بيت الجمهور 5 تقييم درجة خطورة التخدير العام المستخدم. هل التخدير خطير؟

تقييم درجة خطورة التخدير العام المستخدم. هل التخدير خطير؟

الحالة البدنية للمرضى حسب تصنيف ASA (الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير) هو تقييم لحالة المريض من قبل تدخل جراحي. هناك 5 فصول الوضع المادي(من مريض سليم إلى مريض شديد المرض) في حالة خطيرة): آسا آي - مريض سليم;آسا الثاني– مريض بالرئة أمراض جهازية;آسا الثالث- مريض يعاني من مرض جهازي شديد. آسا الرابع- مريض يعاني من مرض جهازي شديد يشكل تهديدا مستمرا للحياة و آسا الخامس- مريض يموت. العملية لأسباب إنقاذ الحياة. إضافية الصف السادس - آسا السادسيستخدم لتحديد موت دماغ المريض ويستخدم في زراعة الأعضاء.

سنويا ك.يتطور لأطباء التخدير والإنعاش ،

نظام تصنيف الحالة البدنية ASA

تصنيف	تعريف		أمثلة
آسا آي	مريض سليم		يتمتع بصحة جيدة، غير مدخن، قليل شرب الكحول.
آسا الثاني	مريض يعاني من مرض جهازي خفيف		أمراض خفيفة فقط دون قيود وظيفية كبيرة. تشمل الأمثلة (على سبيل المثال لا الحصر): المدخن، وشارب الخمر الاجتماعي، والحامل، والسمنة (<30 ИМТ <40), компенсированный сахарный диабет, контролируемая артериальная гипертензия, легкие заболевания дыхательной системы.
آسا الثالث	مريض يعاني من مرض جهازي شديد		قيود كبيرة على النشاط الوظيفي. تشمل الأمثلة (على سبيل المثال لا الحصر): ارتفاع ضغط الدم الذي يتم التحكم فيه بشكل سيئ أو داء السكري المعوض، مرض الانسداد الرئوي المزمن، السمنة المرضية (مؤشر كتلة الجسم ≥40)، التهاب الكبد النشط، الاعتماد على الكحول أو تعاطيه، جهاز تنظيم ضربات القلب المزروع، انخفاض طفيف في الكسر القذفي القلبي، مرض الكلى المزمن الذي يتطلب قصورًا غسيل الكلى المقرر بانتظام. تاريخ (أكثر من 3 أشهر) من احتشاء عضلة القلب، والسكتة الدماغية، ونوبة نقص تروية عابرة، وأمراض القلب التاجية أو الدعامات.
آسا الرابع	مريض يعاني من مرض جهازي شديد يهدد حياته بشكل دائم		تشمل الأمثلة (على سبيل المثال لا الحصر): احتشاء عضلة القلب، أو السكتة الدماغية، أو نوبة نقص تروية عابرة، أو مرض الشريان التاجي أو الدعامات، أو نقص تروية عضلة القلب الحالي أو خلل الصمامات الشديد، أو الانخفاض الحاد في الكسر القذفي، أو تعفن الدم، أو التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية، أو مرض الكلى الحاد أو المزمن. القصور بسبب غسيل الكلى غير المنتظم.
آسا الخامس	مريض يموت. العملية لأسباب إنقاذ الحياة.		تشمل الأمثلة (على سبيل المثال لا الحصر): تمزق تمدد الأوعية الدموية الأبهري، أو الصدمات المتعددة الشديدة، أو النزف داخل الجمجمة، أو نقص تروية الأمعاء الحاد مع ما يصاحب ذلك من أمراض قلبية حادة أو فشل أعضاء متعددة.
آسا السادس		تم إعلان الوفاة الدماغية وتمت إزالة الأعضاء لأغراض المتبرعين.
إضافة الحرف "E" يدل على حالة جراحية طارئة. يتم تعريف حالة الطوارئ على أنها موجودة عندما يؤدي التأخير في علاج المريض إلى زيادة كبيرة في التهديد للحياة. على سبيل المثال: ASA I E أو II E أو III E أو IV E. عادةً ما تكون الفئة ASA V دائمًا ASA V E. والفئة ASA VI E غير موجودة.

تصنيف آسا (الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير) بصيغته المعدلة في 15 أكتوبر 2014

يجب تحديد درجة خطورة الجراحة بناءً على حالة المريض وحجم وطبيعة التدخل الجراحي. ولهذا الغرض، يمكنك استخدام التصنيف المعتمد من قبل الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير - ASA (الجدول 2.7).

الجدول 2.7

تقييم مخاطر التخدير والجراحة

حسب شدة الحالة الجسدية:

أنا (نقطة واحدة) - المرضى الذين يكون المرض موضعيًا ولا يسبب اضطرابات جهازية (أصحاء عمليًا) ؛

II (نقطتان) - المرضى الذين يعانون من اضطرابات خفيفة أو متوسطة تؤدي إلى تعطيل طفيف لوظائف الجسم الحيوية دون حدوث تغييرات كبيرة في التوازن؛

III (3 نقاط) - المرضى الذين يعانون من اضطرابات جهازية حادة تعطل بشكل كبير وظائف الجسم الحيوية، ولكنها لا تؤدي إلى الإعاقة؛

IV (4 نقاط) - المرضى الذين يعانون من اضطرابات جهازية شديدة تشكل تهديدًا خطيرًا للحياة وتؤدي إلى الإعاقة؛

V (5 نقاط) - المرضى الذين تكون حالتهم خطيرة للغاية بحيث يمكن توقع وفاتهم خلال 24 ساعة.

حسب حجم وطبيعة التدخل الجراحي:

I (نقطة واحدة) - العمليات البسيطة على سطح الجسم وأعضاء البطن (إزالة الأورام السطحية والموضعية وفتح القرح الصغيرة وبتر أصابع اليدين والقدمين وربط وإزالة البواسير واستئصال الزائدة الدودية غير المعقدة وإصلاح الفتق)؛

2 (نقطتان) - عمليات متوسطة الخطورة (إزالة الأورام الخبيثة الموجودة سطحيًا والتي تتطلب تدخلًا موسعًا؛ فتح القرحات الموجودة في التجاويف؛ بتر أجزاء من الأطراف العلوية والسفلية؛ العمليات على الأوعية المحيطية؛ استئصال الزائدة الدودية المعقدة وإصلاح الفتق الذي يتطلب تمديدًا طويلًا التدخل، فتح البطن التجريبي وفتح الصدر، التدخلات الأخرى ذات التعقيد والنطاق المماثل؛

3 (3 نقاط) - تدخلات جراحية واسعة النطاق: عمليات جذرية على أعضاء البطن (باستثناء تلك المذكورة أعلاه)؛ جراحة جذرية على أعضاء الثدي. بتر الأطراف الممتدة - بتر الحرقفي العجزي للطرف السفلي، وما إلى ذلك، جراحة الدماغ؛

4 (4 نقاط) - عمليات القلب والأوعية الكبيرة والتدخلات المعقدة الأخرى التي تتم في ظل ظروف خاصة - الدورة الدموية الاصطناعية، وانخفاض حرارة الجسم، وما إلى ذلك.

يتم تنفيذ تدرج عمليات الطوارئ بنفس الطريقة المتبعة في العمليات المخطط لها. ومع ذلك، فقد تم تصنيفها بمؤشر "E" (الطوارئ). عند تدوينه في التاريخ الطبي، يشير البسط إلى الخطر وفقًا لخطورة الحالة، والمقام - وفقًا لحجم وطبيعة التدخل الجراحي.

اختيار طريقة التخدير

يتم تحديد اختيار طريقة التخدير حسب طبيعة المرض أو الإصابة، وموقع التركيز المرضي، وحجم العملية المقترحة ومدتها، ومدى إلحاح تنفيذها، والحالة النفسية والعاطفية للمريض وشدة التخدير. الاضطرابات الوظيفية. بالإضافة إلى ذلك، فإن قدرات القسم والتدريب المهني لطبيب التخدير لها أهمية كبيرة.

بشكل عام، كلما كانت حالة الشخص المريض أو المصاب أكثر خطورة، كلما زادت الأسباب التي تدعو طبيب التخدير إلى التدخل في علاجه. وفي الوقت نفسه، يجب ألا يتجاوز خطر حدوث مضاعفات من طريقة التخدير المختارة خطر الجراحة. لا يوجد تخدير "بسيط" في ممارسة التخدير. أي طريقة، مهما بدت بسيطة، محفوفة بالمضاعفات، خاصة في الأيدي عديمة الخبرة. للوقاية منها، من الضروري أن نعرف جيدًا ليس فقط المزايا، ولكن أيضًا عيوب كل طريقة، والديناميكيات الدوائية والحركية الدوائية للأدوية المستخدمة، لمراعاة جميع التغييرات في حالة المريض التي تحدث أثناء العملية على الفور، و لمتابعة تقنية التخدير بدقة. على أية حال، خاصة في المرحلة الأولية من النشاط المهني، ينبغي إعطاء الأفضلية للطريقة الأكثر إتقانا.

التخدير العام مع التنبيب الرغامي والتهوية الاصطناعية (ALV)يشار إليه عند إجراء التدخلات الجراحية في البطن، أثناء العمليات في منطقة جمجمة الوجه، على الحنجرة والقصبة الهوائية، أثناء التدخلات غير البطنية التي تستمر لأكثر من 1-1.5 ساعة، إذا كان هناك تعويض غير مستقر لاضطرابات الدورة الدموية والجهاز التنفسي، إذا هناك علامات على عدم تعويض الجهاز التنفسي والدورة الدموية، مع حجم التدخل الجراحي يقدر بنقطتين أو أكثر.

يتم تحديد اختيار طريقة معينة للتخدير في المقام الأول من خلال حالة توازن الماء والكهارل ونظام القلب والأوعية الدموية. على وجه الخصوص، الإدارة المتزامنة لجرعات كبيرة من دروبيريدول ( تسكين الألم العصبي)، حتى أثناء التخدير المخطط له، غالبًا ما يتسبب في حدوث انخفاض حاد في ضغط الدم الشرياني بسبب تأثيره المثبط للأدرينالية. في ظل وجود نقص حجم الدم الواضح أو الخفي (التهاب الصفاق، انسداد الأمعاء، فقدان الدم، الصدمة الشديدة أو الإصابة، وما إلى ذلك)، يكون خطر فشل التفاعلات التعويضية أو تفاقم الاضطرابات الجهازية كبيرًا بشكل خاص. لذلك، لا يمكن استخدام تسكين الذهان العصبي إلا بعد إزالة التناقض بين سعة قاع الأوعية الدموية وحجم الدم المنتشر، وكذلك في حالة عدم وجود ضعف شديد في عضلة القلب. وينطبق الشيء نفسه على التخدير، والذي يتضمن استخدام حاصرات العقدة و ديبريفان. في مثل هذه الحالات، ينبغي إعطاء الأفضلية تسكين الألموغيرها من الطرق التي لا تسبب اكتئاب القلب وانخفاض حاد في قوة الأوعية الدموية.

التخدير العام مع الحفاظ على التنفس التلقائييمكن استخدامه في العمليات غير التجويفية، خاصة في الأطراف، والعلاج الجراحي لأسطح الحروق والضمادات الواسعة التي تصل إلى 2.5-3 ساعات، وإذا كانت هناك علامات على تعويض غير مستقر لاضطرابات الدورة الدموية والجهاز التنفسي، فيجب تحديد مدة هذا التخدير لا يزيد عن 1-1.5 ساعة، وهذا ينطبق بالتساوي على كل من التخدير الاستنشاقي وغير الاستنشاقي.

لا ينصح بالتخدير الأثيري في أمراض الرئة المصحوبة بمتلازمة التشنج القصبي والسكري وفرط نشاط الغدة الدرقية وأمراض الكبد والكلى الشديدة. موانع التخدير بالفلوروتان تشمل أمراض الكبد وفقدان الدم بشكل كبير دون تعويض وفشل القلب والأوعية الدموية الشديد. لا يُوصف الكيتامين للمرضى الذين يعانون من المراحل 2-3 من ارتفاع ضغط الدم، والصرع، والإثارة الحركية النفسية، وارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة.

ل التخدير الموضعي(فوق الجافية، العمود الفقري، الضفيرة، التوصيل) لها أيضًا مؤشرات وموانع خاصة بها. التخدير فوق الجافيةيستخدم بشكل أساسي للعمليات على الأطراف السفلية وفي منطقة الحوض، حيث يمكن استخدامه هنا دون الجمع بين طرق أخرى. أثناء التدخلات الجراحية على الصدر والبطن، عادة ما يتم دمجه مع التخدير العام، حيث يتم استخدامه كعنصر من عناصر التسكين والحماية الذاتية القطعية. موانع التخدير فوق الجافية، بالإضافة إلى فقدان الدم غير المسترد والجفاف الشديد، هي إصابة العمود الفقري وأمراض الحبل الشوكي السابقة.

التخدير الشوكيمع حقنة واحدة من المخدر، يتم تطبيقه، مثل التخدير فوق الجافية، في المقام الأول في طب الرضوح (العمليات الجراحية في الأطراف السفلية التي تستمر لمدة تصل إلى ساعتين)، وطب المسالك البولية (عمليات جراحية في المثانة وغدة البروستاتا)، وكذلك في طب المستقيم (استئصال البواسير) ). يجب تجنب استخدامه عند كبار السن والمرضى المسنين والذين يعانون من نقص حجم الدم من أصول مختلفة.

الضفيرة والتوصيليستخدم أطباء التخدير في أغلب الأحيان التخدير للتدخلات الجراحية في الأطراف العلوية والسفلية التي لا تستمر أكثر من 2-2.5 ساعة، كما أن استخدام القسطرة لتوصيل مخدر موضعي إلى جذع العصب أو الضفيرة يسمح بالحفاظ على التخدير لفترة أطول. تعتبر الموانع المطلقة لتخدير التوصيل والضفيرة هي وجود عملية معدية في منطقة الحصار وتسمم الدم. الموانع النسبية هي الصدمة (الصف 2-3 والحالة النهائية) حيث يتجلى دائمًا التأثير الخافض لضغط الدم للتخدير الموضعي.

عند اختيار طريقة معينة للتخدير التوصيلي، ينبغي للمرء أن ينطلق من موقع العملية ومناطق تعصيب الجلد والحساسية العميقة للأعصاب المقابلة ( الشكل 2.5). لإجراء التدخلات الجراحية على الورك، على سبيل المثال، من الضروري تخدير الأعصاب الفخذية، الوركية، السدادية، وكذلك العصب الجلدي الخارجي للفخذ، وهي فروع من الضفائر القطنية والعجزية. عند إجراء العمليات على أسفل الساق، يكفي منع الأعصاب الفخذية والوركية.

أرز. 2.5. مناطق التعصيب الجلدي للطرف السفلي (Pashchuk A.Yu., 1987):

1- العصب الوركي،

2- العصب المسدود،

3- العصب الجلدي الخارجي،

4- العصب الفخذي.

بالنسبة لأولئك الذين أصيبوا بجروح خطيرة في الأطراف السفلية، تعطى الأفضلية للتقنيات التي تسمح بتخدير الأعصاب الفخذية والوركية والضفيرة القطنية ككل دون تحويل الضحية إلى جانبه أو بطنه.

مع الأخذ بعين الاعتبار الأفكار الحديثة حول استجابة الجسم للإصابة وجوهر التخدير، يجب على المرء أن يسعى جاهداً لاستخدامه قدر الإمكان مزيج من العام والمحلي(تسلل إقليمي) تخدير. وهذا يجعل من الممكن ضمان استقرار المكون المسكن للتخدير العام، وتقليل جرعة التخدير العام والمحلي، وحظر ليس كل شيء، ولكن فقط الأعصاب الأكثر أهمية في منطقة العملية، وبدء الحصار في وهي مرحلة العملية والتخدير عندما تكون في أشد مراحلها أهمية ولا تصاحبها آثار جانبية ضارة.

عند إجراء التدخلات الجراحية كما هو مخطط لها أو على خلفية الحالة المستقرة للمرضى والجرحى، يتم اللجوء إلى أنواع مختلفة من الحصارات فور بدء التخدير. ومع ذلك، في الوقت نفسه، يؤخذ في الاعتبار أن احتمالية حدوث اضطرابات الدورة الدموية مع طريقة التخدير هذه أعلى من التخدير الناحي في شكله "النقي". ولذلك، لا ينصح باستخدام تسكين الذهان العصبي باعتباره التخدير الرئيسي (الأساسي) (إلا بالاشتراك مع التخدير الارتشاح الموضعي). أثناء عمليات الطوارئ، يجب التعامل مع هذا النوع من التخدير بحذر شديد. على سبيل المثال، عند إجراء التدخلات على أعضاء الصدر والبطن، خاصة في حالات الجروح والصدمات، لا يمكن استخدام قسطرة فوق الجافية إلا بعد فحص أعضاء التجاويف البطنية والصدرية، والقضاء على مصدر النزيف و نقص حجم الدم المتداول.

مزيج من التخدير الموضعي (التسلل، الناحي) مع عمل التخدير العام (التخدير المركب) يوفر تحقيق التأثير المسكن الرئيسي من خلال التأثير على الهياكل الطرفية للجهاز العصبي. أدوية العمل العام (المواد الأفيونية، المسكنات غير المخدرة، المواد الأفيونية، أدوية التخدير العام)، المستخدمة بجرعات صغيرة، تجعل من الممكن تجنب عامل "وجود المريض في العملية"، لتسريع بدء الجراحة، دون في انتظار تطوير كتلة عصبية محيطية كاملة. عادة ما يتم إجراء هذا التخدير للتدخلات الجراحية الصغيرة وغير المعقدة في المرضى الذين يعانون من ضعف نفسي وعاطفي شديد واحتياطيات منخفضة من نظام القلب والأوعية الدموية.

تخدير

قبل إجراء أي تخدير بشكل روتيني، من الضروري: أ) التحدث مع المريض حول التخدير القادم، والحصول على موافقته على الطريقة المختارة، وتقديم توصيات بشأن السلوك في فترة ما بعد الجراحة مباشرة؛ ب) منعه من الأكل قبل العملية (قبل 5-6 ساعات على الأقل)؛ ج) ننصح المريض بإفراغ المثانة في الصباح قبل الجراحة وإزالة أطقم الأسنان القابلة للإزالة. د) وصف التخدير. بالإضافة إلى ذلك، إذا لزم الأمر، يتم وصف حقنة شرجية التطهير في المساء قبل العملية وفي الصباح.

تخدير(التحضير الفوري للدواء) - المرحلة النهائية من التحضير قبل الجراحة. يعتمد اختيار الأدوية الخاصة بها وجرعتها وطريقة تناولها على الحالة الأولية للمريض وعمره ووزن جسمه وطبيعة التدخل الجراحي وطريقة التخدير المختارة. الغرض من التخدير هو في المقام الأول تخفيف التوتر العقلي، وتزويد المريض بنوم طبيعي قبل الجراحة، وتسهيل عملية التخدير، ومنع التفاعلات العصبية غير المرغوب فيها، والآثار الجانبية للأدوية المستخدمة للتخدير، وفرط اللعاب.

يتكون التخدير غالبًا من مرحلتين: المساء (عشية الجراحة) والصباح (يوم الجراحة). كقاعدة عامة، يتم استخدام 2-3 أنظمة تخدير قياسية ( الجدول 2.8)، والذي، بالطبع، لا يستبعد النهج الفردي لكل مريض. الحبوب المنومة، على سبيل المثال، توصف بشكل مختلف اعتمادا على طبيعة نوم المريض ومع الأخذ بعين الاعتبار البيانات الطبية حول فعالية بعض الأدوية عليه. هناك حاجة إلى مزيد من الحذر عند اختيار جرعة الأتروبين في المرضى الذين يعانون من عيوب القلب (خاصة مع تضيق الصمام التاجي) ومع شكل الانقباض الانقباضي من الرجفان الأذيني. بالنسبة للمرضى الضعفاء وكبار السن والخرف وكبار السن، يجب تقليل الجرعات بمقدار الثلث على الأقل.

عادة ما يتم وصف المسكنات، وخاصة المخدرة، فقط في حالة وجود الألم. ومع ذلك، لخلق تأثير التسكين الاستباقي (منع فرط التألم الأولي)، فمن المستحسن تضمين العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات في التخدير الذي يمنع التنشيط المفرط لمستقبلات مسبب للألم عن طريق المواد النشطة بيولوجيا التي يتم إطلاقها أثناء تلف الأنسجة.

الحد الأدنى من التخدير (المخطط 1) مخصص للأشخاص الهادئين والمتوازنين الذين يخضعون لتدخلات جراحية قصيرة. يُفضل التخدير المعتدل (الجدولان 2 و 3) للمرضى الذين يعانون من نفسية مستقرة والذين يخضعون لعمليات ذات صعوبة متوسطة ومتزايدة. غالبًا ما يُشار إلى الحد الأقصى لحجم التخدير (المخطط 4) للمرضى الذين يعانون من اضطراب عاطفي نباتي شديد، مع عبء وهن عصبي ونفسي. إذا لزم الأمر، يمكن استكمال هذا النظام بالكيتون أو دواء آخر له تأثير مماثل. يمكن تغيير جرعات الأدوية مع مراعاة الحالة المحددة للمريض.

الجدول 2.8

نظم ما قبل التخدير

الوقت وطريقة الإدارة	مخطط 1	المخطط 2	المخطط 3	المخطط 4
عشية الجراحة، قبل الذهاب إلى السرير، عن طريق الفم	نوكسيرون (0.25)؛	نوكسيرون (0.25)؛	نوكسيرون (0.25)؛	الفينوباربيتال (إيثامينال الصوديوم) 0.1؛
-	تازيبام (0.02) ؛	تازيبام (0.02) ؛	تازيبام (0.01) ؛
سوبراستين (0.025)	سوبراستين (0.025)	سوبراستين (0.025)	سوبراستين (0.025)
في الصباح قبل ساعتين من الجراحة عن طريق الفم	تازيبام (0.01)؛	تازيبام (0.01)؛	-	تازيبام (0.01)؛
سوبراستين (0.025)	سوبراستين (0.025)	-	سوبراستين (0.025)
30 دقيقة قبل الجراحة في العضل	-	-	كيتونال 100 ملغ	سيدوكسين (10 ملغ) أو دروبيريدول (1/3 الجرعة المحسوبة)
عن طريق الوريد على طاولة العمليات	الأتروبين (0.01 ملغم / كغم)	الأتروبين (0.01 ملغم / كغم)	الأتروبين (0.01 ملغم / كغم)	الأتروبين (0.01 ملغم / كغم)

عند العمل مع الأطفال، يجب اختيار الجرعات بعناية على أساس العمر. بالنسبة للأطفال دون سن 5 سنوات، من الأفضل عدم وصف الأدوية على الإطلاق، بعد مناقشة جميع تفاصيل التحضير للعملية مع والديهم.

عادة ما يكون التخدير المسبق لعمليات الطوارئ هو استخدام دواء مضاد للكولين (الأتروبين بجرعة 0.01 ملغم / كغم إذا كان معدل ضربات القلب لا يتجاوز 90-100، أو بنصف الجرعة في حالة عدم انتظام دقات القلب الشديد). وفقا للمؤشرات، يتم استخدام أي مسكن للألم في الجرعات العادية. إذا كان هناك احتمال كبير للقيء والقلس، فمن المستحسن استخدام مضاد للحموضة في شكل خليط من المغنيسيا المحروقة (150 جم)، كربونات المغنيسيوم (25 جم) وبيكربونات الصوديوم (25 جم). وصفه 1-2 ملاعق صغيرة في ربع كوب من الماء قبل 15-20 دقيقة من بدء التخدير (وهذا لا يلغي الحاجة إلى إفراغ المعدة). يمكنك استخدام الماجل (ملعقتين قبل 30 دقيقة من التخدير).

ينبغي أن نتذكرأنه بعد التخدير من الضروري منع المرضى من النهوض من السرير. يتم نقلهم إلى غرفة العمليات على نقالة.

إعداد مكان عمل التخدير

ألوية

تم تجهيز مكان عمل فريق التخدير من غرف العمليات وغرف تبديل الملابس وغرف الولادة وغرف التشخيص، حيث يتم إجراء التدخلات الجراحية والدراسات تحت التخدير العام. يجب أن تشمل معداتها بالضرورة:

جهاز تخدير الاستنشاق (كتلة التخدير) مع الفراء والحقيبة
للتهوية اليدوية

جهاز تهوية آلي؛

جهاز تهوية يدوي مثل كيس الأمبو (واحد لكل غرفة عمليات)؛

طاولة تخدير متحركة مع مجموعة من الأدوية والمطهرات (كحول، يود) وملحقات التخدير (منظار الحنجرة، الشفرات المستقيمة والمنحنية، الأقنعة ومجاري الهواء بأحجام مختلفة، مجموعة الأنابيب الرغامية والأدلة الخاصة بها، بخاخ مخدر موضعي، موسع الفم، حامل اللسان، غشاء جهاز قياس الضغط، منظار صوتي، أجهزة (أنظمة) لنقل الدم وبدائل الدم، ملقط أو ملقط ماجيل، ملقط كوشر، ملاقط، مقص، حوض على شكل كلية، جص لاصق، أنبوب معدي)؛

جهاز الشفط الكهربائي

الوقوف لنظام التسريب.

مزيل الرجفان الكهربائي ومخطط كهربية القلب المحمول (يسمح بتجهيز عدة محطات عمل في وقت واحد بجهاز واحد مجهز في غرفة عمليات واحدة).

مقياس النبض؛

كابنوغراف.

جهاز مراقبة القلب والجهاز التنفسي.

مضخة التسريب أو موزع الحقنة للمواد الطبية؛

رصد لتقييم التوصيل العصبي العضلي.

مقاييس المؤشر لتحديد كمية فقدان الدم.

عند إعداد المعدات للتشغيل، يجب عليك:

أ- في بداية يوم العمل:

فحص أسطوانات الغاز والتأكد من تعبئتها؛

إذا كان هناك إمداد مركزي للغازات الطبية، فتحقق من الضغط في أنظمة إمداد الأكسجين وأكسيد النيتروز، وتأكد من وجود ما يكفي من الأكسجين وأكسيد النيتروز في الأسطوانات الاحتياطية؛

تأكد من أن الأجهزة مؤرضة بسلك خاص؛

قم بملء جهاز الامتزاز بمادة ماصة كيميائية جديدة عند استخدام دائرة تنفس مغلقة أو شبه مغلقة؛

إعداد نظام لانبعاث غازات العادم خارج غرفة العمليات.

ب- قبل كل تخدير:

قم بتشغيل جهاز التنفس الصناعي والتحقق من تشغيل محركه، والتأكد من أنه في حالة جيدة - أطفئه، إذا لزم الأمر - استبدله؛

باستخدام الخراطيم والمحولات، قم بتجميع جهاز التخدير بالاستنشاق وجهاز التنفس الصناعي في دائرة تنفس مشتركة؛

صب المخدر الاستنشاقي في مبخر جهاز التخدير الاستنشاقي، أو على العكس من ذلك، قم بتصريفه من المبخر؛

التحقق من التوصيل الصحيح للخراطيم التي يتم من خلالها إمداد الأكسجين وأكسيد النيتروز إلى جهاز (وحدة) التخدير؛ للقيام بذلك، افتح أولاً مقياس دوار الأكسجين الخاص بالجهاز ثم افتح الصمام الموجود على مصدر الأكسجين (إذا كان الخرطوم متصلاً بشكل صحيح، فسوف يرتفع تعويم مقياس الدوران)؛ ثم تحقق بعد ذلك من توصيل خرطوم أكسيد النيتروز بنفس الطريقة؛

التحقق من ضيق اتصال الجهاز بالأسطوانات أو بنظام إمداد الأكسجين وأكسيد النيتروز؛

قم بتشغيل جهاز التنفس الصناعي مرة أخرى، وتحقق من تشغيله في أوضاع مختلفة، مع الانتباه إلى تشغيل مصابيح الإشارة والتحكم؛

التحقق من تشغيل الصمامات ومقاييس الجرعات وأنظمة إمداد الأكسجين في حالات الطوارئ، وتطهير الجهاز بتدفق الأكسجين؛

التحقق من موثوقية الاتصال بين القناع والنقطة الإنطلاقة، وما إذا كان موصل الأنبوب الرغامي يتناسب مع نقطة الإنطلاق؛

تحقق من إحكام الجهاز التنفسي، حيث أنه عند تشغيل الجهاز، استخدم راحة يدك أو إبهامك لسد مخرج الهواء من فتحة الإنطلاق (يمكن أن يكون سبب التسربات هو فصل الخراطيم، أو ضعف توصيل جهاز الامتصاص، أو قابس جهاز الترطيب غير المغلق في الأجهزة من النوع "RO"، وما إلى ذلك)؛

التحقق من الضغط الذي يعمل به صمام الأمان، ويجب أن يكون على الأقل 30 سم من عمود الماء؛

التحقق من تشغيل الشفط الكهربائي وكمية الفراغ الذي يخلقه (يجب أن يكون على الأقل 0.5-0.7 كجم/سم2)؛

ب- في نهاية التخدير:

إرسال قطع الغيار للتطهير؛

ز- في نهاية يوم العمل:

استبدل الماء المقطر في جهاز ترطيب جهاز التنفس الصناعي؛

تنظيف وتطهير وتعقيم المعدات التقنية المستخدمة.

تحضير وضع معقم على طاولة طبيب التخدير. تغطى طاولة التخدير بورقة معقمة وتوضع عليها أدوات ومواد معقمة:

جرة سعة 200 مل (لمحلول كلوريد الصوديوم 0.9٪) ؛

جرة 100 مل (لتخفيف الباربيتورات)

المحاقن (يمكن التخلص منها على النحو الأمثل):

لمدة 20 مل (للباربيتورات)؛

10 مل (لمرخيات العضلات)؛

5 مل (للأدوية الأخرى)؛

إبر للحقن في الوريد والعضل.

الكرات (10 قطع) والمناديل (5 قطع)؛

جرة من الكرات في الكحول.

إعداد الملحقات للتنبيب الرغامي(منظار الحنجرة، الأنابيب الرغامية، الموصلات، الأدلة).

منظار الحنجرة: يجب أن يكون مزوداً بثلاث شفرات على الأقل بأحجام مختلفة. تحقق من موثوقية تثبيت الشفرة على المقبض وسطوع المصباح الكهربائي واستمراريته عند هز منظار الحنجرة.

الأنابيب الرغامية: يجب أن يكون لديك على الأقل ثلاثة أنابيب بأحجام مختلفة. التحقق من سلامة الكفة الختم القابلة للنفخ، والقطر الداخلي للأنابيب لتتناسب مع الموصلات والأدلة الموجودة، مع الحفاظ على عقم الطرف البعيد للأنبوب.

في الوقت الحالي، أصبح تقييم المخاطر وفقًا لتصنيف الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) منتشرًا على نطاق واسع، والذي يسمح استخدامه بإجراء تقييم قياسي لمستوى مخاطر رعاية التخدير. في حالة التدخلات الجراحية الطارئة، يتم إضافة فهرس إلى الفئة المقابلة « ه» (طارئ). يقوم هذا التصنيف بتقييم الحالة الجسدية للمريض، ولكن يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه على الرغم من وجود علاقة بين خطر التخدير العام والحالة الجسدية للمريض، إلا أنهما ليسا نفس الشيء. يتم تقييم خطورة التخدير العام من خلال تقييم قدرة مريض معين على تحمل مخدر معين في ظل ظروف محددة.

في العيادات الخارجية، يمكن إجراء التخدير العام مع مستويات الخطر الأول والثاني. بدءًا من درجة الخطورة الثالثة، يجب إجراء المعالجات العلاجية في المستشفى.

في الممارسة السريرية، يتم أيضًا استخدام تصنيف آخر، والذي يعتمد على مبدأ تقييم الحالة العامة للمرضى، مع مراعاة درجة الإجهاد العاطفي وطبيعة وشدة الأمراض المصاحبة وعمر المرضى. وهو يعكس 5 درجات من خطر التخدير (الجدول).

طاولة

تصنيف مستوى خطر التخدير العام حسب آسا

فصل	تعريف	الوفيات بعد التخدير فوائد (٪)
	المرضى الأصحاء عمليا
	المرضى الذين يعانون من أمراض جهازية بسيطة دون خلل وظيفي
	المرضى الذين يعانون من أمراض جهازية وخلل وظيفي يمكن تعويضهم بالعلاج
	المرضى الذين يعانون من أمراض خطيرة تهدد حياتهم وتؤدي إلى فشل الوظائف، مما يتطلب الاستخدام المستمر للأدوية
	المرضى الذين يعانون من أمراض حادة تؤدي إلى الوفاة خلال 24 ساعة دون تدخل جراحي

تصنيف درجات خطورة التخدير أثناء جراحة الأسنان الخارجية

يخضع ما يلي للتخدير العام:

1. الأشخاص الأصحاء الذين تتراوح أعمارهم بين 16 إلى 60 عامًا دون ضغوط نفسية وعاطفية واضحة.

ثانيا. الأشخاص الأصحاء تقريبًا من جميع الأعمار (بما في ذلك الأطفال) الذين يعانون من نفسية غير متوازنة وضغط نفسي وعاطفي شديد (القلق والميل إلى الإغماء) قبل التدخل.

ثالثا. المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة، مع تغيرات وظيفية وعضوية طفيفة في مختلف أعضاء وأنظمة الجسم.

الرابع  . المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة في ظل وجود تغيرات وظيفية وعضوية واضحة في مختلف أعضاء وأنظمة الجسم في مرحلة التعويض.

خامسا  المرضى الذين يعانون من تغيرات عضوية جسيمة في مختلف أعضاء وأنظمة الجسم في مرحلة المعاوضة.

يجب أن يبدأ تقييم حالة المريض بسجل شامل ومستهدف من أجل تحديد الأمراض الجسدية العامة المصاحبة وتوضيح خصائص مسارها والعلاج الذي يستخدمه المريض (الأدوية وجرعاتها). ينبغي توحيد أخذ التاريخ.

يتم إجراء تقييم للحالة النفسية الفسيولوجية للمريض لتحديد:

1) الحالة النفسية (نوع الشخصية، الموقف من التدخل القادم، الخوف من التدخل، القلق).

إن التقييم الصحيح للحالة النفسية للمريض يرشد الطبيب إلى الحاجة إلى تصحيح الأدوية للخصائص المحددة، وجزئيًا، في اختيار نوع مسكنات الألم اللازمة للمريض. الخوف والقلق لا يتحدد فقط بحالة المريض، بل أيضاً بشخصية الطبيب ودرجة الثقة به؛

2) الحالة العامة :

مظهر المريض (لون البشرة). وينبغي إيلاء اهتمام خاص للون الشفاه (زرقة، فقر الدم)؛

ملامح الغشاء المخاطي للفم واللسان واللعاب، وما إلى ذلك؛

التمثيل الغذائي (وزن الجسم والطول ودرجة حرارة الجسم) مع مراعاة المعايير الفسيولوجية والتغيرات المرتبطة بالعمر وتأثير الأمراض المصاحبة؛

التنفس (تردد وإيقاع التنفس، أصوات التنفس المسموعة، السعال، نشاط عضلات الجهاز التنفسي الإضافية)، ضيق في التنفس.

الدورة الدموية (النبض، وضغط الدم، والدورة الدموية في الشعيرات الدموية - من أعراض بقعة بيضاء، وجود وذمة، واحتقان وريدي) مع الأخذ في الاعتبار البيانات المعيارية، فضلا عن التغيرات المرتبطة بالعمر أو وجود أمراض مصاحبة.

تكون نسبة مؤشرات وظائف الجهاز التنفسي والدورة الدموية طبيعية (نسبة مدة الشهيق والزفير هي 1:2) وفي وجود أمراض مصاحبة (ضيق في التنفس، وما إلى ذلك).

التصنيف الأكثر شهرة واستخدامًا للحالة البدنية قبل الجراحة هو تصنيف الجمعية الأمريكية الأمريكية (ASA). على الرغم من أن ارتباطاته بالمخاطر المحيطة بالجراحة لها بعض القيود، إلا أنه يوفر تقييمًا عامًا ويوصى باستخدامه على نطاق واسع.

كما هو متوقع، مع زيادة درجة مخاطر التخدير ASA، تزيد معدلات الوفيات والمضاعفات بعد العملية الجراحية. تتطلب جدوى التدخل الجراحي المكثف في المرضى الحاصلين على درجة ASA 4 تقييمًا موضوعيًا لدرجة الخطر والتأثير المخطط له، نظرًا لأن التدخلات الجراحية في هؤلاء المرضى تكون مصحوبة بمخاطر عالية بشكل خاص للمضاعفات والوفيات.

يهدف اختبار ما قبل الجراحة إلى التنبؤ بنتائج إجراء جراحي محدد في ضوء معايير محددة قبل الجراحة والعمليات الجراحية قابلة للقياس من أجل تحسين اختيار المريض. تم إجراء العديد من المحاولات لتحسين موثوقية وحساسية تقييم المخاطر قبل الجراحة، وتعتبر درجة مخاطر ASA واحدة من أفضل النقاط.

يتفق جميع الباحثين على أن الأمراض المصاحبة، وحجم كبير من جراحة البطن أو الصدر، وكذلك عمر المرضى تحمل خطر زيادة معدلات الوفيات والمضاعفات بعد العملية الجراحية، مما يزيد من خطر التخدير وفقًا لـ ASA.

ما الذي يتم تقييمه لتحديد مخاطر ASA؟

من خلال فحص حالة المريض بعناية، من الممكن تحديد المخاطر المحيطة بالجراحة. بالفعل خلال جمع سوابق المريض، من الضروري تحديد الأمراض التي يمكن أن تؤثر على الفترة المحيطة بالجراحة. المرضى الذين يخضعون لعملية جراحية اختيارية كبرى في الجهاز الهضمي العلوي والذين يعانون من ضعف وظائف جهاز عضو واحد على الأقل يكونون أكثر عرضة نسبيًا لخطر حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة والوفيات. لقد ثبت أن المرضى الذين يحتاجون إلى استئصال المريء هم أكثر عرضة للإصابة باضطرابات في القلب والجهاز التنفسي. ترتبط أمراض القلب التاجية وارتفاع ضغط الدم الذي لا يمكن التحكم فيه بشكل جيد والخلل الوظيفي الرئوي بزيادة حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة.

خلال التاريخ الأولي والفحص البدني لتقييم مخاطر ASA، ينبغي إيلاء اهتمام خاص لتحديد أمراض القلب، وخاصة قصور القلب الاحتقاني والهام سريريا. ينبغي سؤال المريض عما إذا كان يعاني من ألم في الصدر أو الأطراف العلوية، وخفقان، وضيق في التنفس عند المجهود، وضيق التنفس الانتيابي الليلي، والإغماء، والإغماء، والعرج المتقطع، والسعال، والصفير، وإنتاج البلغم. إذا تم تحديد الأمراض المصاحبة، فمن الضروري تحديد درجة خطورتها، واستقرار الدورة وفعالية العلاج الذي يجري حاليا.

عند تقييم مخاطر ASA، من الضروري قياس مدى تحمل المريض لممارسة الرياضة. يُنصح جميع المرضى بمراقبة ضغط الدم، وإجراء فحوصات بدنية منتظمة لجهاز القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي لتحديد علامات تضخم القلب، وتوسع الأوردة الوداجية، وفشل البطين، والتغيرات المرضية في أصوات القلب والنفخات القلبية، وعدم كفاية الرحلات التنفسية للصدر والصدر. استنشاق. يجب عليك أيضًا الانتباه إلى علامات القصور الفقري القاعدي مثل الدوخة ونوبات نقص التروية العابرة والنفخات فوق الشرايين السباتية.

قد تمنع جراحة الصدر السابقة انهيار الرئة على جانب العملية أثناء بضع الصدر بسبب الالتصاقات الجنبية. بالإضافة إلى ذلك، في حالة المريض الذي خضع سابقًا لعملية استئصال الرئة على الجانب المقابل للعملية المخطط لها، يتم استبعاد إمكانية تهوية رئة واحدة، مما يحد من الاحتمالات. نفس العائق أمام التهوية برئة واحدة يمكن أن يكون تاريخًا من أمراض الرئة المهنية أو الالتهابية.

يمكن للأمراض الجهازية المختلفة أن تقلل من احتياطيات الجهاز التنفسي القلبية المحيطة بالجراحة وتزيد من خطر ASA. أثناء الفحص، من الضروري الانتباه إلى أعراض اختلال وظائف الكلى والكبد، لاستبعاد أمراض الغدد الصماء، وخاصة خلل الغدة الدرقية ومرض السكري. من الضروري الانتباه إلى وجود مضاعفات الانصمام الخثاري في تاريخ المريض.

يمكن أن تؤثر بعض أمراض الجهاز العصبي والعضلي الهيكلي على المسار المحيط بالجراحة ومخاطر ASA، خاصة عندما تتعرض وظيفة الجهاز التنفسي واحتياطيات التهوية للخطر نتيجة بضع الصدر. في المرضى الذين يعانون من التهاب الفقار اللاصق، قد يكون التنبيب المنفصل صعبًا للغاية. مثل هؤلاء المرضى يحتاجون إلى فحص دقيق بشكل خاص. تتطلب الأمراض العصبية وأمراض العمود الفقري أو الإصابة والأمراض المهمة سريريًا في الظهر اهتمامًا خاصًا إذا تم التخطيط للتخدير فوق الجافية في الفترة المحيطة بالجراحة.

نقاط المخاطرة بوسوم

في محاولة لتحسين درجة مخاطر ASA وتحسين موثوقية التنبؤ بالنتائج الجراحية، اقترح كوبلاند درجة الخطورة الفسيولوجية والجراحية لقياس معدل الوفيات والمضاعفات (POSSUM). يجمع مقياس POSSUM بين تقييم الحالة الفسيولوجية بالنقاط وتقييم شدة التدخل الجراحي بالنقاط لتحديد خطر الوفاة وحدوث المضاعفات. يأخذ هذا المقياس في الاعتبار العلامات والأعراض ونتائج فحص أجهزة القلب والجهاز التنفسي والعوامل البيوكيميائية والدموية والعوامل الجراحية. يتم تحديد خطورة العملية بناءً على التعقيد الفني للعملية الجراحية وفقدان الدم المتوقع ووجود أو عدم وجود مرض خبيث.

وميزة هذا النظام هو أنه يأخذ في الاعتبار قيم كل من المعلمات الفسيولوجية للمريض وحجم التدخل الجراحي للتنبؤ بنتيجة الأخير. بسبب المبالغة في تقدير معدل الوفيات بعد العملية الجراحية، تم اقتراح تعديل لهذا النظام - P-POSSUM. ليس من المستغرب أن يحدد POSSUM، مثل معظم أنظمة التسجيل، بشكل صحيح حالات المريض الموجودة مسبقًا باعتبارها المحددات الرئيسية للنتائج الجراحية. في المرضى الذين يخضعون لعملية جراحية في الجهاز الهضمي العلوي، فإن الأمراض المصاحبة للجهاز الوعائي والجهاز التنفسي لها التأثير الأكبر على نتيجة العملية.

لتحسين التنبؤ بالوفيات، جرت محاولة لتطوير نظام تسجيل مركب محدد يعتمد على معايير فسيولوجية موضوعية قبل الجراحة. يدعي المؤلفون أنه من خلال الأخذ في الاعتبار الحالة العامة للمريض، ومرحلة الورم، والمعلمات المقاسة المختارة لوظائف الرئة والكبد والكلى والقلب والغدد الصماء، فقد طوروا نظامًا لتحسين اختيار المريض. ترتبط ثلاثة عوامل قبل الجراحة بشكل أفضل مع معدل الوفيات بعد العملية الجراحية: خلل في القلب. انخفاض في القدرة الحيوية للرئتين مقارنة بالقدرة المناسبة، بالإضافة إلى انخفاض ضغط الأكسجين في الدم الشرياني (paO2)؛ تليف الكبد.

بالإضافة إلى ذلك، من المهم توضيح تفاصيل علاجات التخدير السابقة إن وجدت. قد تكون هناك صعوبات في التنبيب الرغامي، أو ردود الفعل، أو عدم استقرار القلب والأوعية الدموية المحيطة بالجراحة، أو تشنج قصبي.

يجب استبعاد التاريخ العائلي لارتفاع الحرارة الخبيث ونقص إنزيم الكولينستراز الكاذب، رغم أنه نادر للغاية. يرتبط ارتفاع الحرارة الخبيث بوفيات كبيرة، مما يتطلب احتياطات خاصة أثناء التخدير. في تلك الحالات النادرة عندما يتم تشخيص المريض بكلتا الحالتين، يجب أن يشارك فريق التخدير في فحص المريض وإعداده في المراحل المبكرة.

تم إعداد المقال وتحريره بواسطة: الجراح

خوارزمية التنبيب الرغامي (خوارزمية تنبيب مجرى الهواء الصعب) الموصى بها من قبل ASA:
1. يجب أن يكون لدى طبيب التخدير استراتيجية معدة مسبقا مع التنبيب الرغامي الصعب. إن المخطط الانسيابي لطبيب التخدير الموضح هو استراتيجية موصى بها، والتي ستعتمد، جزئيًا، على الجراحة المقصودة، وحالة المريض، ومهارات طبيب التخدير وتفضيلاته.
الإستراتيجية الموصى بها للتنبيب الرغامي الصعب:
تقييم احتمالية الحدوث ستة مشاكل سريرية والتي يمكن أن تكون منفردة أو مجتمعة: 1) صعوبة في تعاون المريض أو امتثاله 2) تهوية القناع الصعبة 3) مشكلة في الجهاز التنفسي العلوي 4) تنظير الحنجرة المعقد 5) التنبيب الصعب و 6) صعوبة الوصول الجراحي إلى الشعب الهوائية.
النظر في المزايا النسبية بين الخيارات السريرية لحل المشكلة: 1) التنبيب الواعي أم التنبيب بعد تحريض التخدير؟ 2) الطرق غير الغازية أو الغازية (أي الأساليب الجراحية أو عبر الجلد للمجرى الهوائي)؟ 3) تنظير الحنجرة بالفيديو كنهج أساسي للتنبيب الرغامي؟ 4) الحفاظ على التهوية التلقائية أم وقفها؟
تحديد النهج المفضل لديك : 1) التنبيب الواعي 2) يمكن تهويتها بسهولة ولكن يصعب تنبيبها 3) حالة تهدد الحياة حيث لا يمكن التهوية أو التنبيب.
البحث عن البدائل ، والتي يمكن استخدامها إذا لم يعمل الخيار الرئيسي أو لم يكن ممكنًا.
مريض غير متعاون ، قد يحد من خيارات إدارة مجرى الهواء الصعبة، وخاصة تلك التي تنطوي على التنبيب الرغامي مستيقظا؛
حل الشعب الهوائية الصعبة في المرضى الذين يرفضون التعاون مع طبيب التخدير، قد تكون هناك حاجة إلى نهج مختلف (على سبيل المثال، محاولات التنبيب بعد تحريض التخدير)، والذي لا يمكن اعتباره الخيار الرئيسي لحل المشكلة.
إجراء الجراحة باستخدام التخدير الموضعي أو التخدير الناحي قد يكون بديلاً للتنبيب الرغامي، لكن هذا النهج لا يمثل حلاً نهائيًا لمشكلة مجرى الهواء الصعب ولا يلغي الحاجة إلى استراتيجية تنبيب مجرى الهواء الصعبة؛
تأكيد التنبيب الرغامي باستخدام تصوير ثاني أكسيد الكربون أو مراقبة ثاني أكسيد الكربون الزفيري.

خوارزمية التنبيب الرغامي تم تطويره من قبل الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) في عام 2013 وأوصى للاستخدام العملي.

معايير ASA لمراقبة التخدير

تمت الموافقة عليه من قبل مجلس مندوبي الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) في 21 أكتوبر 1986، بصيغته المعدلة في 28 أكتوبر 2015.

تنطبق على جميع أنواع التخدير، على الرغم من أنه في حالات الطوارئ، تكون الأولوية لتدابير دعم الحياة المناسبة. قد يتم تجاوز هذه المعايير في أي وقت بناءً على قرار طبيب التخدير المسؤول. وتهدف هذه الإجراءات إلى تحسين سلامة المرضى، ولكنها لا تضمن أي نتائج محددة. المعايير الأساسية لرصد التخدير تخضع للمراجعة من وقت لآخر حسب ما يبرره تطور التقنيات والممارسات الجديدة. وهي قابلة للتطبيق لكل من التخدير العام والإقليمي. تتناول هذه المجموعة من المعايير المشكلات فقط مراقبة التخدير الأساسي وهو أحد مكونات التخدير نفسه. في بعض الظروف النادرة أو غير العادية، قد لا تكون أي من طرق المراقبة هذه عملية سريريًا، كما أن الاستخدام السليم لطرق المراقبة الموصوفة قد لا يكشف عن حوادث سريرية ضارة. قد لا يكون من الممكن تجنب حدوث انقطاعات قصيرة في المراقبة المستمرة. هذه المعايير غير مخصصة للاستخدام في التخدير التوليدي أو إدارة الألم.

معيار آساأنا

يجب أن يتواجد طاقم تخدير مؤهل في غرفة العمليات أثناء التخدير العام والتخدير الناحي وأثناء رعاية التخدير المراقبة.

مهمة

ولأن حالة المريض تتغير بسرعة أثناء التخدير، يجب تواجد طبيب التخدير وممرضة التخدير في جميع الأوقات لمراقبة حالة المريض وبالتالي التأكد من سلامة التخدير. إذا كان هناك خطر مباشر على الطاقم الطبي، مثل الإشعاع، فقد تكون هناك حاجة لمراقبة المريض عن بعد - في هذه الحالة، يجب استخدام جميع التدابير المتاحة لضمان مراقبة التخدير. في حال كانت هناك حالة طارئة تتطلب غياب مؤقت لطبيب التخدير المسؤول عن إدارة التخدير، فإن قرار طبيب التخدير يعتمد على مقارنة الحالة الطارئة بحالة المريض أثناء التخدير، وإذا قرر مغادرة غرفة العمليات، فيجب عليه تعيين طبيب طبيب التخدير المسؤول مؤقتا عن إدارة التخدير.

معيار آسا الثاني

أثناء جميع أنواع التخدير، يجب تقييم المعلمات التالية باستمرار: الأوكسجين والتهوية والدورة الدموية ودرجة حرارة جسم المريض.
الأوكسجين

مهمة

التأكد من تركيز الأكسجين الكافي في خليط الغاز المستنشق أثناء التخدير.

طُرق

أثناء التخدير العام باستخدام جهاز التخدير التنفسي، يجب قياس تركيز الأكسجين في دائرة التنفس باستخدام محلل غاز مزود بنظام إنذار يتم تشغيله عندما ينخفض تركيز الأكسجين إلى الحد الأقصى المسموح به.*

أثناء جميع أنواع التخدير، يجب استخدام طريقة كمية لتقييم الأوكسجين، مثل قياس التأكسج النبضي.* عند استخدام مقياس التأكسج النبضي، يجب أن يكون طبيب التخدير قادرًا على سماع نغمات النبض بكثافة متفاوتة وإنذارات عدم التشبع.* الإضاءة الكافية وإمكانية الوصول من الضروري للمريض تقييم لون البشرة.

تنفس

مهمة

ضمان التهوية المناسبة أثناء جميع أنواع التخدير.

طُرق

أثناء التخدير العام، يجب تقييم مدى كفاية التهوية. العلامات السريرية النوعية مثل انحراف الصدر ومراقبة كيس مجرى الهواء وتسمع الرئة مفيدة. تعتبر المراقبة المستمرة لثاني أكسيد الكربون الزفير ضرورية ما لم يكن ذلك غير متوافق مع الإجراء أو المعدات. يوصى بشدة بالمراقبة الكمية لحجم غاز الزفير.*

بعد التنبيب الرغامي أو وضع قناع الحنجرة في مجرى الهواء، يجب التحقق من موضعها الصحيح عن طريق التقييم السريري وكذلك تقييم تركيز ثاني أكسيد الكربون في الزفير. ينبغي تحليل ثاني أكسيد الكربون في نهاية المد والجزر بشكل مستمر طوال فترة التخدير باستخدام طريقة كمية (تصوير الرأس أو قياس قياس الضغط أو التحليل الطيفي الكتلي).* عند استخدام قياس قياس الضغط أو قياس قياس الضغط، يجب أن يكون الإنذار مسموعًا لطبيب التخدير.*

عند توفير التهوية الميكانيكية يجب توفير جهاز يمكنه اكتشاف انقطاع مكونات دائرة التنفس. يجب أن يعطي الجهاز إشارة صوتية في حالة تجاوز حد الإنذار الخاص به.

أثناء التخدير الناحي (بدون تخدير) أو التخدير الموضعي (بدون تخدير)، ينبغي تقييم مدى كفاية التهوية من خلال المراقبة المستمرة للعلامات السريرية النوعية. أثناء التخدير المتوسط أو العميق، ينبغي تقييم مدى كفاية التهوية من خلال المراقبة المستمرة للعلامات السريرية النوعية ومراقبة ثاني أكسيد الكربون الزفير، ما لم يتعارض مع الإجراء أو المعدات.

الدوران

مهمة

ضمان الدورة الدموية الكافية أثناء التخدير.

طُرق

يجب أن يخضع كل مريض لمراقبة مستمرة لتخطيط القلب منذ بداية التخدير حتى نقله من غرفة العمليات*.

أثناء التخدير، يجب قياس ضغط الدم ومعدل ضربات القلب لكل مريض كل خمس دقائق على الأقل.*

بالإضافة إلى ما سبق، ينبغي استخدام إحدى الطرق التالية على الأقل أثناء التخدير العام: جس النبض، أو تسمع أصوات القلب، أو مراقبة ضغط الدم الغازية، أو مراقبة النبض المحيطي بالموجات فوق الصوتية، أو تخطيط التحجم أو قياس التأكسج.

درجة حرارة الجسم

مهمة

الحفاظ على درجة حرارة الجسم المناسبة أثناء التخدير.

طُرق

أثناء التخدير، من الضروري مراقبة درجة حرارة الجسم بشكل مستمر. إذا كان من المتوقع حدوث تغير في درجة حرارة الجسم، فيجب قياسه.

لاحظ أن كلمة "دوري" يتم تعريفها على أنها "تتكرر بانتظام، غالبًا، بتسلسل ثابت"، بينما تعني كلمة "مستمر" "مستمرًا، دون أي انقطاع".

* في ظل الظروف المخففة، يجوز لطبيب التخدير المسؤول التنازل عن المتطلبات التي تحمل علامة النجمة (*). إذا تم ذلك، فمن المستحسن الإشارة إلى هذه الحقيقة (بما في ذلك الأسباب) في مذكرة للوثائق الطبية.

توصيات ASA عند استخدام البروبوفول (Diprivan)

ليس من الممكن دائمًا التنبؤ بكيفية استجابة مريض معين إدارة المهدئات . نظرًا للقدرة على تغيير عمق التخدير/التخدير بسرعة وبشكل كبير وعدم وجود مضادات، فإن بعض الأدوية مثل بروبوفول ، تتطلب اهتماما خاصا. على الرغم من أن المقصود البروبوفول للتخدير المعتدل عند استخدامه، يجب أن يتلقى المرضى رعاية مماثلة لتلك المطلوبة التخدير العميق .

يعتقد أعضاء الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) أن الخيار الأفضل هو مشاركة طبيب التخدير في المراقبة لكل مريض أثناء التخدير. ومع ذلك، عندما لا يكون هذا ممكنا، إدارة البروبوفول يجب أن يكون الطبيب المؤهل تأهيلاً عاليًا وذوي الخبرة فقط هو القادر على إنقاذ* مريض أصبح مستوى التخدير لديه أعمق مما كان مقصودًا في الأصل، أي. دخلت في حالة من التخدير.**

في قسم "التحذيرات". تعليمات لاستخدام البروبوفول (Diprivan®، AstraZeneca) ينص على أن إعطاء البروبوفول للتخدير أو التخدير "يجب أن يتم إجراؤه فقط من قبل أطباء التخدير المؤهلين الذين لا يشاركون في الإجراء الجراحي / التشخيصي". يجب أن يكون المريض تحت المراقبة المستمرة، ويجب أن يكون لدى الأطباء أجهزة التهوية الاصطناعية، وإثراء الأكسجين، والإنعاش القلبي الرئوي.

بالإضافة إلى ذلك، لدى بعض الولايات الأمريكية لوائح منفصلة فيما يتعلق بإدارة البروبوفول. هناك آراء مختلفة متى يجب استخدام البروبوفول للتخدير؟ المرضى الذين يخضعون للتنبيب والتهوية في حالة حرجة.

تنشأ مشاكل مماثلة عند استخدام عوامل أخرى عن طريق الوريد، مثل الميثوهكسيتال أو الإيتوميدات، للتخدير. قد يؤدي تناول مجموعة من الأدوية بما في ذلك المهدئات والمسكنات إلى زيادة احتمال حدوث نتائج سلبية.

* إن منع المريض من أن يصبح أكثر تخديرًا من المتوقع يتطلب تدخل طبيب ذي خبرة يمكنه إنشاء مجرى الهواء وإجراء الإنعاش المتقدم. يقوم الطبيب المدرب بعكس التأثيرات الفسيولوجية السلبية للمستويات العميقة من التخدير (على سبيل المثال، نقص التهوية، ونقص الأكسجة، وانخفاض ضغط الدم) ويعيد المريض إلى مستوى التخدير المخطط له في الأصل. إن استمرار الإجراءات بمستوى غير مخطط له من التخدير أمر غير مقبول.

** البيان المشترك لـ AANA وASA بشأن إدخال البروبوفول، بتاريخ 14 أبريل 2004، ينص على ما يلي: " عندما يتم استخدام البروبوفول للتخدير/التخدير، يجب أن يتم إعطاؤه فقط من قبل أشخاص مدربين على التخدير العام والذين لا يشاركون في نفس الوقت في الإجراءات الجراحية أو التشخيصية. يتوافق هذا القيد مع الصياغة الواردة في تعليمات استخدام البروبوفول. قد يؤدي عدم اتباع هذه التوصيات إلى زيادة خطر تعرض المريض لإصابة خطيرة أو الوفاة.».

تمت الموافقة عليه من قبل الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير في 15 أكتوبر 2014

تعليق

إذا أجرى طبيب التخدير العمود الفقري أو فوق الجافية التخدير في ظروف معقمة دون أي انقطاع في العملية، ويتم وصف الأدوية على الفور، وكل شيء يحدث تحت الإشراف المباشر للطبيب، فلا يلزم وضع علامات على المحاقن المعقمة.

الأساس المنطقي

احتمال المقدمة يكون توصيل الدواء غير المقصود (غير المخطط له) باستخدام حقنة غير مُلصقة منخفضًا للغاية* إذا كان طبيب التخدير يقوم بإجراء مستمر ويتم تحضير الدواء تحت ظروف معقمة قبل الاستخدام مباشرة. العلامات ربما المحاقن يحضر لانتهاك العقم تلوث المخدر أو الإبر و/أو التأخير غير المبرر للإجراء في حالات الطوارئ. وهذا غير مستحسن من وجهة نظر سلامة المرضى. .

* شامل تحليل البيانات الإحصائية (سجل النتائج السريرية للتخدير الوطني (أربعة ملايين حالة تم الإبلاغ عن نتائج سريرية)، وإحصائيات مطالبات أخطاء التخدير (10000 حالة على مدار 30 عامًا) ونظام معلومات الإبلاغ عن حوادث التخدير (1500 تقرير حادث منذ عام 2011) ز.)) لم تكشف عن حالات الإدارة الخاطئة للدواء بسبب وضع علامات غير صحيحة على المحقنة أثناء التخدير فوق الجافية أو التخدير الشوكي.

تمت الموافقة عليه من قبل ASA بتاريخ 17/10/2012

الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير تعتقد ASA، باعتبارها منظمة من الأطباء الملتزمين بتحسين سلامة وجودة رعاية التخدير، أنه من المناسب التعبير عن آرائها بشأن التخدير الناحي. ويستند هذا الرأي على فرضية أن الهدف الأكثر أهمية في توفير رعاية التخدير هو سلامة المرضى.

يعتبر التخدير بجميع أشكاله، بما في ذلك التخدير الناحي، جزءًا من الممارسة الطبية. التخدير الموضعي يتضمن التقييم التشخيصي، والنظر في المؤشرات وموانع الاستعمال، واختيار الأدوية، والتدابير التصحيحية والعلاج في حالة حدوث مضاعفات. وبالتالي، فإن إجراء التخدير الناحي بنجاح يتطلب كفاءة طبية وفنية.

المكون الطبي يشمل:

التقييم الأولي لحالة المريض.
تطوير وإدارة خطة التخدير؛
التحقق من توافر مكونات الدواء الضرورية (بما في ذلك المستحلب الدهني) والمعدات؛
مراقبة مسار إعطاء التخدير الموضعي أو المشاركة الشخصية في العملية عند الضرورة؛
إمكانية الوصول المادي للتشخيص الفوري وعلاج المضاعفات؛
توفير مراقبة ما بعد التخدير.

اِصطِلاحِيّ متطلبات التخدير الموضعي تعتمد على الإجراء الذي سيتم تنفيذه.

يتم اختيار طريقة التخدير الأنسب لمريض معين على أساس الرأي الطبي ويعتمد على كفاءة الأطباء المشاركين في الإجراء. من الناحية المثالية، ينبغي أن يتم ذلك من قبل طبيب التخدير المهنية. إن قرار مقاطعة أو إلغاء إجراء معقد تقنيًا، والتعرف على المضاعفات وإجراء تغييرات في استراتيجية العلاج، والتي يجب أن تأخذ في الاعتبار حالة المريض، والإجراء المطلوب، والمخاطر المحتملة، ومشكلات الموافقة والقدرة على تقديم الرعاية المناسبة بعد الإجراء، هو قرار مسؤولية الطبيب المعالج. حل القضايا يجب أن تتم إدارة المشكلات المرتبطة بالتخدير الناحي بشكل مثالي بواسطة طبيب تخدير يتمتع بالكفاءة والمهارات اللازمة لتنفيذ الإجراء بأمان وفعالية.

إرشادات ASA للقسطرة داخل الأوعية الدموية

تمت الموافقة عليه من قبل ASA بتاريخ 10/06/13

قد يخضع بعض المرضى للتخدير لإجراءات جراحية مختلفة يتطلب مستوى أكثر دقة وتطورًا من المراقبة ظروف الجهاز القلبي الوعائي مما يمكن الحصول عليه باستخدام الطرق القياسية غير الجراحية. قد تكون هناك حاجة إلى قسطرة شريانية وقسطرة وريدية مركزية و/أو قسطرة سوان جانز للحصول على معلومات إضافية وأكثر دقة مطلوبة لتوفير تخدير آمن وفعال وإبقاء المريض على قيد الحياة خلال الفترة المحيطة بالجراحة.

على الرغم من الموقف الجمعية الأمريكية لطب التخديرالخامس (ASA) هو أن البيانات التي تم الحصول عليها من أجهزة المراقبة الغازية هذه مهمة للتخدير، وهناك العديد من القضايا المثيرة للجدل فيما يتعلق بوضع القسطرة. قامت ASA بتطوير وتواصل تحسين دليل القيمة النسبية®، الذي يحتوي على أحدث الأوصاف الشاملة لجميع أنواع خدمات التخدير وهو دليل شامل لقضايا التسعير والتأمين الصحي. تركيب الأجهزة الغازية للرصد لم يؤخذ بعين الاعتبار في هذا الدليل. في الواقع، تم إنشاء قيم الوحدة الأساسية للعديد من رموز التخدير التي تشيع فيها المراقبة الغازية حاليًا قبل الاستخدام الواسع النطاق للأجهزة الغازية ولم يتم تغييرها أبدًا بعد ذلك. بالإضافة إلى ذلك، فإن تضمين قيم أساسية إضافية لحساب المراقبة الغازية في بعض رموز التخدير فقط من شأنه أن يجعل نظام التسجيل النسبي بأكمله غير متسق.

ينبغي النظر في وضع أجهزة مراقبة الدورة الدموية الغازية كخدمة منفصلة لأنه ليس كل المرضى الذين يخضعون لنفس الإجراء الجراحي يحتاجون إلى نفس الدرجة من المراقبة. الحاجة إلى مراقبة الغازية يتم تحديده حسب حالة المريض أكثر من نوع التدخل الجراحي. على سبيل المثال، لا يحتاج معظم المرضى الذين يخضعون لجراحة الأمعاء إلى مراقبة جائرة، ولكن المرضى الذين يعانون من فقدان كبير للدم أثناء الجراحة أو الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية الكامنة قد يحتاجون إلى هذا النوع من المراقبة. وعلى نحو مماثل، يحتاج معظم مرضى استئصال باطنة الشريان السباتي إلى قسطرة شريانية، ولكن بعض الأشخاص الذين يتمتعون بصحة أفضل من المتوسط لا يملكون واحدة.

استخدام أجهزة المراقبة الغازية:

عامل التعب لدى طبيب التخدير

من الحالة الصحية والرفاهية طبيب التخدير يعتمد بشكل مباشر على مدى قدرته على التعامل مع مسؤولياته المهنية وما إذا كان سيعرض مرضاه لمخاطر غير ضرورية. عامل مهم في هذه المسألة هو ضمان الأداء الأمثل فريق من أطباء التخدير، والذي يشمل (على سبيل المثال لا الحصر) إزالة تأثير التعب.

الإرهاق يمكن أن يعرضك للخطر كيف سلامة المريض ، وصحة ورفاهية الطبيب. هذه مشكلة معقدة تعتمد على الطبيب الفردي والطاقم الطبي المشارك في رعاية المرضى والعيادة التي يتم فيها تقديم الرعاية. تشمل العوامل التي تساهم في تراكم التعب الحرمان من النوم، وشدة حالة المريض (المرضى)، وعدد المرضى لكل وحدة زمنية، وظروف العمل في مؤسسة طبية معينة، والضغط الشخصي، والعمر، وتنظيم العمل، والتغييرات في الجدول الزمني، عدد ومدة فترات الراحة، وفرصة تناول الطعام بشكل جيد، وما إلى ذلك.

عادةً ما تمنع المصالح المتنافسة المتعددة الطبيب الذي يعاني من الإرهاق من الانسحاب من رعاية المرضى. وبالمثل، تمنعه هذه الاهتمامات من التشكيك في قدرة طبيب آخر على التصرف بشكل مناسب عندما تظهر عليه علامات التعب.

يجب أن تعمل فرق التخدير ضمن هياكلها التنظيمية لتطوير وتنفيذ سياسات لمكافحة التعب، والذي يمكن أن يؤثر سلبًا على سلامة المرضى. ومع الأخذ في الاعتبار الطبيعة المتعددة العوامل للإرهاق، يجب أن تكون هذه السياسة مرنة بدرجة كافية لتأخذ في الاعتبار ظروف العمل لمجموعة أو منشأة معينة. يجب أن تشجع السياسات الموظفين على الإبلاغ عن تعبهم أو شكوكهم حول تعب زميل دون خوف من الانتقام.

إن معرفة العواقب السلبية المحتملة للإرهاق ستساعد على زيادة الوعي الذاتي للطبيب والاستجابة بفعالية للموقف، سواء على المستوى الفردي أو على مستوى المجموعة أو المنظمة. عند وضع سياسات لمكافحة التعب، قد يكون من المفيد استشارة التوصيات من المصادر الطبية وغير الطبية ذات الصلة.

إرشادات ASA للفحوصات التنظيرية

موقف الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) هو ذلك "لا توجد ظروف يكون من المقبول فيها أن يشعر الشخص بعدم الراحة العاطفية أو النفسية أو الألم الجسدي إذا كان من الممكن تجنب ذلك بأمان عن طريق التدخل الطبي.".

التخدير هو تخصص منفصل في الممارسة الطبية. مهمتها الرئيسية يتكون من مساعدة المرضى أثناء الإجراءات الجراحية والتوليدية وغيرها من الإجراءات الطبية عن طريق إدخالهم في حالة من النوم المخدر و/أو تقليل الحساسية للألم والضغط النفسي.

علاجي إجراءات بالمنظار يتم تنفيذها عادة بدون تخدير . ومع ذلك، هناك شروط تجعل التخدير ضروريًا حتى في العمليات البسيطة. ومن أمثلة هذه الحالات وجود عدد من الأمراض المصاحبة، بالإضافة إلى العوائق العقلية أو النفسية التي تحول دون التعاون مع الطبيب. المرضى الذين لديهم تاريخ شخصي من الفشل مع التخدير المعتدل قد يحتاجون أيضًا إلى التخدير.

قد تكون الإجراءات المطولة أو المؤلمة هي السبب وراء استخدام التخدير. وتشمل هذه خزعة أو استئصال السليلة، وتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار (ERCP)، وإجراءات القناة الصفراوية المختلفة، وتوسيع الأمعاء مع أو بدون استخدام الدعامة، والاستئصال بالمنظار، بالإضافة إلى الإجراءات الأخرى التي لديها القدرة على التسبب في عدم الراحة.

القرار بشأن الضرورة يتم تحديد التخدير لمريض معين في التقرير الطبي. في هذه الحالة، يجب أن تؤخذ في الاعتبار جميع العوامل، المخاطر والفوائد المحتملة، ورغبات المريض نفسه، ومتطلبات أو تفضيلات الطبيب الذي يقوم بالإجراء الرئيسي، وكفاءة الأخصائيين المشاركين.

دليل ASA لتخدير المرضى الخارجيين

تم تطويره من قبل لجنة الرعاية الجراحية الإسعافية. تمت الموافقة عليه من قبل الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) في 13 أكتوبر 1999، وتم تعديله لاحقًا في 21 أكتوبر 2009؛ تمت الموافقة على النسخة النهائية في 15 أكتوبر 2014.

هذا الدليل مخصص لأعضاء الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) الذين يقدمون رعاية التخدير في إعدادات التخدير للمرضى الخارجيين (التخدير المتنقل). هذه التوصيات تهدف إلى زيادة جودة الرعاية التخديرية و سلامة المرضى الخارجيين . إن الالتزام بهذه المبادئ لا يضمن أي نتائج محددة. تخضع هذه القواعد للمراجعة الدورية لإبقائها متوافقة مع التغييرات في القوانين الفيدرالية وقوانين الولايات ومع التطورات في التكنولوجيا والممارسات الطبية.

تلاحظ ASA زيادة الطلب في الممارسة الطبية الخاصة (نتحدث في المقام الأول عن العيادات الخاصة التي تقدم الخدمات العلاجية وطب الأسنان وجراحة العظام) للمتخصصين في مجال التخدير في العيادات الخارجية. ولذلك، ينبغي استخدام إرشادات ASA للتخدير والجراحة المتنقلة جنبًا إلى جنب مع المعايير والمبادئ التوجيهية الأخرى.

هناك مشكلات خاصة يجب على أعضاء ASA مراعاتها عند استخدام التخدير في العيادات الخارجية. على النقيض من مستشفيات الرعاية الحادة والمرافق الجراحية المتنقلة المرخصة، لا يوجد حاليًا سوى القليل من الرقابة أو الرقابة الحكومية الفيدرالية أو المحلية على الممارسات الخاصة. في هذا الصدد، يجب على الممارسة الطبية الخاصة أن تدرس بعناية القضايا التي تعتبر أمرا مفروغا منه في المستشفيات أو المرافق الجراحية المتنقلة المرخصة - الإدارة والتنظيم، والتوظيف، والتدريب المهني، فضلا عن السلامة من الحرائق، وإجراءات الطوارئ، والاستجابة لحالات الطوارئ. مؤسسة طبية أخرى، تسجيل ومراقبة استخدام المواد المخدرة، الخ.

يجب أن يكون أعضاء ASA على ثقة من أن كل ما هو ممكن يتم القيام به لضمان سلامة المرضى وتقليل مخاطر ومسؤولية طبيب التخدير.

إدارة

جودة تقديم الخدمة

يجب أن يكون لدى المؤسسة كبير الأطباء أو الهيئة الإدارية التي تضع السياسة وتكون مسؤولة عن أنشطة المؤسسة وموظفيها. يكون كبير الأطباء (أو الهيئة الإدارية) مسؤولاً عن التأكد من أن المعدات المتاحة والكفاءة المهنية للموظفين مناسبة لنوع الخدمة المقدمة.
يجب توثيق سياسات المنشأة وقائمة الخدمات الطبية المقدمة ومراجعتها سنويًا.
يجب أن يضمن كبير المسؤولين الطبيين (أو الهيئة الإدارية) الامتثال لجميع اللوائح المحلية والفدرالية.
جميع العاملين في المجال الطبي (بما في ذلك الممرضات) يجب أن يكون لديك ترخيص صالح أو شهادة لأداء المهام الموكلة إليهم.
يجب أن يكون لدى جميع الموظفين المشاركين في تقديم الرعاية الطبية المؤهلات اللازمة لأداء هذا النوع من الخدمة - المستوى المناسب من التعليم والتدريب المهني والخبرة.
يجب أن يعمل طبيب التخدير بشكل مستمرب على تحسين جودة التدريب المهني الخاص بك.
يجب أن يعرف كبير الأطباء (أو الهيئة الإدارية) الحقوق الأساسية لمرضاه ويحترمها. ويجب أن يكون لدى الأخير حق الوصول إلى مستند مكتوب يصف هذه السياسة.

أمان

يجب أن تمتثل مرافق الرعاية الصحية لجميع القوانين واللوائح والسياسات الفيدرالية والمحلية المتعلقة بالسلامة من الحرائق، والسلامة الهيكلية للمباني، وإمكانية الوصول للأشخاص ذوي الإعاقة، والسلامة والصحة المهنية، والتخلص من النفايات الطبية والخطرة.
يجب على مرافق الرعاية الصحية الالتزام بالقوانين واللوائح المتعلقة باستخدام وتخزين ومحاسبة الأدوية المخدرة.

الرعاية السريرية

المريض واختيار الإجراءات

يجب على طبيب التخدير التأكد من أن الإجراء الذي سيتم تنفيذه يقع ضمن نطاق الممارسة الطبية المقبولة وفي حدود قدرات المنشأة.
يجب أن تتيح مدة الإجراء ودرجة تعقيده للمريض وقتًا للتعافي قبل خروجه من المنزل.
يجب إحالة المرضى المعرضين طبيًا أو غير ذلك لخطر حدوث مضاعفات إلى منشأة طبية مناسبة لإجراء هذا الإجراء.

المراقبة المحيطة بالجراحة

يجب أن يلتزم طبيب التخدير بالمعايير الأساسية للتحضير، ومعايير مراقبة التخدير، وإرشادات المراقبة بعد العملية الجراحية، والمبادئ التوجيهية للتخدير والجراحة المتنقلة على النحو الموصى به حاليًا. الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) .
يجب على طبيب التخدير التواجد بشكل مباشر في غرفة العمليات أثناء العملية ويكون في حالة تواجد فوري حتى يتعافى المريض تمامًا.
مسؤولية خروج المريض يتحملها الطبيب المعالج (المعالج). ويجب تسجيل هذا القرار في السجلات الطبية.
يجب أن يكون الموظفون المدربون على دعم الحياة (على سبيل المثال، ACLS، PALS) متاحين على الفور حتى يتم خروج جميع المرضى إلى المنزل.

المعدات والمراقبة

يجب أن يكون لدى جميع المرافق، على الأقل، مصدر موثوق به للأكسجين، ومعدات الشفط، والإنعاش، وأدوية الطوارئ.
يجب أن تحتوي غرفة العمليات على مساحة كافية لاستيعاب جميع المعدات والموظفين اللازمين وتوفير الوصول السريع للمريض وجهاز التخدير (إن وجد) وجميع أدوات التحكم والقياس.
يجب فحص جميع المعدات واختبارها وفقًا لمواصفات الشركة المصنعة.
يجب أن تكون مصادر الطاقة الاحتياطية متاحة لحماية المريض في حالة الطوارئ.
يجب أن يكون لدى أي موقع يتم فيه التخدير آلة تخدير مناسبة ومعدات يمكنها مراقبة حالة المريض وفقًا لمعايير ASA لمراقبة التخدير، بالإضافة إلى توثيق الصيانة الوقائية الروتينية للمعدات وفقًا لتوصيات الشركة المصنعة.
يجب أن تحتوي مرافق الرعاية الصحية التي تقدم خدمات التخدير للرضع والأطفال على معدات تخدير وإنعاش كافية مناسبة للمرضى الصغار. ينطبق شرط الامتثال أيضًا على الأدوية المتوفرة هنا.

حالات الطوارئ ونقل المرضى

ينبغي تدريب جميع موظفي المنشأة بشكل مناسب على إجراءات الطوارئ واختبارهم بانتظام حول هذا الموضوع.
يجب أن تكون التعليمات موجودة بشأن ما يجب على الموظفين فعله في حالة حدوث مضاعفات قلبية رئوية خطيرة لحالة المريض، بالإضافة إلى حالات الطوارئ الداخلية والخارجية الأخرى مثل الحرائق.
يجب أن يكون لدى مرفق الرعاية الصحية الأدوية والمعدات والتعليمات المكتوبة اللازمة عندما تنشأ مضاعفات من استخدام التخدير، مثل أزمة ارتفاع الحرارة الخبيثة (الشكل المداهم).
يجب أن يكون لدى المنشأة تعليمات مكتوبة لنقل المريض بشكل آمن وفي الوقت المناسب إلى منشأة رعاية صحية أخرى إذا لزم الأمر لإنقاذ حياته والحفاظ على صحته.

دليل آسا إلى ميستري

تهدف التوصيات المقدمة هنا فيما يتعلق باستخدام التخدير العصبي في طب التوليد إلى تعزيز جودة رعاية المرضى ولا يمكنها ضمان أي نتائج محددة. وهي تخضع للمراجعة الدورية كما تبررها التطورات في التكنولوجيا والممارسات الطبية.

المعيار الأول

التخدير العصبي لا يمكن استخدامه إلا في المناطق التي تتوفر فيها معدات الإنعاش والأدوية للتعامل مع المشكلات ذات الصلة. يجب أن تشمل معدات الإنعاش، على سبيل المثال لا الحصر، إمدادات الأكسجين، والشفط الطبي، ومعدات إدارة مجرى الهواء، والتنبيب الرغامي، والتهوية بالضغط الإيجابي، بالإضافة إلى الأدوية والمعدات الخاصة بالإنعاش القلبي الرئوي.

المعيار الثاني

التخدير العصبي يجب أن يتم إجراؤها بواسطة طبيب يتمتع بأوراق اعتماد مناسبة أو تحت التوجيه الطبي لهذا الشخص. يتم منح سلطة تنفيذ إجراءات التخدير التوليدي وإدارة المضاعفات المرتبطة بها للطبيب من قبل مجلس الاعتماد المؤسسي.

المعيار الثالث

التخدير العصبي لا ينبغي أن تدار حتى: 1) يتم فحص المريض من قبل أخصائي مؤهل. و2) حتى يتوفر طبيب توليد يتمتع بامتيازات الولادة الجراحية (الولادة المهبلية أو القيصرية) والذي لديه معرفة بظروف الأم والجنين لمراقبة المخاض وإدارة المضاعفات المحتملة.

في بعض الحالات، يمكن للموظفين المؤهلين إجراء الفحص النسائي الأولي. يجب إبلاغ الطبيب المسؤول عن رعاية الولادة للمريضة بحالتها حتى يتمكن من اتخاذ قرار بشأن استراتيجية الإدارة بعد تقييم المخاطر.

المعيار الرابع

يجب أن يبدأ التسريب الوريدي قبل بدء التخدير العصبي ويستمر طوال مدة التخدير.

المعيار الخامس

التخدير العصبي أثناء الولادة يتطلب مراقبة وتوثيق العلامات الحيوية للأم ومعدل ضربات قلب الجنين من قبل متخصص مؤهل. يجب اختيار تقنيات المراقبة وتكرار التسجيل والمراقبة الإضافية بناءً على الحالة السريرية للأم والجنين ووفقًا للسياسة المؤسسية. عندما يتم وصف كتل عصبية واسعة النطاق للولادة المعقدة، يجب تطبيق معايير مراقبة التخدير الأساسية.

المعيار السادس

التخدير العصبي ، والذي يستخدم في العمليات القيصرية، يتطلب تطبيق معايير مراقبة التخدير الأساسية وتوافر طبيب لديه امتيازات التوليد.

المعيار السابع

يجب أن يكون الموظفون المؤهلون متاحين لتولي مسؤولية إنعاش الأطفال حديثي الولادة. المهمة الرئيسية لطبيب التخدير هي توفير الرعاية للأم. إذا كان طبيب التخدير يشارك أيضًا في رعاية المولود الجديد، فيجب الموازنة بين الفائدة التي تعود على الطفل والمخاطر التي تتعرض لها الأم.

المعيار الثامن

أثناء التخدير العصبي وإلى أن تصبح حالة المريض بعد التخدير مرضية ومستقرة، يجب أن يكون الطبيب المؤهل لإدارة مضاعفات التخدير متاحًا بسهولة.

المعيار التاسع

جميع المرضى بعد التخدير العصبي يجب أن يتلقى الرعاية المناسبة بعد التخدير. بعد الولادة القيصرية و/أو الإحصار العصبي الكبير، ينبغي تطبيق معايير الرعاية الأساسية بعد التخدير.

المعيار العاشر

إرشادات ASA للرعاية ما بعد التخدير

بيانات معايير آسابخصوص مراقبة ما بعد التخدير ، تهدف إلى تحسين جودة رعاية المرضى، ولكنها لا تضمن أي نتائج محددة. وقد يتم تجاوزها بناء على قرار طبيب التخدير المسؤول. وتخضع هذه المعايير للمراجعة الدورية في ضوء التطورات في التكنولوجيا والممارسات الطبية.

المعيار الأول

يجب أن يتلقى جميع المرضى الذين يخضعون للتخدير العام والإقليمي، وكذلك بعد التخدير أثناء العملية الجراحية، الرعاية المناسبة بعد العملية الجراحية.

يجب أن يتمكن المريض الذي يخضع للتخدير من الوصول إلى غرفة الإنعاش في وحدة العناية المركزة أو أي مكان آخر سيتم فيه توفير الرعاية بعد العملية الجراحية. لا يمكن الاستثناء إلا بأمر من طبيب التخدير المسؤول عن المريض.
تخضع الجوانب الطبية للرعاية في وحدة العناية المركزة (أو ما يعادلها) للوائح التي تمت مراجعتها والموافقة عليها من قبل وزارة التخدير الأمريكية.
يجب أن تتوافق معدات وحدة العناية المركزة وموظفيها مع متطلبات هيئات الاعتماد والترخيص.

المعيار الثاني

عند النقل إلى وحدة العناية المركزة يجب أن يرافق المريض أحد أعضاء فريق التخدير الذي يكون على دراية بحالة المريض. أثناء النقل، يجب تقييم حالة المريض والحفاظ عليها باستمرار.

المعيار الثالث

عند الوصول إلى وحدة العناية المركزة، يجب إعادة تقييم حالة المريض. يقوم أحد أعضاء فريق التخدير الذي رافق المريض أثناء النقل بتقديم تقرير شفهي إلى رئيسة ممرضة القسم

يجب توثيق حالة المريض عند وصوله إلى وحدة العناية المركزة.
يجب إرسال المعلومات حول حالة المريض قبل الجراحة والإجراءات الجراحية/التخدير التي يتم إجراؤها إلى الممرضة الرئيسية في وحدة العناية المركزة.
يجب أن يبقى أحد أعضاء فريق التخدير في وحدة العناية المركزة حتى تتولى ممرضة الوحدة مسؤولية رعاية المريض.

المعيار الرابع

يجب تقييم حالة المريض بشكل مستمر في وحدة العناية المركزة

يجب مراقبة المريض بشكل مستمر باستخدام الطرق المناسبة لحالته. وينبغي إيلاء اهتمام خاص لمراقبة الأوكسجين والتهوية والدورة الدموية ودرجة حرارة الجسم ومستوى الوعي. ينبغي استخدام الطرق الكمية لتقييم الأوكسجين، مثل قياس التأكسج النبضي، خلال المرحلة الأولية من تعافي المريض من التخدير وحتى الشفاء التام. لا تنطبق هذه القاعدة على مريضات جناح الولادة اللاتي تم تخديرهن موضعيًا أثناء الولادة المهبلية.
يجب الاحتفاظ بسجل مكتوب دقيق لإقامة المريض في وحدة العناية المركزة. يوصى باستخدام نظام تسجيل مناسب لكل مريض - عند الدخول، على فترات منتظمة، وعند الخروج.
تقع مسؤولية الإشراف الطبي العام وتنسيق رعاية المرضى في وحدة العناية المركزة على عاتق طبيب التخدير.
من المستحسن أن يكون لدى المنشأة طبيب متاح لإدارة المضاعفات وتوفير الإنعاش القلبي الرئوي للمرضى في وحدة العناية المركزة.

المعيار الخامس

الطبيب هو المسؤول عن إخراج المريض من وحدة العناية المركزة

يجب أن تتم الموافقة على المعايير التي يمكن بموجبها اعتبار المريض لائقًا للخروج من القسم من قبل قسم التخدير والطاقم الطبي في المستشفى. قد تختلف هذه اعتمادًا على ما إذا كان المريض قد تم نقله إلى جناح المستشفى العادي، أو إلى مستشفى الإقامة القصيرة، أو إلى المنزل.
في حالة غياب طبيب الخروج، تحدد ممرضة وحدة العناية المركزة أن المريض يستوفي معايير الخروج. يجب تسجيل اسم الطبيب الذي يقبل مسؤولية الخروج في السجل الطبي.

الحد الأدنى من التخدير (إزالة القلق)- هذه حالة طبية يستجيب فيها المريض بشكل طبيعي للأوامر الصوتية. قد تضعف الوظائف الإدراكية والتنسيق الحركي، ولكن تبقى معايير الجهاز التنفسي وديناميكية الدم دون تغيير.

التخدير المعتدل / تسكين الألم– اكتئاب الوعي الناجم عن عمل العوامل الدوائية، حيث يستجيب المريض بشكل مقصود ** للأوامر الصوتية أو الأوامر الصوتية المصحوبة بتحفيز ملموس خفيف. يتم الحفاظ على الأداء المناسب لنظام القلب والأوعية الدموية والتنفس التلقائي.

التخدير العميق / التسكين- اكتئاب الوعي الناجم عن المخدرات والذي لا يمكن فيه إيقاظ المريض بسهولة، لكنه لا يزال يستجيب بشكل هادف ** للتحفيز المتكرر أو المؤلم. قد يتعرض مجرى الهواء للخطر، مما يؤدي إلى عدم كفاية التنفس التلقائي. عادة ما يظل عمل نظام القلب والأوعية الدموية طبيعيا.

تخدير عام– حالة ناجمة عن عمل الأدوية الدوائية، وتتميز بفقدان الوعي الكامل. المريض في هذه الحالة لا يستجيب حتى للتحفيز المؤلم. غالبًا ما تكون القدرة على التنفس بشكل مستقل ضعيفة. بسبب اكتئاب الجهاز التنفسي، قد يحتاج المريض إلى تهوية صناعية. قد يكون أيضًا ضعيفًا عمل نظام القلب والأوعية الدموية.

تغيير عمق التخدير يحدث بشكل مستمر ومتساوي، لذلك ليس من الممكن دائمًا التنبؤ برد فعل مريض معين تجاه دواء معين. ويترتب على ذلك أن الطبيب الذي يخطط لتحقيق مستوى معين من التخدير لدى مريضه يجب أن يكون قادرًا على إنقاذه إذا أصبح مستوى التخدير أعمق مما كان مقصودًا في الأصل. على سبيل المثال، يجب أن يكون الطبيب الذي يدير التخدير/التسكين المعتدل قادرًا على إنقاذ*** مريض يدخل في حالة من التخدير العميق/التسكين، ويجب أن يكون الطبيب الذي يقوم بجدولة التخدير العميق/التسكين قادرًا على إنقاذ*** مريض يدخل إلى حالة حالة التخدير العام .

* لا تصف مراقبة التخدير عمق التخدير، بل "خدمة تخدير محددة يشارك فيها طبيب التخدير في رعاية مريض يخضع لإجراء تشخيصي أو علاجي".

*لا تعتبر الاستجابة المنعكسة للتحفيز المؤلم استجابة موجهة نحو الهدف.

*** يمكن للطبيب ذو الخبرة في إدارة مجرى الهواء ودعم الحياة المتقدم أن يساعد في منع حدوث مستوى أعمق من التخدير أكثر من المتوقع. يستطيع الطبيب الماهر تصحيح التأثيرات الفسيولوجية السلبية لمستوى التخدير الأعمق مما كان مقصودًا في الأصل (على سبيل المثال، نقص التهوية، ونقص الأكسجة، وانخفاض ضغط الدم) وإعادة المريض إلى مستوى التخدير المخطط له في الأصل. إن مواصلة الإجراء بمستوى غير مقصود من التخدير أمر غير مقبول.