בית סמים עמילואידוזיס מוחין מוביל לפגיעה קוגניטיבית מוקדמת. טיפול בעמילואידוזיס עמילואידוזיס מערכתית משנית מתפתחת כאשר

עמילואידוזיס מוחין מוביל לפגיעה קוגניטיבית מוקדמת. טיפול בעמילואידוזיס עמילואידוזיס מערכתית משנית מתפתחת כאשר

עמילואידוזיס היא מחלה מערכתית שבה עמילואיד (חומר חלבוני-פוליסכריד (גליקופרוטאין)) מושקע באיברים וברקמות, מה שמוביל להפרעה בתפקודם.

עמילואיד מורכב מחלבונים כדוריים ופיברילריים השזורים זה בזה בפוליסכרידים. שקיעה קטנה של עמילואיד ברקמות הבלוטות, סטרומה של איברים פרנכימליים ודפנות כלי הדם אינה גורמת לתסמינים קליניים כלשהם. אבל עם משקעי עמילואיד משמעותיים באיברים, מתרחשים שינויים מקרוסקופיים בולטים. נפח האיבר הפגוע גדל, הרקמות שלו רוכשות ברק שעווה או שמנוני. לאחר מכן, ניוון איברים מתפתח עם היווצרות של כשל תפקודי.

השכיחות של עמילואידוזיס היא מקרה אחד לכל 50,000 אנשים. המחלה שכיחה יותר בקרב אנשים מבוגרים.

שקיעת עמילואיד היא סימן לעמילואידוזיס

סיבות וגורמי סיכון

עמילואידוזיס מתפתחת בדרך כלל על רקע מחלות דלקתיות מוגלתיות ארוכות טווח (אנדוקרדיטיס חיידקיות, ברונכיאקטזיס, אוסטאומיאליטיס) או מחלות זיהומיות כרוניות (מלריה, אקטינומיקוזיס, שחפת). עמילואידוזיס מתפתח מעט פחות אצל חולי סרטן:

סרטן ריאות;
סרטן הכליות;
לוקמיה;
לימפוגרנולומטוזיס.

עמילואידוזיס יכולה להשפיע על איברים שונים, והתמונה הקלינית של המחלה מגוונת.

המחלות הבאות יכולות להוביל גם לעמילואידוזיס:

יש לא רק צורות נרכשות, אלא גם תורשתיות של עמילואידוזיס. אלו כוללים:

קדחת ים תיכונית;
עמילואידוזיס נוירופתית פורטוגזית;
עמילואידוזיס פינית;
עמילואידוזיס דנית.

גורמים הגורמים לעמילואידוזיס:

נטייה גנטית;
הפרעות בחסינות התאית;
היפרגלובולינמיה.

צורות המחלה

בהתאם לסיבות שגרמו לה, עמילואידוזיס מחולקת למספר צורות קליניות:

סנילי (סנילי);
תורשתי (גנטי, משפחתי);
משני (נרכש, תגובתי);
אידיופתי (ראשוני).

תלוי באילו מרבצי עמילואיד מופקדים בעיקר, מבחינים הבאים:

עמילואידוזיס של הכליות (צורה נפרוטית);
עמילואידוזיס לבבי (צורה קרדיופטית);
עמילואידוזיס של מערכת העצבים (צורה נוירופתית);
עמילואידוזיס בכבד (צורה הפאפתית);
עמילואידוזיס של יותרת הכליה (צורה אפינפרופתית);
ARUD-עמילואידוזיס (עמילואידוזיס של איברים של המערכת הנוירואנדוקרינית);
עמילואידוזיס מעורב.

עמילואידוזיס יכולה להיות גם מקומית או מערכתית. עם עמילואידוזיס מקומית, יש נגע דומיננטי של איבר אחד, עם עמילואידוזיס מערכתית - שניים או יותר.

תסמינים

התמונה הקלינית של עמילואידוזיס מגוונת: התסמינים נקבעים על פי משך המחלה, לוקליזציה של משקעי עמילואיד ועוצמתם, מידת תפקוד האיברים והמוזרויות של המבנה הביוכימי של העמילואיד.

בשלב הראשוני (הסמוי) של עמילואידוזיס, אין תסמינים. ניתן לזהות נוכחות של משקעי עמילואיד רק במיקרוסקופיה. לאחר מכן, ככל שהפיקדונות של הגליקופרוטאין הפתולוגי גדלים, מתרחש ומתקדם כשל תפקודי של האיבר הפגוע, מה שקובע את המאפיינים של התמונה הקלינית של המחלה.

גורמים הגורמים לעמילואידוזיס: נטייה גנטית, פגיעה בחסינות התאית, היפרגלובולינמיה.

עם עמילואידוזיס כליות, פרוטאינוריה מתונה נצפית במשך זמן רב. ואז מתפתחת תסמונת נפרוטית. התסמינים העיקריים של עמילואידוזיס כליות הם:

נוכחות של חלבון בשתן;
יתר לחץ דם עורקי;
נְפִיחוּת;
אי ספיקת כליות כרונית.

עמילואידוזיס לבבי מאופיינת בשלישיית תסמינים:

הפרעה בקצב הלב;
קרדיומגליה;
אי ספיקת לב כרונית מתקדמת.

בשלבים המאוחרים של המחלה, אפילו מאמץ גופני קל מוביל לחולשה קשה ולקוצר נשימה. פוליסרוזיטיס עלולה להתפתח על רקע אי ספיקת לב:

תפליט פריקרדיטיס;
פליטת פלאוריטיס;
מיימת.

עם עמילואידוזיס של מערכת העיכול, תשומת הלב נמשכת להגדלה של הלשון (מקרוגלוסיה), הקשורה לשקיעת עמילואיד בעובי הרקמה שלו. ביטויים נוספים:

בחילה;
צַרֶבֶת;
עצירות ואחריה שלשול;
ספיגה לקויה של חומרים מזינים מהמעי הדק (תסמונת ספיגה לקויה);
דימום במערכת העיכול.

נגעים עמילואידיים של הלבלב מתרחשים בדרך כלל במסווה של דלקת לבלב כרונית. שקיעת עמילואיד בכבד גורמת ליתר לחץ דם פורטלי, כולסטזיס והפטומגליה.

עם עמילואידוזיס של העור, צמתים שעווה מופיעים בצוואר, בפנים ובקפלים טבעיים. לעתים קרובות, עמילואידוזיס של העור במהלכו דומה לחזזית פלנוס, נוירודרמטיטיס או סקלרודרמה.

עם עמילואידוזיס של מערכת השרירים והשלד, המטופל מפתח:

מיופתיות;
דלקת מפרקים גלנוהומרלית;
תסמונת התעלה הקרפלית;
פוליארתריטיס המשפיעה על מפרקים סימטריים.

עמילואידוזיס של מערכת העצבים היא חמורה ומאופיינת ב:

אבחון

בהתחשב בעובדה שעמילואידוזיס יכול להשפיע על איברים שונים, והתמונה הקלינית של המחלה מגוונת, האבחנה שלה מציגה קשיים מסוימים. ניתן להעריך את המצב התפקודי של איברים פנימיים על ידי:

EchoCG;
רדיוגרפיה;
גסטרוסקופיה (EGD);
סיגמואידוסקופיה.

השכיחות של עמילואידוזיס היא מקרה אחד לכל 50,000 אנשים. המחלה שכיחה יותר בקרב אנשים מבוגרים.

ניתן לחשוד בעמילואידוזיס אם מתגלים השינויים הבאים בתוצאות בדיקות מעבדה:

לאבחון סופי, יש צורך לבצע ביופסיית ניקוב של הרקמות המושפעות (רירית פי הטבעת, הקיבה, בלוטות הלימפה; חניכיים; כליות) ולאחריה בדיקה היסטולוגית של החומר שהתקבל. גילוי ספירלי עמילואיד בדגימת הבדיקה יאשש את האבחנה.

יַחַס

בטיפול בעמילואידוזיס ראשוני משתמשים בהורמונים גלוקוקורטיקואידים ותרופות ציטוסטטיות.

בעמילואידוזיס משנית, הטיפול מכוון בעיקר למחלה הבסיסית. כמו כן נרשמות תרופות מסדרת 4-aminoquinoline. מומלצת דיאטה דלת חלבון עם מוגבלת מלח.

התפתחות של אי ספיקת כליות כרונית בשלב סופי מהווה אינדיקציה להמודיאליזה.

סיבוכים והשלכות אפשריים

עמילואידוזיס יכולה להיות מסובכת על ידי הפתולוגיות הבאות:

תַחֲזִית

עמילואידוזיס היא מחלה כרונית ומתקדמת. בעמילואידוזיס משנית, הפרוגנוזה נקבעת במידה רבה על ידי האפשרות לטפל במחלה הבסיסית.

ככל שמתפתחים סיבוכים, הפרוגנוזה מחמירה. ברגע שמופיעים תסמינים של אי ספיקת לב, תוחלת החיים הממוצעת היא בדרך כלל פחות מכמה חודשים. תוחלת החיים של חולים עם אי ספיקת כליות כרונית היא בממוצע 12 חודשים. תקופה זו עולה מעט במקרה של המודיאליזה.

מְנִיעָה

אין מניעה לעמילואידוזיס ראשונית (אידיופתית), שכן הסיבה אינה ידועה.

כדי למנוע עמילואידוזיס משנית, חשוב לזהות ולטפל במהירות במחלות זיהומיות, אונקולוגיות ומוגלתיות-דלקתיות.

מניעת צורות גנטיות של עמילואידוזיס מורכבת מייעוץ רפואי וגנטי לזוגות נשואים בשלב תכנון ההריון.

סרטון מיוטיוב על נושא המאמר:

המונח עמילואידוזיס נשמר מתוך כבוד לרודולף וירצ'וב, שהיה חלוץ השימוש בטכניקות צביעה היסטוכימיות לאפיון משקעי עמילואיד בדגימות מוח פתולוגיות ב-1854. בעוד שכל שאר המבנים בחלקי המוח שלו הפכו צהובים לאחר מריחת יוד וחומצה גופרתית, גופי העמילואיד הפכו לתכלת עם יוד וסגול מבריק עם תוספת חומצה לאחר מכן. מאחר שסוג זה של צביעה אופייני לתאית צמחית, וירצ'וב הגיע למסקנה שגופי עמילואיד מורכבים מחומר הדומה לתאית, שאותו כינה עמילואיד. המונח "עמילואיד" פירושו "מכיל" או "דמוי עמילן". עם זאת, זהו כינוי שגוי מכיוון שכיום ידוע שמרבצי עמילואיד מכילים בעיקר חלבון, למרות שחלק מהחומרים המכילים פחמימות עשויים להיקשר לחלבונים. המחקר על עמילואיד התמקד בעיקר בהרכב החלבון שלו.

תחילתה והתקדמותה של עמילואידוגנזה תלויה לחלוטין בחלבון הסיבתי, אך בדרך כלל עוקב אחר אחד משלושה תהליכים פתוגניים: ייצור יתר ושקיעת חלבון מסוג פרא, שקיעה של וריאנט מוטציה של החלבון, או שקיעה של שברי חלבון שנוצרים על ידי מחשוף אנדופרוטאוליטי חריג.

נוכחות עמילואיד ניתן לזיהוי היא תנאי מוקדם לביטוי המחלה בחולים. למרות שהיקף ושיעור הנזק לאיברים וחומרת המחלה משתנים בין חולים, אפילו בקרב אלו שיש להם סוגים דומים של חלבוני עמילואיד, עומס העמילואיד הכולל בגוף נמצא בקורלציה ישירה עם חומרת המחלה. לפיכך, הפחתת כמות העמילואיד הכוללת עשויה לייצב או לשפר את הביטויים הקליניים של המחלה.

שְׁכִיחוּת

השכיחות של עמילואידוזיס משתנה באזורים שונים. למרות שמחלת אלצהיימר היא הצורה הנפוצה ביותר של עמילואידוזיס בארצות הברית ובעולם, התמקדנו בעיקר בצורות מערכתיות של המחלה. בארצות הברית, AL היא הצורה הנפוצה ביותר של עמילואידוזיס מערכתית. נתונים מהימנים על שכיחות המחלה בין השנים 1950 ו-1989 התקבלו מתושבי מחוז אולמסטד, מינסוטה. לפי מידע זה, כ-1 מתוך 100,000 אנשים יפתח עמילואידוזיס AL.

ברחבי העולם, AA היא הצורה הנפוצה ביותר של עמילואידוזיס. במדינות מתועשות, מחלות דלקתיות הן הגורם המוביל לעמילואידוזיס AA, בעוד שזיהומים מערכתיים או כרוניים אחראים לרוב המקרים של עמילואידוזיס AA במדינות מתפתחות.

עמילואידוזיס יכולה להופיע כמחלה מערכתית או מקומית. ישנם ארבעה מחלקות של עמילואידוזיס מערכתית: AL, AA, ATTR ו-Ap2M. צורות רבות של עמילואידוזיס מקומי זוהו. מחלת אלצהיימר ומשקעי עמילואיד מקומיים בגרון ובדרכי השתן הם הצורות הנפוצות ביותר של עמילואידוזיס מקומית.

למעט מחלת האלצהיימר, שבה קיימת השפעה ציטוטוקסית על תאי המוח, התמונה הקלינית של עמילואידוזים אחרים נגרמת, כפי שתואר קודם לכן, מהפרעה מכנית בתפקוד הפיזיולוגי התקין. הביטויים הקליניים של עמילואידוזיס תלויים בסוג חלבון העמילואיד.

עמילואידוזיס-AL

הביטויים הקליניים של עמילואידוזיס AL מגוונים. הכליות, הלב והכבד הם האיברים המושפעים הנפוצים והבולטים ביותר; עם זאת, כל איברים מלבד מערכת העצבים המרכזית עלולים להיפגע. בכליות, משקעי עמילואיד AL נצפים בעיקר בגלומרולי, הגורמים לתסמונת נפרוטית, המתבטאת בדרך כלל בהפרשת חלבון יומית ראשונית בשתן של יותר מ-2 גרם. לעתים קרובות בצורות מתקדמות יותר של המחלה, הפרשת חלבון בשתן יכולה להגיע. 5-15 גרם.

נזק ללב מתפתח בהדרגה. בזמן שרוב החולים עם עמילואידוזיס AL מפתחים פתולוגיה לבבית הנראית קלינית הקשורה לעמילואידוזיס, נזק משמעותי לשריר הלב כבר התרחש. כתוצאה מהגדלת אטריום, עלולות להופיע טכי-קצב על-חדרי. קרדיומיופתיה מגבילה עלולה להוביל ליתר לחץ דם אורתוסטטי משמעותי עקב מילוי חדרים מוגבל, המלווה בחוסר תפקוד אוטונומי הנגרם מפגיעה במערכת העצבים ההיקפית.

דימום ופגיעה בפריסטלטיקה הם הביטויים השכיחים ביותר של שקיעת עמילואיד במערכת העיכול. סימפטום נפוץ הוא גם שובע מוקדם הנגרמת על ידי ריקון קיבה מאוחר. גידול מוגזם של חיידקים עם חוסר ספיגה משמעותי עלול לגרום לשלשולים ולהוביל למחסור בוויטמין B12, חומצה פולית וקרוטן. דימום יכול להתרחש בכל חלק של מערכת העיכול. למרות שהקיבה והמעי הדק מושפעים לעתים קרובות יותר. משקעי עמילואיד AL נצפים לעתים קרובות בכבד, אם כי זה גורם לעתים רחוקות לתסמינים כלשהם

מעורבות של מערכת העצבים ההיקפית, שעלולה להתפתח חודשים או שנים לפני פגיעה באיברים פנימיים, נצפית ב-20% מהחולים עם עמילואידוזיס AL. זה עשוי להתבטא כנוירופתיה סנסומוטורית או אוטונומית, או שילוב של שניהם. פרסטזיות מתפתחות בתחילה בגפיים התחתונות ועשויות להתפשט באופן פרוקסימלי לאורך זמן. נזק עצבי מוטורי נדיר אך עלול להיות חמור ולהוביל לנפילת כף הרגל ולהפרעות בהליכה. נוירופתיה אוטונומית נצפית לעתים קרובות בחולים עם עמילואידוזיס AL ומובילה לפגיעה בתנועתיות מערכת העיכול, אימפוטנציה ויתר לחץ דם אורתוסטטי.

ישנם שני ביטויים ריאתיים דומיננטיים של עמילואידוזיס AL. לפעמים בפרנכימה הריאה, עמילואיד AL יכול להיות קיים בצורה של מסה הדומה לגידול, לעתים קרובות עם התרחבות מקבילה של בלוטות הלימפה ההילאריות והפריטרכאליות. למרות שהמסות הללו עשויות להיות גדולות יותר בהדרגה, הן בדרך כלל אינן מסכנות חיים.

לחלופין, עלולה להתרחש חדירת אינטרסטיציאלית מפוזרת של פרנכימה הריאה, הגורמת לנוקשות ולפגיעה ריאתית מגבילה. לעתים נדירות, עמילואיד AL יכול להיות מופקד מקומית בגרון ובקנה הנשימה, מה שמוביל לצרידות ולעיתים לחסימה משמעותית של דרכי הנשימה. הפרעות המטולוגיות בעמילואידוזיס AL כוללות פורפורה ופקקת. חדירת עמילואיד לכלי דם גורמת לשבריריותם. קרעים בנימי העור מובילים להחמצה של תאי דם אדומים ופורפורה. בחולה עם עמילואידוזיס AL, periorbital purpura יכולה להיגרם על ידי פעילויות לא מזיקות יחסית כגון שפשוף העיניים או הטיית הראש למטה למשך תקופה ממושכת, וכתוצאה מכך הסימן האופייני של חבורות מתחת לעיניים. בהפרעה זו, קיים מחסור בפקטור X, אשר מאמינים כי נובע מספיגת גורם זה למשקעים גדולים של עמילואיד בטחול, עקב איבוד חלבון בתסמונת נפרוטית. זה, יחד עם הפרעות במערכת הפלסמינוגן, מוביל לשכיחות מוגברת של פקקת ורידים.

למרות עמילואידוזיס AL היא הצורה הנפוצה ביותר של עמילואידוזיס, המשפיעה על העור, שרירי השלד והלשון, רקמות רכות ושינויים במפרקים הם נדירים. תסמונת המסתם הקרפלי, לרוב דו צדדית, יכולה להיגרם על ידי משקעי עמילואיד בפרק כף היד, וכתוצאה מכך דחיסה של העצב המדיאני, ועלולה להתרחש מספר שנים לפני הופעת מחלה מערכתית מלאה. חדירת עמילואיד לשריר השלד, המערבת בדרך כלל את הגידים והקפסולות של מפרקי הכתף, עלולה להוביל לפסאודו-היפרגרופיה ("סימן כרית כתף") אצל חולה שסובל מכאבים. משקעי עמילואיד בעצמות, כגון צוואר הירך, מופיעים כנגעים ציסטיים בצילומי רנטגן ויכולים להפחית את חוזק העצם, מה שמוביל לשברים פתולוגיים. מקרים נדירים של מקרוגלוסיה דווחו בחולים עם עמילואידוזיס AL. לשון מוגדלת שקשה למישוש עלולה לגרום לבעיות בדיבור ובבליעה ולתחושת חנק.

עמילואידוזיס AL מתרחשת עקב התרחבות חריגה ומשובטת של לימפוציטים תאי B. עם זאת, התרחבות תאים חד שבטיים וסינתזה של שרשראות קלות או כבדות הם תנאים הכרחיים אך אינם מספקים להתפתחות המחלה. עמילואידוזיס AL יכולה להתפתח עם מקרוגלובלינמיה של Waldenstrom, מיאלומה נפוצה, גמופתיה מונוקלונלית של אטיולוגיה לא ידועה, או התרחבות שפירה של תאי B. נראה כי כמות החלבון המיוצרת על ידי שיבוטים אלו אינה חשובה, שכן ל-10-20% מהחולים עם עמילואידוזיס AL אין חלבון חד שבטי ניתן לזיהוי בסרום או בשתן. המבנה הראשוני של השרשראות הקלות עשוי להיות חשוב במיוחד בהתפתחות של מחלה זו מכיוון שהיחסים הנורמליים של שרשראות קלות בסרום משתנים לחלוטין, ושרשראות β מתגלות בתדירות גבוהה הרבה יותר במשקעי עמילואיד AL מאשר שרשראות κ. תת-סוגים מסוימים של שרשראות L יש נטייה גדולה יותר ליצור משקעים פיברילרים מאחרים. בנוסף, חלבוני AL עמילואיד פיברילרי מכילים כמעט תמיד מקטע משתנה של שרשרת קלה (המורכב כולו ממנו או מכיל אותו כמקטע). עם זאת, הסיבות לנזק סלקטיבי לאיברים ולשיעורים שונים של התקדמות המחלה בחולים שונים נותרו לא ברורות.

עמילואידוזיס AL היא המחלה הקשה ביותר בקרב עמילואידוזיס, וזמן ההישרדות לאחר האבחנה אינו עולה על 18-24 חודשים. הופעת המחלה עם תסמונת התעלה הקרפלית או נוירופתיה היקפית פירושה לעתים קרובות פרוגנוזה טובה יותר מאשר התפתחות של מעורבות לבבית בתחילתה. חלק קטן מהחולים עלול לפתח מיאלומה נפוצה לאחר אבחון של עמילואידוזיס AL, מה שמדגיש את החשיבות של מעקב ארוך טווח ובדיקות מתאימות.

הטיפול ב-AL עמילואידוזיס נועד לדכא שיבוטים חריגים של תאי פלזמה באמצעות תרופות כמו מלפאלן ופרדניזון. לעיתים נעשה שימוש גם בתרופות כימותרפיות כגון cyclophosphamide או chlorambucil. יש להשתמש בזהירות רבה באלקלואידים וינקה ואדריומיצין מכיוון שהם עלולים להיות רעילים במיוחד לחולים עם נוירופתיה או קרדיומיופתיה. עבור חלק מהחולים, מלפאלן במינון גבוה עם השתלת תאי גזע הוא הטיפול המועדף. בחולים עם מחלה מתקדמת יותר, מלפאלן במינון בינוני עם השתלת תאי גזע עשוי להוות חלופה בשל סבילות טובה יותר. בקרב מטופלים הזכאים להשתלת מח עצם ועוברים בהם, תוחלת החיים הממוצעת היא 40 חודשים, בעוד שלמטופלים שאינם מתאימים להשתלה היא 18 חודשים.

עמילואידוזיס AA

עמילואידוזיס AA היא הצורה הנפוצה ביותר של עמילואידוזיס מערכתית בעולם. כל גירוי דלקתי יכול לגרום עמילואידוזיס AA. הסיבה השכיחה ביותר היא שחפת; אבל במדינות מתועשות, הגורמים העיקריים לעמילואידוזיס AA הם מחלות ראומטיות - דלקת מפרקים שגרונית, דלקת מפרקים ניוונית ותסמונות אוטו-דלקתיות. ספירלי עמילואיד AA יכולים להתגלות בביופסיות של חולים אסימפטומטיים, לפני כל סימן של עמילואידוזיס מערכתית בשנים רבות.

הביטוי החשוב ביותר של עמילואידוזיס AA הוא נזק לכליות, הנראה בדרך כלל כתסמונת נפרוטית. זה יכול להתפתח 10 עד 20 שנים לאחר הופעת דלקת המפרקים ויכול להתרחש גם לאחר שהמחלה הדלקתית הראשונית שככה. לפיכך, ניתן לבלבל עמילואידוזיס AA עם תהליכים פתולוגיים אחרים המערבים את הכליה, כגון נפרופתיה הנגרמת על ידי זהב. בנוסף, מנגנוני הפעלה דלקתיים חריפים עלולים לזרז את הופעת עמילואידוזיס מערכתית AA בחולים שעברו בעבר מחלה דלקתית כמו שחפת או זיהומים כרוניים אחרים. זו הסיבה שחולים עם שחפת פעילה חדשה עלולים לפתח תסמונת נפרוטית בתוך שבועות, אולי בגלל שכתמים קיימים של משקעי עמילואיד מקומיים יכולים להאיץ את התקדמות עמילואידוזיס מערכתית AA.

דימום במערכת העיכול עלול להתרחש בחולים עם עמילואידוזיס AA. שקיעת חלבון AA בדופן כלי הדם גורמת לירידה בהתרחבות ושבריריות מוגברת, עם קרע מדי פעם בכלי הדם ודימום. למרות שתואר בספרות, נזק משמעותי ללב, לעצבים, לשרירי השלד או ללשון בעמילואידוזיס AA הוא נדיר מאוד. חשוב לשלול נוכחות של עמילואידוזיס AA בחולים עם תסמונת נפרוטית חמורה, גם באלה שאין להם היסטוריה של מחלות דלקתיות או זיהומיות. דפוס זה נצפה בחולים עם קדחת ים תיכונית משפחתית שיש להם עליות תת-קליניות של SAA וחלבונים אחרים בשלב אקוטי אך ללא תסמינים אחרים. בסופו של דבר, המחלה בחולים כאלה יכולה להתקדם לעמילואידוזיס מערכתית. מכיוון שרבים מהחולים הללו חיו במדינות מתפתחות, ניתן להעלות על הדעת שגורמים סביבתיים, כגון זיהומים אנדמיים, הגורמים לדלקת כרונית, ובכך מגבירים את הסיכון לפתח עמילואידוזיס AA, עשויים לתרום לדפוס מחלה זה.

הטיפול נועד לשלוט בתהליך הדלקתי הבסיסי. התוצאה הקלינית של עמילואידוזיס AA טובה יותר כאשר ריכוז ה-SAA נשאר מתחת ל-10 מ"ג/ליטר. בצורות חמורות יותר של המחלה בחולים עם עמילואידוזיס AA, תפקוד הכליות משוחזר ביעילות על ידי השתלת כליה. עם זאת, אם התהליך הדלקתי הבסיסי אינו מדוכא, ניתן להפקיד עמילואיד AA בכליה המושתלת.

עמילואידוזיס ATTR

עמילואידוזות תורשתיות נגרמות מחלבונים שונים שאינם קשורים. תסמונות אלו עוברות בתורשה באופן אוטוזומלי דומיננטי. המוטציה הגנטית קיימת בלידה, אך לרוב תסמינים קליניים של המחלה אינם מופיעים אלא לאחר העשור השלישי לחיים. לתסמונות אלו ביטויים קליניים דומים ומלוות בהתפתחות קרדיומיופתיה, נפרופתיה ופולינוירופתיה. עם זאת, יש להתייחס לכל חלבון עמילואידוגני כגורם למחלה עצמאית בעלת מאפיינים קליניים ייחודיים. הרוב המכריע של עמילואידוזות תורשתיות נגרם על ידי שקיעה של גרסאות טרנסטירטין (TTR), שלגביהן זוהו יותר ממאה מוטציות. TTR ידוע גם בשם פרה-אלבומין מכיוון שהוא נע מהר יותר מאלבומין במהלך אלקטרופורזה של ג'ל. Transthyretin הוא חלבון פלזמה הנושא כ-20% מהתירוקסין בפלזמה, כמו גם ויטמין A הקשור לחלבון קושר רטינול. TTR מסונתז בכבד כפוליפפטיד בודד ויוצר טטרמר בפלזמה, המורכב מארבעה מונומרים זהים. לחלבון הבר יש מבנה מקופל בולט; החלפה של חומצת אמינו בודדת גורמת להצטברות שלה וליצירת סיבים.

לא כל עמילואידוזיס הקשור ל-TTR נובע ממוטציות ב-TTR. שברי TTR מסוג פרא יכולים ליצור ספירלי עמילואיד המשקעים בלב, וגורמים לעמילואידוזיס לבבי סנילי. מחלה לא תורשתית זו פוגעת בכ-25% מהאנשים מעל גיל 80.

רוב העמילואידוזות הקשורות ל-TTR מופיעות בתחילה כנוירופתיה היקפית. לעתים קרובות מדובר בנוירופתיה סנסומוטורית המערבת את הגפיים התחתונות הדיסטליות ומתקדמת להשפיע על הגפיים הפרוקסימליות. ב-20% מהמקרים, הביטוי הראשוני עשוי להיות תסמונת התעלה הקרפלית כתוצאה מדחיסה של העצב המדיאני על ידי משקעי עמילואיד ATTR. נוירופתיה אוטונומית עלולה לגרום לתסמינים במערכת העיכול, כגון עצירות ושלשולים מתחלפים, או תסמינים גניטורינאריים, כגון בריחת שתן או אימפוטנציה.

למרות שנזק למערכת העצבים ההיקפית קשורה לפגיעה משמעותית, הסיבות העיקריות למוות בקרב חולים עם עמילואידוזיס ATTR הם קרדיומיופתיה ופתולוגיה כלייתית. רוב (60%) מקרי המוות נובעים מקרדיומיופתיה, בעוד שמעורבות כלייתית מהווה רק 5-7% ממקרי המוות.המשקעים של עמילואיד זגוגית נצפים ב-20% מהחולים עם עמילואידוזיס ATTR. חושבים שהם נובעים מהצטברות של TTR, המופרש על ידי מקלעת הכורואיד ויוצר סיבים עמילואידים המצטברים בזגוגית.

עמילואידוזיס ATTR מאובחן באמצעות שיטות גנטיות לזיהוי מוטציות TTR; רוב המוטציות ב-ATTR נצפות באקסונים 2-4. תגובת שרשרת פולימראז לזיהוי פולימורפיזם של מקטעי הגבלה הפכה לשיטה נפוצה לאבחון המחלה ולזיהוי נשאים של הגן המוטנטי בקרב בני המשפחה.

עמילואידוזיס ATTR מטופל על ידי השתלת הכבד או איברים אחרים שנפגעו. השתלת כבד גורמת לסינתזה של TTR מסוג פראי (רגיל), עם היעלמות מהירה של וריאנט הטרנסטיריטין מהמחזור. חולים עם עמילואידוזיס ATTR עם נזק לכליות משמעותי עוברים השתלת כבד/כליה משולבת. חשוב לחולים עם עמילואידוזיס ATTR להיות מטופלים לפני התפתחות של תת תזונה חמורה או קרדיומיופתיה מכיוון ששרידות השתל פוחתת במהירות כאשר מתרחשים שינויים כאלה. שקיעת עמילואיד עשויה להימשך גם לאחר השתלת איברים, אולי בשל נוכחותם של משקעים גדולים של חלבון לא תקין המשמשים כגרעין לשקיעת חלבונים תקינים לאחר מכן. בשל כך, חולים עם ביטויים מוקדמים יותר של עמילואידוזיס ATTR עשויים להזדקק להשתלת איברים שנייה.

עמילואידוזיס Ap2M

משקעי עמילואיד Ap2M ממוקמים בעיקר ברקמות של מערכת השרירים והשלד. נוכחות של כאבים במפרק הכתף, תסמונת התעלה הקרפלית והתכווצויות כפיפה מתמשכות של האצבעות בחולה העובר המודיאליזה ארוכת טווח מאפשרת לחשוד בעמילואידוזיס AP2M או הקשורות לדיאליזה). סימנים ותסמינים של עמילואידוזיס Ap2M מופיעים לעיתים בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית שטרם עברו דיאליזה.

פגיעה בשלד הצירי, המופיעה ב-10% מהחולים העוברים המודיאליזה ארוכת טווח, מתבטאת כספונדילוארתרופתיה הרסנית, שסימניה הרדיוגרפיים כוללים ירידה בגובה הדיסקים הבין חולייתיים ושחיקה של לוחות הקצה החוליות ללא אוסטאופיט משמעותי. היווצרות. עמוד השדרה הצווארי התחתון מושפע לרוב; עם זאת, ניתן להבחין בשינויים דומים גם בעמוד השדרה החזה והמותני. משקעים ציסטיים של עמילואיד Ap2M זוהו בתהליך האודנטואיד ובגופי חוליות צוואר הרחם העליונות, וכן המוני עמילואיד Ap2M ברקמות רכות פריודונטאידיות, הנקראות פסאודוטומורות. למרות פגיעה נוירולוגית נדירה, מיאלופתיה משמעותית מתרחשת עקב משקעים של עמילואיד Ap2M בעמוד השדרה הצווארי והמותני, במיוחד בחולים שעברו המודיאליזה במשך 20 שנה או יותר.

נגעים בעצמות ציסטיות עלולים להתפתח בעצמות השלד ההיקפי של חולים העוברים המודיאליזה ארוכת טווח. ציסטות עמילואידיות תת-כונדרליות נמצאות בדרך כלל בעצמות הקרפליות ויכולות להופיע גם באצטבולום ובעצמות ארוכות כגון ראש או צוואר עצם הירך, ראש עצם הזרוע, רדיוס דיסטלי ושוקה עליונה. בניגוד לגידולים חומים בהיפרפאראתירואידיזם, ציסטות עצם אלו מתעוררות בדרך כלל ברקמות הסמוכות למפרקים ועולות בגודלן ובמספרן עם הזמן. שברים פתולוגיים, במיוחד של צוואר הירך, יכולים להתרחש בעצם שנחלשה על ידי משקעי עמילואיד.

בחולים שעברו דיאליזה יותר מ-10 שנים, זוהו משקעים קרביים של עמילואיד Ap2M. למרות שתוארו סיבוכים במערכת העיכול והקרדיווסקולריות, משקעי עמילואיד קרביים של Ap2M בדרך כלל אינם גורמים לתסמינים.

תיאוריות מודרניות של הפתוגנזה של עמילואידוזיס Ap2M כוללות את השתתפותו של תוצר הגליקוזילציה המתקדם (AGE) בשינוי של חלבונים, מה שתורם לעמידותם לפרוטוליזה, מגביר את הזיקה לקולגן ואת היכולת לעורר הפרשת ציטוקינים פרו-דלקתיים, כגון כמו TNF-a, IL-6 על ידי לויקוציטים חד-גרעיניים מופעלים. חלבונים שעברו שינוי ב-AGE עוברים ניקוי גרוע בדיאליזה. לפיכך, לחולים העוברים דיאליזה יש ריכוז מוגבר של חלבונים מותאמים אלה בהשוואה לאנשים עם תפקוד כליות תקין או שתל כליות מתפקד. מטופלים עם תסמינים ומשקעי עמילואיד מסיביים של Ap2M עשויים להידרש לניתוח. במהלך העשור האחרון, השימוש בקרומים חדשים וחדירים יותר בהמודיאליזה כנראה עיכב את הופעת תסמונת התעלה הקרפלית וציסטות עצם, וגם הפחית את השכיחות של עמילואידוזיס AP2M. משקעי עמילואיד Ap2M אינם מתקדמים ועשויים לסגת בחולים שעברו השתלת כליה מוצלחת. חולים עם עמילואידוזיס Ap2M שעוברים השתלת כליה מוצלחת מדווחים על ירידה ניכרת בכאבי מפרקים ונוקשות. לפיכך, השתלת כליה מוקדמת במועמדים מתאימים לפני התפתחות מצבורי עמילואיד משמעותיים של AP2M עשויה להיות אמצעי המניעה היעיל ביותר הקיים למחלה זו.

עמילואידוזיס של איברים פנימיים

צורות מקומיות של עמילואידוזיס יכולות להשפיע על איברים ומערכות שונות, כולל העיניים, דרכי הגניטורינאריות, המערכת האנדוקרינית ודרכי הנשימה. למעט מחלת אלצהיימר, סוגי עמילואידוזיס אלו נדירים וקשים לאבחון. העקרונות הפתופיזיולוגיים השולטים בביטוי המחלה בצורות מקומיות דומים לאלה הנצפים בצורות מערכתיות. הצורות הנפוצות ביותר של עמילואידוזיס מקומית משפיעות על דרכי הנשימה והגניטורינאריות.

עמילואידוזיס גניטורינארית

עמילואידוזיס גניטורינארית מקומית יכולה להשפיע על כל הצינור, אך לעתים קרובות יותר שלפוחית השתן והשופכה מעורבים, מה שגורם להמטוריה או סימני חסימה. חלבון עמילואיד מיוצג לרוב על ידי שרשראות קלות או כבדות של אימונוגלובולינים. זיהוי של מרבצי עמילואיד מקומיים יכול לגרום לחיפוש מפרך אחר מחלה מערכתית, לעתים קרובות עם תוצאות שליליות. עם זאת, עמילואידוזיס מקומית חולפת בדרך כלל באופן ספונטני ואינה מבשר על פרוגנוזה חמורה. הטיפול כולל כריתה של משקעי עמילואיד מקומיים.

עמילואידוזיס ריאתי

בדרכי הנשימה, שקיעת עמילואיד AL גורם לעתים קרובות לצורות מקומיות של המחלה. שלוש צורות של עמילואידוזיס מקומית משפיעות על דרכי הנשימה: עמילואידוזיס tracheobronchial. המהווה מחצית מהמקרים; עמילואידוזיס פרנכימלי נודולרי, המופיע בכ-45% מהמקרים; ועמילואידוזיס פרנכימלי מפוזר, המהווה כ-5% מהמקרים. בעמילואידוזיס tracheobronchial, יש מעורבות מקומית או מפוזרת של עץ tracheobronchial עם שקיעת עמילואיד תת-רירית. טומוגרפיה ממוחשבת (CT) חושפת גושים או פלאקים עמילואידים, לפעמים עם הסתיידות או עיבוי טבעתי של קנה הנשימה, הסימפונות הראשיים, הסמפונות הלובריים או הסגמנטליים עם היצרות של הלומן. בעמילואידוזיס פרנכימי נודולרי, CT מדגים גושים בעלי קצוות חדים ואוניים הממוקמים באופן היקפי ותת-פלוראלי. הגושים משתנים בגודלם ממיקרונודול לקוטר של 15 ס"מ; במחצית מהמקרים נצפית הסתיידות. בעמילואידוזיס של מחיצה פרנכימלית או מפוחית מפושטת, מציינים משקעי עמילואיד נרחבים הכוללים כלי דם קטנים ורקמת אינטרסטיציאלית פרנכימית; כמו כן, עשויים להיות גושים קטנים של עמילואיד מולטיפוקל. CT ברזולוציה גבוהה חושף אטימות פתולוגית של הרשתית, עיבוי של המחיצות האינטרלובולריות, גושים קטנים (2-4 מ"מ בקוטר) ואטימות מאוחדות מתכנסות בעיקר באזורים התת-פלורליים. דפוס זה של עמילואידוזיס מקומי אינו ניתן להבחין לעתים מעמילואידוזיס מערכתית. מטופלים עם צורה זו של עמילואידוזיס ריאתי פרנכימי מפוזר נוטים יותר למות מאי ספיקת נשימה מאשר מטופלים עם עמילואידוזיס טרכאוברונכיאלי או נודולרי פרנכימאלי.

ניתן לכרות שקיעת עמילואיד מקומית מוגבלת לדרכי הנשימה כדי לטפל בצורה זו של עמילואידוזיס מוגבלת. סוגים אחרים של עמילואיד יכולים להיות מופקדים גם בדרכי הנשימה, אך זה נדיר ובדרך כלל אינו גורם לפתולוגיה משמעותית.

שיטות לאבחון עמילואידוזיס

סינטיגרפיה עם עמילואיד P בסרום משמשת לזיהוי ההתפלגות המערכתית של משקעי עמילואיד. סרטים סדרתיים מדגימים את ההתקדמות וההיפוך של משקעי עמילואיד. עם זאת, טכניקה זו מוגבלת מכיוון שהמטופלים נחשפים לחלבון אלוגני רדיואקטיבי והיא זמינה רק במרכזים מיוחדים.

טכניקת ההדמיה היחידה הזמינה ברבים המספקת מידע ספציפי לאבחון של עמילואידוזיס מערכתית היא אקו לב. סימנים אקו-קרדיוגרפיים ספציפיים של עמילואידוזיס כוללים הגדלה של פרוזדורים, הפחתה של חדר שמאל, עיבוי של המחיצה הבין-חדריית והבין-אטריאלית והגברת אקוגניות שריר הלב. בשלב מאוחר יותר, מציינים שינויים מגבילים בולטים יותר. למרבה הצער, תוחלת החיים הממוצעת לאחר הופעת סימנים אקו-קרדיוגרפיים של עמילואידוזיס היא רק 6 חודשים. כמו כן, אקו לב אינו מגלה התפתחות הפוכה של עמילואידוזיס גם לאחר טיפול מוצלח

הדמיית תהודה מגנטית לבבית (MRI) היא תחום מחקר המתקדם במהירות המשלים אקו לב באבחון עמילואידוזיס לבבי. ל-MRI לב מוגבר ב-Gdolinium יש רזולוציה גבוהה (כ-2 מ"מ) ומספק ניגודיות רקמות כדי להבדיל בין האזור הפגוע לבין שריר הלב הרגיל. בחולים עם מחלת עמילואיד לבבית, MRI לבבי מדגים ספיגת ניגוד גלובלית ותת-אנדוקרדיאלית איכותית לאחר מתן גדוליניום תוך ורידי. למרות שאין ממצא MRI טיפוסי של עמילואידוזיס לבבי, מחקרים עתידיים עשויים לזהות שילוב של טכניקות לא פולשניות שיכולות לשמש בבחירת חולים בוודאות ביופסיות פולשניות יותר.אנדומיוקרדיום, כמו גם לעקוב אחר ההתקדמות הטבעית של עמילואידוזיס לבבי.

מכיוון שאין מאפיינים ספציפיים לעמילואידוזיס מערכתית, יש להשתמש בהדמיה כתוספת לבדיקה קלינית ולבדיקות מעבדה מתאימות להערכת חולים עם תסמינים אופייניים. למרות שמערכת העיכול מושפעת כמעט תמיד בעמילואידוזיס מערכתית, עדויות רנטגן לעמילואידוזיס של מערכת העיכול נראות רק לעתים רחוקות. איסכמיה, הנובעת משקיעת עמילואיד בכלי הדם, עלולה לגרום לעיבוי סימטרי של קפלי הקרום הרירי, המתגלים ב-CT.

לחלופין, סריקות CT יכולות לסייע באיתור הגדלת כליות בשלבים המוקדמים של עמילואידוזיס. בדיקת אולטרסאונד מדגימה בדרך כלל אקוגניות מוגברת באופן מפוזר של הפרנכימה הכלייתית עם שיפור קורטיקומדולרי משומר מכיוון שהארכיטקטורה של קליפת המוח נשארת תקינה מבחינה מקרוסקופית בשלב מוקדם של המחלה. התקדמות המחלה עלולה להיות מלווה בירידה בכליה ודילול משמעותי של קליפת המוח.

אם יש חשד לעמילואידוזיס, האבחנה מאושרת באמצעות ביופסיה: מיקרוסקופיה של החומר באור מקוטב מגלה שבירה דו-פעמית אופיינית בצבע ירוק בהיר, ובאמצעות מחקר אימונוהיסטוכימי, את סוג החלבון העמילואיד. ניתן לקחת ביופסיה מהאיבר הפגוע או מהאיבר הפגוע. הגישה האחרונה מועדפת בדרך כלל בשל הסיכון הגבוה לסיבוכים ואי נוחות הקשורים לביופסיה של איברים פנימיים. כדי לאבחן עמילואידוזיס, משתמשים בדרך כלל באחת משלוש שיטות: ביופסיה של מערכת העיכול (פי הטבעת או התריסריון), שאיבת שומן בטני תת עורית וביופסיה מינורית של בלוטות הרוק.

ביופסיה רקטלית המבוצעת על ידי סיגמואידוסקופיה או סיגמואידוסקופיה היא הביופסיה המועדפת של מערכת העיכול בשל הנגישות של אתר זה. דגימת הביופסיה צריכה לכלול כלי דם תת-ריריים, שיש להם סיכוי גבוה יותר להכיל משקעי עמילואיד מאשר אלו של השכבות הריריות או השרירים. למרות שניתן לקבל את התוצאות המהימנות ביותר מביופסיה רקטלית, ביופסיה של הקיבה או התריסריון יכולה גם לאבחן עמילואידוזיס אם דגימת הרקמה מכילה כלי דם בגודל המתאים.

שאיבת שומן בטני בוצעה לראשונה לאחר שנצפה כי דגימות נתיחה של חולים עם עמילואידוזיס הכילו לעתים קרובות משקעי עמילואיד סביב אדיפוציטים; הצפיפות הגבוהה ביותר של משקעי עמילואיד נצפתה ברקמות השומן של הקרקפת ודופן הבטן. הרגישות של שאיבת שומן בטני נע בין 55 ל-75%, אך דומה לזו של ביופסיה רקטלית. טכניקה זו שימושית לאבחון עמילואידוזיס AA, AL ו-ATTR; עם זאת, בשל התפלגות מוגבלת של משקעי עמילואיד Ap2M באיברים, ייתכן שאיבת שומן בטני לא תהיה שיטה אמינה לאבחון עמילואידוזיס Ap2M.

במהלך ביופסיה של בלוטת הרוק הקטנה, נלקחות בלוטות הרוק הנלוות של רירית השפה. בעבר, ביופסיית חניכיים שימשה לאיתור משקעי עמילואיד, אך הרגישות של שיטה זו נמצאה נמוכה. עבור עמילואידוזיס AA, ATTR ו-AL, הרגישות של ביופסיה מינורית של בלוטות הרוק דומה לזו של ביופסיה רקטלית או שאיבת שומן בטני.

אם החשד לעמילואידוזיס משמעותי ואף אחת מהשיטות הנ"ל לא נותנת תוצאות חיוביות, יש לבצע ביופסיה של האיבר הפגוע. עבור מחלת כליות, ביופסיית כליה בדרך כלל מספקת מידע אבחנתי. עמילואידוזיס ATTR ו-AL משפיעים על הלב ומח העצם, ולכן נדרשת ביופסיה של איברים אלו כדי לאשר את האבחנה. למרות שהעצב הסוראלי עשוי להיות מעורב, ביופסיה של העצב הסורלי פחות רצויה מכיוון שההליך בדרך כלל כואב, פצע הביופסיה איטי להחלים, וזה עלול לגרום לאובדן תחושתי שיורי. בנוסף, הפצה חלקית של משקעי עמילואיד הופכת ביופסיית עצב סוראלית להליך פחות רגיש מאשר ביופסיה של איברים מושפעים אחרים.

בעת אבחון עמילואידוזיס, שלוש נקודות בעלות חשיבות מיוחדת::

ההסתברות המוקדמת לגילוי עמילואיד בביופסיה נקבעת על פי הביטויים הקליניים של המחלה. כדי לקבוע את הסתברות הבדיקה המוקדמת, חשוב לשקול את ההיסטוריה (כולל היסטוריה משפחתית מלאה), בדיקה קלינית מלאה והערכת מעבדה, הכוללת אלקטרופורזה של חלבון בסרום ושתן, ובדיקת שתן כדי להעריך את מידת החלבון.
תמיד יש לבצע בדיקה אימונוהיסטוכימית של דגימות רקמה המוערכות לגבי משקעי עמילואיד כדי לזהות את חלבון העמילואיד הספציפי. לעיתים, חולה עם מחלה דלקתית עלול לפתח עמילואידוזיס AL, או חולה עם חלבון חד שבטי בסרום עלול לפתח עמילואידוזיס AA. מכיוון שהטיפול במחלות אלו שונה באופן דרמטי, יש צורך לקבוע אבחנה מדויקת.
משקעים של עמילואיד AA בשומן בטני נצפים לעיתים קרובות במחלות דלקתיות, כגון דלקת מפרקים שגרונית או דלקת ספונדיליטיס. עם זאת, גם לאחר מעקב ארוך טווח, רוב החולים הללו אינם מראים עדות לתפקוד לקוי של האיברים. לפיכך, לא לכל האנשים עם משקעי עמילואיד AA יש עמילואידוזיס AA; יש לפרש בזהירות את תוצאות הביופסיה.

המאמר הוכן ונערך על ידי: מנתח

23.01.2017

עמילואידוזיס היא מחלה מערכתית; כאשר מטבוליזם החלבון מופרע, המערכת החיסונית מפסיקה לפעול. בהקשר זה נוצר עמילואיד - קומפלקס חלבון-סכריד המופקד בכל רקמות האיברים האנושיים.

עם הזמן, עמילואיד משפיע יותר ויותר על איברים, ומעוקר תאים נורמליים. כתוצאה מכך, האיבר מאבד את הפונקציונליות ונצפים שינויים בלתי הפיכים. אם המחלה לא מטופלת במשך זמן רב, תפקודם של מספר איברים נפגע, מה שמוביל למוות.

על פי מחקר של ארגון הבריאות העולמי, עמילואידוזיס מאובחנת בכ-1% מתושבי העולם. עמילואידוזיס משנית היא השכיחה ביותר. עמילואידוזיס גנטי מאובחנת לעתים קרובות יותר באנשים השייכים ללאום יהודי, ארמני, כמו גם בתושבי מדינות הים התיכון.

שיעור ההיארעות בקרב גברים גבוה פי שניים מאשר בקרב נשים. בין כל צורות העמילואידוזיס מאובחנים עמילואידוזיס נפרופתי (פגיעה בכליות) והכלל (נזק לכל הרקמות והאיברים).

סוגי עמילואידוזיס, גורמים להתפתחות

בהתאם לסיבת העמילואידוזיס, ישנם סוגים של מחלות, שיכולות להתפתח באופן עצמאי או עקב פתולוגיות במערכות ואיברים אחרים. הסוגים הבאים של עמילואידוזיס מופיעים: עמילואידוזיס סנילי, הקשור לגידול, ראשוני או אידיופטי, תורשתית, משנית או תגובתית, וכן בחולים העוברים המודיאליזה. בהתאם לסוג, התפתחות עמילואידוזיס מתרחשת בצורה שונה, התסמינים והפרוגנוזה משתנים. להלן נדון בפירוט בסוגים ובשלבים של עמילואידוזיס.

ראשוני (אידיופטי)

עמילואידוזיס ראשוני ברוב המקרים מתחיל ללא סיבה. בצורה זו של המחלה, עמילואיד מופקד ברקמות ובאיברים, ונצפית מוטציה של תאי מערכת החיסון. AL-עמילואיד הנוצר בתהליך מצטבר בשרירים, בעור, במערכת הלב וכלי הדם ובעצבים. כמו כן, עמילואיד AL נוצר על רקע מיאלומה גידולית, כאשר תאי פלזמה מתחילים להפריש גלובולינים בנפחים גדולים. לאחר הקישור לנוקלאופרוטאין בפלזמה, גלובולינים לא תקינים הופכים לעמילואיד.

משני (תגובתי)

עמילואידוזיס משנית מתפתחת על רקע תהליכים דלקתיים מתקדמים לאורך זמן. במקרה זה, עמילואיד AA נוצר כסיבוך של מחלות אחרות. הסיבות להופעת עמילואידוזיס משנית הן:

זיהומים כרוניים - צרעת, מלריה, שחפת, עגבת, פיאלונפריטיס, ברונכיאקטזיס.
מחלות כרוניות מוגלתיות - כאבי פצעים לאורך זמן, אוסטאומיאליטיס.
גידולים - לוקמיה, לימפוגרנולומטוזיס וכו'.
נוכחות של קוליטיס כיבית לא ספציפית (דלקת של המעי הגס).
מחלה ראומטולוגית – דלקת מפרקים שגרונית, דלקת מפרקים שגרונית וכו'.

עמילואידוזיס משנית יכולה להשפיע על כל איבר או רקמה בגוף. הביטוי של המחלה אינו מורגש מיד. שנים לאחר הופעת המחלה הבסיסית, ניתן להבחין בתפקוד לקוי של האיבר שבו העמילואיד מושקע ביותר. הכבד, הכליות, הטחול ובלוטות הלימפה מושפעים לרוב מהפרעה זו. עם הזמן, איברים אחרים מושפעים, מה שמוביל לאי ספיקת איברים מרובה ומוות.

עמילואידוזיס תורשתית

הצורה התורשתית של עמילואידוזיס נגרמת על ידי נוכחות של גנים שעברו מוטציה בתאי מערכת החיסון. מוטציות גנטיות אלו מועברות בדורות, וכתוצאה מכך נוצרים עמילואידובלסטים. הצורה התורשתית משפיעה על אנשים באזור מסוים או השייכים לקבוצה אתנית מסוימת. עמילואידוזיס תורשתית מחולקת לסוגים:

קרדיופתיה. הוא מאובחן בעיקר אצל תושבי דנמרק. התמונה הקלינית של המחלה מזכירה עמילואידוזיס ראשונית מהסוג הכללי.
נוירופתי. מאופיין בפגיעה ברקמת העצבים. בהתאם למיקום הנגע, יש עמילואידוזיס פורטוגזית (עצבי הרגליים), אמריקאית (עצבי הזרועות), פינית (מערכת עצבים, קרניות, כליות).
נפרופתי משפחתי. שם נוסף הוא עמילואידוזיס אנגלית (מחלת Muckle and Wells). התמונה הקלינית היא אורטיקריה, התקפי חום, ליקוי שמיעה.
תקופתית (קדחת ים תיכונית משפחתית). המחלה שכיחה יותר בקרב יהודים, ערבים וארמנים. ביטויים - טמפרטורה מעל 39ºС, כאבים בראש ובשרירים, הזעה מרובה. נצפית דלקת של ממברנות הריאות, איברי הצפק ואיברים סינוביאליים. הפרעות נפשיות שכיחות.

עמילואידוזיס סנילי

אצל אנשים מעל גיל 80, עמילואיד מופקד מקומית ברקמות ואיברים שונים. המחלה קשורה למחלות אחרות הקשורות לגיל. ישנם שני סוגים של עמילואידוזיס סנילי:

מוחי או מוחי. מתפתח על רקע מחלת האלצהיימר. עמילואיד אב מופקד ברקמת המוח.
לְבָבִי. זה יכול להשפיע על חדרי הלב (כאשר עמילואיד נוצר מחלבון דם שעבר מוטציה טרנסטירטין) ועל הפרוזדורים (כאשר עמילואיד נוצר מפפטיד נטריאורטי המופרש על ידי תאי הלב). בשני המקרים, עמילואידים נמצאים ברקמות הריאות, הלבלב והטחול.

לגידולים

סוגים מסוימים של גידולים משפיעים על השינוי הממאיר של תאים של האיבר החולה, אשר כתוצאה מכך מייצרים חלבון פיברילרי. במקרה זה, עמילואידוזיס מתפתחת באופן מקומי ברקמת האיבר המושפע מהגידול. סיבות המעוררות עמילואידוזיס בגידולים:

גידול מדולרי של בלוטת התריס. סרטן מתפתח מתאי C של בלוטת התריס, שבדרך כלל אחראים לייצור קלציטוצין. כאשר סינתזת קלציטוצין מופרעת, השברים שלו הופכים לחלק מהעמילואיד AE.
סרטן אי בלוטת התריס. איים הם צבירי תאים האחראים על ייצור הורמונים - גלוקגון, אינסולין, סומטוסטטין ועוד. ניוון ממאיר של תאים גורם לשחרור חלבון פיברילרי, שמתדרדר לאחר מכן לעמילואיד.

עמילואידוזיס במהלך המודיאליזה

המודיאליזה היא הליך מציל חיים לחולים שכליותיהם אינן מסוגלות לנקות את הדם מרעלים ותוצרי לוואי מטבוליים. המודיאליזה נקבעת לאלו שאובחנו עם אי ספיקת כליות (חריפה, כרונית).

המהות של ההליך היא העברת הדם דרך מכונה שמוציאה ממנו חומרים מזיקים, ומחזירה את הדם המטוהר לגופו של המטופל.

במהלך הדיאליזה לא ניתן להסיר את B2-microglobulin מהגוף, ובמידה והמטופל נאלץ לעבור המודיאליזה לאורך זמן, החלבון מצטבר בגוף בכמויות מופרזות. הוא נקשר לנוקלאופרוטאין פלזמה, מתיישב באיברים שונים והופך לבסיס העמילואיד.

תסמינים של עמילואידוזיס

בהתחשב בכך שהמחלה יכולה להתפשט לכל איבר או רקמה, התסמינים ישתנו. צורות שונות של המחלה בתחילת מהלך שלה מאופיינות בנזק וחוסר תפקוד של איבר אחד בגוף האדם.

עם הזמן, המחלה (אם היא לא עמילואידוזיס מקומית) מתקדמת ומשפיעה על איברים ורקמות אחרות. ניתן להבחין בביטויים של עמילואידוזיס בכליות, בכבד, בלב ובבלוטות האדרנל, בטחול, במערכת העיכול ובמערכת העצבים, במפרקים, בשרירים ובעור. סוגי המחלה מתוארים בפירוט להלן.

נזק לכליות

עמילואידוזיס בכליות נחשבת למחלה המסוכנת ביותר בהשוואה לנזק לאיברים אחרים. התמונה הקלינית של עמילואידוזיס כלייתית תלויה בשלב. בסך הכל יש 4 מהם - סמויים, נפרוטי, אזוטמי, פרוטאינורי.

בשלב הסמוי, עמילואידוזיס כלייתי לא מראה כמעט תסמינים. אם זו צורה משנית, החולה מרגיש את הסימפטומים של המחלה הבסיסית. רק שנים לאחר מכן, הנזק בכליות יהפוך לתסמין.

בשלב החלבון, עמילואידוזיס הכלייתי נמשך 10 שנים או יותר. בשלב זה, עמילואידוזיס מופקדת בהדרגה בכלי הדם, בחלל הבין-תאי ובגלומרולי של הכליות. בגלל זה, הנפרונים המייצרים שתן נדחסים, מתנוונים ומתים. שלמות מסנן הכליות, שבדרך כלל אינו מאפשר לחלבונים מולקולריים גדולים ולתאי דם לעבור דרכם, נפגעת. לאחר מכן, חלבונים מופרשים בשתן. בשלב זה קשה לחשוד בעמילואידוזיס כלייתי, שכן תפקוד ההפרשה אינו נפגע. ניתן לזהות את הבעיה בתוצאות בדיקות מעבדה.

עמילואידוזיס כלייתי בשלב הנפרוטי מתבטא בהרס נוסף של מסנן הכליות. בשל כך, כמות גדולה של חלבון אובדת בשתן, וריכוזו בדם יורד. חלבונים הם מרכיב בתהליך החזקת הדם בכלי הדם. כאשר ריכוז החלבונים יורד, נוזל חודר לרקמות, נפיחות מתרחשת בכל שעה ביום, ללא קשר לתנוחת הגוף. יתר על כן, עמילואידוזיס הכלייתי מתקדם, בצקת חמורה. נוזל מצטבר בצפק, בחלל הצדר ובשק הלב. שלב זה נמשך 4-6 שנים.

בשלב האזוטמי, רק 25% מהנפח הכולל של רקמת הכליה מתפקד. זה לא מספיק כדי להסיר רעלים מזיקים, אוריאה, ולכן ריכוזם עולה. התמונה הקלינית של אי ספיקת כליות היא כדלקמן:

מתן שתן נפגע. במקום 800 מ"ל שנקבעו ליום, המטופל מפריש פחות מ-50 מ"ל שתן;
בריאותך מחמירה, חולשה ועייפות מופיעים;
העיכול נפגע, התיאבון נעלם, בחילות והקאות מתרחשות, יובש בפה מלווה בריח לא נעים;
העור הופך חיוור, יבש, ומגרד ללא הרף;
מערכת הלב וכלי הדם סובלת, וגורמת להפרעות קצב, לחץ דם מוגבר, והגדלה אפשרית של שריר הלב;
המוח ניזוק בהשפעת ריכוזים גבוהים של חומצת שתן, נדודי שינה ופגיעה בזיכרון, עצבנות וירידה ביכולות השכליות;
ירידה בהמוגלובין ובכדוריות הדם האדומות מובילה לאנמיה.

נזק לכבד

עמילואידוזיס מערכתית מתבטאת לעיתים קרובות כפגיעה בכבד. משקעי עמילואיד מפעילים לחץ על דרכי המרה, כלי הדם ותאי הכבד, וכתוצאה מכך תפקוד איברים לקוי. כאשר מבחינים בתסמונות עמילואידוזיס, הם מצביעים על כבד מוגדל, המורגש עם מישוש.

פני השטח של הכבד נשארים חלקים, אין כאב. במקרה של מהלך ארוך של המחלה, לעיתים רחוקות מתפתח אי ספיקת כבד, הקשורה ליכולות ההתחדשות של האיבר.

עמילואידוזיס בכבד מתבטא בתסמינים:

גודל כבד מוגדל.
יתר לחץ דם בפורטל. בדרך כלל, דם מהאיברים הפנימיים נכנס לכבד, שם הוא מטוהר ואז חוזר לזרם הדם. כאשר כלי הכבד נדחסים על ידי עמילואיד, הלחץ בוורידים של האיברים הפנימיים עולה. כתוצאה מכך מתרחשים נפיחות ברגליים, שלשולים עם דם ודימום במערכת העיכול.
צהבת מתרחשת לעתים רחוקות, רק כאשר דרכי המרה נדחסים על ידי משקעי עמילואיד. אם זו הסיבה, צהבת תלווה בעור מגרד.

נזק ללב

עמילואידוזיס לבבי מתפתח בצורות תורשתיות ראשוניות ואחרות. כתוצאה ממשקעי עמילואיד בשריר הלב ובממברנות הלב, זרימת הדם מופרעת ותאי השריר מתים.

תסמינים של המחלה:

הפרעת קצב;
קרדיומיופתיה מגבילה;
אִי סְפִיקַת הַלֵב.

הפרעת קצב מתרחשת על רקע משקעי עמילואיד בשריר הלב, מה שמשבש את הולכת הדחפים העצביים. כתוצאה מכך, חדרי הלב מתכווצים בצורה לא אחידה, ומופיעה הפרעת קצב. החולה מרגיש סחרחורת ומתעלף. עקב הפרעה באספקת הדם למוח, ייתכן מוות.

קרדיומיופתיה מגבילה מתרחשת על רקע משקעי עמילואיד בשריר הלב. כתוצאה מכך, שריר הלב מתעבה והופך פחות להארכה, מה שמוביל לתפקוד לקוי של חדרי הלב. התמונה הקלינית של המחלה היא עייפות, קוצר נשימה, ירידה חדה בלחץ הדם במעבר ממצב אופקי למצב אנכי.

באי ספיקת לב, זרימת הדם בגוף מופרעת. זה מתבטא בנפיחות ובקוצר נשימה. אי ספיקת לב עקב עמילואידוזיס אינה מגיבה לטיפול הסטנדרטי במחלות לב וכלי דם. המחלה מתקדמת במהירות ומובילה למוות תוך מספר חודשים.

פגיעה בבלוטות יותרת הכליה ובטחול

בלוטות יותרת הכליה הן בלוטות הממוקמות על כל כליה ואחראיות להפרשת ההורמונים. עמילואידוזיס משבש את תפקוד האיברים על ידי הפסקת סינתזה של הורמונים. אם עמילואיד מופקד בטחול, האיבר גדל בגודלו, דבר המורגש במישוש.

בדרך כלל, הטחול מסיר תאים מעוותים מזרם הדם שנתקעים במבנה שלו. משקעי עמילואיד גורמים לתאי דם אדומים בריאים, טסיות דם ותאי דם לבנים להיתקע בטחול.

כתוצאה מכך מתפתחת אנמיה (חולשה כללית, עור חיוור, קוצר נשימה), טרומבוציטופניה (דימומים מהאף, שטפי דם בעור), לויקופניה (רגישות לזיהומים).

נגעים במערכת העיכול

ניתן להכליל עמילואידוזיס במעי, כאשר ספיגת חומרי הזנה נפגעת, ומקומית, כאשר הצטברויות עמילואיד מחקות גידול. במקרה הראשון מופיעים תסמינים כמו שלשול, ירידה במשקל, חולשה, הפרעות נפשיות ואנמיה. במקרה השני, המחלה מאופיינת בעצירות, כאבי בטן ונפיחות.

נזק למפרקים ולשרירים

עמילואיד פוגע בתחילה במפרקים קטנים בכפות הרגליים ובידיים, וככל שהמחלה מתקדמת הוא מתיישב במרפקים ובברכיים. המחלה מאופיינת בכאב בזמן תנועה, נפיחות של הרקמה ואדמומיות העור, עלייה בטמפרטורה באזור הפגוע וחוסר תפקוד של המפרק.

עמילואיד מופקד ללא תשומת לב במשך זמן רב ברקמת החיבור, מבלי להפריע למבנה השרירים ומבלי להופיע. עם הזמן, תאי השריר נדחסים, אספקת הדם שלהם מופרעת והם מתים. המחלה מאופיינת בחולשת שרירים, כאבים, לחץ והיפרטרופיה של השרירים.

אבחון עמילואידוזיס

רופאים בהתמחויות שונות - ראומטולוגים, קרדיולוגים ואורולוגים, נוירולוגים, רופאי עור ועוד - יכולים לחשוד באבחנה כמו עמילואידוזיס, לכן, האבחנה של עמילואידוזיס צריכה להתבסס על הערכה מקיפה של ההיסטוריה הרפואית, הסימנים הקליניים, המעבדה והמכשירים. בְּדִיקָה. כדי לבחון את מצב האיברים, נקבעים א.ק.ג., צילום רנטגן של הוושט, אנדוסקופיה וסיגמואידוסקופיה. אם יש חשד לעמילואידוזיס כלייתי, האבחנה כוללת בהכרח אולטרסאונד של חלל הבטן.

טיפול בעמילואידוזיס

למרות שישנן מחלות קשות שונות, עמילואידוזיס נושאת פרוגנוזה גרועה. העובדה היא שלא ניתן לזהות את המחלה בשלבים המוקדמים, וביטוייה הקליניים ניכרים שנים רבות לאחר הופעת המחלה. עם אבחנה כמו עמילואידוזיס כלייתית, הטיפול תומך רק בטבעו, שכן אמצעים טיפוליים אינם יעילים.

בחשד ראשון להימצאות המחלה, אשפוז בנפרולוגיה נחוץ לבדיקת מערכת גניטורינארית, שכן פגיעה בכליות נחשבת לביטוי המסוכן ביותר. מומחים אחרים מעורבים גם כדי לבחון נוכחות של נזק לאיברים אחרים.

אם האבחנה אינה חושפת הפרעות חמורות בתפקודם של איברים חיוניים, הטיפול בעמילואידוזיס יכול להתבצע בבית, שם על המטופל לבצע בקפדנות את כל הוראות הרופא. הטיפול עשוי לכלול תרופות, דיאטה, דיאליזה והשתלת איברים.

"עמילואידוזיס" הוא מונח המאחד קבוצה של מחלות הנבדלות במגוון רחב של ביטויים קליניים ומאופיינות בשקיעה חוץ-תאית של חלבונים פיברילרים בלתי מסיסים באיברים וברקמות. פתולוגיה זו תוארה לראשונה במאה ה-17. עצם - טחול סאגו בחולה עם אבצס בכבד. באמצע המאה ה-19. וירצ'וב השתמש במונח הבוטני "עמילואיד" (מיוונית עמילון - עמילן) כדי לתאר את החומר החוץ-תאי שנמצא בכבד בנתיחה, שכן הוא האמין שהוא דומה במבנהו לעמילן. לאחר מכן, אופי החלבון של המרבצים נקבע, אך המונח "עמילואיד" נשמר עד היום.

בשנות ה-20 במאה ה-20, בנהולד הציע לצבוע עמילואיד באדום קונגו, ואז התגלתה השפעת השבירה הדו-פעמית באור מקוטב - שינוי בצבע אדום-לבנים לירוק-תפוח. בשנת 1959, כהן וקלקינס השתמשו במיקרוסקופ אלקטרוני כדי לבסס את המבנה הפיברילרי של עמילואיד.

רעיונות קליניים על עמילואידוזיס עברו גם הם אבולוציה: רוקיטנסקי ב-1842 קבע קשר בין "מחלת חלב" לבין שחפת, עגבת וריקטציוזיס; וילקס ב-1856 תיאר "איברים שמנים" בחולה שלא סבל ממחלות נלוות; אטקינסון גילה עמילואידוזיס בחולים עם מיאלומה נפוצה בשנת 1937. זוהו צורות סניליות (Soyka, 1876) ותורשתיות (Andrade, 1952), עמילואידוזיס חולקה לגנטית, ראשונית ומשנית, ולבסוף, בשנת 1993, אומץ הסיווג של WHO, המבוסס על הספציפיות של הפיבריל הראשי. חלבון של עמילואיד.

בארצנו, E.M. Tareev, I. E. Tareeva, V. V. Serov תרמו תרומה רבה לפיתוח רעיונות על עמילואידוזיס. תפקיד עצום במחקר של גרסאות ראשוניות וגנטיות של עמילואידוזיס ומחלות תקופתיות שייך ל-O.M. Vinogradova, שהמונוגרפיות שלו, שפורסמו ב-1973 וב-1980, לא איבדו את הרלוונטיות שלהן כיום.

נכון לעכשיו, עמילואידוזיס מחולקת מבחינה קלינית לצורות מערכתיות ומקומיות. בין הצורות המערכתיות, בהתאם להרכב משקעי פיבריל, מבחינים בארבעה סוגים ( ).

צורות מקומיות של עמילואידוזיס כוללות כיום מחלת אלצהיימר (A-beta, סיבים מורכבים מחלבון β המופקד במוח), עמילואידוזיס של איי הלבלב, ייתכן שיש קשר פתוגני לסוכרת מסוג 2, עמילואידוזיס הנובעת בגידולים אנדוקריניים, גידולי עמילואיד של העור, אזור האף-לוע, שלפוחית השתן וסוגים נדירים אחרים.

עמילואידוזיס AL

התפתחות עמילואידוזיס AL אפשרית במיאלומה, מחלת ולדנסטרום, לימפומות תאי B, והיא יכולה להיות אידיופטית בעמילואידוזיס ראשונית. כל האפשרויות הללו מאוחדות על ידי פתוגנזה משותפת; עמילואידוזיס ראשוני היא הקשה ביותר לזיהוי עקב היעדר סימנים ברורים למחלה המטולוגית, ולכן כדאי להתעכב על צורה זו בפירוט.

בעמילואידוזיס ראשוני, דיסקרזיה שפירה של תאי פלזמה הקשורה למיאלומה נפוצה, שיבוטים לא תקינים של תאי פלזמה של מח עצם מייצרים אימונוגלובולינים עמילואידוגניים. כמה חומצות אמינו באזורים המשתנים של השרשראות הקלות של אימונוגלובולינים אלה תופסות מיקום חריג, מה שמוביל לאי יציבותן וגורם לנטייה לפיברילוגנזה. בחולים עם עמילואידוזיס ראשונית, תכולת תאי הפלזמה במח העצם גדלה ל-5-10% (בדרך כלל פחות מ-4%, במיאלומה - יותר מ-12%), והם מייצרים איזוטיפ מסוים של שרשראות קלות של אימונוגלובולינים, אשר שולט בצביעה אימונוהיסטוכימית. שרשראות קלות חד שבטיות חופשיות של איזוטיפ הלמבדה השולט או (שכיח פחות) קאפה מתגלות בדם ובשתן, אך תכולתן נמוכה יותר מאשר במיאלומה נפוצה.

התמונה הקלינית של עמילואידוזיס ראשונית היא מגוונת ונקבעת על פי המעורבות השלטת של איברים מסוימים בתהליך הפתולוגי - הלב, הכליות, מערכת העצבים, מערכת העיכול, הכבד וכו'. התסמינים הראשונים הם חולשה וירידה במשקל, אך בשלב זה בשלב, לפני הופעת תסמיני איברים, האבחנה נעשית לעיתים רחוקות ביותר.

איברי המטרה של עמילואידוזיס AL הם לרוב הכליות והלב. נזק לכליות מתבטא בתסמונת נפרוטית, הנמשכת גם עם הופעת אי ספיקת כליות כרונית; המטוריה ויתר לחץ דם עורקי אינם אופייניים.

כאשר עמילואיד מופקד בשריר הלב, מתפתחות הפרעות קצב שונות ואי ספיקת לב מתקדמת, אשר עלולים לקדמו שינויים אסימפטומטיים באק"ג בצורה של ירידה במתח הגל. בדיקה אקו-קרדיוגרפית מגלה עיבוי קונצנטרי של דפנות החדר השמאלי והימני, ירידה בנפח חללי הלב, ירידה מתונה בשבר הפליטה וחוסר תפקוד דיאסטולי של שריר הלב של החדר השמאלי.

תסמינים של מעורבות מערכת העצבים נצפים לעתים קרובות - אוטונומי, בצורה של תת לחץ דם אורתוסטטי, והיקפי, בצורה של הפרעות רגישות. בשנים האחרונות החלו לתאר גם נגעים של מערכת העצבים המרכזית, אם כי בעבר האמינו שהם אינם אופייניים לעמילואידוזיס ראשוני.

תסמינים דיספפטיים (תחושת מלאות, עצירות, שלשול) ותסמונת תת-ספיגה יכולים להיגרם הן מפגיעה במערכת העצבים האוטונומית והן מעמילואידוזיס של מערכת העיכול. הפטומגליה אופיינית מאוד, שיש להבדיל את אופיה בין גודש כתוצאה מאי ספיקת לב לבין נזק לכבד עמילואיד. זה האחרון אושר על ידי עלייה ברמות הפוספטאז הבסיסי בסרום. הטחול מושפע לעיתים קרובות, אך לא תמיד מתגלה טחול ואין לה משמעות קלינית גדולה.

Macroglossia, סימן קלאסי של עמילואידוזיס ראשונית, נצפתה ב-20% מהחולים; חדירת רקמות רכות עלולה להוביל לניוון שרירים, עור, ניוון ציפורניים, התקרחות והופעת תצורות דמויות גידול - עמילואיד.

פחות נפוץ הם נגעים בכלי הדם, שהתסמינים שלהם הם פורפורה periorbital - "עיני דביבון" ואכימוזות. עלול להיווצר דימום, כולל דימום בשלפוחית השתן, הנגרם הן משינויים בדופן כלי הדם והן מהפרה של מערכת הקרישה, בעיקר מחסור בגורם X, הנקשר לעמילואיד. הטרומבוציטוזה האופיינית לעמילואידוזיס מוסברת בדרך כלל גם על ידי מחסור בגורמי קרישה.

עמילואידוזיס ריאתי מתגלה לעתים קרובות רק בנתיחה. עם זאת, במקרים מסוימים, קוצר נשימה, המופטיזיס והידרותורקס עלולים להיגרם לא רק מאי ספיקת לב ותסמונת נפרוטית, אלא גם ממחלת ריאות עמילואידית. יתכן שקיעת עמילואיד במככיות והתפתחות עמילואיד ריאתי. צילומי רנטגן יכולים לחשוף שינויים רשתיים ונודולריים ברקמת הריאה.

פגיעה בבלוטת יותרת הכליה עלולה להוביל לאי ספיקת יותרת הכליה, שלעיתים קרובות נותרה בלתי מזוהה, שכן יתר לחץ דם והיפונתרמיה נחשבים לתסמינים של אי ספיקת לב ופגיעה במערכת העצבים האוטונומית. אצל 10-20% מהחולים, תת פעילות של בלוטת התריס עלולה להופיע כביטוי של נזק לבלוטת התריס, לעיתים קרובות נתקלת בהגדלה של בלוטות הרוק התת-לסתיות.

האבחנה של עמילואידוזיס ראשונית, בנוסף למאפיינים הקליניים המצוינים, שעשויים להיות דומים בעמילואידוזיס משנית, מבוססת על מספר נתוני מעבדה. ב-85% מהחולים, אימונואלקטרופורזה של חלבוני סרום ושתן מגלה אימונוגלובולינים חד שבטיים. במחקרים שגרתיים, אותם אימונוגלובולינים חד שבטיים מתגלים בשתן בצורה של חלבון בנס ג'ונס. ביופסיית מח עצם מאפשרת אבחנה מבדלת של מיאלומה נפוצה ומגלה גם עלייה מתונה במספר תאי הפלזמה והחד-שבטיות שלהם עם צביעה אימונוהיסטוכימית.

עם זאת, אפילו השילוב של תמונה קלינית אופיינית ונוכחות של תאי פלזמה חד שבטיים וחלבונים עדיין אינו מספיק כדי לאשר את האבחנה של עמילואידוזיס ראשונית. נתוני ביופסיה משחקים כאן תפקיד מכריע. הפחות פולשנית היא שאיבת רקמת השומן התת עורית של דופן הבטן הקדמית, הנותנת 80-90% תוצאות חיוביות בעמילואידוזיס AL (שיטה זו טרם מצאה יישום בארצנו). לביופסיה של החניכיים ורירית פי הטבעת יש ערך אבחוני מסוים, אך אחוז התוצאות החיוביות משתנה מאוד, בהתאם לשלב התהליך, ולכן רצוי לבצע ביופסיה של אחד האיברים הפגועים - הכליה, הכבד , לב, שנותן כמעט 100% תוצאות חיוביות עבור עמילואידוזיס מסוג AL.

קודם כל, חומר הביופסיה מוכתם באדום קונגו. אם מתגלה קונגופיליה של החומר הנחקר, יש לבחון אותה באור מקוטב; השפעת השבירה הדו-פעמית אופיינית רק לעמילואיד; חומרים קונגופיליים אחרים אינם מקבלים צבע ירוק-תפוח. לאחר מכן, רצוי להקליד עמילואיד. המדויקת ביותר היא השיטה האימונוהיסטוכימית באמצעות נוגדנים חד שבטיים לחלבוני קדם עמילואידים. עם זאת, כרגע זה כמעט לא זמין בארצנו. לכן, לצורך אבחון, נעשה שימוש בצביעה בתמיסות של גואנידין אלקליין או פרמנגנט אשלגן, המאפשר, אם כי בעקיפין, לקבוע את סוג המשקעים הפיברילריים.

הפרוגנוזה לעמילואידוזיס ראשונית גרועה יותר מאשר לצורות אחרות של המחלה, תוחלת החיים הממוצעת אינה עולה על שנתיים, בנוכחות נזק לבבי או נזק רב מערכתי ללא טיפול, חולים מתים תוך מספר חודשים. הסיבות השכיחות למוות הן אי ספיקת לב וכליות, אלח דם, סיבוכים של כלי דם וקצ'קסיה. דמיון פתוגני למיאלומה נפוצה מאפשר לצפות לעיכוב של התקדמות המחלה עם כימותרפיה הניתנת לדיכוי תאי פלזמה חד שבטיים. ישנם מספר משטרי טיפול ().

השימוש בכימותרפיה, אם הטיפול מצליח, יכול להגדיל את תוחלת החיים של החולים ב-10 עד 18 חודשים. אך יעילות הטיפול נמוכה, במיוחד בשל העובדה שבמקרים רבים התקדמות המחלה מובילה למוות של חולים לפני השלמת מהלך הטיפול, כמו גם בשל התפתחות ציטופניה, סיבוכים זיהומיים, הפרעות קצב קטלניות במהלך טיפול במינונים גבוהים במיוחד של דקסזון. השימוש במינונים גבוהים של מלפולן עם השתלת תאי גזע עצמיים מאפשר השגת הפוגה ביותר מ-50% מהמקרים, אולם השימוש בשיטה זו מוגבל על ידי חומרת המצב, גיל החולים והפרעות תפקודיות של לב וכליות. במקרים רבים, רק טיפול תחזוקה סימפטומטי אפשרי.

AA עמילואידוזיס

התפתחות עמילואידוזיס AA מתרחשת במהלך תהליכים דלקתיים כרוניים; המבשרים של עמילואיד AA הם חלבוני שלב אקוטי בסרום, α-globulins, המיוצרים על ידי סוגים שונים של תאים, בעיקר נויטרופילים ופיברובלסטים. עמילואידוזיס משנית מתפתחת עם דלקת מפרקים שגרונית, דלקת מפרקים פסוריאטית, גידולים שונים, לימפוגרנולומטוזיס, קוליטיס כיבית ומחלת קרוהן, עם מחלה תקופתית (קדחת ים תיכונית משפחתית), כמו גם עם שחפת, אוסטאומיאליטיס, ברונכיאקטזיס.

מאפיינים קליניים אופייניים של עמילואידוזיס AA הם פגיעה בכליות ברוב החולים, וכן פגיעה נדירה יחסית בכבד ו/או בטחול (כ-10%) ובלב (מתגלה רק באמצעות אקו לב). מקרוגלוסיה אינה אופיינית לעמילואידוזיס משנית. האבחנה מבוססת על שילוב של עמילואידוזיס כלייתי ומחלה דלקתית כרונית, המאושרת על ידי צביעה אימונוהיסטוכימית של חומר ביופסיה, בארצנו משתמשים בשיטות הצביעה העקיפות שכבר הוזכרו לעיל.

הפרוגנוזה תלויה במידה רבה באופי המחלה הבסיסית; במהלך הטבעי, שליש מהחולים מפתחים אי ספיקת כליות 5 שנים מרגע גילוי חלבון. עבור מחלה תקופתית, שיעור ההישרדות לחמש שנים הוא 25%.

הטיפול מבוסס על דיכוי הפוקוס - מקור הייצור של חלבוני מבשר בסרום. הסרת גידולים, כריתת ספיגה, כריתת מעי, טיפול בשחפת, הפחתת פעילות דלקת מפרקים שגרונית (עם שימוש בציטוסטטים) מובילים להפסקת התקדמות העמילואידוזיס, ולעיתים להתפתחות הפוכה של ביטויים קליניים, בפרט נפרוטי. תִסמוֹנֶת.

השימוש בקולכיצין למחלות תקופתיות הוא שיטת הבחירה, יעילותה הוכחה, הטיפול מונע התפתחות עמילואידוזיס ומעכב את התקדמותה. בצורות אחרות של עמילואידוזיס משנית, היעילות של קולכיצין לא אושרה.

צורות סניליות ותורשתיות של עמילואידוזיס מערכתית, כמו גם צורות מקומיות, הן נדירות; עמילואידוזיס דיאליזה מוכרת היטב למומחים וכמעט ולא נתקלים בה בתרגול כללי.

טיפול סימפטומטי תלוי לא בסוג העמילואידוזיס, אלא באיברי המטרה המושפעים ( ).

עמילואידוזיס, בעיקר ראשונית, נחשבת לפתולוגיה נדירה, אך במציאות היא אינה כה נדירה מכיוון שקשה לאבחן אותה. אבחון הולם דורש לא רק ידע על התמונה הקלינית ופתוגנזה של המחלה, אלא גם את הזמינות של יכולות אבחון מסוימות. כדי להמחיש נקודה זו, אנו מציגים נתונים משלנו ( ). במחלקה הנפרולוגית של בית החולים הקליני S.P. Botkin מוסקבה בשנים 1993-2003. נצפו 88 חולים שאובחנו עם עמילואידוזיס.

האבחנה אושרה מורפולוגית בכל החולים עם עמילואידוזיס AL, עמילואידוזיס סנילי ולא מוגדר, וב-30 חולים עם עמילואידוזיס משנית - בסך הכל 53 מקרים. ב-12 מטופלים בוצעה ביופסיית כליה, בשני מטופלים בוצעה ביופסיית כבד, בשמונה מטופלים בוצעה ביופסיית מעי, ב-12 מקרים בוצעה ביופסיית חניכיים, וב-19 מקרים נוספים אושרה האבחנה בבדיקה מורפולוגית של חתך. חוֹמֶר.

ברוב המקרים, האבחנה של עמילואידוזיס נעשתה לראשונה כתוצאה מבדיקה במחלקה הנפרולוגית. ערכנו השוואה בין חולים עם עמילואידוזיס AL של הפניה ואבחונים קליניים ( ).

רק בשני מקרים מתוך 20 (10%) אבחנה הפניה הייתה "עמילואידוזיס ראשונית", ואחד מהמטופלים הללו אובחן במרפאה לטיפול ומחלות מקצוע ב-MMA והשני במרפאה זרה.

כל החולים שאובחנו עם מיאלומה עם התפתחות של עמילואידוזיס AL הועברו למחלקות המטולוגיות. מתוך 11 החולים עם עמילואידוזיס ראשונית, שבעה חולים קיבלו כימותרפיה בשילוב של מלפולן ופרדניזולון פומי בקורסים לסירוגין, ארבעה מהם בשילוב עם טיפול בדיאליזה, ומטופל נוסף קיבל רק דיאליזה וטיפול סימפטומטי. מתוך חולים אלו, חמישה אנשים מתו תוך תקופה של שבועיים עד שנתיים מתחילת הטיפול (כולם עם אי ספיקת כליות ונזק לאיברים מרובים), חולה אחד בדיאליזה, חולה אחד הופנה להשתלת תאי גזע עצמית ואחד. המטופל מקבל טיפול עד למועד הנוכחי. במטופל אחד נדחתה הכימותרפיה עקב הימצאות כיב קיבה ממושך, ושני מטופלים נוספים סירבו לטיפול.

בקרב חולים עם עמילואידוזיס משנית במחקר שלנו, חולים עם דלקת מפרקים שגרונית שלטו בעיקר; אוסטאומיאליטיס כרונית ודלקת מפרקים פסוריאטית היו במקום השני בין הגורמים; מחלות אחרות היו פחות שכיחות ( ).

הטיפול בדלקת מפרקים שגרונית ודלקת מפרקים פסוריאטית בוצע בשימוש בציטוסטטים (מטטרקסט, אזתיופרין), אם כי במקרים רבים אפשרויות הטיפול הוגבלו עקב הימצאות אי ספיקת כליות כרונית ופתולוגיה נלווית. חולים עם אוסטאומיאליטיס כרונית נשלחו למחלקות כירורגיה מוגלתית. חולים עם אנקילוזינג ספונדיליטיס ומחלת קרוהן קיבלו טיפול ספציפי, חולים עם COPD ושחפת נשלחו גם לבתי חולים מיוחדים. אחד המטופלים עם גידול בקיבה נותח בהצלחה, ובמהלך ארבע שנות מעקב התסמונת הנפרוטית נסיגה בהדרגה; במקרים אחרים של גידולים, שכיחות התהליך אפשרה טיפול סימפטומטי בלבד; החולה עם לימפוגרנולומטוזיס היה התקבל במצב סופני. שיעור התמותה בקרב חולים עם עמילואידוזיס שניונית היה 38% (בשל חולים עם נגעים מתקדמים בזמן האבחון). כל החולים עם מחלה תקופתית קיבלו טיפול בקולכיצין.

ניתן להמחיש את מאפייני האבחון והיישום של שיטות מודרניות לטיפול בעמילואידוזיס ראשוני באמצעות הדוגמה הבאה: החולה ק', בן 46, אושפז לראשונה בסוף אוקטובר 2002 עם תלונות על נפיחות ברגליים, דפיקות לב, ו הֶעְדֵר וֶסֶת. ההיסטוריה כוללת הצטננות, כריתת תוספתן, שתי לידה רגילה לחירום, ללא אינדיקציות למחלת כליות וללא מחלות כרוניות. באפריל 2002 היא סבלה מדלקת ריאות חריפה באונה העליונה של הריאה הימנית, טופלה כמטופלת חוץ וקיבלה זריקות של אבקטל ולינקומיצין. עקב לוקליזציה של דלקת ריאות היא נבדקה במרפאת שחפת, והאבחנה של שחפת נשללה. בתחילת יוני הופיעה לראשונה נפיחות ברגליים, שבגללה היא לא נבדקה. הנפיחות נעלמה מעצמה לאחר זמן קצר ולאחר מכן התחדשה. המטופל אושפז בבית חולים טיפולי; בדיקה גילתה פרוטאינוריה של עד 1.65%, היפופרוטאינמיה (סה"כ חלבון סרום 52 גרם/ליטר), לחץ דם תקין (120/80 מ"מ כספית), משקעי שתן ללא שינוי, רמות קריאטינין בפלזמה נמצאות גם הן בטווח הנורמלי. גבולות. בוצעה אבחנה של גלומרולונפריטיס חריפה, בוצע טיפול באמפיצילין, פעמונים, הפרין, טריאמפור ובוצע כריתת שקדים. פרוטאינוריה נמשכה, הבצקת עלתה בהדרגה, ולכן, להמשך בדיקה וטיפול, נשלח החולה עם אבחנה של גלומרולונפריטיס כרונית לבית החולים על שמו. S. P. Botkina.

בבדיקה העור נקי, בצבע רגיל, אנסרקה, בצקת מסיבית, צפופה, מתגלה מיימת, בלוטות לימפה היקפיות אינן מוגדלות. לחץ דם 110/70 מ"מ כספית. אומנות, צלילי הלב קוליים, ברורים, קצביים, קצב לב 90 פעימות לדקה, כבד וטחול אינם מוגדלים, משתן עד 1000 מ"ל ליום, צואה סדירה, ללא זיהומים פתולוגיים. הבדיקה העלתה תסמונת נפרוטית - פרוטאינוריה 3 גרם/ליטר, משקעי שתן מועט, היפודיספרוטינמיה, היפרליפידמיה (סה"כ חלבון בסרום 39 גרם/ליטר, אלבומין 12 גרם/ליטר, גלובולינים 7-30-15-19%, בהתאמה α 1 -α 2 -β-γ כולסטרול 17.8 mmol/l, β-lipoproteins 250 IU), בעת ניתוח שתן לחלבון Bence-Jones - התגובה שלילית, הפרשה יומית של 17-KS אינה מופחתת. בדיקת דם קלינית ופרמטרים ביוכימיים אחרים נמצאים בגבולות הנורמליים, קרישה מראה היפרפיברינוגנמיה חמורה, רמה מוגברת של RKFM. מחקר של אימונוגלובולינים בדם: Ig-A - 0.35, Ig-M - 35.7 (שתי נורמות), Ig-G - 1.96 גרם/ליטר. צילום רנטגן של איברי החזה, עצמות הגולגולת והאגן, אולטרסאונד של חלל הבטן, כליות, בלוטת התריס, ECHO-CG ללא פתולוגיה, אולטרסאונד אגן - סימנים של אדנומיוזיס של גוף הרחם, אנדוסקופיה - דלקת ריפלוקס ושט, דלקת קיבה כרונית. כאשר נבדק על ידי נוירולוג, לא נמצאה פתולוגיה; האונקולוג איבחן מסטופתיה פיברוציסטית.

על מנת להבהיר את תחילתה של תסמונת נפרוטית, בוצעה ביופסיה של ניקור מחט עדינות של הכליה הימנית בהרדמה מקומית ובהנחיית אולטרסאונד, לא היו סיבוכים. כאשר בוחנים דגימת ביופסיה, מציינים שקיעת עמילואיד במזנגיום הגלומרולרי ובכלי החוץ-גלומרולרי. עמילואיד מעמיס עד 25% מלולאות כלי הדם הגלומרולריות. מחקר אימונוהיסטוכימי לא מצא שום הארה ספציפית. כאשר התכשירים מטופלים בתמיסת גואנידין אלקליין למשך שעתיים, נשמרות קונגופיליה ותכונותיהן באור מקוטב, האופייני לעמילואידוזיס AL.

כדי להבהיר את אופי עמילואידוזיס AL, בוצע מחקר אימונוכימי של דם ושתן במעבדת Immunotest. זוהו M-lambda paraproteinemia עם ירידה ברמת האימונוגלובולינים הפוליקלונליים ו-Bence-Jones lambda paraproteinuria על רקע פרוטאינוריה מסיבית לא סלקטיבית. המטופל התייעץ על ידי המטולוג, הוצעה נוכחות של מחלת ולדנסטרום ובוצעה ביופסיה של מח עצם. מסקנה: בחללי מח העצם הקיימים נראים תאים מכל שלושת החיידקים של ההמטופואזה הרגילה, וכן תאים לימפואידים שאינם יוצרים אשכולות. האבחנה של מחלת ולדנסטרום נדחתה עקב היעדר חדירת לימפה למח העצם, הגדלה של בלוטות הלימפה והטחול והיעדר מצע גידול.

נקבעה אבחנה של עמילואידוזיס ראשונית עם נזק לכליות, תסמונת נפרוטית, תפקוד כליות משומר; לא זוהו סימנים לנזק לאיברים אחרים. בינואר 2003, החלה כימותרפיה עם מלפולן 16 מ"ג ליום ופרדניזולון 100 מ"ג ליום, קורסים של ארבעה ימים כל שישה שבועות. טיפול סימפטומטי מתבצע גם: פורוסמיד, ורושפירון, תכשירי אשלגן, פמוטידין, עירוי אלבומין. עד כה, בוצעו חמישה קורסים של כימותרפיה עם סבילות טובה, בצקת פחתה, פרוטאינוריה ירדה ל-1.8 גרם/ליטר, וחומרת ההיפודיספרוטינמיה ירדה מעט (סה"כ חלבון 46 גרם/ליטר, אלבומין 18 גרם/ליטר, α 2 -גלובולינים 20%). תפקוד הכליות נותר ללא פגע, קריאטינין בפלזמה הוא 1.3 מ"ג/ד"ל, ולא זוהו סימנים לנזק לאיברים ולמערכות אחרות במהלך בדיקות בקרה דינמיות.

מקרה זה ממחיש בבירור את העובדה שבדיקה מורפולוגית, אימונולוגית ואימונוכימית נחוצה לאבחון עמילואידוזיס. לפיכך, אצל המטופל שלנו, האבחנה הקלינית הברורה ביותר הייתה "גלומרולונפריטיס כרונית", ובהעדר אפשרות לבצע ביופסיה של כליה, סביר להניח שאבחנה זו הייתה נעשית. למטופל לא היו אינדיקציות קליניות לאופי המערכתי של המחלה, תהליך דלקתי כרוני או מחלה של מערכת הדם, למעט עלייה ברמת ה-Ig-M. ורק הנתונים שהתקבלו ממחקר הביופסיה הכלייתית כללו ביופסיית טרפין מח עצם ומחקר אימונוכימי, שביחד איפשרו אבחנה של עמילואידוזיס ראשונית לפני הופעת נזק מערכתי. החל טיפול פתוגנטי, אם כי על רקע תסמונת נפרוטית שפותחה כבר, אך לפני הופעת אי ספיקת כליות וכאשר רק 25% מהגלומרולי היו עמוסים בעמילואיד, בעל פרוגנוזה חיובית יחסית.

לסיכום, נציין כי עמילואידוזיס היא מחלה קשה עם שיעור תמותה גבוה, אשר קשה ביותר לאבחון, אולם בדיקה בזמן ואיכותי של החולים מאפשרת לבצע אבחנה מוקדם יותר, ורישום בזמן של טיפול הולם. , בתורו, מאפשר לשפר את הפרוגנוזה במקרה זה.קבוצת חולים.

סִפְרוּת

E. V. Zakharova
בית החולים הקליני בעיר מוסקבה על שמו. S. P. Botkina

טבלה 2. משטרי טיפול בעמילואידוזיס ראשוני

מתן אוראלי מחזורי של מלפולן (0.15-0.25 מ"ג/ק"ג משקל גוף ליום) ופרדניזולון (1.5-2.0 מ"ג/ק"ג ליום) במשך ארבעה עד שבעה ימים כל ארבעה עד שישה שבועות במשך שנה, עד להשגת מינון הקורס של 600 מ"ג
מתן דרך הפה של מלפולן במינון של 4 מ"ג ליום למשך שלושה שבועות, לאחר מכן, לאחר הפסקה של שבועיים - 2-4 מ"ג ליום ארבעה ימים בשבוע ברציפות, עד הגעה למינון של 600 מ"ג, בשילוב עם פרדניזולון
מתן תוך ורידי של מינונים גבוהים של מלפולן (100-200 מ"ג/מ"ר משטח גוף למשך יומיים) ולאחר מכן השתלה עצמית של תאי גזע
דקסמתזון תוך ורידי 40 מ"ג למשך ארבעה ימים כל שלושה שבועות - שמונה מחזורים
מתן תוך ורידי של דקסמתזון במינון של 40 מ"ג ביום הראשון-הרביעי, ה-9-12 וה-17-20 של מחזור של 35 יום, שלושה עד שישה מחזורים, ולאחר מכן שימוש בא-אינטרפרון במינון של 3- 6 מיליון יחידות שלוש פעמים ביום בשבוע
משטר Vincristine-Doxoribucin-dexamethasone (VAD).

עמילואידוזיס (ניוון עמילואיד, עמילואידוזיס לטינית, עמילן עמילון יווני + מינים eidos + ōsis) היא קבוצה של מחלות הנבדלות במגוון רחב של ביטויים קליניים ומאופיינות בשקיעה חוץ-תאית (במטריקס החוץ-תאי) (מערכתית או מקומית) של חלבונים פיברילרים פתולוגיים בלתי מסיסים (קומפלקס חלבון- פוליסכריד - עמילואיד) באיברים וברקמות הנוצרים כתוצאה משינויים מטבוליים מורכבים (ניוון חלבון). איברי המטרה העיקריים הם הלב, הכליות, מערכת העצבים [המרכזית והפריפריאלית] והכבד, אולם בצורות מערכתיות, כמעט כל הרקמות יכולות להיות מושפעות (לוקליזציות נדירות כוללות עמילואידוזיס של יותרת הכליה). הם נקראו עמילואידים מכיוון שבתגובה עם יוד הם דמו לעמילן. העמילואיד נמשך בגוף לאורך זמן וגם לאחר המוות אינו נרקב לאורך זמן (I.V. Davydovsky, 1967). עמילואידוזיס יכולה להתרחש באופן עצמאי או "משני" כתוצאה ממחלה אחרת.

כיום, עמילואידוזיס נחשבת כקבוצה של מחלות המתאפיינות בשקיעה ברקמות ובאיברים של חלבון עמילואיד פיברילרי (AFA) - מבנה חלבוני מיוחד בקוטר של 5 - 10 ננומטר ואורך של עד 800 ננומטר, המורכב. של 2 או יותר חוטים רב-כיוונים (אנטי-מקבילים) מקבילים שנוצרים קונפורמציה של גיליון β צולב(ראה תמונה משמאל). זה שקובע את התכונה האופטית הספציפית של עמילואיד - היכולת לעבור שבירה דו-פעמית (זוהה על ידי צביעה אדומה של קונגו [=שיטה לקביעת עמילואיד ברקמות]). על פי נתונים מודרניים, השכיחות של עמילואידוזיס באוכלוסייה נעה בין 0.1 ל-6.6%.

שם החלבון עמילואיד הוצע על ידי רודולף וירצ'וב, ששאל אותו מהבוטניקה, שם המילה פירושה תאית או עמילן. במבנה שלו, עמילואיד הוא גליקופרוטאין מורכב שבו חלבונים פיברילרים וכדוריים נמצאים במבנה עם רב סוכרים (גלקטוז, גלוקוז, גלוקוזאמין, גלקטוזמינים, מנוז ופרוקטוז). עמילואיד מכיל חלבונים הדומים במאפיינים ל-α1-, β- ו-γ-גלובולינים, אלבומין, פיברינוגן, והוא מכיל חומצה נויראמינית. הקשרים בין חלבונים ופוליסכרידים חזקים מאוד, מה ששומר על יציבותו. מבנה העמילואיד מכיל גם רכיב P, המהווה עד 15% מסך העמילואיד וזהה לחלבון הסרום SAP (סרום עמילואיד P). SAP הוא חלבון המיוצר על ידי תאי כבד, מסווג כשלב אקוטי (SAP הוא מרכיב קבוע של משקעי עמילואיד בכל צורות העמילואידוזיס).

עמילואידוזיס היא פוליאטיולוגית. חשיבות עיקרית היא העמילואידגניות של חלבון קדם העמילואיד העיקרי (BPA), שהוא ספציפי לכל צורה של עמילואידוזיס. עמילואידוגניות נקבעת על ידי שינויים במבנה הראשוני של APA, קבוע בקוד הגנטי או נרכש במהלך החיים עקב מוטציות. כדי לממש את הפוטנציאל העמילואידגני של BPA, יש צורך בחשיפה למספר גורמים, כגון דלקת, גיל ומצבים פיזיקוכימיים באתרם.

שולחן: סיווג עמילואידוזיס (בכל השמות של סוגי עמילואידוזיס, האות הראשונה היא האות הגדולה "A", כלומר המילה "עמילואיד", ואחריה הכינוי של APA הספציפי - A [חלבון עמילואיד A; נוצר מהנסיוב חלבון precursor SAA - חלבון שלב חריף, מסונתז בדרך כלל על ידי הפטוציטים, נויטרופילים ופיברובלסטים בכמויות עקבות], L [שרשרות קלות של אימונוגלובולינים], TTR [טרנסטיריטין], 2M [β2-מיקרו-גלובולין], B [חלבון B], IAPP [איי עמילואיד פוליפפטיד] וכו' .).

הערה! המאפיינים המבניים והכימיים-פיזיים של העמילואיד נקבעים על ידי ה-BPA הראשי, שתכולתו בספיר מגיעה ל-80% ומהווה תכונה ספציפית לכל סוג עמילואידוזיס. לכל חלבון (AP) יש מנגנונים שונים באופן משמעותי של סינתזה, ניצול ותפקודים ביולוגיים, הקובעים הבדלים בביטויים קליניים וגישות לטיפול בעמילואידוזיס. מסיבה זו, צורות שונות של עמילואידוזיס נחשבות למחלות שונות (ראה טבלה).

למרות ההתקדמות שהושגה בחקר סוגים שונים של עמילואיד, השלב הסופי של עמילואידגנזה - היווצרות של סיבים עמילואידים במטריצה הבין-תאית של BPA - נותר ברובו לא ברור. ככל הנראה, זהו תהליך רב גורמים שיש לו תכונות מיוחדות משלו בצורות שונות של עמילואידוזיס. הבה נבחן את תהליך העמילואידוגנזה באמצעות הדוגמה של עמילואידוזיס AA. מאמינים כי בהיווצרות AA מ-SAA, תהליך הביקוע הלא שלם של ה-SAA על ידי פרוטאזות הקשורים לממברנת פני השטח של מונוציטים-מקרופאגים והפילמור של חלבון AA מסיס לסיבים, אשר מאמינים כי מתרחש גם בהשתתפות של אנזימי הממברנה, חשובים. עוצמת היווצרות עמילואיד AA ברקמות תלויה בריכוז ה-SAA בדם. כמות ה-SAA המסונתזת על ידי תאים מסוגים שונים (הפטוציטים, נויטרופילים, פיברובלסטים) עולה פעמים רבות במהלך תהליכים דלקתיים וגידולים (עלייה ברמות SAA בדם משחקות תפקיד מרכזי בפתוגנזה של עמילואידוזיס AA). עם זאת, להתפתחות עמילואידוזיס, רק ריכוז גבוה של SAA אינו מספיק; נוכחות עמילואידגניות ב-BPA (כלומר, SAA) נחוצה גם היא. התפתחות עמילואידוזיס בבני אדם קשורה בתצהיר SAA1. נכון לעכשיו, ידועים 5 איזוטיפים של SAA1, מתוכם המילואידוגניות הגדולה ביותר מיוחסת לאיזוטיפים 1.1 ו-1.5. השלב הסופי של עמילואידוגנזה - היווצרות של סיבים עמילואידים מ-BPA - מתרחש במהלך ביקוע לא שלם של מונוציטים-מקרופאגים על ידי פרוטאזות. ייצוב של סיב העמילואיד וירידה חדה במסיסות של קומפלקס מקרו-מולקולרי זה נובעים במידה רבה מאינטראקציה עם פוליסכרידים בין-סטיציאליים.

למרות ההבדלים בסוגי חלבון העמילואיד, קיימת פתוגנזה שכיחה של צורות קליניות שונות של עמילואידוזיס. הסיבה העיקרית להתפתחות המחלה היא נוכחות של כמות מסוימת, לעיתים מוגברת, של APA עמילואידוגני. ההופעה או השיפור של עמילואידגניות עשויה לנבוע ממחזור של גרסאות חלבון עם הידרופוביות כללית מוגברת של המולקולה, חוסר איזון ביחס של מטענים מולקולריים על פני השטח, מה שמוביל לאי יציבות של מולקולת החלבון ומקדם את צבירה שלה לספיר עמילואיד. בשלב האחרון של עמילואידוגנזה, חלבון עמילואיד יוצר אינטראקציה עם חלבוני פלזמה בדם וגליקואמינוגליקנים ברקמות. בנוסף למאפיינים המבניים, חשובות גם התכונות הפיזיקוכימיות של המטריצה הבין-תאית, שבה מורכב סיב העמילואיד. ניתן לשלב צורות רבות של עמילואידוזיס גם בהתבסס על התרחשותן בגיל מבוגר וסנילי (AL, ATTR, AIAPP, AApoA1, AFib, ALys, AANF, A-beta), מה שמעיד על נוכחותם של מנגנונים של התפתחות הקשורה לגיל של מבנה של חלבונים מסוימים לקראת הגברת עמילואידגניות ומאפשר לשקול עמילואידוזיס כאחד המודלים של הזדקנות הגוף.

היבטים נוירולוגיים של עמילואידוזיס :

עמילואידוזיס ATTR. עמילואידוזיס ATTR כולל פולינורופתיה עמילואידית משפחתית, העוברת בתורשה באופן אוטוזומלי דומיננטי, ועמילואידוזיס סנילי מערכתית. החלבון המבשר בצורה זו של עמילואידוזיס הוא טרנסטירטין, מרכיב של מולקולת הפראלבומין, המסונתז על ידי הכבד ומבצע את הפונקציות של חלבון התחבורה התירוקסין. הוכח כי עמילואידוזיס ATTR תורשתית היא תוצאה של מוטציה בגן המקודד לטרנסטירטין, המובילה להחלפת חומצות אמינו במולקולת TTR. ישנם מספר סוגים של נוירופתיה עמילואידית תורשתית: פורטוגזית, שוודית, יפנית ועוד כמה. בווריאציה המשפחתית הנפוצה ביותר (פורטוגזית), במיקום ה-30 מקצה ה-N של מולקולת הטרנסטירטין, מתיונין מוחלף בוואלין, מה שמגביר את העמילואידוגניות של החלבון המבשר ומקל על פילמורו לסיבי עמילואיד. ידועים מספר וריאנטים של טרנסטירטינים, אשר אחראים למגוון הצורות הקליניות של נוירופתיה תורשתית. מבחינה קלינית, מחלה זו מאופיינת בנוירופתיה היקפית ואוטונומית מתקדמת, המשולבת עם פגיעה בלב, בכליות ובאיברים אחרים בדרגות שונות. עמילואידוזיס סנילי מערכתית מתפתחת לאחר גיל 70 כתוצאה משינויים קונפורמציוניים הקשורים לגיל בטרנסטיריטין תקין, ככל הנראה מגבירים את העמילואידוגניות שלו. איברי המטרה של עמילואידוזיס סנילי הם הלב, כלי המוח ואבי העורקים.

קרא גם את הפוסט: פולינורופתיה עמילואידית טרנסטירטין( לאתר )

קראו גם את המאמר "נזק למערכת העצבים ההיקפית בעמילואידוזיס מערכתית" Safiulina E.I., Zinovieva O.E., Rameev V.V., Kozlovskaya-Lysenko L.V.; המוסד החינוכי האוטונומי של המדינה הפדרלית להשכלה גבוהה "האוניברסיטה הרפואית הממלכתית של מוסקבה הראשונה על שם. אוֹתָם. Sechenov" משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית, מוסקבה (מגזין "נוירולוגיה, נוירופסיכיאטריה, פסיכוסומטיה" מס' 3, 2018) [קרא]

מחלת אלצהיימר(AD) היא מחלה נוירודגנרטיבית מתקדמת שנקבעה גנטית, המבוססת על מוות של נוירונים בהמיספרות המוחיות; ביטויים קליניים של המחלה הם ירידה בזיכרון ובתפקודים קוגניטיביים אחרים (אינטליגנציה, פרקסיס, גנוסיס, דיבור). נכון לעכשיו, זוהו 4 גנים עיקריים שאחראים להתפתחות מחלה זו: הגן המקודד לחלבון הקדם עמילואיד (APP, כרומוזום 21), גנים המקודדים לאנזימים [אלפא, בטא, גמא-ספרטאז] שעוברים חילוף חומרים APP: פרסנילין-1 (כרומוזום 14), פרסנילין-2 (כרומוזום 1). תפקיד מיוחד ממלא על ידי נשיאה הטרו- או הומוזיגוטית של האיזופורמה הרביעית של אפוליפופרוטאין E (APOE 4).

בדרך כלל, חלבון הקדם עמילואיד (APP) מבוקע על ידי אלפא-סיקרטאז לפוליפפטידים מסיסים (שווים בגודלם) שאינם פתוגניים, ו- (APP) מופרש מהגוף; במקרה של פתולוגיה של הגנים האחראים על חילוף החומרים של APP, האחרון מבוקע על ידי הפרשות בטא וגמא לשברים באורכים שונים. במקרה זה, מתרחשת היווצרות של שברים ארוכים בלתי מסיסים של חלבון עמילואיד (אלפא-ביתא-42), המופקדים לאחר מכן בחומר (פרנכימה) של המוח ובדפנות כלי המוח (שלב עמילואידוזיס מוחין מפוזר), אשר מוביל למוות של תאי עצב. לאחר מכן, בפרנכימה המוחית, מתרחשת הצטברות של שברים בלתי מסיסים לחלבון פתולוגי - עמילואיד בטא ("משקעי קן" של חלבון זה בפרנכימה המוח נקראים פלאק סנילי). שקיעת חלבון עמילואיד בכלי המוח מובילה להתפתחות של אנגיופתיה עמילואידית מוחית, שהיא אחד הגורמים לאיסכמיה מוחית כרונית.

קרא את המאמר: אנגיופתיה עמילואידית מוחית( לאתר )

בטא עמילואיד ושברים בלתי מסיסים של חלבון עמילואיד מפוזר הם בעלי תכונות נוירוטוקסיות. הניסוי הראה כי על רקע עמילואידוזיס מוחית מופעלים מתווכים דלקתיים ברקמות, שחרור מתווכים מעוררים (גלוטמט, אספרטאט וכו') עולה ועולה יצירת רדיקלים חופשיים. התוצאה של כל מפל האירועים המורכב הזה היא פגיעה בממברנות עצביות, שמצוין על ידי היווצרות של סבכים נוירו-פיברילריים (NFTs) בתוך התאים. NSF הם שברים של קרום פנימי שעבר שינוי ביוכימי של נוירון ומכילים חלבון טאו עם היפר-פוספורילציה. בדרך כלל, חלבון טאו הוא אחד החלבונים העיקריים בממברנה הפנימית של נוירונים. נוכחותם של NSFs תוך תאיים מעידה על נזק בלתי הפיך לתא ועל מותו המהיר, שלאחריו יוצאים NSFs לחלל הבין תאי ("רוחות NPS"). הנוירונים המקיפים את הפלאק הסנילי הם הראשונים והמושפעים ביותר.

עוברות 10-15 שנים מתחילת שקיעת חלבון עמילואיד במוח ועד להתפתחות התסמינים הראשונים של המחלה - שכחה קלה. במידה רבה, קצב ההתקדמות של אסתמה נקבע על פי חומרת הפתולוגיה הסומטית הנלווית, גורמי סיכון כלי דם וכן ההתפתחות האינטלקטואלית של המטופל. בחולים עם רמת השכלה גבוהה ופעילות אינטלקטואלית מספקת, המחלה מתקדמת לאט יותר מאשר בחולים בעלי השכלה תיכונית או יסודית ופעילות אינטלקטואלית לא מספקת. בהקשר זה פותחה התיאוריה של רזרבה קוגניטיבית, לפיה, במהלך פעילות אינטלקטואלית, המוח האנושי יוצר סינפסות פנימיות חדשות ואוכלוסיות גדולות יותר ויותר של נוירונים מעורבות בתהליך הקוגניטיבי. זה מקל על פיצוי על פגמים קוגניטיביים אפילו עם ניוון עצבי מתקדם.

אבחון עמילואידוזיס. עמילואידוזיס החשוד על בסיס נתונים קליניים ומעבדתיים חייב להיות מאושר מורפולוגית על ידי זיהוי של עמילואיד בביופסיות רקמות. אם יש חשד לעמילואידוזיס מסוג AL, מומלץ לנקב במח עצם. לרוב, כדי לאבחן סוגים שונים של עמילואידוזיס, מתבצעת ביופסיה של הקרום הרירי של פי הטבעת, הכליה והכבד. ביופסיה של השכבות הריריות והתת-ריריות של פי הטבעת יכולה לזהות עמילואיד ב-70% מהחולים, וביופסיית כליות - בכמעט 100% מהמקרים. בחולים עם תסמונת התעלה הקרפלית, יש לבדוק רקמה שהוסרה במהלך ניתוח דקומפרסיה של התעלה הקרפלית עבור עמילואיד. כדי לזהות עמילואיד, יש לצבוע חומר ביופסיה באדום קונגו, ולאחר מכן לבצע מיקרוסקופ אור מקוטב כדי לזהות שבירה דו-פעמית.

אבחון מורפולוגי מודרני של עמילואידוזיס כולל לא רק איתור, אלא גם הקלדה של עמילואיד, שכן סוג העמילואיד קובע את הטקטיקה הטיפולית. עבור הקלדה, בדיקה עם אשלגן permanganate משמש לעתים קרובות. כאשר תכשירים מוכתמים בקונגו מטופלים בתמיסת 5% של אשלגן פרמנגנט, העמילואיד מסוג AA מאבד את צבעו ומאבד את תכונות השבירה הדו-פעמית שלו, בעוד שהעמילואיד מסוג AL שומר עליהם. השימוש בגואנידין אלקליין מאפשר להבדיל בצורה מדויקת יותר בין עמילואידוזיס AA ו-AL. השיטה היעילה ביותר להקלדת עמילואיד היא מחקר אימונוהיסטוכימי באמצעות אנטיסרה לסוגים העיקריים של חלבון עמילואיד (נוגדנים ספציפיים נגד חלבון AA, שרשראות קלות של אימונוגלובולינים, טרנסטירטין ובטא-2-מיקרוגלובולין).

הערה! עמילואידוזיס היא מחלה רב מערכתית; רק לעתים נדירות נצפה נזק לאיבר אחד. אם ההיסטוריה מרמזת על שילוב של תסמינים כגון חולשה כללית, כחוש, חבורות קלות, הופעה מוקדמת של קוצר נשימה, בצקת היקפית, שינויים תחושתיים (תסמונת התעלה הקרפלית), או תת לחץ דם אורתוסטטי, יש לחשוד בעמילואידוזיס. עמילואידוזיס תורשתית מאופיינת בהיסטוריה משפחתית עמוסה של נגעים "נוירו-שריריים" של אטיולוגיה או דמנציה לא ידועה, עמילואידוזיס Aβ2M מאופיינת בשימוש בהמודיאליזה, ועמילואידוזיס AA מאופיינת בנוכחות של תהליך דלקתי כרוני. כמו כן, יש לשלול עמילואידוזיס בחולים עם מחלות כליות ממקור לא ידוע, במיוחד עם תסמונת נפרוטית, כולל. בחולים עם קרדיומיופתיה מגבילה. עמילואידוזיס סביר יותר בנוכחות שתי התסמונות הללו. בעמילואידוזיס AA, איבר המטרה הדומיננטי, בנוסף לכליות, הוא הכבד, לכן, באבחנה מבדלת של הגורמים להפטומגליה חמורה בשילוב עם נזק לכליות, יש לשלול עמילואידוזיס.

ספרות נוספת:

מאמר "קשיים באבחון וטיפול ב- AL עמילואידוזיס: סקירת הספרות ותצפיות משלו" מאת V.V. Ryzhko, A.A. Klodzinsky, E.Yu. Varlamova, O.M. סורקינה, מ.ס. סטאיבה, I.I. Kalinina, M.Zh. אלכסניאן; מרכז המחקר ההמטולוגי של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה, מוסקבה (כתב העת "Clinical Oncohematology" מס' 1, 2009) [