Проявления геморрагических диатезов у детей. Диатезы Геморрагический диатез патанатомия

Болезни крови сегодня диагностируются нередко. Среди них встречаются сложные патологии кровеносной системы, которые приводят к нарушению свертываемости крови, в результате чего у людей развивается геморрагический диатез. Это заболевание характеризуется внезапными прогрессирующими кровотечениями и кровоизлияниями, разными по продолжительности и выраженности. Такие явления могут наблюдаться в виде небольших высыпаний, больших гематом и даже внутренних кровотечений. У больного человека после этого развивается анемический синдром. При отсутствии терапии возможно развитие серьезных патологий, которые могут привести к летальному исходу.

Описание проблемы

Геморрагический диатез - заболевание кровеносной системы, которое характеризуется склонностью организма к спонтанным кровотечениям и кровоизлияниям в результате наличия дефектов одного или нескольких механизмов свертывания крови.

Медицине известно около трехсот разновидностей данных патологий. По данным статистики, в мире пять миллионов человек страдает данным недугом. В некоторых случаях область поражения очень большая, поэтому у человека нередко возникают осложнения болезни. Из-за всех этих факторов проблема заболевания находится под контролем у таких медиков, как хирурги, гематологи, травматологи, гинекологи и акушеры.

Виды болезни

Принято выделять два вида заболевания:

1. Врожденный геморрагический диатез у детей обычно предается по наследству. Эта патология сопровождает человека с рождения до конца жизни. Эта форма диатеза усложнена гемофилией, синдромом Гланцмана, телеангиэктазией, тромбоцитопатией и прочими патологиями. В данном случае наблюдается отсутствие одного или больше элементов крови, которые обеспечивают ее свертываемость.
2. Приобретенный геморрагический диатез у детей и взрослых развивается в результате воспалительного процесса или заболеваний крови. К таким патологиям относят васкулит, заболевания печени с поражением сосудов, интоксикацию организма медикаментозными препаратами, инфекционные болезни, пурпуру и прочие. Приобретенный диатез может быть симптоматическим, что появляется на фоне патологий сердечно-сосудистой системы или раковых новообразований, и невротическим, что развивается на фоне психических нарушений.

Также диатезы могут быть первичными, развивающимися в качестве самостоятельного заболевания, и вторичными, появляющиеся вследствие ранее перенесенных болезней инфекционного характера, отравления или сепсиса.

Геморрагические диатезы. Классификация

В медицине различают несколько групп патологий в зависимости от расстройства одного из факторов гемостаза:

1. Тромбоцитопении, а также тромбоцитопатии, которые характеризуются нарушением тромбоцитарного гемостаза. Такое явление может наблюдаться при расстройстве иммунной системы, лучевой болезни, лейкозе, пурпуре и так далее.
2. Коагулопатии, что обуславливается расстройством коагуляционного гемостаза, который способствует окончательной остановке крови. Данные явления наблюдаются при развитии таких заболеваний, как гемофилия, синдром Стюарта - Прауэра или Виллебранда, фибриногенопатия и прочих. Заболевание может сформироваться из-за употребления антикоагулянтов и фибринолитиков.
3. Вазопатии, которые проявляются при нарушении сосудистых стенок. Такие патологии развиваются при васкулите, авитаминозе, синдроме Рандю-Ослера.
4. Смешанные диатезы характеризуются нарушениями, которые входят в первую и вторую группы. К данной группе относят синдром Виллебранда, тромбогеморрагическую болезнь, гемобластоз и прочие.

Типы кровоточивости

Типы кровоточивости при геморрагических диатезах бывают следующие:

1. Гематомный тип характеризуется наличием гематом большого размера, кровоточивостью после хирургических манипуляций, кровоизлияниями в суставы.
2. Капиллярный тип обуславливается развитием небольших кровоизлияний в форме петехий и экхимозов, носовых, желудочных и маточных кровотечений, а также кровоточивостью десен. При этом на теле человека образуются синяки и мелкие высыпания красного цвета.
3. Пурпурный тип обуславливается наличием небольших симметричных высыпаний и пятен на кожном покрове.
4. Микроангиоматозный тип, при котором кровотечения периодически повторяются из-за нарушения развития сосудов небольшого размера. На кожном покрове возникают группы пятен бордового цвета, которые не склонны распространяться по телу.
5. Смешанный тип, при котором на кожном покрове образуются и гематомы, и небольшие пятна.

Причины развития заболевания

Геморрагический диатез может возникнуть в любом возрасте. Причиной этому служит нарушение свертываемости крови, расстройство функциональности тромбоцитов, увеличение проницаемости стенок сосудов. Склонность к данному заболеванию имеют люди с некоторыми врожденными и приобретенными патологиями. Первичные формы болезни являются результатом наследственной предрасположенности и связаны с врожденными аномалиями или недостатком одного из факторов гемостаза.

Врожденные патологии развиваются из-за следующих генетических болезней:

1. Гемофилия. Геморрагический диатез в данном случае образуется вследствие врожденного низкого уровня свертываемости крови. Чаще всего возникают внутренние долгие кровотечения.
2. Нехватка протромбина, что характеризуется врожденным расстройством его синтеза.
3. Тромбостения, синдром Бернара - Сойлера характеризуются расстройством функциональности тромбоцитов. Заболевание проявляется на кожном покрове.
4. Синдром Виллебранда, который обуславливается аномальной деятельностью протеина, несущего ответственность за гемостаз.
5. Болезнь Гланцмана, Рандю - Ослера, Стюарта - Прауэра.

Такие патологии сегодня встречаются достаточно редко.

Причины вторичного диатеза

Чаще всего диатез развивается в качестве приобретенной болезни. Его появление могут спровоцировать следующие заболевания:

1. Патологии печени и почек, цирроз.
2. Нехватка витамина К, в частности у грудных детей, что приводит к хрупкости и ломкости сосудов.
3. Аутоиммуные болезни, в результате чего антитела атакуют собственные тромбоциты.
4. Васкулит, сепсис, шок, вследствие чего повреждаются кровеносные сосуды.
5. Воздействие больших доз радиоактивного излучения, воздействие химиотерапии способствуют расстройству формирования тромбоцитов.
6. Прием некоторых медикаментозных препаратов, например стероидов.
7. Психические заболевания, сопровождающиеся нанесением себе повреждений.
8. Преклонный возраст.

Симптомы и признаки патологии

Симптомы геморрагического диатеза зачастую разные, в зависимости от той болезни, последствиями которой они выступают. Признаки патология проявляет яркие. При поражении сосудистых стенок у человека по всему телу образуется мелкая сыпь, в том числе и на слизистых оболочках. В некоторых случаях появляется боль в области живота и суставах, присутствие крови в моче, отечность.

При развитии коагулопатии у пациента внезапно возникают кровотечения, обширные подкожные кровоизлияния, которые изменяют цвет кожного покрова. Затем у человека развивается анемия. При гемофилии у детей в первый год жизни наблюдаются носовые кровотечения и подкожные кровоизлияния, артралгия, припухлость суставов.

В тяжелых случаях диатез приводит к появлению изъявлений, тошноты и рвоты с кровью, болевого синдрома в области живота и поясницы, увеличению печени и селезенки, анемии, дизурии. При анемии у человека наблюдается слабость, гипотония, тахикардия, головокружения, бледность кожи.

Признаки патологии у детей и беременных женщин

У детей геморрагический диатез (фото представлено) может выступать одним из признаков острого лейкоза. Патология часто проявляется в десневых кровотечениях в период прорезывания зубов, носовых кровотечениях, высыпаниях на коже, болями в суставах и их деформациях, а также кровоизлияниями в глазную сетчатку, рвотой и дефекацией с примесью крови. У девочек-подростков наблюдаются обильные менструации.

Зачастую тромбоцитопатия у детей не выступает заболеванием, она свидетельствует о незрелости тромбоцитов. Такое явление исчезает после полового созревания. Но врачи рекомендуют серьезно относиться к данному явлению, так как нередко под влиянием негативных факторов возникают внутренние кровотечения при травмах или инсульт.

У беременных женщин наблюдается при данной патологии поздний токсикоз, водянка, возникает угроза выкидыша, плацентарная недостаточность, преждевременные роды. У таких женщин нередко дети рождаются недоношенными, у них наблюдается гипоксия, задержка развития.

Осложнения и последствия

Осложнениями данной патологии выступают:

• хроническая анемия;
• возникновение аллергий, которые также способствуют развитию кровоточивости;
• гепатит В;
• ВИЧ-инфекция в случае неоднократного переливания крови;
• ограничение или полная неподвижность суставов;
• онемение и паралич тканей;
• внутричерепное кровоизлияние, парестезия, парез или паралич;
• слепота, инсульт;
• кома.

Данные осложнения происходят не у всех пациентов, они появляются в зависимости от разновидности патологии и сопутствующих негативных факторов. При своевременном лечении развития негативных последствий удается избежать. Но при неконтролируемой потере крови осложнения будут развиваться.

Диагностические мероприятия

При обращении к врачу он изучает факторы, которые могли стать причиной развития заболевания, форму и распространенность патологии.

Диагностируется геморрагический диатез с помощью следующих методик:

1. Лабораторные анализы крови, кала и мочи.
2. Анализ сыворотки крови на определение содержания в организме микроэлементов.
3. Тест на свертываемость крови.
4. Коагулограмма.
5. Тесты генерации тромбопластина и Кумбса, тромбиновый и протромбиновый анализы.
6. Иммунологические исследования.
7. УЗИ почек и печени.
8. Исследования косного мозга.
9. Рентгенография суставов.

После проведения комплексного обследования врач ставит окончательный диагноз и назначает соответствующую терапию.

Лечебные мероприятия

Лечение геморрагических диатезов должно быть комплексным, состоящим из следующих этапов:

1. Медикаментозная терапия, которая нацелена на повышение уровня тромбоцитов, увеличение свертываемости крови, укрепление сосудистых стенок. В данном случае назначаются витамины, аминокапроновая кислота, глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты.
2. Остановка кровотечений. Для этого врач применяет жгут, специальную губку, ватные тампоны, грелку со льдом.
3. Хирургическое лечение. Нередко проводится экстракция селезенки для увеличения продолжительности жизни клеток крови, а также устранению патологического сосуда, который заменяют протезом, прокол полости сустава для ликвидации крови.
4. Физиотерапия.
5. Переливание крови для увеличения уровня тромбоцитов и электроцитов.

После того, как излечиваются геморрагические диатезы, клинические рекомендации дает лечащий врач. Обычно он назначает диету, которая предполагает полное исключение продуктов быстрого приготовления, консервантов, полуфабрикатов и соусов. Для повышения концентрации тромбоцитов можно употреблять такие овощи, как свекла, брокколи, сельдерей, томаты, а также говяжью печень.

Прогноз

Течение заболевания и его прогноз могут быть разными. При своевременной эффективной терапии прогноз будет благоприятным. При отсутствии лечения или развития серьезных осложнений возможен летальный исход. Поэтому важно своевременно диагностировать болезнь, чтобы снизить риск развития осложнений в будущем.

Профилактика

Что нужно делать, чтобы выявить геморрагический диатез? Рекомендации врачей однозначны - проведение анализов на наличие генетической предрасположенности к патологии. Также необходимо планировать беременность, проходить необходимые тесты и консультации, вести здоровый образ жизни в период вынашивания ребенка. Также важно правильно питаться, регулярно проходить плановые осмотры и обследования, отказаться от пагубных привычек и бесконтрольного применения медикаментозных препаратов, избегать травм и повреждений, следить за своим здоровьем и здоровьем своих детей.

Соблюдая все рекомендации и назначения врача, можно избежать серьезных и опасных осложнений данного заболевания. Так как оно имеет хронический характер, необходимо периодически проходить обследование у специалистов и принимать курс терапии.

Бокарев И.Н., Смоленский В.С., Кабаева Е.В.

Геморрагические диатезы

К геморрагическим диатезам относят заболевания, в основе которых лежат нарушения сосудистой стенки и различных звеньев системы гемостаза, обусловливающие повышенную кровоточивость или склонность к ее возникновению.
Г еморрагические диатезы (ГД) – синдромы, характеризующиеся избыточной кровоточивостью, обусловленной дефектом одного или нескольких компонентов системы гемостаза. В настоящем сообщении будет рассмотрена диагностика лишь тех патологических состояний , при которых ГД является ведущим признаком. Причем внимание будет уделяться в основном алгоритму диагностики этих состояний . Подробная характеристика ГД из-за ограниченного объема статьи опускается. В обеспечении нормального гемостаза участвуют тромбоциты (тромбоцитарный компонент), факторы свертывания крови (плазменный компонент) и сосудистая стенка (сосудистый компонент). Фибринолитическая система обеспечивает растворение избыточных тромботических масс.

Эпидемиология

На земном шаре около 5 млн. человек страдают первичными геморрагическими проявлениями. Учитывая, что вторичные геморрагии, такие как ДВС-синдром в предагональном состоянии, не всегда и фиксируются, можно себе представить широкую распространенность геморрагических диатезов.

Этиология и патогенез

Патогенез наследственных геморрагических состояний определяется нарушением нормальных гемостатических процессов: аномалиями мегакариоцитов и тромбоцитов, дефицитом или дефектом плазменных факторов свертывания крови, неполноценностью мелких кровеносных сосудов.
Приобретенные геморрагические диатезы обусловлены ДВС-синдромом, иммунными поражениями сосудистой стенки и тромбоцитов, токсикоинфекционными поражениями кровеносных сосудов, заболеваниями печени, воздействиями лекарственных средств.

Классификация

1. Геморрагические диатезы, обусловленные дефектом тромбоцитарного звена
- недостаточность количества тромбоцитов
- функциональная неполноценность тромбоцитов
- сочетание количественной и качественной патологии тромбоцитов
2. Геморрагические диатезы, обусловленные дефектом прокоагулянтов (гемофилии) - недостаточное их количество, необходимое для формирования фибрина
- недостаточная функциональная активность отдельных прокоагулянтов
- наличие в крови ингибиторов отдельных прокоагулянтов
3. Геморрагические диатезы, обусловленные дефектом сосудистой стенки
- врожденные
- приобретенные
4. Геморрагические диатезы, обусловленные избыточным фибринолизом
- эндогенным (первичным и вторичным)
- экзогенным
5. Геморрагические диатезы, обусловленные сочетанием нарушений различных компонентов системы гемостаза (болезнь Виллебранда, ДВС-синдром и пр.)

Данная классификация не включает все известные геморрагические диатезы. Их более 300. Она является схемой принципов классифицирования геморрагических состояний, соблюдая которые можно рубрифицировать не только любое из известных геморрагических состояний, но и каждое вновь обнаруженное.
Классификация тромбоцитопений предполагает их подразделение в зависимости от основной причины, их вызывающей. Этих причин несколько: нарушенное воспроизводство, повышенное разрушение, депонирование и разведение тромбоцитов. Причины тромбоцитопений изложены ниже.

1. Физические факторы

1. Физические факторы
- радиация
2. Химические факторы
- хлотиазид, цитостатики, уремия
3. Биологические факторы
- опухоли и т. д.
4. Уменьшение тромбоцитопоэза
- остеомиелофиброз
5. Врожденная гипоплазия мегакариоцитов
6. Авитаминоз (витамины В12, фолиевая кислота)
1. Иммунные
- лекарственная аллергическая тромбоцитопения
- посттрансфузионная аллергическая тромбоцитопения
- при коллагенозах
- при лимфолейкозах
- синдром Верльгофа
- изоиммунная неонатальная тромбоцитопения
- трансиммунная неонатальная тромбоцитопения
- вирусные инфекции
2. Неиммунные
- Болезнь Бернара - Сулье
- Синдром Вискотт - Олриджа
- Синдром Мэй - Хегглина

Тромбоцитопатия

Тромбоцитопатий - вторая группа геморрагических состояний, обусловленных неполноценностью тромбоцитарного компонента гемостаза. Она объединяет заболевания, проявляющиеся качественной неполноценностью тромбоцитов при сохранности их количества. Она получила название тромбоцитопатий.
За последние годы в классификации тромбоцитопатий произошли серьезные изменения. Суть их заключается в том, что многие нозологические формы, характерной особенностью которых была кровоточивость, оказались неоднородными.
Попытки увязать ту или иную особенность функциональных нарушений тромбоцитов с поражением или особенностями развития других органов или систем (синдром Херманского - Прудлак, Чедияк - Хигаши и пр.) в этом плане также демонстрируют определенный полиморфизм. Все это заставило врачей концентрировать внимание на конкретной патологии функции тромбоцитов, которая и легла в основу.

Различают следующие виды тромбоцитопатий:

1) тромбоцитопатия с нарушением адгезии тромбоцитов;
2) тромбоцитопатия с нарушением агрегации тромбоцитов: а) к АДФ, б) к коллагену, в) к ристомицину, г) тромбину, д) адреналину;
3) тромбоцитопатия с нарушением реакции высвобождения;
4) тромбоцитопатия с дефектом «пула накопления» высвобождающихся факторов;
5) тромбоцитопатия с дефектом ретракции;
6) тромбоцитопатия с сочетанием вышеизложенных дефектов.

Кроме констатации тромбоцитарных дефектов, необходимо дополнять диагностику заболевания обязательным указанием количественной стороны тромбоцитарного звена (гипотромбоцитоз, гипертромбоцитоз, нормальное количество тромбоцитов), а также констатацией сопутствующей патологии.
Обобщены заболевания, в основе которых лежит дефицит определенных плазменных факторов свертывания крови (может быть их все правильнее называть гемофилии).

дефектный фактор	Название болезни
I (фибриноген)	Афибриногенемия, гипофибриногенемия, дисфибриногенемия, дефицит I фактора
II (протромбин)	Гипопротромбинемия, дефицит II фактора
V (проакцелерин)	Дефицит V фактора, парагемофилия, болезнь Оврена
VII (проконвертин)	Дефицит VII фактора, гипопроконвертинемия
VIII (антигемофильный глобулин)	Гемофилия А, классическая гемофилия, дефицит VIII фактора
IX (фактор Кристмаса)	Гемофилия В, болезнь. Кристмаса, дефицит IX фактора
X (Стюарт - Прауэр фактор)	Дефицит X фактора. Болезнь Стюарт - Прауэр
	Дефицит XI фактора, гемофилия С
XII (фактор Хагемана)	Дефицит XII фактора, дефект Хагемана
XIII (фибринстабилизирующий фактор, фактор Лаки - Лоранда, фибриназа)	Дефицит XIII фактора
(фактор Флетчера), прекалликреин	Дефицит прекалликреина, дефицит фактора Флетчера, дефицит XIV фактора
Кинниоген высокого молекулярного веса КВМВ (фактор Фитцжеральда, Вильямса, Фложак) Дефицит кинниогена ВМВ.	Болезнь Фитцжеральда - Вильямса - Фложак

Классификация сосудистых заболеваний, протекающих с геморрагическими проявлениями, предполагает их подразделение в зависимости от локализации поражения морфологических структур сосуда.
Различают заболевания с поражением самого эндотелия и заболевания с поражением субэндотелия.

Поражения эндотелия подразделяются на врожденные и приобретенные. Представителем врожденных повреждений эндотелия является наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю - Ослера).
Среди приобретенных поражений эндотелия различают заболевания воспалительного и иммунного характера, повреждения, обусловленные механическими факторами. Воспалительные и иммунные приобретенные геморрагические состояния - это болезнь Шенлейн - Геноха, узелковый артериит, аллергический гранулематоз, васкулиты при инфекционных заболеваниях и воздействиях лекарств.
В эту же подгруппу объединяются хронические воспалительные инфильтраты, такие как гранулематоз Вегенера, височный артериит, артериит Такаясу. Среди механических повреждений эндотелия различают ортостатическую пурпуру и саркому Капоши.

Геморрагические заболевания, обусловленные нарушениями субэндотелиальных структур, также подразделяются на врожденные и приобретенные. Среди врожденных выделяют синдром Эйлерс - Данлоса, эластическую псевдоксантому, синдром Марфана, а также болезнь несовершенного остеогенеза.
В приобретенные дефекты субэндотелия объединяют геморрагические состояния при амилоидозе, сенильной пурпуре, кортикостероидной пурпуре, простой пурпуре и геморрагические состояния при сахарном диабете.

Вид кровоточивости	Вероятность ГД
Спонтанные геморрагии
Носовые кровотечения	±	Местный дефект (ринит, дефект сосудов сплетения Киссельбаха) или артериальная гипертензия
Десневые кровотечения	±	Пародонтоз
Меноррагии	±	Полипы, эрозии, опухоли гениталий
Гематурия	±	Местное повреждение урологического тракта (камни, опухоли, полипы)
Желудочно-кишечные кровотечения	±	Язвенные поражения слизистой, опухоли желудочно-кишечного тракта
Кровохарканье	±	Тромбоэмболия легочной артерии, рак легких или туберкулез

Вид кровоточивости	Вероятность ГД		Другие наиболее частые причины повышенной кровоточивости
Реакция на травму
Петехии, экхимозы		++		Повышенная кровоточивость в ответ на травму свидетельствует о наличии у больного ГД, а степень кровоточивости и гемостатические средства, необходимые для ее устранения, указывают на выраженность ГД
Глубокие подкожные гематомы ("синяки")		++
Гемартрозы		++
Длительные или обильные кровотечения:из порезов		++
при удалении зубов		++
при тонзиллэктомии		++
во время или после операции		++
Пупочные кровотечения (при рождении)		++
Примечание. ± – ГД мало вероятен; ++ – ГД вероятен.

КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Важную диагностическую информацию можно получить в ходе осмотра и расспроса больного. В табл. 1 перечислены возможные геморрагические прявления и их дифференциально-диагностическое значение. Тип кровоточивости в большинстве случаев зависит от вида нарушения в системе гемостаза (табл. 2) . На основании данных клинического обследования и анамнеза устанавливают тяжесть ГД, тип кровоточивости, время появления жалоб, характер ГД (врожденный или приобретенный), тип наследования. Поиск причины и нозологический диагноз ГД облегчаются в тех случаях, когда геморрагии в сочетании с другими симптомами образуют синдром, характерный для определенных нозологических форм (табл. 3) , или когда геморрагии возникают на фоне заболеваний или состояний , способных вызывать то или иное нарушение в системе гемостаза (табл. 4) .

Таблица 2. Зависимость характера кровоточивости от вида нарушения в системе гемостаза

Вид геморрагий	Характер кровотечений
	тромбоцитарно-сосудистый дефект	дефект плазменного компонента
Кровотечения в результате поверхностных повреждений	Частые, профузные и длительные	Редкие, не очень выраженные
Спонтанные кровоподтеки и гематомы	Небольшие и поверхностные, часто множественные	Обширные и глубокие, обычно изолированные
Кожная и слизистая пурпура	Очень часто	Возникает в редких случаях	Очень редки	Часты
Кровотечения вследствие глубоких повреждений, удаления зубов и т.п.	Обычно начинаются сразу. Часто прекращаются под влиянием местных средств	Возникают с запозданием, почти не прекращаются под влиянием местных гемостатических средств
Наиболее частые проявления	Пурпура и экхимозы, эпистаксис, меноррагии, желудочно-кишечные кровотечения	Глубокие кровоизлияния (могут быть без видимых причин или после травм), особенно суставные и мышечные, длительные отсроченные кровотечения после повреждений

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Данные лабораторных исследований имеют решающее значение для постановки диагноза. Нужно помнить следующее: изменения лабораторных тестов часто обнаруживаются только в момент геморрагического эпизода; нормальные лабораторные показатели у больных, имевших в анамнезе повышенную кровоточивость, не свидетельствуют об отсутствии у них ГД (в таких случаях рекомендуются повторные, часто многократные обследования); часть лабораторных тестов, применяемых для исследования системы гемостаза, недостаточно чувствительны (например, определение времени свертывания крови).
Даже результаты такого теста, как определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), изменяются у больного гемофилией лишь при снижении недостающего фактора до уровня менее 10% от нормы.
Нужно отметить, что и признаки кровоточивости появляются обычно тогда, когда содержание какого-либо фактора становится ниже этого критического уровня.
При некоторых видах ГД (аутоэритроцитарной сенсибилизации, повышенной чувствительности к собственной ДНК, гемоглобину и др.) не удается выявить нарушений системы гемостаза даже с помощью современных методов.

Таблица 3. Диагностическая значимость геморрагий при их сочетании с другими симптомами

Клинические симптомы, отмечаемые наряду с ГД	Наиболее вероятный диагноз
Распространенные геморрагии кожи и слизистых Лихорадка	Сепсис, острый промиелоцитарный лейкоз
Выраженные кожные геморрагии, вплоть до некроза кожи Лихорадка Артериальная гипертензия	Молниеносная пурпура
Распространенные геморрагии кожи и слизистых	Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Мошковича)
Лихорадка Неврологические нарушения (преходящие)
Умеренные кожные геморрагии Гемолитическая анемия Острая почечная недостаточность	Гемолитико-уремический синдром (синдром Гассера)
Кожная пурпура (полиморфная, симметричная)	Болезнь Шенлейна – Геноха
Артрит крупных суставов Лихорадка
Кожные и слизистые геморрагии Гемолитическая анемия	Синдром Фишера – Эванса
Умеренные кожные и слизистые геморрагии	Тромбоцитемия
Феномен Рейно, преходящие приступы ишемии мозга и рецидивирующий тромбоз

К ДИАГНОСТИКЕ ДВС - СИНДРОМА

Под диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС-синдром) понимают нарушение кровообращения в микроциркуляторном русле из-за диффузного отложения в нем фибрина и тромбоцитарных агрегатов. ДВС-синдром не является самостоятельным заболеванием, но он осложняет течение многих болезней. Существует около ста клинических ситуаций, при которых развивается ДВС-синдром. Это прежде всего опухоли (37%), инфекционные заболевания (36%), лейкозы (14%), шоковые состояния , особенно инфекционный шок (8,7%). Кровотечения при ДВС-синдроме возникают вследствие одного или нескольких изменений свойств крови, таких как потребление факторов свертывания, тромбоцитопения, нарушение функции тромбоцитов, активация реактивного фибринолиза и действие продуктов деградации фибрина (ПДФ). В сложных случаях диагностике помогает определение уровня ПДФ и Д-димера, которые при ДВС-синдроме резко повышены.

Таблица 4. Наиболее частые причины геморрагий при отдельных патологических состояниях

Вид патологии	Наиболее вероятные причины кровоточивости
Опухоли	ДВС-синдром, тромбоцитопения (метастатическое поражение костного мозга - КМ), прорастание сосудов
Инфекционные заболевания	ДВС-синдром, тромбоцитопения (угнетение КМ; аутоиммунное поражение тромбоцитов)
Острый лейкоз	ДВС-синдром, тромбоцитопения (поражение КМ)
Шоковое состояние	ДВС-синдром
Состояние после экстракорпорального кровообращения и оксигенации	Тромбоцитопения (отложение тромбоцитов на диализных мембранах)
Побочная реакция на прием лекарства	Васкулиты (гиперчувствительность), тромбоцитопения (угнетение КМ, повышенное разрушение тромбоцитов иммунными механизмами), тромбоцитопатия
Хронический алкоголизм	Тромбоцитопения
Заболевания печени, сопровождающиеся печеночно-клеточной недостаточностью	Снижение синтеза факторов свертывания крови в гепатоцитах, тромбоцитопения (при гиперспленизме)
Обтурационная желтуха	Снижение синтеза факторов протромбинового комплекса (II, VII, IX, X) из-за дефицита витамина К
Хронический миелопролиферативный синдром (болезнь Вакеза, хронический миелолейкоз)	Тромбоцитемия
Миеломная болезнь
Макроглобулинемия Вальденстрема	Сосудистые нарушения, тромбоцитопатия, тромбоцитопения
Криоглобулинемия	Сосудистые нарушения, тромбоцитопатия, тромбоцитопения
Амилоидоз	Сосудистые нарушения, тромбоцитопатия, тромбоцитопения
Гипотиреоз	Тромбоцитопения (гипоплазия КМ)
Уремия	Тромбоцитопения (гипоплазия КМ), тромбоцитопатия
Гемотрансфузии	Тромбоцитопения в результате иммунной аллергической реакции, при разведении большим количеством "старой" крови, не содержащей тромбоцитов, ДВС-синдром
Коллагенозы (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, дерматомиозит и др.)	Тромбоцитопения (повышенное разрушение в результате иммунных механизмов), ингибиторная гемофилия(антитела к какому-либо фактору свертывания), васкулит

ПРОГРАММА 2. Обследование больных с ГД, состояние которых не требует неотложного вмешательства.

Если клинико-анамнестические данные больного с ГД не позволяют определить направление, в котором следует искать причину повышенной кровоточивости, целесообразно начать исследование с определения времени кровотечения (ВК), как показано в Алгоритме 1. Первоочередное изучение тромбоцитарного компонента гемостаза логично еще и потому, что 80% всех случаев повышенной кровоточивости связано с патологией тромбоцитов, в 18 - 20% случаев причина кровотечения – нарушения плазменного компонента гемостаза и лишь в 1 - 2% – дефект сосудистой стенки. Аутоиммунные процессы обусловливают медикаментозную аллергическую тромбоцитопению; посттрансфузионную аллергическую тромбоцитопению; тромбоцитопению при заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка и др.), гемолитической аутоиммунной анемии и гипертиреозе, хроническом лимфолейкозе ; идеопатическую тромбоцитопеническую пурпуру (болезнь Верльгофа). Последний диагноз выставляется только после исключения всех вышеперечисленных заболеваний. Ускоренное разрушение (потребление) тромбоцитов на периферии вследствие неиммунных процессов может возникать при ДВС-синдроме, алкоголизме, гиперспленизме, массивных переливаниях "старой" крови, после экстракорпорального кровообращения. Вышеуказанные факторы и заболевания, приводящие к тромбоцитопении, исключаются (или подтверждаются) на основании соответствующих анамнестических и клинических данных (см. Алгоритм 2).

ПРОГРАММА 3. Диагностика болезней, проявляющихся ГД, удлинением времени кровотечения при нормальном количестве тромбоцитов

Такое сочетание лабораторных показателей характерно как для тромбоцитопатий, так и для сосудистых нарушений. Для исключения дефекта тромбоцитов необходимо исследовать их функциональные свойства, что доступно лишь специализированным лабораториям. Общепринятым считается определение следующих показателей: адгезия тромбоцитов (прилипание их к стеклу, коллагену); агрегация (прилипание тромбоцитов друг к другу), индуцированная АДФ, адреналином, коллагеном, тромбином, ристоцетином; реакция высвобождения (III фактора, АДФ, b-тромбоглобулина и т.д.); ретракция кровяного сгустка. Результаты этих исследований позволяют диагностировать тромбоцитопатии, нозологическая принадлежность которых обусловлена характерным нарушением тех или иных функциональных свойств тромбоцитов или их сочетанием.
Изменения функциональных свойств тромбоцитов могут наблюдаться при уремии, макроглобулинемии Вальденстрема, миеломной болезни, заболеваниях печени и другой патологии, а также под действием ряда лекарств (ацетилсалициловой кислоты, тиклопедина, сульфинпиразона, дипиридамола, нестероидных противовоспалительных препаратов, декстрана и др.).
Эти факторы вызывают не всегда однозначные изменения функциональной активности тромбоцитов и, кроме того, могут выявлять их ранее не манифестировавшие дефекты.

Таблица 5. Плазменные нарушения гемостаза (гемофилии)

Дефектный фактор	Название болезни	Синонимы заболевания
I (фибриноген)	Афибриногенемия, гипофибриногенемия, дисфибриногенемия	Дефицит I фактора
II (протромбин)	Гипопротромбинемия	Дефицит II фактора
V (проакцелирин)	Дефицит V)	Парагемофилия, болезнь Оврена
VII (проконвертин)	Дефицит VII фактора	Гипопроконвертинемия
VIII (антигемофилический глобулин)	Гемофилия А	Классическая гемофилия, дефицит VIII фактора
	Болезнь Виллебранда	Ангиогемофилия
IX (фактор Кристмаса)	Гемофилия В	Болезнь Кристмаса, дефицит IX фактора
Х (фактор Стюарта – Прауэр)	Дефицит Х фактора	Болезнь Стюарта – Прауэра
XI (предшественник плазменного тромбопластина)	Дефицит XI фактора	Гемофилия С
XII* (фактор Хагемана)	Дефицит XII фактора	Симптом Хагемана
XIII (фибринстабилизирующий фактор, фактор Лаки-Лорана, фибриназа)	Дефицит XIII фактора	–
XIV**(фактор Флетчера, прекалликреин)	Дефицит прекалликреина	Дефицит фактора Флетчера, дефицит XIV фактора
XV** (кининоген высокой молекулярной массы – КВММ, фактор Фитцжеральда, Вильямса, Фложак)	Дефицит кининогена ВММ	Болезнь Фитцжеральда, Вильямса, Фложак

* Дефицит XII, XIV и XV факторов свертывания крови не проявляется геморрагиями, хотя лабораторное обследование обнаруживает у этих больных нарушение контактной активации (удлинение АЧТВ).
** Название факторов XIX и XV не принято в Международной номенклатуре.

ПРОГРАММА 4. Диагностика болезней, проявляющихся ГД и увеличением количества тромбоцитов (500–600 х 109/л)

Повышение количества тромбоцитов может быть обусловлено следующими причинами. Реактивный тромбоцитоз при опухолях с метастазами, хронических инфекционных заболеваниях, спленэктомии (может достигать 10 х 12 л), обширном повреждении тканей (переломы ног, большие операции, роды). Отсутствие у больного вышеуказанных факторов, провоцирующих вторичное повышение количества тромбоцитов, позволяет исключить реактивный тромбоцитоз. Первичное миелопролиферативное заболевание – тромбоцитемия. Тромбоцитемия представляет собой лишь одну из форм миелопролиферативного синдрома, который проявляется также истинной полицитемией (болезнь Вакеза) и хроническим миелолейкозом. Кроме того, первичная геморрагическая тромбоцитемия в ходе своего развития со временем может перейти в болезнь Вакеза или хронический миелолейкоз. При обоих типах повышения количества тромбоцитов последние формируются быстро и часто бывают неполноценными в функциональном отношении. Это выражается двумя свойствами, которые могут существовать одновременно:
1) спонтанной агрегацией тромбоцитов , клинически проявляющейся феноменом Рейно, преходящими приступами ишемии мозга, тромбозами селезеночной, воротной вены, вен нижних конечностей, пещеристого тела (приапизм), коронарных сосудов сердца;
2) слабым ответом на действие физиологических индукторов с повышенной наклонностью к геморрагиям слизистых оболочек, что проявляется носовыми кровотечениями, кровавой рвотой, меленой, гематурией, кровохарканьем, меноррагией.

ПРОГРАММА5. Диагностика болезней, проявляющихся ГД, нормальным ВК и изменениями тестов плазменного гемостаза

Такое сочетание лабораторных показателей характерно для гемофилий, т.е. ГД, вызванных несостоятельностью того или иного белка (прокоагулянта). В табл. 5 указаны возможные нарушения плазменного компонента гемостаза и их закрепившиеся названия. Тип кровоточивости, характерный для всей группы гемофилий, уже обсуждался ранее. Нужно лишь отметить, что тяжесть геморрагического синдрома, как правило, связана со степенью дефекта фактора свертывания. Точный диагноз заболевания (указание конкретного пораженного фактора или группы факторов) устанавливается на основании лабораторных данных (анализ результатов определения АЧТВ, ПВ, ТВ, производства коррекционных проб и использования дефицитных плазм).

Острая идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.

Острый гемартроз коленного сустава у больного гемофилией.

Обширные гематомы у пациента с гемофилией

ДВС - синдром на фоне стафилококковой септицемиеи у 56 - летнего мужчины. Можно увидеть кожные геморрагии, варьирующие в размерах от небольшой пурпуры до обширных экхимозов.

Нарушения в плазменном компоненте гемостаза могут быть не только врожденными, но и приобретенными. Наиболее часто снижение уровня факторов свертывания наблюдается при дисфункции печеночных клеток, так как все факторы свертывания, за исключением VIII, синтезируются гепатоцитом. В первую очередь снижается уровень витамин К-зависимых факторов (II, VII, IX и X).
Аналогичная ситуация возникает при приеме оральных антикоагулянтов – антивитаминов К. Против белков свертывания могут образовываться антитела (чаще против VIII фактора). Это наблюдается при аутоиммунных заболеваниях, в послеродовом периоде и при гиперчувствительности к лекарствам (антибиотики, нитрофураны, сульфаниламиды и др.).

Диагностика избыточного фибринолиза как причины ГД проводится в рамках этой же программы. Сам факт повышенного фибринолиза устанавливается только лабораторным путем: выявление удлинения ТВ, ускорения лизиса эуглобулинового сгустка и повышения уровня ПДФ.
В качестве причины рассматриваются передозировка тромболитических препаратов и ДВС-синдром. Первое исключается на основании анамнестических данных, тактика диагностики второго обсуждалась в соответствующем разделе. Здесь же нужно обратить внимание на то, что при кровотечениях, возникающих у больных после операций на предстательной железе, небных миндалинах, при гиперменорее, язвенном поражении желудочно-кишечного тракта, а также посттравматических кровоизлияниях в среды глаза (гифемах) следует предполагать наличие избыточного фибринолиза. По-видимому, он обусловлен локальным избытком плазмина, так как с помощью вышеуказанных лабораторных методов в венозной крови его определить не удается. Тем не менее назначение ингибиторов фибринолиза для лечения этих кровотечений дает хороший эффект.

ПРОГРАММА 6. Диагностика болезней, проявляющихся ГД при удлиненном или нормальном ВК и неизмененных тестах плазменного гемостаза

Как уже упоминалось ранее, нарушения тромбоцитарного сосудистого и плазменного компонентов гемостаза можно разграничить уже на основании типа кровоточивости (см. табл. 2) . Кроме того, патогномоничные симптомы некоторых заболеваний сосудов настолько ярки, что не требуют предварительного исследования тромбоцитарного компонента гемостаза. Причины и механизмы нарушения сосудистой стенки разнообразны, но все они приводят в конечном счете к неспособности взаимодействия тромбоцитов со стенкой сосуда и к кровоточивости. Клинический диагноз основывается на характере кожных и слизистых геморрагий в сочетании с особенностями конкретной нозологической формы. Нозологический диагноз подтверждается на основании морфологического изучения сосудов. С клинических позиций все заболевания сосудистой стенки удобнее разделить на врожденные и приобретенные. К первым относятся: болезнь Рандю - Ослера - Вебера (наследственная геморрагическая телеангиэктазия); синдром Элерса - Данлоса (генерализованная фибродисплазия эластических волокон; сосудистые опухоли (гемангиомы). Вторую группу представляют: васкулиты (болезнь Шенлейна – Геноха и др.); сенильная пурпура; геморрагическая саркома Капоши; узловатая эритема; болезнь Шамберга; болезнь Майокки (кольцевидная пурпура); пигментный дерматит (Гужеро – Блюма); ползучая ангиома Хатчинсона. Нужно учитывать возможность редких случаев скорбута (дефицита витамина С), который наблюдается у одиноких старых людей с измененной психикой , питающихся исключительно консервами в течение многих месяцев, а также о возможности симуляции ГД, в частности приемом повышенных доз антикоагулянтов или механически вызываемыми экхимозами, гематурией, десневыми кровотечениями.

Примерная формулировка диагноза:

1. Иммунная тромбоцитопеническая пурпура, протекающая с геморрагиями на коже и на видимых слизистых оболочках, десневыми, носовыми, кишечными кровотечениями.
2. Гемофилия А (классическая гемофилия), обусловленная дефицитом VIII фактора с кровоизлияниями в мышцы и суставы, носовыми, десневыми, кишечными, маточными кровотечениями.
3. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания с кожными петехиями, кровоточивостью слизистых оболочек, гематурией, кровохарканьем.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В заключение нам хотелось бы еще раз подчеркнуть, что не во всех ситуациях диагностический поиск проходит через все предложенные программы алгоритма . Тщательно собранный анамнез и клиническое обследование в ряде случаев позволяют сразу же поставить правильный предположительный диагноз. Основываясь на принципе выделения ведущего компонента в нарушении гемостаза, ГД можно разделить на 5 групп. 1. ГД, обусловленные дефектом тромбоцитарного звена, возникающие в результате: – недостаточного количества тромбоцитов; – функциональной неполноценности тромбоцитов; – сочетания количественной и качественной патологии тромбоцитов. 2. ГД, обусловленные дефектом прокоагулянтов (гемофилии), возникающие в результате: – недостаточного количества одного или нескольких факторов, участвующих в формировании фибрина; – недостаточной активности вышеуказанных факторов; – наличия ингибиторов отдельных прокоагулянтов. 3. ГД, обусловленные нарушениями сосудистой стенки. 4. ГД, обусловленные избыточным фибринолизом, который может быть эндогенным (первичным и вторичным) и экзогенным. 5. ГД, обусловленные сочетанием нарушений различных компонентов системы гемостаза. К лабораторным исследованиям прибегают лишь для его подтверждения или уточнения.

ЛЕКЦИЯ №22

Контрольные вопросы: 1. Определение геморрагических диатезов, классификация. 2. Определение, причины, основные этапы патогенеза, клиническая картина, осложнения, диагностика, принципы лечения тромбоцитопенической пурпуры. 3. Определение, причины, основные этапы патогенеза, клиническая картина, осложнения, диагностика, принципы лечения геморрагического васкулита. 4. Определение, причины, клиническая картина, осложнения, диагностика, принципы лечения гемофилии. 5. Мероприятия сестринского ухода, сестринский процесс при геморрагических диатезах, профилактика.

Геморрагические диатезы – это группа заболеваний с нарушением механизма свертывания крови.

Классификациягеморрагических диатезов :

1) Геморрагические диатезы, вызванные нарушением тромбоцитарного звена:

Уменьшение количества тромбоцитов (тромбоцитопении) – например, тромбоцитопеническая пурпура;

Нарушение функции тромбоцитов (тромбоцитопатии).

2) Геморрагические диатезы вследствие дефицита факторов свертываемости (коагулопатии) – например, гемофилия.

3) Геморрагические диатезы вследствие нарушения сосудистой стенки (вазопатии) – например, геморрагический васкулит.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (Болезнь Верльгофа) – это заболевание, проявляющееся повышенной кровоточивостью вследствие уменьшения количества или неполноценности тромбоцитов.

Этиология. Причины неизвестны. Предположительно, заболевание носит аутоиммунный характер. Способствующие факторы : начало заболевания могут спровоцировать вирусы, лекарственные средства (аспирин, кофеин, бутадион, барбитураты, антибиотики, сульфаниламиды), воздействие радиации, отравление бензолом. Это заболевание в 2-3 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Патогенез. В результате нарушенных иммунных реакций вырабатываются антитела, приводящие к разрушению тромбоцитов. Происходит преждевременное разрушение тромбоцитов в селезёнке, и вместо нескольких суток пребывания в периферической крови они там находятся всего несколько часов, так как в несколько раз уменьшается срок их жизни (вместо 8-10 дней срок жизни сокращается до 1-2 суток). В костном мозге снижается тромбоцитообразование.

Клиника. Симптоматика проявляется при снижении количества тромбоцитов до 50х10 9 /л. Появляется геморрагическая сыпь (петехии и кровоизлияния), в основном на нижних конечностях и передней поверхности тела, а также в местах инъекций. В зависимости от давности кровоизлияния его первоначальная багрово-красная окраска приобретает различные оттенки – синий, зеленый, желтый, что придает коже характерный вид «шкуры леопарда». Также возникают различной локализации кровотечения: носовые, десневые, для женщин характерны длительные и обильные менструации. Опасность представляют внутренние кровотечения (кровоизлияние в головной мозг, маточные, легочные, желудочно-кишечные, почечные кровотечения, кровоизлияние в склеру или сетчатку глаза). У женщин может быть кровоизлияние в яичники (apoplexia ovarii). Опасные для жизни кровотечения наблюдаются после тонзилэктомии, экстракции зубов. Обширные оперативные вмешательства, а также роды протекают с повышенной кровоточивостью.

Осложнения: профузныекровотечения и кровоизлияния различной локализации.

Рис. 57. Проявления геморрагического синдрома.

Течение заболевания многолетнее, хроническое рецидивирующее, с обострениями после воздействия лекарств, вакцин, инфекций.

Диагностика. При объективном исследовании выявляются проявления геморрагического синдрома, может быть увеличена селезенка. Положительны симптомы жгута, щипка. При лабораторном исследовании выявляется увеличение продолжительности кровотечения. В общем анализе крови снижено число тромбоцитов менее 100х10 9 /л при нормальном содержании эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, причем преобладают измененные тромбоциты – тромбоциты больших размеров, что обусловлено выходом в периферическую кровь молодых форм. В миелограмме (пункция костного мозга) мегакариобласты, то есть незрелые предшественники тромбоцитов, составляют более 70% всех клеток.

Лечение. Необходимо исключить действие лекарств и веществ, нарушающих агрегацию тромбоцитов (аспирин, кофеин, барбитураты, некоторые антибиотики, уксус, алкоголь). В экстренных случаях, например, при подготовке к операции, родам проводят переливание тромбоцитарной массы . Такие меры эффективны только в течение короткого времени, так как перелитые тромбоциты живут всего несколько часов и быстро распадаются. При кровотечениях используется аминокапроновая кислота внутривенно капельно 5% раствор или этамзилат (дицинон) 12,5% по 2 мл внутримышечно (викасол и хлорид кальция неэффективны), местно применяют гемостатическую губку и криотерапию. Учитывая аутоиммунный характер заболевания, могут назначаться иммунодепрессанты (азатиоприн, винкристин, циклофосфамид), глюкокортикостероиды (преднизолон), иммуноглобулины (интерферон, сандоглобулин). Возможно применение плазмафереза , что способствует удалению антител. При отсутствии эффекта от лечения необходима спленэктомия .

Геморрагическийваскулит (Болезнь Шенлейн-Геноха) – это поражение микрососудов кожи и внутренних органов, которое проявляется тромбозами и кровотечениями.

Патогенез. Широко распространена теория аутоиммунного патогенеза заболевания: вырабатываются антитела, обладающие капилляротоксическим действием, что приводит к повышенной проницаемости сосудов, выходу плазмы и эритроцитов в окружающие ткани. В дальнейшем присоединяется воспалительный процесс в капиллярах по типу панваскулита, развивается тромбоз сосудов, кровоизлияния и инфаркты в различных органах.

Клиническая картина. Обычно болезнь начинается с недомогания, слабости и повышения температуры. Наиболее характерным симптомом болезни является геморрагическая кожная сыпь с элементами крапивницы, которая располагается симметрично на конечностях и ягодицах, реже на туловище. При надавливании сыпь не исчезает. Вторым важным симптомом является суставной синдром с поражением крупных суставов.

Выделяют следующие клинические формы болезни:

· Кожная форма проявляется петехиальной сыпью и лихорадкой до 38-39,5°С.

· Суставная форма проявляется сыпью и симметричным поражением крупных суставов с болями (артралгиями), припухлостью и обратимым характером поражения: боли и припухлость суставов через несколько дней исчезают, но при появлении новых высыпаний на коже появляются вновь.

· Абдоминальная форма : сильные постоянные или периодические схваткообразные боли в животе обусловлены кровоизлиянием в слизистую оболочку кишечника или брыжейку. Также появляется кровавая рвота, кровь в кале, беспокоит нарушение стула (частый стул или запоры), вздутие живота.

· Почечная форма протекает с появлением в моче гематурии, протеинурии. Поражение почек прогрессирует и заканчивается хронической почечной недостаточностью.

· Церебральная форма является наиболее опасной для жизни, так как проявляется кровоизлиянием в оболочки головного мозга.

Осложнения: кровоизлияние в головной мозг, желудочно-кишечное кровотечение, острая и хроническая почечная недостаточность.

Диагностика. Общий анализ крови : лейкоцитоз и ускоренная СОЭ, при кровотечениях развивается анемия с ретикулоцитозом. Биохимический анализ крови : повышение фибриногена, сиаловых кислот, гамма-глобулинов.

Лечение. Обязательна госпитализация пациента с соблюдением постельного режима в течение не менее 3 недель. Из диеты необходимо исключить аллергизирующие продукты – какао, кофе, цитрусовые, фруктово-ягодные соки, землянику. Питание должно быть полноценным по белку и витаминам, но не вызывать аллергизации. Противопоказаны лекарственные средства, которые могут провоцировать ухудшение течения заболевания (антибиотики, сульфаниламиды) и физиопроцедуры.

Медикаментозная терапия. Основной метод лечения – введение антикоагулянтов (гепарина, фраксипарина, кальципарина) под контролем показателей свёртывания крови. Для улучшения микроциркуляции применяются дезагреганты (курантил) в сочетании с аскорбиновой кислотой в больших дозах, рутином. Назначаются антигистаминные средства (димедрол, супрастин), кальция глюконат. При поражении суставов назначают нестероидные противовоспалительные средства , чаще ибупрофен, а также глюкокортикостероиды . Железодефицитную анемию лечат препаратами железа (ферроплекс, тардиферон). При высокой активности заболевания необходимо назначение иммунодепрессантов, проведение плазмафереза, гемосорбции . При инфекционных осложнениях назначают антибиотики .

Гемофилия – геморрагический диатез из группы врождённых коагулопатий, связанный с недостатком факторов свёртывания. Дефицит YIII фактора – гемофилия А, IX фактора – гемофилия В, XI фактора – гемофилия С, XII фактора – гемофилия Д.

Этиология. Болезнь носит наследственный характер. Ге­мофилия А и В наследуются по рецессивному сцепленному с Х-хромосомой типу, в связи с чем болеют только мужчины, но передается болезнь от матери. Бывает редкая возможность заболевания гемофилией А или В у женщин, если отец страдает гемофилией, а мать является кондуктором (носителем) болезни. Гемофилия С наследуется аутосомно, ею болеют муж­чины и женщины.

Клиника. Болезнь обнаруживается очень рано и даже зачастую в момент рождения – возникает кровотечение из пупочного канатика, возможно кровоизлияние в мозг. В раннем детстве наблюдаются обильные кровотечения при травме игрушками, обширные кровоподтеки при падении. Позже возникают кровоизлияния в суставы (гемартроз) после травматизации на уроках физкультуры, что характеризуется рез­кой болью в суставе, увеличением в объеме, кон­туры сустава сглажены, кожа гиперемирована, на­пряжена, горячая на ощупь. Малейшие движения сустава, а также пальпация резко болезненны. Большую опасность представляют кровоизлияния во внутренние органы сих сдавлением. Кровоизлияние в области шеи и глотки может привести к удушью. Почечные кровоизлияния приводят к нарушению оттока мочи и развитию приступов колики. Кровотечения из ЖКТ часто провоцируются приёмом аспирина и нестероидных противовоспалительных средств. При развитии профузного кровотечения возможен смертельный исход, что особенно опасно при проведении оперативных вмешательств. При травмах головы и спины возникают кровоизлияния в головной и спинной мозг.

Осложнения: профузные кровотечения и кровоизлияния различной локализации.

Диагностика: 1)определение времени свёртывания кровипо способу Ли-Уайта – замедление свёртывания более 12 минут; 2) определение недостающих факторов свёртывания крови путём коррекционных проб (при отсутствии какого-либо фактора кровь в пробирке пациента не свёртывается, но если добавляют этот фактор, кровь свёртывается); 3) общий анализ крови: количество тромбоцитов в норме, при значительных кровопотерях в крови картина острой постгеморрагической анемии.

Лечение. При травмах и кровопотерях проводится прямое внутривенное переливание крови от донора, переливание сухой или свежезамороженной плазмы, введение специально приготовленной антигемофильной плазмы , криопреципитата, концентрата фактора YIII (криофактор, гемофил), фактора IX (гемофактор) в сочетании с глюкокортикостероидами (преднизолон), антигемофильным гамма-глобулином. При гемартрозе необходим покой и фиксация конечности в физиологическом положении, согревающие компрессы, аспирация крови и введение в полость сустава глюкокортикостероидов (кеналог, депо-медрол) для предупреждения анкилоза сустава. Следует воздерживаться от внутримышечных инъекций, так как после них возникают обширные гематомы. При кровоподтеках местно применяется криопреципитат, участок кровотечения из носа, полости рта обрабатывается тромбином и тромбопластином, аминокапроновой кислотой.

Сестринский уход при геморрагических диатезах. Медицинская сестра четко и своевременно выполняет лечебные и гигиенические назначения врача, со­бирает материал для анализов (моча, кал, мокрота и др.), пе­редает его в лабораторию, своевременно получает результаты исследо­ваний и подклеивает их в медицинскую карту пациента; медицинская сестра принимает участие в переливании крови пациентам.

Особенности ухода за пациентом при переливании крови. Обычно переливают консервированную донорскую кровь – непрямой метод гемотрансфузии , но может быть и прямое переливание крови от донора к реципиенту. Перед перелива­нием крови необходимо: 1) определить группу крови и резус-принадлежность пациента ; 2) провести пробу на индивидуальную совместимость (реакция на стекле) крови донора и сыворотки пациента; 3) провести пробу на биологическую совместимость . Эти пробы проводит врач, медсестра тщательно подготавливает исследова­ния и только в экстренных ситуациях под контролем врача осуществляет их самостоятельно.

Годную для переливания кровь вынимают из холодильника и согре­вают при комнатной температуре (максимум 1 ч). Пациенту, которому назначено плановое переливание крови , накану­не делают анализы крови и мочи, берут у него кровь из вены в сухую пробирку и устанавливают в штативе (в пробирке кровь свертывается, образуется сыворотка, предназначенная для про­бы на индивидуальную совместимость). Перед трансфузией измеряют температуру тела, артериальное давление и просят пациента опорожнить мочевой пу­зырь, сохраняя дотрансфузионную мочу. За 2 ч до переливания крови не следует принимать пищу, можно выпить сладкий чай. Переливают кровь из тех же емкостей (ампула, флакон, пластиковый мешочек), в которых она хранится. Перед заполнением системы для переливания крови необхо­димо перемешать форменные элементы и плазму путем медленных по­вторных переворачиваний емкости из вертикального положения в гори­зонтальное и вращения по оси.

Надежно (глубоко) введенную в вену иглу подсоединяют к систе­ме, укрепляют полосками лейкопластыря и начинают переливание с биологической пробы на совместимость . После быстрого (за 20-30 с) струйного вливания первых 15-25 мл систему перекрывают и следят в течение 3-5 мин за состоянием пациента (осведомляются, нет ли го­ловокружения, тошноты, стеснения в груди, болей в пояснице, в гру­ди, в боку), отмечают частоту пульса, фиксируют внимание на появ­лении беспокойства, побледнения. При отсутствии реакции вновь быстро вливают 25 мл крови и, перекрыв систему, повторяют наблюдение. Если после вливания третьей порции (25 мл) реакции не наступило, можно продолжать непрерывное введение крови. Во время гемотрансфузии у пациента может повыситься температура тела, появиться озноб, одышка, недомогание, могут развиться явления дыхательной и сердечно-­сосудистой недостаточности.Медицинская сестра должна знать, какие осложнения могут возникнуть при внутривенных вливаниях крови, чтобы принять адекватные меры, в случае необходимости вызвать врача.

Заканчивая вливание , в емкости оставляют 5-10 мл крови и хранят ее в холодильнике в течение суток, чтобы в случае возникновения осложнений подвергнуть исследованию. После этого срока этикетку с флакона отмачивают, высушивают и вклеивают в медицинскую карту стационарного больного. После окончания гемотрансфузии пациент в течение 2 ч остается в постели. Первую посттрансфузионную мочу показывают врачу и направляют на анализ. Измеряют диурез. За пациентом устанавливают особое наблюдение, к его жалобам тщательно прислушиваются, так как они иногда служат первым признаком ослож­нений. Через 2 ч после переливания крови измеряют температуру тела и в случае ее повышения в течение 4 ч повторяют измерения каждый час.

В некоторых ситуациях, например, при кровотечении у больного гемофи­лией, незаменимо прямое переливание нестабилизированной крови (стабилизатор снижает свертывающие свойства крови) донора в сосу­дистое русло реципиента. Вены донора и реципиента соединяют специ­альной системой, которая исключает обратный ток крови. Немного крови донора (из системы, шприца) оставляют в холодильнике. После переливания пациент остается в операционной в течение 30 мин.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ (греч, haimorrhagia кровотечение; диатезы) - группа наследственных и приобретенных болезней, основным клиническим признаком которых является повышенная кровоточивость - наклонность организма к повторным кровотечениям и кровоизлияниям, самопроизвольным или после незначительных травм.

Механизм развития Г. д. разнообразен и может быть связан с патологией различных компонентов свертывающей системы крови (см.) - плазменных и тромбоцитарных, усилением фибринолиза (см.), наличием диссеминированного внутрисосудистого свертывания, циркулирующих в крови антикоагулянтов; повышением проницаемости сосудов или аномалией сосудистой стенки.

Каждый из указанных механизмов может быть первичным (Г. д. как самостоятельное заболевание) либо сопровождать другие заболевания (симптоматический Г. д.).

Первичные Г. д. относят к врожденным семейно-наследственным заболеваниям, характерный признак которых - дефицит какого-либо одного фактора свертывания крови; исключением является болезнь Виллебранда, при к-рой нарушаются несколько факторов гемостаза - фактор VIII, сосудистый фактор, адгезивность тромбоцитов. Симптоматические Г. д. характеризуются недостаточностью нескольких факторов свертывания крови.

Классификация

В основу рабочей классификации Г., д. может быть положена схема нормального процесса свертывания крови. Заболевания сгруппированы соответственно фазам процесса свертывания крови.

I. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением первой фазы свертывания крови (образование тромбопластина):

1. Дефицит плазменных компонентов тромбопластинообразования - фактора VIII (гемофилия А), фактора IX (гемофилия В), фактора XI (гемофилия С), фактора XII.

2. Наличие антагонистов (ингибиторов) факторов VIII и IX.

3. Дефицит тромбоцитарных компонентов тромбопластинообразования- количественная недостаточность тромбоцитов (первичная и симптоматическая), качественная недостаточность тромбоцитов (тромбоцитопатии).

4. Ангиогемофилия (син. болезнь Виллебранда).

II. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением второй фазы свертывания крови (образование тромбина):

1. Дефицит плазменных компонентов тромбинообразования - фактора II (протромбина), фактора V (Ас-глобулина), фактора VII (проконвертина), фактора X (фактора Стюарта - Прауэр).

2. Наличие антагонистов (ингибиторов) тромбинообразования.

3. Наличие ингибиторов к факторам II, V, VII и X.

III. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением третьей фазы свертывания крови (образование фибрина): дефицит плазменных компонентов фибринообразования - фактора I (фибриногена), количественный и качественный дефицит фактора XIII (фибринстабилизирующего фактора).

IV. Геморрагические диатезы, обусловленные ускоренным фибринолизом.

V. Геморрагические диатезы, обусловленные развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания: синдром дефибринации (син.: тромбогеморрагический синдром, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, коагулопатия потребления).

Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением первой фазы свертывания крови

Дефицит плазменных компонентов тромбопластинообразования - факторов VIII, IX, XI и XII. Дефицит факторов VIII и IX - см. Гемофилия .

Дефицит фактора XI (син.: гемофилия С, дефицит предшественника тромбопластина плазмы, синдром Розенталя) впервые описали в 1953 г. Розенталь (R. L. Rosenthal), Дрескин и Розенталь (О. Н. Dreskin, N. Rosenthal). В последующие 10 лет было описано св. 120 больных во всех частях света, однако статистических данных о распространенности дефицита фактора XI нет. Наследуется по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрацией гена; не исключается и аутосомно-рецессивный характер наследования. Обнаруживается у лиц обоего пола с одинаковой частотой. Фактор XI - предшественник тромбопластина плазмы, активизируется под действием активного фактора XII, способствует превращению фактора IX в активную форму; при недостаточности его нарушается образование тромбопластина. Это белок, при электрофорезе мигрирует в зоне бета2-глобулинов. Стабилен при хранении, не потребляется в процессе свертывания крови. Место синтеза не установлено.

Симптомы заболевания напоминают гемофилию. Кровоточивость выражена умеренно: обычно кровотечения после травм и небольших хирургических вмешательств (экстракция зубов, тонзиллэктомия и др.). Спонтанные геморрагии возникают редко. Трудоспособность больных не нарушается.

Диагноз ставят на основании снижения уровня фактора XI ниже 20% , а также характерных данных коагулограммы (см.): нек-рое увеличение времени свертывания крови и времени рекальцификации, нарушение теста потребления протромбина, образования тромбопластина (по Биггс - Дугласу) и парциального тромбопластинового времени (табл. 1) при нормальном содержании факторов VIII и IX плазмы и 3-го фактора тромбоцитов.

Кровотечение останавливают путем тампонады, прижатия кровоточащего участка. В редких случаях обильных кровотечений хороший эффект дает переливание плазмы.

Дефицит фактора XII впервые описали в 1955 г. Ратнов и Копли (О. D. Ratnoff, A. L. Copley). К 1970 г. зарегистрировано более 100 больных. Дефицит фактора XII наследуется по аутосомно-рецессивному типу; доминантный характер наследования полностью не исключается.

Фактор XII (син.: фактор контакта, фактор Хагемана) является глюкопротеи-ном. В плазме находится в неактивной форме, активируется при контакте с чужеродной поверхностью. При электрофорезе мигрирует с 0-глобулинами, стабилен при нагревании до t° 56°. Активирует фактор XI и способствует агрегации тромбоцитов.

Дефицит фактора XII клинически не проявляется. Диагноз ставится только по данным коагулограммы: удлинение времени свертывания в силиконированных пробирках и на силиконированных стеклах, нарушение парциального тромбопластинового времени (нормализуется добавлением нормальной или адсорбированной BaSO4 плазмы и сыворотки) при нормальном протромбиновом времени (табл. 1).

Лечения больных обычно не требуется; прогноз благоприятный.

Наличие в крови антагонистов (ингибиторов) к факторам VIII и IX. Ингибиторами фактора VIII являются антитела к фактору VIII, которые относят к иммуноглобулинам класса IgG, IgM. В 1940 г. Лознер (E. L. Lozner) и соавт, описали у больных с заболеванием, напоминающим гемофилию, наличие антикоагулянта. Последний был обнаружен также у больных гемофилией, которые получали множественные трансфузии, что и явилось доказательством принадлежности этих ингибиторов к антителам.

Приобретенные ингибиторы к фактору VIII описаны при ревматизме, острой красной волчанке, лейкозах, сепсисе и других заболеваниях, а также в поздние сроки беременности и после родов.

Симптомы заболевания клинически напоминают гемофилию, развиваются в любом возрасте на фоне основного заболевания; семейный анамнез не отягощен. Диагноз ставят на основании данных коагулограммы (удлинение времени свертывания крови, уменьшение потребления протромбина, нарушение теста образования тромбопластина, уменьшение фактора VIII, положительная проба Биггс - Бидуэлл на антитела к фактору VIII) и подтверждают методом иммуноэлектрофореза (появляется дуга преципитации против специфической анти-сыворотки).

Лечение должно быть направлено на основное заболевание, на подавление продукции антител и купирование геморрагий. С целью подавления продукции антител назначают иммунодепрессанты - азотиоприн (имуран) по 100-200 мг и преднизолон по 1-1,5 мг/кг ежедневно до полного исчезновения антител. Из гемостатических сред более эффективно переливание концентратов фактора VIII, особенно гетерогенных, но последние антигенны и их можно применять только при обильных, длительных кровотечениях, угрожающих жизни; повторное введение гетерогенных препаратов может дать тяжелые посттрансфузионные реакции. Прогноз зависит от основного заболевания и тяжести геморрагического синдрома. Он значительно ухудшается при кровоизлияниях в жизненно важные органы (головной мозг, мышца сердца и др.).

Ингибиторы фактора IX описаны как у больных гемофилией В, так и при других состояниях. Принципы диагностики, методы лечения и прогноз такие же, как при ингибиторах фактора VIII.

Дефицит тромбоцитарного компонента тромбопластинообразования развивается вследствие количественной недостаточности тромбоцитов при тромбоцитопенической пурпуре (см. Пурпура тромбоцитопеническая), симптоматической тромбоцитопении (см. Гипопластическая анемия , Лейкозы) и качественной неполноценности тромбоцитов (тромбопатии).

С момента описания Гланцманном (E. Glanzmann, 1918) тромбастении обнаружен ряд заболеваний, причиной которых является качественная неполноценность тромбоцитов. Классификация этих заболеваний представляет большие трудности. Браунштейнер (H. Braunsteiner, 1955) предлагает делить их на тромбопатии и тромбастении. Термином «тромбопатия» он обозначает недостаточность в тромбоцитах фактора 3 (тромбопластического), под термином «тромбастения»- недостаточность в тромбоцитах фактора 8 (фактор ретракции). С накоплением новых сведений стало ясно, что качественная недостаточность тромбоцитов является комплексной. Следовательно, классификация по одному признаку может привести к ошибкам. По решению Международного комитета по гемостазу и тромбозам более удачным признан термин «тромбопатия» или «тромбоцитопатия». В эту группу относят любую качественную недостаточность тромбоцитов: уменьшение содержания в них отдельных факторов или недостаточное освобождение этих факторов в процессе свертывания крови (см. Тромбоцитопатии).

Ангиогемофилия - семейно-наследственная форма Г. д., обусловленная врожденным дефицитом в плазме антигеморрагического сосудистого фактора Виллебранда и фактора VIII. Основным лабораторным тестом является удлинение времени кровотечения (до 1 часа и более); количество тромбоцитов, индекс ретракции кровяного сгустка и время свертывания крови нормальные (см. Ангиогемофилия).

Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением второй фазы свертывания крови

Дефицит плазменных компонентов тромбинообразования - факторов II, V, VII и X.

Врожденная количественная недостаточность фактора II (протромбина)- истинная гипопротромбинемия; описана Роудсом и Фитц-Хью (J. Е. Rhoads, Jr. Т. Fitz-Hugh, 1941) под названием идиопатической гипопротромбинемии у больного с тяжелыми кровотечениями (протромбиновое время резко удлинено, другие факторы протромбинового комплекса - V, VII, X - не были исследованы). В 1947 г. Квик (A. J. Quick) описал у двух братьев выраженную кровоточивость, удлинение протромбинового времени и нормальный уровень фактора V, а в 1955 г.- значительное уменьшение протромбина у девочки. Заболевание встречается редко. Описано ок. 20 больных с достоверной гипопротромбинемией [Силер (R. A. Seeler), 1972]. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Болеют лица обоего пола.

Протромбин превращается в тромбин под действием активного фактора X. Протромбин (фактор II) - глюкопротеин мигрирует при электрофорезе с альфа2-глобулином. Стабилен при хранении и нагревании, растворим в воде. Период полураспада протромбина 12-24 часа. Синтезируется в печени при участии витамина К. 75-85% протромбина потребляется во время свертывания (см. Протромбин).

Клинически наблюдаются признаки повышенной кровоточивости, которые появляются иногда в момент рождения в виде кровотечения из пупочного канатика, позже при прорезывании и смене зубов, у больных женщин - с началом менструаций. Возникают носовые кровотечения, меноррагии, кровотечения после родов, ушибов, удаления зубов, хирургических вмешательств (тонзиллэктомий и др.). Могут появляться межмышечные гематомы и гемартрозы, обычно без нарушения функций суставов. Гематурия, жел.-киш. кровотечения наблюдаются редко. С возрастом кровоточивость уменьшается, несмотря на то, что дефицит протромбина остается.

Диагноз устанавливают на основании данных коагулограммы: снижение протромбинового индекса по Квику и при определении двухступенчатым методом (см. Протромбиновое время), коррекция протромбинового времени по Квику нормальной свежей и «старой» плазмой, сохранение дефицита протромбина после добавления сыворотки и адсорбированной плазмы (табл. 2).

Нарушение парциального тромбопластинового времени нормализуется добавлением нормальной плазмы и элюата BaSO 4 (табл. 1).

Лечение при кровотечениях проводят переливанием плазмы или крови. При больших хирургических вмешательствах предпочтительнее переливать концентраты дефицитного фактора, вводя PPSB - препарат, содержащий протромбин, проконвертин, фактор Стюарта-Прауэр, фактор IX (см. Гемофилия , антигемофильные препараты). Для гемостаза достаточно, чтобы уровень протромбина в результате трансфузий составлял 40% нормы.

Прогноз зависит от степени дефицита фактора II; при появлении кровоизлияний в жизненно важные органы прогноз значительно ухудшается.

Качественная недостаточность протромбина (диаспротромбия) описана Шапиро (S. S. Shapiro) с соавт. (1969) и Джоссо (E. Josso) с соавт. (1972), которые обнаружили у членов одной семьи заболевание с клин, признаками гипопротромбинемии. Тип наследования аутосомно-рецессивный. Уровень протромбина составлял 15-10% нормы (определение одно- и двухступенчатым методами).

При исследовании со стафиллокоагулазой и методом иммуноэлектрофореза со специфическими антисыворотками к протромбину человека содержание протромбина было нормальным.

Симптомы заболевания, методы лечения и прогноз такие же, как и при врожденной количественной недостаточности протромбина.

Симптоматическая недостаточность протромбина наблюдается при заболеваниях с нарушением функции печени, при лечении антикоагулянтами непрямого действия (производными кумарина), при дефиците витамина К, при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания. В коагулограмме, кроме снижения уровня протромбина, выявляют недостаточность тех факторов свертывания крови, которые синтезируются гл. обр. в печени (факторы I, V, VII). Лечение должно быть направлено на купирование кровоточивости. Назначают переливания плазмы, при развитии анемии переливают кровь. С целью повышения синтеза протромбина применяют витамин К в инъекциях и викасол. При передозировке антикоагулянтов непрямого действия к этим препаратам добавляют рутин в дозе до 0,1 г 3 раза в сутки и немедленно отменяют антикоагулянт. Обязательным является лечение основного заболевания, успешность к-рого определяет прогноз.

Недостаточность фактора V (син. гипопроакцелеринемия).

Фактор V (син. Ас-глобулин) ускоряет превращение протромбина в тромбин активированным фактором X. Это белок, при электрофорезе мигрирует между 0- и V-глобулинами; лабилен: быстро разрушается при хранении и нагревании. Период полураспада короткий (12-15 час.). Полностью потребляется при свертывании крови и в сыворотке не обнаруживается. Синтезируется в печени при участии витамина К.

Парагемофилия - наследственная недостаточность фактора V, впервые описана в 1947 г. Овреном (P. A. Owren) и Квиком. Заболевание встречается редко, точной статистики нет. По данным Си лера, к 1972 г. описано 58 больных (30 мужчин и 28 женщин). Наследуется заболевание по аутосомно-рецессивному типу; некоторые авторы допускают доминантный тип наследования. Болезнь обычно встречается в семьях, где имеются браки между родственниками.

Симптомы заболевания могут появиться в момент рождения. Течение болезни обычно более легкое, чем при дефиците других факторов протромбинового комплекса. У большинства больных обнаруживают кровоизлияния в кожу, носовые кровотечения. Глубокие межмышечные гематомы и гемартрозы образуются редко. У женщин часто бывают меноррагии. Описывают кровотечения после оперативных вмешательств, экстракции зубов, после родов. Диагноз устанавливают на основании данных коагулограммы: снижение протромбинового индекса, который корригируется добавлением адсорбированной BaSO4 плазмы, лишенной факторов II и VII. Нарушение парциального тромбопластинового времени нормализуется добавлением нормальной плазмы и плазмы, адсорбированной BaSO4 (табл. 2). Иногда дефицит фактора V сочетается с уменьшением активности фактора VIII. Эти случаи необходимо дифференцировать с гемофилией А (см. Гемофилия), ангиогемофилией (см.).

Лечение: заместительная трансфузия свежей плазмы или крови; при обильных кровотечениях и больших хирургических вмешательствах трансфузию повторяют каждые 6-8 час., для гемостаза достаточно поддерживать содержание фактора V в пределах 10-30% нормы. Концентратов фактора V не получено.

Прогноз зависит от частоты и длительности кровотечений и локализации геморрагий: значительно ухудшается при кровоизлияниях в головной мозг. Полное выздоровление невозможно. Иногда в зрелом возрасте кровоточивость уменьшается при сохранении дефицита фактора V.

Симптоматическая недостаточность фактора V возникает на фоне заболеваний, осложненных поражением печени (гепатиты, циррозы печени, лейкозы и др.). Клин, признаки болезни определяются основным заболеванием, к ним присоединяются геморрагические проявления различной тяжести и локализации.

Приобретенный дефицит фактора V всегда сочетается с недостаточностью других факторов свертывания (I, II, VII, X), что с учетом анамнеза позволяет дифференцировать это состояние от врожденного дефицита фактора V.

Лечение должно включать активную терапию основного заболевания; с гемостатической целью проводят трансфузии плазмы или крови.

Недостаточность фактора VII может быть наследственной и симптоматической (см. Гипопроконвертинемия).

Наследственный дефицит фактора X (фактора Стюарта-Прауэр) описали Квик и Хасси (С. V. Hussey, 1953): у больной отмечалось умеренное удлинение протромбинового времени и нарушение потребления протромбина.

В 1956 г. Тельфер (Т. P. Telfer) с соавт, опубликовал результаты исследования аналогичной больной с двойным дефектом, который они обозначали как дефицит фактора Прауэр, а Хофи (С. Houghie) с соавт, независимо от них описал сходное заболевание у мужчины, к-рое обозначили как недостаточность фактора Стюарта. Впоследствии была показана идентичность этих факторов, и указанный дефицит был назван болезнью Стюарта-Прауэр. Заболевание встречается относительно редко. К 1972 г. было описано ок. 25 наблюдений. Тип наследования - аутосомно-рецессивный.

Фактор X активирует переход протромбина в тромбин. Является белком, мигрирует при электрофорезе в зоне альфа1-глобулинов. Синтезируется в печени. Период полураспада 30-70 час. Стабилен при хранении и быстро разрушается при нагревании; не потребляется в процессе свертывания крови; обнаруживается и в плазме, и в сыворотке. При его дефиците нарушаются I и II фазы процесса свертывания крови.

Клинически недостаточность фактора X редко проявляется геморрагиями. Только при почти полном его отсутствии возникают носовые кровотечения, меноррагии, кровотечения из слизистых оболочек жел.-киш. тракта и почек, внутричерепные кровоизлияния, гемартрозы и межмышечные гематомы. Содержание фактора X может увеличиваться при беременности и поэтому во время родов кровотечения, как правило, отсутствуют. Однако в послеродовом периоде наблюдаются тяжелые кровотечения, что связано с падением концентрации фактора X. После хирургических вмешательств, выполненных без соответствующей подготовки, также возможны кровотечения.

Диагноз основывается на данных коагулограммы: потребление протромбина уменьшено, тест образования тромбопластина нарушен и нормализуется добавлением нормальной плазмы и сыворотки, парциальное тромбопластиновое время удлинено и нормализуется добавлением нормальной плазмы, сыворотки, а также элюата BaSO 4 (табл. 3).

Протромбиновое время удлинено, корригируется добавлением нормальной и «старой» плазмы и сыворотки (табл. 2). Дифференцируют с Г. д., обусловленными недостаточностью других факторов протромбинового комплекса (II, V и VII) и с гемофилией. При дефиците факторов II и V протромбиновое время нормализуется добавлением нормальной свежей плазмы, добавление сыворотки не изменяет этого времени, тест образования тромбопластина не нарушен. При дефиците фактора VII протромбиновое время корригируется добавлением нормальной плазмы (свежей и консервированной) и нормальной сыворотки. Использование змеиного яда Расселла в тесте одноступенчатого протромбинового времени вместо тромбопластина способствует дифференциации дефицита факторов VII и X: при недостаточности фактора VII протромбиновое время нормализуется, при дефиците фактора X - остается удлиненным. Тест образования тромбопластина не нарушен при недостаточности фактора VII; при дефиците фактора X тест образования тромбопластина нарушен за счет сывороточного компонента (нормализуется при добавлении нормальной сыворотки). Дефицит фактора X дифференцируют с гемофилией на основании нормального протромбинового времени при нарушенном тесте образования тромбопластина.

Лечение направлено на остановку спонтанных кровотечений. С целью повышения уровня фактора X (необходимо повысить более чем на 10%) переливают плазму; при операциях и в послеродовом периоде более эффективна трансфузия концентратов PPSB и его аналогов.

Прогноз зависит от степени дефицита фактора X, частоты и локализации геморрагий.

Наличие антагонистов (ингибиторов) тромбинообразования .

Антагонисты тромбина. Под термином «антитромбин» подразумевают общую способность плазмы или сыворотки нейтрализовать тромбин. Различают антитромбин I, II, III, IV, V и VI.

Гипергепаринемия бывает чаще приобретенной, но может быть и врожденной. Она развивается при коллагенозах, лейкозах, передозировке гепарина (при лечении тромбоэмболических осложнений), при операциях с экстракорпоральным кровообращением, анафилактическом шоке и др. Симптомы гипергепаринемии характеризуются бурными кровотечениями из слизистых оболочек, послеоперационных разрезов и ран, обширными и глубокими гематомами. Диагноз основывается на данных коагулограммы: удлинение времени свертывания крови и тромбинового времени, которые корригируются добавлением протамин-сульфата или толуидинового синего (проба Сирмаи). Дифференцируют с Г. д., обусловленными наличием приобретенных антител к различным факторам свертывания. При последних время свертывания крови также удлинено, но оно не нормализуется при добавлении протамин-сульфата и толуидинового синего. При наличии антител к фактору VIII нарушается тест потребления протромбина и тест образования тромбопластина, обнаруживают положительную пробу Биггс-Бидуэлл; при наличии антител к фактору VII удлинено протромбиновое время и время свертывания крови.

Лечение сводится к внутривенному введению 1% р-ра протамин-сульфата, количество вводимого препарата зависит от степени гипергепаринемии; контроль за лечением заключается в определении уровня гепарина в крови.

Прогноз зависит от течения основного заболевания и тяжести геморрагического синдрома.

Антагонисты факторов протромбинового комплекса (II, V, VII, X) возникают у больных с врожденной недостаточностью этих факторов или при заболеваниях, протекающих с нарушениями в иммунокомпетентной системе (коллагенозы, бронхиальная астма, диспротеинемии). Клин, признаки аналогичны наблюдаемым при гипопротромбинемии. Диагноз основывается на данных коагулограммы: уменьшение содержания одного из факторов протромбинового комплекса с помощью одно- и двухступенчатого методов определения протромбина и подтверждается результатами иммунофореза со специфическими антисыворотками.

Геморрагические диатезы, связанные с нарушением третьей фазы свертывания крови (образование фибрина)

Дефицит плазменных компонентов фибринообразования. Недостаточность фибриноген а (фибриногенемия и гипофибриногенемия)- см. Афибриногенемия , недостаточность фактора XIII.

Дефицит фактора XIII (син. болезнь Лаки-Лоранда) впервые описан Дуккертом (F. Duckert, 1960). Статистика не разработана. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу, не исключается и наследование, сцепленное с полом.

Фактор XIII (син.: фибриназа, фибринстабилизирующий фактор, фибринолигаза) участвует в стабилизации фибрина: превращает растворимый фибрин S (soluble) в стабильный фибрин I (insoluble). Содержится в крови в неактивной форме, активируется тромбином в присутствии ионов кальция. Стабилен при хранении, частично термостабилен. Период полураспада 4 дня.

Геморрагии возникают при уменьшении в крови фактора XIII (ниже 10%). Характерно позднее возникновение кровоточивости - через несколько часов после травмы; описаны обширные гематомы, синяки, жел.-киш. кровотечения, кровотечения из пупочной ранки. Вследствие дефицита фактора XIII плохо заживают раны (рыхлость сгустка препятствует прорастанию его фибробластами).

Диагноз основывается на типичной клинике (позднее возникновение кровотечений и плохое заживление ран) и данных коагулограммы: тесты, характеризующие систему гемостаза, не нарушаются. При исследовании растворимости сгустка (в пятимолярном р-ре мочевины или 1% р-ре монохлоруксусной к-ты) обнаруживается его нестабильность.

Лечение необходимо при выраженной кровоточивости или при проведении этим больным хирургических вмешательств. Применяют трансфузии цельной крови, плазмы, а в тяжелых случаях криопреципитата. Для эффективного гемостаза достаточно повышение уровня фактора XIII (более 10%). Прогноз обычно благоприятный.

Геморрагические диатезы, обусловленные ускоренным фибринолизом

Процессы фибринолиза ускоряются вследствие повышения синтеза плазмина или недостаточного синтеза антиплазмина (см. Фибринолиз).

Геморрагические диатезы, обусловленные развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания

Синдром дефибринации (син.: коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром) развивается на фоне клиники метастазирующей злокачественной опухоли, внутрисосудистого гемолиза, шока, ожоговой болезни, при преждевременной отслойке плаценты, внутриутробной смерти плода, при попадании в кровяное русло веществ с тромбопластической активностью.

Бленвилль (H. М. D. Blainville, 1834) обнаружил, что внутривенное введение животным мозговой ткани ведет к немедленной гибели их в результате массивного внутрисосудистого свертывания крови. Вулдридж (L. С. Wooldridge, 1886) нашел, что медленное внутривенное введение животным тканевого тромбопластина не ведет к гибели животного, проявляясь развитием состояния несвертываемости крови. Обата (J. Obata, 1919) наблюдал, как инъекции тромбопластических веществ вызывают образование тромбов в мелких кровеносных сосудах. Миллс (С. A. Mills, 1921) выявил при этом уменьшение концентрации фибриногена. По данным Мелланби (J. Mellanby, 1933) и Уорнера (E. D. Warner) с соавт. (1939), аналогичный эффект наблюдался при внутривенном введении тромбина. Вайнер (А.Е. Weiner) с соавт. (1950), Шнайдер и Пейдж (С. L. Schneider, E. W. Page, 1951) высказали предположение, что при попадании в кровяное русло тромбопластических веществ происходит внутрисосудистое свертывание, в результате к-рого истощаются запасы фибриногена и потребляются факторы свертывания. Джексон (D. P. Jackson) с соавт. (1955) обнаружили у таких больных гипофибриногенемию, уменьшение количества тромбоцитов и концентрации протромбина. Аналогичный механизм был установлен и для синдрома дефибринации при внутривенном введении тромбопластических веществ [Копли, 1945; Ратнов и Конли (С. L. Conley); Шнайдер, 1957]. Симптомы заболевания проявляются развитием интенсивного внутрисосудистого свертывания крови (фаза гиперкоагулемии). В процессе массивного внутрисосудистого свертывания крови используются все прокоагулянты (коагулопатия потребления): снижается уровень факторов I, II, V, VII, VIII, XIII и количество тромбоцитов (фаза гипокоагулемии). Вследствие гиперкоагуляции и отложения фибрина в сосудах активируется фибринолитическая система (фаза вторичного фибринолиза и дефибринации), что сопровождается увеличением продуктов деградации фибриногена и фибрина при нормальном уровне активаторов плазминогена и плазмина. Синдром дефибринации по течению может быть острым, подострым и хроническим. Острое течение синдрома дефибринации длится несколько часов или дней и часто остается нераспознанным. Наблюдается при шоке, внутрисосудистом гемолизе, ожоговой болезни, хирургических вмешательствах (на легких, поджелудочной железе и др.), в акушерской практике (при отслойке плаценты, внутриутробной смерти плода), септическом аборте, острых вирусных инфекциях и других состояниях.

Геморрагии проявляются в виде петехий на коже, кровотечений и гематом после инъекций и разрезов. Особенно обильные кровотечения развиваются при дефибринации на фоне акушерской патологии.

Подострое течение синдрома дефибринации длится в течение нескольких недель. Чаще возникает при метастазирующих злокачественных опухолях, лейкозах, внутриутробной смерти плода. Кровоточивость может быть генерализованной и локальной, что обусловлено локальной травмой или распадом очага поражения (напр., опухоль желудка). В некоторых случаях ведущими симптомами являются тромбозы вен и артерий.

Хрон, течение синдрома дефибринации обычно наблюдается при сосудистой патологии (гигантские гемангиомы - синдром Казабаха - Мерритта, массивные каверноматозные изменения в сосудах, особенно в системе селезеночной и воротной вен). Кровоточивость и тромбозы выражены слабо или отсутствуют.

Диагноз ставят на основании клиники и данных коагулограммы: тромбоцитопения, удлинение тромбинового времени, снижение уровня фибриногена, недостаточность факторов II, V, VIII, повышение содержания продуктов деградации фибриногена и фибрина при норма л ь-ном содержании плазмина и активаторов фибринолиза. Дифференцируют с приобретенной гипофибриногенемией у больных с тяжелыми заболеваниями печени, к-рая может сопровождаться уменьшением факторов II, V, VII и X, но содержание фактора VIII остается нормальным. При первичном фибринолизе наряду со снижением содержания фибриногена и факторов II, V, VII, VIII и X повышается уровень плазмина и его активаторов. При наличии циркулирующих антикоагулянтов уровень фибриногена и других факторов свертывания обычно не снижается, нет активации фибринолиза.

При синдроме дефибринации прежде всего необходимо лечение основного заболевания, на фоне к-рого он развился. Для купирования геморрагий некоторые авторы полагают обоснованным введение антикоагулянтов прямого действия. Обычно вводят внутривенно гепарин: начальная доза - 50-100 ЕД на 1 кг веса; затем ежечасно по 10-15 ЕД на 1 кг. Внутримышечное введение его не рекомендуется, т. к. из-за замедленного его всасывания трудно проконтролировать наступление гипергепаринемии. Однако это мнение разделяется не всеми исследователями. При сочетании синдрома дефибринации с резкой тромбоцитопенией дозу гепарина уменьшают вдвое, одновременно назначая переливание крови и фибриногена. Назначение гепарина при отсутствии синдрома дефибринации усугубляет кровоточивость и может нанести вред больному. Кумариновые препараты применяют для длительного лечения, но, чтобы затормозить дефибринацию, необходимы высокие дозы, которые, резко уменьшая содержание факторов свертывания, усиливают кровотечения. Ингибиторы фибринолиза (Σ-аминокапроновая к-та и ее аналоги) противопоказаны, т. к. они ведут к образованию внутрисосудистых тромбов, введение их может сопровождаться прогрессированием кровоточивости.

Прогноз зависит как от течения основного заболевания, так и от интенсивности синдрома дефибринации.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Патологоанатомическая картина при Г. д. может быть обусловлена остаточными явлениями кровоизлияний (см.) в различные органы и признаками малокровия (см. Анемия). При вторичном дефиците факторов свертывания крови патологоанатомические изменения характерны для основного заболевания; аналогичная картина наблюдается и при синдроме дефибринации, но преобладают признаки геморрагий в различных органах или тромбозов с отложением фибрина в сосудах, особенно мелких.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения при Г.д. зависят от локализации геморрагий. При повторных кровоизлияниях в суставы возникают гемартрозы (см.); при образовании обширных гематом в области прохождения крупных нервных стволов возможно сдавление нервов с развитием параличей, парезов (см.); при кровоизлияниях в головной мозг появляются симптомы, характерные для нарушения мозгового кровообращения (см.). При повторных переливаниях крови и плазмы может развиться сывороточный гепатит. У больных с полным отсутствием факторов свертывания возможно образование антител, что значительно уменьшает эффективность трансфузий; возможны посттрансфузионные реакции. Обнаружено образование антител к эритроцитарным, лейкоцитарным и тромбоцитарным антигенам, что осложняет проведение переливаний и требует специального подбора доноров.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика рецидивов состоит в переливании соответствующих трансфузионных сред, которые повышают уровень дефицитного фактора и купируют геморрагии. Большое значение имеют медико-генетические консультации, ориентирующие супругов из семей с врожденной патологией в системе свертывания крови в отношении планирования потомства.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ У ДЕТЕЙ

Среди госпитализируемых в стационары детей с болезнями системы крови около половины составляют больные с Г. д.

Распространенность Г.д. имеет определенную возрастную зависимость. Наследственные формы Г. д. проявляются, как правило, с рождения или вскоре после рождения, напр, гипо- и афибриногенемии (см.), врожденные тромбоцитопатии (см.), синдром Вискотта-Олдрича (см. Вискотта-Олдрича синдром) и др. Приобретенные формы Г. д. чаще наблюдаются в дошкольном и школьном возрасте, напр. пурпура тромбоцитопеническая (см.), геморрагический васкулит (см. Шенлейна-Геноха болезнь) и др.

Транзиторная недостаточность факторов свертывания крови получила название геморрагической болезни новорожденных. Она проявляется в первые дни жизни кровоизлияниями в кожу, мышцы, слизистые оболочки (петехии, экхимозы, гематомы), в мозг, кровотечениями из слизистых оболочек жел.-киш. тракта (мелена, кровавая рвота), пупочной ранки и т. д.

Основной причиной геморрагической болезни новорожденных (особенно недоношенных) является низкое содержание некоторых факторов свертывания крови (проконвертина, протромбина и др.) и повышенное содержание веществ, обладающих антикоагулянтной активностью (антитромбопластин, антитромбины, в первую очередь гепарин, фибринолизин и др.), на фоне свойственной этому периоду детства повышенной проницаемости сосудистой стенки. Транзиторная недостаточность связана также с незрелостью отдельных органов (особенно печени), с недостаточностью витамина К. У некоторых новорожденных с гемолитической болезнью повышенная кровоточивость объясняется наличием антиэритроцитарных антител, трансплацентарно перешедших от матери, обладающих групповой антигенной активностью к тромбоцитам ребенка: у больного обнаруживается поэтому не только анемия, но и тромбоцитопения (см. Гемолитическая болезнь новорожденных). Интеркуррентные и инфекционные заболевания, асфиксия и нарушения метаболизма (особенно ацидоз) у новорожденных с дефицитом факторов свертывания крови значительно усиливают кровоточивость. Веккио и Бушар (F. Vecchio, Bouchard) описали особый вид Г. д. у новорожденных, возникающий после 8-го дня жизни, иногда через несколько недель, и характеризующийся внезапностью появления и тяжестью кровоточивости, сопровождающейся дефицитом компонентов протромбинового комплекса, а также других плазменных факторов свертывания крови (IX, X и др.) при отсутствии функционального поражения печени. Патогенетическая связь этой формы Г. д. с авитаминозом подтверждается эффективностью парентерального введения витамина К. Возникновение этих поздних идиопатических форм Г. д. связано, по-видимому, с потерей способности гепатоцитов использовать витамин К, который всасывается из жел.-киш. тракта нормально. Этот вид Г. д. следует отличать от гиповитаминоза К, обусловленного холестазом или поражением тонкой кишки.

Лечение основано на патогенетических механизмах нарушения гемостаза. При наследственных формах используются средства, устраняющие дефицит отдельных факторов свертывания крови, а также средства, подавляющие антикоагулянтную активность крови.

В профилактике наследственных форм Г. д. большое значение имеют медико-генетические консультации, а приобретенных - предупреждение заболеваний, способствующих их возникновению.

Таблица 1. Дифференциация геморрагических диатезов на основании исследования протромбинового времени и парциального тромбопластинового времени

Фаза свертывания	Дефицитный фактор	Протромбиновое время	Парциальное тромбопластиновое	Коррекция парциального тромбопластинового времени
				нормальной	нормальной сывороткой	плазмой, адсорбированной BaSO4
	Фактор VIII (антигемофильный глобулин А)	Нормальное	Удлинено	Нормализует		Нормализует
	Фактор IX (плазменный компонент тромбопластина)	Нормальное	Удлинено	Нормализует
	Фактор XI (предшественник плазменного тромбопластина)	Нормальное	Удлинено	Нормализует	Частично нормализует	Частично нормализует
	Фактор XII (фактор Хагемана)	Нормальное	Удлинено	Нормализует	Нормализует	Нормализует
	Фактор II (протромбин)	Удлинено	Удлинено	Нормализует			Нормализует
	Фактор V (проакцелерин)	Удлинено	Удлинено	Нормализует		Нормализует
	Фактор VII (проконвертин)	Удлинено	Нормальное	Не участвует
	Фактор X (фактор Стюарта - Прауэр)	Удлинено	Удлинено	Нормализует	Нормализует		Нормализует
	Наличие циркулирующих антикоагулянтов	Нормальное или удлинено	Удлинено

Таблица 2. Выявление дефицитного фактора путем коррекции показателя протромбинового времени

Дефицитный фактор	Протромбиновое	Корригирующая среда				генерации тромбопластина	Коррекция теста генерации тромбопластина
		нормальная плазма	Старая плазма	плазма, адсорбированная	сыворотка
Фактор II (протромбин)	Удлинено	Корригирует	Корригирует	Не корригирует	Не корригирует	Нормальный	Не корригируется
Фактор V (Ас-глобулин)	Удлинено	Корригирует	Не корригирует	Корригирует	Не корригирует	Нормальный	Не корригируется
Фактор VII (проконвертин)	Удлинено	Корригирует	Корригирует	Не корригирует	Корригирует	Нормальный	Не корригируется
Фактор X (Стюарта-Прауэр)	Удлинено	Корригирует	Корригирует	Не корригирует	Корригирует		Корригируется нормальной сывороткой

Таблица 3. Классификация и клинико-диагностическая характеристика геморрагических диатезов

геморрагических диатезов

Основные клинические проявления

наследования

Основной дефицитный фактор, период его полураспада. Дополнительные механизмы патогенеза

Данные коагулограммы

Постинфузионный уровень дефицитного фактора

тесты, характеризующие общую свертывающую активностькрови

количество тромбоцитов

кровотечения

тесты, характеризующие отдельные фазы процесса свертывания крови

выделение сыворотки при ретракции кровяного сгустка

фибринолиз

свертывания

рекальцификации

тест образования тромбопластина, его коррекция

протромбиновый индекс по Квику, его коррекция

общая фибринолитическая активность

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЕМ ПЕРВОЙ ФАЗЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ (ОБРАЗОВАНИЕ ТРОМБОПЛАСТИНА)

Дефицит плазменных компонентов тромбопластинообразования (наследственный)

Дефицит фактора VIII (гемофилия А)

Фактор VIII. Период полураспада 7-18 часов

Удлинено

Удлинено

Al(OH)3

Фактор VIII - до 15% нормы, фактор IX и 3-ий тромбоцитарный фактор - нормальное количество

Нормальный

Нормальное

Нормальное

В пределах нормы

При умеренных и спонтанных кровотечениях переливание плазмы, криопреципитата. При обильных кровотечениях и хирургических вмешательствах - переливание криопреципитата, концентрата фактора VIII. Уровень фактора VIII должен быть 15-30%, при хирургических вмешательствах - 100%

Дефицит фактора IX (гемофилия В)

Кровоизлияния в суставы с развитием гемартрозов; образование межмышечных гематом; кровотечения: жел.-киш., почечные, после травм и хирургических вмешательств

Рецессивный, сцепленный с полом

Фактор IX. Период полураспада 18 - 30 часов

Удлинено

Удлинено

Нормальное

Нормальное

корригируется добавлением нормальной сыворотки

Фактор VIII и 3-ий тромбоцитарный фактор- нормальное количество, фактор IX- до 15% нормы

Нормальный

Нормальное

Нормальное

В пределах нормы

При умеренных кровотечениях переливание плазмы. При хирургических вмешательствах- переливание концентратов факторов II, VII, IX, X через 8-12 часов. Уровень фактора IX должен быть 15 - 30%, при хирургических вмешательствах - 100%

Дефицит фактора XI (гемофилия С)

Умеренные кровотечения после травм и хиругических вмешательств; редкое возникновение спонтанных геморрагий

Рецессивный аутосомный или аутосомный доминантный с неполной пенетрацией гена

Фактор XI. Период полураспада 30- 70 часов

Удлинено незначительно

Нарушен, корригируется добавлением нормальной плазмы, адсорбированной BaSO4, Al(OH)3 и сывороткой

Нормальное

Нормальный

Нормальное

Нормальное

Нормальное

Нормальная

В пределах нормы

Переливание плазмы 1 раз в 4 дня. Уровень фактора XI должен быть 40%

Клинически не проявляется

Аутосомно-рецессивный; не исключается и доминантный тип

Фактор XII. Период полураспада 40- 50 часов

Удлинено

Удлинено незначительно

Нормальное

Нормальное

Нарушен, корригируется добавлением нормальной сыворотки

Нормальное

Нормальный

Нормальное

Нормальное

В пределах нормы

Лечения не требуется

Наличие антагонистов (ингибиторов) к факторам VIII и IX (приобретенные антитела)

При ревматоидных артритах, других коллагенозах, беременности

Нарушен, корригируется добавлением нормальной плазмы, адсорбированной BaSO4, Al(OH)3 или сывороткой

Фактор VIII - сниженное количество при антителах к фактору VIII, фактор IX- сниженное количество при антителах к фактору IX, 3-й тромбоцитарный фактор - нормальное количество

Нормальный

Нормальное

Нормальное

Нормальное

Нормальная

В пределах нормы

Азатиоприн (имуран) по 100-200 мг в сутки. Преднизолон по 1,0 - 1,5 мг/кг в сутки. Переливание концентратов фактора VIII (или IX) плазмы человека, крупного рогатого скота, свиней. Уровень фактора VIII (или IX) должен быть 15- 30%, при хирургических вмешательствах - 100%. Примечание: для выявления ингибитора проводят пробу на антитела по Биггс-Будуэлл и иммунофорез с соответствующими антисыворотками

Дефицит тромбоцитарных компонентов тромбопластинообразования (наследственный)

цитопатия

Рецессивный аутосомный

3-й тромбопластический фактор тромбоцитов

Удлинено

Нарушен, корригируется добавлением суспензии нормальных тромбоцитов

Факторы VIII и IX - нормальное количество, 3-го тромбоцитарного - уменьшено

Нормальный

Нормальное

Нормальное

В пределах нормы

Переливание плазмы, обогащенной тромбоцитами, тромбоцитарной массы, концентрата тромбоцитов

Гланцман-

Геморрагии капиллярного микроциркуляторного типа: кровотечения из слизистых оболочек носа, десен, жел.-киш. тракта, матки; петехиально-пятнистые кровоизлияния на коже; обильные геморрагии после травм и хирургических вмешательств

Рецессивный аутосомный

Нарушение адгезии и агрегации тромбоцитов, снижение синтеза, в них АТФ и АДФ

Нормальное

Нормальное

Нормальное или несколько увеличено

Умеренно удлинено

Не нарушен

Нормальное

Нормальный

Нормальное

Нормальное

Сыворотка не выделяется

В пределах нормы

Введение 1 % р-ра АТФ по 2 млвнутримышечно. Основной курс 30 дней, затем ежемесячно по 8-10 дней. Примечание: при электронной микроскопии выявляется нарушение формы и структуры тромбоцитов, а также структуры фибринового волокна

Дефицит плазменных и тромбоцитарных факторов свертывания крови (наследственный)

Ангиогемофилия (син. болезнь Виллебранда)

Спонтанные синяки и подкожные кровоизлияния; кровотечения из слизистых оболочек носа, десен, жел.-киш. тракта, матки; гематурия и гемартрозы реже, чем при гемофилии

Доминантный аутосомный

Фактор VIII. Период полураспада до 30 часов. Дефицит сосудистого фактора плазмы, нарушение адгезии и агрегации тромбоцитов

Удлинено умеренно

Удлинено умеренно

удлинено

Нарушен, корригируется добавлением нормальной плазмы, адсорбированной BaSO4,

Фактор VIII - 20-30% нормы, фактор IX и 3-й тромбоцитарный фактор - иногда сниженное количество

Нормальный

Нормальное

Нормальное

В пределах нормы

Переливание свежей или антигемофильной плазмы, криопреципитата, концентратов фактора VIII. Уровень фактора VIII должен быть 50 - 100%

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЕМ ВТОРОЙ ФАЗЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ (ОБРАЗОВАНИЕ ТРОМБИНА)

Дефицит плазменных компонентов тромбообразования (наследственный)

Количественный дефицит фактора II (гипопротромбинемия)

Кровотечение из пупочной ранки при рождении, при смене и прорезывании зубов, после ушибов и хирургических вмешательств. Редко образование гематом и гемартрозов

Рецессивный аутосомный

Фактор II. Период полураспада 2 - 4

Чаще нормально, иногда незначительно удлинено

Не нарушен

Нормальное

Нарушен, нормализуется свежей и «старой» сывороткой

Фактор II - менее 40% нормы, факторы V, VII, X - нормальное количество

Нормальное

В пределах нормы

Переливание плазмы, препарата PPSB 1 раз в 2 - 4 дня. Уровень фактора II должен быть более 40%

Качественная неполноценность фактора II

Клинические симптомы такие же, как при количественном дефиците фактора II

Рецессивный аутосомный

Нарушение структуры молекулы протромбина

Не нарушен

Нормальное

Нарушен, нормализуется свежей и «старой» плазмой

Фактор II - сниженное количество при биохим., нормальное - при иммунол, определении, факторы V, VII, X - нормальное количество

Нормальное

В пределах нормы

Переливание плазмы, препарата PPSB 1 раз через 2 - 4 дня. Уровень фактора II должен быть более 40 % при биохим, определении.

Дефицит фактора V (парагемофилия)

Геморрагии выражены умеренно, синяки на коже, носовые, десневые кровотечения, меноррагии, кровоточивость после хирургических вмешательств

Рецессивный аутосомный

Фактор V. Период полураспада 15 - 18 часов

Нормальное

Не нарушен

Нормальное

Нарушен, нормализуется плазмой, адсорбированной BaSO4 или Al(OH)3

Фактор V - менее 10% нормы, факторы II, VII, Х - нормальное количество

Нормальное

В пределах нормы

Переливание плазмы через 6 - 8 часов. Уровень фактора V должен быть 10-30%

роконвер-

Кровотечения из пупочной ранки при рождении, синяки и гематомы после травм, кровоточивость после хирургических вмешательств, иногда гемартрозы

Рецессивный аутосомный

Фактор VII. Период полураспада 4 - 6 часов

Не нарушен

Нормальное

Фактор VII - менее 5% нормы, факторы II, V, X-нормальное количество

Нормальное

В пределах нормы

Переливание плазмы, препарата PPSB через 4-8 часов. Уровень фактора VII должен быть 5-15%

Качественная неполноценность фактора VII

Кровоизлияния, кровотечения: жел.-киш., после травм

Рецессивный аутосомный

Нарушение структуры молекулы фактора VII

Не нарушен

Нормальное

Нарушен, нормализуется сывороткой (свежей и «старой»)

Фактор VII - снижена активность при биохим. определении; нормальная - при иммунологическом; факторы II, V, X - нормальное количество

Нормальное

В пределах нормы

Уровень фактора VII должен быть 5-15% при биохим, определении. Примечание: диагноз подтверждается данными иммунофореза со специфическими антисыворотками

Дефицит фактора X (Стюарта- Лрауэр)

При полном отсутствии фактора носовые кровотечения, меноррагии, гематомы

Рецессивный аутосомный

Фактор X. Период полураспада 3 0-

Нарушен, нормализуется сывороткой

Нормальное

Нарушен, нормализуется плазмой и сывороткой

Фактор X - менее 10% нормы, факторы II, V, VII - нормальное количество

Нормальное

В пределах нормы

Переливание плазмы, препарата PPSB. Уровень фактора X должен быть более 10%

Приобретенные нарушения второй фазы свертывания

Гипергепаринеми

Кровотечения из слизистых оболочек, послеоперационных ран; обширные гематомы

Избыток гепарина и гепариноподобных веществ

Удлинено

Не нарушен

Нормальное

Нормальный

Нормальное

Нормальное

В пределах нормы

Переливание 1 % р-ра протаминсульфата. Примечание: диагноз подтверждается определением содержания в крови гепарина

Ингибиторы фактора V

Антитела к фактору У

Удлинено

Не нарушен

Нормальное

Фактор V - сниженное количество, факторы II, VII, X - нормальное количество

Нормальное

В пределах нормы

Переливание плазмы. Уровень фактора V должен быть 10 - 30%

Ингибиторы фактора VII

Кровотечения из слизистых оболочек, послеоперационных ран; гематомы после травм

Антитела к фактору VII

Удлинено

Не нарушен

Нормальное

Фактор VII - сниженное количество, факторы II, V, X- нормальное количество

Нормальное

В пределах нормы

Переливание плазмы, препарата PPSB. Уровень фактора VII должен быть 5 - 15%

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЕМ ТРЕТЬЕЙ ФАЗЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ (ОБРАЗОВАНИЕ ФИБРИНА)

Дефицит плазменных факторов (наследственный)

ногенемия

Кровоточивость умеренная, чаще после травм, склонность больных к инфекционным заболеваниям

Аутосомно- рецессивный

Бесконечно удлинено

Несколько удлинено

Не нарушен

Нормальное

Нормальное

Фактор I отсутствует, фактор XIII- нормальное количество

В пределах нормы

Уровень фактора I должен быть более 10 0 мг %

бриногене-

Аутосомно- рецессивный

Фактор I. Период полураспада 4-6 дней

удлинено

удлинено

Не нарушен

Нормальное

Нормальное

Фактор I - менее 50 мг %, фактор XIII- нормальное количество

В пределах нормы

Переливание препарата фибриногена 1 раз в 4 дня.

бриногене-

Умеренная кровоточивость, склонность к инфекционным заболеваниям

Аутосомно- рецессивный

Изменение структуры фибриногена

Не нарушен

Нормальное

Нормальное

Фактор I - сниженное количество при биохим, определении, нормальное- при иммунологическом; фактор XIII- нормальное количество

В пределах нормы

Переливание препарата фибриногена 1 раз в 4 дня. Уровень фактора I должен быть более 100 мг%

Дефицит фактора XIII (болезнь Лаки-Лоранда)

Геморрагии через несколько часов после травмы; плохое заживление ран, кровотечения из пупочной ранки при рождении

Аутосомно- рецессивный

Фактор XIII. Период полураспада 4 дня

Не нарушен

Нормальное

Нормальный

Нормальное

Фактор I - нормальное количество, фактор XIII- менее 10% нормы

В пределах нормы

Переливание крови, плазмы, криопреципитата 1 раз в 4 дня. Уровень фактора XIII должен быть более 10%. Примечание: фибриновые сгустки растворяются в 5М р-ре мочевины или 1 % р-ре монохлоруксусной к-ты

Дефицит плазменных факторов (приобретенный)

бриногене-

Умеренные геморрагии

Снижение уровня фибриногена

Не нарушен

Нормальное

Фактор I - менее 50 мг%, фактор XIII- нормальное количество

В пределах нормы

Переливание препарата фибриногена. Лечение основного заболевания

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ УСКОРЕННЫМ ФИБРИНОЛИЗОМ (ПРИОБРЕТЕННЫЕ)

Фибринолитические кровотечения

Выраженные кровотечения после травм и хирургических вмешательств; кровотечения из слизистых оболочек

фибринолиз

Может быть нарушен

Может быть нарушен

Фактор I - сниженное количество, фактор XIII -иногда сниженное количество

Сыворотка не образуется

Ускорена при повышенном содержании плазмина и активаторов плазминогена

В пределах нормы

Введение ингибиторов фибринолиза, Е-АКК и ее аналогов. Переливание фибриногена. Переливание цельной крови

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ РАЗВИТИЕМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ (ПРИОБРЕТЕННЫЕ)

Синдром дефибринации (син.: коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром)

Выраженные геморрагии из слизистых оболочек, послеоперационных ран, обширные гематомы; множественные тромбозы мелких сосудов с отложением фибрина

Иногда нарушен

Фактор I - менее 50мг %, фактор XIII- иногда сниженное количество

Сыворотка не образуется

Ускорена при нормальном содержании плазмина и активаторов плазминогена

Гепарин внутривенно- по 50 - 100 ЕД/кг,затем 10-15ЕД/кгежечасно. При анемии - переливание крови. Лечение основного заболевания

Библиография Абезгауз А. М. Геморрагические заболевания у детей, Л., 1970; Андреенко Г. В. Фибринолиз, М., 1967, библиогр.; Димитров С. Дифференциальная диагностика заболеваний крови в детском возрасте, пер. с болг., София, 1966; Кассирский И. А. и Алексеев Г. А. Клиническая гематология, М., 1970; Кудряшов Б. А. Биологические проблемы регуляции жидкого состояния крови и ее свертывания, М., 1975, библиогр.; Лавкович В. и Кржеминьска-Лавкович И. Гематология детского возраста, пер. с польск., Варшава, 1967; Мачабели М. С. Коагулопатические синдромы, М., 1970; P а б и К. Локализованная и рассеянная внутрисосудистая коагуляция, пер. с франц., М., 1974, библиогр.; Aid-rich R. A., Steinberg A. G. а. Campbell D. С. Pedigree demonstrating sexlinked recessive, Pediatrics, v. 13, p. 133, 1954; Biggs R. Haemophilia and its related conditions, L., 1974, bibliogr; Human blood coagulation, haemostasis and thrombosis, ed. by R. Biggs, Oxford, 1972; Quick A. J. Hemorrhagic diseases and thrombosis, Philadelphia, 1966; R i z z a С. R. a. о. The treatment of patients having spontaneously occurring antibodies to antihaemophilic factor (factor VIII), Thrombos. Diathes. haemorrh. (Stuttg.), v. 28, p. 120, 1972; ShapiroS. S. The immunologic character of acquired inhibitors of antihemophilic-globulin (factor VIII) and the kinetics of their interaction with factor VIII, J. clin. Invest., v. 46, p. 147, 1967; ShapiroS. S., Martinez J. a. Holburn R.R. Congenital dyspro-thrombinemia, ibid., v. 48, p. 2251, 1969; Stefanini M. a. Dameshek W« The hemorrhagic disorders, N. Y., 1962; T e 1 f e r T. P., Denson K. W. a. Wright D. R. A new coagulation defect, Brit. J. Haemat., v. 2, p. 308, 1956

Л. Д. Орлова; А. В. Мазурин (пед.), составитель табл. Л. Д. Орлрва.

Геморрагические диатезы. Классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. ВОЛОДИЧЕВА ЕЛЕНА МИХАЙЛОВНА Главный гематолог Тульской области Кандидат мед. наук 1

Синдром геморрагического диатеза n Геморрагический диатез - это синдром, основными клиническими признаками которого являются повышенная кровоточивость, склонность к повторным кровотечениям и кровоизлияниям, самопроизвольным или после незначительных травм. 2

n Геморрагии возникают при нарушении системы гемостаза n Гемостаз – это биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение жидкого состояния крови, а с другой- предупреждение и остановку кровотечений путём поддержания структурной целостности стенок кровеносных сосудов и достаточно быстрого тромбирования последних. 4

Компоненты системы гемостаза: Плазменные факторы свёртывания В плазме крови имеется 13 факторов свёртывания крови n Клеточные факторы свёртывания. Тромбоциты участвуют во всех фазах гемостатического процесса. Также выявлены эритроцитарные, лейкоцитарные факторы свёртывания n Сосудистый компонент. повреждение сосудистой стенки приводит к высвобождению активной тромбопластической субстанции. . n 6

Первый путь - нарушение тромбоцитарного звена гемостаза - уменьшение количества тромбоцитов (тромбоцитопении) или нарушение их функционального состояния (тромбоцитопатии). Чаще всего в клинической практике встречается тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) Второй путь - нарушение плазменного звена патогенеза вследствие дефицита факторов свертываемости или противосвертывающей системы - коагулопатии. Типичным представителем этой группы является гемофилия. Третий путь - нарушения сосудистой стенки вазопатии; геморрагический васкулит. 7

Классификация. 1. Коагулопатии: n Гемофилия А, В, С n Гипоконвертинемия, недостаток факторов V, III, X, XIII 2. Нарушение мегакариоцитарно-тромбоцитарной системы n Тромбоцитопении (ИТП, симптоматические) n Тромбоцитопатии 3. Нарушение сосудистой системы: n Геморрагический васкулит n Болезнь Рандю-Ослера. 8

Клинические типы кровоточивости n В основе клинических проявлений геморрагического диатеза лежит геморрагический синдром. Тщательно собранный анамнез и объективное исследование позволяют выявить тип кровоточивости, что имеет большое значение для дифференциального диагноза геморрагического диатеза. Выделяют пять клинических типов кровоточивости. 9

n n n n Для гематомного типа характерны следующие признаки: - массивные, глубокие, напряженные и болезненные кровоизлияния в крупные суставы, мышцы, под апоневрозы и фасции, в подкожную и забрюшинную клетчатку; - профузные спонтанные посттравматические или послеоперационные кровотечения, в том числе из внутренних органов (желудочно-кишечные, почечные), которые нередко возникают не сразу после операции или травмы, а через несколько часов. Петехиально-пятнистый (синячковый) тип характеризуется: - поверхностными кровоизлияниями в кожу, они не напряжены, безболезненны, не сдавливают и не разрушают окружающие ткани; - кровоподтеками (синяками) на коже, которые больше петехий по размерам, но также не напряжены и безболезненны; петехии и синячки возникают спонтанно или при малейшей травматизации. - десневые, носовые и маточные кровотечения. 10

n n n n n Для смешанного, синячково-гематомного типа, характерны: - петехиальные высыпания и синячки, которые возникают раньше гематом; - гематомы в забрюшинной и подкожной клетчатке, как правило, немногочисленные, но больших размеров, практически отсутствуют кровоизлияния в суставы и их деформация. Васкулитно-пурпурный тип характеризуется: - геморрагическими высыпаниями на коже, чаще всего симметричными; элементы сыпи ограничены, слегка приподняты над кожей, их появлению нередко предшествуют волдыри или пузырьки, которые затем пропитываются кровью; геморрагические элементы могут сливаться, эпидермис над ними некротизируется с образованием корочки; после исчезновения сыпи остаются очаги пигментации кожи; - кровотечениями из внутренних органов - желудочно-кишечными, почечными. Ангиоматозный тип характеризуется: - упорными и повторяющимися кровотечениями одной-двух, реже больше локализаций (например, носовые, легочные); - отсутствием спонтанных и посттравматических кровоизлияний в кожу, подкожную клетчатку. 11

Внутренний путь Контактная поверхность Внешний Тканевой фактор XII ВМК VII XI XII IX нерастворимый фибрин Xа Vа Фосфолипиды Ca² Протромбиназа XIII Растворимый фибрин Протромбин Тромбин Фибриноген Фибрин-мономер 13

Моделирование путей гемостаза Внутренний путь: n Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Внешний путь: n Протромбиновое время (1935 год, Quick). FV-mw 330 000, FVIImw 50 000, FX-mw 58 800 и FII Ориентировочные тесты: протромбиновое время (ПТ); АЧТВ; Тромбиновое время; Количественное определение фибриногена 14

Протромбиновый индекс – определяется в присутствии ионов кальция и избытка тканевого тромбопластина Образование сгустка зависит только от активности протромбинового комплекса (факторов: II, V, VII и X) Протромбиновая активность по Квику 0, 1 мл плазмы + 60 с Протромбиновый индекс: соотношение донор / больной · 100% 0, 2 мл ТКС* *- тромбинзкальцивая смесь 15

Интерпретация результатов Причина удлинения ПВ: n Введение пероральных антикоагулянтов; n Заболевания печени; n Дефицит витамина К; n ДВС; n Наследственный дефицит протромбина, ф. VII, X или V. Укорочение ПВ отмечается при тромбозах 16

АЧТВ – характеризует внутренний путь гемостаза (1953 г.): Факторы VIII, IX, XII; n Прекалликриин (фактор Флетчера) n Высокомолекулярный кининоген (ф. Фицджеральда) Тест чувствителен к дефициту всех факторов свертывания крови, кроме VII, к гепарину к специфическим и неспецифическим ингибиторам. n 0, 1 плазмы + 0, 1 эрилид/каолин 3 мин + 0, 1 Хлористый кальций 17

Интерпретация результатов Причина удлинения АЧТВ: Дефицит факторов внутреннего пути свертывания; Присутствие ингибиторов свертывания; Заболевания печени; Дефицит витамина К; ДВС; Введение гепарина. Укорочение отмечается при тромбозах и ДВС 18

Гемофилия А, В, С. Гемофилия – врождённая коагулопатия, характеризующаяся дефицитом факторов: n VIII (гемофилия А) n IX (гемофилия В, болезнь Кристмаса) n XI (гемофилия С). 19

Гемофилия - заболевание характеризующееся количественным или качественным дефицитом факторов свертывания VIII (гемофилия А), IX (гемофилия В) n n n Антигемофильный фактор VIII (Factor VIII) МВ 270, 000 - 340, 000 синтезируется эндотелиальными клетками печени? VIII: С ассоциирован в плазме с фактором Виллебранда FVIII- внутренний путь нормальная концентрация около 0. 5 мкг/мл n n n Фактор IX (фактор Кристмаса) МВ 72, 000 синтезируется в печени термически лабилен и стабилен при хранении витамин К-зависимый нормальная концентрация 3 мкг/мл 20

История гемофилии уходит корнями в далекое прошлое Первое упоминание о гемофилии содержится в Вавилонском Талмуде (1500 лет назад) Термин - гемофилия появился в 1823 году 21

Этиопатогенез. n Гемофилия А составляет 80% n Гемофилия В составляет 19% n Гемофилия С составляет 1% Гемофилия А и В передаётся рецессивно, сцеплённый с Х-хромосомой. Болеют в основном мужчины, женщины являются носителями гена и половина их сыновей могут страдать гемофилией. Гемофилия С передаётся аутосомно-рециссивным путём, поэтому лица обоего пола болеют с одинаковой частотой. 22

жен. Н Р F 1 h Х Х Н Н Х Х, Н h ХХ, здор. носит. муж. --H Х У, здор. н Х У h ХУ больной 23

25

Население России и расчетное количество больных гемофилией 6 764 67 645 000 77 654 000 По данным Госкомстат итоги Всероссийской переписи населения 2002 года В стране проживает 145 миллионов 290 тысяч человек 26

Выраженность кровоточивости зависит от степени дефицита факторов. В норме он составляет 50 -100% Латентная форма n При снижении до 20 -50% наблюдается тенденция к повышенной кровоточивости при больших травмах Выраженная форма n При уровне фактора 5 -20% возникают тяжелые кровотечения при травмах Тяжелая форма n Если же он колеблется в пределах от 1 -5 %, возникают спонтанные кровотечения Очень тяжелая форма n Полное отсутствие фактора. n 27

Клиника. Повышенная кровоточивость появляется с первых месяцев жизни ребёнка n Кровоточивость появляется на фоне травм: порезы, ушибы, различные вмещательства n Возникают глубокие кровоизлияния, обильные кровотечения на месте травмы, кровоизлияния в крупные суставы (гемартрозы), приводящие к развитию контрактуре и анкилозу суставов (часто коленные и голеностопные), опасные массивные межмышечные, субфасциальные, забрюшинные гематомы, гуматурия. n 28

30

31

32

33

34

Диагностика. 1. n n 2. 3. Коагулограмма: Снижение времени свёртывания крови Увеличение активного парциального тромбопластинового времени Снижение аутокоагуляции, коагуляционной активности Протромбиновое, тромбиновое время в норме. Снижение уровня и активности факторов VIII, IX, XI Иммунологический тест на определение антигена факторов с помощью гомологичных антител-ингибиторов. 35

Что такое активность фактора VIII? Измеряется в международных единицах во флаконе (250 МЕ, 500 МЕ, 1000 МЕ); n В 1 мл. нормальной плазмы находится 1 МЕ фактора VIII; n 1 МЕ фактора VIII, введенная на 1 кг. веса тела увеличивает уровень фактора VIII на ~2%. n 38

Терапевтическая доза: Гемофилия А – 25 -50 МЕ/кг каждые 12 часов; n Гемофилия В – 25 -50 МЕ/кг каждые 24 часа; n 39

Заместительная терапия факторами свертывания крови VIII или IX проводится самим пациентом или по факту кровоизлияния или с профилактической целью. 40

Лечение. СЗП, содержащая факторы VIII, IX, XI 2. Криопреципитат (около 100 ед в 1 порции) 3. Антигемофильная плазма (концентрат факторов VIII, IX), агемфил А, В Местная терапия: 1. Минимализация боли, наложение швов, лёд 2. При гемартрозах- иммобилизация, лёд, приподнятое положение Общая терапия: 1. Епсилон- аминокапроновая кислота, синтетические прогестины Лечение анемии: трансфузии эрит. массы. 1. 41

Этиопатогенез ИТП. Основной причиной кровоточивости является тромбоцитопения. Причины тромбоцитопении: 1. Угнетающее действие селезенки на образование тромбоцитов - в пунктате костного мозга обнаруживаются недеятельные мегакариоциты. n 43

2. Ускоренное разрушение тромбоцитов в селезенке - продолжительность жизни тромбоцитов несколько часов вместо 7 -10 дней 3. При наследственных тромбоцитопениях дефекты структуры мембраны, нарушение в них энергетических процессов приводит к быстрому разрушению 4. При приобретенной ИТП вырабатываются в селезенке антитромбоцитарные антитела. Ig. G. 44

Течение заболевания: n Хроническое, рецидивирующее n Острое (гаптеновое) Вирусная инфекция или отдельные лекарственные средства (сульфаниламиды, бутадион, хинин) играют роль гаптена, связанного с тромбоцитом. Образующиеся антитела обуславливают разрушение тромбоцитов и возникновение повышенной кровоточивости. 45

Клиника ИТП. n Клиническая картина проявляется при уровне тромбоцитов ниже 100 х10*9/л. При уровне тромбоцитов ниже 50 х10*9/л могут возникать жизненноопасные кровотечения. . 46

Мелкоточечные подкожные кровоизлияния – петехии, экхимозы, расположены несимметрично n Кровотечения из слизистых оболочек: десневые, носовые кровотечения n Кровотечения из ЖКТ n Гематурия n Кровохарканье n Кровоизлияния на местах инъекций n Длительные кровотечения после экстракции зубов n Постгеморрагическая анемия. n 47

48

49

Диагностика ИТП. n n n Общий анализ крови: Уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина Снижение количества тромбоцитов (ниже 100 х10*9/л) При аутоиммунном процессе повышение СОЭ Морфологические изменения в тромбоцитах: увеличение размеров. 50

n Коагулограмма: увеличение кровотечения по Дьюке и Айви, снижение ретракции, время свертывания крови и каолинкефалиновый тест в норме n Миелограмма: количество мегакариоцитов повышено n Проба Диксона- выявление антитромбоцитарных антител. 51

52

Лечение ИТП. Глюкокортикостероиды: преднизолон 40 -60 мг/сут по схеме n При неэффективности ГКС применяется иммунодепрессанты- метипред, винкристин, азатиоприн, циклофосфан n Спленэктомия Показания: нарастающая анемия, неэффективность лекарственных средств. . n 53

n Тромбоцитопатии- это заболевания, при котором нарушены качественные и функциональные свойства – адгезия и агрегация тромбоцитов, приводящие к нарушению гемостаза. При тромбоцитопатиях количество тромбоцитов в пределах нормы. n Среди геморрагических диатезов встречается в 36% случаев. 54

Клиника тромбоцитопатии. Подкожные петехиально-пятнистые кровоизлияния, гематомы расположеные несимметрично n Кровотечения из слизистых оболочек: десневые, носовые кровотечения n Кровотечения из ЖКТ n Гематурия n Кровохарьканье n Кровоизлияния на местах инъекций n Длительные кровотечения после экстракции зубов n Постгеморрагическая анемия. n 55

Диагностика. n Общий анализ крови: 1. Уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина 2. Количество тромбоцитов в норме 3. В морфологии тромбоцитов не определяется грануломеры и отростки. 56

Лечение. Диета с вит С, Р, А, употребление арахиса n Аминокапроновая кислота 6 -12 г/сут n Дицинон, викасол n ПАМБА, транексам кислота n АТФ, магний сульфат n Рибоксин, инозин-F n Андроксон, адреноксил n Тромбоцитарная масса n Местная остановка крови. n 61

Патогенез. Геморрагический васкулит относится к иммунокомплексным болезням, так как обусловлено повреждающим действием низкомолекулярных иммунных комплексов (ИК). При их образовании наблюдается преобладание антигена. ИК и активируемый ими комплемент вызывают микротромбоваскулиты с фибриноидным некрозом, периваскулярным отеком, блокадой микроциркуляции. 64

Клиническое течение. По клиническому течению различают: n Кожная или простая форма n Суставная форма n Абдоминальная форма n Почечная форма n Молниеносная форма По течению заболевания различают: 1. Острую 2. Хроническую, рецидивирующую. 65

Клиника. n Кожная форма Поражение кожи мелкоточечные, симметричные петехии, преимущественно на нижних конечностях и ягодицах. Высыпания мономорфные, с отчетливой воспалительной основой, держится 4 -5 дней, после себя оставляет пигментацию. 66

n Суставная форма n Местом поражения суставов является синовиальная оболочка. n Отмечается резкая болезненность, припухлость, нарушение функции сустава n Абдоминальная форма Происходит кровоизлияния в слизистую оболочку желудка, кишки, брыжейку. Возникают сильные боли в животе, симулирующие картину острого живота, может повышаться температура тела, иногда появляется рвота. В кале определяется кровь. 67

n Почечная форма n Протекает по типу острого или хронического нефрита, иногда принимает затяжную форму и переходит в ХПН. Возможно развитие артериальной гипертонии, нефротического синдрома n Молниеносная (церебральная) форма Развивается при кровоизлиянии в оболочки головного мозга или жизненно важные области. 68

Диагностика. n Клинические проявления: мономорфные мелкоточечные, симметричные высыпания, не исчезающие при надавливании n Гиперфибриногенемия, увеличение содержания ИК, криоглобулинов, гаммаглобулинов n Положительный тест аутокоагуляции n На коагулограмме укорочение общего времени свертывания крови, протромбинового и тромбинового времени. 69

Лечение: Гепарин 7500 -15000 ЕД/сут в/в или п/к под контролем свертывания крови n Гепариноиды: сулодексид, ломапаран n Этапный плазмаферез n Стероидные гормоны: преднизолон 20 -60 мг/сут по схеме n Улучшение микроциркуляции: трентал, пентоксифиллин n Укрепление сосудистой стенки: аскорбиновая кислота, рутин. n 70