Domov Kalkulačky Design studie CHOPN a osteoporózy 01/14 04. Osteoporóza u pacientů s CHOPN: komorbidita nebo systémová manifestace? Včasná diagnostika a léčba osteoporózy

Design studie CHOPN a osteoporózy 01/14 04. Osteoporóza u pacientů s CHOPN: komorbidita nebo systémová manifestace? Včasná diagnostika a léčba osteoporózy

Jako rukopis

Volkorezov Igor Alekseevič

VČASNÁ DIAGNOSTIKA A LÉČBA OSTEOPOROZY

U PACIENTŮ S CHRONICKÝM OBSTRUKČNÍM NEMOCEM

PLÍCE

Diplomové práce pro akademický titul

Kandidát lékařských věd

Voroněž – 2010

Práce byla provedena ve Státní vzdělávací instituci vyššího odborného vzdělávání „Voroněžská státní lékařská akademie pojmenovaná po. N.N. Burdenko“ ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje (GOU VPO VSMA pojmenované po N. N. Burdenko Ministerstvo zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruska)

^ Vědecký poradce: Doktor lékařských věd

Prozorová Galina Garaldovna

Oficiální soupeři: Doktor lékařských věd, profesor

Nikitin Anatolij Vladimirovič

Kandidát lékařských věd

Simvolokov Sergej Ivanovič

^ Vedoucí organizace : Státní vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání "Státní lékařská univerzita v Kursku" Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje

Obhajoba se bude konat dne 1. prosince 2010 ve 13:00 na zasedání rady pro disertační práci D.208.009.02 na Státním vzdělávacím ústavu vyššího odborného vzdělávání VSMA pojmenovaném. N.N. Burdenko Ministerstvo zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruska na adrese: 394036, Voroněž, st. Studencheskaya, 10

Diplomovou práci lze nalézt v knihovně Státního vzdělávacího ústavu vyššího odborného vzdělávání VSMA pojmenované po. N.N. Burdenko Ministerstvo zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruska

Vědecký tajemník

dizertační rada

A.V. Budněvský

^ OBECNÝ POPIS PRÁCE

Relevance tématu. Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je definována jako onemocnění charakterizované částečně ireverzibilním omezením průtoku vzduchu, které je obvykle trvale progresivní a je spojeno se zánětlivou reakcí plicní tkáně na podráždění různými patogenními agens a plyny (Globální iniciativa pro chronickou obstrukční plicní nemoc. Globální strategie pro diagnostiku, léčbu a prevenci chronické obstrukční plicní nemoci, 2007).

Tato definice se zaměřuje na bronchopulmonální projevy CHOPN. Zároveň se v posledních letech stále častěji hovoří o mimoplicních projevech CHOPN, z nichž nejznámější jsou metabolické a muskuloskeletální poruchy: dysfunkce kosterního svalstva, hubnutí, osteoporóza atd. (Avdeev S.N., 2007; Bachinsky O. N et al., 2009; Andreassen H., Vestbo J., 2003). Některé z těchto systémových účinků mohou být zprostředkovány zvýšenými koncentracemi zánětlivých mediátorů, včetně tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF-α), interleukinu-6, C-reaktivního proteinu (CRP) a volných kyslíkových radikálů (Kochetkova E.A. et al., 2004; Yang Y. M. a kol., 2006).

V posledních letech je při vývoji tématu CHOPN a systémových projevů tohoto onemocnění věnována pozornost studiu podstaty osteoporózy, úlohy endokrinního systému a metabolického syndromu u této kategorie pacientů. O významném vlivu terapie glukokortikosteroidy (GCS) na kostní metabolismus není pochyb; byla prokázána rasová a genetická predispozice k osteoporetickým účinkům GCS (Dvoretsky L.I., Chistyakova E.M., 2007; Bolton C.E. et al., 2008). Léčebné programy osteoporózy zahrnující podávání vitaminu D, kalcitoninu a medikamentů obsahujících vápník se přirozeně rozšiřují i na pacienty s CHOPN, jejíž průběh je komplikován narušeným metabolismem kostní tkáně.

V současnosti však neexistují žádné algoritmy pro časnou diagnostiku a léčbu osteoporózy u pacientů s CHOPN a žádné údaje o potřebě léčby osteoporózy v časných stádiích v závislosti na léčbě plicní patologie, což určuje relevanci studie.

^ Účelem disertační práce je na základě analýzy rizikových faktorů, klinického průběhu onemocnění a hladiny biomarkerů systémového zánětu zlepšit účinnost léčby a preventivních opatření a kvalitu života (QOL) pacientů s CHOPN s osteoporózou.

^ Cíle výzkumu

Studovat rysy klinického průběhu CHOPN u pacientů s poruchami kostní minerální denzity (osteopenie, osteoporóza) v závislosti na hladině biomarkerů systémového zánětu (TNF-α, CRP) v krevním séru;
Identifikovat hlavní faktory ovlivňující ukazatele kvality života u pacientů s CHOPN s poruchou kostní minerální denzity (osteopenie, osteoporóza);
Na základě analýzy dynamiky markerů systémového zánětu doložit možnost terapie v časných stadiích osteoporózy u pacientů se středně těžkou a těžkou CHOPN pomocí alfakalcidolu a kyseliny alendronové.
Studovat klinickou účinnost komplexní terapie osteoporózy u pacientů s CHOPN alfakalcidolem a kyselinou alendronovou a zhodnotit její vliv na kvalitu života pacientů.

^ Vědecká novinka

byly studovány znaky klinického průběhu CHOPN v kombinaci s poruchami kostní minerální denzity v závislosti na hladině biomarkerů systémového zánětu (TNF-α, CRP) v krevním séru;
terapie osteoporózy u pacientů se středně těžkou a těžkou CHOPN pomocí alfakalcidolu a kyseliny alendronové byla opodstatněná na základě analýzy dynamiky markerů systémového zánětu;
Byl sledován vliv léčby osteoporózy alfakalcidolem a kyselinou alendronovou na ukazatele kvality života pacientů se středně těžkou a těžkou CHOPN.

^ Praktický význam. Studium znaků klinického průběhu CHOPN u pacientů s poruchou kostní denzity v závislosti na úrovni markerů systémového zánětu nám umožňuje optimalizovat komplexní léčebné programy pro kombinovanou patologii (CHOPN + osteoporóza) a zlepšit kvalitu života pacientů. Ukázalo se, že jednou z optimálních možností komplexní terapie osteoporózy u pacientů s CHOPN ve stadiu II-III může být použití alfakalcidolu (Alpha D3 TEVA) v dávce 1 mcg/den. a kyselinu alendronovou (Tevanate) v dávce 70 mg jednou týdně, jejíž užívání po dobu 12 měsíců. umožňuje snížit závažnost systémového zánětu, četnost exacerbací CHOPN a četnost hospitalizací pacientů, zvýšit kostní minerální denzitu (BMD), toleranci zátěže a kvalitu života pacientů s CHOPN.

^ Spolehlivost a validita výsledků Výzkum je zajištěn reprezentativností vzorku, rozsáhlostí primárního materiálu, důkladností jeho kvalitativní a kvantitativní analýzy, systematikou výzkumných postupů a využitím moderních metod statistického zpracování informací.

^ K obhajobě se předkládají tato ustanovení:

Hlavními faktory ovlivňujícími kvalitu života pacientů s CHOPN s poruchami BMD jsou hladina biomarkeru systémového zánětu TNF-α, frekvence exacerbací a hospitalizací pacientů s CHOPN, tolerance zátěže, koncentrace proteinu akutní fáze - CRP, T- hodnoty kritéria a FEV 1 .
Léčba osteoporózy u pacientů se středně těžkou a těžkou CHOPN pomocí alfakalcidolu a kyseliny alendronové pomáhá snížit frekvenci exacerbací CHOPN a hospitalizací pacientů, zvýšit T-kritérium a zátěžovou toleranci pacientů s CHOPN a zlepšit kvalitu života pacientů .
Studium hladiny TNF-α u pacientů s CHOPN s osteoporózou v čase nám umožňuje sledovat účinnost udržovací terapie u doprovodné patologie, predikovat počet exacerbací a hospitalizací pacientů.

^ Implementace výsledků výzkumu

Výsledky studie byly testovány na pulmonologických odděleních Centrální městské klinické nemocnice Lipetsk, Voroněžské regionální klinické nemocnice č. 1, Městského zdravotnického ústavu Voroněžské městské pohotovostní nemocnice č. 1, ve vzdělávací a klinické praxi na oddělení všeobecné lékařské praxe (rodinné lékařství) Institutu lékařského vzdělávání Státní vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání „Voroněžská státní lékařská akademie pojmenovaná po. N.N. Burdenko“ ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje.

Realizace výsledků umožňuje dosáhnout medicínského a socioekonomického efektu zvýšením efektivity terapie osteoporózy v časných stadiích a kvality života pacientů s CHOPN s poruchou kostní minerální denzity.

^ Schválení práce. Hlavní výsledky byly hlášeny a diskutovány na XVI. Ruském národním kongresu „Člověk a medicína“ (Moskva, 2009), XXII. Meziregionální vědecké a praktické konferenci „Aktuální otázky lékařské prevence a formování zdravého životního stylu“ (Lipetsk, 2009) , vědecké a metodické semináře Katedry všeobecné lékařské praxe (rodinné lékařství) IPMO (2008-2010), Voroněžská regionální společnost terapeutů (2009-2010).

^ Struktura a rozsah práce. Diplomová práce se skládá z úvodu, 4 kapitol, závěrů a praktických doporučení, obsahuje seznam literatury z 221 zdrojů, je prezentována na 145 stranách strojopisného textu, který obsahuje 45 tabulek a 58 obrázků.

^ HLAVNÍ VÝSLEDKY PRÁCE

Klinická část disertační práce byla realizována na základě pneumologického a revmatologického oddělení Ústřední klinické nemocnice Lipetsk v letech 2008-2009.

Celkem bylo vyšetřeno 130 pacientů s CHOPN ve věku od 52 do 84 let, průměrný věk byl 61,75±0,71 let (92 mužů (průměrný věk - 61,49±0,85 let) a 38 žen (průměrný věk - 62,37 ±1,32 let).

Diagnóza chronické obstrukční plicní nemoci byla stanovena na základě obtíží (kašel, tvorba sputa, dušnost), anamnestických údajů o vlivu rizikových faktorů, instrumentálních údajů (měření omezení průtoku vzduchu (spirometrie) - FEV 1 /VC poměr
Studium funkce plic s bronchodilatačním testem bylo provedeno pomocí Schillerova spiroanalyzátoru (Švýcarsko). Bylo zaznamenáno EKG, klinické příznaky CHOPN byly hodnoceny pomocí vizuální analogové škály (VAS) a obsah TNF-a v krevním séru byl stanoven pomocí činidel od Biosource Europe S.A. a C-reaktivní protein za použití činidel od Hoffman La Roche. Byla analyzována denní potřeba krátkodobě působících bronchodilatancií. Kapacita cvičení byla hodnocena pomocí testu 6minutové chůze (SWT). K hodnocení QoL byl použit dotazník SF-36. Stav kostní minerální denzity byl hodnocen pomocí dvouenergetické rentgenové denzitomie (DEXA) pomocí přístroje DTX-200 (USA) v souladu s doporučeními International Society for Osteoporosis.

NA Komplexní klinické a přístrojové vyšetření 130 pacientů umožnilo diagnostikovat II. stadium CHOPN u 79 osob (60,77 %), III. stadium 51 osob (39,23 %) (obr. 1).

Rýže. 1. Rozdělení pacientů podle závažnosti CHOPN

Studie se skládala ze 3 etap.

Fáze 1 – klinické a instrumentální vyšetření pacientů s CHOPN k identifikaci osteopenie a osteoporózy.

2. stadium – analýza závažnosti systémové zánětlivé aktivity a klinického průběhu osteoporózy v závislosti na závažnosti onemocnění.

Fáze 3 – studium možnosti léčby osteoporózy u pacientů s CHOPN pomocí alfakalcidolu (Alpha D3 TEVA) 1 mcg/den. a kyselinu alendronovou (Tevanate) v dávce 70 mg jednou týdně.

Průměrná doba trvání onemocnění (od okamžiku registrace v oficiální zdravotnické dokumentaci chronického onemocnění dolních cest dýchacích) u pacientů s CHOPN stadia III. byla 9,49±0,49 let, u pacientů s CHOPN II. – 7,42±0,39 let (F=10,08, p=0,0013).

1 skupina vymyšlený

2 skupina, Za srovnávací skupinu bylo považováno 23 pacientů s CHOPN stadia II a III (19 mužů a 4 ženy ve věku od 42 do 80 let, průměrný věk – 61,43±1,96 let). Pacienti v této skupině dostávali pouze terapii CHOPN v souladu s doporučeními Globální iniciativy pro chronickou obstrukční plicní nemoc. Globální strategie pro diagnostiku, léčbu a prevenci chronické obstrukční plicní nemoci (2007).

U pacientů s CHOPN a osteoporózou ve srovnávacích skupinách bylo provedeno komplexní klinické a instrumentální vyšetření (studium respiračních funkcí, klinických příznaků CHOPN pomocí vizuální analogové škály, stanovení tolerance zátěže, RTG denzitometrie), hladina biomarkery systémového zánětu (TNF-α, CRP) hodnotily kvalitu života pomocí dotazníku SF-36. Tyto studie byly provedeny před zahájením léčby a po 12 měsících. pozorování. CHOPN II. stadia byla diagnostikována v první srovnávací skupině u 11 osob (27,50 %), III. stadium u 13 osob (32,50 %), ve druhé skupině u 6 (15,00 %) a 10 (25,00 %) pacientů.

^ Statistické zpracování digitální data byla provedena pomocí IBM PC Celeron 2100 pomocí softwarového balíku STATGRAPHICS 5.1 pro WINDOWS. Při volbě metody porovnávání dat byla zohledněna normalita rozložení znaku v podskupinách s přihlédnutím k Shapiro-Wilksově testu. Nulová hypotéza při porovnávání skupin byla na hladině významnosti zamítnuta
^ Analýza minerální hustoty kostí u pacientů s CHOPN

Na Obr. Obrázek 2 ukazuje frekvenční diagram distribuce pacientů s CHOPN v závislosti na BMD. Hodnota T-kritéria u pacientů s CHOPN se pohybovala od -3,7 SD do 3,0 SD, průměrná hodnota byla -1,40±0,09 SD.

N
Na základě denzitometrie byla stanovena diagnóza osteoporóza (OP) u 40 pacientů s CHOPN (30,77 %), osteopenie - u 77 (59,23 %), poruchy BMD nebyly zjištěny u 13 pacientů (10,0 %) (obr. 3).

Rýže. 2. Frekvenční diagram pacientů s CHOPN v závislosti na T-kriteriu

Rýže. 3. Rozdělení pacientů s CHOPN v závislosti na závažnosti

porušení IPC

Zároveň nebyly zjištěny žádné významné rozdíly mezi pacienty s CHOPN se středně těžkým a těžkým onemocněním (χ 2 =0,81, p=0,6656). Mezi pacienty s CHOPN II. stadia byla AP diagnostikována u 24 osob (18,46 %), osteopenie - u 45 (34,62 %), se stadiem III - u 16 (12,31 %) a 32 (24,62 %). Analýza vlivu závažnosti CHOPN na BMD neodhalila signifikantní rozdíly mezi pacienty se středně těžkým a těžkým onemocněním - průměrná hodnota T-kritéria u pacientů ve stádiu II onemocnění byla -1,40±0,12 SD, se stádiem III -

1,39±0,15 SD (F=0,01, p=0,9211).

Posouzení závislosti BMD na pohlaví, provedené pomocí analýzy rozptylu, neodhalilo signifikantní rozdíly mezi muži a ženami - průměrná hodnota T-kritéria pro muže byla -1,79±0,17 SD, pro ženy -1,55±0,11 SD (F=1,32, p=0,2530).

Zlomeniny jako indikátor těžké AP byly v anamnéze identifikovány u 27 pacientů (20,77 %), z toho 17 pacientů se středně těžkou CHOPN (13,08 %) a 10 pacientů se závažným onemocněním (7,69 %). U pacientů s CHOPN stadia II a III nebyly signifikantní rozdíly v závažnosti AP (χ 2 = 0,07, p = 0,7931). Anamnéza zlomenin byla spojena s významně nižšími hodnotami T-kritéria, které činily -2,20±0,19 SD, zatímco nepřítomnost zlomenin odpovídala významně vyšší hodnotě T-kritéria - 1,19±0,09 SD (F=23,74, p=0,0000 ).

P
Pacienti s diagnózou AP ušli výrazně kratší vzdálenost než pacienti s normální BMD a osteopenií. Průměrná hodnota TSH u osob s AP byla 340,25±9,94 m, s osteopenií – 379,74±5,07 m, s normální BMD – 382,73±7,74 m (F=7,04, p= 0,0013).

^ Rýže. 4. Průměrné hodnoty BMI a jejich 95% intervaly spolehlivosti u pacientů s CHOPN v závislosti na poruchách BMD (0 – normální BMD, 1 – osteopenie, 2 – osteoporóza)

Vztah mezi body mass indexem a přítomností osteoporotických změn u pacientů s CHOPN ilustruje Obr. 4. Jak je vidět z Obr. 4, u pacientů s AP byl průměrný BMI 21,55±0,76 kg/m2, s osteopenií – 24,60±0,51 kg/m2, u osob bez poruch BMD – 30,21±0,62 kg/m2 (F=38,97; p=0,0000).

Korelační analýza vztahů mezi poruchami BMD, závažností AP, přítomností amyotrofií a sociodemografickými ukazateli odhalila následující vzorce. Byla zjištěna spolehlivá přímá korelace průměrné síly mezi věkem pacientů a poruchami BMD (OP, osteopenie), slabá přímá úměra mezi věkem a závažností AP, přímé korelace průměrné síly mezi věkem a T-kriteriem, věkem a přítomnost amyotrofií.

stůl 1

Výsledky korelační analýzy vztahů mezi poruchami BMD a sociodemografickými ukazateli pacientů s CHOPN

Ukazatele	Porušení IPC		závažnost AP		T-test		Amyotrofie
Ukazatele	R x	R	R x	p	R x	p	R x	p
TNF-a	0,4742	0,0000	0,1339	0,1381	-0,5230	0,0000	0,0503	0,5769
SRB	-0,0278	0,7581	-0,0790	0,3808	0,0054	0,9525	0,0425	0,6376

Rýže. 5. Závislost T-kritéria na hladině TNF-α

Jak vyplývá z údajů v tabulce. 1, byl identifikován spolehlivý přímý průměrný vztah mezi poruchami BMD (OP, osteopenie) a hladinou TNF-a a inverzní průměrný vztah mezi T-kriteriem a hladinou TNF-a.

Jak vyplývá z údajů v tabulce. 2, poruchy BMD měly významnou, středně silnou přímou korelaci s délkou trvání CHOPN, tolerancí zátěže, kouřením a počtem hospitalizací pro exacerbace CHOPN; slabá přímá korelace se sebehodnocením dušnosti a kouření pacientů, silná přímá korelace s délkou CHOPN. Závažnost AP (anamnéza zlomenin) byla významně spojena (středně silná korelace) s délkou CHOPN, inverzní slabá korelace byla získána s údaji o TSH a přímá slabá korelace byla získána s počtem hospitalizací pro exacerbaci CHOPN.

Hodnoty T-kritéria měly přímou, slabou korelaci s údaji o TSH, počtem exacerbací CHOPN a střední korelaci s délkou trvání CHOPN. Přítomnost amyotrofií byla spojena se střední korelací s TSH a délkou CHOPN a slabou korelací se skóre dušnosti.

tabulka 2

Výsledky korelační analýzy vztahů mezi poruchami BMD, klinickými a behaviorálními ukazateli pacientů s CHOPN

Ukazatele	Porušení IPC		závažnost AP		T-test		Amyotrofie
Ukazatele	R x	R	R x	p	R x	p	R x	p
stadium CHOPN	0,0525	0,5533	-0,0230	0,3950	0,0088	0,9211	0,0680	0,4823
Kašel	0,0854	0,2765	0,0321	0,7621	-0,0076	0,9281	0,0065	0,9143
Sputum	0,0844	0,4320	0,0652	0,5432	0,0912	0,2115	-0,07654	0,2449
Dušnost	0,1885	0,0054	0,1007	0,1652	-0,1943	0,0072	0,2151	0,0006
TSHH	0,3922	0,0000	-0,1818	0,0384	-0,1762	0,0011	0,3421	0,0000
Počet exacerbací CHOPN	0,1642	0,1007	0,1054	0,1219	-0,0954	0,2105	0,2876	0,0054
Celkový počet hospitalizací za poslední rok	-0,0202	0,8130	-0,0039	0,9746	0,0177	0,7832	-0,0665	0,6511
Počet hospitalizací pro exacerbace CHOPN	0,3218	0,0000	0,2761	0,0216	0,1651	0,0932	0,1292	0,1120
Doba trvání onemocnění	0,6119	0,0000	0,3647	0,0000	-0,4122	0,0000	0,3724	0,0000
Kouření	0,1954	0,0076	0,0605	0,4939	-0,2177	0,0003	-0,0773	0,3821

Tabulka 3

Výsledky korelační analýzy vztahů mezi poruchami BMD a průvodní patologií u pacientů s CHOPN

Ukazatele	Porušení IPC		závažnost AP		T-test		Amyotrofie
Ukazatele	R x	R	R x	p	R x	p	R x	p
IBS, SSN	0,4897	0,0000	0,3302	0,0001	-0,3586	0,0000	0,3488	0,0000
JIM	0,5321	0,0000	0,1498	0,1271	-0,3177	0,0000	0,4117	0,0000
SD	0,0908	0,2630	0,0144	0,8712	-0,0530	0,5430	0,0376	0,6761
BMI	-0,3211	0,0000	-0,5433	0,0000	0,3992	0,000	-0,6112	0,0000

Jak vyplývá z údajů v tabulce. 3, poruchy BMD měly významnou, středně silnou přímou korelaci s přítomností onemocnění koronárních tepen, stabilní anginy pectoris (SES), anamnézou infarktu myokardu (IM), diabetes mellitus 2. typu (DM) jako průvodní patologie a inverzní vztah střední síly k indexu tělesné hmotnosti (BMI).

Závažnost AP (anamnéza zlomenin) měla významnou, středně silnou přímou korelaci s přítomností ischemické choroby srdeční, srdečního selhání jako průvodní patologii a inverzní, středně silnou korelaci s BMI. Hodnoty T-kritéria měly významnou, středně silnou inverzní korelaci s přítomností onemocnění koronárních tepen, srdečního selhání a infarktu myokardu v anamnéze jako komorbidit a přímý, středně silný vztah s BMI. Přítomnost amyotrofií byla spojena s přímou korelací průměrné síly s přítomností ischemické choroby srdeční, srdečního selhání a infarktu myokardu v anamnéze jako komorbidity a inverzního průměrného vztahu s BMI. Hladina TNF-α negativně korelovala se stádiem onemocnění a údaji o TSH, pozitivní korelace byly identifikovány s frekvencí exacerbací CHOPN, celkovým počtem hospitalizací a počtem hospitalizací pro exacerbace CHOPN, délkou trvání onemocnění, přítomnost ischemické choroby srdeční, srdeční selhání, infarkt myokardu v anamnéze a BMI jako komorbidita. Všechny korelace, s výjimkou celkového počtu hospitalizací a přítomnosti onemocnění koronárních tepen, byly středně silné.

Tabulka 4

Výsledky korelační analýzy vztahů mezi poruchami BMD a spirometrickými indexy u pacientů s CHOPN

Ukazatele	Porušení IPC		Závažnost osteoporózy		T-test		Amyotrofie
Ukazatele	R x	R	R x	p	R x	p	R x	p
vitální kapacita	-0,1151	0,1872	-0,3187	0,0011	0,0872	0,4143	-0,4321	0,0000
FVC	-0,2321	0,1007	-0,1321	0,1992	-0,0177	0,5423	-0,4117	0,0000
FEV 1	-0,1908	0,0630	-0,2144	0,0531	0,0923	0,5875	-0,3266	0,0000
FEV 1/FVC	-0,3752	0,0000	-0,5433	0,0000	-0,3992	0,000	-0,6112	0,0000
Problém POS	-0,0972	0,3498	-0,0665	0,4221	-0,0652	0,4875	-0,1851	0,1165
MOS 25	-0,1088	0,2865	-0,0822	0,3359	-0,0154	0,5872	-0,1872	0,1407
MOS 50	-0,0762	0,4766	-0,0388	0,6772	-0,1123	0,1671	-0,1708	0,0930
MOS 75	-0,0522	0,6112	-0,0963	0,2664	0,0092	0,8842	-0,3251	0,0000

V tabulce Tabulka 4 uvádí hlavní výsledky korelační analýzy dat ze studie externí respirační funkce (PEF) a poruch BMD. Jak vyplývá z tabulky. 4, byly identifikovány významné korelace mezi indikátory FER: Tiffnův index a poruchy BMD, závažnost osteoporózy, hodnoty T-kritéria a přítomnost amyotrofií (středně silná zpětná vazba), FVC, FEV 1 , VC a přítomnost amyotrofií (střední zpětná vazba síly), Tiffno index a přítomnost amyotrofií (silná inverzní korelace). Vztah mezi FEV 1 a ukazateli charakterizujícími stav kostní tkáně u pacientů s CHOPN byl téměř statisticky významný a slabý.

Použití korelační analýzy tedy umožnilo identifikovat hlavní vztahy mezi hladinou sérových biomarkerů systémového zánětu (TNF-α a CRP), klinickými, instrumentálními a laboratorními parametry, které je nutné brát v úvahu při hodnocení účinnosti terapie CHOPN s poruchami BMD.

^ Klinický průběh CHOPN u pacientů s poruchami BMD a hladina systémových biomarkerů v krevním séru

Průměrná hodnota hladiny TNF-α v obecné skupině pacientů s CHOPN byla 24,48±0,63 pg/ml, minimální hodnota byla 8,0 pg/ml, maximální hodnota byla 46 pg/ml, CRP bylo 4,26±0,17 mg/l; minimum - 0,5, maximum - 9,1 mg/l. Průměrné sérové koncentrace cytokinu TNF-α a CRP u pacientů s CHOPN v závislosti na stadiu onemocnění jsou uvedeny v tabulce. 5. Jak vyplývá z tabulky. 5, pacienti s CHOPN stadia II a III se od sebe významně nelišili v průměrných hodnotách CRP a TNF-α (p>0,05).

Tabulka 5

Koncentrace systémových biomarkerů v séru u pacientů s CHOPN v závislosti na stadiu onemocnění

Rýže. 6. Průměrné hodnoty hladin TNF-α a jejich 95% intervaly spolehlivosti u pacientů s CHOPN v závislosti na poruchách BMD (0 – bez poruch BMD, 1 – osteopenie, 2 – osteoporóza)

Rýže. 6 ilustruje průměrné hodnoty TNF-a v závislosti na poruchách BMD. Jak je vidět z Obr. 6, u pacientů s osteoporózou byla průměrná hodnota TNF-α statisticky významně vyšší než u osob s osteopenií a bez poruch BMD a činila 26,80±1,06, resp. 24,45±0,78 a 17,56±1,57 pg/ml (F=9,20; p=0,0002).

Mezi pacienty s osteoporózou, osteopenií a bez poruch BMD nebyly signifikantní rozdíly v hladině CRP (F=0,23, p=0,7976). Hladina CRP u pacientů s CHOPN s osteoporózou byla 4,01±0,31, s osteopenií - 4,30±0,22 a bez poruch BMD - 4,46±0,54 mg/l.

^ Kvalita života pacientů s CHOPN s poruchou kostní minerální denzity

Kvalita života pacientů s CHOPN ve stádiu II-III zařazených do studie byla charakterizována jako poměrně nízká, a to zejména na následujících škálách: fyzická aktivita (PA), role fyzických problémů v invaliditě (RF), role emočních problémů u invalidity (LE), celkového zdraví (OH).

**
^ Rýže. 7. Kvalita života pacientů s CHOPN II- IIIstadia s osteoporózou (1), osteopenií (2) a bez poruch BMD (3) (* -p p

Kvalita života pacientů s CHOPN s osteoporózou a osteopenií byla ve všech škálách dotazníku SF-36 statisticky významně nižší ve srovnání s kvalitou života pacientů bez poruch BMD. Mezi pacienty s CHOPN s osteoporózou a osteopenií byly identifikovány signifikantní rozdíly na následujících škálách: fyzická aktivita (PA), role fyzických problémů u postižení (RF), bolest (B), role emočních problémů u postižení (RE), celkový zdravotní stav (OH). ), životaschopnost (VS) (obr. 7). Dále jsme provedli analýzu rozptylu vlivu hlavních klinických, instrumentálních, laboratorních a sociodemografických faktorů na ukazatele kvality života pacientů s CHOPN v závislosti na závažnosti poruch BMD.

Rýže. 8. Závislost ukazatele role tělesných potíží v omezení životní aktivity (RF) pacientů s CHOPN na hodnotách T-kritéria (na ose x - T-kritérium, na ordinátě - RF index)

Kvalita života pacientů s CHOPN byla statisticky významně závislá na většině škál dotazníku SF-36 na počtu exacerbací a hospitalizací onemocnění. Ve větší míře byly tyto změny charakteristické pro tyto škály: fyzická aktivita (PA), role fyzických problémů u postižení (RF), role emočních problémů u postižení (RE), celkový zdravotní stav (OH), duševní zdraví (MH), sociální aktivita (SA).

Tabulka 6

Analýza rozptylu vlivu ukazatelů TSH u pacientů s CHOPN na ukazatele QoL

Hodnoty T-kritéria významně souvisely s indikátory QOL na škálách FA, RF, B, OZ, RE, ZhS, PZ a SA, což ukazuje na vliv MPC na vnímání hlavních omezení QOL pacienty s CHOPN. Rýže. Obrázek 8 ilustruje vztah mezi průměrnými hodnotami T-kritéria, které odráží stav BMD, a hodnotami škály „úloha fyzických problémů v omezování životní aktivity (RF)“. Jak je vidět z Obr. 8, kvalita života pacientů s CHOPN podle škály RF byla významně spojena s průměrnými hodnotami T-kritéria.

Hladina TNF-α významně ovlivnila hodnoty škál FA, RF, B, OZ a ZhS a koncentrace C-reaktivního proteinu ovlivnila průměrné hodnoty škál FZ, OZ a PZ. Údaje z analýzy vztahu mezi tolerancí zátěže (podle výsledků TSH) a kvalitou života pacientů s CHOPN jsou uvedeny v tabulce. 6, ze kterého vyplývá, že ukazatel TSH významně ovlivnil hodnoty následujících škál metodiky SF-36: FA, RF, B, OZ a SA.

Ukazatel spirometrie FEV 1 (% predikce) významně ovlivnil ukazatele škál metody SF-36: FA, RF, B, OZ, ZhS, PZ a SA. Jak tedy ukázala analýza ukazatelů kvality života pacientů se středně těžkou a těžkou CHOPN, hlavními faktory určujícími kvalitu života byla frekvence exacerbací a hospitalizací CHOPN, tolerance fyzické zátěže, hladina biomarkeru CHOPN. systémový zánět TNF-α, koncentrace proteinu akutní fáze - CRP, kritérium T-hodnot a FEV 1.

^ Analýza účinnosti komplexní terapie těžké chronické obstrukční plicní nemoci v kombinaci s osteoporózou

Analýza účinnosti komplexní terapie u pacientů s CHOPN II-III stadia a osteoporózou byla provedena u 2 skupin pacientů.

1 skupina tvořilo 17 pacientů (11 mužů a 6 žen ve věku od 43 do 83 let, průměrný věk - 58,72±1,99 let) s CHOPN II a III stadia, kterým byla kromě korekce komplexní terapie CHOPN předepsána léčba osteoporózy pomocí alfakalcidolu (Alpha D3 TEVA) 1 mcg/den. a kyselinu alendronovou (Tevanate) v dávce 70 mg jednou týdně.

Tabulka 7

Klinické příznaky u pacientů s CHOPN v první a druhé srovnávací skupině před a po terapii (skóre, M±m)

Klinické příznaky CHOPN dle VAS, mm	Před terapií		Po 12 měsících pozorování
Klinické příznaky CHOPN dle VAS, mm	První skupina, n=17	Druhá skupina, n=23	První skupina, n=17	Druhá skupina, n=23
kašel	5,11 ± 0,22	5,24 ± 0,18	4,32 ± 0,18 *	4,19 ± 0,18 *
dušnost	6,14 ± 0,18	6,33 ± 0,16	4,88 ± 0,19 *	5,41 ± 0,17 ,*
sputum	4,49 ± 0,19	4,27 ± 0,18	3,22 ± 0,12 *	3,57±0,18 *
sípání	5,12 ± 0,21	5,24 ± 0,17	4,26±0,18 *	4,41 ± 0,15 *
celková slabost, únava	6,08 ± 0,24	5,94 ± 0,20	4,04±0,20 *	5,01 ± 0,17 , *

Stůl Obrázek 7 ilustruje závažnost klinických symptomů u pacientů z první a druhé srovnávací skupiny před léčbou a po 12 měsících. pozorování. Jak vyplývá z údajů v tabulce. 7, pacienti v první a druhé srovnávací skupině vykazovali srovnatelně významnou pozitivní dynamiku sebehodnocení symptomů kašle, dušnosti, sputa, pískotů na plicích a celkové slabosti. Průměrné hodnoty sebehodnocení pacientů na dušnost a celkovou slabost v první skupině však byly výrazně nižší než ve skupině druhé.

U
pacientů s CHOPN v kombinaci s osteoporózou v první a druhé srovnávací skupině byla po 12 měsících pozorována nespolehlivá pozitivní dynamika ukazatelů respiračních funkcí. pozorování.

Rýže. 9. Průměrné hodnoty frekvence exacerbací a jejich 95% intervaly spolehlivosti u pacientů s CHOPN a osteoporózou první (A) a druhé skupiny (B) před (0) a po 12 měsících. (1) terapie

Dynamika frekvence exacerbací v první a druhé srovnávací skupině je uvedena na Obr. 9. V první skupině významně poklesl počet exacerbací z 2,56±0,21 na 1,81±0,20 za rok (F=6,63; p=0,0152), počet hospitalizací - z 1,94±0,19 na 1,06±0,20 (F =11,14, p=0,0023), ve druhé skupině nebyla zjištěna významnější dynamika analyzovaných ukazatelů.

Po 12 měsících terapie se koncentrace TNF-a významně snížila z 29,48±2,35 pg/ml na 19,58±2,16 pg/ml (F=9,57; p=0,0041). Nebyla zjištěna signifikantní dynamika hladiny CRP, před terapií byl tento ukazatel 3,92±0,42 mg/l, po 12 měsících. terapie - 3,54±0,38 mg/l (F=0,42; p=0,5193). Ve druhé skupině po 12 měsících. pokles koncentrace TNF-α z 26,85 ± 1,85 pg/ml až 23,66 ± 1,68 pg/ml nebylo významné (F=1,62; p=0,2091).

Rovněž nebyla zjištěna signifikantní dynamika hladiny CRP, před terapií byl tento ukazatel 4,20 ± 0,30 mg/l, po 12 měsících. terapie - 3,90 ± 0,29 mg/l (F=0,39; p=0,5346).

Dále jsme analyzovali dynamiku tolerance zátěže u pacientů první skupiny, kteří dostávali alfakalcidol (Alpha D3 TEVA) 1 mcg/den na pozadí korigované základní terapie CHOPN. a kyselinu alendronovou (Tevanate) v dávce 70 mg jednou týdně.

Rýže. 10. Průměrné hodnoty TSH (m) a jejich 95% intervaly spolehlivosti u pacientů s CHOPN a osteoporózou první (A) a druhé (B) skupiny před (0) a po 12 měsících. terapie (1)

Analýzou dat TSH před a po terapii jsme odhalili významnou pozitivní dynamiku tolerance k fyzické aktivitě v první srovnávací skupině (obr. 10). Pacienti trpící CHOPN a osteoporózou ušli 350,0±7,61 m před léčbou a po 12 měsících. léčba alfakalcidolem v dávce 1 mcg/den. a kyseliny alendronové v dávce 70 mg jednou týdně - 372,9±6,44 m (F=5,29, p=0,0281). Ve druhé skupině byla data TSH před terapií 361,5±8,3 m, po 12 měsících. pozorování - 348,3±6,8 m (F=1,59, p=0,2133).

Tabulka 8

Dynamika T-kritéria u pacientů s CHOPN a osteoporózou před léčbou a po 12 měsících. pozorování

Hodnocení BMD u pacientů s CHOPN a osteoporózou v průběhu času odhalilo následující vzorce (tabulka 8). Pacienti trpící CHOPN a osteoporózou měli průměrnou hodnotu T-skóre před léčbou -2,86±0,05 SD, po 12 měsících. léčba alfakalcidolem v dávce 1 mcg/den. a kyselina alendronová v dávce 70 mg jednou týdně - -2,68±0,04 SD (F=5,64, p=0,0237). Ve druhé skupině byla průměrná hodnota T-kritéria před terapií -2,72±0,06 SD, po 12 měsících. pozorování - -2,82±0,06 (F=1,44, p=0,2362).

Analyzovali jsme dynamiku QOL u pacientů s CHOPN s osteoporózou. Hlavními omezeními, která snižovala kvalitu života pacientů před terapií, byla omezení popsaná následujícími škálami dotazníku SF-36: pohybová aktivita (PA), role tělesných problémů u disability (RF), celkový zdravotní stav (OH) a role emočních problémů u postižení (RE). V první skupině po 12 měsících. léčba alfakalcidolem v dávce 1 mcg/den. a kyseliny alendronové v dávce 70 mg 1x týdně došlo k výraznému zvýšení průměrných hodnot ukazatelů QOL na škále PA, RF, B a OH, ve druhé skupině nebyla dynamika ukazatelů statisticky významný (obr. 11).

Rýže. 11. Ukazatele kvality života pacientů s CHOPN a osteoporózou první a druhé srovnávací skupiny (1 - Kvalita života pacientů první skupiny před léčbou, 2 - Kvalita života pacientů druhé skupiny před léčbou, 3 - Kvalita života pacientů první skupiny po 12 měsících terapie, 4 - Kvalita života pacientů druhé skupiny po 12 měsících terapie); * - R

Jednou z optimálních možností komplexní terapie osteoporózy u pacientů s CHOPN v reálné klinické praxi tak může být použití kombinace alfakalcidolu (Alpha D3 TEVA) v dávce 1 mcg/den. a kyselinu alendronovou (Tevanate) v dávce 70 mg jednou týdně, jejíž užívání po dobu 12 měsíců. umožňuje snížit závažnost systémového zánětu, frekvenci exacerbací CHOPN a frekvenci hospitalizací pacientů, zlepšit BMD, zvýšit toleranci k fyzické aktivitě a kvalitu života pacientů.

ZÁVĚRY

Byly identifikovány hlavní vztahy mezi hladinou sérových biomarkerů systémového zánětu (TNF-α a CRP), klinickými, instrumentálními a laboratorními parametry, které je nutné brát v úvahu při hodnocení účinnosti terapie stabilní CHOPN u pacientů s poruchami BMD.
Kvalita života pacientů s CHOPN s osteoporózou je výrazně nižší než u pacientů s osteopenií a bez poruch BMD. Hlavními faktory určujícími kvalitu života u osob s poruchou BMD byly frekvence exacerbací a hospitalizací CHOPN, tolerance zátěže, hladina biomarkeru systémového zánětu TNF-α, koncentrace proteinu akutní fáze - CRP, hodnoty T-kritéria a FEV 1.
Léčba osteoporózy u pacientů s CHOPN II-III stádia alfakalcidolem v dávce 1 mcg/den. a kyseliny alendronové v dávce 70 mg jednou týdně po dobu 12 měsíců. umožňuje snížit závažnost systémového zánětu, který se projevuje výrazným snížením hladiny TNF-α.
Optimální možností léčby osteoporózy u pacientů se středně těžkou a těžkou CHOPN je použití alfakalcidolu a kyseliny alendronové, které pomáhají snižovat frekvenci exacerbací CHOPN a hospitalizací pacientů, zvyšují T-skóre a toleranci zátěže a zlepšují kvalitu život pacientů s CHOPN.

^ PRAKTICKÁ DOPORUČENÍ

Jednou z možností léčby osteoporózy v časných stadiích u pacientů se středně těžkou až těžkou CHOPN může být použití alfakalcidolu v dávce 1 mcg/den. a kyseliny alendronové v dávce 70 mg jednou týdně.
U pacientů s CHOPN s osteoporózou je vhodné studovat hladinu TNF-α, což umožňuje sledovat účinnost udržovací terapie pro doprovodnou patologii, predikovat počet exacerbací a hospitalizací pacientů.

^ SEZNAM PUBLIKOVANÝCH PRACÍ K TÉMATU DIPLOMOVÉ PRÁCE

Prozorova G.G., Budnevsky A.V., Pashkova O.V., Volkorezov I.A. Vlastnosti léčby chronické obstrukční plicní nemoci: důraz na bezpečnost // Sborník materiálů XVI. Ruského národního kongresu „Člověk a medicína“ - M., 2009. – S. 228.
Prozorova G.G., Pashkova O.V., Volkorezov I.A., Nogavitsina A.S., Bunina T.I., Plotnikova N.F. Systémové účinky a komorbidita u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí // Proc. vědecké a praktické práce „Aktuální otázky ochrany zdraví pro metalurgy.“ - Magnitogorsk, 2009. – S. 136-137.
Prozorova G.G., Pashkova O.V., Volkorezov I.A., Simonites S.V., Nogavitsina A.S. Nové možnosti predikce průběhu CHOPN // Journal of Theoretical and Practical Medicine. − 2009. – Ne. 2. – s. 65-67.
Prozorova G.G., Pashkova O.V., Volkorezov I.A. Systémové projevy chronické obstrukční plicní nemoci // Sborník materiálů XVI. Ruského národního kongresu „Člověk a medicína“ - M., 2009. – S. 61.
Pashkova O.V., Volkorezov I.A. Charakteristiky klinického průběhu CHOPN: role systémového zánětu // Aplikované informační aspekty medicíny 2009. - T. 12, č. 1. - S. 81-85.
Prozorova G.G., Budnevsky A.V., Volkorezov I.A., Pashkova O.V. Systematický přístup k hodnocení charakteristik klinického průběhu chronické obstrukční plicní nemoci u pacientů s osteoporózou // Systémová analýza a řízení v bilékařské systémy. − 2010. − T. 9, č. 2. − S. 321-326.

^ SEZNAM ZKRATEK

VAS – vizuální analogová váha

GCS – glukokortikosteroidy

IHD – ischemická choroba srdeční

BMI – index tělesné hmotnosti

IM – infarkt myokardu

QoL – kvalita života

BMD – kostní minerální hustota

OP – osteoporóza

OPN – osteopenie

FEV 1 – objem usilovného výdechu za 1 sekundu

PEF – maximální výdechový objemový průtok

CRP – C-reaktivní protein

SES – stabilní námahová angina pectoris

TSH – 6minutový test chůze

CHOPN – chronická obstrukční plicní nemoc

FRP – funkce zevního dýchání

TNF-α – tumor nekrotizující faktor α

NAUMOV

ANTON VYACHESLAVOVÝCH

Prevalence a průběh osteoporózy u pacientů se somatickými onemocněními

Moskva – 2010

Práce byla provedena na Státní vzdělávací instituci vyššího odborného vzdělávání "Moskevská státní lékařská a zubní univerzita"

Vědecký konzultant:

Ctěný vědec Ruské federace,

doktor lékařských věd, profesor Arkadij Lvovič Vertkin;
Oficiální soupeři:

Akademik Ruské akademie lékařských věd, profesor Anatolij Ivanovič Martynov

Doktor lékařských věd, profesor Raisa Ivanovna Stryuk

Doktor lékařských věd, profesor Alekseeva Lyudmila Ivanovna

Vedoucí organizace:Ruská státní lékařská univerzita pojmenovaná po. N.I. Pirogov
Obhajoba se bude konat „___“ ______________ 2010 v ___ hodin na zasedání rady pro disertační práci D.208.041.01. na Státní vzdělávací instituci vyššího odborného vzdělávání „Moskevská státní lékařská a stomatologická univerzita v Roszdravu“ (127473, Moskva, Delegatskaya str., 20/1)
Disertační práci lze nalézt v knihovně Státní vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání MGMSU Roszdrav (127206, Moskva, Vucheticha St., 10a)
Abstrakt odeslán "____"______________ 2010

Vědecký tajemník rady pro disertační práci

Doktor lékařských věd, profesor Juščuk E.N.

RELEVANTNOST PROBLÉMU.

Podle oficiálních statistik je v Ruské federaci ročně diagnostikováno průměrně 105,9 případů zlomenin proximálního femuru na 100 000 obyvatel u lidí starších 50 let (78,8 a 122,5 u mužů a žen). Hlavní příčinou takových zlomenin je osteoporóza, progresivní systémové onemocnění skeletu charakterizované úbytkem kostní hmoty a narušením mikroarchitektury kostní tkáně, což vede ke zvýšené křehkosti kostí a riziku zlomenin (WHO, 1999).

Podle zprávy International Osteoporosis Foundation (IOF, 2006) jsou po 50. roce života diagnostikovány komplikace tohoto onemocnění u každé 3. ženy a každého 5. muže a třetina z nich umírá během prvního roku po osteoporetické kyčli. dojde ke zlomenině. Právě z tohoto důvodu se osteoporóza řadí na čtvrté místo ve struktuře úmrtnosti světové populace, po kardiovaskulární patologii, diabetes mellitus (DM) a rakovině, což ukazuje na vysoký medicínský a společenský význam problému (Johnell O. et al, 2004) .

V moderní literatuře je však při diskuzi o osteoporóze věnována větší pozornost ženám po menopauze, během nichž nadměrná aktivace kostní resorpce navozená nedostatkem estrogenu vede k významné ztrátě kostní minerální denzity (BMD). Nicméně podle Nasonova E.L. (2005) ve 20 % případů se onemocnění vyskytuje u mužů. Navíc třetina všech případů osteoporetických zlomenin kyčle na světě se vyskytuje u mužů a jejich okamžité i dlouhodobé následky jsou mnohem závažnější než u žen. Hospitalizovaná a ambulantní (do jednoho roku) úmrtnost po zlomeninách kyčle u mužů je tedy 2krát vyšší než u žen (Terrence H. et al., 1997), v průměru 40 % a 20 %. Navíc asi polovina mužů s osteoporózou, kteří trpí zlomeninou kyčle, je více postižená a vyžaduje každodenní asistenci zdravotních a sociálních pracovníků. Tato pozice má prvořadý význam pro Rusko, kde je nemocnost a předčasná úmrtnost u mužů mnohem vyšší než v jiných zemích.

Podle oficiálních údajů Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace zveřejněných v roce 2009 je nejvyšší úmrtnost v zemi určována převážně kardiovaskulárními chorobami (KVO), které tvoří 56,6 %. Navíc podle údajů z pitvy je úmrtnost hospitalizovaných pacientů na srdeční a cévní onemocnění v Moskvě 48,8 %, z čehož více než polovinu tvoří akutní cévní příhody (Vertkin A.L., 2009). Situaci dále komplikuje skutečnost, že pacienti nad 50 let, kteří zemřeli na kardiovaskulární patologii, mají více než tři základní nebo doprovodná onemocnění. Bez zajímavosti v tomto ohledu nejsou data Dashdamirov A.Kh., (2005) a Goruleva E.I. (2008) prokázali, že více než 60 % pacientů s KVO má rizikové faktory pro osteoporózu, což je v souladu s výsledky studie Farhata G. N. a kol. (2007), prokazující nižší hodnoty BMD v tělech obratlů, krčku stehenní kosti a distálním předloktí u této kategorie pacientů. Navíc podle U. Sennerbyho a kol. (2007) s kardiovaskulární patologií dochází k mnohonásobnému zvýšení rizika zlomeniny proximálního femuru a podle Vasana R.S., et al. (2003) mezi podobnými pacienty má většina vysoké hladiny prozánětlivých cytokinů v kombinaci s osteoporózou. Poskytnutá data umožnila Marcovitz P.A. et all (2005) se domnívají, že ztráta BMD je jedním z prediktorů rozvoje KVO.

Je dobře známo, že jedním z hlavních základních onemocnění kardiovaskulární patologie je diabetes typu 2. Podle Vertkina A.L. (2009) mezi 3239 pitvami pacientů, kteří zemřeli v multidisciplinární nemocnici, mělo 19 % diabetes, z toho 97, 1 % - typ 2. Asi před 50 lety Albrigt a Reifehstein navrhli, že cukrovka může způsobit ztrátu kostní hmoty. Dnes se tento stav nazývá diabetická osteopenie. Je zvláště výrazný u mužů s kardiovaskulární patologií (Ermachek E.A., 2006). Diabetes mellitus druhého typu se vyvíjí zpravidla po 30 letech, kdy u mužů začíná věkem podmíněný pokles sekrece celkového testosteronu, což vede ke vzniku stavu nedostatku androgenů, který podle Amina S. et all, (2000) a Khaibulina E.T. (2007) je hlavní příčinou osteoporózy. Ve studii Dedova I.I. (2005) a Khalvashi R.Z., (2008) ukazují, že přibližně u 2/3 mužů s hypogonadismem je diagnostikována snížená hustota kostí, včetně třetiny s osteoporózou.

Druhé místo v zemi z hlediska úmrtnosti zaujímá rakovina (Ministerstvo zdravotnictví a sociálního rozvoje, 2009). Navíc podle pitev zemřelých pacientů na všeobecných somatických odděleních jsou maligní novotvary diagnostikovány v 6–8 % případů (Vertkin A.L., 2009). U onkologických pacientů (včetně těch již podmíněně vyléčených) hrozí také rozvoj osteoporózy a jejích komplikací. Existuje pro to řada vysvětlení, včetně nuceného užívání cytostatik, změn hormonálních hladin po operaci atd. (N.P. Makarenko, 2000). Je důležité zdůraznit, že čím dříve je pozorován vliv nepříznivých faktorů na kost, tím vyšší je riziko rozvoje osteoporózy a zlomenin v mladém věku (Mahon S., 1998).

Dalším důvodem, který přispívá k vysokému výskytu osteoporózy a souvisejících zlomenin, je chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN). Tato patologie je příčinou úmrtí ve 13 % případů u pacientů ve všeobecné somatické nemocnici (Vertkin A.L., 2009).

Podle epidemiologických studií Van Staa T.P. a kol. (2001) prováděných po dobu 5 let u pacientů s CHOPN, přibližně v polovině případů byla diagnostikována osteopenie nebo osteoporóza. Autoři vysvětlují získané výsledky především rizikovými faktory společnými pro CHOPN a osteoporózu (kouření, nedostatek vitaminu D a tělesná hmotnost), dlouhodobým užíváním glukokortikosteroidů, aktivací kostní resorpce pod vlivem systémových zánětlivých mediátorů: TNF -a a interleukin-6 (Eid A.A., et al. 2005).

Prezentovaná data tedy přesvědčivě naznačují roli somatické patologie u pacientů s osteoporózou. To je zvláště důležité v souvislosti s rostoucím počtem lidí starších 65 let, kteří mají vysokou komorbiditu. U těchto jedinců odborníci předpokládají, že náklady na léčbu osteoporotických zlomenin, a zejména krčku stehenní kosti, se budou progresivně zvyšovat a do roku 2025 dosáhnou 31,8 miliard EUR (IOF, 2006).

Abychom předešli takové situaci, která je nepříznivá pro jakoukoli společnost, je globální strategií včasná diagnostika a prevence onemocnění u běžné populace (IOF, 2001 - 2007), stejně jako identifikace pacientů s vysokým rizikem vzniku zlomenin ( Michiganské konsorcium pro zlepšování kvality; 2008).

V tomto ohledu je zajímavé stanovit časné markery osteoporózy pomocí jednoduchých klinických postupů (IOF, 2005). Mezi nimi jsou studie Mohammada A.R. et al., (2003) prokázali, že bezzubí pacienti mají nízké skóre BMD. To vedlo autory k názoru, že ztrátu zubů v důsledku onemocnění parodontu lze považovat za marker systémové ztráty BMD. To může potvrdit i stále málo klinických studií, které naznačují, že u žen s chronickou generalizovanou parodontitidou je riziko rozvoje osteoporózy více než 3x vyšší než u pacientek bez významného poškození sliznice dutiny ústní (Gomes-Filho S. et al. 2007). Podobné údaje byly získány ve studiích Wactawski-Wende J. et al., (2005), podle kterých měly ženy v období menopauzy významně vyšší riziko chronické generalizované parodontitidy se sníženou BMD.

Diagnostika, prevence a léčba osteoporózy je tradičně prioritou především pro revmatology, méně často pro endokrinology a gynekology. To je způsobeno skutečností, že většina studií o účinnosti léčby osteoporózy antiresorpčními léky byla provedena především v populaci žen po menopauze a vylučovacími kritérii byla těžká somatická onemocnění (Povoroznyuk V.V., 2003).

Ruský zdravotnický systém zároveň poskytuje primární zdravotní péči dostatek příležitostí k realizaci souboru opatření pro primární a sekundární prevenci nemocí u většiny pacientů (L.I. Benevolenskaya, 2007; I.V. Galkin et al., 2009). Přesunutí těžiště včasné detekce osteoporózy na místní kliniky proto výrazně zlepší poskytování lékařské péče pro tuto velmi častou patologii. Tato studie se věnuje vývoji účinných screeningových programů, klinickým rysům, prevenci a léčbě osteoporózy u somatických pacientů.

ÚČEL STUDIA

Stanovení prevalence, klinického a prognostického významu osteoporózy a metody její optimální medikamentózní korekce u pacientů se somatickou patologií.

CÍLE VÝZKUMU

Vyvinout program pro detekci, prevenci a léčbu osteoporózy na základě multidisciplinárních lékařských institucí
Provést retrospektivní analýzu charakteristik komorbidního pozadí pacientů, kteří utrpěli atraumatickou zlomeninu proximálního femuru.
Provést srovnávací histomorfologickou analýzu stavu kostní tkáně u pacientů se somatickou patologií.
Posoudit prevalenci osteopenie a osteoporózy u pacientů s komorbidními stavy
Objasnit genderové charakteristiky ztráty kostní minerální denzity u pacientů se somatickými onemocněními.
Studovat roli screeningu osteoporózy u pacientů s periodontálním onemocněním jako časného markeru ztráty BMD
Zjistit účinnost programů prevence a léčby osteoporózy u pacientů se somatickými onemocněními.

VĚDECKÁ NOVINKA.

Poprvé byl screening osteoporózy proveden na velkém vzorku pacientů se somatickými patologiemi. Ukázalo se, že z 8600 pacientů s různými onemocněními vnitřních orgánů byla osteoporóza diagnostikována ve 34,3 % případů, zatímco z 1200 pacientů bez chronických somatických onemocnění byla zjištěna pouze v 18,6 % případů. Současně je ztráta BMD pozorována u 77,5 % pacientů se somatickou patologií.

Bylo zjištěno, že AP je častěji detekována u pacientů s kardiovaskulární patologií, CHOPN a rakovinou. Osteopenie je častěji diagnostikována u pacientů s diabetem 2. typu. Závažnost ztráty BMD u jakýchkoli somatických onemocnění výrazně převyšuje závažnost v kontrolní skupině.

Bylo konstatováno, že nejvýznamnějším rizikovým faktorem osteoporózy u mužů i žen je hypogonadismus v kombinaci se somatickou patologií (spolehlivost faktoru p = 0,013, resp. p = 0,014).

Ukázalo se, že téměř všichni pacienti s atraumatickou zlomeninou proximálního femuru mají chronická somatická onemocnění, v různých časech před zlomeninou všichni opakovaně konzultovali terapeuta. Atraumatická zlomenina proximálního femuru se vyskytuje častěji u žen (poměr mužů k ženám 1:3), hlavně ve stáří (77,3±7,5), u mužů však již téměř o 7 let dříve. Tito pacienti podstupují v naprosté většině případů chirurgické zákroky v závislosti na typu traumatického poranění.

Histomorfometrická studie na kostní tkáni pacientů zemřelých ne na somatické onemocnění odhalila převahu matrice nad počtem resorpčních dutin, zatímco u pacientů zemřelých na somatická onemocnění byl pozorován opačný poměr s výrazným poklesem nově vzniklých kostní jednotky (Haversovy systémy). Tyto poměry zůstávají relevantní i po úpravě podle věku. To je důkazem významného úbytku kostní hmoty a hustoty u pacientů se somatickou patologií, na rozdíl od pacientů, u kterých nedošlo k úmrtí na somatická onemocnění.

Poprvé bylo navrženo považovat patologii parodontálního komplexu za časný klinický marker AP. Bylo zjištěno, že v přítomnosti osteoporózy je poškození parodontu prakticky nezávislé na stupni ztráty BMD, zatímco u pacientů s osteopenií a ve větší míře u pacientů bez ztráty BMD je závažnost poškození parodontu úměrná úrovni BMD.

Studie odhalila, že prevence osteoporózy u pacientů se somatickou patologií (edukace pacientů, změna životního stylu, podávání kombinovaných doplňků vápníku a vitaminu D3) vede v prvních dvou letech ke zvýšení BMD o více než 7 %. Zatímco pouze edukace a změny životního stylu jsou provázeny další ztrátou BMD a rozvojem AP u téměř 15 % pacientů v následujících dvou letech.

Nejúčinnějšími antiresorpčními léky pro léčbu AP u pacientů se somatickou patologií jsou kyselina ibandronová, semisyntetický lososí kalcitonin a kyselina alendronová. Pacienti se somatickou patologií a AP, kteří v příštích dvou letech nedostanou antiresorpční léky, ztratí dalších 5,6 % BMD (p
PRAKTICKÝ VÝZNAM.

Poprvé bylo na bázi multioborové nemocnice vytvořeno městské pracoviště pro osteoporózu pro provádění screeningu, diagnostiky a léčby osteoporózy u pacientů se somatickou patologií, vybavené kostním denzitometrem, který umožňuje provádět RTG, dvoufotonový absorptiometrie distálního předloktí.

Práce poprvé identifikovala „další“ rizikové faktory AP u pacientů se somatickými onemocněními. Nedostatečná kontrola krevního tlaku, hypercholesterolémie a orgánové poškození u CVD (LVH, porucha kontraktility myokardu) jsou tedy prognosticky méně příznivé pro ztrátu BMD. U pacientů s CHOPN je pro průběh AP nepříznivá i přítomnost chronické obstrukční bronchitidy a užívání systémových steroidů, nicméně k určitému zachování BMD přispívá použití inhalačních kortikosteroidů. U pacientů s diabetem 2. typu přispívá k další ztrátě BMD věk a také nedostatečná kontrola metabolismu sacharidů. V onkologické patologii vyžadují zvláštní pozornost lékařů pacienti, kteří podstoupili radikální operaci štítné žlázy, mastektomii a také při lokalizaci zhoubného nádoru v ledvině nebo prostatě, z hlediska identifikace a korekce osteoporotických změn v kostní tkáni.

Ve struktuře somatické patologie pacientů, kteří prodělali atraumatickou zlomeninu proximálního femuru, dominuje kardiovaskulární patologie, diabetes 2. typu a CHOPN a jejich kombinace je častější (86,3 %). To se odráží v prognóze onemocnění, a to jak v časné nemocnici, tak v dlouhodobém období. Nemocniční mortalita je tedy 6,2 % a každý čtvrtý člověk umírá během prvního roku po zlomenině na následky rozvoje akutních koronárních příhod, plicní embolie a erozivního a ulcerózního krvácení z horní části trávicího traktu.

Studie odhalila, že navzdory mírně vyšší prevalenci osteoporózy a osteopenie u žen v menopauze je v přítomnosti androgenního deficitu u mužů ztráta BMD významnější než u žen s hypogonadismem.

Bylo zjištěno, že u pacientů s osteoporózou je stav parodontálního komplexu charakterizován výrazně větším poškozením než u pacientů s osteopenií a bez ztráty BMD. Počítačová radioviziografie může sloužit jako screeningový nástroj pro identifikaci nízké BMD. Mezi optickou denzitou alveolární kosti a BMD periferního skeletu, měřeno kostní denzitometrií, byla odhalena střední, významná korelace (r=0,4, p=0,002).

Relevance výzkumu.

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je onemocnění charakterizované přetrvávajícím a progresivním omezením proudění vzduchu spojeným s chronickým zánětem v dýchacích cestách a plicích na škodlivé částice nebo plyny, zejména z vdechovaného cigaretového kouře. CHOPN je nyní uznávána jako systémové onemocnění s různými komorbiditami, včetně rakoviny plic, aterosklerózy, osteoporózy, cukrovky a úzkosti/deprese. Léčba těchto komorbidit je klinicky důležitá, protože jsou spojeny s hospitalizací, mortalitou a sníženou kvalitou života pacientů s CHOPN. Osteoporóza je jednou z hlavních komorbidních patologií CHOPN. Přestože patofyziologický vztah mezi CHOPN a osteoporózou zůstává nejasný, nedávné epidemiologické studie jasně prokázaly, že osteoporóza je u pacientů s CHOPN velmi častým nálezem.

Účel studia

Posoudit prevalenci a průběh osteoporózy u pacientů s CHOPN. Metody výzkumu

Bylo studováno 75 pacientů s CHOPN. Výsledky výzkumu

Osteoporóza je kosterní onemocnění charakterizované zhoršenou pevností kostí, což člověka předurčuje ke zvýšenému riziku zlomenin. Nejdůležitějším výsledkem je zlomenina a riziko zlomeniny závisí na síle kosti, která je určena hustotou kostních minerálů (BMD) a kvalitou kosti. Podle systematického přehledu, analyzujícího celkem 75 pacientů s CHOPN, je prevalence osteoporózy určena nízkou BMD a činila 35,1 %. Prevalence zlomenin na rentgenových snímcích u pacientů s CHOPN je 24 % až 79 %, ale hodnoty se může lišit v závislosti na charakteristikách, jako je věk, pohlaví a závažnost CHOPN. Údaje o kvalitě kostní tkáně u CHOPN jsou omezené: neexistují téměř žádné údaje o materiálových vlastnostech kostí, jako je degenerace kostní matrix, stupeň kalcifikace. Kostní biopsie je nejlepší způsob, jak přímo posoudit kostní mikroarchitekturu na úrovni tkáně. Existuje pouze jedna zpráva, ve které byla provedena histomorfometrická analýza vzorků kostní biopsie od žen po menopauze s CHOPN, které neužívaly systémové glukokortikoidy. Ženy s CHOPN vykazovaly signifikantně nižší objem trabekulární kosti a hustotu spojení a zmenšenou kortikální šířku a zvýšenou kortikální porozitu ve srovnání s kontrolními vzorky odpovídajícího věku po smrti. Kloubní hustota negativně korelovala s kouřením (roky balení), což naznačuje, že strukturální poškození ovlivňuje pevnost kostí u pacientů s CHOPN. Pokud jde o kostní metabolismus u CHOPN, je třeba poznamenat, že kost prochází neustálou remodelací a rovnováha mezi resorpcí a tvorbou je rozhodující pro udržení kostní hmoty a její kvality. Biochemické kostní markery jsou užitečné pro neinvazivní hodnocení kostního metabolismu. Je třeba poznamenat, že existuje několik faktorů, které mohou u pacientů s CHOPN v různé míře buď zvýšit nebo potlačit kostní metabolismus, včetně nedostatku vitaminu D, nedostatku glukokortikoidů, imobilizace, hypoxie a tak dále. O mechanismech, které vedou k osteoporóze u pacientů s CHOPN, je známo jen málo. Klinické studie však ukázaly, že osteoporóza a další systémové komorbidity CHOPN jsou spojeny s různými obecnými a pro onemocnění specifickými rizikovými faktory, jako je systémový zánět, plicní dysfunkce, užívání glukokortikoidů a nedostatek/nedostatek vitaminu D. Vyšší věk a kouření jsou běžné rizikové faktory osteoporózy a CHOPN. Kouření je zavedeným rizikovým faktorem pro osteoporotické zlomeniny. Ztráta hmotnosti je u CHOPN běžná, zejména v pokročilých stádiích, a je spojena se špatnou prognózou. Index tělesné hmotnosti (BMI) je obecně faktorem BMD a rizika zlomenin v běžné populaci, úbytek hmotnosti a kachexie u těžké CHOPN byly připisovány systémovému zánětu se zvýšenými hladinami cytokinů, jako je tumor nekrotizující faktor alfa (TNF-α ) a oxidační stres, který může přímo nebo nepřímo způsobovat metabolické abnormality v kostní tkáni prostřednictvím sarkopenie, přičemž rozsah, v jakém přispívají ke korelaci mezi BMD a BMI u pacientů s CHOPN, vyžaduje další studium.

Rizikové faktory pro osteoporózu u CHOPN specifické pro onemocnění:

Systémový zánět. Patofyziologický proces CHOPN je charakterizován infiltrací slizniční, submukózní a žlázové tkáně zánětlivými buňkami v dýchacích cestách, což vede ke zvýšenému obsahu hlenu, epiteliální hyperplazii a následnému ztluštění stěny dýchacích cest.

Chronický zánět a nerovnováha mezi proteázami a jejich inhibitory vede k zúžení, obliteraci a destrukci terminálních bronchiolů. Poškození epiteliálních buněk způsobené kouřem stimuluje uvolňování časných cytokinů, jako je IL-1, interleukin-2 a TNF-a. "Systémový zánět se odráží ve zvýšených hladinách c-reaktivního proteinu (CRP), který je spojován s osteoporózou a zvýšenou kostní resorpcí, a také v roli zánětu u osteoporózy spojené s CHOPN. Pacienti s CHOPN s nižší BMD vykazovali vysoké hladiny CRP a prozánětlivé cytokiny, jako je TNF-α, IL-1 a IL-6. Jednoduchý mechanismus zvýšení kostní resorpce cytokinů však nebyl potvrzen, protože zvýšená kostní resorpce nebyla pozorována s výjimkou osteoporózy spojené s CHOPN.Naše předběžné výsledky naznačují, že systémový zánět u CHOPN je spojen s narušením mikroarchitektury kostní tkáně. Přesná úloha systémového zánětu u CHOPN, přidružené osteoporózy a jeho podíl na riziku zlomenin je ještě třeba určit

Plicní dysfunkce. Vztah mezi plicní funkcí a zlomeninami je třeba interpretovat opatrně, protože se mohou vzájemně ovlivňovat. Vizuální efekty mohou způsobit bolesti zad, deformity hrudníku, kyfózu a snížení výšky, což vše narušuje funkci plic. Systematický přehled vztahu mezi plicní funkcí a zrakovým postižením u CHOPN ukázal, že každé postižení bylo spojeno s 9% snížením vitální kapacity (VC). Tato studie potvrdila přítomnost zlomeniny s poklesem komor a zlomeniny s poklesem FEV1.

Glukokortikoidy jsou sekundární příčinou osteoporózy. Osteoporóza vyvolaná glukokortikoidy (GIO) je závislá na dávce, ale vyskytuje se i při nízkých dávkách. Nejnovější studie osteoporózy spojené s CHOPN však zahrnovaly pouze malý počet subjektů užívajících systémové glukokortikoidy nebo prokázaly zvýšený výskyt zlomenin u subjektů bez systémového užívání glukokortikoidů.

Nedostatek/nedostatek vitaminu D vede ke snížené absorpci vápníku ze střeva, poruše kalcifikace skeletu a sekundární hyperparatyreóze s vysokým kostním obratem, což vede ke ztrátě kostní hmoty a zvýšenému riziku zlomenin. Několik studií prokázalo, že stav vitaminu D u pacientů s CHOPN koreluje s BMD a jedna studie zjistila, že u 100 pacientů se stabilní CHOPN na začátku deficit vitaminu D zvýšil riziko rozvoje osteoporózy 7,5krát během 3letého období sledování. . Tyto výsledky podporují roli deficitu/deficitu vitaminu D u osteoporózy spojené s CHOPN a jeho podíl na riziku zlomenin u pacientů s CHOPN by měl být v budoucnu přesněji posouzen ve velké prospektivní studii.

Závěr. Existuje dostatek důkazů, že osteoporóza a osteoporotické zlomeniny jsou u pacientů s CHOPN velmi časté. Ačkoli mechanismy, kterými CHOPN vede k osteoporóze, nejsou dosud jasné, pacienti s CHOPN sdílejí mnoho společných a specifičtějších rizikových faktorů pro osteoporózu. Je důležité, aby si pneumologové i praktičtí lékaři uvědomili vysokou prevalenci osteoporózy u pacientů s CHOPN a zhodnotili jejich riziko zlomenin. Screening osteoporózy umožní lékařům včas diagnostikovat pacienty s CHOPN s komorbidními stavy a poskytnout vhodnou léčbu k prevenci poškození, což může vést ke zlepšení kvality života a také k dlouhodobě příznivé prognóze těchto pacientů.

Bibliografie

1. Sudakov O.V. Analýza výskytu zlomenin různých lokalizací u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí při komplexní léčbě / O.V. Sudakov, E.A. Fursová, E.V. Minakov // Systémová analýza a řízení v biomedicínských systémech. 2011. T. 10. č. 1. S. 139-142.

2. Sudakov O.V. Integrovaný přístup k léčbě chronické obstrukční plicní nemoci / O.V. Sudakov, E.V. Minakov, E.A. Fursova // GOUVPO "Voroněžská státní technická univerzita". Voroněž, 2010. -195 s.

3. Sudakov O.V. Integrovaný přístup k hodnocení individuální farmakoterapie u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí a arteriální hypertenzí / O.V. Sudakov, A.V. Sviridová. -Voronezh: Voroněžská státní technická univerzita, 2007. -188 s.

4. Sudakov O.V. Problém osteoporózy u pacientů s bronchiálním astmatem a chronickou obstrukční plicní nemocí při léčbě glukokortikosteroidy / O.V. Sudakov // Systémová analýza a řízení v biomedicínských systémech. 2007. T. 6. č. 4. S. 996-1000.

NAUMOV

ANTON VYACHESLAVOVÝCH

Prevalence a průběh osteoporózy u pacientů se somatickými onemocněními

Moskva – 2010

Práce byla provedena na Státní vzdělávací instituci vyššího odborného vzdělávání "Moskevská státní lékařská a zubní univerzita"

Vědecký konzultant:

Ctěný vědec Ruské federace,

doktor lékařských věd, profesor Arkadij Lvovič Vertkin;

^ Oficiální soupeři:

Akademik Ruské akademie lékařských věd, profesor Anatolij Ivanovič Martynov

Doktor lékařských věd, profesor Raisa Ivanovna Stryuk

Doktor lékařských věd, profesor Alekseeva Lyudmila Ivanovna

Vedoucí organizace:Ruská státní lékařská univerzita pojmenovaná po. N.I. Pirogov

Obhajoba se bude konat „___“ ______________ 2010 v ___ hodin na zasedání rady pro disertační práci D.208.041.01. na Státní vzdělávací instituci vyššího odborného vzdělávání „Moskevská státní lékařská a stomatologická univerzita v Roszdravu“ (127473, Moskva, Delegatskaya str., 20/1)

Disertační práci lze nalézt v knihovně Státní vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání MGMSU Roszdrav (127206, Moskva, Vucheticha St., 10a)
Abstrakt odeslán "____"______________ 2010

Vědecký tajemník rady pro disertační práci

Doktor lékařských věd, profesor Juščuk E.N.

^ RELEVANTNOST PROBLÉMU.

Podle oficiálních údajů Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace zveřejněných v roce 2009 je nejvyšší úmrtnost v zemi určována převážně kardiovaskulárními chorobami (KVO), které tvoří 56,6 %. Navíc podle údajů z pitvy je úmrtnost hospitalizovaných pacientů na srdeční a cévní onemocnění v Moskvě 48,8 %, z čehož více než polovinu tvoří akutní cévní příhody (Vertkin A.L., 2009). Situaci dále komplikuje skutečnost, že pacienti nad 50 let, kteří zemřeli na kardiovaskulární patologii, mají více než tři základní nebo doprovodná onemocnění. Bez zajímavosti v tomto ohledu nejsou data Dashdamirov A.Kh., (2005) a Goruleva E.I. (2008) prokázali, že více než 60 % pacientů s KVO má rizikové faktory pro osteoporózu, což je v souladu s výsledky studie Farhata G. N., et al. (2007), prokazující nižší hodnoty BMD v tělech obratlů, krčku stehenní kosti a distálním předloktí u této kategorie pacientů. Navíc podle U. Sennerbyho a kol. (2007) s kardiovaskulární patologií dochází k mnohonásobnému zvýšení rizika zlomeniny proximálního femuru a podle Vasana R.S., et al. (2003) mezi podobnými pacienty má většina vysoké hladiny prozánětlivých cytokinů v kombinaci s osteoporózou. Poskytnutá data umožnila Marcovitz P.A. et all (2005) se domnívají, že ztráta BMD je jedním z prediktorů rozvoje KVO.

^ ÚČEL STUDIA

Stanovení prevalence, klinického a prognostického významu osteoporózy a metody její optimální medikamentózní korekce u pacientů se somatickou patologií.

^ CÍLE VÝZKUMU

Vyvinout program pro detekci, prevenci a léčbu osteoporózy na základě multidisciplinárních lékařských institucí
Provést retrospektivní analýzu charakteristik komorbidního pozadí pacientů, kteří utrpěli atraumatickou zlomeninu proximálního femuru.
Provést srovnávací histomorfologickou analýzu stavu kostní tkáně u pacientů se somatickou patologií.
Posoudit prevalenci osteopenie a osteoporózy u pacientů s komorbidními stavy
Objasnit genderové charakteristiky ztráty kostní minerální denzity u pacientů se somatickými onemocněními.
Studovat roli screeningu osteoporózy u pacientů s periodontálním onemocněním jako časného markeru ztráty BMD
Zjistit účinnost programů prevence a léčby osteoporózy u pacientů se somatickými onemocněními.

^ VĚDECKÁ NOVINKA.

Bylo konstatováno, že nejvýznamnějším rizikovým faktorem osteoporózy u mužů i žen je hypogonadismus v kombinaci se somatickou patologií (spolehlivost faktoru p = 0,013, resp. p = 0,014).

Studie neprokázala statisticky významný rozdíl v účinnosti léků s kombinací vápníku a vitamínu D3 a s kombinací vápníku, vitamínu D3 a hořčíku v prevenci AP u pacientů se somatickou patologií. Všechny moderní antiresorpční léky pro léčbu osteoporózy jsou účinné u pacientů se somatickými onemocněními. Navíc jejich použití v komplexní terapii vede k lepší kontrole hlavních příznaků somatických patologií.

^ OSOBNÍ ÚČAST DEZERTANTA NA ROZVÍJENÍ PROBLÉMU.

Student disertační práce samostatně rekrutoval pacienty, prováděl klinická, přístrojová a laboratorní vyšetření a vyplňoval vhodné a speciálně upravené registrační formuláře a klinické záznamy. Autor se přímo podílel na vzniku městské kanceláře moskevského ministerstva zdravotnictví pro diagnostiku a léčbu osteoporózy. Autor osobně provedl statistické zpracování zobecněného materiálu, učinil vědecké závěry a nastínil praktická doporučení.

^ ZÁKLADNÍ USTANOVENÍ PRO OBRANU.

U pacientů se somatickou patologií je vysoká prevalence a nízká záchyt osteoporózy.
Somatická patologie je faktor, který zhoršuje ztrátu minerální hustoty kostí.
Parodontální onemocnění mohou sloužit jako časné markery osteoporózy.
Zařazení antiosteoporotické terapie do komplexní terapie somatických onemocnění vede ke zvýšení kostní minerální denzity a zvyšuje účinnost léčby základního onemocnění.

^ REALIZACE VÝSLEDKŮ VÝZKUMU

Výsledky práce byly zavedeny a využity v praktické činnosti městského úřadu pro diagnostiku a léčbu osteoporózy Odboru zdravotnictví (DH) města Moskvy na základě ambulance Městské klinické nemocnice č. 81, kliniky č. 81 a č. Severního správního obvodu (SAO) města Moskvy, konzultační a diagnostické centrum 50 městská klinická nemocnice (GKB) Městské klinické nemocnice v Moskvě, kardiologická, terapeutická a endokrinologická oddělení Městské klinické nemocnice č. 20, č. 50 a č. 81 Městské klinické nemocnice v Moskvě a ve vzdělávací a metodické práci se studenty a kadety Fakulty postgraduálního vzdělávání na Katedře klinické farmakologie, farmakoterapie a urgentní lékařské péče MGMSU. .

^ SCHVÁLENÍ DIZERÁTNÍ PRÁCE

Materiály disertační práce byly prezentovány na Sibiřském národním kongresu „Lidské zdraví jako základ národní bezpečnosti“ (Krasnojarsk, 2006), mezinárodní vědecké a praktické konferenci „Osteoporóza: epidemiologie, klinika, diagnostika, prevence a léčba“ (Evpatoria, Ukrajina, 2006), Všeruský kongres o andrologii (Soči, 2007), 1. Evropský kongres stárnoucích mužů (Varšava, Polsko, 2007), II. kongres kardiologů Sibiřského federálního okruhu (Tomsk, 2007), Národní kongres Jednotného Ruska kardiologů a Kongres kardiologů zemí SNS (Moskva, 2007) meziresortní klinická konference pracovníků Výzkumného ústavu revmatologie Ruské akademie lékařských věd, oddělení klinické farmakologie, farmakoterapie a urgentní lékařské péče a všeobecné stomatologie a školení zubních techniků FPDO MGMSU.

PUBLIKACE

^ STRUKTURA A ROZSAH DISERTAČNÍ PRÁCE

Disertační práce je prezentována na 250 stranách strojopisného textu a skládá se z úvodu, přehledu literatury, materiálů a výzkumných metod, kapitoly s výsledky výzkumu, závěry, praktickými doporučeními a seznamem literatury. Práce je doplněna nákresy a tabulkami. V bibliografii jsou uvedeny zdroje (domácí i zahraniční).

^ MATERIÁLY A METODY.

Možnost screeningu osteoporózy u pacientů se somatickou patologií byla realizována na základě městského pracoviště pro osteoporózu Moskevského ministerstva zdravotnictví, vytvořeného v roce 2004, na základě ambulance Městské klinické nemocnice č. 81. Pracoviště se nachází na území radiologického oddělení a je vybaveno kostním denzitometrem DTX 200 (Osteometr, Dánsko) a Lunar DPX BRAVO pro rentgenovou dvoufotonovou absorpciometrii, lékařské váhy, stadiometr, počítačový systém, audio a video zařízení .

Ve studii bylo studováno celkem 12 985 klinických případů. Studie sestávala z 6 etap, design je uveden v diagramu 1. Kritériem pro zařazení do screeningu AP bylo: věk nad 30 let. Kritéria vyloučení: věk méně než 30 let, ARVI, přítomnost rakoviny trávicího traktu, hematologická onemocnění, horečka.

Screening probíhal 5 let, celkový počet zařazených pacientů byl 10 200, rozdělených do 2 skupin: A a B.

^ SCHÉMA Č. 1. STUDOVAT DESIGN
Odhad prevalence ztráty BMD u somatických pacientů			n= 10 200, Na základě Městského úřadu pro prevenci a léčbu osteoporózy vznikl v roce 2004
^ Důkaz o vztahu mezi terapeutickou patologií a AP	Retrospektivní studie		OSTEOPOROZA JE ABSOLUTNĚ PROKÁZANÁ – ZLOMENINA KYČLE, n= 227
	Morfologická studie		^ SOMATICKÁ PATOLOGIE JE NAPROSTO PROKÁZANÁ,
	Prospektivní studie	Rysy průběhu osteoporózy a somatických onemocnění v jejich kombinaci			CCZ, n=396
					COPD, n=151
					DM typ 2, n=134
					Onkologie, n=300
^ Časné klinické markery	Sexuální vlastnosti			Muži, n=721
				Ženy, n=1111
	Zubní onemocnění			Studie, n=158
				Screening, n=2400
^ INFORMOVANOST LÉČEBNÝCH LÉKAŘŮ O PROBLÉMU AP
ÚČINNOST PREVENCE OSTEOPOROZY U LÉČEBNÝCH PACIENTŮ
^ ÚČINNOST LÉČBY OSTEOPOROZY U LÉČEBNÝCH PACIENTŮ

Skupina A zahrnovala 8 600 pacientů s různými terapeutickými (somatickými) patologiemi, průměrný věk pacientů byl 57,3±6,4 let, z toho 6255 (72,7 %) žen a 2345 (27,3 %) mužů. Struktura somatické patologie je uvedena v tabulce. 1. Nutno podotknout, že tyto diagnózy byly stanoveny z formuláře - doporučení na denzitometrii a pacienti nepodléhali upřesnění diagnózy.

Skupina B zahrnovala 1600 pacientů, podmíněně bez somatické patologie. V této skupině byl průměrný věk pacientů 54,3±9,3 let, z toho 1134 (70,9 %) žen a 466 (29,1 %) mužů. Ve většině případů se jednalo o perimenopauzální ženy podstupující rutinní vyšetření, řadu pacientek s komunitní pneumonií, nachlazením a pacientky podstupující lékařské vyšetření.

^ Tabulka 1. Struktura somatické patologie ve skupině A.

PATOLOGIE	% pacientů	^ Průměrný věk	Podlaha
Kardiovaskulární onemocnění (včetně ischemické choroby srdeční, hypertenze a jejich kombinací)	69	57,3±6,4 let	6255 (72,7 %) žen 2345 (27,3 %) mužů
^ Kardiovaskulární onemocnění a diabetes 2. typu	19,8
DM typ 2	2,2
COPD	1,5
^ CHOPN v kombinaci s CVD	2,7
Onkologická onemocnění	2,9
^ Alkoholická polyvisceropatie	1,5
Revmatická onemocnění (RA, SLE)	0,3

Studium průkazu vztahu mezi terapeutickou patologií a osteoporózou jsme rozdělili do tří fází: pokud existuje absolutní průkaz AP (specifické komplikace AP – zlomenina proximální femuru), prostudujte si terapeutickou anamnézu; pokud existují absolutní důkazy o terapeutické patologii (údaje z patologických studií), studujte stav kostní tkáně; V rámci studie objasnit terapeutickou diagnózu pacienta a identifikovat vztah mezi klinickým obrazem AP a terapeutickým onemocněním.

Studovali jsme zdravotní dokumentaci 227 pacientů, kteří utrpěli zlomeninu stehenní kosti ve věku 76,8±7,4 let, z toho 54 (23,8 %) mužů a 173 (76,2 %) žen hospitalizovaných na traumatologickém oddělení. U všech pacientů traumatická síla nepřesáhla pád z jejich vlastní výšky a zlomeninu lze klasifikovat jako zlomeninu v domácnosti. Všichni pacienti byli přijati do nemocnice v průměru 1 až 3 hodiny po úrazu a doba hospitalizace byla 23,5±13,8 dne. U 197 (86,8 %) pacientů byly provedeny chirurgické výkony: skeletální trakce, osteosyntéza, náhrada kyčelního kloubu. 17 (7,5 %) pacientů dostalo konzervativní terapii. 58 z 227 pacientů zemřelo, včetně 14 v nemocnici, 44 do jednoho roku po propuštění. Kromě studia archivní anamnézy byl proveden telefonický průzkum mezi propuštěnými pacienty. Ve všech případech bylo objasněno, zda byla osteoporóza diagnostikována před zlomeninou, a pokud ano, jaký druh terapie byl podán a kteří specialisté byli před zlomeninou navštíveni (terapeut, gynekolog, endokrinolog, revmatolog, urolog). Kromě toho byly podle Mezinárodního minutového testu (WHO, 1999) identifikovány rizikové faktory osteoporózy.

V první části morfologické studie jsme provedli kostní denzitometrii u mrtvol pacientů, kteří zemřeli na somatickou patologii. Bylo provedeno 53 studií, včetně 17 na mužských mrtvolách. Průměrný věk při úmrtí byl 72,2±14,5 let. Ve struktuře patoanatomických závěrů byla hlavní diagnóza: IHD (ICHS. Akutní infarkt myokardu - 17 (32,1 %), IHD. Poinfarktová kardioskleróza - 19 (35,8 %); Akutní ischemická cévní mozková příhoda - 8 (15,1 %) CHOPN – 9 (16,98 %)

Ve 36 (67,9 %) případech byla klinicky a morfologicky prokázána přítomnost arteriální hypertenze a ve 14 (26,4 %) - diabetes mellitus 2. typu. V žádném případě nebyla na základě morfologické studie identifikována revmatologická onemocnění a v klinickém a farmakologickou anamnézu užívání systémových steroidů.

Pro histomorfologickou analýzu stavu kostní tkáně u pacientů s terapeutickou patologií byly odebrány vzorky kostní tkáně od 14 mladých jedinců (7 mužů a 7 žen) ve věku 36,6±2,1 let ( morfologická kontrolní skupina), který zemřel na automobilové traumatické poranění mozku. V lékařských dokumentech (doprovodné kupony a volací karty sanitky, anamnéza a zprávy o soudním lékařském vyšetření) všech 10 zemřelých nebyla žádná zmínka o žádné somatické patologii, rizikových faktorech osteoporózy (věk nad 65 let, nedostatek pohlavních hormonů, předchozí atraumatické zlomeniny, užívání steroidů, kouření, zneužívání alkoholu) a klinické a radiologické příznaky osteoporózy.

V studovaná morfologická skupina Bylo vybráno 30 mrtvol (14 mužů a 16 žen) ve věku 69,3±14,3 let, které zemřely na těžkou somatickou patologii, včetně 12 na ischemickou cévní mozkovou příhodu, 13 na infarkt myokardu a 5 na alkoholickou polyvisceropatii. Ve všech případech se jednalo o rizikové faktory a patomorfologické známky osteoporózy (řídnutí a vymizení trabekul, zvětšování intertrabekulárních prostorů s plněním pojivové tkáně). Komplexní morfologická studie byla provedena v Moskevském městském centru pro patologický výzkum. Studovali jsme preparáty kostní tkáně vyrobené z epifýzy femuru a hřebenu kyčelního vpravo.

Pro prospektivní analýzu vztahu mezi AP a terapeutickou patologií jsme se rozhodli objasnit, zda stupeň ztráty BMD závisí na typu patologie a přítomnosti standardizovaných orgánových lézí.

Skupina I zahrnovala 396 pacientů, z toho 342 s hypertenzí a 54 s ischemickou chorobou srdeční. Mezi nimi bylo 346 žen (87,4 %) a 50 mužů (12,6 %) ve věku 61,6±9,4 let. Do studie nebyli zahrnuti pacienti s akutními formami ischemické choroby srdeční a cévními mozkovými příhodami, dále pacienti s paroxysmálními arytmiemi a chronickým srdečním selháním FC III-IV (podle NYHA). Průměrná doba trvání kardiovaskulární patologie v této skupině byla 8,6±4,3 let. Pacienti s hypertenzí podstoupili 24hodinové monitorování krevního tlaku (ABPM) podle standardních metod před a po 12 měsících léčby. Pacienti s onemocněním koronárních tepen podstoupili Holterovo monitorování EKG standardní metodou s kontinuálním záznamem tří svodů po dobu 24 hodin. Z 54 pacientů mělo 20 (37,1 %) přechodné ischemické změny, včetně 17 (85,0 %) doprovázených anginou pectoris.

^ Tabulka č. 2. Charakteristika pacientů se somatickou patologií a rizikové faktory osteoporózy

Skupiny/ Charakteristika		Skupina I (CVD)	Skupina II (CHOPN a BA)	Skupina III (DM typ 2)	IV skupina (onkolog. patologie)	Skupina V (kontrola)
n=		396	151	134	300	194
Stáří		61,6 ± 9,4	60,3±11,2	62,3 ± 7,8	52,6±12,3	58,6 ± 4,3
Podlaha	M	50 (12,6%)	21 (13,9%)	32 (23,9%)	151 (50,3%)	40 (20,6%)
Podlaha	A	346 (87,4%)	130 (86,1%)	102 (76,1%)	149 (49,7%)	154 (79,4%)
BMI, kg/m²		29,2 ± 6,8	29,7 ± 5,8	30,4±4,6	24,3 ± 3,8	30,2 ± 4,8