dom Kalkulatory Projekt badania POChP i osteoporozy 01/14 04. Osteoporoza u pacjentów z POChP: choroba współistniejąca czy objaw ogólnoustrojowy? Wczesna diagnostyka i leczenie osteoporozy

Projekt badania POChP i osteoporozy 01/14 04. Osteoporoza u pacjentów z POChP: choroba współistniejąca czy objaw ogólnoustrojowy? Wczesna diagnostyka i leczenie osteoporozy

Jako rękopis

Wołkorezow Igor Aleksiejewicz

WCZESNA DIAGNOZA I LECZENIE OSTEOPOROZY

U PACJENTÓW Z PRZEWLEKŁĄ CHOROBĄ OBSTRUKCYJNĄ

PŁUCA

Prace dyplomowe na stopień naukowy

Kandydat nauk medycznych

Woroneż – 2010

Prace przeprowadzono w państwowej instytucji edukacyjnej wyższego wykształcenia zawodowego „Państwowa Akademia Medyczna w Woroneżu im. N.N. Burdenko” Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego (GOU VPO VSMA nazwany na cześć N.N. Burdenki Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Rosji)

^ Doradca naukowy: Doktor nauk medycznych

Prozorowa Galina Garaldowna

Oficjalni przeciwnicy: Doktor nauk medycznych, profesor

Nikitin Anatolij Władimirowicz

Kandydat nauk medycznych

Simwołokow Siergiej Iwanowicz

^ Wiodąca organizacja : Państwowa Instytucja Edukacyjna Wyższego Kształcenia Zawodowego „Kurski Państwowy Uniwersytet Medyczny” Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego

Obrona odbędzie się w dniu 1 grudnia 2010 r. o godzinie 13:00 na posiedzeniu rady rozprawy doktorskiej D.208.009.02 w Państwowej Instytucji Edukacyjnej Wyższej Szkoły Zawodowej VSMA im. N.N. Burdenko Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego Rosji pod adresem: 394036, Woroneż, ul. Studenczeska, 10

Rozprawę można znaleźć w Bibliotece Państwowej Instytucji Edukacyjnej Wyższej Szkoły Zawodowej VSMA im. N.N. Burdenko Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego Rosji

Sekretarz naukowy

rada rozprawy doktorskiej

AV Budniewskiego

^ OGÓLNY OPIS PRACY

Trafność tematu. Przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) definiuje się jako chorobę charakteryzującą się częściowo nieodwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe, które zwykle ma charakter stopniowo postępujący i wiąże się z reakcją zapalną tkanki płucnej na podrażnienie różnymi czynnikami chorobotwórczymi i gazami (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). Globalna strategia diagnostyki, leczenia i zapobiegania przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc, 2007).

Definicja ta skupia się na oskrzelowo-płucnych objawach POChP. Jednocześnie w ostatnich latach coraz częściej mówi się o pozapłucnych objawach POChP, z których najbardziej znane to zaburzenia metaboliczne i mięśniowo-szkieletowe: dysfunkcja mięśni szkieletowych, utrata masy ciała, osteoporoza itp. (Avdeev S.N., 2007; Bachinsky O. N. i in., 2009; Andreassen H., Vestbo J., 2003). W niektórych z tych skutków ogólnoustrojowych może pośredniczyć zwiększone stężenie mediatorów stanu zapalnego, w tym czynnika martwicy nowotworu alfa (TNF-α), interleukiny-6, białka C-reaktywnego (CRP) i wolnych rodników tlenowych (Kochetkova E.A. i in., 2004; Yang Y.M. i in., 2006).

W ostatnich latach w rozwoju tematu POChP i ogólnoustrojowych objawów tej choroby zwrócono uwagę na badanie natury osteoporozy, roli układu hormonalnego i zespołu metabolicznego w tej kategorii chorych. Nie ma wątpliwości co do istotnego wpływu terapii glikokortykosteroidami (GCS) na metabolizm kości; ustalono rasową i genetyczną predyspozycję do osteoporetycznych skutków GCS (Dvoretsky L.I., Chistyakova E.M., 2007; Bolton C.E. i in., 2008). Programy leczenia osteoporozy, obejmujące podawanie witaminy D, kalcytoniny i leków zawierających wapń, w naturalny sposób obejmują także chorych na POChP, której przebieg jest powikłany zaburzeniami metabolizmu tkanki kostnej.

Jednakże obecnie nie ma algorytmów wczesnego rozpoznawania i leczenia osteoporozy u chorych na POChP ani danych dotyczących konieczności leczenia osteoporozy we wczesnych stadiach, w zależności od leczenia patologii płuc, co decyduje o przydatności badania.

^ Celem pracy dyplomowej jest w oparciu o analizę czynników ryzyka, przebiegu klinicznego choroby i poziomu biomarkerów ogólnoustrojowego stanu zapalnego, w celu poprawy efektywności leczenia i działań profilaktycznych oraz jakości życia (QOL) chorych na POChP z osteoporozą.

^ Cele badań

Badanie cech przebiegu klinicznego POChP u chorych z zaburzeniami gęstości mineralnej kości (osteopenia, osteoporoza) w zależności od poziomu biomarkerów ogólnoustrojowego zapalenia (TNF-α, CRP) w surowicy krwi;
Identyfikacja głównych czynników wpływających na wskaźniki jakości życia chorych na POChP z zaburzeniami gęstości mineralnej kości (osteopenia, osteoporoza);
W celu uzasadnienia, na podstawie analizy dynamiki markerów zapalenia ogólnoustrojowego, możliwości leczenia we wczesnych stadiach osteoporozy u chorych na umiarkowaną i ciężką POChP alfakalcydolem i kwasem alendronowym.
Badanie skuteczności klinicznej złożonej terapii osteoporozy u chorych na POChP alfakalcydolem i kwasem alendronowym oraz ocena jej wpływu na jakość życia chorych.

^ Nowość naukowa

badano cechy przebiegu klinicznego POChP w połączeniu z zaburzeniami gęstości mineralnej kości w zależności od poziomu biomarkerów ogólnoustrojowego zapalenia (TNF-α, CRP) w surowicy krwi;
leczenie osteoporozy u chorych na umiarkowaną i ciężką POChP alfakalcydolem i kwasem alendronowym uzasadniono na podstawie analizy dynamiki markerów ogólnoustrojowego stanu zapalnego;
Badano wpływ leczenia osteoporozy alfakalcydolem i kwasem alendronowym na wskaźniki jakości życia chorych na umiarkowaną i ciężką POChP.

^ Praktyczne znaczenie. Badanie cech przebiegu klinicznego POChP u pacjentów z upośledzoną gęstością mineralną kości w zależności od poziomu markerów ogólnoustrojowego stanu zapalnego pozwala na optymalizację kompleksowych programów leczenia patologii skojarzonej (POChP + osteoporoza) i poprawę jakości życia pacjentów. Wykazano, że jedną z optymalnych opcji kompleksowej terapii osteoporozy u chorych na POChP w II-III stopniu zaawansowania może być zastosowanie alfakalcydolu (Alpha D3 TEVA) w dawce 1 mcg/dobę. oraz kwas alendronowy (Tevanate) w dawce 70 mg raz w tygodniu, którego stosowanie przez 12 miesięcy. pozwala zmniejszyć nasilenie ogólnoustrojowego stanu zapalnego, częstość zaostrzeń POChP i częstość hospitalizacji chorych, zwiększyć gęstość mineralną kości (BMD), tolerancję wysiłku i jakość życia chorych na POChP.

^ Wiarygodność i ważność wyników Badania zapewnia reprezentatywność próby, obszerność materiału pierwotnego, dokładność jego analizy jakościowej i ilościowej, systematyczność procedur badawczych oraz zastosowanie nowoczesnych metod przetwarzania informacji statystycznych.

^ Do obrony poddawane są następujące postanowienia:

Głównymi czynnikami wpływającymi na jakość życia chorych na POChP z zaburzeniami BMD są poziom biomarkera ogólnoustrojowego zapalenia TNF-α, częstość zaostrzeń i hospitalizacji chorych na POChP, tolerancja wysiłku, stężenie białka ostrej fazy – CRP, T- wartości kryterialne i FEV 1 .
Terapia osteoporozy u chorych na umiarkowaną i ciężką POChP alfakalcydolem i kwasem alendronowym pomaga zmniejszyć częstość zaostrzeń POChP i hospitalizacji chorych, zwiększyć kryterium T i tolerancję wysiłkową chorych na POChP oraz poprawić jakość życia chorych .
Badanie poziomu TNF-α u chorych na POChP z osteoporozą w czasie pozwala monitorować skuteczność leczenia podtrzymującego w przypadku współistniejących patologii, przewidywać liczbę zaostrzeń i hospitalizacji chorych.

^ Wdrażanie wyników badań

Wyniki badania zostały przetestowane na oddziałach pulmonologii Centralnego Miejskiego Szpitala Klinicznego w Lipiecku, Regionalnego Szpitala Klinicznego nr 1 w Woroneżu, Miejskiego Zakładu Opieki Zdrowotnej Miejskiego Szpitala Ratunkowego nr 1 w Woroneżu, w praktyce edukacyjno-klinicznej na oddziale Ogólnej Praktyki Lekarskiej (Medycyna Rodzinna) Instytutu Edukacji Medycznej Państwowej Instytucji Edukacyjnej Wyższego Szkolnictwa Zawodowego „Państwowa Akademia Medyczna w Woroneżu im. N.N. Burdenko” Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego.

Wdrożenie wyników pozwala uzyskać efekt medyczny i społeczno-ekonomiczny poprzez zwiększenie efektywności terapii osteoporozy we wczesnych stadiach oraz jakości życia chorych na POChP z upośledzoną gęstością mineralną kości.

^ Zatwierdzenie pracy. Główne wyniki zostały ogłoszone i omówione podczas XVI Rosyjskiego Kongresu Narodowego „Człowiek i medycyna” (Moskwa, 2009), XXII Międzyregionalnej Konferencji Naukowo-Praktycznej „Temiczne zagadnienia profilaktyki medycznej i kształtowania zdrowego stylu życia” (Lipetsk, 2009) , seminaria naukowo-metodyczne Katedry Ogólnej praktyki lekarskiej (medycyna rodzinna) IPMO (2008-2010), Woroneskie Regionalne Towarzystwo Terapeutów (2009-2010).

^ Struktura i zakres pracy. Rozprawa składa się ze wstępu, 4 rozdziałów, wniosków i zaleceń praktycznych, zawiera spis literatury z 221 źródeł, ujęta jest na 145 stronach tekstu maszynowego, w tym 45 tabel i 58 rycin.

^ GŁÓWNE REZULTATY PRACY

Część kliniczną pracy doktorskiej zrealizowano w latach 2008-2009 na bazie oddziałów pulmonologii i reumatologii Centralnego Szpitala Klinicznego w Lipiecku.

Zbadano ogółem 130 chorych na POChP w wieku od 52 do 84 lat, średnia wieku wynosiła 61,75±0,71 lat (92 mężczyzn (średnia wieku – 61,49±0,85 lat) i 38 kobiet (średnia wieku – 62,37 ±1,32 lat).

Rozpoznanie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc ustalono na podstawie dolegliwości (kaszel, odkrztuszanie plwociny, duszność), danych wywiadowczych dotyczących wpływu czynników ryzyka, danych instrumentalnych (pomiar ograniczenia przepływu powietrza (spirometria) – FEV 1 /VC stosunek
Badanie czynności płuc za pomocą testu rozszerzającego oskrzela przeprowadzono za pomocą analizatora spiro firmy Schiller (Szwajcaria). Rejestrowano EKG, oceniano objawy kliniczne POChP za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS), a także oznaczano zawartość TNF-α w surowicy krwi za pomocą odczynników firmy Biosource Europe S.A. i białko C-reaktywne przy użyciu odczynników firmy Hoffman La Roche. Analizowano dobowe zapotrzebowanie na krótko działające leki rozszerzające oskrzela. Wydolność wysiłkową oceniano za pomocą testu 6-minutowego marszu (SWT). Do oceny jakości życia wykorzystano kwestionariusz SF-36. Stan gęstości mineralnej kości oceniano metodą densytomii rentgenowskiej o podwójnej energii (DEXA) przy użyciu urządzenia DTX-200 (USA) zgodnie z zaleceniami Międzynarodowego Towarzystwa Osteoporozy.

DO Kompleksowe badanie kliniczno-instrumentalne 130 chorych pozwoliło na rozpoznanie POChP w II stopniu zaawansowania u 79 osób (60,77%), III stopnia u 51 osób (39,23%) (ryc. 1).

Ryż. 1. Podział pacjentów według ciężkości POChP

Badanie składało się z 3 etapów.

Etap 1 – badanie kliniczne i instrumentalne chorych na POChP w celu identyfikacji osteopenii i osteoporozy.

Etap 2 – analiza nasilenia ogólnoustrojowej aktywności zapalnej i przebiegu klinicznego osteoporozy w zależności od ciężkości choroby.

Etap 3 – badanie możliwości leczenia osteoporozy u chorych na POChP alfakalcydolem (Alpha D3 TEVA) w dawce 1 mcg/d. i kwas alendronowy (Tevanate) w dawce 70 mg raz w tygodniu.

Średni czas trwania choroby (od momentu wpisania do oficjalnej dokumentacji medycznej przewlekłej choroby dolnych dróg oddechowych) u chorych na POChP w III stopniu zaawansowania. u chorych na POChP w II stopniu zaawansowania wynosiło 9,49±0,49 roku. – 7,42±0,39 lat (F=10,08, p=0,0013).

1 grupa składający się

2 grupy, Grupę porównawczą stanowiło 23 chorych na POChP w II i III stopniu zaawansowania (19 mężczyzn i 4 kobiety w wieku od 42 do 80 lat, średni wiek – 61,43±1,96 lat). Pacjenci w tej grupie otrzymywali wyłącznie terapię POChP zgodnie z zaleceniami Światowej Inicjatywy na rzecz Przewlekłej Obturacyjnej Chorób Płuc. Globalna strategia diagnostyki, leczenia i zapobiegania przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (2007).

U chorych na POChP i osteoporozę w grupach porównawczych przeprowadzono kompleksowe badanie kliniczne i instrumentalne (badanie funkcji oddechowych, objawów klinicznych POChP w wizualnej skali analogowej, określenie tolerancji wysiłku, densytometrię RTG), poziom oceniano biomarkery zapalenia ogólnoustrojowego (TNF-α, CRP), oceniano jakość życia za pomocą kwestionariusza SF-36. Badania te przeprowadzono przed rozpoczęciem terapii i po 12 miesiącach. obserwacje. POChP w stopniu II rozpoznano w pierwszej grupie porównawczej u 11 osób (27,50%), stopień III u 13 osób (32,50%), w grupie drugiej odpowiednio u 6 (15,00%) i 10 (25,00%) chorych.

^ Przetwarzanie statystyczne dane cyfrowe przeprowadzono przy użyciu komputera IBM PC Celeron 2100 przy użyciu pakietu oprogramowania STATGRAPHICS 5.1 dla WINDOWS. Przy wyborze metody porównywania danych brano pod uwagę normalność rozkładu cechy w podgrupach, biorąc pod uwagę test Shapiro-Wilksa. Hipotezę zerową przy porównywaniu grup odrzucono na poziomie istotności
^ Analiza gęstości mineralnej kości u chorych na POChP

Na ryc. Rycina 2 przedstawia wykres częstości występowania chorych na POChP w zależności od BMD. Wartość kryterium T u chorych na POChP wahała się od -3,7 SD do 3,0 SD, średnia wartość wynosiła -1,40±0,09 SD.

N
Na podstawie densytometrii rozpoznano osteoporozę (OP) u 40 chorych na POChP (30,77%), osteopenię u 77 (59,23%), a u 13 chorych (10,0%) nie stwierdzono zaburzeń BMD (ryc. 3).

Ryż. 2. Wykres częstości występowania chorych na POChP w zależności od kryterium T

Ryż. 3. Podział chorych na POChP w zależności od ciężkości

naruszenia IPC

Jednocześnie nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy chorymi na POChP z chorobą umiarkowaną i ciężką (χ 2 = 0,81, p = 0,6656). Wśród chorych na POChP w II stopniu zaawansowania AP rozpoznano u 24 osób (18,46%), osteopenię u 45 (34,62%), stopień III u 16 (12,31%) i 32 (24,62%). Analiza wpływu ciężkości POChP na BMD nie wykazała istotnych różnic pomiędzy pacjentami z chorobą umiarkowaną i ciężką – średnia wartość kryterium T u chorych w II stopniu zaawansowania choroby wynosiła -1,40±0,12 SD, w III stopniu zaawansowania –

1,39±0,15 SD (F=0,01, p=0,9211).

Ocena zależności BMD od płci przeprowadzona metodą analizy wariancji nie wykazała istotnych różnic pomiędzy kobietami i mężczyznami – średnia wartość kryterium T dla mężczyzn wyniosła -1,79±0,17 SD, dla kobiet -1,55±0,11 SD (F=1,32, p=0,2530).

Złamania jako wskaźnik ciężkiego AP stwierdzono w wywiadzie u 27 chorych (20,77%), w tym u 17 chorych na umiarkowaną POChP (13,08%) i 10 z ciężkim przebiegiem choroby (7,69%). Nie stwierdzono istotnych różnic w nasileniu AP u chorych na POChP w II i III stopniu zaawansowania (χ 2 = 0,07, p = 0,7931). Przebyte złamania wiązały się z istotnie niższymi wartościami kryterium T, które wyniosły -2,20±0,19 SD, natomiast brak złamań odpowiadał istotnie wyższej wartości kryterium T – 1,19±0,09 SD (F=23,74, p=0,0000 ).

P
Pacjenci, u których zdiagnozowano AP, pokonywali znacznie krótszy dystans niż pacjenci z prawidłową BMD i osteopenią. Średnia wartość TSH u osób z AP wyniosła 340,25±9,94 m, osteopenii – 379,74±5,07 m, a prawidłowego BMD – 382,73±7,74 m (F=7,04, p=0,0013).

^ Ryż. 4. Średnie wartości BMI i ich 95% przedziały ufności u chorych na POChP w zależności od zaburzeń BMD (0 – prawidłowe BMD, 1 – osteopenia, 2 – osteoporoza)

Zależność wskaźnika masy ciała od występowania zmian osteoporotycznych u chorych na POChP ilustruje ryc. 4. Jak widać z ryc. 4, u pacjentów z AP średnie BMI wynosiło 21,55±0,76 kg/m2, przy osteopenii – 24,60±0,51 kg/m2, u osób bez zaburzeń BMD – 30,21±0,62 kg/m2 (F=38,97; p=0,0000).

Analiza korelacji zależności pomiędzy zaburzeniami BMD, nasileniem AP, obecnością amiotrofii i wskaźnikami społeczno-demograficznymi ujawniła następujące prawidłowości. Stwierdzono wiarygodną bezpośrednią korelację średniej siły pomiędzy wiekiem pacjentów a zaburzeniami BMD (OP, osteopenia), słabą bezpośrednią zależność pomiędzy wiekiem a zaawansowaniem AP, bezpośrednie korelacje średniej siły pomiędzy wiekiem a kryterium T, wiekiem i obecność amiotrofii.

Tabela 1

Wyniki analizy korelacji zależności pomiędzy zaburzeniami BMD a wskaźnikami społeczno-demograficznymi chorych na POChP

Wskaźniki	Naruszenia IPC		Dotkliwość AP		Test T		Amiotrofia
Wskaźniki	Odbiór	R	Odbiór	P	Odbiór	P	Odbiór	P
TNF-α	0,4742	0,0000	0,1339	0,1381	-0,5230	0,0000	0,0503	0,5769
SRB	-0,0278	0,7581	-0,0790	0,3808	0,0054	0,9525	0,0425	0,6376

Ryż. 5. Zależność kryterium T od poziomu TNF-α

Jak wynika z danych w tabeli. 1, zidentyfikowano wiarygodną, bezpośrednią średnią zależność pomiędzy zaburzeniami BMD (OP, osteopenia) a poziomem TNF-α oraz odwrotną średnią zależność pomiędzy kryterium T i poziomem TNF-α.

Jak wynika z danych w tabeli. 2, zaburzenia BMD wykazywały istotną, umiarkowanie silną bezpośrednią korelację z czasem trwania POChP, tolerancją wysiłku, paleniem tytoniu i liczbą hospitalizacji z powodu zaostrzeń POChP; słaba bezpośrednia korelacja z samooceną duszności i palenia tytoniu przez pacjentów, silna bezpośrednia korelacja z czasem trwania POChP. Nasilenie AP (historia złamań) było istotnie powiązane (korelacja o średniej sile) z czasem trwania POChP, uzyskano odwrotną słabą korelację z danymi dotyczącymi TSH i uzyskano bezpośrednią słabą korelację z liczbą hospitalizacji z powodu zaostrzenia POChP.

Wartości kryterium T wykazywały bezpośrednią, słabą korelację z danymi TSH, liczbą zaostrzeń POChP oraz umiarkowaną korelację z czasem trwania POChP. Obecność amiotrofii wiązała się z umiarkowaną korelacją z TSH i czasem trwania POChP oraz słabą korelacją ze stopniem duszności.

Tabela 2

Wyniki analizy korelacji zależności pomiędzy zaburzeniami BMD a wskaźnikami klinicznymi i behawioralnymi chorych na POChP

Wskaźniki	Naruszenia IPC		Dotkliwość AP		Test T		Amiotrofia
Wskaźniki	Odbiór	R	Odbiór	P	Odbiór	P	Odbiór	P
Etap POChP	0,0525	0,5533	-0,0230	0,3950	0,0088	0,9211	0,0680	0,4823
Kaszel	0,0854	0,2765	0,0321	0,7621	-0,0076	0,9281	0,0065	0,9143
Plwocina	0,0844	0,4320	0,0652	0,5432	0,0912	0,2115	-0,07654	0,2449
Duszność	0,1885	0,0054	0,1007	0,1652	-0,1943	0,0072	0,2151	0,0006
TSHH	0,3922	0,0000	-0,1818	0,0384	-0,1762	0,0011	0,3421	0,0000
Liczba zaostrzeń POChP	0,1642	0,1007	0,1054	0,1219	-0,0954	0,2105	0,2876	0,0054
Łączna liczba hospitalizacji w ciągu ostatniego roku	-0,0202	0,8130	-0,0039	0,9746	0,0177	0,7832	-0,0665	0,6511
Liczba hospitalizacji z powodu zaostrzeń POChP	0,3218	0,0000	0,2761	0,0216	0,1651	0,0932	0,1292	0,1120
Czas trwania choroby	0,6119	0,0000	0,3647	0,0000	-0,4122	0,0000	0,3724	0,0000
Palenie	0,1954	0,0076	0,0605	0,4939	-0,2177	0,0003	-0,0773	0,3821

Tabela 3

Wyniki analizy korelacji zależności pomiędzy zaburzeniami BMD a współistniejącymi patologiami u chorych na POChP

Wskaźniki	Naruszenia IPC		Dotkliwość AP		Test T		Amiotrofia
Wskaźniki	Odbiór	R	Odbiór	P	Odbiór	P	Odbiór	P
IBS, SSN	0,4897	0,0000	0,3302	0,0001	-0,3586	0,0000	0,3488	0,0000
ICH	0,5321	0,0000	0,1498	0,1271	-0,3177	0,0000	0,4117	0,0000
SD	0,0908	0,2630	0,0144	0,8712	-0,0530	0,5430	0,0376	0,6761
BMI	-0,3211	0,0000	-0,5433	0,0000	0,3992	0,000	-0,6112	0,0000

Jak wynika z danych w tabeli. 3, zaburzenia BMD wykazywały istotną, średnio-silną bezpośrednią korelację z obecnością choroby wieńcowej, stabilnej dławicy piersiowej (SES), przebytego zawału mięśnia sercowego (MI), cukrzycy typu 2 (DM) jako choroby współistniejącej oraz odwrotną zależność średniej siły od wskaźnika masy ciała (BMI).

Nasilenie AP (historia złamań) wykazywało istotną, umiarkowanie silną, bezpośrednią korelację z obecnością choroby wieńcowej, niewydolności serca jako patologii współistniejącej oraz odwrotną, umiarkowanie silną korelację z BMI. Wartości kryterium T wykazywały istotną, średnio silną odwrotną korelację z obecnością choroby wieńcowej, niewydolności serca i przebytym zawałem mięśnia sercowego jako chorobami współistniejącymi oraz bezpośrednim, średnio silnym związkiem z BMI. Obecność amiotrofii wiązała się z bezpośrednią korelacją średniej siły z obecnością choroby wieńcowej, niewydolności serca i przebytym zawałem mięśnia sercowego jako chorobą współistniejącą oraz odwrotną średnią zależnością od BMI. Stężenie TNF-α korelowało ujemnie ze stopniem zaawansowania choroby i danymi TSH, dodatnie korelacje stwierdzono z częstością zaostrzeń POChP, liczbą hospitalizacji ogółem i liczbą hospitalizacji z powodu zaostrzeń POChP, czasem trwania choroby, obecność choroby niedokrwiennej serca, niewydolności serca, zawał mięśnia sercowego w wywiadzie i BMI jako choroba współistniejąca. Wszystkie korelacje, z wyjątkiem całkowitej liczby hospitalizacji i obecności choroby wieńcowej, były umiarkowane.

Tabela 4

Wyniki analizy korelacji zależności pomiędzy zaburzeniami BMD a wskaźnikami spirometrycznymi u chorych na POChP

Wskaźniki	Naruszenia IPC		Nasilenie osteoporozy		Test T		Amiotrofia
Wskaźniki	Odbiór	R	Odbiór	P	Odbiór	P	Odbiór	P
Pojemność życiowa	-0,1151	0,1872	-0,3187	0,0011	0,0872	0,4143	-0,4321	0,0000
FVC	-0,2321	0,1007	-0,1321	0,1992	-0,0177	0,5423	-0,4117	0,0000
FEV 1	-0,1908	0,0630	-0,2144	0,0531	0,0923	0,5875	-0,3266	0,0000
FEV 1/FVC	-0,3752	0,0000	-0,5433	0,0000	-0,3992	0,000	-0,6112	0,0000
Problem z punktem sprzedaży	-0,0972	0,3498	-0,0665	0,4221	-0,0652	0,4875	-0,1851	0,1165
MOS 25	-0,1088	0,2865	-0,0822	0,3359	-0,0154	0,5872	-0,1872	0,1407
MOS50	-0,0762	0,4766	-0,0388	0,6772	-0,1123	0,1671	-0,1708	0,0930
MOS 75	-0,0522	0,6112	-0,0963	0,2664	0,0092	0,8842	-0,3251	0,0000

W tabeli W tabeli 4 przedstawiono główne wyniki analizy korelacji danych z badania zewnętrznych funkcji oddechowych (PEF) i zaburzeń BMD. Jak wynika z tabeli. 4, zidentyfikowano istotne korelacje pomiędzy wskaźnikami FER: indeksem Tiffno i zaburzeniami BMD, nasileniem osteoporozy, wartościami kryterium T i obecnością amiotrofii (sprzężenie zwrotne o średniej sile), FVC, FEV 1, VC i obecnością amiotrofii (umiarkowane sprzężenie zwrotne siły), wskaźnik Tiffno i obecność amiotrofii (silna korelacja odwrotna). Zależność FEV 1 od wskaźników charakteryzujących stan tkanki kostnej u chorych na POChP była bliska statystycznie istotna i słaba.

Tym samym zastosowanie analizy korelacji pozwoliło na identyfikację głównych zależności pomiędzy poziomem biomarkerów zapalenia ogólnoustrojowego (TNF-α i CRP) w surowicy, a parametrami klinicznymi, instrumentalnymi i laboratoryjnymi, które należy uwzględnić przy ocenie skuteczności terapii. terapii POChP z zaburzeniami BMD.

^ Przebieg kliniczny POChP u chorych z zaburzeniami BMD a poziom biomarkerów ogólnoustrojowych w surowicy krwi

Średnia wartość stężenia TNF-α w ogólnej grupie chorych na POChP wyniosła 24,48±0,63 pg/ml, minimalna 8,0 pg/ml, maksymalna 46 pg/ml, CRP 4,26±0,17 mg/l; minimum - 0,5, maksimum - 9,1 mg/l. Średnie stężenia cytokin TNF-α i CRP w surowicy u chorych na POChP w zależności od stopnia zaawansowania choroby przedstawiono w tabeli. 5. Jak wynika z tabeli. 5, pacjenci z POChP w II i III stopniu zaawansowania nie różnili się istotnie między sobą średnimi wartościami CRP i TNF-α (p>0,05).

Tabela 5

Stężenie biomarkerów ogólnoustrojowych w surowicy u chorych na POChP w zależności od stopnia zaawansowania choroby

Ryż. 6. Średnie wartości stężeń TNF-α i ich 95% przedziały ufności u chorych na POChP w zależności od zaburzeń BMD (0 – bez zaburzeń BMD, 1 – osteopenia, 2 – osteoporoza)

Ryż. 6 przedstawia średnie wartości TNF-α w zależności od zaburzeń BMD. Jak widać z rys. 6, u chorych na osteoporozę średnia wartość TNF-α była istotnie statystycznie wyższa niż u osób z osteopenią i bez zaburzeń BMD i wynosiła odpowiednio 26,80±1,06; 24,45±0,78 i 17,56±1,57 pg/ml (F=9,20; p=0,0002).

Nie stwierdzono istotnych różnic w poziomie CRP pomiędzy pacjentami z osteoporozą, osteopenią i bez zaburzeń BMD (F=0,23, p=0,7976). Poziom CRP u chorych na POChP z osteoporozą wynosił 4,01±0,31, z osteopenią – 4,30±0,22 i bez zaburzeń BMD – 4,46±0,54 mg/l.

^ Jakość życia chorych na POChP z upośledzoną gęstością mineralną kości

Jakość życia chorych na POChP w II-III stopniu zaawansowania objętych badaniem została scharakteryzowana jako dość niska, zwłaszcza w następujących skalach: aktywność fizyczna (PA), rola problemów fizycznych w niepełnosprawności (RF), rola problemów emocjonalnych niepełnosprawności (LE), ogólnego stanu zdrowia (OH).

**
^ Ryż. 7. Jakość życia chorych na POChP II- IIIstadia z osteoporozą (1), osteopenią (2) i bez zaburzeń BMD (3) (* -P P

Jakość życia chorych na POChP z osteoporozą i osteopenią była statystycznie istotnie niższa we wszystkich skalach kwestionariusza SF-36 w porównaniu z jakością życia chorych bez zaburzeń BMD. Stwierdzono istotne różnice pomiędzy chorymi na POChP z osteoporozą i osteopenią w następujących skalach: aktywność fizyczna (PA), rola problemów fizycznych w niepełnosprawności (RF), ból (B), rola problemów emocjonalnych w niepełnosprawności (RE), ogólny stan zdrowia (OH). ), żywotność (VS) (ryc. 7). Następnie przeprowadziliśmy analizę wariancji wpływu głównych czynników klinicznych, instrumentalnych, laboratoryjnych i socjodemograficznych na wskaźniki jakości życia chorych na POChP w zależności od stopnia nasilenia zaburzeń BMD.

Ryż. 8. Zależność wskaźnika roli problemów fizycznych w ograniczaniu aktywności życiowej (RF) chorych na POChP od wartości kryterium T (na osi x – kryterium T, na rzędnej – indeks RF)

Jakość życia chorych na POChP była istotnie statystycznie zależna od większości skal kwestionariusza SF-36 od liczby zaostrzeń i hospitalizacji choroby. W większym stopniu zmiany te były charakterystyczne dla następujących skal: aktywność fizyczna (PA), rola problemów fizycznych w niepełnosprawności (RF), rola problemów emocjonalnych w niepełnosprawności (RE), ogólny stan zdrowia (OH), zdrowie psychiczne (MH), działalność społeczna (SA).

Tabela 6

Analiza wariancji wpływu wskaźników TSH u chorych na POChP na wskaźniki QoL

Wartości kryterium T były istotnie powiązane ze wskaźnikami QOL w skalach FA, RF, B, OZ, RE, ZhS, PZ i SA, co wskazuje na wpływ MPC na postrzeganie przez chorych na POChP głównych ograniczeń QOL. Ryż. Rycina 8 ilustruje zależność pomiędzy średnimi wartościami kryterium T, które odzwierciedla stan BMD, a wartościami skali „Rola problemów fizycznych w ograniczaniu aktywności życiowej (RF)”. Jak widać z rys. 8, jakość życia chorych na POChP według skali RF była istotnie powiązana ze średnimi wartościami kryterium T.

Poziom TNF-α w istotny sposób wpływał na wartości skal FA, RF, B, OZ i ZhS, natomiast stężenie białka C-reaktywnego wpływało na średnie wartości skal FZ, OZ i PZ. Dane z analizy związku tolerancji wysiłku (wg wyników TSH) z jakością życia chorych na POChP przedstawiono w tabeli. 6, z czego wynika, że wskaźnik TSH w istotny sposób wpłynął na wartości następujących skal metodologii SF-36: FA, RF, B, OZ i SA.

Wskaźnik spirometryczny FEV 1 (% wartości należnej) w istotny sposób wpływał na wskaźniki skal metody SF-36: FA, RF, B, OZ, ZhS, PZ i SA. Zatem, jak wykazała analiza wskaźników jakości życia chorych na umiarkowaną i ciężką POChP, głównymi czynnikami determinującymi jakość życia była częstotliwość zaostrzeń i hospitalizacji POChP, tolerancja wysiłku fizycznego, poziom biomarkera zapalenie ogólnoustrojowe TNF-α, stężenie białka ostrej fazy – CRP, kryterium wartości T i FEV 1.

^ Analiza skuteczności kompleksowej terapii ciężkiej przewlekłej obturacyjnej choroby płuc w połączeniu z osteoporozą

Analizę skuteczności kompleksowej terapii chorych na POChP w II-III stopniu zaawansowania i osteoporozę przeprowadzono w 2 grupach chorych.

1 grupa składało się z 17 pacjentów (11 mężczyzn i 6 kobiet w wieku od 43 do 83 lat, średni wiek – 58,72±1,99 lat) z POChP w II i III stopniu zaawansowania, którym oprócz korekcji kompleksowego leczenia POChP przepisano leczenie osteoporozy stosując alfakalcydol (Alpha D3 TEVA) 1 mcg/dzień. i kwas alendronowy (Tevanate) w dawce 70 mg raz w tygodniu.

Tabela 7

Objawy kliniczne u chorych na POChP pierwszej i drugiej grupy porównawczej przed i po terapii (wyniki, M±m)

Objawy kliniczne POChP według VAS, mm	Przed terapią		Po 12 miesiącach obserwacje
Objawy kliniczne POChP według VAS, mm	Pierwsza grupa, n=17	Druga grupa, n=23	Pierwsza grupa, n=17	Druga grupa, n=23
kaszel	5,11±0,22	5,24±0,18	4,32±0,18 *	4,19±0,18 *
duszność	6,14±0,18	6,33±0,16	4,88±0,19 *	5,41±0,17 ,*
plwocina	4,49±0,19	4,27±0,18	3,22±0,12 *	3,57±0,18 *
świszczący oddech	5,12±0,21	5,24±0,17	4,26±0,18 *	4,41±0,15 *
ogólne osłabienie, zmęczenie	6,08±0,24	5,94±0,20	4,04±0,20 *	5,01±0,17, *

Tabela Rycina 7 ilustruje nasilenie objawów klinicznych u pacjentów z pierwszej i drugiej grupy porównawczej przed leczeniem i po 12 miesiącach. obserwacje. Jak wynika z danych w tabeli. 7, pacjenci z pierwszej i drugiej grupy porównawczej wykazali porównywalnie istotną dodatnią dynamikę samooceny objawów kaszlu, duszności, plwociny, świszczącego oddechu w płucach i ogólnego osłabienia. Jednakże średnie wartości samooceny pacjentów w zakresie duszności i ogólnego osłabienia w grupie pierwszej były istotnie niższe niż w grupie drugiej.

U
u chorych na POChP w połączeniu z osteoporozą w pierwszej i drugiej grupie porównawczej po 12 miesiącach zaobserwowano niewiarygodną dodatnią dynamikę wskaźników funkcji oddechowych. obserwacje.

Ryż. 9. Średnie wartości częstości zaostrzeń i ich 95% przedziały ufności u chorych na POChP i osteoporozę pierwszej (A) i drugiej grupy (B) przed (0) i po 12 miesiącach. (1) terapia

Dynamikę częstości zaostrzeń w pierwszej i drugiej grupie porównawczej przedstawiono na ryc. 9. W pierwszej grupie liczba zaostrzeń istotnie spadła z 2,56±0,21 do 1,81±0,20 rocznie (F=6,63; p=0,0152), liczba hospitalizacji – z 1,94±0,19 do 1,06±0,20 (F =11,14, p=0,0023), w drugiej grupie nie stwierdzono istotnej dynamiki analizowanych wskaźników.

Po 12 miesiącach terapii stężenie TNF-α znacząco spadło z 29,48±2,35 pg/ml do 19,58±2,16 pg/ml (F=9,57; p=0,0041). Nie stwierdzono istotnej dynamiki poziomu CRP, przed terapią wskaźnik ten wynosił 3,92±0,42 mg/l, po 12 miesiącach. terapia – 3,54±0,38 mg/l (F=0,42; p=0,5193). W drugiej grupie po 12 miesiącach. spadek stężenia TNF-α z 26,85 ± 1,85 pg/ml do 23,66 ± Wartość 1,68 pg/ml nie była istotna (F=1,62; p=0,2091).

Nie stwierdzono także istotnej dynamiki poziomu CRP, który przed terapią wynosił 4,20 ± 0,30 mg/l, po 12 miesiącach. terapia - 3,90 ± 0,29 mg/l (F=0,39; p=0,5346).

Następnie przeanalizowano dynamikę tolerancji wysiłku u chorych z pierwszej grupy, którzy otrzymywali alfakalcydol (Alpha D3 TEVA) w dawce 1 mcg/dobę na tle skorygowanej terapii podstawowej POChP. i kwas alendronowy (Tevanate) w dawce 70 mg raz w tygodniu.

Ryż. 10. Średnie wartości TSH (m) i ich 95% przedziały ufności u pacjentów z POChP i osteoporozą pierwszej (A) i drugiej (B) grupy przed (0) i po 12 miesiącach. terapia (1)

Analizując dane dotyczące TSH przed i po terapii, w pierwszej grupie porównawczej stwierdziliśmy istotną dodatnią dynamikę tolerancji na aktywność fizyczną (ryc. 10). Pacjenci chorzy na POChP i osteoporozę przed leczeniem i po 12 miesiącach przeszli 350,0±7,61 m. leczenie alfakalcydolem w dawce 1 mcg/dobę. i kwas alendronowy w dawce 70 mg raz w tygodniu – 372,9±6,44 m (F=5,29, p=0,0281). W drugiej grupie TSH przed terapią po 12 miesiącach wynosiło 361,5±8,3 m. obserwacja – 348,3±6,8 m (F=1,59, p=0,2133).

Tabela 8

Dynamika kryterium T u chorych na POChP i osteoporozę przed terapią i po 12 miesiącach. obserwacje

Ocena BMD u pacjentów z POChP i osteoporozą w czasie ujawniła następujące wzorce (Tabela 8). U pacjentów cierpiących na POChP i osteoporozę średnia wartość T-score przed leczeniem wynosiła -2,86±0,05 SD, po 12 miesiącach. leczenie alfakalcydolem w dawce 1 mcg/dobę. i kwas alendronowy w dawce 70 mg raz na tydzień - -2,68±0,04 SD (F=5,64, p=0,0237). W drugiej grupie średnia wartość kryterium T przed terapią wyniosła -2,72±0,06 SD, po 12 miesiącach. obserwacje - -2,82±0,06 (F=1,44, p=0,2362).

Przeanalizowaliśmy dynamikę QOL u chorych na POChP i osteoporozę. Głównymi ograniczeniami obniżającymi jakość życia pacjentów przed terapią były ograniczenia opisywane za pomocą następujących skal kwestionariusza SF-36: aktywność fizyczna (PA), rola problemów fizycznych w niepełnosprawności (RF), ogólny stan zdrowia (OH) oraz rola problemów emocjonalnych w niepełnosprawności (RE). W pierwszej grupie po 12 miesiącach. leczenie alfakalcydolem w dawce 1 mcg/dobę. i kwasu alendronowego w dawce 70 mg raz w tygodniu nastąpił istotny wzrost średnich wartości wskaźników QOL w skalach PA, RF, B i OH, w drugiej grupie dynamika wskaźników nie była statystycznie istotna znaczące (ryc. 11).

Ryż. 11. Wskaźniki jakości życia chorych na POChP i osteoporozę pierwszej i drugiej grupy porównawczej (1 – Jakość życia chorych z pierwszej grupy przed leczeniem, 2 – Jakość życia chorych z drugiej grupy przed leczeniem, 3 - Jakość życia pacjentów pierwszej grupy po 12 miesiącach terapii, 4 - Jakość życia pacjentów drugiej grupy po 12 miesiącach terapii); * - R

Zatem jedną z optymalnych opcji kompleksowej terapii osteoporozy u chorych na POChP w rzeczywistej praktyce klinicznej może być zastosowanie kombinacji alfakalcydolu (Alpha D3 TEVA) w dawce 1 mcg/dobę. oraz kwas alendronowy (Tevanate) w dawce 70 mg raz w tygodniu, którego stosowanie przez 12 miesięcy. pozwala zmniejszyć nasilenie ogólnoustrojowego stanu zapalnego, częstość zaostrzeń POChP i częstość hospitalizacji chorych, poprawić BMD, zwiększyć tolerancję na aktywność fizyczną i jakość życia chorych.

WNIOSKI

Zidentyfikowano główne zależności pomiędzy poziomem w surowicy biomarkerów zapalenia ogólnoustrojowego (TNF-α i CRP) a parametrami klinicznymi, instrumentalnymi i laboratoryjnymi, które należy wziąć pod uwagę przy ocenie skuteczności terapii stabilnej POChP u pacjentów z zaburzeniami BMD.
Jakość życia chorych na POChP z osteoporozą jest istotnie niższa w porównaniu z pacjentami z osteopenią i bez zaburzeń BMD. Głównymi czynnikami determinującymi jakość życia osób z zaburzeniami BMD były: częstość zaostrzeń i hospitalizacji POChP, tolerancja wysiłku, poziom biomarkera ogólnoustrojowego stanu zapalnego TNF-α, stężenie białka ostrej fazy – CRP, wartości kryterium T i FEV1.
Leczenie osteoporozy u chorych na POChP w II-III stopniu zaawansowania alfakalcydolem w dawce 1 mcg/dobę. oraz kwas alendronowy w dawce 70 mg raz w tygodniu przez 12 miesięcy. pozwala na zmniejszenie nasilenia ogólnoustrojowego zapalenia, które objawia się znacznym obniżeniem poziomu TNF-α.
Optymalną opcją leczenia osteoporozy u chorych na umiarkowaną i ciężką POChP jest stosowanie alfakalcydolu i kwasu alendronowego, które pozwalają zmniejszyć częstość zaostrzeń POChP i hospitalizacji chorych, zwiększyć T-score i tolerancję wysiłku oraz poprawić jakość leczenia. życia chorych na POChP.

^ PRAKTYCZNE ZALECENIA

Jedną z możliwości leczenia osteoporozy we wczesnych stadiach u pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej POChP może być zastosowanie alfakalcydolu w dawce 1 mcg/dobę. oraz kwas alendronowy w dawce 70 mg raz w tygodniu.
U chorych na POChP i osteoporozę wskazane jest badanie poziomu TNF-α, co pozwala monitorować skuteczność leczenia podtrzymującego w przypadku współistniejących patologii, prognozując liczbę zaostrzeń i hospitalizacji chorych.

^ WYKAZ OPUBLIKOWANYCH PRAC NA TEMAT ROZPRAWY

Prozorova G.G., Budnevsky A.V., Pashkova O.V., Volkorezov I.A. Cechy leczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc: nacisk na bezpieczeństwo // Zbiór materiałów XVI Rosyjskiego Kongresu Narodowego „Człowiek i medycyna” - M., 2009. – P. 228.
Prozorova G.G., Pashkova O.V., Volkorezov I.A., Nogavitsina A.S., Bunina T.I., Plotnikova N.F. Skutki ogólnoustrojowe i choroby współistniejące u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc // Proc. prace naukowo-praktyczne „Aktualne problemy ochrony zdrowia hutników” – Magnitogorsk, 2009. – s. 136-137.
Prozorova G.G., Pashkova O.V., Volkorezov I.A., Simonites S.V., Nogavitsina A.S. Nowe możliwości przewidywania przebiegu POChP // Journal of Theoretical and Practical Medicine. − 2009 r. – Nie. 2. – s. 65-67.
Prozorova G.G., Pashkova O.V., Volkorezov I.A. Ogólnoustrojowe objawy przewlekłej obturacyjnej choroby płuc // Zbiór materiałów XVI Rosyjskiego Kongresu Narodowego „Człowiek i medycyna” - M., 2009. – s. 61.
Pashkova O.V., Volkorezov I.A. Cechy przebiegu klinicznego POChP: rola ogólnoustrojowego zapalenia // Informacje stosowane w medycynie 2009. - T. 12, nr 1. - P. 81-85.
Prozorova G.G., Budnevsky A.V., Volkorezov I.A., Pashkova O.V. Systematyczne podejście do oceny charakterystyki przebiegu klinicznego przewlekłej obturacyjnej choroby płuc u chorych na osteoporozę // Analiza i zarządzanie systemami w bisystemy medyczne. − 2010. − T. 9, nr 2. − P. 321-326.

^ LISTA SKRÓTÓW

VAS – wizualna skala analogowa

GCS – glikokortykosteroidy

IHD – choroba niedokrwienna serca

BMI – wskaźnik masy ciała

MI – zawał mięśnia sercowego

QoL – jakość życia

BMD – gęstość mineralna kości

OP – osteoporoza

OPN – osteopenia

FEV 1 – wymuszona objętość wydechowa w ciągu 1 sekundy

PEF – szczytowe objętościowe natężenie przepływu wydechowego

CRP – białko C-reaktywne

SES – stabilna dławica wysiłkowa

TSH – test 6-minutowego marszu

POChP – przewlekła obturacyjna choroba płuc

FRP – funkcja oddychania zewnętrznego

TNF-α – czynnik martwicy nowotworu α

NAUMOW

ANTOŃ WIACZESŁAWOWYCZ

Częstość występowania i przebieg osteoporozy u pacjentów z chorobami somatycznymi

Moskwa – 2010

Prace przeprowadzono w Państwowej Instytucji Edukacyjnej Wyższego Kształcenia Zawodowego „Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medyczno-Dentystyczny”

Konsultant naukowy:

Zasłużony Naukowiec Federacji Rosyjskiej,

Doktor nauk medycznych, profesor Arkadij Lwowicz Wiertkin;
Oficjalni przeciwnicy:

Akademik Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, profesor Anatolij Iwanowicz Martynow

Doktor nauk medycznych, profesor Raisa Iwanowna Stryuk

Doktor nauk medycznych, profesor Aleksiejew Ludmiła Iwanowna

Organizacja wiodąca:Rosyjski Państwowy Uniwersytet Medyczny im. NI Pirogow
Obrona odbędzie się „___” _____________ 2010 r. o godzinie ___ na posiedzeniu rady rozprawy D.208.041.01. w Państwowej Instytucji Edukacyjnej Wyższego Kształcenia Zawodowego „Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medyczno-Dentystyczny w Roszdrav” (127473, Moskwa, ul. Delegacka, 20/1)
Rozprawę można znaleźć w bibliotece Państwowej Instytucji Edukacyjnej Wyższego Kształcenia Zawodowego MGMSU Roszdrav (127206, Moskwa, ul. Vucheticha, 10a)
Streszczenie wysłane „____”______________ 2010

Sekretarz naukowy rady rozprawy doktorskiej

Doktor nauk medycznych, profesor Juszczuk E.N.

Istotność problemu.

Według oficjalnych statystyk rocznie w Federacji Rosyjskiej rozpoznaje się średnio 105,9 przypadków złamań bliższego końca kości udowej na 100 000 mieszkańców u osób powyżej 50. roku życia (odpowiednio 78,8 i 122,5 u mężczyzn i 122,5 u kobiet). Główną przyczyną takich złamań jest osteoporoza, postępująca ogólnoustrojowa choroba szkieletu, charakteryzująca się zmniejszeniem masy kostnej i zaburzeniem mikroarchitektury tkanki kostnej, co prowadzi do zwiększonej łamliwości kości i ryzyka złamań (WHO, 1999).

Według raportu Międzynarodowej Fundacji Osteoporozy (IOF, 2006) po 50. roku życia powikłania tej choroby rozpoznaje się u co 3. kobiety i co 5. mężczyzny, a co trzeci z nich umiera w ciągu pierwszego roku po osteoporozy stawu biodrowego. następuje złamanie. Z tego powodu osteoporoza zajmuje czwarte miejsce w strukturze umieralności ludności świata, po patologiach układu krążenia, cukrzycy (DM) i nowotworach, co wskazuje na duże znaczenie medyczne i społeczne problemu (Johnell O. i in., 2004). .

Jednak we współczesnej literaturze, podejmując dyskusję na temat osteoporozy, coraz więcej uwagi poświęca się kobietom po menopauzie, u których nadmierna aktywacja resorpcji kości wywołana niedoborem estrogenów prowadzi do znacznej utraty gęstości mineralnej kości (BMD). Jednak według Nasonova E.L. (2005) w 20% przypadków choroba występuje u mężczyzn. Co więcej, jedna trzecia wszystkich przypadków osteoporetycznych złamań biodra na świecie występuje u mężczyzn, a ich bezpośrednie i odległe konsekwencje są znacznie poważniejsze niż u kobiet. Zatem śmiertelność szpitalna i ambulatoryjna (w ciągu roku) po złamaniach szyjki kości udowej u mężczyzn jest 2 razy większa niż u kobiet (Terrence H. i in., 1997) i wynosi średnio odpowiednio 40% i 20%. Ponadto około połowa mężczyzn chorych na osteoporozę, którzy doznali złamania biodra, jest bardziej niepełnosprawna i wymaga codziennej pomocy pracowników służby zdrowia i opieki społecznej. Stanowisko to ma ogromne znaczenie dla Rosji, gdzie zachorowalność i przedwczesna umieralność mężczyzn jest znacznie wyższa niż w innych krajach.

Według oficjalnych danych Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej, opublikowanych w 2009 roku, o najwyższym współczynniku umieralności w kraju decydują przede wszystkim choroby układu krążenia (CVD), które stanowią 56,6%. Ponadto, według danych z sekcji zwłok, śmiertelność szpitalna z powodu chorób serca i naczyń w Moskwie wynosi 48,8%, z czego ponad połowa to ostre wypadki naczyniowe (Vertkin A.L., 2009). Sytuację dodatkowo komplikuje fakt, że u pacjentów powyżej 50. roku życia, którzy zmarli z powodu patologii układu sercowo-naczyniowego, występują więcej niż trzy choroby podstawowe lub współistniejące. Nie bez zainteresowania są w tym względzie dane Dashdamirov A.Kh., (2005) i Goruleva E.I. (2008) wykazali, że u ponad 60% pacjentów z CVD występują czynniki ryzyka osteoporozy, co jest zgodne z wynikami badania Farhata G. N. i in. (2007), wykazując w tej kategorii pacjentów niższe wartości BMD w trzonach kręgów, szyjce kości udowej i dalszej części przedramienia. Co więcej, według U. Sennerby’ego i in. (2007) w przypadku patologii układu sercowo-naczyniowego ryzyko złamania bliższego końca kości udowej zwiększa się wielokrotnie, a według Vasana R.S. i in. (2003) wśród podobnych pacjentów większość ma wysoki poziom cytokin prozapalnych w połączeniu z osteoporozą. Dostarczone dane pozwoliły firmie Marcovitz P.A. i wsp. (2005) uważają, że utrata BMD jest jednym z czynników prognostycznych rozwoju CVD.

Powszechnie wiadomo, że jedną z głównych chorób leżących u podstaw patologii układu krążenia jest cukrzyca typu 2. Według Vertkina A.L. (2009) spośród 3239 sekcji zwłok pacjentów, którzy zmarli w szpitalu wielospecjalistycznym, 19% miało cukrzycę, w tym 97, 1% – cukrzycę typu 2. Około 50 lat temu Albrigt i Reifehstein zasugerowali, że cukrzyca może powodować utratę masy kostnej. Dziś ten stan nazywa się osteopenią cukrzycową. Jest to szczególnie widoczne u mężczyzn z patologią układu sercowo-naczyniowego (Ermachek E.A., 2006). Cukrzyca drugiego typu rozwija się z reguły po 30 latach, kiedy u mężczyzn rozpoczyna się związany z wiekiem spadek wydzielania całkowitego testosteronu, co prowadzi do pojawienia się stanu niedoboru androgenów, który według Amina S. i wsp., (2000) oraz Khaibulina E.T. (2007) jest główną przyczyną osteoporozy. W badaniu Dedova I.I. (2005) i Khalvashi R.Z., (2008) pokazują, że u około 2/3 mężczyzn z hipogonadyzmem rozpoznaje się zmniejszoną gęstość kości, w tym u jednego trzeciego mężczyznę z osteoporozą.

Drugie miejsce w kraju pod względem umieralności zajmują nowotwory (Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego, 2009). Ponadto, jak wynika z sekcji zwłok pacjentów zmarłych na ogólnych oddziałach somatycznych, nowotwory złośliwe rozpoznaje się w 6–8% przypadków (Vertkin A.L., 2009). Pacjenci chorzy na nowotwory (w tym także ci już warunkowo wyleczeni) są również narażeni na ryzyko rozwoju osteoporozy i jej powikłań. Istnieje wiele wyjaśnień tego zjawiska, w tym przymusowe stosowanie cytostatyków, zmiany poziomu hormonów po operacji itp. (N.P. Makarenko, 2000). Należy podkreślić, że im wcześniej zostanie zaobserwowany wpływ niekorzystnych czynników na kość, tym większe ryzyko rozwoju osteoporozy i złamań w młodym wieku (Mahon S., 1998).

Inną przyczyną dużej częstości występowania osteoporozy i związanych z nią złamań jest przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP). Patologia ta jest przyczyną śmierci w 13% przypadków pacjentów w ogólnym szpitalu somatycznym (Vertkin A.L., 2009).

Według badań epidemiologicznych przeprowadzonych przez Van Staa T.P. i in. (2001) prowadzone przez 5 lat u pacjentów z POChP, w około połowie przypadków rozpoznano osteopenię lub osteoporozę. Uzyskane wyniki autorzy tłumaczą przede wszystkim czynnikami ryzyka wspólnymi dla POChP i osteoporozy (palenie tytoniu, niedobór witaminy D i masa ciała), długotrwałym stosowaniem glikokortykosteroidów, aktywacją resorpcji kości pod wpływem ogólnoustrojowych mediatorów stanu zapalnego: TNF -α i interleukina-6 (Eid A.A. i in. 2005).

Przedstawione dane przekonująco wskazują zatem na rolę patologii somatycznych u chorych na osteoporozę. Ma to szczególne znaczenie w związku z rosnącą liczbą osób w wieku powyżej 65 lat, u których występują choroby współistniejące. Eksperci przewidują, że w przypadku tych osób koszty leczenia złamań osteoporotycznych, a zwłaszcza szyjki kości udowej, będą stopniowo rosły, osiągając 31,8 miliarda euro do 2025 r. (IOF, 2006).

Aby zapobiec tak niekorzystnej sytuacji dla każdego społeczeństwa, globalną strategią jest wczesne diagnozowanie i zapobieganie chorobie w populacji ogólnej (IOF, 2001 - 2007), a także identyfikacja pacjentów o wysokim ryzyku wystąpienia złamań (Michigan Quality Konsorcjum na rzecz Doskonalenia; 2008).

W związku z tym interesujące jest określenie wczesnych markerów osteoporozy przy użyciu prostych procedur klinicznych (IOF, 2005). Wśród nich znajdują się badania Mohammada A.R. i wsp. (2003) wykazali, że bezzębni pacjenci mają niskie wartości BMD. To doprowadziło autorów do sugestii, że utratę zębów spowodowaną chorobą przyzębia można uznać za marker ogólnoustrojowej utraty BMD. Potwierdzają to wciąż nieliczne badania kliniczne wskazujące, że u kobiet z przewlekłym uogólnionym zapaleniem przyzębia ryzyko rozwoju osteoporozy jest ponad 3 razy większe niż u pacjentek bez istotnych uszkodzeń błony śluzowej jamy ustnej (Gomes-Filho S. i wsp., , 2007). Podobne dane uzyskano w badaniach Wactawski-Wende J. i wsp. (2005), według których u kobiet w okresie menopauzy ryzyko wystąpienia przewlekłego uogólnionego zapalenia przyzębia było istotnie wyższe przy obniżonej BMD.

Tradycyjnie diagnostyka, profilaktyka i leczenie osteoporozy są priorytetem przede wszystkim dla reumatologów, rzadziej endokrynologów i ginekologów. Wynika to z faktu, że większość badań nad skutecznością leczenia osteoporozy lekami antyresorpcyjnymi prowadzono głównie w populacji kobiet po menopauzie, a kryteriami wyłączenia były ciężkie choroby somatyczne (Povoroznyuk V.V., 2003).

Jednocześnie rosyjski system opieki zdrowotnej zapewnia podstawową opiekę zdrowotną szerokie możliwości wdrożenia zestawu działań w zakresie pierwotnej i wtórnej profilaktyki chorób u większości pacjentów (L.I. Benevolenskaya, 2007; I.V. Galkin i in., 2009). Dlatego przeniesienie uwagi z wczesnego wykrywania osteoporozy na lokalne kliniki znacznie poprawi jakość opieki medycznej w przypadku tej bardzo częstej patologii. Niniejsze badanie poświęcone jest opracowaniu skutecznych programów badań przesiewowych, cech klinicznych, profilaktyki i leczenia osteoporozy u pacjentów somatycznych.

CEL BADANIA

Określenie częstości występowania, znaczenia klinicznego i prognostycznego osteoporozy oraz metody jej optymalnej korekcji medycznej u pacjentów z patologiami somatycznymi.

CELE BADAŃ

Opracowanie programu wykrywania, zapobiegania i leczenia osteoporozy w oparciu o multidyscyplinarne instytucje medyczne
Przeprowadzenie retrospektywnej analizy charakterystyki chorób współistniejących u pacjentów, którzy doznali atraumatycznego złamania bliższego końca kości udowej.
Przeprowadzić porównawczą analizę histomorfologiczną stanu tkanki kostnej u pacjentów z patologią somatyczną.
Ocena częstości występowania osteopenii i osteoporozy u pacjentów z chorobami współistniejącymi
Wyjaśnienie cech płciowych utraty gęstości mineralnej kości u pacjentów z chorobami somatycznymi.
Zbadanie roli badań przesiewowych w kierunku osteoporozy u pacjentów z chorobami przyzębia jako wczesnego markera utraty BMD
Określenie skuteczności programów profilaktyki i leczenia osteoporozy u pacjentów z chorobami somatycznymi.

NOWOŚĆ NAUKOWA.

Po raz pierwszy przeprowadzono badania przesiewowe w kierunku osteoporozy na dużej próbie pacjentów z patologiami somatycznymi. Wykazano, że na 8600 pacjentów z różnymi chorobami narządów wewnętrznych osteoporozę rozpoznano w 34,3% przypadków, natomiast na 1200 pacjentów bez przewlekłych chorób somatycznych jedynie w 18,6% przypadków. Jednocześnie utratę BMD obserwuje się u 77,5% pacjentów z patologią somatyczną.

Stwierdzono, że AP częściej wykrywa się u pacjentów z patologiami układu krążenia, POChP i chorobami nowotworowymi. Osteopenię częściej diagnozuje się u chorych na cukrzycę typu 2. Nasilenie utraty BMD w jakichkolwiek chorobach somatycznych jest znacznie większe niż w grupie kontrolnej.

Stwierdzono, że najistotniejszymi czynnikami ryzyka osteoporozy, zarówno u mężczyzn, jak i kobiet, jest hipogonadyzm w połączeniu z patologią somatyczną (rzetelność czynników odpowiednio p = 0,013 i p = 0,014).

Wykazano, że prawie wszyscy pacjenci ze złamaniem atraumatycznym bliższej części kości udowej cierpią na przewlekłe choroby somatyczne i wszyscy w różnym czasie przed wystąpieniem złamania wielokrotnie konsultowali się z terapeutą. Złamanie atraumatyczne bliższego końca kości udowej występuje częściej u kobiet (stosunek kobiet do mężczyzn wynosi 1:3), głównie w starszym wieku (77,3±7,5), natomiast u mężczyzn prawie 7 lat wcześniej. W zdecydowanej większości przypadków pacjenci ci poddawani są zabiegom operacyjnym w zależności od rodzaju urazu.

Badanie histomorfometryczne tkanki kostnej pacjentów zmarłych nie na skutek chorób somatycznych wykazało przewagę macierzy nad liczbą ubytków resorpcyjnych, natomiast u pacjentów zmarłych na choroby somatyczne zaobserwowano odwrotną proporcję, przy istotnym spadku nowo powstałych jednostki kostne (układy Haversa). Wskaźniki te pozostają istotne po uwzględnieniu wieku. Świadczy to o znacznej utracie masy i gęstości kości u pacjentów z patologią somatyczną, w przeciwieństwie do pacjentów, których śmierć nie nastąpiła z powodu chorób somatycznych.

Po raz pierwszy zaproponowano rozważenie patologii zespołu przyzębia jako wczesnego markera klinicznego AP. Stwierdzono, że w przypadku osteoporozy uszkodzenie przyzębia jest praktycznie niezależne od stopnia utraty BMD, natomiast u pacjentów z osteopenią, a w większym stopniu u pacjentów bez utraty BMD, stopień uszkodzenia przyzębia jest proporcjonalny do poziomu firmy BMD.

W badaniu wykazano, że profilaktyka osteoporozy u pacjentów z patologiami somatycznymi (edukacja pacjenta, zmiana stylu życia, podawanie skojarzonej suplementacji wapnia i witaminy D3) prowadzi do wzrostu BMD o ponad 7% w ciągu pierwszych dwóch lat. Natomiast jedynie zmianom w edukacji i stylu życia towarzyszy dodatkowa utrata BMD i rozwój AP u prawie 15% pacjentów w ciągu najbliższych dwóch lat.

Najbardziej skutecznymi lekami antyresorpcyjnymi w leczeniu AP u pacjentów z patologią somatyczną są kwas ibandronowy, półsyntetyczna kalcytonina łososiowa i kwas alendronowy. Pacjenci z patologią somatyczną i AP, którzy w ciągu najbliższych dwóch lat nie otrzymają leków antyresorpcyjnych, tracą dodatkowo 5,6% BMD (p.
PRAKTYCZNE ZNACZENIE.

Po raz pierwszy na bazie wielodyscyplinarnego szpitala utworzono miejski gabinet osteoporozy, który będzie przeprowadzał badania przesiewowe, diagnostykę i leczenie osteoporozy u pacjentów z patologiami somatycznymi, wyposażony w densytometr kości umożliwiający wykonywanie zdjęć rentgenowskich dwufotonowych absorpcjometria dystalnej części przedramienia.

W pracy po raz pierwszy zidentyfikowano „dodatkowe” czynniki ryzyka AP u pacjentów z chorobami somatycznymi. Zatem nieodpowiednia kontrola ciśnienia krwi, hipercholesterolemia i uszkodzenie narządów w przebiegu CVD (LVH, upośledzona kurczliwość mięśnia sercowego) są prognostycznie mniej korzystne dla utraty BMD. U chorych na POChP niekorzystna dla przebiegu OZT jest również obecność przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli i stosowanie steroidów ogólnoustrojowych, jednak stosowanie kortykosteroidów wziewnych przyczynia się do pewnego zachowania BMD. U chorych na cukrzycę typu 2 wiek oraz niewłaściwa kontrola metabolizmu węglowodanów przyczyniają się do dodatkowej utraty BMD. W patologii onkologicznej pacjenci po radykalnych operacjach tarczycy, mastektomii, a także gdy nowotwór zlokalizowany jest w nerkach lub gruczole krokowym wymagają szczególnej uwagi lekarzy w zakresie identyfikacji i korygowania zmian osteoporotycznych w tkance kostnej.

W strukturze patologii somatycznych pacjentów, którzy doznali atraumatycznego złamania bliższego końca kości udowej, dominują patologie sercowo-naczyniowe, cukrzyca typu 2 i POChP, a częściej ich połączenie (86,3%). Ma to odzwierciedlenie w rokowaniu choroby, zarówno we wczesnym okresie szpitalnym, jak i długoterminowym. Zatem śmiertelność szpitalna wynosi 6,2%, a co czwarta osoba umiera w pierwszym roku po złamaniu w wyniku rozwoju ostrych incydentów wieńcowych, zatorowości płucnej oraz nadżerkowo-wrzodziejących krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

W badaniu wykazano, że pomimo nieco większej częstości występowania osteoporozy i osteopenii u kobiet w okresie menopauzy, w przypadku niedoboru androgenów u mężczyzn, utrata BMD jest bardziej znacząca niż u kobiet z hipogonadyzmem.

Stwierdzono, że u pacjentów z osteoporozą stan kompleksu przyzębia charakteryzuje się znacznie większym uszkodzeniem niż u pacjentów z osteopenią i bez utraty BMD. Radiowizjografia komputerowa może służyć jako narzędzie przesiewowe w celu identyfikacji niskiego BMD. Stwierdzono umiarkowaną, istotną korelację pomiędzy gęstością optyczną kości wyrostka zębodołowego a BMD szkieletu obwodowego, mierzoną metodą densytometrii kości (r=0,4, p=0,002).

Znaczenie badań.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) to choroba charakteryzująca się utrzymującym się i postępującym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe, związanym z przewlekłym stanem zapalnym dróg oddechowych i płuc, przedostającym się do szkodliwych cząstek lub gazów, zwłaszcza pochodzących z wdychanego dymu papierosowego. POChP jest obecnie uznawana za chorobę ogólnoustrojową, której towarzyszą różne choroby współistniejące, w tym rak płuc, miażdżyca, osteoporoza, cukrzyca i stany lękowe/depresja. Leczenie tych chorób współistniejących jest istotne klinicznie, ponieważ wiążą się one z hospitalizacją, śmiertelnością i obniżoną jakością życia pacjentów z POChP. Osteoporoza jest jedną z głównych patologii współistniejących z POChP. Chociaż związek patofizjologiczny pomiędzy POChP a osteoporozą pozostaje niejasny, ostatnie badania epidemiologiczne wyraźnie wykazały, że osteoporoza jest bardzo częstym zjawiskiem u pacjentów z POChP.

Cel badania

Ocena częstości występowania i przebiegu osteoporozy u chorych na POChP. Metody badawcze

Przebadano 75 pacjentów z POChP. Winiki wyszukiwania

Osteoporoza jest chorobą szkieletu charakteryzującą się upośledzoną wytrzymałością kości, predysponującą do zwiększonego ryzyka złamań. Najważniejszym skutkiem jest złamanie, a ryzyko złamania zależy od wytrzymałości kości, która jest określana na podstawie gęstości mineralnej kości (BMD) i jakości kości. Według systematycznego przeglądu, analizującego łącznie 75 pacjentów z POChP, częstość występowania osteoporozy jest determinowana niskim BMD i wynosi 35,1%. Częstość występowania złamań na radiogramach u pacjentów z POChP wynosi od 24% do 79%, ale wartości może się różnić w zależności od cech takich jak wiek, płeć i ciężkość POChP. Dane na temat jakości tkanki kostnej w POChP są ograniczone: prawie nie ma danych na temat właściwości materiałowych kości, takich jak zwyrodnienie macierzy kostnej, stopień zwapnienia. Biopsja kości jest najlepszą metodą bezpośredniej oceny mikroarchitektury kości na poziomie tkanki. Istnieje tylko jedno doniesienie, w którym przeprowadzono analizę histomorfometryczną próbek z biopsji kości od kobiet po menopauzie chorych na POChP, które nie przyjmowały glikokortykosteroidów ogólnoustrojowo. Kobiety chore na POChP wykazywały pośmiertnie istotnie mniejszą objętość kości beleczkowej i gęstość połączeń oraz zmniejszoną szerokość kory i zwiększoną porowatość kory w porównaniu z dobranymi pod względem wieku kontrolnymi próbkami. Gęstość stawów była ujemnie skorelowana z paleniem (paczko-lata), co sugeruje, że uszkodzenia strukturalne wpływają na wytrzymałość kości u pacjentów z POChP. Jeśli chodzi o metabolizm kości w POChP, należy zauważyć, że kość podlega ciągłej przebudowie, a równowaga między resorpcją a tworzeniem ma kluczowe znaczenie dla utrzymania masy i jakości kości. Biochemiczne markery kości są przydatne do nieinwazyjnej oceny metabolizmu kości. Należy zauważyć, że istnieje kilka czynników, które mogą w różnym stopniu zwiększać lub hamować metabolizm kości u pacjentów z POChP, w tym niedobór witaminy D, niedobór glukokortykoidów, unieruchomienie, niedotlenienie i tak dalej. Niewiele wiadomo na temat mechanizmów prowadzących do osteoporozy u pacjentów z POChP. Jednakże badania kliniczne wykazały, że osteoporoza i inne układowe choroby współistniejące z POChP są powiązane z różnymi ogólnymi i specyficznymi dla choroby czynnikami ryzyka, takimi jak ogólnoustrojowe zapalenie, dysfunkcja płuc, stosowanie glikokortykosteroidów i niedobór/niedobór witaminy D. Starszy wiek i palenie tytoniu są częstymi czynnikami ryzyka osteoporozy i POChP. Palenie jest uznanym czynnikiem ryzyka złamań osteoporotycznych. Utrata masy ciała jest częstym zjawiskiem w POChP, zwłaszcza w zaawansowanych stadiach choroby, i wiąże się ze złym rokowaniem. Ogólnie rzecz biorąc, wskaźnik masy ciała (BMI) jest czynnikiem wpływającym na BMD, a ryzyko złamań w populacji ogólnej, utratę masy ciała i kacheksję w ciężkiej POChP przypisuje się ogólnoustrojowemu zapaleniu ze zwiększonym poziomem cytokin, takich jak czynnik martwicy nowotworu alfa (TNF-α). ) i stres oksydacyjny, które mogą powodować zaburzenia metaboliczne w tkance kostnej bezpośrednio lub pośrednio poprzez sarkopenię, stopień, w jakim przyczyniają się one do korelacji między BMD i BMI u pacjentów z POChP, wymaga dalszych badań.

Specyficzne dla choroby czynniki ryzyka osteoporozy w POChP:

Zapalenie ogólnoustrojowe. Proces patofizjologiczny POChP charakteryzuje się naciekiem tkanki błony śluzowej, podśluzowej i gruczołów przez komórki zapalne w drogach oddechowych, co prowadzi do zwiększonej zawartości śluzu, przerostu nabłonka i wynikającego z tego pogrubienia ściany dróg oddechowych.

Przewlekły stan zapalny i brak równowagi pomiędzy proteazami i ich inhibitorami prowadzą do zwężenia, zatarcia i zniszczenia oskrzelików końcowych. Uszkodzenia komórek nabłonkowych wywołane dymem stymulują uwalnianie wczesnych cytokin, takich jak IL-1, interleukina-2 i TNF-α. „Zapalenie ogólnoustrojowe objawia się zwiększonym poziomem białka c-reaktywnego (CRP), które wiąże się z osteoporozą i zwiększoną resorpcją kości, a także rolą stanu zapalnego w osteoporozie związanej z POChP. U pacjentów z POChP i niższym BMD wykazano wysoki poziom CRP i cytokiny prozapalne, takie jak TNF-α, IL-1 i IL-6 Nie potwierdzono jednak prostego mechanizmu zwiększonego poziomu cytokin resorpcyjnych kości, ponieważ nie obserwowano zwiększonej resorpcji kości, z wyjątkiem osteoporozy związanej z POChP.Nasze wstępne wyniki wskazują, że ogólnoustrojowy stan zapalny w POChP wiąże się z zaburzeniem mikroarchitektury tkanki kostnej.Dokładna rola ogólnoustrojowego zapalenia w POChP, związanej z nim osteoporozie i jego wkład w ryzyko złamań pozostaje do ustalenia

Dysfunkcja płuc. Związek pomiędzy czynnością płuc a złamaniami należy interpretować ostrożnie, ponieważ mogą one wzajemnie na siebie wpływać. Efekty wizualne mogą powodować ból pleców, deformacje klatki piersiowej, kifozę i spadek wzrostu, a wszystko to upośledza czynność płuc. Systematyczny przegląd związku między czynnością płuc a zaburzeniami widzenia w POChP wykazał, że każde upośledzenie wiązało się z 9% zmniejszeniem pojemności życiowej (VC). W badaniu tym potwierdzono obecność złamania ze zmniejszeniem objętości komór oraz złamania ze spadkiem FEV1.

Leki glukokortykoidowe są wtórną przyczyną osteoporozy. Osteoporoza wywołana glukokortykoidami (GIO) jest zależna od dawki, ale występuje nawet w małych dawkach. Jednakże najnowsze badania dotyczące osteoporozy związanej z POChP obejmowały jedynie niewielką liczbę pacjentów przyjmujących glikokortykosteroidy ogólnoustrojowo lub wykazały zwiększoną częstość złamań u osób niestosujących glikokortykosteroidów ogólnoustrojowo.

Niedobór/niedobór witaminy D prowadzi do zmniejszonego wchłaniania wapnia z jelit, upośledzonego zwapnienia szkieletu i wtórnej nadczynności przytarczyc z wysokim obrotem kostnym, co prowadzi do utraty masy kostnej i zwiększonego ryzyka złamań. Kilka badań wykazało, że poziom witaminy D rzeczywiście koreluje z BMD u pacjentów z POChP, a jedno z badań wykazało, że u 100 pacjentów ze stabilną POChP na początku badania niedobór witaminy D zwiększał ryzyko rozwoju osteoporozy 7,5-krotnie w ciągu 3-letniego okresu obserwacji . Wyniki te potwierdzają rolę niedoboru/niedoboru witaminy D w osteoporozie związanej z POChP, a jego wpływ na ryzyko złamań u pacjentów z POChP należy dokładniej ocenić w przyszłości w dużym badaniu prospektywnym.

Wniosek. Istnieje wiele dowodów na to, że osteoporoza i złamania osteoporotyczne są bardzo częste u pacjentów z POChP. Chociaż mechanizmy, dzięki którym POChP prowadzi do osteoporozy, nie są jeszcze jasne, u pacjentów z POChP występuje wiele wspólnych i bardziej specyficznych czynników ryzyka osteoporozy. Zarówno pulmonolodzy, jak i lekarze pierwszego kontaktu powinni mieć świadomość dużej częstości występowania osteoporozy u pacjentów z POChP i oceniać u nich ryzyko złamań. Badania przesiewowe w kierunku osteoporozy umożliwią lekarzom wczesne diagnozowanie chorych na POChP z chorobami współistniejącymi i zapewnienie odpowiedniego leczenia zapobiegającego uszkodzeniom, co może prowadzić do poprawy jakości życia i długoterminowego korzystnego rokowania dla tych pacjentów.

Bibliografia

1. Sudakov O.V. Analiza częstości występowania złamań różnej lokalizacji u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc w trakcie kompleksowego leczenia / O.V. Sudakov, EA Fursova, E.V. Minakov // Analiza i zarządzanie systemami w systemach biomedycznych. 2011. T. 10. nr 1. s. 139-142.

2. Sudakov O.V. Zintegrowane podejście do leczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc / O.V. Sudakov, E.V. Minakov, EA Fursova // GOUVPO „Państwowy Uniwersytet Techniczny w Woroneżu”. Woroneż, 2010. -195 s.

3. Sudakov O.V. Zintegrowane podejście do oceny indywidualnej farmakoterapii u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc i nadciśnieniem tętniczym / O.V. Sudakov, A.V. Sviridova. -Woroneż: Państwowy Uniwersytet Techniczny w Woroneżu, 2007. -188 s.

4. Sudakov O.V. Problem osteoporozy u chorych na astmę oskrzelową i przewlekłą obturacyjną chorobę płuc w trakcie leczenia glikokortykosteroidami / O.V. Sudakov // Analiza i zarządzanie systemami w systemach biomedycznych. 2007. T. 6. nr 4. s. 996-1000.

NAUMOW

ANTOŃ WIACZESŁAWOWYCZ

Częstość występowania i przebieg osteoporozy u pacjentów z chorobami somatycznymi

Moskwa – 2010

Prace przeprowadzono w Państwowej Instytucji Edukacyjnej Wyższego Kształcenia Zawodowego „Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medyczno-Dentystyczny”

Konsultant naukowy:

Zasłużony Naukowiec Federacji Rosyjskiej,

Doktor nauk medycznych, profesor Arkadij Lwowicz Wiertkin;

^ Oficjalni przeciwnicy:

Akademik Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, profesor Anatolij Iwanowicz Martynow

Doktor nauk medycznych, profesor Raisa Iwanowna Stryuk

Doktor nauk medycznych, profesor Aleksiejew Ludmiła Iwanowna

Organizacja wiodąca:Rosyjski Państwowy Uniwersytet Medyczny im. NI Pirogow

Obrona odbędzie się „___” _____________ 2010 r. o godzinie ___ na posiedzeniu rady rozprawy D.208.041.01. w Państwowej Instytucji Edukacyjnej Wyższego Kształcenia Zawodowego „Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medyczno-Dentystyczny w Roszdrav” (127473, Moskwa, ul. Delegacka, 20/1)

Rozprawę można znaleźć w bibliotece Państwowej Instytucji Edukacyjnej Wyższego Kształcenia Zawodowego MGMSU Roszdrav (127206, Moskwa, ul. Vucheticha, 10a)
Streszczenie wysłane „____”______________ 2010

Sekretarz naukowy rady rozprawy doktorskiej

Doktor nauk medycznych, profesor Juszczuk E.N.

^ Istotność problemu.

Według oficjalnych danych Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej, opublikowanych w 2009 roku, o najwyższym współczynniku umieralności w kraju decydują przede wszystkim choroby układu krążenia (CVD), które stanowią 56,6%. Ponadto, według danych z sekcji zwłok, śmiertelność szpitalna z powodu chorób serca i naczyń w Moskwie wynosi 48,8%, z czego ponad połowa to ostre wypadki naczyniowe (Vertkin A.L., 2009). Sytuację dodatkowo komplikuje fakt, że u pacjentów powyżej 50. roku życia, którzy zmarli z powodu patologii układu sercowo-naczyniowego, występują więcej niż trzy choroby podstawowe lub współistniejące. Nie bez zainteresowania są w tym względzie dane Dashdamirov A.Kh., (2005) i Goruleva E.I. (2008) wykazali, że u ponad 60% pacjentów z CVD występują czynniki ryzyka osteoporozy, co jest zgodne z wynikami badania Farhat G. N. i wsp. (2007), wykazując w tej kategorii pacjentów niższe wartości BMD w trzonach kręgów, szyjce kości udowej i dalszej części przedramienia. Co więcej, według U. Sennerby’ego i in. (2007) w przypadku patologii układu sercowo-naczyniowego ryzyko złamania bliższego końca kości udowej zwiększa się wielokrotnie, a według Vasana R.S. i in. (2003) wśród podobnych pacjentów większość ma wysoki poziom cytokin prozapalnych w połączeniu z osteoporozą. Dostarczone dane pozwoliły firmie Marcovitz P.A. i wsp. (2005) uważają, że utrata BMD jest jednym z czynników prognostycznych rozwoju CVD.

^ CEL BADANIA

Określenie częstości występowania, znaczenia klinicznego i prognostycznego osteoporozy oraz metody jej optymalnej korekcji medycznej u pacjentów z patologiami somatycznymi.

^ CELE BADAŃ

Opracowanie programu wykrywania, zapobiegania i leczenia osteoporozy w oparciu o multidyscyplinarne instytucje medyczne
Przeprowadzenie retrospektywnej analizy charakterystyki chorób współistniejących u pacjentów, którzy doznali atraumatycznego złamania bliższego końca kości udowej.
Przeprowadzić porównawczą analizę histomorfologiczną stanu tkanki kostnej u pacjentów z patologią somatyczną.
Ocena częstości występowania osteopenii i osteoporozy u pacjentów z chorobami współistniejącymi
Wyjaśnienie cech płciowych utraty gęstości mineralnej kości u pacjentów z chorobami somatycznymi.
Zbadanie roli badań przesiewowych w kierunku osteoporozy u pacjentów z chorobami przyzębia jako wczesnego markera utraty BMD
Określenie skuteczności programów profilaktyki i leczenia osteoporozy u pacjentów z chorobami somatycznymi.

^ NOWOŚĆ NAUKOWA.

Wykazano, że prawie wszyscy pacjenci ze złamaniem atraumatycznym bliższego końca kości udowej cierpią na przewlekłe choroby somatyczne i wszyscy w różnym czasie przed wystąpieniem złamania wielokrotnie konsultowali się z terapeutą. Złamanie atraumatyczne bliższego końca kości udowej występuje częściej u kobiet (stosunek kobiet do mężczyzn wynosi 1:3), głównie w starszym wieku (77,3±7,5), natomiast u mężczyzn prawie 7 lat wcześniej. W zdecydowanej większości przypadków pacjenci ci poddawani są zabiegom operacyjnym w zależności od rodzaju urazu.

W badaniu nie wykazano istotnej statystycznie różnicy w skuteczności leków zawierających kombinację wapnia i witaminy D3 oraz kombinacji wapnia, witaminy D3 i magnezu w profilaktyce AP u pacjentów z patologią somatyczną. Wszystkie nowoczesne leki antyresorpcyjne stosowane w leczeniu osteoporozy są skuteczne u pacjentów z chorobami somatycznymi. Ponadto ich zastosowanie w kompleksowej terapii pozwala na lepszą kontrolę głównych objawów patologii somatycznej.

^ OSOBISTY UDZIAŁ ROZPRAWY W OPRACOWANIU PROBLEMU.

Student samodzielnie przeprowadzał rekrutację pacjentów, przeprowadzał badania kliniczne, instrumentalne i laboratoryjne oraz wypełniał odpowiednie i specjalnie zaprojektowane formularze rejestracyjne i dokumentację kliniczną. Autor był bezpośrednio zaangażowany w utworzenie biura miejskiego Moskiewskiego Departamentu Zdrowia ds. diagnostyki i leczenia osteoporozy. Autor osobiście przeprowadził obróbkę statystyczną uogólnionego materiału, wyciągnął wnioski naukowe i przedstawił zalecenia praktyczne.

^ PODSTAWOWE PRZEPISY DOTYCZĄCE OBRONY.

Występuje wysoka częstość występowania i niska wykrywalność osteoporozy u pacjentów z patologią somatyczną.
Patologia somatyczna jest czynnikiem pogłębiającym utratę gęstości mineralnej kości.
Choroby przyzębia mogą służyć jako wczesne markery osteoporozy.
Włączenie terapii przeciwosteoporotycznej do kompleksowej terapii chorób somatycznych prowadzi do zwiększenia gęstości mineralnej kości i zwiększa skuteczność leczenia choroby podstawowej.

^ WDRAŻANIE WYNIKÓW BADAŃ

Wyniki pracy zostały wprowadzone i wykorzystane w praktycznej działalności Urzędu Miejskiego w zakresie diagnostyki i leczenia osteoporozy Wydziału Zdrowia (DH) miasta Moskwy na podstawie oddziału ambulatoryjnego Miejskiego Szpitala Klinicznego nr 81, kliniki nr 81 i nr Północnego Okręgu Administracyjnego (SAO) miasta Moskwy, centrum konsultacyjno-diagnostyczne 50 miejskiego szpitala klinicznego (GKB) Moskiewskiego Miejskiego Szpitala Klinicznego, oddziały kardiologiczne, terapeutyczne i endokrynologiczne Szpitala Klinicznego Miejski Szpital Kliniczny nr 20, nr 50 i nr 81 Moskiewskiego Miejskiego Szpitala Klinicznego oraz w pracy edukacyjno-metodologicznej ze studentami i kadetami Wydziału Kształcenia Podyplomowego na Oddziale Farmakologii Klinicznej, Farmakoterapii i Ratownictwa Medycznego MGMSU .

^ ZATWIERDZENIE ROZPRAWY

Materiały do rozprawy doktorskiej zostały zaprezentowane na Syberyjskim Kongresie Narodowym „Zdrowie człowieka jako podstawa bezpieczeństwa narodowego” (Krasnojarsk, 2006), międzynarodowej konferencji naukowo-praktycznej „Osteoporoza: epidemiologia, klinika, diagnostyka, profilaktyka i leczenie” (Ewpatoria, Ukraina, 2006), Ogólnorosyjski Kongres Andrologiczny (Soczi, 2007), I Europejski Kongres Starzejącego się Mężczyzny (Warszawa, Polska, 2007), II Kongres Kardiologów Syberyjskiego Okręgu Federalnego (Tomsk, 2007), Zjednoczonego Kongresu Narodowego Rosji Kardiologów i Kongres Kardiologów Krajów WNP (Moskwa, 2007) międzywydziałowa konferencja kliniczna pracowników Instytutu Badawczego Reumatologii Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, oddziałów farmakologii klinicznej, farmakoterapii i ratownictwa medycznego oraz stomatologii ogólnej i szkolenia techników dentystycznych FPDO MGMSU.

PUBLIKACJE

^ STRUKTURA I ZAKRES ROZPRAWY

Rozprawa ujęta jest na 250 stronach maszynopisu i składa się ze wstępu, przeglądu literatury, materiałów i metod badawczych, rozdziału zawierającego wyniki badań, wnioski, zalecenia praktyczne oraz spis literatury. Rozprawę ilustrują rysunki i tabele. Bibliografia obejmuje źródła (krajowe i zagraniczne).

^ MATERIAŁY I METODY.

Możliwość badań przesiewowych osteoporozy u pacjentów z patologią somatyczną została wdrożona w oparciu o miejski gabinet osteoporozy Moskiewskiego Departamentu Zdrowia, utworzony w 2004 roku, na bazie oddziału ambulatoryjnego Miejskiego Szpitala Klinicznego nr 81. Gabinet znajduje się na terenie oddziału radiologii i wyposażony jest w densytometr kości DTX 200 (Osteometr, Dania) i Lunar DPX BRAVO do rentgenowskiej absorpcjometrii dwufotonowej, wagę medyczną, stadiometr, system komputerowy, sprzęt audio-video .

W badaniu zbadano ogółem 12 985 przypadków klinicznych. Badanie składało się z 6 etapów, schemat przedstawiono na schemacie 1. Kryterium włączenia do skriningu AP był wiek powyżej 30. roku życia. Kryteria wykluczenia: wiek poniżej 30 lat, ARVI, obecność nowotworu przewodu pokarmowego, choroby hematologiczne, gorączka.

Badania przesiewowe prowadzono przez 5 lat, łącznie włączono do badania 10 200 pacjentów, podzielonych na 2 grupy: A i B.

^ SCHEMAT nr 1. PROJEKT BADANIA
Ocena częstości występowania utraty BMD u pacjentów somatycznych			n= 10 200, Na bazie Miejskiego Urzędu ds. Profilaktyki i Leczenia Osteoporozy utworzonego w 2004 roku
^ Dowody na związek patologii terapeutycznej z AP	Badanie retrospektywne		OSTEOPOROZA JEST CAŁKOWICIE POTWIERDZONA – ZŁAMANIE BIODROWEGO, n= 227
	Badanie morfologiczne		^ PATOLOGIA SOMATYCZNA JEST CAŁKOWICIE POTWIERDZONA,
	Badanie prospektywne	Cechy przebiegu osteoporozy i chorób somatycznych w ich połączeniu			CCZ, n=396
					POChP, n=151
					DM typ 2, n=134
					Onkologia, n=300
^ Wczesne markery kliniczne	Cechy płciowe			Mężczyźni, n=721
				Kobiety, n=1111
	Choroby zębów			Badanie, n=158
				Badanie przesiewowe, n=2400
^ ŚWIADOMOŚĆ LEKARZY TERAPEUTYKÓW O PROBLEMIE AP
SKUTECZNOŚĆ ZAPOBIEGANIA OSTEOPOROZIE U PACJENTÓW TERAPEUTYCZNYCH
^ SKUTECZNOŚĆ LECZENIA OSTEOPOROZY U PACJENTÓW TERAPEUTYCZNYCH

Grupa A obejmowała 8600 pacjentów z różnymi patologiami terapeutycznymi (somatycznymi), średni wiek pacjentów wynosił 57,3±6,4 lat, w tym 6255 (72,7%) stanowiły kobiety i 2345 (27,3%) mężczyźni. Strukturę patologii somatycznej przedstawiono w tabeli. 1. Należy zaznaczyć, że rozpoznania te ustalano na podstawie formularza – skierowania na badanie densytometryczne i pacjenci nie byli poddawani wyjaśnianiu rozpoznania.

Grupa B obejmowała 1600 pacjentów, warunkowo bez patologii somatycznych. W tej grupie średni wiek pacjentów wynosił 54,3±9,3 lat, wśród nich 1134 (70,9%) stanowiły kobiety, a 466 (29,1%) mężczyźni. W większości przypadków były to kobiety w okresie okołomenopauzalnym poddawane rutynowym badaniom, pewna liczba pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc, przeziębieniem oraz pacjenci poddawani badaniom lekarskim.

^ Tabela 1. Struktura patologii somatycznych w grupie A.

PATOLOGIE	% pacjentów	^ Średni wiek	Podłoga
Choroby układu krążenia (w tym choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie i ich kombinacje)	69	57,3±6,4 lat	6255 (72,7%) kobiet 2345 (27,3%) mężczyzn
^ Choroby układu krążenia i cukrzyca typu 2	19,8
typ DM 2	2,2
POChP	1,5
^ POChP w połączeniu z CVD	2,7
Choroby onkologiczne	2,9
^ Polivisceropatia alkoholowa	1,5
Choroby reumatyczne (RZS, SLE)	0,3

Badanie dowodów na związek pomiędzy patologią terapeutyczną a osteoporozą podzieliliśmy na trzy etapy: jeśli istnieją bezwzględne dowody AP (specyficzne powikłania AP – złamanie bliższej części kości udowej), przestudiowanie historii leczenia; jeśli istnieją bezwzględne dowody patologii terapeutycznej (dane z badań patologicznych), zbadaj stan tkanki kostnej; W ramach badania celem wyjaśnienia diagnozy terapeutycznej pacjenta i identyfikacji związku pomiędzy obrazem klinicznym OZT a chorobą terapeutyczną.

Przeanalizowaliśmy dokumentację medyczną 227 pacjentów, którzy doznali złamania kości udowej w wieku 76,8±7,4 lat, w tym 54 (23,8%) mężczyzn i 173 (76,2%) kobiet hospitalizowanych na oddziale traumatologii. U wszystkich pacjentów siła urazu nie przekraczała upadku z własnej wysokości, a złamanie można zakwalifikować jako złamanie domowe. Wszyscy pacjenci byli przyjmowani do szpitala średnio po 1–3 godzinach od urazu, a czas obserwacji szpitalnej wynosił 23,5±13,8 dnia. U 197 (86,8%) pacjentów wykonano zabiegi chirurgiczne: wyciąg szkieletowy, osteosyntezę, endoprotezoplastykę stawu biodrowego. Leczenie zachowawcze przeprowadzono u 17 (7,5%) chorych. Z 227 pacjentów zmarło 58, w tym 14 w szpitalu, 44 w ciągu roku od wypisu. Oprócz zapoznania się z archiwalnym wywiadem medycznym przeprowadzono ankietę telefoniczną wśród wypisanych pacjentów. We wszystkich przypadkach wyjaśniono, czy osteoporozę rozpoznano przed złamaniem, a jeśli tak, to jakie leczenie zastosowano i u jakich specjalistów konsultowano się przed złamaniem (terapeuta, ginekolog, endokrynolog, reumatolog, urolog). Ponadto, zgodnie z Międzynarodowym Testem Minut (WHO, 1999), zidentyfikowano czynniki ryzyka osteoporozy.

W pierwszej części badań morfologicznych przeprowadziliśmy densytometrię kości w zwłokach pacjentów zmarłych na skutek patologii somatycznych. Przeprowadzono 53 badania, w tym 17 na zwłokach mężczyzn. Średni wiek w chwili śmierci wynosił 72,2±14,5 lat. W strukturze wniosków patoanatomicznych głównym rozpoznaniem było: ChNS (ChNS. Ostry zawał mięśnia sercowego – 17 (32,1%), IHD. Kardioskleroza pozawałowa – 19 (35,8%); Ostry udar niedokrwienny mózgu – 8 (15,1%). POChP – 9 (16,98%)

W 36 (67,9%) przypadkach stwierdzono klinicznie i morfologicznie obecność nadciśnienia tętniczego, a u 14 (26,4%) cukrzycę typu 2. W żadnym przypadku na podstawie badania morfologicznego nie stwierdzono chorób reumatologicznych, a w badaniu klinicznym oraz historię farmakologiczną stosowania steroidów o działaniu ogólnoustrojowym.

Do analizy histomorfologicznej stanu tkanki kostnej u pacjentów z patologią terapeutyczną pobrano próbki tkanki kostnej od 14 młodych osób (7 mężczyzn i 7 kobiet) w wieku 36,6±2,1 roku ( morfologiczna grupa kontrolna), który zmarł w wyniku urazu mózgu w wyniku wypadku samochodowego. W dokumentach medycznych (załączonych kuponach i kartach wezwania pogotowia, historiach medycznych i protokołach badań kryminalistycznych) wszystkich 10 zmarłych nie było wzmianki o patologiach somatycznych, czynnikach ryzyka osteoporozy (wiek powyżej 65 lat, niedobór hormonów płciowych, przebyte złamania atraumatyczne, stosowanie sterydów, palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu) oraz kliniczne i radiologiczne objawy osteoporozy.

W badana grupa morfologiczna Do badania wybrano 30 zwłok (14 mężczyzn i 16 kobiet) w wieku 69,3±14,3 lat, zmarłych z powodu ciężkiej patologii somatycznej, w tym 12 z powodu udaru niedokrwiennego mózgu, 13 z powodu zawału mięśnia sercowego i 5 z powodu polivisceropatii alkoholowej. We wszystkich przypadkach występowały czynniki ryzyka i objawy patomorfologiczne osteoporozy (ścieńczenie i zanik beleczek, powiększenie przestrzeni międzybeleczkowych, z wypełnieniem się tkanką łączną). Kompleksowe badanie morfologiczne przeprowadzono w Moskiewskim Centrum Badań Patologicznych. Badaliśmy preparaty tkanki kostnej wykonane z nasady kości udowej i grzebienia biodrowego prawego.

W celu prospektywnej analizy związku AP z patologią terapeutyczną postanowiliśmy wyjaśnić, czy stopień utraty BMD zależy od rodzaju patologii i obecności standaryzowanych zmian narządowych.

Do grupy I włączono 396 pacjentów, w tym 342 z nadciśnieniem tętniczym i 54 z chorobą niedokrwienną serca. Wśród nich było 346 kobiet (87,4%) i 50 mężczyzn (12,6%) w wieku 61,6±9,4 lat. Do badania nie włączono pacjentów z ostrymi postaciami choroby wieńcowej i udarami naczyniowo-mózgowymi, a także pacjentów z napadowymi zaburzeniami rytmu i przewlekłą niewydolnością serca FC III-IV (wg NYHA). Średni czas trwania patologii sercowo-naczyniowej w tej grupie wynosił 8,6±4,3 roku. Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym byli poddawani całodobowemu monitorowaniu ciśnienia krwi (ABPM) według standardowych metod przed i po 12 miesiącach leczenia. Pacjenci z chorobą wieńcową byli poddawani monitorowaniu EKG metodą Holtera standardową metodą z ciągłą rejestracją trzech odprowadzeń przez 24 godziny. Spośród 54 pacjentów u 20 (37,1%) wystąpiły przemijające zmiany niedokrwienne, w tym u 17 (85,0%) towarzyszyła dławica piersiowa.

^ Tabela nr 2. Charakterystyka pacjentów z patologią somatyczną i czynnikami ryzyka osteoporozy

Grupy/ Charakterystyka		Grupa I (CVD)	Grupa II (POChP i BA)	Grupa III (DM typ 2)	Grupa IV (onkolog. patologia)	Grupa V (kontrola)
n=		396	151	134	300	194
Wiek		61,6±9,4	60,3 ± 11,2	62,3±7,8	52,6 ± 12,3	58,6±4,3
Podłoga	M	50 (12,6%)	21 (13,9%)	32 (23,9%)	151 (50,3%)	40 (20,6%)
Podłoga	I	346 (87,4%)	130 (86,1%)	102 (76,1%)	149 (49,7%)	154 (79,4%)
BMI, kg/m²		29,2±6,8	29,7±5,8	30,4±4,6	24,3±3,8	30,2 ± 4,8