Главная Народные средства Профилактическое направление в работе фельдшера. Роль фельдшера в федеральных и региональных программах оздоровления и первичной медико-санитарной помощи сельскому населению

Профилактическое направление в работе фельдшера. Роль фельдшера в федеральных и региональных программах оздоровления и первичной медико-санитарной помощи сельскому населению

Артериальная гипертония – это негативное последствие научно-технического прогресса, которое все чаще встречается среди людей работоспособного возраста и характеризуется стойким повышением артериального давления (от 140/90 мм рт. ст. и выше).

Верхний показатель определяет систолическое давление, которое формируется вследствие сокращения сердечных стенок. Нижний показатель являет собой диастолическое давление, создаваемое сопротивлением периферических сосудов при расслаблении сердечной мышцы.

Этиология заболевания

В развитии гипертензии значительную роль играют факторы риска, общие для всех патологий системы кровообращения. Курение, алкоголь, стрессы, лишний вес и малоподвижный образ жизни способствуют нарушению обмена веществ, что негативно влияет на работу человеческого организма. Не стоит забывать о важности генетических факторов, так как они являются ведущими в развитии эссенциальной формы гипертензии.

Гипертоническая болезнь может быть вызвана различными причинами:

воспалительные процессы в ЦНС (энцефалит, менингит, полиомиелит);
эндокринные нарушения (ожирение, климакс, опухоли надпочечников и гипофиза);
проблемы в работе почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз);
сердечно-сосудистые болезни (атеросклероз, тромбоз, системный васкулит).

Вторичная форма возникает на фоне нарушения функционирования других систем организма. Например, смерть при гипертонической болезни может возникнуть вследствие почечной недостаточности. Иногда целенаправленное лечение основной болезни может привести к нормализации АД.

Развитие недуга

Патогенез гипертензии может различаться в зависимости от происхождения болезни. При эссенциальной (первичной форме) изменяются непосредственно сосуды, поэтому определить причину повышения давления зачастую бывает очень сложно. Симптоматическая (вторичная) форма недуга возникает вследствие нарушения работы различных систем организма.

Существует несколько механизмов развития артериальной гипертонии:

Нервный. Длительное психоэмоциональное напряжение приводит к истощению центров сосудистой регуляции в ЦНС, так как при этом задействуются рефлекторные и гуморальные факторы.

Почечный. Почка осуществляет баростатическую функцию (поддерживает уровень систолического АД) с помощью сложного механизма обратной связи, в которой задействуются рецепторы, гормоны и центральная нервная регуляция.
Наследственный. Из-за генетического дефекта клеточных мембран возникает нарушение распределения внутриклеточного кальция, в результате чего сокращаются артериолы, что приводит к повышению артериального давления.
Рефлекторный и гормональный. Роль нервно-гуморальной регуляции основана на деятельности прессорных и депрессорных факторов. Активация симпатической нервной системы в ответ на стресс приводит к повышению артериального давления.

Злокачественное течение недуга приводит к частым гипертоническим кризам, что характеризуются некрозом сосудистой стенки и образованием тромбов. Смерть от гипертонической болезни может наступить вследствие патологических изменений в кровеносном русле, что со временем приводят к ишемии, инфарктам, внутренним кровоизлияниям.

Доброкачественная форма артериальной гипертонии проявляется кратковременным спазмом сосудов. При дальнейшем течении болезни происходит распространение патологических изменений сосудов (атеросклероз, кардиосклероз). Последняя стадия артериальной гипертонии очень опасна, так как при ней возникают вторичные изменения внутренних органов. Иногда это смертельно опасно.

Основные симптомы

Болезнь может проявляться по-разному, в зависимости от:

формы (доброкачественная и злокачественная);
стадии (I – компенсированная, II и III имеют неблагоприятное течение);
возраста пациента (пожилые люди переносят недуг тяжелее);

метеорологической картины (возможно повышение АД перед дождем, снегопадом, резким изменением погоды);
степени усталости (недосып, злость, нервное напряжение ухудшают состояние сердечно-сосудистой системы).

Смерть от гипертонической болезни может наступить внезапно. Скрытые патологические изменения сосудов иногда приводят к сердечному приступу, инфаркту, острой сердечной недостаточности. У некоторых людей повышение артериального давления обнаруживается только при его случайном измерении. Другие пациенты ощущают все негативные признаки заболевания. К ним относятся:

частые головные боли, возникающие повторно после окончания действия анальгетиков;
«мушки» перед глазами, нарушение зрения, сухость и неприятные ощущения в области надбровных дуг;
головокружения, обмороки, нарушение координации движений;
постоянное чувство усталости, нежелание работать, ухудшение состояния после физической деятельности, сидения за компьютером.

При длительном течении заболевания возможно присоединение осложнений. Сердце вынуждено работать в усиленном режиме, поэтому гипертоническая болезнь иногда сопровождается тахикардией, аритмией, болевыми ощущениями за грудиной, одышкой. Состояние значительно ухудшается после употребления кофеина, алкоголя, курения. Тогда больной может потерять сознание или слечь из-за резкой головной боли.

Многие люди списывают проблемы с давлением на утомление, стрессы, напряженную работу. Если симптомы присутствуют в течение длительного времени, необходимо срочно посетить врача. Это может указывать на артериальную гипертензию.

Причины смерти

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в двадцать первом веке занимает первое место. Четверть жителей планеты не доживают до шестидесятилетия, а десятая их часть – умирает, едва достигнув порога в 30 лет. Причина смерти чаще всего заключается в сердечных приступах, ишемии миокарда, гипертоническом кризе. Проблемы с эластичностью сосудистой стенки, наличие тромбов, длительный спазм сосудов – это неблагоприятные факторы, в основе которых может лежать артериальная гипертензия.

Негативное влияние повышенного АД на организм:

При гипертонии увеличивает риск возникновения инсульта, ишемии миокарда, склерозирования почечных артерий, особенно у пожилых людей.
Вместе с курением и гиперхолестеролемией повышенное артериальное давление составляет триаду факторов риска развития атеросклероза.
Длительный спазм сосудов может привести к сгущению крови и повышенному тромбообразованию.
Снижение работоспособности вплоть до проблем с трудоустройством. Постоянные головные боли, потемнение в глазах, слабость и напряжение значительно сказываются на деятельности человека.

Без своевременного лечения пациенты, страдающие от артериальной гипертензии, имеют значительный риск возникновения осложнений, несовместимых с жизнью.

Смерть от гипертонической болезни может наступить вследствие таких патологических состояний:

Левожелудочковая сердечная недостаточность.
Инфаркт миокарда.
Ишемический или геморрагический инсульт.
Почечная недостаточность.

Это клинико-морфологические формы такого недуга. Сердечные, мозговые и почечные изменения возникают вследствие нарушения работы кровеносной системы. Чтобы избежать осложнений, необходимо следить за ежедневным уровнем АД, придерживаясь врачебных рекомендаций.

Профилактика и терапия

Методика лечения должна подбираться индивидуально в зависимости от сложности заболевания и присутствия дополнительных симптомов. В некоторых случаях можно обойтись без медикаментов, так как легкая степень болезни корректируется изменением образа жизни. При тяжелых состояниях рекомендации касательно рационального питания, физических нагрузок и режима дня стоит дополнить лекарственными препаратами подходящей фармакологической группы.

Среди лекарств от гипертонии выделяют пять основных групп:

бета-адреноблокаторы («Анаприлин», «Атенолол», «Небиволол»);
блокаторы кальциевых каналов («Нифедипин», «Амлодипин»);
диуретики («Гидрохлортиазид», «Индапамид»);

блокаторы ангиотензиновых рецепторов («Лозартан»);
ингибиторы АПФ («Кептоприл», «Эналаприл», «Лизиноприл»).

Пациенты, которые лечатся с помощью антигипертензивных средств, должны проходить электрокардиограмму ежемесячно, а также контролировать состояние кровеносного русла (уровень липидов, кальция, глюкозы). Длительное применение этих средств может провоцировать депрессию и астению, поэтому необходимо оценивать активность пациента, его настроение, уровень работоспособности.

Характеристика препаратов

Каждая группа лекарственных средств имеет свои особенности:

Легочная гипертензия: симптомы и лечение, опасности заболевания

Описание болезни, ее причины

Гипертензия легочной артерии формируется на фоне других болезней, у которых могут быть совершенно разные причины возникновения. Развивается гипертензия в связи с разрастанием внутреннего слоя легочных сосудов. При этом происходит сужение их просвета и сбои в кровоснабжении легких.

К основным заболеваниям, которые приводят к развитию это патологии, относятся:

хронический бронхит;
фиброз ткани легких;
врожденные пороки сердца;
бронхоэктаз;
гипертония, кардиомиопатия, тахикардия, ишемия;
тромбозы сосудов в легких;
альвеолярная гипоксия;
повышенный уровень эритроцитов;
спазмы сосудов.

Существует также ряд факторов, которые способствуют возникновению легочной гипертензии:

болезни щитовидной железы;
интоксикация организма ядовитыми веществами;
длительный прием антидепрессантов или препаратов, угнетающих аппетит;
употребление наркотических веществ, принимаемых интраназальным путем (вдыханием через нос);
ВИЧ-инфекции;
онкологические заболевания кровеносной системы;
цирроз печени;
генетическая предрасположенность.

Симптоматика и признаки

В начале своего развития легочная гипертензия практически никак себя не проявляет, в связи с чем пациент может не обращаться в больницу вплоть до наступления тяжелых стадий болезни. Нормальное систолическое давление в легочных артериях составляет 30 мм.рт.ст, а дистолическое – 15 мм.р.ст. Ярко выраженные симптомы появляются лишь тогда, когда эти показатели повышаются в 2 раза и больше.

На начальных этапах болезнь может быть выявлена на основании следующих симптомов:

На более поздних стадиях легочной гипертензии появляются следующие симптомы:

При кашле выделяется мокрота, в которой присутствуют кровяные сгустки. Это свидетельствует о развитии отека в легких.
Сильные боли за грудиной, сопровождающиеся выделением холодного пота и паническими приступами.
Сбои сердечного ритма (аритмия).
Болезненность в районе печени, возникающая вследствие растяжения ее оболочки.
Скопление жидкости в полости живота (асцит), сердечная недостаточность, обширная отечность и посинение ног. Данные признаки свидетельствуют о том, что правый желудочек сердца перестает справляться с нагрузкой.

Для терминальной стадии легочной гипертензии характерны:

Образование тромбов в легочных артириолах, что вызывает удушье, разрушение тканей, инфаркты.

Острые отеки легких и гипертонические кризы, которые возникают обычно в ночное время. При этих приступах больной испытывает резкую нехватку воздуха, задыхается, кашляет, при этом выхаркивая мокроту с кровью.

Кожа синеет, яремная вена выражено пульсирует. В такие моменты больной испытывает страх и панику, он чрезмерно возбужден, его движения хаотичны. Такие приступы обычно заканчиваются летальным исходом.

Диагностирует заболевание кардиолог. Обращаться к врачу необходимо при первых признаках болезни: сильная одышка при обычных нагрузках, боли в груди, постоянная усталость, появление отеков.

Диагностика

При подозрении на легочную гипертензию, кроме общего осмотра и пальпации на предмет увеличенной печени, врач назначает следующие обследования:

ЭКГ. Выявляет патологии в правом желудочке сердца.
КТ. Позволяет определить размер легочной артерии, а также другие болезни сердца и легких.
Эхокардиография. В процессе этого обследования проверяется скорость движения крови и состояние сосудов.
Измерение давления в легочной артерии путем введения катетера.
Рентгенография. Выявляет состояние артерии.
Анализы крови.
Проверка влияния физической нагрузки на состояние пациента.
Ангиопульмонография. В сосуды вводят красящее вещество, которое показывает состояние легочной артерии.

Только полный комплекс обследований позволит поставить точный диагноз и определиться с дальнейшим лечением.

Узнайте о заболевании больше из видео-ролика:

Методы терапии

Легочная гипертензия достаточно успешно поддается лечению, если болезнь еще не перешла в терминальную стадию. Врач назначает лечение в соответствии со следующими задачами:

определение причины болезни и ее устранение;
понижение давления в легочной артерии;
предотвращение образования тромбов.

Медикаментозная

В зависимости от симптоматики, назначают следующие средства:

Сердечные гликозиды – например, Дигоксин. Улучшают кровообращение, снижают вероятность развития аритмии, благоприятно влияют на работу сердца.
Препараты для снижения вязкости крови – Аспирин, Гепарин, Герудин.
Сосудорасширяющие средства, которые расслабляют стенки артерий и облегчают ток крови, благодаря чему понижается давление в артерии легкого.
Простагландины. Предотвращают спазмы сосудов и образование тромбов.
Мочегонные препараты. Позволяют вывести из организма излишки жидкости, тем самым сократив отечность и снизив нагрузку на сердце.
Муколитики – Мукосольвин, Ацетилцистеин, Бромгексин. При сильном кашле облегчают отделение слизи из легких.
Антагонисты кальция – Нифедипин, Верапамил. Расслабляют сосуды легких и стенки бронхов.
Тромболитики. Растворяют сформировавшиеся тромбы и предотвращают образование новых, а также улучшают проходимость кровеносных сосудов.

Операции

При малой эффективности медикаментозного лечения врачом ставится вопрос о проведении хирургического вмешательства. Операции при легочной гипертензии бывают нескольких типов:

Межпредсердное штудирование.
Трансплантация легкого.
Сердечно-легочная трансплантация.

Помимо назначенных врачом методов лечения легочной гипертензии для успешного выздоровления пациент должен соблюдать некоторые рекомендации: полностью отказаться от курения или наркотических средств, снизить физические нагрузки, не сидеть на одном месте больше двух часов в день, исключить или снизить до минимума количество соли в рационе питания.

Основные функциональные обязанности фельдшеров

Важным разделом деятельности фельдшеров является оказание медицинской помощи больным на дому. Порядок лечения больных на дому определяют врачи участковой больницы или центральной районной больницы (ЦРБ) и лишь в отдельных случаях сам фельдшер. Больных, оставленных на дому, необходимо постоянно наблюдать до их выздоровления. Особенно это относится к детям. Больных из отдаленных от ФАП населенных пунктов целесообразно госпитализировать; при оставлении же больного на дому фельдшер извещает об этом врача сельского врачебного участка и осуществляет наблюдение за больным.

При амбулаторном обслуживании больных туберкулезом фельдшер, являясь непосредственным исполнителем врачебных назначений, проводит иммунохимиопрофилактику, диспансеризацию, противоэпидемические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции, работу по гигиеническому воспитанию и др.

Фельдшер, работающий на ФАП, должен владеть простейшими приемами реанимации на догоспитальном этапе, особенно при внезапной остановке сердца или дыхания, причинами которых могут быть тяжелые травмы, кровопотеря, острый инфаркт миокарда, отравления, утопления, электротравмы. На фельдшеров и акушеров, работающих самостоятельно, возложено также оказание неотложной медицинской помощи при острых заболеваниях и несчастных случаях. При срочном вызове фельдшер должен иметь при себе чемоданчик, укомплектованный медицинским инструментарием и медикаментами согласно перечню укладки.

Большая роль принадлежит фельдшерам в диспансеризации сельского населения. Основной целью ее является осуществление комплекса мероприятий, направленных на формирование, сохранение и укрепление здоровья населения, предупреждение развития заболеваний, снижение заболеваемости, увеличение активного творческого долголетия.

ля проведения всеобщей диспансеризации осуществляется персональный учет всего населения, проживающего в районе обслуживания поликлиники, амбулатории и ФАП, в соответствии с «Инструкцией о порядке учета ежегодной диспансеризации всего населения». В сельской местности списки жителей составляют средние медицинские работники ФАП.

Для персонального учета каждого жителя средние медицинские работники заполняют «Карту учета диспансеризации» (учебная форма № 131 /у - 86) и нумеруют ее в соответствии с номером медицинской карты амбулаторного больного (учетная форма № 025/у). После уточнения состава населения все «Карты учета диспансеризации» передают в картотеку.

Фельдшер или акушерка следят, чтобы больные, нуждающиеся в сезонном (осень, весна) противорецидивном лечении, своевременно получали его в стационаре или амбулаторно. Важное значение для снижения заболеваемости имеет надлежащая организация экспертизы временной нетрудоспособности на ФАП.

В соответствии с «Положением о заведующем фельдшерско-акушерским пунктом» заведующий ФЛП фельдшер может иметь право выдавать больничные листы, справки и другие документы медицинского характера в порядке, установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Основанием для предоставления нрава выдачи больничных листов фельдшеру является ходатайство главного врача района, в котором должны быть указаны:

удаленность ФАП от больницы (амбулатории), к которой он приписан;

количество обслуживаемых населенных пунктов совхоза и число работающих в них;

состояние путей сообщения;

стаж работы фельдшера и уровень его квалификации;

знание и соблюдение фельдшером основ экспертиз временной нетрудоспособности и «Инструкции о порядке выдачей больничных листов».

Учет выданных больничных листов фельдшер ведет в «Книге регистрации листков нетрудоспособности» (форма № 036/у) с обязательным заполнением всех ее граф.

Лечебно-профилактическая помощь женщинам и детям.

На каждом ФЛП фельдшер (акушерка) ведет картотеку персонального учета женщин начиная с 18-летнего возраста, куда вносят паспортные данные, перенесенные заболевания, сведения о всех беременностях (годы, чем заканчивалась каждая беременность, осложнения). Обследование каждой беременной при первом обращении фельдшер (акушерка) начинает с общего осмотра, измеряет длину и массу тела, артериальное давление на общих руках, в пределах своей компетенции определяет состояние сердца, легких и других органов, исследует мочу на белок. Осуществляя наблюдение за беременными, фельдшер (акушерка) ФАП обязан каждую из них показать врачу; в случаях, когда у женщины обнаруживаются малейшие отклонения от нормального развития беременности, она должна быть немедленно направлена к врачу.

Одним из важных разделов деятельности фельдшеров ФАП является проведение при возникновении очагов инфекционных заболеваний первичных противоэпидемических мероприятий, от своевременности и качества которых зависит эффективность предупреждения распространения инфекции за пределы возникшего очага. В связи с этим большое значение имеет организация деятельности работников ФЛП, направленная на выявление инфекционных заболеваний среди населения.

При установлении диагноза инфекционного заболевания (или подозрении на него) средний медицинский персонал ФАП должен:

провести первичные противоэпидемические мероприятия в очаге;

изолировать больного на дому и организовать текущую дезинфекцию до госпитализации больного;

выявить всех лиц, контактировавших с больным, взять их на учет и установить за ними медицинское наблюдение;

осуществить (совместно с врачом) карантинные мероприятия в отношении контактировавших с больными лиц, посещающих детские дошкольные учреждения, школы или работающих на эпидемически важных объектах;

сообщить по месту работы, учебы, в детские дошкольные учреждения, по месту жительства о заболевшем и контактировавших с ним лицах;

по указанию педиатра или эпидемиолога провести гаммаглобулино-профилактику контактировавших с больным вирусным гепатитом А.

Инфекционного больного госпитализируют в течение первых суток заболевания на специальном транспорте. При его отсутствии больного можно перевозить на любом транспорте с последующей дезинфекцией. В дальнейшем медицинский работник ФАП выполняет указания эпидемиолога (помощника эпидемиолога) и осуществляет:

собирание материала у лиц, контактировавших с больными, для лабораторного исследования с целью выявления бактерионосителей;

прививки по эпидемиологическим показаниям и химиопрофилактику;

динамическое наблюдение за лицами, контактировавшими с больными, в течение срока инкубационного периода, данного инфекционного заболевания.

Большую роль играют фельдшеры и акушерки ФАП в проведении оздоровительных мероприятий, гигиеническом воспитании сельского населения и пропаганде здорового образа жизни. Чтобы правильно оценить уровень благополучия объекта, фельдшеров обучают простейшим лабораторным анализам, экспресс-методам и снабжают их походными экспресс-лабораториями. С помощью такой лаборатории можно определять остаточные количества хлора в дезинфицирующих растворах, на предметах и поверхностях (йодокрахмальный метод), остаточные количества моющих средств на столовой посуде (проба с фенолфталеином).

Фельдшеру ФАП часто приходится принимать участие в анализе производственного травматизма и разработке мероприятий по его снижению, поэтому он должен быть хорошо знаком с основными причинами возникновения травматизма: техническими, организационными и санитарно-гигиеническими. Более половины всех пострадавших обращаются на ФАП, поэтому от среднего медицинского персонала требуется постоянное совершенствование знаний, в частности, по оказанию первой помощи при травмах. Кроме оказания первой помощи пострадавшему, фельдшеры ФАП осуществляют регистрацию и учет травм; выявляют, изучают и анализируют их причины в зависимости от различных факторов; совместно с врачами разрабатывают конкретные мероприятия по устранению выявленных причин; осуществляют контроль за соблюдением правил техники безопасности; обучают работников сельского хозяйства приемам оказания первой помощи.

При работе в составе врачебной бригады фельдшер во время выполнения вызова полностью подчиняется врачу. Его задача - четко и быстро выполнять все назначения. Ответственность за принимаемые решения лежит на враче.

Фельдшер должен владеть техникой подкожных, внутримышечных и внутривенных инъекций и регистрации ЭКГ, уметь быстро установить систему для капельного введения жидкости, измерить АД, сосчитать пульс и число дыхательных движений, ввести воздуховод, провести сердечно-легочную реанимацию и др. Он должен также уметь наложить шину и повязку, остановить кровотечение, знать правила транспортировки больных.

В случае самостоятельной работы фельдшер «Скорой помощи» полностью отвечает за все, поэтому он должен в полном объеме владеть методами диагностики на догоспитальном этапе. Ему необходимы знания по неотложной терапии, хирургии, травматологии, гинекологии, педиатрии. Он должен знать основы токсикологии, уметь самостоятельно принять роды, оценить неврологическое и психическое состояние больного, не только зарегистрировать, но и ориентировочно оценить ЭКГ.

Приложение № 10 к приказу МЗ РФ № 100 от 26.03.99

Методы и средства санитарно-просветительной работы фельдшера

В организации своей санитарно-просветительной работы фельдшер наряду с традиционными методами обучения населения по вопросам охраны здоровья (такими, как собеседование, групповые дискуссии, лекции, тематические вечера, вечера вопросов и ответов, беседы за круглым столом, устные журналы, школы здоровья, публикации в прессе, конференции) широко использует и методы наглядной агитации: стенгазеты; санбюллетени; выставки и уголки здоровья; книжные выставки.

Санитарный бюллетень - это иллюстрированная санитарно-просветительная газета, посвященная только одной теме. Тематика должна быть актуальной и выбираться с учетом задач, стоящих перед современным здравоохранением, а также сезонности и эпидемиологической обстановки в данном регионе. Заголовок выделяется крупным шрифтом. Название должно быть интересным, интригующим, желательно при этом не упоминать слово «болезнь» и «профилактика».

Санбюллетень состоит из двух частей - текстовой и иллюстрированной. Текст размещают на стандартном листе ватмана в виде колонок, шириной 13-15 см, печатают на машинке или компьютере. Разрешается написание текста каллиграфическим почерком пастой черного или фиолетового цвета. Нужно выделить передовую статью или введение, остальной текст должен быть разбит на подразделы (рубрики) с подзаголовками, в которых излагают суть вопросов и дают практические советы. Заслуживает внимания подача материала в виде вопросов и ответов. Текст должен быть написан доходчивым для широкой массы языком без медицинской терминологии, с обязательным использованием местного материала, примеров правильного гигиенического поведения по отношению к своему здоровью, случаев из врачебной практики. Художественное оформление: рисунки, фотографии, аппликации должны иллюстрировать материал, но не дублировать его. Рисунок может быть один или несколько, но один из них - основной - должен нести главную смысловую нагрузку и привлечь внимание. Текст и художественное оформление не должны быть громоздкими. Санитарный бюллетень заканчивается лозунгом или призывом.

Необходимо обеспечить выпуск санитарного бюллетеня не реже 1-2 раз в квартал.

Уголок здоровья.

Организации уголка должна предшествовать определенная подготовительная работа: согласование с руководством данного учреждения; определение перечня работ и необходимых строительных материалов (стенды, планки, кнопки, клей, ткань и др.); выбор места - такого, где постоянно или часто бывает масса людей; подборка соответствующего иллюстрированного материала (плакаты, фото- и литературные выставки, диапозитивы, фотографии, памятки, листовки, вырезки из газет и журналов, рисунки).

Ведущая тематика уголка здоровья - различные аспекты здорового образа жизни. В случае появления какой-либо инфекции или ее угрозы в данной местности, в уголке должен быть помещен соответствующий материал по профилактике. Это могут быть санитарный бюллетень, листовка, подготовленная местным органом санитарно-эпидемиологического надзора, краткая памятка, вырезка из медицинской газеты и т.п. Уголок здоровья должен иметь доску вопросов и ответов. Ответы на вопросы должны быть всегда своевременны, оперативны и полезны.

Устные журналы.

В устных журналах, помимо медработников, должны участвовать работники ГИБДД, инспекторы по делам несовершеннолетних, юристы. В своих сообщениях они выступают но вопросам не только медицинского характера, но и затрагивающим правовые, социальные и нравственные проблемы. Поэтому в устных журналах можно рассматривать сразу несколько тем.

Диспуты и конференции. Диспут - метод полемического обсуждения какой-либо актуальной, нравственной или воспитательной проблемы, способ коллективного поиска, обсуждения и разрешения волнующих население вопросов. Диспут возможен, когда хорошо подготовлен, когда в нем участвуют не только специалисты, но и (например, в школе) учащиеся, учителя. Столкновения, борьба мнений связаны с различиями во взглядах людей, жизненном опыте, в запросах, вкусах, знаниях, в умении подходить к анализу явлений. Цель диспута состоит в том, чтобы поддержать передовое мнение и убедить всех в правоте.

Формой пропаганды, близкой к диспуту, является конференция с заранее разработанной программой и фиксированными выступлениями как специалистов, так и самого населения.

К устным формам санитарно-просветительной пропаганды также относят тематические вечера, беседы за круглым столом, вечера вопросов и ответов. Большую роль в пропаганде здорового образа жизни могут играть театрально-зрелищные мероприятия, массовые спортивные мероприятия. Содержание работы при проведении различных форм и методов гигиенического воспитания населения и пропаганды здорового образа жизни на ФАПе должно быть направлено на освещение основ личной и общественной гигиены, гигиены села, поселка, жилища, благоустройства и озеленения, содержания приусадебных участков; на борьбу с загрязнением окружающей среды; профилактику заболеваний, вызываемых воздействием на организм неблагоприятных метеорологических условий (повышенная влажность воздуха, высокие и низкие температуры и другие); на внедрение физической культуры в быт каждого человека. В круг тем этой деятельности входит также трудовая и профессиональная ориентация: создание здоровых бытовых и производственных условий, формирование здорового образа жизни. Большое внимание необходимо уделять профилактике инфекционных заболеваний, улучшению водоснабжения и водопользования. Одной из важных задач является пропаганда мер гигиены труда при сельскохозяйственных работах, предупреждение сельскохозяйственного травматизма и отравлений ядохимикатами, разъяснение гигиенических требований к доставке, очистке и хранению воды в полевых условиях.

Значительное место должна занять противоалкогольная пропаганда, разъяснение вреда курения.

Курение является одним из наиболее распространенных видов наркомании. Работа фельдшера по антиалкогольной пропаганде должна строиться по определенной системе, включая правовые, медико-биологические и нравственные аспекты.

В зависимости от пола и возраста можно подбирать темы для лучшего восприятия слушателями.

Примерные планы лекций

1. Для мужчин: влияние алкоголя на все органы и системы организма; алкоголь и травматизация; алкоголь и венерические заболевания; алкоголь и смертность; алкоголь и трудоспособность; алкоголь и семья; алкоголь и наследственность; экономический ущерб, наносимый государству от лиц, злоупотребляющих алкоголем.

2. Для женщин: влияние алкоголя на организм женщины; влияние алкоголя на беременность; алкоголь и дети; роль женщины в укреплении семьи и преодолении пьянства мужчин.

3. Для подростков: анатомо-физиологические особенности организма подростка; влияние алкоголя на организм подростка; влияние алкоголя на способности подростка; влияние алкоголя на потомство; алкоголь и нарушение правопорядка; как сохранить психическое здоровье.

Большой раздел профилактической работы по воспитанию здорового образа жизни нужно выделить в педиатрии. Гигиеническое обучение и воспитание начинается с раннего детства, при антенатальной охране будущего потомства.

Воспитание здорового образа жизни и профилактику различных заболеваний целесообразно проводить с беременными на дородовых патронажах и групповых занятиях в форме индивидуальных бесед (например, в «Школе беременных женщин»). Беседы о гигиене беременной женщины и особенностях периода новорожденное™ желательно проводить не только среди самих женщин, но и среди членов их семей, особенно мужей в «Школе молодых отцов».

Необходимость проведения широких профилактических мер в отношении детского населения и юношества, включая прежде всего меры воспитательного и санитарно-просветительного характера, увеличивается и в связи с тем, что в этом возрасте формируются основные поведенческие установки, взгляды, навыки, привычки и др, т. е. все то, что в дальнейшем определяет образ жизни человека. В этот период можно предупредить возникновение вредных привычек, эмоциональной невоздержанности, установки на пассивный отдых и нерациональное питание, которые в дальнейшем могут стать фактором риска для многих заболеваний. У детей сравнительно легко воспитать привычку к двигательной активности, занятия физкультурой и спортом, разнообразному и умеренному питанию, рациональному режиму.

Санитарно-просветигельная работа на ФАПе должна проводиться но заранее составленному плану. Составление плана санитарно-просветительной работы проводят на весь текущий год и на месяц. В годовом плане предусматривают основные задачи по охране здоровья и воспитанию здорового образа жизни, а на каждый месяц составляют конкретный план с названиями тем и методами их освещения. В конце месяца и в конце отчетного года медицинский работник обязан отчитаться за проделанную санитарно-просветительную работу.

Гигиеническое воспитание населения и пропаганда здорового образа жизни должна способствовать ранней обращаемости за медицинской помощью, улучшению показателей родовспоможения, снижению детской смертности, заболеваемости с временной утратой трудоспособности и травматизма, своевременной госпитализации больных, привлечению населения на профилактические осмотры, повышению уровня санитарной культуры населения, оздоровлению условий их труда и быта, активизации творческой самодеятельности людей в вопросах сохранения и укрепления здоровья, повышению работоспособности и творческого долголетия.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«САТКИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ»

Исследовательская работа

ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Специальность: 31. 02. 01. Лечебное дело

Форма обучения: очная

Студентка: Валиева Зарина Динариковна

Группа 53 – ф

Руководитель: Васильева Ася Тоировна

20 17 г

Нормоконтролер

______________________________________________

«____» _________________________________ 2017 г

Сатка 20__г

ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………….…
СЕРДЦА
Классификация и клиническая картина проявления ишемической болезни сердца………………………………………………..
1.2 Факторы развития ишемической болезни сердца………………...
1.3 Диагностика ишемической болезни сердца………………………
1.4 Лечение ишемической болезни сердца……………………………
1.5 Профилактические мероприятия при ишемической болезни сердца……………………………………………………………………….…
ГЛАВА 2 РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА В ПРОФИЛАКТИКЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
2.1 Анализ статистических данных по заболеваемости ишемической болезни сердца по данным отчета Центральной районной больницы города Сатка в динамике 3 лет…………………………………..
2.2 Анализ опроса среди студентов 5 курса по специальности «лечебное дело» ГБПОУ «Саткинский медицинский техникум»………..
2.3 Разработка мероприятий по профилактике ишемической болезни сердца………………………………………………………..…..…
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ……………………………………………….……..
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ………………………………………...
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ …………….

ВВЕДЕНИЕ

Во второй половине ХХ века основную опасность для здоровья населения и проблему для здравоохранения стали представлять неинфекционные заболевания, в первую очередь болезни сердечно-сосудистой системы, которые в настоящее время являются ведущей причиной заболеваемости, инвалидизации и смертности взрослого населения. Произошло «омоложение» этих заболеваний. Они стали распространяться и среди населения развивающихся стран.

В России эти заболевания являются основной причиной смертности и заболеваемости населения. Если в 1939 году в общей структуре причин смертности они составляли лишь 11%, то в 1980 – свыше 50% .

Огромное значение имеют вопросы профилактики сердечно-сосудистой патологии, ориентированные на формирование здорового образа жизни населения. Заболеваемость и смертность от ССЗ можно снизить путем улучшения методов лечения в сочетании с проведением профилактических мероприятий. Огромную роль в профилактике данных заболеваний играет средний медицинский персонал.

Не снижающийся рост заболеваемости и смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) является одним из важнейших факторов формирования тяжелой демографической ситуации в стране, от которой общество несет значительные людские потери и экономический ущерб .

По данным ВОЗ, сердечно-сосудистые заболевания составляют 49% причин всех смертей населения Европейского региона. Для России патология сердечно-сосудистой системы является крайне актуальной проблемой, поскольку определяет более половины случаев инвалидности и смертности взрослого населения. Смертность трудоспособного населения от сердечнососудистых заболеваний в России в настоящее время превышает аналогичный показатель по Евросоюзу в 4,5 раза .

Актуальность исследований ишемической болезни сердца (ИБС) определяется высоким уровнем ее распространенности, смертности, временной утратой трудоспособности и инвалидности, вследствие чего общество несет большие экономические потери.

Слабая эффективность профилактической работы, проводимой в 90-е годы и первом десятилетии 21 века, определяется несколькими позициями:

– недостаточное внимание к профилактике в территориальных программах по охране здоровья, низкое бюджетное финансирование профилактических программ;

– отсутствие организационной структуры профилактической службы;

– плохая взаимосвязь в работе центров медицинской профилактики и лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ);

– практическое отсутствие профилактической работы в ЛПУ;

– низкая подготовка врачей и среднего медицинского персонала по вопросам профилактики, а также низкая информированность и отсутствие мотивации населения к сохранению своего здоровья.

Медицинские осмотры выявляют лишь 8-10% специфической патологии, низкая санитарно-просветительная работа не приводит к изменению поведения людей. В тоже время слабо используются специально выделенные для профилактики врачебные посещения. Одним из важных факторов, препятствующих профилактической работе в настоящее время, является отсутствие экономических стимулов для этой работы.

Результаты выполненных в России экспериментальных профилактических программ доказали возможность успешного снижения заболеваемости, смертности и инвалидности от ССЗ .

Цель исследования: Изучение роли фельдшера в профилактике ишемической болезни сердца.

Задачи исследования:

1 Провести теоретический обзор литературы по проблеме развития ишемической болезни сердца.

2 Провести анализ числа случаев ишемической болезни сердца в Саткинском районе по материалам отчета Центральной районной больницы города Сатка за период 2014-2016 годов.

3 Провести опрос у студентов 5 курса по специальности «лечебное дело» ГБПОУ «Саткинский медицинский техникум».

4 Разработать мероприятия по профилактике ишемической болезнь сердца.

5 Разработать буклет по профилактике ишемической болезнь сердца.

Объект исследования: Ишемическая болезнь сердца.

Предмет исследования: Роль фельдшера в профилактике ишемической болезни сердца.

Методы исследования:

– анализ литературных источников;

– статистическая обработка данных.

Гипотеза: Компетентность фельдшера в вопросах профилактики ишемической болезни сердца способствует снижению заболеваемости.

Практическая значимость исследования: Материалы исследования могут быть использованы при подготовке и проведение занятий при изучении ИБС (для специальностей 31.02.01 «Лечебное дело», 34.02.01 «Сестринское дело»). Буклет, рассматривающий вопросы по профилактике развития ИБС помогут студентам при изучении ПМ.04 Профилактическая деятельность.

Объем и структура работы: Выпускная квалификационная работа состоит из 49 страниц печатного текста, и включает в себя введение, две главы, 6 рисунков, заключение, 29 использованных источников.

ГЛАВА 1 ОСОБЕННОСТИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

СЕРДЦА

Ишемическая болезнь сердца – это патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий .

1.1 Классификация и клиническая картина проявления

ишемической болезни сердца

Существуют многочисленные варианты клинических проявлений этого заболевания: внезапная сердечная смерть (ВСС), стенокардия, безболевая ишемия миокарда (БИМ), инфаркт миокарда (ИМ), постинфарктный кардиосклероз. Общепринятой клинической классификации ИБС не существует. Это связано с быстро меняющимися представлениями о механизмах развития коронарной недостаточности, с наличием общего морфологического субстрата различных форм ИБС и возможностью быстрого и часто непредсказуемого перехода одной клинической формы этого заболевания в другую, существованием у одного больного нескольких форм ИБС (постинфарктного кардиосклероза, стенокардии, безболевой ишемии миокарда). Наибольшее распространение в нашей стране получила классификация ВКНЦ АМН СССР (1984), разработанная на основе рекомендаций экспертов ВОЗ (1979).

Клиническая классификация ишемической болезни сердца (1984):

1. Внезапная коронарная смерть;

2. Стенокардия;

2.1. Стенокардия напряжения:

2.1.1. Впервые возникшая стенокардия;

2.1.2. Стабильная стенокардия (с указанием функционального класса от I до IV);

2.1.3. Прогрессирующая стенокардия (нестабильная);

2.2. Спонтанная (особая, вариантная, вазоспастическая) стенокардия;

3. Инфаркт миокарда:

3.1. Крупноочаговый (трансмуральный);

3.2. Мелкоочаговый;

4. Постинфарктный кардиосклероз;

5. (с указанием формы и стадии);

6. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).

Позднее в эту классификацию была добавлена еще одна форма ИБС – «безболевая ишемия миокарда» (БИМ). Последние две формы ИБС в этой классификации (сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма) рассматриваются как самостоятельные варианты течения заболевания и диагностируются при отсутствии у больных других клинических проявлений ИБС (стенокардии, ИМ, постинфарктного кардиосклероза) .

Внезапная коронарная смерть

Внезапная коронарная смерть – это внезапная неожиданная смерть, вследствие прекращения функционирования сердца (внезапная остановка сердца).

Этиология

Причина у внезапной коронарной смерти одна нарушение сократительной способности сердца из-за какого-либо поражения. В большинстве случаев внезапная коронарная смерть развивается вследствие неправильного сердечного ритма, который называется аритмией. Среди угрожающих жизни аритмий чаще всего встречается фибрилляция желудочков, которая представляет собой нерегулярную дезорганизованную серию импульсов, исходящую из желудочков (нижних камер сердца).

Клинические проявления

При фибрилляции желудочков из-за практически отсутствующих сокращений сердца происходит потеря сознания. Перед сердечно-сосудистой смертью резко нарастает боль в области сердца, многие больные успевают на нее пожаловаться и испытать сильный страх, как это происходит при инфаркте миокарда. Возможно психомоторное возбуждение, больной хватается за область сердца, дышит шумно и часто, ловит воздух ртом, возможны потливость и покраснение лица.

Девять из десяти случаев внезапной коронарной смерти происходят вне дома, часто – на фоне сильного эмоционального переживания, физической перегрузки, но случается, что больной умирает от острой коронарной патологии во сне.

При фибрилляции желудочков и остановке сердца на фоне приступа появляется выраженная слабость, начинает кружиться голова, больной теряет сознание и падает, дыхание становится шумным, возможны судороги вследствие глубокой гипоксии мозговой ткани.

При осмотре отмечается бледность кожи, зрачки расширяются и перестают реагировать на свет, тоны сердца выслушать невозможно по причине их отсутствия, пульс на крупных сосудах также не определяется. В считанные минуты наступает клиническая смерть со всеми характерными для нее признаками. Так как сердце не сокращается, нарушается кровоснабжение всех внутренних органов, поэтому уже через несколько минут после потери сознания и асистолии пропадает дыхание. Острая недостаточность кровообращения приводит к тому, что у больного не прощупывается пульс на бедренной и сонной артерии, появляется судорожное агональное дыхание. Вскоре прекращается дыхательная деятельность. Следовательно, при симптомах, которые указывают на острую недостаточность кровообращения, необходимо незамедлительно проводить реанимационные мероприятия.

В условиях стационара при проведении ЭКГ врачи могут выявить предвестники фибрилляции желудочков – групповые желудочковые экстрасистолы, расширение комплекса QRS на кардиограмме. В более редких случаях недостаточность кровообращения и внезапная смерть происходит после замедления ритма сердечных сокращений с параллельным нарушением ритма (брадиаритмия).

Ишемическая болезнь сердца: стенокардия, инфаркт миокарда

Ишемическая болезнь сердца – это группа заболеваний, в основе которых лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным сосудам.

Этиология

Атеросклероз коронарных сосудов.

Клинические проявления

ИБС может проявляться в виде стенокардии, инфаркта миокарда, кардиосклероза.

Стенокардия (грудная жаба). Основным ее симптомом является боль в сердце, локализующаяся за грудиной, имеющая давящий, сжимающий характер, иррадиирующая в левые плечо, руку, лопатку, половину шеи. Чаще всего она возникает в ответ на физическую нагрузку и прекращается в покое. Продолжительность болевого приступа – от 2 до 15 мин. Боль быстро купируется приемом нитроглицерина. Во время тяжелых приступов стенокардии могут отмечаться резкая слабость, потливость, бледность кожных покровов.

Различают четыре функциональных класса стенокардии:

1 больной хорошо переносит физические нагрузки, приступы стенокардии редкие, возникают только при очень интенсивных нагрузках – первый класс (латентная стенокардия);

2 характерно небольшое ограничение физической активности, приступы возникают при ходьбе по ровной местности на расстояние более 500 м, при подъеме на лестницу более чем на один этаж; вероятность возникновения приступов повышается в холодную ветреную погоду, при ходьбе против ветра – второй класс;

3 выраженное ограничение обычной физической нагрузки, приступы боли возникают при ходьбе по ровной местности на расстояние 100-500 м, при подъеме на один этаж – третий класс;

4 приступ боли возникает даже при незначительных физических нагрузках, при ходьбе по ровному месту на расстояние меньше 100 м, характерно возникновение приступов стенокардии в покое – четвертый класс.

Инфаркт миокарда – заболевание, для которого характерно образование участка ишемического некроза в миокарде вследствие нарушения кровообращения в коронарных сосудах. Чаще всего инфаркт миокарда развивается у мужчин после 40 лет.

Инфаркт миокарда обычно наблюдается у больных, которые в течение некоторого времени страдали стенокардией. Основным симптомом заболевания является боль за грудиной и в области сердца с такой же иррадиацией, как и при стенокардии. Боль носит раздирающий характер, отличается большей интенсивностью и продолжительностью, чем при стенокардии. Она длится более 1 ч, иногда до нескольких суток, не исчезает после приема нитроглицерина. При инфаркте миокарда болевые ощущения часто сопровождаются страхом смерти. Эта патология может осложниться разрывом сердечной мышцы, аневризмой сердца, кардиогенным шоком, возникновением нарушений сердечного ритма.

При развитии кардиогенного шока отмечаются следующие признаки: бледность кожи, холодный пот, акроцианоз, возбуждение, сменяющееся апатией, резкое снижение АД, нитевидный пульс, уменьшение диуреза (олигурия, анурия) .

Постинфарктный кардиосклероз

Постинфарктный (постнекротический) кардиосклероз – поражение миокарда, обусловленное замещением погибших миокардиальных волокон соединительной тканью, что приводит к нарушению функционирования сердечной мышцы.

Этиология

Причиной кардиосклероза этого вида является инфаркт миокарда, однако это не единственный фактор, способный спровоцировать развитие заболевания. В группу риска входят пациенты с сердечно-сосудистыми патологиями, воспалительными процессами миокарда, травмами сосудов.

Классификация

Выделяют рассеянный (т.е. мелкоочаговый) и крупноочаговый кардиосклероз постинфарктного характера.

Клинические проявления

Это заболевание примечательно тем фактом, что развивается зачастую бессимптомно. Особенно это касается очаговой формы и умеренной степени диффузного кардиосклероза. Врачи обычно связывают диагноз «кардиосклероз» с нарушением ритма сердца или болевым синдромом. Иногда аритмии различной степени являются первыми признаками развивающегося процесса склерозирования. При диффузном кардиосклерозе они могут сопровождаться симптомами сердечной недостаточности и нарушениями сокращения сердечной мышцы. Чем больше площадь поражения тканей, тем сильнее проявления сердечной недостаточности и нарушения ритма.

Симптомы кардиосклероза:

1 усиленное сердцебиение, боли в области сердца;

2 возникновение затруднений с дыханием (одышка);

3 отек легких (острая форма левожелудочковой недостаточности);

4 ритм сердца прослушивается с перебоями (мерцательной аритмией, блокадами и др.);

5 признаки застойной сердечной недостаточности (отеки конечностей, скопление жидкости в брюшной, плевральных полостях, увеличение печени и др.).

Все основные симптомы этого заболевания развиваются по нарастанию, поскольку сам по себе кардиосклероз имеет тенденцию к прогрессированию по мере замещения мышечной ткани рубцами.

Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это патологическое состояние, при котором сердечно-сосудистая система не способна обеспечить органы и ткани достаточным для нормального функционирования объемом крови.

Этиология

Развитие патологии могут спровоцировать пороки сердца, гипертоническая болезнь, миокардиты, кардиосклероз (атеросклеротический, постинфарктный), легочные заболевания, протекающие с гипертензией малого круга кровообращения (обструктивный бронхит, эмфизема легких), хронические интоксикации, эндокринные заболевания (ожирение, тиреотоксикоз).

Классификация хронической сердечной недостаточности (по Стражеско-Василенко):

1 начальная проявляется одышкой, сердцебиением, утомляемостью только при физической нагрузке – первая стадия;

2 признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно, при физической нагрузке проявляются ярко, отмечаются незначительные гемодинамические нарушения в большом или малом кругах кровообращения – стадия 2А;

3 отмечаются выраженные признаки сердечной недостаточности в покое, тяжелые гемодинамические нарушения в большом и малом кругах кровообращения – стадия 2Б;

4 наблюдаются выраженные нарушения гемодинамики, обмена веществ, необратимые изменения в органах и тканях – третья стадия.

Клинические проявления

Одышка вначале возникает только при физической нагрузке, затем и в состоянии покоя. Периодически возникающая выраженная одышка называется сердечной астмой. Как правило, больной принимает вынужденное положение. Отмечается акроцианоз – цианоз на участках тела, удаленных от сердца (губах, пальцах рук и ног, ушах, кончике носа).

Наблюдаются отеки. Вначале накопление жидкости в организме проявляется увеличением массы тела больного и уменьшением диуреза (скрытые отеки). При накоплении большого объема жидкости обнаруживаются видимые отеки. Вначале они наблюдаются в конце дня на стопах, в области голеностопного сустава, на голенях, а после ночного отдыха исчезают. Затем отеки становятся постоянными, их площадь постепенно возрастает. К отекам присоединяется накопление жидкости в серозных полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикард).

Больные жалуются на ощущение тяжести в правом подреберье вследствие застойных явлений в печени, сердцебиение и перебои в работе сердца, сухой или с отхождением слизистой мокроты кашель, иногда кровохарканье. Также отмечаются повышенная утомляемость, слабость, снижение трудоспособности, нарушения сна .

Нарушения сердечного ритма

Нарушения сердечного ритма – это группа болезней сердца, которые характеризуются нарушением формирования импульса или его проведения в сердце либо сочетанием этих двух механизмов.

Этиология

Функциональные изменения в здоровом сердце (психогенные нарушения) возникают на фоне неврозов, кортиковисцеральных изменений при рефлекторных влияниях со стороны других органов висцерокардиальные рефлексы.

Органические поражения сердца – все появления ИБС, пороки сердца, миокардиты, миокардиопатии.

Токсические повреждения миокарда, чаще всего при передозировке лекарственных веществ.

При патологии желез внутренней секреции (тиреотоксикоз, гипотиреоз, феохромоцитома).

Электролитные сдвиги, нарушения обмена калия и магния, в том числе гипокалиемия при приеме сердечных гликозидов, салуретиков и других препаратов.

Травматические повреждения сердца.

Возрастные изменения ослабление нервных влияний на сердце, снижение автоматизма синусового узла, повышение чувствительности к катехоламинам.

Все перечисленные выше причины способствуют образованию эктопических очагов.

Классификация

Все нарушения ритма и проводимости классифицируются следующим образом:

– Нарушения ритма сердца.

– Нарушения проводимости по сердцу.

В первом случае, как правило, происходит ускорение сердечного ритма или нерегулярное сокращение сердечной мышцы. Во втором же отмечается наличие блокад различной степени с урежением ритма или без него.

В целом к первой группе относятся нарушение образования и проведения импульсов:

В синусовом узле, проявляющееся синусовой тахикардией, синусовой брадикардией и синусовой тахиаритмией или брадиаритмией.

По ткани предсердий, проявляющееся предсердной экстрасистолией и пароксизмальной предсердной тахикардией,

По атриовентрикулярному соединению проявляющееся атриовентрикулярной экстрасистолией и пароксизмальной тахикардией,

По волокнам желудочков сердца, проявляющееся желудочковой экстрасистолией и пароксизмальной желудочковой тахикардией.

В синусовом узле и по ткани предсердий или желудочков, проявляющееся трепетанием и мерцанием (фибрилляцией) предсердий и желудочков.

Ко второй группе нарушений проводимости относятся блоки (блокады) на пути проведения импульсов, проявляющиеся синоатриальной блокадой, внутрипредсердной блокадой, атриовентрикулярной блокадой 1, 2 и 3 степеней и блокадой ножек пучка Гиса.

Клиническая картина

Симптомы аритмии могут вообще не чувствоваться человеком и выявляться только при профилактическом осмотре. Наиболее часто пациенты жалуются на такие состояния:

– ощущение перебоев ритма, «толчков» или «ударов» в грудную клетку;

– для блокад характерно «замирание» или чувство «остановки» сердца;

– изменяется поведение больного: он внезапно замирает, «вслушивается» в работу сердца, становится повышенно мнительным, обеспокоен страхом смерти .

1.2 Факторы развития ишемической болезни сердца

Главной задачей предупреждения развития ишемической болезни сердца является устранение или максимальное снижение величины тех факторов риска, для которых это возможно. Для этого еще до появления первых симптомов необходимо придерживаться рекомендаций по модификации образа жизни.

Факторы риска ишемической болезни сердца обстоятельства, наличие которых предрасполагает к развитию ИБС. Эти факторы во многом сходны с факторами риска атеросклероза, поскольку основным звеном патогенеза ишемической болезни сердца является атеросклероз коронарных артерий. Условно их можно разделить на две большие группы: изменяемые и неизменяемые факторы риска ИБС .

К изменяемым факторам риска ишемической болезни сердца относятся:

– артериальная гипертензия (то есть повышенное давление),

– сахарный диабет,

– курение,

– повышенное содержание в крови холестерина и т.д.,

– избыточная масса тела и характер распределения жира в организме,

– малоподвижный образ жизни (гиподинамия),

– нерациональное питание.

К неизменяемым факторам риска ИБС относятся:

– возраст (старше 50-60 лет),

– мужской пол,

– отягощенная наследственность, то есть случаи заболевания ИБС у ближайших родственников,

– риск возникновения ИБС у женщин увеличится при длительном применении гормональных контрацептивов.

Наиболее опасными с точки зрения возможного развития ишемической болезни сердца являются артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение и ожирение. По литературным данным, риск возникновения ИБС при повышенном уровне холестерина увеличивается в 2,2-5,5 раза, при гипертонической болезни – в 1,5-6 раз. Очень сильно влияет на возможность развития ИБС курение, по некоторым данным, оно повышает риск развития ИБС в 1,5-6,5 раз.

Заметное влияние на риск развития ИБС оказывают такие, на первый взгляд, не относящиеся к кровоснабжению сердца факторы, как частые стрессовые ситуации, психическое перенапряжение, умственное переутомление. Впрочем, чаще всего «виноваты» не стрессы сами по себе, а их влияние на особенности личности человека. В медицине выделяется два поведенческих типа людей, их принято называть типом А и типом Б. К типу А относятся люди с легковозбудимой нервной системой, чаще всего холерического темперамента. Отличительная особенность этого типа – стремление к соревнованию со всеми и победе во что бы то ни стало. Такой человек склонен к завышенным амбициям, тщеславен, постоянно не удовлетворен достигнутым, пребывает в вечном напряжении. Кардиологи утверждают, что именно этот тип личности наименее способен адаптироваться к стрессовой ситуации, и у людей этого типа ИБС развивается намного чаще (в молодом возрасте – в 6,5 раз), чем у людей так называемого типа Б, уравновешенных, флегматичных, доброжелательных. Вероятность развития ишемической болезни сердца и других сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается синергически при увеличении числа и «мощности» этих факторов.

Для мужчин критической отметкой является 55-летний юбилей, для женщин 65 лет.

Известно, что атеросклеротический процесс начинается в детском возрасте. Результаты исследований подтверждают, что с возрастом атеросклероз прогрессирует. Уже в 35-летнем возрасте коронарная болезнь сердца - одна из 10 основных причин смерти в США; у каждого пятого жителя США сердечный приступ возникает в возрасте до 60 лет. В возрасте 55-64 лет причиной смерти мужчин в 10% случаев является коронарная болезнь сердца. Распространенность инсульта еще больше связана с возрастом. С каждым десятилетием после достижения 55-летнего возраста количество инсультов удваивается; вместе с тем около 29% лиц, которых поражает инсульт, моложе 65 лет.

Результаты наблюдений показывают, что степень риска с возрастом увеличивается, даже если остальные факторы риска остаются в «нормальном» диапазоне. Вместе с тем вполне очевидно, что значительная степень увеличения риска коронарной болезни сердца и инсульта с возрастом связана с теми факторами риска, на которые можно воздействовать. Например, для 55-летнего мужчины с высоким комплексным уровнем факторов риска развития коронарной болезни сердца характерна 55%-я вероятность клинического проявления заболевания в течение 6 лет, тогда как для мужчины такого же возраста, но с низким комплексным уровнем риска она составит всего 4%.

Видоизменение основных факторов риска в любом возрасте снижает вероятность распространения заболеваний и смертности вследствие начальных или рецидивирующих сердечно-сосудистых заболеваний. В последнее время большое внимание стали уделять воздействию на факторы риска в детском возрасте, чтобы свести к минимуму раннее развитие атеросклероза, а также снизить «переход» факторов риска с возрастом.

Среди множества положений, касающихся ИБС, одно не вызывает сомнений – преобладание среди больных лиц мужского пола.

В одном из крупных исследований в возрасте 30-39 лет атеросклероз коронарных артерий выявлен у 5% мужчин и у 0,5% женщин, в возрасте 40-49 лет частота атеросклероза у мужчин втрое выше, чем у женщин, в возрасте 50-59 лет у мужчин вдвое больше, после 70 лет частота атеросклероза и ИБС одинакова у обоих полов. У женщин число заболеваний медленно нарастает в возрасте от 40 до 70 лет. У менструирующих женщин ИБС отмечается редко, причем обычно при наличии факторов риска – курение, артериальная гипертония, сахарный диабет, гиперхолестренемия, а также заболевания половой сферы.

Половые различия особенно резко выступают в молодом возрасте, а с годами начинают убывать, и в пожилом возрасте оба пола страдают ИБС одинаково часто. У женщин до 40 лет, страдающих болями в области сердца, выраженный атеросклероз крайне редок. В возрасте 41-60 лет атеросклеротические изменения у женщин встречаются почти в 3 раза реже, чем у мужчин. Несомненно, что нормальная функция яичников «защищает» женщин от атеросклероза. С возрастом проявления атеросклероза постепенно и неуклонно нарастают.

Генетические факторы

Значение генетических факторов в развитии коронарной болезни сердца хорошо известно: для людей, чьи родители или другие члены семьи имеют симптоматическую коронарную болезнь сердца, характерен повышенный риск развития заболевания. Ассоциированное увеличение относительного риска в значительной степени колеблется и может быть в 5 раз выше, чем у лиц, чьи родители и близкие родственники не страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями. Избыточный риск особенно высок, если развитие коронарной болезни сердца у родителей или других членов семьи произошло до 55-летнего возраста. Наследственные факторы способствуют развитию дислипидемии, гипертензии, сахарного диабета, ожирения и, возможно, определенных структур поведения, приводящих к развитию заболевания сердца .

Нерациональное питание

Большинство факторов риска развития ИБС связаны с образом жизни, одним из важных компонентов которого является питание. В связи с необходимостью ежедневного приема пищи и огромной ролью этого процесса в жизнедеятельности нашего организма, важно знать и соблюдать оптимальный рацион питания. Давно замечено, что высококалорийное питание с большим содержанием в пищевом рационе животных жиров является важнейшим фактором риска атеросклероза. Так, при хроническом употреблении в пищу продуктов с высоким содержанием насыщенных жирных кислот и холестерина (преимущественно животный жир) в гепатоцитах накапливается избыточное количество холестерина и по принципу отрицательной обратной связи в клетке снижается синтез специфических ЛНП-рецепторов и, соответственно, уменьшается захват и поглощение гепатоцитами атерогенных ЛНП, циркулирующих в крови. Такой характер питания способствует развитию ожирения, нарушениям углеводного и липидного обменов, которые лежат в основе формирования атеросклероза.

Дислипидемия

Повышенный уровень холестерина и изменение липидного состава крови. Так, повышение уровня холестерина на 1,0% (при норме 5,0 ммоль/л и ниже) увеличивает риск развития инфаркта на 2%.

Многочисленные эпидемиологические исследования доказали, что уровень в плазме крови общего холестерина (ХС), ХС липопротеинов низкой плотности имеет положительную связь с риском развития ишемической болезни сердца, в то время как с содержанием ХС липопротеинов высокой плотности эта связь отрицательная. Благодаря этой связи ХС ЛПНП называют «плохим холестерином», а ХС ЛПВП – «хорошим холестерином». Значение гипертриглицеридемии как независимого фактора риска окончательно не установлено, хотя ее сочетание с низким уровнем ХС ЛПВП считается способствующим развитию ИБС.

Для определения риска развития ИБС и других заболеваний, связанных с атеросклерозом, и выбора тактики лечения достаточно измерить концентрацию в плазме крови общего ХС, ХС ЛПВП и триглицеридов. Точность предсказания риска развития ИБС заметно повышается, если учитывать уровень в плазме крови ХС ЛПВП. Исчерпывающая характеристика нарушений липидного обмена является обязательным условием эффективной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, определяющих по сути прогноз жизни, трудоспособность и физическую активность в быту большинства людей преклонного возраста во всех экономически развитых странах .

Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия – когда артериальное давление превышает 140/90 мм Hg ст.

Значение повышенного артериального давления (АД) как фактора риска развития ИБС и сердечной недостаточности доказано многочисленными исследованиями. Его значимость еще больше возрастает, если учесть, что 20-30% лиц среднего возраста на Украине страдают артериальной гипертензией (АГ) и при этом 30-40% из них не знают о своем заболевании, а те, кто знает, лечатся нерегулярно и плохо контролируют АД. Выявить этот фактор риска очень просто, а многие исследования, в том числе проведенные в России, убедительно доказали, что путем активного выявления и регулярного лечения АГ можно приблизительно на 42-50% снизить смертность, на 15% – от ИБС.

Необходимость медикаментозного лечения пациентов с АД выше 180/105 мм рт. ст. не вызывает особого сомнения. Что касается случаев «мягкой» АГ (140-180/90-105 мм рт. ст.), то принятие решения о назначении длительной медикаментозной терапии может оказаться не совсем простым. В подобных случаях, как и при лечении дислипидемий, можно исходить из оценки общего риска: чем выше риск развития ИБС, тем при более низких цифрах повышенного АД следует начинать медикаментозное лечение. В то же время важным аспектом контроля АГ остаются немедикаментозные мероприятия, направленные на модификацию образа жизни.

Также повышенное систолическое давление является причиной гипертрофии миокарда левого желудочка, что по данным ЭКГ повышает развитие атеросклероза коронарных артерий в 2-3 раза.

Сахарный диабет

Сахарный диабет или нарушенная толерантность к глюкозе, когда глюкоза крови натощак равна или превышает 6,1 ммоль/л.

Оба типа диабета заметно повышают риск развития ИБС и заболеваний периферических сосудов, причем у женщин в большей степени, чем у мужчин. Повышение риска (в 2-3 раза) связано как с самим диабетом, так и с большей распространенностью у этих людей других факторов риска (дислипидемия, АГ, ИМТ). Повышенная распространенность факторов риска встречается уже при интолерантности к углеводам, выявляемой с помощью углеводной нагрузки. Тщательно изучается «синдром инсулинрезистентности», или «метаболический синдром»: сочетание нарушенной толерантности к углеводам с дислипидемией, гипертонией и ожирением, при котором риск развития ИБС высокий. Для снижения риска развития сосудистых осложнений у больных диабетом необходимы нормализация углеводного обмена и коррекция других факторов риска. Лицам со стабильным диабетом I и II типов показаны физические нагрузки, которые способствуют улучшению функциональной способности.

Гемостатические факторы

В ряде эпидемиологических исследований показано, что некоторые факторы, участвующие в процессе свертывания крови, повышают риск развития ИБС. В их число входят повышенный уровень в плазме фибриногена и VII фактора свертывания, повышенная агрегация тромбоцитов, сниженная фибринолитическая активность, но пока их обычно не используют для определения риска развития ИБС. В целях профилактического влияния на них широко применяют препараты, воздействующие на агрегацию тромбоцитов, чаще всего аспирин в дозе от 75 до 325 мг/сут. Эффективность аспирина убедительно доказана в исследованиях по вторичной профилактике ИБС. Что касается первичной профилактики, то аспирин при отсутствии противопоказаний целесообразно использовать лишь у лиц с высоким риском развития ИБС.

Избыточная масса тела (ожирение)

К числу наиболее значимых и в то же время наиболее легко модифицируемых факторов риска атеросклероза и ИБС относится ожирение. В настоящее время получены убедительные данные о том, что ожирение является не только независимым фактором риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний, но и одним из звеньев – возможно, пусковым механизмом других ФР, например АГ, ГЛП, инсулинорезистентности и сахарного диабета. Так, в ряде исследований была выявлена прямая зависимость между смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний и массой тела.

Более опасно так называемое абдоминальное ожирение (мужского типа), когда жир откладывается на животе. Для определения степени ожирения часто используют индекс массы тела.

Низкая физическая активность

У лиц с низкой физической активностью ИБС развивается в 1,5-2,4 (в среднем в 1,9) раза чаще, чем у лиц, ведущих физически активный образ жизни. При выборе программы физических упражнений необходимо учитывать 4 момента: вид физических упражнений, их частоту, продолжительность и интенсивность. Для целей профилактики ИБС и укрепления здоровья больше всего подходят физические упражнения, в которые вовлекаются регулярные ритмические сокращения больших групп мышц, быстрая ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание, ходьба на лыжах и др. Заниматься надо 4-5 раз в неделю по 30-40 мин., включая период разминки и «остывания». При определении интенсивности физических упражнений, допустимой для конкретного пациента, исходят из максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) после физической нагрузки она должна быть равна разности числа 220 и возраста пациента в годах. Для лиц с сидячим образом жизни без симптомов ИБС рекомендуется выбирать такую интенсивность физических упражнений, при которой ЧСС составляет 60-75 %, от максимальной. Рекомендации для лиц, страдающих ИБС, должны основываться на данных клинического обследования и результатах теста с физической нагрузкой .

Доказано, что полный отказ от курения гораздо эффективнее многих лекарственных препаратов. И наоборот, курение увеличивает риск развития атеросклероза и в несколько раз увеличивает риск внезапной смерти.

Связь курения с развитием ИБС и другими неинфекционными заболеваниями общеизвестна. Курение влияет и на развитие атеросклероза, и на процессы тромбообразования. В сигаретном дыме содержится свыше 4000 химических компонентов. Из них никотин и оксид углерода являются основными элементами, которые оказывают отрицательное влияние на деятельность сердечно-сосудистой системы.

Прямые и косвенные синергистические воздействия никотина и оксида углерода на прогрессирование и тяжесть атеросклероза:

– снижает уровни холестерина липопротеидов высокой плотности в плазме;

– повышает адгезивность тромбоцитов и тенденцию к тромбообразованию .

Потребление алкоголя

Зависимость между потреблением алкоголя и смертностью от ИБС такова: у непьющих и пьющих много риск смертельного исхода выше, чем у пьющих умеренно (до 30 г в день в пересчете на чистый этанол). Несмотря на то, что умеренные дозы алкоголя снижают риск развития ИБС, другое действие алкоголя на здоровье (повышение АД, риска развития внезапной смерти, влияние на психо-социальный статус) не позволяет рекомендовать алкоголь для профилактики ИБС.

Артериальное давление

Если оно в пределах нормы, необходимо проверять его два раза в год. Если артериальное давление повышено, необходимо принять меры по рекомендации врача. Очень часто требуется длительный прием лекарств, снижающих давление. Целевой уровень давления – менее 140/90 мм. рт. ст у людей без сопутствующих заболеваний, и менее 130/90 у людей с сахарным диабетом или заболеваниями почек.

Уровень холестерина

Ежегодное обследование должно включать анализ крови на холестерин. Если он повышен, необходимо начать лечение по рекомендации врача.

Сахар крови. Контролировать уровень сахара крови особенно тщательно нужно при наличии диабета или склонности к нему, в таких случаях необходимо постоянное наблюдение врача эндокринолога.

1.3 Диагностика ишемической болезни сердца

Диагностика ишемической болезни сердца в первую очередь основывается на субъективных ощущениях больного во время приступа. Поскольку в патогенезе ангинозного синдрома, кроме ишемии миокарда, существенное место занимает симпатикотония, стенокардия у больных ИБС сопровождается учащением ЧСС и подъемом АД.

Ишемия миокарда может приводить к дисфункции папиллярных мышц и как следствие к митральной регургитации, а так же к нарушениям локальной сократимости левого желудочка, которые иногда выявляются при пальпации верхушечного толчка. Бывает, что ишемия иногда снижает растяжимость левого желудочка, он становится жёстким, что выражается появлением во время предсердной систолы IV тона и ритма галопа.

Стенокардия обычно проходит через 1-2 минуты после прекращения вызвавшей её нагрузки либо в течение 3-5 минут – при сублингвальном приёме нитроглицерина. Эта реакция помогает дифференцировать ишемию миокарда от многих других причин, вызывающих дискомфорт в грудной клетке.

Диагностика инфаркта миокарда основывается на клинической картине, изменениях ЭКГ, и преходящей гиперферментемии. Другие исследования используются для уточнения осложнений, а в сомнительных случаях с целью дифференциальной диагностики, учитывая большую частоту атипичных и малосимптомных форм .

Лабораторные методы исследования

Лабораторные методы исследования занимают одно из центральных мест в ранней диагностики ИБС. Большое значение придаётся изучению липидного обмена и свёртывающей системы крови, нарушение которых лежит в основе атеросклеротического процесса, а следовательно, и ИБС. Однако только комплексный подход к оценке результатов исследований как метаболического, так и функционального характера позволяет более достоверно диагностировать начальные формы этой патологии.

Исследования липидного обмена

Среди биохимических показателей, отражающих состояние липидного обмена в норме и при различных патологических процессах, в частности при атеросклерозе и ИБС, важнейшую роль играет уровень общего холестерина; липопротеинов низкой плотности, или β-липопротеинов; липопротеинов очень низкой плотности, или пре-β-липопротеинов; липопротеинов высокой плотности, или α-липопротеинов; триацилглицеринов (ТГ) крови.

Для широкого применения более доступна оценка уровня липопротеинов по содержанию в них холестерина (ХС), соответственно ХС-ЛПНП (β-ХС), ХС ЛПОНП (пре-β-ХС), ХС-ЛПВП (α-ХС). По этим показателям можно выявить дислипопротеинемии и гиперлипопротеинемии, установить их типы, определить коэффициент атерогенности.

Как известно, гиперхолестеринемия относится к группе основных факторов риска ИБС. Высокий уровень ХС в крови служит в определённой степени и диагностическим тестом. Однако в настоящее время всё большее значение придаётся не абсолютному его содержанию, а дислипопротеинемиям, т.е. нарушению нормального соотношения между атерогенными и неатерогенными фракциями липидов за счет повышения первых или снижения последних .

Исходя из различных вариантов и сочетаний показателей липидного обмена предложили выделять пять типов гиперлипопротеинемий:

I – гиперхиломикронемия (хиломикроны представляют собой в основном капельки триацилглицеринов, взвешенные в сыворотке крови);

IIA – гипер-β-липопротеинемия;

IIБ – гипер-β-липопротеинемия в сочетании с гиперпре-β-липопротеинемией;

III – дис-β-липопротеинемия (своеобразная фракция флотирующихβ-липопротеинов);

IV – гиперпре-β-липопротеинемия;

V – гиперпре-β-липопротеинемия с гиперхиломикронемией.

Кроме того, каждый тип гиперлипопротеинемии имеет характерные сочетания основных признаков с другими показателями липидного обмена. Так, при всех типах, кроме IV, отмечается повышенный уровень общего ХС и при всех, кроме IIA, повышенный уровень ТГ.

Считается, что риск развития ИБС тем значительнее, чем выше атерогенность. Согласно имеющимся сведениям, очень высокий риск развития ИБС у лиц с IIA, IIБ, III типами, относительно высокий – сIV типом, точно не определён у лиц с V и отсутствует с I типом гиперлипопротеинемии.

Исследования свёртываемости крови

Согласно современным представлениям, существенную роль в патогенезе ИБС наряду с изменением липидного обмена играют нарушения свёртывающей системы крови. Доказано, что у больных атеросклерозом и ИБС повышаются коагулирующие её свойства. Следовательно, характерные изменения показателей, определяющих состояние гемостаза, могут служить одним из дополнительных диагностических признаков ИБС.

Для исследования свёртывающей системы крови можно использовать тромбоэластограмму (ТЭГ) и коагулограмму. Однако, при проведении массовых исследований быстрая и достаточно объективная общая оценка состояния гемокоагуляции возможна только с помощью метода тромбоэластографии. Он может быть использован вместо таких биохимических исследований, как определение времени свёртывания крови и рекальцификации плазмы, содержания протромбина, толерантности плазмы к гепарину, реакции кровяного сгустка и др.

Как известно, принцип метода тромбоэластографии состоит в графической записи изменений вязкости крови в процессе свёртывания от жидкого состояния до фибринолиза образовавшегося сгустка. По различным параметрам ТЭГ можно судить о переходе протромбина в тромбин, скорости формирования фибрина, показателе времени образования сгустка, эластичности его и т. Д .

Для характеристики свёртывания крови необходимо учитывать следующие показатели тромбоэластограммы:

Р – время реакции, характеризует скорость первой и второй фаз свёртывания крови (образование тромбопластина и превращение протромбина в тромбин);

К – время образования сгустка, определяет скорость выпадения фибриновых нитей;

Р+К – константа коагуляции, отражает общую длительность свёртывания крови;

Р/К – тромбоэластографическая константа использования протромбина, отражает использование протромбина тромбопластином при образовании тромбина;

Ма и Е – максимальные динамические (поперечные) константы, соответствуют третьей фазе свёртывания крови;

т – специфическая константа коагуляции, соответствует периоду от конца видимого свёртывания до начала ретракции сгустка;

С – константасинерезиса, отражает время от начала формирования фибрина и до его завершения, уплотнения и сжатия.

Т – константа тотального свёртывания крови, показывает степень интенсивности формирования сгустка, а также время ретракции;

Угол α – угловая константа, зависит от величины Р, К, т, С,Ма. Чем быстрее образуется фибрин, тем больше угол α.;

Значимость выявления нарушений липидного обмена и свёртывающей системы крови у лиц, угрожаемых по ИБС, приобретает особое значение не только для ранней её диагностики, но и для проведения целенаправленных профилактических мероприятий.

В конце 1-х - начале 2-х суток инфаркта миокарда развивается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с умеренным сдвигов формулы влево, который достигает максимума в среднем на третьи сутки и затем постепенно снижается до нормы. При этом, когда начинает снижаться лейкоцитоз, увеличивается СОЭ, которое так же обычно не достигает значительных цифр. Таким образом, в течение острого периода наблюдается перекрест кривых лейкоцитоза и СОЭ. Кроме того, в первые несколько суток заболевания в крови повышается активность некоторых тканевых ферментов.

Инструментальные методы исследования

Электрокардиография – это один из наиболее важных методов, особенно если ЭКГ снята во время болевого эпизода, что удаётся редко, в основном при стационарном лечении пациента. Во время ишемии миокарда могут быть изменения сегмента ST и зубца Т. Острая ишемия обычно приводит к транзиторной горизонтальной и косонисходящей депрессии сегмента ST и уплощению или инверсии зубца Т. Иногда отмечается элевация сегмента ST, что свидетельствует о более тяжёлой трансмуральной ишемии миокарда, подобной той, которая наблюдается на ранних стадиях острого инфаркта миокарда. После купирования симптомов все отклонения сегмента ST быстро нормализуются. Признаки предшествующего инфаркта миокарда (патологические зубцы Q) так же указывают на наличие коронарной болезни.

Проба с физической нагрузкой

ЭКГ, снятая в покое, у пациента, не переносившего инфаркт миокарда, как правило, может оказаться нормальной. Во время пробы на стационарном велосипеде, когда нагрузка постоянно возрастает, у больного регистрируют ЧСС и ЭКГ и через регулярные промежутки времени контролируют давление. Пробу продолжают до возникновения приступа стенокардии, появления признаков ишемии миокарда на ЭКГ, достижения целевой ЧСС или развития утомления, делающего невозможным продолжение нагрузки. Проба считается положительной в отношении ИБС, если возникает типичный для пациента дискомфорт в грудной клетке или отмечаются характерные для ишемии изменения ЭКГ (горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST 1 мм). Когда пробу проводят под контролем других (помимо ЭКГ) методов исследования, при эхокардиографическом контроле учитывают нарушения сократимости миокарда в двух сегментах и более, а при сцинтиграфии миокарда с таллием – 201 принимают во внимание локальные дефекты перфузии миокарда, а так же нарушение перфузии в сравнении с исходным состоянием. Информативность пробы снижается при приёме некоторых препаратов. Например, β-адреноблокаторы или некоторые антагонисты кальция (замедляющие пульс) могут сделать невозможным достижение целевой ЧСС .

Фармакологические нагрузочные пробы

Людям, неспособным выполнять физическую нагрузку (например, при тяжёлом артрите), показаны фармакологические нагрузочные пробы с использованием добутамина, который повышает потребность миокарда в кислороде за счёт ускорения ЧСС и усиления сократимости, или дипиридамола, вызывающего коронарную вазодилатацию, что увеличивает кровоток в участках миокарда, кровоснабжаемыхинтактными коронарными артериями. Поскольку в ишемизированных зонах артерии уже и так максимально дилатированы, возникает синдром обкрадывания, когда кровь оттекает от поражённых участков к здоровым, развивается ишемия миокарда, которая может быть документирована с помощью ЭКГ, эхокардиографии или радионуклидного исследования миокарда.

Коронароангиография редко бывает необходимой для подтверждения диагноза, но она позволяет установить распространение и выраженность атеросклеротических изменений, что необходимо, если обсуждается вопрос о хирургическом лечении. Это наиболее эффективный способ выявления стенозов коронарных артерий, при котором атеросклеротические бляшки визуализируются рентгенологически. В процессе этого исследования можно так же определить объём левого желудочка, нарушения сократительной функции - общие и региональные. Процедура связана с некоторым риском, поэтому не показана при выраженной левожелудочковой недостаточности, лицам старше 70 лет, при значительном ожирении, а так же тяжёлых сопутствующих (например, онкологических) заболеваниях.

Суточное мониторирование ЭКГ при условии использования чувствительной аппаратуры, фиксирующей смещение сегмента ST, может играть существенную роль в диагностике, а так же в оценке тяжести безболевой ишемии и результатов лечения .

1.4 Лечение ишемической болезни сердца

Его цель – улучшение качества жизни пациента за счёт снижения частоты приступов стенокардии, профилактика острого инфаркта миокарда и улучшение выживаемости. Современная стратегия лечения ишемии миокарда заключается в восстановлении баланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой к нему.

Немедикаментозное лечение ишемической болезни сердца

– Уменьшение избыточной массы тела (до оптимальной для больного).

– Уменьшение дислипидемии (диета с низким содержанием холестерина и жиров, медикаментозная коррекция).

– Достаточная физическая активность при отсутствии противопоказаний.

– Контроль за АД (ограничение соли, алкоголя, медикаментозная коррекция).

– Контроль за уровнем глюкозы крови (диета, снижение массы тела, медикаментозная коррекция).

– Отказ от курения .

Медикаментозное лечение

Больных хронической ИБС, проявляющейся болевым синдромом, нарушением ритма, сердечной недостаточностью, лечат антиангинальными, антиаритмическими и другими средствами с целью в возможно короткий период добиться исчезновения имеющихся симптомов или их существенного уменьшения. Иначе говоря, на первых порах – это чисто симптоматические цели. Задачи стратегического плана решаются в рамках программы вторичной профилактики. Это предотвращение преждевременной смерти, торможение прогрессирования и достижение частичного регресса атеросклероза венечных артерий, предупреждение клинических осложнений и обострений болезни.

Необходимо избегать влияния факторов, провоцирующих приступы стенокардии. Оптимальный режим сводится к тому, что пациент избегает нагрузок, провоцирующих стенокардию. Важно разъяснить ему, что лишь при таком режиме переносимость нагрузок может возрастать. Иногда этого удаётся добиться и без лекарственного лечения .

Хирургический метод лечения

Чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика проводится под рентгеновским контролем. Катетер с баллоном на конце вводят через периферическую артерию (обычно бедренную или плечевую), проводят к стенозированному сегменту коронарной артерии. Баллон на конце катетера раздувается под большим давлением, стеноз расширяется, и коронарная перфузия увеличивается, после чего катетер удаляют. Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) подразумевает реконструкцию коронарных артерий с помощью нативных шунтов. После АКШ стенокардия исчезает у подавляющего большинства пациентов и переносимость нагрузок обычно улучшается .

1.5 Профилактические мероприятия при ишемической болезни сердца

Заболевания можно предотвратить, выполняя рекомендации своего лечащего врача по лечению, изменив стиль жизни и соблюдая простые правила.

– Обязательно нужно прекратить курение.

– Следует ограничить потребление поваренной соли до 6 г. в сутки. Не держите солонку на столе, старайтесь готовить пищу без соли, ешьте свежие овощи и фрукты, откажитесь от консервированных или имеющих солёный вкус продуктов.

– Нормализовать массу тела. Каждый лишний килограмм сопровождается повышением АД на 2 мм рт. ст. Важно нормализовать массу тела, о чём судят по величине индекса массы тела, который должен составлять менее 25. Индекс массы тела определяют по формуле: масса тела (кг), разделённая на рост, выраженный в метрах и возведённый в квадрат (м 2 ).

– Уменьшите потребление жирных и сладких продуктов (печенье, конфеты, шоколад, мороженое). Калорийность суточного рациона должна соответствовать энергетическим затратам организма. Средняя потребность женщин в энергии составляет 1500-1800 ккал в сутки, мужчин – 1800- 2100 ккал в сутки. Продукты следует готовить на пару, отваривать или запекать. При приготовлении пищи нужно использовать растительные жиры (оливковое, подсолнечное, кукурузное масло).

– Ежедневно выполняйте физические нагрузки, по меньшей мере по 30 мин. Необходимо регулярно выполнять физические упражнения. Уровень физической нагрузки Вам определит врач.

– Необходимо контролировать уровень АД. Добейтесь, чтобы АД было нормальным – менее 140/90 мм рт.ст.

– Обязательно нужно ограничить употребление алкоголя или отказаться от его приёма. Безопасная для сердечнососудистой системы доза алкоголя в перерасчёте на чистый этиловый спирт составляет менее 30 г. для мужчин за сутки (50-60 мл водки, 200-250 мл сухого вина или 500- 600 мл пива) и 15 г для женщин (25-30 мл водки, 100-125 мл сухого вина или 250-300 мл пива).

– Периодически проверяйте уровень холестерина (липидов) крови. Желательная концентрация общего холестерина – менее 200 мг/дл (5 ммоль/л).

– Периодически проверяйте уровень глюкозы крови (сахар крови). Уровень глюкозы натощак утром должен быть менее 100 мг/дл (5,5 ммоль/л) .

Вывод:

2 РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА В ПРОФИЛАКТИКЕ

ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

2.1 Анализ статистических данных по заболеваемости

ишемической болезни сердца по данным отчета Центральной

районной больницы города Сатка в динамике 3 лет

Статистика заболеваемости ишемической болезни сердца по данным отчета

Центральной районной больницы города Сатка в динамике 3 лет

Рисунок – 1. Анализ числа пролеченных пациентов с ишемической болезни сердцаза три года (в %)

– в 2015 году 1730 человек, что составило 28,5%.

– в 2016 году 2691 человек, что составляет 44,3% (см. Рисунок 1).

Таблица 2

Статистика ишемической болезни сердца за три года


	Всего случаев	Всего случаев	Всего случаев
Ишемическая болезнь сердца

Стенокардия
Острый инфаркт миокарда
Хроническая сердечная недостаточность
Постинфарктный кардиосклероз
Нарушение ритма
Внезапная коронарная смерть

Рисунок – 2. Анализ ишемической болезни сердцаза три года (в %)

За три года среди заболеваний ИБС больше всего пациентов пролечилось с диагнозом стенокардия 46,6%, на втором месте с диагнозом нарушения ритма 24,90%, на третьем месте с постинфарктным кардиосклероз 16,8% (см. Рисунок 2).

Таблица 3

Число заболеваемости в зависимости от пола

Было проведено исследование по числу заболеваний в зависимости от пола, в 2014 году % заболеваемости мужского пола превышает женский пол на 10,6%; в 2015 году % заболеваемости мужского пола превышает женский пол на 14%; в 2016 году % заболеваемости мужского пола превышает женский пол на 15% (см. Рисунок 3).

Рисунок – 3. Долевое соотношение за 2014, 2015, 2016 года между мужчинами и женщинами (в %)

Был проведён анализ возрастной категории подверженных ИБС среди мужчин и женщин за три года (Таблица 4).

Таблица 4

Характеристика контингента пациентов с заболеванием ишемической болезни сердца по возрасту и полу за три года

Возраст (лет)
Возраст (лет)


60 и старше

Рисунок – 4. Возраст мужчин подверженных заболеванию ишемической болезни сердца (в %)

Таким образом, мы видим, что пик ИБС у мужчин приходится в возрасте от 50 до 59 лет (см. Рисунок 4).

Рисунок – 5. Возраст женщин подверженных заболеванию ишемической болезни сердца (в %)

Таким образом, мы видим, что пик ИБС у женщин приходится в возрасте от 60 и старше (см. Рисунок 5).

Вывод:

Проанализировав статистические данные по отчетам Центральной районной больницы города Сатка в динамике 3 лет, можно сделать вывод,

что с каждым годом количество лиц, страдающих ИБС, неуклонно растет. Мужчины болеют чаще, чем женщины; частота ИБС резко увеличивается с возрастом.

2.2 Анализ опроса среди студентов 5 курса по специальности

«лечебное дело» ГБПОУ «Саткинский медицинский техникум»

Было разработано 5 вопросов:

1 Что относится к первичной профилактике ИБС.

2 Что относится к вторичной профилактике ИБС.

3 Что относится к третичной профилактике ИБС.

4 Перечислите факторы развития ИБС.

Рисунок – 6. Количество правильно ответивших студентов в 53 фельдшерской группе (в %)

1 На вопрос: Что относится к первичной профилактике ишемической болезни сердца?

100 % правильно ответили на вопрос.

2 На вопрос: Что относится к вторичной профилактике ишемической болезни сердца?

98% знают о вторичной профилактики ишемической болезни сердца.

3 На вопрос: Что относится к третичной профилактике ишемической болезни сердца?

89% правильно ответили на вопрос.

4 На вопрос: Перечислите факторы развития ишемической болезни сердца?

91% перечислили в полном объёме все факторы развития ИБС и 9% частично.

Вывод: Анализ опроса у студентов 5 курса по специальности «лечебное дело» о профилактики ишемической болезни сердца показал высокий уровень знаний.

2.3 Разработка мероприятий по профилактике ишемической

болезни сердца

Мероприятия по профилактике ИБС:

– фельдшер должен проводит индивидуальное углубленное профилактическое консультирование лиц с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском с целью коррекции факторов риска, как по обращаемости, так и по направлениям фельдшеров;

– организует и проводит диспансерное наблюдение пациентов с высоким сердечно сосудистым риском в соответствии с приказами Минздрава России от 3 февраля 2015 г. № 36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения».

– организует и проводит школы здоровья для пациентов с факторами риска ишемической болезни сердца с участием лечащих врачей и медицинского психолога, при необходимости других специалистов (кардиолога, диетолога и пр.);

– совместно с участковыми врачами-терапевтами проведение на регулярной основе работы по повышению уровня информированности населения,

обслуживаемого медицинским учреждением, и его мотивации к сохранению и укреплению здоровья, здорового образа жизни. Контроль поведенческих факторов риска должен начинаться как можно раньше (с детского и подросткового возраста) и продолжаться в течение всей жизни, особенно у группы лиц высокого риска развития ишемической болезни сердца.

Исследования свидетельствуют, что пациенты считают врачей и фельдшеров надежным источником информации о здоровье и хотят получить от них квалифицированную помощь в отказе от вредных привычек и стереотипов поведения. Именно поэтому профилактическое консультирование пациентов с ишемической болезнью сердца и высоким риском его развития должно стать неотъемлемой частью всех повседневной работы фельдшеров в первичной медико-санитарной помощи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучив теоретические вопросы заболеванияишемической болезни сердца можно сделать вывод,что главной задачей предупреждения развития ишемической болезни сердца является устранение или максимальное снижение величины тех факторов риска, для которых это возможно. Для этого еще до появления первых симптомов необходимо придерживаться рекомендаций по модификации образа жизни.

Анализ статистических данных был проведен по данным МУЗ Саткинская ЦРБ города Сатка в динамике 3 лет.

За три года было пролечено больных с ишемической болезнью сердца 6073 человек из них:

– в 2014 году 1652 человек, что составило 27,2%;

– в 2015 году 1730 человек, что составило 28,5%;

– в 2016 году 2691 человек, что составляет 44,3%.

За этот период идет увеличение показателей заболеваемости с ишемической болезни сердца. С 2014 по 2015 года увеличилось пролеченных пациентов с ишемической болезни сердца на 1,3%, с 2015 по 2016 года увеличилось 15,8%.

Это связано с широкой распространенностью факторов риска развития патологии, к которым относится гипертония, курение, злоупотребление алкоголем, ожирение, сахарный диабет, наследственная предрасположенность, малоподвижный образ жизни, постоянные стрессы и переутомление.

За три года ИБС среди мужского пола составила 3449 человек, а среди женского 2624.

По результатам исследования можно сделать вывод, что за три года ишемической болезни сердца были подвержены мужчины на 13,6% больше, чем женщины.

Был проведён анализ возрастной категории подверженных ИБС среди мужчин и женщин за три года, пик ИБС у мужчин приходится в возрасте от 50 до 59 лет, а у женщин приходится в возрасте от 60 и старше.

С целью выявления компетентности фельдшера в вопросах профилактики ишемической болезни сердца был проведен опрос студентов 5 курса по специальности «лечебное дело» ГБПОУ «Саткинский медицинский техникум» в количестве 23 человек.

Анализ опроса показал высокий уровень знаний. Только 2 человека не справились с вопросом о третичной профилактике ишемической болезни сердца. И два человека частично перечислили факторы риска при ИБС.

Выдвинутая нами гипотеза: Компетентность фельдшера в вопросах профилактики ишемической болезни сердца способствует снижению заболеваемости.

В результате исследования была подтверждена, так как именно профилактика является одной из приоритетных задач здравоохранения.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ИБС – ишемическая болезнь сердца

МУЗ – муниципальное учреждение здравоохранения

ЦРБ – центральная районная больница

ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение

ВСС – внезапная сердечная смерть

БИМ – безболевая ишемия миокарда

ИМ – инфаркт миокарда

ПИКС – постинфарктный кардиосклероз

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ВКНЦ АМН СССР – Всесоюзный кардиологический научный центр Академии медицинских наук Союз Советских Социалистических Республик

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ЭКГ – электрокардиограмма

А/Д – артериальное давление

АГ – артериальной гипертензией

США – Соединённые Штаты Америки

ЛПНП – липопротеинов низкой плотности

ЛПВП – липопротеины высокой плотности

ХС – холестерин

ИМТ – индекс массы тела

ФР – факторы риска

ГЛП – гипертрофия левого предсердия

ЧСС – частота сердечных сокращений

ТГ – триацилглицерин

ТЭГ – тромбоэластограмма

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

АПФ – ангиотензин превращающий фермент

АКШ – операция аортокоронарного шунтирования

ВОП – врача общей практики

ЛФК – лечебная физическая культура

ПМСП – первичная медико-санитарная помощь

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Аронов, Д. М. Хроническая ишемическая болезнь сердца. Для тех, кто лечит /Д. М. Аронов // – 2012. – № 12. – С. 4 – 10.

2. Бабушкина, Г. В. Ишемическая болезнь сердца / Г. В. Бабушкина, А. В. Картелишев. – М.: Техника, 2013. – 492 с.

3. Бойцов, С. А. Организация проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения: методические рекомендации / С. А. Бойцов. – М.: Медицина, 2013. – 387 с.

4. Бочков, Н. П. Справочник врача общей практики / Н. П. Бочков, В. А. Насонова. – М.: ЭКСМО-Пресс, 2013. – 928 с.

5. Бошков, А. Б. Общие данные о диагностике ишемической болезни сердца / А. Б. Бошков. – М.: ЭКСМО-Пресс, 2014. – 119 с.

6. Виноградова, Т. С. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы / Т. С. Виноградова. – М.: Медицина, 2015. – 180 с.

7. Гасилин, В. С. Поликлинический этап реабилитации больных инфарктом миокарда / В. С. Гасилин, Н. М. Куликова. – М.: Медицина, 2013. – 174 с.

8. Грицюк, А. И. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней / А. И. Грицюк. – Киев: Здоровье, 2013. – 129 с.

9. Денисова, И. Н. Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях: формулировка, классификации: практ. руководство / под ред. И. Н. Денисова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 96 с.

10. Ивашкин, В. Т. Пропедевтика внутренних болезней, кардиология: учебное пособие / В. Т. Ивашкин, О. М. Драпкина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 272 с.

11. Ильинский, Б. В. ИБС и наследственность / Б. В. Ильинский. – М.: Медицина, 2015. – 176 с.

12. Климова, А. Н. Эпидемиология и факторы риска ИБС / А.Н. Климова. – СПб.: Фортуна, 2013. – 440 с.

13. Кокурина, Е. В. Профилактика ишемической болезни сердца: современный взгляд на проблему / Е. В. Кокурина // 6 месяцев. – 2013. – №3. – C. 81 – 86.

14. Комаров, Ф. И. Диагностика и лечение внутренних болезней / Ф. И. Комаров. – М.: Медицина, 2013. – 384 с.

15. Косарев, В. В. Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых при сердечно-сосудистых заболеваниях: учебное пособие / В. В. Косарев, С. А. Бабанов. – Самара.: Офорт, 2014. – 139 с.

16. Макарова, И. Н. Реабилитация при заболеваниях сердечно-сосудистой системы / И. Н. Макарова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 304 с.

17. Молчанов, Н.С. Предупреждение заболеваний сердца / Н.С. Молчанов. – М.: Знание, 2015. – 295 с.

18. Оганов, Р. Г. Профилактика ИБС / Р. Г. Оганов. – М.: Медицина, 2016. – 347 с.

19. Оганов, Р. Г. Профилактическая кардиология: успехи, неудач, перспективы / Р. Г. Оганов. – М.: Медицина, 2011. – 180 с.

20. Окороков, А. Н. Лечение болезней внутренних органов / А. Н. Окороков. – М.: Медицина, 2014. – 276 с.

21. Руда, М. Я. Инфаркт миокарда / М. Я. Руда. – М.: Медицина, 2013. – 347 с.

22. Сыркин, А. Л.Инфаркт миокарда / А. Л.Сыркин. – М.: Медицина, 2014. – 556 с.

23. Шевченко, Н. М. Кардиология / Н. М. Шевченко. – М.: Медицина, 2011. – 318 с.

24. Шишкин, А. Н. Внутренние болезни. Распознавание, семиотика, диагностика / А. В. Шишкин. – СПб.: Лань, 2013. – 384 с.

25. Гигиена и экология человека [Электронный ресурс] / Архангельский, Владимир Иванович. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. –http://www.medcollegelib.ru/book/ISBN9785970430996.html

26. Приказ МЗ РФ от 03.02.2015 г № 36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определённых групп взрослого населения».

– http://www.tfoms.yar.ru/news/index.php?news=732

27. Проведение профилактических мероприятий [Электронный ресурс] : учеб. пособие / С. И. Двойников [и др.] ; под ред. С. И. Двойникова. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2016.

– http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970437537.html .

Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. предусматривает ее модернизацию, которая должна обеспечить снижение уровня смертности населения трудоспособного возраста, расширить доступ к медицинским услугам для неимущих и социально уязвимых групп, повысить качество обслуживания пациентов, реализацию принципов здорового образа жизни. Важным условием решения обозначенных задач выступает эффективная организация медицинской помощи. Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) предусматривает предоставление медицинским персоналом медицинских услуг первого контакта с признанием долгосрочной ответственности за пациента независимо от наличия или отсутствия заболевания и состояния физического, психологического и социального благополучия. В отечественной системе здравоохранения центральными фигурами, оказывающими ПМСП, выступают врач общей практики и участковый терапевт, а также фельдшеры и медицинские сестры - среднее звено, составляющее наиболее многочисленный кадровый ресурс. Компетенции и объем оказываемой отечественным фельдшером медицинской помощи эквивалентны функциональным обязанностям помощника врача в экономически развитых странах. В настоящее время в российском здравоохранении работает более 1,3 млн специалистов со средним медицинским образованием, а укомплектованность сестринским персоналом составляет всего 69,7% при количественном соотношении врач: средний медицинский персонал -1: 2,2, что значительно ниже, чем в большинстве стран мира. Диспропорция в распределении сестринских кадров особенно велика в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Подобный кадровый дисбаланс отрицательно сказывается на качестве оказываемой помощи, ограничивает возможности оказания патронажа, реабилитации, проведения диспансеризации. Для успешного перехода на оказание ПМСП по принципу общей врачебной практики необходимо решить ряд проблем, среди которых существенное значение имеет повышение эффективности взаимодействия медицинского персонала, представленного врачом, фельдшером и медсестрами общей практики с учетом их квалификационных характеристик и компетенций. 2. Команда ПМСП В современных условиях сохраняется традиционная соподчиненность медицинского персонала, основывающаяся на соблюдении должностных инструкций и деонтологических принципов. Наиболее перспективной, с точки зрения медико-экономической эффективности, считается работа в команде ПМСП, под которой понимается группа людей различных медицинских специальностей, преследующих общую цель - удовлетворение потребностей в области охраны здоровья и социальных нужд как одного человека, так и членов его семьи. Эффективность работы в команде во многом зависит от уровня заинтересованности ее членов в достижении конечного результата, т. е. сохранения здоровья и качества жизни пациентов, положительного отношения к работе, позитивного настроя, создания климата доверия, атмосферы сотрудничества, уважения и поддержки, проявления внимания к нуждам и мнениям каждого члена команды с признанием его индивидуального вклада, поддержания дисциплины, осознания ответственности и влияния стиля работы на других, соблюдения коллегиальной культуры. Важнейшими условиями результативной работы команды ПМСП выступают ее четкая организация с точным обозначением заданий и контролем времени их выполнения, тщательно спланированная подготовка деловых совещаний, сведение к минимуму перерывов в работе, грамотное ведение учетно-отчетной документации, периодическая самооценка или внутренний аудит. Для их соблюдения крайне важно понимать функциональные или компетентностные различия основных членов команды, принципы их иерархии или соподчинения. Врач общей практики (семейный врач) (ВОП) - это врач, прошедший специальную последипломную многопрофильную подготовку по оказанию ПМСП пациентам и членам их семей независимо от пола и возраста. Его многочисленные функциональные обязанности охватывают весь спектр профилактических, лечебно-диагностических услуг в объеме первой врачебной помощи, реабилитационные мероприятия, экспертизу трудоспособности и предусматривают контроль деятельности среднего и младшего медицинского персонала. Ответственность за организацию эффективной работы команды ПМСП на участке или при обслуживании небольшого населенного пункта возложена на ВОП, который составляет перспективный план работы с распределением конкретных обязанностей фельдшера и медицинских сестер, предусматривающий определенные формы отчета. Учитывая нехватку ВОП в отдаленных регионах, руководство оказанием медицинской помощи в них часто осуществляет фельдшер, выполняющий в отношении медицинских сестер функции наставника. Фельдшер занимает в отечественной системе здравоохранения промежуточное положение между врачом и медицинской сестрой общей практики. Его квалификационная характеристика предусматривает осуществление диагностики и лечения распространенных заболеваний под контролем ВОП, а при отсутствии последнего - самостоятельно, возможность проведения экспертизы временной нетрудоспособности пациента, а также владение в полном объеме навыками оказания неотложной помощи. Наиболее полноценно фельдшер функционирует в условиях сельской местности, где основным местом его работы является ФАП - первичное звено здравоохранения в сельской местности. ФАПы располагаются в наиболее удаленных от участковой больницы населенных пунктах, на максимально близком расстоянии от непосредственных потребителей медицинских услуг, т. е. населения. На базе ФАПа нуждающиеся получают необходимую доврачебную амбулаторную и реже стационарную медицинскую помощь. Врач амбулатории (ЦРБ) или ВОП осуществляет систематический контроль качества и своевременности медицинской помощи, оказываемой на ФАПе, в соответствии с заранее составленным графиком выездов. 3. Обязанности персонала ФАПов 1. Оказывает больным доврачебную помощь в пределах компетенции фельдшера и акушерки как на амбулаторном приеме, так и на дому; 2. Направляет пациентов на консультацию врача; 3. Выполняет врачебные назначения; 4. Проводит профилактические, противоэпидемические и санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на снижение инфекционной и паразитарной заболеваемости, сельскохозяйственного и бытового травматизма; 5. Организует патронаж детей и беременных женщин, динамическое наблюдение за состоянием здоровья инвалидов и участников Великой Отечественной войны, лиц, приравненных к ним; 6. Осуществляет текущий санитарный надзор за учреждениями для детей и подростков, коммунальными, пищевыми, промышленными и другими объектами, водоснабжением и очисткой населенных пунктов; 7. Проводит подворные обходы по эпидемическим показаниям в целях выявления инфекционных больных, контактных лиц; 8. Извещает территориальную СЭС об инфекционных, паразитарных и профессиональных заболеваниях, отравлениях населения и выявленных нарушениях санитарно-гигиенических требований. 4. Определение зон ответственности В условиях реформирования системы организации ПМСП населению сельских территорий и перехода на обслуживание по принципу ВОП возникла необходимость интеграции деятельности ФАПов и общих врачебных практик в целях совершенствования качества и эффективности оказания ими медицинской, медико-социальной помощи. В рамках указанной интеграции осуществляется профессиональное взаимодействие фельдшера с врачом и медицинской сестрой общей практики как одно из ключевых направлений медицинской практики. Принципиальное отличие фельдшера от медсестры заключается в том, что первый может оказывать доврачебную помощь и работать самостоятельно. Медицинская сестра - лицо со средним медицинским образованием, которое работает под руководством врача или фельдшера. Она не занимается обследованием больного, диагностикой, назначением лечения. В отличие от фельдшера медсестра - лицо не самостоятельное и выполняет уже сделанные назначения. Определение зон ответственности - важный принцип эффективного профессионального взаимодействия СМП в процессе оказания лечебно-профилактической помощи. Разделение ответственности между ВОП и фельдшером, касающееся их участия в диагностике и лечении болезней на основе знания их должностных инструкций, предполагает выделение клинических состояний, при которых фельдшеры могут: - диагностировать и оказывать необходимую помощь самостоятельно до выздоровления пациента или достижения ремиссии; - диагностировать и лечить под руководством ВОП или после консультации специалиста; - устанавливать предварительный, как правило, синдромный диагноз перед направлением больного к специалисту и проводить поддерживающую терапию и реабилитацию в соответствии с его рекомендациями; - купировать неотложные состояния на догоспитальном этапе. Доступность помощи, оказываемой фельдшером общей практики в сравнении с медицинской сестрой, может быть различной, но обычно она высока для жителей населенного пункта, где располагается ФАП. 5. Обязанности фельдшера общей практики Деятельность фельдшера направлена на оказание помощи отдельным лицам, семьям и группам населения и включает сохранение и укрепление здоровья, профилактику, диагностику и лечение заболеваний, реабилитацию. Важно четко представлять основные процессы и виды деятельности, осуществляемые в рамках ПМСП при отсутствии ВОП, роль в них фельдшера и медицинской сестры. Организация и проведение приоритетной в современных условиях профилактической работы требует четкого планирования со стороны фельдшера. На основе анализа показателей заболеваемости населения, первичного выхода на инвалидность, численности групп риска и диспансерного наблюдения, общей длительности случаев временной нетрудоспособности на участке или обслуживаемой территории он определяет очередность профилактических мероприятий, включая проведение вакцинации от эпидемических заболеваний, периодичность медицинских осмотров работающих или пациентов с факторами риска, организует их выполнение совместно с медицинской сестрой и контроль достигнутых результатов. Фельдшер и медицинская сестра принимают активное участие в популяризации здорового образа жизни, осуществлении санитарно-эпидемиологический надзора за объектами, находящимися на участке, проведении массовых обследований учащихся, работающих и пенсионеров для выявления заболеваний на ранних стадиях, проведении санитарно-просветительной работы среди населения. Лечебно-диагностическая помощь, оказываемая фельдшером, включает клиническое обследование больных в целях установления диагноза, назначение дополнительных лабораторно-инструментальных исследований, выполнение которых полностью или частично возлагается на медицинскую сестру. Фельдшер может назначить и контролировать эффективность лечения, осуществлять диспансерное наблюдение за больными, страдающими хроническими заболеваниями, беременными, детьми, оказать неотложную помощь при травмах, острых заболеваниях, несчастных случаях. Фельдшер способен самостоятельно принять нормальные роды, провести первичную хирургическую обработку и наложить швы на рану, вымыть серную пробку из уха, удалить инородное тело из глаза, оказать первую помощь при переломе, вывихе, ожоге и т. д. 6. Квалификационная характеристика фельдшера Квалификационная характеристика фельдшера предусматривает: знание основ сестринского дела, роли медицинской сестры в сохранении здоровья человека и общества, ее функциональных обязанностей; умение обеспечить инфекционную безопасность пациента и медсестры; соблюдение санитарно-эпидемиологического режима; обучение пациентов сохранению и поддержанию максимально возможного уровня здоровья. Фельдшер в совершенстве владеет техникой сестринских манипуляций, осуществляет все этапы сестринского процесса при уходе за пациентами, включая первичную оценку состояния пациента, интерпретацию полученных сведений, планирование ухода совместно с пациентом, итоговую оценку его состояния. Его компетенции, распространяющиеся на область врачебных знаний и умений, включают: - представление о диагнозе, его видах, о семиотике заболеваний; - знание причин и клинического значения основных симптомов и синдромов, основных и дополнительных методов обследования; - умение проводить клиническое обследование пациента, рутинные лабораторные тесты, электрокардиографическое исследование и интерпретировать результаты лабораторных, функциональных и инструментальных методов обследования, оформлять историю болезни и амбулаторную карту пациента, общаться с пациентами и коллегами в процессе профессиональной деятельности. Фельдшер общей практики должен: - знать организацию терапевтической службы, причины, механизмы развития, клинические проявления, методы диагностики, осложнения, принципы лечения и профилактики заболеваний внутренних органов; - уметь поставить диагноз в соответствии с современными классификациями, определить тактику ведения пациента; - назначить и провести лечение в пределах профессиональной компетенции; - организовать уход за пациентом, контролировать его выполнение родственниками пациента и медицинской сестрой; - проводить диспансерное наблюдение; - выполнять реабилитационные мероприятия, назначенные врачом; - оформлять медицинскую документацию; - оказывать доврачебную помощь при неотложных состояниях в терапии; - организовать и осуществить транспортировку пациента в ЛПУ. 7. Профилактическое направление в работе фельдшера Профилактический раздел работы фельдшера включает в себя определение групп риска здоровья пациентов, формирование диспансерных групп, составление плана и проведение мероприятий специфической и неспецифической профилактики, санитарно-гигиенического просвещения населения, организацию Школ здоровья, обучение пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, навыкам самоконтроля, само- и взаимопомощи. Фельдшер контролирует правильность и своевременность отбора медицинской сестрой пациентов, нуждающихся в выполнении вакцинаций, тематику занятий, проводимых ею в школах для пациентов, оценивает глубину овладения обучающимися знаниями и навыками, периодически организует занятия, семинары для медицинских сестер по актуальным проблемам здравоохранения. В случаях отсутствия врача он проводит экспертизу временной нетрудоспособности пациента или лица, осуществляющего уход за больным, назначает соответствующее лечение, организует медицинский уход на дому, контролируемый медицинской сестрой. Фельдшер осуществляет диспансерное наблюдение за различными группами населения (детьми, подростками, беременными женщинами, участниками и инвалидами войн, пациентами, перенесшими острые заболевания, пациентами, страдающими хроническими заболеваниями, и пр.); планирует и совместно с медицинской сестрой проводит противоэпидемические мероприятия в очаге инфекционного заболевания. Фельдшер обучает членов семьи правилам ухода и организации безопасной среды для пациента, поручает медицинской сестре контроль его качества. Взаимодействие фельдшера с медицинскими сестрами допускает делегирование последним части полномочий для установления критериев заболеваний, интерпретации результатов дополнительного обследования, оказания неотложной помощи, осуществления медицинского патронажа грудных детей, пациентов старшего возраста, лиц с ограничениями жизнедеятельности, проведения обучения пациентов с хроническими заболеваниями по программе школ здоровья и др. Качество медицинской помощи, оказываемой средним медицинским персоналом, зависит от ее четкой организации под руководством врача или фельдшера, владения навыками работы в команде ПМСП, соблюдения принципов эффективного сотрудничества, внедрения современных профилактических технологий, новых организационных форм ухода за пациентами, патронажа и диспансерного наблюдения, постоянного профессионального совершенствования. Н.К. Горшунова, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой, Н.В. Медведев, канд. мед. наук, ассистент кафедры, кафедра поликлинической терапии с курсом общей врачебной практики Курского государственного медицинского университета

Успех хирургического лечения зависит от многих обстоятельств. Хирургическое лечение нередко дает хороший результат лишь в тех случаях, когда помощь бывает оказана в начале заболевания. Поэтому понятна необходимость знания ранних симптомов хирургических заболеваний фельдшерами, к которым нередко прежде всего обращается больной.

Кроме того, вследствие быстроты течения и опасности для жизни многих хирургических заболеваний необходимо принятие срочных мер.

Медицинский работник любой специальности и любой квалификации должен знать эти меры. К ним относится, например, помощь при ранениях, при кровотечениях, при всевозможных повреждениях и т. д.

Во многих случаях хирургическое лечение дает хороший результат лишь тогда, когда первая помощь, которую часто оказывает фельдшер, была правильной и были приняты меры для предохранения больного от возможных осложнений.

Успех хирургического лечения зависит не только от оперирующего врача, но и от организации хирургической работы, от деятельности медицинского персонала, принимающего участие в операции и в подготовке к ней. Громадное значение, как мы увидим дальше, имеет подготовка больного к операции, производимая обычно средним медицинским персоналом.

Для больных с хирургическими заболеваниями, нередко находящихся в буквальном смысле слова между жизнью и смертью, особенно после тяжелых операций, имеет громадное значение уход. Даже, казалось бы, очень хорошо сделанная операция при недостаточном послеоперационном уходе может дать плохой результат. Хороший уход за больным, облегчающий его состояние, предупреждает всевозможные осложнения после операции, нередко очень опасные, а наблюдение за больным дает возможность своевременно оказать ему помощь. Очень важно своевременно подметить изменения в состоянии больного при внутреннем кровотечении после операции; нередко только быстро принятые меры могут спасти жизнь такого больного.

Таким образом, роль среднего медицинского персонала, в частности фельдшера, при хирургических заболеваниях весьма ответственна. Это относится к работе в хирургических отделениях и в особенности к самостоятельной работе фельдшера на участке.

Отсюда понятна необходимость знакомства медицинского персонала с основными вопросами хирургии, с важнейшими хирургическими заболеваниями, их лечением и экстренной помощью.

Особенно ответственной является работа фельдшера в области хирургии на сельском фельдшерско-акушерском пункте. Фельдшер оказывает первую доврачебную медицинскую помощь при острых заболеваниях (кровотечениях и несчастных случаях, ранениях) и в зависимости от состояния больного тут же вызывает врача к больному или направляет его в участковую или районную больницу или амбулаторию; в необходимых случаях сопровождает больного лично. Фельдшер своевременно направляет в участковую больницу (амбулаторию) больных с невыясненным диагнозом, а также с заболеваниями, требующими врачебного вмешательства; он отбирает больных, установление диагноза у которых затруднено, для консультации к приезду врача, способствует выявлению онкологических больных и по назначению врача обеспечивает их лечение. Фельдшер с разрешения здравотдела выдает больничные листы хирургическим больным.

В обязанности фельдшера входит работа по профилактике травматизма. При составлении отчета он должен анализировать причины травматизма.

Фельдшер участвует в работе общественного актива здравоохранения и местной первичной организации общества Красного Креста и Красного Полумесяца по организации санитарных постов в бригадах и звеньях колхозов, МТС, совхозов, леспромхозов, торфопредприятий и т. д.

По плану, утвержденному главным врачом участковой больницы, фельдшер ведет санитарно-просветительную работу, активно участвует в диспансеризации населения, отбирает контингента, подлежащие освидетельствованию врачом, проводит динамическое наблюдение и контроль за правильным применением трудовых рекомендаций. Он проводит назначенные врачом оздоровительные мероприятия, ведет разъяснительную работу о целях и задачах оздоровления труда и быта, проводит учет и выявление длительно болеющих, обеспечивает своевременную явку подлежащих диспансерному наблюдению, помогает в трудоустройстве инвалидов и следит за режимом их труда.