Domov Všechny hormony Organizace antišokové terapie. Základy protišokové terapie a resuscitace při úrazech Zavedení steroidních hormonů

Organizace antišokové terapie. Základy protišokové terapie a resuscitace při úrazech Zavedení steroidních hormonů

§ Normalizace zevního dýchání a výměny plynů.

Všem je ukázána inhalace zvlhčeného kyslíku (nosními katétry, obličejovou maskou) rychlostí 4-8 l/min.

§ Anestézie.

Je lepší provést anestezii agonisté-antagonisté morfinová skupina. Mají dostatečné analgetikumúčinek a netlumí dýchání: nalbufin 2 ml (10 mg v 1 ml), stádo 0,2 % - 1 ml, tramadol 1 ml (50 mg). Pro zvýšení analgetického účinku a blokování syntézy cyklooxygenáza ukázaný úvod ketonal ve formě kontinuální intravenózní infuze (100-200 mg v 500 ml infuzního roztoku) po dobu 8 hodin (s možným opakováním infuze po 8 hodinách).

Je možná kombinace léků (v různých kombinacích): 1 ml 2% roztokupromedol nebo 1 ml omnopona , 2 ml 1% řešenídifenhydramin nebo 1-2 ml 2,5% roztokupipolphena , 2 ml 50% řešení metamizol sodík (analgin), 2 ml 0,5 % řešenídiazepam (seluxen atd.), 10,0 ml 20% roztokuhydroxybutyrát sodík.

Pro neuroleptanalgezii použijte 1-2 ml 0,005% roztokufentanyl s 1-2 ml 0,25% roztokudroperidol .

§ Infuze terapie.

Algoritmus pro použití žilního vstupu je: periferní katetr v oblasti neporušené kůže, periferní katetr přes popálený povrch, centrální žilní přístup přes neporušenou kůži a nakonec katetrizace centrální žíly přes popáleninu.

Prvníhodin po úrazu je infuzní terapie zaměřena na doplnění objemu cirkulující krve a rehydrataci intersticiálního prostoru. Infuzi se doporučuje zahájit podáváním glukóza-elektrolytřešení. Tato volba je způsobena neúčinností koloidních přípravků v časném období popáleninového šoku. V první fázi použijte:

· řešení Ringer-Locke (laktosol, acesol, disol) 5-7,5 ml/kg;

· řešení glukóza 5 % 5-7,5 ml/kg.

Následně infuzní program zahrnuje:

· polyglucin 5-7,5 ml/kg intravenózně (poměr krystaloidů a koloidů v šoku já - II stupně je 2 a 1 ml na 1 % popálenin a 1 kg tělesné hmotnosti, v šoku III - IV stupně - 1,5 a 1,5 ml, v daném pořadí);

· rheopolyglucin 5-7,5 ml/kg;

· drogy hydroxyethylškroby (refortan , stabizol) 10-20 ml/kg jako intravenózní infuze.

Objem infuzní terapie v první den lze vypočítat pomocí upraveného Parklandova vzorce:

PROTI = 2 ml × popálená plocha (%) × tělesná hmotnost (kg).

Asi 50 % vypočtené hodnoty musí být podáno během prvních 8 hodin po poranění. Po 8 hodinách se stabilní hemodynamikou se doporučuje snížit rychlost infuze a začít podávat léky ke korekci hypoproteinémie(čerstvě zmrazená plazma, sérový albumin). Doporučený podíl obsahující bílkoviny roztoků v denní bilanci podávaných tekutin se pohybuje od 20 do 25 %.

§ Inotropní Podpěra, podpora.

Někdy při extrémně těžkém popáleninovém šoku (nebo při pozdě zahájené infuzní terapii) není možné udržet krevní tlak na úrovni perfuze (nad 80-90 mm Hg). V takových případech je vhodné zařadit do léčby inotropika režim:

· dopaminv dávce 2-5 mcg/kg/min ("renální" dávka) nebo 5-10 mcg/kg/min;

· Dobutamin (400 mg ve 250 ml fyziologického roztoku) rychlostí 2-20 mcg/kg/min.

§ Korekce krevní hemorheologie.

Od prvních hodin je indikováno podávání nízkomolekulárních heparinů ( fraxiparine , clexane, fragmina) nebo nefragmentované heparin ke korekci agregačního stavu krve:

· Fraxiparine IV 0,3 ml 1 nebo 2krát denně;

· heparins počátečním bolusem 5-10 tisíc jednotek a následnou intravenózní infuzí rychlostí 1-2 tisíc jednotek/hodinu (nebo 5-6 tisíc jednotek každých 4-6 hodin) pod kontrolou aPTT a počtu krevních destiček.

Ke snížení agregace krevních buněk používáme:

· Trental 200-400 mg IV kapání ve 400 ml fyziologického roztoku 1-2krát denně;

· Xanthinol nicot v 2 ml 15% roztoku intravenózně 1-3krát denně;

· Actovegin 20-50 ml IV kapat ve 200-300 ml fyziologického roztoku.

§ Organoprotekce.

Pro snížení propustnosti cévní stěny se doporučuje:

· Glukokortikoidy (prednisolon 3 mg/kg popř dexamethason 0,5 mg/kg za den);

· Kyselina askorbová 5% roztok 250 mg 3-4krát denně;

· Polarizační směs v dávce 5-7,5 ml/kg.

K prevenci akutního selhání ledvin se podávají 4 %. roztok hydrogenuhličitanu sodného(3 ml hydrogenuhličitanu sodného × tělesná hmotnost (kg)/s kachna). Všichni pacienti podstupují katetrizaci močového měchýře ke kontrole diurézy. O dobrém mikrocirkulace v ledvinách říká výdej moči v množství 0,5-1,0 ml/kg/h. Metuzalém a ringer malát– přípravky na bázi kyseliny jantarové a jablečné – mohou snížit posthypoxický metabolickou acidózu, zvyšují syntézu ATP, stabilizují strukturu a funkci mitochondrií, navozují syntézu řady proteinů, zabraňují inhibici glykolýzy a zvýšené glukoneogenezi. Perftroran při popáleninovém šoku se používá jako krevní náhrada s funkcí transportu plynů, která má hemodynamické, reologické, stabilizace membrány, kardioprotektivní diuretické a sorpční vlastnosti.

Dávka a frekvence podávání perftronu v závislosti na závažnosti popáleninového šoku (podle E.N. Kligulenko et al., 2004)

Index závažnosti lézí	Doba podání
Index závažnosti lézí	1 den	2 dny	3 dny
Až 30 jednotek	1,0-1,4 ml/kg
31-60 jednotek	1,5-2,5 ml/kg	1,0-1,5 ml/kg	1,5-2,0 ml/kg
61-90 jednotek	2,5-5,0 ml/kg	2,5-4,0 ml/kg	1,5-2,0 ml/kg
Více než 91 jednotek	4,0-7,0 ml/kg	2,5-5,0 ml/kg	2,5-4,0 ml/kg

§ Úleva od nevolnosti, zvracení 0,5 ml 0,1% roztokuatropin .

§ Ochrana spáleného povrchu.

Na postižená místa se aplikuje aseptický obvaz.

§ Kritéria pro adekvátnost terapie.

Za kritéria pro opuštění šokového stavu se považuje stabilizace hemodynamiky, obnovení objemu cirkulující krve, diuréza (alespoň 0,5-1,0 ml/kg/h), trvání symptomu bledé skvrny(tlak na nehtové lůžko - nehtové lůžko zůstává bledé)méně než 1 sekunda, zvýšení tělesné teploty, snížení závažnosti dyspeptických poruch.

U moderních bojových zranění se TS rozvine u 20–25 % raněných. Pod traumatický šok označuje závažnou formu celkové reakce těla na trauma, boj, převážně střelné nebo výbušné trauma. TS je jedním ze základních pojmů a je důležitou složkou diagnostiky bojových škod, určující povahu terapeutických a diagnostických opatření v systému stupňovitého ošetřování raněných s evakuací podle pokynů.

Patogeneze:

Akutní krevní ztráta: snížený objem krve, snížená IOC, hypotenze a snížená perfuze tkání, doprovázená zvyšující se hypoxií. Ztráta krve přesahující 1000 ml je detekována u 50% a 1500 ml - u 35% zraněných pacientů přicházejících v šokovém stavu. Při šoku třetího stupně závažnosti dochází u 75–90 % raněných k masivní ztrátě krve přesahující 30 % objemu krve (1500 ml).

Pokles systolického krevního tlaku: nedostatečný. eff. čerpací funkce srdce, která může být způsobena oběhovou hypoxií srdečního svalu, srdeční kontuze v důsledku uzavřeného nebo otevřeného traumatu hrudníku, stejně jako časná posttraumatická endotoxémie. Pokles krevního tlaku při TS je také spojen s oběhovým, cévním faktorem.

Patologické aferentní impulsy.

Funkční poruchy spojené s konkrétní lokalizací poškození.

Hlavní přirozené kompenzační mechanismy lze představit v následujícím pořadí:

Zvýšení minutového objemu krevního oběhu na pozadí snížení objemu cirkulující krve v důsledku zvýšení srdeční frekvence;

Centralizace krevního oběhu zvýšením tonu periferních cév a vnitřní redistribuce omezeného objemu krve v zájmu orgánů s největší funkční zátěží v extrémní situaci;

Zvýšení hloubky a frekvence vnějšího dýchání jako mechanismu pro kompenzaci rozvíjející se hypoxie;

Intenzifikace tkáňového metabolismu za účelem mobilizace dalších energetických zdrojů.

Závažnost šoku	Klinická kritéria	Předpověď
I stupeň (mírný šok)	Poškození je středně závažné, často izolované. Celkový stav je střední nebo těžký. Mírná letargie, bledost. Srdeční frekvence = 90-100 za minutu, systolický krevní tlak ne nižší než 90 mm Hg. Umění. Ztráta krve až 1000 ml (20 % bcc)	Pokud je pomoc poskytnuta včas - příznivé
II stupeň (střední šok)	Poškození je rozsáhlé, často vícenásobné nebo kombinované. Celkový stav je vážný. Vědomí je zachováno. Těžká letargie, bledost. Srdeční frekvence 100-120 za minutu, systolický krevní tlak 90-75 mm Hg. Ztráta krve až 1500 ml (30 % bcc)	Pochybný
III stupeň (těžký šok)	Poranění jsou rozsáhlá, mnohočetná nebo kombinovaná, často s poškozením životně důležitých orgánů. Stav je mimořádně vážný. Stupor nebo strnulost. Silná bledost, adynamie, hyporeflexie. Tepová frekvence 120-160 za minutu, slabá náplň, systolický tlak 70 - 50 mm Hg. Umění. Anurie je možná. Ztráta krve 1500-2000 ml (30-40% bcc)	Velmi vážné nebo nepříznivé

V terminálním stavu se rozlišuje jeho preagonální fáze, agonie a klinická smrt. Preagonální stav je charakterizován nepřítomností pulzu v periferních cévách a poklesem systolického krevního tlaku pod 50 mmHg. Art., poruchy vědomí až do úrovně strnulosti nebo kómatu, hyporeflexie, agonální dýchání. Během agónie se nezjišťuje puls a krevní tlak, srdeční ozvy jsou tlumené, dochází ke ztrátě vědomí (hluboké kóma), dýchání je mělké a má agonální charakter. Klinická smrt se zaznamenává od okamžiku úplného zastavení dýchání a zastavení srdeční činnosti. Pokud se nepodaří obnovit a stabilizovat životní funkce do 5-7 minut, dochází k odumírání buněk mozkové kůry, které jsou na hypoxii nejcitlivější, a následně k biologické smrti.

Léčba traumatického šoku musí být včasná, komplexní a adekvátní. Hlavní cíle léčby:

1) Odstranění zevní respirační tísně, dosaženo obnovením průchodnosti horních cest dýchacích, odstraněním otevřeného pneumotoraxu, drenáží tenzního pneumotoraxu a hemotoraxu, obnovením kostního rámu hrudníku při mnohočetných zlomeninách, inhalací kyslíku nebo převedením na mechanickou ventilaci.

2) Zastavení probíhajícího vnějšího nebo vnitřního krvácení.

3) Doplnění krevní ztráty a obnovení krevního objemu s následnou eliminací dalších faktorů neúčinné hemodynamiky. Použití vazoaktivních a kardiotropních léků se provádí podle přísných indikací po doplnění objemu krve nebo (v případě potřeby) souběžně s jeho doplněním. Infuzní terapie je také zaměřena na odstranění poruch acidobazického stavu, osmolární, hormonální a vitaminové homeostázy.

4) Ukončení patologických aferentních impulsů z lézí, čehož je dosaženo použitím analgetik nebo adekvátní celkové anestezie, kondukčních novokainových blokád a imobilizací poškozených segmentů těla.

5) Provádění neodkladných chirurgických výkonů zařazených do komplexu protišokových opatření zaměřených na zástavu krvácení, odstranění asfyxie a poškození životně důležitých orgánů.

6) Eliminace endotoxémie pomocí různých metod mimotělní a intrakorporální detoxikace.

8) Včasná antibiotická terapie, začínající v pokročilých stadiích lékařské evakuace. Tato terapie je indikována zejména u pacientů s penetrujícími ranami břicha, otevřenými zlomeninami kostí a rozsáhlým poškozením měkkých tkání.

9) Korekce obecných somatických poruch identifikovaných v dynamice, odrážející individuální charakteristiky obecné reakce těla na těžké trauma.

První lékařská pomoc: raněných přijíždějících v šokovém stavu, zejména se šokem II-III závažnosti, je nutné provést soubor opatření k zajištění eliminace bezprostředního ohrožení života a následného transportu do další etapy evakuace. Pokud existují indikace, jsou přijata další opatření ke spolehlivému odstranění zevních respiračních poruch: tracheální intubace, krikokonikotomie nebo tracheostomie, inhalace kyslíku pomocí standardních přístrojů, torakocentéza ventilovým přístrojem pro tenzní pneumotorax. Škrtidlo je kontrolováno a pokud je to možné, dočasně se zastaví vnější krvácení v ráně. Transportní imobilizace je korigována standardními prostředky. Znovu se zavádějí analgetika. Při kombinovaných poraněních pohybového aparátu jsou indikovány blokády vedení pomocí lokálních anestetik. Při výrazných známkách akutní ztráty krve proveďte infuzní nebo infuzně-transfuzní terapii v objemu 500-1000 ml. Pokud existují vhodné podmínky, infuzní terapie pokračuje během dalšího transportu. Všem raněným je podáván tetanový toxoid a v indikaci jsou nasazena širokospektrá antibiotika.

Při poskytování kvalifikovanou a specializovanou lékařskou péči protišoková opatření musí být provedena v plném rozsahu, což vyžaduje dostatečně vysoce kvalifikované anesteziology, chirurgy a veškerý zdravotnický personál.

Obnovení funkce dýchacího systému. Nezbytnou podmínkou účinnosti opatření v této oblasti protišokové péče je eliminace mechanických příčin respiračních poruch - mechanická asfyxie, pneumotorax, hemotorax, paradoxní pohyby hrudní stěny při tvorbě kostální chlopně, aspirace krve nebo zvratků do tracheobronchiálního stromu.

Spolu s těmito opatřeními se v závislosti na konkrétních indikacích provádějí následující:

Anestezie provedením segmentální paravertebrální nebo vagosympatické blokády;

Neustálé vdechování zvlhčeného kyslíku;

Tracheální intubace a mechanická ventilace při respiračním selhání stadia III (dechová frekvence 35 a více za minutu, patologické rytmy dýchání, cyanóza a pocení, pocit nedostatku vzduchu).

V případě respiračního selhání v důsledku pohmoždění plic je nutné:

Omezení objemu intravenózní infuzně-transfuzní terapie na 2-2,5 l s převedením potřebného dalšího objemu na intraaortální infuze;

Dlouhodobá víceúrovňová analgezie prostřednictvím retropleurální blokády (aplikace 15 ml 1% roztoku lidokainu každé 3-4 hodiny katetrem instalovaným v retropleurálním prostoru), centrální analgezie intravenózním fentanylem 4-6krát denně, 0,1 mg, a neurovegetativní blokáda s intramuskulární injekcí droperidolu 3krát denně;

Použití reologicky aktivních léků v hemodilučním režimu (0,8 l 5% roztoku glukózy, 0,4 l rheopolyglucinu), dezagregantů (trental), přímých antikoagulancií (až 20 000 jednotek heparinu denně), aminofylinu (10,0 ml 2,4% roztoku nitrožilně 2-3x denně), saluretika (Lasix 40-100 mg denně až 50-60 ml moči za hodinu), a při dostatečné vylučovací funkci ledvin - osmodiuretika (mannitol 1 g/kg hm. ) nebo onkodiuretika (albumin 1 g/kg tělesné hmotnosti denně), dále glukokortikoidy (prednisolon 10 mg/kg tělesné hmotnosti) a kyselina askorbová 5,0 ml 5% roztoku 3-4krát denně.

V případě rozvoje syndromu respirační tísně dospělých nebo tukové embolie nabývá v léčbě respiračních poruch přední význam mechanická ventilace se zvýšeným koncovým exspiračním tlakem až na 5-10 cmH2O. Umění. s přístrojem typu „Phase-5“ na pozadí opatření doporučených pro kontuzi plic. Zároveň se ale zvyšuje dávka glukokortikoidů na 30 mg/kg tělesné hmotnosti denně.

Obnovení funkce oběhového systému. Předpokladem účinnosti opatření intenzivní péče je zástava vnějšího či vnitřního krvácení a také eliminace poškození a tamponády srdce.

Následná kompenzace ztráty krve se provádí na základě následujících zásad: při ztrátě krve do 1 litru - krystaloidní a koloidní roztoky pro náhradu krve o celkovém objemu 2-2,5 litru za den; při ztrátě krve do 2 litrů - náhrada bcc červenými krvinkami a krevními náhradami v poměru 1:1 s celkovým objemem do 3,5-4 litrů za den; při ztrátě krve nad 2 litry je objem objemu krve nahrazován převážně červenými krvinkami v poměru 2:1 s krevními náhradami a celkový objem vstřikované tekutiny přesahuje 4 litry; při ztrátě krve nad 3 litry se doplňování bcc provádí pomocí velkých dávek červených krvinek (v přepočtu na krev 3 litry a více), krevní transfuze se provádí rychlým tempem do dvou velkých žil, popř. do aorty přes stehenní tepnu. Je třeba si uvědomit, že krev vylitá do tělesné dutiny podléhá reinfuzi (pokud neexistují žádné kontraindikace). Náhrada ztracené krve je nejúčinnější v prvních dvou dnech. Adekvátní kompenzace krevních ztrát je kombinována s užíváním léků stimulujících periferní cévní tonus: dopmin v dávce 10-15 mcg/kg za minutu nebo norepinefrin v dávce 1,0-2,0 ml 0,2% roztoku ve 400,0 ml 5% roztok glukózy rychlostí 40-50 kapek za minutu.

Spolu s tím se pro stabilizaci hemodynamiky používají glukokortikoidy, dezagreganty a reologicky aktivní léky v dávkách uvedených v pododdíle 1.

Korekce krevního koagulačního systému je dána závažností syndromu diseminované intravaskulární koagulace (DIC): pro DIC I. stupně (hyperkoagulace, izokoagulace) heparin 50 U/kg 4-6x denně, prednisolon 1,0 mg/kg 2 krát denně se používají trental, rheopolyglucin; pro stadium II DIC (hypokoagulace bez aktivace fibrinolýzy) se používá heparin do 30 U/kg (ne více než 5000 U denně), prednisolon 1,5 mg/kg 2x denně, albumin, plazma, rheopolyglucin, červené krvinky hmota po dobu ne delší než 3 dny konzervace; pro DIC třetího stupně (hypokoagulace se začínající aktivací fibrinolýzy), prednisolon 1,5 mg/kg 2x denně, contrical 60 000 jednotek denně, albumin, plazma, hmota červených krvinek na krátkou dobu konzervace, fibrinogen, želatina, používají se dicinon; pro stadium IV DIC (generalizovaná fibrinolýza) se používá prednisolon do 1,0 g denně, contrical 100 000 jednotek denně, plazma, fibrinogen, albumin, želatina, dicinon, alkalické roztoky. Kromě toho je do serózních dutin lokálně injikována směs drenáží po dobu 30 minut: 5% roztok kyseliny epsilon-aminokapronové 100 ml, 5,0 ml adroxonu, 400-600 jednotek suchého trombinu.

Při srdečním selhání způsobeném poškozením srdce je nutné omezit intravenózní infuzně-transfuzní terapii na 2-2,5 litru denně (zbývající potřebný objem je do aorty vstřikován přes stehenní tepnu). Dále se v infuzních médiích používají polarizační směsi (400 ml 10% roztoku glukózy s přídavkem 16 jednotek inzulinu, 50 ml 10% roztoku chloridu draselného, 10 ml 25% roztoku síranu hořečnatého), srdeční glykosidy jsou podáváme (1 ml 0,06% roztoku korglykonu nebo 0,5 ml 0,05% roztoku strofantinu 2-3krát denně) a při progresivním srdečním selhání se poskytuje inotropní podpora dopaminem (10-15 mcg/kg za minutu) nebo dobutrexem (2,5 -5,0 mcg/kg za minutu), stejně jako zavedení nitroglycerinu (1 ml 1% roztoku 2krát denně, zředěného pomalu po kapání). Heparin se podává subkutánně v dávce 5000 jednotek 4krát denně.

Obnovení funkce centrálního nervového systému. Chirurgická pomoc při ranách a poraněních hlavy ve fázi poskytování kvalifikované lékařské péče je omezena na zastavení vnějšího krvácení z kožní tkáně a obnovení zevního dýchání pomocí tracheální intubace nebo tracheostomie. Dále se připravuje evakuace raněných na nemocniční základnu, kde se vyčerpávajícím způsobem provádí chirurgický zákrok na specializované úrovni.

U encefalopatií různého původu (následky hypoxie, komprese mozku) nebo nadměrných aferentních impulsů z mnohočetných lézí se provádějí následující opatření intenzivní péče:

Infuzní terapie v režimu mírné dehydratace s celkovým objemem do 3 litrů denně pomocí krystaloidních roztoků, 30% roztoku glukózy (38 jednotek inzulinu na 250 ml o celkovém objemu 500-1000 ml), rheopolyglucinu nebo reoglumanu; s rozvojem mozkového edému dochází k dehydrataci vlivem saluretik (Lasix 60-100 mg), osmodiuretik (mannitol 1 g/kg tělesné hmotnosti ve formě 6-7% roztoku), onkodiuretik (albumin 1 g/kg tělesná hmotnost);

Kompletní centrální analgezie intramuskulárním podáním fentanylu 0,1 mg 4-6krát denně, droperidolu 5,0 mg 3-4krát denně, intravenózním podáním hydroxybutyrátu sodného 2,0 g 4krát denně;

Parenterální podání následujících léků: piracetam 20% 5,0 ml 4x denně nitrožilně, sermion (nicerogolin) 4,0 mg 3-4x denně nitrosvalově, solcoseryl 10,0 ml nitrožilně kapat první den, 6 dní další ,0- 8,0 ml;

Orální podávání kyseliny glutamové 0,5 g 3krát denně;

Neustálé vdechování zvlhčeného kyslíku.

V případě rozvoje časného multiorgánového selhání nabývají opatření intenzivní péče syndromického charakteru.

Nejdůležitější složkou léčby šoku je provádění neodkladných a urgentních chirurgických zákroků zaměřených na zastavení probíhajícího vnějšího nebo vnitřního krvácení, odstranění asfyxie, poškození srdce či jiných životně důležitých orgánů, ale i dutých orgánů břicha. V tomto případě se provádějí opatření intenzivní péče jako předoperační příprava, anestetická podpora samotné operace a pokračují v pooperačním období.

Adekvátní léčba šoku je zaměřena nejen na odstranění tohoto hrozného následku těžkého bojového traumatu. Pokládá základy pro léčbu v období po šoku před určením okamžitého výsledku zranění. Přitom celý patologický proces do vyléčení zraněného byl v posledních letech posuzován z hlediska koncept traumatické nemoci.

Pojem traumatické onemocnění je plně realizován ve fázi poskytování specializované lékařské péče, kdy léčba těžkých následků úrazu a komplikací včetně rehabilitace raněných probíhá v závislosti na lokalizaci poranění a jejich charakteru až do konečného výsledek.

Šokovat- hypocirkulační syndrom s poruchou tkáňové perfuze, který vzniká jako reakce na mechanické poškození a jiné patologické vlivy, jakož i jejich bezprostřední komplikace, vedoucí k dekompenzaci životních funkcí.

Objem a charakter protišokových opatření při poskytování různých druhů lékařské péče.

V případě šokového poranění by měla být zahájena aktivní protišoková terapie i při absenci výrazných klinických projevů šoku v prvních hodinách.

V některých případech se kombinuje patogenetická a symptomatická terapie (například intravenózní infuze ke korekci objemu krve a podávání vazopresorů při poklesu krevního tlaku pod kritickou úroveň).

Zastavte krvácení.

Pokračující krvácení vede k alarmujícímu nárůstu deficitu krevního objemu, který nelze doplnit bez úplné hemostázy. Při poskytování každého typu lékařské péče musí být v rámci dostupných možností co nejrychleji a nejúplněji provedena hemostatická opatření, bez kterých nemůže být veškerá protišoková terapie účinná.

Anestézie.

Aferentní impulsy bolesti jsou jedním z nejdůležitějších článků v patogenezi rozvoje šoku. Přiměřená úleva od bolesti, eliminující jednu z hlavních příčin šoku, vytváří předpoklady pro úspěšnou korekci homeostázy v případě rozvinutého šoku a provádí se v raných fázích po úrazu - pro jeho prevenci.

Imobilizace zranění.

Udržování pohyblivosti v oblasti poranění vede jak ke zvýšení bolesti, tak ke krvácení z poškozených tkání, což samozřejmě může způsobit šok nebo zhoršit jeho průběh. Účelem imobilizace je kromě přímé fixace poškozeného místa také pečlivý transport při evakuaci obětí.

Udržování respirační a srdeční funkce.

Korekce narušené homeostázy během šoku vyžaduje určitý čas, ale kritický pokles krevního tlaku a deprese respiračních funkcí, charakteristické pro dekompenzovaný šok, mohou rychle vést ke smrti. A terapie přímo zaměřená na udržení dýchání a srdeční činnosti, která je v podstatě symptomatická, umožňuje získat čas na patogenetickou léčbu.

Eliminace přímého vlivu šokogenního faktoru.

Do této skupiny opatření patří vysvobození obětí z trosek, uhašení plamene, zastavení účinků elektrického proudu a další podobné akce, které nevyžadují samostatné dekódování a zdůvodnění jejich nutnosti.

Při masivních poraněních a destrukci končetin se však krevní oběh často nepodaří normalizovat, dokud není rozdrcený segment amputován, rána je ošetřena, krvácení je zastaveno a na ošetřovanou ránu není aplikován ochranný aseptický obvaz a imobilizační dlaha.

Toxické aminy (histamin, serotonin), polypeptidy (bradykinin, kallidin), prostaglandiny, lysozomální enzymy, tkáňové metabolity (kyselina mléčná, elektrolyty, adenylové sloučeniny, feritin) byly nalezeny v látkách kolujících v krvi, které mají omamné vlastnosti. Všechny tyto látky mají přímý inhibiční účinek na hemodynamiku a výměnu plynů a tím zhoršují klinické projevy šoku.

Narušují antimikrobiální bariéry a přispívají ke vzniku nevratných následků šoku. S ohledem na tuto okolnost jsou v některých případech stanoveny indikace k amputaci končetiny bez ohledu na přítomnost šoku a jsou považovány za prvek protišokových opatření.

Terapie zaměřená na normalizaci objemu krve a nápravu metabolických poruch:

Infuzně-transfuzní terapie.

Moderní transfuziologie se vyznačuje vědecky podloženým omezením krevních transfuzí. Pro korekci BCC se široce používají krystaloidní a koloidní roztoky a také krevní složky, které jsou ve velkém množství dostupné v arzenálu moderní medicíny. V tomto případě není cílem pouze kompenzovat objem krevního objemu, ale také bojovat s generalizovanou dehydratací tkání a napravit narušenou rovnováhu vody a elektrolytů.

V podmínkách dekompenzace je obvykle nutné kontrolovat acidobazický stav krve (pH a alkalickou rezervu), protože místo očekávané metabolické acidóza Metabolické příznaky jsou u šoku běžné alkalóza, zejména 6-8 hodin po zranění. V tomto případě se alkalóza vyskytuje častěji, čím později se nedostatek BCC doplňuje.

Korekce vaskulárního tonusu.

Potřeba korigovat cévní tonus je dána tím, že jeho hodnota do značné míry určuje nejen parametry systémové cirkulace (například srdeční výdej a krevní tlak), ale také distribuci krevních toků po nutričních a zkratových drahách, které výrazně mění stupeň okysličení tkání.

Při prodlouženém spasmu periferních cév a zavedení významných objemů tekutiny je indikováno použití léků, které aktivně snižují celkovou periferní rezistenci, snižují návrat venózní krve do srdce, a tím usnadňují její práci.

Hormonální terapie.

Podání velkých dávek (hydrokortizon - 500-1000 mg) glukokortikoidů, zejména v prvních minutách léčby, má pozitivní inotropní účinek na srdce, snižuje renální vaskulární spasmus a kapilární permeabilitu; eliminuje adhezivní vlastnosti krvinek; obnovuje sníženou osmolaritu intra- a extracelulárních tekutinových prostorů.

V prvních desetiletích 20. století byl hlavní příčinou úmrtí pacientů s těžkým traumatem především traumatický šok, po 2. světové válce určovaly osudy pacientů s polytraumatem především nemoci ze šoku. Během korejské války to byly především šokové ledviny, později šokový plicní nebo dechový syndrom dospělých a nakonec v dnešní době víceorgánové selhání. Tyto změny v příčinách úmrtí na úrazy, ke kterým došlo za posledních 50 let, jsou spojeny s pokrokem medicíny, především s novými možnostmi léčby šoku, a proto na klinikách ve vyspělých zemích je hlavní příčinou úmrtí selhání jednotlivých orgánů a systémů nebo selhání více orgánů.

Analýza úmrtnosti obětí polytraumat ukazuje, že hlavními příčinami úmrtí na zranění v domácích zdravotnických zařízeních jsou stále šok a krevní ztráty a opatření přijatá k účinné léčbě šoku jsou nedostatečná. Někteří pacienti mohli být zachráněni, kdyby byla v prvních hodinách po hospitalizaci zorganizována včasná diagnostika a léčba pacienta.

Mezi hlavní příčiny úmrtnosti patří nedostatečné vybavení protišokového oddělení, špatné zaškolení a organizace práce zdravotnického personálu v první „zlaté hodině“ po hospitalizaci. Cowley již v roce 1971 identifikoval „Zlatou hodinu v šoku“ – dobu potřebnou pro počáteční diagnostická a terapeutická opatření. Prvotní diagnostika, stejně jako stabilizace vitálních funkcí jako prvotní opatření, by měla být provedena do této hodiny, aby se předešlo prodloužení šoku a tím pozdějším komplikacím. Toho lze dosáhnout pouze spoluprací efektivního týmu specialistů a s co nejkratší dobou léčby na dobře vybaveném šokovém oddělení.

Šoková oddělení byla vždy povinnou součástí vyspělých polních vojenských zdravotnických zařízení, což potvrzuje význam těchto jednotek pro úspěšnou léčbu obětí traumatu. Na moderních traumatologických klinikách ve vyspělých zemích je také přikládán prvořadý význam organizaci práce protišokových oddělení (Vecei, 1992; H. Tscherne, 1997).

V ukrajinských zdravotnických zařízeních poskytujících neodkladnou péči protišoková oddělení buď chybí, nebo ztratila svůj význam. Ani v urgentních nemocnicích poskytujících 24hodinovou neodkladnou lékařskou péči neodpovídají šoková oddělení moderním požadavkům na takové jednotky.

Někteří naši specialisté se domnívají, že taková oddělení nejsou potřeba, protože pacienti ve vážném stavu by měli být odesláni na operační sál nebo jednotku intenzivní péče, ale to vylučuje možnost moderní diagnostiky, která se v takových případech provádí primitivně, na úrovni smyslů chirurga ve službě. Navíc na jednotce intenzivní péče je vždy mnoho vážně nemocných pacientů a hospitalizace dalšího pacienta tam v šokovém stavu neumožňuje personálu věnovat mu maximální pozornost.

1. Ve vyspělých zemích je na každé traumatologické klinice (Unfallchirurgie) otevřeno protišokové oddělení pro hospitalizované v šokovém stavu, jehož lékaři řeší tyto problémy: Zachování nebo obnova vitálních funkcí (monitorování kardiovaskulární aktivity, umělá respirační, infuzní a transfuzní terapie);

2. Primární diagnostika (radiografie, počítačová tomografie, sonografie, angiografie, laboratorní diagnostika);

3. Provádění život zachraňujících výkonů (intubace, drenáž pleurální dutiny, venesekce, urgentní torakotomie, tracheostomie).

Je třeba vzít v úvahu, že všechny činnosti lze provádět současně, což zase klade zvláštní požadavky na protišokové oddělení.

Například ze 300 pacientů léčených na vídeňské klinice Unfallchiruigie v letech 1995-1998 bylo provedeno rentgenové vyšetření hrudníku na protišokovém oddělení u všech 300 pacientů, sonografie - 259, počítačová tomografie lebky - 227, hrudníku - 120, pánve - 78, břicho - 119, páteř - 58, angiografie - 59 pacientů.

Na protišokovém oddělení našich zdravotnických zařízení je primární diagnostika, kromě laboratorní, nemožná z důvodu nedostatku vhodného vybavení, proto pro diagnostické studie musí být těžce nemocný pacient veden patry a místnostmi, ve kterých jeho život může skončit.

Abychom snížili denní úmrtnost na úrazy, musíme také přijmout opatření ke zlepšení diagnostiky a léčby obětí traumatu v „první zlaté hodině šoku“, a tedy zlepšit vybavení a organizaci práce protišokových oddělení.

Protišokové oddělení by mělo být umístěno v blízkosti vchodu do nemocnice, vedle prostoru registrace pacientů a oddělení urgentního příjmu, nedaleko operačního sálu urgentního příjmu. To zajišťuje okamžité zahájení léčby a zabraňuje zdlouhavému převozu pacienta po nemocnici. Zde lze kdykoli provést resuscitační opatření, v případě potřeby lze pacienta převézt na blízký operační sál a poté opět pokračovat v intenzivní péči ke stabilizaci stavu pacienta.

Šokové oddělení je centrální místnost s přilehlými místnostmi pro pokročilou diagnostiku (např. rentgen, počítačová tomografie) a speciální léčbu. Samotná místnost by měla mít minimální plochu 30 m2 a minimální výšku 3 m, přičemž pacient s těžkým zraněním by měl ležet uprostřed místnosti na lehátku s volnými rukama. To je nezbytné, aby ho mohlo vyšetřit několik lékařů různých odborností najednou. Místnost by měla být dobře osvětlená a měla by mít nezávislý systém regulace teploty nebo topná tělesa. Musí být zajištěno řádné uložení oblečení, cenností a biologických materiálů patřících pacientovi.

Zásoby a vybavení potřebné pro různé postupy členů týmu by měly být jasně vystaveny, dobře označeny a drženy v těsné blízkosti těch členů týmu, kteří je mohou potřebovat. Optimální vybavení protinárazové komory by mělo být následující:

1. Rentgenový přístroj, se kterým můžete provádět výzkum kdykoli během dne, včetně angiografie a kateterembolizace. Rentgen se snadno pohybuje ve všech rovinách a po použití je odstraněn v nepracovní poloze mimo oblast činnosti resuscitátoru, aby nepřekážel při práci. Vzhledem k tomu, že je nutná jak diagnostika, tak urgentní terapie, je v základní výbavě také dostatečné množství ochranných zástěr, které jsou vždy po ruce. Při poskytování péče o pacienta musí mít každý člen týmu takovou zástěru.

Rentgenové snímky pacienta s traumatem hrudníku by měly být pořízeny během prvních 5 minut; Ještě před příchodem pacienta by měl být na stole na protišokovém oddělení, kam je přijat, rentgenový film.

2. Mobilní ultrazvukový přístroj je umístěn tak, aby mohl být transportován k pacientovi. Na rozdíl od mnoha jiných evropských zemí se ultrazvuková diagnostická traumatologická vyšetření provádějí ve velkých traumatologických centrech v Německu. Její výhodou je, že tato diagnostická metoda je možná kdykoliv, i na šokovém oddělení.

Ultrazvuková diagnostika usnadňuje současnou diagnostiku a má především tu výhodu, že lze provádět opakovaná vyšetření na protišokovém oddělení i během operace.

3. Přenosný přístroj pro Dopplerovu echografii s bateriovým napájením. Dopplerovská echografie se používá ve všech případech, kdy u pacienta s polytraumatem není detekován puls. To může být způsobeno oslabením pulzu při hemoragickém šoku nebo poškozením cév. Pokud to nevytváří jednoznačný signál, je nutná angiografie.

4. Anesteziologický přístroj a monitor.

5. Sací systém.

6. Lednička na léky a krevní depot, která by měla obsahovat velké množství konzervovaných červených krvinek.

7. Tepelná skříň pro ohřev roztoků a krve. Vždy by mělo být připraveno dostatečné množství teplých roztoků pro infuzní terapii, potřebný počet krevních transfuzních systémů a krevních náhrad. Na každém protišokovém oddělení by měla být umístěna termoskříň, jako je lednička na uchovávání léků.

8. Vozík se všemi nejdůležitějšími léky a vším potřebným k intubaci. Všechny léky a obvazy jsou umístěny ve snadno přístupných krabičkách v ochranných obalech.

9. Regál se zásuvkami na léky.

10. Operační lampa.

11. Počítač by měl být v protišokové jednotce, protože pacienti s TBI na mechanické ventilaci vyžadují pravidelné kontrolní studie. CT skener může být umístěn v blízkosti šokového oddělení, ale to ztěžuje nouzovou diagnostiku.

Na protišokovém oddělení musí být zajištěn kyslík, sady sterilních nástrojů pro venesekci, Bullauova drenáž, punkce v. subclavia, intubace, konikotomie (tracheotomie), laparocentéza.

Pro účinnou léčbu šoku a prevenci pozdních komplikací by měl být personál traumatologického týmu vyškolen k provádění počáteční diagnózy a stabilizace vitálních funkcí do 1 hodiny.

S těžce zraněným se u vstupu na pohotovost musí setkat tým konajících specialistů, přičemž o pacienta pečuje současně několik lékařů a sester, aniž by se vzájemně duplikovaly, k čemuž je třeba zpracovat metodiku poskytování pomoci. nejmenší detail.

Pro snížení denní úmrtnosti na úrazy je tedy nutné otevřít a vybavit protišoková oddělení na moderní úrovni, systematicky školit služební týmy pro příjem pacientů s těžkými kombinovanými úrazy a převádět je na horizontální úroveň práce. H. Tscherne (1998) doporučuje takové rozdělení povinností mezi specialisty ve službě na klinice Hannover Unfallchiruigie při příjmu těžce zraněného s traumatem.

Zodpovědný chirurg ve službě:

1. Vyšetření, stanovení diagnostické sekvence, stanovení RTG hrudníku, pánve a lebky.

2. Rozhodnutí o konzultaci, kontrole a řízení postupů, dále důsledná diagnostika.

3. Pokračování v diagnostice a léčbě, vyhodnocení rentgenových snímků, upozornění operačního sálu nebo nemocnice intenzivní péče o přípravách na příjem pacienta.

4. Dohled a vedení specialistů při RTG vyšetření, sonografii, počítačové tomografii, přípravě na operaci, provádění operací.

První traumatolog ve službě:

1. Venesekce (velká saféna), transfuze 2000 ml Ringerova roztoku a 100 ml hydrogenuhličitanu sodného, stanovení potřeby krve a objednání konzervované krve, převazy, repozice a imobilizace zlomenin.

2. Hrudní drenáž, sonografie břicha nebo laváž.

3. Pozorování hrudní a břišní drenáže, pokud je počáteční hemoglobin nižší než 8,5 g %, objednejte 5 jednotek. krev.

Provádění infuzní terapie, sledování výdeje moči, udržování krevního oběhu, informování personálu operačního sálu, příprava na operaci.

Přijímací lékař:

1. Odběr 35 ml krve na laboratorní vyšetření, krevní plyny.

2. Kontrola krevního oběhu, záznam všech zavedených katétrů, léky, testy, neurologické vyšetření.

3. Zohlednění hodnoty analýz a záznamů. Provádění rozboru krevních plynů, dokumentace všech prováděných činností.

4. Určení závažnosti stavu pacienta na základě údajů z vyšetření. Vyplnění přijímací dokumentace pacienta.

Lékař na šokovém oddělení:

1. Měření krevního tlaku, tepové frekvence a dokumentace. Příjem a dokumentace událostí před přijetím na kliniku.

2. Propagace myšlenky konzultace, pomoc při protišokové terapii.

3. Infuzní terapie, pomoc při krevních transfuzích.

4. Asistence při protišokové terapii, zavedení katétru do stehenní tepny. Asistence anesteziologovi. Zaznamenání objemu transfundované tekutiny a objemu tekutiny uvolněné z močového měchýře.

První nabitá sestra:

1. Odstranění oděvu, umytí a oholení oblasti krku a ramen, odběr krve, křížový test na krevní transfuzi.

2. Pomoc při provádění hrudní drenáže.

3. Stanovení krevních destiček a krevních plynů. Vyplňování dočasných záznamů otřesů.

4. Rozhovor s anesteziologickým personálem ohledně péče a stavu pacienta během 30 - 60 minutové transfuze krve.

5. Předání této činnosti anesteziologovi.

Sestra na druhém místě:

1. V nepřítomnosti anesteziologa pomoc při svlékání oděvu.

2. Provádění infuzní terapie, aplikace manžety pro měření tlaku, provádění kontinuální infuzní terapie.

4. Vyplnění pasové části anamnézy (příjem osobností), upřesnění adresy, převzetí cenností, zahřátí pacienta.

5. Zapněte ohřívač krve a sledujte infuzní terapii.

6. Předání případu anesteziologickému personálu.

Anesteziolog:

1. Intubace, zavedení sondy do žaludku, kontrola dýchání, centrální přístup do žíly.

2. Řízení krevního oběhu, protokolování.

3. Řízení dýchání a krevního oběhu.

4. Protišoková terapie a hodnocení krevního oběhu a výdeje moči.

5. Pokračování v protišokové terapii, anestezie.

Anesteziolog:

1. Asistence při intubaci a infuzní terapii.

2. Stanovení krevní skupiny a kompatibility, měření centrálního žilního tlaku.

3. Protokol pro vylučování moči a krevní transfuzi, příprava teplé krve k transfuzi.

4. Doprovod a pomoc.

5. Zahřívání krve, pomoc při transfuzi a provedení transfuze.

6. Asistence při anestezii a protišokové terapii, příprava a nahřívání matrací.

Zkušenosti klinik Unfallchirurgie ukázaly, že organizace a moderní vybavení protišokového oddělení, přesun personální práce na horizontální úroveň umožňuje snížit úmrtnost na úrazy.