itthon Minden hormon Az antishock terápia megszervezése. Az anti-sokk terápia és a sérülések újraélesztésének alapjai Szteroid hormonok bevezetése

Az antishock terápia megszervezése. Az anti-sokk terápia és a sérülések újraélesztésének alapjai Szteroid hormonok bevezetése

§ A külső légzés és a gázcsere normalizálása.

Mindenkinek látható a párásított oxigén belégzése (orrkéteren, arcmaszkon keresztül), 4-8 l/perc sebességgel.

§ Érzéstelenítés.

Jobb érzéstelenítést végezni agonisták-antagonisták morfium csoport. Van nekik elegendő fájdalomcsillapító hatása, és nem nyomja el a légzést: nalbufin 2 ml (10 mg 1 ml-ben), csorda 0,2% - 1 ml, tramadol 1 ml (50 mg). A fájdalomcsillapító hatás fokozására és a szintézis blokkolására ciklooxigenáz bemutatva ketonális folyamatos intravénás infúzióként (100-200 mg 500 ml infúziós oldatban) 8 órán keresztül (lehetséges, hogy az infúziót 8 óra elteltével megismételjük).

A gyógyszerek kombinációja lehetséges (különböző kombinációkban): 1 ml 2% -os oldatpromedol vagy 1 ml omnopona , 2 ml 1% megoldásdifenhidramin vagy 1-2 ml 2,5%-os oldatotpipolphena , 2 ml 50% megoldás metamizol nátrium (analgin), 2 ml 0,5% megoldásdiazepam (seduxen stb.), 10,0 ml 20%-os oldatothidroxi-butirát nátrium.

Neuroleptanalgéziához használjon 1-2 ml 0,005%-os oldatotfentanil 1-2 ml 0,25%-os oldattaldroperidol .

§ Infúzió terápia.

A vénás hozzáférés alkalmazásának algoritmusa a következő: perifériás katéter az ép bőr területén, perifériás katéter az égett felületen keresztül, központi vénás hozzáférés ép bőrön keresztül, és végül a központi véna katéterezése az égési seben.

Elsőórával a sérülés után az infúziós terápia célja a keringő vér térfogatának pótlása és az intersticiális tér rehidratálása. Az infúzió beadásával javasolt kezdeni glükóz-elektrolit megoldásokat. Ez a választás a kolloid készítmények hatástalanságának köszönhető az égési sokk korai szakaszában. Az első szakaszban használja:

· megoldás Ringer-Locke (laktoszol, acezol, diszol) 5-7,5 ml/kg;

· megoldás szőlőcukor 5% 5-7,5 ml/kg.

Ezt követően az infúziós program a következőket tartalmazza:

· poliglucin 5-7,5 ml/kg intravénásan (krisztalloidok és kolloidok aránya sokkbanén - II fok 2 és 1 ml 1% égési sérülés és 1 kg testsúly, sokkos állapotban III - IV fokok - 1,5 és 1,5 ml);

· reopoliglucin 5-7,5 ml/kg;

· gyógyszerek hidroxi-etil-keményítők (refortan , stabizol) 10-20 ml/kg intravénás infúzió formájában.

Az első napon az infúziós terápia mennyisége a módosított Parkland képlet segítségével számítható ki:

V = 2 ml × égési terület (%) × testtömeg (kg).

A számított érték körülbelül 50%-át a sérülés utáni első 8 órában kell beadni. 8 óra elteltével, stabil hemodinamikával, ajánlott csökkenteni az infúzió sebességét és elkezdeni a korrekciós gyógyszerek adagolását. hipoproteinémia(frissen fagyasztott plazma, szérum albumin). Ajánlott megosztás fehérje tartalmú oldatok a beadott folyadékok napi egyenlegében 20-25%.

§ Inotróp támogatás.

Néha rendkívül súlyos égési sokk esetén (vagy későn megkezdett infúziós terápiával) lehetetlen a vérnyomást perfúziós szinten tartani (80-90 Hgmm felett). Ilyen esetekben célszerű inotróp gyógyszereket bevonni a kezelésbe. rend:

· Dopamin2-5 mcg/kg/perc ("vese" dózis) vagy 5-10 mcg/kg/perc dózisban;

· Dobutamin (400 mg 250 ml sóoldatban) 2-20 mcg/kg/perc sebességgel.

§ A vér hemoreológiájának korrekciója.

Az első óráktól kis molekulatömegű heparinok adása javasolt ( fraxiparine , clexane, fragmina) vagy nem töredezett heparin a vér aggregatív állapotának korrigálására:

· Fraxiparine IV 0,3 ml naponta 1 vagy 2 alkalommal;

· Heparin5-10 ezer egység kezdeti bolusszal, majd intravénás infúzióval 1-2 ezer egység/óra sebességgel (vagy 4-6 óránként 5-6 ezer egység) az aPTT és a vérlemezkeszám ellenőrzése mellett.

A vérsejtek aggregációjának csökkentésére a következőket alkalmazzuk:

· Trental 200-400 mg IV csepegtetés 400 ml sóoldatban naponta 1-2 alkalommal;

· Xanthinol nicot inat 2 ml 15% -os oldat intravénásan naponta 1-3 alkalommal;

· Actovegin 20-50 ml IV csepegtető 200-300 ml fiziológiás oldatban.

§ Organoprotection.

Az érfal permeabilitásának csökkentése érdekében ajánlott:

· Glükokortikoidok (prednizolon 3 mg/kg ill dexametazon 0,5 mg/kg naponta);

· C-vitamin 5% -os oldat 250 mg naponta 3-4 alkalommal;

· Polarizáló keverék 5-7,5 ml/kg dózisban.

Az akut veseelégtelenség megelőzésére 4%-ot adnak be nátrium-hidrogén-karbonát oldat(3 ml nátrium-hidrogén-karbonát × testtömeg (kg)/s kacsa). Minden beteg hólyagkatéterezésen esik át a diurézis szabályozására. A jóról mikrokeringés a vesében azt mondja, hogy a vizelet mennyisége 0,5-1,0 ml/kg/h. Matuzsálem és ringer-malát– borostyánkő- és almasav alapú készítmények – csökkenthetik poszthipoxiás metabolikus acidózis, fokozza az ATP szintézist, stabilizálja a mitokondriumok szerkezetét és működését, indukálja számos fehérje szintézisét, megakadályozza a glikolízis gátlását és a fokozott glükoneogenezist. Perftroranégési sokk esetén gázszállító funkcióval rendelkező vérpótlóként alkalmazzák, melynek hemodinamikai, reológiai, membránstabilizáló, szívvédő, vizelethajtó és szorpciós tulajdonságok.

A perftron adagja és gyakorisága az égési sokk súlyosságától függően (E.N. Kligulenko és munkatársai, 2004)

A sérülés súlyossági indexe	Az ügyintézés ideje
A sérülés súlyossági indexe	1 nap	2 nap	3 nap
Akár 30 egység	1,0-1,4 ml/kg
31-60 egység	1,5-2,5 ml/kg	1,0-1,5 ml/kg	1,5-2,0 ml/kg
61-90 egység	2,5-5,0 ml/kg	2,5-4,0 ml/kg	1,5-2,0 ml/kg
Több mint 91 egység	4,0-7,0 ml/kg	2,5-5,0 ml/kg	2,5-4,0 ml/kg

§ Hányinger, hányás enyhítése 0,5 ml 0,1% -os oldatatropin .

§ Az égési felület védelme.

Aszeptikus kötést alkalmaznak az érintett területeken.

§ A terápia megfelelőségének kritériumai.

A sokkos állapotból való kilépés kritériuma a hemodinamika stabilizálása, a keringő vértérfogat helyreállítása, a diurézis (legalább 0,5-1,0 ml/kg/h), a halvány folt tünetének időtartama.(nyomás a körömágyon - a körömágy sápadt marad)kevesebb, mint 1 másodperc, a testhőmérséklet emelkedése, a dyspeptikus rendellenességek súlyosságának csökkenése.

A modern harci sérüléseknél a TS a sebesültek 20-25%-ánál alakul ki. Alatt traumás sokk a test traumára, harcra, túlnyomórészt lövésre vagy robbanásveszélyes traumára adott általános reakciójának súlyos formájára utal. A TS az egyik alapvető fogalom, és fontos eleme a harci károk diagnosztizálásának, meghatározva a terápiás és diagnosztikai intézkedések jellegét a sebesültek szakaszos kezelésének rendszerében, az utasításoknak megfelelően evakuálva.

Patogenezis:

Akut vérveszteség: csökkent vérmennyiség, csökkent IOC, hipotenzió és csökkent szöveti perfúzió, fokozódó hipoxia kíséretében. A sokkos állapotban érkező sérült betegek 50%-ánál 1000 ml-t meghaladó vérveszteséget, 35%-nál 1500 ml-t észlelnek. Harmadik fokú sokk esetén a vértérfogat (1500 ml) 30%-át meghaladó masszív vérveszteség a sebesültek 75-90%-ánál fordul elő.

A szisztolés vérnyomás csökkenése: elégtelen. eff. a szív pumpáló funkciója, melynek hátterében a szívizom keringési hipoxiája, zárt vagy nyitott mellkasi trauma miatti szívzúzódás, valamint korai poszttraumás endotoxémia állhat. A TS alatti vérnyomáscsökkenés keringési, érrendszeri faktorral is összefügg.

Patológiás afferens impulzusok.

A károsodás meghatározott helyéhez kapcsolódó funkcionális rendellenességek.

A fő természetes kompenzációs mechanizmusok a következő sorrendben mutathatók be:

A vérkeringés perctérfogatának növekedése a szívfrekvencia növekedése miatti keringő vértérfogat csökkenése hátterében;

A vérkeringés centralizálása a perifériás erek tónusának növelésével és a korlátozott vértérfogat belső újraelosztásával, a szélsőséges helyzetben a legnagyobb funkcionális terhelést elszenvedő szervek érdekében;

A külső légzés mélységének és gyakoriságának növelése, mint a hipoxia kialakulását kompenzáló mechanizmus;

A szöveti anyagcsere fokozása további energiaforrások mobilizálása érdekében.

A sokk súlyossága	Klinikai kritériumok	Előrejelzés
I. fokozat (enyhe sokk)	A károsodás közepesen súlyos, gyakran elszigetelt. Az általános állapot közepes vagy súlyos. Mérsékelt letargia, sápadtság. Pulzusszám = 90-100 percenként, a szisztolés vérnyomás nem alacsonyabb, mint 90 Hgmm. Művészet. Vérveszteség 1000 ml-ig (20% bcc)	Ha a segítséget időben nyújtják - kedvező
II fokozat (mérsékelt sokk)	A károsodás kiterjedt, gyakran többszörös vagy kombinált. Az általános állapot súlyos. A tudat megmarad. Súlyos letargia, sápadtság. Pulzusszám 100-120 percenként, szisztolés vérnyomás 90-75 Hgmm. Vérveszteség 1500 ml-ig (30% bcc)	Kétséges
III fokozat (súlyos sokk)	A sérülések kiterjedtek, többszörösek vagy kombináltak, gyakran létfontosságú szervek károsodásával. Az állapot rendkívül súlyos. Kábultság vagy kábulat. Súlyos sápadtság, adynámia, hyporeflexia. Pulzusszám 120-160 percenként, gyenge telődés, szisztolés vérnyomás 70 - 50 Hgmm. Művészet. Anuria lehetséges. Vérveszteség 1500-2000 ml (30-40% bcc)	Nagyon komoly vagy kedvezőtlen

A terminális állapotban különbséget tesznek a preagonális fázis, az agónia és a klinikai halál között. A preagonális állapotot a pulzus hiánya jellemzi a perifériás erekben, és a szisztolés vérnyomás 50 Hgmm alá csökken. Art., tudatzavar a kábulat vagy kóma szintjéig, hyporeflexia, agonis légzés. Agónia alatt a pulzus és a vérnyomás nem kerül meghatározásra, a szívhangok tompulnak, az eszméletvesztés (mély kóma), a légzés felületes, agonális jellegű. A klinikai halált a légzés teljes leállásától és a szívműködés megszűnésétől számítják fel. Ha 5-7 percen belül nem sikerül helyreállítani és stabilizálni az életfunkciókat, akkor az agykéreg hipoxiára legérzékenyebb sejtjeinek elhalása, majd biológiai halála következik be.

A traumás sokk kezelésének korainak, átfogónak és megfelelőnek kell lennie. A kezelés fő céljai:

1) Külső légúti distressz megszüntetése a felső légutak átjárhatóságának helyreállításával, a nyitott légmell megszüntetésével, a tenziós légmell és a hemothorax levezetésével, többszörös törés esetén a mellkas csontvázának helyreállításával, oxigén inhalációval vagy gépi lélegeztetésre való átállással.

2) A folyamatos külső vagy belső vérzés megállítása.

3) A vérveszteség pótlása és a vértérfogat helyreállítása a nem hatékony hemodinamika egyéb tényezőinek ezt követő megszüntetésével. A vazoaktív és kardiotróp gyógyszerek alkalmazása szigorú jelzések szerint történik a vérmennyiség pótlása után vagy (szükség esetén) annak feltöltésével párhuzamosan. Az infúziós terápia célja a sav-bázis állapot, az ozmoláris, hormonális és vitaminháztartás zavarainak megszüntetése is.

4) A léziókból származó kóros afferens impulzusok megszüntetése, amelyet fájdalomcsillapítók vagy megfelelő általános érzéstelenítés, vezetési novokain blokádok és a sérült testrészek immobilizálása révén érnek el.

5) Sürgősségi sebészeti beavatkozások elvégzése, amelyek a sokk elleni intézkedések komplexumába tartoznak, és amelyek célja a vérzés megállítása, a fulladás megszüntetése és a létfontosságú szervek károsodása.

6) Az endotoxémia megszüntetése különféle extracorporalis és intracorporalis méregtelenítési módszerek alkalmazásával.

8) Korai antibiotikum terápia, az orvosi evakuálás előrehaladott stádiumától kezdve. Ez a terápia különösen ajánlott behatoló hasi sebek, nyílt csonttörések és kiterjedt lágyrész-károsodás esetén.

9) A dinamikában azonosított általános szomatikus rendellenességek korrekciója, amely tükrözi a szervezet súlyos traumára adott általános reakciójának egyéni jellemzőit.

Első orvosi segítség: sokkos állapotban érkező sebesülteknél, különösen a II-III súlyosságú sokknál, intézkedéscsomagot kell végrehajtani a közvetlen életveszély megszüntetése és az azt követő evakuálás következő szakaszába történő szállítása érdekében. Ha vannak jelzések, további intézkedéseket kell tenni a külső légzési rendellenességek megbízható kiküszöbölésére: légcső intubáció, cricokonikotómia vagy tracheostomia, oxigén inhaláció standard eszközökkel, thoracentesis szeleppel a feszítő pneumothoraxhoz. Az érszorítót szabályozzák, és lehetőség szerint ideiglenesen leállítják a külső vérzést a sebben. A szállítási immobilizációt szabványos eszközökkel korrigálják. A fájdalomcsillapító gyógyszereket újra bevezetik. A mozgásszervi rendszer kombinált sérülései esetén helyi érzéstelenítőkkel végzett vezetési blokádok javasoltak. Ha az akut vérveszteség kifejezett jelei vannak, végezzen infúziós vagy infúziós-transzfúziós terápiát 500-1000 ml térfogatban. Megfelelő körülmények fennállása esetén az infúziós terápia a további szállítás során is folytatódik. Minden sebesült tetanusz toxoidot kap, és szükség esetén széles spektrumú antibiotikumokat alkalmaznak.

Amikor biztosítja szakképzett és szakorvosi ellátás a sokk elleni intézkedéseket teljes mértékben el kell végezni, amihez kellően magasan képzett aneszteziológusok, sebészek és minden egészségügyi személyzet szükséges.

A légzőrendszer működésének helyreállítása. A sokk elleni gondozás ezen területén az intézkedések hatékonyságának elengedhetetlen feltétele a légzési rendellenességek mechanikai okainak megszüntetése - mechanikus fulladás, pneumothorax, hemothorax, a mellkasfal paradox mozgásai a bordabillentyű kialakulása során, aspiráció vér vagy hányás a tracheobronchiális fába.

Ezekkel az intézkedésekkel együtt, a konkrét indikációktól függően, a következőket hajtják végre:

Érzéstelenítés szegmentális paravertebrális vagy vagosympaticus blokád végrehajtásával;

Nedvesített oxigén állandó belélegzése;

Légcső intubáció és gépi lélegeztetés III. stádiumú légzési elégtelenség esetén (percenkénti 35 vagy több légzésszám, kóros légzési ritmusok, cianózis és izzadás, levegőhiány érzése).

Tüdőzúzódások miatti légzési elégtelenség esetén a következők szükségesek:

Az intravénás infúziós-transzfúziós terápia térfogatának 2-2,5 l-re történő korlátozása a szükséges kiegészítő térfogat intraaorta infúziókra való átállításával;

Hosszú távú többszintű fájdalomcsillapítás retropleurális blokádon keresztül (3-4 óránként 15 ml 1%-os lidokain oldat beadása a retropleurális térbe helyezett katéteren keresztül), centrális fájdalomcsillapítás intravénás fentanillal napi 4-6 alkalommal, 0,1 mg, és neurovegetatív blokád droperidol intramuszkuláris injekciójával naponta háromszor;

Reológiailag aktív gyógyszerek alkalmazása hemodilúciós módban (0,8 l 5%-os glükóz oldat, 0,4 l reopoliglucin), dezaggregánsok (trental), direkt antikoagulánsok (maximum 20 000 egység heparin naponta), aminofillin (10,0 ml 2,4%-os oldat) intravénásan naponta 2-3 alkalommal), saluretikumok (Lasix 40-100 mg naponta legfeljebb 50-60 ml vizelet óránként), és a vese megfelelő kiválasztó funkciója esetén - ozmodiuretikumok (mannit 1 g/ttkg/nap). ) vagy onkodiuretikumok (albumin 1 g/ttkg naponta), valamint glükokortikoidok (prednizolon 10 mg/ttkg) és aszkorbinsav 5,0 ml 5%-os oldat naponta 3-4 alkalommal.

Felnőttkori légzési distressz szindróma vagy zsírembólia kialakulása esetén a légzési rendellenességek kezelésében vezető szerepet kap a gépi lélegeztetés 5-10 H2O cm-ig megnövelt kilégzési nyomással. Művészet. „Phase-5” típusú készülékkel a tüdőzúzódásra javasolt intézkedések hátterében. Ugyanakkor a glükokortikoidok adagját napi 30 mg/ttkg-ra emelik.

A keringési rendszer működésének helyreállítása. Az intenzív terápiás intézkedések hatékonyságának előfeltétele a külső vagy belső vérzés megállítása, valamint a szívkárosodás és a tamponálás megszüntetése.

A vérveszteség utólagos kompenzációja a következő elvek alapján történik: legfeljebb 1 liter vérveszteség esetén - krisztalloid és kolloid vérpótló oldatok napi 2-2,5 liter össztérfogattal; legfeljebb 2 liter vérveszteség esetén - a bcc cseréje vörösvértestekkel és vérpótlókkal 1:1 arányban, napi 3,5-4 liter össztérfogatig; 2 litert meghaladó vérveszteség esetén a vértérfogatot főként vörösvértestek pótolják 2:1 arányban vérpótlókkal, és a befecskendezett folyadék teljes térfogata meghaladja a 4 litert; 3 litert meghaladó vérveszteség esetén a bcc pótlása nagy mennyiségű vörösvértesttel történik (vérben - 3 liter vagy több), gyors ütemben vérátömlesztés történik két nagy vénába, vagy a femoralis artérián keresztül az aortába. Emlékeztetni kell arra, hogy a testüregbe kiömlött vért újrainfúziónak vetik alá (ha nincs ellenjavallat). Az elvesztett vér pótlása az első két napban a leghatékonyabb. A vérveszteség megfelelő kompenzációját a perifériás értónus stimuláló gyógyszerek alkalmazásával kombinálják: dopmin 10-15 mcg/kg/perc dózisban vagy noradrenalin 1,0-2,0 ml 0,2%-os oldat 400,0 ml-ben. 5%-os glükóz oldatot percenként 40-50 csepp sebességgel.

Ezzel együtt a hemodinamika stabilizálása érdekében glükokortikoidokat, dezaggregánsokat és reológiailag aktív gyógyszereket alkalmaznak az 1. alpontban meghatározott dózisokban.

A véralvadási rendszer korrekcióját a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma (DIC) súlyossága határozza meg: I. fokú DIC esetén (hiperkoaguláció, izokoaguláció) heparin 50 E/kg naponta 4-6 alkalommal, prednizolon 1,0 mg/kg 2 naponta többször trentalt használnak, reopoliglucint; stádiumú DIC-hez (hipokoaguláció a fibrinolízis aktiválása nélkül) heparint 30 E/kg-ig (legfeljebb 5000 E/nap), prednizolont naponta kétszer 1,5 mg/kg, albumint, plazmát, reopoliglucint, vörösvértestet. tömeg legfeljebb 3 napig tartósítás; harmadfokú DIC-hez (hipokoaguláció a fibrinolízis kezdetével), prednizolon napi 2 alkalommal 1,5 mg/kg, contrical 60 000 egység naponta, albumin, plazma, vörösvérsejt tömeg rövid ideig tartó tartósításra, fibrinogén, zselatin, dicinont használnak; IV. stádiumú DIC (generalizált fibrinolízis) esetén napi 1,0 g-ig prednizolon, napi 100 000 egység contrical, plazma, fibrinogén, albumin, zselatin, dicinon, lúgos oldatok használatosak. Ezenkívül 30 percig lokálisan, vízelvezetőkön keresztül injektálunk keveréket a savós üregekbe: 100 ml 5%-os epszilon-aminokapronsav oldat, 5,0 ml adroxon, 400-600 egység száraz trombin.

Szívkárosodás okozta szívelégtelenség esetén az intravénás infúziós-transzfúziós terápiát napi 2-2,5 literre kell korlátozni (a fennmaradó szükséges térfogatot a femoralis artérián keresztül az aortába fecskendezik). Ezenkívül polarizáló keverékeket használnak az infúziós közegben (400 ml 10%-os glükóz oldat 16 egység inzulin hozzáadásával, 50 ml 10%-os kálium-klorid oldat, 10 ml 25%-os magnézium-szulfát oldat), szívglikozidok beadva (1 ml 0,06 %-os korglikon oldat vagy 0,5 ml 0,05 %-os strophanthin oldat naponta 2-3 alkalommal), progresszív szívelégtelenség esetén inotróp támogatást adunk dopaminnal (10-15 mcg/ttkg/perc) vagy dobutrexszel (2,5). -5. 0 mcg/kg percenként), valamint a nitroglicerin bevezetése (1 ml 1%-os oldat naponta kétszer, lassan csepegtetve hígítva). A heparint szubkután adják be 5000 egység naponta négyszer.

A központi idegrendszer működésének helyreállítása. A sebek és fejsérülések sebészeti ellátása a szakképzett orvosi ellátás szakaszában a külső vérzés megállítására korlátozódik az integumentális szövetből és a külső légzés helyreállítására tracheális intubáció vagy tracheostomia révén. Ezt követően a sebesültek kórházi bázisra történő evakuálására készülnek, ahol speciális szinten, kimerítően sebészeti beavatkozást végeznek.

Különböző eredetű encephalopathiák (hipoxia következményei, agy összenyomódása) vagy többszörös elváltozásból származó túlzott afferens impulzusok esetén a következő intenzív terápiás intézkedéseket kell végrehajtani:

Infúziós terápia mérsékelt dehidratációban, napi 3 liter össztérfogatig krisztalloid oldatok, 30% -os glükóz oldat (38 egység inzulin 250 ml-enként 500-1000 ml össztérfogat), reopoliglucin vagy reogluman alkalmazásával; agyödéma kialakulásával kiszáradás történik saluretikumok (Lasix 60-100 mg), ozmodiuretikumok (mannit 1 g/ttkg 6-7%-os oldat formájában), onkodiuretikumok (albumin 1 g/kg) miatt. testsúly);

Teljes központi fájdalomcsillapítás napi 4-6 alkalommal 0,1 mg fentanil, napi 3-4 alkalommal 5,0 mg droperidol, napi 4 alkalommal 2,0 g nátrium-hidroxi-butirát intravénás beadásával;

A következő gyógyszerek parenterális adagolása: piracetam 20% 5,0 ml naponta 4 alkalommal intravénásan, sermion (nicerogoline) 4,0 mg naponta 3-4 alkalommal intramuszkulárisan, szolcoseryl 10,0 ml intravénásan csepegtetve az első napon, 6 napon át a következő napon .0- 8,0 ml;

Glutaminsav szájon át történő beadása 0,5 g naponta háromszor;

Nedvesített oxigén állandó belélegzése.

Korai többszörös szervi elégtelenség kialakulása esetén az intenzív ellátás szindrómás jelleget ölt.

A sokk kezelésének legfontosabb eleme a sürgősségi és sürgős sebészeti beavatkozások végrehajtása, amelyek célja a folyamatos külső vagy belső vérzés megállítása, a fulladás, a szív vagy más létfontosságú szervek, valamint a hasüregek károsodásának megszüntetése. Ebben az esetben az intenzív terápiás intézkedéseket preoperatív előkészítésként, érzéstelenítő támogatásként végzik a műtéthez, és folytatódnak a posztoperatív időszakban.

A sokk megfelelő kezelése nemcsak a súlyos harci traumák szörnyű következményeinek megszüntetését célozza. Ez megalapozza a sokk utáni időszakban végzett kezelést, mielőtt meghatározná a sérülés azonnali kimenetelét. Ugyanakkor a sebesült gyógyulásáig tartó teljes kóros folyamatot az elmúlt években a traumás betegség fogalma.

A traumatikus betegség koncepciója teljes mértékben megvalósul a szakorvosi ellátás nyújtásának szakaszában, ahol a sérülések és szövődmények súlyos következményeinek kezelése, beleértve a sebesültek rehabilitációját is, a sérülések helyétől és jellegétől függően a végső állapotig. eredmény.

Sokk- hypocirculatiós szindróma károsodott szöveti perfúzióval, amely mechanikai sérülésekre és egyéb kóros hatásokra, valamint ezek azonnali szövődményeire reagálva fordul elő, ami az életfunkciók dekompenzációjához vezet.

A sokk elleni intézkedések mennyisége és jellege különböző típusú orvosi ellátások nyújtása során.

Sokkos sérülés esetén aktív anti-sokk terápiát kell kezdeni, még akkor is, ha a sokk első óráiban nincs kifejezett klinikai megnyilvánulása.

Egyes esetekben a patogenetikai és tüneti terápiát kombinálják (például intravénás infúziók a vértérfogat korrigálása érdekében és vazopresszorok beadása, ha a vérnyomás a kritikus szint alá csökken).

Állítsa le a vérzést.

A folyamatos vérzés a vér mennyiségének riasztó növekedéséhez vezet, amelyet teljes vérzéscsillapítás nélkül nem lehet pótolni. Az egyes típusú orvosi ellátások során a rendelkezésre álló lehetőségeken belül a lehető leggyorsabban és teljes körűen el kell végezni a vérzéscsillapító intézkedéseket, amelyek nélkül az összes anti-sokk terápia nem lehet hatékony.

Érzéstelenítés.

Az afferens fájdalomimpulzusok az egyik legfontosabb láncszem a sokk kialakulásának patogenezisében. A megfelelő fájdalomcsillapítás, kiküszöbölve a sokk egyik fő okát, megteremti a homeosztázis sikeres korrekciójának előfeltételeit kialakult sokk esetén, és a sérülés utáni korai szakaszban - annak megelőzésére -.

Sérülések immobilizálása.

A mobilitás fenntartása a sérülés területén a fájdalom és a sérült szövetekből származó vérzés növekedéséhez vezet, ami természetesen sokkot okozhat vagy súlyosbíthatja annak lefolyását. Az immobilizálás célja a sérült terület közvetlen rögzítése mellett a gondos szállítás az áldozatok evakuálása során.

A légzés és a szívműködés fenntartása.

A sokk során megzavart homeosztázis korrekciója időigényes, de a dekompenzált sokkra jellemző kritikus vérnyomásesés és a légzésfunkció depressziója gyorsan halálhoz vezethet. A légzés és a szívműködés fenntartását közvetlenül célzó terápia pedig, mivel alapvetően tüneti, lehetővé teszi, hogy időt nyerjen a patogenetikai kezelésre.

A sokkogén faktor közvetlen hatásának kiküszöbölése.

Ebbe az intézkedéscsoportba tartozik az áldozatok kiszabadítása a törmelékből, a láng eloltása, az elektromos áram hatásainak megállítása és egyéb hasonló tevékenységek, amelyek nem igényelnek külön dekódolást és szükségességük igazolását.

A súlyos sérülések és a végtagok pusztulása esetén azonban a vérkeringés gyakran nem normalizálható mindaddig, amíg a zúzott szegmentumot amputálják, a sebet kezelik, a vérzést el nem állítják, a kezelt sebre aszeptikus védőkötést és immobilizáló sínt helyeznek fel.

Toxikus aminokat (hisztamin, szerotonin), polipeptideket (bradikinin, kallidin), prosztaglandinokat, lizoszómális enzimeket, szöveti metabolitokat (tejsav, elektrolitok, adenilvegyületek, ferritin) találtak a vérben keringő anyagokban, amelyek bódító hatásúak. Mindezek az anyagok közvetlenül gátolják a hemodinamikát és a gázcserét, és ezáltal súlyosbítják a sokk klinikai megnyilvánulásait.

Megsértik az antimikrobiális akadályokat, és hozzájárulnak a sokk visszafordíthatatlan következményeinek kialakulásához. Ezt a körülményt figyelembe véve bizonyos esetekben a végtag amputációjára utalnak, függetlenül a sokk jelenlététől, és a sokk elleni intézkedések elemének tekintik.

A vérmennyiség normalizálását és az anyagcserezavarok korrigálását célzó terápia:

Infúziós-transzfúziós terápia.

A modern transzfuziológiát a vérátömlesztés tudományosan megalapozott korlátozása jellemzi. A BCC korrekciója érdekében széles körben alkalmazzák a krisztalloid és kolloid oldatokat, valamint a vérkomponenseket, amelyek nagy mennyiségben állnak rendelkezésre a modern orvostudomány fegyvertárában. Ebben az esetben nemcsak a vértérfogat kompenzálása a cél, hanem az általános szöveti kiszáradás leküzdése és a megzavart víz- és elektrolit-egyensúly korrekciója is.

Dekompenzáció esetén általában szükséges a vér sav-bázis állapotának szabályozása (pH és lúgos tartalék), mivel a várt anyagcsere helyett acidózis Sokkban gyakoriak az anyagcsere-tünetek alkalózis, különösen 6-8 órával a sérülés után. Ilyenkor gyakrabban fordul elő alkalózis, minél később pótolják a BCC-hiányt.

A vaszkuláris tónus korrekciója.

Az értónus korrekciójának szükségessége abból adódik, hogy értéke nagymértékben meghatározza nemcsak a szisztémás keringés paramétereit (például a perctérfogatot és a vérnyomást), hanem a véráramlás eloszlását is a táplálkozási és sönt utak mentén, ami jelentősen megváltoztatja a szövetek oxigénellátásának mértékét.

A perifériás erek elhúzódó görcsössége és jelentős mennyiségű folyadék bevezetése esetén olyan gyógyszerek alkalmazása javasolt, amelyek aktívan csökkentik a teljes perifériás ellenállást, csökkentik a vénás vér visszatérését a szívbe, és ezáltal megkönnyítik annak munkáját.

Hormonterápia.

A glükokortikoidok nagy dózisú (hidrokortizon - 500-1000 mg) beadása, különösen a kezelés első perceiben, pozitív inotróp hatást fejt ki a szívre, csökkenti a vese érgörcsöt és a kapillárisok permeabilitását; megszünteti a vérsejtek tapadó tulajdonságait; helyreállítja az intra- és extracelluláris folyadékterek csökkent ozmolaritását.

A 20. század első évtizedeiben a súlyos traumás betegek halálozásának fő oka elsősorban a traumás sokk volt, a második világháború után a politraumások sorsát elsősorban a sokkból eredő betegségek határozták meg. A koreai háború alatt elsősorban sokkos vese, később sokkos tüdő vagy felnőttkori légzési distressz szindróma, végül manapság többszörös szervi elégtelenség volt. Az elmúlt 50 év során bekövetkezett baleseti halálokok változásai az orvostudomány fejlődésével, elsősorban a sokk kezelésének új lehetőségeivel függnek össze, ezért a fejlett országok klinikáiban a fő halálok az egyes szervek elégtelensége. és rendszerek vagy több szerv elégtelensége.

A politraumás áldozatok halálozási arányának elemzése azt mutatja, hogy a hazai egészségügyi intézményekben a sérülések okozta halálozások fő okai továbbra is a sokk és a vérveszteség, és a sokk hatékony kezelésére tett intézkedések nem elegendőek. Néhány beteg megmenthető lett volna, ha a kórházi kezelést követő első órákban megszervezték volna a beteg időben történő diagnosztizálását és kezelését.

A halálozás fő okai közé tartozik a sokkellenes osztály nem megfelelő felszerelése, az egészségügyi személyzet rossz képzése és munkaszervezése a kórházi kezelést követő első „arany órában”. Cowley még 1971-ben azonosította a „Sokk Arany óráját” – azt az időszakot, amely a kezdeti diagnosztikai és terápiás intézkedésekhez szükséges. A kezdeti diagnózist, valamint kezdeti intézkedésként az életjelek stabilizálását ezen az órán belül kell elvégezni, hogy elkerüljük a sokk elhúzódását és ezáltal a későbbi szövődményeket. Ez csak hatékony szakembergárda összefogásával és a lehető legrövidebb kezelési idővel érhető el egy jól felszerelt sokkosztályon.

A sokkosztályok mindig is kötelező elemei voltak a fejlett katonai egészségügyi kezelő létesítményeknek, ami megerősíti ezen egységek fontosságát a traumás áldozatok sikeres kezelésében. A fejlett országok modern traumatológiai klinikáin a sokkellenes osztályok munkájának megszervezése is kiemelt fontosságú (Vecei, 1992; H. Tscherne, 1997).

A sürgősségi ellátást nyújtó ukrán egészségügyi intézményekben a sokkellenes osztályok vagy hiányoznak, vagy elvesztették jelentőségüket. Még a 24 órás sürgősségi ellátást nyújtó sürgősségi kórházakban sem felelnek meg a sokkosztályok az ilyen osztályokkal szemben támasztott modern követelményeknek.

Szakorvosaink egy része úgy véli, hogy ilyen osztályokra nincs szükség, hiszen a súlyos állapotú betegeket műtőre vagy intenzív osztályra kell küldeni, ez azonban kizárja a korszerű diagnosztika lehetőségét, amelyet ilyen esetekben primitíven, szinten végeznek. az ügyeletes sebész érzékszerveiről. Ráadásul az intenzív osztályon mindig sok súlyos beteg van, és egy másik sokkos állapotban lévő beteg kórházba kerülése nem teszi lehetővé, hogy a személyzet maximális figyelmet fordítson rá.

1. Fejlett országokban minden traumatológiai klinikán (Unfallchirurgie) anti-sokk osztályt nyitnak a sokkos állapotban kórházba kerültek számára, akiknek orvosai a következő problémákat oldják meg: Életfunkciók megőrzése vagy helyreállítása (szív- és érrendszeri aktivitás monitorozása, mesterséges légzés, infúzió és transzfúziós terápia);

2. Elsődleges diagnosztika (radiográfia, komputertomográfia, szonográfia, angiográfia, laboratóriumi diagnosztika);

3. Életmentő műtétek végzése (intubáció, pleura üreg drenálása, venesectio, sürgősségi thoracotomia, tracheostomia).

Figyelembe kell venni, hogy minden tevékenység egyidejűleg is elvégezhető, ami viszont speciális követelményeket támaszt a sokkellenes osztály számára.

Például a bécsi Unfallchiruigie klinikán 1995 és 1998 között kezelt 300 beteg közül mind a 300 betegnél végeztek mellkas radiográfiát az anti-sokk osztályon, ultrahangot - 259, számítógépes tomográfiát a koponyáról - 227, mellkas - 120, medence. - 78, has - 119, gerinc - 58, angiográfia - 59 beteg.

Egészségügyi intézményeink anti-sokk osztályán a primer diagnosztika a laboratóriumi diagnosztika kivételével a megfelelő felszerelés hiányában nem megoldható, ezért a diagnosztikai vizsgálatokhoz a súlyosan beteg beteget olyan emeleteken, helyiségeken keresztül kell vezetni, ahol az élete. véget érhet.

A napi sérülések okozta halálozás csökkentése érdekében intézkedéseket kell hozni a traumás áldozatok diagnosztizálásának és kezelésének javítására is a „sokk első arany órájában”, ezáltal javítani kell a sokkellenes osztályok felszerelésén és munkaszervezésén.

Az anti-sokk osztályt a kórház bejárata közelében kell elhelyezni, a betegfelvételi terület és a sürgősségi osztály mellett, nem messze a sürgősségi műtőtől. Ez biztosítja a kezelés azonnali megkezdését, és megakadályozza a beteg hosszadalmas szállítását a kórházban. Itt bármikor elvégezhető az újraélesztés, szükség esetén a beteg a közeli műtőbe szállítható, majd ismét folytatható az intenzív ellátás a beteg állapotának stabilizálása érdekében.

A sokkosztály egy központi helyiség, szomszédos helyiségekkel a fejlett diagnosztika (pl. röntgen, komputertomográfia) és speciális kezelések elvégzésére. Maga a helyiség legalább 30 m2 alapterületű és legalább 3 m magasságú legyen, a súlyos sérülést szenvedett beteg szabad kézzel feküdjön a szoba közepén egy tornyon. Erre azért van szükség, hogy egyszerre több, különböző szakterületű orvos is megvizsgálhassa. A helyiségnek jól megvilágítottnak kell lennie, és független hőmérséklet-szabályozó rendszerrel vagy fűtőelemekkel kell rendelkeznie. Biztosítani kell a beteg tulajdonát képező ruházat, értéktárgyak, biológiai anyagok szakszerű tárolását.

A csapattagok különféle eljárásaihoz szükséges kellékeket és felszereléseket jól láthatóan ki kell rakni, jól meg kell jelölni, és azokat a csapattagok közvetlen közelében kell tartani, akiknek szükségük lehet rájuk. Az ütésgátló kamra optimális felszerelésének a következőnek kell lennie:

1. Röntgenkészülék, amellyel a nap bármely szakában végezhet kutatást, beleértve az angiográfiát és a kateterembolizációt is. A röntgenkészülék minden síkban könnyen mozog, és használat után munka nélkül, az újraélesztő tevékenységi területén kívülre kerül, hogy ne zavarja a munkáját. Mivel mind a diagnosztika, mind a sürgősségi terápia szükséges, az alapfelszereltséghez elegendő számú védőkötény is tartozik, amelyek mindig kéznél vannak. A beteg ellátása során a csapat minden tagjának ilyen kötényt kell viselnie.

A mellkasi traumát szenvedett betegről az első 5 percben röntgenfelvételt kell készíteni; Még a beteg érkezése előtt röntgenfilmnek kell lennie az asztalon az anti-sokk osztályon, ahová bekerül.

2. A mobil ultrahang készüléket úgy helyezzük el, hogy a beteghez szállítható legyen. Sok más európai országtól eltérően Németországban nagy traumatológiai központokban végeznek ultrahang-diagnosztikai traumavizsgálatokat. Előnye, hogy ez a diagnosztikai módszer a sokkosztályon is bármikor lehetséges.

Az ultrahang diagnosztika elősegíti az egyidejű diagnózist, és elsősorban azzal az előnnyel jár, hogy az anti-sokk osztályon és a műtét során ismételt vizsgálatok végezhetők.

3. Hordozható eszköz Doppler-echográfiához akkumulátorral. A Doppler echográfiát minden olyan esetben alkalmazzák, amikor polytraumában szenvedő betegnél nem észlelnek pulzust. Ennek oka lehet a pulzus gyengülése hemorrhagiás sokk vagy érkárosodás során. Ha ez nem ad egyértelmű jelet, akkor angiográfiára van szükség.

4. Érzéstelenítő gép és monitor.

5. Szívórendszer.

6. Hűtőszekrény gyógyszerek és vérraktár számára, amelynek nagyszámú megőrzött vörösvértestet kell tartalmaznia.

7. Termikus szekrény fűtőoldatok és vér számára. Mindig legyen készenlétben elegendő mennyiségű meleg oldat az infúziós terápiához, a szükséges számú vérátömlesztő rendszer és vérpótló. Minden anti-sokk osztályon hőszekrényt kell elhelyezni, mint a gyógyszerek tárolására szolgáló hűtőszekrényt.

8. Kocsi az összes legfontosabb gyógyszerrel és mindennel, ami az intubációhoz szükséges. Minden gyógyszer és kötszer védőcsomagolásban, könnyen hozzáférhető dobozokban található.

9. Fiókos állvány gyógyszerek tárolására.

10. Működési lámpa.

11. A számítógépnek az anti-sokk egységben kell lennie, mivel a mechanikus lélegeztetés alatt álló TBI-ben szenvedő betegek időszakos kontrollvizsgálatokat igényelnek. Lehetséges, hogy egy CT-szkenner a sokkosztály közelében található, de ez megnehezíti a sürgősségi diagnózist.

Az anti-sokk osztályt oxigénnel, steril műszerkészletekkel kell ellátni veneszekcióhoz, Bullau-elvezetéshez, véna subclavia punkciójához, intubációhoz, konikotómiához (tracheotómiához), laparocentézishez.

A sokk hatékony kezelése és a késői szövődmények megelőzése érdekében a traumatológiai csoport személyzetét ki kell képezni a kezdeti diagnózis elvégzésére és az életfunkciók 1 órán belüli stabilizálására.

Az ügyeletes szakorvosi csoportnak a sürgősségi osztály bejáratánál egy súlyos sérülttel kell találkoznia, miközben a beteget egyszerre több orvos és ápoló látja el, egymás megkettőzése nélkül, amelyhez a segítségnyújtás módszertanát ki kell dolgozni. legkisebb részlet.

Ezért a napi sérülések okozta halálozás csökkentése érdekében szükséges az anti-sokk osztályok korszerű szintű megnyitása és felszerelése, a súlyos kombinált sérüléssel szenvedő betegek fogadására szolgáló ügyeleti csoportok szisztematikus képzése és horizontális szintű munkavégzése. H. Tscherne (1998) ezt a feladatmegosztást javasolja a Hannoveri Unfallchiruigie Klinika ügyeletes szakemberei között, amikor súlyosan sérült személyt fogadnak traumával.

Felelős ügyeletes sebész:

1. Kivizsgálás, a diagnosztikai sorrend meghatározása, mellkas, medence, koponya röntgenfelvételének kijelölése.

2. Konzultációról szóló döntés, eljárások ellenőrzése, lebonyolítása, további következetes diagnosztika.

3. A diagnózis és a kezelés folytatása, a röntgenfelvételek kiértékelése, a műtő vagy intenzív terápiás kórház értesítése a beteg fogadására való felkészülésről.

4. Szakorvosok felügyelete, irányítása röntgen vizsgálatok, ultrahang, komputertomográfia, műtéti felkészítés, műtétek végzése során.

Első ügyeletes traumatológus:

1. Veneszekció (nagy saphena), 2000 ml Ringer oldat és 100 ml nátrium-hidrogén-karbonát transzfúziója, vérszükséglet meghatározása és tartósított vér rendelése, sürgősségi kötszerek, törések repozíciója és immobilizálása.

2. Mellkas drenázs, hasi ultrahang vagy öblítés.

3. Mellkasi és hasi drenázs megfigyelése, ha a kezdeti hemoglobin 8,5 g alatt van, rendeljen 5 egységet. vér.

Infúziós terápia végzése, vizeletürítés monitorozása, vérkeringés fenntartása, műtői dolgozók tájékoztatása, műtétre való felkészítés.

Felvételi orvos:

1. 35 ml vér vétele laboratóriumi vizsgálathoz, vérgázok.

2. A vérkeringés ellenőrzése, minden behelyezett katéter rögzítése, gyógyszerek, vizsgálatok, neurológiai vizsgálat.

3. Az elemzések és a rögzítés értékének figyelembe vétele. Vérgáz elemzés elvégzése, minden elvégzett tevékenység dokumentálása.

4. A beteg állapota súlyosságának meghatározása a vizsgálati adatok alapján. Betegfelvételi dokumentáció kitöltése.

A sokkosztály orvosa:

1. Vérnyomásmérés, pulzusmérés és dokumentáció. Rendezvények fogadása, dokumentálása a rendelőbe való felvétel előtt.

2. A konzultáció ötletének népszerűsítése, segítségnyújtás az anti-sokk terápiában.

3. Infúziós terápia, segítségnyújtás vérátömlesztéshez.

4. Anti-sokk terápia segítése, katéter behelyezése a femoralis artériába. Az aneszteziológus segítése. A transzfundált folyadék mennyiségének és a hólyagból felszabaduló folyadék mennyiségének rögzítése.

Első betöltő nővér:

1. Ruhaeltávolítás, a nyak és a váll területének mosása és borotválkozása, vérvétel, vérátömlesztés keresztvizsgálata.

2. Segítségnyújtás a mellkasi drenázs elvégzésében.

3. A vérlemezkék és a vérgázok meghatározása. Ideiglenes sokkfelvételi táblázatok kitöltése.

4. Beszélgetés az aneszteziológus személyzettel a beteg ellátásáról, állapotáról 30-60 perces vérátömlesztés során.

5. Ezt a tevékenységet át kell adni az aneszteziológusnak.

Másodlagos nővér:

1. Aneszteziológus hiányában segítség a ruha levételében.

2. Infúziós terápia végzése, nyomásmérő mandzsetta alkalmazása, folyamatos infúziós terápia lefolytatása.

4. A kórelőzmény útlevél részének kitöltése (személyiségek fogadása), lakcím pontosítása, értéktárgyak átvétele, a beteg felmelegítése.

5. Kapcsolja be a vérmelegítőt, és ellenőrizze az infúziós terápiát.

6. Az eset átadása az aneszteziológiai személyzetnek.

Aneszteziológus:

1. Intubálás, szonda behelyezése a gyomorba, légzésszabályozás, központi hozzáférés a vénához.

2. Vérkeringés ellenőrzése, naplózás.

3. A légzés és a vérkeringés szabályozása.

4. Antisokk terápia és a vérkeringés és a vizelet mennyiségének felmérése.

5. Anti-sokk terápia folytatása, érzéstelenítés.

Aneszteziológus:

1. Intubációs és infúziós terápia segítése.

2. Vércsoport és kompatibilitás meghatározása, centrális vénás nyomás mérése.

3. Vizeletkiválasztás és vérátömlesztés protokollja, meleg vér előkészítése transzfúzióhoz.

4. Kísérlet és segítségnyújtás.

5. Vérmelegítés, transzfúzió segítése és transzfúzió végrehajtása.

6. Érzéstelenítés és sokk elleni terápia segítése, matracok előkészítése, melegítése.

Az Unfallchirurgie klinikák tapasztalatai azt mutatják, hogy az anti-sokk osztály szervezése és modern felszereltsége, a személyi munka horizontális szintre helyezése lehetővé teszi a sérülések okozta halálozás csökkentését.