Domov Publikum 12 Moderní ventilátory - typy, popis a vlastnosti. Chursin V.V. Umělá ventilace (edukační příručka) Na ventilátoru

Moderní ventilátory - typy, popis a vlastnosti. Chursin V.V. Umělá ventilace (edukační příručka) Na ventilátoru

Přednáška č. 6

Předmět " Kardiopulmonální resuscitace »

1) Pojem resuscitace.

2) Úkoly resuscitace.

3) Technika umělé ventilace.

4) Technika zevní srdeční masáže.

Přednáška.

Resuscitace- Jedná se o komplex léčebných opatření zaměřených na obnovu srdeční činnosti, dýchání a životních funkcí organismu v terminálním stavu.

V terminálním stavu, bez ohledu na jeho příčinu, dochází v těle k patologickým změnám, které postihují téměř všechny orgány a systémy (mozek, srdce, dýchací systém, metabolismus atd.) a vyskytují se ve tkáních v různém časovém období. Vzhledem k tomu, že orgány a tkáně ještě nějakou dobu žijí i po úplné zástavě srdce a dýchání, lze včasnou resuscitací dosáhnout efektu oživení pacienta.

Resuscitační úkoly:

zajištění volné průchodnosti dýchacích cest;

provádění mechanické ventilace;

obnovení krevního oběhu.

Známky života:

přítomnost srdečního tepu – určuje se poslechem srdečních zvuků v oblasti srdce;

přítomnost pulsu v tepnách: radiální, karotické, femorální.

přítomnost dýchání: určuje se pohybem hrudníku, přední břišní stěny, přivedením chmýří vaty, nitě nebo zrcátka k nosu a ústům (zamlžení) pohybem proudu vzduchu.

přítomnost reakce zorniček na světlo (zúžení zornice na paprsek světla je pozitivní reakce. Přes den zavřete oko dlaní => při unesení => změna zornice).

Fáze kardiopulmonální resuscitace:

1. Zajistěte průchodnost dýchacích cest:

Po otočení hlavy zachraňovaného na stranu zbavte dutinu ústní a hltan cizích látek (krev, hlen, zvratky, zubní protézy, žvýkačky) rukou zabalenou v ubrousku nebo kapesníku.

Poté proveďte trojitý manévr Safar:

1) Zakloňte hlavu co nejvíce dozadu, abyste narovnali dýchací cesty;

2) Zatlačte spodní čelist dopředu, abyste zabránili zatažení jazyka;

3) Otevřete mírně ústa.

Metodou „z úst do úst“ (z úst do úst) zachránce sevře nos pacienta, zhluboka se nadechne, přitiskne rty k ústům pacienta přes ubrousek nebo čistý kapesník a silou do nich vydechne vzduch. V tomto případě je nutné sledovat, zda se při nádechu pacienta zvedá hrudník. Větrání je pohodlnější zkontrolovat pomocí vzduchovodu Safar ve tvaru S, protože zabraňuje zatažení jazyka.

Ventilace metodou „z úst do nosu“ („z úst do nosu“), zachránce uzavře ústa pacienta, tlačí dolní čelist dopředu, zakryje nos pacienta rty a vhání do něj vzduch.

U malých dětí je vzduch vháněn do úst a nosu současně opatrně, aby nedošlo k protržení plicní tkáně.

3. Nepřímá srdeční masáž:

provádí současně s mechanickou ventilací. Pacient by měl ležet na tvrdém povrchu (podlaha, deska).

Zachránce položí dlaň na spodní část hrudní kosti, druhou na ni a tlačí na hrudní kost plnou vahou těla frekvencí 60x za minutu.

Pokud je zachránce pouze jeden, po dvou vzduchových injekcích je třeba provést 10 - 12 tlaků na hrudní kost.

Pokud asistují dva lidé => jeden provádí mechanickou ventilaci, druhý provádí masáž srdce. Po každých 4-6 stlačeních hrudní kosti se jednou nadechněte. Resuscitace se provádí až do obnovení dýchání a srdečního tepu. Pokud se objeví známky biologické smrti, resuscitace se zastaví.

Technika umělé plicní ventilace.

Umělá ventilace plic metodou „z úst do úst“ nebo „z úst do nosu“. K provedení umělé plicní ventilace je nutné položit pacienta na záda, rozepnout oděv, který svírá hrudník a zajistit volný průchod dýchacích cest. Obsah z úst nebo hrdla musí být rychle odstraněn prstem, ubrouskem, kapesníkem nebo jakýmkoli odsáváním (můžete použít gumovou stříkačku, která předtím odřízla tenký hrot). Pro uvolnění dýchacích cest by měla být hlava oběti zatažena dozadu. Je třeba mít na paměti, že nadměrná abdukce hlavy může vést ke zúžení dýchacích cest. Pro úplnější otevření dýchacích cest je nutné posunout spodní čelist dopředu. Pokud je k dispozici jeden z typů větracích otvorů, měl by být zaveden do hltanu, aby se zabránilo zatažení jazyka. Pokud není ventilační otvor, měli byste při umělém dýchání držet hlavu v abdukované poloze a rukou posouvat dolní čelist dopředu.

Pro provádění dýchání z úst do úst je hlava oběti držena v určité poloze. Resuscitátor se zhluboka nadechne a pevně přitiskne ústa k pacientovým ústům a vhání vydechovaný vzduch do jeho plic. V tomto případě musíte držet nos rukou blízko čela oběti. Výdech se provádí pasivně v důsledku elastických sil hrudníku. Počet dechů za minutu by měl být alespoň 16-20. Insuflaci je nutné provádět rychle a prudce (u dětí méně prudce), aby doba trvání inhalace byla 2krát kratší než doba výdechu.

Je nutné zajistit, aby vdechovaný vzduch nevedl k nadměrné distenzi žaludku. V tomto případě existuje nebezpečí, že se potravinové hmoty dostanou do průdušek ze žaludku. Dýchání z úst do úst samozřejmě přináší značné hygienické nepříjemnosti. Přímému kontaktu s ústy pacienta se můžete vyhnout profouknutím vzduchu přes gázový polštářek, kapesník nebo jinou volnou látku.

Při použití metody dýchání z úst do nosu je vzduch vháněn nosem. V tomto případě by měla být ústa oběti uzavřena rukou, která současně posouvá spodní čelist dopředu, aby se zabránilo zatažení jazyka.

Umělá ventilace plic pomocí ručních respirátorů.

Je nutné zajistit průchodnost dýchacích cest. Na nos a ústa pacienta se těsně nasadí maska. Zmáčkněte sáček, nadechněte se, vydechněte ventilem sáčku, přičemž doba trvání výdechu je 2x delší než doba trvání nádechu.

Za žádných okolností by nemělo být zahájeno umělé dýchání, aniž by se dýchací cesty (ústa a hrdlo) vyčistily od cizích těles nebo potravin.

Technika vnější srdeční masáže.

Smyslem zevní srdeční masáže je rytmické stlačování srdce mezi hrudní kostí a páteří. V tomto případě je krev vypuzována z levé komory do aorty a vstupuje zejména do mozku a z pravé komory do plic, kde je nasycena kyslíkem. Po zastavení tlaku na hrudní kost se dutiny srdce opět naplní krví. Při poskytování zevní masáže je pacient uložen na zádech na pevné podložce (podlaha, zem). Masáž nelze provádět na matraci nebo měkkém povrchu. Resuscitátor stojí na boku pacienta a pomocí dlaňových ploch na sobě položených rukou tlačí na hrudní kost takovou silou, aby ji ohnul směrem k páteři o 4-5 cm Frekvence kompresí je 50 -70krát za minutu. Ruce by měly ležet na spodní třetině hrudní kosti, tj. 2 příčné prsty nad výběžkem xiphoid. U dětí by měla být srdeční masáž prováděna pouze jednou rukou a u kojenců - konečky dvou prstů při frekvenci 100-120 tlaků za minutu. Místo přiložení prstů u dětí do 1 roku je na dolním konci hrudní kosti. Pokud resuscitaci provádí jedna osoba, pak po každých 15 tlacích na hrudní kost musí po ukončení masáže provést 2 silné, rychlé nádechy metodou „z úst do úst“, „z úst do nosu“ nebo speciálním ruční respirátor. Pokud se na resuscitaci podílejí dva lidé, měla by být provedena jedna insuflace do plic po každých 5 stlačeních hrudní kosti.

Testovací otázky pro konsolidaci:

Jaké jsou hlavní úkoly resuscitace?

Řekněte nám posloupnost prozřetelnosti pro umělou ventilaci plic

Představte si, co je to resuscitace.

Naučná literatura pro studenty lékařských fakult V. M. Buyanov;

Další;

Elektronické zdroje.

Umělá ventilace se používá nejen při náhlém zastavení krevního oběhu, ale i v jiných terminálních stavech, kdy je zachována činnost srdce, ale je prudce narušena funkce zevního dýchání (mechanická asfyxie, rozsáhlá traumata hrudníku, mozku, akutní otrava, těžká arteriální hypotenze, areaktivní kardiogenní šok, status astmaticus a další stavy, při kterých progreduje metabolická a plynová acidóza).

Než začnete obnovovat dýchání, je vhodné se ujistit, že dýchací cesty jsou volné. K tomu je nutné otevřít ústa pacienta (vyjmout zubní protézu) a pomocí prstů, zakřivené svorky a gázového polštářku odstranit zbytky jídla a jiné viditelné cizí předměty.

Pokud je to možné, využívá se odsávání obsahu elektrickým odsáváním širokým průsvitem hadičky zavedené přímo do dutiny ústní a dále nosním katétrem. V případě regurgitace a aspirace žaludečního obsahu je nutné důkladně vyčistit dutinu ústní, neboť i minimální reflux do bronchiálního stromu způsobuje závažné poresuscitační komplikace (Mendelssohnův syndrom).

Pacienti s akutním infarktem myokardu by se měli omezit v jídle, protože přejídání, zejména v prvním dni onemocnění, je často přímou příčinou náhlého zastavení krevního oběhu. Provádění resuscitačních opatření je v těchto případech doprovázeno regurgitací a aspirací žaludečního obsahu. Abyste předešli této hrozivé komplikaci, musíte dát pacientovi mírně zvýšenou polohu, zvednout hlavový konec lůžka nebo vytvořit Trendelenburgovu polohu. V prvním případě se snižuje nebezpečí refluxu obsahu žaludku do průdušnice, i když při mechanické ventilaci se určitá část vdechovaného vzduchu dostává do žaludku, dochází k jeho protažení a při nepřímé srdeční masáži dříve či později dojde k regurgitaci. V Trendelenburgově poloze je možné evakuovat vytékající žaludeční obsah pomocí elektrického odsávání s následným zavedením sondy do žaludku. Provádění těchto manipulací vyžaduje určitý čas a odpovídající dovednosti. Proto musíte nejprve mírně zvednout hlavový konec a poté vložit sondu, abyste odstranili obsah žaludku.

Aplikovaná metoda silného tlaku na epigastrickou oblast pacienta, aby se zabránilo nadměrnému roztažení žaludku, může způsobit evakuaci vzduchu a obsahu žaludku s následnou okamžitou aspirací.

Je zvykem zahájit mechanickou ventilaci s pacientem vleže na zádech se zahozenou hlavou. To podporuje úplné otevření horních cest dýchacích, protože kořen jazyka vyčnívá ze zadní stěny hltanu. Pokud na místě není žádný mechanický ventilátor, musíte okamžitě zahájit dýchání z úst do úst nebo z úst do nosu. Výběr techniky mechanické ventilace je dán především svalovou relaxací a průchodností odpovídající části horních cest dýchacích. Při dostatečné svalové relaxaci a volné (pro vzduch průchodné) ústní dutině je lepší dýchat z úst do úst. K tomu resuscitátor nakloní hlavu pacienta dozadu, jednou rukou tlačí dolní čelist dopředu a ukazováčkem a palcem druhé ruky pevně uzavře nos oběti. Po hlubokém nádechu resuscitátor přitiskne ústa pevně k pootevřeným ústům pacienta a provede nucený výdech (během 1 s). V tomto případě se hrudník pacienta volně a snadno zvedá a po otevření úst a nosu se provádí pasivní výdech s typickým zvukem vydechovaného vzduchu.

V některých případech je nutné provést mechanickou ventilaci za přítomnosti známek spasmu žvýkacích svalů (v prvních sekundách po náhlém zastavení krevního oběhu). Není vhodné trávit čas zaváděním ústního dilatátoru, protože to není vždy možné. Měla by být zahájena ventilace z úst do nosu. Stejně jako při dýchání z úst do úst je hlava pacienta odhozena dozadu a po předchozím sevření oblasti dolních nosních cest pacienta rty se provede hluboký výdech.

V tomto okamžiku palec nebo ukazováček ruky resuscitátora, podpírající bradu, zakrývá ústa oběti. Pasivní výdech se provádí hlavně ústy pacienta. Obvykle se při dýchání z úst do úst nebo z úst do nosu používá gázový polštářek nebo kapesník. Zpravidla narušují mechanickou ventilaci, protože se rychle zvlhčují, srážejí se a zabraňují průchodu vzduchu do horních cest dýchacích pacienta.

Na klinice se pro mechanickou ventilaci široce používají různé vzduchové trubice a masky. Nanejvýš fyziologické je k tomuto účelu použít trubici ve tvaru S, která se zavede do dutiny ústní nad jazyk před vstupem do hrtanu. Hlava pacienta je zakloněna dozadu, je zavedena trubice ve tvaru S 8-12 cm s ohnutím směrem k hltanu a fixována v této poloze speciální miskovitou přírubou. Ta se nachází uprostřed trubice, pevně k ní přitiskne rty pacienta a zajistí dostatečnou ventilaci plic. Resuscitátor je umístěn za hlavou pacienta, malíčky a prsteníčky obou rukou tlačí dolní čelist dopředu, ukazováčky pevně stlačuje přírubu hadičky ve tvaru S a palci sevře pacientovi nos. Lékař zhluboka vydechne do náústku trubice, načež je zaznamenána exkurze pacientova hrudníku. Pokud je při nádechu do pacienta pocit odporu nebo je zvednutá pouze epigastrická oblast, je nutné hadici mírně utáhnout, protože možná je epiglottis zaklíněna nad vchodem do hrtanu nebo nad distálním koncem hadičky. se nachází nad vchodem do jícnu.

V tomto případě při pokračující ventilaci nelze vyloučit možnost regurgitace obsahu žaludku.

V nouzových situacích je snazší a spolehlivější použít konvenční anesteticko-dýchací masku, kdy je vydechovaný vzduch resuscitátoru vháněn přes jeho armaturu. Maska je hermeticky připevněna k obličeji oběti, odvrací hlavu stejným způsobem a vytlačuje spodní čelist, jako když dýcháte trubicí ve tvaru S. Tato metoda připomíná ventilaci z úst do nosu, protože když je anesteticko-dýchací maska pevně upevněna, ústa oběti jsou obvykle zavřené. S určitou dovedností lze masku umístit tak, aby se ústní dutina mírně otevřela: k tomu je dolní čelist pacienta posunuta dopředu. Pro lepší ventilaci plic pomocí anesteticko-dýchací masky můžete nejprve zavést orofaryngeální dýchací cesty; poté se dýchání provádí ústy a nosem oběti.

Je třeba mít na paměti, že u všech metod exspirační ventilace založené na vhánění vzduchu z resuscitátoru do oběti by měla být koncentrace kyslíku ve vydechovaném vzduchu alespoň 17–18 obj. %. Pokud resuscitační opatření provádí jedna osoba, pak s nárůstem její fyzické aktivity klesá koncentrace kyslíku ve vydechovaném vzduchu pod 16 obj. % a samozřejmě prudce klesá okysličení krve pacienta. Navíc, i když při záchraně života pacienta hygienická opatření při umělé ventilaci metodou z úst do úst nebo z úst do nosu ustupují do pozadí, nelze je opomíjet, zejména pokud se provádí resuscitace infekčních pacientů. . Pro tyto účely musí mít každé oddělení zdravotnického zařízení přístroje pro manuální ventilaci. Taková zařízení umožňují ventilaci přes anesteticko-dýchací masku (stejně jako přes endotracheální trubici) okolním vzduchem nebo kyslíkem z centralizovaného kyslíkového systému nebo z přenosné kyslíkové láhve do sacího ventilu rezervoáru. Úpravou přísunu kyslíku dosáhnete od 30 do 100 % jeho koncentrace ve vdechovaném vzduchu. Použití přístrojů pro manuální ventilaci umožňuje spolehlivě fixovat anesteticko-dýchací masku na obličej pacienta, protože aktivní nádech do pacienta a jeho pasivní výdech jsou prováděny přes nevratný dýchací ventil. Použití takového dýchacího přístroje k resuscitaci vyžaduje určité dovednosti. Hlava pacienta je zakloněna dozadu, dolní čelist je tlačena dopředu pomocí malíčku a držena za bradu pomocí prstenu a prostředníčku, maska je upevněna jednou rukou a drží ji palcem a ukazováčkem; Druhou rukou resuscitátor mačká dýchací měchy. Nejlepší je zvolit polohu za hlavou pacienta.

V některých případech, zejména u starších osob bez zubů a atrofovaných alveolárních výběžků čelistí, není možné dosáhnout těsného utěsnění mezi anesteticko-respirační maskou a tváří oběti. V takové situaci je vhodné použít orofaryngeální dýchací cesty nebo provést mechanickou ventilaci po utěsnění masky pouze s nosem pacienta a těsně uzavřenou ústní dutinou. Přirozeně se v druhém případě volí menší anesteticko-dýchací maska a její utěsněný okraj (obturátor) je z poloviny naplněn vzduchem. To vše nevylučuje chyby při provádění mechanické ventilace a vyžaduje předběžné školení zdravotnického personálu na speciálních figurínách pro kardiopulmonální resuscitaci. Můžete si tak s jejich pomocí nacvičit základní resuscitační opatření a hlavně se naučit určovat průchodnost dýchacích cest s dostatečnou exkurzí hrudníku a odhadovat množství vdechovaného vzduchu. U dospělých obětí se požadovaný dechový objem pohybuje od 500 do 1000 ml. Při nadměrném nafouknutí vzduchu je možná ruptura plic, nejčastěji v případech emfyzému, vstupu vzduchu do žaludku s následnou regurgitací a aspirací obsahu žaludku. Je pravda, že v moderních ručních ventilátorech je pojistný ventil, který vypouští přebytečný vzduch do atmosféry. To je však možné i při nedostatečné ventilaci plic v důsledku ucpání dýchacích cest. Aby se tomu zabránilo, je nutné neustálé sledování exkurze hrudníku nebo auskultace dechových zvuků (nezbytně na obou stranách).

V naléhavých situacích, kdy život pacienta závisí na několika minutách, je přirozené snažit se poskytnout pomoc co nejrychleji a nejefektivněji. To někdy znamená náhlé a neodůvodněné pohyby. Příliš prudké házení hlavy pacienta dozadu může tedy vést k narušení mozkové cirkulace, zejména u pacientů se zánětlivými onemocněními mozku nebo traumatickým poraněním mozku. Nadměrná injekce vzduchu, jak je uvedeno výše, může mít za následek rupturu plic a pneumotorax a nucená mechanická ventilace v přítomnosti cizích těles v dutině ústní může přispět k jejich dislokaci do bronchiálního stromu. V takových případech, i když je možné obnovit srdeční činnost a dýchání, může pacient zemřít na komplikace spojené s resuscitací (ruptura plic, hemo- a pneumotorax, aspirace žaludečního obsahu, aspirační pneumonie, Mendelssohnův syndrom).

Nejvhodnější způsob provedení mechanické ventilace je po endotracheální intubaci. Současně existují indikace a kontraindikace pro provedení této manipulace v případě náhlého zastavení krevního oběhu. Všeobecně se uznává, že v raných fázích kardiopulmonální resuscitace by se s tímto postupem nemělo ztrácet čas: při intubaci se dýchání zastaví, a pokud je technicky obtížné (krátký krk u postiženého, ztuhlost krční páteře), pak v důsledku zhoršující se hypoxie může dojít k úmrtí. Pokud však z řady důvodů, zejména z důvodu přítomnosti cizích těles a zvratků v dýchacích cestách, nelze provést mechanickou ventilaci, stává se endotracheální intubace krajně nezbytnou. V tomto případě se pomocí laryngoskopu provádí vizuální kontrola a důkladná evakuace zvratků a jiných cizích těles z dutiny ústní. Zavedení endotracheální rourky do trachey navíc umožňuje nastolit adekvátní mechanickou ventilaci s následnou aspirací obsahu bronchiálního stromu rourou a vhodnou patogenetickou léčbou. Endotracheální rouru je vhodné zavést v případech, kdy resuscitace trvá déle než 20-30 minut nebo když je srdeční činnost obnovena, ale dýchání je vážně narušeno nebo nedostatečné. Současně s endotracheální intubací je do dutiny žaludku zavedena žaludeční sonda. Za tímto účelem se pod kontrolou laryngoskopu nejprve zavede do jícnu endotracheální sonda a přes ni se do žaludku zavede tenká žaludeční sonda; poté je endotracheální trubice odstraněna a proximální konec žaludeční trubice je vyveden nosním průchodem pomocí nosního katétru.

Endotracheální intubaci se nejlépe provádí po předběžné mechanické ventilaci pomocí ručního dýchacího přístroje se 100% zásobou kyslíku. Pro intubaci je nutné zaklonit hlavu pacienta dozadu tak, aby hltan a průdušnice tvořily přímku, tzv. „klasickou Jacksonovu pozici“. Je vhodnější umístit pacienta do „vylepšené Jacksonovy polohy“, ve které je hlava odhozena dozadu, ale zvednutá nad úroveň lůžka o 8-10 cm. pravou rukou, levou rukou, postupně jazyk s nástrojem zatlačíme mírně doleva a nahoru od čepele, do dutiny ústní se zavede laryngoskop. Nejlepší je použít zakřivenou lopatku laryngoskopu (typ McIntosh), její konec umístit mezi přední stěnu hltanu a spodinu epiglottis. Zvednutím epiglottis přitlačením konce lopatky na přední stěnu hltanu v místě glotisoepiglossálního záhybu se glottis zviditelní. Někdy to vyžaduje určitý vnější tlak na přední stěnu hrtanu. Pravou rukou se pod vizuální kontrolou zavede endotracheální trubice do průdušnice přes glottis. V zařízeních intenzivní péče je vhodné použít endotracheální trubici s nafukovací manžetou, aby se zabránilo toku obsahu žaludku z dutiny ústní do průdušnice. Endotracheální trubice by neměla být zavedena za glottis za konec nafukovací manžety.

Při správném umístění trubice v průdušnici se obě poloviny hrudníku při dýchání zvedají rovnoměrně, nádech a výdech nezpůsobují pocit odporu: při auskultaci nad plícemi je dýchání prováděno rovnoměrně na obě strany. Pokud je endotracheální trubice omylem zavedena do jícnu, pak se s každým nádechem zvedne epigastrická oblast, během poslechu plic nejsou slyšet žádné dechové zvuky a výdech je obtížný nebo chybí.

Často je endotracheální trubice protažena do pravého bronchu, který ho ucpe, vlevo pak není slyšet dýchání a nelze vyloučit ani opačný scénář rozvoje takové komplikace. Někdy, pokud je manžeta přefouknutá, může zakrýt otvor endotracheální trubice.

V tomto okamžiku při každém vdechnutí vstupuje do plic další množství vzduchu a výdech je prudce obtížný. Proto je nutné se při nafukování manžety zaměřit na kontrolní balónek, který je spojen s obturátorovou manžetou.

Jak již bylo naznačeno, v některých případech je endotracheální intubace technicky obtížná. To je zvláště obtížné, pokud má pacient krátký, tlustý krk a omezenou pohyblivost v krční páteři, protože při přímé laryngoskopii je viditelná pouze část glottis. V takových případech je nutné zavést do endotracheální rourky kovový vodicí drát (s olivkou na distálním konci) a ostřeji ohnout, aby bylo možné zavést do trachey.

Aby se zabránilo perforaci průdušnice kovovým vodičem, zavede se endotracheální trubice s vodičem na krátkou vzdálenost (2-3 cm) za hlasivkovou štěrbinu a vodič se okamžitě vyjme a trubice se jemným translačním posunem zavede do trachey pacienta. pohyby.

Endotracheální intubaci lze provést i naslepo, kdy ukazováček a prostředníček levé ruky jsou zasunuty hluboko do kořene jazyka, prostředníček tlačí epiglottis dopředu a ukazováček identifikuje vstup do jícnu. Endotracheální trubice je zavedena do průdušnice mezi ukazováčkem a prostředníkem.

Je třeba poznamenat, že endotracheální intubaci lze provést za podmínek dobré svalové relaxace, ke které dochází 20–30 s po zástavě srdce. Při trismu (křeči) žvýkacích svalů, kdy je obtížné otevřít čelisti a umístit lopatku laryngoskopu mezi zuby, lze po předběžném podání myorelaxancií provést klasickou tracheální intubaci, což není zcela žádoucí (dlouhodobé vysazení dýchání v důsledku hypoxie, obtížná obnova vědomí, další útlum srdeční činnosti), nebo zkusit zavést endotracheální trubici do kurva nosem. Hladká trubice bez manžety s výrazným ohybem, lubrikovaná sterilní vazelínou, se při přímé laryngoskopii pomocí vodicích intubačních kleští nebo kleští zavádí pod zrakovou kontrolou nosním průchodem směrem k průdušnici.

Pokud přímá laryngoskopie není možná, měli byste se pokusit zavést endotracheální trubici do průdušnice nosem a použít jako kontrolu výskyt dýchacích zvuků v plicích, když je do nich vháněn vzduch.

Při kardiopulmonální resuscitaci tak lze s úspěchem použít všechny způsoby ventilace. Přirozeně, exspirační metody ventilace, jako je dýchání z úst do úst nebo z úst do nosu, by měly být použity pouze v případě, že na místě nejsou žádné ruční ventilátory.

Každý lékař by měl být obeznámen s technikou endotracheální intubace, protože v některých případech může pouze zavedení endotracheální rourky do průdušnice zajistit dostatečnou mechanickou ventilaci a předejít vážným komplikacím spojeným s regurgitací a aspirací žaludečního obsahu.

Pro prodlouženou mechanickou ventilaci se používají objemové respirátory typu RO-2, RO-5, RO-6. Mechanická ventilace se zpravidla provádí endotracheální trubicí. Režim ventilace se volí v závislosti na částečném napětí oxidu uhličitého a kyslíku v arteriální krvi; Mechanická ventilace se provádí v režimu mírné hyperventilace. Pro synchronizaci činnosti respirátoru se spontánním dýcháním pacienta se používají morfin hydrochlorid (1 ml 1% roztoku), sedukxen (1-2 ml 0,5% roztoku) a hydroxybutyrát sodný (10-20 ml 20% roztoku). použitý. Je pravda, že ne vždy je možné dosáhnout požadovaného účinku. Před podáním myorelaxancií se ujistěte, že jsou dýchací cesty průchodné. A to pouze v případě náhlého rozrušení pacienta (nespojeného s hypoxií v důsledku chyb mechanické ventilace), kdy narkotika nevedou k vypnutí spontánního dýchání, krátkodobě působící myorelaxancia (ditilin 1-2 mg/kg tělesné hmotnosti) lze použít. Tubokurarin a další nedepolarizující myorelaxancia jsou nebezpečné kvůli možnosti dalšího poklesu krevního tlaku.

Prof. A.I. Gritsyuk

"V jakých případech se provádí umělá ventilace plic, metody mechanické ventilace" sekce

Lidský život a zdraví jsou největšími hodnotami na Zemi. Žádné bohatství nebo materiální věci nepomohou vrátit ztrátu milovaného člověka. Existuje mnoho mimořádných situací a zdravotních stavů, které přímo ohrožují lidský život (nehody, mimořádné události, náhlá zástava dechu či srdce).

V takových případech jsou velmi důležité včasné resuscitační akce. Před příjezdem sanitky jsou často nuceni poskytnout pomoc očitým svědkům na místě. Jakékoli zpoždění může mít za následek smrt.

Jednou z hlavních součástí resuscitace je umělá ventilace – udržování života v lidském těle vháněním vzduchu.

Základní indikace a způsoby umělé ventilace

Umělá ventilace plic se provádí ze zdravotních důvodů. Resuscitace by měla být zahájena pouze v případě kombinace příznaků indikujících klinickou smrt. Pokud je přítomna alespoň 1 známka života, je mechanická ventilace zakázána.

Za příznaky klinické smrti lze považovat:

nedostatek dýchání (snadno zjistitelné zrcadlem);
nedostatek vědomí (osoba nereaguje na hlas);
nepřítomnost pulsu v krční tepně (položte 3 prsty na levou a pravou stranu krku na úroveň Adamova jablka);
zornice nereaguje na světlo (detekováno usměrněným paprskem světla).

Metody umělé ventilace plic jsou považovány za nouzové a jejich použití zahrnuje dosažení hlavního cíle - návrat člověka k životu, což je možné pouze s:

obnovení srdečního tepu a dýchání;
zlepšení metabolismu kyslíku;
zabránění smrti mozkových buněk.

Umělé větrání je nejčastěji nutné, když:

Co je tedy umělá ventilace?

Výměna zemního plynu v plicích je změna nádechů (velkoobjemové fáze) a výdechů (nízkoobjemové fáze), umělá - obnovení této schopnosti lidského těla pomocí vnější pomoci.

Technika umělé plicní ventilace zahrnuje provádění resuscitačních akcí v přesně definovaném pořadí, které nelze porušit. Existuje několik technik mechanické ventilace, z nichž každá má svůj vlastní postup (tabulka 1).

Tabulka 1 - Metody umělé ventilace

Název techniky	Algoritmus akcí
Z úst do úst	Položte postiženého a pod jeho lopatky položte polštářek oblečení. Vyčistěte si ústa od zvratků a nečistot. Zakloňte mu hlavu dozadu a prsty mu pevně sevřete nos. Natáhněte co nejvíce vzduchu do plic a energicky vydechněte do úst oběti a pevně přitiskněte jeho rty k vašim. Počkejte, až pacientův hrudník klesne (pasivní výdech) a po několika sekundách proveďte druhý dech. Pokračujte, dokud nedorazí záchranáři.
Od úst k nosu	Proveďte stejné akce jako u předchozí techniky s jedním rozdílem: nadechněte se do nosu oběti s pevně zavřenými ústy. Tato technika je relevantní pro poranění čelistí, křeče a křeče.
Pomocí C-Tube	Vložte hadičku do otevřených úst až ke kořeni jazyka. Vydechněte co nejvíce do trubice a pevně ji obtočte rty. Počkejte na pasivní výdech a vše opakujte znovu.

Tyto techniky jsou použitelné před poskytnutím lékařské péče, nevyžadují speciální lékařské vzdělání a jsou snadno proveditelné.

Hardwarové režimy a typy umělé ventilace

Hardwarovou ventilaci provádějí pouze specialisté pomocí speciálního vybavení v nemocničním prostředí po provedení klinických studií: měření dechové frekvence, přítomnosti vědomí, měření dechového objemu. Typy mechanické ventilace prováděné pomocí zařízení jsou klasifikovány podle mechanismu účinku (tabulka 2).

Tabulka 2 - Typy mechanické ventilace

Typ režimu	Hlavní charakteristiky	Indikace
Objemově řízená ventilace	Představuje dodávku pevného objemu vzduchu do plic bez ohledu na dýchací tlak	Hypoxemické respirační selhání
Ventilace s regulací tlaku	Objem vzduchu není fixní, ale závisí na rozdílu mezi provozním tlakem přístroje a tlakem v plicích pacienta, jakož i na délce inspirace a dechovém úsilí osoby.	Bronchopleurální píštěl, dětský věk (pro pacienty, které nelze zapečetit)

Postupové režimy

Režimy umělé plicní ventilace se liší způsobem použití zařízení:

Výhodou pomocné ventilace je synchronizace provozu zařízení a osob, možnost odmítnout použití sedativ a hypnotik při resuscitaci.

Tento režim reaguje na změny mechaniky plic a je pro pacienta pohodlný. Režimy ventilace se určují v závislosti na následujících faktorech:

přítomnost (nepřítomnost) spontánního dýchání;
respirační selhání;
apnoe (zastavení dýchání);
hypoxie (hladovění těla kyslíkem).

Typy zařízení pro mechanickou ventilaci

V moderní resuscitační praxi jsou široce používány následující umělé dýchací přístroje, které násilně přivádějí kyslík do dýchacího traktu a odstraňují oxid uhličitý z plic:

Tabulka 3 - Vliv vysokofrekvenčního ventilačního zařízení

Možné komplikace mechanické ventilace a její provádění u novorozenců

Umělá ventilace nemá žádné kontraindikace pro použití, s výjimkou přítomnosti cizích těles v dýchacím traktu pacienta. Provádění umělé ventilace však může mít některé negativní důsledky. Nejčastější komplikace mechanické ventilace jsou:

Tento typ resuscitace našel své uplatnění na novorozeneckých odděleních a dětské intenzivní péči. Jeho použití je indikováno pro:

Mezi absolutní základy mechanické ventilace patří:

křeče;
puls méně než 100 tepů za minutu;
přetrvávající cyanóza (modré zbarvení kůže a sliznic dítěte).

Klinické příznaky potřeby ventilace:

arteriální hypotenze;
krvácení z plic;
bradykardie;
recidivující apnoe;
vývojové vady.

Resuscitační akce se provádějí pod kontrolou srdeční frekvence, dechové frekvence a krevního tlaku. Aby se zabránilo rozvoji pneumonie a tracheobronchitidy, provádí se vibrační masáž hrudníku dítěte, dezinfekce endotracheální trubice a úprava dýchací směsi.

U novorozenců se používá režim tlakově asistované ventilace, který neutralizuje únik vzduchu při ventilaci. Tento režim synchronizuje a podporuje každý nádech malého pacienta. Neméně oblíbený je synchronizovaný režim, který umožňuje přizpůsobení zařízení spontánnímu dýchání novorozence. Tím se výrazně snižuje riziko rozvoje pneumotoraxu a srdečního krvácení.

V současné době jsou dětské jednotky intenzivní péče vybaveny novorozeneckými ventilačními přístroji, které splňují všechny požadavky dětského organismu a monitorují krevní tlak, rovnoměrnou distribuci kyslíku v plicích, plynulost proudění vzduchu a neutralizaci úniku vzduchu.

Při poruše dýchání je pacientovi poskytnuta umělá nebo umělá ventilace. Používá se, když pacient nemůže sám dýchat nebo když leží na operačním stole v narkóze, která způsobuje nedostatek kyslíku. Existuje několik typů mechanické ventilace – od jednoduché manuální až po hardwarovou. První zvládne téměř každý, ale druhý vyžaduje pochopení návrhu lékařského vybavení.

V medicíně se mechanická ventilace týká umělého vhánění vzduchu do plic za účelem zajištění výměny plynů mezi prostředím a alveoly. Umělou ventilaci lze použít jako resuscitační opatření při vážných problémech se spontánním dýcháním nebo jako prostředek ochrany před nedostatkem kyslíku. K poslednímu stavu dochází během anestezie nebo spontánních onemocnění.

Formy umělé ventilace jsou hardwarové a přímé. První využívá k dýchání směs plynů, která je do plic pumpována přístrojem přes endotracheální trubici. Přímá zahrnuje rytmické stlačování a roztahování plic k zajištění pasivního nádechu a výdechu bez použití přístroje. Pokud se použije „elektrická plíce“, svaly jsou stimulovány impulsem.

Indikace pro mechanickou ventilaci

Existují indikace pro umělou ventilaci a udržení normální funkce plic:

Po operaci

Endotracheální trubice přístroje pro umělou ventilaci se zavádí do plic pacienta na operačním sále nebo po porodu z něj na jednotku intenzivní péče nebo na oddělení pro sledování stavu pacienta po anestezii. Cíle a cíle potřeby mechanické ventilace po operaci jsou:

odstranění vykašlávání sputa a sekretu z plic, což snižuje výskyt infekčních komplikací;
snížení potřeby podpory kardiovaskulárního systému, snížení rizika dolní hluboké žilní trombózy;
vytvoření podmínek pro výživu sondou, aby se snížil výskyt gastrointestinálních potíží a vrátila se normální peristaltika;
snížení negativního účinku na kosterní svaly po delším působení anestetik;
rychlá normalizace mentálních funkcí, normalizace spánku a bdění.

Na zápal plic

Pokud se u pacienta rozvine těžký zápal plic, vede to rychle k rozvoji akutního respiračního selhání. Indikace pro použití umělé ventilace pro toto onemocnění jsou:

poruchy vědomí a psychiky;
snížení krevního tlaku na kritickou úroveň;
přerušované dýchání více než 40krát za minutu.

Umělá ventilace se provádí v časných stádiích onemocnění, aby se zvýšila účinnost a snížilo se riziko úmrtí. Mechanická ventilace trvá 10-14 dní, tracheostomie se provádí 3-4 hodiny po zavedení kanyly. Pokud je pneumonie masivní, provádí se s pozitivním tlakem na konci výdechu (PEEP), aby se zlepšila distribuce plic a snížil se žilní zkrat. Spolu s mechanickou ventilací se provádí intenzivní antibiotická terapie.

Na mrtvici

Připojení ventilátoru při léčbě cévní mozkové příhody se považuje za rehabilitační opatření pro pacienta a je předepsáno, když je indikováno:

vnitřní krvácení;
poškození plic;
patologie v oblasti respiračních funkcí;
kóma.

Při ischemickém nebo hemoragickém záchvatu jsou pozorovány potíže s dýcháním, které je obnoveno ventilátorem, aby se normalizovaly ztracené mozkové funkce a poskytl buňkám dostatek kyslíku. Umělé plíce jsou umístěny v případech mrtvice po dobu až dvou týdnů. Během této doby se mění akutní období onemocnění a snižuje se otok mozku. Co nejdříve se musíte zbavit mechanického větrání.

Typy ventilace

Moderní metody umělé ventilace jsou rozděleny do dvou podmíněných skupin. Jednoduché se používají v naléhavých případech a hardwarové se používají v nemocničním prostředí. První lze použít, když člověk nemá spontánní dýchání, má akutní rozvoj poruch dechového rytmu nebo patologického režimu. Mezi jednoduché metody patří:

Z úst do úst nebo z úst do nosu - hlava oběti je nakloněna zpět na maximální úroveň, je otevřen vchod do hrtanu a je posunut kořen jazyka. Osoba provádějící proceduru stojí na boku, rukou stiskne křídla nosu pacienta, nakloní hlavu dozadu a druhou rukou si drží ústa. Zhluboka se nadechne, zachránce pevně přitiskne rty k ústům nebo nosu pacienta a prudce a energicky vydechne. Pacient by měl vydechnout kvůli elasticitě plic a hrudní kosti. Současně se provádí srdeční masáž.

Použijte sáček S-duct nebo Reuben. Před použitím musí být pacientovi vyčištěny dýchací cesty a poté musí být maska pevně přitlačena.

Ventilační režimy v intenzivní péči

Zařízení na umělé dýchání se používá v intenzivní péči a odkazuje na mechanickou metodu ventilace. Skládá se z respirátoru a endotracheální trubice nebo tracheostomické kanyly. Pro dospělé a děti se používají různé přístroje, které se liší velikostí vloženého přístroje a nastavitelnou frekvencí dýchání. Hardwarová ventilace se provádí ve vysokofrekvenčním režimu (více než 60 cyklů za minutu) za účelem snížení dechového objemu, snížení tlaku v plicích, přizpůsobení pacienta respirátoru a usnadnění průtoku krve do srdce.

Metody

Vysokofrekvenční umělá ventilace je rozdělena do tří metod používaných moderními lékaři:

objemová – charakterizovaná dechovou frekvencí 80-100 za minutu;
oscilační – 600-3600 za minutu s vibrací kontinuálního nebo přerušovaného proudění;
Nejoblíbenější je proud - 100-300 za minutu, kdy je do dýchacích cest vháněn jehlou nebo tenkým katétrem kyslík nebo směs plynů pod tlakem, další možnosti jsou endotracheální rourka, tracheostomie, katetr přes nos popř. kůže.

Kromě uvažovaných metod, které se liší frekvencí dýchání, se režimy ventilace rozlišují podle typu použitého zařízení:

Automaticky – dýchání pacienta je zcela potlačeno farmakologickými léky. Pacient plně dýchá pomocí komprese.

Asistovaný - dýchání osoby je zachováno a při pokusu o nádech je dodáván plyn.

Periodické nucené - používá se při přechodu z mechanické ventilace na nezávislé dýchání. Postupné snižování frekvence umělých dechů nutí pacienta dýchat sám.

S PEEP - s ním zůstává intrapulmonální tlak pozitivní vzhledem k atmosférickému tlaku. To umožňuje lepší distribuci vzduchu v plicích a eliminuje otoky.

Elektrická stimulace bránice – provádí se prostřednictvím externích jehlových elektrod, které dráždí nervy na bránici a způsobují její rytmické stahování.

Ventilátor

Na jednotce intenzivní péče nebo pooperačním oddělení se používá ventilátor. Toto lékařské vybavení je potřebné k dodávání plynné směsi kyslíku a suchého vzduchu do plic. Nucený režim se používá k nasycení buněk a krve kyslíkem a odstranění oxidu uhličitého z těla. Existuje několik typů ventilátorů:

podle typu použitého vybavení - endotracheální trubice, tracheostomie, maska;
dle použitého provozního algoritmu - manuální, mechanická, s neurořízenou ventilací;
podle věku - pro děti, dospělé, novorozence;
pohonem – pneumomechanický, elektronický, manuální;
podle účelu - obecný, zvláštní;
podle oblasti použití - jednotka intenzivní péče, resuscitační oddělení, pooperační oddělení, anesteziologie, novorozenci.

Technika umělé ventilace

Lékaři k provádění umělé ventilace používají ventilátory. Po vyšetření pacienta lékař určí frekvenci a hloubku nádechů a vybere směs plynů. Plyny pro kontinuální dýchání jsou přiváděny hadicí napojenou na endotracheální trubici, přístroj reguluje a kontroluje složení směsi. Pokud je použita maska, která zakrývá nos a ústa, je zařízení vybaveno poplašným systémem, který upozorní na narušení procesu dýchání. Pro dlouhodobou ventilaci je endotracheální trubice zavedena do otvoru přední stěnou trachey.

Problémy při umělé ventilaci

Po instalaci ventilátoru a během jeho provozu mohou nastat problémy:

Přítomnost zápasu pacienta s ventilátorem. K její nápravě se eliminuje hypoxie, kontroluje se poloha zavedené endotracheální rourky a samotné vybavení.

Desynchronizace s respirátorem. Vede k poklesu dechového objemu a nedostatečné ventilaci. Za příčiny se považuje kašel, zadržování dechu, plicní patologie, křeče v průduškách a nesprávně nainstalovaný přístroj.

Vysoký tlak v dýchacím traktu. Příčiny jsou: porušení integrity trubice, bronchospasmy, plicní edém, hypoxie.

Odvykání od mechanické ventilace

Použití umělé plicní ventilace může být doprovázeno úrazy v důsledku vysokého krevního tlaku, zápalem plic, sníženou srdeční funkcí a dalšími komplikacemi. Proto je důležité co nejrychleji zastavit mechanickou ventilaci s ohledem na klinickou situaci. Indikací pro odstavení je pozitivní dynamika zotavení s následujícími ukazateli:

obnovení dýchání s frekvencí nižší než 35 za minutu;
minutová ventilace snížena na 10 ml/kg nebo méně;
pacient nemá horečku nebo infekci nebo apnoe;
krevní obraz je stabilní.

Před odvykáním od respirátoru zkontrolujte zbytky svalové blokády a snižte dávku sedativ na minimum. Rozlišují se následující způsoby odstavení z umělé ventilace:

Test spontánního dýchání – dočasné vypnutí přístroje;
synchronizace s vlastním pokusem o nádech;
Tlaková podpora – přístroj zachytí všechny pokusy o inhalaci.

Pokud pacient vykazuje následující příznaky, není možné jej odpojit od umělé ventilace:

Důsledky

Po použití ventilátoru nebo jiné metody umělé ventilace jsou možné nežádoucí účinky:

bronchitida, proleženiny bronchiální sliznice, píštěle;
pneumonie, krvácení;
snížený krevní tlak;
náhlá srdeční zástava;
onemocnění urolitiázy;
duševní poruchy;
plicní otok.

Komplikace

Při použití speciálního přístroje nebo dlouhodobé terapii s ním nelze vyloučit nebezpečné komplikace mechanické ventilace:

zhoršení stavu pacienta;
ztráta spontánního dýchání;
pneumotorax - akumulace tekutiny a vzduchu v pleurální dutině;
stlačení plic;
sklouznutí hadičky do průdušek se vznikem rány.

Video

Informace uvedené v článku mají pouze informativní charakter. Materiály v článku nenabádají k samoléčbě. Pouze kvalifikovaný lékař může stanovit diagnózu a doporučit léčbu na základě individuálních charakteristik konkrétního pacienta.

Jedním z hlavních úkolů jednotky intenzivní péče (JIP) je poskytnout adekvátní podporu dýchání. V tomto ohledu je pro specialisty pracující v této oblasti medicíny zvláště důležité správně se orientovat v indikacích a typech umělé plicní ventilace (ALV).

Indikace pro umělou plicní ventilaci

Hlavní indikací k umělé plicní ventilaci (ALV) je přítomnost respiračního selhání u pacienta. Mezi další indikace patří delší probouzení pacienta po anestezii, poruchy vědomí, chybějící ochranné reflexy a únava dýchacích svalů. Hlavním cílem umělé plicní ventilace (ALV) je zlepšit výměnu plynů, snížit pracnost dýchání a vyhnout se komplikacím při probuzení pacienta. Bez ohledu na indikaci umělé plicní ventilace (ALV) musí být základní onemocnění potenciálně reverzibilní, jinak je odvykání od umělé plicní ventilace (ALV) nemožné.

Respirační selhání

Nejčastější indikací k podpoře dýchání je respirační selhání. Tento stav se vyskytuje v situacích, kdy je narušena výměna plynů, což vede k hypoxémii. se může vyskytovat samostatně nebo v kombinaci s hyperkapnií. Příčiny respiračního selhání mohou být různé. Problém tedy může nastat na úrovni alveolární kapilární membrány (plicní edém), dýchacího traktu (zlomenina žebra) atd.

Příčiny respiračního selhání

Nedostatečná výměna plynu

Příčiny nedostatečné výměny plynu:

zápal plic,
plicní otok,
syndrom akutní respirační tísně (ARDS).

Nedostatečné dýchání

Příčiny nedostatečného dýchání:

poranění hrudní stěny:
- zlomenina žebra,
- plovoucí segment;
slabost dýchacích svalů:
- myasthenia gravis, poliomyelitida,
- tetanus;
deprese centrálního nervového systému:
- psychofarmaka,
- dislokace mozkového kmene.

Obstrukce dýchacích cest

Příčiny obstrukce dýchacích cest:

obstrukce horních cest dýchacích:
- záď,
- otok,
- nádor;
obstrukce dolních cest dýchacích (bronchospasmus).

V některých případech je obtížné určit indikace umělé plicní ventilace (ALV). V této situaci by se měly řídit klinické okolnosti.

Hlavní indikace umělé ventilace plic

Rozlišují se následující hlavní indikace pro umělou plicní ventilaci (ALV):

Dechová frekvence (RR) >35 or< 5 в мин;
Únava dýchacích svalů;
Hypoxie - celková cyanóza, SaO2< 90% при дыхании кислородом или PaO 2 < 8 кПа (60 мм рт. ст.);
Hyperkapnie - PaC02 > 8 kPa (60 mm Hg);
Snížená úroveň vědomí;
Těžké poranění hrudníku;
Dychový objem (TO)< 5 мл/кг или жизненная емкость легких (ЖЕЛ) < 15 мл/кг.

Další indikace pro umělou plicní ventilaci (ALV)

U řady pacientů se umělá plicní ventilace (ALV) provádí jako součást intenzivní péče u stavů, které nesouvisejí s respirační patologií:

Kontrola intrakraniálního tlaku při traumatickém poranění mozku;
Ochrana dýchacích cest ();
Stav po kardiopulmonální resuscitaci;
Období po dlouhých a rozsáhlých chirurgických zákrocích nebo těžkém traumatu.

Druhy umělé ventilace

Nejběžnějším způsobem umělé plicní ventilace (ALV) je intermitentní přetlaková ventilace (IPPV). V tomto režimu jsou plíce nafouknuty přetlakem generovaným ventilátorem a proud plynu je dodáván endotracheální nebo tracheostomickou trubicí. Tracheální intubace se obvykle provádí ústy. Při prodloužené umělé plicní ventilaci (ALV) pacienti v některých případech lépe snášejí nasotracheální intubaci. Nasotracheální intubace je však technicky obtížnější provést; navíc je provázena vyšším rizikem krvácení a infekčních komplikací (sinusitida).

Tracheální intubace nejen umožňuje IPPV, ale také snižuje množství mrtvého prostoru; Navíc usnadňuje toaletu dýchacích cest. Pokud je však pacient adekvátní a dostupný pro kontakt, lze mechanickou ventilaci (ALV) provést neinvazivně přes těsně nasazenou nosní nebo obličejovou masku.

Na jednotce intenzivní péče (JIP) se v zásadě používají dva typy ventilátorů – ty, které jsou řízeny předem stanoveným dechovým objemem (VT) a ty, které jsou řízeny inspiračním tlakem. Moderní ventilátory poskytují různé typy mechanické ventilace (ALV); z klinického hlediska je důležité vybrat typ umělé plicní ventilace (ALV), který je pro tohoto konkrétního pacienta nejvhodnější.

Druhy umělé ventilace

Umělá plicní ventilace (ALV) podle objemu

Umělá plicní ventilace (AVV) objemově se provádí v případech, kdy ventilátor dodává předem stanovený dechový objem do dýchacího traktu pacienta, bez ohledu na tlak nastavený na respirátoru. Tlak v dýchacích cestách je dán poddajností (ztuhlostí) plic. Pokud jsou plíce ztuhlé, tlak prudce stoupá, což může vést k riziku barotraumatu (protržení plicních sklípků, což vede k pneumotoraxu a mediastinálnímu emfyzému).

Umělá plicní ventilace (ALV) tlakem

Umělá plicní ventilace (ALV) tlakem je stav, kdy přístroj pro umělou plicní ventilaci (ALV) dosáhne předem stanovené úrovně tlaku v dýchacím traktu. Dodaný dechový objem je tedy určen poddajností plic a odporem dýchacích cest.

Režimy umělé ventilace

Řízená mechanická ventilace (CMV)

Tento režim umělé plicní ventilace (ALV) je dán výhradně nastavením respirátoru (tlak v dýchacím traktu, dechový objem (VT), dechová frekvence (RR), poměr nádechu a výdechu - I:E). Tento režim se na jednotkách intenzivní péče (JIP) příliš často nepoužívá, protože neposkytuje synchronizaci se spontánním dýcháním pacienta. V důsledku toho není CMV pacientem vždy dobře tolerována, což vyžaduje sedaci nebo předepisování svalových relaxancií k zastavení „boje proti ventilátoru“ a normalizaci výměny plynů. Typicky je režim CMV široce používán na operačním sále během anestezie.

Asistovaná mechanická ventilace (AMV)

Existuje několik režimů ventilace, které umožňují podporovat pokusy pacienta o spontánní dechové pohyby. V tomto případě ventilátor detekuje pokus o nádech a podpoří jej.
Tyto režimy mají dvě hlavní výhody. Za prvé jsou pacienty lépe snášeny a snižují potřebu sedace. Za druhé, umožňují vám zachovat fungování dýchacích svalů, což zabraňuje jejich atrofii. Dýchání pacienta je udržováno předem stanoveným inspiračním tlakem nebo dechovým objemem (TIV).

Existuje několik typů pomocné ventilace:

Intermitentní mechanická ventilace (IMV)

Intermitentní mechanická ventilace (IMV) je kombinací spontánních a nucených dýchacích pohybů. Mezi nucenými nádechy může pacient dýchat samostatně, bez podpory ventilátoru. Režim IMV poskytuje minimální minutovou ventilaci, ale může být doprovázen významnými odchylkami mezi řízenými a spontánními dechy.

Synchronizovaná přerušovaná mechanická ventilace (SIMV)

V tomto režimu jsou nucené dechové pohyby synchronizovány s vlastními dýchacími pokusy pacienta, což mu poskytuje větší pohodlí.

Tlakově podpůrná ventilace – PSV nebo asistované spontánní dechy – ASB

Když se pokusíte o vlastní dechový pohyb, do dýchacích cest je přiváděna přednastavená tlaková inhalace. Tento typ asistované ventilace poskytuje pacientovi největší komfort. Míra tlakové podpory je dána úrovní tlaku v dýchacích cestách a může být postupně snižována při odvykání od umělé ventilace (MV). Nejsou podávány žádné nucené dechy a ventilace zcela závisí na tom, zda se pacient může pokusit o spontánní dýchání. Režim PSV tedy neposkytuje ventilaci během apnoe; v této situaci je indikována jeho kombinace se SIMV.

Pozitivní tlak na konci výdechu (PEEP)

Pozitivní tlak na konci výdechu (PEEP) se používá pro všechny typy IPPV. Během výdechu je udržován pozitivní tlak v dýchacích cestách, který nafukuje zhroucené oblasti plic a zabraňuje atelektáze distálních dýchacích cest. Díky tomu se zlepšují. PEEP však zvyšuje nitrohrudní tlak a může snižovat venózní návrat, což má za následek snížení krevního tlaku, zejména při hypovolémii. Při použití PEEP do 5-10 cm vody. Umění. tyto negativní účinky lze zpravidla korigovat infuzní zátěží. Kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách (CPAP) je stejně účinný jako PEEP, ale používá se především při spontánním dýchání.

Zahájení mechanické ventilace

Na začátku umělé plicní ventilace (ALV) je jejím hlavním úkolem poskytnout pacientovi fyziologicky nezbytný dechový objem (TV) a dechovou frekvenci (RR); jejich hodnoty jsou přizpůsobeny výchozímu stavu pacienta.

Počáteční nastavení ventilátoru pro mechanickou ventilaci

FiO 2	Na začátku umělá plicní ventilace (ALV) 1,0, pak pozvolný pokles
PEEP	5 cm vody. Umění.
Dychový objem (TO)	7-10 ml/kg
Inspirační tlak
Dechová frekvence (RR)	10-15 za minutu
Tlaková podpora	20 cm vody. Umění. (15 cm vodní sloupec nad PEEP)
TJ	1:2
Spoušť nití	2 l/min
Tlaková spoušť	Od -1 do -3 cm vody. Umění.
"vzdechy"	Dříve určené k prevenci atelektázy, jejich účinnost je v současnosti sporná
Tato nastavení se mění v závislosti na klinickém stavu a pohodlí pacienta.

Optimalizace okysličení při mechanické ventilaci

Při převodu pacienta na umělou plicní ventilaci (ALV) se zpravidla doporučuje zpočátku nastavit FiO 2 = 1,0 s následným poklesem tohoto ukazatele na hodnotu, která umožní udržet SaO 2 > 93 %. Aby se předešlo poškození plic způsobenému hyperoxií, je nutné zabránit dlouhodobému udržování FiO 2 > 0,6.

Jedním ze strategických směrů pro zlepšení okysličení bez zvýšení FiO 2 může být zvýšení průměrného tlaku v dýchacím traktu. Toho lze dosáhnout zvýšením PEEP na 10 cmH2O. Umění. nebo při tlakově řízené ventilaci zvýšením špičkového inspiračního tlaku. Je však třeba mít na paměti, že když se tento indikátor zvýší o > 35 cm vody. Umění. prudce se zvyšuje riziko plicního barotraumatu. Na pozadí těžké hypoxie () může být nutné použít další metody podpory dýchání zaměřené na zlepšení okysličení. Jedním z těchto směrů je další zvýšení PEEP > 15 cm vody. Umění. Kromě toho lze použít strategii nízkého dechového objemu (6-8 ml/kg). Je třeba mít na paměti, že použití těchto technik může být doprovázeno arteriální hypotenzí, která je nejčastější u pacientů, kteří dostávají masivní tekutinovou resuscitaci a inotropní/vazopresorickou podporu.

Další oblastí podpory dýchání na pozadí hypoxémie je prodloužení doby inspirace. Běžně je poměr nádechu k výdechu 1:2, při zhoršené oxygenaci lze změnit na 1:1 nebo dokonce 2:1. Je třeba mít na paměti, že zvýšená doba inspirace může být špatně tolerována těmi pacienty, kteří vyžadují sedaci. Pokles minutové ventilace může být doprovázen zvýšením PaCO 2 . Tato situace se nazývá „permisivní hyperkapnie“. Z klinického hlediska nepředstavuje žádné zvláštní problémy, kromě případů, kdy je nutné vyhnout se zvýšenému nitrolebnímu tlaku. Při permisivní hyperkapnii se doporučuje udržovat pH arteriální krve nad 7,2. U těžkého ARDS lze polohu na břiše využít ke zlepšení oxygenace mobilizací zkolabovaných alveol a zlepšením poměru mezi ventilací a plicní perfuzí. Tato poloha však ztěžuje sledování pacienta, proto je nutné ji používat opatrně.

Zlepšení eliminace oxidu uhličitého při mechanické ventilaci

Odstraňování oxidu uhličitého lze zlepšit zvýšením minutové ventilace. Toho lze dosáhnout zvýšením dechového objemu (TV) nebo dechové frekvence (RR).

Sedace pro mechanickou ventilaci

Většina pacientů na mechanické ventilaci (ALV) vyžaduje endotracheální trubici v dýchacích cestách, aby se jí přizpůsobili. V ideálním případě by měla být předepsána pouze lehká sedace, přičemž pacient by měl zůstat v kontaktu a zároveň by měl být adaptován na ventilaci. Kromě toho je nutné, aby na pozadí sedace byl pacient schopen pokusit se o nezávislé respirační pohyby, aby se eliminovalo riziko atrofie dýchacích svalů.

Problémy při umělé ventilaci

"Boj s ventilátorem"

Při desynchronizaci s respirátorem během umělé plicní ventilace (ALV) je pozorován pokles dechového objemu (TV) v důsledku zvýšení inspiračního odporu. To vede k nedostatečné ventilaci a hypoxii.

Existuje několik důvodů pro desynchronizaci s respirátorem:

Faktory dané stavem pacienta - dýchání namířené proti nádechu z umělé plicní ventilace (ventilátor), zadržování dechu, kašel.
Snížená poddajnost plic - plicní patologie (plicní edém, pneumonie, pneumotorax).
Zvýšená odolnost na úrovni dýchacích cest - bronchospasmus, aspirace, nadměrná sekrece tracheobronchiálního stromu.
Odpojení ventilátoru nebo netěsnost, porucha zařízení, ucpání endotracheální trubice, její torze nebo dislokace.

Diagnostika ventilačních problémů

Vysoký tlak v dýchacích cestách v důsledku obstrukce endotracheální trubice.

Pacient mohl zuby zmáčknout hadičku – zavést dýchací cesty, předepsat sedativa.
Neprůchodnost dýchacích cest v důsledku nadměrné sekrece - odsát obsah trachey a případně výplach tracheobronchiálního stromu (5 ml fyziologického roztoku NaCl). V případě potřeby pacienta reintubujte.
Endotracheální trubice se přesunula do pravého hlavního bronchu - vytáhněte trubici zpět.

Vysoký tlak v dýchacích cestách způsobený intrapulmonálními faktory:

Bronchospasmus? (sípání při nádechu a výdechu). Ujistěte se, že endotracheální trubice není zavedena příliš hluboko a nestimuluje karinu. Předepište bronchodilatátory.
Pneumotorax, hemotorax, atelektáza, pleurální výpotek? (nerovnoměrné exkurze hrudníku, auskultační obraz). Proveďte rentgen hrudníku a předepište vhodnou léčbu.
Plicní otok? (Pěnivý sputum, krvavý a krepitus). Předepsat diuretika, terapii srdečního selhání, arytmií atd.

Faktory sedace/analgezie:

Hyperventilace v důsledku hypoxie nebo hyperkapnie (cyanóza, tachykardie, arteriální hypertenze, pocení). Zvyšte FiO2 a střední tlak v dýchacích cestách pomocí PEEP. Zvyšte minutovou ventilaci (při hyperkapnii).
Kašel, nepohodlí nebo bolest (zvýšená srdeční frekvence a krevní tlak, pocení, výraz obličeje). Posuďte možné příčiny nepohodlí (umístění endotracheální trubice, plný močový měchýř, bolest). Posuďte přiměřenost analgezie a sedace. Přepněte na ventilační režim, který pacient lépe snáší (PS, SIMV). Svalová relaxancia by měla být předepisována pouze v případech, kdy byly vyloučeny všechny ostatní příčiny desynchronizace s respirátorem.

Odvykání od mechanické ventilace

Umělou plicní ventilaci (ALV) může komplikovat barotrauma, zápal plic, snížený srdeční výdej a řada dalších komplikací. V tomto ohledu je nutné co nejrychleji zastavit umělou plicní ventilaci (ALV), jakmile to klinická situace dovolí.

Odvykání od respirátoru je indikováno v případech, kdy existuje pozitivní trend ve stavu pacienta. Mnoho pacientů dostává umělou ventilaci (ALV) na krátkou dobu (například po dlouhých a traumatických chirurgických zákrocích). U některých pacientů je naopak umělá plicní ventilace (ALV) prováděna po mnoho dní (například ARDS). Při prodloužené umělé plicní ventilaci (ALV) se vyvíjí slabost a atrofie dýchacích svalů, proto rychlost odvykání od respirátoru do značné míry závisí na délce trvání umělé plicní ventilace (ALV) a povaze jejích režimů. K prevenci atrofie dýchacích svalů se doporučují pomocné ventilační režimy a adekvátní nutriční podpora.

Pacienti, kteří se zotavují z kritické nemoci, jsou ohroženi rozvojem „kritické nemoci polyneuropatie“. Toto onemocnění je doprovázeno slabostí dýchacích a periferních svalů, snížením šlachových reflexů a poruchami čití. Léčba je symptomatická. Existují důkazy, že dlouhodobé podávání aminosteroidních myorelaxancií (vekuronium) může způsobit přetrvávající svalovou paralýzu. Proto se vekuronium nedoporučuje k dlouhodobé neuromuskulární blokádě.

Indikace pro odvykání od mechanické ventilace

Rozhodnutí zahájit odvykání od respirátoru je často subjektivní a založené na klinických zkušenostech.

Nejčastějšími indikacemi pro odstavení od umělé plicní ventilace (ALV) jsou však následující stavy:

Adekvátní terapie a pozitivní dynamika základního onemocnění;
Funkce dýchání:
- BH< 35 в мин;
- FiO 2< 0,5, SaO2 >90 %, PEEP< 10 см вод. ст.;
- DO > 5 ml/kg;
- VC > 10 ml/kg;
Minutová ventilace< 10 л/мин;
Žádná infekce nebo hypertermie;
Hemodynamická stabilita a EBV.

Před vysazením by neměly být žádné známky reziduální nervosvalové blokády a dávka sedativ by měla být omezena na minimum, aby byl umožněn dostatečný kontakt s pacientem. V případě, že je pacientovo vědomí snížené, v přítomnosti vzrušení a absence kašlacího reflexu, je odvykání od umělé plicní ventilace (ALV) neúčinné.

Způsoby odvykání od umělé ventilace

Stále není jasné, který způsob odvykání od umělé plicní ventilace (ALV) je nejoptimálnější.

Existuje několik hlavních způsobů odvykání od respirátoru:

Test spontánního dýchání bez podpory umělé plicní ventilace (ventilátoru). Zařízení pro umělou plicní ventilaci (ventilátor) se dočasně vypne a k endotracheální trubici se připojí konektor ve tvaru T nebo dýchací okruh pro provedení CPAP. Období spontánního dýchání se postupně prodlužují. Pacient tak dostává možnost plné dechové práce s obdobími klidu, kdy je obnovena umělá plicní ventilace (ALV).
Odstavení pomocí režimu IMV. Respirátor dodává do dýchacích cest pacienta nastavený minimální objem ventilace, který se postupně snižuje, jakmile je pacient schopen zvýšit dechovou práci. V tomto případě může být hardwarová inhalace synchronizována s vlastním pokusem o inhalaci (SIMV).
Odvykání pomocí tlakové podpory. V tomto režimu zařízení zaznamenává všechny pokusy pacienta o inhalaci. Tato metoda odvykání zahrnuje postupné snižování úrovně tlakové podpory. Pacient se tak stává zodpovědným za zvýšení množství spontánní ventilace. Když úroveň podpory tlaku klesne na 5-10 cm vody. Umění. nad PEEP můžete zahájit spontánní dechový test pomocí T-kusu nebo CPAP.

Neschopnost odvyknout od mechanické ventilace

Během procesu odvykání od umělé plicní ventilace (ALV) je nutné pacienta bedlivě sledovat, aby se rychle identifikovaly známky únavy dýchacích svalů nebo neschopnosti odvyknout se od respirátoru. Mezi tyto příznaky patří neklid, dušnost, snížený dechový objem (VT) a hemodynamická nestabilita, především tachykardie a hypertenze. V této situaci je nutné zvýšit úroveň tlakové podpory; často trvá mnoho hodin, než se dýchací svaly zotaví. Optimální je začít s odvykáním od respirátoru ráno, aby bylo zajištěno spolehlivé sledování stavu pacienta po celý den. V případě dlouhodobého odvykání od umělé plicní ventilace (ALV) se doporučuje zvýšit úroveň tlakové podpory v noci, aby byl pacientovi zajištěn dostatečný odpočinek.

Tracheostomie na jednotce intenzivní péče

Nejčastější indikací k tracheostomii na JIP je usnadnění prodloužené mechanické ventilace (ALV) a procesu odvykání od respirátoru. Tracheostomie snižuje míru sedace a tím zlepšuje schopnost komunikace s pacientem. Kromě toho poskytuje účinnou toaletu tracheobronchiálního stromu u těch pacientů, kteří nejsou schopni samostatně vypouštět sputum v důsledku jeho nadměrné produkce nebo oslabení svalového tonusu. Tracheostomii lze provést na operačním sále jako jakýkoli jiný chirurgický zákrok; navíc ji lze provádět na JIP u lůžka pacienta. Je široce používán k jeho provádění. Doba přechodu z endotracheální kanyly na tracheostomii se stanoví individuálně. Tracheostomie se zpravidla provádí při vysoké pravděpodobnosti prodloužené umělé plicní ventilace (ALV) nebo při problémech s odvykáním od respirátoru. Tracheostomii může provázet řada komplikací. Patří mezi ně ucpání trubice, dispozice trubice, infekční komplikace a krvácení. Krvácení může přímo komplikovat operaci; v dlouhodobém pooperačním období může mít erozivní charakter v důsledku poškození velkých cév (například innominátní tepny). Další indikací k tracheostomii je obstrukce horních cest dýchacích a ochrana plic před aspirací při potlačení laryngofaryngeálních reflexů. Kromě toho může být tracheostomie provedena jako součást anestetického nebo chirurgického řízení u řady postupů (např. laryngektomie).

Líbil se lékařský článek, novinky, přednáška o medicíně z kategorie