בית מחשבונים עיצוב מחקר COPD ואוסטיאופורוזיס 01/14 04. אוסטאופורוזיס בחולים עם COPD: תחלואה נלווית או ביטוי מערכתי? אבחון מוקדם וטיפול באוסטיאופורוזיס

עיצוב מחקר COPD ואוסטיאופורוזיס 01/14 04. אוסטאופורוזיס בחולים עם COPD: תחלואה נלווית או ביטוי מערכתי? אבחון מוקדם וטיפול באוסטיאופורוזיס

בתור כתב יד

וולקורזוב איגור אלכסייביץ'

אבחון מוקדם וטיפול באוסטאופורוזיס

בחולים עם מחלה חסימתית כרונית

ריאות

עבודת גמר לתואר אקדמי

מועמד למדעי הרפואה

וורונז' - 2010

העבודה בוצעה במוסד החינוכי הממלכתי להשכלה מקצועית גבוהה "האקדמיה הרפואית הממלכתית של וורונז' על שם. נ.נ. Burdenko" של משרד הבריאות והפיתוח החברתי (GOU VPO VSMA על שם N.N. Burdenko משרד הבריאות והפיתוח החברתי של רוסיה)

^ יועץ מדעי: דוקטור למדעי הרפואה

פרוזורובה גלינה גרלדובנה

יריבים רשמיים:דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור

ניקיטין אנטולי ולדימירוביץ'

מועמד למדעי הרפואה

סימבולוקוב סרגיי איבנוביץ'

^ ארגון מוביל : מוסד חינוכי ממלכתי להשכלה מקצועית גבוהה "האוניברסיטה הרפואית הממלכתית של קורסק" של משרד הבריאות והפיתוח החברתי

ההגנה תתקיים ביום 1.12.2010 בשעה 13:00 בישיבת מועצת הגמר D.208.009.02 במוסד החינוכי הממלכתי להשכלה מקצועית גבוהה VSMA ע"ש. נ.נ. Burdenko משרד הבריאות והפיתוח החברתי של רוסיה בכתובת: 394036, Voronezh, st. סטודנצ'סקיה, 10

ניתן למצוא את עבודת הגמר בספריית המוסד החינוכי הממלכתי להשכלה מקצועית גבוהה VSMA ע"ש. נ.נ. משרד הבריאות והפיתוח החברתי בורדנקו של רוסיה

מזכיר מדעי

מועצת עבודת גמר

אָב. בודנבסקי

^ תיאור כללי של העבודה

הרלוונטיות של הנושא.מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD) מוגדרת כמחלה המאופיינת בהגבלת זרימת אוויר בלתי הפיכה חלקית, אשר בדרך כלל מתקדמת בהתמדה וקשורה לתגובה דלקתית של רקמת הריאה לגירוי על ידי גורמים פתוגניים וגזים שונים (יוזמה גלובלית למחלת ריאות חסימתית כרונית. אסטרטגיה גלובלית לאבחון, ניהול ומניעה של מחלת ריאות חסימתית כרונית, 2007).

הגדרה זו מתמקדת בביטויים ברונכו-ריאה של COPD. במקביל, בשנים האחרונות נדונים יותר ויותר ביטויים חוץ-ריאה של COPD, המפורסמים שבהם הם הפרעות מטבוליות ושלד: הפרעות בתפקוד שרירי השלד, ירידה במשקל, אוסטאופורוזיס ועוד (Avdeev S.N., 2007; Bachinsky O.N. et al., 2009; Andreassen H., Vestbo J., 2003). חלק מההשפעות הסיסטמיות הללו עשויות להיות מתווך על ידי ריכוז מוגבר של מתווכים דלקתיים, כולל tumor necrosis factor alpha (TNF-α), interleukin-6, C-reactive protein (CRP) ורדיקלי חמצן חופשיים (Kochetkova E.A. et al., 2004; Yang Y.M. et al., 2006).

בשנים האחרונות, בפיתוח נושא COPD וביטויים מערכתיים של מחלה זו, ניתנה תשומת לב לחקר אופי האוסטיאופורוזיס, תפקיד המערכת האנדוקרינית והתסמונת המטבולית בקטגוריית חולים זו. אין ספק לגבי ההשפעה המשמעותית של טיפול בגלוקוקורטיקוסטרואידים (GCS) על חילוף החומרים של העצם; הוקמה נטייה גזעית וגנטית להשפעות האוסטאופורטיות של GCS (Dvoretsky L.I., Chistyakova E.M., 2007; Bolton C.E. et al., 2008). תוכניות טיפול לאוסטאופורוזיס, כולל מתן ויטמין D, קלציטונין ותרופות המכילות סידן, מתרחבות באופן טבעי לחולים עם COPD, שהמהלך שלו מסובך על ידי חילוף חומרים לקוי של רקמת העצם.

עם זאת, כיום אין אלגוריתמים לאבחון מוקדם וטיפול באוסטיאופורוזיס בחולים עם COPD ואין נתונים על הצורך בטיפול באוסטיאופורוזיס בשלבים המוקדמים, בהתאם לטיפול בפתולוגיה ריאתית, הקובעת את הרלוונטיות של המחקר.

^ מטרת עבודת הדוקטורט היא בהתבסס על ניתוח גורמי סיכון, המהלך הקליני של המחלה ורמת הסמנים הביולוגיים של דלקת מערכתית, לשיפור יעילות הטיפול ואמצעי המניעה ואיכות החיים (QOL) של חולי COPD עם אוסטאופורוזיס.

^ נושאי מחקר

לחקור את המאפיינים של המהלך הקליני של COPD בחולים עם הפרעות בצפיפות מינרלים בעצם (אוסטאופניה, אוסטאופורוזיס) בהתאם לרמת הסמנים הביולוגיים של דלקת מערכתית (TNF-α, CRP) בסרום הדם;
לזהות את הגורמים העיקריים המשפיעים על מדדי איכות חיים בחולי COPD עם פגיעה בצפיפות מינרלים בעצם (אוסטאופניה, אוסטאופורוזיס);
לבסס, בהתבסס על ניתוח הדינמיקה של סמני דלקת מערכתיים, את האפשרות של טיפול בשלבים מוקדמים של אוסטאופורוזיס בחולים עם COPD בינוני וחמור באמצעות אלפקאלצידול וחומצה אלנדרונית.
לחקור את היעילות הקלינית של טיפול מורכב באוסטיאופורוזיס בחולים עם COPD עם אלפקאלצידול וחומצה אלנדרונית ולהעריך את השפעתו על איכות החיים של החולים.

^ חידוש מדעי

המאפיינים של המהלך הקליני של COPD בשילוב עם הפרעות בצפיפות מינרלים בעצם נחקרו בהתאם לרמת הסמנים הביולוגיים של דלקת מערכתית (TNF-α, CRP) בסרום הדם;
טיפול באוסטיאופורוזיס בחולים עם COPD בינוני וחמור באמצעות אלפקאלצידול וחומצה אלנדרונית הוצדק בהתבסס על ניתוח הדינמיקה של סמני דלקת סיסטמיים;
נחקרה ההשפעה של טיפול באוסטיאופורוזיס עם אלפקאלצידול וחומצה אלנדרונית על מדדי איכות החיים של חולים עם COPD בינוני וחמור.

^ משמעות מעשית. לימוד המאפיינים של המהלך הקליני של COPD בחולים עם פגיעה בצפיפות מינרלים בעצם בהתאם לרמת סמני הדלקת הסיסטמית מאפשר לנו לייעל תוכניות טיפול מורכבות לפתולוגיה משולבת (COPD + אוסטאופורוזיס) ולשפר את איכות החיים של החולים. הוכח שאחת האפשרויות האופטימליות לטיפול מורכב באוסטיאופורוזיס בחולים עם COPD בשלב II-III עשויה להיות השימוש באלפקאלצידול (Alpha D3 TEVA) במינון של 1 מק"ג ליום. וחומצה אלנדרונית (Tevanate) במינון של 70 מ"ג פעם בשבוע, השימוש בה למשך 12 חודשים. מאפשר להפחית את חומרת הדלקת המערכתית, את תדירות ההחמרות של COPD ותדירות האשפוזים של חולים, להגביר את צפיפות העצם (BMD), סובלנות לפעילות גופנית ואיכות החיים של חולים עם COPD.

^ מהימנות ותקפות התוצאות המחקר מובטח על ידי ייצוגיות המדגם, מרחב החומר העיקרי, יסודיות הניתוח האיכותני והכמותי שלו, האופי השיטתי של הליכי המחקר והשימוש בשיטות מודרניות לעיבוד מידע סטטיסטי.

^ להגנה מוגשות ההוראות הבאות:

הגורמים העיקריים המשפיעים על איכות החיים של חולי COPD עם הפרעות BMD הם רמת הסמן הביולוגי של דלקת מערכתית TNF-α, תדירות החמרות ואשפוזים של חולי COPD, סבילות לפעילות גופנית, ריכוז חלבון שלב אקוטי - CRP, T- ערכי קריטריון ו-FEV 1.
טיפול באוסטיאופורוזיס בחולים עם COPD בינוני וחמור עם אלפקאלצידול וחומצה אלנדרונית מסייע להפחית את תדירות ההחמרות של COPD ואשפוזים של חולים, להגביר את קריטריון ה-T וסובלנות הפעילות הגופנית של חולים עם COPD, ולשפר את איכות החיים של החולים. .
לימוד רמת ה-TNF-α בחולים עם COPD עם אוסטאופורוזיס לאורך זמן מאפשר לנו לעקוב אחר יעילות הטיפול התחזוקתי לפתולוגיה נלווית, לחזות את מספר ההחמרות והאשפוזים של החולים.

^ יישום תוצאות המחקר

תוצאות המחקר נבדקו במחלקות הריאות של בית החולים הקליני המרכזי בעיר ליפטסק, בית החולים הקליני האזורי וורונז' מספר 1, מוסד הבריאות העירוני של בית החולים החירום בעיר וורונז' מס' 1, בפרקטיקה חינוכית וקלינית במחלקה לרפואה כללית (רפואת משפחה) של המכון לחינוך רפואי של המוסד החינוכי הממלכתי להשכלה מקצועית גבוהה "האקדמיה הרפואית הממלכתית של וורונז' על שם. נ.נ. Burdenko" ממשרד הבריאות והפיתוח החברתי.

יישום התוצאות מאפשר להשיג אפקט רפואי וסוציו-אקונומי על ידי הגברת יעילות הטיפול באוסטיאופורוזיס בשלבים המוקדמים ואיכות החיים של חולי COPD עם פגיעה בצפיפות מינרלים בעצם.

^ אישור עבודה. התוצאות העיקריות דווחו ונדונו בקונגרס הלאומי הרוסי ה-16 "אדם ורפואה" (מוסקבה, 2009), הכנס ה-XXII בין אזורי מדעי ומעשי "סוגיות אקטואליות של מניעה רפואית וגיבוש אורח חיים בריא" (ליפטסק, 2009) , סמינרים מדעיים ומתודולוגיים של המחלקה לרפואה כללית (רפואת משפחה) IPMO (2008-2010), החברה האזורית למטפלים של Voronezh (2009-2010).

^ מבנה והיקף העבודה. עבודת הגמר מורכבת ממבוא, 4 פרקים, מסקנות והמלצות מעשיות, מכילה רשימת הפניות מ-221 מקורות, מובאת על 145 עמודים של טקסט מודפס, המכילה 45 טבלאות ו-58 דמויות.

^ תוצאות עיקריות של העבודה

החלק הקליני של עבודת הדוקטורט בוצע על בסיס מחלקות הריאות והראומטולוגיה של בית החולים הקליני המרכזי של ליפטסק בשנים 2008-2009.

בסך הכל נבדקו 130 חולים עם COPD בגילאי 52 עד 84 שנים, הגיל הממוצע היה 61.75±0.71 שנים (92 גברים (גיל ממוצע - 61.49±0.85 שנים) ו-38 נשים (גיל ממוצע - 62.37 ±1.32 שנים).

האבחנה של מחלת ריאות חסימתית כרונית נקבעה על בסיס תלונות (שיעול, ייצור כיח, קוצר נשימה), נתונים אנמנסטיים על השפעת גורמי סיכון, נתונים אינסטרומנטליים (מדידה של הגבלת זרימת אוויר (ספירומטריה) - FEV 1 /VC יַחַס
חקר תפקוד הריאות בבדיקת מרחיב סימפונות בוצע באמצעות מנתח ספירו של שילר (שוויץ). נרשם אק"ג, התסמינים הקליניים של COPD הוערכו באמצעות סולם אנלוגי חזותי (VAS), ותכולת TNF-α בסרום הדם נקבעה באמצעות ריאגנטים מבית Biosource Europe S.A. וחלבון C-reactive באמצעות ריאגנטים מבית Hoffman La Roche. נותחה הדרישה היומית למרחיבי סימפונות קצרי טווח. יכולת הפעילות הגופנית הוערכה באמצעות מבחן הליכה של 6 דקות (SWT). השאלון SF-36 שימש להערכת איכות החיים. מצב צפיפות מינרל העצם הוערך על ידי צפיפות רנטגן כפולת אנרגיה (DEXA) באמצעות מכשיר DTX-200 (ארה"ב) בהתאם להמלצות האגודה הבינלאומית לאוסטאופורוזיס.

ל בדיקה קלינית ואינסטרומנטלית מקיפה של 130 מטופלים אפשרה לאבחן COPD בשלב II ב-79 אנשים (60.77%), שלב III ב-51 אנשים (39.23%) (איור 1).

אורז. 1. חלוקת חולים לפי חומרת ה-COPD

המחקר כלל 3 שלבים.

שלב 1 - בדיקה קלינית ואינסטרומנטלית של חולים עם COPD לזיהוי אוסטאופניה ואוסטיאופורוזיס.

שלב 2 – ניתוח של חומרת פעילות הדלקת המערכתית ומהלך הקליני של אוסטאופורוזיס בהתאם לחומרת המחלה.

שלב 3 - לימוד האפשרות לטפל באוסטיאופורוזיס בחולים עם COPD באמצעות אלפקאלצידול (Alpha D3 TEVA) 1 מק"ג ליום. וחומצה אלנדרונית (Tevanate) במינון של 70 מ"ג פעם בשבוע.

משך המחלה הממוצע (מרגע הרישום בתיעוד הרפואי הרשמי של מחלה כרונית בדרכי הנשימה התחתונות) בחולים עם COPD שלב III. היה 9.49±0.49 שנים, בחולים עם COPD שלב II. – 7.42±0.39 שנים (F=10.08, p=0.0013).

קבוצה אחתמורכב

2 קבוצות,אשר כללה 23 חולים עם COPD שלבים II ו-III (19 גברים ו-4 נשים בגילאי 42 עד 80 שנים, גיל ממוצע - 61.43±1.96 שנים), נחשבו כקבוצת השוואה. מטופלים בקבוצה זו קיבלו רק טיפול ב-COPD בהתאם להמלצות היוזמה העולמית למחלת ריאות חסימתית כרונית. אסטרטגיה גלובלית לאבחון, ניהול ומניעה של מחלת ריאות חסימתית כרונית (2007).

בחולים עם COPD ואוסטיאופורוזיס בקבוצות ההשוואה, בוצעה בדיקה קלינית ומכשירנית מקיפה (מחקר תפקוד נשימתי, תסמינים קליניים של COPD באמצעות סולם אנלוגי חזותי, קביעת סבילות למאמץ, דנסיטומטריית רנטגן), רמת הוערכו סמנים ביולוגיים של דלקת מערכתית (TNF-α, CRP), העריכו את איכות החיים באמצעות השאלון SF-36. מחקרים אלו בוצעו לפני תחילת הטיפול ולאחר 12 חודשים. תצפיות. שלב II COPD אובחן בקבוצת ההשוואה הראשונה ב-11 אנשים (27.50%), שלב III - ב-13 אנשים (32.50%), בקבוצה השנייה - 6 (15.00%) ו-10 (25.00%) מטופלים בהתאמה.

^ עיבוד סטטיסטי נתונים דיגיטליים בוצעו באמצעות IBM PC Celeron 2100 באמצעות חבילת התוכנה STATGRAPHICS 5.1 for WINDOWS. בבחירת שיטה להשוואת נתונים נלקחה בחשבון תקינות התפלגות התכונה בתתי קבוצות, תוך התחשבות במבחן שפירו-וילקס. השערת האפס בעת השוואת קבוצות נדחתה ברמת המובהקות
^ ניתוח של צפיפות מינרלים בעצמות בחולים עם COPD

באיור. איור 2 מציג תרשים תדירות של התפלגות חולי COPD בהתאם ל-BMD. ערך קריטריון T בחולים עם COPD נע בין -3.7 SD ל-3.0 SD, הערך הממוצע היה -1.40±0.09 SD.

נ
בהתבסס על דנסיטומטריה, אבחנה של אוסטאופורוזיס (OP) נקבעה ב-40 חולים עם COPD (30.77%), אוסטאופניה - ב-77 (59.23%), הפרעות BMD לא זוהו ב-13 חולים (10.0%) (איור 3).

אורז. 2. דיאגרמת תדירות של חולים עם COPD בהתאם לקריטריון T

אורז. 3. התפלגות חולי COPD בהתאם לחומרה

הפרות של ה-IPC

יחד עם זאת, לא נמצאו הבדלים מובהקים בין חולי COPD עם מחלה בינונית וקשה (χ 2 =0.81, p=0.6656). בקרב חולים עם COPD בשלב II, AP אובחנה ב-24 אנשים (18.46%), אוסטאופניה - ב-45 (34.62%), עם שלב III - ב-16 (12.31%) ו-32 (24.62%). ניתוח השפעת חומרת COPD על BMD לא גילה הבדלים משמעותיים בין חולים עם מחלה בינונית וקשה - הערך הממוצע של קריטריון T בחולים עם שלב II של המחלה היה -1.40±0.12 SD, עם שלב III -

1.39±0.15 SD (F=0.01, p=0.9211).

הערכה של התלות של BMD במגדר, שבוצעה באמצעות ניתוח שונות, לא גילתה הבדלים משמעותיים בין גברים לנשים - הערך הממוצע של קריטריון T לגברים היה -1.79±0.17 SD, לנשים - -1.55±0.11 SD (F=1.32, p=0.2530).

שברים כאינדיקטור ל-AP חמור זוהו בהיסטוריה של 27 חולים (20.77%), כולל 17 חולים עם COPD בינוני (13.08%) ו-10 עם מחלה קשה (7.69%). לא היו הבדלים משמעותיים בחומרת AP בחולים עם COPD שלבים II ו-III של המחלה (χ 2 =0.07, p=0.7931). היסטוריה של שברים הייתה קשורה לערכי קריטריון T נמוכים משמעותית, שהסתכמו ב-2.20±0.19 SD, בעוד שהיעדר שברים תואם לערך קריטריון T גבוה יותר באופן משמעותי - 1.19±0.09 SD (F=23.74, p=0.0000 ).

פ
חולים שאובחנו עם AP הלכו מרחק קצר יותר באופן משמעותי מאשר חולים עם BMD נורמלי ואוסטיאופניה. ערך ה-TSH הממוצע באנשים עם AP היה 340.25±9.94 מ', עם אוסטאופניה – 379.74±5.07 מ', עם BMD תקין – 382.73±7.74 מ' (F=7.04, p=0.0013).

^ אורז. 4. ערכי BMI ממוצעים ורווחי הסמך של 95% שלהם בחולים עם COPD בהתאם להפרעות BMD (0 - BMD תקין, 1 - אוסטאופניה, 2 - אוסטאופורוזיס)

הקשר בין מדד מסת הגוף לבין נוכחות של שינויים אוסטאופורוטיים בחולים עם COPD מודגם באיור. 4. כפי שניתן לראות מאיור. 4, בחולים עם AP ה-BMI הממוצע היה 21.55±0.76 ק"ג/מ"ר, עם אוסטאופניה - 24.60±0.51 ק"ג/מ"ר, באנשים ללא הפרעות BMD - 30.21±0.62 ק"ג/מ"ר (F=38.97; p=0.0000).

ניתוח מתאם של הקשרים בין הפרעות BMD, חומרת AP, נוכחות של אמיוטרופיה ואינדיקטורים סוציו-דמוגרפיים חשפו את הדפוסים הבאים. נמצא מתאם ישיר אמין של חוזק ממוצע בין גיל החולים והפרעות BMD (OP, אוסטאופניה), קשר ישיר חלש בין גיל לחומרת AP, מתאמים ישירים של חוזק ממוצע בין גיל לבין קריטריון T, גיל ו נוכחות של אמיוטרופיה.

שולחן 1

תוצאות של ניתוח מתאם של קשרים בין הפרעות BMD ואינדיקטורים סוציו-דמוגרפיים של חולים עם COPD

אינדיקטורים	הפרות של ה-IPC		חומרת AP		מבחן T		אמיוטרופיה
אינדיקטורים	R x	ר	R x	ע	R x	ע	R x	ע
TNF-α	0,4742	0,0000	0,1339	0,1381	-0,5230	0,0000	0,0503	0,5769
SRB	-0,0278	0,7581	-0,0790	0,3808	0,0054	0,9525	0,0425	0,6376

אורז. 5. תלות של קריטריון T ברמת TNF-α

כדלקמן מהנתונים בטבלה. 1, זוהה קשר ממוצע ישיר אמין בין הפרעות BMD (OP, osteopenia) ורמת TNF-α וקשר ממוצע הפוך בין קריטריון T לרמת TNF-α.

כדלקמן מהנתונים בטבלה. 2, להפרעות BMD היה מתאם ישיר מובהק, חזק במידה בינונית, עם משך ה-COPD, סבילות לפעילות גופנית, עישון ומספר האשפוזים בגין החמרות של COPD; מתאם ישיר חלש עם הערכה עצמית של חולים לגבי קוצר נשימה ועישון, מתאם ישיר חזק עם משך COPD. חומרת AP (היסטוריה של שברים) הייתה קשורה באופן מובהק (מתאם חוזק בינוני) עם משך ה-COPD, התקבל מתאם חלש הפוך עם נתוני TSH, והתקבל מתאם חלש ישיר למספר האשפוזים בגין החמרה של COPD.

לערכי קריטריון T היה מתאם ישיר וחלש עם נתוני TSH, מספר החמרות של COPD ומתאם מתון עם משך COPD. נוכחות אמיוטרופיה הייתה קשורה במתאם מתון עם TSH ומשך COPD, ומתאם חלש עם ציון קוצר נשימה.

שולחן 2

תוצאות של ניתוח מתאם של קשרים בין הפרעות BMD, אינדיקטורים קליניים והתנהגותיים של חולים עם COPD

אינדיקטורים	הפרות של ה-IPC		חומרת AP		מבחן T		אמיוטרופיה
אינדיקטורים	R x	ר	R x	ע	R x	ע	R x	ע
שלב COPD	0,0525	0,5533	-0,0230	0,3950	0,0088	0,9211	0,0680	0,4823
לְהִשְׁתַעֵל	0,0854	0,2765	0,0321	0,7621	-0,0076	0,9281	0,0065	0,9143
ליחה	0,0844	0,4320	0,0652	0,5432	0,0912	0,2115	-0,07654	0,2449
קוֹצֶר נְשִׁימָה	0,1885	0,0054	0,1007	0,1652	-0,1943	0,0072	0,2151	0,0006
TSHH	0,3922	0,0000	-0,1818	0,0384	-0,1762	0,0011	0,3421	0,0000
מספר החמרות של COPD	0,1642	0,1007	0,1054	0,1219	-0,0954	0,2105	0,2876	0,0054
סך כל האשפוזים בשנה האחרונה	-0,0202	0,8130	-0,0039	0,9746	0,0177	0,7832	-0,0665	0,6511
מספר האשפוזים בגין החמרות של COPD	0,3218	0,0000	0,2761	0,0216	0,1651	0,0932	0,1292	0,1120
משך המחלה	0,6119	0,0000	0,3647	0,0000	-0,4122	0,0000	0,3724	0,0000
לעשן	0,1954	0,0076	0,0605	0,4939	-0,2177	0,0003	-0,0773	0,3821

שולחן 3

תוצאות של ניתוח מתאם של קשרים בין הפרעות BMD ופתולוגיה נלוות בחולים עם COPD

אינדיקטורים	הפרות של ה-IPC		חומרת AP		מבחן T		אמיוטרופיה
אינדיקטורים	R x	ר	R x	ע	R x	ע	R x	ע
IBS, SSN	0,4897	0,0000	0,3302	0,0001	-0,3586	0,0000	0,3488	0,0000
אוֹתָם	0,5321	0,0000	0,1498	0,1271	-0,3177	0,0000	0,4117	0,0000
SD	0,0908	0,2630	0,0144	0,8712	-0,0530	0,5430	0,0376	0,6761
BMI	-0,3211	0,0000	-0,5433	0,0000	0,3992	0,000	-0,6112	0,0000

כדלקמן מהנתונים בטבלה. 3, להפרעות BMD היה מתאם ישיר מובהק בינוני-חזק עם נוכחות של מחלת עורקים כליליים, אנגינה פקטוריס יציבה (SES), היסטוריה של אוטם שריר הלב (MI), סוכרת מסוג 2 (DM) כפתולוגיה נלווית, ו קשר הפוך בחוזק בינוני עם משקל הגוף המדד (BMI).

לחומרת AP (היסטוריה של שברים) היה מתאם ישיר מובהק, חזק בינוני עם נוכחות של מחלת עורקים כליליים, אי ספיקת לב כפתולוגיה נלווית ומתאם הפוך, חזק בינוני עם BMI. לערכי קריטריון T היה מתאם הפוך מובהק בינוני-חזק עם נוכחות של מחלת עורקים כליליים, אי ספיקת לב והיסטוריה של אוטם שריר הלב כמחלות נלוות, וקשר ישיר בעוצמה בינונית עם BMI. נוכחות אמיוטרופיה הייתה קשורה לקורלציה ישירה של חוזק ממוצע עם נוכחות של מחלת עורקים כליליים, אי ספיקת לב והיסטוריה של אוטם שריר הלב כתחלואה נלווית, וקשר ממוצע הפוך עם BMI. רמת ה-TNF-α נמצאת בקורלציה שלילית לשלב המחלה ולנתוני TSH, זוהו מתאמים חיוביים עם תדירות החמרות של COPD, מספר האשפוזים הכולל ומספר האשפוזים בגין החמרות COPD, משך המחלה, נוכחות של מחלת לב כלילית, אי ספיקת לב, היסטוריה של אוטם שריר הלב ו-BMI כתחלואה נלווית. כל המתאמים, למעט המספר הכולל של האשפוזים והנוכחות של מחלת עורקים כליליים, היו בעוצמה בינונית.

טבלה 4

תוצאות של ניתוח מתאם של קשרים בין הפרעות BMD ומדדי ספירומטריה בחולים עם COPD

אינדיקטורים	הפרות של ה-IPC		חומרת האוסטיאופורוזיס		מבחן T		אמיוטרופיה
אינדיקטורים	R x	ר	R x	ע	R x	ע	R x	ע
יכולת חיונית	-0,1151	0,1872	-0,3187	0,0011	0,0872	0,4143	-0,4321	0,0000
FVC	-0,2321	0,1007	-0,1321	0,1992	-0,0177	0,5423	-0,4117	0,0000
FEV 1	-0,1908	0,0630	-0,2144	0,0531	0,0923	0,5875	-0,3266	0,0000
FEV 1/FVC	-0,3752	0,0000	-0,5433	0,0000	-0,3992	0,000	-0,6112	0,0000
בעיה בקופה	-0,0972	0,3498	-0,0665	0,4221	-0,0652	0,4875	-0,1851	0,1165
MOS 25	-0,1088	0,2865	-0,0822	0,3359	-0,0154	0,5872	-0,1872	0,1407
MOS 50	-0,0762	0,4766	-0,0388	0,6772	-0,1123	0,1671	-0,1708	0,0930
MOS 75	-0,0522	0,6112	-0,0963	0,2664	0,0092	0,8842	-0,3251	0,0000

בשולחן טבלה 4 מציגה את התוצאות העיקריות של ניתוח המתאם של נתונים מחקר תפקוד הנשימה החיצונית (PEF) והפרעות BMD. כדלקמן מהטבלה. 4, זוהו מתאמים מובהקים בין מדדי FER: מדד Tiffno והפרעות BMD, חומרת אוסטאופורוזיס, ערכי קריטריון T ונוכחות של אמיוטרופיה (משוב בחוזק בינוני), FVC, FEV 1, VC ונוכחות אמיוטרופיה. (משוב חוזק מתון), מדד Tiffno ונוכחות אמיוטרופיה (מתאם הפוך חזק). הקשר בין FEV 1 לאינדיקטורים המאפיינים את מצב רקמת העצם בחולים עם COPD היה קרוב למובהק סטטיסטית וחלש בחוזק.

לפיכך, השימוש בניתוח מתאם איפשר לזהות את הקשרים העיקריים בין רמת הסמנים הביולוגיים בסרום של דלקת מערכתית (TNF-α ו-CRP), פרמטרים קליניים, אינסטרומנטליים ומעבדתיים, אותם יש לקחת בחשבון בעת הערכת היעילות של טיפול ב-COPD עם הפרעות BMD.

^ מהלך קליני של COPD בחולים עם הפרעות BMD ורמת הסמנים הביולוגיים הסיסטמיים בסרום הדם

הערך הממוצע של רמת TNF-α בקבוצה הכללית של חולי COPD היה 24.48±0.63 pg/ml, הערך המינימלי היה 8.0 pg/ml, הערך המרבי היה 46 pg/ml, CRP היה 4.26±0.17 mg/l; מינימום - 0.5, מקסימום - 9.1 מ"ג/ליטר. הריכוזים הממוצעים בסרום של הציטוקינים TNF-α ו-CRP בחולים עם COPD, בהתאם לשלב המחלה, מוצגים בטבלה. 5. כדלקמן מהטבלה. 5, חולים עם COPD שלבים II ו-III של המחלה לא היו שונים זה מזה באופן משמעותי בערכים הממוצעים של CRP ו-TNF-α (p>0.05).

טבלה 5

ריכוז סמנים ביולוגיים סיסטמיים בסרום בחולים עם COPD בהתאם לשלב המחלה

אורז. 6. ערכים ממוצעים של רמות TNF-α ורווחי הסמך של 95% שלהם בחולים עם COPD בהתאם להפרעות BMD (0 - ללא הפרעות BMD, 1 - אוסטאופניה, 2 - אוסטאופורוזיס)

אורז. 6 ממחיש את ערכי ה-TNF-α הממוצעים בהתאם להפרעות BMD. כפי שניתן לראות מאיור. 6, בחולים עם אוסטיאופורוזיס, הערך הממוצע של TNF-α היה גבוה באופן מובהק סטטיסטית מאשר באנשים עם אוסטאופניה וללא הפרעות BMD והסתכם ב-26.80±1.06, בהתאמה; 24.45±0.78 ו-17.56±1.57 pg/ml (F=9.20; p=0.0002).

לא היו הבדלים מובהקים ברמת ה-CRP בין חולים עם אוסטאופורוזיס, אוסטיאופניה וללא הפרעות BMD (F=0.23, p=0.7976). רמת ה-CRP בחולי COPD עם אוסטיאופורוזיס הייתה 4.01±0.31, עם אוסטאופניה - 4.30±0.22 וללא הפרעות BMD - 4.46±0.54 מ"ג/ליטר.

^ איכות חיים של חולי COPD עם פגיעה בצפיפות מינרלים בעצם

איכות החיים של חולים עם COPD בשלב II-III שנכללו במחקר אופיינה כנמוכה למדי, במיוחד בסולם הבא: פעילות גופנית (PA), תפקידן של בעיות גופניות בנכות (RF), תפקידן של בעיות רגשיות. בנכות (LE), בריאות כללית (OH).

**
^ אורז. 7. איכות חיים של חולים עם COPD II- IIIשלבים עם אוסטאופורוזיס (1), אוסטאופניה (2) וללא הפרעות BMD (3) (* -ע ע

איכות החיים של חולי COPD עם אוסטאופורוזיס ואוסטיאופניה הייתה נמוכה באופן מובהק סטטיסטית בכל סולמות השאלון SF-36 בהשוואה לאיכות החיים של חולים ללא הפרעות BMD. הבדלים משמעותיים זוהו בין מטופלים עם COPD עם אוסטאופורוזיס ואוסטיאופניה בסולמות הבאים: פעילות גופנית (PA), תפקידן של בעיות גופניות בנכות (RF), כאב (B), תפקידן של בעיות רגשיות בנכות (RE), בריאות כללית (OH). ), כדאיות (VS) (איור 7). לאחר מכן, ערכנו ניתוח של שונות של השפעת הגורמים הקליניים, האינסטרומנטליים, המעבדתיים והסוציו-דמוגרפיים העיקריים על מדדי איכות החיים של חולים עם COPD, בהתאם לחומרת הפרעות ה-BMD.

אורז. 8. תלות של המדד לתפקידן של בעיות גופניות בהגבלת פעילות החיים (RF) של חולים עם COPD בערכי קריטריון T (על ציר ה-X - קריטריון T, על ה-ordinate - מדד ה-RF)

איכות החיים של חולי COPD הייתה תלויה באופן מובהק סטטיסטית ברוב הסולמות של שאלון SF-36 במספר ההחמרות והאשפוזים של המחלה. במידה רבה יותר, שינויים אלו היו אופייניים לסולמות הבאים: פעילות גופנית (PA), תפקידן של בעיות גופניות בנכות (RF), תפקידן של בעיות רגשיות בנכות (RE), בריאות כללית (OH), בריאות נפשית. (מ"ה), פעילות חברתית (ש"א).

טבלה 6

ניתוח השונות של השפעת מדדי TSH של חולי COPD על מדדי איכות חיים

ערכי קריטריון T היו קשורים באופן מובהק לאינדיקטורים של QOL בסולם FA, RF, B, OZ, RE, ZhS, PZ ו-SA, מה שמצביע על השפעת MPC על תפיסת חולי COPD את המגבלות העיקריות של QOL. אורז. איור 8 ממחיש את הקשר בין הערכים הממוצעים של קריטריון T, המשקף את מצב ה-BMD, לבין ערכי הסולם "תפקידן של בעיות גופניות בהגבלת פעילות החיים (RF)". כפי שניתן לראות מאיור. 8, איכות החיים של חולי COPD על פי סולם RF הייתה קשורה באופן מובהק לערכי קריטריון T הממוצעים.

רמת TNF-α השפיעה באופן מובהק על ערכי קנה המידה של FA, RF, B, OZ ו-ZhS, וריכוז חלבון C-reactive השפיע על הערכים הממוצעים של סולמות FZ, OZ ו-PZ. הנתונים מניתוח הקשר בין סבילות לפעילות גופנית (על פי תוצאות TSH) ואיכות החיים של חולים עם COPD מוצגים בטבלה. 6, שממנו עולה כי מחוון TSH השפיע באופן משמעותי על ערכי הסולמות הבאים של מתודולוגיית SF-36: FA, RF, B, OZ ו-SA.

אינדיקטור הספירומטריה FEV 1 (% מהחזוי) השפיע באופן משמעותי על האינדיקטורים של סולמות שיטת SF-36: FA, RF, B, OZ, ZhS, PZ ו-SA. לפיכך, כפי שהראה ניתוח מדדי איכות החיים של חולים עם COPD בינוני וחמור, הגורמים העיקריים שקבעו את איכות החיים היו תדירות החמרות ואשפוזים של COPD, סבילות לפעילות גופנית, רמת הסמן הביולוגי של דלקת מערכתית TNF-α, ריכוז חלבון הפאזה החריפה - CRP, קריטריון ערכי T ו-FEV 1.

^ ניתוח היעילות של טיפול מורכב במחלת ריאות חסימתית כרונית חמורה בשילוב עם אוסטאופורוזיס

ניתוח היעילות של טיפול מורכב בחולים עם COPD בשלב II-III ואוסטיאופורוזיס בוצע ב-2 קבוצות של חולים.

קבוצה אחתכללה 17 מטופלים (11 גברים ו-6 נשים בגילאי 43 עד 83 שנים, גיל ממוצע - 58.72±1.99 שנים) עם COPD שלבים II ו-III, אשר בנוסף לתיקון הטיפול המורכב ב-COPD, נקבע להם טיפול לאוסטאופורוזיס באמצעות alfacalcidol (Alpha D3 TEVA) 1 מק"ג ליום. וחומצה אלנדרונית (Tevanate) במינון של 70 מ"ג פעם בשבוע.

טבלה 7

תסמינים קליניים בחולי COPD מקבוצת ההשוואה הראשונה והשנייה לפני ואחרי הטיפול (ציונים, M±m)

תסמינים קליניים של COPD לפי VAS, מ"מ	לפני הטיפול		לאחר 12 חודשים תצפיות
תסמינים קליניים של COPD לפי VAS, מ"מ	קבוצה ראשונה, n=17	קבוצה שנייה, n=23	קבוצה ראשונה, n=17	קבוצה שנייה, n=23
לְהִשְׁתַעֵל	5.11±0.22	5.24±0.18	4.32±0.18 *	4.19±0.18 *
קוֹצֶר נְשִׁימָה	6.14±0.18	6.33±0.16	4.88±0.19 *	5.41±0.17 ,*
כיח	4.49±0.19	4.27±0.18	3.22±0.12 *	3.57±0.18 *
צפצופים	5.12±0.21	5.24±0.17	4.26±0.18 *	4.41±0.15 *
חולשה כללית, עייפות	6.08±0.24	5.94±0.20	4.04±0.20 *	5.01±0.17 , *

שולחן איור 7 ממחיש את חומרת התסמינים הקליניים בחולים מקבוצת ההשוואה הראשונה והשנייה לפני הטיפול ולאחר 12 חודשים. תצפיות. כדלקמן מהנתונים בטבלה. 7, מטופלים בקבוצת ההשוואה הראשונה והשנייה הראו דינמיקה חיובית משמעותית דומה של תסמיני הערכה עצמית של שיעול, קוצר נשימה, כיח, צפצופים בריאות וחולשה כללית. עם זאת, הערכים הממוצעים של הערכה עצמית של חולים לגבי קוצר נשימה וחולשה כללית בקבוצה הראשונה היו נמוכים משמעותית מאשר בקבוצה השנייה.

U
חולים הסובלים מ-COPD בשילוב עם אוסטאופורוזיס בקבוצת ההשוואה הראשונה והשנייה, נצפתה דינמיקה חיובית לא אמינה של מדדי תפקוד נשימתי לאחר 12 חודשים. תצפיות.

אורז. 9. ערכים ממוצעים של תדירות החמרות ורווחי סמך של 95% שלהם בחולים עם COPD ואוסטיאופורוזיס מהקבוצה הראשונה (A) והשנייה (B) לפני (0) ואחרי 12 חודשים. (1) טיפול

הדינמיקה של תדירות החמרות בקבוצות ההשוואה הראשונה והשנייה מוצגת באיור. 9. בקבוצה הראשונה, מספר ההחמרות ירד משמעותית מ-2.56±0.21 ל-1.81±0.20 בשנה (F=6.63; p=0.0152), מספר האשפוזים - מ-1.94±0 .19 ל-1.06±0.20 (F). =11.14, p=0.0023), בקבוצה השנייה לא נחשפה דינמיקה משמעותית של האינדיקטורים המנותחים.

לאחר 12 חודשים בטיפול, ריכוז TNF-α ירד באופן משמעותי מ-29.48±2.35 pg/ml ל-19.58±2.16 pg/ml (F=9.57; p=0.0041). לא זוהתה דינמיקה משמעותית ברמת ה-CRP; לפני הטיפול, אינדיקטור זה היה 3.92±0.42 מ"ג/ליטר, לאחר 12 חודשים. טיפול - 3.54±0.38 מ"ג/ליטר (F=0.42; p=0.5193). בקבוצה השנייה לאחר 12 חודשים. ירידה בריכוז TNF-α מ-26.85 ± 1.85 pg/ml עד 23.66 ± 1.68 pg/ml לא היה משמעותי (F=1.62; p=0.2091).

כמו כן, לא נמצאה דינמיקה משמעותית ברמת ה-CRP; לפני הטיפול, מדד זה היה 4.20 ± 0.30 מ"ג/ליטר, לאחר 12 חודשים. טיפול - 3.90 ± 0.29 מ"ג/ליטר (F=0.39; p=0.5346).

לאחר מכן, ניתחנו את הדינמיקה של סבילות לפעילות גופנית בחולים מהקבוצה הראשונה שקיבלו אלפאקלצידול (Alpha D3 TEVA) 1 מק"ג ליום על רקע טיפול בסיסי מתוקן ב-COPD. וחומצה אלנדרונית (Tevanate) במינון של 70 מ"ג פעם בשבוע.

אורז. 10. ערכי TSH ממוצעים (m) ורווחי סמך של 95% שלהם בחולים עם COPD ואוסטיאופורוזיס מהקבוצה הראשונה (A) והשנייה (B) לפני (0) ואחרי 12 חודשים. טיפול (1)

בניתוח נתוני ה-TSH לפני ואחרי הטיפול, גילינו דינמיקה חיובית משמעותית של סובלנות לפעילות גופנית בקבוצת ההשוואה הראשונה (איור 10). מטופלים הסובלים מ-COPD ואוסטיאופורוזיס הלכו 350.0±7.61 מ' לפני הטיפול ולאחר 12 חודשים. טיפול עם alfacalcidol במינון של 1 מק"ג ליום. וחומצה אלנדרונית במינון של 70 מ"ג פעם בשבוע - 372.9±6.44 מ' (F=5.29, p=0.0281). בקבוצה השנייה, נתוני TSH לפני הטיפול היו 361.5±8.3 מ', לאחר 12 חודשים. תצפית - 348.3±6.8 מ' (F=1.59, p=0.2133).

טבלה 8

דינמיקה של קריטריון T בחולים עם COPD ואוסטיאופורוזיס לפני הטיפול ואחרי 12 חודשים. תצפיות

הערכת BMD בחולים עם COPD ואוסטיאופורוזיס לאורך זמן גילתה את הדפוסים הבאים (טבלה 8). לחולים הסובלים מ-COPD ואוסטיאופורוזיס היה ערך T-score ממוצע לפני הטיפול של -2.86±0.05 SD, לאחר 12 חודשים. טיפול עם alfacalcidol במינון של 1 מק"ג ליום. וחומצה אלנדרונית במינון של 70 מ"ג פעם בשבוע - -2.68±0.04 SD (F=5.64, p=0.0237). בקבוצה השנייה, הערך הממוצע של קריטריון T לפני הטיפול היה -2.72±0.06 SD, לאחר 12 חודשים. תצפיות - -2.82±0.06 (F=1.44, p=0.2362).

ניתחנו את הדינמיקה של QOL בחולי COPD עם אוסטאופורוזיס. המגבלות העיקריות שהפחיתו את איכות החיים של המטופלים לפני הטיפול היו המגבלות המתוארות בסולמות הבאים של שאלון SF-36: פעילות גופנית (PA), תפקידן של בעיות גופניות בנכות (RF), בריאות כללית (OH) ו תפקידן של בעיות רגשיות בנכות (RE). בקבוצה הראשונה לאחר 12 חודשים. טיפול עם alfacalcidol במינון של 1 מק"ג ליום. וחומצה אלנדרונית במינון של 70 מ"ג פעם בשבוע, הייתה עלייה משמעותית בערכים הממוצעים של מדדי QOL בסולם PA, RF, B ו-OH; בקבוצה השנייה, הדינמיקה של האינדיקטורים לא הייתה סטטיסטית משמעותי (איור 11).

אורז. 11. מדדים לאיכות החיים של חולי COPD ואוסטיאופורוזיס מקבוצת ההשוואה הראשונה והשנייה (1 - איכות החיים של חולי הקבוצה הראשונה לפני הטיפול, 2 - איכות החיים של חולי הקבוצה השנייה לפני הטיפול, 3 - איכות חיים של חולים מהקבוצה הראשונה לאחר 12 חודשי טיפול, 4 - איכות חיים של חולים מהקבוצה השנייה לאחר 12 חודשי טיפול); * - ר

לפיכך, אחת האפשרויות האופטימליות לטיפול מורכב באוסטיאופורוזיס בחולים עם COPD בתרגול קליני אמיתי עשויה להיות שימוש בשילוב של אלפקאלצידול (Alpha D3 TEVA) במינון של 1 מק"ג ליום. וחומצה אלנדרונית (Tevanate) במינון של 70 מ"ג פעם בשבוע, השימוש בה למשך 12 חודשים. מאפשר להפחית את חומרת הדלקת המערכתית, את תדירות החמרות של COPD ותדירות האשפוזים של חולים, לשפר את ה-BMD, להגביר את הסבילות לפעילות גופנית ואיכות החיים של החולים.

מסקנות

הקשרים העיקריים זוהו בין רמת הסמנים הביולוגיים בסרום של דלקת מערכתית (TNF-α ו-CRP), פרמטרים קליניים, אינסטרומנטליים ומעבדתיים, אותם יש לקחת בחשבון בעת הערכת יעילות הטיפול ב-COPD יציב בחולים עם הפרעות BMD.
איכות החיים של חולי COPD עם אוסטיאופורוזיס נמוכה משמעותית מזו של חולים עם אוסטאופניה וללא הפרעות BMD. הגורמים העיקריים שקבעו את איכות החיים של אנשים עם הפרעות BMD היו תדירות החמרות ואשפוזים של COPD, סבילות לפעילות גופנית, רמת הסמן הביולוגי של דלקת מערכתית TNF-α, ריכוז חלבון הפאזה החריפה - CRP, ערכי קריטריון T. ו-FEV 1.
טיפול באוסטיאופורוזיס בחולים עם COPD בשלב II-III עם אלפקאלצידול במינון של 1 מק"ג ליום. וחומצה אלנדרונית במינון של 70 מ"ג פעם בשבוע למשך 12 חודשים. מאפשר להפחית את חומרת הדלקת המערכתית, המתבטאת בירידה משמעותית ברמת ה-TNF-α.
אפשרות הטיפול האופטימלית לאוסטאופורוזיס בחולים עם COPD בינוני וחמור היא שימוש באלפקלצידול וחומצה אלנדרונית, המסייעים בהפחתת תדירות ההחמרות של COPD ואשפוזים של חולים, מעלים את ציון ה-T וסובלנות לפעילות גופנית, ומשפרים את איכות ה-COPD. חיים של חולים עם COPD.

^ המלצות מעשיות

אחת מאפשרויות הטיפול באוסטיאופורוזיס בשלבים המוקדמים בחולים עם COPD בינוני עד חמור עשויה להיות שימוש באלפקאלצידול במינון של 1 מק"ג ליום. וחומצה אלנדרונית במינון של 70 מ"ג פעם בשבוע.
בחולי COPD עם אוסטאופורוזיס, רצוי ללמוד את רמת ה-TNF-α, המאפשרת ניטור יעילות הטיפול התחזוקתי לפתולוגיה נלווית, חיזוי מספר ההחמרות והאשפוזים של החולים.

^ רשימת יצירות שפורסמו בנושא עבודת הגמר

Prozorova G.G., Budnevsky A.V., Pashkova O.V., Volkorezov I.A. תכונות הטיפול במחלת ריאות חסימתית כרונית: דגש על בטיחות // אוסף חומרים של הקונגרס הלאומי הרוסי ה-16 "אדם ורפואה". - מ', 2009. - עמ' 228.
Prozorova G.G., Pashkova O.V., Volkorezov I.A., Nogavitsina A.S., Bunina T.I., Plotnikova N.F. השפעות מערכתיות ותחלואה נלווית בחולים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית // Proc. עבודות מדעיות ומעשיות "נושאים עכשוויים של הגנה על הבריאות עבור מתכות." - Magnitogorsk, 2009. - P. 136-137.
Prozorova G.G., Pashkova O.V., Volkorezov I.A., Simonites S.V., Nogavitsina A.S. אפשרויות חדשות לניבוי מהלך COPD // Journal of Theoretical and Practice Medicine. − 2009. – לא. 2. – עמ' 65-67.
Prozorova G.G., Pashkova O.V., Volkorezov I.A. ביטויים מערכתיים של מחלת ריאות חסימתית כרונית // אוסף חומרים של הקונגרס הלאומי הרוסי ה-16 "אדם ורפואה". - מ', 2009. - עמ' 61.
Pashkova O.V., Volkorezov I.A. מאפיינים של המהלך הקליני של COPD: תפקידה של דלקת מערכתית // היבטי מידע יישומי של רפואה 2009. - ת' 12, מס' 1. - עמ' 81-85.
Prozorova G.G., Budnevsky A.V., Volkorezov I.A., Pashkova O.V. גישה שיטתית להערכת המאפיינים של המהלך הקליני של מחלת ריאות חסימתית כרונית בחולים עם אוסטאופורוזיס // ניתוח וניהול מערכות בבימערכות רפואיות. - 2010. - ת' 9, מס' 2. - עמ' 321-326.

^ רשימת קיצורים

VAS – סולם אנלוגי ויזואלי

GCS - גלוקוקורטיקוסטרואידים

IHD - מחלת לב כלילית

BMI - מדד מסת הגוף

MI - אוטם שריר הלב

QoL - איכות חיים

BMD – צפיפות מינרלים בעצמות

OP – אוסטאופורוזיס

OPN - אוסטאופניה

FEV 1 - נפח נשיפה מאולץ תוך שנייה אחת

PEF – שיא זרימת נפח נשיפה

CRP – C-reactive protein

SES - אנגינה יציבה במאמץ

TSH – מבחן הליכה של 6 דקות

COPD - מחלת ריאות חסימתית כרונית

FRP – פונקציה של נשימה חיצונית

TNF-α – tumor necrosis factor α

נאומוב

ANTON VYACHESLAVOVYCH

שכיחות ומהלך של אוסטאופורוזיס בחולים עם מחלות סומטיות

מוסקבה - 2010

העבודה בוצעה במוסד החינוכי הממלכתי להשכלה מקצועית גבוהה "אוניברסיטת מוסקבה לרפואה ושיניים"

יועץ מדעי:

מדען מכובד של הפדרציה הרוסית,

דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור ארקדי לבוביץ' ורטקין;
יריבים רשמיים:

אקדמאי של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה, פרופסור אנטולי איבנוביץ' מרטינוב

דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור ראיסה איבנובנה סטריוק

דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור אלכסייבה לודמילה איבנובנה

ארגון מוביל:האוניברסיטה הרוסית לרפואה על שם. נ.א. פירוגוב
ההגנה תתקיים "___" ______________ 2010 בשעה ___ בישיבת מועצת הדוקטורט D.208.041.01. במוסד החינוכי הממלכתי להשכלה מקצועית גבוהה "האוניברסיטה הממלכתית לרפואה ודנטאלית של מוסקבה של רוזדרב" (127473, מוסקבה, רחוב Delegatskaya, 20/1)
ניתן למצוא את עבודת הגמר בספריית המוסד החינוכי הממלכתי להשכלה מקצועית גבוהה MGMSU Roszdrav (127206, מוסקבה, Vucheticha St., 10a)
תקציר נשלח "____"______________ 2010

מזכירה מדעית של מועצת הגמר

דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור יושצ'וק E.N.

הרלוונטיות של הבעיה.

על פי הסטטיסטיקה הרשמית, מדי שנה בפדרציה הרוסית, מאובחנים בממוצע 105.9 מקרים של שברי עצם הירך הפרוקסימלית לכל 100,000 אוכלוסייה אצל אנשים מעל גיל 50 (78.8 ו-122.5 בגברים ובנשים, בהתאמה). הגורם המוביל לשברים מסוג זה הוא אוסטאופורוזיס, מחלת שלד מערכתית מתקדמת המאופיינת בירידה במסת העצם ושיבוש במיקרו-ארכיטקטורה של רקמת העצם, מה שמוביל לשבירות עצם מוגברת ולסיכון לשברים (WHO, 1999).

על פי הדו"ח של הקרן הבינלאומית לאוסטאופורוזיס (IOF, 2006), לאחר גיל 50, סיבוכים של מחלה זו מאובחנים בכל אישה 3 ובכל גבר 5, ושליש מהם מתים במהלך השנה הראשונה לאחר ירך אוסטיאופורטית. מתרחש שבר. מסיבה זו אוסטאופורוזיס מדורגת במקום הרביעי במבנה התמותה של אוכלוסיית העולם, לאחר פתולוגיה קרדיווסקולרית, סוכרת (DM) וסרטן, מה שמעיד על המשמעות הרפואית והחברתית הגבוהה של הבעיה (Johnell O. et al, 2004). .

עם זאת, בספרות המודרנית, כאשר דנים באוסטיאופורוזיס, מוקדשת יותר תשומת לב לנשים לאחר גיל המעבר, שבמהלכן הפעלה מוגזמת של ספיגת עצם הנגרמת על ידי מחסור באסטרוגן מובילה לאובדן משמעותי של צפיפות מינרלים בעצם (BMD). עם זאת, לדברי נסונוב א.ל. (2005) ב-20% מהמקרים המחלה מופיעה בגברים. יתרה מכך, שליש מכל המקרים של שברים אוסטאופורטיים בירך בעולם מתרחשים אצל גברים, והשלכותיהם המיידיות וארוכות הטווח חמורות הרבה יותר מאשר אצל נשים. לפיכך, התמותה באשפוז ובאשפוז (בתוך שנה) לאחר שברים בירך בגברים גבוהה פי 2 מאשר בנשים (Terrence H. et al., 1997), בממוצע של 40% ו-20%, בהתאמה. בנוסף, כמחצית מהגברים עם אוסטיאופורוזיס הסובלים משברים בירך נכים יותר וזקוקים לסיוע יומיומי מעובדי בריאות וסוציאליים. עמדה זו היא בעלת חשיבות עליונה עבור רוסיה, שבה התחלואה והתמותה המוקדמת בגברים גבוהים בהרבה מאשר במדינות אחרות.

על פי נתונים רשמיים של משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הפדרציה הרוסית, שפורסמו בשנת 2009, שיעור התמותה הגבוה ביותר במדינה נקבע בעיקר על ידי מחלות לב וכלי דם (CVD), המהוות 56.6%. יתרה מכך, על פי נתוני הנתיחה, התמותה באשפוז ממחלות לב וכלי דם במוסקבה היא 48.8%, מתוכם יותר ממחצית תאונות כלי דם חריפות (Vertkin A.L., 2009). המצב מסתבך עוד יותר בשל העובדה שלחולים מעל גיל 50 שמתו מפתולוגיה קרדיווסקולרית יש יותר משלוש מחלות יסוד או נלוות. לא חסרי עניין בהקשר זה נמצאים הנתונים של דשדמירוב א.כ., (2005) ו-Goruleva E.I. (2008) הראו שלמעלה מ-60% מהחולים עם CVD יש גורמי סיכון לאוסטאופורוזיס, מה שעולה בקנה אחד עם תוצאות המחקר של Farhat G. נ., ועוד. (2007), המדגים ערכי BMD נמוכים יותר בגופי החוליות, צוואר הירך והאמה הדיסטלית בקטגוריה זו של חולים. יתרה מכך, לפי U. Sennerby et al. (2007) עם פתולוגיה קרדיווסקולרית יש עלייה מרובה בסיכון לשבר של עצם הירך הפרוקסימלי, ולפי Vasan R.S., et al. (2003) בקרב חולים דומים, לרובם יש רמות גבוהות של ציטוקינים פרו-דלקתיים בשילוב עם אוסטאופורוזיס. הנתונים שנמסרו אפשרו ל-Marcovitz P.A. et all (2005) מאמינים שאובדן BMD הוא אחד המנבאים של התפתחות CVD.

ידוע שאחת ממחלות הבסיס העיקריות בפתולוגיה של הלב וכלי הדם היא סוכרת מסוג 2. לפי ורטקין א.ל. (2009) מבין 3239 נתיחות של חולים שמתו בבית חולים רב תחומי, 19% סבלו מסוכרת, כולל 97, 1% - סוג 2. לפני כ-50 שנה, אלבריגט ורייפשטיין הציעו שסוכרת עלולה לגרום לאובדן עצם. כיום מצב זה נקרא אוסטאופניה סוכרתית. זה בולט במיוחד אצל גברים עם פתולוגיה קרדיווסקולרית (Ermachek E.A., 2006). סוכרת מהסוג השני מתפתחת, ככלל, לאחר 30 שנה, כאשר אצל גברים מתחילה ירידה הקשורה לגיל בהפרשת הטסטוסטרון הכולל, מה שמוביל להופעתו של מצב של מחסור באנדרוגן, שלפי אמין ס. et all, (2000) ו- Khaibulina E.T. (2007) הוא הגורם העיקרי לאוסטאופורוזיס. במחקר של Dedov I.I. (2005) ו-Khalvashi R.Z., (2008) מראים שכ-2/3 מהגברים עם היפוגונדיזם מאובחנים עם צפיפות עצם מופחתת, כולל שליש עם אוסטאופורוזיס.

את המקום השני בארץ מבחינת תמותה תופס סרטן (משרד הבריאות והפיתוח החברתי, 2009). יתרה מכך, על פי נתיחות של חולים שנפטרו במחלקות סומטיות כלליות, ניאופלזמות ממאירות מאובחנות ב-6-8% מהמקרים (Vertkin A.L., 2009). גם חולי סרטן (כולל אלו שכבר נרפאו על תנאי) נמצאים בסיכון לפתח אוסטאופורוזיס וסיבוכיה. ישנם מספר הסברים לכך, ביניהם שימוש כפוי בציטוסטטים, שינויים ברמות ההורמונליות לאחר ניתוח ועוד (N.P. Makarenko, 2000). חשוב להדגיש שככל שנצפית מוקדם יותר את ההשפעה של גורמים שליליים על העצם, כך עולה הסיכון לפתח אוסטאופורוזיס ושברים בגיל צעיר (Mahon S., 1998).

סיבה נוספת התורמת לשכיחות הגבוהה של אוסטאופורוזיס ושברים קשורים היא מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD). פתולוגיה זו היא סיבת המוות ב-13% מהמקרים בחולים בבית חולים סומטי כללי (Vertkin A.L., 2009).

על פי מחקרים אפידמיולוגיים של Van Staa T.P. et al. (2001) שבוצעו במשך 5 שנים בחולים עם COPD, בכמחצית מהמקרים אובחנה אוסטאופניה או אוסטאופורוזיס. המחברים מסבירים את התוצאות שהתקבלו, קודם כל, על ידי גורמי סיכון משותפים ל-COPD ואוסטיאופורוזיס (עישון, מחסור בוויטמין D ומשקל גוף), שימוש ארוך טווח בגלוקוקורטיקוסטרואידים, הפעלת ספיגת עצם בהשפעת מתווכים דלקתיים מערכתיים: TNF -α ו-interleukin-6 (Eid A.A., et al. 2005).

לפיכך, הנתונים שהוצגו מצביעים באופן משכנע על תפקידה של הפתולוגיה הסומטית בחולים עם אוסטאופורוזיס. זה רלוונטי במיוחד בהקשר למספר ההולך וגדל של אנשים מעל גיל 65 שיש להם רקע נלווה גבוה. אצל אנשים אלו, מומחים צופים כי עלות הטיפול בשברים אוסטאופורוטיים, ובמיוחד בצוואר הירך, תגדל בהדרגה, ויגיע ל-31.8 מיליארד אירו עד 2025 (IOF, 2006).

כדי למנוע מצב כל כך שלילי לכל חברה, האסטרטגיה העולמית היא אבחון ומניעה בזמן של המחלה בקרב האוכלוסייה הכללית (IOF, 2001 - 2007), כמו גם זיהוי חולים שנמצאים בסיכון גבוה לפתח שברים (Michigan Quality). קונסורציום לשיפור; 2008).

בהקשר זה, יש עניין לקבוע סמנים מוקדמים לאוסטאופורוזיס באמצעות פרוצדורות קליניות פשוטות (IOF, 2005). ביניהם מחקריו של מוחמד א.ר. et al., (2003) הדגימו שלמטופלים עם שיניים יש ציוני BMD נמוכים. זה הוביל את המחברים להציע שאובדן שיניים כתוצאה ממחלת חניכיים יכול להיחשב סמן לאובדן מערכתי של BMD. ניתן לאשר זאת על ידי המחקרים הקליניים המעטים עדיין המצביעים על כך שבנשים עם דלקת חניכיים כללית כרונית, הסיכון לפתח אוסטאופורוזיס גבוה יותר מפי 3 מאשר בחולים ללא נזק משמעותי לרירית הפה (Gomes-Filho S. et al., 2007). נתונים דומים התקבלו במחקרים של Wactawski-Wende J. et al., (2005), לפיהם נשים בתקופת גיל המעבר היו בסיכון גבוה משמעותית לדלקת חניכיים כללית כרונית עם BMD מופחת.

באופן מסורתי, אבחון, מניעה וטיפול באוסטיאופורוזיס הם בראש סדר העדיפויות, קודם כל, עבור ראומטולוגים, ולעתים רחוקות יותר עבור אנדוקרינולוגים וגניקולוגים. זאת בשל העובדה שרוב המחקרים על יעילות הטיפול באוסטאופורוזיס בתרופות נוגדות ספיגה נערכו בעיקר באוכלוסיית הנשים לאחר גיל המעבר, וקריטריוני ההרחקה היו מחלות סומטיות קשות (Povoroznyuk V.V., 2003).

במקביל, מערכת הבריאות הרוסית מספקת הזדמנויות רבות עבור שירותי בריאות ראשוניים ליישם מערך של אמצעים למניעה ראשונית ומשנית של מחלות ברוב החולים (L.I. Benevolenskaya, 2007; I.V. Galkin et al., 2009). לכן, העברת המוקד של גילוי מוקדם של אוסטאופורוזיס למרפאות מקומיות תשפר משמעותית את מתן הטיפול הרפואי לפתולוגיה שכיחה זו. מחקר זה מוקדש לפיתוח תוכניות סקר יעילות, מאפיינים קליניים, מניעה וטיפול באוסטיאופורוזיס בחולים סומטיים.

מטרת המחקר

קביעת השכיחות, המשמעות הקלינית והפרוגנוסטית של אוסטאופורוזיס ושיטות לתיקון רפואי מיטבי שלה בחולים עם פתולוגיה סומטית.

נושאי מחקר

לפתח תוכנית לאיתור, מניעה וטיפול באוסטיאופורוזיס על בסיס מוסדות רפואיים רב תחומיים
לבצע ניתוח רטרוספקטיבי של מאפייני הרקע הנלווה של חולים שסבלו משבר אטראומטי של עצם הירך הפרוקסימלי.
ערכו ניתוח היסטמורפולוגי השוואתי של מצב רקמת העצם בחולים עם פתולוגיה סומטית.
להעריך את השכיחות של אוסטאופניה ואוסטיאופורוזיס בחולים עם מצבים נלווים
להבהיר מאפיינים מגדריים של אובדן צפיפות מינרלים בעצמות בחולים עם מחלות סומטיות.
לחקור את תפקידה של בדיקת אוסטאופורוזיס בחולים עם מחלות חניכיים כסמן מוקדם לאובדן BMD
לקבוע את היעילות של תוכניות למניעה וטיפול באוסטיאופורוזיס בחולים עם מחלות סומטיות.

חידוש מדעי.

לראשונה, בוצעה בדיקת אוסטאופורוזיס למדגם גדול של חולים עם פתולוגיות סומטיות. הוכח כי מתוך 8600 חולים במחלות שונות של איברים פנימיים, אוסטאופורוזיס אובחנה ב-34.3% מהמקרים, בעוד שמתוך 1200 חולים ללא מחלות סומטיות כרוניות היא זוהתה רק ב-18.6% מהמקרים. במקביל, אובדן BMD נצפה ב-77.5% מהחולים עם פתולוגיה סומטית.

התגלה כי AP מתגלה לעתים קרובות יותר בחולים עם פתולוגיה קרדיווסקולרית, COPD וסרטן. אוסטאופניה מאובחנת לעתים קרובות יותר בחולים עם סוכרת מסוג 2. חומרת אובדן ה-BMD בכל מחלה סומטית עולה משמעותית על זו בקבוצת הביקורת.

צוין כי גורמי הסיכון המשמעותיים ביותר לאוסטאופורוזיס, הן בגברים והן בנשים, הם היפוגונדיזם בשילוב עם פתולוגיה סומטית (מהימנות פקטור p=0.013 ו-p=0.014, בהתאמה).

הוכח שכמעט כל החולים עם שבר אטראומטי של עצם הירך הפרוקסימלית סובלים ממחלות סומטיות כרוניות; בזמנים שונים לפני התרחשות השבר, כולם התייעצו שוב ושוב עם מטפל. שבר אטראומטי של עצם הירך הפרוקסימלי מופיע לעתים קרובות יותר בנשים (היחס בין גברים לנשים הוא 1:3), בעיקר בגיל מבוגר (77.3±7.5), אך בגברים, כמעט 7 שנים קודם לכן. ברוב המוחלט של המקרים, חולים אלו עוברים פרוצדורות כירורגיות בהתאם לסוג הפציעה הטראומטית.

מחקר היסטומורפומטרי ברקמת העצם של חולים שמתו שלא ממחלות סומטיות גילה דומיננטיות של המטריצה על פני מספר חללי הספיגה, בעוד שבחולים שמתו ממחלות סומטיות, נצפה היחס ההפוך, עם ירידה משמעותית במספר החדשים שנוצרו. יחידות עצם (מערכות האוורסיות). יחסים אלה נשארים רלוונטיים כאשר מתואמים לגיל. זוהי עדות לאובדן משמעותי של מסת עצם וצפיפות בחולים עם פתולוגיה סומטית, בניגוד לחולים שמותם לא אירע ממחלות סומטיות.

בפעם הראשונה, הוצע לשקול את הפתולוגיה של הקומפלקס הפריודונטלי כסמן קליני מוקדם של AP. נקבע כי בנוכחות אוסטיאופורוזיס, הנזק לחניכיים אינו תלוי למעשה במידת אובדן ה-BMD, בעוד שבמטופלים עם אוסטאופניה, ובמידה רבה יותר בחולים ללא אובדן BMD, חומרת הנזק החניכיים היא פרופורציונלית לרמה. של BMD.

המחקר גילה כי מניעה של אוסטיאופורוזיס בחולים עם פתולוגיה סומטית (חינוך מטופל, שינויים באורח החיים, מתן תוספי סידן וויטמין D3 משולבים) מובילה לעלייה ב-BMD ביותר מ-7% בשנתיים הראשונות. בעוד שרק חינוך ושינויים באורח החיים מלווים באובדן נוסף של BMD והתפתחות AP בכמעט 15% מהחולים בשנתיים הקרובות.

התרופות האנטי-ספוגטיביות היעילות ביותר לטיפול ב-AP בחולים עם פתולוגיה סומטית הן חומצה איבנדרונית, קלציטונין סלמון סינטטי וחומצה אלנדרונית. חולים עם פתולוגיה סומטית ו-AP שאינם מקבלים תרופות נוגדות ספיגה בשנתיים הקרובות מאבדים 5.6% נוספים מ-BMD (p
משמעות מעשית.

לראשונה, הוקם משרד לאוסטאופורוזיס בעיר על בסיס בית חולים רב תחומי לביצוע סקר, אבחון וטיפול באוסטיאופורוזיס בחולים עם פתולוגיה סומטית, מצויד בדנסיטומטר עצם המאפשר ביצוע צילום רנטגן, דו-פוטון ספיגה של האמה הדיסטלית.

בפעם הראשונה, העבודה זיהתה גורמי סיכון "נוספים" ל-AP בחולים עם מחלות סומטיות. לפיכך, בקרת לחץ דם לא מספקת, יתר כולסטרולמיה ונזק לאיברים ב-CVD (LVH, הפרעה בהתכווצות שריר הלב) פחות נוחים באופן פרוגנוסטי לאובדן BMD. בחולים עם COPD, נוכחות של ברונכיטיס חסימתית כרונית ושימוש בסטרואידים סיסטמיים גם הם שליליים למהלך של AP, עם זאת, השימוש בקורטיקוסטרואידים בשאיפה תורם לשימור מסוים של BMD. בחולים עם סוכרת מסוג 2, גיל, כמו גם שליטה לא מספקת בחילוף החומרים של הפחמימות, תורמים לאובדן נוסף של BMD. בפתולוגיה אונקולוגית, חולים שעברו ניתוח רדיקלי בבלוטת התריס, כריתת שד, וכן כאשר הגידול הממאיר ממוקם בכליה או בבלוטת הערמונית דורשים התייחסות מיוחדת מהרופאים בכל הקשור לזיהוי ותיקון שינויים אוסטאופורוטיים ברקמת העצם.

במבנה הפתולוגיה הסומטית של חולים שסבלו משבר אטראומטי של עצם הירך הפרוקסימלית, שולטים פתולוגיה קרדיווסקולרית, סוכרת מסוג 2 ו-COPD, והשילוב ביניהם הוא לעתים קרובות יותר (86.3%). הדבר בא לידי ביטוי בפרוגנוזה של המחלה, הן בתחילת האשפוז והן בתקופות ארוכות טווח. כך, התמותה בבתי החולים היא 6.2%, וכל אדם רביעי נפטר במהלך השנה הראשונה לאחר שבר כתוצאה מהתפתחות אירועים כליליים חריפים, תסחיף ריאתי ודימום שחיקתי וכיבי ממערכת העיכול העליונה.

המחקר גילה שלמרות השכיחות המעט גבוהה יותר של אוסטאופורוזיס ואוסטיאופניה בנשים בגיל המעבר, בנוכחות מחסור באנדרוגן בגברים, אובדן ה-BMD משמעותי יותר מאשר בנשים עם היפוגונדיזם.

התגלה כי בחולים עם אוסטיאופורוזיס, מצב התסביך החניכיים מאופיין בנזק גדול משמעותית מאשר בחולים עם אוסטיאופניה וללא אובדן BMD. רדיווויזיוגרפיה ממוחשבת יכולה לשמש ככלי מיון לזיהוי BMD נמוך. מתאם בינוני ומשמעותי נחשף בין הצפיפות האופטית של עצם המכתשית לבין ה-BMD של השלד ההיקפי, שנמדד על ידי צפיפות עצם (r=0.4, p=0.002).

הרלוונטיות של המחקר.

מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD) היא מחלה המאופיינת בהגבלת זרימת אוויר מתמשכת ומתקדמת הקשורה לדלקת כרונית בדרכי הנשימה ובריאות לחלקיקים או גזים מזיקים, במיוחד מעשן סיגריות בשאיפה. COPD מוכרת כיום כמחלה מערכתית עם מחלות נלוות שונות, כולל סרטן ריאות, טרשת עורקים, אוסטיאופורוזיס, סוכרת וחרדה/דיכאון. ניהול מחלות נלוות אלו חשוב מבחינה קלינית מכיוון שהן קשורות לאשפוז, תמותה וירידה באיכות החיים בחולים עם COPD. אוסטאופורוזיס היא אחת הפתולוגיות הנלוות העיקריות ב-COPD. למרות שהקשר הפתופיזיולוגי בין COPD לאוסטאופורוזיס עדיין לא ברור, מחקרים אפידמיולוגיים עדכניים הראו בבירור שאוסטאופורוזיס הוא ממצא שכיח מאוד בחולים עם COPD.

מטרת המחקר

להעריך את השכיחות ומהלך של אוסטיאופורוזיס בחולים עם COPD. שיטות מחקר

75 חולים עם COPD נחקרו. תוצאות מחקר

אוסטאופורוזיס היא הפרעת שלד המאופיינת בפגיעה בחוזק העצם, הגורמת לאדם לסיכון מוגבר לשברים. התוצאה החשובה ביותר היא שבר, והסיכון לשבר תלוי בחוזק העצם, שנקבע על ידי צפיפות מינרלים של העצם (BMD) ואיכות העצם. על פי סקירה שיטתית, בניתוח סך של 75 חולים עם COPD, שכיחות אוסטאופורוזיס נקבעת על ידי BMD נמוך והייתה 35.1%. השכיחות של שברים בצילומי רנטגן בחולים עם COPD היא 24% עד 79%, אך ערכי עשוי להשתנות בהתאם למאפיינים כגון גיל, מין וחומרת COPD. הנתונים על איכות רקמת העצם ב-COPD מוגבלים: אין כמעט נתונים על התכונות החומריות של העצמות, כמו ניוון של מטריצת העצם, מידת ההסתיידות. ביופסיית עצם היא הדרך הטובה ביותר להעריך ישירות את מיקרו-ארכיטקטורת העצם ברמת הרקמה. יש רק דיווח אחד שבו בוצע ניתוח היסטומורפומטרי על דגימות ביופסיה של עצם מנשים לאחר גיל המעבר עם COPD שלא נטלו גלוקוקורטיקואידים מערכתיים. נשים עם COPD הראו נפח עצם טראבקולרי וצפיפות צומת נמוכים משמעותית, וירידה ברוחב קליפת המוח והגדלת נקבוביות קליפת המוח, בהשוואה לדגימות ביקורת תואמות גיל לאחר המוות. צפיפות המפרק הייתה בקורלציה שלילית עם עישון (שנות אריזה), מה שמצביע על כך שנזק מבני משפיע על חוזק העצם בחולי COPD. לגבי חילוף החומרים של העצם ב-COPD, יש לציין שהעצם עוברת שיפוץ מתמשך, והאיזון בין ספיגה להיווצרות הוא קריטי לשמירה על מסת העצם ואיכותו. סמני עצם ביוכימיים שימושיים להערכה לא פולשנית של חילוף החומרים של העצם. יש לציין כי ישנם מספר גורמים שיכולים לשפר או לדכא את חילוף החומרים של העצם בדרגות שונות בחולים עם COPD, כולל מחסור בוויטמין D, מחסור בגלוקוקורטיקואידים, אימוביליזציה, היפוקסיה וכו'. מעט ידוע על המנגנונים המובילים לאוסטאופורוזיס בחולים עם COPD. עם זאת, מחקרים קליניים הראו כי אוסטאופורוזיס ומחלות נלוות סיסטמיות אחרות של COPD קשורות לגורמי סיכון כלליים וספציפיים למחלה שונים, כגון דלקת מערכתית, הפרעה בתפקוד הריאתי, שימוש בגלוקוקורטיקואידים ומחסור/חוסר ויטמין D. גיל מבוגר ועישון הם גורמי סיכון נפוצים לאוסטאופורוזיס ו-COPD. עישון הוא גורם סיכון מבוסס לשברים אוסטאופורוטיים. ירידה במשקל שכיחה ב-COPD, במיוחד בשלבים מתקדמים, וקשורה לפרוגנוזה גרועה. באופן כללי, מדד מסת הגוף (BMI) הוא גורם ב-BMD וסיכון לשברים באוכלוסייה הכללית, ירידה במשקל וקצ'קסיה ב-COPD חמור יוחסו לדלקת מערכתית עם רמות מוגברות של ציטוקינים כמו גורם נמק גידול אלפא (TNF-α) ) ולחץ חמצוני. שעלול לגרום להפרעות מטבוליות ברקמת העצם במישרין או בעקיפין באמצעות סרקופניה, המידה שבה הם תורמים למתאם בין BMD ו-BMI בחולים עם COPD דורשת מחקר נוסף.

גורמי סיכון ספציפיים למחלה לאוסטאופורוזיס ב-COPD:

דלקת מערכתית. התהליך הפתופיזיולוגי של COPD מאופיין בחדירה של רקמות רירית, תת-רירית ובלוטות על ידי תאים דלקתיים בדרכי הנשימה, מה שמוביל לעלייה בתכולת הריר, היפרפלזיה אפיתלית ועיבוי דופן דרכי הנשימה כתוצאה מכך.

דלקת כרונית וחוסר איזון בין פרוטאזות והמעכבים שלהם מובילים להיצרות, מחיקה והרס של ברונכיולים סופניים. נזק לתאי אפיתל המושרה בעשן מעורר שחרור של ציטוקינים מוקדמים כגון IL-1, אינטרלוקין-2 ו-TNF-α. "דלקת מערכתית באה לידי ביטוי ברמות מוגברות של חלבון c-reactive (CRP), אשר נקשר לאוסטיאופורוזיס וספיגת עצם מוגברת, כמו גם בתפקיד הדלקת באוסטיאופורוזיס הקשורה ל-COPD. חולי COPD עם BMD נמוך יותר הראו רמות גבוהות של CRP וציטוקינים מעודדי דלקת כגון TNF-α, IL-1 ו-IL-6. עם זאת, מנגנון פשוט של הגברת ציטוקינים סופגי עצם לא אושש מכיוון שלא נצפתה ספיגת עצם מוגברת מלבד באוסטיאופורוזיס הקשורה ל-COPD. התוצאות הראשוניות שלנו מצביעים על כך שדלקת מערכתית ב-COPD קשורה להפרעה במיקרו-ארכיטקטורה של רקמת העצם. תפקידה המדויק של דלקת מערכתית ב-COPD, אוסטאופורוזיס הקשורה ותרומתה לסיכון לשברים נותר להכריע.

הפרעה בתפקוד הריאתי. יש לפרש בזהירות את הקשר בין תפקוד ריאתי לשברים מכיוון שהם עלולים להשפיע הדדית זה על זה. ההשפעות החזותיות עלולות לגרום לכאבי גב, עיוותים בחזה, קיפוזיס וירידה בגובה, כל אלו פוגעים בתפקוד הריאות. סקירה שיטתית של הקשר בין תפקודי ריאות והפרעות ראייה ב-COPD הראתה שכל ליקוי היה קשור לירידה של 9% ביכולת החיוניות (VC). מחקר זה אישר נוכחות של שבר עם ירידה בחדרים ושבר עם ירידה ב-FEV1.

תרופות גלוקוקורטיקואידים הן גורם משני לאוסטאופורוזיס. אוסטאופורוזיס המושרה על ידי גלוקוקורטיקואידים (GIO) תלוי במינון אך מתרחש אפילו במינונים נמוכים. עם זאת, רוב המחקרים האחרונים של אוסטיאופורוזיס הקשורה ל-COPD כללו רק מספר קטן של נבדקים הנוטלים גלוקוקורטיקואידים מערכתיים, או שהדגימו שכיחות מוגברת של שברים בנבדקים ללא שימוש סיסטמי בגלוקוקורטיקואידים.

חוסר/מחסור בוויטמין D מוביל לירידה בספיגה של סידן מהמעי, פגיעה בהסתיידות השלד והיפרפארתירואידיזם משני עם תחלופה גבוהה של עצמות, ובכך מוביל לאובדן עצם ולהגברת הסיכון לשבר. מספר מחקרים הראו שמצב ויטמין D אכן מתאם עם BMD בנבדקי COPD ומחקר אחד מצא שב-100 חולי COPD יציבים בתחילת הדרך, מחסור בוויטמין D הגביר את הסיכון לפתח אוסטאופורוזיס פי 7.5 במהלך תקופת מעקב של 3 שנים . תוצאות אלו תומכות בתפקיד של מחסור/מחסור בוויטמין D באוסטיאופורוזיס הקשורה ל-COPD, ויש להעריך את תרומתו לסיכון לשברים בחולי COPD בצורה מדויקת יותר במחקר פרוספקטיבי גדול בעתיד.

סיכום. ישנן עדויות רבות כי אוסטאופורוזיס ושברים אוסטאופורוטיים שכיחים מאוד בחולים עם COPD. למרות שהמנגנונים שבאמצעותם COPD מוביל לאוסטאופורוזיס עדיין לא ברורים, חולים עם COPD חולקים גורמי סיכון נפוצים וספציפיים יותר לאוסטאופורוזיס. חשוב לרופאי ריאות כמו גם לרופאים כלליים להיות מודעים לשכיחות הגבוהה של אוסטיאופורוזיס בחולים עם COPD ולהעריך את הסיכון שלהם לשברים. בדיקת אוסטאופורוזיס תאפשר לרופאים לאבחן מוקדם חולי COPD עם מצבים נלווים ולתת טיפול מתאים למניעת נזק, מה שיכול להוביל לשיפור באיכות החיים וכן לפרוגנוזה חיובית לטווח ארוך יותר עבור חולים אלו.

בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה

1. Sudakov O.V. ניתוח שכיחות שברים במקומות שונים בחולים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית במהלך טיפול מורכב / O.V. סודקוב, א.א. Fursova, E.V. מינקוב // ניתוח וניהול מערכות במערכות ביו-רפואיות. 2011. ת' 10. מס' 1. עמ' 139-142.

2. סודאקוב O.V. גישה משולבת לטיפול במחלת ריאות חסימתית כרונית / O.V. סודקוב, אי.וי. מינקוב, א.א. פורסובה // GOUVPO "האוניברסיטה הטכנית הממלכתית של וורונז'". וורונז', 2010. -195 עמ'.

3. סודאקוב O.V. גישה משולבת להערכת טיפול תרופתי פרטני בחולים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית ויתר לחץ דם עורקי / O.V. סודאקוב, א.ו. סבירידובה. -Voronezh: Voronezh State Technical University, 2007. -188 עמ'.

4. סודאקוב O.V. בעיית אוסטאופורוזיס בחולים עם אסתמה של הסימפונות ומחלת ריאות חסימתית כרונית במהלך טיפול בגלוקוקורטיקוסטרואידים / O.V. סודקוב // ניתוח וניהול מערכות במערכות ביו-רפואיות. 2007. ת' 6. מס' 4. עמ' 996-1000.

נאומוב

ANTON VYACHESLAVOVYCH

שכיחות ומהלך של אוסטאופורוזיס בחולים עם מחלות סומטיות

מוסקבה - 2010

העבודה בוצעה במוסד החינוכי הממלכתי להשכלה מקצועית גבוהה "אוניברסיטת מוסקבה לרפואה ושיניים"

יועץ מדעי:

מדען מכובד של הפדרציה הרוסית,

דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור ארקדי לבוביץ' ורטקין;

^ יריבים רשמיים:

אקדמאי של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה, פרופסור אנטולי איבנוביץ' מרטינוב

דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור ראיסה איבנובנה סטריוק

דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור אלכסייבה לודמילה איבנובנה

ארגון מוביל:האוניברסיטה הרוסית לרפואה על שם. נ.א. פירוגוב

ההגנה תתקיים "___" ______________ 2010 בשעה ___ בישיבת מועצת הדוקטורט D.208.041.01. במוסד החינוכי הממלכתי להשכלה מקצועית גבוהה "האוניברסיטה הממלכתית לרפואה ודנטאלית של מוסקבה של רוזדרב" (127473, מוסקבה, רחוב Delegatskaya, 20/1)

ניתן למצוא את עבודת הגמר בספריית המוסד החינוכי הממלכתי להשכלה מקצועית גבוהה MGMSU Roszdrav (127206, מוסקבה, Vucheticha St., 10a)
תקציר נשלח "____"______________ 2010

מזכירה מדעית של מועצת הגמר

דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור יושצ'וק E.N.

^ הרלוונטיות של הבעיה.

על פי נתונים רשמיים של משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הפדרציה הרוסית, שפורסמו בשנת 2009, שיעור התמותה הגבוה ביותר במדינה נקבע בעיקר על ידי מחלות לב וכלי דם (CVD), המהוות 56.6%. יתרה מכך, על פי נתוני הנתיחה, התמותה באשפוז ממחלות לב וכלי דם במוסקבה היא 48.8%, מתוכם יותר ממחצית תאונות כלי דם חריפות (Vertkin A.L., 2009). המצב מסתבך עוד יותר בשל העובדה שלחולים מעל גיל 50 שמתו מפתולוגיה קרדיווסקולרית יש יותר משלוש מחלות יסוד או נלוות. לא חסרי עניין בהקשר זה נמצאים הנתונים של דשדמירוב א.כ., (2005) ו-Goruleva E.I. (2008) הראו שלמעלה מ-60% מהחולים עם CVD יש גורמי סיכון לאוסטאופורוזיס, מה שעולה בקנה אחד עם תוצאות המחקר של Farhat G. N., et al. (2007), המדגים ערכי BMD נמוכים יותר בגופי החוליות, צוואר הירך והאמה הדיסטלית בקטגוריה זו של חולים. יתרה מכך, לפי U. Sennerby et al. (2007) עם פתולוגיה קרדיווסקולרית יש עלייה מרובה בסיכון לשבר של עצם הירך הפרוקסימלי, ולפי Vasan R.S., et al. (2003) בקרב חולים דומים, לרובם יש רמות גבוהות של ציטוקינים פרו-דלקתיים בשילוב עם אוסטאופורוזיס. הנתונים שנמסרו אפשרו ל-Marcovitz P.A. et all (2005) מאמינים שאובדן BMD הוא אחד המנבאים של התפתחות CVD.

^ מטרת המחקר

^ נושאי מחקר

לפתח תוכנית לאיתור, מניעה וטיפול באוסטיאופורוזיס על בסיס מוסדות רפואיים רב תחומיים
לבצע ניתוח רטרוספקטיבי של מאפייני הרקע הנלווה של חולים שסבלו משבר אטראומטי של עצם הירך הפרוקסימלי.
ערכו ניתוח היסטמורפולוגי השוואתי של מצב רקמת העצם בחולים עם פתולוגיה סומטית.
להעריך את השכיחות של אוסטאופניה ואוסטיאופורוזיס בחולים עם מצבים נלווים
להבהיר מאפיינים מגדריים של אובדן צפיפות מינרלים בעצמות בחולים עם מחלות סומטיות.
לחקור את תפקידה של בדיקת אוסטאופורוזיס בחולים עם מחלות חניכיים כסמן מוקדם לאובדן BMD
לקבוע את היעילות של תוכניות למניעה וטיפול באוסטיאופורוזיס בחולים עם מחלות סומטיות.

^ חידוש מדעי.

המחקר לא גילה הבדל מובהק סטטיסטית ביעילותן של תרופות בשילוב של סידן וויטמין D3 ועם שילוב של סידן, ויטמין D3 ומגנזיום למניעת AP בחולים עם פתולוגיה סומטית. כל התרופות המודרניות נגד ספיגה לטיפול באוסטיאופורוזיס יעילות בחולים עם מחלות סומטיות. יתר על כן, השימוש בהם בטיפול מורכב מוביל לשליטה טובה יותר בסימפטומים העיקריים של הפתולוגיה הסומטית.

^ השתתפות אישית של הדיסרנט בפיתוח הבעיה.

סטודנט לתזה גייס באופן עצמאי מטופלים, ביצע בדיקות קליניות, מכשירים ומעבדות, ומילא טפסי רישום ורשומות קליניות מתאימים ומעוצבים במיוחד. המחבר היה מעורב ישירות ביצירת המשרד העירוני של מחלקת הבריאות במוסקבה לאבחון וטיפול באוסטיאופורוזיס. המחבר ביצע באופן אישי עיבוד סטטיסטי של החומר המוכלל, הסיק מסקנות מדעיות והתווה המלצות מעשיות.

^ הוראות בסיסיות להגנה.

קיימת שכיחות גבוהה וזיהוי נמוך של אוסטיאופורוזיס בחולים עם פתולוגיה סומטית.
פתולוגיה סומטית היא גורם המחמיר את אובדן צפיפות מינרל העצם.
מחלות חניכיים עשויות לשמש סמנים מוקדמים לאוסטאופורוזיס.
הכללת טיפול אנטי אוסטאופורוטי בטיפול המורכב במחלות סומטיות מביאה לעלייה בצפיפות המינרלים של העצם ומגבירה את יעילות הטיפול במחלה הבסיסית.

^ יישום תוצאות המחקר

תוצאות העבודה הוצגו והשתמשו בפעילות המעשית של משרד העירייה לאבחון וטיפול באוסטיאופורוזיס של מחלקת הבריאות (DH) של העיר מוסקבה על בסיס מחלקת החוץ של בית החולים הקליני של העיר. מס' 81, מרפאות מס' 81 ומס' של המחוז המנהלי הצפוני (SAO) של העיר מוסקבה, מרכז ייעוץ ואבחון 50 בית החולים הקליני העירוני (GKB) של בית החולים הקליני של העיר מוסקבה, המחלקות הקרדיולוגיות, הטיפוליות והאנדוקרינולוגיות של בית החולים סיטי קליני מס' 20, מס' 50 ומספר 81 של בית החולים הקליני בעיר מוסקבה, ובעבודה חינוכית ומתודולוגית עם סטודנטים וצוערים של הפקולטה לחינוך לתארים מתקדמים במחלקה לפרמקולוגיה קלינית, טיפול תרופתי ורפואה דחופה MGMSU.

^ אישור עבודת הגמר

חומרי עבודת הגמר הוצגו בקונגרס הלאומי הסיבירי "בריאות האדם כבסיס לביטחון לאומי" (Krasnoyarsk, 2006), הכנס הבינלאומי המדעי והמעשי "אוסטאופורוזיס: אפידמיולוגיה, קליניקה, אבחון, מניעה וטיפול" (Evpatoria, אוקראינה, 2006), הקונגרס הכל-רוסי לאנדרולוגיה (סוצ'י, 2007), הקונגרס האירופי הראשון של הזכר המזדקן (ורשה, פולין, 2007), הקונגרס השני של הקרדיולוגים של המחוז הפדרלי הסיבירי (טומסק, 2007), הקונגרס הלאומי הרוסי המאוחד של קרדיולוגים וקונגרס הקרדיולוגים של מדינות חבר העמים (מוסקווה, 2007) כנס קליני בין-מחלקתי של עובדי מכון המחקר לראומטולוגיה של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה, מחלקות לפרמקולוגיה קלינית, תרופתי וטיפול רפואי חירום ורפואת שיניים כללית והדרכה של טכנאי שיניים של FPDO MGMSU.

פרסומים

^ מבנה והיקף עבודת הגמר

עבודת הגמר מוגשת על 250 עמודים של טקסט מודפס ומורכבת ממבוא, סקירת ספרות, חומרים ושיטות מחקר, פרק עם תוצאות מחקר, מסקנות, המלצות מעשיות ורשימת הפניות. עבודת הגמר מאוירת בציורים ובטבלאות. הביבליוגרפיה כוללת מקורות (מפנים וזרים).

^ חומרים ושיטות.

האפשרות לבדיקת אוסטאופורוזיס בחולים עם פתולוגיה סומטית יושמה על בסיס משרד האוסטיאופורוזיס העירוני של מחלקת הבריאות במוסקבה, שנוצר בשנת 2004, על בסיס מחלקת החוץ של בית החולים הקליני העירוני מס' 81. המשרד ממוקם בשטח המחלקה הרדיולוגית ומצויד בצפיפות עצם DTX 200 (Osteometr, דנמרק) ו-Lunar DPX BRAVO לספיגת רנטגן דו-פוטונים, מאזניים רפואיים, סטדיומטר, מערכת מחשב, ציוד שמע ווידאו .

בסך הכל נחקרו במחקר 12,985 מקרים קליניים. המחקר כלל 6 שלבים, העיצוב מוצג בתרשים 1. הקריטריון להכללה בהקרנת AP היה: גיל מעל 30 שנים. קריטריוני החרגה: גיל פחות מ-30 שנים, ARVI, נוכחות של סרטן מערכת העיכול, מחלות המטולוגיות, חום.

ההקרנה בוצעה במשך 5 שנים, המספר הכולל של החולים שנכללו היה 10,200, מחולקים ל-2 קבוצות: A ו-B.

^ תכנית מס' 1. ללמוד עיצוב
הערכה של שכיחות אובדן BMD בחולים סומטיים			n= 10 200, מבוסס על משרד העירייה למניעה וטיפול באוסטיאופורוזיס שנוצר בשנת 2004
^ עדות לקשר בין פתולוגיה טיפולית ל-AP	מחקר בדיעבד		אוסטאופורוזיס הוכח לחלוטין - שבר בירך, n=227
	מחקר מורפולוגי		^ פתולוגיה סומטית הוכחה לחלוטין,
	מחקר פרוספקטיבי	תכונות של מהלך אוסטאופורוזיס ומחלות סומטיות בשילוב שלהם			CCZ, n=396
					COPD, n=151
					DM סוג 2, n=134
					אונקולוגיה, n=300
^ סמנים קליניים מוקדמים	מאפיינים מיניים			גברים, n=721
				נשים, n=1111
	מחלות שיניים			מחקר, n=158
				הקרנה, n=2400
^ מודעות של רופאים טיפוליים לגבי הבעיה של AP
יעילות מניעת אוסטאופורוזיס בחולים טיפוליים
^ יעילות הטיפול באוסטיאופורוזיס בחולים טיפוליים

קבוצה A כללה 8,600 חולים עם פתולוגיות טיפוליות (סומטיות) שונות, הגיל הממוצע של החולים היה 57.3±6.4 שנים, ביניהם 6255 (72.7%) היו נשים ו-2345 (27.3%) היו גברים. מבנה הפתולוגיה הסומטית מוצג בטבלה. 1. יצוין כי אבחנות אלו נקבעו מתוך טופס - הפניה לבדיקת דנסיטומטריה והמטופלים לא היו נתונים לבירור האבחנה.

קבוצה B כללה 1600 חולים, מותנית ללא פתולוגיה סומטית. בקבוצה זו, הגיל הממוצע של החולים היה 54.3±9.3 שנים, ביניהם 1134 (70.9%) היו נשים ו-466 (29.1%) היו גברים. ברוב המקרים, מדובר בנשים בגיל המעבר העוברות בדיקה שגרתית, במספר חולות עם דלקת ריאות נרכשת בקהילה, הצטננות וחולים בבדיקה רפואית.

^ טבלה 1. מבנה הפתולוגיה הסומטית בקבוצה א'.

פתולוגיות	% מהחולים	^ גיל ממוצע	קוֹמָה
מחלות לב וכלי דם (כולל מחלת לב איסכמית, יתר לחץ דם ושילוביהם)	69	57.3±6.4 שנים	6255 (72.7%) נשים 2345 (27.3%) גברים
^ מחלות לב וכלי דם וסוכרת מסוג 2	19,8
DM סוג 2	2,2
COPD	1,5
^ COPD בשילוב עם CVD	2,7
מחלות אונקולוגיות	2,9
^ פוליווצררופתיה אלכוהולית	1,5
מחלות ראומטיות (RA, SLE)	0,3

חילקנו את חקר הראיות לקשר בין פתולוגיה טיפולית לאוסטאופורוזיס לשלושה שלבים: אם יש עדות מוחלטת ל-AP (סיבוכי AP ספציפיים - שבר פרוקסימלי בירך), למד את ההיסטוריה הטיפולית; אם יש עדות מוחלטת לפתולוגיה טיפולית (נתונים ממחקרים פתולוגיים), למד את מצב רקמת העצם; כחלק מהמחקר, להבהיר את האבחנה הטיפולית של המטופל ולזהות את הקשר בין התמונה הקלינית של AP לבין המחלה הטיפולית.

בדקנו את התיעוד הרפואי של 227 חולים שסבלו משבר בירך בגיל 76.8±7.4 שנים, כולל 54 (23.8%) גברים ו-173 (76.2%) נשים מאושפזות במחלקה הטראומטית. בכל החולים, הכוח הטראומטי לא עלה על נפילה מגובהם וניתן לסווג את השבר כשבר ביתי. כל החולים אושפזו בבית החולים בממוצע 1 עד 3 שעות לאחר הפציעה, ומשך השגחה באשפוז היה 23.5±13.8 ימים. ב-197 (86.8%) מטופלים בוצעו התערבויות כירורגיות: מתיחת שלד, אוסטאוסינתזה, החלפת מפרק ירך. 17 (7.5%) חולים קיבלו טיפול שמרני. 58 מתוך 227 חולים מתו, כולל 14 בבית החולים, 44 בתוך שנה לאחר השחרור. בנוסף ללימוד ההיסטוריה הרפואית הארכיונית, נערך סקר טלפוני בקרב מטופלים משוחררים. בכל המקרים הובהר האם אוסטאופורוזיס אובחנה לפני השבר, ואם כן איזה טיפול התקבל ואילו מומחים נראו לפני השבר (מטפל, גינקולוג, אנדוקרינולוג, ראומטולוג, אורולוג). בנוסף, זוהו גורמי סיכון לאוסטאופורוזיס על פי מבחן הדקות הבינלאומי (WHO, 1999).

בחלק הראשון של המחקר המורפולוגי, ערכנו צפיפות עצם בגופות של חולים שמתו מפתולוגיה סומטית. בוצעו 53 מחקרים, כולל 17 על גופות זכרים. הגיל הממוצע במוות היה 72.2±14.5 שנים. במבנה המסקנות הפתואנטומיות, האבחנה העיקרית הייתה: IHD (IHD. Acute myocardial infarction - 17 (32.1%), IHD. Post-infarction cardiosclerosis - 19 (35.8%); Acute ischemic cerebrovascular accident - 8 (15.1%) COPD - 9 (16.98%)

ב-36 (67.9%) מקרים, נוכחות יתר לחץ דם עורקי הוכחה קלינית ומורפולוגית, וב-14 (26.4%) - סוכרת מסוג 2. בשום מקרה, על סמך מחקר מורפולוגי, לא זוהו מחלות ראומטולוגיות, ובמקרים קליניים והיסטוריה תרופתית של נטילת סטרואידים מערכתיים.

לניתוח היסטומורפולוגי של מצב רקמת העצם בחולים עם פתולוגיה טיפולית, דגימות של רקמת עצם מ-14 אנשים צעירים (7 גברים ו-7 נשים) בגילאי 36.6±2.1 שנים ( קבוצת ביקורת מורפולוגית), שמת מפגיעה מוחית טראומטית ברכב. במסמכים הרפואיים (תלושים נלווים וכרטיסי חיוג אמבולנס, היסטוריה רפואית ודוחות בדיקה רפואית משפטית) של כל 10 הנפטרים, לא היה כל אזכור לפתולוגיה סומטית כלשהי, גורמי סיכון לאוסטאופורוזיס (גיל מעל 65 שנים, מחסור בהורמוני מין, קודמים). שברים אטראומתיים, שימוש בסטרואידים, עישון, שימוש לרעה באלכוהול) וסימנים קליניים ורדיולוגיים של אוסטיאופורוזיס.

IN קבוצה מורפולוגית במחקרנבחרו 30 גופות (14 גברים ו-16 נשים) בגילאי 69.3±14.3 שנים שמתו מפתולוגיה סומטית חמורה, כולל 12 מאירוע מוחי איסכמי, 13 מאוטם שריר הלב ו-5 מפולי-וויסקרופתיה אלכוהולית. בכל המקרים, היו גורמי סיכון וסימנים פתומורפולוגיים לאוסטאופורוזיס (הידלדלות והיעלמות של טרבקולות, עלייה ברווחים בין-טראבקולריים, כאשר האחרונים מתמלאים ברקמת חיבור). מחקר מורפולוגי מקיף בוצע במרכז העיר מוסקבה למחקר פתולוגי. בדקנו תכשירים של רקמת עצם העשויים מהאפיפיזה של עצם הירך ומקצה הכסל מימין.

לצורך ניתוח פרוספקטיבי של הקשר בין AP לפתולוגיה טיפולית, החלטנו להבהיר האם מידת אובדן ה-BMD תלויה בסוג הפתולוגיה ובנוכחות של נגעי איברים סטנדרטיים.

קבוצה I כללה 396 חולים, כולל 342 עם יתר לחץ דם ו-54 עם מחלת לב איסכמית. ביניהם היו 346 נשים (87.4%) ו-50 גברים (12.6%) בגילאי 61.6±9.4 שנים. המחקר לא כלל חולים עם צורות חריפות של מחלת עורקים כליליים ותאונות כלי דם במוח, כמו גם חולים עם הפרעות קצב התקפיות ואי ספיקת לב כרונית FC III-IV (על פי NYHA). משך הזמן הממוצע של הפתולוגיה הקרדיווסקולרית בקבוצה זו היה 8.6±4.3 שנים. חולים עם יתר לחץ דם עברו ניטור לחץ דם 24 שעות ביממה (ABPM) לפי שיטות סטנדרטיות לפני ואחרי 12 חודשי טיפול. חולים עם מחלת עורקים כליליים עברו ניטור הולטר ECG בשיטה סטנדרטית עם רישום רציף של שלושה לידים במשך 24 שעות. מתוך 54 החולים, ל-20 (37.1%) היו שינויים איסכמיים חולפים, כולל 17 (85.0%) מלווים בתעוקת חזה.

^ טבלה מס' 2. מאפיינים של חולים עם פתולוגיה סומטית וגורמי סיכון לאוסטאופורוזיס

קבוצות/ מאפיינים		קבוצה I (CVD)	קבוצה II (COPD ו-BA)	קבוצה III (DM סוג 2)	קבוצת IV (אונקולוג. פָּתוֹלוֹגִיָה)	קבוצה V (שליטה)
n=		396	151	134	300	194
גיל		61.6±9.4	60.3±11.2	62.3±7.8	52.6±12.3	58.6±4.3
קוֹמָה	M	50 (12,6%)	21 (13,9%)	32 (23,9%)	151 (50,3%)	40 (20,6%)
קוֹמָה	ו	346 (87,4%)	130 (86,1%)	102 (76,1%)	149 (49,7%)	154 (79,4%)
BMI, ק"ג/מ"ר		29.2±6.8	29.7±5.8	30.4±4.6	24.3±3.8	30.2± 4.8