בית אנדוקרינולוגיה בדיקות מאמץ למחלות של מערכת הלב וכלי הדם. בדיקות מאמץ בקרדיולוגיה (בדיקת הליכון, ארגומטריית אופניים, אקו לב במאמץ עם פעילות גופנית). אינדיקציות לבדיקת מאמץ

בדיקות מאמץ למחלות של מערכת הלב וכלי הדם. בדיקות מאמץ בקרדיולוגיה (בדיקת הליכון, ארגומטריית אופניים, אקו לב במאמץ עם פעילות גופנית). אינדיקציות לבדיקת מאמץ

אבחון של CHD בחולים ללא "היסטוריה כלילית", במיוחד אצל אנשים בגיל העמידה עם הסתברות בינונית של CHD ועם א.ק.ג.

אנגינה פקטוריס חוזרת בחולים עם היסטוריה של מחלת עורקים כליליים, רה-וסקולריזציה קודמת של שריר הלב ועם א.ק.ג.

אבחנה מבדלת של גורמים לבביים וריאותיים של קוצר נשימה במהלך פעילות גופנית ו/או ביצועים מופחתים*

הערכת פרוגנוזה בחולים עם:

אי ספיקת לב כרונית*

הערכת המצב התפקודי של חולים עם:

מחלת לב איסכמית ידועה או חשודה;

אוטם שריר הלב לאחרונה;

אי ספיקת לב כרונית*;

כאשר רושמים פעילות גופנית מוגברת ואימון גופני לחולים עם:

מחלת לב איסכמית ידועה או חשודה;

אוטם שריר הלב לאחרונה;

הליך רה-וסקולריזציה קודמת של שריר הלב;

פתולוגיה של מנגנון שסתום הלב;

אי ספיקת לב כרונית;

השתלת לב קודמת

הערכת יעילות הטיפול בחולים עם:

מחלת לב איסכמית ידועה או חשודה;

אוטם שריר הלב לאחרונה;

revascularization ישיר של שריר הלב;

הפרעות קצב הנגרמות על ידי פעילות גופנית;

אי ספיקת לב כרונית

הערכת התגובה ללחץ דופק בחולים עם:

קוצבי לב מותאמים לתדר;

הפרעות קצב הנגרמות כתוצאה מפעילות גופנית, או חשד לנוכחותן

בדיקת אנשים בריאים:

הערכת מצב תפקודי;

המלצות להגברת הפעילות הגופנית והאימונים

הערה: * - מצבים/מחלות שלגביהם יש לבצע בדיקת לב-ריאה.

הבדיקה מוצגת לחלוטין:

חולים עם מחלת לב איסכמית מוכחת או צפויה;

חולים עם תסמינים הקשורים לפעילות גופנית (דפיקות לב, סחרחורת, אובדן הכרה) [אבחון]

גברים עם תסמונת כאב לא טיפוסית (אבחנה)

חולים עם אנגינה יציבה או פוסט-MI (פרוגנוזה, הערכה תפקודית)

הפרעות קצב סימפטומטיות הנגרמות על ידי פעילות גופנית

בדיקה לאחר הליך רה-וסקולריזציה של שריר הלב

ניתן לציין את הבדיקה:

נשים עם אנגינה אופיינית או לא טיפוסית;

הערכת הדינמיקה של המצב התפקודי של חולים עם מחלת עורקים כליליים או אי ספיקת לב במהלך הטיפול;

בדיקה של חולים עם אנגינה וריאנטית;

תצפית דינמית על חולים עם מחלת עורקים כליליים;

בדיקה של גברים אסימפטומטיים מעל גיל 40 במקצועות מיוחדים (טייסים, כבאים, שוטרים, נהגי תחבורה ציבורית, משא, רכבת) או בעלי 2 גורמי סיכון או יותר, או מתכננים פעילות גופנית אינטנסיבית

הבדיקה כנראה לא מסומנת:

בדיקה של חולים ללא מחלת עורקים כליליים עם VES בודד;

בדיקות חוזרות ונשנות במהלך מניעה משנית של CHD;

אבחון של מחלת עורקים כליליים בחולים עם תסמונת עירור חדרית מוקדמת או LBBB מלא, או במהלך טיפול עם גליקוזידים לבביים;

ניתן לבצע מבחני מאמץ באמצעות פרוטוקולים שונים, הנבדלים בכך שחלקם כוללים עלייה הדרגתית בכוח העומס, בעוד שאחרים נשארים קבועים. המטרה של מבחני עומס פרוגרסיביים היא להשיג עומס קרדיווסקולרי מרבי;

בין פרוטוקולים בעלי עומס הולך וגדל, נעשה יותר ויותר שימוש בפרוטוקולים שבהם העומס גדל באופן רציף וחלק, בשל יתרונותיהם הן עבור המטופל (סבילות טובה) והן עבור הרופא (קלות פרשנות הבדיקה), הם צריכים להיות, במידת האפשר. ניתנת להעדפה על פני פרוטוקולים המספקים הגדלת דרגת כוח העומס.

פרוטוקולי בדיקת עומס: בין שיטות עם עומס עולה בהדרגה, נעשה שימוש יותר ויותר בפרוטוקולים שבהם העומס גדל באופן רציף וחלק (A), בשל יתרונותיהם הן עבור המטופל (סובלנות טובה) והן עבור הרופא (קלות פירוש הבדיקה), הם יש להעדיף, במידת האפשר, פרוטוקולים המספקים הגדלת דרגת של כוח העומס (B).

לבדיקת מאמץ ניתן להשתמש בסוגים שונים של ארגומטרים כמו ארגומטר אופניים או מבחן הליכון, אשר היתרונות והחסרונות שלהם מסוכמים בטבלה.

מאפיינים	הליכון	ארגומטר אופניים
שיא צריכת חמצן גבוהה יותר	איקס
הערכה כמותית של העבודה שבוצעה		איקס
איכות גבוהה יותר של הקלטת א.ק.ג		איקס
איסוף דם קל		איקס
אבטחה גבוהה יותר		איקס
אפשרות לביצוע הבדיקה בשכיבה על הגב		איקס
גדלי ציוד קטנים יותר		איקס
רמת רעש נמוכה יותר		איקס
פחות עלות		איקס
קל להזזה		איקס
דפוס עומס מוכר יותר	איקס
יותר ניסיון באירופה		איקס
יותר ניסיון בארה"ב	איקס

במקרים בהם יש צורך במחקר מפורט של הובלת O2 ו/או יעילות ניצולו למטרות קליניות או מדעיות, מתבצעת בדיקת מאמץ לב-ריאה, שעל פי תוצאותיה ניתן להשלים את מדדי בדיקות המאמץ המסורתיים בהערכה של אוורור. , צריכת חמצן (O2in) ופליטת פחמן דו חמצני (CO2ex). ).

בדיקות מאמץ נמצאות בשימוש נרחב לאבחון מחלת עורקים כליליים חסימתיים, הגורם השכיח ביותר ל-CAD; במקרה זה, הסיבה השכיחה ביותר לחסימה היא טרשת עורקים כלילית, זה חל הן על חולים ללא היסטוריה קודמת של מחלת עורקים, והן על חולים עם מהלך מתקדם של מחלת עורקים כליליים עקב התקדמות של טרשת עורקים של עורקים כליליים מקומיים או השתלות מעקף כליליות.

שינויים אפשריים ב-ECG במהלך פעילות גופנית בחולים עם מחלת עורקים כליליים מוצגים באיור. שינויים במקטע ST במהלך איסכמיה שריר הלב: דיכאון כלפי מטה של מקטע ST הוא אינדיקטור מקובל לאיסכמיה הנגרמת על ידי מתח (A), זה נחשב למשמעותי מבחינה אבחנתית אם הוא מגיע לפחות 1 מ"מ ביחס לאיזולין לאחר 80 אלפיות השנייה מ- נקודת J של מתחם QRS;

שקע אופקי או אלכסוני של מקטע ST עם עומק של לפחות 1 מ"מ מקו הבסיס במרחק של 80 שניות מנקודת J של קומפלקס QRS הוא אינדיקטור מקובל לאיסכמיה בשריר הלב הנגרמת על ידי פעילות גופנית. עם זאת, ישנן מספר סיבות לכך שבדיקה עשויה להיות חיובית שגויה או שלילית כוזבת;

סוגי בדיקות לחץ לבביות

מבחן הלחץ של תליום משמש כדי לקבוע כמה דם זורם ללב וכיצד הוא משתנה עם פעילות גופנית. הוא משמש גם לניטור רמות הלחץ בחולים שעברו התקף לב ובקביעת הגורם לתסמינים כמו כאבים בחזה וקוצר נשימה. לפעמים בדיקה זו נעשית לאחר הניתוח כדי להעריך את יעילותה. זה יעזור לקבוע כמה זרימת הדם חסומה בעורקים הכליליים.

במהלך בדיקה זו המטופל הולך על הליכון עד שהעומס מגיע למקסימום. לאחר מכן מוזרק תליום לווריד המטופל ובאמצעות מצלמת גמא עוקבים אחר תנועת הדם לכיוון הלב. אם יש הפרעה בזרימת הדם (כפי שמתרחש עם מחלת עורקים כליליים), סקינטיגרם (תמונה של הלב) יראה אזורים שבהם הצטברות תליום מופחתת. זה יהיה סימן למחלה.

סריקת הטכניום פירופוספט היא בדיקת מאמץ נוספת המשתמשת בחומר מעקב רדיואקטיבי. בדיקה זו נעשית כדי לאשר ולגלות התקף לב.

2-3 שעות לפני הבדיקה מוזרק לדם האיזוטופ הרדיואקטיבי Tc-99m (טכנציום פירופוספט). לאחר מכן, לאחר זמן מה, מצלמים סדרת תמונות באמצעות מצלמת גמא. אם מתרחש התקף לב, חלק מתאי הלב נמקים (מתים). האיזוטופ יצטבר בתאים אלו. אשכול זה יוקלט על ידי מצלמת הגמא.

בדיקה זו משמשת לבדיקת עד כמה הלב מסוגל לשאוב דם, החולה מחובר למוניטור לב בשכיבה ולאחר מכן ניתנות 2 זריקות של תאי דם אדומים המסומנים בטכניום. לאחר מכן, המטופל חווה פעילות גופנית, שמשך הזמן גדל בהדרגה.

באדם בריא, נפח הדם הנפלט במהלך פעילות גופנית יגדל, אך אצל מטופל הוא עשוי לרדת. כמו כן, עלולות להופיע הפרעות בתנועה של דופן החדר השמאלי. אותה בדיקה תציג תמונה של תפקוד כל ארבעת חדרי הלב.

זוהי בדיקת לחץ לבבית נוספת. הוא משמש לזיהוי אזורים בלב שבהם זרימת הדם לקויה. בדיקה זו מבוצעת לאבחון מחלת לב כלילית, לבדיקת יעילות הטיפול התרופתי ותפקוד השתלת הלב, זהה לבדיקת מאמץ טכניום פירופוספט.

בסיס פיזיולוגי של בדיקות עם עומס קרדיווסקולרי עולה בהדרגה

בשלבים הראשונים של מבחן המאמץ (עד 50% מהעומס המרבי), תפוקת הלב עולה עקב עלייה בדופק ובנפח השבץ כאחד; בעצימות גבוהה יותר של העומס, העלייה בתפוקת הלב נגרמת בעיקר על ידי עלייה בקצב הלב, מנגנון הסתגלות זה מאפשר בזמן לחץ מרבי להגדיל את תפוקת הלב פי 4-6.

כדי לשמור על איזון בין הערך האבחוני החשוב של בדיקת העומס המקסימלי לבין הסיכון הפוטנציאלי הגלום לסיבוכים, נערכה רשימה מקיפה של קריטריונים לסיום הבדיקה.

חולשת שרירים

קוצר נשימה חמור, במיוחד שאינו תואם את עוצמת התרגיל

התקף אנגינה בעוצמה בינונית או קשה

שקע אופקי או אלכסוני של מקטע ST (amp)gt; 3 מ"מ בהשוואה לא.ק.ג. הראשוני

גובה מקטע ST (amp)gt; 1 מ"מ מהאיזולין בלידים ללא גל Q פתולוגי, למעט לידים V 1 ו-aVR

הפרעות קצב והולכה מורכבות ( חסימת AV מדרגה 2 ו-3, פרפור פרוזדורים, SVT התקפי ו-VT)

RBBB שלם הנגרם על ידי פעילות גופנית, במיוחד כאשר קשה להבדיל מ-VT

עלייה בלחץ הדם הסיסטולי מעל 240 מ"מ כספית, לחץ דם דיאסטולי מעל 120 מ"מ כספית.

ירידה בלחץ הדם הסיסטולי (amp)gt;10 מ"מ כספית. מהמדידה הקודמת, במיוחד בליווי ביטויים אחרים של איסכמיה בשריר הלב

כאב לא טיפוסי מוגבר בחזה

סימנים של תת-פרפוזיה היקפית (חיוורון, כיחול, זיעה קרה וכו')

סימנים/תסמינים נוירולוגיים (פגיעה בקואורדינציה של תנועות, סחרחורת, תחושת ריקנות בראש, הבזקי אור מול העיניים ואחרים)

קלאודיקציה לסירוגין

מגבלות הקשורות לפתולוגיה של מערכת השרירים והשלד

חוסר אפשרות טכנית של ניטור אק"ג רציף

רצון המטופל

בנוסף, התוויות נגד לבדיקות מאמץ מבוססות בבירור ומתוארות בהנחיות הזמינות. חשוב ביותר ליישם את הקריטריונים הללו בפרקטיקה הקלינית, שכן הזנחתם עלולה, אם יתפתחו סיבוכים, להביא לתוצאות משפטיות.

מוּחלָט	קרוב משפחה
התקופה החריפה ביותר של MI. פיטורי CHF. אנגינה לא יציבה. דלקת שריר הלב חריפה, פריקרדיטיס או אנדוקרדיטיס. תסחיף ריאתי חריף או פקקת ורידים עמוקים. הפרעות קצב פרוזדוריות או חדריות מורכבות. היצרות חמורה של אבי העורקים. יתר לחץ דם סיסטמי או ריאתי חמור. התרחבות מפרצת חמורה של אבי העורקים. מחלה חריפה שאינה לבבית. אנמיה קשה. מחלת שרירים ושלד חמורה המגבילה עומס	היצרות אבי העורקים בינונית. היצרות פרוקסימלית חמורה של העורק הכלילי השמאלי. היצרות היפרטרופית תת-אאורטית חמורה. בלוק AV מתקדם. הפרעות אלקטרוליטים. הפרעות נפשיות

מוּחלָט

קרוב משפחה

התקופה החריפה ביותר של MI.
פיטורי CHF.
אנגינה לא יציבה.
דלקת שריר הלב חריפה, פריקרדיטיס או אנדוקרדיטיס.
תסחיף ריאתי חריף או פקקת ורידים עמוקים.
הפרעות קצב פרוזדוריות או חדריות מורכבות.
היצרות חמורה של אבי העורקים.
יתר לחץ דם סיסטמי או ריאתי חמור.
התרחבות מפרצת חמורה של אבי העורקים.
מחלה חריפה שאינה לבבית.
אנמיה קשה.
מחלת שרירים ושלד חמורה המגבילה עומס

היצרות אבי העורקים בינונית.
היצרות פרוקסימלית חמורה של העורק הכלילי השמאלי.
היצרות היפרטרופית תת-אאורטית חמורה.
בלוק AV מתקדם.
הפרעות אלקטרוליטים.
הפרעות נפשיות

אבטחת בדיקת עומס

במהלך העשורים האחרונים נחקרו באופן שיטתי נתונים על יחס הסיכון-תועלת של בדיקות מאמץ במחלות שונות. כתוצאה מכך, התוויות והתוויות נגד לבדיקת מאמץ נוסחו בצורה ברורה, כפי שמתואר בהמלצות של איגוד הלב האמריקאי והאיגוד האירופאי לקרדיולוגיה.

בדיקת פעילות גופנית נתפסת ככלי בעל ערך לא רק לזיהוי או לשלילת איסכמיה בשריר הלב הנגרמת על ידי פעילות גופנית, אלא גם לקביעת רמת הכושר של המטופל לפני תחילת תוכנית אימונים. יישומו הכרחי כדי לקבוע את קצב הלב המספק רמה אירובית של פעילות גופנית, וכדי למנוע את הסיכון הפוטנציאלי לפתח סיבוכים כגון הפרעות קצב הנגרמות על ידי פעילות גופנית או עליות מוגזמות בלחץ הדם במהלך אימון גופני.

אינדיקציות לבדיקת עומס מוצגות לעיל.

מחקרים אפידמיולוגיים גדולים הוכיחו קשר בין סיבולת גופנית לתמותה; מבחני מאמץ נמצאים בשימוש נרחב כדי להגביל את מידת ההגבלה של סבילות פעילות גופנית הנגרמת על ידי המחלה, עבור ריבוד סיכון של חולים עם CHF.

למרות ערכם הקליני הבלתי מעורער, בדיקת מאמץ מקסימלית טומנת בחובה סיכון מסוים לתופעות לוואי. באוכלוסיית החולים הכללית שהופנו לבדיקות מאמץ, נרשמו מקרי מוות ב‹0.01% מהחולים, מצבים פתולוגיים אחרים - ב‹0.05% מהחולים.

בעת ביצוע בדיקת מאמץ ב-4 השבועות הראשונים של אוטם שריר הלב החריף, שכיחות המוות עולה ל-0.03%, ואוטם שריר הלב לא קטלני או הצורך בהחייאת לב מגיע ל-0.09%. בחולים עם מהלך יציב של CHF מפצה, קיים סיכון נוסף (ביחס למטופלים ללא CHF) לעבור אין בדיקה עם רמת עומס מקסימלית; כפי שדווח במחקר אחד, לא זוהו סיבוכים רציניים בניתוח של 1286 ארגומטרים לאופניים.

ניתן למזער את הסיכון המוחלט לסיבוכים חמורים במהלך בדיקות מאמץ על ידי הקפדה על קריטריונים מקובלים לבחירת מטופל, היסטוריה רפואית מדוקדקת, בדיקה קלינית מפורטת, ניטור רציף של א.ק.ג 12, לחץ דם ורישום שלהם במהלך פעילות גופנית וכל דקה (מינימום - כל 3 דקות) מיד לאחר השלמתו.

למרות שהמספר המוחלט של סיבוכים חמורים במהלך בדיקות מאמץ קטן, ניתן לצפות שהם יתרחשו מעת לעת עקב ריבוי הבדיקות שבוצעו. באזור הבדיקה צריך להיות ציוד החייאה זמין, כולל תרופות חירום, דפיברילטור וערכת אינטובציה אנדוטרכיאלית.

מספר טלפון חירום חייב להיות זמין בכל עת. כדי להבטיח שהטיפול החירום הדרוש יינתן ביעילות ובזמן, על הצוות לעבור הכשרה קבועה בהחייאת לב ריאה.

המושג "מבחן מאמץ" בקרדיולוגיה כולל הערכת הרזרבה התפקודית והמצב של מערכת הלב וכלי הדם בעת ביצוע סוגים שונים של פעילויות. מדוע יש לבצע אבחון מתח? העובדה היא שבמנוחה מערכת הלב וכלי הדם יכולה להיות במצב של פיצוי ללא סימנים להפרעות שלה. לכן אלקטרוקרדיוגרמה רגילה למנוחה (אק"ג סטנדרטי) עשויה שלא לזהות סימנים של נזק לחלקים מסוימים של הלב, מה שלא מוציא מהכלל נוכחות של צורות נוזולוגיות מסוימות במטופל.

באופן דומה, אקו לב עשויה שלא להמחיש סימנים (דפוסים) מסוימים של הפרעות התכווצות שריר הלב (מקומיות או גלובליות). לכן, כדי לזהות דפוסים מסוימים, הוכנסו לתרגול הרפואי מבחנים עם פעילות גופנית (מבחני מאמץ).

כיום, מבחני מאמץ עם פעילות גופנית במינון נמצאים בשימוש נרחב בפרקטיקה הרפואית.

פעילות גופנית במינון היא אותו עומס, שניתן לשנות את עוצמתו בהתאם למשימות הספציפיות של החוקר. מינון הפעילות הגופנית התאפשר הודות להופעת מכשירים מיוחדים המאפשרים לשנות את עוצמת הפעילות הגופנית בערכי תקן מסוימים. אלה כוללים ארגומטרים לאופניים והליכונים.

ארגומטר אופניים - מאפשר למנות פעילות גופנית, המתבטאת בוואט (W). ישנם 2 סוגים של ארגומטרים לאופניים: עם מנגנוני מינון אלקטרומגנטיים ועומסי חגורה.

הליכון - מאפשר למנות פעילות גופנית על ידי שינוי מהירות התנועה וזווית הנטייה של החגורה הנעה. העומס במהלך ההליכון הוא במינון מקבילים מטבוליים (MET), המשקפים את ההוצאה האנרגטית של הגוף בעת ביצוע עבודה, עם 1 MET = 1.2 cal/min או 3.5-4.0 מ"ל של חמצן שנצרך לדקה לכל ק"ג משקל גוף.

ארגומטרים והליכונים לאופניים מספקים את מה שנקרא עומס איזוטוני, כלומר. עומס זה, הכולל שימוש בקבוצה גדולה של שרירים.

מה ניתן לאבחן באמצעות מבחני מאמץ?

1. אי ספיקה כלילית - בתחילה בקרדיולוגיה נעשה שימוש בבדיקת מאמץ בדיוק למטרות אלו. מבחני מאמץ הם האינפורמטיבי ביותר מבין טכניקות לא פולשניות באבחון של מחלת לב כלילית (CHD). הרגישות של טכניקה זו מגיעה ל-98%, והספציפיות - 100%. אכן, IHD הוא לא יותר מאשר אי התאמה בין הדרישה לחמצן שריר הלב לבין אספקתו. במנוחה ניתן לפצות אי התאמה זו עקב ההוצאה האנרגטית הנמוכה של הגוף, וכתוצאה מכך ניתן לרשום קצב סינוס ללא סימני איסכמיה בשריר הלב ב-ECG במנוחה. כאשר מבצעים כל סוג של פעילות, ההוצאה האנרגטית של הגוף עולה, וכתוצאה מכך העומס על שריר הלב עולה והצורך שלו בחמצן עולה. כאשר הצורך בחמצן אינו תואם את אספקתו, מתרחשת איסכמיה של שריר הלב, המתבטאת בדפוסים מסוימים ב-ECG. בהתאם למידת הנזק למיטה כלי הדם, אי התאמה זו עשויה להתבטא בעומסים בעוצמה משתנה. לפיכך, השימוש בפרוטוקול שלבים למינון פעילות גופנית מאפשר להעריך את חומרת הנזק לכלי הדם, והשימוש במובילי א.ק.ג מסוימים מאפשר למקם אותו מבחינה אנטומית.

יתר לחץ דם עורקי – עד כה אובחן יתר לחץ דם עורקי על פי קריטריון עיקרי אחד, כלומר עלייה מתמשכת בלחץ הדם (BP). חומרת יתר לחץ הדם (AH) הוערכה על ידי נוכחות של שינויים מסוימים ב"איברי המטרה" - הלב (היפרטרופיה של החדר השמאלי), המוח (אנצפלופתיה יתר לחץ דם) והכליות (נפרופתיה יתר לחץ דם). עם זאת, נוכחותם של ערכי לחץ דם נורמליים במנוחה בחולה אינה שוללת יתר לחץ דם. בנוסף, רוב החולים עם יתר לחץ דם מקבלים טיפול נגד יתר לחץ דם ויש בעיות בקביעת חומרת המחלה. בהקשר זה, לבדיקות מאמץ יש ערך אבחוני גבוה, שכן בעת ביצוע עבודה עולה העומס לא רק על הלב, אלא גם על מערכת הלב וכלי הדם כולה, המתבטא בעלייה בקצב הלב (HR) וברמות לחץ הדם. . אם, בעת ביצוע עבודה בעוצמה מסוימת, מתרחשת עלייה מוגזמת בלחץ הדם, אז זה משמש "מפתח אבחון" בעת אבחון יתר לחץ דם. בהתאם לעוצמת העומס שבה התרחשה העלייה הפתולוגית בלחץ הדם, ניתן להעריך את חומרת יתר לחץ הדם.

אי ספיקת לב (שריר הלב) מאומתת היטב גם במהלך בדיקות מאמץ. בעת ביצוע עבודה בעוצמה מסוימת, חולים עם אי ספיקת לב (HF) חווים דלדול של הרזרבה התפקודית, המתבטאת סובייקטיבית בהופעת קוצר נשימה חמור. באמצעות ניתוח גז של אוויר נשוף על אביזרי מנתח גז מיוחדים, ניתן להמחיש את הופעת הפרעות בתפקוד שריר הלב, מה שמעלה את הערך האבחוני של מבחני מאמץ באבחון HF.

אי ספיקת עורקים של כלי הגפיים התחתונים אינה בשימוש כיום בשל העובדה שלאחרונה נעשה שימוש במבחני מאמץ להערכת קריטריון זה. באנלוגיה לאי ספיקה כלילית, ככל שעוצמת העומס עולה, הצורך בחמצן בשרירים הפועלים עולה. אם יש אי התאמה בין הצורך בחמצן לבין אספקתו (שמתרחשת עם מחיקת טרשת עורקים של כלי הגפיים התחתונים), אזי עולות תלונות סובייקטיביות של כאב ברגליים. לאחרונה, ניתן לבצע אובייקטיביזציה של איסכמיה של הגפיים התחתונות, המאפשרת אבחנה מדויקת יותר עוד לפני הופעת התלונות הסובייקטיביות של המטופל. בהתאם לעוצמת העומס בה התבטאה אי ספיקת עורקים, ניתן להעריך את חומרת המחלה.

אז, בדקנו את יכולות האבחון של מבחני מאמץ. לפיכך, על בסיסן נשלחים החולים לאמת את האבחנה או לקבוע את חומרת המחלה המאומתת.

מבחני מאמץ הם מחקר אבחוני רציני, ולכן יש צורך לקחת בחשבון התוויות נגד להתנהלותם.

התוויות נגד מוחלטות.

התוויות נגד יחסיות.

* תכופות (1:10 או יותר) אקסטרה-סיסטולה חדרית
* יתר לחץ דם עורקי או ריאתי חמור ללא טיפול
* מפרצת חדרית
*היצרות אבי העורקים בינונית
* מחלות מטבוליות שקשה לטפל בהן (סוכרת, תירוטוקסיקוזיס וכו')

לכן, לביצוע מבחני מאמץ, הפרוטוקול של עומס איזוטוני עם עלייה מתמשכת בדרגה ברמתו הפך לנפוץ ביותר.

מהי הדרך הטובה ביותר לערוך מבחן מאמץ? במדינות מערביות, ארגומטריית הליכון הפכה לנפוצה, בעוד שבאירופה משתמשים בארגומטריית אופניים (VEM). מנקודת מבט פיזיולוגית, הליכונים היא המתאימה ביותר, אולם בשל עלות הציוד הגבוהה, VEM נפוץ בארצנו.

עבור מבחני מאמץ, ללא קשר לשיטת מינון העומס, ישנם עקרונות כלליים:

אחידות עומס - אין למנות את העומס משלב לשלב בצורה כאוטי, אלא לעלות באופן שווה על מנת להבטיח הסתגלות נכונה של מערכת הלב וכלי הדם בכל שלב שתאפשר אבחון מדויק.

משך זמן קבוע של כל שלב. בכל העולם, משך שלב הטעינה המקובל הוא 3 דקות.

אתה צריך להתחיל את הבדיקה עם עומס מינימלי - עבור VEM זה ערך השווה ל-20-40 W, ול-Tadmillergometrie - 1.8-2.0 MET.

לאחר ביצוע מבחן המאמץ, יש צורך להתחיל בהערכת הנתונים המתקבלים, הכוללים:

* הערכה של אי ספיקה כלילית עם קביעת מעמד תפקודי
* הערכת סובלנות לפעילות גופנית
* המלצות לתיקון טיפול ומשטר מוטורי

הערכה של אי ספיקה כלילית

בסך הכל, המדגם מוערך לפי שלושה קריטריונים: חיובי, שלילי וספק.

בדיקה חיובית מבוצעת אם מתרחשים סימני א.ק.ג של איסכמיה בשריר הלב במהלך המחקר. כאשר מופיעים סימנים של איסכמיה בשריר הלב ללא התקף של אנגינה (כאב אנגינאלי), יש לציין איסכמיה שקטה של שריר הלב.

בדיקה שלילית מתבצעת על סמך היעדר קריטריונים לאיסכמיה, בתנאי שהושגה רמת העומס הנדרשת (דופק תת-מקסימלי או עומס המתאים ל-10 METs או יותר).

דוגמה מפוקפקת מונחת אם:

1. למטופל היה התקף של אנגינה, אך לא זוהו שינויים איסכמיים ב-ECG;
2. רמת העומס הנדרשת לא הושגה (דופק או עומס תת מרבי

אם מבוצעת בדיקה חיובית, יש צורך לקבוע את המעמד הפונקציונלי ואת הלוקליזציה המקומית של איסכמיה.

יש לציין שכיום נעשה שימוש בסולם המטבולי הבינלאומי להערכת המעמד הפונקציונלי. השימוש בסולם מטבולי מאפשר לקבוע בצורה מדויקת למדי את המחלקה הפונקציונלית, בעוד שבהערכה המסורתית של המחלקה התפקודית בארצנו על סמך קריטריון הספק עומס הסף (בוואטים), קיבלנו אי התאמה בין חומרת מחלה ומצבו האובייקטיבי של החולה, נקבע על ידי אנגיוגרפיה כלילית. זאת בשל העובדה שערך MET (מקבילה מטבולית לעומס) תלוי בגורמים רבים (גיל, משקל, מין), בעוד שערך הוואט הוא "נייח" ותלוי רק במידת הכושר של הגוף.

לדוגמה, אותו עומס של 60 וואט לגבר בן 55 עם משקל גוף של 90 ק"ג "עולה" 3.0 MET, ועם משקל נמוך יותר של 40 שנה - 5.0 MET. אם עומס קריטי זה עורר איסכמיה בשריר הלב (על פי נתוני א.ק.ג), אז אצל המטופל הראשון הוא מתאים למעמד פונקציונלי 3, ובשני הוא מתאים למעמד 2.

כאשר לחץ הדם עולה לרמה כלשהי מעל ערך הסף של 190/100 מ"מ כספית, מופיעה תגובה של יתר לחץ דם לפעילות גופנית.

במידה ומתרחשות הפרעות קצב ו/או הולכה במהלך הבדיקה, יש לציין במסקנה גם תיאור של רמת העומס בה הופיעו ואופיים.

אפשרויות לבדיקת עומס בחולים עם יתר לחץ דם עורקי

נכון להיום, ליתר לחץ דם עורקי יש חלק גדול במבנה של מחלות של מערכת הלב וכלי הדם. רוב החולים נוטלים טיפול נגד יתר לחץ דם ונמצאים במה שנקרא "אזור נורמוטי", מה שמקשה באופן משמעותי על קביעת דרגת יתר לחץ הדם, שכן ערכי לחץ דם תקינים בחולים עם יתר לחץ דם אינם קריטריונים ל"ריפוי". בחולים עם יתר לחץ דם נוצר רושם שווא שאין להם יתר לחץ דם, וזו הסיבה לסירוב ליטול תרופות להורדת לחץ דם.

בהערכה מקיפה של חומרת יתר לחץ דם, יש חשיבות רבה לבדיקות עומס המדמות עומסים בעוצמה משתנה. זה מאפשר להעריך את הקשר בין לחץ דם לעומס בקבוצת מטופלים זו, דבר שחשוב בהערכת כושר העבודה.

ערכנו מחקרים על התגובה לפעילות גופנית בחולים עם יתר לחץ דם עורקי. זוהה ערך "שיא" של לחץ דם, כלומר. ערך לחץ הדם שהושג בשיא הפעילות הגופנית. אם הערך של רמת לחץ הדם "שיא" תואם ל-190/100 מ"מ כספית. ועוד, אובחנה תגובה של יתר לחץ דם לפעילות גופנית. בהתאם לרמת העומס שבה הושגה רמת השיא של לחץ הדם, כלומר ה"עלות" המטבולית של העומס (ב-MET), נקבעה המעמד התפקודי של התגובה היפר-לחץ-דם.

כך, הקשר בין עלייה בלחץ הדם מעל ערך הסף ("תגובה יתר לחץ דם") לבין פעילות גופנית מאפשר לבסס את "המעמד הפונקציונלי" של יתר לחץ דם ומסייע לפתור את סוגיית התאמת התרופות להורדת לחץ הדם, כמו גם מומחה שאלות הנוגעות ליכולת העבודה של המטופלים.

הערכת סובלנות לפעילות גופנית

אם משך השלב האחרון הוא פחות משלוש דקות, הביצועים מחושבים באמצעות הנוסחה:

W =Wstart + (Wlast- Wstart)t/3

W - ביצועים כלליים;

Wstart - הספק של שלב העומס הקודם;

Wlast - כוח של שלב העומס האחרון;

t - זמן הפעלה בשלב האחרון.

עבור שורדי אוטם שריר הלב וחולים עם מחלת עורקים כליליים, סבילות לפעילות גופנית מוערכת כ"גבוהה" אם W> 100 W; "ממוצע" - ב-W = 50-100 W; "נמוך" אם W< 50 Вт.

על פי סבילות לפעילות גופנית, ניתנות המלצות על מצב מוטורי.

אם מתגלה אי ספיקה כלילית במהלך בדיקת מאמץ, אזי ניתנות המלצות לתיקון טיפול אנטי-אנגינלי וביצוע אנגיוגרפיה כלילית.

אם מתרחשת תגובה יתר לחץ דם לפעילות גופנית, יש צורך לציין את התיקון של טיפול נגד יתר לחץ דם ולחזור על מבחן המאמץ כדי להעריך את מידת נאותה.

אם במהלך מבחן המאמץ מתעוררות תלונות כמו סחרחורת וכאב בשרירי השוק, אזי יש צורך להמליץ על בדיקת דופלר של כלי המוח והגפיים התחתונות, שכן הדבר מעיד בעקיפין על אי ספיקה של מחזור הדם המוחי ואי ספיקה עורקית של הגפיים התחתונות. .

ניטור הולטר

השיטה של רישום ECG לטווח ארוך, שהוצעה בשנת 1961 על ידי נורמן הולטר, מבוססת כעת היטב בפרקטיקה הקרדיולוגית. ואכן, א.ק.ג. סטנדרטי מאפשר להקליט רק קטעים ממספר שניות ועד מספר דקות, בעוד המחקר מתבצע במנוחה, וכתוצאה מכך עלולים שלא להופיע סימני איסכמיה בשריר הלב והפרעות קצב שונות ב-EKG. לשיטת רישום א.ק.ג ארוכת טווח (Holter-ECG), אשר בחו"ל מכונה "ניטור א.ק.ג חוץ", אין את החסרונות הללו. ואכן, כפי שהשם מרמז, רישום א.ק.ג יכול להתבצע בתנאים ה"ביתיים" הרגילים של המטופל, תוך שמירה על פעילות יומיומית רגילה. עובדה זו היא שמאפשרת לזהות את תחילת השינויים בא.ק.ג עם תלונות המטופל: במהלך רישום ה-Holter ECG מנהל המטופל יומן של פעילות יומיומית, בו הוא מציין באיזו שעה ואיזה עומס בוצע, מציין. כל התלונות שהטרידו אותו במהלך כל תקופת הרישום.

המחלקה שלנו משתמשת במערכת Hoter "Custo-Med", גרמניה. הקלטת ECG מתבצעת על זיכרון המצב המוצק של החיישן (בניגוד לשיטות הקלטת "קלטות", שייצרו מספר רב של חפצי חומרה). המכשיר מחובר באמצעות נרתיק מיוחד לחגורת המטופל. נעשה שימוש באלקטרודות דביקות חד פעמיות. המכשיר פועל על סוללה אלקליין. ההליך בטוח למטופל ואינו מפריע לפעילותו הרגילה של המטופל.

תחומי יישום של ניטור א.ק.ג הולטר:

1. אבחון הפרעות קצב והולכה – האינדיקציה השכיחה ביותר. בשיטת הולטר ניתן לקבוע את סוג הפרעת הקצב, הפעילות הצירקדית שלה (יום, בוקר, לילה), וכן לקבוע את הגורמים האפשריים להתגרות שלה (פעילות גופנית, צריכת מזון, מתח רגשי וכו').

אינדיקציות:

הבה נבחן כמה תכונות של המסקנות המבוססות על תוצאות ניטור ה-Holter ECG.

אז, שיטת ההקלטה לטווח ארוך מאפשרת לך להעריך:

1) פעילות קוצב לב של צומת הסינוס (בדרך כלל לא נפגע).
2) פעילות חוץ רחמית של שריר הלב (בדרך כלל לא מתבטאת).
3) הפרעות קצב התקפי.
4) הפרעות הולכה (חסימה חולפת וכו').
5) תנודות מקטע ST - בעת אבחון מחלת עורקים כליליים. בדרך כלל, לא נרשמות תנודות משמעותיות בקטע ST באק"ג של 24 שעות.

ידוע כי תסמונת WPW או תסמונת קדם-אקסיטציה חדרית קשורה לנוכחות של מסלולי הולכה נלווים בין הפרוזדורים והחדרים, הגורמת לשינויים אופייניים ב-ECG במנוחה. השכיחות של תסמונת WPW באוכלוסייה נמוכה יחסית - מ-0.01-0.3%, עם זאת, ניתן לשלב אותה עם פתולוגיות קרדיווסקולריות אחרות, כולל מחלת לב כלילית (CHD). בדיקות עומס, בפרט ארגומטריית אופניים ובדיקות הליכון, נמצאות בשימוש נרחב באבחון של מחלת עורקים כליליים. ידוע מהספרות על אפשרות של תוצאות חיוביות שגויות של בדיקות א.ק.ג בתסמונת WPW. עם זאת, בפועל, בדיקות אלו משמשות לרוב בקבוצת מטופלים זו. הבחירה בסוג מבחן המאמץ והפירוש הנכון של תוצאותיה בתסמונת WPW מסיבה זו נותרה משימה חשובה.

אנו מציגים מקרה קליני של אבחון מחלת עורקים כליליים באמצעות סוגים שונים של בדיקות מאמץ באישה אסימפטומטית עם תסמונת קדם-אקסיטציה חדרית.

החולה ק', בן 43, אושפז לבדיקה עם אבחנה של מחלת לב כלילית וקרדיוסקלרוזיס לאחר אוטם. עם קבלתה היא לא הציגה תלונות ספציפיות. מהאנמנזה ידוע שהאבחנה נעשתה בדיעבד על סמך שינויי א.ק.ג. לא הייתה היסטוריה של התקף אנגינאלי ממושך. המטופל לא תיאר את הסימפטומים של אנגינה פקטוריס, לא ציין עליות בלחץ הדם והפרעות בקצב הלב. בעבר, בדיקות דם ביוכימיות חוזרות ונשנות במטופל גילו עלייה ברמת הכולסטרול הכולל מ-6.0-6.5 ממול/ליטר. האישה מעשנת מספר שנים, אך הפסיקה לעשן זמן קצר לפני האשפוז ושמרה על תפקוד הווסת. שינויים בא.ק.ג במנוחה התגלו לראשונה בטעות במהלך בדיקה בסנטוריום. כפי שניתן לראות מהאק"ג המוצג (איור 1), בהליכים הפרה-קורדיאליים הימניים לקומפלקס החדרים היה צורת QS, שנמשכה בעת רישום ה-ECG במהלך ההשראה, אשר בשלב הקדם-אשפוזי התפרש כשינויים ציקטריאליים באנטרוספטום. אזור. בנוסף, צוין קיצור של מרווח ה-P-Q ל-0.10 שניות. ושינויים בחלק הראשוני של קומפלקס QRS בצורה של גל "דלתא" בעל ביטוי חלש.

בשלב החוץ, על מנת לזהות אפיזודות של איסכמיה בשריר הלב, המטופל עבר ניטור א.ק.ג 24 שעות, לפי תוצאותיו לא נרשמו שינויים איסכמיים או הפרעות קצב משמעותיות. במהלך בדיקה אובייקטיבית, לא הובחנו מוזרויות של מערכת הלב וכלי הדם; לחץ הדם היה 130/80 מ"מ כספית. אמנות, דופק - 70 פעימות לדקה.

אורז. 1. א.ק.ג מנוחה של מטופל ק', בן 43.

במרפאה המטופל עבר אקו לב (EchoCG) ובדיקה עם פעילות גופנית במינון לפי פרוטוקול R. Bruce (בדיקת הליכון עם הערכת ECG ו-EchoCG). לפי אקו לב במנוחה, לא היו שינויים פתולוגיים בגודל חדרי הלב, בעובי הדופן, בתפקוד הסיסטולי והדיאסטולי. לא זוהו אזורים של פגיעה מקומית בכיווץ. בעת ביצוע אקו לב, לא נרשמו שינויים בקטע ST ב-ECG במנוחה. על רקע העומס המרבי בדקה ה-4 (דופק 164 פעימות לדקה, לחץ דם 140/90 מ"מ כספית, פעילות גופנית בוצעה - 4.8 METS), צוינה הופעת דיכאון מקטע ST (איור 2). שקע מקטע ST אופקי מרבי של יותר מ-2 מ"מ נצפה בהובלה II, III, aVF, ועד 2 מ"מ בהובלה V4-V6. על פי אקו לב, לא זוהו אזורים של הפרעת התכווצות מקומית ב-2 הדקות הראשונות לאחר סיום העומס. לא היו ביטויים קליניים של אנגינה פקטוריס בצורה של כאב או אי נוחות בחזה, ולא נרשמו הפרעות קצב.

אורז. 2. דינמיקת א.ק.ג במהלך בדיקת מאמץ של מטופל ק', בן 43.

בהתחשב בגורמי הסיכון למחלת עורקים כליליים ובתוצאות המעורפלות של בדיקת המאמץ, המטופל עבר טומוגרפיה ממוחשבת של שריר הלב עם פליטת פוטון בודדת עם הערכת זלוף במנוחה ועל רקע בדיקת מאמץ (איור 3 - ראה עמוד שער ראשון). 99mTc-technetrile שימש כרדיו-פרמצבטיקה; VEM בוצע על פי פרוטוקול R. Bruce הסטנדרטי. במהלך הבדיקה הושג קצב לב של 170 פעימות לדקה, ולא הוכחו סימנים קליניים של איסכמיה חריפה בשריר הלב. ב-Perfusion tomoscintigrams, כאשר נבדקו במנוחה ובמהלך בדיקת מאמץ, לא התגלו פגמי זלוף אזוריים, ולא התגלו הפרעות בכיווץ מקומי של החדר השמאלי. לפיכך, למרות גורמי הסיכון הקיימים, סבילות טובה לפעילות גופנית, כמו גם היעדר פגמי זלוף והפרעות בהתכווצות שריר הלב המקומית הן במנוחה והן בתנאי עומס, אפשרו לנו להעריך את תוצאות בדיקת הא.ק.ג כ-false positive , והמטופל כבעל סיכון נמוך למחלת לב כלילית. שינויים בקומפלקס QRS התפרשו כמאפיינים של תסמונת WPW, סוג B (קיצור מרווח ה-P-Q ל-0.10), גל "דלתא" שלילי ב-V1-V3, חיובי ב-V5-V6), מה שגרם ל"פסאודו" ספציפי. -אוטם" תמונת א.ק.ג במנוחה. במהלך 5 שנות השגחה, החולה ממשיך להישאר א-סימפטומטי; בעוד בעקבות המלצות תזונתיות, נרשמה נורמליזציה של רמות השומנים בדם (כולסטרול כולל - 4.0-4.5 מ"מ לליטר, ליפופרוטאינים בצפיפות נמוכה - פחות מ-2.5 ממול לליטר).

אורז. 3. תוצאות של טומוגרפיה ממוחשבת של פליטת פוטון בודד במנוחה ובמהלך פעילות גופנית

דִיוּן

השכיחות הגבוהה של תוצאות חיוביות שגויות של בדיקת מאמץ עם א.ק.ג בתסמונת של עירור מוקדם של החדרים תוארה שוב ושוב בספרות. כך לפי מ"ר יזיור ואח'. , שניתחו 8 מחקרים של בדיקות מאמץ בתסמונת WPW, עם סך של 176 חולים, נרשמו תוצאות חיוביות שגויות ב-49% מהחולים (טבלה 1). בסדרת מקרים זו, על רקע העומס, גל הדלתא נעלם עם נורמליזציה בו-זמנית של מקטע ST. יחד עם זאת, שינויים במקטע ST נמשכו במקרים מסוימים למרות היעלמותו של גל ה"דלתא", אותו מסבירים המחברים באמצעות תופעת ה"זיכרון הלבבי", הגורמת להתמדה של הפרעות קיטוב מחדש, למשל, לאחר הפסקת גירוי או לאחר טכיקרדיה. במקרים מסוימים, דיכאון מקטע ST היה חמור מאוד (יותר מ-4 מ"מ) עם עורקים כליליים תקינים מבחינה אנגיוגרפית.

טבלה 1. תוצאות חיוביות שגויות של בדיקת א.ק.ג מאמץ בחולים עם תסמונת WPW לפי M.R Jezior וחב'.

לימוד	סוג ST	חולים עם דיכאון מקטע ST, נ	חולים עם AI מבוצע, נ	חולים עם תוצאות AI חריגות, נ
מבטים (n=23)	ט	20
Poyatos et al. (n=58)	ט	31	18	9
שטרסברג וחב' (n=54)	ט	19
Paquet ואחרים (n=1)	ט	1	1	1
Archer et al (n=8)	ב	7	8	2
Tawarahara וחב' (n=20)	עם		20	2
Pattoneri וחב' (n=11)	ב	7
גרינלנד ואחרות (n=1)	ט	1
סך הכל (n=176)		86 (49%)	47	14 (30%)

שבו, ST - מבחן מאמץ, II - מחקר איזוטופים, T - הליכון; B - ארגומטריית אופניים; C - סינטיגרפיה של שריר הלב (תליום) עם עומס.

מקרה זה גם מדגים את הקשיים האפשריים בהערכת תוצאות בדיקת מאמץ בנוכחות תסמונת קדם-עירור חדרית. על פי המלצות ACC, בדיקת המאמץ עם ECG לתסמונת WPW היא אינדיקציה בדרגה III. לכן, קודם כל, האבחנה הנכונה של תסמונת WPW חשובה, שכן הבחירה בשיטת אבחון תפקודית תלויה בכך. כידוע, בתסמונת WPW, עירור מהפרוזדורים לחדרים מועבר הן דרך הצומת האטrioventricular והן דרך מסלול הולכה נוסף (צרור של קנט), הגורם לקיצור של מרווח ה-P-Q ולהרחבה של קומפלקס QRS עם הופעת גל "דלתא".

במקרה המוצג, למרות קיצור מרווח ה-P-Q, החומרה החלשה של גל ה"דלתא" עלולה להוביל לבעיה של זיהוי תסמונת של עירור מוקדם של החדרים ופרשנות שגויה של שינויי אק"ג כצלקת לאחר אוטם. מסקנה זו עשויה להיות נתמכת גם על ידי נתוני סינטיגרפיה של שריר הלב, כאשר הנחתה על ידי רקמת השד עשויה לדמות היפופרפוזיה באזור האפיק הקדמי (איור 3). יחד עם זאת, היעדר אזורים של הפרעות התכווצות מקומיות על פי אקו לב וסינטיגרפיה מאפשר לשלול נזק ציטרי לשריר הלב.

הפרעות בתהליכי הקיטוב מחדש בצורה של דיכאון מקטע ST במהלך מבחן מאמץ יכולות להיחשב כעדות לאיסכמיה בדופן התוך-צדדי של ה-LV. עם זאת, היעדר אזורים של היפוקינזיה במהלך פעילות גופנית על פי סינטיגרפיה ואקו לב, כמו גם הפרעות זלוף הנגרמות על ידי מתח, מאפשרים לנו לשלול איסכמיה חולפת של שריר הלב. לפיכך, האבחנה של CHD באנשים עם תסמונת WPW צריכה להתבצע על פי אותם עקרונות כמו אצל חולים אחרים, ולהתבסס על הערכת סיכון, הסתברות של CHD לפני הבדיקה ונתונים קליניים, אך תוך התחשבות חובה בנוכחות של שינויים ראשוניים בא.ק.ג. הבחירה הנכונה של שיטת אבחון פונקציונלית מאפשרת לך להימנע מתוצאות חיוביות שגויות, אשר, בתורן, עלולות להוביל למרשם בלתי סביר של שיטות אבחון פולשניות.

סִפְרוּת

הליכון, בדיקת מאמץ עם הליכה תחת בקרת א.ק.ג. מתבצעת על מערכת Case stress הכוללת הליכון וארגומטר אופניים עם יכולת מדידה אוטומטית של לחץ דם מ-GE, ארה"ב. אדם במסלול הולך בהתאם למהירות המסלול המוסדרת בגבולות רחבים. ניתן להגדיל את העומס על ידי יצירת מדרון מדורג (חיקוי הליכה בעלייה). כל מטופל מקבל עומס לפי אחד מהפרוטוקולים הקיימים, הבחירה בו תלויה במטרת המחקר וביכולות הראשוניות של המטופל. לאורך כל בדיקת המאמץ ובמהלך תקופת ההחלמה, מצב המטופל נמצא במעקב שוטף (ניטור רציף של א.ק.ג, דופק ולחץ דם).

מבחני מאמץ פונקציונליים משמשים עבור:

אבחון של ביטויים נסתרים של אי ספיקה כלילית (מחלת לב כלילית);
הערכת יעילותם של אמצעי טיפול ושיקום, לרבות לאחר אוטם שריר הלב;
קביעת אופי התגובה של המערכות התפקודיות של הגוף ללחץ (עלייה או ירידה מוגזמת בלחץ הדם, מידת העלייה בקצב הלב, הפרעות בקצב הלב ובהולכה);
קביעת הפרוגנוזה של המחלה.

לפני הבדיקה, במידת הצורך, בהתאם למטרת המחקר, תרופות מופסקות; המטופל לא צריך לעשן ביום המחקר; המחקר מתבצע על בטן ריקה או שעתיים לאחר האכילה; המטופל חייב להיות איתו נעלי ספורט או נעלי נוחות ומכנסיים. רצוי להצטייד בתוצאות של מחקרים קודמים (אק"ג במנוחה ובמהלך פעילות גופנית, אקו לב, שחרור מבתי חולים או רשומות חוץ, תוצאות מעבדה).

אקו לב היא שיטה לבדיקת לב המאפשרת להעריך הפרעות נסתרות במחזור הדם הכלילי במהלך פעילות גופנית (הליכה, חשיפה לתרופות, גירוי TEE וכו') בשליטה של אקו לב ולקבל סימנים אובייקטיביים לאי ספיקה של אספקת דם כלילית בצורה של התכווצות לקויה של אזורים מסוימים בשריר הלב. בבית החולים שלנו מתבצעת כיום אקו לב עם סוגים שונים של פעילות גופנית (ארגומטר אופניים בשכיבה והליכון); בנוסף, בשנת 2014 הציגה המחלקה שלנו 2 שיטות חדשות: אקו לב במאמץ עם גירוי פרוזדורים טרנס-וושט ועם דובוטמין, שאפשרו לבצע את הבדיקה בעיקר במטופלים אשר מסיבה כלשהי אינם מסוגלים לבצע פעילות גופנית.

אקו לב במאמץ עם פעילות גופנית היא שיטה לחקר הלב המאפשרת להעריך הפרעות נסתרות של מחזור הדם הכלילי במהלך פעילות גופנית (הליכה, השפעות תרופתיות, גירוי TEE וכו') בשליטה של אקו לב ולקבל סימנים אובייקטיביים של אי ספיקה של כלי הלב. אספקת דם בצורה של התכווצות לקויה של אזורים מסוימים שריר הלב. בבית החולים שלנו יש כיום יכולת לבצע אקו לב עם סוגים שונים של פעילות גופנית (ולורוגומטר בשכיבה והליכון). בהתאם לזמן התיעוד של עמדות אקו לב במהלך האימון, ישנן מספר אפשרויות לביצוע אקו לב. הגרסה האינפורמטיבית ביותר של אקו לב היא זו המאפשרת ניטור רציף של עמדות אקו לב. במחלקה שלנו יש הזדמנות כזו, כי... זמין ארגומטר אופניים לביצוע הבדיקה במצב אופקי של המטופל וכשהוא מופנה על צדו השמאלי. בדרך זו, מושגת רגישות דגימה מקסימלית.
אקו לב אינו מחליף את השיטות הקיימות במחלקה לאבחון מחלת עורקים כליליים כמו בדיקת הליכון בבקרת א.ק.ג, אלא מרחיב את יכולות האבחון למטופלים עם א.ק.ג. פתולוגי תחילה ולמי שאינם מסוגלים לבצע פעילות גופנית.

אקו לב עם מאמץ עם גירוי פרוזדורים טרנס-וושט.

יתרונות של גירוי טרנס-וושט בהשוואה לפעילות גופנית:

בדיקה זו יכולה להתבצע בחולים שאינם מסוגלים לבצע פעילות גופנית;
- המטופל אינו זז במהלך הבדיקה (אפשר לקבל תמונה באיכות טובה יותר);
- הבדיקה בטוחה יותר בהשוואה לפעילות גופנית (דופק חוזר לערכו המקורי מיד לאחר הפסקת הגירוי, ההתכווצות המקומית של החדר השמאלי נשלטת היטב במהלך הבדיקה, והסבירות להפרעות קצב חדריות נמוכה משמעותית);
- הבדיקה אינה מלווה בתגובה יתר לחץ דם.

החסרונות של גירוי טרנס-וושט:

אופי לא פיזיולוגי של הבדיקה;

חלק מהמטופלים עלולים לחוות אי נוחות במהלך הליך זה;

ב-1/3 מהחולים מתפתח בלוק AV דרגה 2, המצריך מתן תוך ורידי

מתן אטרופין.

אקו לב עם דובוטמין.

אחד מסוגי העומס במהלך אקו לב הוא בדיקות פרמקולוגיות. אלו כוללים:

בדיקה עם אדנוזין;
- בדיקה עם dipyridamole;
- בדיקה עם דובוטמין.

המחלקה שלנו הציגה אקו לב עם דובוטמין. בחולים עם מחלת עורקים כליליים, נצפית תגובה דו-שלבית למתן דובוטמין:

מינונים קטנים - עלייה בהתכווצות שריר הלב LV, כולל. מקטעים עם התכווצות לקויה בתחילה, אם הם מכילים שריר לב בר-קיימא;
- לאחר מכן, על רקע מינונים בינוניים וגבוהים, מופיעות הפרעות בהתכווצות של שריר הלב LV, המסופק על ידי העורקים הכליליים הסטנוטיים.

המוזרויות של התגובה שריר הלב למתן דובוטמין מאפשרות להשתמש בבדיקה זו עבור:
1) זיהוי הכדאיות של שריר הלב, כלומר. קביעת הגורם לתפקוד לקוי של שריר הלב, אשר יכול להיגרם הן ממרכיבים בלתי הפיכים (נמק, פיברוזיס, שיפוץ כתוצאה מהעברת שריר הלב) והן ממרכיבים הפיכים (שריר הלב המום או במצב שינה);
2) קביעת הסיכון התפעולי.

אינדיקציות לאקו לב:

1. אבחון של IHD:

באנשים עם שינויים ראשוניים משמעותיים ב-ECG (חסימה מלאה של ענף הצרור השמאלי, קצב חדרי שינה, היפרטרופיה חמורה של חדר שמאל עם שינויים בחלק הסופי של קומפלקס החדר, תסמונת WPW וכו');
עם איסכמיה שקטה של שריר הלב;
אם התוצאה של בדיקת מאמץ לפי קריטריונים של א.ק.ג לאיסכמיה שריר הלב מוטלת בספק;
עם תוצאה שלילית של בדיקת א.ק.ג מאמץ וחשדות קליניים חזקים של אנגינה פקטוריס.

2. הערכת המשמעות התפקודית של נגעים בעורקים הכליליים הראשיים בחולים עם מחלת עורקים כליליים.

3. הערכת כדאיות שריר הלב בחולים עם הפרעות נרחבות של התכווצות החדר השמאלי:

לאחר אוטם שריר הלב ותסמונת כלילית חריפה;
בצורות כרוניות של מחלת לב איסכמית;
לפני הליכי רה-וסקולריזציה של הלב.

4. הערכת יעילות רה-וסקולריזציה של שריר הלב (ניתוח מעקפים, אנגיופלסטיקה, סטנטינג של עורקים כליליים).

5. הערכת יעילות הטיפול התרופתי.

6. הערכת הפרוגנוזה של מהלך IHD:

בצורות כרוניות של מחלת לב איסכמית;
לאחר אוטם שריר הלב לא מסובך ותסמונת כלילית חריפה.

7. הערכת מידת הסיכון לסיבוכים:

במהלך ניתוחים בלב, באבי העורקים ובריאות;
במהלך פעולות כבדות שאינן לבביות.

8. לפתור סוגיות הקשורות לבחינת נכות.

היתרונות של אקו לב הם הדמיה אמינה יותר של הביטויים של איסכמיה שריר הלב, הרחבת מגוון החולים שיכולים לעבור מחקר מתח.

נתונים סטטיסטיים מדווחים ללא הרף: אנשים מפחיתים בחדות את הפעילות הגופנית שלהם עד גיל 30. דברים בדרך כלל מחמירים לאחר מכן. שכבת שומן מוגזמת, קוצר נשימה גם במאמץ גופני קל, תנועות מביכות, מוגבלות... כך מתחילה הזדקנות מוקדמת של הגוף. מה אם נחפור לעומק? "חלודה" על כלי הדם, תנועה מוגבלת במפרקים, מחלות מתחילות "להידבק"...

למרבה הצער, בחברה שלנו, רבים רגילים לתפנית הקשורה לגיל הזה ואף מייחסים את השינויים הללו לביטויים מוזרים של רווחה.

תפסיק! ניתן וצריך להאט את התגובה ה"טבעית" הזו של הגוף, הקשורה לאורח חיים בישיבה. מספיק רק להגדיל את נפח הפעילות הגופנית ואת הזמן המוקצב לה - בהשוואה לנפח ולזמן, שעל גבולותיהם הקפדת ב-10 השנים האחרונות. אני מדגיש: הגבירו את הווליום והזמן, אבל לא את העוצמה.

לב ומנוע. תוצאה 6:1

הלב הוא איבר שרירי חלול, שתפקידו העיקרי הוא לשאוב דם דרך התכווצויות ולהעבירו לכל תאי הגוף. אצל מבוגר מתרחשות 60-80 התכווצויות כאלה בדקה. יש 80 × 60 = 4800 התכווצויות לשעת חיים, 4800 × 24 = 115200 ליום, 115200 × 365 = 4 204 8000 בשנה. כלומר עד גיל 70, מספר התכווצויות הלב גדל לכ-3 מיליארד .

בוא נשווה את זה למנוע של מכונית. בדרך כלל זה מאפשר לרכב לנסוע 120 אלף ק"מ ללא תיקונים גדולים - שלוש נסיעות מסביב לעולם, ליתר ביטחון. במהירות של 60 קמ"ש, חיי השירות של המנוע יהיו רק 2,000 שעות, שהם 480 מיליון מחזורים.

בואו נשווה את התוצאות עבור הלב שלנו ומנוע של מכונית. 6:1! אפילו עם החישובים השמרניים ביותר, היתרון בולט. עכשיו אתה מבין איזו עבודה עצומה עושה הלב הקטן שלנו?

הוכח מדעית שללב יש יכולות הסתגלות אדירות. הם מבוססים על יכולתו להעלות משמעותית הן את תדירות הצירים והן את כמות הדם המשתחררת לכלי הדם בכל התכווצות.

בהשפעת פעילות גופנית, היעילות של לב בריא ולא מאומן עולה פי 2.5-3 בהשוואה למצב המנוחה.

חשבו על הנפלאות שאימון גופני רגיל יכול לעשות!

לאיזו כמות פעילות גופנית צריך אדם שלא רוצה להשתתף במשחקים האולימפיים, אלא רק כדי לשמור על עצמו במצב תקין כדי לא להפחית את איכות חייו?

המטרה העיקרית של אימוני בריאות היא להגביר את ביצועי הלב וכלי הדם.

ומכיוון שהלב הוא החוליה הפגיעה ביותר בגוף המאומן, מעקב אחר מצבו חשוב במיוחד. למה? ראשית, הכרת קיבולת המילואים של הלב מאפשרת לך להפוך את העומסים שלך לבטוחים ויעילים. שנית, ניטור השינויים במערכת הלב וכלי הדם המתפתחים במהלך פעילות גופנית מאפשר לך להעריך עד כמה אתה "מעכל" את העומס בהצלחה.

לפני שמתחילים בתרגילים שיטתיים, אנו, קרדיולוגים, בודקים את רמת הכושר הראשונית של מערכת הלב וכלי הדם ומערכת הנשימה. לשם כך, ישנן בדיקות מסוימות להערכת דופק, לחץ, קצב נשימה ואפילו שליטה ברגשות.

להלן מבחני מאמץ שכל אחד יכול להשתמש בעצמו בבית.

בדיקות עם בקרת דופק. אנחנו כורעים, קופצים, עולים במדרגות

נתחיל עם דופק כמדד העיקרי לביצועי הלב. הנורמות לגברים בגיל העבודה הן 50-60 פעימות לדקה במצב רגוע; אצל נשים, ככל שזה יישמע מוזר, הערך פחות.

לפני שאמשיך לתאר את הבדיקות, אזהרה לאנשים עם בעיות לב. יש לך פינוק קטן: אתה יכול מיד לעשות רק חצי מהסקוואט (קפיצות) ורק אז, בתנאי שהדופק יעלה לא יותר מ-50%, להמשיך לעומס המומלץ בדרך כלל.

מבחן סולם.

אנחנו עולים לקומה 4, לאט, בלי לעצור, ומיד סופרים את הדופק. אם קצב הלב (HR):

< 100 уд./мин – всё отлично,
< 120 – хорошо,
< 140 – удовлетворительно.
אבל אם מעל 140, תכה בתוף, זה רע.

גרם מדרגות. תמונה מאת moscowsad.ru

השלב הבא של הבדיקה. העלייה לקומה 7 לוקחת בחשבון זמן. ראשית, בואו נתעלה 2 דקות ונמנה את הדופק:

אם דופק > 140 פעימות לדקה, זה הגבול שלך לעת עתה. תתחיל לעבוד על עצמך.
אם דופק< 140 уд./мин, считаем пульс еще раз через 2 мин. За 2 мин пульс должен вернуться к исходному – при хорошем уровне тренированности. Если же все-таки не вернется – у вас есть повод работать над собой.

מבחן סקוואט.

אנחנו עומדים זקופים וסופרים את הדופק. אחר כך אנחנו כורעים לאט 20 פעמים, מותחים את הידיים קדימה, שומרים על פלג גוף עליון ישר ופורשים את הברכיים לרוחב לצדדים. שוב אנו סופרים את הדופק, או ליתר דיוק, את אחוז העלייה שלו:

עלייה בדופק לאחר פעילות גופנית ב-25% או פחות מעידה על מצב מצוין של הגוף;
עלייה של 25-50% זה גם לא רע, אבל זה נחשב פשוט
ערכים של 50-65% (משביע רצון) ו-> 75% (גרוע) מעידים על חוסר האימון שלך.

אפשרות נוספת היא בדיקה עם סקוואט.

אנו סופרים את הדופק במנוחה למשך 10 שניות, במהלך 30 השניות הבאות אנו כורעים 20 פעמים וסופרים את הדופק שוב. אנו חוזרים על כך כל 10 שניות עד שדופק חוזר לערכו המקורי.

אם אתה מאומן, העלייה בדופק ב-10 השניות הראשונות לא תהיה יותר מ-5-7 פעימות, והחזרה למספרים המקוריים תתרחש תוך 1.5-2.5 דקות; עם אימון מצוין, 40-60 שניות יהיו מספיק. אם לא עמדת במסגרות זמן אלו, יש לך עוד עבודה לעשות.

מבחן עם קפיצות.

סופר מיד את הדופק, ואז עמוד זקוף עם הידיים על המותניים. המשימה שלך היא לבצע 60 קפיצות קטנות על בהונותיך ב-30 שניות. ואז נספור שוב את הדופק. אנו מעריכים את הערכים באותו אופן כמו במבחן הקודם.

בדיקות עם בקרת דופק. אנחנו שוכבים וקמים. אנחנו עומדים - אנחנו שוכבים

תפקידה של מערכת העצבים כמווסת של הלב וכלי הדם בא לידי ביטוי בבדיקות עם שינויים בתנוחת הגוף.

בדיקה אורתוסטטית (קודם נשכבים ואז קמים).

אנו סופרים את הדופק במצב שכיבה במשך 10 שניות, נכפיל ב-6, נקבל את הדופק המקורי. קום לאט וספור את הדופק בעמידה.

אנו מתמקדים בהבדל - לא יותר מ-10-14 פעימות לדקה. אם התוצאה שלך< 20 уд./мин, вы уложились в общепринятый норматив, и ваш организм хорошо восстанавливается после физической нагрузки. Если разница >20 פעימות לדקה זה רע.

בדיקה קלינוסטטית (קודם אנחנו עומדים, אחר כך שוכבים).

הבדיקה מבוססת על תגובה הפוכה של הגוף: כאשר תנוחת הגוף משתנה ממאונך לאופקי. ההפרש המומלץ הוא לא יותר מ-4-10 פעימות לדקה. הערכת התוצאה דומה להערכה במבחן הקודם.

דגימות מבוקרות לחץ

המדד החשוב השני שניתן למדוד בעת אימון בבית הוא לחץ הדם (BP).

אנו מודדים לפני אימון, לאחר אימון, עוד 20-30 דקות לאחר מכן, בנוסף אם אתה מרגיש יותר גרוע.

נפח דם דקות.

לדעת את המספרים של לחץ הדם והדופק, אתה יכול לחשב בערך את נפח הדם הדקות שנפלט מהלב. כדי לעשות זאת, הכפל את ההפרש בין ערכי לחץ הדם המרביים והמינימליים בקצב הלב.

אנו מתמקדים ברמה של 2600. אם חריגה מהערך, חשבו אם הלכתם רחוק מדי עם העומסים.

אפשר אפילו לקבוע את מקדם הסיבולת בבית! כל שעליך לעשות הוא להכפיל את הדופק שלך ב-10 ולאחר מכן לחלק בהפרש בין לחץ הדם המקסימלי והמינימלי שלך. הנורמה המקובלת היא 16. עלייה במדד מצביעה על היחלשות של הלב וכלי הדם.

קצב נשימה

במהלך פעילות גופנית, חשוב לעקוב אחר קצב הנשימה שלך. זה נכון במיוחד עבור אנשים הסובלים מקוצר נשימה במהלך פעילות גופנית. אני ממליץ לשמור את הנתון הזה על 16 פעמים בדקה. רק אל תספור את זה באובססיביות. אתה יכול למדוד את קצב הנשימה שלך 1-2 פעמים בשבוע כתוספת לבדיקות אחרות.

מבחן של 12 דקות (מבחן קופר)

בהנחה של לב בריא, מבחן 12 דקות או מבחן קופר מתאים להערכת תפקיד האימון של הליכה.

הליכון באצטדיון. צילום: deboradrodriguez.net

בעת ביצועו, אתה יכול ללכת, או שאתה יכול לרוץ. מה שחשוב זה איזה מרחק עברת ב-12 דקות. הפעולות שבוצעו לא אמורות לגרום לקוצר נשימה חמור, אחרת יש לעצור ולהחזיר את הנשימה. העריכו את התוצאה באמצעות הטבלה.

מה יידרש למבחן? מד צעדים והליכון, באופן אידיאלי אצטדיון. אם אין לך מד צעדים, ספירת מספר הצעדים ב-100 מ' או 200 מ' מראש תעזור.

הדבר החשוב ביותר בביצוע הבדיקה הוא להעריך את החוזק שלך. אם יש לך מצב לב, עדיף לתת עדיפות למבחן 6 דקות הליכה (ראה התקף לב. צעדים ראשונים). אם הלב שלך בריא, אבל אתה רוצה לוודא זאת, בדוק עם המטפל שלך יום קודם. אם אתה חושב ששניהם לא בשבילך, אז עדיף להתאמן קודם, ואז להתחיל לבדוק.

שליטה ברגשות

לא פחות חשובים הם הקריטריונים הרגשיים לאימון נכון של הגוף. זה כולל תחושת מרץ, שינה תקינה, תיאבון טוב ורצון להמשיך באותה רוח.

אדם עליז ומנוח הוא אדם שמתאמן באופן קבוע ומרגיש את הרצון להמשיך להתאמן.

הגיוני שכל פעילות גופנית מובילה לעייפות ולכאבי שרירים. שמירה על מרץ בו זמנית, כאינדיקטור להתרגלות לעומסים חריגים, עשויה להעיד על אימון רגיל. להיפך, ירידה בכוח, עייפות מוגברת, הופעת אדישות ואדישות מאותתים על עבודת יתר.

שינוי המצב המוטורי שלך ידרוש ממך רמה גבוהה למדי של ארגון עצמי. כמובן שפשוט לשכב על הספה, להשתמש במעלית בכל הזדמנות אפשרית ונסיעה בתחבורה ציבורית בכל פעם שאתה צריך לעבור 300 מטר זה הרבה יותר קל מאשר לעודד את עצמך להיות פעיל באופן קבוע. אם להתחיל להתאמן או לא, זה תלוי בך. וברגע שתחליט, למד מיד ליהנות מהתנועה, להקשיב איך הגוף שלך מגיב. אז שמירה על אימונים קבועים לעולם לא תהפוך לנטל.