Dom Droge Cerebralna amiloidoza dovodi do ranog kognitivnog oštećenja. Liječenje amiloidoze Sekundarna sistemska amiloidoza se razvija kada

Cerebralna amiloidoza dovodi do ranog kognitivnog oštećenja. Liječenje amiloidoze Sekundarna sistemska amiloidoza se razvija kada

Amiloidoza je sistemska bolest u kojoj se amiloid (proteinsko-polisaharidna supstanca (glikoprotein)) taloži u organima i tkivima, što dovodi do narušavanja njihovih funkcija.

Amiloid se sastoji od globularnih i fibrilarnih proteina koji su usko isprepleteni s polisaharidima. Manje taloženje amiloida u tkivima žlijezda, stromi parenhimskih organa i zidovima krvnih žila ne izaziva nikakve kliničke simptome. Ali sa značajnim naslagama amiloida u organima dolazi do izraženih makroskopskih promjena. Volumen zahvaćenog organa se povećava, njegova tkiva poprimaju voštani ili masni sjaj. Nakon toga se razvija atrofija organa s formiranjem funkcionalnog zatajenja.

Učestalost amiloidoze je 1 slučaj na 50.000 ljudi. Bolest je češća kod starijih osoba.

Taloženje amiloida je znak amiloidoze

Uzroci i faktori rizika

Amiloidoza se obično razvija u pozadini dugotrajnih gnojno-upalnih (bakterijski endokarditis, bronhiektazija, osteomijelitis) ili kroničnih zaraznih (malarija, aktinomikoza, tuberkuloza) bolesti. Amiloidoza se nešto rjeđe razvija kod pacijenata s karcinomom:

rak pluća;
rak bubrega;
leukemija;
limfogranulomatoza.

Amiloidoza može zahvatiti različite organe, a klinička slika bolesti je raznolika.

Sljedeće bolesti također mogu dovesti do amiloidoze:

Ne postoje samo stečeni, već i nasljedni oblici amiloidoze. To uključuje:

Mediteranska groznica;
portugalska neuropatska amiloidoza;
finska amiloidoza;
danska amiloidoza.

Faktori koji uzrokuju amiloidozu:

genetska predispozicija;
poremećaji ćelijskog imuniteta;
hiperglobulinemija.

Oblici bolesti

Ovisno o razlozima koji su je izazvali, amiloidoza se dijeli na nekoliko kliničkih oblika:

senilna (senilna);
nasljedni (genetski, porodični);
sekundarni (stečeni, reaktivni);
idiopatski (primarni).

U zavisnosti od toga na kojem organu se amiloidne naslage pretežno talože, razlikuju se:

amiloidoza bubrega (nefrotski oblik);
srčana amiloidoza (kardiopatski oblik);
amiloidoza nervnog sistema (neuropatski oblik);
amiloidoza jetre (hepapatski oblik);
amiloidoza nadbubrežne žlijezde (epinefropatski oblik);
ARUD-amiloidoza (amiloidoza organa neuroendokrinog sistema);
mješovita amiloidoza.

Amiloidoza takođe može biti lokalna ili sistemska. Kod lokalne amiloidoze postoji dominantna lezija jednog organa, kod sistemske amiloidoze - dva ili više.

Simptomi

Klinička slika amiloidoze je raznolika: simptomi su određeni trajanjem bolesti, lokalizacijom amiloidnih naslaga i njihovim intenzitetom, stupnjem disfunkcije organa i posebnostima biohemijske strukture amiloida.

U početnoj (latentnoj) fazi amiloidoze nema simptoma. Prisustvo amiloidnih naslaga može se otkriti samo mikroskopski. Potom, kako se naslage patološkog glikoproteina povećavaju, dolazi do funkcionalnog zatajenja zahvaćenog organa i napreduje, što određuje karakteristike kliničke slike bolesti.

Faktori koji uzrokuju amiloidozu: genetska predispozicija, oslabljen ćelijski imunitet, hiperglobulinemija.

Kod amiloidoze bubrega, umjerena proteinurija se opaža dugo vremena. Tada se razvija nefrotski sindrom. Glavni simptomi amiloidoze bubrega su:

prisustvo proteina u urinu;
arterijska hipertenzija;
oteklina;
hronično zatajenje bubrega.

Amiloidoza srca karakterizira trijada simptoma:

poremećaj srčanog ritma;
kardiomegalija;
progresivno hronično zatajenje srca.

U kasnijim stadijumima bolesti, čak i manji fizički napori dovode do jake slabosti i kratkog daha. Poliserozitis se može razviti u pozadini zatajenja srca:

efuzijski perikarditis;
efuzijski pleuritis;
ascites.

Kod amiloidoze gastrointestinalnog trakta pažnju skreće na povećanje jezika (makroglosija), koje je povezano sa taloženjem amiloida u debljini njegovog tkiva. Ostale manifestacije:

mučnina;
žgaravica;
konstipacija praćena proljevom;
poremećena apsorpcija hranljivih materija iz tankog creva (sindrom malapsorpcije);
gastrointestinalno krvarenje.

Amiloidne lezije pankreasa obično se javljaju pod krinkom kroničnog pankreatitisa. Taloženje amiloida u jetri uzrokuje portalnu hipertenziju, kolestazu i hepatomegaliju.

Kod amiloidoze kože pojavljuju se voštani čvorići na vratu, licu i prirodnim naborima. Često amiloidoza kože po svom toku podsjeća na lichen planus, neurodermatitis ili sklerodermu.

Sa amiloidozom mišićno-koštanog sistema, pacijent razvija:

miopatije;
glenohumeralni periartritis;
sindrom karpalnog tunela;
poliartritis koji pogađa simetrične zglobove.

Amiloidoza nervnog sistema je teška i karakteriše je:

uporne glavobolje;
vrtoglavica;
demencija;
pojačano znojenje;
ortostatski kolaps;
paraliza ili pareza donjih ekstremiteta;
polineuropatija.

Dijagnostika

Uzimajući u obzir činjenicu da amiloidoza može zahvatiti različite organe, a klinička slika bolesti je raznolika, njena dijagnoza predstavlja određene poteškoće. Funkcionalno stanje unutrašnjih organa može se ocijeniti prema:

EchoCG;
radiografija;
gastroskopija (EGD);
sigmoidoskopija.

Učestalost amiloidoze je 1 slučaj na 50.000 ljudi. Bolest je češća kod starijih osoba.

Na amiloidoza se može posumnjati ako se u laboratorijskim rezultatima otkriju sljedeće promjene:

Za konačnu dijagnozu potrebno je uraditi punkcionu biopsiju zahvaćenih tkiva (sluzokoža rektuma, želuca, limfnih čvorova; desni; bubrezi) nakon čega sledi histološki pregled dobijenog materijala. Detekcija amiloidnih fibrila u uzorku za testiranje potvrdit će dijagnozu.

Tretman

U liječenju primarne amiloidoze koriste se glukokortikoidni hormoni i citostatici.

Kod sekundarne amiloidoze liječenje je prvenstveno usmjereno na osnovnu bolest. Propisuju se i lijekovi serije 4-aminohinolina. Preporučuje se dijeta sa malo proteina i ograničenim unosom soli.

Razvoj završnog stadijuma hronične bubrežne insuficijencije indikacija je za hemodijalizu.

Moguće komplikacije i posljedice

Amiloidoza se može zakomplikovati sljedećim patologijama:

Prognoza

Amiloidoza je kronična, progresivna bolest. Kod sekundarne amiloidoze, prognoza je u velikoj mjeri određena mogućnošću liječenja osnovne bolesti.

Kako se komplikacije razvijaju, prognoza se pogoršava. Kada se pojave simptomi srčane insuficijencije, prosječan životni vijek je obično kraći od nekoliko mjeseci. Očekivano trajanje života pacijenata sa hroničnim zatajenjem bubrega je u prosjeku 12 mjeseci. Ovaj period se neznatno povećava u slučaju hemodijalize.

Prevencija

Ne postoji prevencija primarne (idiopatske) amiloidoze, jer je uzrok nepoznat.

Za prevenciju sekundarne amiloidoze važno je pravovremeno identificirati i liječiti zarazne, onkološke i gnojno-upalne bolesti.

Prevencija genetskih oblika amiloidoze sastoji se od medicinskog i genetskog savjetovanja bračnih parova u fazi planiranja trudnoće.

Video sa YouTube-a na temu članka:

Termin amiloidoza zadržan je iz poštovanja prema Rudolfu Virchowu, koji je 1854. godine bio pionir u korištenju tehnika histohemijskog bojenja za karakterizaciju naslaga amiloida u patološkim uzorcima mozga. Dok su sve ostale strukture u njegovim moždanim dijelovima požutjele nakon primjene joda i sumporne kiseline, amiloidna tijela su postala svijetloplava s jodom i briljantno ljubičasta uz naknadno dodavanje kiseline. Budući da je ova vrsta bojenja bila karakteristična za biljnu celulozu, Virchow je zaključio da se amiloidna tijela sastoje od tvari slične celulozi, koju je nazvao amiloid. Izraz "amiloid" znači "sadrži" ili "sličan škrobu". Međutim, ovo je pogrešan naziv jer se sada zna da amiloidne naslage sadrže prvenstveno proteine, iako se neke tvari koje sadrže ugljikohidrate mogu vezati za proteine. Istraživanja amiloida su se prvenstveno fokusirala na njegov proteinski sastav.

Početak i napredovanje amiloidogeneze u potpunosti ovisi o uzročnom proteinu, ali obično slijedi jedan od tri patogena procesa: prekomjerna proizvodnja i taloženje proteina divljeg tipa, taloženje mutirane varijante proteina ili taloženje proteinskih fragmenata koji nastaju aberantno endoproteolitičko cepanje.

Prisustvo detektabilnog amiloida je preduslov za ispoljavanje bolesti kod pacijenata. Iako obim i stopa oštećenja organa i težina bolesti varira između pacijenata, čak i među onima koji imaju slične vrste amiloidnih proteina, ukupno opterećenje amiloida u tijelu direktno korelira s težinom bolesti. Dakle, smanjenje ukupne količine amiloida može stabilizirati ili poboljšati kliničke manifestacije bolesti.

Prevalencija

Prevalencija amiloidoze varira u različitim regijama. Iako je Alchajmerova bolest najčešći oblik amiloidoze u Sjedinjenim Državama i širom svijeta, prvenstveno smo se fokusirali na sistemske oblike bolesti. U Sjedinjenim Državama, AL je najčešći oblik sistemske amiloidoze. Pouzdani podaci o prevalenciji bolesti između 1950. i 1989. dobijeni su od stanovnika okruga Olmsted, Minnesota. Prema ovim informacijama, otprilike 1 od 100.000 ljudi će razviti AL amiloidozu.

Širom svijeta, AA je najčešći oblik amiloidoze. U industrijaliziranim zemljama, upalne bolesti su vodeći uzrok AA amiloidoze, dok su sistemske ili kronične infekcije odgovorne za većinu slučajeva AA amiloidoze u zemljama u razvoju.

Amiloidoza se može manifestirati kao sistemska ili lokalizirana bolest. Postoje četiri klase sistemske amiloidoze: AL, AA, ATTR i Ap2M. Identificirani su brojni oblici lokalizirane amiloidoze. Alchajmerova bolest i lokalizovane naslage amiloida u larinksu i urinarnom traktu najčešći su oblici lokalizovane amiloidoze.

S izuzetkom Alchajmerove bolesti, kod koje postoji citotoksični učinak na moždane stanice, klinička slika ostalih amiloidoza je, kako je prethodno opisano, uzrokovana mehaničkim poremećajem normalne fiziološke funkcije. Kliničke manifestacije amiloidoze zavise od vrste amiloidnog proteina.

Amiloidoza-AL

Kliničke manifestacije AL amiloidoze su različite. Bubrezi, srce i jetra su najčešće i najizraženije zahvaćeni organi; međutim, svi drugi organi osim centralnog nervnog sistema mogu biti zahvaćeni. U bubrezima se AL amiloidne naslage uočavaju prvenstveno u glomerulima, uzrokujući nefrotski sindrom, koji se obično manifestuje početnim dnevnim izlučivanjem proteina u urinu većim od 2 g. Često kod naprednijih oblika bolesti, dnevno izlučivanje proteina u urinu može dostići 5-15 g.

Oštećenje srca se razvija postepeno. Do trenutka kada većina pacijenata sa AL amiloidozom razvije klinički očiglednu srčanu patologiju povezanu s amiloidozom, već je došlo do značajnog oštećenja miokarda. Kao rezultat povećanja atrija mogu se javiti supraventrikularne tahiaritmije. Restriktivna kardiomiopatija može dovesti do značajne ortostatske hipotenzije zbog ograničenog ventrikularnog punjenja, što je praćeno autonomnom disfunkcijom uzrokovanom oštećenjem perifernog nervnog sistema.

Krvarenje i poremećena peristaltika najčešće su manifestacije taloženja amiloida u gastrointestinalnom traktu. Čest simptom je i rana sitost uzrokovana odgođenim pražnjenjem želuca. Prekomjeran rast bakterija sa značajnom malapsorpcijom može uzrokovati dijareju i dovesti do nedostatka vitamina B12, folne kiseline i karotena. Krvarenje se može pojaviti u bilo kojem dijelu gastrointestinalnog trakta. iako su češće zahvaćeni želudac i tanko crijevo. AL amiloidne naslage se često primjećuju u jetri, iako to rijetko uzrokuje bilo kakve simptome

Zahvaćenost perifernog nervnog sistema, koja se može razviti mesecima ili godinama pre oštećenja unutrašnjih organa, primećuje se kod 20% pacijenata sa AL amiloidozom. Može se manifestirati kao senzomotorna ili autonomna neuropatija, ili kao kombinacija oboje. Parestezije se u početku razvijaju u donjim ekstremitetima i vremenom se mogu širiti proksimalno. Oštećenje motornog živca je rijetko, ali može biti ozbiljno i dovesti do pada stopala i poremećaja hoda. Autonomna neuropatija se često opaža kod pacijenata sa AL amiloidozom i dovodi do poremećaja gastrointestinalnog motiliteta, impotencije i ortostatske hipotenzije.

Postoje dvije dominantne plućne manifestacije AL amiloidoze. Ponekad u plućnom parenhimu, AL amiloid može biti prisutan u obliku mase nalik tumoru, često uz istovremenu ekspanziju hilarnih i peritrahealnih limfnih čvorova. Iako ove mase mogu progresivno postati veće, obično nisu opasne po život.

Alternativno, može doći do difuzne intersticijske infiltracije plućnog parenhima, što uzrokuje ukočenost i restriktivnu ozljedu pluća. Rijetko, AL amiloid se može taložiti lokalno u larinksu i traheji, što dovodi do promuklosti i ponekad značajne opstrukcije disajnih puteva. Hematološke abnormalnosti kod AL amiloidoze uključuju purpuru i trombozu. Amiloidna infiltracija krvnih sudova uzrokuje njihovu krhkost. Pukotine kapilara kože dovode do ekstravazacije crvenih krvnih zrnaca i purpure. Kod pacijenata sa AL amiloidozom, periorbitalna purpura može biti uzrokovana relativno bezopasnim aktivnostima kao što su trljanje očiju ili naginjanje glave na duži period, što rezultira karakterističnim znakom modrica ispod očiju. Kod ovog poremećaja postoji nedostatak faktora X, za koji se vjeruje da nastaje apsorpcijom ovog faktora u velike naslage amiloida u slezeni, zbog gubitka proteina kod nefrotskog sindroma. Ovo, zajedno sa poremećajima u sistemu plazminogena, dovodi do povećane incidencije venske tromboze.

Iako je AL amiloidoza najčešći oblik amiloidoze, zahvaća kožu, skeletne mišiće i jezik, promjene mekog tkiva i zglobova su rijetke. Sindrom karpalnog zalistka, često bilateralni, može biti uzrokovan naslagama amiloida u ručnom zglobu, što rezultira kompresijom srednjeg živca, i može se pojaviti nekoliko godina prije nego što se pojavi potpuna sistemska bolest. Amiloidna infiltracija skeletnih mišića, obično zahvaćajući tetive i kapsule ramenih zglobova, može dovesti do pseudohipergrofije (“znak ramena”) kod pacijenta koji je kaheksičan. Amiloidne naslage u kostima, kao što je vrat femura, pojavljuju se kao cistične lezije na rendgenskim snimcima i mogu smanjiti čvrstoću kostiju, što dovodi do patoloških prijeloma. Retki slučajevi makroglosije su prijavljeni kod pacijenata sa AL amiloidozom. Povećani jezik koji je teško palpirati može uzrokovati probleme s govorom i gutanjem te osjećaj gušenja.

AL amiloidoza nastaje zbog abnormalne i klonalne ekspanzije B-ćelijskih limfocita. Međutim, monoklonsko širenje ćelija i sinteza lakih ili teških lanaca su neophodni, ali ne i dovoljni uslovi za razvoj bolesti. AL amiloidoza se može razviti s Waldenstromovom makroglobulinemijom, multiplim mijelomom, monoklonskom gamopatijom nepoznate etiologije ili benignom ekspanzijom B-ćelija. Čini se da je količina proteina koju proizvode ovi klonovi nevažna, budući da 10-20% pacijenata sa AL amiloidozom nema detektabilni monoklonski protein u serumu ili urinu. Primarna struktura lakih lanaca je vjerovatno posebno važna u razvoju ove bolesti jer su normalni omjeri lakih lanaca seruma potpuno promijenjeni, a β lanci se mnogo češće otkrivaju u AL amiloidnim naslagama nego κ lancima. Određeni podtipovi L-lanaca imaju veću tendenciju stvaranja fibrilarnih naslaga od drugih. Osim toga, AL amiloidni fibrilarni proteini gotovo uvijek sadrže varijabilni segment lakog lanca (bilo koji se u potpunosti sastoji od njega ili ga sadrži kao segment). Međutim, razlozi selektivnog oštećenja organa i različite stope progresije bolesti kod različitih pacijenata ostaju nejasni.

AL amiloidoza je najteža bolest među amiloidozama, a vrijeme preživljavanja nakon dijagnoze ne prelazi 18-24 mjeseca. Početak bolesti sa sindromom karpalnog tunela ili perifernom neuropatijom često znači bolju prognozu od razvoja srčanog zahvata na početku. Mali dio pacijenata može razviti multipli mijelom nakon dijagnoze AL amiloidoze, naglašavajući važnost dugotrajnog praćenja i odgovarajućeg testiranja.

Liječenje AL amiloidoze usmjereno je na suzbijanje aberantnih klonova plazma stanica upotrebom lijekova kao što su melfalan i prednizon. Ponekad se koriste i lijekovi za kemoterapiju kao što su ciklofosfamid ili klorambucil. Alkaloide vinke i adriomicin treba koristiti s velikim oprezom jer mogu biti posebno toksični za pacijente s neuropatijom ili kardiomiopatijom. Za neke pacijente, visoke doze melfalana sa transplantacijom matičnih ćelija su tretman izbora. Kod pacijenata sa uznapredovalom bolešću, srednja doza melfalana sa transplantacijom matičnih ćelija može biti alternativa zbog bolje podnošljivosti. Među pacijentima koji ispunjavaju uslove i koji su podvrgnuti transplantaciji koštane srži, prosječan životni vijek je 40 mjeseci, dok je za pacijente koji nisu pogodni za transplantaciju 18 mjeseci.

Amiloidoza AA

AA amiloidoza je najčešći oblik sistemske amiloidoze u svijetu. Svaki upalni stimulans može uzrokovati AA amiloidozu. Najčešći uzrok je tuberkuloza; Ali u industrijski razvijenim zemljama, glavni uzroci AA amiloidoze su reumatske bolesti - reumatoidni artritis, spondiloartritis i autoupalni sindromi. AA amiloidne fibrile mogu se otkriti u biopsijama asimptomatskih pacijenata, što mnogo godina prethodi svim znacima sistemske amiloidoze.

Najvažnija manifestacija AA amiloidoze je oštećenje bubrega, koje se obično manifestira kao nefrotski sindrom. Može se razviti 10 do 20 godina nakon pojave artritisa i može se javiti čak i nakon što se osnovna primarna upalna bolest smiri. Dakle, AA amiloidoza se može pomiješati s drugim patološkim procesima koji zahvaćaju bubrege, kao što je nefropatija izazvana zlatom. Osim toga, akutni inflamatorni pokretački mehanizmi mogu ubrzati nastanak sistemske AA amiloidoze kod pacijenata koji su prethodno imali upalne bolesti kao što je tuberkuloza ili druge kronične infekcije. Zbog toga pacijenti s novom aktivnom tuberkulozom mogu razviti nefrotski sindrom u roku od nekoliko sedmica, možda zato što već postojeće mrlje lokaliziranih amiloidnih naslaga mogu ubrzati napredovanje sistemske AA amiloidoze.

Gastrointestinalno krvarenje može se javiti kod pacijenata sa AA amiloidozom. Taloženje AA proteina u zidu krvnih sudova dovodi do smanjene rastegljivosti i povećane krhkosti, uz povremeno pucanje krvnih sudova i krvarenje. Iako je opisano u literaturi, značajna oštećenja srca, živaca, skeletnih mišića ili jezika kod AA amiloidoze su vrlo rijetka. Važno je isključiti prisustvo AA amiloidoze kod pacijenata sa teškim nefrotskim sindromom, čak i kod onih koji nemaju anamnezu upalnih ili infektivnih bolesti. Ovaj obrazac se opaža kod pacijenata s porodičnom mediteranskom groznicom koji imaju subklinička povišenja SAA i drugih proteina akutne faze, ali nemaju druge simptome. Na kraju, bolest kod takvih pacijenata može napredovati u sistemsku amiloidozu. Budući da su mnogi od ovih pacijenata živjeli u zemljama u razvoju, moguće je da faktori okoline, kao što su endemske infekcije, koje uzrokuju kroničnu upalu, čime se povećava rizik od razvoja AA amiloidoze, mogu doprinijeti ovom obrascu bolesti.

Liječenje je usmjereno na kontrolu osnovnog upalnog procesa. Klinički ishod amiloidoze AA je povoljniji kada koncentracija SAA ostane ispod 10 mg/L. Kod težih oblika bolesti kod pacijenata sa AA amiloidozom, bubrežna funkcija se efikasno obnavlja transplantacijom bubrega. Međutim, ako se osnovni upalni proces ne potisne, AA amiloid se također može deponirati u transplantiranom bubregu.

ATTR amiloidoza

Nasljedne amiloidoze uzrokuju različiti nepovezani proteini. Ovi sindromi se nasljeđuju na autosomno dominantan način. Mutacija gena je prisutna pri rođenju, ali se klinički simptomi bolesti obično pojavljuju tek nakon treće decenije života. Ovi sindromi imaju slične kliničke manifestacije i praćeni su razvojem kardiomiopatije, nefropatije i polineuropatije. Međutim, treba smatrati da svaki amiloidogen protein izaziva nezavisnu bolest sa jedinstvenim kliničkim karakteristikama. Velika većina nasljednih amiloidoza uzrokovana je taloženjem varijanti transtiretina (TTR), za koje je identificirano više od stotinu mutacija. TTR je također poznat kao pre-albumin jer se kreće brže od albumina tokom gel elektroforeze. Transtiretin je protein plazme koji nosi oko 20% tiroksina u plazmi, kao i vitamin A povezan sa proteinom koji vezuje retinol. TTR se sintetiše u jetri kao jedan polipeptid i formira tetramer u plazmi, koji se sastoji od četiri identična monomera. Protein divljeg tipa ima izraženu naboranu strukturu; zamjena jedne aminokiseline uzrokuje njeno agregiranje i stvaranje fibrila.

Nisu sve amiloidoze povezane s TTR-om posljedica mutacija u TTR-u. TTR fragmenti divljeg tipa mogu formirati amiloidne fibrile koje se talože u srcu, uzrokujući senilnu srčanu amiloidozu. Ova nenasljedna bolest pogađa oko 25% ljudi starijih od 80 godina.

Većina amiloidoza povezanih s TTR u početku je prisutna kao periferna neuropatija. Često se radi o senzomotornoj neuropatiji koja zahvaća distalne donje ekstremitete i napreduje do proksimalnih ekstremiteta. U 20% slučajeva početna manifestacija može biti sindrom karpalnog tunela kao rezultat kompresije srednjeg živca ATTR amiloidnim naslagama. Autonomna neuropatija može uzrokovati gastrointestinalne simptome, kao što su naizmjenični zatvor i dijareja, ili genitourinarne simptome, kao što su inkontinencija ili impotencija.

Iako je oštećenje perifernog nervnog sistema povezano sa značajnim oštećenjem, dominantni uzroci smrti među pacijentima sa ATTR amiloidozom su kardiomiopatija i bubrežna patologija. Većina (60%) smrtnih slučajeva je uzrokovana kardiomiopatijom, dok zahvaćenost bubrega čini samo 5-7% smrtnih slučajeva.Naslage amiloida u staklastom tijelu uočene su kod 20% pacijenata sa ATTR amiloidozom. Smatra se da su rezultat nakupljanja TTR-a, koji luči horoidni pleksus i formira amiloidna vlakna koja se nakupljaju u staklastom tijelu.

ATTR amiloidoza se dijagnosticira korištenjem genetskih metoda za identifikaciju TTR mutacija; većina mutacija u ATTR se uočava u egzonima 2-4. Lančana reakcija polimeraze za otkrivanje polimorfizama restrikcijskih fragmenata postala je uobičajena metoda za dijagnosticiranje bolesti i identifikaciju nosilaca mutantnog gena među članovima porodice.

ATTR amiloidoza se liječi transplantacijom jetre ili drugih zahvaćenih organa. Transplantacija jetre rezultira sintezom divljeg (normalnog) TTR-a, uz brzi nestanak varijante transtiretina iz cirkulacije. Pacijenti sa ATTR amiloidozom sa značajnim oštećenjem bubrega podvrgavaju se kombinovanoj transplantaciji jetre/bubrega. Važno je da se pacijenti s ATTR amiloidozom liječe prije razvoja teške pothranjenosti ili kardiomiopatije jer se preživljavanje transplantata brzo smanjuje kada dođe do takvih promjena. Taloženje amiloida može se nastaviti čak i nakon transplantacije organa, vjerovatno zbog prisustva velikih naslaga abnormalnog proteina koji služe kao jezgro za naknadno taloženje normalnih proteina. Zbog toga, pacijentima s ranijim manifestacijama ATTR amiloidoze može biti potrebna transplantacija drugog organa.

Ap2M amiloidoza

Ap2M amiloidne naslage se uglavnom nalaze u tkivima mišićno-koštanog sistema. Prisutnost bola u ramenom zglobu, sindrom karpalnog tunela i uporne fleksijne kontrakture prstiju kod pacijenta koji je na dugotrajnoj hemodijalizi omogućava sumnju na AP2M amiloidozu ili dijalizu. Znakovi i simptomi Ap2M amiloidoze ponekad se javljaju kod pacijenata s kroničnim zatajenjem bubrega koji još nisu bili na dijalizi.

Oštećenje aksijalnog skeleta, koje se javlja kod 10% pacijenata na dugotrajnoj hemodijalizi, manifestuje se kao destruktivna spondiloartropatija, čiji radiografski znaci uključuju smanjenje visine intervertebralnih diskova i eroziju završnih ploča kralježaka bez značajnog osteofita. formiranje. Najčešće je zahvaćen donji deo vratne kičme; međutim, slične promjene se mogu uočiti i u torakalnoj i lumbalnoj kičmi. Cistične naslage Ap2M amiloida otkrivene su u odontoidnom nastavku i tijelima gornjih vratnih pršljenova, kao i mase Ap2M amiloida u mekim tkivima parodontoze, koje se nazivaju pseudotumori. Iako su neurološka oštećenja rijetka, dolazi do značajne mijelopatije zbog naslaga Ap2M amiloida u vratnoj i lumbalnoj kralježnici, posebno kod pacijenata koji su na hemodijalizi 20 ili više godina.

Cistične lezije kostiju mogu se razviti u perifernim kostima skeleta pacijenata koji su podvrgnuti dugotrajnoj hemodijalizi. Subhondralne amiloidne ciste se obično nalaze u karpalnim kostima, a mogu se pojaviti i u acetabulumu i dugim kostima kao što su glava ili vrat femura, glava humerusa, distalni radijus i gornji dio tibije. Za razliku od smeđih tumora kod hiperparatireoze, ove koštane ciste obično nastaju u tkivima uz zglobove i vremenom se povećavaju u veličini i broju. Patološki prijelomi, posebno vrata bedrene kosti, mogu se pojaviti u kostima oslabljenim amiloidnim naslagama.

Kod pacijenata koji su na dijalizi duže od 10 godina, identificirani su visceralni depoziti Ap2M amiloida. Iako su opisane gastrointestinalne i kardiovaskularne komplikacije, visceralne Ap2M amiloidne naslage obično ne izazivaju simptome.

Moderne teorije o patogenezi Ap2M amiloidoze uključuju učešće krajnjeg proizvoda napredne glikozilacije (AGE) u modifikaciji proteina, što doprinosi njihovoj otpornosti na proteolizu, povećava afinitet za kolagen i sposobnost stimulacije lučenja proinflamatornih citokina, npr. kao TNF-a, IL-6 aktiviranim mononuklearnim leukocitima. AGE-modificirani proteini se slabo uklanjaju dijalizom. Stoga, pacijenti koji su podvrgnuti dijalizi imaju povećane koncentracije ovih modificiranih proteina u usporedbi s osobama s normalnom bubrežnom funkcijom ili funkcionalnim bubrežnim alograftom. Pacijenti sa simptomima i masivnim Ap2M amiloidnim naslagama mogu zahtijevati operaciju. Tokom protekle decenije, upotreba novih, propusnijih membrana u hemodijalizi je vjerovatno odgodila pojavu sindroma karpalnog tunela i koštanih cista, a također je smanjila učestalost AP2M amiloidoze. Ap2M amiloidne naslage ne napreduju i mogu se povući kod pacijenata koji su imali uspješnu transplantaciju bubrega. Pacijenti s Ap2M amiloidozom koji su podvrgnuti uspješnoj transplantaciji bubrega prijavljuju značajno smanjenje bolova i ukočenosti zglobova. Stoga, rana transplantacija bubrega kod odgovarajućih kandidata prije razvoja značajnih AP2M amiloidnih naslaga može biti najefikasnija dostupna preventivna mjera za ovu bolest.

Amiloidoza unutrašnjih organa

Lokalizovani oblici amiloidoze mogu zahvatiti različite organe i sisteme, uključujući oči, genitourinarni trakt, endokrini sistem i respiratorni trakt. Uz izuzetak Alchajmerove bolesti, ove vrste amiloidoze su rijetke i teško ih je dijagnosticirati. Patofiziološki principi koji upravljaju manifestacijom bolesti u lokalizovanim oblicima slični su onima koji se primećuju u sistemskim oblicima. Najčešći oblici lokalizirane amiloidoze zahvaćaju genitourinarni i respiratorni trakt.

Genitourinarna amiloidoza

Lokalizirana genitourinarna amiloidoza može zahvatiti cijeli trakt, ali češće su zahvaćeni mokraćni mjehur i uretra, što uzrokuje hematuriju ili znakove opstrukcije. Amiloidni protein je često predstavljen lakim ili teškim lancima imunoglobulina. Identifikacija lokalnih amiloidnih naslaga može izazvati iscrpljujuću potragu za sistemskom bolešću, često s negativnim rezultatima. Međutim, lokalizirana amiloidoza se obično spontano povlači i ne predstavlja lošu prognozu. Liječenje uključuje eksciziju lokaliziranih amiloidnih naslaga.

Plućna amiloidoza

U respiratornom traktu taloženje AL amiloida često uzrokuje lokalizirane oblike bolesti. Tri oblika lokalizovane amiloidoze utiču na disajne puteve: traheobronhijalna amiloidoza. što čini polovinu slučajeva; nodularna parenhimska amiloidoza, koja se javlja u približno 45% slučajeva; i difuzna parenhimska amiloidoza, koja čini oko 5% slučajeva. Kod traheobronhijalne amiloidoze postoji ili lokalizirana ili difuzna zahvaćenost traheobronhalnog stabla sa submukoznim taloženjem amiloida. Kompjuterizovana tomografija (CT) otkriva amiloidne čvorove ili plakove, ponekad sa kalcifikacijama ili prstenastim zadebljanjem dušnika, glavnog bronha, lobarnih ili segmentnih bronha sa suženjem lumena. Kod nodularne parenhimske amiloidoze, CT pokazuje čvorove sa oštrim i lobularnim rubovima koji se nalaze periferno i subpleuralno. Čvorići variraju u veličini od mikronodula do 15 cm u prečniku; U polovini slučajeva primećuje se kalcifikacija. Kod difuzne parenhimske ili alveolarne septalne amiloidoze, primjećuju se raširene amiloidne naslage koje zahvaćaju male žile i parenhimsko intersticijsko tkivo; Mogu biti prisutni i multifokalni mali amiloidni noduli. CT visoke rezolucije otkriva patološke opacitete mrežnjače, zadebljanje interlobularnih septa, male (2-4 mm u promjeru) nodule i konfluentne udružene opacitete uglavnom u subpleuralnim područjima. Ovaj obrazac lokalizirane amiloidoze ponekad se ne razlikuje od sistemske amiloidoze. Pacijenti s ovim oblikom difuzne parenhimalne plućne amiloidoze imaju veću vjerovatnoću da umru od respiratorne insuficijencije nego pacijenti s traheobronhijalnom ili nodularnom parenhimskom amiloidozom.

Lokalizirano taloženje amiloida ograničeno na dišne puteve može se resecirati za liječenje ovog oblika ograničene amiloidoze. Druge vrste amiloida takođe se mogu deponovati u disajnim putevima, ali to je retko i generalno ne izaziva značajnu patologiju.

Metode za dijagnosticiranje amiloidoze

Scintigrafija sa serumskim amiloidom P koristi se za identifikaciju sistemske distribucije amiloidnih naslaga. Serijski filmovi pokazuju progresiju i preokret amiloidnih naslaga. Međutim, ova tehnika je ograničena jer su pacijenti izloženi radioaktivnom alogenom proteinu i dostupna je samo u specijalizovanim centrima.

Jedina široko dostupna tehnika snimanja koja pruža informacije specifične za dijagnozu sistemske amiloidoze je ehokardiografija. Specifični ehokardiografski znaci amiloidoze uključuju povećanje atrija, redukciju lijeve komore, zadebljanje interventrikularnog i interatrijalnog septuma i povećanu ehogenost miokarda. U kasnijoj fazi primjećuju se izraženije restriktivne promjene. Nažalost, prosječni životni vijek nakon pojave ehokardiografskih znakova amiloidoze je samo 6 mjeseci. Također, ehokardiografija ne otkriva obrnuti razvoj amiloidoze čak i nakon uspješnog liječenja

Magnetna rezonanca srca (MRI) je brzo napredujuća oblast istraživanja koja nadopunjuje ehokardiografiju u dijagnozi srčane amiloidoze. MRI srca poboljšan gadolinijem ima visoku rezoluciju (otprilike 2 mm) i daje kontrast tkiva kako bi se razlikovalo zahvaćeno područje od normalnog miokarda. Kod pacijenata sa srčanom amiloidnom bolešću, MR srca pokazuje kvalitativno globalno i subendokardno uzimanje kontrasta nakon intravenske primjene gadolinija. Iako ne postoji tipičan MRI nalaz srčane amiloidoze, buduće studije mogu identificirati kombinaciju neinvazivnih tehnika koje bi se mogle koristiti u odabiru pacijenata za određene invazivnije biopsije endomiokarda, kao i za praćenje prirodne progresije srčane amiloidoze.

Budući da ne postoje karakteristike specifične za sistemsku amiloidozu, snimanje treba koristiti kao dodatak kliničkom pregledu i odgovarajućim laboratorijskim testovima za procjenu pacijenata s karakterističnim simptomima. Iako je gastrointestinalni trakt gotovo uvijek zahvaćen sistemskom amiloidozom, rendgenski dokazi gastrointestinalne amiloidoze rijetko se vide. Ishemija i, kao rezultat taloženja amiloida u krvnim žilama, može uzrokovati simetrično zadebljanje nabora sluznice, koji se otkrivaju na CT-u.

Ili CT skeniranje može pomoći u otkrivanju uvećanja bubrega u ranim fazama amiloidoze. Ultrasonografija tipično pokazuje difuzno povećanu ehogenost bubrežnog parenhima sa očuvanim kortikomedularnim pojačanjem jer kortikalna arhitektura ostaje makroskopski normalna u ranoj fazi bolesti. Napredovanje bolesti može biti praćeno smanjenjem bubrega i značajnim stanjivanjem korteksa.

Ako se sumnja na amiloidozu, dijagnoza se potvrđuje biopsijom: mikroskopija materijala u polariziranom svjetlu otkriva karakterističnu svijetlozelenu dvolomnost i, imunohistohemijskim istraživanjem, vrstu amiloidnog proteina. Biopsija se može uzeti iz zahvaćenog ili nezahvaćenog organa. Potonji pristup se obično preferira zbog visokog rizika od komplikacija i nelagode povezane s biopsijom unutrašnjih organa. Za dijagnosticiranje amiloidoze obično se koristi jedna od tri metode: gastrointestinalna biopsija (rektalna ili gastroduodenalna), potkožna aspiracija trbušnog masnog tkiva i biopsija male pljuvačne žlijezde.

Biopsija rektuma izvedena sigmoidoskopom ili sigmoidoskopom je poželjna biopsija gastrointestinalnog trakta zbog pristupačnosti ovog mjesta. Biopsijski uzorak treba uključivati submukozne krvne žile, za koje je vjerojatnije da sadrže amiloidne naslage nego one na mukoznim ili mišićnim slojevima. Iako se najpouzdaniji rezultati mogu dobiti iz rektalne biopsije, biopsija želuca ili duodenuma također može dijagnosticirati amiloidozu ako uzorak tkiva sadrži krvne žile odgovarajuće veličine.

Aspiracija trbušne masti prvi put je izvršena nakon što je uočeno da obdukcijski uzorci pacijenata sa amiloidozom često sadrže amiloidne naslage oko adipocita; Najveća gustina amiloidnih naslaga uočena je u masnom tkivu vlasišta i trbušnog zida. Osetljivost aspiracije abdominalne masti varira između 55 i 75%, ali je slična onoj kod rektalne biopsije. Ova tehnika je korisna za dijagnosticiranje AA, AL i ATTR amiloidoze; međutim, zbog ograničene distribucije Ap2M amiloidnih naslaga u organima, aspiracija abdominalne masti možda nije pouzdana metoda za dijagnosticiranje Ap2M amiloidoze.

Prilikom biopsije male pljuvačne žlijezde uzimaju se pomoćne pljuvačne žlijezde sluznice usne. Ranije je biopsija gingive korištena za otkrivanje amiloidnih naslaga, ali se pokazalo da je osjetljivost ove metode niska. Za AA, ATTR i AL amiloidozu, osjetljivost male biopsije pljuvačne žlijezde je uporediva s onom kod biopsije rektuma ili aspiracije abdominalnog masnog tkiva.

Ako je sumnja na amiloidozu značajna, a nijedna od navedenih metoda ne daje pozitivne rezultate, potrebno je uraditi biopsiju zahvaćenog organa. Za bolest bubrega, biopsija bubrega obično daje dijagnostičke informacije. ATTR i AL amiloidoza pogađa srce i koštanu srž, pa je za potvrdu dijagnoze potrebna biopsija ovih organa. Iako može biti zahvaćen suralni živac, biopsija suralnog živca je manje poželjna jer je postupak obično bolan, rana od biopsije sporo zacjeljuje i može rezultirati rezidualnim gubitkom osjetila. Osim toga, nejednaka distribucija amiloidnih naslaga čini biopsiju suralnog živca manje osjetljivom procedurom od biopsije drugih zahvaćenih organa.

Prilikom dijagnosticiranja amiloidoze od posebne su važnosti tri točke::

Prethodna vjerovatnoća otkrivanja amiloida na biopsiji određena je kliničkim manifestacijama bolesti. Da bi se odredila vjerovatnoća prije testiranja, važno je uzeti u obzir anamnezu (uključujući kompletnu porodičnu anamnezu), kompletan klinički pregled i laboratorijsku procjenu, koja uključuje elektroforezu proteina seruma i urina, te analizu urina za procjenu stepena proteinurije.
Imunohistohemijsko ispitivanje uzoraka tkiva koji se procjenjuju na amiloidne naslage uvijek treba izvršiti kako bi se identificirao specifični amiloidni protein. Povremeno, pacijent sa inflamatornom bolešću može razviti AL amiloidozu, ili pacijent sa serumskim monoklonskim proteinom može razviti AA amiloidozu. Budući da se liječenje ovih bolesti drastično razlikuje, potrebno je postaviti tačnu dijagnozu.
Naslage amiloida AA u abdominalnom masnom tkivu često se uočavaju kod upalnih bolesti, kao što su reumatoidni artritis ili ankilozantni spondilitis. Međutim, čak i nakon dugotrajnog praćenja, većina ovih pacijenata ne pokazuje znake disfunkcije organa. Dakle, nemaju svi ljudi sa AA amiloidnim naslagama AA amiloidozu; Rezultati biopsije moraju se tumačiti s oprezom.

Članak je pripremio i uredio: hirurg

23.01.2017

Amiloidoza je sistemska bolest; kada je metabolizam proteina poremećen, imunološki sistem prestaje da radi. S tim u vezi nastaje amiloid - proteinsko-saharidni kompleks koji se taloži u svim tkivima ljudskih organa.

Vremenom, amiloid sve više utiče na organe, istiskujući normalne ćelije. Kao rezultat, organ gubi funkcionalnost i uočavaju se nepovratne promjene. Ako se bolest dugo ne liječi, narušavaju se funkcije nekoliko organa, što dovodi do smrti.

Prema istraživanju Svjetske zdravstvene organizacije, amiloidoza se dijagnosticira kod otprilike 1% stanovnika svijeta. Sekundarna amiloidoza je najčešća. Genetska amiloidoza se češće dijagnosticira kod ljudi koji pripadaju jevrejskoj, jermenskoj nacionalnosti, kao i kod stanovnika mediteranskih zemalja.

Stopa incidencije među muškarcima je dvostruko veća nego među ženama. Među svim oblicima amiloidoze dijagnostikuje se nefropatska (oštećenje bubrega) i generalizovana (oštećenje svih tkiva i organa) amiloidoza.

Vrste amiloidoze, uzroci razvoja

Ovisno o uzroku amiloidoze, postoje vrste bolesti koje se mogu razviti samostalno ili zbog patologija u drugim sistemima i organima. Javljaju se sljedeće vrste amiloidoze: senilna, tumorsko povezana, primarna ili idiopatska amiloidoza, nasljedna, sekundarna ili reaktivna, kao i kod pacijenata na hemodijalizi. Ovisno o vrsti, razvoj amiloidoze se odvija različito, simptomi i prognoza variraju. U nastavku ćemo detaljno razmotriti vrste i faze amiloidoze.

primarni (idiopatski)

Primarna amiloidoza u većini slučajeva počinje bez uzroka. Kod ovog oblika bolesti amiloid se taloži u tkivima i organima, a uočava se mutacija ćelija imunog sistema. AL-amiloid koji nastaje u procesu akumulira se u mišićima, koži, kardiovaskularnom sistemu i nervima. Također, AL amiloid se formira na pozadini tumorskog mijeloma, kada plazma ćelije počnu lučiti globuline u velikim količinama. Nakon vezivanja za nukleoproteine plazme, abnormalni globulini se pretvaraju u amiloid.

Sekundarni (reaktivni)

Sekundarna amiloidoza se razvija u pozadini progresivnih upalnih procesa tijekom vremena. U ovom slučaju, AA amiloid nastaje kao komplikacija drugih bolesti. Razlozi zbog kojih nastaje sekundarna amiloidoza su:

Hronične infekcije - guba, malarija, tuberkuloza, sifilis, pijelonefritis, bronhiektazije.
Gnojne hronične bolesti - dugotrajno gnojenje rana, osteomijelitis.
Tumori – leukemija, limfogranulomatoza itd.
Prisutnost nespecifičnog ulceroznog kolitisa (upala debelog crijeva).
Reumatološke bolesti – ankilozantni spondilitis, reumatoidni artritis itd.

Sekundarna amiloidoza može zahvatiti bilo koji organ ili tkivo u tijelu. Manifestacija bolesti nije odmah uočljiva. Godinama nakon pojave osnovne bolesti može se uočiti disfunkcija organa u kojem se amiloid najviše taloži. Ovim poremećajem najčešće su zahvaćeni jetra, bubrezi, slezena i limfni čvorovi. Vremenom su zahvaćeni i drugi organi, što dovodi do zatajenja više organa i smrti.

Nasljedna amiloidoza

Nasljedni oblik amiloidoze uzrokovan je prisustvom mutiranih gena u ćelijama imunog sistema. Ove genetske mutacije se prenose kroz generacije, što rezultira stvaranjem amiloidoblasta. Nasljedni oblik pogađa ljude na određenom području ili koji pripadaju određenoj etničkoj grupi. Nasljedna amiloidoza se dijeli na vrste:

Kardiopatski. Uglavnom se dijagnosticira kod stanovnika Danske. Klinička slika bolesti podsjeća na primarnu amiloidozu generaliziranog tipa.
Neuropatski. Karakterizira ga oštećenje nervnog tkiva. U zavisnosti od lokacije lezije, razlikuju se portugalska (nervi nogu), američka (nervi ruku), finska (nervni sistem, rožnica, bubrezi) amiloidoza.
Porodični nefropatski. Drugi naziv je engleska amiloidoza (Muckle and Wellsova bolest). Klinička slika je urtikarija, napadi groznice, oštećenje sluha.
Periodična (porodična mediteranska groznica). Bolest je češća među Jevrejima, Arapima i Jermenima. Manifestacije – temperatura iznad 39ºS, bol u glavi i mišićima, obilno znojenje. Uočava se upala membrana pluća, peritonealnih organa i sinovijalnih organa. Mentalne abnormalnosti su česte.

Senilna amiloidoza

Kod ljudi starijih od 80 godina, amiloid se taloži lokalno u različitim tkivima i organima. Bolest je povezana s drugim bolestima vezanim za starenje. Postoje dvije vrste senilne amiloidoze:

Cerebralni ili cerebralni. Razvija se u pozadini Alchajmerove bolesti. Amiloid Ab se taloži u moždanom tkivu.
Srdačno. Može uticati na srčane komore (kada se amiloid formira od mutiranog krvnog proteina transtiretina) i na atriju (kada se amiloid formira od natriuretskog peptida koji luče srčane ćelije). U oba slučaja, amiloidi se nalaze u tkivima pluća, pankreasa i slezene.

Za tumore

Neke vrste tumora utiču na malignu transformaciju ćelija obolelog organa, koje kao rezultat proizvode fibrilarni protein. U ovom slučaju, amiloidoza se razvija lokalno u tkivu organa zahvaćenog tumorom. Razlozi koji izazivaju amiloidozu kod tumora:

Medularni tumor štitne žlijezde. Rak se razvija iz C ćelija štitne žlijezde, koje su inače odgovorne za proizvodnju kalcitocina. Kada je poremećena sinteza kalcitocina, njegovi fragmenti postaju dio amiloida AE.
Rak otočića štitne žlijezde. Otočići su nakupine stanica odgovornih za proizvodnju hormona – glukagona, inzulina, somatostatina itd. Maligna degeneracija stanica uzrokuje oslobađanje fibrilarnog proteina koji se potom degenerira u amiloid.

Amiloidoza tokom hemodijalize

Hemodijaliza je spasonosna procedura za pacijente čiji bubrezi nisu u stanju da očiste krv od toksina i metaboličkih nusprodukata. Hemodijaliza se propisuje za osobe s dijagnozom zatajenja bubrega (akutne, kronične).

Suština postupka je propuštanje krvi kroz mašinu koja uklanja štetne tvari iz nje, vraćajući pročišćenu krv u tijelo pacijenta.

Tokom dijalize, B2-mikroglobulin se ne može ukloniti iz organizma, a ako je pacijent primoran na dugotrajnu hemodijalizu, protein se akumulira u organizmu u prevelikim količinama. Veže se za nukleoproteine plazme, taloži se u raznim organima i postaje osnova amiloida.

Simptomi amiloidoze

S obzirom da se bolest može proširiti na bilo koji organ ili tkivo, simptomi će varirati. Različite forme bolesti na početku toka karakteriziraju oštećenje i disfunkcija jednog organa u ljudskom tijelu.

Vremenom, bolest (ako nije lokalna amiloidoza) napreduje, zahvaćajući druge organe i tkiva. Manifestacije amiloidoze mogu se uočiti u bubrezima, jetri, srcu i nadbubrežnim žlijezdama, slezeni, gastrointestinalnom traktu i nervnom sistemu, zglobovima, mišićima i koži. Vrste bolesti su detaljno opisane u nastavku.

Oštećenje bubrega

Amiloidoza bubrega smatra se najopasnijom bolešću u poređenju sa oštećenjem drugih organa. Klinička slika amiloidoze bubrega zavisi od stadijuma. Ukupno ih ima 4 - latentne, nefrotične, azotemične, proteinurične.

U latentnoj fazi bubrežna amiloidoza praktično ne pokazuje nikakve simptome. Ako je ovo sekundarni oblik, pacijent osjeća simptome osnovne bolesti. Samo godinama kasnije oštećenje bubrega će postati simptomatično.

U proteinurijskoj fazi, amiloidoza bubrega traje 10 ili više godina. U ovom trenutku amiloidoza se postupno taloži u žilama, međućelijskom prostoru i glomerulima bubrega. Zbog toga se nefroni koji proizvode mokraću komprimiraju, atrofiraju i umiru. Integritet bubrežnog filtera, koji inače ne propušta velike molekularne proteine i krvne ćelije, je ugrožen. Nakon toga, proteini se izlučuju urinom. U ovoj fazi teško je posumnjati na amiloidozu bubrega, jer funkcija izlučivanja nije poremećena. Problem se može otkriti u rezultatima laboratorijskih testova.

Amiloidoza bubrega u nefrotskom stadijumu manifestuje se daljim uništavanjem bubrežnog filtera. Zbog toga se velika količina proteina gubi u urinu, a njegova koncentracija u krvi se smanjuje. Proteini su sastavni dio procesa zadržavanja krvi u krvnim žilama. Kada se koncentracija proteina smanji, tečnost ulazi u tkiva, otok se javlja u bilo koje doba dana, bez obzira na položaj tijela. Nadalje, amiloidoza bubrega napreduje, edem je jak. Tečnost se nakuplja u peritoneumu, pleuralnoj šupljini i srčanoj vrećici. Ova faza traje 4-6 godina.

U azotemičkoj fazi funkcionira samo 25% ukupnog volumena bubrežnog tkiva. To nije dovoljno za uklanjanje štetnih toksina, uree, pa se njihova koncentracija povećava. Klinička slika zatajenja bubrega je sljedeća:

mokrenje je poremećeno. Umjesto propisanih 800 ml dnevno, pacijent izluči manje od 50 ml urina;
Vaše zdravlje se pogoršava, pojavljuje se slabost i umor;
probava je poremećena, apetit nestaje, javlja se mučnina i povraćanje, suha usta su praćena neugodnim mirisom;
koža postaje blijeda, suha i stalno svrbi;
kardiovaskularni sistem pati, što uzrokuje aritmiju, povišen krvni pritisak i moguće povećanje srčanog mišića;
pod utjecajem visokih koncentracija mokraćne kiseline dolazi do oštećenja mozga, javlja se nesanica i oštećenje pamćenja, razdražljivost, smanjene mentalne sposobnosti;
smanjenje hemoglobina i crvenih krvnih zrnaca dovodi do anemije.

Oštećenje jetre

Sistemska amiloidoza se često manifestira kao oštećenje jetre. Naslage amiloida vrše pritisak na žučne kanale, krvne sudove i ćelije jetre, što rezultira oštećenjem funkcije organa. Kada se razlikuju sindromi amiloidoze, oni ukazuju na povećanu jetru, koja se osjeća palpacijom.

Površina jetre ostaje glatka, nema bolova. U slučaju dugotrajnog toka bolesti rijetko se razvija zatajenje jetre, što je povezano s regenerativnim sposobnostima organa.

Amiloidoza jetre manifestuje se simptomima:

Povećana veličina jetre.
Portalna hipertenzija. Normalno, krv iz unutrašnjih organa ulazi u jetru, gdje se pročišćava i potom vraća u krvotok. Kada su žile jetre komprimirane amiloidom, povećava se pritisak u venama unutrašnjih organa. Kao rezultat toga dolazi do oticanja nogu, proljeva s krvlju i krvarenja u gastrointestinalnom traktu.
Žutica se rijetko javlja, samo kada su žučni kanali komprimirani amiloidnim naslagama. Ako je to razlog, žutica će biti praćena svrabom kože.

Oštećenje srca

Srčana amiloidoza se razvija u primarnim i drugim nasljednim oblicima. Kao rezultat naslaga amiloida u miokardu i membranama srca, cirkulacija krvi je poremećena i mišićne ćelije umiru.

Simptomi bolesti:

aritmija;
restriktivna kardiomiopatija;
Otkazivanje Srca.

Aritmija se javlja na pozadini amiloidnih naslaga u srčanom mišiću, što remeti provođenje nervnih impulsa. Kao rezultat toga, komore srca se neravnomjerno skupljaju i pojavljuje se aritmija. Pacijent osjeća vrtoglavicu i nesvjesticu. Zbog narušenog dotoka krvi u mozak, moguća je smrt.

Restriktivna kardiomiopatija se javlja u pozadini amiloidnih naslaga u miokardu. Kao rezultat, srčani mišić se zgušnjava i postaje manje rastegljiv, što dovodi do lošeg funkcionisanja srčanih komora. Klinička slika bolesti je umor, otežano disanje, nagli pad krvnog tlaka pri prelasku iz horizontalnog u vertikalni položaj.

Kod zatajenja srca poremećena je cirkulacija krvi u tijelu. To se manifestuje otokom i kratkim dahom. Zatajenje srca zbog amiloidoze ne reaguje na standardno liječenje kardiovaskularnih bolesti. Bolest brzo napreduje i dovodi do smrti u roku od nekoliko mjeseci.

Oštećenje nadbubrežne žlijezde i slezine

Nadbubrežne žlijezde su žlijezde koje se nalaze na svakom bubregu i odgovorne su za lučenje hormona. Amiloidoza remeti funkciju organa zaustavljanjem sinteze hormona. Ako se amiloid taloži u slezeni, organ se povećava u veličini, što je vidljivo palpacijom.

Normalno, slezena uklanja deformisane ćelije iz krvotoka koje se zaglave u njenoj strukturi. Naslage amiloida uzrokuju zaglavljivanje zdravih crvenih krvnih zrnaca, trombocita i bijelih krvnih stanica u slezeni.

Kao rezultat, razvija se anemija (opća slabost, bljedilo kože, otežano disanje), trombocitopenija (krvarenje iz nosa, krvarenja na koži), leukopenija (podložnost infekcijama).

Gastrointestinalne lezije

Intestinalna amiloidoza može biti generalizirana, kada je apsorpcija hranjivih tvari poremećena, i lokalna, kada nakupine amiloida oponašaju tumor. U prvom slučaju javljaju se simptomi poput dijareje, gubitka težine, slabosti, mentalnih poremećaja i anemije. U drugom slučaju, bolest karakterizira zatvor, bol u trbuhu i nadutost.

Oštećenje zglobova i mišića

Amiloid u početku pogađa male zglobove na stopalima i šakama, a kako bolest napreduje, taloži se u laktovima i kolenima. Bolest se karakteriše bolom pri kretanju, oticanjem tkiva i crvenilom kože, povišenom temperaturom u zahvaćenom području i poremećajem funkcije zgloba.

Amiloid se nezapaženo taloži dugo vremena u vezivnom tkivu, bez narušavanja strukture mišića i ne pojavljujući se. S vremenom se mišićne stanice komprimiraju, njihova opskrba krvlju je poremećena i one umiru. Bolest karakteriziraju slabost mišića, bol, stezanje i hipertrofija mišića.

Dijagnoza amiloidoze

Doktori različitih specijalizacija - reumatolozi, kardiolozi i urolozi, neurolozi, dermatolozi, itd. - mogu posumnjati na dijagnozu kao što je amiloidoza, pa se dijagnoza amiloidoze treba zasnivati na sveobuhvatnoj procjeni anamneze, kliničkih znakova, laboratorijskih i instrumentalnih pregled. Za ispitivanje stanja organa propisan je EKG, rendgenski snimak jednjaka, endoskopija i sigmoidoskopija. Ako se sumnja na amiloidozu bubrega, dijagnoza obavezno uključuje ultrazvuk trbušne šupljine.

Liječenje amiloidoze

Iako postoje različite ozbiljne bolesti, amiloidoza ima lošu prognozu. Činjenica je da se bolest ne može otkriti u ranim fazama, a njene kliničke manifestacije su uočljive mnogo godina nakon pojave bolesti. Kod dijagnoze kao što je amiloidoza bubrega, liječenje je samo potporne prirode, jer terapijske mjere nisu efikasne.

Pri prvoj sumnji na prisustvo bolesti neophodna je hospitalizacija u nefrologiji radi pregleda genitourinarnog sistema, jer se oštećenje bubrega smatra najopasnijom manifestacijom. Uključeni su i drugi specijalisti koji ispituju prisustvo oštećenja drugih organa.

Ako dijagnoza ne otkrije ozbiljne smetnje u radu vitalnih organa, liječenje amiloidoze može se provesti kod kuće, gdje se pacijent mora strogo pridržavati svih uputa liječnika. Liječenje može uključivati lijekove, dijetu, dijalizu i transplantaciju organa.

„Amiloidoza“ je pojam koji objedinjuje grupu bolesti koje se razlikuju po velikom broju kliničkih manifestacija i koje karakterizira ekstracelularno taloženje netopivih patoloških fibrilarnih proteina u organima i tkivima. Ova patologija je prvi put opisana u 17. vijeku. Kost - sago slezena kod bolesnika sa apscesom jetre. Sredinom 19. vijeka. Virchow je koristio botanički izraz "amiloid" (od grčkog amylon - škrob) da opiše ekstracelularni materijal pronađen u jetri na obdukciji, jer je vjerovao da je po strukturi sličan škrobu. Kasnije je utvrđena proteinska priroda naslaga, ali je termin "amiloid" sačuvan do danas.

U 20-im godinama U 20. veku, Benhold je predložio bojenje amiloida Kongo crvenom bojom, tada je otkriven efekat dvostrukog prelamanja u polarizovanom svetlu - promena boje ciglane u jabukasto-zelenu. Godine 1959. Cohen i Calkins su koristili elektronsku mikroskopiju da utvrde fibrilarnu strukturu amiloida.

Kliničke ideje o amiloidozi također su doživjele evoluciju: Rokitanski je 1842. ustanovio vezu između „bolesti lojnica“ i tuberkuloze, sifilisa i rikecioze; Wilkes je 1856. opisao “masne organe” kod pacijenta koji nije imao prateće bolesti; Atkinson je otkrio amiloidozu kod pacijenata sa multiplim mijelomom 1937. Identificirani su senilni (Soyka, 1876) i nasljedni (Andrade, 1952) oblici bolesti, amiloidoza je podijeljena na genetsku, primarnu i sekundarnu, a konačno je 1993. godine usvojena klasifikacija SZO, zasnovana na specifičnosti glavnog fibrilara. protein amiloida.

U našoj zemlji, E. M. Tareev, I. E. Tareeva, V. V. Serov dali su veliki doprinos razvoju ideja o amiloidozi. Ogromna uloga u proučavanju primarnih i genetskih varijanti amiloidoze i periodične bolesti pripada O. M. Vinogradovoj, čije monografije, objavljene 1973. i 1980. godine, nisu izgubile na aktuelnosti i danas.

Trenutno se amiloidoza klinički dijeli na sistemske i lokalne oblike. Među sistemskim oblicima, u zavisnosti od sastava fibrilarnih naslaga, razlikuju se četiri tipa ( ).

Lokalni oblici amiloidoze trenutno uključuju Alchajmerovu bolest (A-beta, fibrili se sastoje od β-proteina deponovanog u mozgu), amiloidozu otočića pankreasa, koja može imati patogenetsku vezu sa dijabetesom tipa 2, amiloidozu koja nastaje u endokrinim tumorima, amiloidne tumore kožu, nazofaringealnu regiju, bešiku i druge retke vrste.

AL amiloidoza

Razvoj AL amiloidoze moguć je kod mijeloma, Waldenstromove bolesti, B-ćelijskih limfoma, a može biti idiopatski u primarnoj amiloidozi. Sve ove mogućnosti objedinjuje zajednička patogeneza; primarnu amiloidozu je najteže prepoznati zbog odsustva očiglednih znakova hematološke bolesti, pa je upravo ovaj oblik vrijedan detaljnijeg osvrta.

U primarnoj amiloidozi, benignoj diskraziji plazma ćelija povezana s multiplim mijelomom, abnormalni klonovi plazma stanica koštane srži proizvode amiloidogene imunoglobuline. Neke aminokiseline u varijabilnim regijama lakih lanaca ovih imunoglobulina zauzimaju neobičan položaj, što dovodi do njihove nestabilnosti i izaziva sklonost fibrilogenezi. Kod pacijenata sa primarnom amiloidozom, sadržaj plazma ćelija u koštanoj srži je povećan na 5-10% (normalno manje od 4%, kod mijeloma - više od 12%), te proizvode određeni izotip lakih lanaca imunoglobulina, koji dominira u imunohistohemijskom bojenju. Slobodni monoklonski laki lanci dominantnog lambda ili (rjeđe) kapa izotipa detektuju se u krvi i urinu, ali je njihov sadržaj manji nego kod multiplog mijeloma.

Klinička slika primarne amiloidoze je raznolika i određena je pretežnim zahvaćanjem pojedinih organa u patološki proces - srca, bubrega, nervnog sistema, gastrointestinalnog trakta, jetre itd. Prvi simptomi su slabost i gubitak težine, ali pri tome stadijumu, pre pojave organskih simptoma, dijagnoza se postavlja izuzetno retko.

Ciljni organi za AL amiloidozu su najčešće bubrezi i srce. Oštećenje bubrega očituje se nefrotskim sindromom koji perzistira i s početkom kroničnog zatajenja bubrega; hematurija i arterijska hipertenzija nisu tipične.

Kada se amiloid taloži u miokardu, razvijaju se različiti poremećaji ritma i progresivna srčana insuficijencija, čemu mogu prethoditi asimptomatske promjene na EKG-u u vidu smanjenja valnog napona. Ehokardiografski pregled otkriva koncentrično zadebljanje zidova lijeve i desne komore, smanjenje volumena srčanih šupljina, umjereno smanjenje ejekcione frakcije i dijastoličku disfunkciju miokarda lijeve komore.

Često se uočavaju simptomi zahvaćenosti nervnog sistema – autonomni, u vidu ortostatske hipotenzije, i periferni, u vidu poremećaja osetljivosti. Posljednjih godina počele su se opisivati i lezije centralnog nervnog sistema, iako se ranije vjerovalo da nisu karakteristične za primarnu amiloidozu.

Dispeptički simptomi (osjećaj sitosti, konstipacija, dijareja) i sindrom malapsorpcije mogu biti uzrokovani kako oštećenjem autonomnog nervnog sistema tako i amiloidoza gastrointestinalnog trakta. Vrlo je karakteristična hepatomegalija, čiju prirodu treba razlikovati između kongestije zbog zatajenja srca i amiloidnog oštećenja jetre. Potonje je potvrđeno povećanjem nivoa alkalne fosfataze u serumu. Slezena je često zahvaćena, ali se splenomegalija ne otkriva uvijek i nije od velikog kliničkog značaja.

Makroglosija, klasičan znak primarne amiloidoze, uočava se kod 20% pacijenata; infiltracija mekih tkiva može dovesti do atrofije mišića, kože, distrofije noktiju, alopecije i pojave tumorskih formacija - amiloida.

Manje uobičajene su vaskularne lezije, čiji su simptomi periorbitalna purpura - "rakunske oči" i ekhimoze. Može doći do krvarenja, uključujući krvarenje iz mokraćne bešike, uzrokovano kako promenama na vaskularnom zidu, tako i kršenjem koagulacionog sistema, prvenstveno nedostatkom X faktora, koji se vezuje za amiloid. Trombocitoza karakteristična za amiloidozu se takođe obično objašnjava nedostatkom faktora koagulacije.

Amiloidoza pluća se često otkriva tek na obdukciji. Međutim, u nekim slučajevima, otežano disanje, hemoptiza i hidrotoraks mogu biti uzrokovani ne samo kongestivnim zatajenjem srca i nefrotskim sindromom, već i amiloidnom bolešću pluća. Moguće je taloženje amiloida u alveolama i razvoj plućnog amiloida. Rendgenski snimci mogu otkriti retikularne i nodularne promjene u plućnom tkivu.

Oštećenje nadbubrežne žlijezde može dovesti do insuficijencije nadbubrežne žlijezde, koja često ostaje neprepoznata, jer se hipotenzija i hiponatremija smatraju simptomima zatajenja srca i oštećenja autonomnog nervnog sistema. Kod 10-20% pacijenata hipotireoza se može javiti kao manifestacija oštećenja štitne žlijezde, a često se susreće i povećanje submandibularnih pljuvačnih žlijezda.

Dijagnoza primarne amiloidoze, pored indiciranih kliničkih karakteristika, koje mogu biti slične kod sekundarne amiloidoze, zasniva se na nizu laboratorijskih podataka. Kod 85% pacijenata imunoelektroforezom proteina seruma i urina otkriva se monoklonski imunoglobulin. U rutinskim studijama, isti monoklonski imunoglobulini se otkrivaju u urinu u obliku Bence Jones proteina. Biopsija koštane srži omogućava diferencijalnu dijagnozu multiplog mijeloma, a također otkriva umjereno povećanje broja plazma ćelija i njihovu monoklonalnost uz imunohistohemijsko bojenje.

Međutim, čak ni kombinacija karakteristične kliničke slike i prisutnosti monoklonskih plazma ćelija i proteina još nije dovoljna za potvrdu dijagnoze primarne amiloidoze. Podaci o biopsiji ovdje igraju odlučujuću ulogu. Najmanje invazivna je aspiracija potkožnog masnog tkiva prednjeg trbušnog zida, što daje 80-90% pozitivnih rezultata kod AL amiloidoze (ova metoda još nije našla primenu u našoj zemlji). Biopsija desni i rektalne sluznice ima određenu dijagnostičku vrijednost, ali postotak pozitivnih rezultata uvelike varira, ovisno o stadijumu procesa, pa je preporučljivo uraditi biopsiju jednog od zahvaćenih organa – bubrega, jetre. , srce, što daje skoro 100% pozitivne rezultate za amiloidozu AL-tipa.

Prije svega, biopsijski materijal je obojen Kongo crvenom bojom. Ako se otkrije kongofilija materijala koji se proučava, mora se ispitati u polariziranom svjetlu; učinak dvoloma je karakterističan samo za amiloid; druge kongofilne tvari ne dobivaju jabukastozelenu boju. Nakon toga, poželjno je tipizirati amiloid. Najpreciznija je imunohistohemijska metoda koja koristi monoklonska antitijela na amiloidne prekursorske proteine. Međutim, trenutno je praktično nedostupan u našoj zemlji. Stoga se za dijagnozu koristi bojenje otopinama alkalnog gvanidina ili kalijevog permanganata, što omogućava, iako indirektno, određivanje vrste fibrilarnih naslaga.

Prognoza za primarnu amiloidozu je lošija nego za druge oblike bolesti, prosječan životni vijek ne prelazi dvije godine, u prisustvu oštećenja srca ili multisistemskog oštećenja bez liječenja, pacijenti umiru u roku od nekoliko mjeseci. Najčešći uzroci smrti su zatajenje srca i bubrega, sepsa, vaskularne komplikacije i kaheksija. Patogenetska sličnost s multiplim mijelomom omogućava da se očekuje inhibicija progresije bolesti kemoterapijom koja se primjenjuje za supresiju monoklonskih plazma stanica. Postoji nekoliko režima liječenja ().

Upotreba kemoterapije, ako je liječenje uspješno, može produžiti životni vijek pacijenata za 10 do 18 mjeseci. Ali učinkovitost terapije je niska, posebno zbog činjenice da u mnogim slučajevima progresija bolesti dovodi do smrti pacijenata prije završetka liječenja, kao i zbog razvoja citopenije, infektivnih komplikacija i fatalni poremećaji ritma tokom liječenja ultravisokim dozama deksazona. Upotreba visokih doza melfolana uz autolognu transplantaciju matičnih stanica omogućava postizanje remisije u više od 50% slučajeva, međutim primjena ove metode ograničena je težinom stanja, dobi pacijenata i funkcionalnim poremećajima srca i bubrega. U mnogim slučajevima moguća je samo simptomatska terapija održavanja.

AA amiloidoza

Do razvoja AA amiloidoze dolazi tijekom kroničnih upalnih procesa, a prekursori AA amiloida su serumski proteini akutne faze, α-globulini, koje proizvode različite vrste stanica, uglavnom neutrofili i fibroblasti. Sekundarna amiloidoza se razvija kod reumatoidnog artritisa, ankilozirajućeg spondilitisa, psorijatičnog artritisa, raznih tumora, limfogranulomatoze, ulceroznog kolitisa i Crohnove bolesti, uz periodičnu bolest (porodična mediteranska groznica), kao i kod tuberkuloze, osteomijelitisa broncha.

Karakteristične kliničke karakteristike amiloidoze AA su oštećenje bubrega kod većine pacijenata, kao i relativno rijetko oštećenje jetre i/ili slezine (oko 10%) i srca (otkriveno samo ehokardiografijom). Makroglosija nije tipična za sekundarnu amiloidozu. Dijagnoza se postavlja na osnovu kombinacije bubrežne amiloidoze i hronične upalne bolesti, potvrđene imunohistohemijskim bojenjem biopsijskog materijala, a kod nas se koriste već navedene metode indirektnog bojenja.

Prognoza u velikoj mjeri ovisi o prirodi osnovne bolesti; tokom prirodnog toka, trećina pacijenata razvije zatajenje bubrega 5 godina od trenutka otkrivanja proteinurije. Za periodične bolesti, petogodišnja stopa preživljavanja je 25%.

Liječenje se zasniva na supresiji fokusa - izvora proizvodnje serumskih prekursora proteina. Uklanjanje tumora, sekvestrektomija, resekcija crijeva, liječenje tuberkuloze, smanjenje aktivnosti reumatoidnog artritisa (uz primjenu citostatika) dovode do prestanka progresije amiloidoze, a ponekad i do obrnutog razvoja kliničkih manifestacija, posebno nefrotskih. sindrom.

Upotreba kolhicina kod periodičnih oboljenja je metoda izbora, dokazana je njegova efikasnost, liječenje sprječava razvoj amiloidoze i inhibira njeno napredovanje. U drugim oblicima sekundarne amiloidoze, efikasnost kolhicina nije potvrđena.

Senilni i nasljedni oblici sistemske amiloidoze, kao i lokalni oblici su rijetki, dijalizna amiloidoza je dobro poznata specijalistima i praktički se nikada ne susreće u općoj praksi.

Simptomatska terapija ne zavisi od vrste amiloidoze, već od zahvaćenih ciljnih organa ( ).

Amiloidoza, posebno primarna, smatra se neuobičajenom patologijom, ali u stvarnosti nije tako rijetka jer ju je teško dijagnosticirati. Adekvatna dijagnoza zahtijeva ne samo poznavanje kliničke slike i patogeneze bolesti, već i dostupnost određenih dijagnostičkih mogućnosti. Da bismo to ilustrirali, predstavljamo vlastite podatke ( ). Na odjelu nefrologije Moskovske gradske kliničke bolnice S.P. Botkin 1993-2003. Opaženo je 88 pacijenata kojima je dijagnosticirana amiloidoza.

Dijagnoza je morfološki potvrđena kod svih bolesnika sa AL amiloidozom, senilnom i nespecificiranom amiloidozom, te kod 30 bolesnika sa sekundarnom amiloidozom - u ukupno 53 slučaja. Kod 12 pacijenata urađena je biopsija bubrega, kod dva pacijenta biopsija jetre, kod osam pacijenata urađena je biopsija crijeva, u 12 slučajeva biopsija desni, a u još 19 slučajeva dijagnoza je potvrđena morfološkim pregledom presjeka. materijal.

U većini slučajeva dijagnoza amiloidoze je prvi put postavljena kao rezultat pregleda na odjelu nefrologije. Napravili smo poređenje među pacijentima sa AL amiloidozom uputne i kliničke dijagnoze ( ).

U samo dva slučaja od 20 (10%) upućena dijagnoza bila je „primarna amiloidoza“, a jednom od ovih pacijenata dijagnosticirana je na VMA klinici za terapiju i profesionalne bolesti, a drugom u stranoj klinici.

Svi pacijenti kod kojih je dijagnosticiran mijelom sa razvojem AL amiloidoze prebačeni su na hematološke odjele. Od 11 pacijenata sa primarnom amiloidozom, sedam pacijenata je primalo kemoterapiju kombinacijom melfolana i oralnog prednizolona u intermitentnim kursevima, njih četiri u kombinaciji sa liječenjem dijalizom, a još jedan pacijent je primao samo dijalizu i simptomatsko liječenje. Od ovih pacijenata, pet osoba je umrlo u periodu od dvije sedmice do dvije godine od početka liječenja (svi sa zatajenjem bubrega i višestrukim oštećenjem organa), jedan pacijent je na dijalizi, jedan pacijent je upućen na autolognu transplantaciju matičnih stanica, a jedan pacijent je na liječenju do sada. Kod jednog pacijenta kemoterapija je odgođena zbog prisustva dugotrajnog čira na želucu, a još dva pacijenta su odbila liječenje.

Među pacijentima sa sekundarnom amiloidozom u našoj studiji prevladavali su bolesnici sa reumatoidnim artritisom; na drugom mjestu među uzrocima su kronični osteomijelitis i psorijatični artritis; druge bolesti su rjeđe ( ).

Liječenje reumatoidnog artritisa i psorijatičnog artritisa provodilo se primjenom citostatika (metatreksat, azatioprin), iako su u mnogim slučajevima mogućnosti liječenja bile ograničene zbog prisutnosti kronične bubrežne insuficijencije i prateće patologije. Bolesnici sa hroničnim osteomijelitisom upućivani su na odjele za gnojnu hirurgiju. Bolesnici sa ankilozirajućim spondilitisom i Crohnovom bolešću dobili su specifičan tretman, pacijenti sa HOBP i tuberkulozom su takođe upućeni u specijalizovane bolnice. Jedan od pacijenata sa tumorom želuca je uspješno operiran i tokom četiri godine opservacije nefrotski sindrom je postupno regresirao, u ostalim slučajevima tumora prevalencija procesa je dozvoljavala samo simptomatsku terapiju, bolesnik s limfogranulomatozom je bio primljen u terminalnom stanju. Stopa mortaliteta među pacijentima sa sekundarnom amiloidozom iznosila je 38% (zbog pacijenata sa uznapredovalim lezijama u vrijeme postavljanja dijagnoze). Svi pacijenti sa periodičnom bolešću primali su terapiju kolhicinom.

Karakteristike dijagnoze i primjene savremenih metoda liječenja primarne amiloidoze mogu se ilustrovati sljedećim primjerom: pacijent K., star 46 godina, prvi put je hospitaliziran krajem oktobra 2002. godine sa pritužbama na otoke u nogama, lupanje srca i amenoreja. Anamneza uključuje prehlade, uklanjanje slijepog crijeva, dva normalna hitna porođaja, bez naznaka bolesti bubrega i bez hroničnih bolesti. U aprilu 2002. godine doživjela je akutnu upalu pluća u gornjem režnju desnog plućnog krila, liječena je ambulantno i primala je injekcije abaktala i linkomicina. Zbog lokalizacije upale pluća pregledana je na tuberkuloznoj klinici, a dijagnoza tuberkuloze je isključena. Početkom juna prvi put su se pojavili otoki na nogama, zbog čega nije bila na pregledu. Otok je nestao sam od sebe nakon kratkog vremena, a zatim se nastavio. Pacijent je hospitalizovan u terapijskoj bolnici, pregledom je utvrđena proteinurija do 1,65%, hipoproteinemija (ukupni proteini u serumu 52 g/l), normalan krvni pritisak (120/80 mm Hg), nepromenjen urinarni sediment, nivoi kreatinina u plazmi su takođe u granicama normale granice. Postavljena je dijagnoza akutnog glomerulonefritisa, urađeno liječenje ampicilinom, zvončićima, heparinom, triampurom i urađena tonzilektomija. Proteinurija je perzistirala, edem se postepeno povećavao, pa je zbog daljeg pregleda i liječenja pacijent s dijagnozom kroničnog glomerulonefritisa upućen u bolnicu po imenu. S. P. Botkina.

Pregledom koža čista, normalne boje, anasarka, masivan, gust edem, otkriven je ascites, periferni limfni čvorovi nisu uvećani. Krvni pritisak 110/70 mm Hg. čl., tonovi srca zvučni, jasni, ritmični, otkucaji srca 90 otkucaja/min, jetra i slezina nisu uvećane, diureza do 1000 ml/dan, stolica uredna, bez patoloških nečistoća. Pregledom je utvrđen nefrotski sindrom - proteinurija 3 g/l, oskudan urinarni sediment, hipodisproteinemija, hiperlipidemija (ukupni proteini u serumu 39 g/l, albumin 12 g/l, globulini 7-30-15-19%, odnosno α 1 -α 2 -β-γ holesterol 17,8 mmol/l, β-lipoproteini 250 IU), pri analizi urina na Bence-Jones protein - reakcija je negativna, dnevno izlučivanje 17-KS nije smanjeno. Klinički test krvi i drugi biohemijski parametri su u granicama normale, koagulogram pokazuje izraženu hiperfibrinogenemiju, povišen nivo RKFM. Studija imunoglobulina u krvi: Ig-A - 0,35, Ig-M - 35,7 (dvije norme), Ig-G - 1,96 g/l. Rendgen organa grudnog koša, lobanje i karličnih kostiju, ultrazvuk trbušne šupljine, bubrega, štitne žlijezde, ECHO-CG bez patologije, ultrazvuk karlice - znaci adenomioze tijela materice, endoskopija - refluksni ezofagitis, kronični gastritis. Prilikom pregleda kod neurologa nije pronađena nikakva patologija, onkolog je dijagnosticirao fibrocističnu mastopatiju.

Kako bi se razjasnila geneza nefrotskog sindroma, urađena je tankoiglena punkcija desnog bubrega pod lokalnom anestezijom i ultrazvučnim nadzorom, bez komplikacija. Prilikom pregleda biopsijskog uzorka, uočeno je taloženje amiloida u glomerularnom mezangumu i u ekstraglomerularnim sudovima. Amiloid opterećuje do 25% glomerularnih vaskularnih petlji. Imunohistohemijska studija nije pronašla nikakvu specifičnu luminiscenciju. Kada se preparati tretiraju alkalnim rastvorom gvanidina u trajanju od 2 sata, kongofilija i njihova svojstva u polarizovanom svetlu su očuvani, što je karakteristično za AL amiloidozu.

Da bi se razjasnila priroda AL amiloidoze, u laboratoriji Immunotest urađena je imunohemijska studija krvi i urina. Otkrivena je M-lambda paraproteinemija sa smanjenjem nivoa poliklonalnih imunoglobulina i paraproteinurija Bence-Jones lambda tipa na pozadini masivne neselektivne proteinurije. Pacijent je konsultovan sa hematologom, sugerisano je prisustvo Waldenstromove bolesti i urađena je biopsija koštane srži. Zaključak: u postojećim šupljinama koštane srži vidljive su ćelije sve tri klice normalne hematopoeze, kao i limfoidne ćelije koje ne formiraju klastere. Dijagnoza Waldenströmove bolesti odbačena je zbog odsustva limfoidne infiltracije koštane srži, povećanja limfnih čvorova i slezene, te odsustva tumorskog supstrata.

Postavljena je dijagnoza primarne amiloidoze sa oštećenjem bubrega, nefrotskim sindromom, očuvanom bubrežnom funkcijom, a znakovi oštećenja drugih organa nisu otkriveni. U januaru 2003. započeta je kemoterapija sa melfolanom 16 mg/dan i prednizolonom 100 mg/dan, kursevima od četiri dana svakih šest sedmica. Također se provodi simptomatsko liječenje: furosemid, veroshpiron, preparati kalija, famotidin, transfuzije albumina. Do danas je obavljeno pet kurseva kemoterapije sa dobrom tolerancijom, edemi su smanjeni, proteinurija smanjena na 1,8 g/l, a težina hipodisproteinemije je blago smanjena (ukupni proteini 46 g/l, albumin 18 g/l, α 2 -globulini 20%). Funkcija bubrega ostaje netaknuta, kreatinin u plazmi je 1,3 mg/dL, a tokom dinamičkih kontrolnih pregleda nisu otkriveni znaci oštećenja drugih organa i sistema.

Ovaj slučaj jasno ilustruje činjenicu da su morfološki, imunološki i imunohemijski pregledi neophodni za dijagnosticiranje amiloidoze. Tako je kod našeg pacijenta najočitija klinička dijagnoza bila „hronični glomerulonefritis“, a da nije bilo mogućnosti da se uradi biopsija bubrega, ova dijagnoza bi najvjerovatnije bila postavljena. Pacijent nije imao nikakve kliničke indikacije sistemske prirode bolesti, hroničnog upalnog procesa ili bolesti krvnog sistema, osim povećanja nivoa Ig-M. A samo podaci dobijeni proučavanjem biopsije bubrega uključivali su trefin biopsiju koštane srži i imunohemijsku studiju, što je zajedno omogućilo postavljanje dijagnoze primarne amiloidoze prije pojave sistemskog oštećenja. Patogenetska terapija je započeta, doduše na pozadini već razvijenog nefrotskog sindroma, ali prije početka bubrežne insuficijencije i kada je samo 25% glomerula opterećeno amiloidom, što ima relativno povoljnu prognozu.

Zaključno, napominjemo da je amiloidoza ozbiljna bolest sa visokom stopom mortaliteta, koju je izuzetno teško dijagnosticirati, međutim, pravovremeni i kvalitetni pregledi pacijenata omogućavaju da se dijagnoza ranije postavi, a pravovremeno propisuje adekvatna terapija. , zauzvrat, omogućava poboljšanje prognoze u ovoj grupi pacijenata.

Književnost

E. V. Zakharova
Moskovska gradska klinička bolnica nazvana po. S. P. Botkina

Tabela 2. Režimi liječenja primarne amiloidoze

Ciklična oralna primjena melfolana (0,15-0,25 mg/kg tjelesne težine dnevno) i prednizolona (1,5-2,0 mg/kg dnevno) četiri do sedam dana svakih četiri do šest sedmica tokom godine, do postizanja kursne doze od 600 mg
Oralna primena melfolana u dozi od 4 mg/dan tokom tri nedelje, zatim, nakon dvonedeljne pauze - 2-4 mg/dan četiri dana u nedelji neprekidno, sve dok se ne postigne kursna doza od 600 mg, u kombinaciji sa prednizolon
Intravenska primjena visokih doza melfolana (100-200 mg/m² tjelesne površine dva dana) nakon čega slijedi autologna transplantacija matičnih stanica
Intravenski deksametazon 40 mg četiri dana svake tri sedmice – osam ciklusa
Intravenska primjena deksametazona u dozi od 40 mg prvog-četvrtog, 9-12. i 17-20. dana ciklusa od 35 dana, tri do šest ciklusa, nakon čega slijedi primjena a-interferona u dozi od 3- 6 miliona jedinica tri puta dnevno sedmično
Vinkristin-doksoribucin-deksametazon (VAD) režim

Amiloidoza (amiloidna distrofija, latinska amiloidoza, grčki amylon škrob + eidos vrsta + ōsis) je grupa bolesti koje se razlikuju po velikom broju kliničkih manifestacija i koje karakterizira ekstracelularno (u ekstracelularnom matriksu) taloženje (sistemsko ili lokalno) netopivi patološki fibrilarni proteini (protein-polisaharidni kompleks - amiloid) u organima i tkivima koji nastaju kao rezultat složenih metaboličkih promjena (proteinske distrofije). Glavni ciljni organi su srce, bubrezi, nervni sistem (centralni i periferni) i jetra, međutim, u sistemskim oblicima mogu biti zahvaćena gotovo sva tkiva (rijetke lokalizacije uključuju amiloidoza nadbubrežne žlijezde). Zvali su ih amiloidi jer su u reakciji sa jodom ličili na skrob. Amiloid dugo traje u tijelu i čak i nakon smrti ne trune dugo (I.V. Davydovsky, 1967). Amiloidoza se može pojaviti samostalno ili "sekundarno" kao rezultat neke druge bolesti.

Trenutno se amiloidoza smatra grupom bolesti koje karakteriše taloženje u tkivima i organima fibrilarnog amiloidnog proteina (AFA) - posebne proteinske strukture prečnika 5 - 10 nm i dužine do 800 nm, koja se sastoji od od 2 ili više paralelnih višesmjernih (antiparalelnih) filamenata koji se formiraju unakrsna β-lista konformacija(vidi sliku lijevo). To je ono što određuje specifično optičko svojstvo amiloida - sposobnost da se podvrgne dvolomu (otkriveno bojenjem u Kongo crveno [= metoda za određivanje amiloida u tkivima]). Prema savremenim podacima, prevalencija amiloidoze u populaciji kreće se od 0,1 do 6,6%.

Naziv proteina amiloid predložio je Rudolf Virchow, koji ga je pozajmio iz botanike, gdje je riječ značila celuloza ili škrob. Po svojoj strukturi, amiloid je složen glikoprotein u kojem se nalaze fibrilarni i globularni proteini u strukturi sa polisaharidima (galaktoza, glukoza, glukozamin, galaktozamini, manoza i fruktoza). Amiloid sadrži proteine slične po svojim karakteristikama α1-, β- i γ-globulinima, albumin, fibrinogen, a sadrži i neuraminsku kiselinu. Veze između proteina i polisaharida su vrlo jake, što održava njegovu stabilnost. Struktura amiloida takođe sadrži P komponentu, koja čini do 15% ukupnog amiloida i identična je serumskom proteinu SAP (serumski amiloid P). SAP je protein koji proizvode ćelije jetre, klasifikovan kao akutna faza (SAP je stalna komponenta amiloidnih naslaga u svim oblicima amiloidoze).

Amiloidoza je polietiološka. Od primarne važnosti je amiloidogenost glavnog amiloidnog prekursora proteina (BPA), koji je specifičan za svaki oblik amiloidoze. Amiloidogenost je određena promjenama u primarnoj strukturi APA, fiksiranom u genetskom kodu ili stečenom tokom života uslijed mutacija. Da bi se ostvario amiloidogeni potencijal BPA, neophodna je izloženost brojnim faktorima, kao što su upala, starost i fizičko-hemijska stanja in situ.

TABLE: Klasifikacija amiloidoze (u svim nazivima tipova amiloidoze prvo slovo je veliko slovo "A", što znači riječ "amiloid", nakon čega slijedi oznaka specifičnog APA - A [amiloid A proteina; formiran iz seruma prekursorski protein SAA - protein akutne faze, koji se normalno sintetizira hepatocitima, neutrofilima i fibroblastima u tragovima], L [laki lanci imunoglobulina], TTR [transtiretin], 2M [β2-mikroglobulin], B [B-protein], IAPP [amiloidni polipeptid otočića], itd.).

Bilješka! Strukturne i hemijsko-fizičke karakteristike amiloida određuju glavni BPA, čiji sadržaj u fibrili dostiže 80% i specifičnost je za svaku vrstu amiloidoze. Svaki protein (AP) ima značajno različite mehanizme sinteze, upotrebe i biološke funkcije, što određuje razlike u kliničkim manifestacijama i pristupima liječenju amiloidoze. Iz tog razloga se različiti oblici amiloidoze smatraju različitim bolestima (vidi tabelu).

Uprkos napretku postignutom u proučavanju različitih tipova amiloida, završna faza amiloidogeneze – formiranje amiloidnih fibrila u međućelijskom matriksu BPA – ostaje uglavnom nejasna. Očigledno se radi o multifaktorskom procesu koji ima svoje posebnosti u različitim oblicima amiloidoze. Razmotrimo proces amiloidogeneze na primjeru AA amiloidoze. Vjeruje se da u formiranju AA iz SAA dolazi do procesa nepotpunog cijepanja SAA od strane proteaza povezanih s površinskom membranom monocita-makrofaga i polimerizacije rastvorljivog AA proteina u fibrile, za koji se vjeruje da se javlja i uz učešće membranski enzimi su važni. Intenzitet stvaranja AA amiloida u tkivima ovisi o koncentraciji SAA u krvi. Količina SAA koju sintetiziraju ćelije različitih tipova (hepatociti, neutrofili, fibroblasti) se višestruko povećava tokom upalnih procesa i tumora (povećani nivoi SAA u krvi igraju glavnu ulogu u patogenezi AA amiloidoze). Međutim, za razvoj amiloidoze nije dovoljna samo visoka koncentracija SAA, neophodno je i prisustvo amiloidogenosti u BPA (tj. SAA). Razvoj amiloidoze kod ljudi povezan je sa taloženjem SAA1. Trenutno je poznato 5 izotipova SAA1, od kojih se najveća amiloidogenost pripisuje izotipovima 1.1 i 1.5. Završna faza amiloidogeneze - formiranje amiloidnih fibrila iz BPA - javlja se tokom nepotpunog cijepanja monocit-makrofaga proteazama. Stabilizacija amiloidnog fibrila i oštro smanjenje rastvorljivosti ovog makromolekularnog kompleksa su u velikoj meri posledica interakcije sa intersticijskim polisaharidima.

Unatoč razlikama u tipovima amiloidnog proteina, postoji zajednička patogeneza različitih kliničkih oblika amiloidoze. Glavni razlog za razvoj bolesti je prisustvo određene, često povećane količine amiloidogene APA. Pojava ili pojačanje amiloidogenosti može biti posljedica cirkulacije proteinskih varijanti sa povećanom ukupnom hidrofobnošću molekula, neravnotežom u omjeru površinskih molekularnih naboja, što dovodi do nestabilnosti proteinske molekule i potiče njenu agregaciju u amiloidnu fibrilu. U posljednjoj fazi amiloidogeneze, amiloidni protein stupa u interakciju s proteinima krvne plazme i tkivnim glikozaminoglikanima. Osim strukturnih karakteristika, važna su i fizičko-hemijska svojstva intercelularnog matriksa, gdje se amiloidna fibrila sklapa. Mnogi oblici amiloidoze se mogu kombinovati i na osnovu njihove pojave u starijoj i senilnoj dobi (AL, ATTR, AIAPP, AApoA1, AFib, ALys, AANF, A-beta), što ukazuje na postojanje mehanizama starosne evolucije strukture određenih proteina ka povećanju amiloidogenosti i omogućava razmatranje amiloidoze kao jednog od modela starenja organizma.

Neurološki aspekti amiloidoze :

ATTR amiloidoza. ATTR amiloidoza uključuje porodičnu amiloidnu polineuropatiju, koja se nasljeđuje na autosomno dominantan način, i sistemsku senilnu amiloidozu. Prekursorski protein u ovom obliku amiloidoze je transtiretin, komponenta molekule prealbumina, koju sintetiše jetra i obavlja funkciju transportnog proteina tiroksina. Utvrđeno je da je nasljedna ATTR amiloidoza rezultat mutacije gena koji kodira transtiretin, što dovodi do zamjene aminokiselina u TTR molekulu. Postoji nekoliko tipova nasljedne amiloidne neuropatije: portugalska, švedska, japanska i nekoliko drugih. U najčešćoj porodičnoj varijanti (portugalska), na 30. poziciji od N-kraja molekule transtiretina, metionin je zamijenjen valinom, što povećava amiloidogenost proteina prekursora i olakšava njegovu polimerizaciju u amiloidne fibrile. Poznato je nekoliko varijanti transtiretina, što objašnjava raznolikost kliničkih oblika nasljedne neuropatije. Klinički, ovu bolest karakteriše progresivna periferna i autonomna neuropatija, koja je kombinovana sa oštećenjem srca, bubrega i drugih organa različitog stepena. Sistemska senilna amiloidoza se razvija nakon 70. godine života kao rezultat konformacijskih promjena u normalnom transtiretinu koje su povezane sa godinama, očito povećavajući njegovu amiloidogenost. Ciljni organi senilne amiloidoze su srce, cerebralne žile i aorta.

pročitajte i objavu: Transtiretinska amiloidna polineuropatija(na web stranicu)

pročitajte i članak "Oštećenje perifernog nervnog sistema kod sistemske amiloidoze" Safiulina E.I., Zinovieva O.E., Rameev V.V., Kozlovskaya-Lysenko L.V.; Federalna državna autonomna obrazovna ustanova visokog obrazovanja „Prvi Moskovski državni medicinski univerzitet po imenu. NJIH. Sečenov" Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, Moskva (časopis "Neurologija, neuropsihijatrija, psihosomatika" br. 3, 2018) [pročitaj]

Alchajmerova bolest(AD) je genetski uslovljena progresivna neurodegenerativna bolest, koja se zasniva na smrti neurona u hemisferama mozga; kliničke manifestacije bolesti su smanjenje pamćenja i drugih kognitivnih funkcija (inteligencija, praksa, gnoza, govor). Trenutno su identificirana 4 glavna gena koji su odgovorni za razvoj ove bolesti: gen koji kodira protein prekursor amiloida (APP, hromozom 21), geni koji kodiraju enzime [alfa-, beta-, gama-sekretaze] koji metaboliziraju APP: presenilin-1 (hromozom 14), presenilin-2 (hromozom 1). Posebnu ulogu ima hetero- ili homozigotni nosilac četvrte izoforme apolipoproteina E (APOE 4).

Normalno, amiloidni prekursorski protein (APP) alfa-sekretaza se cijepa u rastvorljive (jednake veličine) polipeptide koji nisu patogeni i (APP) se izlučuje iz tijela; u slučaju patologije gena odgovornih za metabolizam APP, potonji se cijepa beta i gama sekretazama na fragmente različite dužine. U tom slučaju dolazi do stvaranja nerastvorljivih dugih fragmenata amiloidnog proteina (alfa-beta-42), koji se potom talože u supstanci (parenhim) mozga i zidovima cerebralnih žila (stadij difuzne cerebralne amiloidoze), što dovodi do smrti nervnih ćelija. Zatim, u moždanom parenhimu dolazi do agregacije netopivih fragmenata u patološki protein - amiloid beta ("gnijezdo" depozita ovog proteina u moždanom parenhimu nazivaju se senilni plakovi). Taloženje amiloidnog proteina u cerebralnim žilama dovodi do razvoja cerebralne amiloidne angiopatije, koja je jedan od uzroka kronične cerebralne ishemije.

pročitaj članak: Cerebralna amiloidna angiopatija(na web stranicu)

Beta-amiloid i nerastvorljive frakcije difuznog amiloidnog proteina imaju neurotoksična svojstva. Eksperiment je pokazao da se na pozadini cerebralne amiloidoze aktiviraju tkivni inflamatorni medijatori, povećava se oslobađanje stimulativnih medijatora (glutamat, aspartat itd.), a povećava se stvaranje slobodnih radikala. Rezultat čitave ove složene kaskade događaja je oštećenje neuronskih membrana, na šta ukazuje formiranje neurofibrilarnih zapleta (NFT) unutar ćelija. NSF su fragmenti biohemijski izmijenjene unutrašnje membrane neurona i sadrže hiperfosforilirani tau protein. Normalno, tau protein je jedan od glavnih proteina u unutrašnjoj membrani neurona. Prisustvo intracelularnih NSF-a ukazuje na nepovratno oštećenje ćelije i njenu brzu smrt, nakon čega NSF-ovi izlaze u međućelijski prostor (“NPS-duhovi”). Neuroni koji okružuju senilne plakove su prvi i najviše pogođeni.

Od početka taloženja amiloidnog proteina u mozgu do razvoja prvih simptoma bolesti – blagog zaborava, potrebno je 10-15 godina. U velikoj mjeri, brzina progresije astme je određena težinom prateće somatske patologije, vaskularnim faktorima rizika, kao i intelektualnim razvojem pacijenta. Kod pacijenata sa visokim stepenom obrazovanja i dovoljnom intelektualnom aktivnošću bolest napreduje sporije nego kod pacijenata sa srednjim ili osnovnim obrazovanjem i nedovoljnom intelektualnom aktivnošću. S tim u vezi razvijena je teorija kognitivne rezerve prema kojoj, tokom intelektualne aktivnosti, ljudski mozak formira nove interneuronske sinapse i sve veće populacije neurona se uključuju u kognitivni proces. To olakšava kompenzaciju kognitivnih nedostataka čak i uz progresivnu neurodegeneraciju.

Dijagnoza amiloidoze. Amiloidoza na koju se sumnja na osnovu kliničkih i laboratorijskih podataka mora se morfološki potvrditi otkrivanjem amiloida u biopsijama tkiva. Ako se sumnja na amiloidozu AL tipa, preporučuje se punkcija koštane srži. Za dijagnosticiranje različitih vrsta amiloidoze najčešće se radi biopsija sluznice rektuma, bubrega i jetre. Biopsijom sluzokože i submukoznih slojeva rektuma može se otkriti amiloid u 70% pacijenata, a biopsijom bubrega - u gotovo 100% slučajeva. Kod pacijenata sa sindromom karpalnog tunela, tkivo uklonjeno tokom operacije dekompresije karpalnog tunela treba testirati na amiloid. Da bi se otkrio amiloid, materijal za biopsiju mora biti obojen Kongo crvenom bojom, nakon čega slijedi mikroskopija polariziranog svjetla kako bi se otkrio dvolom.

Moderna morfološka dijagnoza amiloidoze uključuje ne samo otkrivanje, već i tipizaciju amiloida, jer vrsta amiloida određuje terapijsku taktiku. Za tipkanje se često koristi test sa kalijum permanganatom. Kada se preparati obojeni Kongo crvenom bojom tretiraju sa 5% rastvorom kalijum permanganata, amiloid AA tipa gubi boju i gubi svojstva dvostrukog prelamanja, dok ih amiloid AL tipa zadržava. Upotreba alkalnog gvanidina omogućava preciznije razlikovanje amiloidoze AA i AL. Najefikasnija metoda za tipizaciju amiloida je imunohistohemijsko istraživanje korištenjem antiseruma na glavne tipove amiloidnog proteina (specifična antitijela protiv AA proteina, lakih lanaca imunoglobulina, transtiretina i beta-2-mikroglobulina).

Bilješka! Amiloidoza je multisistemska bolest; retko se uočava oštećenje samo jednog organa. Ako anamneza ukazuje na kombinaciju simptoma kao što su opća slabost, mršavljenje, lako stvaranje modrica, rana pojava dispneje, periferni edem, senzorne promjene (sindrom karpalnog tunela) ili ortostatska hipotenzija, treba posumnjati na amiloidozu. Nasljednu amiloidozu karakterizira opterećena porodična anamneza “neuromišićnih” lezija nepoznate etiologije ili demencije, Aβ2M amiloidozu karakterizira primjena hemodijalize, a AA amiloidozu karakterizira prisustvo hroničnog upalnog procesa. Takođe, amiloidoza se mora isključiti kod pacijenata sa bubrežnim oboljenjima nepoznatog porekla, posebno sa nefrotskim sindromom, uklj. kod pacijenata sa restriktivnom kardiomiopatijom. Amiloidoza je vjerovatnija u prisustvu oba ova sindroma. Kod AA amiloidoze dominantni ciljni organ, pored bubrega, je jetra, stoga u diferencijalnoj dijagnozi uzroka teške hepatomegalije u kombinaciji s oštećenjem bubrega treba isključiti amiloidozu.

dodatnu literaturu:

članak “Poteškoće u dijagnostici i liječenju AL amiloidoze: pregled literature i vlastita zapažanja” V.V. Ryzhko, A.A. Klodzinsky, E.Yu. Varlamova, O.M. Sorkina, M.S. Sataeva, I.I. Kalinina, M.Zh. Aleksanyan; Hematološki istraživački centar Ruske akademije medicinskih nauka, Moskva (časopis “Klinička onkohematologija” br. 1, 2009) [