dom Kalkulatory Recenzja naukowa. Nauki medyczne. Możliwości badania ultrasonograficznego zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych Diagnostyka ultrasonograficzna zakrzepicy żył wielkich

Recenzja naukowa. Nauki medyczne. Możliwości badania ultrasonograficznego zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych Diagnostyka ultrasonograficzna zakrzepicy żył wielkich

PARKINA M. I., MAKHROV V. V., SHCHAPOV V. V., VEDYASHKINA O. S.

DIAGNOSTYKA ULTRADŹWIĘKOWA OSTREJ Zkrzepicy Żylnej

KOŃCZYNA DOLNA Streszczenie. W artykule omówiono wyniki diagnostyki ultrasonograficznej ostrej zakrzepicy żylnej kończyn dolnych u 334 pacjentów. U 32% pacjentów wykryto masywne skrzepy krwi na filtrze żyły głównej po jego wszczepieniu, u 17% pacjentów stwierdzono pływające skrzepy krwi poniżej miejsca plikacji żyły, co potwierdza konieczność pilnej chirurgicznej profilaktyki zatorowości płucnej i jego wysoką skuteczność.

Słowa kluczowe: ultrasonografia, dopplerografia, zakrzepica żylna, skrzeplina, filtr żyły głównej, żyły kończyn dolnych.

PARKIN M. I., MAKHROV V. V., SHCHAPOV V. V., VEDYASHKINA O. S.

Diagnostyka ultradźwiękowa ostrej zakrzepicy żylnej KOŃCZYN DOLNYCH

Abstrakcyjny. W artykule omówiono wyniki diagnostyki ultradźwiękowej ostrej zakrzepicy żylnej kończyn dolnych u 334 pacjentów. U 32% pacjentów po implantacji wykazano masywne skrzepy krwi na filtrze jamy głównej. U 17% pacjentów stwierdzono pływające skrzepy poniżej pliku żyły. Diagnostyka ultrasonograficzna potwierdza potrzebę pilnej profilaktyki chirurgicznej zatorowości płucnej i jej wysoką skuteczność.

Słowa kluczowe: USG, Doppler, skrzep krwi, zakrzepica żylna, filtr cava, żyły kończyn dolnych.

Wstęp. Ostra zakrzepica żylna kończyn dolnych jest jednym z najważniejszych problemów flebologii klinicznej o znaczeniu praktycznym i naukowym. Zakrzepica żył jest niezwykle powszechna w populacji, leczenie zachowawcze nie jest wystarczająco skuteczne, a poziom czasowej i trwałej niepełnosprawności jest wysoki. Często obraz kliniczny ulega zatarciu, a pierwszym objawem zakrzepicy żylnej jest zatorowość płucna (PE), która jest jedną z głównych przyczyn śmiertelności pooperacyjnej. W związku z tym bardzo ważna jest wczesna diagnostyka stanów zatorowych przy użyciu dostępnych i nieinwazyjnych metod. CDS kończyn dolnych spełnia te kryteria, choć nie ma wielu prac poświęconych badaniu echosemiotyki pływających skrzeplin. Nadal nie ma wspólnego punktu widzenia w zakresie definiowania ultrasonograficznych kryteriów skrzeplin zatorowych. Niewystarczający poziom informacji na temat właściwości embologennych pływających skrzeplin wyjaśnia ich brak

Celem pracy jest poprawa diagnostyki i wyników leczenia pacjentów z ostrą zakrzepicą żylną kończyn dolnych.

Materiał i metody badawcze. Wyniki diagnostyki klinicznej i ultrasonograficznej ostrej zakrzepicy żylnej kończyn dolnych u 334 pacjentów w latach 2011-2012 hospitalizowanych na oddziale chirurgii naczyniowej Państwowego Zakładu Budżetowej Opieki Zdrowotnej Republiki Mordowii „Republikański Szpital Kliniczny nr 4” zostały przeanalizowane.

Wiek pacjentów wahał się od 20 do 81 lat; 52,4% stanowiły kobiety, 47,6% stanowili mężczyźni; 57% z nich było w wieku produkcyjnym, a 19,5% było młodych. Podstawowe informacje na temat rozkładu pacjentów według płci i wieku przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1

Podział pacjentów według płci i wieku_

Do 45 lat 45-60 lat 60 lat i więcej

Abs. ilość % Abs. ilość % Abs. ilość % Abs. ilość %

Mężczyźni 39 60,0 66 52,3 54 37,7 159 47,6

Kobiety 26 40,0 60 47,6 89 62,3 175 52,4

Razem 65 19,4 126 37,7 143 42,8 334 100

Największą kohortę pacjentów stanowiła grupa w wieku 60 lat i więcej (143 osoby), wśród mężczyzn dominowały osoby w wieku od 45 do 60 lat – 66 osób (52,3%), wśród kobiet w wieku 60 lat i więcej – 89 (62). %) ludzie.

Ostra zakrzepica żylna występuje częściej u mężczyzn w wieku poniżej 45 lat, co jest związane z nadużywaniem substancji dożylnych, a w wieku 60 lat i więcej liczba chorych kobiet zaczyna przeważać nad pacjentami płci męskiej. Można to wytłumaczyć faktem, że u kobiet zaczynają dominować inne czynniki ryzyka: choroby ginekologiczne, choroba wieńcowa, otyłość, urazy, żylaki itp. Wyjaśnia się spadek zachorowalności w populacji ogólnej u mężczyzn w wieku 60 lat i więcej poprzez zmniejszenie ich udziału w odpowiednich grupach wiekowych, krótką długość życia, wysoką śmiertelność z powodu zatorowości płucnej, rozwój przewlekłej niewydolności żylnej i zespołu pozatrobofobowego żył.

Wykonano diagnostykę ultrasonograficzną i echoskopię dynamiczną

urządzenia ultradźwiękowe SonoAce Pico (Korea), Vivid 7 (General Electric, USA), Toshiba

Xario SSA-660A (Toshiba, Japonia), pracujący w czasie rzeczywistym z wykorzystaniem czujników 7 i 3,5 MHz. Badania rozpoczynano od okolicy pachwiny w przekroju poprzecznym i podłużnym w stosunku do pęczka naczyniowego. Oceniono przepływ krwi w sąsiedniej tętnicy. Podczas uzyskiwania obrazu żył oceniano następujące parametry: średnicę, ściśliwość (ucisk przez czujnik do momentu ustania przepływu krwi w żyle przy zachowaniu przepływu krwi w tętnicy), cechy przebiegu, stan światła wewnętrznego, oceniano bezpieczeństwo aparatu zastawkowego, zmiany w ścianach, stan otaczających tkanek i przepływ krwi w sąsiedniej tętnicy. Stan hemodynamiki żylnej oceniano także za pomocą testów funkcjonalnych: próby oddechowej, kaszlowej lub próby wysiłkowej. Jednocześnie oceniano stan żył udowych, podkolanowych, podudziowych oraz żył odpiszczelowych dużych i małych. Podczas badania IVC, żyły biodrowej, żyły odpiszczelowej wielkiej, żył udowych i żył kończyn dolnych w dystalnych odcinkach kończyn dolnych pacjent znajdował się w pozycji leżącej. Badanie żył podkolanowych, żyły górnej jednej trzeciej kończyny dolnej oraz żyły odpiszczelowej małej przeprowadzono u pacjenta leżącego na brzuchu z poduszką umieszczoną pod stawami skokowymi. Do badania głównych żył oraz w przypadku trudności w badaniu stosowano czujniki wypukłe, w pozostałych przypadkach stosowano czujniki liniowe.

W celu chirurgicznej profilaktyki zatorowości płucnej w ostrej zakrzepicy żył stosowano 3 metody chirurgiczne: założenie filtra do żyły głównej, plikację odcinka żyły oraz wycięcie krzyża i/lub flebektomię. W okresie pooperacyjnym diagnostyka ultrasonograficzna miała na celu ocenę stanu hemodynamiki żylnej, stopnia rekanalizacji lub nasilenia procesu zakrzepowego w układzie żylnym, obecności lub braku fragmentacji skrzepliny, obecności flotacji, zakrzepicy żył układu żylnego. kończyny przeciwnej, zakrzepicę strefy plikacji lub filtru żyły głównej, a także określano liniowe i objętościowe natężenie przepływu krwi oraz przepływ oboczny. Do statystycznego przetwarzania uzyskanych danych cyfrowych wykorzystano pakiet oprogramowania Microsoft Office 2007.

Winiki wyszukiwania. Głównymi objawami zakrzepicy była obecność echododatnich mas zakrzepowych w świetle naczynia, których gęstość echa wzrastała wraz ze wzrostem wieku skrzepliny. W tym samym czasie płatki zastawki przestały się różnicować, pulsacja tętnicy przenoszącej zniknęła, a średnica wzrosła

zakrzepica żyły 2-2,5 razy w porównaniu z naczyniem po drugiej stronie, przy ucisku przez czujnik nie jest uciskany. W pierwszych dniach choroby szczególnie istotne jest badanie ultrasonograficzne uciskowe, gdy skrzeplina jest wizualnie nie do odróżnienia od prawidłowego światła żyły. W 3-4 dniu choroby doszło do zagęszczenia i pogrubienia ścian żył na skutek zapalenia żył, a struktury okołonaczyniowe uległy „rozmyciu”.

Za objawy zakrzepicy przyściennej uważano obecność skrzepliny ze swobodnym przepływem krwi przy braku całkowitego zapadnięcia się ścian w badaniu ultrasonograficznym kompresyjnym, obecność ubytku wypełnienia w badaniu duplex oraz spontaniczny przepływ krwi w badaniu spektralnym Dopplerem.

Kryteriami pływającej skrzepliny były: uwidocznienie skrzepliny w świetle żyły przy obecności wolnej przestrzeni, ruchy oscylacyjne głowy skrzepliny, brak kontaktu ścian żyły podczas ucisku z czujnikiem, obecność wolnej przestrzeń podczas wykonywania badań oddechowych, przepływ krwi z daszkiem i obecność spontanicznego przepływu krwi podczas dopplerografii spektralnej. Aby ostatecznie określić charakter skrzepliny, zastosowano próbę Valsalvy, która stwarza zagrożenie ze względu na dodatkowe unoszenie się skrzepliny.

Zatem według danych diagnostyki ultrasonograficznej pływające skrzepliny wykryto u 118 (35,3%) chorych (ryc. 1).

60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -

Rycina 1. Częstotliwość pływających skrzeplin w układzie żył powierzchownych i głębokich kończyn

Ustalono, że najczęściej pływające skrzepliny, według kolorowego skaningu dupleksowego, wykrywane są w układzie żył głębokich (szczególnie w odcinku krętniczo-udowym – 42,0%), rzadziej w układzie żył głębokich podudzi i wielkich żyłach.

odcinek krętno-udowy

głębokie żyły uda

żyła podkolanowa i żyły nogi

żyła odpiszczelowa uda

żyła odpiszczelowa uda. Nie stwierdzono różnic w częstości występowania pływających skrzeplin w układzie głębokim pomiędzy mężczyznami i kobietami.

W 2011 roku częstość występowania zakrzepicy pływającej wynosiła 29,1% wszystkich badanych, czyli 1,5 razy mniej niż w 2012 roku (tab. 2). Dzieje się tak dzięki diagnostyce ultrasonograficznej u wszystkich pacjentów zgłaszających się do kliniki, a także w przypadku podejrzenia ostrej patologii układu żylnego. Fakt ten potwierdza fakt, że w 2012 roku istotnie wzrósł odsetek chorych, u których pływające skrzepliny w układzie powierzchownym zidentyfikowano wyłącznie na podstawie danych CDS. W związku z tym obecność powierzchownego żylakowo-zakrzepowego zapalenia żył, pomimo wyraźnego obrazu klinicznego, narzuca potrzebę wykonania CDS w celu wykrycia subklinicznej pływającej zakrzepicy zarówno żył powierzchownych, jak i głębokich.

Tabela 2

Rozmieszczenie pływających skrzeplin w układzie żył głębokich kończyn dolnych

Lokalizacja 2011 2012 Razem

Kiedy- unoszę się- Kiedy- unoszę się- Kiedy- unoszę się-

Uhonorowanie skrzepów krwi Uhonorowanie skrzepów krwi Uhonorowanie skrzepów krwi

Ileofemoralny 39 23 (59,0%) 35 27 (55,2%) 74 50 (67,6%)

Żyły głębokie uda 31 12 (38,7%) 33 15 (45,5%) 64 27 (42,2%)

Żyła podkolanowa i 36 6 (16,7%) 31 10 (32,3%) 67 16 (23,9%)

żyły łydkowe

Żyły odpiszczelowe uda 69 10 (14,5%) 60 15 (25,0%) 129 25 (19,4%)

Razem 175 51 (29,2%) 159 67 (42,2%) 334 118 (35,3%)

Jak wiadomo, procesom krzepnięcia towarzyszy aktywacja układu fibrynolitycznego i procesy te zachodzą równolegle. W praktyce klinicznej bardzo ważne jest ustalenie nie tylko flotacji skrzepliny, ale także charakteru rozprzestrzeniania się skrzepliny w żyle, możliwości jej fragmentacji podczas procesu rekanalizacji.

W trakcie CDS kończyn dolnych u 216 chorych (64,7%) stwierdzono niepływające skrzepliny: zakrzepicę okluzyjną u 183 chorych (54,8%), nieokluzyjną zakrzepicę przyścienną u 33 (9,9%).

Skrzepliny ciemieniowe najczęściej przyczepiały się do ścian żyły na całej ich długości i charakteryzowały się utrzymaniem światła pomiędzy masami zakrzepowymi a ścianą żyły. Mogą jednak ulegać fragmentacji i migrować do krążenia płucnego. Kiedy pływające skrzepliny łączą się ze ścianą naczynia tylko w dystalnej części zajętej żyły, powstaje naprawdę wysokie ryzyko zatorowości płucnej.

Wśród nieokluzyjnych postaci zakrzepicy można wyróżnić formę kopułową

skrzeplina, której cechy morfologiczne są szeroką podstawą równą

średnica żyły, brak ruchów oscylacyjnych w przepływie krwi i długość do 4 cm.

U wszystkich chorych wykonywano kontrolne kolorowe skanowanie dupleksowe do czasu przymocowania pływającego ogona skrzepliny do ściany żyły, a następnie przez 4–7 dni leczenia i przed wypisem pacjenta.

U chorych z pływającymi skrzeplinami badanie ultrasonograficzne żył kończyn dolnych było obowiązkowe przed operacją, a także 48 godzin po wszczepieniu filtra do żyły głównej lub plikacji żył (ryc. 2). Zwykle podczas badania podłużnego filtr żyły głównej uwidacznia się w świetle żyły głównej dolnej w postaci struktury hiperechogenicznej, której kształt zależy od modyfikacji filtra. Najbardziej typowe położenie filtra żyły głównej znajduje się na poziomie lub nieco dalej od ujścia żył nerkowych lub na poziomie 1. lub 2. kręgu lędźwiowego. Zwykle w obszarze filtra następuje poszerzenie światła żyły.

Ryc. 2. Żyła główna dolna z zainstalowanym czujnikiem. Widoczny jest kolorowy przepływ krwi (niebieski płynący do czujnika, czerwony wypływający z czujnika). Na ich granicy znajduje się normalnie funkcjonujący filtr żyły głównej.

Według danych z kolorowego skanowania dupleksowego po zainstalowaniu filtrów do żyły głównej u 8 (32%) z 25 pacjentów stwierdzono masywne utrwalenie skrzepliny na filtrze. Odcinek żyły po plikacji był drożny u 29 (82,9%) z 35 pacjentów, u 4 (11,4%) pacjentów wykryto zakrzepicę wstępującą poniżej miejsca plikacji, u 2 (5,7%) nie było możliwe przepływ krwi w obszarze plikacji w ogóle sobie wyobrazić.

Należy zauważyć, że tempo postępu procesu zakrzepowego i nawrotu zakrzepicy jest największe u pacjentów, którzy przeszli wszczepienie zastawki głównej.

filtra, co można wytłumaczyć obecnością ciała obcego w świetle IVC, zmieniającego charakter przepływu krwi w tym segmencie. Częstość nawrotów zakrzepicy u chorych poddanych plikacji lub leczonych zachowawczo jest prawie taka sama i jest istotnie niższa w porównaniu z tym samym wskaźnikiem po zabiegach wewnątrznaczyniowych.

Wnioski. Do głównych czynników ryzyka zakrzepicy u mężczyzn należą urazy i łączone interwencje chirurgiczne, ciężkie choroby sercowo-naczyniowe; u kobiet - choroby układu krążenia i choroby żeńskich narządów płciowych. Kolorowe skanowanie duplex pozwala określić obecność i stopień wyrostka zakrzepowego w żyle, flotację skrzepów krwi, ocenić skuteczność terapii lekowej oraz monitorować przebieg zakrzepicy żył po chirurgicznej profilaktyce zatorowości płucnej. Po implantacji wewnątrznaczyniowej u 32% pacjentów wykryto masywne skrzepliny na filtrze żyły głównej, a po amplifikacji żył pływające skrzepliny u 17% pacjentów poniżej pola operacyjnego, co potwierdza możliwość i wysoką skuteczność pilnej chirurgicznej profilaktyki zgonów zatorowość płucna.

LITERATURA

1. Zubarev A. R., Bogachev V. Yu., Mitkov V. V. Diagnostyka ultradźwiękowa chorób żył kończyn dolnych. - M: Vidar, 1999. - 256 s.

2. Kulikov V.P. Diagnostyka ultradźwiękowa chorób naczyniowych / wyd. V. P. Kulikova. - 1. wyd. - M.: LLC STROM, 2007. - 512 s.

4. Savelyev V. S., Gologorsky V. A., Kirienko A. I. itp. Flebologia. Poradnik dla lekarzy / wyd. V. S. Savelyeva. - M: Medycyna, 2001. - 664 s.

5. Savelyev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andriyashkin A.I. Zapobieganie pooperacyjnym żylnym powikłaniom zakrzepowo-zatorowym w rosyjskich szpitalach (wstępne wyniki projektu „Terytorium bezpieczeństwa”) // Flebologia. - 2010. - nr 3. - s. 3-8.

6. Savelyev V. S., Kiriyenko A. I. Chirurgia kliniczna: podręcznik krajowy: w 3 tomach - T 3. - M: GEOTAR-Media. - 2010. - 1008 s.

7. Shulgina L. E., Karpenko A. A., Kulikov V. P., Subbotin Yu. G. Ultrasonograficzne kryteria embologenności zakrzepicy żylnej // Angiol i chirurgia naczyniowa. -2005. - nr 1. - s. 43-51.

8. Linkin L. A., Weitz J. L. Nowe antykoagulanty // Semin. Throm. Hemost. - 2003. - Cz. 6. - s. 619-623.

9. Michiels C. i in. Rola śródbłonka i zastoju krwi w powstawaniu żylaków // Int. Angiol. - 2006. - Cz. 21. - s. l-8.

10. Snow V., Qaseem A., Barry P. i in. Postępowanie w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej: wytyczne praktyki klinicznej American College of Physicians i American Academy of Family Physicians // Ann. Rodzina. Med. - 2007. - s. 74-80.

Książka „Diagnostyka USG ostrej zakrzepicy żylnej”

ISBN: 978-5-900094-51-9

W poradniku poruszono zagadnienia związane ze zmienną anatomią układu żyły głównej górnej i dolnej, przedstawiono podstawowe zasady i cechy badania ultrasonograficznego u pacjentów z podejrzeniem ostrej patologii żylnej oraz zwrócono uwagę na zagadnienia diagnostyki różnicowej. Szczególną uwagę zwrócono na rolę diagnostyki ultrasonograficznej w określeniu potencjalnej embologenności zakrzepicy żył, co stanowi podstawę opracowania indywidualnej taktyki angiochirurgicznej. Osobno kwestie diagnostyki ultrasonograficznej zakrzepicy żylnej o nietypowym źródle powstawania uważa się za przyczynę rozpoznania „PE z nieznanego źródła”. Szczegółowo opisano zasady wykonywania dynamicznego badania ultrasonograficznego, w tym w celu chirurgicznej profilaktyki zatorowości płucnej. W rozdziale poświęconym szczególnym przypadkom zakrzepicy żylnej omówiono zagadnienia diagnostyki tej patologii o podłożu interwencyjnym. Do podręcznika dołączona jest płyta CD z klipami wideo z badań. Publikacja zawiera przykłady kliniczne oraz ilustrowane i komentowane protokoły badań ultrasonograficznych w kierunku różnych typów zakrzepicy żylnej. Osobny załącznik poświęcono komentarzom do klipów wideo, które uzupełniają zawartość wizualną publikacji. Przeznaczony dla lekarzy diagnostów USG, kadetów podstawowych cykli dokształcających w specjalności „diagnostyka USG”, studentów ostatnich lat uczelni medycznych, flebologów i lekarzy innych dyscyplin klinicznych, w których praktyce występuje ostra patologia żylna.

Metodologia badania ultrasonograficznego w diagnostyce ostrej zakrzepicy żylnej

Metodologia Badań

Techniki ultradźwiękowe w celu określenia obecności ostrej zakrzepicy żylnej

Charakterystyka ultradźwiękowa ostrej zakrzepicy żylnej

Połączona zakrzepica żył głębokich i powierzchownych

Kryteria ultrasonograficzne i algorytm określania potencjalnej zatorowości w pływającej zakrzepicy żył

Ultrasonograficzne kryteria oceny embologenności pływającej zakrzepicy żył

Lokalizacja i hemodynamika w obszarze pływającej głowy skrzepliny

Źródło zakrzepicy

Szerokość szyi i długość flotacji, ich stosunek

Flotacja z cichym oddychaniem

Efekt sprężystości podczas manewru Valsalvy

Budowa pływającej głowy skrzepliny

Dynamika narastania poziomu i/lub długości flotacji skrzepliny

Algorytm określania stopnia potencjalnej zatorowości w pływającej zakrzepicy żył

Cechy badania ultrasonograficznego przed wykonaniem chirurgicznej profilaktyki zatorowości płucnej

Diagnostyka różnicowa ostrej zakrzepicy żylnej

Szczególne przypadki ostrej zakrzepicy żylnej

Zakrzepica żył u chorych na nowotwory

Zakrzepica żył u kobiet w ciąży

Interwencyjna flebotromboza

Dynamiczne badanie ultrasonograficzne w leczeniu ostrej zakrzepicy żylnej

Z leczeniem zachowawczym

Przy leczeniu zachowawczym, gdy pojawiają się oznaki rekanalizacji

Do chirurgicznej profilaktyki zatorowości płucnej

Po wszczepieniu filtra do żyły głównej

W skrajnych przypadkach ujemna dynamika ostrej zakrzepicy żylnej

Diagnostyka ultrasonograficzna atypowej zakrzepicy żylnej jako

jedna z metod diagnostyki różnicowej zatorowości płucnej o nieznanym pochodzeniu

Cechy badania ultrasonograficznego

ostra zakrzepica żylna układu żyły głównej górnej

Przykłady protokołów USG

Lista skrótów

Aneks 1

Pytania testowe

Ostra zakrzepica żylna jest chorobą powszechną i niebezpieczną. Według statystyk jego częstotliwość w populacji ogólnej wynosi około 160 na 100 000 mieszkańców. Zakrzepica układu żyły głównej dolnej (IVC) jest najczęstszym i najniebezpieczniejszym rodzajem tego procesu patologicznego i jest główną przyczyną zatorowości płucnej (84,5%). Układ żyły głównej górnej stanowi 0,4–0,7% zatorowości płucnej (PE), prawa strona serca – 10,4%. Zakrzepica żył kończyn dolnych stanowi aż 95% przypadków wszystkich zakrzepic w układzie IVC. Rozpoznanie ostrej zakrzepicy żylnej rozpoznaje się dożylnie u 19,2% pacjentów. W dłuższej perspektywie zakrzepica żył głębokich (DVT) prowadzi do powstania choroby pozakrzepowo-żyłowej, objawiającej się przewlekłą niewydolnością żylną aż do rozwoju owrzodzeń troficznych, co znacznie zmniejsza zdolność do pracy i jakość życia chorych.

Głównymi mechanizmami powstawania skrzeplin wewnątrznaczyniowych, znanymi od czasów R. Virchowa, są spowolnienie przepływu krwi (zastój), nadkrzepliwość, uszkodzenie ściany naczynia (uszkodzenie śródbłonka). Ostra zakrzepica żylna dość często rozwija się na tle różnych chorób onkologicznych (nowotwory złośliwe przewodu pokarmowego, żeńskich narządów płciowych itp.) Ze względu na fakt, że zatrucie nowotworem powoduje rozwój zmian nadkrzepliwych i hamowanie fibrynolizy, a także z powodu mechanicznego ucisku żył przez guz i wniknięcia go w ścianę naczyń. Czynnikami predysponującymi do DVT są również otyłość, ciąża, przyjmowanie doustnych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, dziedziczne trombofilie (niedobór antytrombiny III, białka C i S, mutacja Leiden itp.), układowe choroby tkanki łącznej, przewlekłe infekcje ropne, reakcje alergiczne. Na największe ryzyko rozwoju ZŻG są narażeni pacjenci w podeszłym wieku i starczy oraz osoby cierpiące na przewlekłą niewydolność żylną kończyn dolnych, a także pacjenci z zawałem mięśnia sercowego, niewyrównaną niewydolnością serca, udarem, odleżynami i zgorzelą kończyn dolnych. Szczególny niepokój budzą pacjenci urazowi, gdyż złamania kości udowej występują głównie u osób starszych i starczych, najbardziej obciążonych chorobami somatycznymi. Zakrzepica u pacjentów urazowych może wystąpić przy każdym urazie kończyn dolnych, ponieważ występują wszystkie czynniki etiologiczne zakrzepicy (uszkodzenie naczyń, zastój żylny i zmiany właściwości krzepnięcia krwi).

Wiarygodna diagnostyka zakrzepicy żył jest jednym z aktualnych problemów klinicznych. Metody badania fizykalnego pozwalają na postawienie prawidłowego rozpoznania jedynie w typowych przypadkach choroby, a częstość występowania błędów diagnostycznych sięga 50%. Na przykład zakrzepica żył mięśni łydek przy zachowanej drożności pozostałych żył często przebiega bezobjawowo. Ze względu na ryzyko przeoczenia ostrej ZŻG nóg lekarze często stawiają tę diagnozę w każdym przypadku bólu mięśni łydek. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów „urazowych”, u których występowanie bólu, obrzęku i przebarwienia kończyny może być konsekwencją samego urazu, a nie ZŻG. Czasami pierwszym i jedynym objawem takiej zakrzepicy jest masywna zatorowość płucna.

Do zadań badania instrumentalnego należy nie tylko potwierdzenie lub wykluczenie obecności skrzepliny, ale także określenie jej rozległości i stopnia zatorowości. Wyodrębnienie skrzeplin niebezpiecznych zatorowo w odrębną grupę i zbadanie ich struktury morfologicznej ma ogromne znaczenie praktyczne, ponieważ bez tego nie da się opracować skutecznej profilaktyki zatorowości płucnej i wybrać optymalną taktykę leczenia. Powikłania zakrzepowo-zatorowe częściej obserwuje się w obecności pływającej skrzepliny o niejednorodnej strukturze i nierównym hipo- lub izoechogenicznym obrysie, w przeciwieństwie do skrzeplin, które mają hiperechogeniczny kontur i jednorodną strukturę. Ważnym kryterium embologenności skrzepliny jest stopień jej ruchliwości w świetle naczynia. Powikłania zatorowe obserwuje się częściej w przypadku ciężkiej i umiarkowanej ruchliwości zakrzepicy.

Zakrzepica żylna jest procesem dość dynamicznym. Z biegiem czasu procesy retrakcji, lizy humoralnej i komórkowej pomagają zmniejszyć rozmiar skrzepliny. Jednocześnie trwają procesy jego organizacji i rekanalizacji. W większości przypadków stopniowo przywracana jest drożność naczyń, aparat zastawkowy żył ulega zniszczeniu, a pozostałości skrzepów krwi w postaci nakładek ściennych deformują ścianę naczyń. Trudności w rozpoznaniu mogą pojawić się w przypadku powtarzającej się ostrej zakrzepicy na tle częściowo udrożnionych żył u pacjentów z chorobą pozakrzepowo-żyłową. W tym przypadku dość wiarygodnym kryterium jest różnica w średnicy żyły: u pacjentów z objawami rekanalizacji mas skrzeplinowych średnica żyły zmniejsza się z powodu osiadania ostrego procesu; wraz z rozwojem ponownej zakrzepicy ponownie następuje znaczny wzrost średnicy żyły z niejasnymi („rozmytymi”) konturami ścian i otaczających tkanek. Te same kryteria stosuje się w diagnostyce różnicowej ostrej zakrzepicy ściennej ze zmianami pozakrzepowymi w żyłach.

Spośród wszystkich nieinwazyjnych metod diagnostyki zakrzepicy w ostatnim czasie coraz częściej stosuje się badanie ultrasonograficzne układu żylnego. Metoda triplex angioscanning, zaproponowana przez Barbera w 1974 roku, obejmuje badanie naczyń krwionośnych w trybie B, analizę przesunięcia częstotliwości Dopplera w postaci klasycznej analizy spektralnej oraz przepływu (w trybach prędkości i energii). Zastosowanie technologii spektralnej umożliwiło dokładny pomiar przepływu krwi w świetle żył. Zastosowanie metody () umożliwiło szybkie odróżnienie zakrzepicy okluzyjnej od nieokluzyjnej, identyfikację początkowych etapów rekanalizacji skrzeplin, a także określenie lokalizacji i wielkości zabezpieczeń żylnych. W badaniach dynamicznych metoda ultradźwiękowa pozwala na dość dokładne monitorowanie skuteczności terapii trombolitycznej. Ponadto za pomocą ultradźwięków można określić przyczyny objawów klinicznych zbliżonych do patologii żylnej, np. wykryć torbiel Bakera, krwiak śródmięśniowy czy guz. Wprowadzenie do praktyki specjalistycznych urządzeń ultradźwiękowych z czujnikami o częstotliwościach od 2,5 do 14 MHz umożliwiło osiągnięcie niemal 99% dokładności diagnostycznej.

Materiał i metody

Badaniem objęto pacjentów z klinicznymi objawami zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej. Pacjenci skarżyli się na obrzęk i ból kończyny dolnej (górnej), ból mięśnia łydki (zwykle o charakterze pękającym), ból „ciągnący” w okolicy podkolanowej, ból i zagęszczenie wzdłuż żył odpiszczelowych. W badaniu stwierdzono umiarkowaną sinicę kończyny dolnej i stopy, gęsty obrzęk, ból przy palpacji mięśni nóg, u większości chorych dodatnie objawy Homansa i Mosesa.

U wszystkich pacjentów wykonano potrójne skanowanie układu żylnego przy użyciu nowoczesnych aparatów ultradźwiękowych z czujnikiem liniowym o częstotliwości 7 MHz. Jednocześnie oceniano stan żył udowych, podkolanowych, podudziowych oraz żył odpiszczelowych dużych i małych. Do uwidocznienia żył biodrowych i IVC użyto sondy wypukłej o częstotliwości 3,5 MHz. Podczas badania IVC, żyły biodrowej, żyły odpiszczelowej wielkiej, żył udowych i żył kończyn dolnych w dystalnych odcinkach kończyn dolnych pacjent znajdował się w pozycji leżącej. Badanie żył podkolanowych, żyły górnej jednej trzeciej kończyny dolnej oraz żyły odpiszczelowej małej przeprowadzono u pacjenta leżącego na brzuchu z poduszką umieszczoną pod stawami skokowymi. Trudności w diagnostyce pojawiały się przy uwidocznieniu dystalnego odcinka żyły udowej powierzchownej u pacjentów otyłych, uwidocznieniu żył nogi z wyraźnymi zmianami troficznymi i twardymi w tkance. W tych przypadkach zastosowano również czujnik wypukły. Głębokość skanowania, wzmocnienie sygnału echa oraz inne parametry badania dobierane były indywidualnie dla każdego pacjenta i pozostawały niezmienione przez cały okres badania, włączając obserwacje w czasie.

Skanowanie rozpoczynano w przekroju poprzecznym, aby wykluczyć obecność pływającego końca skrzepliny, o czym świadczy całkowity kontakt ścian żył żylnych podczas lekkiego ucisku z czujnikiem. Po upewnieniu się, że nie ma swobodnie pływającego wierzchołka skrzepliny, przeprowadzono próbę ucisku czujnikiem od segmentu do segmentu, od odcinka bliższego do dalszego. Zaproponowana metoda jest najdokładniejsza nie tylko w wykrywaniu zakrzepicy, ale także w określeniu jej rozległości (z wyłączeniem żył biodrowych i IVC, gdzie drożność żył określano w trybie CD). żył potwierdziły obecność i cechy zakrzepicy żylnej. Dodatkowo zastosowano przekrój podłużny w celu zlokalizowania anatomicznego zbiegu żylnego. Podczas badania oceniano stan ścian, światło żył, lokalizację skrzepliny, jej rozległość i stopień umocowania do ściany naczynia.

Dokonano charakterystyki ultradźwiękowej skrzeplin żylnych w odniesieniu do światła naczynia: wyróżniono skrzepliny ciemieniowe, okluzyjne i pływające. Za objawy zakrzepicy ciemieniowej uznano uwidocznienie skrzepliny przy obecności swobodnego przepływu krwi w świetle żyły, brak całkowitego zapadnięcia się ścian żyły pod wpływem ucisku żyły przez czujnik, obecność ubytku wypełnienia podczas krążenie barw oraz obecność spontanicznego przepływu krwi w badaniu dopplerografii spektralnej (ryc. 1).

Ryż. 1. Nieokluzyjna zakrzepica żyły podkolanowej. Skanowanie podłużne żyły. Obwiedniowy przepływ krwi w trybie kodowania przepływu energii.

Kryteriami ultrasonograficznymi pływających skrzeplin były: uwidocznienie skrzepliny jako struktury echogenicznej zlokalizowanej w świetle żyły przy obecności wolnej przestrzeni, ruchy oscylacyjne wierzchołka skrzepliny, brak kontaktu ścian żyły podczas ucisku z czujnikiem , obecność wolnej przestrzeni podczas wykonywania badań oddechowych, przepływ krwi z daszkiem podczas krążenia barwnego, obecność spontanicznego przepływu krwi w badaniu spektralnym Dopplerem. Po wykryciu pływającego skrzepu oceniano stopień jego ruchliwości: wyraźny – w obecności spontanicznych ruchów skrzepliny podczas spokojnego oddychania i/lub wstrzymywania oddechu; umiarkowany - gdy podczas testów funkcjonalnych (test kaszlowy) wykryte zostaną ruchy oscylacyjne skrzepu krwi; nieistotne - przy minimalnej ruchliwości skrzepliny w odpowiedzi na testy funkcjonalne.

Winiki wyszukiwania

W latach 2003–2006 przebadano 236 pacjentów w wieku od 20 do 78 lat, w tym 214 z ostrą zakrzepicą i 22 z zatorowością płucną.

W pierwszej grupie w 82 (38,3%) przypadkach drożność żył głębokich i powierzchownych nie była zaburzona, a objawy kliniczne miały inną przyczynę (tab. 1).

Tabela 1. Stany z objawami podobnymi do DVT.

U 132 (61,7%) chorych potwierdzono rozpoznanie zakrzepicy, przy czym u większości (94%) zakrzepicę wykryto w układzie IVC. ZŻG wykryto w 47% przypadków, żyły powierzchowne – w 39%, uszkodzenie zarówno głębokiego, jak i powierzchownego układu żylnego stwierdzono u 14%, w tym u 5 pacjentów z zajęciem żył przeszywających.

Prawdopodobne przyczyny (czynniki ryzyka) rozwoju zakrzepicy żylnej przedstawiono w tabeli. 2.

Tabela 2. Czynniki ryzyka zakrzepicy.

Czynnik ryzyka	Liczba pacjentów
Czynnik ryzyka	abs.	%
Uraz (w tym długotrwałe unieruchomienie gipsu)	41	31,0
Żylaki	26	19,7
Nowotwory złośliwe	23	17,4
Operacje	16	12,1
Przyjmowanie leków hormonalnych	9	6,8
Trombofilia	6	4,5
Przewlekłe niedokrwienie kończyn	6	4,5
Przyczyny jatrogenne	5	4,0

W naszych obserwacjach wykryto najczęstszą postać zakrzepicy oraz uszkodzenie żył na poziomie odcinka podkolanowo-piszczelowego i udowo-podkolanowego (tab. 3).

Tabela 3. Lokalizacja DVT.

Częściej (63%) występowały zakrzepy całkowicie zamykające światło naczynia, na drugim miejscu (30,2%) występowały zakrzepy przyścienne. Pływające skrzepliny rozpoznano w 6,8% przypadków: u 1 pacjenta – w zespoleniu odpiszczelowo-udowym z zakrzepicą wstępującą pnia żyły odpiszczelowej dużej, u 1 – zakrzepicę krętniczo-udową z ruchomym wierzchołkiem w żyle biodrowej wspólnej, u 5 – w wspólna żyła udowa z zakrzepicą odcinka żyły udowo-podkolanowej i 2 - w żyle podkolanowej z DVT nogi.

Długość części nieruchomej (pływającej) skrzepliny według danych USG wahała się od 2 do 8 cm, częściej stwierdzano umiarkowaną ruchliwość mas zakrzepowych (5 chorych), w 3 przypadkach ruchliwość skrzepliny była minimalny. U 1 pacjenta podczas spokojnego oddychania uwidoczniono samoistne ruchy skrzepliny w świetle naczynia (wysoki stopień ruchomości). W naszych obserwacjach częściej wykrywano pływające skrzepliny o niejednorodnej echostrukturze (7 osób), z dominującą składową hiperechogeniczną w odcinku dystalnym, a hipoechogeniczną w okolicy głowy skrzepliny (ryc. 2).

Ryż. 2. Pływająca skrzeplina we wspólnej żyle udowej. Skanowanie podłużne żyły w trybie B. Skrzeplina o strukturze heteroechogenicznej z wyraźnym hiperechogenicznym konturem.

Z biegiem czasu zbadano 82 pacjentów w celu oceny przebiegu procesu zakrzepowego, z czego u 63 (76,8%) doszło do częściowej rekanalizacji mas zakrzepowych. W tej grupie 28 (44,4%) pacjentów miało rekanalizację typu centralnego (przy skanowaniu podłużnym i poprzecznym w trybie przepływu koloru kanał rekanalizacyjny uwidoczniono w środku naczynia); u 23 (35%) chorych rozpoznano rekanalizację ciemieniową mas zakrzepowych (najczęściej określano przepływ krwi wzdłuż ściany żyły bezpośrednio sąsiadującej z tętnicą o tej samej nazwie); U 13 (20,6%) pacjentów wykryto niepełną rekanalizację z fragmentarycznym asymetrycznym barwieniem w trybie Color Doppler. Zakrzepową niedrożność światła żyły stwierdzono u 5 (6,1%) chorych, u 6 (7,3%) chorych przywrócenie światła żyły. Objawy ponownej zakrzepicy utrzymywały się u 8 (9,8%) chorych.

wnioski

Kompleksowe badanie ultrasonograficzne, obejmujące angioskanowanie z wykorzystaniem dopplera spektralnego, kolorowego i mocy oraz echografii tkanek miękkich, jest metodą wysoce informacyjną i bezpieczną, pozwalającą na najbardziej rzetelne i szybkie rozwiązanie problemów diagnostyki różnicowej i taktyki leczenia w ambulatoryjnej praktyce flebologicznej. Wskazane jest przeprowadzenie badania w warunkach ambulatoryjnych w celu wcześniejszej identyfikacji chorych, u których leczenie trombolityczne nie jest wskazane (a czasami przeciwwskazane) i skierowanie ich do specjalistycznych oddziałów; potwierdzając obecność zakrzepicy żylnej, należy zidentyfikować osoby z grupy wysokiego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych; monitoruj dynamikę procesu zakrzepowego i w ten sposób dostosowuj taktykę leczenia.

Literatura

Lindblad, Sternby N.H., Bergqvist D. Częstość występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej potwierdzona sekcją zwłok w ciągu 30 lat. //Br.Med.J. 1991. V. 302. s. 709-711.
Savelyev V.S. Zatorowość płucna – klasyfikacja, rokowanie i taktyka chirurgiczna. // Chirurgia klatki piersiowej i układu krążenia 1985. Nr 5. s. 10-12.
Barkagan Z.S. Choroby i zespoły krwotoczne. wyd. 2., poprawione i dodatkowe M.:Medycyna 1988; 525 s.
Bergqvist D. Pooperacyjna choroba zakrzepowo-zatorowa. // Nowy Jork 1983. s. 234.
Savelyev V.S. Flebologia. M.: Medycyna 2001; 664 s.
Kokhan E.P., Zavarina I.K. Wybrane wykłady z angiologii. M.: Nauka 2000. S. 210, 218.
Hull R., Hirsh J., Sackett D.L. i in. Łączne zastosowanie scenografii nóg i pletyzmografii impedancyjnej w przypadku podejrzenia zakrzepicy żylnej. Alternatywa dla flebografii. // N.Engl.J.Med. 1977. Nr 296. s. 1497-1500.
Savelyev V.S., Dumpe E.P., Yablokov E.G. Choroby głównych żył. M., 1972. S. 144-150.
Albitsky A.V., Bogachev V.Yu., Leontyev S.G. i inne Ultrasonograficzna angioskanalizacja dupleksowa w diagnostyce ponownej zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych. // Medycyna Kremlowska 2006. Nr 1. s. 60-67.
Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Flebologia ultradźwiękowa. M.: ZOA „Eniki”. 176 s.

1 GBUZ Republiki Mordowii „Republikański Szpital Kliniczny nr 4”

2 Federalna państwowa budżetowa instytucja edukacyjna szkolnictwa wyższego „Państwowy Uniwersytet Medyczny w Saratowie im. W I. Ministerstwo Zdrowia Rosji Razumowskiego”

W artykule omówiono wyniki diagnostyki ultrasonograficznej zakrzepicy żył kończyn dolnych u 334 pacjentów. Głównymi czynnikami rozwoju zakrzepicy u mężczyzn były urazy wielonarządowe, połączone interwencje chirurgiczne i choroby sercowo-naczyniowe; u kobiet - choroby układu krążenia oraz nowotwory macicy i jajników. Kolorowe, dupleksowe skanowanie żył umożliwia identyfikację obecności i stopnia zakrzepicy żył, unoszenie się mas zakrzepowych oraz ocenę skuteczności leczenia przeciwzakrzepowego i chirurgicznej profilaktyki zatorowości płucnej. Kwestie taktyczne w przypadku pływającej zakrzepicy układu żyły głównej dolnej należy rozstrzygać indywidualnie, biorąc pod uwagę zarówno lokalizację i rozległość bliższej części skrzepliny, jak i wiek chorego oraz obecność czynników zakrzepicy żył. W przypadku zakrzepicy zatorowej na tle ciężkiej współistniejącej patologii i przeciwwskazań do otwartej operacji, zainstalowanie filtra do żyły głównej jest środkiem zapobiegającym zatorowości płucnej. U młodych pacjentów zaleca się otwartą lub wewnątrznaczyniową instalację tymczasowych filtrów do żyły głównej. U 32,0% pacjentów, u których wszczepiono filtr do żyły głównej, wykryto masywną zakrzepicę, a u 17,0% unoszące się skrzepliny poniżej poziomu plikacji, co potwierdza wagę i skuteczność pilnej chirurgicznej profilaktyki PE.

USG

dopplerografia

zakrzepica żył

filtr żyły głównej

żyły kończyn dolnych

1. Kapoor C.S., Mehta A.K., Patel K., Golwala P.P. Częstość występowania zakrzepicy żył głębokich u pacjentów po urazach kończyn dolnych // J. Clin. Orthop. Uraz. – 2016 r. – październik-grudzień; 7 (Suplement 2). – s. 220–224.

2. Kulikov V.P. Diagnostyka ultrasonograficzna chorób naczyń. wyd. wiceprezes Kulikova. Wydanie I - M.: Spółka z oo Firma "STROM", 2007r. - 512 s.

3. Makhrov V.V., Davydkin V.I., Miller A.A. Pływająca zakrzepica żył kończyn dolnych: diagnostyka i zapobieganie powikłaniom zatorowym // Symbol nauki. – 2015 r. – nr 9–2. – s. 212–215.

4. Kamalov I.A., Aglullin I.R., Tukhbatullin M.G., Safin I.R. Częstotliwość badań ultrasonograficznych w celu diagnostyki zakrzepicy zatorowej u chorych na nowotwory // Kazan Medical Journal. – 2013. – T. 94, nr 3. – s. 335–339.

5. Piksin I.N., Makhrov V.I., Makhrov V.V., Tabunkov S.I., Byakin S.P., Shcherbakov A.V., Romanova N.V., Averina A.V. Zmiany w układzie hemostatycznym u pacjentów z zakrzepowym zapaleniem żył głębokich kończyn dolnych podczas terapii ozonem // Nowoczesne technologie w medycynie. – 2011. – nr 4. – s. 173–176.

7. Mehdipoor G., Shabestari A.A., Lip G.Y., Bikdeli B. Zatorowość płucna jako konsekwencja badania ultrasonograficznego kończyn w przypadku podejrzenia zakrzepicy żylnej: przegląd systematyczny // Semin. Throm. Hemost. – 2016. – Cz. 42, nr 6. – s. 636–641.

8. Savelyev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andriyashkin A.I. Zapobieganie pooperacyjnym żylnym powikłaniom zakrzepowo-zatorowym w rosyjskich szpitalach (wstępne wyniki projektu „Terytorium Bezpieczeństwa”) // Flebologia. – 2010. – nr 3. – P 3–8.

9. Goldina I.M. Nowe podejście do diagnostyki ultrasonograficznej zatorowej zakrzepicy żylnej // Czasopismo im. N.V. Sklifosovsky Pogotowie ratunkowe. – 2013. – nr 4. – s. 20–25.

10. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Kungurtsev E.V., Mikhailov I.P. Badania funkcjonalne w celu określenia długości pływającej skrzepliny w odcinku biodrowo-udowym podczas badania ultrasonograficznego // Diagnostyka ultrasonograficzna i funkcjonalna. – 2014. – nr 1. – s. 63–72.

11. Davydkin V.I., Ipatenko V.T., Yakhudina K.R., Makhrov V.V., Shchapov V.V., Savrasova T.V. Diagnostyka instrumentalna i profilaktyka chirurgiczna zatorowości płucnej w pływającej zakrzepicy żył kończyn dolnych // Academic Journal of Western Siberia. – 2015. – T. 11. – Nr 4 (59). – s. 76–78.

12. Kletskin A.E., Kudykin M.N., Mukhin A.S., Durandin P.Yu. Cechy taktyczne leczenia ostrej zakrzepicy żył kończyn dolnych // Angiologia i chirurgia naczyniowa. – 2014. – T. 20, nr 1. – s. 117–120.

13. Portuguеs J., Calvo L., Oliveira M., Pereira V.H., Guardado J., Lourenco M.R., Azevedo O., Ferreira F., Canario-Almeida F., Lourenco A. Zatorowość płucna i skrzeplina wewnątrzsercowa typu A z Nieoczekiwany wynik // Przedstawiciel sprawy Kardiol. – 2017:9092576.

14. Własowa I.V., Pronskikh I.V., Własow S.V., Agalaryan A.Kh., Kuznetsov A.D. Obraz ultrasonograficzny wyników podwiązania żyły udowej u pacjentów z pływającymi skrzeplinami // Polytrauma. – 2013. – nr 2. – s. 61–66.

15. Gavrilenko A.V., Vakhratyan P.E., Makhambetov B.A. Diagnostyka i profilaktyka chirurgiczna zatorowości płucnej u pacjentów z pływającymi skrzeplinami żył głębokich strefy podpachwinowej // Chirurgia. Dziennik nazwany na cześć NI Pirogow. – 2011. – nr 12. – s. 16–18.

16. Khubulava G.G., Gavrilov E.K., Shishkevich A.N. Pływająca zakrzepica żył kończyn dolnych - nowoczesne podejście do leczenia chirurgicznego // Biuletyn Chirurgii im. I.I. Grekowa. – 2014. – T. 173, nr 4. – s. 111–115.

17. Khubutia M.Sh., Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Problemy diagnostyki ultrasonograficznej zakrzepicy zatorowej // Radiologia diagnostyczna i interwencyjna. – 2013. – T. 7, nr 2–2. – s. 29–39.

18. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Rola długości pływającej skrzepliny we wskazaniach do trombektomii // Diagnostyka ultrasonograficzna i funkcjonalna. – 2013. – nr 6. – s. 71–77.

19. Zatevakhin I.I., Shipovsky V.N., Barzaeva M.A. Odległe wyniki implantacji filtra do żyły głównej: analiza błędów i powikłań // Angiologia i chirurgia naczyniowa. – 2015. – T. 21, nr 2. – s. 53–58.

20. Khryshchanovich V.Ya., Klimchuk I.P., Kalinin S.S., Kolesnik V.V., Dubina Yu.V. Analiza porównawcza wyników leczenia chirurgicznego zakrzepicy zatorowej w układzie żyły głównej dolnej // Medycyna Ratunkowa. – 2014 r. – nr 3 (11). – s. 28–36.

21. Yamaki T., Konoeda H., Osada A., Hasegawa Y., Sakurai H. Częstość występowania i wynik kliniczny tworzenia się swobodnie pływających skrzeplin w żyłach głębokich kończyn dolnych // J. Vasc. Surg. Żylny limfatyczny. Niezgoda. – 2015. – Cz. 3(1). – s. 121–122.

22. Vedyashkina O.S., Davydkin V.I., Makhrov V.V., Parkina M.I., Shchapov V.V. Diagnostyka ultradźwiękowa ostrej zakrzepicy żylnej kończyn dolnych // Ogarev-Online. – 2014 r. – nr 14 (28). – str. 3.

23. Davydkin V.I., Makhrov V.I., Moskovchenko A.S., Savrasova T.V. Diagnostyka i leczenie pływającej zakrzepicy żył kończyn dolnych // Międzynarodowe czasopismo naukowe. – 2014 r. – nr 11–4 (30). – s. 65–66.

24. Lee J.H., Kwun W.H., Suh B.Y. Wyniki trombekomii aspiracyjnej w wewnątrznaczyniowym leczeniu zakrzepicy żył głębokich biodrowo-udowych // J. Korean Surg. Towarzystwo – 2013. – Cz. 84, nr 5. – s. 292–297.

25. Savelyev V. S., Kiriyenko A. I. Chirurgia kliniczna: podręcznik krajowy: w 3 tomach - M: GEOTAR-Media. – 2010. – T. 3. – 1008 s.

26. Benjamin M.M., Afzal A., Chamogeorgakis T., Feghali G.A. Skrzeplina prawego przedsionka i jej przyczyny, powikłania i leczenie // Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.). – 2017. – Cz. 30, nr 1. – s. 54–56.

Diagnostyka i leczenie zakrzepicy pływającej w układzie żyły głównej dolnej

Ipatenko T.V. 1 Dawidkin V.I. 2 Szczapow W.W. 1 Savrasov T.V. 1, 2 Machrow V.V. 1 Szirokow I.I. 2

1 Państwowa instytucja budżetowa zdrowia Republiki Mordowii „Republikański szpital kliniczny nr 4”

2 Państwowy Uniwersytet Medyczny w Saratowie. V. I. Razumowski

Abstrakcyjny:

W artykule zawarto wyniki diagnostyki ultradźwiękowej ostrej zakrzepicy żylnej kończyn dolnych u 334 pacjentów. Do głównych czynników ryzyka zakrzepicy żylnej u mężczyzn należą urazy, operacje kombinowane i ciężkie choroby sercowo-naczyniowe; u kobiet – choroby układu krążenia i nowotwory żeńskich narządów płciowych. Kolorowe skanowanie dwustronne żył pozwala na stwierdzenie obecności i poziomu procesu zakrzepowego, flotację skrzepu krwi, ocenę skuteczności leczenia i chirurgicznej profilaktyki zatorowości płucnej. Kwestie taktyczne dotyczące pływającej skrzepliny w żyle głównej dolnej należy rozstrzygać indywidualnie, biorąc pod uwagę zarówno lokalizację bliższej części skrzepliny, jak i jej rozległość, wiek pacjenta oraz czynniki zakrzepicy żył. W obecności tego wniosku stwierdzono zakrzepicę na tle ciężkich chorób współistniejących, a przeciwwskazania do otwartej operacji polegającej na zainstalowaniu filtra do żyły głównej są środkiem zapobiegającym zatorowości płucnej. U pacjentów w młodym wieku wskazane jest założenie wyjmowanych filtrów do żyły głównej lub wykonanie operacji otwartej z tymczasowym filtrem do żyły głównej. U 32,0% pacjentów po implantacji stwierdzono zakrzepicę filtru żyły głównej, u 17,0% pacjentów stwierdzono pływającą skrzeplinę poniżej poziomu plikacji, co potwierdza wagę i skuteczność pilnej chirurgicznej profilaktyki zatorowości płucnej.

Słowa kluczowe:

Zakrzepica żył

żyły kończyn dolnych

Zakrzepica żył kończyn dolnych jest jednym z wiodących problemów praktycznej flebologii ze względu na znaczenie kliniczne i naukowe. Są one powszechne wśród dorosłej populacji, a leczenie farmakologiczne nie jest wystarczająco skuteczne. Jednocześnie utrzymuje się wysoki poziom niezdolności do pracy i niepełnosprawności. Zakrzepicę żył charakteryzuje się zatarciem obrazu klinicznego w pierwszych godzinach i dniach choroby, a pierwszym objawem jest choroba zakrzepowo-zatorowa płuc (PE), która jest główną przyczyną śmiertelności zarówno ogólnej, jak i chirurgicznej. W związku z tym niezwykle ważna jest terminowa i dokładna diagnostyka zatorowej zakrzepicy żylnej przy użyciu informacyjnych, dostępnych i nieinwazyjnych metod. Główną metodą diagnozowania tej choroby zakrzepowo-zatorowej, będącej potencjalnym źródłem rozwoju płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej, stało się badanie USG Doppler (USD).

W literaturze istnieje niewiele publikacji szczegółowo opisujących ultrasonograficzną charakterystykę embologenności skrzepliny żylnej. Wiodącymi kryteriami embologenności skrzepliny są stopień jej ruchliwości oraz długość i echogeniczność części pływającej, cechy zewnętrznego konturu skrzepliny (gładki, nierówny, rozmyty), obecność kolistego przepływu krwi wokół skrzepliny w trybie kolorowego mapowania dupleksowego zarówno w skanowaniu podłużnym, jak i poprzecznym.

Zapobieganie zatorowości płucnej jest integralną częścią leczenia pacjentów z ostrą zakrzepicą żylną. Niestety, stosowanie pośrednich antykoagulantów nie zapobiega oddzielaniu się i migracji powstałych skrzepów krwi do tętnic płucnych. Dlatego w przypadku wykrycia rozległej zakrzepicy pływającej i zatorowej wskazana jest interwencja chirurgiczna mająca na celu zapobieganie migracji zakrzepowo-zatorowej (trombektomia, plikacja lub wewnątrznaczyniowa implantacja filtra do żyły głównej).

Kwestię taktyki chirurgicznej w przypadku pływającej zakrzepicy żył głębokich kończyn należy rozstrzygać indywidualnie, biorąc pod uwagę lokalizację bliższej części skrzepliny, jej rozległość, unoszenie się na wodzie oraz obecność chorób współistniejących i współistniejących.

W przypadku współistniejących ciężkich patologii i przeciwwskazań do otwartej operacji u pacjentów z niebezpieczną zatorowo zakrzepicą żył głównych, założenie filtra do żyły głównej jest wskazane według bezwzględnych wskazań (przeciwwskazania do leczenia przeciwzakrzepowego, zakrzepica niebezpieczna zatorowo, gdy jest to niemożliwe) w celu wykonania trombektomii chirurgicznej, nawracającej zatorowości płucnej). W takim przypadku ważne jest, aby wziąć pod uwagę fakt utrwalenia pływających skrzepów krwi (długość skrzepu krwi nie przekracza 2 cm) i możliwość zachowawczej taktyki leczenia.

O nieprzewidywalności przebiegu zakrzepicy żylnej układu żyły głównej dolnej świadczy rozpoznanie zakrzepicy pływającej u pacjentów bez klinicznych objawów patologii żylnej, wykrycie zakrzepicy zatorowej u pacjentów z przewlekłymi chorobami żył, fakty dotyczące zatorowości płucnej w okluzyjne formy zakrzepicy żył głębokich.

Cel badania: poprawa diagnostyki ultrasonograficznej i wyników pilnych interwencji u pacjentów z ostrą zakrzepicą żył.

Materiały i metody badawcze

Przeanalizowaliśmy wyniki diagnostyki fizykalnej i ultrasonograficznej zakrzepicy żył kończyn dolnych u 334 pacjentów hospitalizowanych w Państwowym Budżetowym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Republiki Mordowii „Republikański Szpital Kliniczny nr 4”. Wiek pacjentów wynosił 20-81 lat; 52,4% stanowiły kobiety, 47,6% stanowili mężczyźni; 57,0% z nich było w wieku produkcyjnym, a 19,4% w wieku młodym (tab. 1).

Tabela 1

Płeć i wiek badanych pacjentów

Tabela 2

Rozmieszczenie pływających skrzeplin w układzie żył głębokich kończyn dolnych

Największą grupę stanowili pacjenci w wieku 61 lat i starsi (143 osoby), wśród mężczyzn dominowały osoby w wieku od 46 do 60 lat – 66 (52,3%) osób, wśród kobiet w wieku 61 lat i więcej – odpowiednio 89 (62%). 3 osoby.

Zakrzepica żył u mężczyzn w wieku poniżej 45 lat występowała częściej u osób nadużywających substancji dożylnych. W wieku 60 lat i więcej liczba pacjentek zaczyna dominować nad płcią męską, co tłumaczy się przewagą u kobiet innych czynników ryzyka: chorób ginekologicznych (duże mięśniaki macicy, nowotwory jajnika), choroby wieńcowej, otyłości , urazy, żylaki i inne. Spadek zachorowalności w populacji ogólnej mężczyzn w wieku 60 lat i więcej tłumaczy się zmniejszeniem ich odsetka w odpowiednich grupach wiekowych, dużą śmiertelnością z powodu zatorowości płucnej, rozwojem przewlekłej niewydolności żylnej i zespołu pozakrzepowego zapalenia żył.

Diagnostykę ultrasonograficzną i monitoring echoskopowy przeprowadzono na urządzeniach ultradźwiękowych Vivid 7 (General Electric, USA), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Japonia), działających w czasie rzeczywistym z wykorzystaniem czujników convex 2-5, 4-6 MHz oraz czujników liniowych o częstotliwości od 5 do 12 MHz. Badanie rozpoczynano od projekcji tętnicy udowej (w okolicy pachwiny) z oceną przepływu krwi w przekroju poprzecznym i podłużnym w stosunku do osi podłużnej żyły. Jednocześnie oceniano przepływ krwi w tętnicy udowej. Podczas badania ocenia się średnicę żyły, jej ściśliwość (poprzez ucisk żyły czujnikiem do momentu ustania przepływu krwi przy jednoczesnym utrzymaniu przepływu krwi w tętnicy), stan światła, bezpieczeństwo aparatu zastawkowego, obecność oceniano zmiany w ścianach oraz stan tkanek przynaczyniowych. Stan hemodynamiczny żył oceniano za pomocą testów funkcjonalnych: testu oddechowego, kaszlowego lub testu wysiłkowego. Jednocześnie oceniano stan żył udowych, podkolanowych, podudziowych oraz żył odpiszczelowych dużych i małych. Ocenę hemodynamiczną żyły głównej dolnej, biodrowej, odpiszczelowej wielkiej, udowej i dalszej części łydki przeprowadzono u pacjenta w pozycji leżącej na plecach. Badanie żył podkolanowych, żyły górnej jednej trzeciej kończyny dolnej oraz żyły odpiszczelowej małej przeprowadzono u pacjenta leżącego na brzuchu z poduszką umieszczoną pod stawami skokowymi. Do badania głównych żył oraz w przypadku trudności w badaniu stosowano czujniki wypukłe, w pozostałych przypadkach stosowano czujniki liniowe.

W celu określenia ruchomości głowy skrzepliny wykonano skanowanie przekrojowe, o czym świadczy całkowity kontakt ścian żył żylnych z lekkim uciskiem czujnika. W trakcie badania określano charakter zakrzepicy żył: ciemieniowa, okluzyjna lub pływająca.

Lista laboratoryjnych metod diagnostycznych obejmowała oznaczanie poziomu D-dimerów, koagulogram oraz badanie markerów trombofilii. W przypadku podejrzenia w wywiadzie zatorowości płucnej badanie obejmuje także tomografię komputerową w trybie angiopulmonografii oraz badanie jamy brzusznej i miednicy.

W celu chirurgicznej profilaktyki zatorowości płucnej w ostrej zakrzepicy żył stosowano 3 metody chirurgiczne: wszczepienie filtra do żyły głównej, plikację odcinka żyły oraz wycięcie krzyża i/lub flebektomię. W okresie pooperacyjnym diagnostyka ultrasonograficzna miała na celu ocenę stanu hemodynamiki żylnej, stopnia rekanalizacji lub nasilenia procesu zakrzepowego w układzie żylnym, obecności lub braku fragmentacji skrzepliny, obecności flotacji, zakrzepicy żył układu żylnego. kończyny przeciwnej, zakrzepicę strefy plikacji lub filtru żyły głównej, a także określano liniowe i objętościowe natężenie przepływu krwi oraz przepływ oboczny.

Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą programu Statistica. Różnice w wynikach pomiędzy grupami oceniano za pomocą testu Pearsona (Pearsona) i Studenta (t). Za istotne statystycznie uznano różnice, których poziom istotności przekraczał 95%.< 0,05).

Wyniki badań i dyskusja

Wiodącym objawem zakrzepicy żył była obecność echododatnich mas zakrzepowych w świetle naczynia, których gęstość wzrastała wraz ze wzrostem wieku skrzepliny. W tym przypadku płatki zastawki przestały się różnicować, nie określono pulsacji przenoszącej z tętnicy, średnica zakrzepowej żyły wzrosła 2-2,5 razy w porównaniu z naczyniem przeciwległym, a po ściśnięciu przez czujnik nie jest ściśnięta . Na początku choroby, gdy skrzepy krwi są wizualnie nie do odróżnienia od prawidłowego światła żyły, za szczególnie ważne uważamy wykonanie USG uciskowego. W 3-4 dobie choroby stwierdzono zagęszczenie i pogrubienie ściany żylnej na skutek zapalenia żył, a tkanki okołonaczyniowe uległy „rozmyciu”.

Zakrzepicę ciemieniową rozpoznawano na podstawie obecności skrzepliny, swobodnego przepływu krwi przy braku pełnego kontaktu ścian w badaniu uciskowym, obecności ubytku wypełnienia w badaniu duplex oraz spontanicznego przepływu krwi w badaniu spektralnym Dopplerem.

Kryteriami pływającej zakrzepicy były: uwidocznienie skrzepliny w świetle żyły przy obecności wolnej przestrzeni i przepływu krwi wokół głowy, ruch głowy skrzepliny w rytm pracy serca, podczas badania poprzez naciągnięcie lub ucisk czujnik żył, brak kontaktu ścian żylnych podczas testu ucisku, otaczający rodzaj przepływu krwi, obecność spontanicznego przepływu krwi w spektralnej dopplerografii. Aby ostatecznie określić charakter skrzepliny, zastosowano próbę Valsalvy, która jednak stwarza zagrożenie ze względu na dodatkowe unoszenie się skrzepliny.

Zatem, zgodnie z danymi ze skaningu kolorowego dupleksu, pływające skrzepliny wykryto w 118 (35,3%) przypadkach. Najczęściej wykrywano je w układzie żył głębokich miednicy i uda (u 45,3% – w żyłach głębokich uda, u 66,2% – w żyłach biodrowych), rzadziej w układzie żył głębokich podudzi i wielka żyła odpiszczelowa uda. Nie stwierdzono różnic w częstości występowania flotacji skrzepliny pomiędzy kobietami i mężczyznami.

W ostatnich latach wzrosła częstość występowania pływającej zakrzepicy żył, co jest związane z kolorowym skanowaniem dupleksowym u wszystkich pacjentów przed operacją, długotrwale unieruchomionych, a także obowiązkowym u pacjentów po urazach kończyn i po operacjach układu kostno-stawowego. Uważamy, że pomimo oczywistego obrazu klinicznego obecności powierzchownego żylakowato-zakrzepowego zapalenia żył, zawsze istnieje potrzeba wykonania CDS w celu wykluczenia subklinicznej pływającej zakrzepicy zarówno w żyłach powierzchownych, jak i głębokich.

Jak wiadomo, procesom krzepnięcia towarzyszy aktywacja układu fibrynolitycznego i procesy te zachodzą równolegle. W praktyce klinicznej bardzo ważny jest fakt ustalenia zarówno flotacji skrzepu krwi, charakteru rozprzestrzeniania się skrzepu w żyle, jak i prawdopodobieństwa jego fragmentacji w procesie rekanalizacji.

W przypadku CDS kończyn dolnych ważne jest, że u 216 (64,7%) chorych stwierdzono skrzepliny niepływające, w tym u 181 (83,8%) chorych zakrzepicę okluzyjną, a u 35 (83,8%) chorych nieokluzyjną zakrzepicę przyścienną. 16,2%).

Skrzepliny ciemieniowe wykrywano jako masy w znacznej mierze przyczepiające się do ścian żył. Jednocześnie zachowano światło żyły pomiędzy masami zakrzepowymi a samą ścianą. Podczas leczenia przeciwzakrzepowego skrzepliny ścienne mogą ulegać fragmentacji, powodując stan zatorowy i nawracające zatorowość małych gałęzi tętnicy płucnej. W przypadku ruchomych i pływających skrzeplin, zrośniętych ze ścianą żyły jedynie w jej dystalnym odcinku, stwarza się realne i wysokie ryzyko pęknięcia skrzepliny i zatorowości płucnej.

Wśród nieokluzyjnych form zakrzepicy można wyróżnić skrzeplinę w kształcie kopuły, której objawami ultrasonograficznymi są szeroka podstawa równa średnicy żyły, brak ruchów oscylacyjnych w przepływie krwi i długość skrzepliny do 4 cm Ryzyko zatorowości płucnej przy tego typu zakrzepicy jest niskie.

U wszystkich chorych wykonywano powtarzane kolorowe badania dupleksowe do czasu przymocowania pływającego ogona skrzepliny do ściany żyły, następnie od 4 do 7 dni leczenia i zawsze przed wypisem pacjenta.

U chorych z pływającymi skrzeplinami badanie ultrasonograficzne żył kończyn dolnych było obowiązkowe w dniu operacji, a także 48 godzin po wszczepieniu filtra do żyły głównej lub plikacji żył (ryc.). Zwykle podczas skanowania podłużnego żyły głównej dolnej filtr żyły głównej uwidacznia się jako strukturę hiperechogeniczną, której kształt zależy od modelu filtra. Za typową lokalizację filtra żyły głównej w żyle uznawano położenie na poziomie lub nieco dystalnie od ujścia żył nerkowych lub na poziomie 1-2 kręgów lędźwiowych. W przypadku CDS w miejscu założenia filtra zwykle następuje poszerzenie światła żyły.

Według danych z kolorowego skanowania dupleksowego po wszczepieniu filtrów do żyły głównej, u 8 (32,0%) z 25 pacjentów wykryto utrwalenie się masywnych skrzepów krwi na filtrze. Odcinek żyły w okolicy plikacji był drożny u 29 (82,9%) z 35 pacjentów, u 4 (11,4%) stwierdzono utrzymującą się zakrzepicę poniżej miejsca plikacji, u 2 (5,7%) przepływ krwi w okolicy Plikacja nie była w ogóle możliwa, a przepływ krwi odbywał się jedynie drogami obocznymi.

Żyła główna dolna z zainstalowanym czujnikiem. Widoczny jest kolorowy przepływ krwi (niebieski – płynący do czujnika, czerwony – wypływający z czujnika). Na ich granicy znajduje się normalnie funkcjonujący filtr żyły głównej.

Ustalono, że wszczepienie filtra do żyły głównej sprzyja postępowi procesu zakrzepowego i zwiększa częstość nawrotów zakrzepicy, co można tłumaczyć między innymi nie tylko zaawansowaniem procesu, ale także obecnością ciało obce w świetle żyły i spowolnienie głównego przepływu krwi w tym odcinku. Częstość progresji zakrzepicy u pacjentów poddanych plikacji i leczonych wyłącznie lekami jest prawie taka sama, ale jest znacznie niższa w porównaniu z tym samym wskaźnikiem po zabiegach wewnątrznaczyniowych.

wnioski

1. Do głównych czynników ryzyka zakrzepicy żył u mężczyzn zalicza się współistniejący uraz, łączone interwencje chirurgiczne oraz obecność ciężkich chorób sercowo-naczyniowych; u kobiet - ciężkie choroby układu sercowo-naczyniowego i narządów płciowych.

2. Do zalet kolorowego skanowania dupleksowego należy możliwość obiektywnego monitorowania obecności i poziomu procesu zakrzepowego, flotacji skrzepów krwi, oceny skuteczności farmakoterapii oraz monitorowania przebiegu zakrzepicy żył po chirurgicznej profilaktyce zatorowości płucnej. Ultrasonografia pozwala na indywidualne rozwiązywanie problemów taktycznych z pływającymi skrzeplinami, biorąc pod uwagę zarówno lokalizację bliższej części skrzepliny, jej rozległość, charakter procesu zakrzepowego, jak i czynniki zakrzepicy żył.

3. W przypadku zakrzepicy zatorowej na tle ciężkiej współistniejącej patologii i przeciwwskazań do operacji otwartej, zabiegiem zapobiegającym zatorowości płucnej jest założenie filtra do żyły głównej. U młodych pacjentów wskazane jest założenie wyjmowanych filtrów do żyły głównej lub wykonanie operacji otwartych z założeniem tymczasowego filtra do żyły głównej.

4. U 32,0% pacjentów na filtrze żyły głównej po jej wszczepieniu wewnątrznaczyniowym wykryto masywne skrzepliny, w 17,0% przypadków pływające skrzepliny poniżej miejsca plikacji żyły. Dane te wskazują na skuteczność profilaktyki PE poprzez chirurgiczne leczenie pływającej zakrzepicy zatorowej w układzie żyły głównej dolnej.

Link bibliograficzny

Ipatenko V.T., Davydkin V.I., Shchapov V.V., Savrasova T.V., Makhrov V.V., Shirokov I.I. DIAGNOSTYKA I LECZENIE ZABEZPIECZENIA PŁYWAJĄCEGO W UKŁADIE ŻYŁY WEWNĘTRZNEJ // Recenzja naukowa. Nauki medyczne. – 2017 r. – nr 6. – s. 34-39;
Adres URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1045 (data dostępu: 27.01.2020). Zwracamy uwagę na czasopisma wydawane przez wydawnictwo „Akademia Nauk Przyrodniczych”