Hypotyreóza je považována za nejčastější formu funkčních změn štítné žlázy. Tato patologie se vyvíjí v důsledku dlouhodobého stabilního nedostatku hormonů žláz nebo snížení jejich biologické účinnosti na buněčné úrovni.

Nemoc se nemusí projevit po dlouhou dobu. To je způsobeno skutečností, že proces se vyvíjí postupně. U mírných až středních stupňů onemocnění může být pacientova pohoda uspokojivá a za vymazané příznaky se považuje deprese, přepracování nebo těhotenství (pokud je přítomno).

U žen v reprodukčním věku jsou případy onemocnění 2 %, u starších žen a mužů se toto číslo zvyšuje na 10 %. Nedostatek hormonů štítné žlázy způsobuje systémové poruchy ve fungování celého těla.

co to je?

Hypotyreóza je proces, ke kterému dochází v důsledku nedostatku hormonů štítné žlázy ve štítné žláze. Toto onemocnění se vyskytuje přibližně u jednoho z tisíce mužů a devatenáct z tisíce žen.

Často dochází k případům, kdy je onemocnění obtížně zjistitelné, a to na dlouhou dobu. Důvodem diagnostických obtíží je, že onemocnění vzniká a rozvíjí se pomalu a vyznačuje se příznaky, které znesnadňují přesné rozpoznání hypotyreózy. Obvykle jsou příznaky mylně považovány za prostou únavu, u žen za těhotenství nebo něco jiného.

Příčiny

Hypotyreóza může být vrozená, to znamená, že diagnóza je stanovena u dítěte již v novorozeneckém období, někdy před dosažením jednoho roku, a získaná - v 99% případů.

Příčiny získané hypotyreózy:

• autoimunitní tyreoiditida chronického typu (vede k nevratné hypotyreóze);
• Iatrogenní hypotyreóza – vzniká při terapii radioaktivním jódem nebo při odstranění štítné žlázy;
• užívání tyreostatik k léčbě difuzní toxické strumy;
• dlouhodobý akutní nedostatek jódu.

Vrozená hypotyreóza je důsledkem vrozených patologií štítné žlázy, poruch v hypotalamu a hypofýze, patologického rozpadu hormonů štítné žlázy a nepříznivých účinků na plod během nitroděložního vývoje - užívání různých léků nastávající matkou, přítomnost autoimunitních patologie.

Nedostatečné množství hormonů štítné žlázy u vrozené hypotyreózy vede k trvalému narušení vývoje centrálního nervového systému dítěte, včetně mozkové kůry, což způsobuje mentální retardaci, abnormální stavbu pohybového aparátu a dalších důležitých orgánů.

Statistika

Hypotyreóza v Rusku se vyskytuje s frekvencí přibližně 19 na 1000 u žen a 1 na 1000 u mužů. Přes svou prevalenci je hypotyreóza často odhalena pozdě.

Je to dáno tím, že příznaky poruchy mají pozvolný nástup a vymazané nespecifické formy. Mnoho lékařů je považuje za následek přepracování nebo důsledek jiných onemocnění nebo těhotenství a nedoporučují pacienta analyzovat hladinu hormonů stimulujících štítnou žlázu v krvi. Hormony štítné žlázy regulují energetický metabolismus v těle, takže všechny metabolické procesy při hypotyreóze se poněkud zpomalují.

Příznaky hypotyreózy

Přes velké množství forem onemocnění se příznaky hypotyreózy zásadně liší pouze u dvou typů: dětský (kretinismus) a dospělý (myxedém). To je způsobeno působením hormonů štítné žlázy. Jejich hlavní funkcí je urychlit odbourávání glukózy v těle a stimulovat produkci energie. Bez tyroxinu a trijodtyroninu se neobejde ani jeden aktivní lidský proces. Jsou nezbytné pro normální myšlení, činnost svalů a fyzickou aktivitu, dokonce i pro výživu a imunitu.

Syndromy charakteristické pro hypotyreózu:

1. Myxedematózní edém: periorbitální edém, oteklý obličej, velké rty a jazyk se stopami zubů na bočních okrajích, edematózní končetiny, potíže s dýcháním nosem (spojené s otokem nosní sliznice), porucha sluchu (otok sluchové trubice a orgánů středního ucha ), chraplavý hlas (otok a ztluštění hlasivek), polyserozitida.
2. Syndrom léze muskuloskeletálního systému: otoky kloubů, bolest při pohybu, generalizovaná hypertrofie kosterních svalů, středně těžká svalová slabost, Hoffmanův syndrom.
3. Metabolicko-hypotermický syndrom: obezita, nízká teplota, chlad, nesnášenlivost chladu, hyperkarotenémie, způsobující zežloutnutí kůže.
4. Anemický syndrom: anémie - normochromní normocytární, hypochromní nedostatek železa, makrocytární, nedostatek B12.
5. Syndrom lézí trávicího systému: hepatomegalie, dyskineze žlučovodů, dyskineze tlustého střeva, sklon k zácpě, ztráta chuti k jídlu, atrofie žaludeční sliznice, nevolnost, někdy zvracení.
6. Syndrom ektodermální poruchy: změny vlasů, nehtů, kůže. Vlasy jsou matné, lámavé, vypadávají na hlavě, obočí, končetinách a pomalu rostou. Suchá kůže. Nehty jsou tenké, s podélným nebo příčným pruhováním, stratifikované.
7. Syndrom poškození kardiovaskulárního systému: myxedém srdce (bradykardie, nízké napětí, negativní vlna T na EKG, oběhové selhání), hypotenze, polyserozitida, možné jsou atypické varianty (s hypertenzí, bez bradykardie, s konstantní tachykardií se selháním oběhu a se záchvatovým tachykardie v důsledku typu sympatiko-adrenálních krizí na počátku hypotyreózy).
8. Syndrom poškození nervového systému: ospalost, letargie, snížená paměť, pozornost, inteligence, bradyfrenie, bolest svalů, parestézie, snížené šlachové reflexy, polyneuropatie, deprese, cerebelární ataxie. Neléčená hypotyreóza u novorozenců vede k mentální a fyzické retardaci (zřídka reverzibilní) a kretinismu.
9. Syndrom hyperprolaktinemického hypogonadismu: dysfunkce vaječníků (menoragie, oligomenorea nebo amenorea, neplodnost), galaktorea - u žen, u mužů - snížené libido, erektilní dysfunkce.

Hypotyreóza je vynikající „kamufláž“. Nedostatek hormonů štítné žlázy, zejména v subklinickém stadiu, je často zaměňován s onemocněním srdce, únavovým syndromem, depresí a dalšími onemocněními.

Příznaky hypotyreózy u žen

Často můžete slyšet od žen s hypotyreózou:

1. Dostatek spánku nepřináší tělu odpočinek. Ráno začíná pocitem slabosti.
2. Nic nechci, i když k apatii není žádný zjevný důvod.
3. Neustálý chlad, bez ohledu na počasí a oblečení.
4. Patologická zapomnětlivost, velmi špatná paměť (známky jsou často spojeny s aterosklerózou v důsledku zvýšeného cholesterolu při hypotyreóze).
5. Mdloby v důsledku hypotenze a pomalé řeči.
6. Nedostatek sexuální touhy, nadměrné ochlupení po celém těle.
7. Výskyt mastopatie, cystických útvarů v hrudníku a děloze.
8. Menstruační nepravidelnosti (nepravidelná menstruace), dřívější nástup menopauzy.

Těhotenství s hypotyreózou

Při neléčené hypotyreóze je těhotenství vzácné. Nejčastěji k těhotenství dochází při užívání léků zaměřených na léčbu nedostatku hormonů štítné žlázy.

Navzdory skutečnosti, že těhotenství může nastat na pozadí hypotyreózy, děti se rodí včas a docela zdravé. Tento jev se vysvětluje tím, že hormony štítné žlázy nepronikají placentární bariérou a nemají absolutně žádný vliv na vývoj plodu.

Léčba hypotyreózy u těhotných žen se neliší od léčby u netěhotných žen. Jediné, co lze zaznamenat, je mírné zvýšení dávek užívaných léků. Pokud není během těhotenství podávána vhodná léčba, zvyšuje se riziko komplikací souvisejících s těhotenstvím:

• Spontánní potraty v 1-2 trimestrech;
• Potraty ve 3. trimestru;
• Předčasný porod.

Tyto komplikace se nevyskytují ve všech případech a závisí na závažnosti onemocnění a doprovodných komplikacích z jiných orgánů a systémů. Za jejich vznikem stojí zpomalení všech typů metabolismu u těhotné ženy a v důsledku toho nedostatečný přísun živin pro vývoj plodu.

Diagnóza hypotyreózy

Diagnóza hypotyreózy je primárně stanovena na základě charakteristických klinických projevů, jmenovitě vzhledu pacientů a diagnostických laboratorních testů. Funkční deficit štítné žlázy je charakterizován poklesem jódu. V posledních letech je možné přímo stanovit hormony v krvi: tyreotropní (zvýšený obsah), T3, T4 (snížený obsah).

Co je potřeba pro konzultaci s hypotyreózou:

1. Pacient řekne lékaři o svém nedávném zdravotním stavu.
2. Ultrazvukové údaje štítné žlázy pořízené krátce před konzultací a dříve.
3. Výsledky krevního testu (obecné a žlázové hormony).
4. Údaje o provedených operacích, pokud k nějakým došlo, a propouštěcí souhrn (posudek lékaře zaznamenaný v anamnéze, který obsahuje informace o stavu pacienta, diagnóze a prognóze jeho onemocnění, doporučení léčby atd.).
5. Používané nebo aktuálně používané léčebné metody.
6. Informace o vyšetření vnitřních orgánů, pokud jsou k dispozici.

K diagnostice se dále využívá ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk), stanovení doby šlachových reflexů, elektrokardiografie (EKG), v případě potřeby endokrinolog doporučí vyšetření štítné žlázy počítačovou tomografií, na základě jehož výsledků odborník upřesní diagnózu. a vyvíjí individuální postup léčby.Někdy se provádí punkce (odběr vzorků hmotného orgánu pro diagnostické účely) k určení maligních útvarů ve žláze.

Diagnóza hypotyreoidního kómatu při absenci diagnózy hypotyreózy v anamnéze může být obtížná. Nejdůležitější klinické projevy tohoto stavu jsou suchá, bledá, studená kůže, snížená srdeční frekvence (bradykardie), snížený krevní tlak (hypotenze), snížení a někdy i vymizení šlachových reflexů. V případě hypotyreózního kómatu musí být pacient urgentně hospitalizován.

Hormonální substituční terapie

Tento typ léčby je jediným správným řešením hypotyreózy. Hormony se musí stát základními. Všechny ostatní činnosti mají pomocný charakter. Princip hormonální substituční terapie je jednoduchý: umělé zavedení hormonů štítné žlázy do těla.

Z léků obsahujících hormony štítné žlázy lze použít tyroxin a trijodtyronin. Pokud byl dříve druhý lék používán mnohem častěji, moderní endokrinologové dospěli k závěru, že jeho použití je nevhodné. T3 má negativní vliv na myokard, zhoršuje poškození srdce v důsledku hypotyreózy. Jedinou situací, kdy může být účinnější než tyroxin, je hypothyroidní kóma, při kterém má intravenózní podání trijodtyroninu poměrně rychlý terapeutický účinek.

Pokud jde o hormonální substituční terapii T4, jedná se o užívání léků obsahujících levothyroxin (L-tyroxin). Lze je zakoupit v řetězci lékáren pod těmito názvy:

• Euthyrox;
• Bagotirox;
• L-tyroxin;

Typicky je nejúčinnější léčbou hypotyreózy substituční terapie L-tyroxinem. Jeho dávkování, frekvenci a režim by měl určovat pouze endokrinolog pod kontrolou hormonálního spektra krve a klinických údajů!

Dieta pro hypotyreózu

Cíle terapeutické výživy pro hypotyreózu jsou:

• normalizace metabolických procesů;
• prevence rozvoje aterosklerózy;
• obnovení přívodu krve do tkání;
• ztráta váhy.

Dieta pro hypotyreózu zahrnuje určité omezení tuků (hlavně živočišných) a sacharidů (na úkor jednoduchých).

• ryby, hlavně mořské (treska, makrela, losos), bohaté na fosfor, polynenasycené mastné kyseliny a jód;
• chléb z mouky 1. a 2. třídy, včerejší nebo sušené, suché sušenky;
• libové maso, „bílé“ kuřecí maso obsahující tyrosin;
• nízkotučné druhy klobás;
• kaše (pohanka, proso, ječmen), kastrol a pokrmy z nich;
• saláty z čerstvé zeleniny s rostlinným olejem, vinaigrette, aspik;
• nízkotučné mléčné a mléčné nápoje, stejně jako tvaroh, zakysaná smetana - v pokrmech;
• nesolené, nízkotučné a jemné druhy sýrů;
• bílé omelety, vejce naměkko, žloutek opatrně;
• slabě vařené nápoje (káva a čaj), čaj s citronem nebo mlékem, čerstvě vymačkané šťávy, odvary z šípků a otrub;
• jakékoli ovoce, zejména tomel, feijoa, kiwi, které jsou bohaté na jód, stejně jako třešně, hrozny, banány, avokádo;
• zelenina kromě čeledi brukvovitých, čerstvé bylinky;
• křen a majonéza s opatrností;
• Používejte máslo opatrně, rostlinné oleje - v pokrmech a při vaření;
• mořské plody (mušle, mušle, ústřice, mořské řasy, rohlíky a sushi z nich).

Seznam zakázaných produktů zahrnuje:

• rybí kaviár;
• uzené a solené ryby, rybí konzervy;
• tučné druhy klobás;
• chléb z prvotřídní mouky, veškeré syté pečivo, koláče, pečivo, smažené výrobky (koláče, palačinky, palačinky);
• tučné maso (vepřové, jehněčí) a drůbež (husa, kachna);
• játra (mozky, játra, ledviny);
• margarín, sádlo, olej na vaření;
• bohaté vývary z masa, drůbeže a ryb;
• džem, med jsou omezené;
• hořčice, pepř, křen;
• silný čaj nebo káva, kakao, Coca-Cola;
• uzené maso, okurky;
• všechny luštěniny;
• brukvovitá zelenina (všechny druhy zelí, tuřín, ředkvičky, ředkvičky, tuřín);
• houby v jakékoli formě;
• omezené těstoviny a rýže.

Množství volné tekutiny je omezeno na 1-1,5 litru denně: s hypotyreózou dochází k edému, který i bez přebytečné tekutiny narušuje metabolické procesy v tkáních. Sůl je omezena na 5-6 gramů denně, což zajišťuje chemické šetření žaludku a nepřispívá k zadržování tekutin v těle. Pacientům s hypotyreózou se doporučuje jíst jodizovanou sůl, protože jód je nezbytný pro tvorbu hormonů štítné žlázy.

Často kladené otázky pacientů s hypotyreózou

Jak účinné jsou hormony při hypotyreóze?

• Jejich účinnost byla prokázána v klinických studiích u všech forem hypotyreózy, kromě periferní. Kombinovaná léčba jodovými přípravky má však většinou pozitivní efekt.

Dostanu strumu?

• Jeho tvorba je možná pouze v primární formě v důsledku zvýšené hladiny TSH. Při včasné léčbě se tomu lze snadno vyhnout.

Budu se moci této nemoci úplně zbavit?

• Pouze z přechodné formy - její příznaky odezní do 6 měsíců. Ve všech ostatních případech je pacient nucen užívat hormonální terapii po celý život.

Je možné jíst hodně sladkostí s hypotyreózou?

• Nadměrná konzumace škrobových, sladkých nebo tučných jídel během hypotyreózy může rychle vést k obezitě. Proto by bylo lepší omezit spotřebu těchto výrobků na rozumné limity (cukrářské výrobky ne více než 100-150 g denně).

Jaká lidová léčba hypotyreózy je nejúčinnější?

• Je třeba zdůraznit, že neexistují žádné klinicky ověřené a účinné metody léčby hypotyreózy lidovými léky.

Jak často byste měli navštěvovat endokrinologa?

• Při absenci exacerbací alespoň jednou za šest měsíců.

Jaké komplikace nastávají po užívání hormonů?

• Je jich poměrně hodně (zvýšená tepová frekvence, bolest na hrudi, hubnutí a tak dále), ale všechny jsou přechodné. Kompletní seznam najdete v návodu.

Prognóza a prevence hypotyreózy

Prognóza vrozené hypotyreózy závisí na včasnosti zahájení substituční léčby. Při včasné detekci a včasné substituční léčbě hypotyreózy u novorozenců (1-2 týdny života) není vývoj centrálního nervového systému prakticky ovlivněn a je normální. S pozdní kompenzovanou vrozenou hypotyreózou se vyvíjí patologie centrálního nervového systému dítěte (oligofrénie) a je narušena tvorba kostry a dalších vnitřních orgánů.

Kvalita života pacientů s hypotyreózou, kteří jsou léčeni kompenzační léčbou, se obvykle nesnižuje (neexistují žádná omezení, kromě nutnosti denně užívat L-tyroxin). Mortalita při rozvoji hypotyreoidního (myxedematózního) kómatu je asi 80 %.

Prevence rozvoje hypotyreózy spočívá v adekvátní výživě s dostatečným příjmem jódu a je zaměřena na její včasnou diagnostiku a včasné zahájení substituční léčby.

Catad_tema Anesteziologie a resuscitace - články

Catad_tema Nemoci štítné žlázy - články

Život ohrožující komplikace hypotyreózy

E.A.Troshina, M.Yu.Yukina
Federální státní instituce Endokrinologické výzkumné centrum Rosmedtekhnologii, Moskva

Hypotyreóza je symptomový komplex změn v různých orgánech a systémech, způsobený poklesem hladiny hormonů štítné žlázy.

Kvalita života pacientů s hypotyreózou, kteří neustále dostávají substituční léčbu levotyroxinem, se mírně liší od kvality života lidí bez hypotyreózy. Samotná hypotyreóza se pro pacienta stává životním stylem, nikoli nemocí.

Při absenci včasné adekvátní léčby hypotyreózy se však zvyšuje riziko komplikací. Hypotyreoidní kóma (HC) je vzácná, život ohrožující komplikace hypotyreózy. Primárně se rozvíjí u starších pacientů, kteří byli dlouhou dobu neléčení nebo špatně léčeni. Pacienti s GC umírají především na respirační a srdeční selhání a v některých případech na srdeční tamponádu. I při včasné a energické terapii umírá 40 % pacientů.

Klinické příznaky hypotyreózy se u pacienta rozvíjejí s postupným nárůstem. Hypotyreóza je nejčastěji charakteristická pro pacienty podstupující operaci štítné žlázy (primární pooperační hypotyreóza).

Lékař by měl mít podezření na hypotyreózu u staršího pacienta a měřit hladiny hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH) v séru, pokud má pacient v anamnéze onemocnění štítné žlázy nebo užíval léky, které mohou hypotyreózu urychlit. Navíc přítomnost zácpy rezistentní na konvenční léčbu, kardiomyopatie, anémie neznámého původu, demence by měla být důvodem k vyloučení hypotyreózy u staršího pacienta.

Laboratorní diagnostika

Laboratorní parametry pro diagnostiku hypotyreózy jsou stanovení bazálních (nestimulovaných) hladin TSH a volných T4 a T3. Normální bazální hladina TSH vylučuje hypotyreózu. Při zvýšeném bazálním TSH je diagnóza potvrzena průkazem snížených koncentrací volného T4 a T3.

Chyby v diagnostice hypotyreózy

Diagnóza hypotyreózy je často předčasná, protože v počáteční fázi jsou detekované příznaky extrémně nespecifické. Kromě toho může syndrom hypotyreózy napodobovat různá netyreoidální onemocnění, což je spojeno s multiorgánovými lézemi vyskytujícími se u stavů nedostatku hormonů štítné žlázy. Velmi často jsou projevy hypotyreózy u starších lidí považovány lékařem i pacientem za známky normálního stárnutí. Příznaky jako suchá kůže, alopecie, ztráta chuti k jídlu, slabost, demence atd. jsou skutečně podobné projevům procesu stárnutí. Typické příznaky hypotyreózy jsou detekovány pouze u 25-50 % starších lidí, zatímco zbytek má buď extrémně mírné příznaky, nebo je hypotyreóza klinicky realizována ve formě jakéhosi monosymptomu.

Klinická diagnóza

Klinické příznaky hypotyreózy

Celkové příznaky Únava, únava, slabost Přibývání na váze, zimomřivost Kardiovaskulární příznaky Sinusová bradykardie Srdeční selhání Kardiomegalie Perikarditida Arteriální hypotenze nebo paradoxní hypertenze Dýchací systém Respirační selhání hyperkapnie Kůže a její deriváty Suchá kůže, vypadávání vlasů Zahušťování nehtů Ztráta postranních částí obočí Barva kůže je bledá se žlutavým odstínem Nervový systém Apatie, ospalost, rozrušení koncentrace Zhoršení paměti Depresivní psychózy Stupor a kóma Hyporeflexie

Muskuloskeletální systém Svalová slabost Svalová atrofie Poruchy tvorby skeletu u dětí Gastrointestinální trakt Nedostatek chuti k jídlu Zácpa, megakolon, ileus Pohlavní orgány U žen: poruchy cyklu, jako je amenorea nebo menoragie Neplodnost U mužů: nedostatek libida, snížené potence, gynekomastie Metabolismus Snížený bazální metabolismus Přibývání na váze, obezita Vysoký cholesterol, hypoglykémie Zadržování tekutin s rostoucím objemem jazyka, otok obličeje, zejména očních víček Laboratorní data Hyponatrémie Anémie Zvýšené hladiny kreatinkinázy Štítná žláza Struma nebo její nedostatek

Hypotyreózní kóma

Permisivními faktory jsou těžká průvodní onemocnění, operace, úrazy, užívání sedativ a léků a také hypotermie.

Základem patogeneze GC je alveolární hypoventilace s následnou hypoxií životně důležitých orgánů s následkem poklesu tělesné teploty, bradykardií a hypoglykémií. Pokud není pomoc poskytnuta včas, je možná smrt. Úmrtnost s GC se pohybuje od 60 do 90 %.

Pacient pociťuje zvýšené příznaky hypotyreózy. Vyjadřuje se ospalost, dezorientace a kóma. Tělesná teplota je snížena na 34-35 ° C, dochází k bradykardii. Kůže je studená a pastovitá.

Hlavním příznakem GC je snížení tělesné teploty. Kóma je doprovázena progresivními změnami v centrálním nervovém systému a inhibicí všech typů reflexů. Změny v centrálním nervovém systému vedou ke zvýšení bradykardie, poklesu krevního tlaku a hypoglykémii.

Poruchy kardiovaskulárního systému, které se vyvinou u pacienta s GC, často způsobují smrt. Indikátory periferní hemodynamiky patří mezi první, které reagují na změny koncentrace hormonů štítné žlázy. Hypotyreóza je doprovázena poklesem srdeční frekvence (HR). Bradykardie, která se vyskytuje při hypotyreóze, je reverzibilní, když je dosaženo eutyreózy.

Dalším účinkem hypotyreózy je změna celkové periferní vaskulární rezistence (TPVR). Hypotyreóza způsobuje zvýšení periferní vaskulární rezistence, která je do určité míry spojena s rozvojem diastolické arteriální hypertenze (AH). Diastolická hypertenze při hypotyreóze je častá. U pacientů s hypotyreózou a přítomností hypertenze je obsah aldosteronu a reninu v krevní plazmě snížen, tzn. Diastolická hypertenze u hypotyreózy je hyporeninové povahy.

Předpokládané příčiny zhoršené vazodilatační funkce u hypotyreózy jsou: snížená tvorba vazodilatačních látek a/nebo rezistence buněk hladkého svalstva cév vůči nim; snížená koncentrace atriálního Na-uretického peptidu.

Stav hypotyreózy je charakterizován snížením počtu β-adrenergních receptorů, což je spojeno s nižší pravděpodobností rozvoje arytmií. Bylo však zjištěno, že u jedinců s hypotyreózou je zvýšená sekrece norepinefrinu a jeho obsah v krevní plazmě. Norepinefrin, který je primárně stimulantem adrenoreceptorů, může přispívat ke spasmu koronárních tepen.

Hypotyreóza je charakterizována poklesem kontraktility myokardu, poklesem ejekční frakce a rozvojem srdečního selhání. Stav hypotyreózy je provázen i prodloužením diastoly a prodloužením doby izovolumetrické relaxace levé komory.

Léčba hypotyreózy

Vzhledem k tomu, že hypotyreóza je důsledkem buď nedostatečné léčby hypotyreózy, nebo nedostatečné léčby tohoto syndromu a je extrémně závažným stavem s vysokou mortalitou, měl by lékař jakékoli specializace rozumět léčebným algoritmům pro hypotyreózu a lékům používaným k tomuto .

Je velmi důležité včas rozpoznat hypotyreózu, kterou lze diagnostikovat pouze jedním ukazatelem hormonální analýzy - TSH, a předepsat substituční léčbu Eutiroxem. Jeho odlišností od ostatních přípravků hormonů štítné žlázy je možnost snadného výběru požadované dávky - 25, 50, 75, 100, 125 nebo 150 mcg, což výrazně usnadňuje substituční léčbu hypotyreózy.

Dávkovací režim léku
EUTHYROX (levothyroxin sodný)
Nastavují se individuálně v závislosti na indikacích, účinku léčby a laboratorních datech. Celá denní dávka se užívá 1krát denně ráno, nejméně 30 minut před snídaní, a zapíjí se tekutinou.
Při hypotyreóze je na začátku léčby předepsána dávka 50 mcg/den. Dávka se zvyšuje o 25-50 mcg každé 2-4 týdny, dokud se nedosáhne příznaků euthyroidního stavu.
U pacientů s dlouhodobou hypotyreózou, myxedémem a zejména v případech onemocnění kardiovaskulárního systému by počáteční dávka léku neměla být vyšší než 25 mcg / den. U většiny pacientů účinná dávka nepřesahuje 200 mcg/den. Absence adekvátního účinku při předepisování 300 mcg/den ukazuje na malabsorpci nebo na to, že pacient neužívá předepsanou dávku Eutiroxu. Adekvátní terapie obvykle vede k normalizaci hladiny hormonu stimulujícího štítnou žlázu a tyroxinu (T 4) v plazmě po 2-3 týdnech léčby.

Je uveden souhrn informací výrobce o dávkování léku u dospělých. Před předepsáním léku si pečlivě přečtěte pokyny.

Léčba GC
Hlavním cílem léčby GC je obnovení normálních fyziologických funkcí všech orgánů a systémů postižených hypotyreózou. Kritériem adekvátnosti léčby je vymizení klinických a laboratorních projevů hypotyreózy.

Závažnost a trvání hypotyreózy jsou hlavními kritérii, která určují taktiku lékaře v době zahájení léčby.

Čím závažnější bude hypotyreóza a čím déle nebude kompenzována, tím vyšší bude celková vnímavost organismu k hormonům štítné žlázy, zejména ke kardiomyocytům.

Hlavní terapeutická opatření pro GC:

1. Substituční terapie léky na hormony štítné žlázy (levothyroxin).
2. Použití glukokortikoidů.
3. Boj s hypoventilací a hyperkapnií, oxygenoterapie.
4. Eliminace hypoglykémie.
5. Normalizace kardiovaskulárního systému.
6. Eliminace těžké anémie.
7. Eliminace hypotermie.
8. Léčba souběžných infekčních a zánětlivých onemocnění a odstranění dalších příčin, které vedly k rozvoji kómatu.

Léčba GC se provádí na specializované jednotce intenzivní péče a je zaměřena na zvýšení hladiny hormonů štítné žlázy, boj s hypotermií a odstranění kardiovaskulárních a neurovegetativních poruch.

Základem léčby GC je princip maximálního podávání hormonů štítné žlázy, primárně levothyroxinu, sondou buď kapačkou nebo intramuskulární injekcí.

Cílem léčby hypotyreózy je stabilní normalizace hladin TSH v normálních mezích (0,4-4,0 µU/l). U dospělých je eutyreózy obvykle dosaženo podáváním levothyroxinu v dávce 1,6-1,8 mcg/kg tělesné hmotnosti denně. Počáteční dávka léku a doba dosažení plné substituční dávky se stanoví individuálně v závislosti na věku, tělesné hmotnosti a přítomnosti souběžné srdeční patologie. Postupně je možné dosáhnout plné substituční dávky levothyroxinu - zvyšujte o 25 mcg každých 8-10 týdnů. Potřeba levothyroxinu klesá s věkem. Někteří starší dospělí mohou dostávat méně než 1 mcg/kg léku za den.

Potřeba levothyroxinu se během těhotenství zvyšuje. Vyšetření funkce štítné žlázy u těhotných žen, které zahrnuje vyšetření hladin TSH a volného T4, se doporučuje v každém trimestru těhotenství. Dávka léku by měla zajistit udržení nízké normální hladiny TSH.

U postmenopauzálních žen s hypotyreózou, kterým je předepsána estrogenová substituční terapie, může být nutné zvýšení dávky levothyroxinu k udržení normální hladiny TSH.

Hladina TSH se po změně dávky levothyroxinu vyšetřuje nejdříve po 8-10 týdnech. Pacientům, kteří dostávají upravenou dávku hormonální medikace, se doporučuje každoročně testovat hladinu TSH. Na hladinu TSH nemá vliv doba odběru krve a interval po užití levothyroxinu. Pokud se k posouzení adekvátnosti terapie používá i stanovení hladiny volného T4, neměl by se lék užívat ráno před odběrem krve, protože přibližně 9 hodin po užití levothyroxinu je hladina volného T4 v krvi zvýšená. o 15-20 %. V ideálním případě by měl být lék užíván nalačno ve stejnou denní dobu a nejméně 4 hodiny před nebo po užití jiných léků nebo vitamínů. Užívání léků a sloučenin, jako je cholestyramin, síran železnatý, sójové proteiny, sukralfát a antacida obsahující hydroxid hlinitý, snižuje absorpci levothyroxinu, což může vyžadovat zvýšení jeho dávky. Pokud užíváte rifampin a antikonvulziva, která mění metabolismus hormonu, může být nutné zvýšit dávku tohoto léku.

Hypotyreóza je jedním z nejčastějších onemocnění endokrinního systému. Extrémní formou hypotyreózy u dospělých je myxedém, u dětí kretinismus.

Příčiny hypotyreózy

Existuje primární a sekundární hypotyreóza.

U primární hypotyreózy je pokles produkce hormonů štítné žlázy spojen s patologickým procesem v samotné žláze.

Sekundární hypotyreóza je způsobena patologickým procesem v hypotalamo-hypofyzárním systému, který řídí činnost štítné žlázy.

V některých případech zůstává geneze hypotyreózy nejasná (idiopatická hypotyreóza).

Existuje několik způsobů, jak rozvinout primární hypotyreózu:

Nedostatek jódu - nedostatečný příjem do těla neumožňuje normálně fungující štítné žláze produkovat potřebné množství hormonů, protože chemický vzorec hormonů štítné žlázy obsahuje jód.

Primární hypotyreóza může být:

• kongenitální;
• získal.

K vrozené hypotyreóze dochází, když štítná žláza chybí nebo je nedostatečně vyvinutá, v tomto případě nejsou hormony štítné žlázy vůbec žádné, nebo jich nevyvinutá žláza nevytváří dostatek. Existuje dědičný defekt enzymů podílejících se na syntéze hormonů štítné žlázy a je narušeno vstřebávání jódu štítnou žlázou.

Získaná primární hypotyreóza vzniká po operaci k odstranění štítné žlázy, při ozáření z okolí nebo při ozáření krčních orgánů, léčbě přípravky radioaktivního jódu, po zánětlivých onemocněních štítné žlázy, pod vlivem některých léků (lithium přípravky, hormony nadledvin, jodidy, předávkování vitaminem A), při nádorových onemocněních štítné žlázy. Patří sem i endemické formy strumy, doprovázené poklesem funkce štítné žlázy.

Příčinou rozvoje sekundární hypotyreózy jsou onemocnění hypofýzy nebo hypotalamu.

Poškození nebo funkční nedostatečnost struktur, které řídí činnost štítné žlázy (hypofýza a hypotalamus), může změnit její stav – snížit funkční činnost.

Hlavní projevy hypotyreózy

Podle závažnosti se primární hypotyreóza dělí na:

Latentní (subklinické), bez viditelných projevů, zvýšená hladina hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH, hypofyzární hormon) s normálními hladinami tyroxinu (T4 hormon štítné žlázy).

Manifest - zvýšená produkce TSH, se sníženou hladinou T4, živé klinické projevy:

A. Kompenzováno.
B. Dekompenzovaný.

Těžký průběh (komplikovaný). Existují závažné komplikace, jako je kretinismus, selhání, výpotek do serózních dutin, sekundární adenom hypofýzy.
Skutečná hypotyreóza je manifestní formou.

Čím dříve se hypotyreóza projeví, tím závažnějším komplikacím může vést. Při nedostatečné léčbě vrozené hypotyreózy vzniká kretinismus, vývojová porucha centrálního nervového systému (CNS) a kosterního systému. Hypotyreóza, která se vyvinula v dětství a dospívání, vede k narušení vývoje centrálního nervového systému a zpomalení růstu. V mládí a dospělosti hypotyreóza postupuje pomalu, až dosáhne myxedému. Ve stáří a senilním věku je hypotyreóza zpravidla prakticky asymptomatická a je často považována za změny související s věkem.

Vrozená hypotyreóza po narození se projevuje: prodloužené novorozenecké období, zácpa, špatné sání, snížená motorická aktivita. Následně dochází k výrazné růstové retardaci, zhoršenému vývoji řeči, ztrátě sluchu a mentální retardaci (kretenismus).

Projevy hypotyreózy jsou mnohostranné, jednotlivé příznaky jsou nespecifické:

• obezita, snížená tělesná teplota, chilliness - neustálý pocit chladu v důsledku pomalého metabolismu, žloutnutí kůže, hypercholesterolémie, brzy;
• myxedematózní edém: otok kolem očí, stopy po zubech na jazyku, potíže s dýcháním nosem a snížený sluch (otok sliznic nosu a sluchové trubice), chrapot hlasu;
• ospalost, pomalost mentálních procesů (myšlení, řeč, emoční reakce), ztráta paměti, polyneuropatie;
• dušnost, zejména při chůzi, náhlé pohyby, bolest v srdci a za hrudní kostí, myxedematózní srdce (snížená srdeční frekvence, zvětšená velikost srdce), hypotenze;
• sklon k zácpě, nevolnost, plynatost, zvětšená játra, biliární dyskineze, cholelitiáza;
• anémie;
• suchost, křehkost a vypadávání vlasů, lámavé nehty s příčnými a podélnými drážkami;
• poruchy menstruačního cyklu u žen.

Komplikace hypotyreózy

Závažnou, život ohrožující, ale vzácnou komplikací hypotyreózy je hypotyreoidní neboli myxedematózní kóma, které se obvykle rozvíjí u starších pacientů se špatnou nebo žádnou léčbou. Hypothyroidní kóma může být vyvoláno nachlazením, akutními infekčními a jinými nemocemi, intoxikací a traumatem.

Co může dělat lékař?

Hypotyreóza je léčena endokrinologem.

Cílem léčby hypotyreózy je důsledně udržovat hladinu hormonů štítné žlázy v těle na úrovni, která uspokojuje fyziologické potřeby.

Léčba hormony štítné žlázy se provádí pečlivě, dávka se vybírá individuálně pro každého pacienta pod kontrolou pulzu, EKG, stížností na bolest v srdci a hladinu cholesterolu v krvi.

V závislosti na příčinách hypotyreózy a stavu těla jsou pacientovi předepisovány léky buď na několik měsíců, nebo několik let, nebo na celý život.

Správná a včasná léčba primární hypotyreózy vede k odstranění hlavních příznaků a obnovuje schopnost pracovat. Výsledek sekundární hypotyreózy i při adekvátní hormonální terapii závisí na úspěšnosti léčby základního onemocnění.

Při nedostatku jódu se předepisuje v adekvátních dávkách a vhodné lékové formě. Na samoléčbu jódem byste si měli dávat pozor kvůli možnosti si ublížit. Je to dáno tím, že aktivita jódu může negativně ovlivnit funkční napětí štítné žlázy a způsobit zhoršení jejího stavu.

Co můžeš udělat?

Léčba hypotyreózy by měla začít co nejdříve, aby se předešlo závažným komplikacím. Zvlášť když jde o děti. Proto, jakmile matka zaznamená výskyt příznaků uvedených výše, je nutné okamžitě konzultovat endokrinologa.

Intenzita štítné žlázy není konstantní. Může se lišit v závislosti na věku, zdravotním stavu, výživě a přítomnosti určitých stopových prvků v potravinách a vodě. Drobné výkyvy nemají vliv na stav těla, ale pokud dochází k neustálému poklesu hladiny hormonů, pak hovoří o hypotyreóze štítné žlázy. Jedná se o jedno z nejčastějších onemocnění tohoto orgánu. Léčba hypotyreózy je vždy dlouhodobá a vyžaduje integrovaný přístup.

co to je

Štítná žláza produkuje specifické hormony štítné žlázy. Normálně je jejich počet regulován endokrinním systémem bez lidského zásahu. Porušení normální funkce a dlouhodobý nedostatek těchto látek se nazývá hypotyreóza štítné žlázy, onemocnění může být spojeno s různými faktory - od vlastností těla až po životní styl a stravu.

Toto onemocnění je častější u lidí starších 40 let, ale existují oblasti a celé regiony nepříznivé pro tuto patologii, kde jsou identifikováni mladí pacienti, včetně dětí.

Diagnózu onemocnění komplikuje skutečnost, že pacienti zřídka zaznamenají příznaky hypotyreózy v raných stádiích, najdou další vysvětlení pro klinický obraz. Také primární příznaky samotné často zůstávají nejasné.

Diagnóza se provádí podle následujících kritérií:

1. Snížený hormon T4, specifický produkt štítné žlázy.
2. Na tomto pozadí se zvýšení hladiny TSH - hormonu stimulujícího štítnou žlázu, který se produkuje v hypofýze, s jeho pomocí tělo snaží kompenzovat nedostatek T4 a zajistit, aby štítná žláza fungovala „lépe“.
3. Další specifický hormon štítné žlázy, trijodtyronin, známý také jako T3, zůstává díky kompenzačním funkcím dlouhodobě normální. Normální hladina této látky je charakteristická pro primární formu hypotyreózy.
4. Často obecný krevní test odhalí mírnou anémii, která sama o sobě nemůže být iniciátorem specifického stavu charakteristického pro danou chorobu.

Zákeřnost onemocnění spočívá v tom, že je často pozorována subklinická hypotyreóza – to znamená, že neexistují žádné zjevné příznaky a komplexy symptomů, ale tělo již pociťuje nedostatek potřebných hormonů. Samozřejmě, že v této fázi zřídka konzultují lékaře, i když v oblastech nepříznivých pro toto onemocnění se lidem doporučuje jednou ročně navštívit endokrinologa, aby si nechal vyšetřit hladinu hormonů štítné žlázy.

Subklinická forma je pro děti nebezpečná, protože u nich dochází k nejzávažnějším komplikacím onemocnění. Neonatologové důrazně doporučují provést první test na hladiny TSH, T3 a T4 již pátý nebo šestý den života dítěte, aby bylo možné včas odhalit nesprávnou funkci orgánu a zahájit terapii dříve, než onemocnění zasáhne jiné systémy.

Nejnebezpečnější komplikací dětské hypotyreózy je:

• demence;
• retardace ve fyzickém vývoji;
• neplodnost - ženská i mužská;
• trofické kožní poruchy.

U dospělých se mohou objevit stejné komplikace, i když v méně výrazné formě. V současné době byly vyvinuty metody pro stanovení hypotyreózy před narozením dítěte, analýza se provádí u matky a plodu in utero, což pomáhá okamžitě zahájit terapii.

Příčiny

Existuje přímá souvislost mezi typem a léčbou hypotyreózy, protože příčiny a léčebná strategie závisí na formě onemocnění. Ve vývoji patologie existuje mnoho faktorů, některé jsou genetické - to platí zejména pro těžké formy s poruchou vstřebávání hormonů tělem. Zdrojem potíží může být buď samotná štítná žláza, nebo hypofýza, která jí způsobí produkci potřebných látek. Patologie se také někdy vyskytují na buněčné úrovni.

Existují tři hlavní typy hypotyreózy:

• hlavní;
• sekundární;
• terciární.

Důvody pro každý z nich jsou různé. Nejběžnější je primární podtyp onemocnění, který je vyvolán následujícími faktory:

1. Nutriční vlastnosti - nedostatek jódu, nezbytný pro normální činnost štítné žlázy. Existují celé regiony, kde je hypotyreóza považována za běžné onemocnění.
2. Vrozená porucha syntézy hormonů je patologie štítné žlázy, kterou lze zjistit v prvních dnech života.
3. Autoimunitní tyreoiditida, nazývaná také Hashimotova tyreoiditida, je chronické zánětlivé onemocnění štítné žlázy.
4. Jiné typy zánětlivých onemocnění štítné žlázy, které přešly z akutního do chronického stadia. Mnoho z nich se vyvíjí jako komplikace tonzilitidy a virových onemocnění.
5. Manipulace se štítnou žlázou - odstranění, potlačení činnosti léky.

Několik faktorů se může překrývat. Například na pozadí nedostatku jódu ve stravě se rozvíjí zánětlivý proces, který se stává spouštěčem hlavní formy onemocnění.

Na rozdíl od primární hypotyreózy sekundární hypotyreóza přímo nesouvisí se štítnou žlázou. Zdroj je v mozku, přesněji řečeno, hypofýze nebo hypotalamu.

Důvody budou:

1. Hypopituitarismus je endokrinní porucha, při které je snížena nebo zcela zastavena tvorba TSH.
2. Zastavení nebo snížení produkce TRH – hormonu uvolňujícího tyreotropin, který je zodpovědný za přenos informací o endokrinním stavu těla z hypotalamu do hypofýzy.
3. Diabetes insipidus neboli nedostatek antidiuretického hormonu je také způsoben patologiemi hypotalamu a hypofýzy.

Pokud v prvním případě problém spočívá ve štítné žláze, pak pokud jsou narušena subkortikální centra, tento orgán prostě nedostává správné „příkazy“ k produkci potřebných látek.

Existuje také terciární forma hypotyreózy, je způsobena:

1. Inaktivace hormonů T4 a T3 na pozadí pankreatitidy, šoku, sepse.
2. Snížená citlivost receptorových buněk na specifické látky štítné žlázy.
3. Jód se z nějakého důvodu špatně vstřebává a tento mikroelement je nezbytný pro správné fungování endokrinního systému.

Konkrétní příčina se určuje v závislosti na klinických projevech a souvisejících rysech. Nejčastějšími důvody zůstávají charakteristiky stravy a životního stylu člověka.

Druhy

Typ onemocnění je určen příznaky hypotyreózy a doprovodných patologií v těle. Mezi typy patří:

1. Hlavní.
2. Sekundární.
3. Terciární.
4. Někteří vědci samostatně identifikují periferní nebo spojené s transportními abnormalitami hormonů T3 a T4.

Další klasifikace rozděluje onemocnění na další dva typy:

• kongenitální;
• získal.

Oba mohou odpovídat jakémukoli typu. Vrozené v té či oné míře souvisí s genetickými poruchami, které se mohou vyvinout jak přímo ve štítné žláze, tak v mozku – thalamu nebo hypofýze nebo na subcelulární úrovni. Získané se vyvíjí v důsledku chirurgických operací, stejně jako po hlavní příčině hypotyreózy - tyreoiditidě. Primární jsou diagnostikovány se stejnou frekvencí u lidí obou pohlaví, zatímco získané se vyskytují častěji u žen. Podle statistik trpí určitým stupněm hypotyreózy každá osmnáctá žena nad 35 let.

Vážnost

Projevy onemocnění závisí na jeho stadiu a mohou se lišit od zcela asymptomatických až po extrémně těžké formy, které způsobují smrtelné poruchy u dětí a stávají se život ohrožujícími.

Závažnost dysfunkce štítné žlázy je následující:

1. Subklinická hypotyreóza je počáteční a nejčastější formou onemocnění, která nezpůsobuje žádné subjektivní pocity. Tento podtyp je zřídka detekován, protože pacienti si na svůj stav nestěžují. Krevní test ukazuje charakteristické změny se zvýšením TSH a snížením T4. Jak se vyvíjí, objevují se známky onemocnění.
2. Manifest - tak se nazývá, protože se zdá, jako by „nečekaně“, ačkoli předpoklady byly přítomny v dřívější fázi. Charakteristický obraz se odvíjí ve formě specifických symptomů.
3. Kompenzovaná a dekompenzovaná – jako každá endokrinní porucha může být hypotyreóza regulována léky nebo výživou. Pokud se však abnormality ve funkci štítné žlázy objeví jednou, vždy existuje riziko dekompenzace onemocnění a prudkého zhoršení stavu pacienta.
4. Komplikovaná – pokročilá forma onemocnění, při které se objevují závažné, často nevratné komplikace. V těžkých případech vede ke kómatu a smrti.

Většina pacientů konzultuje lékaře ve druhé fázi onemocnění. Je třeba mít na paměti, že u dětí se čtvrtý vyskytuje velmi rychle, protože se rozvíjí kretinismus a poruchy normálního vývoje.

Příznaky

Typ a stupeň projevu onemocnění určuje klinický obraz. Charakteristickým rysem patologie také zůstávají nespecifické obtíže, které komplikují diagnostiku. Nemoc se může vyvinout v průběhu let a desetiletí v získané formě, kdy anomálie vznikla v dospělosti nebo ve stáří.

Nejcharakterističtější příznaky subklinické a manifestní hypotyreózy:

1. Letargie, letargie, lidé často připisují tento stav chronickému únavovému syndromu.
2. Zvýšená ospalost – člověk chce neustále spát, probouzí se vyčerpaný.
3. Nevysvětlitelný nárůst hmotnosti, ačkoli chuť k jídlu může být snížena.
4. Snížení tělesné teploty, které je subjektivně pociťováno tím, že pacient neustále mrzne.
5. Pokles intelektových schopností, u dětí může být nevratný, u dospělých se po terapii obnovuje myšlení.
6. Charakteristickým vzhledem je oteklý, pastovitý obličej, otoky a bledost kůže. Vlasy zmatní a třepí se. Slabé nehtové ploténky s podélnými nebo příčnými pruhy. Kůže je suchá.

Vzhledem k tomu, že klinické projevy jsou zřídka výrazné a nemoc sama o sobě činí člověka apatickým a lhostejným ke všemu, pacienti se nikdy nedostanou k lékaři.

V závažnějších stádiích se přidávají následující příznaky:

1. Cerebelární ataxie – křeče a bolesti svalů dolních končetin.
2. Neplodnost, snížené libido, u mužů - erektilní dysfunkce.
3. Bradykardie v důsledku komplikací na kardiovaskulárním systému.
4. Anémie.
5. Atrofie žaludeční sliznice, projevující se nevolností, zvracením, zácpou a dalšími gastrointestinálními potížemi.

V nejzávažnějších případech je příznakem hypotyreózy myxedematózní kóma, které ve 40 % případů vede ke smrti pacienta. Je charakterizována extrémně nízkou tělesnou teplotou - pod 30 stupňů, silným otokem obličeje a končetin, ascitem a bradykardií.

Jak léčit

Hypotyreózu nelze úplně vyléčit, ale můžete ji přivést do kompenzovaného stadia, které přetrvává po celý život a neovlivní její kvalitu. Terapie se určuje v závislosti na typu a fázi, obvykle zahrnuje:

1. Orálně se berou specifické hormony, užívají se léky L-thyroxin a Eutirox.
2. Sušené extrakty z hovězí štítné žlázy.
3. Při sekundární hypotyreóze se L-tyroxin nepředepisuje, dokud nejsou provedeny testy na kortizol.
4. V případě potřeby se také provádí substituční léčba tímto hormonem.
5. V závažných případech jsou předepsány kortikosteroidy.

Samovolný výběr léků je nepřijatelný, protože dávkování závisí nejen na věku a tělesné hmotnosti, ale také na mnoha dalších faktorech. L-tyroxin je předepisován starším lidem s opatrností, počínaje malými dávkami, protože jeho častou komplikací je tachykardie. Terapie je celoživotní, upravovaná podle stavu pacienta.

Prevence

Bylo prokázáno, že prevalence hypotyreózy závisí na geografických rysech a typu stravy. Nedostatek jódu ve stravě zvyšuje riziko vzniku onemocnění desetinásobně. Nejlepší metodou prevence je proto specifická dieta a při nedostatku dostupných produktů – vitamínových komplexů nebo doplňků stravy s vysokým obsahem jódu, selenu a vitamínů skupiny B. Tyto vitamíny jsou důležité zejména pro těhotné ženy, pomáhají předcházet onemocnění u nenarozeného dítěte.

Dieta pro hypotyreózu

Existují potraviny, jejichž pravidelná konzumace výrazně snižuje riziko abnormalit štítné žlázy. Jejich použití bude užitečné při léčbě hypotyreózy štítné žlázy a také při prevenci onemocnění. Dieta doporučená lékaři zahrnuje:

• mořské řasy, mořské plody, ryby;
• červené libové maso;
• špenát;
• játra;
• mrkev.

Hypotyreóza štítné žlázy je v časných stádiích poměrně snadno kompenzována. Správná výživa pomůže dosáhnout požadovaného účinku v kombinaci s vybranými léky.