Lidský antinociceptivní systém pro snížení bolesti. Mediátory nociceptivního systému Systém tlumení bolesti lokální a sestupná kontrola

Bolestivé pocity doprovázejí mnoho patologických stavů. Způsobují nejen bolestivé zážitky, ale také zhoršují průběh základního onemocnění. Silná bolest může hrát hlavní roli při vzniku traumatického šoku, který se v některých případech stává příčinou smrti.

Bolestivé pocity jsou vnímány speciálními receptory (nociceptory) a receptory některých dalších modalit (baro-, termo-, chemoreceptory) s dostatečnou silou podráždění. Je známo, že endogenní látky, působící na nociceptory, mohou způsobovat bolest (např. bradykinin, histamin, serotonin, ionty vápníku atd.). Prostaglandiny zvyšují citlivost nociceptorů na chemickou (a tepelnou) stimulaci.
Nociceptivní systém je systém, který vnímá, přenáší impulsy bolesti a vytváří reakce na bolest. Impulzy způsobené bolestivou stimulací vstupují do dorzálních rohů míšních. Zde dochází k prvnímu přepnutí z aferentních vstupů

stočit na interneurony. Odtud se vzrušení šíří třemi cestami. Jedním z nich jsou vzestupné aferentní dráhy. Vedou vzruch do nadložních úseků - retikulární formace, thalamu, hypotalamu, bazálních ganglií, limbického systému a mozkové kůry. Aktivace této dráhy vede k vnímání a hodnocení bolesti s přidruženými behaviorálními a autonomními reakcemi. Druhým způsobem je přenos vzruchů na motorické neurony míchy, který se projevuje motorickým reflexem. Třetím způsobem je excitace neuronů v postranních rozích, v důsledku čehož se aktivují sympatická vlákna. Hlavními mediátory přenosu receptoru bolesti jsou L-glutamát a látka P.
Antinociceptivní systém je centrální nervový systém, který narušuje vnímání bolesti, vedení bolestivých impulsů a tvorbu bolestivých reakcí. To zahrnuje především akumulaci krátkoaxonálních enkefalinergních neuronů v oblasti centrální šedé hmoty v blízkosti akvaduktu Sylvian. Neuropeptidy enkefaliny působí jako přenašeč nervových vzruchů v enkefalinergních neuronech. Bolestivý impuls aktivuje tyto buňky, což zesiluje enkefalinergní impulsy podél sestupných drah k neuronům dorzálních rohů míšních (zvyšuje práh citlivosti na bolest) a podél vzestupných drah k neuronům retikulární formace, thalamu a hypotalamu. , a limbický systém (vegetativní a emoční reakce jsou potlačeny, tj. zvyšuje se práh tolerance bolesti). Enkefaliny aktivují opioidní receptory umístěné na presynaptických zakončeních neuronů účastnících se přenosu bolestivých impulzů. To vede k inhibici uvolňování přenašečů do synaptické štěrbiny, tzn. k blokádě synaptického přenosu, tedy ke zvýšení prahu citlivosti na bolest a prahu vnímání bolesti. Antinociceptivní systém zahrnuje také endorfiny, které jsou produkovány v hypofýze a hypotalamu, uvolňují se do mozkomíšního moku, vstupují do krve a také interagují s opioidními receptory. Uvolňování endorfinů do krve se zvyšuje při stresu, těhotenství, porodu a pod vlivem oxidu dusného, ​​což také vede ke snížení citlivosti na bolest. Sestupný inhibiční účinek na přenos bolestivých impulzů je také způsoben serotonergními neurony. Destrukce velkého raphe nucleus tedy významně snižuje analgetický účinek morfinu.

Více k tématu Nociceptivní a antinociceptivní systémy:

1. DÝCHACÍ SYSTÉM JE SPECIÁLNÍ VNITŘNÍ SYSTÉM, KTERÝ FUNGUJE AUTONOMNĚ, ALE V URČITÝCH OMEZENÍCH PODLECH VĚDOMÍ.
2. KTERÉ TĚLESNÉ SYSTÉMY JSOU NEJVÍCE OVLIVNĚNY ZMĚNAMI POČASÍ KARDIOVASKULÁRNÍ A OBĚHOVÁ SOUSTAVA

Výzkum reprodukčního potenciálu (přehled literatury) // Siberian Medical Journal. - 2010. - Ročník 25, č. 4, číslo 2. - S.9-14.

9. Baranov A.A., Sharkov S.M., Yatsyk S.P. Reprodukční zdraví dětí v Ruské federaci: problémy a způsoby jejich řešení // Ros. dětský lékař. časopis. - 2010. - č. 1. - str. 4-7.

10. Radzinsky V.E. Porodnická agrese. - M.: Vydavatelství časopisu Status Praesens, 2011.-S. 34-37.

11. Zorkin S.N., Katosova L.K., Muzychenko Z.N. Léčba infekcí močových cest u dětí // Lékařská rada. - 2009 - č. 4- S.45-49.

12. Raz R. Infekce močových cest u dětí - současnost a budoucnost // Harefuah. - 2003.- Sv. 142, č. 4.- S.269 - 271.

13. Wald E.R. Infekce močových cest u kojenců a dětí: komplexní přehled // Curr. Opin. Pediatr. - 2004. - Sv. 16, č. 1.- S.85 - 88.

14. Chebotareva Yu.Yu. Klinické rysy rozvoje syndromu polycystických vaječníků // Medical Bulletin z jihu Ruska. - 2011 - č. 2. - str. 109-113.

15. Chebotareva Yu.Yu. Mechanismy vzniku syndromu polycystických vaječníků během puberty, klinický průběh, prevence a léčba // International Journal of Endocrinology. - 2011. - č. 6 (38). -S.105-115

16. Makovetskaya G.A. K problematice chronického onemocnění ledvin u dětí // Pediatrie. - 2008. - č. 3. - s. 134-136.

17. Loschenko M.A., Uchakina R.V., Kozlov V.K. Struktura somatické patologie adolescentů s chronickým onemocněním ledvin // Yakut Medical Journal. - 2012. -č. 4 (40). - S. 7-9.

18. Křivonosová E.P., Letifov G.M. Povaha adaptačních reakcí těla a fyzikálně-chemické vlastnosti moči při pyelonefritidě u dětí // Pediatrie. - 2010. - T.89, č. 6. -S.159-160.

19. Khorunzhiy G.V., Letifov G.M., Krivonosova E.P. Role procesů oxidace volných radikálů a antioxidační ochrany při hodnocení adaptačních reakcí těla při pyelonefritidě u dětí // Elektronický časopis „Moderní problémy vědy a vzdělávání“. - 2012. - č. 4. URL: http: //www.science-education.ru (Datum přístupu: 27.12.2013)

20. Fructuoso M., Castro R., Oliveira L., Prata C., Morgado T. Kvalita života u chronického onemocnění ledvin // Nefrologia. - 2011. - Sv. 31, č. 1. - S. 91-96.

21. Timofeeva E.P. Reprodukční zdraví dospívajících se sekundární chronickou pyelonefritidou // Bulletin Novosibirské státní univerzity. - 2012. - ročník 10, č. 2. - s. 192-197.

22. Quamme GA. Řízení transportu hořčíku v tlusté vzestupné končetině //Am J Physiol. -1989. - V. 256. - S. F197_F210

23. Quamme GA, De Rouffignac C. Renální manipulace s hořčíkem. In: Seldin DW, Giebisch G, eds. Ledviny: Fyziologie a patofyziologie, třetí vydání. - New York: Raven Press, 2000. -375 s.

24. Zaloga GP, Chernow B, Pock A et al. Hypomagnezémie je častou komplikací aminoglykosidové terapie //Surg GynecObstet -1984. - V. 158(6). - S. 561-565

25. Garkavi L.Kh., E.B. Kvakina, T.S. Kuzmenko. Antistresové reakce a aktivační terapie. Aktivační reakce jako cesta ke zdraví prostřednictvím sebeorganizačních procesů - M.: „IMEDIS“, 1998. - 656 s.

26. Pokrovsky V.M., Korotko G.F., Kobrin V.I. a další.Fyziologie člověka: Učebnice / Ve dvou dílech. T.1/ Edited by Pokrovsky V.M., Korotko G.F. - M.: Medicine, 2001. - 448 s.

27. Vein A.M., Solovyova A.D., Kolosova O.A. Vegetavaskulární dystonie. - M.: Medicína, 1981. - 318 s.

28. Žíla A.M. Nemoci autonomního nervového systému. -M.: Medicína, 1991. - S. 40-41..

PŘIJATO 01/07/2014

MDT 616-009,77

V.G. Ovsyannikov, A.E. Boychenko, V.V. Alekseev, A.V. Kapliev, N.S. Alekseeva,

JIM. Kotieva, A.E. Shumarin

ANTINOCICEPTIVNÍ SYSTÉM

Rostovská státní lékařská univerzita Ústav patologické fyziologie Rusko, 344022, Rostov na Donu, per. Nakhichevansky, 29. E-mail: [e-mail chráněný]

Je známo, že dokud antinociceptivní systém funguje dostatečně, bolest se nemusí rozvinout ani v případě poškození. Jedním z nejdůležitějších mechanismů antinocicepce je humorální, tzn. tvorbu látek, které blokují přenos bolestivých impulsů a tím i vznik bolesti. Humorální mechanismy úlevy od bolesti zahrnují opioidní, monoaminergní (norepinefrin, dopamin, serotonin), cholinergní a GABAergní, kanabinoidní a orexinové systémy. Vstup bolestivých impulsů podél bolestivých drah stimuluje tvorbu a uvolňování mnoha chemických látek, jejichž působením dochází k úlevě od bolesti na různých úrovních systému bolesti.

Klíčová slova: antinociceptivní systém, analgezie, bolest, humorální mechanismy.

V.G. Ovsyannikov, A.E. Boychenko, V.V. Alekseev, A.V. Kapliev, N.S. Alekseeva,

I.M. Kotieva, A.E. Shumarin

ANTINOCICEPTIVNÍ SYSTÉM

Rostovská státní lékařská univerzita Ústav patologické fyziologie Rusko, 344022, Rostov na Donu, Nakhichevansky str., 29. E-mail: [e-mail chráněný]

Je známo, že dokud antinociceptivní systém funguje adekvátně, bolest se může vyvinout jako součást různých poranění. Jedním z nejdůležitějších mechanismů antinocicepce je humorální, tedy produkce látek, které blokují přenos bolesti a tvorbu pocitu bolesti. Humorální mechanismus zahrnuje: opioidní, monoaminergní (norepinefrin, dopamin, serotonin), cholinergní, GABAergní, kanabinoidní a orexinové systémy. Příliv bolestivých impulsů vyvolává tvorbu a vylučování různých chemických látek, které tvoří analgezii na různých úrovních bolestivého systému.

Klíčová slova: antinociceptivní systém, analgezie, bolest, humorální mechanismy.

Je dobře známo, že regulace různých funkcí v těle je prováděna systémy, které mají opačné účinky, díky nimž je možné udržet funkci na určité úrovni. Regulace hladiny cukru je tedy zajištěna interakcí mezi působením inzulinu a kontrainsulárních hormonů, hladinou vápníku a fosforu - vlivem kalcitoninu a parathormonu, udržováním krve v tekutém stavu - koagulačními a antikoagulačními systémy , atd. Obecná filozofická kategorie duality objektivně zahrnuje pociťování bolesti, které je výsledkem vzájemného působení mechanismů vytvářejících bolest a omezujících bolest.

Věnujeme-li pozornost mimořádně velké úloze antinociceptivního systému při vzniku bolesti, můžeme dojít k závěru, že dokud antinociceptivní systém funguje dostatečně, nemusí se bolest rozvinout ani v případě poškození. Existuje názor, že výskyt bolesti je způsoben nedostatečností antinociceptivního systému.

K aktivaci analgetického systému dochází vlivem bolestivých impulsů a to vysvětluje, proč samotný výskyt bolesti je také důvodem jejího vyrovnání a vymizení.

Podle L.V. Kalyuzhny a E. V. Golanov, výskyt bolesti nebo naopak zahrnutí antinociceptivního systému není určen povahou stimulu působícího na tělo, ale jeho biologickým významem. V důsledku toho, pokud je antinociceptivní systém ve stavu neustálé aktivace, bolest u lidí a zvířat nevzniká z neškodného vlivu vnějších a vnitřních faktorů prostředí. V procesu evoluce živočišného světa se pro přežití organismu vytvořily mechanismy, které zajistí výskyt bolesti pouze v reakci na nebezpečný (tj. pro organismus biologicky nadměrný) podnět.

Stejní autoři při analýze sledu tvorby antinociceptivního systému docházejí k závěru, že ve fylogenezi se kontrola citlivosti na bolest začala uskutečňovat především humorálními faktory, zejména opiáty, zatímco nervové mechanismy regulace bolesti se objevily až v pozdějších letech. etapy evoluce. Systém „centrální šedá periakvaduktální substance – raphe nucleus“ předurčil na úrovni bulbárně-mezencefalického oddělení vytvoření nezávislého mechanismu kontroly citlivosti na bolest pomocí serotoninu a katecholaminů a s rozvojem emocí hypotalamickou hladinu objevila se kontrola citlivosti na bolest. Vývoj mozkové kůry přispěl k vytvoření kortikální úrovně kontroly citlivosti na bolest, nezbytné pro podmíněný reflex a behaviorální aktivitu člověka.

V současné době lze rozlišit tři důležité mechanismy antinocicepce:

1. Příjem aferentních informací do dorzálních rohů míšních podél tlustých myelinizovaných vláken z hmatových, teplotních a hlubokých senzitivních receptorů.

2. Sestupné inhibiční vlivy z centrálního nervového systému (CNS) na úrovni zadních rohů míšních (enkefalin -, serotonin -, adrenergní).

3. Humorální mechanismy antinocicepce (tvorba látek blokujících přenos bolestivých impulsů a tím i vznik bolesti).

Antinociceptivní systém má svou morfologickou strukturu, fyziologické a biochemické (humorální) kontrolní mechanismy. Pro jeho normální fungování je nutný neustálý přísun aferentních informací, při jeho nedostatku se snižuje funkce antinociceptivního systému. Antinociceptivní systém se tvoří na různých úrovních centrálního nervového systému a je reprezentován segmentální a centrální úrovní

kontrolní, stejně jako humorální mechanismy - opioidní, monoaminergní (norepinefrin, dopamin, serotonin), cholinergní a GABAergní, kanabinoidní a orexinové systémy).

Podle moderních údajů se chemické látky podílejí na modulaci bolesti na úrovni receptorů, vedení vzruchů v centrálním nervovém systému a sestupném řízení intenzity bolesti.

Tento článek je věnován humorálním mechanismům antinocicepce.

Opiátové mechanismy tišení bolesti

V roce 1973 byla poprvé zjištěna selektivní akumulace látek izolovaných z opia, např. morfinu nebo jeho analogů, opiátové receptory byly objeveny v mozkových strukturách pokusných zvířat. Největší počet z nich se nachází v částech mozku, které přenášejí nociceptivní informace. Zejména největší počet opiátových receptorů je soustředěn v místech přenosu informace o bolesti, jako je substantia gelatinosa dorzálního rohu míšního, retikulární formace mozkového kmene, centrální šedá periakvaduktální substance, hypotalamus, thalamus, limbické struktury a mozková kůra. Kromě centrálního nervového systému se opiátové receptory nacházejí v autonomních gangliích, na nervových zakončeních inervujících vnitřní orgány, nadledviny a hladké svaly žaludku.

Opiátové receptory se nacházejí v živých věcech, od ryb po lidi. Na opiátové receptory se váže morfin nebo jeho syntetická analoga, stejně jako podobné látky produkované v těle samotném (endogenní opiáty - enkefaliny a endorfiny). Presynaptická aktivace opioidních receptorů na zakončeních prvního neuronu potlačuje uvolňování neurotransmiterů jako je látka P a glutamát, které zajišťují přenos bolestivých impulsů do centrálního nervového systému a vznik bolesti. Postsynaptická excitace opiátových receptorů způsobuje potlačení neuronální funkce prostřednictvím membránové hyperpolarizace a nakonec inhibuje pocit bolesti.

V současné době je známa heterogenita řady receptorů (adrenergních (a1, a2, 01, 02), dopaminergních (D1 a D2), cholinergních (M a H) a histaminergních (H1 a H2)) vůči chemickým látkám.

V posledních letech byla prokázána i heterogenita opiátových receptorů. Již bylo objeveno pět skupin opiátových receptorů: c-, 5-, k-, £-, £-opiátové receptory. M receptory jsou hlavním cílem opiátů, včetně morfinu a endogenních opiátů. Mnoho opiátových receptorů se nachází v centrální šedé periakvaduktální substanci mozku a dorzálním rohu míšním, zejména v substantia gelatinosa. Předpokládá se, že vysoké koncentrace c-receptorů se nacházejí ve stejných oblastech, které jsou zodpovědné za tvorbu bolesti, a 5-receptorů v oblastech zapojených do regulace chování a emocí.

Počet opiátových receptorů se v různých mozkových strukturách liší. Jednotlivé struktury se liší v hustotě přítomnosti receptoru 40krát. Mnoho z nich je obsaženo v amygdale, centrální šedé periakvaduktální substanci, hypotalamu, mediálním thalamu, mozkovém kmeni (jádro solitárního traktu

Ta a trigeminosensorická jádra), destičky I a III zadních rohů míšních.

Opiátové peptidy regulují přenos bolestivých impulsů na úrovni míchy, excitují neurony raphe nuclei, obrovskobuněčného jádra, centrální šedé periakvaduktální substance, tzn. nejdůležitější antinociceptivní struktury mozku, které hrají důležitou roli v sestupné inhibiční kontrole bolesti na úrovni dorzálních rohů míšních.

Při analýze úlohy opiátových peptidů v regulaci hemodynamiky Yu.D. Ignatov a kol. Předpokládá se, že zvýšená aktivita sympatiku a nociceptivní vazomotorické reflexy jsou realizovány prostřednictvím 6-opiátových receptorů na různých úrovních mozku. Potlačení hypertenzních reakcí je zprostředkováno prostřednictvím c-opiátových receptorů v mozku. S ohledem na to autoři navrhují korigovat kardiovaskulární reakce při bolesti vytvořením a podáváním antagonistů se selektivním účinkem na c-receptory.

Podle E.O. Bragina je mozek charakterizován heterogenitou v distribuci opiátových receptorů: od minimálních koncentrací v oblasti primárních analyzátorů (S1 a 82-somatosenzorické zóny kůry, temporální, okcipitální) až po maximální koncentrace ve frontálním a limbické struktury.

Bylo zjištěno, že v krvi a mozkomíšním moku lidí a zvířat jsou látky, které mají schopnost vázat se na opiátové receptory. Jsou izolovány z mozku zvířat, mají strukturu oligopeptidů a nazývají se enkefaliny (met- a leenkefaliny). V mozku jsou prekurzory opioidních peptidů proopiomelanokortin, proenkefalin A a proenkefalin B.

Z hypotalamu a hypofýzy byly získány látky s ještě vyšší molekulovou hmotností, obsahující molekuly enkefalinu a nazývané velké endorfiny. Tyto sloučeniny vznikají při rozkladu ß-lipotropinu a vzhledem k tomu, že se uvolňuje s hormony hypofýzy, lze vysvětlit hormonální původ endogenních opioidů. ß-endorfin je 1833krát aktivnější než morfin, a když je neustále podáván potkanům, stávají se stejně jako lidé závislými. Enkefaliny a endorfiny produkované v těle se nazývají endogenní opiáty.

Endogenní opiáty jako enkefalin a velké endorfiny se nacházejí v nejvyšších koncentracích v místech opiátových receptorů. ß-endorfiny a buňky, které je obsahují, se nacházejí v hypotalamu, limbických strukturách, mediálním thalamu a centrální šedé periakvaduktální substanci. Některé buňky tvoří souvislou linii protínající spodní část 3. komory mozku. Vlákna obsahující enkefalin se nacházejí na všech úrovních centrálního nervového systému, zejména v nucleus arcuate, peri- a paraventrikulárních jádrech hypotalamu.

Endogenní opioidy (endorfiny) jsou také produkovány v neuronech míšního ganglia a dorzálního rohu míšního a jsou transportovány do periferních nociceptorů. Periferní opioidy snižují excitabilitu nociceptorů a tvorbu a uvolňování excitačních neurotransmiterů.

V laboratoři G. N. Kryzhanovského byla objevena akumulace látek při bolestivém syndromu způsobeném generátorem patologicky zesílené excitace

peptidové povahy s analgetickými vlastnostmi. Navíc míšní extrakty získané z oblasti generátoru patologicky zvýšené excitace mají výrazné analgetické vlastnosti. Byl nalezen přímý vztah mezi analgetickými vlastnostmi identifikovaných peptidů a intenzitou a trváním bolestivého syndromu. Poskytování analgezie je nejdůležitější vlastností endogenních opiátů, což je potvrzeno experimentálně, když jsou zavedeny do mozku zvířat.

Různé oblasti centrálního nervového systému mají různou citlivost na endorfiny a enkefaliny. Mozkové buňky jsou citlivější na enkefaliny než na endorfiny. Buňky hypofýzy jsou 40krát citlivější na endorfiny. V současnosti objevené denní fluktuace opioidních peptidů jsou pravděpodobně zodpovědné za každodenní změny v lidském prahu bolesti. Opiátové receptory se reverzibilně vážou na narkotická analgetika, která mohou být vytěsněna svými antagonisty, čímž se obnoví citlivost na bolest, například podáním nalaxonu. V současnosti se má za to, že jak opiátové, tak adrenergní mechanismy se účastní stresem indukované analgezie.

Studie ukázaly, že kromě exo- a endogenních opiátů hraje důležitou roli v regulaci citlivosti na bolest opiátový antagonista nalaxon. Umělé podávání nalaxonu na pozadí opiátové anestezie nejen obnovuje citlivost na bolest, ale také ji zvyšuje, protože Tento lék zcela blokuje c-opiátové receptory. Byla objevena převládající afinita nalaxonu ke c-receptorům, která je 10krát menší než 5- a 30krát menší pro k-receptory. Anestezii vyvolanou stresem nezvrátí nalaxon ani při velmi vysokých dávkách (20 mg/kg).

Nedávné studie umožnily v závislosti na účincích nalaxonu rozlišit dva typy analgezie: nalaxon-senzitivní, kterou lze získat za podmínek prodloužené nociceptivní stimulace, a nalaxon-necitlivou, ke které dochází při akutní bolesti. Rozdíl v účincích nalaxonu se vysvětluje zahrnutím různých mechanismů antinocicepce, protože při prodloužených a intermitentních nociceptivních účincích se primárně aktivuje opioidní mechanismus a v menší míře adrenergní mechanismus. U akutní bolesti má přednost adrenergní mechanismus spíše než opioidní.

Exogenní i endogenní opiáty tedy regulují citlivost na bolest na úrovni pre- a postsynaptických formací. Při napojení na receptory presynaptické membrány je zablokováno uvolňování nejdůležitějších neurotransmiterů - glutamátu a látky P. V důsledku toho je přenos impulsu nemožný. Při interakci s opiátovými receptory postsynaptické membrány dochází k její hyperpolarizaci a přenos bolestivého impulsu je rovněž nemožný.

Adrenergní mechanismy tišení bolesti

Význam monoaminů je extrémně důležitý v mechanismu vzniku bolesti. Deplece monoaminů v centrálním nervovém systému zvyšuje vnímání bolesti snížením

účinnost endogenního antinociceptivního systému.

Navíc bylo prokázáno, že podávání prekurzoru norepinefrinu (L-DOPS) vyvolává antinociceptivní účinek v důsledku zvýšení hladiny norepinefrinu v centrálním nervovém systému, což podle H. Takagiho a A. Harimy inhibuje vedení vzruchů na úrovni dorzálních rohů míšních a supraspinálně . Je známo, že nora-adrenalin inhibuje vedení nociceptivních impulsů jak na segmentální úrovni (mícha), tak na úrovni mozkového kmene. Tento účinek je spojen s jeho interakcí s a2-adrenergními receptory, protože norepinefrin není detekován při předchozím podávání α-blokátorů, například fentolaminu. Kromě toho existují a1- a a2-adrenergní receptory jako postsynaptické formace.

Opiátové a adrenergní receptory v míše zprostředkovávají reakce zvířat na silné podněty, např. Pouze určité typy somatických stimulací zvýší uvolňování monoaminů a opiátů v míše. Zároveň byla na úrovni mozkového kmene detekována aktivace inhibičních neuronů norepinefrinem, zejména obrovskobuněčného jádra, jader velkého raphe, locus coeruleus a mezencefalické retikulární formace.

Noradrenergní neurony jsou soustředěny v laterální části mozkového kmene a diencefalu, bohatá je na ně zejména retikulární formace mozku. Některé z jejich axonů jdou do mozkové kůry a další do formací předního mozku. V případě aktivace centrálních adrenergních struktur vzniká analgezie s potlačením emočně-behaviorálních reakcí a hemodynamických projevů bolesti. Navíc adrenergní mechanismy na suprasegmentální úrovni regulují hemodynamické reakce za účasti α2-adrenergních receptorů a na úrovni segmentů - behaviorální projevy realizované prostřednictvím α1-adrenergních receptorů. Podle A.A. Zaitseva, zachování reakce oběhového systému na bolest na pozadí opiátů naznačuje, že prudké hemodynamické změny během bolesti (včetně zvýšení krevního tlaku) zahrnují analgetické mechanismy v důsledku přímého a baroreceptorového ovlivnění. Kromě toho bylo prokázáno, že působením agonistů na centrální α2-adrenergní receptory, které regulují oběhový systém, se eliminují presorické reakce a současně se zvyšuje analgezie způsobená narkotickými i nenarkotickými analgetiky. Při silném bolestivém účinku dochází k aktivaci emotiogenních zón hypotalamu a k excitaci adrenergního mechanismu, proto dochází k blokování bolestivých impulsů s následným zapojením opiátového mechanismu. E.O. Bragin věří, že periferní katecholaminový systém potlačuje a centrální aktivuje antinocicepční mechanismus.

Transplantace chromafinních buněk do spinálního subarachnoidálního prostoru oslabuje projevy akutní a chronické bolesti v experimentu, což opět potvrzuje roli katecholaminů (adrenalinu a norepinefrinu) v antinocicepci. Deplece depotu monoaminergních sloučenin podáváním reserpinu a tetrabenzaminu blokuje analgezii a obnova hladiny katecholaminů ji normalizuje. V současné době je prokázáno související zapojení opioidergních léků

a adrenergní mechanismy v regulaci citlivosti na bolest. Odtud podle V. A. Michajloviče a Yu. D. Ignatova vyplývá jeho aplikovaný význam, totiž že je možné snížit dávkování narkotických analgetik při kombinovaném použití opiátů a adrenergních látek. Podle výše uvedených autorů existuje obecný mechanismus presynaptické regulace noradrenergního přenosu vzruchu v centrálním nervovém systému, který zahrnuje α2-adrenergní receptory a opiátové receptory. Adrenergní léky a opiáty proto prostřednictvím nezávislých vazebných míst spouštějí společný mechanismus, který určuje korekci zvýšeného obratu norepinefrinu během vysazení opiátu. U pacientů s tolerancí na opiáty a opioidy je navíc možné prodloužit lékovou úlevu od bolesti adrenergními látkami.

Dopamin v mozku se podílí na vytváření potěšení, motivace a motorických funkcí.

Dopamin se také podílí na regulaci bolesti a zajišťuje její modulaci. Nejnovější studie ukazují, že stimulace dopaminergních mozkových struktur (corpus striatum, nucleus accumbens, přední tegmentální oblast) nebo podávání blokátorů zpětného vychytávání dopaminu na dopaminergních synapsích v mozku zvyšuje aktivitu dopaminergního systému, což snižuje projevy bolesti. Naopak pokles dopaminu v dopaminergních strukturách je doprovázen zvýšením citlivosti na bolest (hyperalgezie).

Bylo zjištěno, že při vystavení bolesti a stresu se prudce aktivuje sympato-nadledvinový systém, jsou mobilizovány tropní hormony, β-lipotropin, β-endorfin a enkefaliny – silné analgetické polypeptidy hypofýzy. Jakmile se dostanou do mozkomíšního moku, ovlivňují neurony thalamu, centrální šedou periakvaduktální substanci mozku, zadní rohy míchy, inhibují tvorbu mediátoru bolesti - substanci P a poskytují tak hlubokou analgezii. Současně se pravděpodobně zvyšuje tvorba serotoninu v raphe major nucleus, který také inhibuje implementaci substance P. Stejné analgetické mechanismy se aktivují při akupunkturní stimulaci nebolestivých nervových vláken.

Důležitou roli excitace centrálních α2-adrenergních receptorů ve fungování antinocicepce dokládá vysoká účinnost použití agonistů α2-adrenergních receptorů (klonidin, sirdalud) v léčbě bolesti.

V naší laboratoři neurohumorální regulace bolesti byly studovány změny hladiny biogenních monoaminů v noci- a antinociceptivních strukturách mozku potkanů ​​při akutní somatické bolesti. Zejména bylo zjištěno, že v akutním období rozvoje bolestivého syndromu se restrukturalizace noci- a antinociceptivní interakce v centrálním nervovém systému projevuje heterotopickými změnami v adrenergním pozadí s důrazem na různé funkční prvky. V centrálním článku antinociceptivního systému - centrální šedé periakvaduktální substanci - bylo zjištěno významné zvýšení všech frakcí katecholaminů (adrenalin, norepinefrin a zejména dopamin). V centru nocicepce - thalamu,

vytváří se diametrálně opačná tendence k oslabení katecholaminergní aktivity. V nespecifických noci- a antinociceptivních strukturách mozku zapojených do procesů modulace bolesti a analgetické aktivity, stejně jako v centrální šedé periakvaduktální substanci, se celková koncentrace katecholaminů zvyšuje, ale tato reakce je diferencovaná. V somatosenzorické zóně kortexu se prudce zvyšuje hladina dopaminu, zatímco v hypotalamu je dopaminergní dominance nahrazena noradrenergní dominancí. Na segmentální úrovni nociceptivních impulzů během akutního období somatických bolestí se na pozadí poklesu koncentrací adrenalinu a dopaminu vytváří tendence ke zvýšení frakce norepinefrinu.

Je důležité poznamenat, že během tohoto období je ve všech studovaných strukturách mozku a míchy zaznamenán nárůst metabolismu serotoninu, o kterém je známo, že je silným modulátorem katecholaminergních účinků v centrálním nervovém systému, realizované na úrovni α1- a α2-adrenergních receptorů.

Experimentální data získaná v našich studiích naznačují, že centrální katecholaminergní mechanismy jsou nezbytnou součástí komplexních procesů noci- a anti-nocicepce a jejich nejdůležitějších složek: vnímání, přenosu a modulace nociceptivního toku na segmentální a suprasegmentální úrovni.

Serotonergní mechanismy úlevy od bolesti

Analýza změn hladiny serotoninu v krevní plazmě při tenzní bolesti hlavy ukazuje na pokles jeho obsahu a naopak léčba antidepresivy, která inhibují jeho zpětné vychytávání, zvyšuje jeho hladinu v krvi při současném vymizení příznaků bolesti hlavy.

Podle V.A.Michajloviče a Yu.D.Ignatova způsobuje morfin změnu metabolismu serotoninu v mozku a zvýšení hladiny jeho metabolitu -5-hydroxyindoloctové kyseliny. Předpokládá se, že morfin na jedné straně přímo aktivuje serotonergní neurony, v důsledku čehož se zvyšuje jeho výdej a metabolismus, a na druhé straně může být pod vlivem morfinu tento účinek spojen se zvýšením tryptofanu. úrovně.

Dochází se tedy k závěru, že serotonin je nezbytný pro manifestaci centrálního účinku morfinu, protože změny v serotonergním zprostředkování ovlivňují jeho analgetické, lokomotorické, euforické a hypotermické účinky.

Studie obsahu serotoninu a aktivity monoaminooxidázy v krevní plazmě pacientů trpících chronickými bolestmi hlavy, krku a obličeje prokázaly zvýšení obsahu serotoninu v krevní plazmě a snížení aktivity monoaminooxidázy.

Existuje zajímavé experimentální pozorování, kdy se po podráždění raphe nuclei, locus coeruleus a centrální šedé periakvaduktální substance rozvine hluboká analgezie v důsledku akumulace serotoninu a norepinefrinu v mozkomíšním moku. Serotonin a látky stimulující jeho syntézu zvyšují opiátovou analgezii, zatímco serotonin snižuje

(podávání parachloramfetaminu, parachlorfenylalaninu, fenfluraminu) snižuje morfinovou analgezii. Podle A.B. Danilova a O.S. Davydova snížení obsahu serotoninu v CSOV, velkém jádře a raphe nuclei snižuje analgezii, protože serotonin podporuje uvolňování β-endorfinů z buněk adenohypofýzy, proto se předpokládá, že účinky serotoninu jsou zprostředkované endogenní opioidy.

Jak ukázaly studie, Iage, perorální podávání prekurzoru serotoninu L-tryptofan, stejně jako užívání léků, které zvyšují hladinu serotoninu nebo blokují jeho zpětné vychytávání, zvyšují práh bolesti a snižují vnímání bolesti. Zvýšení serotoninu v mozku, například při akupunktuře, kromě snížení vnímání bolesti působí také antidepresivně.

Podle J. Maye "tsg a V. Sangfie%g 1985) přebytek serotoninu, zejména v mediálním thalamu, inhibuje buňky této zóny, které reagují na bolest. V zóně velkého raphe, což je nejdůležitější oblast sestupných analgetických drah slouží neurotransmiter jako serotonin, který hraje výjimečnou roli v genezi např. bolestí hlavy. Bylo zjištěno, že před záchvatem bolesti hlavy se obsah serotoninu v krevní plazmě prudce zvyšuje s k rozvoji vazokonstrikce, což vede ke zvýšenému vylučování serotoninu v nezměněné podobě močí, jeho odbourávání vlivem monoaminooxidázy a následně ke snížení obsahu tohoto monoaminu v plazmě, mozkových strukturách antinociceptivního systému a vzhled bolesti.

V naší studii věnované problematice monoaminergní regulace bolesti jsme studovali zejména rysy metabolismu serotoninu v centrálním nervovém systému u potkanů ​​s akutní somatickou bolestí. Bylo zjištěno, že v počátečním období rozvoje syndromu akutní bolesti u zvířat se obsah serotoninu a jeho metabolitu, kyseliny 5-hydroxyindoloctové, zvyšuje ve strukturách mozku (kůra, hipokampus, thalamus, hypotalamus, centrální šedý periakvaduktální látka, medulla oblongata) a mícha. Nejvýraznější nárůst koncentrace monoaminu a kyseliny 5-hydroxyindoloctové přitom pozorujeme ve strukturách odpovědných za vedení (mícha), přenos (retikulární formace) a vnímání (cerebrální kůra) nociceptivních impulsů.

Skutečnost akumulace serotoninu v thalamu během akutního období stresu z bolesti podle našeho názoru nepřímo potvrzuje názor Ya. Maye"tsr a V. Supper%r o modulačním účinku tohoto monoaminu na citlivost specifických neuronů které vnímají a transformují nociceptivní signál. Současně během tohoto období naznačuje posun v metabolismu serotoninu směrem k jeho zvýšenému využití a přeměně na kyselinu 5-hydroxyindoloctovou, zaznamenaný během tohoto období v centrální šedé periakvaduktální substanci a hypotalamu. preferenční aktivace serotonergního zprostředkování v těchto antinociceptivních strukturách.

Analýza dat získaných v těchto studiích nám umožnila dospět k závěru o multifunkční roli serotoninu v systému bolesti, a to jak jako silného modulátoru nociceptivních informací v centrálním nervovém systému, tak jako hlavního zprostředkovatele antinociceptivních reakcí.

Syntéza serotoninu v mozku žen je o 50 % nižší než u mužů. To vysvětluje vyšší citlivost žen na bolest a její častější výskyt ve srovnání s muži. V tomto ohledu byly inhibitory zpětného vychytávání serotoninu v presynaptické membráně nedávno použity k léčbě chronických tenzní bolesti hlavy. K tomuto účelu se používají fluoxetin, paroxetin a sertalin.

Není tedy pochyb o tom, že serotonergní regulační mechanismus je nezbytnou součástí komplexního aparátu pro řízení procesů nocicepce a antinocicepce. Regulační účinky serotoninu se projevují na všech úrovních funkčního systému bolesti, včetně procesů vzniku, vedení, vnímání, modulace nociceptivního toku a tvorby antinociceptivní složky v celkové reakci těla na bolest.

Cholinergní mechanismy tišení bolesti

V posledních letech byla široce a intenzivně studována role cholinergních mechanismů při vzniku bolesti. Je známo, že cholinergní látky vzrušují hippocampus, podávání morfinu s cholinergními léky prudce zvyšuje analgezii. Bylo zjištěno, že u intaktních potkanů ​​aktivace cholinergního systému a akumulace acetylcholinu podporuje analgezii.

Zavedení cholinomimetika - proserinu, ale i M-cholinergních látek do zóny centrální šedé periakvaduktální látky zesiluje analgetický účinek, který je výsledkem zapojení acetylcholinu do analgetické reakce na úrovni středního mozku. Aktivace cholinergního systému zesiluje a jeho blokáda oslabuje morfinovou anestezii. Bylo navrženo, že vazba acetylcholinu na určité centrální muskarinové receptory stimuluje uvolňování opioidních peptidů zapojených do stresové analgezie.

V poslední době se objevily studie, které ukazují, že užívání botulotoxinu typu A (BTX-A) snižuje intenzitu bolesti svalů. Předpokládá se, že tento analgetický účinek je způsoben účinkem na neuromuskulární synapsi, kde je inhibováno uvolňování acetylcholinu a v důsledku toho se vytváří svalová relaxace. Kromě snížení svalové hyperexcitability má botulotoxin také přímý antinociceptivní účinek snížením nervové aktivity, snížením uvolňování neuropeptidů a snížením periferní citlivosti. Bylo také zaznamenáno, že účinek na intenzitu bolesti po zavedení botulotoxinu začíná po 3 dnech a dosahuje maxima po 4 týdnech. Trvání jeho analgetického účinku je až 6 měsíců.

GABAergní mechanismy úlevy od bolesti

Kyselina gama-aminomáselná (GABA) reguluje citlivost na bolest tím, že potlačuje emocionální a behaviorální reakce na bolest. V centrálním nervovém systému převládají dva neurotransmitery, které se podílejí jak na vzniku bolesti, tak na její modulaci. Jedná se o glutamát a GABA. Tvoří 90 % všech neurotransmiterů

a nacházejí se ve všech oblastech centrálního nervového systému, pouze na různých neuronech. GABA se tvoří z glutamátu aktivací enzymu glutamát dekarboxylázy. Byly nalezeny tři skupiny GABA: a, b, c. GABA-a je lokalizována hlavně v mozku a GABA-b v dorzálních rozích míšních. GABA zvyšuje propustnost membrány nervových buněk pro ionty chlóru. GABA-b zvyšuje propustnost buněčné membrány pro draslíkové ionty, podporuje její hyperpolarizaci a neschopnost přenášet impuls bolesti.

GABA se uvolňuje při bolesti v dorzálním rohu míšním současně s glutamátem. Na presynaptických nociceptivních zakončeních GABA potlačuje nadměrné uvolňování glutamátu a substance P, čímž blokuje vstup bolestivých impulzů do centrálního nervového systému. V centrálním nervovém systému GABA potlačuje pálení neuronů během bolesti, chronického stresu, deprese a strachu.

GABA potlačuje tvorbu primární nebo lokalizované bolesti, sekundární nebo špatně lokalizované bolesti a tím zabraňuje hyperalgezii a alodynii (bolest na nebolestivé podněty).

Nociceptivní účinek je doprovázen zvýšením hladiny GABA a inhibicí její enzymatické inaktivace ve strukturách předního mozku. Snížení aktivity enzymu GABA transferázy v mozku a v důsledku toho snížení inaktivace je považováno za ochranný mechanismus zaměřený na posílení inhibičních procesů. Bolest aktivací GABA a GABAergního přenosu zajišťuje adaptaci na stres bolesti.

U akutní a chronické bolesti byla zpočátku detekována aktivace syntézy a katabolismu GABA, následně pokles její enzymatické destrukce a v důsledku toho zvýšení koncentrace GABA v různých mozkových strukturách. Podávání agonistů GABA a inhibitorů transamináz GABA pokusným zvířatům během akutní a chronické bolesti snižuje u zvířat poruchy chování a somatické poruchy. Byla zjištěna závislost GABAergního analgetického účinku na funkční aktivitě dalších humorálních antinociceptivních mechanismů - opioidních, adrenergních, cholinových a serotonergních.

Je známo, že centrální šedá periakvaduktální látka má inhibiční GABAergní účinek na neurony retikulární formace a raphe nuclei mozkového kmene, které se podílejí na sestupném řízení toku bolesti na míšní (segmentální) úrovni.

Zajímavý je vztah mezi GABA, opiáty a opioidy. Experimentálně bylo prokázáno, že pod vlivem posledně jmenovaného se u krys zvyšuje uvolňování GABA v centrální šedé periakvaduktální substanci a dorzálním raphe nucleus.

GABA ve velkých dávkách urychluje a prodlužuje dobu morfinové anestezie. Blokátory GABA receptorů naopak snižují intenzitu morfinové analgezie a účinky enkefalinů. Podle V. A. Michajloviče a Yu. D. Ignatova je aktivace GABA B a opiátových receptorů relativně nezávislá, zatímco analgezie a tolerance k analgetickému účinku agonistů GABA je realizována za účasti opioidergního systému. Na úrovni segmentů

opioidní a adrenergní mechanismy se podílejí na vytváření tolerance k analgetickému účinku GABA-pozitivních látek.

Podávání GABA-pozitivních léků způsobuje analgezii. Například podávání agonistů GABA receptorů (baklofen, depakin) snižuje chronickou bolest zvířat a normalizuje jejich chování. S ohledem na to se považuje za vhodné u chronické bolesti předepsat GABA-pozitivní léky (baklofen, depakin) s narkotickým analgetikem, jako je promedol.

Kanabinoidní systém úlevy od bolesti

V posledních letech je endogenním kanabinoidům přikládán význam v antinocicepci. Kanabinoidy jsou látky obsažené v konopí nebo jeho syntetických analogech. Jejich účinky jsou realizovány prostřednictvím interakce s kanabinoidními receptory CB1 a CB2. Nejvyšší koncentrace receptorů CB1 je v centrálním nervovém systému, zejména ve frontálně-limbických strukturách mozku. Nacházejí se také v periferních částech nervového systému, v hypofýze, nadledvinkách, srdci, plicích, gastrointestinálním traktu, močovém měchýři, reprodukčních orgánech a imunitních buňkách. Excitace receptorů CB1 na nervových zakončeních centrálního nervového systému a periferie moduluje uvolňování excitačních a inhibičních přenašečů, čímž inhibuje nebo usnadňuje přenos signálu. Bylo prokázáno, že při excitaci kanabinoidních receptorů CB1 je inhibováno uvolňování glutamátu a v důsledku toho se snižuje přenos impulsů bolesti. Tento účinek je zvláště důležitý u stavů hyperalgezie nebo alodynie. Receptory CB2 se nacházejí na imunokompetentních buňkách, jejich stimulace způsobuje imunitní supresi. Užívání delta-9-tetrahydrokanabinolu u lidí s indukovanou bolestí je provázeno snížením nepříjemných účinků, ale neovlivňuje jeho intenzitu a hyperalgezii. Dochází ke snížení funkční konektivity mezi amygdalou a primárním somatosenzorickým kortexem. Role endogenních kanabinoidů je v poslední době intenzivně studována. Na 6. kongresu Evropské federace Mezinárodní asociace pro studium bolesti byl tedy speciální seminář věnován endogennímu kanabinoidnímu systému a jeho roli v mechanismech anti- a nocicepce. Bylo zjištěno, že při chronické bolesti v míše a mozku se zvyšuje hladina endogenních kanabinoidů.

Role orexinů v úlevě od bolesti

Orexiny hrají důležitou roli v antinocicepci. Jsou to neuropeptidy neuronů laterální hypotalamické oblasti, která je úzce spojena s většinou monoaminergních jader: noradrenergní tocus roeruleus, ventrální dopaminergní tegmentum a histaminergní tuberomamilární jádra. Neurony laterálního hypotalamu obsahující orexin tedy inervují téměř všechny oblasti mozku, včetně optického thalamu, limbického systému, tocus raeruleus, raphe nuclei, arcuate nucleus, tuberomammillary nucleus a laterálního mammillary nucleus.

Orexiny se skládají ze dvou strukturně příbuzných peptidů: orexinu A a orexinu B. Antinocicepce způsobená

Je modulován orexinem stimulací histaminových receptorů na supraspinální úrovni. Experimentální studie na myších ukázaly, že podávání orexinu A a B významně snižuje bolestivé behaviorální reakce pod vlivem tepelných a mechanických faktorů. Stejní výzkumníci prokázali úzké spojení mezi orexinovým a histaminovým systémem na spinální a supraspinální úrovni při tvorbě citlivosti na bolest.

Vstup bolestivých impulsů po dráhách bolesti tedy stimuluje tvorbu a uvolňování mnoha chemických látek, jejichž působením vzniká efekt úlevy od bolesti na různých úrovních systému bolesti, tzn. Samotný vznik bolesti obsahuje mechanismy pro její vymizení.

LITERATURA

1. Kryzhanovsky G.N., Grafova V.N., Danilova E.Z., Igon-kina S.N., Sakharova O.P. Bolestivý syndrom páteřního původu // Bulletin. zk. biol. a med - 1973. -№9. - S.31-35.

2. Kryzhanovsky G.N., Grafová V.N., Danilova E.Z., Igon-kina S.N. Studium bolestivého syndromu páteřního původu (směrem ke konceptu generátorového mechanismu bolestivého syndromu) // Bulletin. zk. biol. a med - 1974. - č. 7. - S. 15-20.

3. Kaljužnyj L.V., Golanov E.V. Centrální mechanismy kontroly citlivosti na bolest // Pokroky ve fyziol. Sci. - 1980. - č. 3. - S. 85 - 115.

4. Ovsyannikov V.G. Bolest (etiologie, patogeneze, principy a mechanismy léčby). - Rostov n/d., 1990. - 80 s.

5. Ovsyannikov V.G. Bolest // Obecná patologie. - Rostov-n/D.: Barevný tisk, 1997. - S. 223-236.

6. Ovsyannikov V.G. Bolest jako fenomén patologie // III vědecké zasedání Ruské státní lékařské univerzity - Rostov-n/D., 2000. - S. 102-103.

7. Ovsyannikov V.G. Ontogenetické rysy centrálních aminergních mechanismů za normálních podmínek a při akutní somatické bolesti. - Rostov-n/D.: Vzdělávací tiskárna Rost-GMU, 2012. - 116 s.

8. Bingel U., Schoell E., Herken W., Buchel C., May A. Návyk na bolestivou stimulaci zahrnuje antinociceptivní systém // Bolest. - 2007. - Sv. 131, vydání 1-2. - R. 21-30.

9. Ovsyannikov V.G. Eseje o patofyziologii bolesti. Učebnice pro studenty a lékaře. - Rostov na Donu: RGMU, 2003. - 148 s.

10. Daroff R.B., Fenichel G.M., Jankovic J., Mazziotta J.C. Principy zvládání bolesti // Bradleyho neurologie v klinické praxi - 2012. - Šesté vydání, kapitola 44. - R. 783-801.

11. Basbaum A., Moss M., Glazer E. Opiát a stimulace produkovala analgezii: příspěvek monoaminů // Pokroky ve výzkumu a terapii bolesti. V. 5. Eds Bonica J., Lindblom U., Iggo A.N.Y.: Raven Press, 1983. - S. 323-329.

12. Limanskij Yu.P. Fyziologie bolesti. - Kyjev, 1986. - 93 s.

13. Ignatov Yu.D., Zaitsev A.A., Bogdanov E.G. Role opiátových peptidů v regulaci nociceptivních hemodynamických reakcí // Mater. symposium „Fyziologie peptidů“. -L. 1988. - str. 80 - 81.

14. Bragin E.O. Neurochemické mechanismy regulace citlivosti na bolest // Advances in Physiol. Sci. - 1985. -T. 16, č. 1. - S. 21-42.

15. Tereniny L. Endogenní opioidy a další centrální peptidy // Textbook of Pain. - Edinburgh: Churchill a Livingstone. -1985. - S. 133-141.

16. Slipman C.W., Derby R., Simione F.A., Mayer T.G., Chou L.H., Lenrow D.A., Addi Salahadin, Chin K.R. Centrální vliv na bolest. Intervenční páteř: Algoritmický přístup, první vydání. - 2008. - Kapitola 5. - S. 39-52.

17. Kryzhanovsky T.N., Danilova E.I., Grafova V.N., Reshetnyak V.K. Vlastnosti vývoje bolestivých syndromů během interakce generátorů patologicky zvýšené excitace // Bull. zk. biol. a med - 1994. - T. 118, č. 10. - S. 364-367.

18. Goadsby P., Lance I. Physiopathologie de la migreine // Revne du Praticien. 1990. - Sv. 40, č. 5. - S. 389-393.

19. Takagi H., Harima A. Analgetický účinek L-threo-3,4-dihydroxyfenilserinu (L-DOPS) u pacientů s chronickou bolestí // European Neuro-psychopharmacology. - 1996. - Sv. 6, č. 1. - S. 43-47.

20. Wei H., Petrovaara A. Periferně podávaný agonista alfa-2-adrenoreceptoru při modulaci chronické alodynie indukované ligací míšního nervu u potkana // Anestezie a analgezie. - 1997. - Sv. 85, č. 5. - S. 1122-1127.

21. Zajcev A.A. Farmakologická analýza opioidních a adrenergních mechanismů regulace hemodynamických nociceptivních reakcí // Neurofarmakologická regulace citlivosti na bolest. - L., 1984. - S. 53-74.

22. Zajcev A.A. Vlastnosti a mechanismy analgetického účinku klonidinu // Současné problémy lékové úlevy od bolesti. - L., 1989. - S. 62-65.

23. Gordon N., Heller P., Levin I. Zlepšení pentazocinové analgezie klonidinem // Bolest. - 1992. - Sv. 48. - S. 167-170.

24. Bragin E.O. Selektivní a dynamické mechanismy neurochemické regulace citlivosti na bolest: Abstrakt práce. diss. ... doc. Miláček. Sci. - M., 1985. - 38 s.

25. Sagan I. Transplantace chromafinových buněk pro zmírnění chronické bolesti // ASSAIO Journal. - 1992. - Sv. 38, č. 1.- S. 24-28.

26. Decosterd I., Buchser E., Gilliard N. a kol. Intratekální implantáty bovinních chromafinních buněk zmírňují mechanickou alodynii u potkaního modelu neuropatické bolesti // Pain. - 1998. - Sv. 76, č. 1-2. -P. 159-166.

27. Michajlovič V.A., Ignatov Yu.D. Bolestivý syndrom. - L.: Medicína, 1990. - 336 s.

28. McMahon S.B., Koltzenburg Martin, Tracey Irene, Dennis C. Turk. Reprezentace bolesti v mozku // Wall a Melzack, učebnice bolesti. - 2013. - Šesté vydání, kapitola 7. - S. 111128.

29. Karakulová Yu.V. O patogenetických mechanismech vzniku tenzní bolesti hlavy // Journal of Neurology and Psychiatry pojmenovaný po. S.S. Korsakov. - 2006. - t.106, 7b. -S. 52-56.

30. Ushakova S.A. Klinické a diagnostické hodnocení stavu serotonergního systému a aktivity sukcinátdehydrogenázy u pacientů s bolestivými syndromy: Autorský abstrakt.... diss. Ph.D. Miláček. Sci. - 1998, Saratov. - 27 stran

31. Danilov A.B., Davydov O.S. // Neuropatická bolest. -M, 2007. -191 stran.

32. Haze I. K pochopení zdůvodnění použití doplňků stravy pro léčbu chronické bolesti: serotoninový model // Cranio. - 1991. - Sv. 9, č. 4. - S. 339-343.

33. Chen A. Úvod do segmentální elektrické akupunktury při léčbě fyzických a duševních poruch souvisejících se stresem // Výzkum akupunktury a elektroterapie. - 1992. -Sv. 17, č. 4. - S. 273-283.

34. Maciewicz R., Sandrew B. Fyziologie bolesti // In Book: Evaluation and Treatment of Chronic Pain. - Urban. Schwarzenberga. Baltimore-Mnichov. - 1985. - S. 17-33.

35. Ovsyannikov V.G., Shumarin A.E., Zainab A.M., Prostov I.K. Změny obsahu a poměru serotoninu a histaminu ve strukturách mozku a míchy potkanů ​​s akutní somatickou bolestí různé lokalizace //

Materiály V. vědecké konference Rostovská státní lékařská univerzita - Rostov-n/D., 2010. - S. 190-192.

36. Yarosh A.K. Úloha cholinu a adrenergních mechanismů v regulaci citlivosti na bolest zvířat v dynamice pooperačního emočního bolestivého stavu // Republikánská mezirezortní sbírka „Farmakologie a toxikologie“. - Kyjev, 1987. - S. 63-66.

37. Valdman A.V. Bolest jako emoční stresová reakce a metody její antinociceptivní regulace // Vesti. Akademie lékařských věd SSSR. - 1980. - č. 9. - S. 11 - 17.

38. Terman G., Levis I., Liebeskind I. Endogenní substráty a mechanismy inhibující bolest Nedávné pokroky v léčbě bolesti. - 1984. - S. 43-56.

39. José de Andres. Klinické zkušenosti s botulotoxinem typu A při bolestech zad: evropská perspektiva //​Léčba bolesti ve 21. století. 2. světový kongres Světového institutu bolesti. - Istanbul, červen 2001. - S. 5-7.

40. Royal M. Klinické zkušenosti s botulotoxinem typu A při bolestech zad: perspektiva USA // ​​Zvládání bolesti v 21. století. 2. světový kongres Světového institutu bolesti. -Istanbul, červen 2001. - S. 7-9.

41. Ignatov Yu.D., Andreev B.V. GABAergické mechanismy regulace citlivosti na bolest // Neurofarmakologické aspekty bolesti. - L., 1982. - S. 61-81.

42. Andreev B.V. GABAergní mechanismy bolesti a analgezie: Autorský abstrakt. ... diss. doc. Miláček. Sci. - Petrohrad, 1993. - 42 s.

43. Ignatov Yu.D. Teoretické a aplikované aspekty bolesti // Experimentální a klinické formy léků proti bolesti. - L., 1986. - S. 14 - 17.

44. Čurjukanov M.V., Čurjukanov V.V. Funkční organizace a terapeutický potenciál endogenního kanabinoidního systému // Experiment. a klinická farmakologie. - 2004. - č. 2 - S. 70-78.

45. Alekseev V.A. a kol. Bolest. Průvodce pro lékaře. - M., 2009. - 303 s.

46. ​​​​Lee M.C., Ploner M., Wiech K., Bingel U., Wanigasekera V., Brooks J., Menon D.K., Tracey I. Aktivita amygdaly přispívá k disociativnímu účinku konopí na vnímání bolesti // Bolest. -2013, svazek 154. - Č.1. - S. 124-134.

47. Churyukanov M.V., Skorobogatikh K.V., Filatova E., Alekseev A.V., Melkumova K.A., Brand P.Ya., Razumov D.V., Podchufarova E.V. Recenze materiálů 6. kongresu Evropské mezinárodní asociace pro studium bolesti (9.-12. září 2009, Lisabon) // Pain. - 2009. - č. 4(25). -S. 37-44.

48. Mobarakeh J.I., Yanai K., Takahashi K., Sakurada Sh. // Budoucí lékařské inženýrství založené na bionanotechnologii: Sborník ze závěrečného sympozia programu Centra excelence 21. století Univerzity Tohoku / Mezinárodní centrum Sendai. -Japonsko, 2007. - S. 771-783.

Míra, do jaké člověk reaguje na bolest se velmi liší. Částečně je to způsobeno schopností mozku samotného potlačovat signály bolesti vstupující do nervového systému aktivací tzv. analgetického (bolestivého) systému.

Analgetický systém znázorněno na obrázku. Má tři hlavní složky: (1) oblasti šedé hmoty středního mozku a horní části mostu kolem akvaduktu a přilehlých částí třetí a čtvrté komory mozku. Neurony v těchto oblastech vysílají signály do (2) raphe major nucleus, což je tenké jádro umístěné ve střední čáře dolního mostu a horní dřeně, a retikulárního jádra paragiánských buněk, umístěného laterálně v dřeni. Z těchto jader jsou signály druhého řádu přenášeny dolů posterolaterálními sloupci míchy do (3) komplexu inhibujícího bolest umístěného v dorzálním rohu míšním. V tomto okamžiku mohou signály bolesti blokovat bolest, dokud se nepřenese dále do mozku.

Elektrický stimulaceŠedá hmota kolem akvaduktu středního mozku nebo raphe nuclei magnus může potlačit mnoho silných bolestivých signálů vstupujících do mozku přes dorzální kořeny míchy. Stimulace výše položených oblastí mozku, stimulující šedou hmotu kolem akvaduktu, také potlačuje bolest. Patří sem např. (1) periventrikulární jádra hypotalamu, sousedící s třetí komorou, a v menší míře (2) mediální svazek předního mozku, umístěný rovněž v hypotalamu.

V systému zvládání bolesti Je zapojeno několik neurotransmiterů, zejména enkefalin a serotonin. Mnoho neuronů v periventrikulárních jádrech a v oblasti šedé hmoty kolem akvaduktu vylučuje enkefalin. Následně zakončení mnoha vláken v raphe major nucleus při stimulaci uvolňují enkefalin.

Z toho vycházejí vlákna kraj vysílají signály do dorzálních rohů míchy a uvolňují serotonin z jejich zakončení. Pod vlivem serotoninu lokální míšní neurony také vylučují enkefalin. Předpokládá se, že enkefalin způsobuje presynaptickou inhibici vláken bolesti typu C a A vstupujících sem v místě jejich synaptického přepínání v dorzálních rozích a postsynaptickou inhibici neuronů s nimi spojených.

Tedy systém úleva od bolesti mohou blokovat signály bolesti v jejich primárním vstupním bodě do míchy. Blokuje také mnoho místních míšních reflexů, které se vyskytují v reakci na signály bolesti, zejména reflexy stažení.

Více než 35 let již dříve bylo zjištěno, že injekce malého množství morfinu do periventrikulárního jádra sousedícího s třetí komorou nebo do oblasti šedé hmoty kolem akvaduktu mozkového kmene způsobuje výraznou analgezii. Následné studie ukázaly, že látky podobné morfinu, zejména opiáty, působí také na mnoha dalších úrovních analgetického systému, včetně dorzálního rohu míšního. Protože účinek většiny léků na neuronální excitabilitu se provádí prostřednictvím synaptických receptorů, bylo navrženo, že receptory pro některé neurotransmitery podobné morfinu vylučované v mozku za přirozených podmínek jsou morfinové receptory analgetického systému. V tomto ohledu byl proveden rozsáhlý výzkum přirozených opiátů mozku. Do dnešního dne bylo v různých částech nervového systému objeveno asi tucet takových látek podobných opiátům (opiátům); všechny jsou produkty rozkladu tří velkých proteinových molekul: proopiomelanokortinu, proenkefalinu a prodynorfinu. Mezi nejvýznamnější opiáty patří endorfin, met-enkefalin, leu-enkefalin a dynorfin.

Oba enkefalin nachází se v mozkovém kmeni a míše, v oblastech odpovídajících analgetickému systému popsanému dříve, a endorfin je přítomen v hypotalamu a hypofýze. Dynorphin se nachází hlavně ve stejných oblastech, kde se nacházejí endorfiny, ale v mnohem menším množství.

Podrobnosti opiátový systém mozku Ještě to není zcela jasné, ale aktivace analgetického systému nervovými signály vstupujícími do šedé hmoty kolem akvaduktu a periventrikulárních oblastí nebo inaktivace bolestivých drah léky podobnými morfinu může téměř úplně potlačit mnoho bolestivých signálů vstupujících do nervového systému periferních nervů.

Hlavní otázky

• 1. Definice bolesti.
• 2. Klasifikace bolesti.
• 3. Příčiny bolesti, faktory zvyšující bolest.
• 4. Koncept „totální bolesti“.
• 5. Hodnocení bolesti.
• 6. „Analgetický žebříček“ WHO.
• 7. Principy kontroly chronické bolesti.
• 8. Plán ošetřovatelské péče.
• 9. Edukace pacientů užívajících narkotická analgetika.
• 10. Nelékové metody tišení bolesti.
• 11. Časté chyby lékařů, které vedou k neuspokojivé úlevě od bolesti.

Student se musí naučit:

• posoudit bolest;
• určit příčiny bolesti a faktory, které ji vyvolávají;
• rozumět principům farmakoterapie a zvládání chronické bolesti;
• poskytovat edukaci pacientům užívajícím narkotická analgetika;
• v mezích své kompetence používat nelékové metody k odstranění a snížení bolesti;
• Při kontrole bolesti nedělejte chyby, které vedou k neuspokojivým výsledkům.

Je třeba mít na paměti, že bolest:

• - jeden z hlavních důvodů vyhledání lékařské pomoci;
• - příznak mnoha nemocí a působení vnějších škodlivých faktorů;
• - biologický obranný mechanismus;
• - varovný signál o ohrožení zdraví a života;
• - zahrnuje objektivní a subjektivní mechanismy;
• - nemá žádné objektivní metody měření.

Současná úroveň rozvoje medicíny umožňuje tlumit bolest a zmírňovat utrpení u více než 90 % pacientů, nicméně odstranění bolesti u onkologických pacientů zůstává naléhavým zdravotním problémem u nás i v dalších zemích světa.

Světová zdravotnická organizace odhaduje, že „nejméně 3,5 milionu lidí trpí bolestmi každý den, bez ohledu na to, zda se jim dostává uspokojivé léčby“. Ani ve vyspělých zemích se 50–80 % pacientů nedostává uspokojivé úlevy od bolesti.

Bolest je nejčastějším projevem maligního novotvaru.

Bolest je hlavním příznakem u 70–80 % pacientů v pozdní fázi onemocnění. Středně silnou a silnou bolest pociťuje 50–60 % pacientů, 30–40 % zažívá velmi silnou nebo nesnesitelnou bolest.

Důvody této situace:

• zavedená tradice mezi zdravotnickým personálem podávat léky proti bolesti „na vyžádání“ („když to bolí“ a „když pacient a jeho příbuzní vytrvale žádají o zmírnění bolesti“), a nikoli „po hodině“ v určitých intervalech, čímž se zabrání bolesti;
• nedostatečné znalosti zdravotnických pracovníků o stávajících metodách kontroly bolesti u pacientů s rakovinou;
• obavy zdravotnických pracovníků, samotných pacientů a jejich příbuzných, že pokud budou mít možnost dostávat silná narkotická analgetika, vyvine se u pacientů „závislost“;
• právní a administrativní omezení přístupu pacientů s rakovinou k vhodným lékům a zejména k narkotickým analgetikům;
• nedostatečná systematická příprava studentů medicíny, lékařů, sester a dalších zdravotnických pracovníků v metodách tišení bolesti u onkologicky nemocných.

Definice bolesti. Mezinárodní asociace pro studium bolesti definuje bolest Jak „Nepříjemný smyslový a emocionální zážitek, spojené se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně nebo popsané z hlediska takového poškození. Neschopnost se verbálně vyjádřit nevylučuje možnost, že dotyčná osoba trpí bolestí a potřebuje vhodnou léčbu bolesti. Bolest je vždy subjektivní."

Bolest je emocionální reakce těla na škodlivý účinek. Bolest je to, co o ní říká ten, kdo ji prožívá. Existuje, když o ní mluví osoba, která ji prožívá.

Bolest je vše, co pacienta obtěžuje.

Klasifikace bolesti

Podle lokalizace:

• somatické povrchní(v případě poškození kůže);
• somatický hluboký(při poškození svalů a kostí);
• viscerální(při poškození vnitřních orgánů).

V místě poškození struktur nervového systému:

• v případě poškození periferních nervů - neuropatická bolest;
• poškození struktur centrálního nervového systému - centrální bolest.

Pokud se bolest neshoduje s místem poranění, rozlišují se následující:

• projektovaná bolest(např. při stlačení míšních kořenů se bolest promítá do jimi inervovaných oblastí těla);
• odkazovaná bolest vzniká v důsledku poškození vnitřních orgánů a je lokalizována v povrchových oblastech těla vzdálených od místa poškození.

Podle intenzity a trvání:

• akutní bolest - nová, nedávná bolest, neoddělitelně spojená s poškozením, které ji způsobilo, a je zpravidla příznakem nemoci, odezní, když je poškození odstraněno;
• chronická bolest - Podle definice odborníků z International Association for the Study of Pain zahrnuje chronická bolest bolest trvající déle než tři měsíce a trvající nad rámec běžné doby hojení tkání.

Příčiny bolesti

Hlavní důvody pro výskyt a zesílení bolesti:

• spojení s nádorovým procesem (primární příčiny bolesti);
• komplikace spojené s růstem nádoru a jeho šířením (sekundární příčiny bolesti);
• paraneoplastické syndromy (projevy zhoubného nádoru způsobené nikoli jeho lokálním růstem a metastázami, ale reakcí těla na zhoubný nádor nebo produkcí biologicky aktivních látek zhoubným nádorem);
• komplikace protinádorové léčby (chirurgické, radiační a léky);
• faktory prostředí, sociální, každodenní, psychologické a duchovní problémy (externí faktory) atd.

Zvyšuje citlivost na bolest:

• nespavost;
• deprese a strach;
• žízeň;
• infekce;
• podvýživa;
• chlazení;
• nedostatek znalostí;
• neopatrné zacházení;
• porušení technologie péče a manipulace;
• nedostatek komunikace a informací o nadcházející léčbě.

Zvýšená bolest je ovlivněna:

• přítomnost závažných příznaků, vedlejší účinky léčby;
• deprese způsobené ztrátou společenského postavení, prestiže spojené s prací a poklesem materiálních standardů; ztráta role v rodině; chronický pocit únavy a nespavosti; pocit bezmoci; změny vzhledu a tělesné vady;
• hněv způsobený organizačními závadami ve zdravotnictví a tomto léčebném ústavu, zastavení návštěv přátel, kolegů v práci, příbuzných, nedostupnost lékařů, sester a jejich mlčení, nedostatek výsledků léčby;
• úzkost, strach ze smrti a hospitalizace, obavy o budoucnost své rodiny;
• poruchy spánku a odpočinku (hluk, ostré světlo, projevy nepozornosti, porušování léčebného a ochranného režimu, nedostatek komunikace, porozumění, špatně organizovaná práce personálu).

Je třeba mít na paměti, že zdravotnický personál může být také jedním z rizikových faktorů pro vyvolání, zesílení nebo stabilizaci bolesti. Bylo zjištěno, že sestry často přeceňují míru úlevy od bolesti po podání analgetik pacientovi a podceňují míru bolesti, kterou pacient pociťuje.

Fyzický, duševní, duchovní a sociální faktory, přispívající ke vzniku, udržování a zvyšování bolesti je součástí konceptu „totální bolesti“. Je nutné hledat faktory, které vyvolávají zvýšenou bolest, a podniknout kroky k jejich odstranění. Zajištění kontroly symptomů a eliminace faktorů, které je způsobují, zajištění dobré kvality života mají velký význam pro snížení bolesti u pacientů v pozdním stadiu onemocnění.

Přítomnost bolesti je zpravidla spíše pozdním příznakem maligního novotvaru a není typická pro počáteční fáze onemocnění. Rychlost rozvoje tohoto bolestivého příznaku závisí na umístění nádoru: v omezené dutině, uvolněných nebo hustých tkáních, dutých a dobře roztažitelných orgánech, ale samotný fakt přítomnosti bolesti u pacienta s rakovinou s vysokým stupněm pravděpodobnosti naznačuje, že nádor má významný stupeň šíření.

Bolest u pacientů s nádory ledvin, mléčné žlázy a štítné žlázy, pánevních orgánů a jater naznačuje, že nádor dosáhl značné velikosti, táhne se a prorůstá do pouzdra orgánu a prorůstá do sousedních orgánů a tkání. Rakovina plic se projevuje bolestí častěji, když je nádor lokalizován subpleurálně, když jsou do procesu zapojeny pleurální vrstvy.

Bolestivý syndrom je nejčastěji detekován u zhoubných nádorů trávicích orgánů, což je spojeno s poruchou pasáže potravy a doprovodnými zánětlivými změnami na sliznici. Intenzivní bolest je typická pro poškození slinivky břišním nádorovým procesem (primární rakovina slinivky nebo při růstu nádorů z blízkých orgánů).

Bolesti hlavy se mohou objevit i u malých primárních a metastatických nádorů mozku.

Silná bolest je často spojena s metastatickým poškozením orgánů a tkání, a to i při malé velikosti primárního nádoru. Například silné bolesti u pacientů s nádorem prostaty nejčastěji ukazují na metastatické poškození páteře.

Úkolem sestry spolu s lékařem je určit hlavní příčinu zvýšené a přetrvávající bolesti, vypracovat plán na jeho odstranění.

Sestra by měla vědět:

• 1) faktory ovlivňující výskyt a vnímání bolesti;
• 2) dostupné metody pro hodnocení bolesti u lidí;
• 3) metody, jejichž použití by sestrou mělo pomoci odstranit nebo snížit bolest a strach.

Expertní skupina WHO zabývající se zvládáním bolesti u pacientů s rakovinou identifikovala tři hlavní směry „komplexního přístupu k problému úlevy od bolesti u pacientů s rakovinou“:

• posouzení povahy bolesti;
• terapeutická strategie;
• neustálá péče.

Posouzení povahy bolesti zahrnuje posouzení fyzických, psychologických, duchovních, sociálních, ekonomických a interpersonálních složek, které tvoří „celkovou“ bolest, kterou pacient pociťuje. Odpovědnost za posouzení nese lékař a sestra.

Opatřením zaměřeným na odstranění nebo snížení bolesti by měla předcházet analýza pacientova hodnocení bolesti. To je nezbytné, abychom měli představu o individuálním prahu citlivosti na bolest u konkrétního pacienta. Reakce na bolest se u jednotlivých pacientů liší., může se u pacienta měnit v různých obdobích onemocnění. Je nutné řídit se doporučeními odborníků WHO o posuzování charakteru bolesti u onkologických pacientů. Neznalost nebo zanedbání jejich provádění je hlavním důvodem nesprávného posouzení povahy bolesti a její nedostatečné kontroly.

Musíš:

• 1) důvěřovat stížnostem pacienta na bolest,
• 2) posoudit závažnost bolesti, zažívá pacient.

Hodnocení bolesti zahrnuje:

• lokalizace bolesti;
• intenzita a trvání bolesti;
• povaha bolesti;
• faktory přispívající ke vzniku a zesílení bolesti;
• anamnéza bolesti;
• reakce člověka na bolest.

K určení závažnosti bolesti, kterou pacient prožívá, musíte zjistit:

• vede bolest k omezení aktivity a denních aktivit pacienta;
• způsobuje poruchy spánku a kolik hodin spí bez bolesti;
• zda předepsané léky a pomocné nelékové metody tlumení bolesti zmírňují bolest;
• stupeň úlevy od bolesti;
• Je intenzita bolesti, kterou pacient v daném okamžiku pociťuje, podobná té, kterou prožíval v minulosti (bolesti zubů, svalové bolesti a křeče, pooperační bolesti, ledvinová kolika, porodní bolesti).

Pomocí mediátorů nociceptivního systému dochází k přenosu informace z buňky do buňky.

§ Látka P (z anglického pain - „bolest“) je hlavní.

§ Neurotensin.

§ Bradykinin.

§ Cholecystokinin.

§ Glutamát.

22. – Teorie bolesti. Mechanismus bolesti podle teorie ovládání brány. Mechanismy fungování antinoceptivního systému.

Teorie bolesti.

Teorie specifičnosti uvádí, že bolest je samostatný smyslový systém, ve kterém jakýkoli poškozující podnět aktivuje speciální receptory bolesti (nociceptory), které přenášejí impuls bolesti po speciálních nervových drahách do míchy a center bolesti v mozku, což způsobuje obrannou reakci zaměřenou na oddálení podnět.

Základem pro vytvoření specifičnosti v teorii bylo učení francouzského filozofa a fyziologa R. Descarta o reflexu. Ve 20. století byla platnost konceptu bolesti jako specifického projekčního senzorického systému potvrzena četnými studiemi a objevy v anatomii a experimentální fyziologii. Byla objevena bolest vedoucí nervová vlákna a dráhy vedoucí bolest v míše, centra bolesti v různých částech mozku, mediátory bolesti (bradykinin, substance P, VIP aj.).

Podle teorie specifičnosti je psychologický pocit bolesti, její vnímání a prožívání uznáváno jako adekvátní a úměrné fyzickému zranění a poškození periferií. V praktické lékařské praxi tato situace vedla k tomu, že pacienti trpící bolestí a bez zjevných známek organické patologie začali být považováni za „hypochondry“, „neurotiky“ a v nejlepším případě byli odesíláni k léčbě k psychiatrovi nebo psychoterapeutovi. .

Teorie intenzity uvádí, že k pocitu bolesti dochází, když je jakýkoli receptor podrážděn nadměrným podnětem (hlukem, světlem).

Teorie ovládání brány(Melzack, Wall, 1965). Tok bolestivých impulzů z periferie jde do zadního rohu míšního podél velkých myelinizovaných (A-delta) a malých nemyelinizovaných (C-vlákna) nervových vláken. Oba typy vláken tvoří synapse s neurony druhého řádu (T) („přenos/projekce“). Když jsou T neurony aktivovány, poskytují mozku nociceptivní informace.

Vlákna periferních nervů také tvoří synapse s interneurony substantia gelatinosa (GS), které při stimulaci inhibují T-neurony. A-delta vlákna stimulují a C-vlákna inhibují VC interneurony, respektive snižují a zvyšují centrální přenos nociceptivních vstupů.

Kromě toho dochází ke stimulaci GS interneuronů k potlačení aktivity T-neuronů prostřednictvím sestupných drah začínajících v centrálním nervovém systému (k tomu dochází při aktivaci různými faktory). Rovnováha mezi excitačními a inhibičními signály určuje stupeň přenosu nociceptivní informace do mozku („+“ je excitační signál; „-“ je inhibiční signál).

Rýže. 8.2. Schéma teorie „ovládání brány“ podle R. Melzacka, 1999 (vysvětlení v textu).

Poznámka. GS - želatinová substance hřbetních rohů míšních, T - přenosové neurony.

Hlavním vědeckým a lékařským významem teorie „vstupní brány“ bylo uznání míchy a mozku jako aktivního systému, který filtruje, vybírá a ovlivňuje vstupní senzorické signály. Tato teorie stanovila centrální nervový systém jako hlavní článek v procesech bolesti.

teorie" generátor patologicky zesílené excitace„v centrálním nervovém systému zdůrazňuje význam centrálních mechanismů v patogenezi bolesti a určuje roli periferních faktorů.

Generátor patologicky zvýšeného vzruchu(GPUV, generátor) je agregát hyperaktivních neuronů, který produkuje nadměrný nekontrolovaný tok impulsů.

HPUV se tvoří v poškozeném nervovém systému z primárních a sekundárních alterovaných neuronů a představuje novou patologickou integraci, neobvyklou pro činnost normálního nervového systému, ke které dochází na úrovni interneuronálních vztahů. Zvláštností generátoru je jeho schopnost vyvíjet samoudržovací aktivitu. HPUV se může tvořit téměř ve všech částech centrálního nervového systému, jeho vznik a aktivita jsou typickými patologickými procesy.

Při vytváření generátoru v systému citlivosti na bolest se objevují různé bolestivé syndromy: syndrom bolesti páteřního původu (generátor v hřbetních rozích míšních), neuralgie trojklaného nervu (generátor v kaudálním jádře trigeminálního nervu), syndrom bolesti thalamu ( generátor v jádrech thalamu).

Neuromy, poškození nervů a posun meziobratlových plotének způsobují bolest a vedou ke vzniku patologických centrálních procesů. V centrálním nervovém systému se tvoří „generátor patologicky zvýšeného vzruchu“, v důsledku čehož klesá význam periferních faktorů. Proto u těžkých fantomových neuralgických a bederních bolestí po odstranění neuromů, herniacích plotének atd. odstranění periferních faktorů nemusí vést k zastavení bolesti.

Vznik generátoru začíná buď s primární neuronální hyperaktivace, nebo s primární porušení jejich inhibice. Při primární hyperaktivaci neuronů jsou zachovány inhibiční mechanismy, které jsou však funkčně nedostatečné. V tomto případě dochází k sekundární insuficienci inhibice, která se zvyšuje s vývojem generátoru, přičemž převládá buzení. Při primárním selhání inhibičních mechanismů se objevuje disinhibice a sekundární hyperaktivace neuronů.

Primární hyperaktivace neuronů nastává v důsledku zesílených a prodloužených excitačních vlivů: při synaptické stimulaci, působením excitačních aminokyselin, K + atd. Role synaptické stimulace je dobře patrná na příkladu tvorby generátoru v nociceptivní systém. Zdrojem neustálých impulsů jsou chronicky podrážděné receptory ve tkáních, ektopická ložiska v poškozených nervech, neurom (chaoticky přerostlá aferentní vlákna). Vlivem tohoto impulsu se v centrálním aparátu nociceptivního systému vytvoří generátor.

Primární poškození neuronální inhibice se tvoří pod vlivem látek, které selektivně poškozují inhibiční procesy. K tomuto účinku dochází působením tetanového toxinu, který narušuje uvolňování inhibičních přenašečů presynaptickými zakončeními; působením strychninu, který blokuje glycinové receptory na postsynaptických neuronech míchy, kde má glycin inhibiční účinek; působením určitých konvulziv, které narušují postsynaptickou inhibici.

Jelikož je činnost generátorových mechanismů určována více interakcemi, lze ji ovlivnit současným užíváním antidepresiv, drážděním spoušťových bodů elektrickým proudem, fyzioterapií apod.

Koncept antinociceptivního systému. Jeho úrovně, zprostředkovatelé.

Antinociceptivní systém

Komplex nociceptivního systému je v těle stejně vyvážen komplexem antinociceptivního systému, který zajišťuje kontrolu nad aktivitou struktur zapojených do vnímání, vedení a analýzy signálů bolesti.

Nyní bylo zjištěno, že signály bolesti přicházející z periferie stimulují činnost různých částí centrálního nervového systému (periduktální šedá hmota, raphe nuclei mozkového kmene, jádro retikulární formace, jádro thalamu, vnitřní pouzdro, mozeček, interneurony hřbetních rohů míšních aj. ), poskytující klesající brzdný účinek o přenosu nociceptivní aferentace v dorzálních rozích míšních.

Hlavní neurony antinoceceptivního systému jsou lokalizovány v periakvaduktální šedé hmotě (Sylvian akvadukt spojuje třetí a čtvrtou komoru). Jejich axony tvoří sestupné dráhy do prodloužené míchy a míchy a vzestupné dráhy do retikulární formace, thalamu, hypotalamu, limbického systému, bazálních ganglií a kůry.

Mediátory těchto neuronů jsou pentapeptidy: metenkefalin a lehenkefalin. Enkefaliny excitují opiátové receptory. Opiátové receptory jsou excitovány nejen enkefalinovými mediátory, ale i dalšími složkami antinoceceptivního systému – mozkovými hormony – endorfiny (beta-endorfin, dynorfin).

V mechanismech rozvoje analgezie je největší význam přikládán serotonergnímu, noradrenergnímu, GABAergnímu a opioidergnímu systému mozku.

Ten hlavní, opioidergní systém, je tvořen neurony, jejichž tělo a procesy obsahují opioidní peptidy (beta-endorfin, met-enkefalin, leu-enkefalin, dynorfin).

Vazbou na určité skupiny specifických opioidních receptorů (mu-, delta- a kappa-opioidní receptory), z nichž 90 % se nachází v dorzálních rozích míšních, podporují uvolňování různých chemických látek (kyselina gama-aminomáselná) které brání přenosu bolestivých impulsů.

Enkefaliny a endorfiny excitují opiátové receptory. U enkefalinergních synapsí jsou opiátové receptory umístěny na postsynaptické membráně, ale stejná membrána je presynaptická pro jiné synapse. Opiátové receptory jsou spojeny s adenylátcyklázou a způsobují její inhibici, čímž narušují syntézu cAMP v neuronech. V důsledku toho se snižuje vstup vápníku a uvolňování mediátorů, včetně mediátorů bolesti (látka P, cholecystokinin, somatostatin, kyselina glutamová).

Mezi mediátory antinoceceptivního systému patří také katecholaminy. Vybuzují inhibiční a 2-adrenergní receptory, čímž provádějí postsynaptickou inhibici bolesti.

Typy buněčné inhibice

· Presynaptické zaměřené na inhibici uvolnění přenašeče v důsledku hyperpolarizace celého neuronu.

· Postsynaptické– hyperpolarizace následujícího neuronu.

Když už mluvíme o antinociceptivním systému, první složkou by měla být:

1. Želatinová hmota míchu (v senzorických jádrech trigeminu zřejmě existuje něco podobného).

2. Sestupný hypotalamo-míšní trakt(možnost úlevy od bolesti pomocí hypnózy, sugesce a autohypnózy). Inhibiční přenašeče se uvolňují také z axonů v míše nebo na jádrech trigeminu.

Přirozený systém tlumení bolesti je pro normální fungování stejně důležitý jako systém signalizace bolesti. Díky němu drobná poranění, jako je pohmožděný prst nebo natržený vaz, způsobují silnou bolest pouze krátkodobě - ​​od několika minut až po několik hodin, aniž bychom museli strádat dny a týdny, k čemuž by došlo, kdyby bolest trvala až do úplné uzdravení.

Tím pádem, fyziologická nocicepce zahrnuje čtyři hlavní procesy:

1. Transdukce- proces, při kterém se škodlivý účinek přeměňuje ve formě elektrické aktivity na volná, nezapouzdřená nervová zakončení (nociceptory). K jejich aktivaci dochází buď v důsledku přímých mechanických nebo tepelných podnětů, nebo pod vlivem endogenních tkáňových a plazmatických algogenů vzniklých při poranění nebo zánětu (histamin, serotonin, prostaglandiny, prostacykliny, cytokiny, ionty K+ a H+, bradykinin).

2. Přenos- vedení vznikajících vzruchů systémem senzorických nervových vláken a drah do centrálního nervového systému (tenké myelinizované A-delta a tenké nemyelinizované C-aferenty v axonech míšních ganglií a dorzálních míšních kořenů, spinothalamické, spinomesencefalické a spinoretikulární dráhy přicházející z neuronů dorzálních rohů míšního mozku do útvarů thalamu a limbicko-retikulárního komplexu, thalamokortikální dráhy do somatosenzorických a frontálních oblastí mozkové kůry).

3. Modulace- proces změny nociceptivní informace sestupnými, antinociceptivními vlivy centrálního nervového systému, jehož cílem jsou především neurony dorzálních rohů míšních (opioidergní a monoaminové neurochemické antinociceptivní systémy a portálový řídicí systém).

4. Vnímání- subjektivní emoční vjem vnímaný jako bolest a vzniklý pod vlivem geneticky podmíněných vlastností centrálního nervového systému a situačně se měnících podnětů z periferie.

23. - Extrémní podmínky. Rozdíly mezi mdlobou, kolapsem, šokem a kómatem. obecná patogeneze šoku.

Extrémní podmínky- stavy provázené těžkými poruchami metabolismu a životních funkcí a bezprostředně ohrožující život.

Extrémní podmínky jsou často spojeny s působením supersilných patogenních faktorů.