Testy wysiłkowe w chorobach układu sercowo-naczyniowego. Testy wysiłkowe w kardiologii (badanie na bieżni, ergometria rowerowa, echokardiografia wysiłkowa z aktywnością fizyczną). Wskazania do testów obciążeniowych

Rozpoznanie choroby wieńcowej u pacjentów bez „wywiadu wieńcowego”, zwłaszcza u osób w średnim wieku, ze średnim prawdopodobieństwem choroby wieńcowej i z możliwym do interpretacji zapisem EKG

Nawracająca dławica piersiowa u pacjentów z chorobą wieńcową w wywiadzie, wcześniejszą rewaskularyzacją mięśnia sercowego i u pacjentów z możliwym do interpretacji zapisem EKG

Diagnostyka różnicowa sercowych i płucnych przyczyn duszności podczas wysiłku i/lub obniżonej wydajności*

Ocena rokowania u pacjentów z: Przewlekła niewydolność serca*

Ocena stanu funkcjonalnego pacjentów z: znana lub podejrzewana choroba niedokrwienna serca; niedawny zawał mięśnia sercowego; Przewlekła niewydolność serca*;

Zalecając zwiększoną aktywność fizyczną i trening fizyczny pacjentom z: znana lub podejrzewana choroba niedokrwienna serca; niedawny zawał mięśnia sercowego; przebyty zabieg rewaskularyzacji mięśnia sercowego; patologia aparatu zastawki serca; Przewlekła niewydolność serca; poprzedni przeszczep serca

Ocena skuteczności leczenia pacjentów z: znana lub podejrzewana choroba niedokrwienna serca; niedawny zawał mięśnia sercowego; przebyta bezpośrednia rewaskularyzacja mięśnia sercowego; arytmie wywołane aktywnością fizyczną; Przewlekła niewydolność serca

Ocena reakcji na stres związany z częstością akcji serca u pacjentów z: rozruszniki serca dostosowujące się do częstotliwości; arytmie wywołane wysiłkiem fizycznym lub podejrzeniem ich obecności

Badanie osób zdrowych: ocena stanu funkcjonalnego; zalecenia dotyczące zwiększenia aktywności fizycznej i treningu

Uwaga: * - schorzenia/choroby, w przypadku których należy wykonać badanie krążeniowo-oddechowe.

Test jest absolutnie pokazany: pacjenci ze stwierdzoną lub prawdopodobną chorobą niedokrwienną serca; pacjenci z objawami związanymi z wysiłkiem fizycznym (kołatanie serca, zawroty głowy, utrata przytomności) [diagnoza] mężczyźni z atypowym zespołem bólowym (diagnoza) pacjenci ze stabilną dławicą piersiową lub po zawale serca (rokowanie, ocena funkcjonalna) objawowe zaburzenia rytmu wywołane wysiłkiem fizycznym badanie po zabiegu rewaskularyzacji mięśnia sercowego

Badanie może być wskazane: kobiety z typową lub atypową dławicą piersiową; ocena dynamiki stanu funkcjonalnego pacjentów z chorobą wieńcową lub niewydolnością serca w trakcie leczenia; badanie pacjentów z odmianą dławicy piersiowej; dynamiczna obserwacja pacjentów z chorobą wieńcową; badanie bezobjawowych mężczyzn powyżej 40 roku życia wykonujących zawody specjalne (piloci, strażacy, policjanci, kierowcy transportu publicznego, towarowego, kolejowego) lub mających 2 i więcej czynników ryzyka lub planujących intensywną aktywność fizyczną

Test prawdopodobnie nie jest wskazany: badanie pacjentów bez choroby wieńcowej za pomocą pojedynczego VES; wielokrotne powtarzanie badań w ramach profilaktyki wtórnej CHD; diagnostyka choroby wieńcowej u pacjentów z zespołem przedwczesnego pobudzenia komorowego lub całkowitym LBBB lub w trakcie leczenia glikozydami nasercowymi;

Próby wysiłkowe można przeprowadzać przy użyciu różnych protokołów, różniących się tym, że niektóre polegają na stopniowym zwiększaniu mocy obciążenia, a inne pozostają stałe. Celem testów obciążenia progresywnego jest osiągnięcie maksymalnego obciążenia układu sercowo-naczyniowego;

Wśród protokołów o stopniowo rosnącym obciążeniu coraz częściej stosowane są protokoły, w których obciążenie narasta w sposób ciągły i płynny, ze względu na ich zalety zarówno dla pacjenta (dobra tolerancja), jak i lekarza (łatwość interpretacji wyników badań), powinny w miarę możliwości być ma pierwszeństwo przed protokołami zapewniającymi stopniowe zwiększanie mocy obciążenia.

Protokoły badań obciążeniowych: wśród metod ze stopniowo rosnącym obciążeniem coraz częściej stosowane są protokoły, w których obciążenie wzrasta w sposób ciągły i płynny (A), ze względu na ich zalety zarówno dla pacjenta (dobra tolerancja), jak i lekarza (łatwość interpretacji wyników badania), powinny one, jeśli to możliwe, preferować protokoły zapewniające stopniowy wzrost mocy obciążenia (B).

Do badań wysiłkowych można wykorzystać różne rodzaje ergometrów, np. ergometr rowerowy czy test na bieżni, których zalety i wady podsumowano w tabeli.

Charakterystyka	Bieżnia	Ergometr rowerowy
Wyższe szczytowe zużycie tlenu	X
Ilościowa ocena wykonanej pracy		X
Wyższa jakość zapisu EKG		X
Łatwe pobieranie krwi		X
Wyższe bezpieczeństwo		X
Możliwość wykonania badania w leżeniu na plecach		X
Mniejsze rozmiary sprzętu		X
Niższy poziom hałasu		X
Niższy koszt		X
Łatwe do przenoszenia		X
Bardziej znany schemat obciążenia	X
Więcej doświadczenia w Europie		X
Więcej doświadczenia w USA	X

W przypadkach, gdy ze względów klinicznych lub naukowych niezbędne jest szczegółowe badanie transportu O2 i/lub efektywności jego wykorzystania, wykonuje się próbę wysiłkową krążeniowo-oddechową, według której tradycyjne wskaźniki próby wysiłkowej można uzupełnić o ocenę wentylacji , zużycie tlenu (O2in) i emisję dwutlenku węgla (CO2ex). ).

Próba wysiłkowa jest szeroko stosowana w diagnostyce obturacyjnej choroby wieńcowej, najczęstszej przyczyny CAD; w tym przypadku najczęstszą przyczyną niedrożności jest miażdżyca naczyń wieńcowych, dotyczy to zarówno pacjentów bez wcześniejszej historii choroby wieńcowej, jak i pacjentów z postępującym przebiegiem choroby wieńcowej w związku z progresją miażdżycy natywnych tętnic wieńcowych lub pomosty wieńcowe.

Możliwe zmiany w EKG podczas wysiłku fizycznego u pacjentów z chorobą wieńcową przedstawiono na rycinie. Zmiany odcinka ST w przebiegu niedokrwienia mięśnia sercowego: obniżenie odcinka ST w dół jest ogólnie przyjętym wskaźnikiem niedokrwienia mięśnia sercowego wywołanego stresem (A), uznaje się je za istotne diagnostycznie, jeżeli po 80 ms od izoliny osiąga co najmniej 1 mm względem izolinii punkt J zespołu QRS;

Poziome lub ukośne obniżenie odcinka ST na głębokość co najmniej 1 mm od linii podstawowej w odległości 80 ms od punktu J zespołu QRS jest ogólnie przyjętym wskaźnikiem niedokrwienia mięśnia sercowego wywołanego wysiłkiem fizycznym. Istnieje jednak wiele powodów, dla których test może dać wynik fałszywie dodatni lub fałszywie ujemny;

Rodzaje testów wysiłkowych serca

Test wysiłkowy z użyciem talu służy do określenia, ile krwi wpływa do serca i jak zmienia się ono podczas ćwiczeń. Stosowany jest również do monitorowania poziomu stresu u pacjentów po zawale serca oraz do ustalania przyczyny objawów, takich jak ból w klatce piersiowej i duszność. Czasami test ten wykonuje się po operacji, aby ocenić jego skuteczność. Pomoże to określić, jak duży przepływ krwi jest zablokowany w tętnicach wieńcowych.

Podczas tego badania pacjent chodzi po bieżni do momentu osiągnięcia maksymalnego obciążenia. Następnie do żyły pacjenta wstrzykuje się tal i za pomocą kamery gamma monitoruje się przepływ krwi do serca. Jeśli wystąpią zaburzenia przepływu krwi (jak ma to miejsce w przypadku choroby wieńcowej), scyntygram (obraz serca) wskaże obszary, w których akumulacja talu jest zmniejszona. Będzie to oznaką choroby.

Skanowanie pirofosforanu technetu to kolejny test obciążeniowy, w którym wykorzystuje się radioaktywne znaczniki. Badanie to przeprowadza się w celu potwierdzenia i wykrycia zawału serca.

Na 2-3 godziny przed badaniem do krwi wstrzykuje się radioaktywny izotop Tc-99m (pirofosforan technetu). Następnie po pewnym czasie wykonywana jest seria zdjęć kamerą gamma. Jeśli nastąpi zawał serca, niektóre komórki serca ulegają martwicy (umieraniu). Izotop będzie gromadził się w tych komórkach. Gromada ta zostanie zarejestrowana przez kamerę gamma.

Test ten służy do sprawdzenia, jak dobrze serce jest w stanie pompować krew.Pacjenta w pozycji leżącej podłącza się do monitora pracy serca, a następnie podaje się 2 zastrzyki czerwonych krwinek znakowanych technetem. Następnie pacjent doświadcza aktywności fizycznej, której czas trwania jest stopniowo zwiększany.

U zdrowego człowieka objętość krwi wyrzucanej podczas wysiłku fizycznego będzie się zwiększać, natomiast u pacjenta może się zmniejszać. Mogą również wystąpić zaburzenia ruchu ściany lewej komory. Ten sam test pokaże obraz funkcjonowania wszystkich czterech komór serca.

To kolejny test wysiłkowy serca. Służy do identyfikacji obszarów serca, w których krążenie krwi jest słabe. Badanie to wykonuje się w celu diagnostyki choroby niedokrwiennej serca, sprawdzenia skuteczności farmakoterapii i funkcjonowania przeszczepu serca.Identyczne z testem wysiłkowym z pirofosforanem technetu.

Fizjologiczne podstawy badań przy stopniowo wzrastającym obciążeniu układu krążenia

W pierwszych etapach próby wysiłkowej (do 50% maksymalnego obciążenia) pojemność minutowa serca wzrasta w wyniku wzrostu zarówno częstości akcji serca, jak i objętości wyrzutowej; przy większym natężeniu obciążenia wzrost pojemności minutowej serca spowodowany jest głównie zwiększeniem częstości akcji serca, ten mechanizm adaptacyjny pozwala w czasie maksymalnego obciążenia zwiększyć pojemność minutową serca 4-6 razy.

Aby zachować równowagę pomiędzy ważną wartością diagnostyczną testu maksymalnego obciążenia a nieodłącznym potencjalnym ryzykiem powikłań, opracowano obszerną listę kryteriów zakończenia testu.

Słabe mięśnie

Ciężka duszność, szczególnie nieproporcjonalna do intensywności ćwiczeń

Atak dławicy piersiowej o umiarkowanym lub ciężkim nasileniu

Poziome lub ukośne obniżenie odcinka ST (amp)gt; 3 mm w porównaniu z początkowym EKG

Uniesienie odcinka ST (amp)gt; 1 mm od izolinii w odprowadzeniach bez patologicznego załamka Q, z wyjątkiem odprowadzeń V 1 i aVR

Złożone zaburzenia rytmu i przewodzenia (blok AV II i III stopnia, migotanie przedsionków, napadowy SVT i VT)

Całkowity RBBB wywołany wysiłkiem fizycznym, szczególnie gdy jest trudny do odróżnienia od VT

Wzrost skurczowego ciśnienia krwi powyżej 240 mm Hg, rozkurczowego ciśnienia krwi powyżej 120 mm Hg.

Spadek skurczowego ciśnienia krwi (amp)gt;10 mm Hg. z poprzedniego pomiaru, szczególnie w połączeniu z innymi objawami niedokrwienia mięśnia sercowego

Nasilony nietypowy ból w klatce piersiowej

Objawy hipoperfuzji obwodowej (bladość, sinica, zimny pot itp.)

Objawy neurologiczne (zaburzona koordynacja ruchów, zawroty głowy, uczucie pustki w głowie, błyski światła przed oczami i inne)

Chromanie przestankowe

Ograniczenia związane z patologią układu mięśniowo-szkieletowego

Techniczna niemożność ciągłego monitorowania EKG

Życzenie pacjenta

Ponadto przeciwwskazania do wykonywania testów obciążeniowych są jasno określone i opisane w dostępnych wytycznych. Stosowanie tych kryteriów w praktyce klinicznej jest niezwykle istotne, gdyż ich zaniedbanie może w przypadku powikłań skutkować konsekwencjami prawnymi.

Absolutny

Względny

Najostrzejszy okres zawału serca. Dekompensacja CHF. Niestabilna dławica piersiowa. Ostre zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia lub zapalenie wsierdzia. Ostra zatorowość płucna lub zakrzepica żył głębokich. Złożone arytmie przedsionkowe lub komorowe. Ciężkie zwężenie aorty. Ciężkie nadciśnienie ogólnoustrojowe lub płucne. Poważne tętniakowe poszerzenie aorty. Ostra choroba niekardiologiczna. Ciężka anemia. Ciężka choroba układu mięśniowo-szkieletowego ograniczająca obciążenie

Umiarkowane zwężenie aorty. Ciężkie zwężenie proksymalnego odcinka lewej tętnicy wieńcowej. Ciężkie podaortalne zwężenie przerostowe. Zaawansowany blok AV. Zaburzenia elektrolitowe. Zaburzenia psychiczne

Załaduj test zabezpieczeń

W ciągu ostatnich dziesięcioleci systematycznie badano dane dotyczące stosunku korzyści do ryzyka testów obciążeniowych w różnych chorobach. Dzięki temu jasno sformułowano wskazania i przeciwwskazania do wykonywania próby wysiłkowej, zgodnie z rekomendacjami American Heart Association i European Society of Cardiology.

Test wysiłkowy jest postrzegany jako cenne narzędzie nie tylko do wykrywania lub wykluczania niedokrwienia mięśnia sercowego wywołanego wysiłkiem fizycznym, ale także do określania poziomu sprawności pacjenta przed rozpoczęciem programu ćwiczeń. Jego wdrożenie jest konieczne, aby określić tętno zapewniające poziom wysiłku aerobowego i zapobiec potencjalnemu ryzyku wystąpienia powikłań, takich jak zaburzenia rytmu wywołane wysiłkiem fizycznym lub nadmierny wzrost ciśnienia krwi podczas treningu fizycznego.

Wskazania do badań obciążeniowych przedstawiono powyżej.

Duże badania epidemiologiczne wykazały związek między wytrzymałością fizyczną a śmiertelnością; testy wysiłkowe są szeroko stosowane w celu obiektywizacji stopnia ograniczenia tolerancji wysiłku spowodowanego chorobą, w celu stratyfikacji ryzyka pacjentów z CHF.

Mimo niezaprzeczalnej wartości klinicznej, testy maksymalnego obciążenia niosą ze sobą pewne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. W ogólnej populacji pacjentów kierowanych na badania wysiłkowe zgony odnotowano u ‹0,01% chorych, inne stany patologiczne u ‹0,05% chorych.

Podczas wykonywania testu wysiłkowego w ciągu pierwszych 4 tygodni ostrego zawału mięśnia sercowego częstość zgonów wzrasta do 0,03%, a zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem lub konieczność resuscytacji serca sięga 0,09% U pacjentów ze stabilnym przebiegiem skompensowanej CHF istnieje dodatkowe (w stosunku do pacjentów bez CHF) ryzyko poddania się brakowi badania z maksymalnym obciążeniem; Jak podano w jednym badaniu, analiza 1286 ergometrów rowerowych nie wykazała żadnych poważnych powikłań.

Bezwzględne ryzyko poważnych powikłań podczas testów wysiłkowych można zminimalizować poprzez ścisłe przestrzeganie przyjętych kryteriów doboru pacjentów, dokładny wywiad, szczegółowe badanie kliniczne, ciągłe monitorowanie 12-odprowadzeniowego EKG, ciśnienia krwi oraz ich rejestrację podczas wysiłku i co minutę (minimum - - co 3 minuty) bezpośrednio po jego zakończeniu.

Chociaż bezwzględna liczba poważnych powikłań podczas testów obciążeniowych jest niewielka, można się spodziewać, że wystąpią one od czasu do czasu ze względu na dużą liczbę przeprowadzanych testów. W pomieszczeniu badawczym powinien być dostępny sprzęt do RKO, w tym leki stosowane w nagłych wypadkach, defibrylator i zestaw do intubacji dotchawiczej.

Numer telefonu alarmowego musi być dostępny przez cały czas. Aby zapewnić skuteczne i terminowe udzielenie niezbędnej pomocy w nagłych przypadkach, personel musi być regularnie szkolony w zakresie resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

Pojęcie „testu wysiłkowego” w kardiologii obejmuje ocenę rezerwy czynnościowej i stanu układu sercowo-naczyniowego podczas wykonywania różnego rodzaju czynności. Dlaczego warto przeprowadzić diagnostykę stresu? Faktem jest, że w spoczynku układ sercowo-naczyniowy może znajdować się w stanie kompensacji bez oznak jego zaburzeń. Dlatego standardowy elektrokardiogram spoczynkowy (standardowe EKG) może nie wykryć oznak uszkodzenia niektórych części serca, co nie wyklucza obecności u pacjenta pewnych postaci nozologicznych.

Podobnie echokardiografia może nie uwidocznić pewnych oznak (wzorów) zaburzeń kurczliwości mięśnia sercowego (lokalnych lub globalnych). Dlatego też, aby zidentyfikować pewne wzorce, do praktyki lekarskiej wprowadzono testy z aktywnością fizyczną (testy stresu).

Obecnie w praktyce medycznej szeroko stosowane są testy wysiłkowe z dozowaną aktywnością fizyczną.

Dozowana aktywność fizyczna to takie obciążenie, którego moc można zmieniać w zależności od konkretnych zadań badacza. Dozowanie aktywności fizycznej stało się możliwe dzięki pojawieniu się specjalnych urządzeń, które pozwalają zmieniać intensywność aktywności fizycznej w określonych standardowych wartościach. Należą do nich ergometry rowerowe i bieżnie.

Ergometr rowerowy - umożliwia dozowanie aktywności fizycznej wyrażonej w watach (W). Istnieją 2 rodzaje ergometrów rowerowych: z mechanizmem elektromagnetycznym i pasowym dozowaniem obciążenia.

Bieżnia - umożliwia dozowanie aktywności fizycznej poprzez zmianę prędkości ruchu i kąta nachylenia ruchomego pasa. Obciążenie podczas bieżni dozowane jest w równoważnikach metabolicznych (MET), które odzwierciedlają wydatek energetyczny organizmu podczas wykonywania pracy, przy czym 1 MET = 1,2 kal/min, czyli 3,5-4,0 ml zużywanego tlenu na minutę na 1 kg masy ciała.

Ergometry rowerowe i bieżnie zapewniają tzw. obciążenie izotoniczne, czyli tzw. tego obciążenia, które wiąże się z użyciem dużej grupy mięśni.

Co można zdiagnozować za pomocą testów obciążeniowych?

1. Niewydolność wieńcowa – początkowo w kardiologii właśnie do tych celów wykorzystywano próbę wysiłkową. Testy wysiłkowe dostarczają najwięcej informacji z nieinwazyjnych technik diagnostyki choroby niedokrwiennej serca (CHD). Czułość tej techniki sięga 98%, a swoistość - 100%. W istocie IHD to nic innego jak rozbieżność pomiędzy zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen a jego dostarczaniem. W spoczynku tę rozbieżność można zrekompensować niskim wydatkiem energetycznym organizmu, dzięki czemu w spoczynkowym EKG można zarejestrować rytm zatokowy bez cech niedokrwienia mięśnia sercowego. Podczas wykonywania każdego rodzaju aktywności zwiększa się wydatek energetyczny organizmu, a w efekcie zwiększa się obciążenie mięśnia sercowego i wzrasta jego zapotrzebowanie na tlen. Kiedy zapotrzebowanie na tlen nie pokrywa się z jego dostawą, dochodzi do niedokrwienia mięśnia sercowego, co objawia się pewnymi wzorami w EKG. W zależności od stopnia uszkodzenia łożyska naczyniowego, rozbieżność ta może objawiać się pod obciążeniem o różnym natężeniu. Dlatego zastosowanie stopniowego protokołu dawkowania aktywności fizycznej pozwala ocenić stopień uszkodzenia naczyń, a zastosowanie niektórych odprowadzeń EKG pozwala na jego lokalizację anatomiczną.

Nadciśnienie tętnicze – do tej pory nadciśnienie tętnicze rozpoznawano według jednego głównego kryterium, jakim był utrzymujący się wzrost ciśnienia krwi (BP). Nasilenie nadciśnienia tętniczego (AH) oceniano na podstawie obecności pewnych zmian w „narządach docelowych” – sercu (przerost lewej komory), mózgu (encefalopatia nadciśnieniowa) i nerkach (nefropatia nadciśnieniowa). Jednak obecność prawidłowych wartości ciśnienia spoczynkowego u pacjenta nie wyklucza nadciśnienia. Ponadto większość pacjentów z nadciśnieniem tętniczym otrzymuje terapię przeciwnadciśnieniową i występują problemy w określeniu ciężkości choroby. Pod tym względem testy wysiłkowe mają wysoką wartość diagnostyczną, ponieważ podczas wykonywania pracy wzrasta obciążenie nie tylko serca, ale także całego układu sercowo-naczyniowego, co objawia się wzrostem częstości akcji serca (HR) i poziomu ciśnienia krwi . Jeśli podczas wykonywania pracy o określonej intensywności nastąpi nadmierny wzrost ciśnienia krwi, wówczas służy to jako „klucz diagnostyczny” przy diagnozowaniu nadciśnienia. W zależności od intensywności obciążenia, przy którym nastąpił patologiczny wzrost ciśnienia krwi, można ocenić nasilenie nadciśnienia.

Niewydolność serca (miokardium) jest również dobrze weryfikowana podczas testów wysiłkowych. Podczas wykonywania pracy o określonej intensywności u pacjentów z niewydolnością serca (HF) dochodzi do wyczerpania rezerwy czynnościowej, co subiektywnie wyraża się występowaniem silnej duszności. Stosując analizę gazów wydychanego powietrza na specjalnych przystawkach analizatorów gazów, można zobiektywizować występowanie dysfunkcji mięśnia sercowego, co zwiększa wartość diagnostyczną testów wysiłkowych w diagnostyce HF.

Niewydolność tętnicza kończyn dolnych jest obecnie niedostatecznie wykorzystywana ze względu na to, że w ostatnim czasie do oceny tego kryterium zaczęto stosować testy wysiłkowe. Analogicznie do niewydolności wieńcowej, wraz ze wzrostem intensywności obciążenia wzrasta zapotrzebowanie na tlen w pracujących mięśniach. Jeśli istnieje rozbieżność między zapotrzebowaniem na tlen a jego dostarczaniem (co ma miejsce w przypadku zatarcia miażdżycy naczyń kończyn dolnych), pojawiają się subiektywne skargi na ból nóg. W ostatnim czasie możliwa stała się obiektywizacja niedokrwienia kończyn dolnych, co pozwala na dokładniejsze rozpoznanie jeszcze przed pojawieniem się subiektywnych dolegliwości pacjenta. W zależności od intensywności obciążenia, przy którym ujawniła się niewydolność tętnicza, można ocenić stopień zaawansowania choroby.

Przyjrzeliśmy się zatem możliwościom diagnostycznym testów warunków skrajnych. Tym samym na ich podstawie kierowani są pacjenci w celu weryfikacji postawionej diagnozy lub ustalenia ciężkości weryfikowanej choroby.

Stress testy są poważnym badaniem diagnostycznym, dlatego należy wziąć pod uwagę przeciwwskazania do ich przeprowadzenia.

BEZWZGLĘDNE PRZECIWWSKAZANIA.

• * Zastoinowa niewydolność serca
• *Niedawny (obecny) zawał mięśnia sercowego
• * Niestabilna lub postępująca dławica piersiowa
• * Tętniak rozwarstwiający
• *Politopowa dodatkowa skurcz
• * Ciężkie zwężenie aorty
• * Niedawna (aktualna) choroba zakrzepowo-zatorowa
• * Niedawne (obecne) zakrzepowe zapalenie żył
• *Ostra choroba zakaźna

WZGLĘDNE PRZECIWWSKAZANIA.

• * Częste (1:10 lub więcej) dodatkowe skurcze komorowe
• * Nieleczone ciężkie nadciśnienie tętnicze lub płucne
• * Tętniak komorowy
• *Umiarkowane zwężenie aorty
• * Choroby metaboliczne trudne do wyleczenia (cukrzyca, tyreotoksykoza itp.)

Tak więc do przeprowadzania testów obciążeniowych najbardziej rozpowszechniony stał się protokół obciążenia izotonicznego z ciągłym stopniowym wzrostem jego poziomu.

Jak najlepiej przeprowadzić test warunków skrajnych? W krajach zachodnich upowszechniła się ergometria na bieżni, natomiast w Europie wykorzystuje się ergometrię rowerową (VEM). Z fizjologicznego punktu widzenia najodpowiedniejsza jest bieżnia, jednak ze względu na wysoki koszt sprzętu VEM jest powszechny w naszym kraju.

W przypadku testów obciążeniowych, niezależnie od sposobu dozowania obciążenia, obowiązują ogólne zasady:

Równomierność obciążenia – obciążenie od etapu do etapu nie powinno być dozowane chaotycznie, ale powinno rosnąć równomiernie, aby zapewnić odpowiednią adaptację układu sercowo-naczyniowego na każdym etapie, co pozwoli na trafną diagnozę.

Ustalony czas trwania każdego etapu. Na całym świecie ogólnie przyjęty czas trwania etapu ładowania wynosi 3 minuty.

Test należy rozpocząć od minimalnego obciążenia - dla VEM jest to wartość równa 20-40 W, a dla bieżni - 1,8-2,0 MET.

Po przeprowadzeniu stress testu należy przystąpić do oceny uzyskanych danych, która obejmuje:

• * ocena niewydolności wieńcowej z określeniem klasy czynnościowej
• * ocena tolerancji wysiłku
• * zalecenia dotyczące korekty terapii i schematu motorycznego

OCENA NIEDOMYŚLNOŚCI WIEŃCOWEJ

Łącznie próba jest oceniana według trzech kryteriów: pozytywnego, negatywnego i wątpliwego.

Dodatni wynik testu przeprowadza się, jeśli w trakcie badania wystąpią objawy niedokrwienia mięśnia sercowego w EKG. Gdy objawy niedokrwienia mięśnia sercowego pojawiają się bez napadu dławicy piersiowej (bólu dławicowego), wskazane jest ciche niedokrwienie mięśnia sercowego.

Ujemny wynik testu przeprowadza się na podstawie braku kryteriów niedokrwienia, pod warunkiem osiągnięcia wymaganego poziomu obciążenia (submaksymalna częstość akcji serca lub obciążenie odpowiadające 10 MET lub więcej).

Próbkę wątpliwą umieszcza się, jeżeli:

• 1. pacjent miał atak dusznicy bolesnej, ale w EKG nie stwierdzono zmian niedokrwiennych;
• 2. nie osiągnięto wymaganego poziomu obciążenia (submaksymalne tętno lub obciążenie).

W przypadku pozytywnego wyniku testu konieczne jest określenie klasy funkcjonalnej i miejscowej lokalizacji niedokrwienia.

Należy zaznaczyć, że współcześnie do oceny klasy funkcjonalnej wykorzystuje się międzynarodową skalę metaboliczną. Zastosowanie skali metabolicznej pozwala dość dokładnie określić klasę funkcjonalną, natomiast przy tradycyjnej w naszym kraju ocenie klasy funkcjonalnej opartej na kryterium progowej mocy obciążenia (w watach) otrzymaliśmy rozbieżność pomiędzy stopniem nasilenia choroby a obiektywnym stanem pacjenta, określonym za pomocą koronarografii. Wynika to z faktu, że wartość MET (metaboliczny ekwiwalent obciążenia) zależy od wielu czynników (wiek, masa ciała, płeć), natomiast wartość Watt jest „stacjonarna” i zależy jedynie od stopnia wytrenowania organizmu.

Przykładowo to samo obciążenie 60 W dla 55-letniego mężczyzny o masie ciała 90 kg „kosztuje” 3,0 MET, a przy niższej wadze 40 lat - 5,0 MET. Jeśli to obciążenie krytyczne spowodowało niedokrwienie mięśnia sercowego (według danych EKG), to u pierwszego pacjenta odpowiada to klasie funkcjonalnej 3, a u drugiego odpowiada klasie funkcjonalnej 2.

Gdy ciśnienie krwi wzrośnie do dowolnego poziomu powyżej wartości progowej 190/100 mm Hg, wskazana jest reakcja nadciśnieniowa na aktywność fizyczną.

Jeżeli w trakcie badania wystąpią zaburzenia rytmu i/lub przewodzenia, należy we wniosku podać także opis poziomu obciążenia, przy którym wystąpiły oraz ich charakter.

MOŻLIWOŚCI BADANIA OBCIĄŻENIA U PACJENTÓW Z NADCIŚNIENIEM TĘTNICZYM

Obecnie nadciśnienie tętnicze ma duży udział w strukturze chorób układu sercowo-naczyniowego. Większość pacjentów przyjmuje terapię przeciwnadciśnieniową i znajduje się w tzw. „strefie normotensyjnej”, co znacznie komplikuje określenie stopnia nadciśnienia, ponieważ prawidłowe wartości ciśnienia krwi u pacjentów z nadciśnieniem nie są kryteriami „wyleczenia”. U pacjentów z nadciśnieniem powstaje fałszywe wrażenie, że nie mają nadciśnienia, co jest przyczyną odmowy przyjmowania leków hipotensyjnych.

W kompleksowej ocenie ciężkości nadciśnienia tętniczego duże znaczenie mają testy obciążeniowe symulujące obciążenia o różnej mocy. Umożliwia to ocenę zależności ciśnienia tętniczego od obciążenia w tej grupie chorych, co jest istotne przy ocenie wydolności do pracy.

Przeprowadziliśmy badania reakcji na aktywność fizyczną u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Stwierdzono „szczytową” wartość ciśnienia krwi, tj. wartość ciśnienia krwi osiągana w szczycie aktywności fizycznej. Jeżeli wartość „szczytowego” poziomu ciśnienia krwi odpowiadała 190/100 mm Hg. ponadto stwierdzono reakcję nadciśnieniową na aktywność fizyczną. W zależności od poziomu obciążenia, przy którym osiągnięto szczytowe ciśnienie krwi, czyli „kosztu” metabolicznego obciążenia (w MET), określano klasę czynnościową reakcji nadciśnieniowej.

Zatem związek między wzrostem ciśnienia krwi powyżej wartości progowej („reakcja nadciśnieniowa”) a aktywnością fizyczną pozwala ustalić „klasę funkcjonalną” nadciśnienia i pomaga rozwiązać problem dostosowania leków przeciwnadciśnieniowych, a także ekspertom pytania dotyczące zdolności pacjentów do pracy.

OCENA TOLERANCJI AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ

Jeżeli czas trwania ostatniego etapu jest krótszy niż trzy minuty, wydajność oblicza się za pomocą wzoru:

W =Wstart + (Wlast- Wstart)t/3

W - ogólna wydajność;

Wstart - moc poprzedniego stopnia obciążenia;

Wlast - moc ostatniego stopnia obciążenia;

t - czas pracy na ostatnim etapie.

W przypadku osób, które przebyły zawał mięśnia sercowego i pacjentów z chorobą wieńcową, tolerancję wysiłku ocenia się jako „wysoką”, jeśli W > 100 W; „średnia” - przy W = 50-100 W; „niski”, jeśli W< 50 Вт.

W zależności od tolerancji aktywności fizycznej podano zalecenia dotyczące trybu motorycznego.

Jeżeli podczas próby wysiłkowej wykryta zostanie niewydolność wieńcowa, podaje się zalecenia dotyczące skorygowania leczenia przeciwdławicowego i wykonania koronarografii.

W przypadku wystąpienia reakcji nadciśnieniowej na aktywność fizyczną należy wskazać korektę terapii hipotensyjnej i powtórzyć próbę wysiłkową w celu oceny jej zasadności.

Jeśli podczas próby wysiłkowej pojawią się dolegliwości, takie jak zawroty głowy i ból mięśni łydek, należy zalecić badanie dopplerowskie naczyń mózgu i kończyn dolnych, ponieważ pośrednio wskazuje to na niewydolność krążenia mózgowego i niewydolność tętniczą kończyn dolnych .

MONITORING HOLTEROWY

Metoda długotrwałej rejestracji EKG, zaproponowana w 1961 roku przez Normana Holtera, jest obecnie ugruntowana w praktyce kardiologicznej. Rzeczywiście, standardowe EKG pozwala na rejestrację jedynie fragmentów od kilku sekund do kilku minut, podczas gdy badanie przeprowadza się w spoczynku, w wyniku czego na EKG mogą nie pojawić się objawy niedokrwienia mięśnia sercowego i różne arytmie. Metoda długoterminowej rejestracji EKG (Holter-ECG), zwana za granicą „ambulatoryjnym monitorowaniem EKG”, nie ma tych wad. Rzeczywiście, jak sama nazwa wskazuje, rejestrację EKG można przeprowadzić w zwykłych „domowych” warunkach pacjenta, przy zachowaniu normalnej codziennej aktywności. Właśnie ten fakt pozwala utożsamić genezę zmian w EKG z dolegliwościami pacjenta: podczas rejestracji Holtera EKG pacjent prowadzi dziennik codziennych czynności, w którym wskazuje, o której godzinie i jakie obciążenie zostało wykonane, odnotowuje wszystkie skargi, które nękały go przez cały okres rejestracji.

Nasz dział korzysta z systemu Hoter „Custo-Med”, Niemcy. Zapis EKG odbywa się w pamięci półprzewodnikowej czujnika (w przeciwieństwie do metod zapisu „kasetowego”, które generowały dużą liczbę artefaktów sprzętowych). Urządzenie mocowane jest za pomocą specjalnego etui do pasa pacjenta. Stosowane są jednorazowe elektrody lepkie. Urządzenie działa na baterię alkaliczną. Zabieg jest bezpieczny dla pacjenta i nie zakłóca jego normalnej aktywności.

Obszary zastosowania monitorowania EKG metodą Holtera:

1. Diagnostyka zaburzeń rytmu i przewodzenia – najczęstsze wskazanie. Za pomocą metody Holtera można określić rodzaj arytmii, jej aktywność dobową (dzień, poranek, noc), a także określić możliwe czynniki jej prowokacji (aktywność fizyczna, spożycie pokarmu, stres emocjonalny itp.).

Wskazania:

• 1) Pacjent skarży się na częste bicie serca;
• 2) Extrasystole (w celu określenia ich całkowitej liczby w ciągu dnia i aktywności dobowej, powiązań z różnymi rodzajami aktywności);
• 3) Zespół preekscytacji komorowej (zespół WPW) – zarówno postaci jawne, jak i utajone;
• 4) Dysfunkcja węzła zatokowego (w celu wykluczenia zespołu chorej zatoki) – z częstością akcji serca w spoczynku wynoszącą 50 na minutę lub mniej;
• 5) Stany omdleń – pod warunkiem 100% monitorowania EKG w celu wykluczenia ich arytmogennego charakteru.
• 6) Przejściowa i trwała postać migotania przedsionków.
• 2. Choroba niedokrwienna serca jest metodą z wyboru w diagnostyce choroby wieńcowej. Jeśli pacjent skarży się na ból w okolicy serca - w celu diagnostyki różnicowej i weryfikacji choroby wieńcowej. W celu weryfikacji IHD zaleca się podawanie pacjentowi ładunków o różnej intensywności w ciągu dnia, szczególnie tych, w których odczuwa subiektywne dolegliwości, z obowiązkowym zapisem w dzienniczku pacjenta.
• 1) Dławica piersiowa - stosowana z reguły u pacjentów, którzy nie mogą wykonywać testów wysiłkowych (brak przeszkolenia, choroby stawów, zakrzepowe zapalenie żył itp.).
• 2) Dławica naczynioskurczowa (dławica Prinzmetala) jest 100% wskazaniem do codziennej rejestracji EKG. Dławica naczynioskurczowa występuje zwykle u młodych pacjentów, głównie u mężczyzn. Atak dławicy piersiowej nie jest związany ze zmianami miażdżycowymi naczyń wieńcowych, ale z ich skurczem („dusznica bolesna na niezmienionych naczyniach wieńcowych”). Z reguły atak dławicy piersiowej nie jest związany z aktywnością fizyczną i występuje we wczesnych godzinach porannych, czemu towarzyszy uniesienie odcinka ST w zapisie EKG (EKG zmienia się w zależności od rodzaju urazu) - trwa kilka sekund, czasem minut. Po ataku EKG powraca do pierwotnego poziomu („rytm zatokowy”).
• 3) Okres po zawale.

Rozważmy niektóre cechy wniosków opartych na wynikach monitorowania EKG metodą Holtera.

Zatem metoda rejestracji długoterminowej pozwala oszacować:

• 1) Aktywność rozrusznika węzła zatokowego (zwykle nie zaburzona).
• 2) Ektopowa aktywność mięśnia sercowego (zwykle nie wyrażana).
• 3) Napadowe zaburzenia rytmu.
• 4) Zaburzenia przewodzenia (przejściowa blokada itp.).
• 5) Wahania odcinka ST – w diagnostyce choroby wieńcowej. Zwykle w 24-godzinnym EKG nie rejestruje się znaczących wahań odcinka ST.

Wiadomo, że zespół WPW, czyli zespół preekscytacji komorowej, jest związany z obecnością dodatkowych dróg przewodzenia między przedsionkami a komorami, co powoduje charakterystyczne zmiany w spoczynkowym EKG. Częstość występowania zespołu WPW w populacji jest stosunkowo niska – od 0,01–0,3%, jednak można go łączyć z innymi patologiami sercowo-naczyniowymi, w tym chorobą niedokrwienną serca (CHD). W diagnostyce choroby wieńcowej szeroko stosowane są testy obciążeniowe, w szczególności testy na ergometrze rowerowym i na bieżni. Z literatury wiadomo, że w zespole WPW mogą wystąpić fałszywie dodatnie wyniki badań EKG. Jednak w praktyce badania te są często stosowane w tej grupie pacjentów. Z tego względu ważnym zadaniem w zespole WPW pozostaje wybór rodzaju testu wysiłkowego i właściwa interpretacja jego wyników.

Przedstawiamy przypadek kliniczny diagnostyki choroby wieńcowej za pomocą różnego rodzaju testów wysiłkowych u bezobjawowej kobiety z zespołem preekscytacji komór.

Pacjent K., lat 43, został hospitalizowany w celu wykonania badań z rozpoznaniem choroby wieńcowej i kardiosklerozy pozawałowej. Przy przyjęciu nie zgłaszała żadnych konkretnych skarg. Z wywiadu wiadomo, że rozpoznanie postawiono retrospektywnie na podstawie zmian w EKG. Nie było historii długotrwałego ataku dusznicy bolesnej. Pacjentka nie opisywała objawów dusznicy bolesnej, nie zaobserwowała wzrostu ciśnienia krwi i zaburzeń rytmu serca. Wcześniej powtarzane biochemiczne badania krwi u pacjentki wykazały wzrost stężenia cholesterolu całkowitego z 6,0-6,5 mmol/l. Kobieta paliła od kilku lat, jednak na krótko przed hospitalizacją rzuciła palenie i zachowała czynność menstruacyjną. Zmiany w spoczynkowym EKG wykryto po raz pierwszy przypadkowo podczas badania w sanatorium. Jak widać z prezentowanego EKG (ryc. 1), w prawych odprowadzeniach przedsercowych kompleks komorowy miał kształt QS, który utrzymywał się podczas rejestracji EKG podczas wdechu, co w okresie przedszpitalnym interpretowano jako zmiany bliznowate w odcinku przednio-przegrodowym region. Dodatkowo zaobserwowano skrócenie odstępu P-Q do 0,10 s. oraz zmiany w początkowej części zespołu QRS w postaci słabo wyrażonej fali „delta”.

W warunkach ambulatoryjnych, w celu identyfikacji epizodów niedokrwienia mięśnia sercowego, pacjent był poddawany całodobowemu monitorowaniu EKG, w wyniku którego nie stwierdzono zmian niedokrwiennych ani istotnych zaburzeń rytmu. Podczas obiektywnego badania nie stwierdzono żadnych osobliwości układu sercowo-naczyniowego, ciśnienie krwi wynosiło 130/80 mm Hg. Art., tętno - 70 uderzeń/min.

Ryż. 1. Spoczynkowe EKG pacjenta K., lat 43.

W klinice pacjent został poddany badaniu echokardiograficznemu (EchoCG) oraz badaniu z dozowaną aktywnością fizyczną według protokołu R. Bruce’a (badanie na bieżni z oceną EKG i EchoCG). W spoczynkowej echokardiografii nie stwierdzono patologicznych zmian w wielkości komór serca, grubości ścian oraz funkcji skurczowej i rozkurczowej. Nie zidentyfikowano obszarów miejscowego upośledzenia kurczliwości. Podczas wykonywania echokardiografii wysiłkowej w spoczynkowym EKG nie stwierdzono zmian w odcinku ST. Na tle maksymalnego obciążenia w 4. minucie (tętno 164 uderzeń/min, ciśnienie krwi 140/90 mm Hg, wykonany wysiłek – 4,8 METS) odnotowano pojawienie się obniżenia odcinka ST (ryc. 2). Maksymalne poziome obniżenie odcinka ST obserwowano powyżej 2 mm w odprowadzeniach II, III, aVF i do 2 mm w odprowadzeniach V4–V6. Według badania echokardiograficznego w ciągu pierwszych 2 minut po zakończeniu obciążenia nie wykryto stref miejscowego zaburzenia kurczliwości. Nie stwierdzono objawów klinicznych dławicy piersiowej w postaci bólu lub dyskomfortu w klatce piersiowej, nie odnotowano również zaburzeń rytmu.

Ryż. 2. Dynamika EKG podczas próby wysiłkowej pacjenta K., lat 43.

Mając na uwadze czynniki ryzyka choroby wieńcowej oraz niejednoznaczne wyniki próby wysiłkowej, u pacjenta wykonano jednofotonową tomografię emisyjną mięśnia sercowego z oceną perfuzji w spoczynku i na tle próby wysiłkowej (ryc. 3 – zob. pierwsza strona tytułowa). Jako radiofarmaceutyk zastosowano 99mTc-technetryl, VEM przeprowadzono zgodnie ze standardowym protokołem R. Bruce'a. W trakcie badania uzyskano częstość akcji serca 170 uderzeń/min, nie stwierdzono klinicznych objawów ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego. Na tomoscyntygramach perfuzyjnych wykonanych w spoczynku i w próbie wysiłkowej nie stwierdzono regionalnych zaburzeń perfuzji ani zaburzeń kurczliwości lokalnej lewej komory. Zatem pomimo istniejących czynników ryzyka, dobra tolerancja wysiłku fizycznego, a także brak ubytków perfuzji i zaburzeń miejscowej kurczliwości mięśnia sercowego zarówno w warunkach spoczynku, jak i obciążenia, pozwoliły na ocenę wyników próby wysiłkowej EKG jako fałszywie dodatnich. a u pacjenta ryzyko choroby niedokrwiennej serca jest niskie. Zmiany w zespole QRS interpretowano jako charakterystyczne dla zespołu WPW typu B (skrócenie odstępu P-Q do 0,10, ujemna fala „delta” w odprowadzeniach V1-V3, dodatnia w odprowadzeniach V5-V6), co powodowało swoiste „pseudo -zawał” spoczynkowy obraz EKG. W ciągu 5 lat obserwacji pacjent nadal nie ma żadnych objawów, przy przestrzeganiu zaleceń dietetycznych obserwuje się normalizację poziomu lipidów we krwi (cholesterol całkowity – 4,0-4,5 mmol/l, lipoproteiny małej gęstości – poniżej 2,5 mmol/l).

Ryż. 3. Wyniki jednofotonowej tomografii komputerowej w spoczynku i podczas wysiłku

DYSKUSJA

W literaturze wielokrotnie opisywano wysoką częstotliwość fałszywie dodatnich wyników testu wysiłkowego z EKG w zespole przedwczesnego pobudzenia komór. Zatem według M.R. Jeziora i in. i wsp., którzy przeanalizowali 8 badań testów wysiłkowych w zespole WPW, obejmujących ogółem 176 pacjentów, u 49% pacjentów zarejestrowano wyniki fałszywie dodatnie (tab. 1). W tej serii przypadków na tle obciążenia zanikła fala delta przy jednoczesnej normalizacji odcinka ST. Jednocześnie zmiany w odcinku ST w niektórych przypadkach utrzymywały się pomimo zaniku fali „delta”, co autorzy tłumaczą zjawiskiem „pamięci sercowej”, które powoduje utrzymywanie się zaburzeń repolaryzacji np. stymulacji lub po tachykardii. W niektórych przypadkach obniżenie odcinka ST było bardzo duże (ponad 4 mm) przy prawidłowych angiograficznie tętnicach wieńcowych.

Tabela 1. Fałszywie dodatnie wyniki wysiłkowego badania EKG u pacjentów z zespołem WPW według M.R. Jeziora i wsp.

Badanie	Wpisz ST	Pacjenci z obniżeniem odcinka ST, n	Pacjenci z wykonaną AI, n	Pacjenci z nieprawidłowymi wynikami AI, n
Spojrzenia (n=23)	T	20
Poyatos i wsp. (n=58)	T	31	18	9
Strasberg i wsp. (n=54)	T	19
Paquet i inni (n=1)	T	1	1	1
Archer i wsp. (n=8)	B	7	8	2
Tawarahara i wsp. (n=20)	Z		20	2
Pattoneri i wsp. (n=11)	B	7
Grenlandia i inne (n=1)	T	1
Razem (n=176)		86 (49%)	47	14 (30%)

gdzie, ST – próba wysiłkowa, II – badanie izotopowe, T – bieżnia; B - ergometr rowerowy; C – scyntygrafia mięśnia sercowego (tal) pod obciążeniem.

Przypadek ten ukazuje także możliwe trudności w ocenie wyników próby wysiłkowej w przypadku występowania zespołu preekscytacji komorowej. Według zaleceń ACC próba wysiłkowa z EKG w kierunku zespołu WPW jest wskazaniem III klasy. Dlatego przede wszystkim ważna jest prawidłowa diagnoza zespołu WPW, ponieważ od tego zależy wybór funkcjonalnej metody diagnostycznej. Jak wiadomo, w zespole WPW pobudzenie z przedsionków do komór przekazywane jest zarówno przez węzeł przedsionkowo-komorowy, jak i dodatkową drogę przewodzenia (pęczek Kenta), co powoduje skrócenie odstępu P-Q i poszerzenie zespołu QRS wraz z pojawienie się fali „delta”.

W przedstawionym przypadku, pomimo skrócenia odstępu P-Q, słabe nasilenie fali „delta” może prowadzić do problemu rozpoznania zespołu przedwczesnego pobudzenia komór i błędnej interpretacji zmian w EKG jako blizny po zawale. Wniosek ten potwierdzają także dane ze scyntygrafii mięśnia sercowego, gdzie tłumienie przez tkankę piersi może symulować hipoperfuzję w przednim obszarze wierzchołkowym (ryc. 3). Jednocześnie brak stref miejscowych zaburzeń kurczliwości zarówno w badaniu echokardiograficznym, jak i scyntygraficznym pozwala wykluczyć bliznowate uszkodzenie mięśnia sercowego.

Zaburzenia procesów repolaryzacji w postaci obniżenia odcinka ST podczas próby wysiłkowej można uznać za dowód niedokrwienia ściany dolno-bocznej LV. Jednakże brak stref hipokinezji podczas wysiłku w scyntygrafii i echokardiografii oraz zaburzenia perfuzji wywołane stresem pozwalają wykluczyć przejściowe niedokrwienie mięśnia sercowego. Dlatego diagnostyka CHD u osób z zespołem WPW powinna opierać się na takich samych zasadach jak u pozostałych pacjentów i opierać się na ocenie ryzyka, prawdopodobieństwie wystąpienia choroby wieńcowej przed badaniem oraz danych klinicznych, jednak z obowiązkowym uwzględnieniem obecności początkowych zmian w EKG. Właściwy wybór funkcjonalnej metody diagnostycznej pozwala uniknąć wyników fałszywie dodatnich, co z kolei może prowadzić do nieuzasadnionego przepisywania inwazyjnych metod diagnostycznych.

LITERATURA

1. Kuszakowski M.S. Arytmie serca. - St. Petersburg: Foliant Publishing House LLC, 2004. - 672 s.
2. Jeziora MR, Kent SM, Atwood JE. Próba wysiłkowa w zespole Wolffa-Parkinsona-White'a // Chest 2005; 127: 1454-1457.
3. Patrzy na komputer. Fałszywie dodatni wynik testu wysiłkowego w obecności zespołu Wolffa-Parkinsona-White'a // Am J Cardiol 1969; 78: 13-15.
4. Poyatos ME, Suarez L, Lerman J i in. Próba wysiłkowa i scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego przy użyciu talu-201 w ocenie klinicznej pacjentów z zespołem Wolffa Parkinsona-White'a // J Electrocardiol 1986; 19: 319-326.
5. Strasberg B, Ashley WW, Wyndham CRC i in. Badanie wysiłkowe na bieżni w zespole Wolffa-Parkinsona-White'a // Am J Cardiol 1980; 45: 742-747.
6. Paquet N, Verreault J, Lepage S i in. Fałszywie dodatnie wyniki badania talu 201 w zespole Wolffa-Parkinsona-White'a // Can J. Cardiol 1996; 12: 499-502.
7. Archer S, Gornick C, Grund F. i in. Wysiłkowe badanie talu w preekscytacji komór // Am J Cardiol 1987; 59: 1103-1106.
8. Tawarahara K, Kurata C, Taguchi T i in. Próba wysiłkowa i tomografia komputerowa emisyjna talu-201 u pacjentów z zaburzeniami przewodzenia śródkomorowego // Am J Cardiol 1992; 69:97-102.
9. Pattoneri P, Astorri E, Calbiani B i in. Scyntygrafia mięśnia sercowego talem-201 u pacjentów z zespołem Wolffa-Parkinsona-White'a // Minerva Cardioangiol 2003; 51:87-93.
10. Grenlandia P, Kauffman R, Weir KE. Głębokie obniżenie odcinka ST wywołane wysiłkiem fizycznym u pacjentów z zespołem Wolffa-Parkinsona-White'a i prawidłowymi arteriogramami wieńcowymi // Thorax 1980; 35: 559-560.
11. Gibbons J, Balady GJ, Bricker JT i in. Aktualizacja wytycznych ACC/AHA z 2002 r. dotyczących próby wysiłkowej: Artykuł podsumowujący: Raport grupy zadaniowej American College of Cardiology/American Heart Association w sprawie wytycznych praktycznych (Komitet ds. aktualizacji wytycznych dotyczących próby wysiłkowej z 1997 r.) // Publikacja 2002; 106: 1883-1892.

Bieżnia, próba wysiłkowa z chodzeniem pod kontrolą EKG wykonywana jest na systemie wysiłkowym Case w komplecie z bieżnią i ergometrem rowerowym z możliwością automatycznego pomiaru ciśnienia krwi firmy GE, USA. Osoba na torze porusza się zgodnie z prędkością toru, która jest regulowana w szerokich granicach. Obciążenie można zwiększyć tworząc stopniowane nachylenie (imitacja chodzenia pod górę). Każdemu pacjentowi podaje się obciążenie według jednego z dostępnych protokołów, którego wybór zależy od celu badania i początkowych możliwości pacjenta. Przez cały czas trwania próby wysiłkowej oraz w okresie rekonwalescencji stan pacjenta jest stale monitorowany (ciągłe monitorowanie EKG, tętna i ciśnienia krwi).

Funkcjonalne testy obciążeniowe służą do:

• diagnostyka ukrytych objawów niewydolności wieńcowej (choroba niedokrwienna serca);
• ocena skuteczności działań leczniczych i rehabilitacyjnych, w tym po zawale mięśnia sercowego;
• określenie charakteru reakcji układów funkcjonalnych organizmu na stres (nadmierny wzrost lub spadek ciśnienia krwi, stopień przyspieszenia akcji serca, zaburzenia rytmu i przewodzenia serca);
• określenie rokowania choroby.

Przed badaniem, jeśli to konieczne, w zależności od celu badania, odstawia się leki; pacjent nie powinien palić w dniu badania; badanie przeprowadza się na czczo lub 2 godziny po jedzeniu; Pacjent musi mieć przy sobie sportowe lub wygodne buty i spodnie. Wskazane jest posiadanie wyników wcześniejszych badań (EKG spoczynkowe i wysiłkowe, echokardiografia, wypis ze szpitala lub karta ambulatoryjna, wyniki badań laboratoryjnych).

Echokardiografia wysiłkowa jest metodą badania serca, która pozwala na ocenę ukrytych zaburzeń krążenia wieńcowego podczas wysiłku fizycznego (chodzenie, narażenie na leki, stymulację TEE itp.) pod kontrolą echokardiografii i uzyskanie obiektywnych oznak niewydolności dopływu krwi wieńcowej w postaci upośledzona kurczliwość niektórych obszarów mięśnia sercowego. W naszym szpitalu echokardiografię wysiłkową wykonuje się obecnie przy różnych rodzajach aktywności fizycznej (ergometr rowerowy w pozycji leżącej i bieżnia); Dodatkowo w 2014 roku wprowadzono na naszą Klinikę 2 nowe metody: echokardiografię wysiłkową z przezprzełykową stymulacją przedsionków oraz z dobutaminą, co umożliwiło wykonanie badania przede wszystkim u pacjentów, którzy z jakichś powodów nie są w stanie wykonywać aktywności fizycznej.

Echokardiografia wysiłkowa z aktywnością fizyczną jest metodą badania serca, która pozwala na ocenę ukrytych zaburzeń krążenia wieńcowego podczas wysiłku fizycznego (chodzenie, działanie leków, stymulacja TEE itp.) pod kontrolą echokardiografii i uzyskanie obiektywnych cech niewydolności wieńcowej dopływ krwi w postaci upośledzonej kurczliwości niektórych stref mięśnia sercowego. Nasz szpital posiada obecnie możliwość wykonywania echokardiografii wysiłkowej przy różnych rodzajach aktywności fizycznej (weloergometr w pozycji leżącej i bieżnia). W zależności od czasu rejestracji pozycji echokardiograficznych podczas wysiłku istnieje kilka możliwości wykonania echokardiografii wysiłkowej. Najbardziej informacyjną wersją echokardiografii wysiłkowej jest ta, która umożliwia ciągłe monitorowanie pozycji echokardiograficznych. W naszym dziale jest taka możliwość, ponieważ... Dostępny jest ergometr rowerowy umożliwiający przeprowadzenie badania w pozycji poziomej pacjenta i z nim zwróconym na lewy bok. W ten sposób osiągana jest maksymalna czułość próbki.
Echokardiografia wysiłkowa nie zastępuje dostępnych na oddziale metod diagnostyki choroby wieńcowej, takich jak próba na bieżni pod kontrolą EKG, ale poszerza możliwości diagnostyczne u pacjentów z początkowo patologicznym zapisem EKG oraz u osób niezdolnych do wykonywania aktywności fizycznej.

Echokardiografia obciążeniowa z przezprzełykową stymulacją przedsionków.

Zalety stymulacji przezprzełykowej w porównaniu do ćwiczeń:

Badanie to można wykonać u pacjentów, którzy nie są w stanie wykonywać aktywności fizycznej;
- pacjent nie porusza się podczas badania (możliwość uzyskania obrazu lepszej jakości);
- badanie jest bezpieczniejsze w porównaniu z wysiłkiem fizycznym (częstość serca wraca do wartości pierwotnej natychmiast po zaprzestaniu stymulacji, w trakcie badania miejscowa kurczliwość lewej komory jest dobrze kontrolowana, a prawdopodobieństwo wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu jest znacznie mniejsze);
- badaniu nie towarzyszy reakcja nadciśnieniowa.

Wady stymulacji przezprzełykowej:

Niefizjologiczny charakter testu;

Niektórzy pacjenci mogą odczuwać dyskomfort podczas tej procedury;

U 1/3 pacjentów rozwija się blok AV II stopnia, który wymaga podania dożylnego

podanie atropiny.

Echokardiografia wysiłkowa z dobutaminą.

Jednym z rodzajów obciążenia podczas echokardiografii wysiłkowej są badania farmakologiczne. Obejmują one:

Test z adenozyną;
- próba z dipirydamolem;
- próba z dobutaminą.

W naszym oddziale wprowadzono echokardiografię wysiłkową z dobutaminą. U pacjentów z chorobą wieńcową obserwuje się dwustopniową reakcję na podanie dobutaminy:

Małe dawki - wzrost kurczliwości mięśnia LV, m.in. segmenty z początkowo upośledzoną kurczliwością, jeśli zawierają żywy mięsień sercowy;
- wówczas na tle średnich i wysokich dawek pojawiają się zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego LV, zaopatrywanego przez zwężone tętnice wieńcowe.

Specyfika reakcji mięśnia sercowego na podanie dobutaminy pozwala na zastosowanie tego testu do:
1) identyfikacja żywotności mięśnia sercowego, tj. ustalenie przyczyny dysfunkcji mięśnia sercowego, która może być spowodowana zarówno składnikami nieodwracalnymi (martwica, zwłóknienie, przebudowa na skutek przeniesienia mięśnia sercowego), jak i składnikami odwracalnymi (ogłuszenie lub hibernacja mięśnia sercowego);
2) określenie ryzyka operacyjnego.

Wskazania do echokardiografii wysiłkowej:

1. Diagnoza IHD:

• u osób ze znacznymi początkowymi zmianami w EKG (całkowity blok lewej odnogi pęczka Hisa, stymulacja komorowa, ciężki przerost lewej komory ze zmianami w końcowej części zespołu komorowego, zespół WPW itp.);
• z cichym niedokrwieniem mięśnia sercowego;
• jeśli wynik testu wysiłkowego według kryteriów EKG w kierunku niedokrwienia mięśnia sercowego jest wątpliwy;
• z ujemnym wynikiem wysiłkowego badania EKG i silnym podejrzeniem klinicznym dusznicy bolesnej.

2. Ocena znaczenia funkcjonalnego zmian w głównych tętnicach wieńcowych u pacjentów z chorobą wieńcową.

3. Ocena żywotności mięśnia sercowego u pacjentów z rozległymi zaburzeniami kurczliwości lewej komory:

• po zawale mięśnia sercowego i ostrym zespole wieńcowym;
• w przewlekłych postaciach choroby niedokrwiennej serca;
• przed zabiegami rewaskularyzacji serca.

4. Ocena skuteczności rewaskularyzacji mięśnia sercowego (operacja bajpasów, angioplastyka, stentowanie tętnic wieńcowych).

5. Ocena skuteczności terapii lekowej.

6. Ocena rokowania przebiegu ChNS:

• w przewlekłych postaciach choroby niedokrwiennej serca;
• po niepowikłanym zawale mięśnia sercowego i ostrym zespole wieńcowym.

7. Ocena stopnia ryzyka powikłań:

• podczas operacji serca, aorty i płuc;
• podczas ciężkich operacji niekardiologicznych.

8. Rozwiązywanie problemów związanych z orzekaniem o niepełnosprawności.

Zaletami echokardiografii wysiłkowej jest bardziej wiarygodna wizualizacja objawów niedokrwienia mięśnia sercowego, co poszerza zakres pacjentów, którzy mogą zostać poddani badaniu wysiłkowemu.

Statystyki nieubłaganie podają: ludzie gwałtownie ograniczają aktywność fizyczną przed 30. rokiem życia. Potem zwykle jest gorzej. Nadmierna warstwa tłuszczu, duszność nawet przy niewielkim wysiłku fizycznym, niezręczne, ograniczone ruchy... Tak zaczyna się przedwczesne starzenie się organizmu. A jeśli kopiemy głębiej? „Rdza” na naczyniach krwionośnych, ograniczony ruch w stawach, choroby zaczynają „przyklejać się”…

Niestety w naszym społeczeństwie wielu jest przyzwyczajonych do tego związanego z wiekiem obrotu wydarzeń, a nawet przypisuje te zmiany osobliwym przejawom dobrego samopoczucia.

Zatrzymywać się! Tę rzekomo „naturalną” reakcję organizmu, związaną z siedzącym trybem życia, można i należy spowolnić. Wystarczy zwiększyć ilość aktywności fizycznej i czas na nią przeznaczony - w porównaniu do objętości i czasu, których granice obserwowałeś przez ostatnie 10 lat. Podkreślam: zwiększ głośność i czas, ale nie intensywność.

Serce i silnik. Wynik 6:1

Serce jest pustym narządem mięśniowym, którego głównym zadaniem jest pompowanie krwi poprzez skurcze i dostarczanie jej do wszystkich komórek ciała. U osoby dorosłej występuje 60-80 takich skurczów na minutę. Na godzinę życia przypada 80 × 60 = 4800 skurczów, 4800 × 24 = 115200 na dzień, 115200 × 365 = 4 204 8000 na rok. Oznacza to, że w wieku 70 lat liczba skurczów serca wzrasta do około 3 miliardów .

Porównajmy to do silnika samochodu. Zwykle pozwala to na przejechanie przez samochód 120 tys. km bez większych napraw – czyli na wszelki wypadek trzy podróże dookoła świata. Przy prędkości 60 km/h żywotność silnika wyniesie zaledwie 2 tysiące godzin, czyli 480 milionów cykli.

Porównajmy wyniki dla naszego serca i silnika samochodu. 6:1! Nawet przy najbardziej konserwatywnych obliczeniach przewaga jest uderzająca. Czy teraz rozumiesz, jaką kolosalną pracę wykonuje nasze małe serce?

Udowodniono naukowo, że serce ma ogromne możliwości adaptacyjne. Opierają się one na jego zdolności do znacznego zwiększania zarówno częstotliwości skurczów, jak i ilości krwi uwalnianej do naczyń przy każdym skurczu.

Pod wpływem aktywności fizycznej wydolność zdrowego, niewytrenowanego serca wzrasta 2,5–3 razy w porównaniu ze stanem spoczynku.

Pomyśl o cudach, jakie może zdziałać regularny trening fizyczny!

Jakiej aktywności fizycznej potrzebuje osoba, która nie chce brać udziału w igrzyskach olimpijskich, ale czy robi to tylko po to, aby utrzymać prawidłową kondycję, aby nie obniżyć jakości swojego życia?

Głównym celem treningu zdrowotnego jest zwiększenie wydajności serca i naczyń krwionośnych.

A ponieważ serce jest najwrażliwszym ogniwem wytrenowanego organizmu, monitorowanie jego stanu jest szczególnie ważne. Dlaczego? Po pierwsze, znajomość pojemności rezerwowej serca pozwala na bezpieczne i skuteczne obciążenie ładunków. Po drugie, monitorowanie zmian w układzie sercowo-naczyniowym, które zachodzą podczas ćwiczeń, pozwala ocenić, jak skutecznie „trawisz” obciążenie.

Przed przystąpieniem do systematycznych ćwiczeń my, kardiolodzy, sprawdzamy wyjściowy poziom wydolności układu sercowo-naczyniowego i oddechowego. Aby to zrobić, istnieją pewne testy oceniające puls, ciśnienie, częstość oddechów, a nawet kontrolę emocji.

Poniżej znajdują się testy obciążeniowe, które każdy może wykonać samodzielnie w domu.

Testy z kontrolą pulsu. Kucamy, skaczemy, wchodzimy po schodach

Zacznijmy od tętna jako głównego wskaźnika pracy serca. Normy dla mężczyzn w wieku produkcyjnym to 50-60 uderzeń na minutę w spokojnym stanie, dla kobiet, choć może to zabrzmieć dziwnie, wartość ta jest mniejsza.

Zanim przejdę do opisu testów, przestroga dla osób mających problemy z sercem. Masz małą pobłażliwość: od razu możesz wykonać tylko połowę przysiadów (skoków) i dopiero wtedy, pod warunkiem, że tętno wzrośnie o nie więcej niż 50%, przejdź do ogólnie zalecanego obciążenia.

Próba drabiny.

Powoli, bez zatrzymywania się wchodzimy na 4 piętro i od razu liczymy puls. Jeśli tętno (HR):

• < 100 уд./мин – всё отлично,
• < 120 – хорошо,
• < 140 – удовлетворительно.
• Ale jeśli > 140, uderz w bęben, jest źle.

Lot schodów. Zdjęcie z moscowsad.ru

Kolejny etap testów. Wejście na 7. piętro wymaga czasu. Najpierw wstańmy na 2 minuty i policzmy puls:

• jeśli tętno > 140 uderzeń/min, jest to na razie Twój limit. Zacznij pracować nad sobą.
• jeśli tętno< 140 уд./мин, считаем пульс еще раз через 2 мин. За 2 мин пульс должен вернуться к исходному – при хорошем уровне тренированности. Если же все-таки не вернется – у вас есть повод работать над собой.

Próba przysiadu.

Stoimy prosto i liczymy puls. Następnie powoli przysiadamy 20 razy, wyciągając ramiona do przodu, utrzymując tułów prosto i rozkładając kolana szeroko na boki. Ponownie liczymy puls, a dokładniej procent jego wzrostu:

• wzrost tętna po wysiłku o 25% lub mniej wskazuje na doskonałą kondycję organizmu;
• wzrost o 25-50% również nie jest zły, ale uważa się go za prosty
• wartości 50-65% (zadowalające) i > 75% (słabe) wskazują na brak przeszkolenia.

Inną opcją jest przetestowanie przysiadów.

Liczymy puls w spoczynku przez 10 sekund, przez kolejne 30 sekund przysiadamy 20 razy i ponownie liczymy puls. Powtarzamy to co 10 sekund, aż tętno powróci do pierwotnej wartości.

Jeśli jesteś wytrenowany, wzrost tętna w ciągu pierwszych 10 sekund będzie nie większy niż 5-7 uderzeń, a powrót do pierwotnych wartości nastąpi w ciągu 1,5-2,5 minuty, przy doskonałym treningu będzie to 40-60 sekund wystarczająco. Jeśli nie dotrzymałeś tych ram czasowych, masz trochę pracy do wykonania.

Próbuj ze skokami.

Natychmiast policz puls, a następnie stań prosto z rękami na pasku. Twoim zadaniem jest wykonanie 60 małych skoków na palcach w 30 sekund. Następnie ponownie liczymy puls. Wartości oceniamy w taki sam sposób jak w poprzednim teście.

Testy z kontrolą pulsu. Kładziemy się i wstajemy. Stoimy - leżymy

Rola układu nerwowego jako regulatora pracy serca i naczyń krwionośnych znajduje odzwierciedlenie w badaniach ze zmianami pozycji ciała.

Badanie ortostatyczne (najpierw kładziemy się, potem wstajemy).

Liczymy puls w pozycji leżącej przez 10 sekund, mnożymy przez 6, otrzymujemy pierwotny puls. Powoli wstań i policz puls, stojąc.

Skupiamy się na różnicy - nie więcej niż 10-14 uderzeń/min. Jeśli twój wynik< 20 уд./мин, вы уложились в общепринятый норматив, и ваш организм хорошо восстанавливается после физической нагрузки. Если разница >20 uderzeń/min to źle.

Test klinostatyczny (najpierw stoimy, potem kładziemy).

Badanie polega na odwrotnej reakcji ciała: zmianie pozycji ciała z pionowej na poziomą. Zalecana różnica to nie więcej niż 4-10 uderzeń/min. Ocena wyniku jest podobna do oceny z poprzedniego testu.

Próbki kontrolowane ciśnieniem

Drugim ważnym wskaźnikiem, który możesz zmierzyć trenując w domu, jest ciśnienie krwi (BP).

Pomiary wykonujemy przed treningiem, po treningu, kolejne 20-30 minut później, plus jeśli poczujesz się gorzej.

Minutowa objętość krwi.

Znając ciśnienie krwi i tętno, możesz w przybliżeniu obliczyć minimalną objętość krwi wyrzucanej przez serce. Aby to zrobić, pomnóż różnicę między maksymalną i minimalną wartością ciśnienia krwi przez tętno.

Skupiamy się na poziomie 2600. Jeśli wartość zostanie przekroczona, zastanów się, czy nie przesadziłeś z obciążeniami.

Możliwe jest nawet określenie współczynnika wytrzymałości w domu! Po prostu pomnóż swoje tętno przez 10, a następnie podziel przez różnicę między maksymalnym i minimalnym ciśnieniem krwi. Dopuszczalna norma to 16. Wzrost wskaźnika wskazuje na osłabienie serca i naczyń krwionośnych.

Częstość oddechów

Podczas ćwiczeń fizycznych ważne jest monitorowanie częstości oddechów. Dotyczy to szczególnie osób, które mają duszność podczas aktywności fizycznej. Zalecam utrzymanie tej liczby na poziomie 16 razy na minutę. Tylko nie licz tego obsesyjnie. Możesz mierzyć częstość oddechów 1-2 razy w tygodniu jako dodatek do innych badań.

Test 12-minutowy (test Coopera)

Zakładając, że serce jest zdrowe, do oceny treningowej roli chodu nadaje się test 12-minutowy lub test Coopera.

Bieżnia na stadionie. Zdjęcie: deboradrodriguez.net

Wykonując ją, możesz chodzić lub biegać. Liczy się to, jaki dystans pokonałeś w 12 minut. Wykonywane czynności nie powinny powodować silnej duszności, w przeciwnym razie należy zatrzymać i przywrócić oddech. Oceń wynik, korzystając z tabeli.

Co będzie wymagane do testu? Krokomierz i bieżnia, najlepiej stadionowa. Jeśli nie masz krokomierza, pomocne będzie policzenie kroków na 100 m lub 200 m wcześniej.

Najważniejszą rzeczą podczas wykonywania testu jest ocena swojej siły. Jeśli cierpisz na chorobę serca, lepiej preferować 6-minutowy test marszu (patrz Zawał serca. Pierwsze kroki). Jeśli Twoje serce jest zdrowe, ale chcesz się o tym upewnić, skonsultuj się ze swoim terapeutą dzień wcześniej. Jeśli uważasz, że jedno i drugie nie jest dla Ciebie, lepiej najpierw poćwicz, a potem zacznij testować.

Kontrola emocji

Równie ważne są emocjonalne kryteria prawidłowego treningu ciała. Obejmuje to poczucie wigoru, zdrowy sen, dobry apetyt i chęć kontynuowania w tym samym duchu.

Osoba wesoła i wypoczęta to osoba, która regularnie ćwiczy i czuje chęć kontynuowania ćwiczeń.

Logiczne jest, że każda aktywność fizyczna prowadzi do zmęczenia i bólu mięśni. Jednoczesne utrzymanie wigoru, jako wskaźnik przyzwyczajenia się do nietypowych obciążeń, może wskazywać na normalny trening. Wręcz przeciwnie, spadek sił, zwiększone zmęczenie, pojawienie się obojętności i apatii sygnalizują przepracowanie.

Zmiana trybu motorycznego będzie wymagała od ciebie dość wysokiego poziomu samoorganizacji. Oczywiście samo leżenie na kanapie, korzystanie z windy, jeśli to możliwe i korzystanie z komunikacji miejskiej za każdym razem, gdy trzeba pokonać 300 metrów, jest o wiele łatwiejsze niż zachęcanie się do regularnej aktywności fizycznej. To, czy zaczniesz trenować, zależy od Ciebie. A kiedy już podejmiesz decyzję, od razu naucz się cieszyć ruchem, słuchając reakcji swojego ciała. Wtedy utrzymanie regularnych treningów nigdy nie stanie się obciążeniem.