Vědecký přehled. Lékařské vědy. Možnosti ultrazvukového vyšetření hluboké žilní trombózy dolních končetin Ultrazvuková diagnostika trombózy velkých žil
PARKINA M.I., MAKHROV V.V., SHCHAPOV V.V., VEDYASHKINA O.S.
ULTRAZVUKOVÁ DIAGNOSTIKA AKUTNÍ ŽILNÍ TROMBÓZY
DOLNÍ KONČETINA Abstrakt. Článek pojednává o výsledcích ultrazvukové diagnostiky akutní žilní trombózy dolních končetin u 334 pacientů. U 32 % pacientů byly zjištěny masivní krevní sraženiny na dutém filtru po jeho implantaci, u 17 % pacientů byly nalezeny plovoucí krevní sraženiny pod místem plikace žíly, což potvrzuje nutnost urgentní chirurgické prevence plicní embolie a jeho vysoká účinnost.
Klíčová slova: sonografie, dopplerografie, žilní trombóza, trombus, vena cava filtr, žíly dolních končetin.
PARKIN M.I., MAKHROV V.V., SHCHAPOV V.V., VEDYASHKINA O.S.
ULTRAZVUKOVÁ DIAGNOSTIKA AKUTNÍ ŽILNÍ TROMBÓZY DOLNÍCH KONČETIN
Abstraktní. Článek se zabývá výsledky ultrazvukové diagnostiky akutní žilní trombózy dolních končetin u 334 pacientů. 32 % pacientů vykazovalo po implantaci masivní krevní sraženiny na cava filtru. 17 % pacientů vykazovalo plovoucí sraženiny pod plikací žíly. Ultrazvuková diagnostika potvrzuje nutnost urgentní chirurgické profylaxe plicní embolie a její vysokou účinnost.
Klíčová slova: ultrazvuk, Doppler, krevní sraženina, žilní trombóza, cava-filtr, žíly dolních končetin.
Úvod. Akutní žilní trombóza dolních končetin je jedním z nejdůležitějších problémů klinické flebologie z hlediska praktického i vědeckého významu. Flebotrombóza je v populaci extrémně častá, konzervativní léčba není dostatečně účinná a míra dočasné a trvalé invalidity je vysoká. Často je klinický obraz vymazán a prvním příznakem žilní trombózy je plicní embolie (PE), která je jednou z hlavních příčin pooperační mortality. V tomto ohledu je velmi důležitá včasná diagnostika embologenních stavů pomocí dostupných a neinvazivních metod. CDS dolních končetin tato kritéria splňuje, i když není mnoho prací věnovaných studiu echosemiotiky plovoucích trombů. Dosud neexistuje společný názor na definování ultrazvukových kritérií pro embologenní tromby. Nedostatečná úroveň informací o embologenních vlastnostech plovoucích trombů vysvětluje jejich absenci
Účelem studie je zlepšit výsledky diagnostiky a léčby pacientů s akutní žilní trombózou dolních končetin.
Materiál a metody výzkumu. Výsledky klinické a ultrazvukové diagnostiky akutní žilní trombózy dolních končetin u 334 pacientů v letech 2011-2012 hospitalizovaných na oddělení cévní chirurgie státního rozpočtového zdravotnického zařízení Republiky Mordovia „Republiková klinická nemocnice č. 4“ byly analyzovány.
Věk pacientů se pohyboval od 20 do 81 let; 52,4 % žen, 47,6 % mužů; 57 % z nich bylo v produktivním věku a 19,5 % bylo mladých. Základní informace o rozdělení pacientů podle pohlaví a věku jsou uvedeny v tabulce 1.
stůl 1
Rozdělení pacientů podle pohlaví a věku_
Do 45 let 45–60 let 60 let a více
Břišní svaly. množství % Abs. množství % Abs. množství % Abs. Množství %
Muži 39 60,0 66 52,3 54 37,7 159 47,6
Ženy 26 40,0 60 47,6 89 62,3 175 52,4
Celkem 65 19,4 126 37,7 143 42,8 334 100
Největší kohortou pacientů byla skupina ve věku 60 let a více (143 osob), mezi muži převažovali osoby ve věku 45 až 60 let - 66 osob (52,3 %), mezi ženami ve věku 60 a více let - 89 (62). % lidí.
Akutní žilní trombóza se vyskytuje častěji u mužů do 45 let, což je spojeno se zneužíváním nitrožilních látek a ve věku 60 a více let začíná převažovat počet pacientek nad pacienty. To lze vysvětlit tím, že u žen začínají převažovat další rizikové faktory: gynekologická onemocnění, ischemická choroba srdeční, obezita, traumata, křečové žíly atd. Vysvětluje se pokles výskytu v běžné populaci u mužů ve věku 60 a více let. poklesem jejich podílu v odpovídajících věkových skupinách, krátkou očekávanou délkou života, vysokou mortalitou na plicní embolii, rozvojem chronické žilní insuficience a posttrofboflebitidního syndromu.
Byla provedena ultrasonografická diagnostika a dynamická echoskopie
ultrazvuková zařízení SonoAce Pico (Korea), Vivid 7 (General Electric, USA), Toshiba
Xario SSA-660A (Toshiba, Japonsko), pracující v reálném čase pomocí 7 a 3,5 MHz senzorů. Studie začala oblastí třísel v příčných a podélných řezech ve vztahu k cévnímu svazku. Hodnotil se průtok krve přilehlou tepnou. Při pořizování obrazu žil byly posuzovány tyto parametry: průměr, stlačitelnost (stlačování senzorem až do zastavení průtoku krve v žíle při zachování průtoku krve v tepně), vlastnosti průběhu, stav vnitřního průsvitu, byla hodnocena bezpečnost chlopňového aparátu, změny stěn, stav okolních tkání a průtok krve přilehlou tepnou. Stav žilní hemodynamiky byl také hodnocen pomocí funkčních testů: respirační a kašelový test nebo zátěžový test. Současně byl posuzován stav žil stehna, podkolenní žíly, žil nohy a také velké a malé safény. Při skenování IVC, ilické žíly, velké safény, femorálních žil a žil nohy na distálních dolních končetinách byl pacient v poloze na zádech. Studium popliteálních žil, žil horní třetiny nohy a malé safény bylo provedeno u pacienta vleže na břiše s polštářem umístěným pod hlezenními klouby. Pro studium hlavních žil a v případě potíží při studiu byly použity konvexní senzory, jinak lineární senzory.
Skenování bylo zahájeno v příčném řezu, aby se vyloučila přítomnost plovoucí špičky trombu, o čemž svědčí úplný kontakt žilních stěn během lehké komprese se senzorem. Při vyšetření byl stanoven charakter žilního trombu: tromby parietální, okluzivní a plovoucí.
Pro účely chirurgické prevence plicní embolie u akutní flebotrombózy byly použity 3 operační metody: instalace filtru vena cava, plikace segmentu žíly a krossektomie a/nebo flebektomie. V pooperačním období byla ultrazvuková diagnostika zaměřena na posouzení stavu žilní hemodynamiky, stupně rekanalizace nebo intenzifikace trombotického procesu v žilním systému, přítomnost či nepřítomnost fragmentace trombu, přítomnost flotace, trombózu žil v. Kontralaterální končetina, trombóza plikační zóny nebo filtru vena cava a byly stanoveny lineární a objemové průtoky krve a kolaterální průtok krve. Statistické zpracování získaných digitálních dat bylo provedeno pomocí softwarového balíku Microsoft Office 2007.
Výsledky výzkumu. Mezi hlavní známky trombózy patřila přítomnost echopozitivních trombotických hmot v lumen cévy, jejichž hustota echa se zvyšovala se zvyšujícím se stářím trombu. Současně se přestaly diferencovat cípy chlopně, zmizela vysílající tepenná pulsace a zvětšil se průměr
trombózní žíla 2-2,5krát oproti kontralaterální cévě, při stlačení senzorem není stlačena. V prvních dnech onemocnění považujeme za důležitou zejména kompresivní ultrasonografii, kdy je trombus vizuálně nerozeznatelný od normálního lumen žíly. 3-4 den onemocnění došlo v důsledku flebitidy ke kondenzaci a ztluštění žilních stěn a perivazální struktury se staly „rozmazanými“.
Za známky nástěnné trombózy byla považována přítomnost trombu s volným průtokem krve při absenci úplného kolapsu stěn při kompresivní ultrasonografii, přítomnost defektu náplně při duplexním skenování a spontánní průtok krve při spektrálním dopplerovském ultrazvuku.
Kritériem pro plovoucí trombus byla vizualizace trombu v lumen žíly s přítomností volného prostoru, oscilační pohyby hlavice trombu, absence kontaktu žilních stěn při kompresi se senzorem, přítomnost volného prostoru. prostoru při provádění respiračních testů, typu circumflexního průtoku krve a přítomnosti spontánního průtoku krve během spektrální dopplerografie. Ke konečnému určení povahy trombu byl použit Valsalvův manévr, který představuje nebezpečí v důsledku dodatečné flotace trombu.
Podle ultrazvukových diagnostických údajů byly tedy plovoucí tromby detekovány u 118 (35,3 %) pacientů (obr. 1).
60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -
Obrázek 1. Frekvence plovoucích trombů v systému povrchových a hlubokých žil končetin
Bylo zjištěno, že nejčastěji plovoucí tromby jsou podle barevného duplexního skenování detekovány v hlubokém žilním systému (zejména v ileofemorálním segmentu - 42,0 %), méně často v hlubokém žilním systému nohy a velkých žil.
ileofemorální segment
hluboké žíly stehna
popliteální žíla a žíly nohy
saphenózní žíla stehna
saphenózní žíla stehna. Mezi muži a ženami nebyly žádné rozdíly ve frekvenci plovoucích trombů v hlubokém systému.
V roce 2011 byl výskyt plovoucí trombózy 29,1 % ze všech vyšetřených, což je 1,5krát méně než v roce 2012 (tab. 2). Je to způsobeno ultrazvukovou diagnostikou u všech pacientů nastupujících na kliniku a také v případech podezření na akutní patologii žilního systému. Tuto skutečnost potvrzuje i fakt, že v roce 2012 výrazně vzrostl podíl pacientů, u kterých byly plovoucí tromby v povrchovém systému identifikovány pouze podle dat CDS. V tomto ohledu přítomnost povrchové varikotromboflebitidy i přes jasný klinický obraz diktuje nutnost provedení CDS k detekci subklinické plovoucí trombózy povrchových i hlubokých žil.
Tabulka 2
Distribuce plovoucích trombů v hlubokém žilním systému dolních končetin
Lokalizace 2011 2012 Celkem
Když- plavu- Když- plavu- Když- plavu-
Pocta krevním sraženinám Pocta krevním sraženinám Pocta krevním sraženinám
Ileofemorální 39 23 (59,0 %) 35 27 (55,2 %) 74 50 (67,6 %)
Hluboké žíly stehna 31 12 (38,7 %) 33 15 (45,5 %) 64 27 (42,2 %)
Popliteální žíla a 36 6 (16,7 %) 31 10 (32,3 %) 67 16 (23,9 %)
lýtkové žíly
Safenózní žíly stehna 69 10 (14,5 %) 60 15 (25,0 %) 129 25 (19,4 %)
Celkem 175 51 (29,2 %) 159 67 (42,2 %) 334 118 (35,3 %)
Jak je známo, koagulační procesy jsou doprovázeny aktivací fibrinolytického systému, tyto procesy probíhají paralelně. Pro klinickou praxi je velmi důležité stanovit nejen flotaci trombu, ale také charakter šíření trombu v žíle, možnost jeho fragmentace během procesu rekanalizace.
Při CDS dolních končetin byly neplovoucí tromby identifikovány u 216 pacientů (64,7 %): okluzivní trombóza byla zjištěna u 183 pacientů (54,8 %), neokluzivní nástěnná trombóza - u 33 (9,9 %).
Parietální tromby byly nejčastěji fixovány ke stěnám žíly po jejich délce a vyznačovaly se udržováním lumen mezi trombotickými hmotami a žilní stěnou. Mohou se však fragmentovat a migrovat do plicního oběhu. Při srůstání plovoucích trombů s cévní stěnou pouze v distální části postižené žíly vzniká skutečně vysoké riziko plicní embolie.
Mezi neokluzivními formami trombózy lze rozlišit kupolovitou formu
trombus, jehož morfologické znaky jsou širokou bází rovnající se
průměr žíly, absence oscilačních pohybů v krevním toku a délka do 4 cm.
Kontrolní barevné duplexní skenování bylo provedeno u všech pacientů, dokud nebyl plovoucí ocas trombu fixován na stěnu žíly a následně od 4 do 7 dnů léčby a před propuštěním pacienta.
U pacientů s plovoucími tromby bylo ultrazvukové angioscanování žil dolních končetin povinné před operací, stejně jako 48 hodin po implantaci filtru vena cava nebo plikaci žíly (obr. 2). Normálně je při podélném snímání filtr vena cava vizualizován v lumen dolní duté žíly ve formě hyperechogenní struktury, jejíž tvar závisí na úpravě filtru. Nejtypičtější poloha filtru vena cava je na úrovni nebo jen distálně od ústí ledvinových žil nebo na úrovni 1. nebo 2. bederního obratle. Obvykle dochází k rozšíření lumen žíly v oblasti filtru.
Obr. 2. Dolní dutá žíla s nainstalovaným senzorem. Je vidět barevný průtok krve (modrá proudící k senzoru, červená proudící ze senzoru). Na hranici mezi nimi je normálně fungující vena cava filtr.
Podle dat barevného duplexního skenování mělo po instalaci filtrů vena cava 8 (32 %) z 25 pacientů masivní fixaci trombu na filtru. Segment žíly po plikaci byl průchodný u 29 (82,9 %) z 35 pacientů, u 4 (11,4 %) byla zjištěna ascendentní trombóza pod místem plikace, u 2 (5,7 %) nebyl průtok krve v oblasti plikace možný. vůbec vizualizovat.
Je třeba poznamenat, že rychlost progrese trombotického procesu a recidivy trombózy je nejvyšší u pacientů, kteří podstoupili kavální implantaci.
filtr, což lze vysvětlit přítomností cizího tělesa v lumen IVC, měnícího charakter průtoku krve v segmentu. Frekvence recidivující trombózy u pacientů, kteří podstoupili plikaci nebo byli léčeni pouze konzervativně, je téměř stejná a je výrazně nižší ve srovnání se stejným ukazatelem po endovaskulárních intervencích.
Závěry. Mezi hlavní rizikové faktory trombózy u mužů patří úrazy a kombinované chirurgické zákroky, závažná kardiovaskulární onemocnění; u žen - kardiovaskulární onemocnění a onemocnění ženských pohlavních orgánů. Barevné duplexní skenování umožňuje určit přítomnost a úroveň trombotického procesu v žíle, flotaci krevních sraženin, vyhodnotit účinnost lékové terapie a sledovat průběh flebotrombózy po chirurgické prevenci plicní embolie. Po endovaskulární implantaci byly masivní tromby na filtru vena cava detekovány u 32 % pacientů, po plikaci žíly byly plovoucí tromby nalezeny u 17 % pacientů pod operačním místem, což potvrzuje proveditelnost a vysokou účinnost urgentní chirurgické prevence fatálních plicní embolie.
LITERATURA
1. Zubarev A. R., Bogachev V. Yu., Mitkov V. V. Ultrazvuková diagnostika onemocnění žil dolních končetin. - M: Vidar, 1999. - 256 s.
2. Kulikov V.P. Ultrazvuková diagnostika cévních onemocnění / Ed. V. P. Kulíková. - 1. vyd. - M.: LLC STROM, 2007. - 512 s.
4. Saveljev V. S., Gologorskij V. A., Kirienko A. I. atd. Flebologie. Průvodce pro lékaře / Ed. V. S. Saveljevová. - M: Medicína, 2001. - 664 s.
5. Savelyev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andriyashkin A.I. Prevence pooperačních žilních tromboembolických komplikací v ruských nemocnicích (předběžné výsledky projektu „Territory of Safety“) // Flebologie. - 2010. - č. 3. - S. 3-8.
6. Saveljev V. S., Kirijenko A. I. Klinická chirurgie: národní příručka: ve 3 svazcích - T 3. - M: GEOTAR-Media. - 2010. - 1008 s.
7. Shulgina L. E., Karpenko A. A., Kulikov V. P., Subbotin Yu. G. Ultrazvuková kritéria pro embologenitu žilní trombózy // Angiol a vaskulární chirurgie. -2005. - č. 1. - S. 43-51.
8. Linkin L. A., Weitz J. L. Nová antikoagulancia // Semin. Thromb. Hemost. - 2003. - Sv. 6. - str.619-623.
9. Michiels C. a kol. Role endotelu a krevní stáze při výskytu křečových žil // Int. Angiol. - 2006. - Sv. 21. - str. l-8.
10. Snow V., Qaseem A., Barry P. a kol. Léčba žilního tromboembolismu: pokyny pro klinickou praxi od American College of Physicians a American Academy of Family Physicians // Ann. Fam. Med. - 2007. - str. 74-80.
Kniha "Ultrazvuková diagnostika akutní žilní trombózy"
ISBN: 978-5-900094-51-9
Příručka reflektuje problematiku variabilní anatomie systému horní a dolní duté žíly, uvádí základní principy a rysy ultrazvukového vyšetření u pacientů s podezřením na akutní žilní patologii a upozorňuje na problematiku diferenciální diagnostiky. Zvláštní pozornost je věnována roli ultrazvukové diagnostiky při stanovení potenciální embologenity flebotrombózy jako základu pro rozvoj individuální angiochirurgické taktiky. Samostatně je za důvod diagnózy „PE z neznámého zdroje“ považována problematika ultrazvukové diagnostiky žilní trombózy s atypickým zdrojem tvorby. Podrobně jsou popsány principy dynamického ultrazvukového vyšetření, včetně chirurgické prevence plicní embolie. Kapitola věnovaná speciálním případům žilní trombózy se zabývá problematikou diagnostiky této patologie intervenčního původu. Návod je dodáván s CD s videoklipy z výzkumu. Publikace obsahuje klinické příklady, dále ilustrované a komentované protokoly pro ultrazvuková vyšetření různých typů žilních trombóz. Samostatná příloha je věnována komentářům k videoklipům, které doplňují vizuální obsah publikace. Určeno pro lékaře ultrazvukové diagnostiky, kadety primárních rekvalifikačních cyklů v oboru „ultrazvuková diagnostika“, starší studenty lékařských univerzit, flebology a lékaře jiných klinických oborů, v jejichž praxi se akutní žilní patologie vyskytuje.
Metodika ultrazvukového vyšetření v diagnostice akutní žilní trombózy
Metodologie výzkumu
Ultrazvukové techniky pro stanovení přítomnosti akutní žilní trombózy
Ultrazvukové charakteristiky akutní žilní trombózy
Kombinovaná trombóza hlubokých a povrchových žil
Ultrazvuková kritéria a algoritmus pro stanovení potenciální embologenity plovoucí flebotrombózy
Ultrazvuková kritéria pro hodnocení embologenity plovoucí flebotrombózy
Lokalizace a hemodynamika v oblasti plovoucí hlavy trombu
Zdroj trombózy
Šířka krku a flotační délka, jejich poměr
Flotace s tichým dýcháním
Pružinový efekt při Valsalvově manévru
Struktura plovoucí hlavy trombu
Dynamika nárůstu hladiny a/nebo délky flotace trombu
Algoritmus pro stanovení stupně potenciální embologenity plovoucí flebotrombózy
Vlastnosti ultrazvukového vyšetření před provedením chirurgické prevence plicní embolie
Diferenciální diagnostika akutní žilní trombózy
Zvláštní případy akutní žilní trombózy
Flebotrombóza u pacientů s rakovinou
Flebotrombóza u těhotných žen
Intervenční flebotrombóza
Dynamické ultrazvukové vyšetření v léčbě akutní žilní trombózy
S konzervativní léčbou
Při konzervativní léčbě, když se objeví známky rekanalizace
Pro chirurgickou profylaxi plicní embolie
Po implantaci filtru vena cava
V extrémních případech negativní dynamiky akutní žilní trombózy
Ultrazvuková diagnostika atypické žilní trombózy as
jedna z metod diferenciální diagnostiky plicní embolie z neznámého zdroje
Vlastnosti ultrazvukového vyšetření
akutní žilní trombóza systému horní duté žíly
Příklady ultrazvukových protokolů
Seznam zkratek
Příloha 1
Testovací otázky
Akutní žilní trombóza je časté a nebezpečné onemocnění. Podle statistik je jeho frekvence v běžné populaci asi 160 na 100 000 obyvatel. Trombóza v systému dolní duté žíly (IVC) je nejčastějším a nejnebezpečnějším typem tohoto patologického procesu a je hlavním zdrojem plicní embolie (84,5 %). Systém horní duté žíly tvoří 0,4-0,7 % plicních embolií (PE), pravá strana srdce - 10,4 %. Trombóza žil dolních končetin tvoří až 95 % případů všech trombóz v systému IVC. Diagnóza akutní žilní trombózy je diagnostikována intravitálně u 19,2 % pacientů. Z dlouhodobého hlediska vede hluboká žilní trombóza (DVT) ke vzniku posttromboflebitického onemocnění, projevujícího se chronickou žilní nedostatečností až vznikem trofických vředů, což výrazně snižuje pracovní schopnost a kvalitu života pacientů.
Hlavní mechanismy tvorby intravaskulárního trombu, známé již od dob R. Virchowa, jsou zpomalení průtoku krve (stáze), hyperkoagulace, poranění cévní stěny (poškození endotelu). Akutní žilní trombóza se poměrně často rozvíjí na pozadí různých onkologických onemocnění (zhoubné nádory trávicího traktu, oblast ženských genitálií atd.) Vzhledem k tomu, že intoxikace rakovinou způsobuje rozvoj hyperkoagulačních změn a inhibici fibrinolýzy, stejně jako kvůli k mechanickému stlačení žil nádorem a jeho klíčení do cévní stěny. Za predisponující faktory HŽT se dále považuje obezita, těhotenství, užívání perorální hormonální antikoncepce, dědičné trombofilie (nedostatek antitrombinu III, proteinu C a S, Leidenská mutace aj.), systémová onemocnění pojiva, chronické hnisavé infekce, alergické reakce. Největší riziko rozvoje DVT jsou starší a senilní pacienti a osoby s chronickou žilní nedostatečností dolních končetin, dále pacienti s infarktem myokardu, dekompenzovaným srdečním selháním, cévní mozkovou příhodou, proleženinami a gangrénou dolních končetin. Pacienti s traumatem jsou zvláště znepokojeni, protože zlomeniny stehenní kosti se vyskytují především u starších a senilních lidí, kteří jsou nejvíce zatíženi somatickými onemocněními. Trombóza u pacientů po traumatu se může objevit při jakémkoli poranění dolních končetin, protože se vyskytují všechny etiologické faktory trombózy (poškození cév, stagnace žil a změny vlastností koagulace krve).
Spolehlivá diagnostika flebotrombózy je jedním ze současných klinických problémů. Fyzikální vyšetřovací metody umožňují stanovit správnou diagnózu pouze v typických případech onemocnění a frekvence diagnostických chyb dosahuje 50 %. Například trombóza žil lýtkových svalů se zachovanou průchodností zbývajících žil je často asymptomatická. Kvůli nebezpečí vynechání akutní hluboké žilní trombózy nohou kliničtí lékaři často stanoví tuto diagnózu v každém případě bolesti lýtkových svalů. Zvláštní pozornost je třeba věnovat „traumatickým“ pacientům, u kterých přítomnost bolesti, otoku a změny barvy končetiny může být důsledkem samotného poranění, nikoli DVT. Někdy je prvním a jediným projevem takové trombózy masivní plicní embolie.
Mezi úkoly instrumentálního vyšetření patří nejen potvrzení či vyvrácení přítomnosti trombu, ale také stanovení jeho rozsahu a stupně embologenity. Izolace embolicko-nebezpečných trombů do samostatné skupiny a studium jejich morfologické struktury má velký praktický význam, protože bez toho nelze vyvinout účinnou prevenci plicní embolie a zvolit optimální taktiku léčby. Tromboembolické komplikace jsou častěji pozorovány v přítomnosti plovoucího trombu s heterogenní strukturou a nerovnoměrným hypo- nebo izoechogenním obrysem, na rozdíl od trombů, které mají hyperechogenní obrys a homogenní strukturu. Důležitým kritériem pro embologenitu trombu je stupeň jeho pohyblivosti v lumen cévy. Embolické komplikace jsou častěji pozorovány u těžké a střední mobility trombomu.
Žilní trombóza je poměrně dynamický proces. Postupem času procesy retrakce, humorální a buněčná lýza pomáhají zmenšit velikost trombu. Současně probíhají procesy její organizace a rekanalizace. Ve většině případů se postupně obnovuje průchodnost cév, destruuje se chlopenní aparát žil a zbytky krevních sraženin v podobě nástěnných překryvů deformují cévní stěnu. Potíže s diagnózou mohou nastat, když se u pacientů s posttromboflebitickým onemocněním objeví opakovaná akutní trombóza na pozadí částečně rekanalizovaných žil. V tomto případě je poměrně spolehlivým kritériem rozdíl v průměru žíly: u pacientů se známkami rekanalizace trombových hmot se průměr žíly zmenšuje v důsledku ústupu akutního procesu; s rozvojem retrombózy dochází opět k výraznému zvětšení průměru žíly s nejasnými („rozmazanými“) obrysy stěn a okolních tkání. Stejná kritéria se používají v diferenciální diagnostice akutní parietální trombózy s posttrombotickými změnami na žilách.
Ze všech neinvazivních metod používaných k diagnostice trombózy se v poslední době stále více používá ultrazvukové vyšetření žilního systému. Metoda triplex angioscanning, navržená Barberem v roce 1974, zahrnuje studium krevních cév v B-módu, analýzu Dopplerova frekvenčního posunu ve formě klasické spektrální analýzy a proudění (v rychlostním a energetickém módu). Použití spektrální technologie umožnilo přesně měřit průtok krve uvnitř lumen žil. Použití metody () umožnilo rychle odlišit okluzivní trombózu od neokluzivní, identifikovat počáteční stadia rekanalizace trombů a také určit lokalizaci a velikost žilních kolaterál. V dynamických studiích umožňuje ultrazvuková metoda poměrně přesné sledování účinnosti trombolytické terapie. Kromě toho je možné pomocí ultrazvuku určit příčiny klinických příznaků podobných těm u žilní patologie, například identifikovat Bakerovu cystu, intermuskulární hematom nebo nádor. Zavedením ultrazvukových přístrojů expertní třídy do praxe se snímači s frekvencemi od 2,5 do 14 MHz bylo možné dosáhnout téměř 99% diagnostické přesnosti.
materiály a metody
Součástí vyšetření bylo vyšetření pacientů s klinickými známkami žilní trombózy a plicní embolie. Pacienti si stěžovali na otoky a bolest dolní (horní) končetiny, bolest lýtkového svalu (obvykle praskajícího charakteru), „tahovou“ bolest v podkolenní oblasti, bolest a zhutnění podél safény. Při vyšetření byla zjištěna střední cyanóza nohy a chodidla, hustý otok, palpační bolest svalů nohy, u většiny pacientů pozitivní Homansovy a Mojžíšovy příznaky.
U všech subjektů bylo provedeno triplexní skenování žilního systému pomocí moderních ultrazvukových přístrojů s lineárním senzorem o frekvenci 7 MHz. Současně byl posuzován stav žil stehna, podkolenní žíly, žil nohy a také velké a malé safény. Pro vizualizaci iliakálních žil a IVC byla použita konvexní sonda 3,5 MHz. Při skenování IVC, ilické žíly, velké safény, femorálních žil a žil nohy na distálních dolních končetinách byl pacient v poloze na zádech. Studium popliteálních žil, žil horní třetiny nohy a malé safény bylo provedeno u pacienta vleže na břiše s polštářem umístěným pod hlezenními klouby. Obtíže v diagnostice vznikly při vizualizaci distální části povrchové femorální žíly u obézních pacientů, vizualizaci žil nohy s výraznými trofickými a indurálními změnami ve tkáni. V těchto případech byl také použit konvexní snímač. Hloubka skenování, zesílení signálu echa a další parametry studie byly zvoleny individuálně pro každého pacienta a zůstaly nezměněny během celého vyšetření, včetně pozorování v průběhu času.
Skenování bylo zahájeno v příčném řezu, aby se vyloučila přítomnost plovoucí špičky trombu, o čemž svědčí úplný kontakt žilních stěn během lehké komprese se senzorem. Poté, co se ujistil, že neexistuje žádný volně plovoucí hrot trombu, byl proveden kompresní test se senzorem od segmentu k segmentu, od proximálních po distální části. Navržená metoda je nejpřesnější nejen pro detekci trombózy, ale i pro stanovení jejího rozsahu (vyjma ilických žil a IVC, kde byla průchodnost žil zjišťována v režimu CD). žíly potvrdily přítomnost a charakteristiku žilní trombózy. K lokalizaci anatomického žilního soutoku bylo navíc použito podélné řezy. Při vyšetření byl hodnocen stav stěn, průsvit žil, lokalizace trombu, jeho rozsah a stupeň fixace k cévní stěně.
Ultrazvuková charakterizace žilních trombů byla provedena ve vztahu k lumen cévy: byly rozlišeny na parietální, okluzivní a plovoucí tromby. Za známky parietální trombózy byla považována vizualizace trombu s přítomností volného průtoku krve v lumen žíly, absence úplného kolapsu stěn při stlačení žíly senzorem, přítomnost defektu náplně během koloběh barev a přítomnost spontánního průtoku krve při spektrální dopplerografii (obr. 1).
Rýže. 1. Neokluzivní trombóza popliteální žíly. Podélné skenování žíly. Obalový průtok krve v režimu kódování toku energie.
Ultrazvuková kritéria pro plovoucí tromby byla: zobrazení trombu jako echogenní struktury lokalizované v lumen žíly s přítomností volného prostoru, oscilační pohyby hrotu trombu, absence kontaktu žilních stěn při kompresi se senzorem , přítomnost volného prostoru při provádění respiračních testů, cirkumflexní typ průtoku krve při barevné cirkulaci, přítomnost spontánního průtoku krve se spektrálním dopplerovským ultrazvukem. Při detekci plovoucího trombu byl hodnocen stupeň jeho pohyblivosti: výrazný - za přítomnosti spontánních pohybů trombu při klidném dýchání a/nebo zadržování dechu; střední - když jsou během funkčních testů detekovány oscilační pohyby krevní sraženiny (test na kašel); nevýznamné - s minimální pohyblivostí trombu v reakci na funkční testy.
Výsledky výzkumu
V letech 2003 až 2006 bylo vyšetřeno 236 pacientů ve věku od 20 do 78 let, z toho 214 s akutní trombózou a 22 s plicní embolií.
V první skupině nebyla v 82 (38,3 %) případech porušena průchodnost hlubokých a povrchových žil a klinické příznaky byly z jiných důvodů (tab. 1).
stůl 1. Stavy s příznaky podobnými DVT.
Diagnóza trombózy byla potvrzena u 132 (61,7 %) pacientů, přičemž ve většině případů (94 %) byla trombóza detekována v systému IVC. HŽT byla zjištěna ve 47 % případů, povrchové žíly - ve 39 % bylo pozorováno poškození hlubokého i povrchového žilního systému ve 14 %, včetně 5 pacientů s postižením perforujících žil.
Pravděpodobné příčiny (rizikové faktory) rozvoje žilní trombózy jsou uvedeny v tabulce. 2.
tabulka 2. Rizikové faktory trombózy.
| Rizikový faktor | Počet pacientů | |
|---|---|---|
| břišní svaly. | % | |
| Trauma (včetně dlouhodobé imobilizace sádry) | 41 | 31,0 |
| Křečové žíly | 26 | 19,7 |
| Zhoubné novotvary | 23 | 17,4 |
| Operace | 16 | 12,1 |
| Užívání hormonálních léků | 9 | 6,8 |
| Trombofilie | 6 | 4,5 |
| Chronická ischemie končetin | 6 | 4,5 |
| Iatrogenní příčiny | 5 | 4,0 |
V našich pozorováních byla zjištěna nejčastější forma trombózy a také poškození žil na úrovni popliteálně-tibiálního a femorálně-popliteálního segmentu (tab. 3).
Tabulka 3. Lokalizace HŽT.
Častěji (63 %) byly trombózy, které zcela ucpaly lumen cévy, na druhém místě ve frekvenci (30,2 %) byly nástěnné tromby. Floating tromby byly diagnostikovány v 6,8 % případů: u 1 pacienta - v safenofemorální anastomóze s ascendentní trombózou kmene velké safény, u 1 - ileofemorální trombóza s plovoucím apexem v vena iliaca communis, v 5 - v v. společná femorální žíla s trombózou segmentu femorální-popliteální žíly a ve 2 - v popliteální žíle s DVT nohy.
Délka nefixované (plovoucí) části trombu se podle ultrazvukových údajů pohybovala od 2 do 8 cm, častěji byla zjištěna střední pohyblivost trombotických hmot (5 pacientů), ve 3 případech byla pohyblivost trombu minimální. U 1 pacienta byly při klidném dýchání vizualizovány spontánní pohyby trombu v lumen cévy (vysoký stupeň mobility). V našich pozorováních byly častěji detekovány plovoucí tromby s heterogenní echostrukturou (7 osob), s převažující hyperechogenní složkou v distálním úseku a hypoechogenní složkou v oblasti hlavice trombu (obr. 2).
Rýže. 2. Plovoucí trombus ve společné stehenní žíle. B-mód, podélné skenování žíly. Trombus heteroechogenní struktury s jasnou hyperechogenní konturou.
Postupem času bylo pro posouzení průběhu trombotického procesu vyšetřeno 82 pacientů, z nichž u 63 (76,8 %) došlo k částečné rekanalizaci trombotických hmot. V této skupině mělo 28 (44,4 %) pacientů centrální typ rekanalizace (s podélným a příčným skenováním v režimu barevného toku, rekanalizační kanál byl vizualizován ve středu cévy); u 23 (35 %) pacientů byla diagnostikována parietální rekanalizace trombotických hmot (nejčastěji byl průtok krve stanoven podél stěny žíly přímo sousedící se stejnojmennou tepnou); U 13 (20,6 %) pacientů byla detekována neúplná rekanalizace s fragmentárním asymetrickým barvením v režimu Color Doppler. Trombotická okluze lumen žíly byla pozorována u 5 (6,1 %) pacientů, v 6 (7,3 %) případech byla zaznamenána obnova lumen žíly. Známky retrombózy přetrvávaly u 8 (9,8 %) pacientů.
závěry
Komplexní ultrazvukové vyšetření včetně angioscanningu pomocí spektrálních, barevných a silových dopplerovských módů a echografie měkkých tkání je vysoce informativní a bezpečná metoda, která umožňuje nejspolehlivější a rychlé řešení otázek diferenciální diagnostiky a taktiky léčby v ambulantní flebologické praxi. Tuto studii je vhodné provést ambulantně pro dřívější identifikaci pacientů, u kterých není trombolytická léčba indikována (a někdy i kontraindikována), a odeslat je na specializovaná pracoviště; při potvrzení přítomnosti žilní trombózy je nutné identifikovat jedince s vysokým rizikem rozvoje tromboembolických komplikací; sledovat dynamiku trombotického procesu a tím upravit taktiku léčby.
Literatura
- Lindblad, Sternby N.H., Bergqvist D. Výskyt žilního tromboembolismu ověřeného pitvou v průběhu 30 let. //Br.Med.J. 1991. V. 302. S. 709-711.
- Saveljev V.S. Plicní embolie - klasifikace, prognóza a operační taktika. // Hrudní a kardiovaskulární chirurgie 1985. N°5. str. 10-12.
- Barkagan Z.S. Hemoragická onemocnění a syndromy. Ed. 2., revidovaný a doplňkové M.:Medicine 1988; 525 str.
- Bergqvist D. Pooperační tromboembolismus. // New York 1983. S. 234.
- Saveljev V.S. flebologie. M.: Medicína 2001; 664 str.
- Kokhan E.P., Zavarina I.K. Vybrané přednášky z angiologie. M.: Nauka 2000. S. 210, 218.
- Hull R., Hirsh J., Sackett D.L. a kol. Kombinované použití snímání nohou a impedanční pletysmografie při podezření na žilní trombózu. Alternativa k venografii. // N.Engl.J.Med. 1977. Č. 296. S. 1497-1500.
- Savelyev V.S., Dumpe E.P., Yablokov E.G. Nemoci hlavních žil. M., 1972. S. 144-150.
- Albitsky A.V., Bogachev V.Yu., Leontyev S.G. a další.Ultrazvukový duplexní angioscanning v diagnostice retrombózy hlubokých žil dolních končetin. // Kremlská medicína 2006. N°1. s. 60-67.
- Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Ultrazvuková flebologie. M.: ZOA "Eniki". 176 str.
1 GBUZ Republiky Mordovia „Republikánská klinická nemocnice č. 4“
2 Federální státní rozpočtová vzdělávací instituce vysokého školství „Saratovská státní lékařská univerzita pojmenovaná po. V A. Razumovského ministerstvo zdravotnictví Ruska"
Článek pojednává o výsledcích sonografické diagnostiky flebotrombózy dolních končetin u 334 pacientů. Hlavními faktory rozvoje trombózy u mužů byly polytrauma, kombinované chirurgické intervence a kardiovaskulární onemocnění; u žen - kardiovaskulární onemocnění a nádory dělohy a vaječníků. Barevné duplexní skenování žil umožňuje identifikovat přítomnost a úroveň flebotrombózy, flotace trombotických hmot a posoudit účinnost antikoagulační léčby a chirurgické prevence plicní embolie. Taktické záležitosti v případě plovoucí trombózy systému dolní duté žíly je třeba řešit individuálně s přihlédnutím jak k lokalizaci a rozsahu proximální části trombu, tak k věku pacienta a přítomnosti faktorů flebotrombózy. V přítomnosti embolické trombózy na pozadí závažné souběžné patologie a kontraindikací k otevřené operaci je instalace filtru vena cava opatřením k prevenci plicní embolie. U mladých pacientů se doporučuje otevřená nebo endovaskulární instalace dočasných filtrů vena cava. U 32,0? % pacientů s vena cava filtrem po jeho implantaci byla zjištěna masivní trombóza a u 17,0? % byla zjištěna flotace trombů pod úrovní plikace, což potvrzuje význam a efektivitu urgentní chirurgické prevence PE.
sonografie
dopplerografie
trombóza žil
filtr vena cava
žilách dolních končetin
1. Kapoor C.S., Mehta A.K., Patel K., Golwala P.P. Prevalence hluboké žilní trombózy u pacientů s traumatem dolních končetin // J. Clin. Ortoped. Trauma. – 2016. – říjen–prosinec; 7 (Suppl 2). – S. 220–224.
2. Kulikov V.P. Ultrazvuková diagnostika cévních onemocnění. Ed. V.P. Kulíková. 1. vydání - M.: LLC Firma "STROM", 2007. - 512 s.
3. Makhrov V.V., Davydkin V.I., Miller A.A. Plovoucí flebotrombóza dolních končetin: diagnostika a prevence embolických komplikací // Symbol vědy. – 2015. – č. 9–2. – s. 212–215.
4. Kamalov I.A., Aglullin I.R., Tukhbatullin M.G., Safin I.R. Frekvence ultrazvukových vyšetření za účelem diagnostiky embolické trombózy u pacientů s rakovinou // Kazan Medical Journal. – 2013. – T. 94, č. 3. – S. 335–339.
5. Piksin I.N., Makhrov V.I., Makhrov V.V., Tabunkov S.I., Byakin S.P., Shcherbakov A.V., Romanova N.V., Averina A.V. Změny hemostatického systému u pacientů s tromboflebitidou hlubokých žil dolních končetin při ozonoterapii // Moderní technologie v medicíně. – 2011. – č. 4. – S. 173–176.
7. Mehdipoor G., Shabestari A.A., Lip G.Y., Bikdeli B. Plicní embolie jako důsledek ultrasonografického vyšetření končetin pro suspektní žilní trombózu: Systematický přehled // Semin. Thromb. Hemost. – 2016. – Sv. 42, č. 6. – S. 636–641.
8. Savelyev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andriyashkin A.I. Prevence pooperačních žilních tromboembolických komplikací v ruských nemocnicích (předběžné výsledky projektu „Territory of Safety“) // Flebologie. – 2010. – č. 3. – P 3–8.
9. Goldina I.M. Nové přístupy k ultrazvukové diagnostice embologenní žilní trombózy // Časopis pojmenovaný po. N.V. Sklifosovsky Pohotovostní lékařská péče. – 2013. – č. 4. – S. 20–25.
10. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Kungurtsev E.V., Michajlov I.P. Funkční testy ke stanovení délky plovoucího trombu v iliofemorálním segmentu při ultrazvukovém vyšetření // Ultrazvuk a funkční diagnostika. – 2014. – č. 1. – S. 63–72.
11. Davydkin V.I., Ipatenko V.T., Yakhudina K.R., Makhrov V.V., Shchapov V.V., Savrasova T.V. Instrumentální diagnostika a chirurgická prevence plicní embolie u plovoucí trombózy žil dolních končetin // Academic Journal of Western Siberia. – 2015. – T. 11. – č. 4 (59). – s. 76–78.
12. Kletskin A.E., Kudykin M.N., Mukhin A.S., Durandin P.Yu. Taktické rysy léčby akutní flebotrombózy dolních končetin // Angiologie a cévní chirurgie. – 2014. – T. 20, č. 1. – S. 117–120.
13. Portuguеs J., Calvo L., Oliveira M., Pereira V.H., Guardado J., Lourenco M.R., Azevedo O., Ferreira F., Canario-Almeida F., Lourenco A. Plicní embolie a intrakardiální trombus typu A s Neočekávaný výsledek // Case Rep. Cardiol. – 2017:9092576.
14. Vlasova I.V., Pronskikh I.V., Vlasov S.V., Agalaryan A.Kh., Kuzněcov A.D. Ultrazvukový obraz výsledků ligace femorální žíly u pacientů s plovoucími tromby // Polytrauma. – 2013. – č. 2. – S. 61–66.
15. Gavrilenko A.V., Vakhratyan P.E., Makhambetov B.A. Diagnostika a chirurgická prevence plicní embolie u pacientů s plovoucími tromby hlubokých žil infrainguinální zóny // Chirurgie. Časopis pojmenovaný po N.I. Pirogov. – 2011. – č. 12. – S. 16–18.
16. Khubulava G.G., Gavrilov E.K., Shishkevich A.N. Plovoucí flebotrombóza dolních končetin - moderní přístupy k chirurgické léčbě // Bulletin of Surgery pojmenovaný po. I.I. Greková. – 2014. – T. 173, č. 4. – S. 111–115.
17. Khubutia M.Sh., Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Problematika ultrazvukové diagnostiky embologenní trombózy // Diagnostická a intervenční radiologie. – 2013. – T. 7, č. 2–2. – s. 29–39.
18. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Michajlov I.P., Kungurtsev E.V. Role délky plovoucího trombu v indikacích k trombektomii // Ultrazvuk a funkční diagnostika. – 2013. – č. 6. – S. 71–77.
19. Zatevakhin I.I., Shipovsky V.N., Barzaeva M.A. Dlouhodobé výsledky implantace filtru vena cava: analýza chyb a komplikací // Angiologie a cévní chirurgie. – 2015. – T. 21, č. 2. – S. 53–58.
20. Khryshchanovich V.Ya., Klimchuk I.P., Kalinin S.S., Kolesnik V.V., Dubina Yu.V. Srovnávací analýza výsledků chirurgické léčby embolické trombózy v systému vena cava inferior // Emergency Medicine. – 2014. – č. 3 (11). – S. 28–36.
21. Yamaki T., Konoeda H., Osada A., Hasegawa Y., Sakurai H. Prevalence a klinický výsledek tvorby volně plovoucích trombů v hlubokých žilách dolních končetin // J. Vasc. Surg. Žilní lymfat. Svár. – 2015. – Sv. 3(1). – S. 121–122.
22. Vedyashkina O.S., Davydkin V.I., Makhrov V.V., Parkina M.I., Shchapov V.V. Ultrazvuková diagnostika akutní žilní trombózy dolních končetin // Ogarev-Online. – 2014. – č. 14 (28). – str. 3.
23. Davydkin V.I., Makhrov V.I., Moskovchenko A.S., Savrasova T.V. Diagnostika a léčba plovoucí flebotrombózy dolních končetin // Mezinárodní vědecký výzkumný časopis. – 2014. – č. 11–4 (30). – s. 65–66.
24. Lee J.H., Kwun W.H., Suh B.Y. Výsledky aspirační trombekomie v endovaskulární léčbě iliofemorální hluboké žilní trombózy // J. Korean Surg. Soc. – 2013. – Sv. 84, č. 5. – S.292–297.
25. Savelyev V. S., Kiriyenko A. I. Klinická chirurgie: národní příručka: ve 3 svazcích - M: GEOTAR-Media. – 2010. – T. 3. – 1008 s.
26. Benjamin M.M., Afzal A., Chamogeorgakis T., Feghali G.A. Trombus pravé síně a jeho příčiny, komplikace a terapie // Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.). – 2017. – Sv. 30, č. 1. – S. 54–56.
DIAGNOSTIKA A LÉČBA PLOVOUCÍ TROMBÓZY V SYSTÉMU DOLNÍ CAVA VENA
Ipatenko T.V. 1 Davydkin V.I. 2 Shchapov V.V. 1 Savrasov T.V. 1, 2 Machrov V.V. 1 Širokov I.I. 21 Státní rozpočtová instituce zdravotnictví Republiky Mordovia „Republiková klinická nemocnice č. 4“
2 Státní lékařská univerzita v Saratově. V. I. Razumovský
Abstraktní:
Článek obsahuje výsledky ultrazvukové diagnostiky akutní žilní trombózy dolních končetin u 334 pacientů. Mezi hlavní rizikové faktory žilní trombózy u mužů patří úraz, kombinovaná chirurgie a závažná kardiovaskulární onemocnění; u žen – kardiovaskulární onemocnění a nádory ženských pohlavních orgánů. Barevné duplexní skenování žil umožňuje stanovit přítomnost a úroveň trombotického procesu, flotace krevní sraženiny, vyhodnotit účinnost léčby a chirurgické prevence plicní embolie. Taktické problémy s plovoucím trombem v dolní duté žíle by měly být řešeny individuálně s přihlédnutím jak k lokalizaci proximální části trombu, tak k jejímu rozsahu a věku pacienta a faktorům flebotrombózy. V přítomnosti tohoto závěru byla trombóza na pozadí závažné komorbidity, a kontraindikace pro otevřenou operaci instalovat filtr Vena cava je opatření pro prevenci plicní embolie. U pacientů v mladém věku je vhodné instalovat vyjímatelné duté filtry, případně provést otevřenou operaci s dočasným dutým filtrem. Z 32,0? % pacientů vykazovalo po implantaci trombózu dutého filtru, u 17,0 % pacientů byl zjištěn plovoucí trombus pod úrovní plikace, což potvrzuje důležitost a účinnost urgentní chirurgické prevence plicní embolie.
Klíčová slova:
žilní trombóza
žilách dolních končetin
Flebotrombóza dolních končetin je jedním z předních problémů praktické flebologie z hlediska klinického a vědeckého významu. Mezi dospělou populací jsou rozšířené a léčba drogami není dostatečně účinná. Zároveň zůstává vysoká míra pracovní neschopnosti a invalidity. Flebotrombóza se vyznačuje rozostřením klinického obrazu v prvních hodinách a dnech onemocnění a prvním příznakem je plicní tromboembolismus (PE), který je hlavní příčinou celkové i chirurgické mortality. V tomto ohledu je mimořádně důležitá včasná a přesná diagnostika embolické žilní trombózy pomocí informativních, dostupných a neinvazivních metod. Hlavní metodou diagnostiky těchto flebotrombóz se stalo dopplerovské ultrazvukové skenování (USD), které je potenciálním zdrojem rozvoje plicního tromboembolismu.
V literatuře je málo publikací, které podrobně popisují ultrazvukové charakteristiky embologenity žilního trombu. Hlavními kritérii pro embologenitu trombu jsou stupeň jeho pohyblivosti a délka a echogenita plovoucí části, vlastnosti vnějšího obrysu trombu (hladký, nerovnoměrný, neostrý), přítomnost kruhového průtoku krve kolem trombus v režimu barevného duplexního mapování při podélném i příčném skenování.
Nedílnou součástí léčby pacientů s akutní žilní trombózou je prevence plicní embolie. Bohužel použití nepřímých antikoagulancií nepomáhá zabránit separaci a migraci vytvořených krevních sraženin do plicních tepen. Při zjištění rozsáhlé plovoucí a embolické trombózy je proto indikována chirurgická intervence zaměřená na prevenci tromboembolické migrace (trombektomie, plikace nebo endovaskulární implantace filtru vena cava).
Otázka chirurgické taktiky pro plovoucí hlubokou žilní trombózu končetin by měla být rozhodnuta individuálně s přihlédnutím k lokalizaci proximální části trombu, jejímu rozsahu, flotaci a přítomnosti komorbidní a interkurentní patologie.
V případě závažné interkurentní patologie a kontraindikací k otevřené operaci u pacientů s embolicko-nebezpečnou trombózou hlavních žil je indikována instalace filtru vena cava podle absolutních indikací (kontraindikace antikoagulační léčby, embolicko-nebezpečná trombóza při nemožnosti k provedení chirurgické trombektomie, recidivující plicní embolie). V tomto případě je důležité vzít v úvahu skutečnost fixace plovoucích krevních sraženin (délka krevní sraženiny není větší než 2 cm) a možnost konzervativní taktiky léčby.
Nepředvídatelnost průběhu žilní trombózy v systému dolní duté žíly dokazuje diagnostika plovoucí trombózy u pacientů bez klinických příznaků žilní patologie, záchyt embolické trombózy u pacientů s chronickými žilními chorobami, fakta plicní embolie v okluzivní formy hluboké žilní trombózy.
Účel studia: zlepšení sonografické diagnostiky a výsledků urgentních intervencí u pacientů s akutní flebotrombózou.
Materiály a výzkumné metody
Analyzovali jsme výsledky fyzikální a sonografické diagnostiky flebotrombózy dolních končetin u 334 pacientů, kteří byli hospitalizováni ve státním rozpočtovém zdravotnickém zařízení Republiky Mordovia „Republiková klinická nemocnice č. 4“. Věk pacientů byl 20-81 let; 52,4 % žen, 47,6 % mužů; 57,0 % z nich bylo v produktivním věku a 19,4 % bylo mladých (tabulka 1).
stůl 1
Pohlaví a věk vyšetřovaných pacientů
tabulka 2
Distribuce plovoucích trombů v hlubokém žilním systému dolních končetin
Největší skupinu tvořili pacienti ve věku 61 let a starší (143 osob), mezi muži převažovali lidé ve věku 46 až 60 let - 66 (52,3 %) osob, mezi ženami ve věku 61 let a staršími - 89 (62 %). 3 %) lidí.
Flebotrombóza u mužů do 45 let byla častější u jedinců, kteří zneužívali intravenózní látky. Ve věku 60 let a více začíná převažovat počet pacientek nad pacienty, což se vysvětluje převahou dalších rizikových faktorů u žen: gynekologická onemocnění (velké děložní myomy, nádory vaječníků), ischemická choroba srdeční, obezita , traumata, křečové žíly a další. Pokles incidence v běžné populaci u mužů ve věku 60 a více let je vysvětlován poklesem jejich zastoupení v odpovídajících věkových skupinách, vysokou mortalitou na plicní embolii, rozvojem chronické žilní insuficience a posttromboflebitidního syndromu.
Ultrasonografická diagnostika a echoskopické monitorování byly prováděny na ultrazvukových zařízeních Vivid 7 (General Electric, USA), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Japonsko), pracujících v reálném čase pomocí konvexních snímačů 2-5, 4-6 MHz a lineárních snímačů s frekvencí 5-12 MHz. Studie začala projekcí a. femoralis (v oblasti třísla) s hodnocením průtoku krve v příčném a podélném řezu ve vztahu k podélné ose žíly. Současně bylo hodnoceno prokrvení femorální tepny. Při skenování průměr žíly, její stlačitelnost (stlačováním žíly senzorem až do zastavení průtoku krve při zachování průtoku krve v tepně), stav průsvitu, bezpečnost chlopňového aparátu, přítomnost změn ve stěnách a byl hodnocen stav paravazálních tkání. Hemodynamický stav žil byl hodnocen pomocí funkčních testů: respiračních a kašelových testů nebo zátěžových testů. Současně byl posuzován stav žil stehna, podkolenní žíly, žil nohy a také velké a malé safény. Hemodynamické vyšetření vena cava inferior, dále ilické, velké safény, femorální a distální lýtkové žíly bylo provedeno v poloze pacienta na zádech. Studium popliteálních žil, žil horní třetiny nohy a malé safény bylo provedeno u pacienta vleže na břiše s polštářem umístěným pod hlezenními klouby. Pro studium hlavních žil a v případě potíží při studiu byly použity konvexní senzory, jinak lineární senzory.
Bylo provedeno skenování příčného řezu k identifikaci pohyblivosti hlavice trombu, o čemž svědčí úplný kontakt žilních stěn s mírnou kompresí senzorem. Při vyšetření byl stanoven charakter flebotrombózy: parietální, okluzivní nebo plovoucí.
Seznam laboratorních diagnostických metod zahrnoval stanovení hladiny D-dimerů, koagulogram a studium markerů trombofilie. Při podezření na plicní embolii v anamnéze byla součástí vyšetření i počítačová tomografie v angiopulmonografickém režimu a vyšetření dutiny břišní a pánve.
Pro účely chirurgické prevence plicní embolie u akutní flebotrombózy byly použity 3 operační metody: implantace filtru vena cava, plikace segmentu žíly a krossektomie a/nebo flebektomie. V pooperačním období byla ultrazvuková diagnostika zaměřena na posouzení stavu žilní hemodynamiky, stupně rekanalizace nebo intenzifikace trombotického procesu v žilním systému, přítomnost či nepřítomnost fragmentace trombu, přítomnost flotace, trombózu žil v. Kontralaterální končetina, trombóza plikační zóny nebo filtru vena cava a byly stanoveny lineární a objemové průtoky krve a kolaterální průtok krve.
Statistická analýza byla provedena pomocí programu Statistica. Rozdíly ve výsledcích mezi skupinami byly hodnoceny pomocí Pearsonova (Pearsonova) a Studentova testu (t). Rozdíly s hladinou významnosti vyšší než 95 % byly považovány za statisticky významné (str< 0,05).
Výsledky výzkumu a diskuse
Hlavním znakem flebotrombózy byla přítomnost echopozitivních trombotických hmot v lumen cévy, jejichž hustota se zvyšovala se zvyšujícím se stářím trombu. V tomto případě se přestaly diferencovat cípy chlopně, nezjistila se vysílající pulzace z tepny, průměr trombotizované žíly se zvětšil 2-2,5krát oproti kontralaterální cévě a při stlačení senzorem není stlačena . Na začátku onemocnění, kdy jsou krevní sraženiny vizuálně nerozeznatelné od normálního lumen žíly, považujeme za zvláště důležité provést kompresivní ultrasonografii. 3-4 den onemocnění bylo zaznamenáno zhutnění a ztluštění žilní stěny v důsledku flebitidy a perivazální tkáně byly „rozmazané“.
Parietální trombóza byla diagnostikována při přítomnosti trombu, volném průtoku krve při absenci úplného kontaktu stěn při kompresním testu, přítomnosti defektu náplně při duplexním skenování a spontánním průtoku krve při spektrálním dopplerovském ultrazvuku.
Kritériem pro plovoucí trombózu byla vizualizace trombu v lumen žíly s přítomností volného prostoru a průtoku krve kolem hlavy, pohyb hlavy trombu v rytmu srdeční činnosti, při testování namáháním nebo kompresí žilní senzor, nepřítomnost kontaktu žilních stěn během kompresního testu, obklopující typ průtoku krve, přítomnost spontánního průtoku krve se spektrální dopplerografií. Ke konečnému určení povahy trombu byl použit Valsalvův manévr, který však představuje nebezpečí z důvodu dodatečné flotace trombu.
Podle dat barevného duplexního skenování byly tedy plovoucí tromby detekovány ve 118 (35,3 %) případech. Nejčastěji byly zjištěny v systému hlubokých žil pánve a stehna (v 45,3 % - v hlubokých žilách stehna, v 66,2 % - v ilických žilách), méně často v systému hlubokých žil nohy a velká saféna stehna. Mezi muži a ženami nebyly žádné rozdíly ve výskytu flotace trombu.
V posledních letech se zvyšuje frekvence plovoucí flebotrombózy, která je spojena s barevným duplexním skenováním u všech pacientů před operací, kteří jsou dlouhodobě imobilizováni, a také obligátně u pacientů s poraněním končetin a po operacích osteoartikulárního systému. Domníváme se, že i přes zřejmý klinický obraz přítomnosti povrchové varikotromboflebitidy je vždy potřeba provést CDS k vyloučení subklinické plovoucí trombózy v povrchových i hlubokých žilách.
Jak je známo, koagulační procesy jsou doprovázeny aktivací fibrinolytického systému a tyto procesy probíhají paralelně. Pro klinickou praxi je velmi důležitá skutečnost stanovení jak flotace krevní sraženiny, charakteru šíření krevní sraženiny v žíle, tak pravděpodobnosti její fragmentace během procesu rekanalizace.
V případě CDS dolních končetin je důležité: neplovoucí tromby byly identifikovány u 216 (64,7 %) pacientů, z toho okluzivní trombóza u 181 (83,8 %) pacientů, neokluzivní nástěnná trombóza - u 35 ( 16,2 %).
Parietální tromby byly detekovány jako hmoty fixované na stěnách žil ve významném rozsahu. Současně byl zachován průsvit žíly mezi trombotickými hmotami a vlastní stěnou. Během antikoagulační léčby se mohou parietální tromby fragmentovat a způsobit embolický stav a recidivující embolii malých větví plicní tepny. U pohyblivých a plovoucích trombů, srostlých s žilní stěnou pouze v jejím distálním úseku, vzniká reálné a vysoké riziko ruptury trombu a plicní embolie.
Mezi neokluzivními formami trombózy lze rozlišit kupolovitý trombus, jehož sonografickými znaky jsou široká báze rovnající se průměru žíly, absence oscilačních pohybů v krevním toku a délka trombu do 4 cm Riziko plicní embolie u tohoto typu trombózy je nízké.
Opakované barevné duplexní skeny byly prováděny u všech pacientů, dokud nebyl plovoucí ocas trombu fixován na stěnu žíly, poté od 4 do 7 dnů léčby a vždy před propuštěním pacienta.
U pacientů s plovoucími tromby bylo ultrazvukové angioscanování žil dolních končetin povinné v den operace a také 48 hodin po implantaci filtru vena cava nebo plikaci žíly (obrázek). Normálně je při podélném skenování dolní duté žíly filtr vena cava vizualizován jako hyperechogenní struktura, jejíž tvar závisí na modelu filtru. Za typickou polohu filtru vena cava v žíle bylo považováno v úrovni nebo mírně distálně od ústí ledvinových žil nebo v úrovni 1-2 bederních obratlů. U CDS v místě filtru obvykle dochází k rozšíření lumen žíly.
Podle dat barevného duplexního skenování po implantaci filtrů vena cava byla fixace masivních krevních sraženin na filtru detekována u 8 (32,0 %) z 25 pacientů. Segment žíly v oblasti plikace byl průchodný u 29 (82,9 %) z 35 pacientů, u 4 (11,4 %) byla detekována pokračující trombóza pod místem plikace, u 2 (5,7 %) průtok krve v oblasti aplikace nebylo vůbec možné určit a průtok krve byl prováděn pouze kolaterálními cestami.
Dolní dutá žíla s nainstalovaným senzorem. Je viditelný barevný průtok krve (modrá - teče k senzoru, červená - teče ze senzoru). Na hranici mezi nimi je normálně fungující vena cava filtr.
Bylo zjištěno, že implantace filtru vena cava podporuje progresi trombotického procesu a zvyšuje frekvenci recidivujících trombóz, což lze vysvětlit mimo jiné nejen progresí procesu, ale také přítomností cizí těleso v lumen žíly a zpomalení hlavního průtoku krve v tomto segmentu. Incidence progrese trombózy u pacientů, kteří podstoupili plikaci a byli léčeni pouze medikací, je téměř stejná, ale je výrazně nižší ve srovnání se stejným ukazatelem po endovaskulárních intervencích.
závěry
1. Mezi hlavní rizikové faktory flebotrombózy u mužů patří souběžná traumata, kombinované chirurgické intervence a přítomnost závažných kardiovaskulárních onemocnění; u žen - těžká onemocnění kardiovaskulárního systému a genitálií.
2. Mezi výhody barevného duplexního skenování patří možnost objektivního sledování přítomnosti a úrovně trombotického procesu, flotace krevních sraženin, hodnocení účinnosti medikamentózní terapie a sledování průběhu flebotrombózy po chirurgické prevenci plicní embolie. Ultrasonografie umožňuje řešit taktické záležitosti s plovoucími tromby individuálně s přihlédnutím jak k lokalizaci proximální části trombu, jeho rozsahu, charakteru trombotického procesu, tak k faktorům flebotrombózy.
3. V přítomnosti embolické trombózy na pozadí závažné souběžné patologie a kontraindikací k otevřené operaci je instalace filtru vena cava opatřením k prevenci plicní embolie. U malých pacientů je vhodné instalovat vyjímatelné vena cava filtry nebo provádět otevřené operace s instalací dočasného vena cava filtru.
4. U 32,0 % pacientů byly zjištěny masivní tromby na dutém filtru po jeho endovaskulární implantaci, v 17,0 % případů byly plovoucí tromby nalezeny pod místem plikace žíly. Tyto údaje ukazují na účinnost prevence PE prostřednictvím chirurgické léčby plovoucí embologenní trombózy v systému dolní duté žíly.
Bibliografický odkaz
Ipatenko V.T., Davydkin V.I., Shchapov V.V., Savrasova T.V., Makhrov V.V., Shirokov I.I. DIAGNOSTIKA A LÉČBA PLOVOUCÍ TROMBÓZY V SYSTÉMU VNITŘNÍ VENA CAV // Vědecký přehled. Lékařské vědy. – 2017. – č. 6. – S. 34-39;URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1045 (datum přístupu: 01/27/2020). Dáváme do pozornosti časopisy vydávané nakladatelstvím "Akademie přírodních věd"
