Экссудативный (выпотной) плеврит: особенности, признаки, лечение. Воздействие химических веществ. Основные патогенетические механизмы

Экссудативный плеврит – это заболевание, характеризующееся поражением плевры с последующим образованием в ее полости жидкости различной природы. Чаще всего данный недуг выступает в качестве вторичного фактора каких-либо патологических изменений.

Причины возникновения недуга

Чаще всего болезнь является осложнением различных патологических процессов в легких.

При этом приблизительно 75 процентов случаев выпотного плеврита диагностируются у пациентов, страдающих туберкулезом.

Также к нему могут привести абсцессы в дыхательных органах, пневмонии, бронхиты. Отсюда следует, что инфекционная форма может быть вызвана:

Асептический тип, как правило, сопровождает всевозможные легочные и внелегочные патологические процессы, отягощая развитие таких заболеваний, как:

• постинфарктный аутоаллергический перикардит;
• синдром Дресслера;
• гиперсенситивный ;
• различные аллергические реакции.

Нередко сопутствует системным болезням соединительной ткани, включающим в себя:

• дерматомиозит;
• склеродермию;
• рецидивирующий панникулит;
• диффузный фасциит.

Посттравматическая форма экссудативного плеврита протекает на фоне:

• электрических ожогов;
• радиотерапии;
• повреждения ребер;
• нарушения целостности плевральной полости.

Кроме того, он может быть этиологически связан со злокачественными новообразованиями, в числе которых:

• вторичные опухоли из соседних органов (печень, яичники, толстая кишка);
• лейкоз;
• онкологические изменения в плевре.

Большую группу составляют плевриты, вызванные сердечной недостаточностью или закупоркой легочной артерии. Геморрагический тип может встречаться при различных болезнях крови, авитаминозе, диатезе.

Классификация заболевания

Учитывая причину развития, можно выделить экссудативный плеврит:

• Инфекционного;
• Асептического характера.

1. Гнойная. Приводит к накоплению гноя в плевральной полости.
2. Серозная. Провоцирует воспаление листков плевры с последующим скоплением там серозного экссудата.
3. Холестериновая. Редко встречающийся тип, при котором в экссудате начинают скапливаться кристаллы холестерина.
4. Серозно-фибринозная. Этому виду наиболее подвержены дети школьного и дошкольного возраста.
5. Гнилостная. Возникает вследствие попадания в плевру гнилостных микроорганизмов из очага гангренозного поражения легкого.
6. Геморрагическая. Сопровождается формированием кровянистой .
7. Хилезная. Причиной ее образования становится повреждение грудного лимфатического протока раковой опухолью.
8. Эозинофильная. Особенностью подобной формы является накопление эозинофилов в легочных альвеолах.
9. Смешанная. Соединяет в себе признаки нескольких типов недуга.

Принимая во внимание место локализации, может быть:

• диффузный;
• левосторонний;
• осумкованный;
• правосторонний;
• экссудативный плеврит.

Исходя из степени течения, существуют:

• подострая;
• острая;
• хроническая формы.

Клиническая картина и методы лечения болезни

В целом выраженность и яркость симптомов экссудативного плеврита зависит от степени тяжести основной болезни, скорости и количества накопления жидкости, типа возбудителя. В большинстве случаев у больного наблюдается:

Общее состояние пациента тяжелое, особенно при гнойной форме экссудативного плеврита, которая сопутствуется:

• высокой температурой;
• симптомами интоксикации;
• ознобом.

При осмотре можно увидеть некоторую , появляющуюся за счет увеличения в размерах той половины, где происходит накопление жидкости. К тому же пораженная область отстает в процессе вдоха и выдоха.

В ходе прослушивания легких дыхание в месте скопления экссудата не фиксируется или имеет ослабленный вид. Под его действием сердце начинает смещаться в здоровую сторону, присутствует тахикардия. В определенных случаях выявляют пониженное артериальное давление. Возникновение интоксикации приводит к головокружению и обморокам.

Рентгенография дыхательных органов показывает однородное затемнение, соответствующее границам установленным в процессе . При этом левосторонний вид недуга отличается расположением затемнения в левом легком.

Также в определенной степени признаком болезни являются разнообразные изменения в составе крови:

• повышение количества лейкоцитов,
• эозинофилия,
• увеличение скорости оседания эритроцитов.

Медикаментозное лечение экссудативного плеврита

Лечение в первую очередь состоит в , кроме того, в медикаментозном воздействии на первичную патологию, ставшею причиной осложнений. Во многих случаях недуг локализуется справа, но вероятны и более тяжелые формы течения – плеврит левостороннего и двухстороннего типа.

При чрезмерном объеме выпота производится пункция или полное удаление экссудата из плеврального пространства, способствующие понижению температуры, избавлению от одышки, расправлению поврежденного легкого.

Оперативное вмешательство показано при следующих симптоматических проявлениях:

В современной медицине практикуется удаление не более двух литров выпота за одну процедуру.

Немаловажным в лечении экссудативного плеврита является и медикаментозная терапия. К ней относятся:

1. Антибактериальные препараты, в случае инфекционной природы недуга.
2. Противотуберкулезные средства, если источником заражения выступает палочка Коха.
3. Цитостатические препараты при онкологическом характере заболевания.
4. Стероидные гормоны в ситуации поражения системной красной волчанкой.
5. Диуретики при экссудативном плеврите, спровоцированном циррозом печени.

Невзирая на причину развития болезни, применяются муколитические, отхаркивающие и противоаллергические средства. С наступлением периода рассасывания гнойного выпота, к главному курсу лечения присоединяются дополнительные терапевтические меры:

Нагноение, возникшие в плевральной полости, устраняется с помощью введения туда антибактериальных препаратов. Хроническая форма эмпиемы удаляется посредством хирургического вмешательства, осуществляемого в процессе торакостомии или декортикации легкого. Заболевание, вызванное раковой опухолью, подразумевает лечебные мероприятия на основе химио- и радиотерапии.

Лечение с помощью народных средств

Экссудативный плеврит можно побороть, прибегнув к лечению средствами народной медицины. Впрочем, предварительно необходимо проконсультироваться с врачом, так как возможны различные противопоказания.

Но не стоит забывать, что обращаться к народным средствам можно лишь при отсутствии противопоказаний, поскольку их прием способен вызвать аллергическую реакцию и другие осложнения.

Диагностика, прогнозирование и меры по профилактике заболевания

Чтобы установить правильный диагноз врач может прибегнуть к одному из существующих сегодня видов диагностики:

Как правило, при болезни неспецифического характера, даже если ее течение затянулось, прогноз вполне благоприятный. Негативный исход возможен лишь при развитии плеврита, вызванного злокачественным новообразованием.

В ситуации туберкулезной этиологии больной направляется в специализированное учреждение под наблюдение фтизиатра.

Главной составляющей профилактики, несомненно, является своевременное лечение патологических процессов, на фоне которых может развиться плеврит. Помимо этого следует принимать меры по укреплению иммунной системы, стараться избегать переохлаждения и травм грудной клетки, в случае перенесения недуга через 3-5 месяцев нужно пройти рентгенологическое исследование.

Экссудативный плеврит – заболевание системы дыхательных органов, последствием которого, плевральная полость заполняется чрезмерным объемом жидкости и все это протекает на фоне воспалительных процессов. В наиболее частых случаях воспаление плевры является побочным эффектом после главного патологического процесса.

Механизм развития заболевания

В течение недуга, который протекает с поражением серозной оболочки, функции клеток теряют свои свойства, и не могут поглотить выделяемую жидкость. Помимо этого, процесс появления жидкости происходит более интенсивно, что вызвано изменениями в организме. И круг соединяется, приводя к чрезмерному количеству плеврального экссудата между листками плевры.

Под микроскопическим наблюдением в части плевры можно рассмотреть отечность и скопление лейкоцитов.

Не стоит запускать заболевание, потому что меж плевральных листков собирается экссудат, в виде бесцветного, гнойного, грязноватого или кровянистого содержания. На протяжении времени бесцветный рассасывается, а фибринозный трансформируется в рубцы.

Причины плеврита

Недуг делится на два типа: неинфекционный и инфекционный, все зависит от того, какие причины болезни. Экссудативный плеврит инфекционного типа, в большинстве случаев возникает из-за усугубления патологий легких, прилегающих к ним тканей и органов, а также, осложненных хронических недугов. Данная форма возникает на фоне таких процессов:

• пневмония;
• гнойное воспаление легочной ткани;
• омертвение части тела;
• туберкулез.

В таких вариантах причины плеврита — инфекционные бактерии, проникающие в полость плевры. Помимо этого, «виновники» могут проникать и в лимфатическую и кровеносную системы. Причинами неинфекционной формы называют:

• ушибы, ранения грудины, вследствие чего образовалось кровотечение в полость плевры;
• инфаркт легкого, что вызывает левосторонний плеврит;
• злокачественные опухоли в органах дыхания;
• хронические болезни соединительной ткани;
• почечная недостаточность;
• заболевания крови и лимфы;
• очаги воспаления в поджелудочной железе;
• цирроз печени.

Симптоматика болезни

Стойкость проявленных симптомов напрямую взаимосвязана с патологическим течением развития, объема и особенностей экссудата. Главные симптомы экссудативного плеврита:

• болезненные ощущения и давление в области груди;
• чувство нехватки воздуха, сиплое дыхание;
• постоянная отдышка;
• сухой кашель.

К симптомам относят и болезненные ощущения в грудине, которые обуславливаются нарушением плевры, и могут быть то терпимыми, то слишком болезненными. В моменты, когда экссудат накапливается, боль практически проходит или переходит в отдышку.

Добавочные жалобы:

• постоянная усталость;
• повышенный температурный режим тела;
• пропал аппетит, появилась потливость.

Дифференциальная отдышка характеризуется смешанной симптоматикой. Ее напряженность прямо зависит от объема экссудата в плевре, темпа его накапливания, уровня расстройства вентиляции легкого.

Кашель, как правило, появляется на ранних стадиях, иногда бывает сухой, если болезнь усугубляется – жидкий.

При наблюдении за грудной клеткой видно учащенное поверхностное дыхание, ее вид ассиметричный, потому что происходит нарастание пораженной половины легкого, и она отстает в процессе дыхания. При пальпации, возникает боль.

Диагностика плеврита

Диагностика недуга заключает в себя проведение рентгена и физикального обследования, берется пункция жидкости в полости плевры.

Для физикальных показателей характерно отставание воспаленной стороны грудкой клетки в процессе дыхания, притупляется перкуторный звук, дыхание становится более ослабленным, шумы при кашле, расширяются и выбухают межреберные промежутки. В анализе крови на биохимию отмечается нарушение соотношения между различными фракциями белков крови, увеличивается уровень сиаловой кислоты, фибрина.

Точный диагноз устанавливается только после подтверждения данными рентгена или рентгеноскопической процедуры легких, которые точно выявляют напряженное гомогенное затемнение, перемещение сердца в здоровую сторону. Иногда проводят ультразвуковое исследование с целью определения объема экссудата в плевре. При чрезмерном объеме выпота, он удаляется посредством пункции – прокола в грудной клетке.

Прокол париетальной плевры возводится в обязательные процедуры диагностирования болезни, с целью извлечения выпота для его дальнейшего исследования в лабораторных условиях, имеющего дифференциальное значение. В ряде ситуаций, когда клиника экссудативного плеврита тяжелая, выполняется магнитно-резонансная томография органов дыхания.

Виды лечения экссудативного плеврита

Лечение экссудативного плеврита берет начало с удаления образовавшейся жидкости в полости плевры, и сказывается медикаментозное воздействие на основной процесс, который вызывает реакцию плевры. В наиболее частых случаях экссудативный плеврит возникает справа, но, в более тяжелых, может быть в двусторонней форме.

Операционное вмешательство производится при таких симптомах:

• количество жидкости доходит до второго ребра;
• происходит давление посредством экссудата на окружающие органы;
• возникает риск нагноения плевры.

Пункция полости плевры

При чрезмерном объеме экссудата осуществляется процесс плевральной пункции, то есть полость плевры прокалывается. Это мероприятие позволяет избавиться от лишней жидкости в плевре, выпрямить преобразовавшееся легкое, снизить температуру, убрать или уменьшить отдышку и другое.

При содействии такой процедуры посредством полой иглы высасывают патологическое содержание полости плевры, производят ее спринцевание и впрыскивают требуемые медицинские вещества. К примеру, антисептические, антибиотические препараты, протеолитические ферменты, гормональные, противоопухолевые и фибринолитические средства.

Прокол плевры проводят с соблюдением всех правил стерильности, как правило, используют местную анестезию. Он производятся в седьмом или восьмом межреберье – для отсасывания жидкости в плевре; второе и третье межреберье – отсасывание воздуха. Удаление большого количества жидкости и воздуха проводят медленно, чтобы предотвратить быстрое смещение средостения. Взятые пробы жидкости отправляются на лабораторное исследование.

Медикаментозное лечение

Когда была проведена дифференциальная диагностика, установили влияющие на проблему, факторы, в ход идут препараты медикаментозного профиля:

• туберскулостатические средства (при туберкулезном типе, когда экссудативный плеврит слева);
• препараты антибактериального свойства (при пневматической форме);
• цитостатические (появление опухолей, метастаз);
• глюкокортикоидные;
• диуретическое лечение, которое вызывается из-за цирроза печени.

В подвластности от дифференциального течения болезни, добавочно могут назначаться противовоспалительные препараты, анальгетики, спазмалитики, противокашливые препараты.

На этапе, когда появились признаки рассасывания экссудата, к главной терапии прибавляют еще такие действия:

• кислородная терапия;
• вливание плазмозамещающих комплексов;
• электровибрационный массаж грудной клетки для облегчения дыхания;
• лечебные процедуры физиотерапевтического плана.

Экссудативный плеврит, который появился вследствие злокачественных опухолей, лечится на основе химической терапии и химического плевродеза.

Успешность излечения от плеврита зависит от оперативности определения болезни на ранней стадии и правильного подбора медикаментозного и физиотерапевтического лечения, с учетом чувствительности пациента к таким мероприятиям.

Правила ухода за больными экссудативным плевритом

Уход за пациентом начинается с внедрения в рацион дробного высококалорийного питания, с обильным питьем. Назначается спокойный режим и предоставление больному сестринского наблюдения. Также, должны соблюдаться все рекомендации и советы врача, не время от времени, а на регулярной основе.

Если возникли сильные боли, по назначению доктора, можно применять терапию обезболивания. Поставить на контроль дыхание, артериальное давление и частоту пульса.

Профилактические мероприятия

Во избежание рецидивов болезни, доктор назначает специальные активные дыхательные упражнения, в виде глубочайших вдохов. Проводить их следует по 25 раз в течение каждого часа.

Само собой, нельзя точно знать, как будет реагировать человеческий организм на то, или другое обстоятельство. Однако любой человек может придерживаться простых профилактических мероприятий:

• нельзя запускать острые инфекции респираторного типа. Чтобы инфекционные организмы не проникли в слизистую оболочку органов дыхания, а после и в полость плевры, следует оперативно реагировать на каждую простуду;
• при первых признаках пневмонии, не стоит откладывать рентген грудкой клетки;
• при частых и тяжелых инфекциях дыхательных путей, рекомендуется на небольшой промежуток времени провести смену климата. Давно установленный факт, что морской воздух является профилактикой многих болезней, в том числе и плеврита;
• заниматься укреплением иммунной системы. Больше времени проводить на свежем воздухе, вести подвижный и активный образ жизни, в теплые периоды можно заниматься закаливанием организма;
• отказаться или свести к минимуму вредные привычки. Курение является виновником туберкулеза легких, который может спровоцировать очагов воспаления в плевре, также, осложняет процесс дыхания.

В наиболее частых ситуациях, даже самый осложненный и запущенный экссудативный плеврит, поддается успешному лечению и полному выздоровлению пациента.

Стоит знать, что после полного излечения от плеврита, по истечении полугода необходимо пройти рентген контроль. И главное, не стоит забывать, что любую болезнь, лучше предотвратить, чем долго и упорно лечить. Берегите себя!

Клиническая картина

Экссудативный плеврит характеризуется скоплением выпота в плевральной полости при воспалительных процессах в листках плев­ры и прилегающих органах. По характеру выпота экссудативные плев­риты подразделяются на серозно-фибринозные, гнойные, гнилост­ные, геморрагические, эозинофильные, холестериновые, хилезные.

Наиболее частой причиной этих плевритов являются туберкулез, а также пневмония (пара- или метапневмонический экссудативный плеврит). Клиническая симптоматика экссудативного плеврита дос­таточно однотипна при различных видах выпота. Окончательно ха­рактер выпота устанавливается с помощью плевральной пункции.

Жалобы больных достаточно характерны и зависят от варианта начала заболевания. Если развитию экссудативного плеврита пред­шествовал острый фибринозный (сухой) плеврит, то удается уста­новить следующую хронологическую последовательность субъектив­ных проявлений. Вначале больных беспокоит острая, интенсивная боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, кашле. С по­явлением выпота в плевральной полости боли в грудной клетке ослабевают или даже исчезают совсем в связи с тем, что плевраль­ные листки разъединяются жидкостью, появляющейся в плевраль­ной полости. Вместе с тем характерны чувство тяжести в грудной клетке, одышка (при значительном количестве экссудата), может отмечаться сухой кашель (предполагается его рефлекторный генез), значительное повышение температуры тела, потливость.

У некоторых больных экссудативный плеврит развивается без пред­шествующего фибринозного (сухого) плеврита, поэтому болевой син­дром отсутствует и достаточно быстро, спустя несколько дней (ред­ко через 2-3 недели) после периода небольшой слабости, повыше­ния температуры тела появляются вышеназванные характерные жа­лобы - одышка и ощущение «заложенности», тяжести в груди.

Наряду с такими вариантами начала экссудативного плеврита возможно и острое начало заболевания: быстро повышается тем­пература тела до 39-40°С (иногда с ознобом), появляются острая колющая боль в боку (усиливающаяся при вдохе), одышка (в связи с быстрым накоплением экссудата в плевральной полости), выра­женные симптомы интоксикации - головная боль, потливость, анорексия.

При осмотре больных экссудативным плевритом выявляются чрез­вычайно характерные признаки заболевания:

Вынужденное положение - больные предпочитают лежать на больном боку, что ограничивает смещение средостения в здоро­вую сторону, и позволяет здоровому легкому более активно уча­ствовать в дыхании, при очень больших выпотах больные зани­мают полусидячее положение;

Цианоз и набухание шейных вен (большое количество жидкости в плевральной полости затрудняет отток крови из шейных вен);

Одышка (дыхание учащенное и поверхностное);

Увеличение объема грудной клетки на стороне поражения, сгла­женность или выбухание межреберных промежутков;

Ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки на стороне поражения;

Отечность и более толстая складка кожи в нижних отделах груд­ной клетки на стороне поражения по сравнению со здоровой стороной (симптом Винтриха).

При перкуссии легких выявляются следующие важнейшие симп­томы наличия жидкости в плевральной полости:

Тупой перкуторный звук над зоной выпота. Считается, что с помощью перкуссии можно определить наличие жидкости в плев­ральной полости, если ее количество не менее 300-400 мл, а повышение уровня притупления на одно ребро соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл. Характерна чрезвы­чайно выраженная тупость перкуторного звука («тупой бедрен­ный звук»), нарастающая книзу. Верхняя граница тупости (ли­ния Соколова-Эллиса-Дамуазо) проходит от позвоночника кверху кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и да­лее кпереди косо вниз. При экссудативном плеврите в связи с клейкостью экссудата оба плевральных листка слипаются у верх­ней границы жидкости, поэтому конфигурация тупости и на­правление линии Соколова-Эллиса-Дамуазо почти не изменяет­ся при перемене положения больного. При наличии в плевраль­ной полости трассудата направление линии изменяется через 15-30 мин. Спереди по срединно-ключичной линии тупость оп­ределяется лишь тогда, когда количество жидкости в плевраль­ной полости составляет около 2-3 л, при этом сзади верхняя граница тупости обычно достигает середины лопатки;

Притупление перкуторного звука на здоровой стороне в виде пря­моугольного треугольника Рауфуса. Гипотенузу этого треуголь­ника составляет продолжение линии Соколова-Эллиса-Дамуазо на здоровой половине грудной клетки, один катет - позвоноч­ник, другой - нижний край здорового легкого. Притупление пер­куторного звука в области этого треугольника обусловлено сме­щением в здоровую сторону грудной аорты, которая дает при перкуссии тупой звук;

Ясный легочный звук в зоне прямоугольного треугольника Гар­ланда на больной стороне. Гипотенузу этого треугольника со­ставляет начинающаяся от позвоночника часть линии Соколо- ва-Эллиса-Дамуазо, один катет - позвоночник, а другой - пря­мая, соединяющая вершину линии Соколова-Эллиса-Дамуазо с позвоночником;

Зона тимпанического звука (зона Шкода) - располагается над верхней границей экссудата, имеет высоту 4-5 см. В этой зоне легкое подвергается некоторому сдавлению, стенки альвеол спа­даются и расслабляются, их эластичность и способность к коле­баниям уменьшается, вследствие этого при перкуссии легких в этой зоне колебания воздуха в альвеолах начинают преобладать над колебаниями их стенок и перкуторный звук приобретает тимпанический оттенок;

При левостороннем экссудативном плеврите исчезает простран­ство Траубе (зона тимпанита в нижних отделах левой половины грудной клетки, обусловленного газовым пузырем желудка);

Определяется смещение сердца в здоровую сторону. При право­стороннем экссудативном плеврите средостение смещается вле­во, левая граница относительной тупости сердца и верхушечно­го толчка могут смещаться до подмышечных линий. При левос­тороннем экссудативном плеврите правая граница относитель­ной тупости может сместиться за среднеключичную линию. Смещение сердца вправо очень опасно в связи с возможным перегибом нижней полой вены и нарушением притока крови к сердцу.

При аускультации легких характерны следующие данные:

При больших объемах выпота везикулярное дыхание не прослу­шивается, так как легкое поджато жидкостью и его дыхатель­ные экскурсии резко ослаблены или даже отсутствуют. При мень­ших количествах жидкости в полости плевры может выслуши­ваться резко ослабленное везикулярное дыхание;

При большом выпоте легкое сдавливается настолько, что про­свет альвеол совершенно исчезает, легочная паренхима стано­вится плотноватой и при сохраненной бронхиальной проходи­мости начинает выслушиваться бронхиальное дыхание (оно про­водится от гортани - места своего возникновения). Однако брон­хиальное дыхание несколько приглушено, степень приглуше­ния определяется толщиной слоя жидкости в плевральной по­лости. Бронхиальное дыхание может быть обусловлено также наличием воспалительного процесса в легком, при этом могут выслушиваться крепитация и влажные хрипы. При очень боль­шом количестве жидкости бронхиальное дыхание может не выс­лушиваться;

У верхней границы экссудата может прослушиваться шум трения плевры за счет соприкосновения при дыхании воспаленных ли­стков плевры над экссудатом. Следует также учесть, что шум трения плевры при экссудативном плеврите может указывать также на начало рассасывания экссудата. Шум трения плевры может восприниматься рукой при пальпации в области верхней границы экссудата;

Над областью выпота резко ослаблено голосовое дрожание. Таким образом, при экссудативном плеврите имеются достаточ­но характерные перкуторные и аускультативные данные. Однако сле­дует учесть, что возможна неправильная интерпретация этих дан­ных в некоторых ситуациях. Так, тупой перкуторный звук над лег­кими и резкое ослабление везикулярного дыхания и голосового дро­жания могут наблюдаться при весьма значительных плевральных фибринозных наложениях, которые могут сохраниться после пере­несенного ранее экссудативного плеврита, реже - после фибриноз­ного плеврита. Выраженный тупой звук почти на всем протяжении половины грудной клетки и резкое ослабление везикулярного ды­хания могут быть обусловлены также тотальной пневмонией. В от­личие от экссудативного плеврита при тотальной пневмонии сре­достение не смещается в здоровую сторону, голосовое дрожание не ослаблено, а усилено, хорошо прослушивается бронхофония. Кро­ме того, наличие или отсутствие выпота в плевральной полости легко доказать с помощью ультразвукового исследования.

При аускультации сердца обращает на себя внимание приглу­шенность сердечных тонов (разумеется, это значительно более вы­ражено при левостороннем экссудативном плеврите), возможны различные нарушения ритма сердца.

Артериальное давление имеет тенденцию к снижению, при боль­ших выпотах в полости плевры возможна значительная артериаль­ная гипотензия.

Лабораторные данные

1. ОАК - характерен нейгрофильный лейкоцитоз со сдвигом лей­коцитарной формулы влево, токсическая зернистость лейкоци­тов, резкое увеличение СОЭ. У многих больных обнаруживается умеренно выраженная анемия нормохромного или гипохромно- го типа.

2. ОАМ - в разгар болезни у части больных обнаруживаются не­большая протеинурия (как правило, менее 1), единичные све­жие эритроциты, клетки почечного эпителия.

3. БАК - наиболее характерны выраженная диспротеинемия (сни­жение уровня альбумина и увеличение а^ иа2-глобулинов) и «био­химический синдром воспаления» (повышение содержания сиа- ловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобина, появление С-реактивного протеина). Достаточно часто обнаруживается не­большая гипербилирубинемия, возможно повышение содержа­ния аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз (как проявле­ние токсических влияний на печень), лактатдегидрогеназы.

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование легких

Рентгенологическое исследование легких является ведущим доступным методом, позволяющим достоверно диагностировать наличие выпота в плевральной полости. Однако следует учесть, что с помощью рентгенологического метода выявляется коли­чество жидкости не менее 300-400 мл, а при латероскопии - не менее 100 мл. Чаще всего при свободном выпоте в плевральной полости обнаруживается интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещается в здоровую сторону. Большие выпоты обусловливают затемнение большой части легочного поля (2/3-3/4 и даже почти всего легкого). При выпотах небольшого объема затемнение мо­жет занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое расположение купола диафрагмы. В даль­нейшем, по мере увеличения количества жидкости в полости плевры, купол диафрагмы опускается. Небольшие количества жидкости в плевральной полости выявляются с помощью мето­да латероскопии, то есть рентгенографии, выполненной в го­ризонтальном положении на больном боку. При наличии сво­бодной неосумкованной жидкости обнаруживается пристеноч­ная лентовидная тень.

При сформировавшихся плевральных сращениях возникают осум- кованные выпоты, которые хорошо распознаются рентгенологически. В зависимости от локализации выделяют осумкованный реберно­диафрагмальный, паракостальный, верхушечный (апикальный), па- рамедиастинальный, наддиафрагмальный, междолевой выпоты.

Осумкованные плевриты следует дифференцировать с очаговой пнев­монией, опухолью легкого и средостения, плевральными шварта­ми, реже - эхинококковыми кистами.

Рентгенологическое исследование легких следует производить до и после эвакуации выпота из плевральной полости, что позволяет выяснить характер патологического процесса (туберкулез, пневмо­ния, опухоль) в соответствующем легком. Для более точной диагно­стики часто приходится производить компьютерную томографию легких после эвакуации жидкости.

Компьютерная томография легких применяется для выявления патоло­гии легких при распространенном поражении плевры: пневмонии, абсцесса легких, бронхогеннога рака и других заболеваний. С помощью этого метода исследования хорошо распознаются уплотнения плевры, обусловленные мезотелиомой. Также хорошо выявляются осумкованные плевриты.

Ультразвуковое исследование

При ультразвуковом исследовании свободная жидкость в плев­ральной полости выявляется легко. Исследование следует прово­дить не только в положении пациента лежа, но также сидя, стоя. Производится сканирование грудной клетки в лродолных плоско­стях по подмышечным, паравертебральным, окологрудинным ли­ниям. В месте скопления плевральной жидкости датчик разворачи­вается вдоль межреберного промежутка и производится поперечное сканирование интересующего участка.

В. И. Репик (1997) рекомендует начинать исследование грудной клетки с балльных отделов в положении пациента стоя. Под дей­ствием силы тяжести жидкость прежде всего займет пространство между легкими и диафрагмой в задне-боковых отделах. В положении пациента лежа следует исследовать задне-нижние отделы плевраль­ного пространства через печень, при локализации выпота справа, и селезенку, при локализации выпота слева. При осумкованном плев­ральном выпоте следует проводить тщательное сканирование обла­сти предполагаемого патологического процесса.

Эхографическая картина при наличии плеврального выпота за­висит от количества жидкости. Если объем выпота небольшой, он выглядит в виде клиновидных эхо негативных участков. При увели­чении количества жидкости эхонегативное пространство расширя­ется, сохраняя клиновидную форму. Плевральные листки раздвига­ются скопившейся жидкостью. Легочная ткань, которая выглядит как однородное эхогенное образование, смещается к корню (вверх и к центру грудной клетки).

Образующиеся в экссудате нити фибрина выявляются при ульт­развуковом исследовании в виде эхогенных линий различной дли­ны и толщины.

При локализации осумкованной жидкости в междолевых про­странствах ультразвуковое исследование иногда может оказаться не­эффективным.

Исследование плеврального выпота

Плевральная пункция имеет огромное значение, так как позво­ляет не только подтвердить наличие выпота, но и проводить диф­ференциальную диагностику. Учитывая это, следует считать выпол­нение плевральной пункции обязательной процедурой у больных с экссудативным плевритом. Оценивают физические, химические свой­ства полученной жидкости, выполняют ее цитологическое, биохи­мическое, бактериологическое исследование и проводят дифферен­циальную диагностику (см. ниже).

Торакоскопия

Метод позволяет осмотреть легочную и париетальную плевру после эвакуации жидкости. Диагностическое значение метода заключается, прежде всего, в том, что он позволяет, с одной стороны, констати­ровать наличие воспалительного процесса плевры, с другой - уста­новить специфический или неспецифический характер поражения. Неспецифический воспалительный процесс плевры характеризуется гиперемией, кровоизлияниями, плевральными сращениями, отло­жениями фибрина и, наряду с этими признаками, сохраненностью воздушности легочной ткани. Специфические изменения в виде се­роватых или желтоватых бугорков позволяют предположить наличие туберкулезного или опухолевого процесса, уточнение производится с помощью биопсии и анализа клинико-лабораторных данных.

При торакоскопической биопсии можно получить плевральный биоптат из наиболее измененных участков плевры, что позволяет, прежде всего, поставить точный диагноз туберкулеза или злокаче­ственной опухоли и отличить таким образом эти заболевания от неспецифического экссудативного плеврита.

Торакоскопическая биопсия плевры производится под нарко­зом с искусственной вентиляцией легких.

Операционная биопсия плевры производится при невозможно­сти выполнения торакоскопии (при наличии плевральных сраще­ний). Операционная биопсия плевры производится из небольшого разреза в соответствующем межреберье.

Пункционная биопсия плевры является эффективным и доста­точно простым методом этиологической диагностики плевральных выпотов. Противопоказания к этому методу практически отсутству­ют. Характерными проявлениями неспецифического экссудативно­го плеврита являются:

Выраженнаялимфовдно-тстиоцитарная инфильтрация в плев­ре и субплевральном слое;

Фиброз утолщенной плевры.

В течении экссудативного плеврита выделяют 3 фазы: экссуда­ции, стабилизации и резорбции. Фаза экссудации продолжается око­ло 2-3 недель. В этой фазе развертывается вся описанная выше кли­ническая картина экссудативного плеврита с постепенным прогрес­сирующим накоплением жидкости в плевральной полости. Количе­ство экссудата может достигать 6-10 л, особенно у молодых людей, для которых характерна большая подвижность, податливость тка­ней грудной клетки.

В фазе стабилизации экссудация в плевральную полость прогрес­сивно снижается, но одновременно практически блокируется или становится минимальной и резорбция экссудата. Точно определить начало этой фазы и ее длительность очень трудно и почти невоз­можно. Можно только отметить стабилизацию уровня экссудата (с помощью УЗИ, рентгеновского исследования) и определенную ста­билизацию клинической картины заболевания.

Стадия резорбции может продолжаться около 2-3 недель, а у ослабленных больных и страдающих тяжелыми сопутствующими за­болеваниями еще дольше. На длительность стадии резорбции, в ко­торой происходит рассасывание экссудата, влияют также и клини­ческие особенности основного заболевания, вызвавшего развитие экссудативного плеврита. Большое значение имеет и возраст паци­ента. У стариков и ослабленных больных экссудат может рассасы­ваться в течение нескольких месяцев.

У большинства больных после рассасывания экссудата, особен­но если он был значительным, остаются спайки (шварты). В некото­рых случаях спайки бывают настолько многочисленными и массив­ными, что вызывают нарушение вентиляции легких.

После перенесенного экссудативного плеврита больные могут ощу­щать боли в грудной клетке, усиливающиеся при перемене погоды, изменении метеоусловий. Это особенно выражено при развитии спаек.

В некоторых случаях спайки могут вызывать осумкование экссу­дата (осумкованный плеврит), который долго не рассасывается и может нагнаиваться. Однако у многих больных наступает полное выздоровление.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика экссудата и транссудата

Плевральный выпот - это скопление патологической жидкости в плевральной полости при воспалительных процессах в прилежащих органах или листках плевры или же при нарушении соотношения между коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и гидростатичес­ким давлением в капиллярах (С. Л. Маланичев, Г. М. Шилкин, 1998).

Плевральная жидкость воспалительного происхождения является экссудатом. Жидкость, накопившаяся вследствие нарушения соотно­шения между коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и гидростатическим давлением в капиллярах, является транссудатом.

После получения плевральной жидкости необходимо в зависи­мости от цвета, прозрачности, относительной плотности, биохи-

Табл. 60. Дифференциально-диагностические различия между плевральным экссудатом и транссудатом
Признаки	Экссудат	Транссудат
Начало заболевания	Острое	Постепенное
Наличие боли в грудной	Характерно	Не характерно
клетке в начале заболевания
Повышение	Характерно	Не характерно
температуры тела
Наличие общих	Характерны и очень	Не характерны, иногда
лабораторных	выражены	общие лабораторные
признаков воспаления		признаки воспаления
(увеличение СОЭ,		могут быть, но, как
«биохимический		правило, слабо
синдром воспаления»*)		выражены
Внешний вид жидкости	Мутная, не совсем	Прозрачная, слегка
	прозрачная,	желтоватая, иногда
	интенсивного лимонно­	бесцветная жидкость, не
	желтого цвета (серозный и серозно­фибринозный экссудат), нередко геморрагическая, может быть гнойная, гнилостная с неприятным запахом	имеет запаха
Изменение внешнего	Мутнеет, выпадают	Остается прозрачной,
вида плевральной	более или менее	осадок не образуется
жидкости после	обильные хлопья	или он очень нежен (в
стояния	фибрина. Серозно­	виде облачка),
	гнойный экссудат	отсутствует наклонность к
	разделяется на два слоя (верхний - серозный, нижний - гнойный). Выпот свертывается при стоянии	свертыванию
Содержание белка	> 30 г/л
Белок плевральной	> 0.5
жидкости/белок плазмы крови
ЛДГ	> 200 ЕД/л или >1.6 г/л
жидкости/ЛДГ плазмы крови
Уровень глюкозы		> 3.33 ммоль/л
Плотность плевральной	> 1.018 кг/л
жидкости

Табл. 60. Дифференциально-диагностические^различия между плевральным экссудатом и транссудатом (окончание)
Признаки	Экссудат	Транссудат
Холестерин выпота/	> 0.3
холестерин сыворотки
крови
Проба Ривальта **	Положительная	Отрицательная
Количество лейкоцитов	> 1000 в 1 мм3
в плевральной
жидкости
Количество	Вариабельно
эритроцитов в
плевральной жидкости
Цитологическое	Преобладает	Небольшое количество
исследование осадка	нейтрофильный	слущенного мезотелия
плевральной жидкости	лейкоцитоз

мического и цитологического состава определить, является ли вы­пот экссудатом или транссудатом. Дифференциально-диагностичес­кие различия между ними представлены в табл. 60.

После выяснения характера выпота (экссудат или транссудат) целесообразно учесть наиболее частые причины экссудата и транс­судата, что в определенной мере облегчает дальнейшую дифферен- цировку плевральных выпотов (табл. 61).

Характер экссудата определяется не только разнообразием при­чин, но и соотношением накопления и резорбции выпота, дли­тельностью его существования: а) умеренный выпот и хорошая его резорбция - фибринозный плеврит; б) экссудация превышает вса­сывание экссудата - серозный или серозно-фибринозный плеврит; в) инфицирование экссудата гноеродной микрофлорой - гнойный плеврит (эмпиема плевры); г) скорость резорбции превышает ско­рость экссудации - образование спаек при рассасывании; д) кар- циноматоз, мезотелиома плевры, инфаркт легкого и травма, панк­реатит, геморрагические диатезы, передозировка антикоагулянтов

Геморрагический выпот; е) преобладание аллергических процес­сов - эозинофильный экссудат; ж) травматизация грудного прото­ка при опухолевом или туберкулезном поражении - хилезный экс-

Табл. 61. Причины плеврального выпота (С. Л. Маланичев, Т. М. Шилкин, 1998, с изм.)
Вид выпота	Основные причины	Менее частые причины
Транссудат	Застойная сердечная	Нефротический синдром
	недостаточность	(гломерулонефрит, амилоидоз почек и др.); цирроз печени; микседема, перитонеальный диализ
Экссудаты	Парапневмонический	Поддиафрагмальный
воспалительные	выпот;	абсцесс;
инфекционные	туберкулез;	Внутрипеченочный
	бактериальные	абсцесс;
	инфекции	Вирусная инфекция; грибковые поражения
Экссудаты	Тромбоэмболия легочной	Системные заболевания
воспалительные	артерии	соединительной ткани;
неинфекционные		панкреатит (ферментативный плеврит); реакция на лекарственные средства; асбестоз; постинфарктный синдром Дресслера; синдром «желтых ногтей»*;
Экссудаты	Метастазы рака;	Мезотелиома;
опухолевые	лейкозы	синдром Мейгса**
Гемоторакс	Травма;	Спонтанный (в связи с
	метастазы рака;	нарушениями
	карциноматоз плевры	гемостаза); разрыв сосуда в плевральных спайках при спонтанном пневмотораксе; прорыв аневризмы аорты в плевральную полость
Хилоторакс	Лимфома; травмагрудного лимфатического протока; карцинома	Лимфангиолейом иоматоз

Примечания:

* Синдром «желтых ногтей» - врожденная гипоплазия лимфатической системы: ха­рактерны утолщенные и искривленные ногти желтого цвета, первичный лимфати­ческий отек, реже экссудативный плеврит, бронхоэктазы.

** Синдром Мейгса - плеврит и асцит при карциноме яичников.

судат; з) хроническое многолетнее течение экссудативного плеври­та, в частности, при туберкулезе - холестериновый выпот.

Туберкулезный плеврит

Туберкулез является частой причиной экссудативных плевритов. Чаще туберкулезный плеврит развивается на фоне какой-либо кли­нической формы туберкулеза легких {диссеминированного, очаго­вого, инфильтративного), бронхоаденита или первичного туберку­лезного комплекса. В редких случаях туберкулезный экссудативный плеврит может оказаться единственной и первичной формой тубер­кулеза легких. Согласно А. Г. Хоменко (1996) различают три основ­ных варианта туберкулезного плеврита: аллергический, перифокаль- ный и туберкулез плевры.

Аллергический плеврит является гаперергическим. Для него ха­рактерны следующие клинические особенности:

Острое начало с болями в грудной клетке, высокой температурой тела, быстрым накопление экссудата, выраженной одышкой;

Быстрая положительная динамика (экссудат рассасывается в те­чение месяца, редко - дольше);

Повышенная чувствительность к туберкулину, что обусловлива­ет положительную туберкулиновую пробу;

Эозинофилия в периферической крови и значительное увеличе­ние СОЭ;

Экссудат преимущественно серозный (на ранних стадиях может быть серозно-геморрагическим), содержит большое количество лимфоцитов, иногда - эозинофилов;

Нередкое сочетание с другими проявлениями, обусловленны­ми гиперергической реактивностью - полиартритом, узлова­той эритемой;

Отсутствие микобактерий туберкулеза в плевральном выпоте. Перифокалъный плеврит - воспалительный процесс в плевраль­ных листках при наличии легочного туберкулеза - очагового, ин­фильтративного, кавернозного. Особенно легко перифокалъный плев­рит возникает при субплевральном расположении легочного тубер­кулезного очага. Особенностями перифокального плеврита являются:

Длительное, часто рецидивирующее течение экссудативного плеврита;

Образование большого количества плевральных шварт (спаек) в фазу резорбции;

Серозный характер экссудата с большим количеством лимфоци­тов и высоким содержанием лизоцима;

Отсутствие микобактерий в экссудате;

Наличие одной из форм туберкулезного поражения легких (оча­гового, инфильтративного, кавернозного), что диагностируется с помощью рентгенологического метода исследования после предварительной плевральной пункции и эвакуации экссудата;

Резко положительные туберкулиновые пробы.

Туберкулез плевры - непосредственное поражение плевры тубер­кулезным процессом, может быть единственным проявлением ту­беркулеза или сочетаться с другими формами туберкулеза легких. Туберкулез плевры характеризуется появлением множественных мел­ких очагов на плевральных листках, однако возможно наличие круп­ных очагов с казеозным некрозом. Кроме того, развивается экссуда­тивная воспалительная реакция плевры с накопление выпота в плев­ральной полости.

Клинические особенности туберкулеза плевры:

Длительное течение заболевания с упорным накоплением выпота;

Экссудат может быть серозным с большим количеством лимфо­цитов и лизоцима (при развитии плеврита вследствие обсемене­ния плевры и образования множественных очагов) или нейтро­филов (при казеозном некрозе отдельных крупных очагов). При распространенном казеозном поражении плевры экссудат ста­новится серозно-гнойным или гнойным (при очень обширном поражении) с большим количеством нейтрофилов;

В плевральном выпоте обнаруживаются микобактерии туберку­леза, как при микроскопии, так и при посеве экссудата.

При распространенном казеозном некрозе плевры, распаде круп­ных туберкулезных очагов на плевре и блокаде механизмов резорб­ции экссудата может развиваться гнойный туберкулезный плеврит (туберкулезная эмпиема). При этом в клинической картине домини­рует очень выраженный синдром интоксикации: температура тела повышается до 39°С и выше; появляется резко выраженная потли­вость (особенно характерны проливные поты по ночам); больные худеют. Характерны одышка, значительная слабость, боли в боку, выраженный лейкоцитоз в периферической крови, увеличение СОЭ, часто лимфопения. Плевральная пункция выявляет гной­ный экссудат.

Туберкулезная эмпиема плевры может осложниться образовани­ем бронхоплеврального или торакального свища.

При постановке диагноза туберкулезного плеврита большое значение имеют данные анамнеза (наличие туберкулеза легких или другой локализации у пациента или ближайших родственни­ков), обнаружение микобактерии туберкулеза в экссудате, выяв­ление внеплевральных форм туберкулеза, специфические резуль­таты биопсии плевры и данные торакоскопии. Характерными при­знаками туберкулеза плевры при торакоскопии являются просо- видные бугорки на париетальной плевре, обширные участки ка- зеоза, выраженная наклонность к образованию плевральных сра­щений.

Парапневмонический экссудативный плеврит

Бактериальные пневмонии осложняются экссудативным плев­ритом у 40% больных, вирусные и микоплазменные - в 20% случа­ев. Особенно часто осложняются развитием экссудативного плеври­та стрептококковые и стафилококковые пневмонии.

Основными характерными особенностями парапневмонических экссудативных плевритов являются:

Острое начало с выраженными болями в грудной клетке (до по­явления выпота), высокой температурой тела;

Преобладание правосторонних выпотов;

Достоверно большая частота двусторонних выпотов по сравне­нию с туберкулезным экссудативным плевритом;

Развитие экссудативного плеврита на фоне диагностированной пневмонии и определяемого рентгенологически пневмоничес­кого фокуса в паренхиме легкого;

Высокая частота гнойных экссудатов с большим количеством нейтрофилов, однако, при рано начатой и адекватной анти­бактериальной терапии экссудат может оказаться преимуще­ственно лимфоцитарным. У ряда больных возможен геморраги­ческий экссудат, в единичных случаях - эозинофильный или холестериновый выпот;

Значительный лейкоцитоз в периферической крови и увеличение СОЭ более 50 мм ч (чаще, чем при другой этиологии плевритов);

Быстрое наступление положительного эффекта под влиянием адекватной антибактериальной терапии;

Обнаружение возбудителя в выпоте (путем посева экссудата на определенные питательные среды), микоплазменная природа эк­ссудативного плеврита подтверждается нарастанием в крови тит­ров антител к микоплазменным антигенам.

Экссудативные плевриты грибковой этиологии

Плевральные выпоты грибковой этиологии составляют около 1% всех выпотов. Грибковые экссудативные плевриты развиваются пре­имущественно у лиц со значительным нарушением системы имму­нитета, а также получающих лечение иммунодепрессантами, глю- кокортикоидными препаратами и у пациентов, страдающих сахар­ным диабетом.

Экссудативные плевриты вызывают следующие виды грибков: аспергиллы, бластомицеты, кокцидоиды, криптококки, гистоплаз­мы, актиномицеты.

Грибковые экссудативные плевриты по течению сходны с ту­беркулезными. Обычно плевральный выпот сочетается с грибковым поражением паренхимы легких в виде очаговой пневмонии, ин- фильтративных изменений; абсцессов и даже полостей распада.

евРальный выпот при грибковых экссудативных плевритах оо 1что серозный (серозно-фибринозный) с выраженным преобла­данием %мфоцитов и эозинофилов. При прорыве в плевральную полость субкапсулярного абсцесса выпот становится гнойным.

"а,иагНоз грибкового экссудативного плеврита верифицируется с помощью Неоднократного обнаружения мицелл грибков в плевраль­ной Ж1|Д1Сости, В мокроте, уакже путем повторного выделения к^льттоы грибков при посеве экссудата, биоптата плевры, мокро­т I, гн я СВИщей Согласно данным К. С. Тюхтина, С. Д. Полетаева 1пп% 1,3 экссудата культуру грибов при бластомикозе выделяют у ’ ’Фиптококкозе - у 40-50%, кокцидиомикозе - у 20% боль­ных, а Чрц посеве биоптатов плевры - почти во всех случаях.

л-Р°Ме того, большое значение в диагностике грибковых экс- судативцых плевритов имеют серологические методы исследова­ния СЬ1воротки крови иэкссудатата - высокие титры антител в Реакциях связывания комплемента, агглютинации-преципитации с антиг«Нами определенных грибков. Антитела можно выявить Помощью иммунофлюоресцентного и радиоиммунологи- ческих Методов. Определенное диагностическое значение могут

иметь ^Ложительные кожные пробы с введением аллергенов со- ответстйу10щего ГрИ5ка

АспеРгиМезцЫй плеврит

АспеРгиллезный экссудативный плеврит наиболее часто раз­вивается у лиц с лечебныдаскусственным пневмотораксом (осо- °енно в Случае образования бронхоплеврального свища) и у па­циентов, перенесших резекцию легкого. Плевральная жидкость может с°Держать коричневые комочки, в которых обнаружива­ются аС11ергиллы. Характерно также присутствие в выпоте крис­таллов кальция оксалата.

диагноз ПОдХВерждается выявлением аспергилл в культуре плев­ральной Жидкости при посеве на специальные среды, обнаружени­ем анти аспергилл в плевральном выпоте с помощью радио- иммунол0гического

БластомцКозный плеврит

БластоМикозны-

экссудативный плеврит по клинической кар­, на1>0Минает туберкулезный плеврит. В паренхиме легкого часто на людаЮтся инфильтративные изменения. В экссудате преоблада­ю ‘ лимфоЦкты. С помощью микроскопического анализа можно об- н типичные дрожжевые грибы В1аа1отусеа ЛегтаШШз, посев

йл0л жидкости набластомикоз всегда бывает положитель- ■ Чоптатахплевры вьывляются нетворожистые гранулемы. Кощиди Оидозный

Экссудативны „

плеврит при кокцидиоидозе в 50% случаев сопрово^дается инфильтративньши изменениями в легких, уз­ловатой или многоформной эритемой, эозинофилией в пери­ферической крови. Плевральный выпот является экссудатом, в нем содержится много малых лимфоцитов и определяется высо­кий уровень глюкозы, эозинофилия выпота не характерна.

При биопсии плевры обнаруживаются казеозные и неказеоз- ные гранулемы. Посев плевральных биоптатов на кокцидиоиды дает положительный результат в 100% случаев, а посев выпота - лишь в 20% случаев. У всех больных положительна кожная проба на СоссШюШех ттШя. Через 6 недель от начала заболевания обнару­живаются антитела в титре 1:32 с помощью реакции связывания комплемента.

Криптококкозный плеврита

Сгур(ососси5 пео1огтапх распространен везде и обитает в по­чве, особенно если она загрязнена экскрементами свиней. Экс­судативный плеврит криптококкового генеза чаще развивается у больных, страдающих гемобластозами, и обычно он односто­ронний. У большинства больных наряду с плевральным выпотом обнаруживается поражение паренхимы легкого в виде интер­стициальной инфильтрации или узлового образования. Плевраль­ный выпот является экссудатом и содержит много малых лим­фоцитов. В плевральной жидкости и в сыворотке крови обнару­живаются высокие уровни криптококковых антигенов. Крипто­коккозный генез плеврита подтверждается положительным ре­зультатом посева плевральной жидкости и биоптата плевры или легких на криптококки.

Гистоплазмозный плеврит

Ну$1ор1а$та сартШит распространена повсеместно в почве, образование плеврального выпота вызывает редко. Обычно экссу­дативный плеврит, обусловленный гистоплазмой, имеет подо­строе течение, одновременно выявляются изменения в легких в виде инфильтратов или субплевральных узлов.

Плевральный выпот является экссудатом и содержит много лимфоцитов. При биопсии плевры обнаруживается неказеозная гранулема. Диагноз верифицируется с помощью получения куль­туры гистоплазм при посеве плевральной жидкости, мокроты, биоптата плевры, а также при бактериоскопии биопсийного ма­териала. Могут быть высокие титры антител к гистоплазмам в крови больных, что определяется методом иммуноэлектофореза.

Актиномикозный плеврит

Актиномицеты - анаэробные или микроаэрофильные грампо- ложительные бактерии, в норме обитающие в полости рта. Инфи­цирование актиномицетами происходит обычно из инфицирован­ных десен, кариозных зубов, миндалин самого больного. Для акти- номикоза характерно образование абсцессов, переход воспалитель­ного процесса на грудную стенку с образованием плевроторакаль­ных свищей. Возможно образование периферических кожных, под­кожных и мышечных абсцессов.

Характерной особенностью плеврального экссудата при актино- микозе является присутствие гранул серы диаметром 1-2 мм - это комочки тонких нитей бактерий. Диагноз актиномикозного экссуда­тивного плеврита устанавливают путем выявления Асйпотусех кгаеН при посеве плевральной жидкости на специальные среды. Можно также окрасить мазки экссудата по Граму и обнаружить тонкие грам- положительные нити с длинными ответвлениями, что характерно для актиномикоза.

Наиболее часто экссудативные плевриты наблюдаются при аме- биазе, эхинококкозе, парагонимозе.

Амебный плеврит

Возбудителем амебиаза является ЕпШтоеЬа ШМуИса. Амебный экссудативный плеврит возникает, как правило, при прорыве в по­лость плевры через диафрагму амебного абсцесса печени. При этом появляется резкая боль в правом подреберье и правой половине грудной клетки, одышка, значительно повышается температура тела, что сопровождается ознобами. У больного формируется гнойный плеврит. Плевральный выпот является экссудатом, имеет характер­ный вид «шоколадного сиропа» или «селедочного масла» и содер­жит большое количество нейтрофильных лейкоцитов, гепатоциты, а также небольшие твердые нерастворимые частички печеночной паренхимы. У 10% больных в экссудате обнаруживаются амебы. С помощью иммунорадиологических методов можно обнаружить вы­сокие титры антител к амебам. Ультразвуковое исследование и ком­пьютерная томография печени позволяют диагностировать абсцесс печени.

Эхинококковый плеврит

Эхинококковый экссудативный плеврит развивается при проры­ве эхинококковой кисты печени, легкого или селезенки в плевраль­ную полость. Очень редко наблюдается развитие кисты первично в самой плевральной полости. В момент прорыва появляется очень рез­кая боль в соответствующей половине грудной клетки, сильная одыш­ка, может развивиться анафилактический шок в ответ на поступле­ние эхинококковых антигенов. При прорыве в полость плевры нагно­ившейся эхинококковой кисты формируется эмпиема плевры.

Кожная проба с эхинококковым антигеном (проба Кацони) по­ложительна в 75% случаев. Обнаруживаются также антитела к эхи­нококковому антигену в крови с помощью реакции связывания ком­племента (тест Вейнберга).

Парагонимозный плеврит

Развитие экссудативного плеврита чрезвычайно характерно для парагонимоза. Одновременно у многих больных выявляются очаго­вые и инфильтративные изменения легких. Характерными особен­ностями парагонимозного экссудативного плеврита являются:

Длительное течение с образованием выраженных плевральных сращений;

Выраженная эозинофилия плевральной жидкости;

Обнаружение в плевральной жидкости, в мокроте, кале яиц ле­

гочной двуустки, покрытых оболочкой;

Положительная кожная проба с антигеном легочной двуустки;

Высокие титры антител в крови.

Эндемичные очаги инфекции расположены на Дальнем Востоке.

Плевриты опухолевой этиологии

Среди всех плевральных выпотов опухолевые выпоты составля­ют 15-20%. Согласно данным ЫдЫ (1983) 75% злокачественных плев­ральных выпотов обусловлены раком легкого, молочной железы, лимфомой. На первом месте среди всех опухолей, вызывающих по­явление плеврального выпота, стоит рак легкого. По данным

Н. С. Тюхтина и С. Д. Полетаева (1989) рак легкого (чаще централь­ный) диагностируется у 72% больных опухолевым плевритом.

Вторая наиболее частая причина злокачественного экссудативного плеврита - метастатический рак молочной железы, третья - злокаче­ственная лимфома, лимфогранулематоз. В остальных случаях речь идет о мезотелиоме плевры, раке яичников и матки, раке различных отде­лов желудочно-кишечного тракта и опухолях других локализаций.

Основными механизмами образования плеврального выпота при злокачественных опухолях являются (ПдМ, 1983):

Метастазы опухоли в плевру и значительное увеличение прони­цаемости ее сосудов;

Обструкция метастазами лимфатических сосудов и резкое сни­жение резорбции жидкости из плевральной полости;

Поражение лимфоузлов средостения и уменьшение оттока лим­фы из плевры;

Обструкция грудного лимфатического протока (развитие хило­торакса);

Развитие гипопротеинемии вследствие раковой интоксикации и нарушения белковообразовательной функции печени.

Плевральный выпот опухолевой природы имеет достаточно ха­рактерные особенности:

Постепенное развитие выпота и остальной клинической симп­томатики (слабость, анорексия, похудание, одышка, кашель с отделением мокроты, нередко с примесью крови);

Обнаружение достаточно большого количества жидкости в по­лости плевры и быстрое ее накопление после проведенного плев- роцентеза;

Выявление с помощью компьютерной томографии или рентгено­графии (после предварительного удаления экссудата из плевраль­ной полости) признаков бронхогенного рака, увеличения медиа- стинальных лимфоузлов, метастатического поражения легких;

Геморрагический характер выпота; при злокачественной лимфо- ме - часто наблюдается хилоторакс;

Соответствие плеврального выпота всем критериям экссудата (см. выше) и очень часто низкое содержание глюкозы (чем ниже уровень глюкозы в экссудате, тем хуже прогноз для больного);

Обнаружение в плевральном выпоте злокачественных клеток; це­лесообразно анализировать несколько проб плевральной жидко­сти для получения более достоверных результатов;

Выявление в плевральной жидкости раково-эмбрионального антигена.

При отсутствии злокачественных клеток в плевральном экссудате и подозрении на опухолевый процесс следует проводить торакоскопию с биопсией плевры и последующим гистологическим исследованием.

Плеврит при злокачественной мезотелиоме

Злокачественная мезотелиома образуется из мезотелиальных кле­ток, выстилающих плевральную полость. Развитию этой опухоли осо­бенно подвержены лица, длительно работающие с асбестом. Пери­од между развитием опухоли и временем начала контакта с асбес­том составляет от 20 до 40 лет.

Возраст больных колеблется от 40 до 70 лет.

Основными клиническими симптомами злокачественной мезо- телиомы являются:

Постепенно нарастающая боль постоянного характера в грудной клетке без четкой связи с дыхательными движениями;

Приступообразный сухой кашель, постоянно усиливающаяся одышка, снижение массы тела;

Плевральный выпот - наиболее часто встречающийся и рано появляющийся признак злокачественной мезотелиомы;

Синдромсдамения верхней полой вены растущей опухолью (отек шеи и лица, расширение вен в области шеи и верхней части груди, одышка); прорастание опухоли в перикард и стенки по­лостей сердца приводит к развитию экссудативного перикарди­та, сердечной недостаточности, аритмиям сердца;

Характерные данные при компьютерной томографии легких - утолщение плевры с неровной узловатой внутренней границей, особенно у основания легкого, в некоторых случаях определя­ются опухолевые узлы в легких;

Особенности плевральной жидкости: желтоватый или серозно­кровянистый цвет; имеет все признаки экссудата; снижение со­держания глюкозы и величины рН; большое содержание гиалу- роновой кислоты и связанная с этим высокая вязкость жидко­сти; большое количество лимфоцитов и мезотелиальных клеток в осадке экссудата; обнаружение злокачественных клеток при многократных исследованиях экссудата у 20-30% больных.

Для окончательной верификации диагноза следует производить многократную биопсию париетальной плевры, торакоскопию с био­псией и даже диагностическую торакотомию.

Плеврит при синдроме Мейгса

Синдром Мейгса - это асцит и плевральный выпот при злокаче­ственных опухолях органов малого таза (рак яичника, матки). При опухолях этой локализации развивается значительный асцит в связи с карциноматозом брюшины и асцитическая жидкость просачивает­ся через диафрагму в плевральную полость. Чаще всего плевральный выпот наблюдается справа, но возможна и двусторонняя локализа­ция. Плевральный выпот может быть также обусловлен метастазами опухоли в плевру.

Плевральный выпот при синдроме Мейгса является экссудатом, в нем можно обнаружить злокачественные клетки.

Плеврит при системных заболеваниях соединительной ткани

Наиболее часто экссудативный плеврит развивается при систем­ной красной волчанке. Поражение плевры при этом заболевании на­блюдается у 40-50% больных. Экссудативный плеврит обычно дву­сторонний, экссудат серозный, содержит большое количество лим­фоцитов, в нем обнаруживаются волчаночные клетки, антинукле- арные антитела. Характерной особенностью экссудативного плеври­та при системной красной волчанке является высокая эффектив­ность глюкокортикоидной терапии. При биопсии плевры обнару­живается хроническое воспаление и фиброз.

При ревматизме экссудативный плеврит наблюдается у 2-3% боль­ных, выпот является серозным экссудатом, содержит много лим­фоцитов. Обычно плеврит развивается на фоне других клинических проявлений ревматизма, прежде всего ревмокардита и хорошо под­дается лечению нестероидными противовоспалительными средствами. Пункционная биопсия выявляет картину хронического воспаления плевры и ее фиброза.

Экссудативный плеврит при ревматоидном артрите характери­зуется хроническим рецидивирующим течением, экссудат серозный лимфоцитарный, содержит ревматоидный фактор в высоких титрах (Экссудативный плеврит может развиваться и при других систем­ных заболеваниях соединительной ткани - склеродермии, дермато­миозите. Для постановки этиологического диагноза экссудативного плеврита используют диагностические критерии этих заболеваний и исключают другие причины появления плеврального выпота.

Плеврит при остром панкреатите

Плевральный выпот при остром панкреатите или выраженном обострении хронического панкреатита наблюдается в 20-30% случа­ев. Патогенез этого выпота заключается в проникновении панкреа­тических ферментов в плевральную полость по лимфатическим со­судам через диафрагму.

Плевральный выпот соответствует признакам экссудата, сероз­ный или серозно-геморрагический, богат нейтрофилами и содер­жит большое количество амилазы (больше, чем в сыворотке крови). Панкреатогенный выпот чаще локализуется слева и имеет наклон­ность к хроническому течению.

Плеврит при уремии

Экссудативный уремический плеврит, как правило, сочетается с фибринозным или экссудативным перикардитом. Экссудат сероз­но-фибринозный, бывает геморрагическим, содержит мало клеток, обычно это моноциты. Уровень креатинина в плевральной жидко­сти повышен, но он ниже, чем в крови.

Лекарственный плеврит

Плевральный выпот может появиться при лечении гидралази- ном, новокаинамидом, изониазидом, хлорпромазином, фенитои-

ном, иногда при приеме бромокриптина. К появлению выпота при­водит длительное лечение этими препаратами. Обычно имеется также и лекарственное поражение легких.

Эмпиема плевры

Эмпиема плевры (гнойный плеврит) - скопление гноя в плев­ральной полости. Эмпиема плевры может осложнять течение пнев­монии (особенно стрептококковой), спонтанного пневмоторакса, проникающих ранениях грудной клетки, туберкулез легких, а так­же может развиваться в связи с переходом гнойного процесса с соседних органов (в частности, при прорыве абсцесса легки).

Эмпиема плевры характеризуется следующими клиничес^ми и лабораторными особенностями:

Появляются интенсивные боли в грудной клетке и одышка;

Температура тела повышается до 39-40°С, появляются потряса­ющие ознобы и профузная потливость;

Возникает припухлость тканей грудной клетки на стороне пора­жения;

Отмечаются выраженные симптомы интоксикации - головная боль, общая слабость, анорексия, миалгии, артралгии;

Анализ периферической крови характеризуетсязначительнь(М лей­коцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, резким уве­личением СОЭ, токсической зернистостью нейтрофилов;

Характерна наклонность косумкованию;

Экссудат гнойный, клеточный состав характеризуется большим количеством нейтрофильных лейкоцитов (более 85% всех кле­ток, абсолютное число нейтрофилов >100000 в 1 мм3), Низким уровнем глюкозы (менее 1.6 ммоль/л), отсутствием фибриногена (сгусток не формируется), высоким содержанием общей ЛДГ (более 5.5 ммоль/л/ч), низким - ЛДГ! (менее 20%) и вь[СОким уровнем ЛДГ5 (более 30%); величиной рН

Экссудативный плеврит – это воспалительное поражение плевры с образованием и накоплением выпота в плевральной полости (экссудата). Другие названия заболевания – гидроторакс, выпотной плеврит. Чаще всего оно поражает людей трудоспособного возраста. Экссудативный плеврит возможен и как самостоятельное заболевание, и как осложнение легочных патологий. Около 80% случаев гидроторакса приходятся на пациентов с туберкулезом легких. Ежегодно патология диагностируется у 1 млн людей.

Причины

Плевральная полость – это замкнутое пространство между наружным и внутренним листками плевры, которые выстилают легкие и внутреннюю стенку грудной клетки. Эта полость в норме содержит до 10 мл жидкости, необходимой для скольжения листков при дыхании и для сцепления их поверхностей. Париентальная (наружная) плевра производит 100 мл жидкости в час, и ее поглощают капилляры и лимфатические сосуды плевральных листков. За счет этого в плевральной полости нет излишков жидкости. Но при экссудативном плеврите выпота намного больше, чем его может впитать плевра, и экссудат начинает скапливаться в плевральной полости.

Отдельного внимания заслуживает гидроторакс туберкулезного происхождения. Он развивается при повышении чувствительности организма к микобактериям. При попадании в плевральную полость незначительного количества палочек Коха накопление экссудативного выпота ускоряется в несколько раз. Такое осложнение может привести к летальному исходу. Туберкулезный гидроторакс отмечается обычно у взрослых пациентов.

Начало заболевания связано с изменением проницаемости сосудистой стенки и повышением внутрисосудистого давления. Затем висцеральная плевра утрачивает барьерные функции, а париентеральная теряет способность впитывать жидкость. В результате такого дисбаланса экссудат прибывает, но не успевает всасываться лимфатическими сосудами и капиллярами. Накапливающаяся жидкость в плевральной полости сдавливает легкое, мешает ему раскрываться в полной мере. Когда объем выпота достаточно велик, средостение смещается в здоровую сторону, в результате чего развиваются дыхательные и гемодинамические расстройства. Патологический объем экссудата может достигать 4 л и более.

Классификация

Исходя из характера экссудата, плеврит может быть серозным, серозно-фибринозным, геморрагическим, эозинофильным, холестериновым, хилезным, гнойным, гнилостным или смешанным. По клинической картине патология может принимать острую, подострую или хроническую форму.

Экссудат может располагаться отграниченно (осумкованно) или же рассеянно по всей полости (диффузно). По типу локализации экссудата осумкованный гидроторакс может быть верхушечным, пристеночным, костнодиафрагмальным, диафрагмальным, междолевым или парамедиастинальным.

Симптомы

Симптомы экссудативного плеврита выражаются тем ярче, чем больше объем выпота и чем выше скорость его накопления. Клиническая картина зависит от тяжести основного заболевания.

В фазе накопления выпота пациент испытывает боли в грудной клетке, но когда жидкости становится много, плевральные листки перестают соприкасаться и боли стихают, вместо них возникает ощущение тяжести в пораженной зоне, рефлекторный кашель, одышка. Облегчение приносит положение на боку, и больной вынужден в нем находиться все время. При глубоком дыхании, кашле и движении состояние ухудшается.

Постепенно нарастает дыхательная недостаточность, слизистые оболочки синеют, кожа бледнеет, а затем тоже обретает синюшный оттенок. Артериальное давление снижается, сердце подстраивается под изменения и бьется в учащенном ритме.

К симптомам экссудативного плеврита может присоединиться высокая температура, потливость и слабость. Если плеврит инфекционного происхождения, то отмечаются ремитирующая лихорадка, головная боль, озноб, отсутствие аппетита, признаки интоксикации.

Иногда возможно самопроизвольное устранение заболевания, в этом случае остаются плевральные спайки, которые ограничивают подвижность легочных полей и препятствуют вентиляции легких. При нагноении экссудата развивается эмпиема плевры.

Диагностика

Диагностика экссудативного плеврита начинается с осмотра. При выраженном патологическом процессе пораженная сторона грудной клетки отстает при дыхании, слышится притупленный перкуторный звук. В проекции скопления экссудата дыхание ослаблено, при покашливании отмечается шум плеска, межреберные промежутки расширяются и выбухают. Голосовое дрожание над областью экссудата ослаблено или отсутствует.

Биохимический анализ крови при гидротораксе показывает диспротеинемию, повышенную концентрацию сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобина, присутствие С-реактивного белка свидетельствует об остром воспалении. Рентген легких показывает интенсивное гомогенное затемнение и смещение сердца в здоровую сторону. Количество выпота можно оценить методом УЗИ плевральной полости.

При подтвержденном экссудативном плеврите делается плевральная пункция (торакоцентез) и забор экссудата для исследования и выяснения происхождения. Иногда уже после эвакуации жидкости для уточнения картины проводится компьютерная томография легких. Упорное течение гидроторакса и большой объем выпота служат показанием для плевроскопии и биопсии плевры.

Лечение

Терапия при экссудативном плеврите преследует две цели – устранение жидкости из плевральной полости и ликвидацию патологического процесса, ставшего причиной гидроторакса.

При значительном количестве экссудата проводится дренирование плевральной полости. После удаления жидкости поджатое легкое расправляется, уменьшается одышка, температура тела снижается. Далее проводится основная терапия, направленная на устранение причины заболевания. При туберкулезном плеврите это туберкулостатическая терапия, при парапневмонических плевритах – антибиотикотерапия, при опухолевых процессах – цитостатические препараты, при аллергической природе заболевания – глюкокортикоиды.

В качестве симптоматического лечения экссудативного плеврита любого типа назначаются жаропонижающие, противовоспалительные, противокашлевые, десенсибилизирующие, мочегонные препараты. Показана кислородотерапия, переливание инфузионных растворов. Эвакуации экссудата способствует дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки и вибрационный массаж.

При скоплении гноя проводится санация плевральной полости путем введения антибиотиков и антисептиков. Если гнойный процесс принял хронический характер, лечение проводится оперативным путем. При онкопатологиях показана химиотерапия, удаление париетальной плевры с новообразованиями, облитерация плевральной полости химиопрепаратами для предупреждения рецидивов.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания зависит от его причины. Если это неспецифические болезни легких, то исход, как правило, благоприятный. У некоторых больных образуются множественные спайки в плевральной полости, что приводит к дыхательной недостаточности. При туберкулезе лечение проводится в условиях диспансера, занимает много времени, требует постоянного наблюдения фтизиатра. При опухолевом происхождении патологии прогноз неблагоприятный.

Через 4–6 месяцев после окончания лечения плеврита делается контрольная рентгенограмма. Чтобы избежать экссудативного плеврита в дальнейшем, необходимо своевременно лечить все заболевания органов дыхания, избегать переохлаждения и травм, укреплять иммунную систему.

Внимание!

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Записаться на прием к врачу

Так как экссудативный плеврит характеризуется скоплением выпота в плевральной полости, наиболее характерны следующие жалобы: чувство тяжести в грудной клетке на стороне поражения, одышка (при значительном количестве экссудата - приоритетная проблема), может отмечаться сухой кашель , значительное повышение температуры тела, потливость .

При осмотре больных экссудативным плевритом выявляются характерные признаки заболевания:

Вынужденное положение - больные предпочитают лежать на больном боку, что ограничивает смещение средостения в здоро­вую сторону и позволяет здоровому легкому более активно уча­ствовать в дыхании, при очень больших выпотах больные зани­мают полусидячее положение;

Цианоз и набухание шейных вен (большое количество жидкости в плевральной полости затрудняет отток крови из шейных вен);

Одышка (дыхание учащенное и поверхностное);

Увеличение объема грудной клетки на стороне поражения, сглаженность или выбухание межреберных промежутков;

Отставание половины грудной клетки на стороне поражения в акте дыхания;

При перкуссии легких выявляются симп­томы наличия жидкости в плевральной полости:

Тупой перкуторный звук над зоной выпота.

Сестринский диагноз: боль в грудной клетке; озноб; кашель; сла­бость; одышка; лихорадка; головная боль; повышенная потливость; плохой сон и аппетит.

Диагностика плеврита.

Лабораторные данные.

1. ОАК – увеличение СОЭ, лейкоцитоз и сдвиг лейкоци­тарной формулы влево – степень выраженности изменений в крови зависит от основного заболевания, ставшего причиной плеврита.

2. ОАМ - обычно без патологических изменений, но при экссудативном плеврите в разгар болезни может быть небольшая протеинурия, единичные эритроциты.

3. БАК - «биохимический синдром воспаления» (диспротеинемия (снижение уровня альбуминов и увеличение глобулинов) и повышение содержания сиаловых кислот, повышение тимоловой пробы, фибрина, появление С-реактивного протеина).

4. При экссудативном плеврите выполняется плевральная пункция с исследованием плевральной жидкости - устанавливается ха­рактер выпота.

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование легких является наиболее доступным методом, позволяющим достоверно диагностировать наличие выпота в плевральной полости – обнаруживается интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещается в здоровую сторону. Однако следует учесть, что с помощью рентгенологического метода выявляется коли­чество жидкости не менее 300-400 мл. При сухом плеврите только при значительных отложениях фибрина иногда удается определить неясную, неотчетливую тень по наружному краю легкого (редкий признак).

Лечение .

Режим и диета назначаются соответственно основному заболеванию.

Медикаментозное лечение плеврита должно быть комплексным и направленным прежде всего на ликвидацию основного процес­са, приведшего к его развитию. Антибактериальная терапия; иммуностимулирующие препараты (тималин, тимоген), десенсибилизирующие препараты, нестероидные противовоспалительные препараты; при туберкулезной этиологии – противотуберкулезные препараты, при наличии злокачественной опухоли – лучевая терапия, химиотерапия.

Симптоматическое лечение имеет целью обезболивание, ускорение рассасывания фибрина, пре­дупреждение образования спаек и сращений в плев­ральной полости. Опасность преобразования серозного экссудата в гнойный обусловливает необходимость проведения регулярных плевральных пункций (через 1-2 дня) с его максималь­ной эвакуацией. Данная тактика дает наилучшие исходы, поскольку легкое при этом полностью расправляется. При гнойных плевритах экссудат эвакуируется, полость дре­нируется и промывается антисептическими растворами, вводят­ся внутриплеврально антибиотики. При интоксикации, выраженной одышке, нарушениях дея­тельности сердца применяются внутривенно капельно плазмозамещающие растворы, ингаляции кислорода . Для предупреждения образования шварт назначаются инъекции лидазы .

Для уменьшения болей (особенно у больных сухим плев­ритом) можно использовать банки, горчичники, сухое тепло, согревающие компрессы с тугим бинтованием нижних отделов грудной клетки, смазывание пораженной стороны йодной на­стойкой в виде сетки.

По мере рассасывания экссудата, после исчезновения боли, нормализации температуры тела больным рекомендуются занятия ЛФК с включением дыхательных упражнений для пре­дотвращения плевральных спаек. При отсутствии противопока­заний проводится физиотерапевтическое лечение (соллюкс, индуктотермия, электрофорез с рассасывающими средствами).

Сестринские вмешательства. Медицинская сестра обеспечивает: своевременное и четкое выполнение назначений врача; контроль переносимости лекарственных средств; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины диуреза; санитарно-противоэпидемический режим (влажная уборка, кварцевание, проветривание палат, обеспечение индивидуальной плевательницей, ее дезинфекция); уход за кожей и слизистыми, своевременную смену нательного и постельного белья; проведение кислородотерапии, ЛФК; подготовку пациента к плев­ральной пункции и всего необходимого для ее проведения, а также подготовку к другим лабораторным и инструментальным исследованиям. Помощь врачу при проведении плевральной пункции. Также она проводит: беседы о правилах соблюдения гигиенического режима, о проведении ЛФК при плевритах; осуществляет обучение больных приемам ЛФК (динамические дыхательные упражнения с акцентом на выдох, усилением экскурсии больной стороны, повышение под­вижности диафрагмы). Медицинская сестра ставит банки, горчич­ники, накладывает сухое тепло на грудную клетку, согревающие ком­прессы с тугим обертыванием; осуществляется смазывание кожи грудной клетки в виде сетки настойкой йода. В период улучшения общего со­стояния больного она проводит занятия ЛФК, массаж грудной клетки. При сухом кашле необходимо обеспечить теплое щелочное питье, проветривание помещения 3 – 4 раза в день, обеспечить выполнение простейших физиотерапевтических процедур по назначению врача, обеспечить проведение паровых ингаляций (по назначению врача). При одышке - успокоить больного, помочь занять ему удобное положение, расстегнуть стесняющую одежду, увеличить доступ свежего воздуха, обеспечить наблюдение за состоянием пациента (дыхание, пульс, АД, цвет кожных покровов).

Профилактика. Профилактика плевритов заключается в профилактике тех заболеваний, которые осложняются плевритами.

Первичная: повышение защитных сил организма (за­каливание, физические тренировки, санация очагов хронической ин­фекции), исключение вредных привычек, рациональное питание, дви­гательная активность. Вторичная: диспансерный учет и наблюдение по профилю основного заболевания (туберкулез легких, рак легкого, системное заболевание соединительной ткани). Диспансерное наблюдение после перенесенного плеврита в течение года (общеклинический анализ крови и мочи, рентгенологическое исследование).