Czerwienica – stadia i objawy choroby, diagnostyka sprzętowa i metody leczenia. Czerwienica prawdziwa: co to jest, leczenie, rokowanie, objawy, etapy, oznaki Przyczyny zespołu krwotocznego w czerwienicy prawdziwej

Czerwienica to choroba, którą można rozpoznać po prostu patrząc na twarz danej osoby. A jeśli przeprowadzisz badanie diagnostyczne, nie będzie żadnych wątpliwości. W literaturze medycznej można znaleźć inne nazwy tej patologii: erytremia, choroba Vaqueza. Niezależnie od przyjętego określenia choroba stanowi poważne zagrożenie dla życia człowieka. W tym artykule omówimy bardziej szczegółowo mechanizm jego występowania, podstawowe objawy, etapy i proponowane metody leczenia.

informacje ogólne

Czerwienica prawdziwa to mieloproliferacyjny nowotwór krwi, który wytwarza nadmierne ilości czerwonych krwinek. W mniejszym stopniu obserwuje się wzrost pozostałych elementów enzymatycznych, czyli leukocytów i płytek krwi.

Czerwone krwinki (inaczej erytrocyty) nasycają wszystkie komórki ludzkiego ciała tlenem, dostarczając go z płuc do układów narządów wewnętrznych. Odpowiadają także za usuwanie dwutlenku węgla z tkanek i transportowanie go do płuc w celu późniejszego wydychania.

Czerwone krwinki są stale produkowane w szpiku kostnym. Jest to zbiór tkanek przypominających gąbkę, zlokalizowanych wewnątrz kości i odpowiedzialnych za proces hematopoezy.

Leukocyty to białe krwinki, które pomagają zwalczać różne infekcje. Płytki krwi to fragmenty, które ulegają aktywacji w przypadku naruszenia integralności naczyń krwionośnych. Mają zdolność sklejania się ze sobą i zatykania dziury, zatrzymując w ten sposób krwawienie.

Czerwienica prawdziwa charakteryzuje się nadmierną produkcją czerwonych krwinek.

Występowanie choroby

Ta patologia jest zwykle diagnozowana u dorosłych pacjentów, ale może wystąpić u młodzieży i dzieci. Przez długi czas choroba może nie być odczuwalna, to znaczy może przebiegać bezobjawowo. Według badań średni wiek pacjentów waha się od 60 do około 79 lat. Młodzi ludzie chorują znacznie rzadziej, ale ich choroba jest znacznie cięższa. Według danych statystycznych u przedstawicieli silniejszej płci kilkakrotnie częściej diagnozuje się czerwienicę.

Patogeneza

Większość problemów zdrowotnych związanych z tą chorobą wynika z ciągłego wzrostu liczby czerwonych krwinek. W rezultacie krew staje się nadmiernie gęsta.

Z drugiej strony jego zwiększona lepkość powoduje tworzenie się skrzepów (skrzeplin). Mogą zakłócać prawidłowy przepływ krwi przez tętnice i żyły. Taka sytuacja często powoduje udary i zawały serca. Rzecz w tym, że gęsta krew przepływa przez naczynia kilka razy wolniej. Serce musi włożyć więcej wysiłku, aby dosłownie je przepchnąć.

Spowolnienie przepływu krwi nie pozwala narządom wewnętrznym otrzymać wymaganej ilości tlenu. Pociąga to za sobą rozwój niewydolności serca, bólów głowy, dławicy piersiowej, osłabienia i innych problemów zdrowotnych, których nie zaleca się ignorować.

Klasyfikacja choroby

• I. Etap początkowy.

1. Trwa od 5 lat lub dłużej.
2. Śledziona ma normalną wielkość.
3. Badania krwi wykazują umiarkowany wzrost liczby czerwonych krwinek.
4. Powikłania diagnozowane są niezwykle rzadko.

• II A. Stadium policytemiczne.

1. Czas trwania od 5 do około 15 lat.
2. Występuje wzrost niektórych narządów (śledziony, wątroby), krwawienie i zakrzepica.
3. W samej śledzionie nie ma obszarów.
4. Krwawienie może powodować niedobór żelaza w organizmie.
5. Badanie krwi wykazuje utrzymujący się wzrost liczby czerwonych krwinek, białych krwinek i płytek krwi.

• II B. Stadium czerwienicy z metaplazją szpikową śledziony.

1. Analizy wykazują podwyższony poziom wszystkich komórek krwi z wyjątkiem limfocytów.
2. W śledzionie obserwuje się proces nowotworowy.
3. Obraz kliniczny obejmuje wyczerpanie, zakrzepicę i krwawienie.
4. W szpiku kostnym następuje stopniowe tworzenie się blizn.

• III. Etap anemiczny.

1. Występuje gwałtowny spadek liczby czerwonych krwinek, płytek krwi i leukocytów we krwi.
2. Występuje wyraźny wzrost wielkości śledziony i wątroby.
3. Ten etap rozwija się zwykle 20 lat po potwierdzeniu diagnozy.
4. Choroba może przekształcić się w ostrą lub przewlekłą białaczkę.

Przyczyny choroby

Niestety, obecnie eksperci nie są w stanie określić, jakie czynniki prowadzą do rozwoju choroby, takiej jak czerwienica prawdziwa.

Większość skłania się ku teorii wirusowo-genetycznej. Według niej do organizmu człowieka wprowadzane są specjalne wirusy (w sumie jest ich około 15), które pod wpływem pewnych czynników negatywnie wpływających na obronę immunologiczną przedostają się do komórek szpiku kostnego i węzłów chłonnych. Następnie, zamiast dojrzewać zgodnie z oczekiwaniami, komórki te zaczynają gwałtownie dzielić się i rozmnażać, tworząc coraz więcej nowych fragmentów.

Z drugiej strony przyczyna czerwienicy może być ukryta w dziedzicznej predyspozycji. Naukowcy udowodnili, że bliscy krewni chorego, a także osoby z nieprawidłową budową chromosomów są bardziej podatni na tę chorobę.

Czynniki predysponujące do wystąpienia choroby

• Ekspozycja na promieniowanie rentgenowskie, promieniowanie jonizujące.
• Infekcje jelitowe.
• Wirusy.
• Gruźlica.
• Interwencje chirurgiczne.
• Częsty stres.
• Długotrwałe stosowanie niektórych grup leków.

Obraz kliniczny

Począwszy od drugiego etapu rozwoju choroby, dosłownie wszystkie układy narządów wewnętrznych są wciągane w proces patologiczny. Poniżej przedstawiamy subiektywne odczucia pacjenta.

• Osłabienie i utrzymujące się uczucie zmęczenia.
• Zwiększone pocenie się.
• Zauważalny spadek wydajności.
• Silne bóle głowy.
• Upośledzenie pamięci.

Czerwienicy prawdziwej mogą również towarzyszyć następujące objawy. W każdym konkretnym przypadku ich nasilenie jest różne.

Diagnostyka

Przede wszystkim lekarz zbiera pełny wywiad chorobowy. Może zadać szereg pytań doprecyzowujących: kiedy dokładnie pojawiło się złe samopoczucie/duszność/bolesny dyskomfort itp. Równie ważne jest stwierdzenie obecności chronicznych dolegliwości, złych nawyków, a także możliwego kontaktu z substancjami toksycznymi.

Następnie przeprowadza się badanie fizykalne. Specjalista określa kolor skóry. Poprzez dotyk i opukiwanie wykrywa się powiększoną śledzionę lub wątrobę.

Aby potwierdzić chorobę, wymagane są badania krwi. Jeśli pacjent ma tę patologię, wyniki testu mogą być następujące:

• Zwiększenie liczby czerwonych krwinek.
• Podwyższone parametry hematokrytu (procent czerwonych krwinek).
• Wysoki poziom hemoglobiny.
• Niski poziom erytropoetyny. Hormon ten jest odpowiedzialny za stymulację szpiku kostnego do produkcji nowych czerwonych krwinek.

Diagnoza obejmuje również aspirację mózgu i biopsję. Pierwsza wersja badania polega na pobraniu płynnej części mózgu i biopsji części stałej.

Potwierdzenie choroby czerwienicy polega na badaniu mutacji genów.

Jakie powinno być leczenie?

Nie jest możliwe całkowite pokonanie choroby takiej jak czerwienica prawdziwa. Dlatego terapia skupia się wyłącznie na łagodzeniu objawów klinicznych i ograniczaniu powikłań zakrzepowych.

Pacjentom najpierw przepisuje się upuszczanie krwi. Zabieg ten polega na pobraniu niewielkiej ilości krwi (od 200 do około 400 ml) w celach leczniczych. Konieczne jest normalizowanie parametrów ilościowych krwi i zmniejszenie jej lepkości.

Pacjentom zwykle przepisuje się aspirynę, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia różnego rodzaju powikłań zakrzepowych.

Chemioterapię stosuje się w celu utrzymania prawidłowego hematokrytu w przypadku wystąpienia ciężkiego świądu lub zwiększonej trombocytozy.

Przeszczep szpiku kostnego w przypadku tej choroby wykonuje się niezwykle rzadko, ponieważ patologia ta nie jest śmiertelna, jeśli jest odpowiednio leczona.

Należy zauważyć, że konkretny schemat leczenia dobierany jest indywidualnie w każdym przypadku. Opisana powyżej terapia ma charakter wyłącznie informacyjny. Nie zaleca się samodzielnego radzenia sobie z tą chorobą.

Możliwe komplikacje

Choroba ta jest dość poważna, dlatego nie należy zaniedbywać jej leczenia. W przeciwnym razie wzrasta prawdopodobieństwo nieprzyjemnych powikłań. Należą do nich:

Prognoza

Choroba Vaqueza jest chorobą rzadką. Objawy pojawiające się we wczesnych stadiach jego rozwoju powinny być powodem do natychmiastowego zbadania i późniejszej terapii. W przypadku braku odpowiedniego leczenia, jeśli choroba nie zostanie zdiagnozowana w odpowiednim czasie, następuje śmierć. Główną przyczyną zgonów są najczęściej powikłania naczyniowe lub przemiana choroby w przewlekłą białaczkę. Jednak umiejętna terapia i ścisłe przestrzeganie wszystkich zaleceń lekarza może znacznie wydłużyć życie pacjenta (o 15-20 lat).

Mamy nadzieję, że wszystkie informacje przedstawione w tym artykule będą dla Ciebie naprawdę przydatne. Bądź zdrów!

Czerwienica (synonim choroby Vaqueza) jest przewlekłą chorobą układu krwiotwórczego, charakteryzującą się utrzymującym się wzrostem liczby, całkowitej objętości krwi oraz zwiększoną produkcją w szpiku kostnym nie tylko erytrocytów, ale także leukocytów i.

Czerwienica należy do grupy białaczek. Patoanatomicznie ujawnia się ostre przekrwienie narządów wewnętrznych, często skrzepy naczyniowe, zawały serca i krwotoki. W szpiku kostnym zjawisko hiperplazji (wzrostu elementów komórkowych) zarodka erytroblastycznego, w trzonie kości rurkowych - przemiana tłuszczowego szpiku kostnego w czerwony.

Czerwienica rozwija się stopniowo i ma przebieg postępujący. Klinicznie objawia się ciemnoczerwonym zabarwieniem skóry z siniczym odcieniem, przekrwieniem błon śluzowych z możliwym krwawieniem z dziąseł, żołądka, jelit, macicy, powiększoną śledzioną i wątrobą, nadciśnieniem. Zwiększa się zawartość czerwonych krwinek we krwi (6 000 000-10 000 000), hemoglobina (20-23 g) spowalnia do 1 mm w ciągu 1 lub nawet 2 godzin.

Przebieg procesu jest długi, rokowanie pogarsza się, jeśli rozwijają się naczynia ważnych narządów.

Leczenie odbywa się w warunkach szpitalnych z wielokrotnym upuszczaniem krwi i lekami cytostatycznymi (mielosan, imifos, mielobromol).

Czerwienica prawdziwa, vera (policytemia, rubra, vera; z greckiego poli – wiele, kytos – komórka i haima – krew; synonim: erythremia, choroba Vaqueza) jest przewlekłą chorobą aparatu krwiotwórczego o nieznanej etiologii, charakteryzującą się utrzymującym się wzrostem liczby czerwonych krwinek i całkowitej objętości krwi wraz z rozszerzeniem krwiobiegu, powiększeniem śledziony i zwiększoną aktywnością szpiku kostnego, a proces hiperplastyczny dotyczy nie tylko erytropoezy, ale także leuko- i trombocytopoezy.

Ostatnio ustalono neoplastyczną teorię patogenezy. Czerwienica jest uważana za niezależną chorobę i należy do grupy białaczek mieloproliferacyjnych, uważanych za przewlekłą erytromielozę (patrz) z dominującym wzrostem funkcji erytropoezy.

Patoanatomicznie ujawnia się ostre przekrwienie narządów wewnętrznych, często skrzepy naczyniowe, zawały serca i krwotoki. Śledziona jest powiększona, twarda, ma kolor ciemnoniebiesko-czerwony. Wątroba jest często powiększona i może wykazywać marskość. W trzonie kości rurkowych - przemiana tłuszczowego szpiku kostnego w czerwony. Rozrost zarodków erytroblastycznych w szpiku kostnym i pozaszpikowych ogniskach hematopoezy zachowuje zwykły rodzaj regeneracji; rozrost tkanki szpikowej czasami staje się podobny do tkanki białaczkowej. Rozrost aparatu megakariocytowego jest znaczny. Zmiany te są wykrywane w klinice podczas nakłucia mostka i wyraźniej podczas trepanobiopsji kości biodrowej.

Przebieg kliniczny i objawy. Czerwienica rozwija się najczęściej w starszym wieku (40-60 lat), ale opisano przypadki choroby u młodych, a nawet dzieci. Choroba zwykle rozwija się stopniowo. Średnia długość życia pacjentów od momentu wykrycia choroby sięga obecnie średnio 13,3 lat [J. N. Lawrence], a w niektórych przypadkach nawet do 30 lat i więcej (E. D. Dubovy i M. A. Yasinovsky).

Charakterystyczne jest szczególne zabarwienie powłok (erytroza): intensywna, ciemnoczerwona z wiśniowym odcieniem, szczególnie widoczna na twarzy i dalszych częściach kończyn; błony śluzowe są jaskrawoczerwone, często cyjanotyczne; zauważalne jest wstrzyknięcie naczyń twardówki, dziąsła rozluźniają się, często krwawią i wykrywa się chorobę przyzębia. Zatory wraz ze wzrostem masy krążącej krwi 2-4 razy, wraz ze wzrostem jej lepkości znacząco wpływają na stan układu sercowo-naczyniowego i krążenia krwi, prędkość przepływu krwi zmniejsza się 2-3 razy lub więcej. Nadciśnienie tętnicze jest jednym z najważniejszych i najczęstszych objawów czerwienicy. Nie można wykluczyć połączenia czerwienicy z nadciśnieniem. Duże znaczenie mają uszkodzenia naczyń obwodowych z rozwojem zakrzepowo-zarostowego zapalenia naczyń, a czasami blokady tętnic z gangreną, zakrzepica naczyń mózgowych, tętnic wieńcowych, tętnic śledzionowych i nerkowych z powstawaniem zawałów, zakrzepica żyły wrotnej i jej gałęzi. Występują krwawienia z nosa, dziąseł, żołądka, jelit, macicy itp., krwotoki w mózgu, jamie brzusznej, śledzionie.

Zaburzenia układu nerwowego występują już od początku choroby. Na podstawie ogółu objawów neurologicznych można wyróżnić poszczególne zespoły: niewydolność naczyń mózgowych, neurasteniczną, międzymózgowiową, wegetatywno-naczyniową, wielonerwową i erytromelalgię.

Splenomegalię obserwuje się w 2/3-3/4 wszystkich przypadków. Powiększenie i pogrubienie wątroby stwierdza się u 1/3-1/2 pacjentów.

Nie obserwuje się wyraźnych zmian w stanie nerek.

Liczba czerwonych krwinek w 1 ml krwi wynosi zwykle 6-10 milionów, w niektórych przypadkach - 12 milionów, a odsetek retikulocytów jest stosunkowo niski. Zawartość hemoglobiny sięga 120-140% (20-23 g), rzadko jest wyższa. Indeks koloru jest poniżej jednego. Liczba leukocytów jest zwiększona (u ponad 1/2 pacjentów) i czasami osiąga 20 000-25 000 lub więcej na 1 mm 3, głównie z powodu neutrofili z przesunięciem w lewo do metamielocytów i mielocytów. Największą liczbę leukocytów i pojawienie się młodszych form obserwuje się wraz z rozwojem białaczki szpikowej. W przeważającej części wzrasta również liczba płytek krwi - do 600 000, a czasem nawet do 1 miliona lub więcej na 1 mm 3. ROE spowolniło do 1 mm w ciągu 1, a nawet 2 godzin. Stosunek objętości masy erytrocytów do osocza, określony za pomocą hematokrytu, wzrasta do 85:15. Ból kości ze zmianami w strukturze ich tkanki jest dość powszechny, szczególnie w epimetafizach długich kości rurkowych.

We wczesnych stadiach pojawienie się zaburzeń nerwowo-naczyniowych nabiera znaczenia diagnostycznego. Przy wyraźnym obrazie czerwienicy rozpoznanie opiera się przede wszystkim na klasycznej triadzie: erytrozie, poliglobulii, splenomegalii. Czerwienicę należy odróżnić od szeregu schorzeń charakteryzujących się także wzrostem liczby czerwonych krwinek na jednostkę objętości krwi – tzw. poliglobulią, czyli erytrocytozą. Fałszywa poliglobulia nie jest związana z rzeczywistym wzrostem liczby czerwonych krwinek we krwi obwodowej, ale występuje w wyniku zagęszczenia krwi, na przykład ze znaczną biegunką i wymiotami (na przykład z cholerą), zwiększoną potliwością i obfita diureza. Objawowa poliglobulia może być względna, gdy liczba czerwonych krwinek we krwi obwodowej wzrasta, głównie w wyniku ich redystrybucji (wraz z uwolnieniem zdeponowanej krwi), na przykład podczas szybkiego wznoszenia się na wysokość, ostrej niewydolności serca i płuc.

Szczególne znaczenie w diagnostyce różnicowej ma prawdziwa bezwzględna poliglobulia z reaktywnym wzrostem erytropoezy szpiku kostnego. Najczęściej wiąże się z długotrwałym stanem beztlenowym: u mieszkańców wysokich gór, z wrodzonymi wadami serca, wadami nabytymi z ciężką niewydolnością krążenia, stwardnieniem gałęzi tętnicy płucnej, stwardnieniem płuc, ciężką rozedmą płuc i innymi chorobami płuc. Obejmuje to również poliglobulię pod wpływem substancji toksycznych podczas hematopoezy. Nabycie znaczenia w występowaniu poliglobulii i uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego (na przykład obszaru podwzgórza) w procesie zapalnym lub nowotworowym, niektórych zaburzeniach endokrynologicznych (zespół Itsenki-Cushinga) itp. W diagnostyce różnicowej czerwienicy i poliglobulii, powiększona śledziona, leukocytoza z przesunięciem neutrofilów w lewo wskazują na czerwienicę, trombocytozę, znaczny wzrost całkowitej masy krwi, a zwłaszcza erytrocytów o wysokim hematokrycie, dane z trepanobiopsji, znaczny wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej neutrofilów, wysoki stopień absorpcji z osocza Fe69 itp.

Rokowanie, biorąc pod uwagę postępujący charakter choroby, brak samoistnych remisji i samoistnego wyleczenia, jest na ogół niekorzystne, chociaż dzięki nowoczesnej terapii życie i zdolność do pracy są dłużej zachowane. Przyczyną śmierci są najczęściej powikłania naczyniowe - zakrzepica, krwotok, krwawienie, niewydolność krążenia lub przejście do obrazu mielozy lub rzadziej hemocytoblastozy, anemii aplastycznej na skutek rozwoju zwłóknienia szpiku i stwardnienia kości.

Leczenie ma charakter patogenetyczny. Upuszczanie krwi (zwykle 400-500 ml wielokrotnie w odstępach 2-3-5 dni, aż do wyraźnego spadku liczby czerwonych krwinek) jest szczególnie wskazane w przypadku wysokiego ciśnienia krwi, zagrożenia powikłaniami mózgowymi i wysokich wartości hematokrytu. Metoda ta przynosi ulgę jedynie przez kilka kolejnych miesięcy i często stosowana jest w połączeniu z terapią radiofosforową.

Najskuteczniejsza jest radioterapia. Właściwsze jest naświetlanie całego ciała promieniami rentgenowskimi.

W ostatnich latach powszechnie stosuje się fosfor radioaktywny (P 32), który podaje się na czczo przez usta w postaci NaHP 32 O 4 w 20-40 ml 40% roztworu glukozy, można go także stosować dożylnie. Przeciwwskazaniami do stosowania P 32 są choroby wątroby ze znaczną dysfunkcją, choroby nerek, leukopenia (poniżej 4000 na 1 mm3), trombocytopenia (poniżej 150 000 na 1 mm3).

Bardziej rozpowszechnione jest frakcyjne podawanie P 32 (1,5 - 2 mikrokiurów na dawkę raz na 4-7-10 dni, łącznie 6-8 mikrokiurów na cykl, w zależności od liczby czerwonych krwinek i masy ciała pacjenta). Przed rozpoczęciem leczenia P 32 zaleca się wykonanie 2-3 upuszczań krwi po 400-500 ml w odstępach 2-3 dni, zwłaszcza u pacjentów z ciężkimi objawami udaru naczyniowo-mózgowego, z liczbą czerwonych krwinek powyżej 7,5-8 milion na 1 mm 3 i wysokie wskaźniki hematokrytu (65-70).

Efekt kliniczny odczuwalny jest po 2-4 tygodniach, a remisja hematologiczna następuje po 2-4 miesiącach. po rozpoczęciu leczenia i zwykle trwa 2-3 lata lub dłużej.

Podczas leczenia P 32 mogą wystąpić powikłania w postaci leukopenii, trombocytopenii i rzadziej niedokrwistości, które mają charakter przejściowy.

W przypadku nawrotów choroby przepisuje się powtarzane cykle leczenia P 32.

Czerwienica prawdziwa (czerwienica pierwotna, choroba Vaqueza, erytremia) jest najczęstszą chorobą z grupy przewlekłych chorób mieloproliferacyjnych. Proces patologiczny dotyczy przede wszystkim pędu erytroblastycznego szpiku kostnego, co powoduje wzrost liczby czerwonych krwinek we krwi obwodowej, a także wzrost lepkości i masy krwi krążącej (hiperwolemia).

Choroba występuje głównie u osób starszych (średni wiek zachorowania to około 60 lat), ale diagnozuje się ją także u osób młodych i dzieci. Młodzi pacjenci charakteryzują się cięższym przebiegiem choroby. Mężczyźni są nieco bardziej podatni na czerwienicę prawdziwą niż kobiety, ale u młodych pacjentów typowa jest odwrotna proporcjonalność.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Przyczyny powstawania czerwienicy prawdziwej nie zostały ostatecznie ustalone. Patologia może być dziedziczna i nabyta. Stwierdzono rodzinną predyspozycję do choroby. U pacjentów z czerwienicą prawdziwą wykrywa się mutacje genów, które są dziedziczone w sposób autosomalny recesywny.

Czynniki ryzyka obejmują:

• wpływ substancji toksycznych na organizm;
• promieniowanie jonizujące;
• napromieniowanie rentgenowskie;
• rozległe oparzenia;
• długotrwałe stosowanie wielu leków (sole złota itp.);
• zaawansowane formy gruźlicy;
• rozpacz;
• choroby wirusowe;
• nowotwory nowotworowe;
• palenie;
• zaburzenia endokrynologiczne spowodowane guzami nadnerczy;
• wady serca;
• choroby wątroby i/lub nerek;
• rozległe interwencje chirurgiczne.

Formy choroby

Czerwienica prawdziwa występuje w dwóch postaciach:

• pierwotny (nie będący konsekwencją innych patologii);
• wtórne (rozwija się na tle innych chorób).

Bez odpowiedniego leczenia czerwienicy prawdziwej 50% pacjentów umiera w ciągu 1-1,5 roku od momentu rozpoznania.

Etapy choroby

Obraz kliniczny czerwienicy prawdziwej dzieli się na trzy etapy:

1. Początkowa (bezobjawowa) – objawy kliniczne są niewielkie, trwają około 5 lat.
2. Z kolei faza erytremiczna (zaawansowana) trwająca 10–20 lat dzieli się na podstadia: IIA – brak metaplazji szpikowej śledziony; IIB – obecność metaplazji szpikowej śledziony;
3. Stadium metaplazji szpiku po rumieniowym (niedokrwistość) z lub bez zwłóknienia szpiku; może rozwinąć się w przewlekłą lub ostrą białaczkę.

Objawy

Czerwienica prawdziwa charakteryzuje się długim, bezobjawowym przebiegiem. Obraz kliniczny wiąże się ze zwiększoną produkcją czerwonych krwinek w szpiku kostnym, czemu często towarzyszy wzrost liczby innych elementów komórkowych krwi. Wzrost zawartości płytek krwi prowadzi do zakrzepicy naczyń, która może powodować udary, zawał mięśnia sercowego, przejściowe ataki niedokrwienne itp.

W późniejszych stadiach choroby mogą wystąpić:

• swędzenie skóry nasilające się pod wpływem wody;
• ataki uciskającego bólu w klatce piersiowej podczas aktywności fizycznej;
• osłabienie, zwiększone zmęczenie;
• zaburzenia pamięci;
• bóle głowy, zawroty głowy;
• sinica;
• zaczerwienienie oczu;
• niedowidzenie;
• podwyższone ciśnienie krwi;
• samoistne krwawienie, wybroczyny, krwawienie z przewodu pokarmowego;
• rozszerzone żyły (szczególnie żyły szyi);
• krótkotrwały intensywny ból w opuszkach palców;
• wrzód żołądka i/lub dwunastnicy;
• ból stawu;
• niewydolność serca.

Diagnostyka

Rozpoznanie czerwienicy prawdziwej ustala się na podstawie danych uzyskanych podczas badania:

• pobieranie wywiadu;
• badanie obiektywne;
• ogólne i biochemiczne badanie krwi;
• ogólna analiza moczu;
• biopsja trepanowa, po której następuje analiza histologiczna biopsji;
• badanie ultrasonograficzne;
• tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny;
• molekularna analiza genetyczna.

Badanie krwi na czerwienicę prawdziwą wykazuje wzrost liczby czerwonych krwinek

Kryteria diagnostyczne czerwienicy prawdziwej:

• zwiększona masa krążących erytrocytów: u mężczyzn – powyżej 36 ml/kg, u kobiet – powyżej 32 ml/kg;
• leukocyty – 12 × 10 9 /l i więcej;
• płytki krwi – 400 × 10 9 /l i więcej;
• wzrost stężenia hemoglobiny do 180–240 g/l;
• wzrost nasycenia krwi tętniczej tlenem – 92% i więcej;
• wzrost zawartości witaminy B w surowicy 12 – 900 pg/ml i więcej;
• wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej leukocytów do 100;
• splenomegalia.

Choroba występuje głównie u osób starszych (średni wiek zachorowania to około 60 lat), ale diagnozuje się ją także u osób młodych i dzieci.

Diagnostyka różnicowa jest konieczna w przypadku bezwzględnej i względnej (fałszywej) erytrocytozy, nowotworów i zakrzepicy żył wątrobowych.

Leczenie

Leczenie czerwienicy prawdziwej ma na celu przede wszystkim zapobieganie rozwojowi białaczki, a także zapobieganie i/lub leczenie powikłań zakrzepowo-krwotocznych. Terapia objawowa prowadzona jest w celu poprawy jakości życia pacjenta.

Aby zmniejszyć lepkość krwi w zespole nadmiernej lepkości, wykonuje się przebieg upuszczania krwi (wylewy, upuszczanie krwi). Jednak przy początkowo dużej trombocytozie upuszczanie krwi może przyczyniać się do wystąpienia powikłań zakrzepowych. U chorych źle tolerujących upuszczanie krwi, a także w dzieciństwie i okresie dojrzewania wskazana jest terapia mielosupresyjna.

Leki interferonowe są przepisywane przez długi czas (2-3 miesiące) w celu zmniejszenia proliferacji szpiku, nadpłytkowości, a także w celu zapobiegania rozwojowi powikłań naczyniowych.

Stosując metody terapii sprzętowej (erytrocytafereza itp.), usuwa się nadmiar elementów komórkowych krwi. Aby zapobiec zakrzepicy, przepisuje się leki przeciwzakrzepowe. Aby zmniejszyć objawy swędzenia skóry, stosuje się leki przeciwhistaminowe. Ponadto pacjentom zaleca się przestrzeganie diety mleczno-warzywnej i ograniczenie aktywności fizycznej.

Przy wyraźnym zwiększeniu wielkości śledziony (hipersplenizm) u pacjentów wskazana jest splenektomia.

Możliwe powikłania i konsekwencje

Czerwienica prawdziwa może być powikłana:

• zwłóknienie szpiku;
• zawał śledziony;
• niedokrwistość;
• stwardnienie nerek;
• kamica żółciowa i/lub kamica moczowa;
• dna;
• zawał mięśnia sercowego;
• udar niedokrwienny;
• marskość wątroby;
• zatorowość płucna;
• ostra lub przewlekła białaczka.

Prognoza

Dzięki terminowej diagnozie i leczeniu wskaźnik przeżycia przekracza 10 lat. Bez odpowiedniego leczenia 50% pacjentów umiera w ciągu 1-1,5 roku od momentu rozpoznania.

Zapobieganie

Ze względu na niejasne przyczyny choroby nie opracowano dotychczas skutecznych metod zapobiegania czerwienicy prawdziwej.

Film z YouTube na temat artykułu:

Erytremia (czerwienica prawdziwa, choroba Vaqueza) jest dziedziczną chorobą układu krwionośnego, występującą głównie u starszych kobiet.

Zwiększona liczba czerwonych krwinek w czerwienicy prawdziwej

Patologia ta charakteryzuje się złośliwym przerostem szpiku kostnego. Najczęściej ta patologia jest znana pacjentom jako rak krwi (choć taka ocena jest błędna) i prowadzi do postępującego wzrostu liczby krwinek, przede wszystkim czerwonych krwinek (zwiększa się także liczba innych elementów). W wyniku wzrostu ich liczby obserwuje się wzrost hematokrytu, co prowadzi do obniżenia właściwości reologicznych krwi, zmniejszenia prędkości przepływu krwi przez naczynia, a w konsekwencji zwiększenia tworzenie się skrzeplin i pogorszenie zaopatrzenia tkanek.

Przyczyny te prowadzą do tego, że większość tkanek doświadcza głodu tlenu, co zmniejsza ich aktywność funkcjonalną (zespół niedokrwienny). Czerwienica prawdziwa występuje głównie u kobiet. Mężczyźni chorują nieco rzadziej, częstość występowania tej patologii wynosi około 3:2.

Choroba Vaqueza występuje średnio około 40. roku życia, a objawy osiągają szczyt między 60. a 70. rokiem życia. Istnieje dziedziczna predyspozycja do tej choroby. W populacji erytremia występuje dość rzadko - około 30 przypadków na milion populacji.

Główne objawy choroby

Erytremia to nadmierne nasycenie krwi czerwonymi krwinkami, co prowadzi do różnych zaburzeń tkankowych i naczyniowych. Do najczęstszych objawów należą:

1. Zmiana koloru skóry. Głównymi przyczynami są stagnacja krwi i odbudowa hemoglobiny. Ze względu na zmniejszony przepływ krwi, czerwone krwinki dłużej pozostają w jednym miejscu, co prowadzi do przywrócenia zawartej w nich hemoglobiny, a w efekcie do zmiany koloru skóry. Pacjenci cierpiący na tę chorobę mają charakterystyczny wygląd – zaczerwienioną twarz i intensywnie wiśniową szyję. Dodatkowo pod skórą wyraźnie widoczne są obrzęknięte żyły. Badając błony śluzowe można zaobserwować charakterystyczny objaw Kupermana – zmianę zabarwienia podniebienia miękkiego przy niezmienionym zabarwieniu podniebienia twardego.
2. Swędzący. Zespół ten rozwija się na skutek wzrostu liczby komórek odpornościowych, które mają zdolność uwalniania specyficznych mediatorów stanu zapalnego, w szczególności serotoniny i histaminy. Swędzenie nasila się po kontakcie mechanicznym (najczęściej po prysznicu lub kąpieli).
3. Erytromelalgia - przebarwienie dystalnych paliczków palców z pojawieniem się bólu. Zespół ten jest spowodowany zwiększoną zawartością płytek krwi we krwi, co prowadzi do zatykania małych naczyń włosowatych dystalnych paliczków, rozwoju procesu niedokrwiennego i bólu ich tkanek.
4. Splenoid i hepatomegalia. Wzrost tych narządów obserwuje się w większości chorób hematologicznych. Jeśli u pacjenta rozwinie się erytremia, wówczas zwiększone stężenie komórek we krwi może prowadzić do zwiększonego przepływu krwi w tych narządach, a w efekcie do ich powiększenia. Można to określić na podstawie badań palpacyjnych lub instrumentalnych. Zespół Megalia jest eliminowany samodzielnie po normalizacji parametrów hemogramu, to znaczy, gdy badanie krwi powróci do normy.
5. Zakrzepica. Ze względu na dużą koncentrację komórek we krwi i zmniejszony przepływ krwi, w miejscach uszkodzenia błony wewnętrznej naczyń krwionośnych tworzy się duża liczba skrzepów krwi, co prowadzi do zablokowania naczyń krwionośnych we wszystkich częściach ciała. Szczególnie niebezpieczny jest rozwój zakrzepicy naczyń krezkowych, płucnych lub mózgowych. Ponadto zakrzepy krwi w małych naczyniach błony śluzowej żołądka prowadzą do zmniejszenia jej właściwości ochronnych i pojawienia się zapalenia żołądka i wrzodów. Może również wystąpić zespół DIC.
6. Ból. Może rozwinąć się w wyniku zaburzeń naczyniowych, na przykład z zarostowym zapaleniem tętnicy, oraz w wyniku niektórych zaburzeń metabolicznych. W przypadku czerwienicy może wystąpić wzrost poziomu kwasu moczowego we krwi i jego odkładanie się w okolicy stawu. W rzadkich przypadkach ból pojawia się podczas opukiwania lub stukania w płaskie kości zawierające szpik kostny (z powodu jego rozrostu i rozciągania okostnej).

Wśród objawów ogólnych, jeśli wystąpi erytremia, na pierwszym miejscu znajdują się bóle głowy, zawroty głowy, uczucie ciężkości w głowie, szumy uszne, zespół ogólnego osłabienia (wszystkie objawy są spowodowane zmniejszonym utlenowaniem tkanek, zaburzeniami krążenia krwi w niektórych częściach ciała). Podczas diagnozowania nie są one stosowane jako kryteria obowiązkowe, ponieważ mogą odpowiadać dowolnej chorobie ogólnoustrojowej.

Etapy i stopnie czerwienicy

Czerwienica prawdziwa występuje w trzech etapach (fazach):

• etap początkowych przejawów. Na tym etapie pacjent nie zgłasza konkretnych skarg. Martwi się ogólnym osłabieniem, zwiększonym zmęczeniem i uczuciem dyskomfortu w głowie. Wszystkie te objawy najczęściej przypisuje się przepracowaniu, problemom społecznym i życiowym, dlatego też sama choroba jest diagnozowana dość późno;
• stadium zaawansowane (stadium kliniczne). Ten etap charakteryzuje się pojawieniem się bólów głowy oraz zmianami koloru skóry i błon śluzowych. Zespół bólowy rozwija się dość późno i wskazuje na zaawansowaną chorobę;
• etap końcowy. Na tym etapie maksymalnie manifestują się uszkodzenia narządów wewnętrznych spowodowane niedokrwieniem i dysfunkcją wszystkich układów organizmu. Śmierć może nastąpić z powodu wtórnej patologii.

Wszystkie etapy przebiegają sekwencyjnie, a diagnoza choroby (badanie krwi) staje się informacyjna od etapu objawów klinicznych.

Rozpoznanie choroby Vaqueza

Aby postawić diagnozę, decydującą rolę odgrywa ogólne badanie krwi. Wykazuje wyraźną erytrocytozę, wzrost poziomu hemoglobiny i hematokrytu. Najbardziej wiarygodna jest analiza punktowa szpiku kostnego, która ujawnia oznaki przerostu zarodka erytroidalnego, a także oblicza, ile jest w nim komórek i jaki jest ich rozkład morfologiczny.

Aby wyjaśnić charakter współistniejącej patologii, zaleca się przeprowadzenie analizy biochemicznej, która dostarcza informacji o stanie wątroby i nerek. W przypadku masywnej zakrzepicy stan czynników krzepnięcia krwi ocenia się na podstawie analizy jej krzepliwości – koagulogramu.

Inne badania (USG, CT, MRI) dają jedynie pośrednie wyobrażenie o stanie organizmu i nie są wykorzystywane do postawienia diagnozy.

Leczenie erytremii

Pomimo różnorodności i nasilenia objawów choroby Vaqueza, istnieje stosunkowo niewiele metod leczenia tej choroby. Zależy to od tego, co wykazała analiza hemogramu, czy rozwinął się zespół cytologiczny i jakie objawy ma pacjent.

Jak wspomniano powyżej, przyczyną choroby jest zwiększone stężenie krwinek (zwłaszcza czerwonych), które rozwija się na skutek przerostu szpiku kostnego. W tym zakresie prawidłowa analiza dróg rozwoju choroby pozwala określić podstawowe zasady leczenia patogenetycznego, do których zalicza się zmniejszenie liczby krwinek i działanie bezpośrednio na miejsca ich powstawania. Osiąga się to poprzez następujące metody leczenia:

Takiemu leczeniu powinno towarzyszyć przepisanie leków przeciwpłytkowych, takich jak aspiryna, kuranty, klopidogrel czy leki przeciwzakrzepowe (heparyna). Zastosowanie tych leków w jednym z zabiegów znacznie zwiększa skuteczność terapii niż stosowanie ich osobno.

Do schematu leczenia zaleca się także dodanie niektórych leków cytostatycznych (w przypadku, gdy przyczyną rozrostu szpiku jest nowotwór), interferonów (w przypadku wystąpienia wtórnych powikłań wirusowych) lub hormonów (stosuje się głównie deksametazon i prednizolon), które mogą poprawić rokowanie w przypadku choroby nowotworowej. choroba.

Powikłania, konsekwencje i rokowanie

Wszystkie powikłania choroby są spowodowane rozwojem zakrzepicy naczyniowej. W wyniku ich zablokowania mogą rozwinąć się zawały narządów wewnętrznych (serca, wątroby, śledziony, mózgu) i zarostowa miażdżyca (gdy zakrzepica naczyń kończyn dolnych dotkniętych blaszkami miażdżycowymi). Nadmiar hemoglobiny we krwi powoduje rozwój hemochromatozy, kamicy moczowej lub dny moczanowej.

Wszystkie rozwijają się wtórnie i w celu uzyskania najskuteczniejszego leczenia wymagają wyeliminowania przyczyny podstawowej - erytrocytozy.

Jeśli chodzi o rokowanie w chorobie, wiele zależy od wieku, w którym rozpoczęto leczenie, jakie metody zastosowano i czy były one skuteczne.

Jak wspomniano na początku, czerwienica prawdziwa ma tendencję do rozwoju później. Jeśli główne objawy zostaną zaobserwowane u młodych osób (w wieku 25–40 lat), wówczas choroba ma charakter złośliwy, to znaczy rokowanie jest niekorzystne, a powikłania wtórne rozwijają się znacznie szybciej. W związku z tym im później obserwuje się rozwój choroby, tym jest ona łagodniejsza. Stosowanie odpowiednio przepisanych leków znacznie wydłuża życie pacjentów. Tacy pacjenci mogą normalnie żyć ze swoją chorobą przez dość długi czas (nawet kilka dekad).

Odpowiadając na pytanie, jaki może być wynik erytremii, należy zauważyć, że wszystko zależy od:

• jakie procesy wtórne się rozwinęły
• jakie są ich powody
• jak długo tu są
• czy w odpowiednim czasie rozpoznano czerwienicę prawdziwą i podjęto niezbędne leczenie.

Najczęściej z powodu uszkodzenia wątroby i śledziony obserwuje się przejście od czerwienicy do przewlekłej postaci białaczki szpikowej. Długość życia pozostaje prawie taka sama, a przy właściwym doborze leków może osiągnąć dziesiątki lat (prognozy są stosunkowo

Czerwienica prawdziwa (erytremia, choroba Vaqueza lub czerwienica pierwotna) jest postępującą chorobą nowotworową należącą do grupy białaczek, której towarzyszy rozrost elementów komórkowych szpiku kostnego (mieloproliferacja). Proces patologiczny wpływa przede wszystkim na zarodek erytroblastyczny, dlatego we krwi wykrywa się nadmiar liczby czerwonych krwinek. Obserwuje się również wzrost liczby leukocytów i płytek krwi neutrofilowych.

ICD-10	D45
ICD-9	238.4
ICD-O	M9950/3
MedlinePlus	000589
Siatka	D011087

Zwiększona liczba czerwonych krwinek zwiększa lepkość krwi, zwiększa jej masę, powoduje spowolnienie przepływu krwi w naczyniach i tworzenie się skrzepów krwi. W rezultacie u pacjentów występuje upośledzenie dopływu krwi i niedotlenienie.

Informacje ogólne

Czerwienica prawdziwa została po raz pierwszy opisana w 1892 roku przez Frencha i Vaqueza. Vaquez zasugerował, że wykryte u jego pacjenta hepatosplenomegalia i erytrocytoza wynikają ze zwiększonej proliferacji komórek krwiotwórczych i zidentyfikował erytremię jako odrębną postać nozologiczną.

W 1903 roku W. Osler użył terminu „choroba Vaqueza” na określenie pacjentów ze splenomegalią (powiększeniem śledziony) i ciężką erytrocytozą oraz podał szczegółowy opis choroby.

Turk (W. Turk) w latach 1902-1904 zasugerował, że w tej chorobie zaburzenie hematopoezy ma charakter hiperplastyczny i przez analogię z białaczką nazwał ją chorobą erytremią.

Klonalny nowotworowy charakter mieloproliferacji obserwowany w czerwienicy udowodnił w 1980 roku P. J. Fialkov. Odkrył jeden rodzaj enzymu, dehydrogenazę glukozo-6-fosforanową, w czerwonych krwinkach, granulocytach i płytkach krwi. Ponadto oba typy tego enzymu wykryto w limfocytach dwóch pacjentów heterozygotycznych pod względem tego enzymu. Dzięki badaniom Fiałkowa stało się jasne, że celem procesu nowotworowego jest komórka prekursorowa mielopoezy.

W 1980 roku pewnej liczbie badaczy udało się oddzielić klon nowotworowy od normalnych komórek. Udowodniono eksperymentalnie, że czerwienica wytwarza populację prekursorów zaangażowanych w erytroidy, które są patologicznie bardzo wrażliwe nawet na niewielkie ilości erytropoetyny (hormonu nerek). Według naukowców przyczynia się to do zwiększonego tworzenia czerwonych krwinek w czerwienicy prawdziwej.

W 1981 roku L. D. Sidorova i współautorzy przeprowadzili badania, które umożliwiły wykrycie jakościowych i ilościowych zmian w płytkowym składniku hemostazy, które odgrywają główną rolę w rozwoju powikłań krwotocznych i zakrzepowych w czerwienicy.

Czerwienicę prawdziwą wykrywa się głównie u osób starszych, ale można ją zaobserwować u osób młodych i dzieci. U młodych osób choroba ma cięższy przebieg. Średni wiek pacjentów waha się od 50 do 70 lat. Stopniowo wzrasta średni wiek osób, które zachorowały po raz pierwszy (w 1912 r. wynosił 44 lata, a w 1964 r. – 60 lat). Liczba pacjentów poniżej 40. roku życia wynosi około 5%, a erytremię u dzieci i pacjentów poniżej 20. roku życia stwierdza się w 0,1% wszystkich przypadków tej choroby.

Erytremia występuje nieco rzadziej u kobiet niż u mężczyzn (1:1,2-1,5).

Jest najczęstszą chorobą z grupy przewlekłych chorób mieloproliferacyjnych. Występuje dość rzadko – według różnych źródeł od 5 do 29 przypadków na 100 000 mieszkańców.

Istnieją pojedyncze dane na temat wpływu czynników rasowych (powyżej średniej wśród Żydów i poniżej średniej wśród przedstawicieli rasy Negroidów), jednak na chwilę obecną założenie to nie zostało potwierdzone.

Formularze

Czerwienica prawdziwa dzieli się na:

• Pierwotny (nie będący konsekwencją innych chorób).
• Wtórny. Może być wywołany przewlekłą chorobą płuc, wodonerczem, obecnością nowotworów (mięśniaków macicy itp.), obecnością nieprawidłowych hemoglobin i innymi czynnikami związanymi z niedotlenieniem tkanek.

U wszystkich chorych obserwuje się bezwzględny wzrost masy erytrocytów, ale tylko u 2/3 zwiększa się także liczba leukocytów i płytek krwi.

Powody rozwoju

Przyczyny czerwienicy prawdziwej nie zostały ostatecznie ustalone. Obecnie nie ma jednej teorii, która wyjaśniałaby występowanie hemoblastoz (guzów krwi), do których należy ta choroba.

Na podstawie obserwacji epidemiologicznych wysunięto teorię o związku erytremii z transformacją komórek macierzystych, która zachodzi pod wpływem mutacji genów.

Ustalono, że u większości pacjentów występuje mutacja w enzymie kinaza janusowa – kinaza tyrozynowa, syntetyzowanym w wątrobie, który bierze udział w transkrypcji niektórych genów poprzez fosforylację wielu tyrozyn w cytoplazmatycznej części receptorów.

Najczęstsza mutacja, odkryta w 2005 roku, występuje w eksonie 14 JAK2V617F (wykrywana w 96% wszystkich przypadków choroby). W 2% przypadków mutacja dotyczy eksonu 12 genu JAK2.

Pacjenci z czerwienicą prawdziwą mają również:

• W niektórych przypadkach mutacje w genie receptora trombopoetyny MPL. Mutacje te są pochodzenia wtórnego i nie są ściśle specyficzne dla tej choroby. Wykrywane są u osób starszych (głównie kobiet) z niskim poziomem hemoglobiny i płytek krwi.
• Utrata funkcji białka genu LNK SH2B3, co zmniejsza aktywność genu JAK2.

Starsi pacjenci z wysokim ładunkiem alleli JAK2V617F charakteryzują się podwyższonym poziomem hemoglobiny, leukocytozą i trombocytopenią.

W przypadku mutacji genu JAK2 w eksonie 12 erytremii towarzyszy niższy poziom hormonu erytropoetyny w surowicy. Pacjenci z tą mutacją są młodsi.
W czerwienicy prawdziwej często wykrywa się także mutacje TET2, IDH, ASXL1, DNMT3A itp., ale ich znaczenie patogenetyczne nie zostało jeszcze zbadane.

Nie stwierdzono różnic w przeżyciu pacjentów z różnymi typami mutacji.

W wyniku molekularnych zaburzeń genetycznych dochodzi do aktywacji szlaku sygnałowego JAK-STAT, co objawia się proliferacją (produkcją komórek) linii szpikowej. Jednocześnie wzrasta proliferacja i wzrost liczby czerwonych krwinek we krwi obwodowej (możliwy jest również wzrost liczby leukocytów i płytek krwi).

Zidentyfikowane mutacje dziedziczą się w sposób autosomalny recesywny.

Istnieje również hipoteza, według której przyczyną erytremii mogą być wirusy (zidentyfikowano 15 rodzajów tego typu wirusów), które w obecności czynników predysponujących i osłabionej odporności przedostają się do niedojrzałych komórek szpiku kostnego lub węzłów chłonnych. Komórki dotknięte wirusem zamiast dojrzewać, zaczynają się aktywnie dzielić, rozpoczynając w ten sposób proces patologiczny.

Czynniki wywołujące chorobę obejmują:

• Promieniowanie rentgenowskie, promieniowanie jonizujące;
• farby, lakiery i inne substancje toksyczne wnikające do organizmu człowieka;
• długotrwałe stosowanie niektórych leków do celów leczniczych (sole złota na reumatoidalne zapalenie stawów itp.);
• infekcje wirusowe i jelitowe, gruźlica;
• interwencje chirurgiczne;
• stresujące sytuacje.

Erytremia wtórna rozwija się pod wpływem sprzyjających czynników, gdy:

• wysokie wrodzone powinowactwo hemoglobiny do tlenu;
• niski poziom 2,3-difosfoglicerynianu;
• autonomiczna produkcja erytropoetyny;
• hipoksemia tętnicza o charakterze fizjologicznym i patologicznym („niebieskie” wady serca, palenie tytoniu, przystosowanie do warunków wysokościowych i przewlekłe choroby płuc);
• choroby nerek (zmiany torbielowate, wodonercze, zwężenie tętnicy nerkowej i rozsiane choroby miąższu nerek);
• obecność nowotworów (prawdopodobnie pod wpływem raka oskrzeli, naczyniaka zarodkowego móżdżku, mięśniaków macicy);
• choroby endokrynologiczne związane z guzami nadnerczy;
• choroby wątroby (marskość, zapalenie wątroby, wątrobiak, zespół Budda-Chiariego);
• gruźlica.

Patogeneza

Patogeneza czerwienicy prawdziwej wiąże się z zaburzeniem procesu hematopoezy (hematopoezy) na poziomie komórki progenitorowej. Hematopoeza charakteryzuje się nieograniczoną proliferacją komórek progenitorowych charakterystycznych dla nowotworu, których potomkowie tworzą wyspecjalizowany fenotyp we wszystkich liniach krwiotwórczych.

Czerwienica prawdziwa charakteryzuje się tworzeniem kolonii erytroidalnych przy braku egzogennej erytropoetyny (pojawienie się endogennych kolonii niezależnych od erytropoetyny jest oznaką odróżniającą erytremię od erytrocytozy wtórnej).

Tworzenie kolonii erytroidalnych wskazuje na zaburzenie w realizacji sygnałów regulacyjnych, które komórka szpikowa otrzymuje ze środowiska zewnętrznego.

Podstawą patogenezy czerwienicy prawdziwej są defekty w genach kodujących białka odpowiedzialne za utrzymanie mielopoezy w prawidłowym zakresie.

Spadek stężenia tlenu we krwi powoduje reakcję w komórkach śródmiąższowych nerek, które syntetyzują erytropoetynę. Proces zachodzący w komórkach śródmiąższowych dotyczy pracy wielu genów. Za główną regulację tego procesu odpowiada czynnik-1 (HIF-1), będący heterodimerycznym białkiem składającym się z dwóch podjednostek (HIF-1alfa i HIF-1beta).

Jeśli stężenie tlenu we krwi mieści się w normalnych granicach, reszty proliny (heterocykliczny aminokwas swobodnie istniejącej cząsteczki HIF-1) ulegają hydroksylacji pod wpływem enzymu regulatorowego PHD2 (czujnik tlenu cząsteczkowego). Dzięki hydroksylacji podjednostka HIF-1 nabywa zdolność wiązania się z białkiem VHL, co zapewnia profilaktykę nowotworową.

Białko VHL tworzy kompleks z szeregiem białek ligazy ubikwitynowej E3, które po utworzeniu wiązań kowalencyjnych z innymi białkami kierowane są do proteasomu i tam niszczone.

Podczas niedotlenienia nie zachodzi hydroksylacja cząsteczki HIF-1, podjednostki tego białka łączą się i tworzą heterodimeryczne białko HIF-1, które przemieszcza się z cytoplazmy do jądra. Po dotarciu do jądra białko wiąże się ze specjalnymi sekwencjami DNA w regionach promotorowych genów (konwersja genów do białka lub RNA jest indukowana przez niedotlenienie). W wyniku tych przemian erytropoetyna przedostaje się do krwiobiegu przez komórki śródmiąższowe nerek.

Przez komórki prekursorowe mielopoezy osadzony w nich program genetyczny realizowany jest w wyniku stymulującego działania cytokin (te małe cząsteczki peptydowe (sygnałowe) wiążą się z odpowiednimi receptorami na powierzchni komórek prekursorowych).

Kiedy erytropoetyna wiąże się z receptorem erytropoetyny EPO-R, następuje dimeryzacja tego receptora, co aktywuje Jak2, kinazę związaną z wewnątrzkomórkowymi domenami EPO-R.

Kinaza Jak2 odpowiada za przekazywanie sygnału z erytropoetyny, trombopoetyny i G-CSF (czynnika stymulującego tworzenie kolonii granulocytów).

W wyniku aktywacji kinazy Jak2 następuje fosforolacja szeregu cytoplazmatycznych białek docelowych, w tym białek adaptorowych z rodziny STAT.

Erytremię wykryto u 30% pacjentów z konstytutywną aktywacją genu STAT3.

Również w przypadku erytremii w niektórych przypadkach wykrywa się obniżony poziom ekspresji receptora trombopoetyny MPL, który ma charakter kompensacyjny. Zmniejszenie ekspresji MPL ma charakter wtórny i jest spowodowane defektem genetycznym odpowiedzialnym za rozwój czerwienicy prawdziwej.

Spadek degradacji i wzrost poziomu czynnika HIF-1 spowodowane są defektami w genie VHL (przykładowo przedstawiciele populacji Czuwaszji charakteryzują się homozygotyczną mutacją 598C>T tego genu).

Czerwienica prawdziwa może być spowodowana nieprawidłowościami w chromosomie 9, ale najczęstszą jest delecja długiego ramienia chromosomu 20.

W 2005 roku zidentyfikowano mutację punktową w eksonie 14 genu kinazy Jak2 (mutacja JAK2V617F), która powoduje zastąpienie aminokwasu waliny fenyloalaniną w domenie pseudokinazy JH2 białka JAK2 w pozycji 617.

Mutacja JAK2V617F w hematopoetycznych komórkach prekursorowych w erytremii występuje w postaci homozygotycznej (na powstawanie postaci homozygotycznej wpływa rekombinacja mitotyczna i duplikacja zmutowanego allelu).

Kiedy JAK2V617F i STAT5 są aktywne, wzrasta poziom reaktywnych form tlenu, co powoduje przejście cyklu komórkowego z fazy G1 do S. Białko adaptorowe STAT5 i reaktywne formy tlenu przekazują sygnał regulacyjny z JAK2V617F do cykliny D2 i p27kip geny, co powoduje przyspieszone przejście cyklu komórkowego z fazy G1 do S. W rezultacie wzrasta proliferacja komórek erytroidalnych niosących zmutowaną formę genu JAK2.

U pacjentów JAK2V617F-dodatnich mutację tę wykrywa się w komórkach szpiku, limfocytach B i T oraz komórkach NK, co dowodzi przewagi proliferacyjnej komórek wadliwych w porównaniu z normą.

Czerwienica prawdziwa w większości przypadków charakteryzuje się dość niskim stosunkiem alleli zmutowanych do prawidłowych w dojrzałych komórkach szpikowych i wczesnych prekursorach. W przypadku dominacji klonalnej obraz kliniczny pacjentów jest poważniejszy w porównaniu z pacjentami bez tej wady.

Objawy

Objawy czerwienicy prawdziwej są związane z nadmierną produkcją czerwonych krwinek, które zwiększają lepkość krwi. U większości pacjentów zwiększa się także liczba płytek krwi, które powodują zakrzepicę naczyń.

Choroba rozwija się bardzo powoli i w początkowej fazie przebiega bezobjawowo.
Na późniejszych etapach czerwienica prawdziwa objawia się:

• zespół opłucnowy, który jest związany ze zwiększonym dopływem krwi do narządów;
• zespół mieloproliferacyjny, który występuje przy zwiększonej produkcji czerwonych krwinek, płytek krwi i leukocytów.

Zespołowi pletorycznemu towarzyszy:

• Bóle głowy.
• Uczucie ciężkości w głowie;
• Zawroty głowy.
• Ataki ucisku, ściskania bólu za mostkiem, które pojawiają się podczas aktywności fizycznej.
• Erytrocyjanoza (zaczerwienienie skóry do wiśniowego odcienia i niebieskawy odcień języka i warg).
• Zaczerwienienie oczu, które pojawia się w wyniku rozszerzenia naczyń krwionośnych w nich.
• Uczucie ciężkości w górnej części brzucha (po lewej), które pojawia się na skutek powiększenia śledziony.
• Swędzenie skóry, które obserwuje się u 40% pacjentów (specyficzny objaw choroby). Nasila się po zabiegach wodnych i pojawia się w wyniku podrażnienia produktami rozpadu czerwonych krwinek zakończeń nerwowych.
• Wzrost ciśnienia krwi, który dobrze spada po upuszczaniu krwi i nieznacznie spada podczas standardowego leczenia.
• Erytromelalgia (ostry, piekący ból w opuszkach palców, łagodzony przez przyjmowanie leków rozrzedzających krew lub bolesny obrzęk i zaczerwienienie stopy lub dolnej jednej trzeciej części nogi).

Zespół mieloproliferacyjny objawia się:

• bolesność kości płaskich i ból stawów;
• uczucie ciężkości w prawej górnej części brzucha w wyniku powiększenia wątroby;
• ogólne osłabienie i zwiększone zmęczenie;
• wzrost temperatury ciała.

Obserwuje się również żylaki, szczególnie widoczne w okolicy szyi, objaw Coopermana (zmiana koloru podniebienia miękkiego z prawidłowym zabarwieniem podniebienia twardego), wrzód dwunastnicy i w niektórych przypadkach żołądka, krwawienie z dziąseł i przełyku oraz zwiększone stężenie kwasu moczowego. Możliwy jest rozwój niewydolności serca i miażdżycy.

Etapy choroby

Czerwienica prawdziwa charakteryzuje się trzema etapami rozwoju:

• Początkowy etap I, który trwa około 5 lat (możliwy jest dłuższy okres). Charakteryzuje się umiarkowanymi objawami zespołu opłucnowego, wielkość śledziony nie przekracza normy. Ogólne badanie krwi wykazuje umiarkowany wzrost liczby czerwonych krwinek, obserwuje się zwiększone tworzenie czerwonych krwinek w szpiku kostnym (możliwy jest również wzrost liczby wszystkich krwinek, z wyjątkiem limfocytów). Na tym etapie komplikacje praktycznie nie występują.
• Drugi etap, który może być czerwienicą (II A) i czerwienicą z metaplazją szpikową śledziony (II B). Postać II A, trwającą od 5 do 15 lat, towarzyszy ciężki zespół opłucnowy, powiększenie wątroby i śledziony, obecność zakrzepicy i krwawienia. Nie wykryto wzrostu guza w śledzionie. Możliwy niedobór żelaza z powodu częstych krwawień. Ogólne badanie krwi ujawnia wzrost liczby czerwonych krwinek, płytek krwi i leukocytów. Zmiany bliznowe obserwuje się w szpiku kostnym. Postać II B charakteryzuje się postępującym powiększeniem wątroby i śledziony, obecnością guza w śledzionie, zakrzepicą, ogólnym wyczerpaniem i krwawieniem. Pełna morfologia krwi może wykryć wzrost liczby wszystkich komórek krwi, z wyjątkiem limfocytów. Czerwone krwinki przybierają różne rozmiary i kształty, pojawiają się także niedojrzałe krwinki. Zmiany bliznowe w szpiku kostnym stopniowo nasilają się.
• Niedokrwistość III stopnia, która rozwija się 15-20 lat od początku choroby i towarzyszy jej wyraźne powiększenie wątroby i śledziony, rozległe zmiany bliznowate w szpiku kostnym, zaburzenia krążenia, zmniejszenie liczby czerwonych krwinek , płytki krwi i leukocyty. Możliwa jest transformacja w ostrą lub przewlekłą białaczkę.

Diagnostyka

Erytremię rozpoznaje się na podstawie:

• Analiza skarg, wywiadu lekarskiego i wywiadu rodzinnego, podczas której lekarz wyjaśnia, kiedy pojawiły się objawy choroby, jakie choroby przewlekłe ma pacjent, czy miał kontakt z substancjami toksycznymi itp.
• Dane z badania fizykalnego, które zwraca uwagę na kolor skóry. Podczas badania palpacyjnego i za pomocą opukiwania (opukiwania) określa się wielkość wątroby i śledziony, mierzy się także tętno i ciśnienie krwi (może być podwyższone).
• Badanie krwi określające liczbę czerwonych krwinek (norma to 4,0-5,5x109 g/l), leukocytów (może być prawidłowa, zwiększona lub obniżona), płytek krwi (w początkowej fazie nie odbiega od normy, następnie obserwuje się wzrost poziomu, a następnie spadek ), poziom hemoglobiny, wskaźnik barwy (zwykle norma wynosi 0,86-1,05). W większości przypadków ESR (szybkość sedymentacji erytrocytów) jest obniżona.
• Analiza moczu, która pozwala zidentyfikować współistniejące choroby lub obecność krwawienia z nerek.
• Biochemiczne badanie krwi, które ujawnia podwyższony poziom kwasu moczowego, charakterystyczny dla wielu przypadków tej choroby. Aby zidentyfikować uszkodzenie narządów towarzyszące chorobie, określa się również poziom cholesterolu, glukozy itp.
• Dane z badania szpiku kostnego, które przeprowadza się za pomocą nakłucia mostka, wykazuje zwiększoną produkcję czerwonych krwinek, płytek krwi i leukocytów, a także tworzenie się tkanki bliznowatej w szpiku kostnym.
• Dane trepanobiopsji, które najpełniej odzwierciedlają stan szpiku kostnego. Do badania za pomocą specjalnego urządzenia trepanowego pobiera się kolumnę szpiku kostnego ze skrzydła kości biodrowej wraz z kością i okostną.

Wykonuje się także koagulogram, badania metabolizmu żelaza i oznacza poziom erytropoetyny w surowicy krwi.

Ponieważ przewlekłej erytremii towarzyszy powiększenie wątroby i śledziony, wykonuje się USG narządów wewnętrznych. USG wykrywa również obecność krwotoków.

Aby ocenić rozległość procesu nowotworowego, wykonuje się SCT (spiralna tomografia komputerowa) i MRI (rezonans magnetyczny).

W celu wykrycia nieprawidłowości genetycznych przeprowadza się molekularne badanie genetyczne krwi obwodowej.

Leczenie

Cele leczenia czerwienicy prawdziwej to:

• profilaktyka i leczenie powikłań zakrzepowo-krwotocznych;
• eliminacja objawów choroby;
• zmniejszenie ryzyka powikłań i rozwoju ostrej białaczki.

Erytremię leczy się:

• Upuszczanie krwi, podczas którego pobiera się 200-400 ml krwi w celu zmniejszenia lepkości krwi u osób młodych i 100 ml krwi w przypadku współistniejących chorób serca lub u osób starszych. Kurs składa się z 3 zabiegów, które przeprowadza się w odstępach 2-3 dni. Przed zabiegiem pacjent przyjmuje leki zmniejszające krzepliwość krwi. Upuszczania krwi nie wykonuje się w przypadku niedawnej zakrzepicy.
• Sprzętowe metody leczenia (erytrocytafereza), które usuwają nadmiar czerwonych krwinek i płytek krwi. Procedurę przeprowadza się w odstępach 5-7 dni.
• Chemioterapia stosowana w stadium II B, w przypadku zwiększenia liczby wszystkich krwinek, złej tolerancji na upuszczanie krwi lub w przypadku powikłań ze strony narządów wewnętrznych lub naczyń krwionośnych. Chemioterapię przeprowadza się według specjalnego schematu.
• Leczenie objawowe, w tym leki przeciwnadciśnieniowe na nadciśnienie (zwykle przepisywane są inhibitory ACE), leki przeciwhistaminowe w celu zmniejszenia swędzenia skóry, leki przeciwpłytkowe zmniejszające krzepliwość krwi, leki hemostatyczne na krwawienia.

Aby zapobiec zakrzepicy, stosuje się leki przeciwzakrzepowe (zwykle przepisywany jest kwas acetylosalicylowy w dawce 40-325 mg/dobę).

Żywienie w przypadku erytremii musi spełniać wymagania tabeli leczenia według Pevznera nr 6 (zmniejsza się ilość pokarmów białkowych, wyklucza się czerwone owoce i warzywa oraz żywność zawierającą barwniki).