Symptomatická léčba pacientů s rakovinou. Léčba nádorů - radikální a paliativní

Dnes lze pozorovat nárůst rakovinných onemocnění na pozadí negativní faktory vnější prostředí a prevalence vnitřní nemoci osoba. Právě to způsobuje vývoj maligních a benigních nádorů a jejich lokalizace může být velmi různorodá. V tomto ohledu se vyvíjejí nové technologie, vytvářejí se nové principy a provádí se mnoho experimentů s cílem najít co nejbezpečnější a nejúčinnější léčbu pro onkologii.

Obecné zásady léčby onkologických pacientů

Moderní metody boje s rakovinou jsou postaveny na stejných principech, základem účinné léčby je rychlost, bezpečnost a komplexnost. Onkologie se nelze úplně zbavit, ale existuje šance výrazně zlepšit kvalitu života pacienta zachováním normální stav tělo a předcházet relapsům.

Hlavní cíle léčby onkologických pacientů.

aplikace kombinovaná léčba bez ohledu na fázi a rozsah patologický proces.Kombinace moderních technologií se základními léčebnými metodami Dlouhodobé plánování léčby, kontinuita terapeutických opatření po celý život pacienta Neustálé sledování onkologického pacienta, korekce léčby na základě nejnovějších diagnostických testů.

Hlavním cílem moderní medicíny je navíc včasná diagnostika, která je klíčem k účinné léčbě.

Medikamentózní léčba onkologie

Použití léků pro léčbu pacientů s rakovinou se provádí s přihlédnutím ke stadiu a lokalizaci maligního procesu. Protinádorové vakcíny, hormonální a symptomatická terapie léky. Takovou léčbu nelze provádět jako nezávislou metodu a je to pouze doplněk k hlavním opatřením v přítomnosti maligního procesu v těle.

Podívejme se na nejčastější typy rakoviny a podstatu jejich medikamentózní terapie.

Rakovina prsu a prostaty – pokud je rakovina lokalizována v prsu a prostatě, je racionální kurz využít hormonální terapie. Předepisují se také léky proti bolesti, obnovující a protinádorové léky. Vůně hormonální léčba je zastavit syntézu hormonů, které způsobují progresivní růst nádoru. Musí být jmenován cytostatické léky, které ničí atypické buňky a vytvářejí všechny podmínky pro jejich smrt Rakovina mozku nebo kostní dřeně - u takových onemocnění je medikamentózní terapie méně významná a měla by být prováděna chirurgická operace. Ale pro udržení celkového stavu jsou předepsány léky na zvýšení mozkové aktivity a zlepšení paměti. Pacienti s rakovinou mozku zažívají různé duševní poruchy, proto se provádí symptomatická terapie.Rakovina kostí a tkáň chrupavky– Na zpevnění kostí se předepisují léky. Velmi často dochází u pacientů s nádorem ke zlomeninám nebo prasklinám kostí i při menším zatížení. Proto je velmi důležité posílit strukturu kostní tkáně pomocí vitaminové terapie a dalších léků.

Jaké léky se používají k léčbě rakoviny?

Všechny léky používané v boji proti rakovině lze rozdělit do několika skupin.

Hormonální léky – léky snižující hladinu testosteronu, jedná se o Herceptin, Taxol, tamoxifen, Avastin, Thyroxin, Thyroidin.Toxické léky – zaměřené na ničení rakovinné buňky, přes toxické účinky na ně jsou to Celebrex, Avastin, Docetaxel. Dále omamné látky – Morphine, Omnopon a Tramadol.Antivirotika – podstatou účelu této skupiny léků je udržení imunity. V onkologii se používají lokální i vnitřní protizánětlivé léky Cytotoxiny a cytostatika - vlivem těchto léků dochází k ústupu nádoru a zmenšování objemu, což je nutné pro následnou chirurgickou intervenci Protinádorové univerzální léky jsou Ftorafur, antimetabolity, Doxorubicin a další.

Radiační a chemoterapie

Radiační terapie a chemoterapie jsou hlavní léčbou rakoviny. Předepisuje se v předoperačním a pooperačním období.

Radiační terapie

Radiační terapie je předepsána, pokud jsou rakovinné buňky citlivé na tento typ záření. Jedná se o malobuněčný karcinom, který je nejčastěji lokalizován v dýchacích orgánech, děloze, v oblasti hlavy a může postihnout i plíce.

Používá se několik technik radiační terapie:

vzdálené, intrakavitální, využívající neutrony, radioaktivní izotopy a protony.

Před operací je racionální použít radiační metodu onkologické léčby, aby se lokalizovalo hlavní ohnisko nádoru. Cílem pooperační radiační terapie je zničit všechny zbývající rakovinné buňky.

Chemoterapie

Chemoterapie je také hlavní metodou léčby rakoviny, ale používá se souběžně s radikálními opatřeními. Léky, které se používají, aktivně bojují s patologickými buňkami. Negativně jsou ovlivněny i zdravé tkáně, ale v menší míře. Tato selektivita chemikálií spočívá v rychlosti buněčného růstu. Rakovinné struktury se rychle množí a jako první jsou zasaženy chemoterapií.

U rakoviny varlat, rakoviny dělohy, Ewingova sarkomu a rakoviny prsu je chemoterapie hlavní léčebnou metodou a dokáže rakovinu v první a druhé fázi zcela překonat.

Radikální odstranění nádoru

Chirurgická operace zaměřená na odstranění hlavního ohniska nádoru a blízkých tkání se používá v první, druhé a třetí fázi onemocnění. Poslední stadium rakoviny nereaguje na operaci a operace je kontraindikována. Je to proto, že ve 4. stádiu dochází k metastázám rakoviny a není možné odstranit všechny metastázy z těla. Operace v tomto případě pacienta pouze poškodí a oslabí (s výjimkou paliativní chirurgie).

Radikální terapie v onkologii je na prvním místě. Úplné odstranění nádoru v počátečních stádiích může zcela eliminovat rakovinu. Při chirurgickém výkonu se odstraní nejen léze a část postiženého orgánu, ale také regionální lymfatické uzliny. Po operaci se provádí povinné vyšetření tkáně, po kterém je předepsána léčba drogami.

Existují dvě hlavní možnosti operace – zachování orgánů a prodloužení.

Rozšířená operace se provádí především u rakoviny konečníku, dělohy a genitálií. Zahrnuje odstranění samotného orgánu a regionálních lymfatických uzlin. Byla vytvořena další technologie pro rozšířené operace - superradikální, při které je kromě příčinného orgánu odstraněno i několik blízkých. Kontraindikace: přítomnost vzdálených metastáz Orgán zachovávající operace se provádí, když je karcinom jasně lokalizován bez metastatických procesů. Provádí se u rakoviny prsu a nádorů v obličejové oblasti. To vám umožní zachránit orgán, který výrazně ovlivňuje psychický stav trpěliví. V některých případech po radikálním odstranění kosmetické procedury pro zotavení, což také zlepšuje kvalitu života pacienta.

Paliativní léčba

Z celého komplexu onkologické léčby je důležité vyzdvihnout paliativní opatření. Nejsou zaměřeny na léčbu, ale na zlepšení kvality a délky života pacientů s rakovinou 4. stupně. Takoví pacienti nemají šanci na úplné uzdravení, ale to neznamená, že mohou klidně zemřít. Moderní medicína takovým pacientům nabízí soubor postupů, které odstraňují hlavní příznaky rakoviny. To zahrnuje úlevu od bolesti, redukci rakoviny pomocí šetrného chirurgického zákroku, užívání restorativních léků a fyzioterapeutické procedury.

Léčba pacientů ve 4. stadiu je obtížný úkol, tito pacienti trpí nesnesitelnou bolestí, silnou ztrátou hmotnosti, psychické poruchy. Proto se pro každou z komplikací rakoviny provádí samostatná léčba.

Symptomatická léčba zahrnuje:

narkotická analgetika - morfin, fentanyl, buprenorfin, nenarkotická analgetika - paracetamol, metamizol, ibuprofen, diklofenak.

Pokud je léčba neúčinná syndrom bolesti Můžete kontaktovat Centrum pro léčbu bolesti rakoviny. Odstranění bolesti je hlavním cílem při léčbě onkologického pacienta.

V moderní medicíně se k léčbě zhoubných nádorů používají tři hlavní metody: chemoterapie, radiační terapie a chirurgická léčba. Chemoterapie zahrnuje použití léků, které mají schopnost ničit maligní buňky. Radiační terapie spočívá ve vystavení nádoru úzkému paprsku záření. Pokud jde o chirurgická léčba, pak jde o chirurgické odstranění zhoubných nádorů nebo jejich částí.

Bohužel ani s výrazným pokrokem v moderní onkologii nelze některé typy rakoviny vyléčit. Proto jsou pacienti často předepisováni komplexní léčba, který zahrnuje kombinaci několika metod. Většina efektivní způsob zvažuje se chirurgické odstranění nádoru. Problémem je, že operaci nelze provést ve všech případech vzhledem k anatomickým rysům a umístění nádoru.

Typy onkologických operací

Onkologické operace jsou rozděleny do dvou typů: radikální a paliativní. Radikální intervence zahrnuje úplné odstranění nádoru a je považována za nejvíce účinná metoda léčba rakoviny. V případech, kdy je nemožné odstranit nádor, se provádí paliativní operace, která se také nazývá symptomatická. Tato léčebná metoda pacienta nevyléčí, ale dokáže výrazně zmírnit příznaky rakoviny a zlepšit pohodu pacienta.

Radikální odstranění rakoviny je obvykle účinné ve stádiích 1-2, zatímco paliativní operace se používají v pokročilých případech, aby se prodloužil život pacienta.

Jak se provádějí operace odstranění rakoviny?

Vzhledem k tomu, že se maligní buňky často šíří mimo nádor, je často odstraňován „s rezervou“, tedy kromě nádoru samotného je odstraněna i tkáň, která jej obklopuje. To se provádí, aby se zabránilo relapsu onemocnění. Například u rakoviny prsu je často nutné odstranit nejen nádor, ale i celou mléčnou žlázu, někdy i podklíčkové a axilární lymfatické uzliny. Ve většině případů, zvláště pokud byla léčba zahájena v raných fázích, může tato metoda zabránit rozvoji metastáz a vyléčit pacienta.

Po operaci odstranění nádoru se často provádí plastická nebo kosmetická chirurgie k odstranění jizev a jiných vnějších defektů.

Operace rakoviny lze provádět buď pomocí tradičního skalpelu, nebo pomocí modernějších nástrojů, jako je laser, ultrazvukový skalpel nebo radiofrekvenční nůž. Nové vybavení umožňuje snížit traumatizaci zákroku, vyhnout se krvácení a dalším komplikacím a zkrátit dobu rekonvalescence. Například, když je rakovina hrtanu odstraněna laserem, pacient je často schopen zachovat svůj hlas, což není vždy možné při tradičních operacích.

Odstranění zhoubných nádorů vyžaduje zvláštní péči a opatrnost od specialistů. Při zákroku je nutné dodržovat pravidla ablastik, aby se zabránilo množení maligních buněk. Kožní řez musí být tedy proveden výhradně ve zdravých tkáních, zatímco traumatizace nádorových tkání není přípustná.

Některé typy rakoviny se obtížně léčí a vedou ke smrti pacienta. V mnoha případech je však léčba stále možná. Úspěšný výsledek postupu do značné míry závisí na vlastnostech nádoru, včetně jeho typu, velikosti, stadia a přítomnosti metastáz. Dalším důležitým faktorem určujícím úspěšnost léčby je včasná diagnóza nemocí. Šance na vyléčení v raných stádiích je velmi vysoká, proto je třeba dávat pozor na vlastní zdraví a podstupovat pravidelné lékařské prohlídky.

V současnosti má onkologie výkonné metody léčby rakoviny, které mohou dosáhnout úspěchu, zejména v časných stádiích onemocnění. Existují tři hlavní metody léčby nádorových onemocnění: chirurgická, radiační a medikamentózní. Ten se často kombinuje se všemi systémovými metodami ovlivnění nádoru: hormonální terapií, imunoterapií a někdy i různými typy bioterapie.

Chirurgická metoda jde o přímé odstranění nádoru při dodržení závazných pravidel ablastiky a specifických zásad onkologické chirurgie. Radiační terapie- vystavení nádoru toku jednoho nebo jiného typu záření (rentgenové záření, gama záření, tok rychlých elektronů atd.). Chemoterapie- zavedení do organismu léků, které mají škodlivý účinek především na nádorové buňky. V některých případech mohou chemoterapeutické léky zcela zničit nádor, ale častěji mohou inhibovat jeho vývoj.

Operační metoda a radiační léčba jsou lokální metody, které působí přímo na růstovou zónu vlastního nádoru, okolní tkáně a regionální metastázové dráhy. Chemoterapie - systémová metoda léčba, protože léky působí na nádorové buňky kdekoli v těle. Podle moderních koncepcí jsou všechny zhoubné nádory systémová onemocnění. Nejvhodnější použití chemoterapie. Neexistence možnosti (až na vzácné výjimky) izolovaných účinků chemoterapie na nádorové buňky omezuje její použití.

Zkušenosti nashromážděné moderní onkologickou praxí umožňují s plnou diagnózou (lokalizace, stadium, stupeň diferenciace, lokální prevalence či generalizace) jednoznačně doporučit nejúčinnější metody léčby procesu. V případech časných stadií zhoubných novotvarů nebo s prodlouženým lokálním šířením, které je zcela typické pro nádory hlavy a krku, je opodstatněné a účinné.

ale chirurgická nebo radiační léčba, tzn. lokální, což je stále hlavní metoda léčby většiny nádorů.

Chirurgické intervence se v léčbě onkologických pacientů používají již dlouhou dobu. Skutečné úspěchy z použití operací se objevily po vytvoření základních představ o nádorovém onemocnění jako onemocnění buňky, tzn. na konci devatenáctého a začátku dvacátého století. Současně byly vyvinuty hlavní varianty operací a vyvinuta speciální pravidla ablastik, jejichž pečlivé dodržování výrazně zvyšuje úspěšnost chirurgické intervence. V upravené podobě se většina těchto standardních operací používá dodnes.

Začátek vývoje radiační léčba zhoubných nádorů se datuje do první třetiny dvacátého století. Tato léčebná metoda se stala metodou volby u řady novotvarů. V léčbě zářením byly vyvinuty různé možnosti vzdáleného a kontaktního působení na nádor: dálková a intrakavitární gama terapie, rentgenová terapie, zavádění nosičů záření do nádorové tkáně (jehly, nitě) atd. K ochraně zdravých tkání vstupujících do ozařovací zóny se používají různá zařízení a modifikace.

Od 40. let. Ve 20. století se rozvinula speciální medikamentózní terapie zhoubných nádorů. Chemoterapie zahrnuje všechny metody medikamentózní léčby nádoru: chemoterapie, hormonální terapie, imunoterapie. Pokračuje hledání dalších léčebných metod. Aktivně se rozvíjejí metody bioterapie rakoviny a fotodynamická terapie.

Až na vzácné výjimky by měla být po morfologickém ověření patologického procesu předepsána jakákoli speciální protinádorová léčba. Kromě potvrzení malignity procesu má pro volbu optimální taktiky léčby velký význam makroskopická forma růstu a stupeň diferenciace nádoru stanovený morfologickým vyšetřením.

Moderní standardy radikální léčby pacientů s rakovinou zahrnují použití všech stávající metody speciální protinádorová léčba v různé kombinace, což umožňuje získat výrazně efektivnější výsledky než při použití některého z typů ošetření. Pro každý typ a lokalizaci nádorů jsou známy optimální možnosti léčby, které nejčastěji zajišťují rekonvalescenci.

Nejlepších výsledků se zpravidla dosahuje komplexní terapií, pokud je indikována a proveditelná na základě objektivního stavu pacienta. Všechny možnosti speciální protinádorové léčby nejsou pacientovi lhostejné, často způsobují značné poškození činnosti vnitřní orgány, hormonální stav a imunita. Po stanovení diagnózy nádorového onemocnění a posouzení prevalence a stupně malignity, před řešením léčebných a taktických problémů, je nutné charakterizovat celkový stav pacienta. Tradičními vyšetřovacími metodami je nutné posoudit stav kardiovaskulárního systému, dýchacího systému, gastrointestinální trakt, ledviny, játra, slinivka břišní a endokrinní systém. Funkční poruchy zjištěné při vyšetření významně ovlivňují volbu léčebné taktiky.

V každém konkrétním případě nádorového onemocnění určuje terapeutickou taktiku primární léčby konzilium složené ze tří specialistů: chirurga, radiačního terapeuta a chemoterapeuta. Takto se určuje, která ze stávajících možností léčby, v jaké fázi, v jakém režimu má být u daného pacienta použita. V případech relapsů a metastáz, stejně jako když se objeví další nádor, diskuse o primárním léčebném plánu ex consilium musí být také přísně dodržovány. Možnost provedení radikální léčby v plném rozsahu je diskutována souhrnně s přihlédnutím k možným komplikacím průběhu jak vlastního nádorového procesu, tak doprovodné patologie. To poslední často výrazně omezuje možnosti léčby. Ty, stejně jako podrobný popis samotného nádoru, by měly být předloženy při konzultaci.

V onkologické praxi je třeba rozlišovat mezi:

"kombinovaná léčba" při použití více různých metod, které mají stejné zaměření; například lokální účinek na nádor - záření a pak operace, nebo v opačném pořadí - operace pak záření;

kombinovaná léčba - použití v rámci jednoho způsobu různých způsobů jeho provádění, např. dva druhy ozařování - dálková gama terapie a jakákoliv z možností kontaktního ozařování, chemoterapie + hormonální terapie atd.;

"komplexní léčba" zahrnuje například protinádorové účinky jak lokálně-regionálního, tak obecného typu

ozařování, chirurgie, polychemoterapie. Pořadí, ve kterém se provádějí, může být také různé, ale zahrnuje použití tří nebo více typů léčby: ozařování + chemoterapie + chirurgie, případně včetně fotodynamické terapie a/nebo bioterapie atd. U většiny nádorů po radikální léčbě je riziko recidivy a metastáz relevantní zejména v průběhu následujících 5 let. Po tomto období se úmrtnost lidí, kteří podstoupili léčbu nádoru, prakticky shoduje s úmrtností v odpovídajících věkových skupinách. Nepříznivé jsou zejména první 2 roky po radikální léčbě s ohledem na možnost obnovení růstu nádoru. Ve 3. roce frekvence relapsů a metastáz prudce klesá. Po 3 letech po radikální léčbě jsou vedoucími body při absenci známek relapsu téměř u všech pacientů stupeň dysfunkce, komplikace a důsledky speciální léčby. Během 4. a 5. roku jsou pozorovány pouze ojedinělé případy obnovení nádorového bujení, v důsledku čehož riziko relapsu či metastázy v tomto období přestává vést v prognostickém hodnocení pacienta.

Standardní typy léčby nádorů se liší pro lokálně pokročilé procesy, diseminovaná a „systémová“ nádorová onemocnění. Ve většině případů, v procesech, které mají lokoregionální rozšíření, je primární ošetření také pouze lokální. Hlavními typy lokální regionální terapie jsou chirurgická a radiační léčba, fotodynamická terapie.

Možnosti systémové chemoterapie byly vyvinuty pro nádorové patologie, které mají zpočátku systémové rozšíření: leukémie nebo nádory s časnými, obvykle subklinickými metastázami (rakovina prsu, nádory ze zárodečných buněk atd.).

7.1. METODA CHIRURGICKÉ LÉČBY

Chirurgická metoda zůstává lídrem v léčbě značného počtu onkologických onemocnění. Úlohy řešené během operace jsou různé. V tomto ohledu se rozlišuje několik variant operace v závislosti na účelu chirurgické intervence.

Nejčastěji se operace provádí, když je stanovena morfologická diagnóza a existuje dostatečná představa o rozsahu nádoru. V takových případech se to dělá radikální operace, odstranění primárního nádoru ve zdravé tkáni s úmyslem odstranit celý nádor s nadějí na úplné vyléčení. Chirurgický zákrok může být doplněn chemoterapií a/nebo ozařováním. Problém radikální intervence v onkologii není dosud vyřešen a je značně diskutabilní. Princip není vždy opodstatněný: širší resekce znamená menší šanci na lokální relaps. Většina pacientů neumírá na lokoregionální, ale na vzdálené metastázy.

Pokud se nádor významně rozšířil, dodatečné použití záření a vystavení nádoru před operací lékům umožňuje zmenšit objem nádoru, v důsledku čehož je často možné provést chirurgický zákrok, který lze považovat za radikál. V takových případech se provádějí rozšířené operace, kdy objem odebrané tkáně zahrnuje sousední nebo vzdálené lymfatické kolektory. V některých případech jsou nutné kombinované operace. Kombinovanými operacemi se rozumí operace, při kterých je kromě postiženého orgánu částečně nebo úplně odstraněn i orgán. sousední orgán. Ačkoli je myšlenka radikalismu v onkologii velmi podmíněná, protože skutečný biologický radikalismus není posuzován v době zásahu, ale až po několika letech. klinické hodnocení možnost léčby je naprosto nezbytná.

Základní principy onkologické chirurgie: dodržování zonality a pouzdra. Při provádění operace pro maligní novotvary je povinné dodržovat zásady ablastika a antiblastika. Za tímto účelem je sledována anatomická a případová operace na orgánu a oblasti regionálních metastáz jsou odstraněny en bloc s postiženým orgánem. V chirurgickém poli se nejprve podvazují tepny, poté žíly obrácené pořadí podvázání krevních cév vede ke zvýšené krevní tlak v oblasti nádoru a zvýšení jeho lymfogenního šíření. Při operaci je nutné být k postiženému orgánu co nejšetrnější, aby se snížila rakovina, která je při operaci pozorována u 40 % pacientů. Nezbytnou podmínkou je častá výměna

chirurgické prádlo a ohraničení nádoru ubrousky, aby se zabránilo implantačním metastázám. Nádor je odstraněn ve zdravé tkáni, fasciální pochvě nebo s částí orgánu, někdy postiženými sousedními orgány. Odběr regionálních lymfatických kolektorů se provádí v jednom bloku. Je nutná histologická kontrola podél resekční linie. Při volbě hranic resekce je nutné maximální zachování funkce beznádorových částí orgánů. V současné době se aktivně uplatňují následující principy antiblastika, jako je použití specifických protinádorových látek během operace: zavedení chemoterapie do dutiny, ozařování operačního pole po odstranění nádoru.

Potřebu naplnění těchto požadavků dokazuje i skutečnost, že výsledky 5letého sledování po chirurgické léčbě většiny zhoubných nádorů jsou ve všeobecných chirurgických nemocnicích v průměru více než třikrát nižší než po léčbě ve specializovaných onkologických ambulancích (např. , u rakoviny žaludku 12 % oproti 37 %) .

Paliativní a symptomatické operace Používají se také k úplnému pochopení povahy a rozsahu nádoru. V domácí praxi je zvykem tyto pojmy rozlišovat. Symptomatická operace odstraňuje symptom, někdy ovlivněním nádoru (viz kapitola 28 „Symptomatická léčba“). Pro paliativní chirurgii, dočasné léčivý účinek se provádí ovlivněním objemu nádoru a hlavní symptom onemocnění je obvykle eliminován.

Symptomatická léčba může být provedena v jakékoli fázi léčby nebo sledování pacienta s rakovinou. Takové operace se někdy provádějí před zahájením radikální léčby, například tracheostomie - před zahájením radiační léčby, pokud hrozí stenóza hrtanu, epicystostomie - pokud je retence moči atd. Pokud není radikální léčba proveditelná, pak chirurgická léčba se neprovádí v plném rozsahu. V tomto případě není chirurgická intervence zaměřena na vyléčení pacienta, ale na zlepšení jeho stavu. Nejčastějšími komplikacemi vyžadujícími symptomatickou chirurgickou intervenci jsou nádory dutých orgánů. Může se jednat o obstrukce – stenózu vývodu žaludku, jícnu, obstrukční neprůchodnost tlustého střeva nebo tenkého střeva.

Poté často následuje krvácení, perforace dutých orgánů a tvorba píštělí (meziorgánů). Poměrně často se vyvíjí zánětlivý proces - ve formě infiltrace, abscesu atd. Nádorová bronchiální stenóza vede k rozvoji atelektázy odpovídajícího segmentu nebo laloku plic a pneumonie. Nádorový růst může vést ke kompresi odpovídajících tubulárních struktur a rozvoji hydronefrózy (s kompresí močovodu), žilní trombóze, kompresivní střevní obstrukci a těžkým neurologickým poruchám. Symptomatická chirurgická intervence má obvykle mnohem menší objem než standardní a provádí se pouze s cílem eliminovat jakýkoli symptom způsobený nádorem: zastavení krvácení, odstranění zdroje zánětu, otevření abscesu, překročení velkého nervového kmene pro bolest úleva atd. V současné době se operace, která začala jako symptomatická, obvykle prováděná z naléhavých důvodů, například pro plicní, děložní, gastrointestinální krvácení, rozšiřuje pokud možno na paliativní (cytoreduktivní).

Zmírňující bolest(z lat. pallio- zakrýt, vyhladit) varianta operace zahrnuje zásah, při kterém není cílem nádor zcela eliminovat. Radikálnější možností léčby než symptomatická operace je paliativní operace prováděná na primární lézi.

V přítomnosti vzdálených metastáz, kdy je vyléčení zjevně nedosažitelné, proveďte paliativní operace- odstranění primárního nádoru v rámci standardní radikální intervence nebo částečné odstranění nádoru. Paliativní operace pro lokální šíření nádoru představuje poměrně často zásah přibližně stejného objemu jako standardní, ale zjevně ne radikální, kdy šíření nádoru do sousedních životně důležitých orgánů neumožňuje zachytit potřebný objem tkáně. Zbytky nádoru jsou označeny značkami pro označení oblasti následného ozáření a hodnocení účinnosti další léčba nebo sledování průběhu procesu. Indikace k paliativní resekci se objevují u nádorů, které jsou vysoce citlivé na radiační a medikamentózní léčbu, například u hematologických malignit. V takových případech chirurg odstraní většinu nádoru nebo metastáz s nadějí na úspěch další léčby.

Určitý význam pro zmírnění těžkého utrpení pacientů mají i paliativní operace. Vedou ke zmírnění bolesti, zlepšení funkce okolních orgánů a odstranění dalších bolestivých příznaků. V souvislosti s úspěchy moderní chemoterapie umožňují takové zásahy, které eliminují velkou masu nádoru v těle, provádět systémovou léčbu i ve fázi generalizace procesu.

V současné době se paliativní chirurgické výkony provádějí také na orgánech, kde jsou nalezeny solitární nebo jednotlivé (ne více než 3) metastázy. Těmito orgány jsou nejčastěji plíce a játra. Jednotlivé vzdálené metastázy mohou mít širokou škálu lokalizací: vaječníky, tkáň přední břišní stěny nebo vnější vrstva hrudníku atd. Z orgánů hlavy a krku se nejčastěji ve štítné žláze vyskytují solitární metastázy ze vzdálených orgánů (rakovina ledvin, hematosarkomy, nádory ze zárodečných buněk aj.).

Ojedinělé a dokonce i jednotlivé metastázy do mozku, solitární kostní metastázy lze také odstranit chirurgicky. V některých případech jsou odstraněny pouze vzdálené metastázy, pokud jsou jednotlivé nebo seskupené lokálně (v plicích, játrech atd.) a povaha primárního procesu neohrožuje rychlou diseminaci. Podobné vlastnosti byly například zaznamenány u nádorů ledvin. Další metody(léková a hormonální terapie) jsou předepisovány po operaci ke zpomalení progrese procesu (adjuvantní chemoterapie).

Indikace k paliativním intervencím se rozšiřují jako ozařování a léčebné metody léčba. Pokroky v chemoradiační léčbě na počátku 90. let. umožnilo výrazně zvýšit míru přežití v řadě lokalizací nádorů vnitřních orgánů, kdy je radikální zásah zjevně nemožný kvůli technickým vlastnostem. Paliativní operace se tak staly součástí kombinované léčby. V takových případech jsou tzv cytoredukční(kytos- buňka, + redukce- snížení). Chirurg může být pověřen provedením cytoredukční operace, kdy radikální operace není možná, operace se provádí pouze k odstranění maximální masy nádoru s následnou chemoterapií a/nebo ozařováním. Tato technika je široce používána u pacientů s rakovinou varlat a vaječníků, stejně jako další

nádory v pokročilém stadiu procesu, jako povinná součást komplexní léčby, pokud morfologická struktura umožňuje počítat s dobrým efektem chemoradioterapie. Poté primární ložisko nebo metastázy zůstávají a objevují se podmínky pro účinnou léčbu nádoru pomocí chemoterapie nebo radiační terapie. Udržení uspokojivé kvality života pomocí takové léčby je zvláště cenné. V současné době je tato taktika využívána v předních onkologických pracovištích u nás i v jiných nádorových lokalitách. Primární nádory jakékoli lokalizace (ledvin, tlustého střeva, prsu atd.) lze odstranit v přítomnosti vzdálených metastáz.

Při absenci adekvátních představ o morfologické struktuře a rozsahu nádoru použijte diagnostický chirurgické zákroky. Operace zahrnující biopsii nádoru se provádí, pokud existují objektivní obtíže při stanovení morfologické diagnózy. Tyto obtíže jsou spojeny buď se silně exprimovanou stromální složkou v nádoru, a proto v opakovaně získaných punktátech nejsou žádné informativní buňky, nebo kvůli jejich umístění na těžko dostupném místě (pod bazí lební, v hluboké oblasti obličeje). Někdy se představy o morfologické struktuře nádoru nezískají kvůli obtížnosti interpretace vzácného cytologického obrazu atd.

V takových případech se provádí diagnostická operace buď k odstranění části nádoru, nebo k enukleaci nádoru, pokud to není spojeno s technickými obtížemi. Při operaci se také odebírá materiál z důvodu nutnosti získat značné množství materiálu pro adekvátní diagnostiku např. hemoblastóz, případně provést některé specifické, biochemické reakce a testy s nádorovou tkání, např. stanovení hladiny hormonu receptory v nádoru. V některých případech je nutné stanovit fázi procesu, poté je provedena kontrola hrudníku nebo břišní dutiny a biopsie z různých oblastí k objasnění povahy a rozsahu procesu. Diagnostická kategorie zahrnuje operace druhého pohledu – diagnostická operace, která se provádí k posouzení reziduálního nádoru u pacientů bez klinických projevů onemocnění po chemoterapii. Tyto chirurgické zákroky nejsou široce používány, protože nezlepšují přežití.

Při absenci úplné diagnózy, je-li podezření na nádor, a profylaktický chirurgický zákrok za účelem odstranění tkáně, která se může změnit na maligní nádor, nebo podle klinických údajů nelze vyloučit nástup nádorového růstu. V léčbě prekanceróz z hlediska sekundární prevence mají takovéto preventivní operace primární význam pro úplné vyléčení hyperkeratóz. Často v těchto případech, až do úplného vyříznutí formace s podkladovými tkáněmi, není možné provést spolehlivou diagnózu, která vylučuje nástup vývoje nádoru. Za účelem prevence nádorů a často s terapeutický účel, v počátečních fázích procesu se odstraňují např. polypy v tlustém střevě, podezřelé pigmentové a jiné hyperkeratotické přednádorové útvary na kůži. V ve vzácných případech Profylaktický zákrok v podobě odstranění celého orgánu může být navržen například u žen s rodinnou anamnézou rakoviny prsu, kdy je riziko vzniku zhoubného nádoru velmi vysoké.

Preventivní operace v oblastech regionálních metastáz spočívají v preventivním odstranění tkáně a lymfatických uzlin z těchto oblastí ve standardním objemu. Indikací pro takové operace může být například nedostatek adekvátního sledování těchto oblastí. Změny jizev v lůžku štítné žlázy po operaci tedy neumožňují spolehlivou palpační kontrolu k vyloučení rozvoje metastáz. U často metastázujících nebo lokálně pokročilých nádorů se preventivně provádějí i operace podél drah regionálních metastáz. Je-li oblast regionální metastázy pokryta přemístěným pediklem muskulokutánního tukového laloku, je nutný i preventivní zásah.

V přítomnosti realizovaných metastáz mohou být operace radikální, paliativní a symptomatické. V největších oblastech akumulace lymfatických uzlin byly vyvinuty standardní varianty takových operací: Duquesnova operace na lymfatickém traktu oblast třísel, axilární lymfadenektomie apod. U nádorů v oblasti hlavy a krku se provádí operace Crile a excize fasciální pochvy tkáně krku (viz kapitola 22 „Nádory hlavy a krku“).

restaurátorské (rekonstrukční) operace, prováděné po velkých chirurgických zákrocích na různých odděleních

těla, umožňují obnovit vzhled pacienta nebo funkci orgánu po primární operaci. Rekonstrukční operace se provádějí buď současně s hlavním chirurgickým zákrokem, nebo se zpožděním po vzniku odpovídajících poruch v důsledku léčby. Například obnovení chybějících částí obličeje, náhrada kostní tkáně, instalace kovových nebo syntetických protéz po operaci, obnovení integrity hltanu v přítomnosti faryngostomie po operaci, obnovení končetiny atd.

Během operace se často provádí několik operací současně. Před operací se posuzuje možnost a nutnost současného provedení radikální operace a odstranění vedoucího příznaku nádoru. Diagnóza přidružených komplikací do značné míry určuje průběh nadcházející chirurgické intervence. V moderních podmínkách jsou rozšířené nebo kombinované radikální a rekonstrukční operace častěji prováděny současně.

Ve všech výše uvedených případech by to šlo pomocné operace, například pro instalaci katétrů do žíly nebo tepny, čímž se zabrání četným vpichům.

Ze všech speciální metody protinádorovou léčbu pouze pro chirurgickou léčbu, výjimku lze udělat ve smyslu stanovení morfologické diagnózy před provedením chirurgické léčby. Použití radiační léčby a chemoterapie nelze zahájit bez morfologické diagnózy a studia rozsahu nádoru.

V chirurgii se používá skalpel chirurga a metody fyzikálního ovlivnění nádoru jako kryogenika a laser, které jsou rovněž považovány za možnosti chirurgické léčby. Každá z těchto metod má své specifické indikace k použití a zvláštní charakteristiky konečného terapeutického účinku. Kryodestrukce je často využívána jako šetrná možnost chirurgické léčby v počátečních stádiích zevních lokalizací nádorů s následnou tvorbou minimálních jizev, což je důležité zejména v oblasti obličeje. Laserová koagulace, kromě podobných indikací, lze použít za účelem rekanalizace dýchacích cest a jícnu. V některých případech je pomocí těchto metod možné radikálně odstranit drobné primární nádory hrtanu, bronchopulmonálního stromu a různých částí žaludku.

střevní trakt, močový měchýř, tzn. nádory vnitřních orgánů.

Úžasný chirurg A.I. Savitsky řekl: "Velký nádor - malá operace, malý nádor - velká operace." Tento vzorec byl nyní změněn a v praxi má následující znění: „Velký nádor je stále další operace" Operace velkých nádorů často vyžadují významné intervence. Pak se zpravidla jedná o použití rekonstrukční plastické techniky v chirurgické oblasti. Častěji jsou takové zásahy doprovázeny současným odstraněním tkáně a lymfatických uzlin v oblastech regionálních metastáz.

Využití moderních metod tlumení bolesti, a to jak při operaci, tak v pooperační období, umožnilo výrazně rozšířit rozsah operačních výkonů u pacientů s nízkými funkčními ukazateli. Například tracheoplastické operace na krku, segmentu nebo zonektomie pro rakovinu plic v důsledku respiračního selhání, resekce ledviny pro bilaterální léze nebo nízké úrovně funkce kontralaterální ledviny.

V moderní onkologické chirurgii lze jasně vidět dva odlišné trendy. Na jedné straně se rozšiřují indikace k chirurgickým výkonům u běžných nádorů, až k hemikorporektomii. Jsou hlášeny operace, které byly dříve považovány za nemožné. Klinická studie vývoje různých nádorů prokázala, že některé z nich se poměrně dlouho šíří pouze lokálně (rakovina jícnu, žaludku, stejně jako rakovina většiny nádorů orgánů hlavy a krku), zatímco hematogenní šíření u těchto nádorů se vyskytuje pozdě. To byl zcela oprávněný základ pro rozvoj rozšířených operací na primární lézi.

Po operacích se pacienti zřídka dožívají více než 5 let, v lepším případě 2-3 let. Rozšíření indikací k chirurgickým výkonům je obvykle způsobeno nedostatkem jiných možností léčby. Smrt pacientů ve většině případů nastává v důsledku rozvoje mikrometastáz, které „skalpelem nelze držet krok“.

Operace jako gastrektomie s disekcí lymfatických uzlin a multiviscerální resekce přilehlých

orgánů, rozšířené pankreatoduodenální resekce, operace karcinomu etmoidálního labyrintu s přístupem do mozkových struktur, tzv. kraniofaciální resekce aj. Moderní technická podpora umožňuje při takto rozšířených operacích sledovat nepřítomnost tumoru podél hranice resekce cytologickým nebo histologickým vyšetřením odpovídajících tkáňových oblastí.

Rozšíření záběru chirurgických výkonů umožnily výdobytky moderní anesteziologie a resuscitace, díky nimž začala klesat pooperační mortalita. Při posuzování celkového stavu a rozhodování o operaci je třeba mít na paměti, že starší a senilní věk při absenci výrazných funkčních poruch není kontraindikací chirurgické léčby. U onkologických pacientů je vysoká pravděpodobnost žilní embolie, proto se před operací vyšetřuje stav žil bérce pomocí ultrazvuku. A pak během operace a několik dní po ní se používá variabilní pneumatická komprese nebo elektrická stimulace svalů bérce.

Dalším moderním trendem v onkologické chirurgii je minimalizace operačních poškození při zachování radikálnosti operace. Ukazatele, které určují takové příležitosti, jsou pečlivě zvažovány. Typické radikální operace byly vyvinuty zpravidla před nástupem moderních diagnostických metod. Často se ukáže, že jsou neoprávněně ochromující. V současné době se v časných stádiích používají ekonomické resekce. Funkčně šetřící operace zachovávající orgány se často provádějí ve fázi III procesu.

Stejný trend v moderní onkologické chirurgii někdy navrhuje odmítnout operaci za účelem zachování postiženého orgánu, pokud to zajistí uspokojivou kvalitu života ve zjevně nevyléčitelném procesu. V takových případech je výpočet úspěšnosti další léčby založen na chemoradioterapii.

Je nutné rozlišovat mezi pojmy „operabilita“ a „resekabilita“. Provozuschopnost- charakteristika celkového somatického stavu pacienta. Resekovatelnost charakterizuje stav nádoru. Pokud je například diagnostikována rakovina dutiny ústní v raném stadiu u pacienta, který nedávno prodělal mrtvici s vážnými následky,

následky, pak bychom měli hovořit o resekabilním nádoru u inoperabilního pacienta.

Obecně nedostatek zaručeného vyléčení při použití chirurgických metod naznačuje, že vyhlídky na rozvoj onkologie jsou spojeny s hledáním nových prostředků chemoterapie a radiační léčby a jejich komplexním využitím spolu s chirurgickými zákroky.

7.2. APLIKACE KRYODESTRÁCE A LASEROVÉHO ZÁŘENÍ V ONKOLOGICKÉ PRAXI

Od 70. let. v minulém století se v onkologické praxi začala používat nová metoda ovlivnění nádoru pomocí nízkých teplot, tzv. kryodestrukce(destrukce nádoru zmrazením). Používá se jak jako samostatná metoda, tak v kombinaci s dalšími léčebnými metodami, zejména chirurgickými, radiačními a medicinálními.

Na rozdíl od ozařování a chemoterapie nemá kryodestrukce negativní vliv na imunitu a krvetvorbu. Jeho protinádorový účinek je založen na složitých fyzikálních, chemických a biologických procesech. Během kryodestrukce dochází k destrukci buněk rozbitím intracelulárních struktur ledovými krystaly („osmotický šok buňky“) a zesílením oxidace lipidů, které jsou strukturální složkou buněčných membrán. Dochází ke zvláštní biologické setrvačnosti kryonekrotického ohniska, což nám umožňuje nazvat tuto metodu „fyziologickou exstirpací“. V současné době je studován vliv expozice nízkým teplotám v rozmezí od 0 do -196 °C.

Jako chladiva lze použít pevné, kapalné i plynné látky. Nejsou ekvivalentní svými mrazicími vlastnostmi. V onkologické chirurgii je preferováno použití kapalného dusíku, jehož bod varu je -196°C, což umožňuje hluboké zmrazení nádorové tkáně.

K dnešnímu dni bylo vytvořeno značné množství různých kryogenních zařízení, speciálně navržených pro konkrétní umístění a povahu nádorů. V otorinolaryngologii se tedy nejčastěji používají kryogenní autonomní aplikátory.

gologická a stomatologická praxe (KM-22, KUAS-01). Zásobník aplikátoru je naplněn kapalným dusíkem z Dewarovy baňky. Zmrazení se provádí kontaktem pracovní plochy špiček s nádorem. U rozsáhlých nebo mnohočetných nádorů kůže a rtů se používá dusíkový kryosprej (KR-02), kterým přesně dávkujete kryoagens.

V onkologické praxi se hojně využívají i stacionární kryochirurgické přístroje pracující na kapalný dusík (KAUM-01, KPRK-01) a umožňují kombinovat kontaktní efekt na nádor s možností nástřiku kryoagens. Tyto přístroje mají automaticky řízený režim zmrazování a následného rozmrazování tkáně.

Konečný efekt při kryodestrukci závisí nejen na teplotě chladiva, ale také na dočasných režimech expozice, včetně rychlosti ochlazování, indikátorů minimální teploty, její expozice, doby a rychlosti ohřevu a nakonec počtu opakovaných cyklů. . Cyklus obvykle označuje časové období od začátku zmrazení do úplného rozmrazení. Ze všech těchto podmínek je nejdůležitější rychlost ochlazování, protože na tom závisí tvorba počtu a velikosti ledových krystalů uvnitř i vně nádorové buňky. Při provádění kryodestrukce je nutné vzít v úvahu, že vzdálenost mezi hranicemi mrazu a zónou nekrózy podél povrchu a do hloubky je 5-6 mm, proto by oblast mrazu měla vždy přesahovat patologicky změněnou tkáň o tuto hodnotu. . Tuto okolnost je třeba zohlednit zejména při volbě velikosti pracovní plochy aplikátoru.

Pro dosažení terapeutického účinku při provádění kryodestrukci nádorů musí být splněny následující podmínky:

Chlazení by mělo být prováděno vysokou rychlostí, dokud nedosáhnete nejnižších teplot;

Použijte vícenásobnou kryoterapii v jednom sezení (až 2-3 cykly), protože objem nekrotické tkáně je přímo závislý na počtu cyklů;

Zmrazení tkání by mělo přesahovat vnější hranici nádoru o 1,5-2 cm.

Po zmrazení nádoru se tkáň v místě expozice stává hyperemickou a edematózní, 3. den získává namodralý odstín a vodnatou konzistenci, 7.-10. den se pokryje.

Projevuje se jako tmavě hnědý strup, který je od zdravé tkáně ohraničen tmavým nebo jasně červeným okrajem. Ve 3. týdnu jsou odmítnuty nekrotické hmoty a granulační tkáň k úplnému uzdravení dochází za 25-30 dní. V místě bývalého nádoru zůstává jemná jizva.

Kryodestrukce pro svůj dobrý klinický efekt našla široké uplatnění v neurochirurgii, ORL-onkologii, gynekologické onkologii a při lokalizaci nádorů v oblasti hlavy a krku. Tato metoda je široce používána u maligních nádorů kůže, zejména s mnohočetnými lézemi. Při provádění kryodestrukci není nutná žádná speciální anestezie, s výjimkou případů, kdy nádor hluboce infiltruje podkladovou tkáň.

V ambulantní praxi se kryodestrukce využívá při léčbě nezhoubných nádorů dutiny nosní, ústní, ušní aj. (pigmentové nádory, hemangiomy, papilomy, polypy aj.).

V posledních letech se pro posílení účinku kryodestrukce používá v kombinaci s lokální hypertermií, která snížila počet relapsů rakoviny úst 3-4krát. Podobný účinek byl dosažen kombinací kryodestrukce s ultrazvukovou léčbou nádoru. V druhém případě se zvyšuje účinek nízkých teplot a zrychluje se průběh reparačních procesů.

Metoda cryodestruction má následující pozitivní vlastnosti:

Zvyšuje radikalitu chirurgické léčby, zlepšuje dlouhodobé výsledky léčby;

Zabraňuje šíření nádorových buněk během operace;

Má hemostatický účinek;

Umožňuje zmírnit syndrom silné bolesti s rozšířeným nádorový proces;

Umožňuje ambulantní léčbu zevních lokalizací benigních a maligních nádorů a neovlivňuje pracovní schopnost pacientů;

Po kryodestrukci není potřeba medikamentózní léčba ložiska kryonekrózy;

Nevyžaduje úlevu od bolesti.

Kryodestrukce se používá v onkologii hlavy a krku a při chirurgických zákrocích. Například po provedení laryngofissury se provádí kryodestrukci nádoru hrtanu.

Spolu s metodou cryodestruction, použití lasery.

Název "laser" znamená zesílení světla prostřednictvím stimulované emise záření. Teoretické základy tohoto efektu kvantové elektroniky vypracovali koncem 50. let minulého století domácí vědci N.G. Basov a A.M. Prochorov. První provozní instalace optických kvantových generátorů – laserů – byly navrženy v roce 1960 v USA. Na počátku 60. let minulého století u nás, v USA a některých dalších zemích byly provedeny první studie ke studiu vlivu laserového záření na biologické objekty. Ukázali, že použití ostrého zaostřování při vysokém výkonu a energii záření umožňuje odpařování a řezání biologických tkání, což vedlo k použití laserů v chirurgii a onkologii.

Proces laserová expozice začíná absorpcí energie biologickým objektem. Část energie se obvykle ztrácí v důsledku odrazu záření a rozptylu světla částicemi tkáně. Konečný účinek laserového záření závisí na mnoha faktorech: vlnová délka záření, kontinuální nebo pulzní režim záření, hustota, síla záření, povaha biologického objektu (vlastnosti tkáně a její prokrvení) atd.

Záření v červené a infračervené oblasti spektra, když je absorbováno tkáněmi, se přeměňuje na teplo, které může být vynaloženo na odpařování kapalných médií, vytváření akustických vibrací a stimulaci různých biochemických reakcí. V režimu kontinuálního záření převládá tepelný efekt, který se projevuje při středních výkonových hladinách koagulací, při vysokých výkonech odpařováním biologických tkání. V pulzním režimu je laserový efekt „výbušný“ a je doprovázen spolu s tepelným efektem tvorbou kompresních a zřeďovacích vln šířících se hluboko do objektu.

V klinické onkologii se používá laserové záření vysoké hustoty a výkonu. Pod vlivem takového laserového záření dochází k extrémně rychlému odpařování intersticiální a intracelulární tekutiny a následnému spalování suchého zbytku

ka. Míra expozice určuje stupeň destrukce tkáně. Pohyb laserového paprsku při použití jako „laserový skalpel“ vede k odpařování tkáně a vytvoření lineárního řezu. Takové rány mají charakteristické morfologické rysy, které je ostře odlišují od ran jiného původu. Jsou charakterizovány koagulační nekrózou následovanou tvorbou termálního nekrotického escharu. Ten obvykle těsně pokrývá povrch rány.

Bezprostředně po expozici laserem může být obtížné určit celý objem nekrotické tkáně. Hranice tkání vystavených koagulační nekróze se stabilizuje převážně během jednoho dne. Během této doby se ve zbývajících tkáních na krátkou vzdálenost podél hranice s tepelnou nekrózou vyvinou edém, hyperémie a perivaskulární diapedetické krvácení různé závažnosti. Histologicky je jasně odlišena zóna koagulační nekrózy, jejíž periferní část je úzká volná vrstva, a zóna zánětlivého edému. U laserových ran, na rozdíl od ran jiného původu, jsou přechodové zóny z koagulované tkáně do životaschopné tkáně slabě vyjádřeny nebo dokonce chybí. Regenerace v těchto případech začíná v buňkách oblasti nepoškozené laserovým zářením.

Jednou z prvních domácích lékařských vysokoenergetických laserových instalací byl Impulse-1. Jeho emitorem je neodymový optický kvantový generátor s vlnovou délkou 1,06 mikronu a nominální výstupní energií 500 joulů na pulz. Nízká mobilita této instalace omezuje možnosti její aplikace. V současnosti se používá pouze u nádorových onemocnění kůže.

Plynové lasery s oxidem uhličitým pracující v pulzním a kontinuálním režimu jsou nejrozšířenější jako „laserový skalpel“. V závislosti na hustotě a síle záření se projevují účinky řezání nebo povrchové koagulace tkání. Mezi takové laserové systémy patří „Scalpel-1“ s vlnovou délkou 10,6 mikronů a maximálním výstupním výkonem minimálně 5 W s možnou regulací v širokém rozsahu. Pohyblivost jeho světlovodu má šest stupňů volnosti.

Instalace Romashka-1, stejně jako Scalpel-1, byla vyvinuta na bázi kontinuálních plynových laserů s oxidem uhličitým s výstupním výkonem až 30 W. Může být také použit pro

působí na nádorové tkáně, ale je méně vhodný pro práci v hlubokých chirurgických ranách.

"Romashka-2" je první domácí mikrochirurgická jednotka. Je určen pro odpařování, koagulaci a preparaci jemných biologických struktur v povrchových i hlubokých operační pole fokusované záření během manipulací, včetně pod operačním mikroskopem. V těchto případech se zacílení neviditelného laserového paprsku na objekt provádí pomocí speciálního indikátoru viditelného heliovo-neonového záření v kombinaci s ním. Tato instalace generuje záření s vlnovou délkou 10,6 mikronů, výkonem minimálně 15 W a průměr fokusovaného vyzařovacího bodu nepřesahuje 1,5 mm. Doba expozice se může pohybovat od 0,1 do 9,9 s v závislosti na požadovaném provozním režimu zářiče. Ve svých konstrukčních prvcích „Romashka-2“ v mnoha ohledech připomíná „Scalpel-1“, liší se od posledně jmenovaného pouze přítomností optické jednotky pro kombinaci oxidu uhličitého a helium-neonového záření. Tento přístroj nachází v poslední době stále větší využití v onkologii ORL.

V současné době laserové systémy využívající argon a yttrium hliníkový granát s neodymem, vybavené flexibilními monofilními světlovody, umožňují dodat laserové záření do jakéhokoli vnitřního orgánu a provádět vysoce účinné bezkrevné řezání nebo fotokoagulaci tkáně. Domácí instalace tohoto typu je Um-101.

V onkologické praxi se k léčbě kožních nádorů využívá nejčastěji laserové záření, a to pomocí pulzních nebo kontinuálních přístrojů. V těchto případech jsou zvláště patrné výhody pulzního laseru. Náraz začíná vytvořením imobilizační bariéry kolem nádoru sérií pulzů v kruhu, ustupujících od viditelných hranic nádoru o 5-10 mm. V důsledku toho dochází k trombóze krevních a lymfatických cév, která zabraňuje možnému šíření nádorových buněk mimo patologické ložisko. Poté se provede biopsie, aby se konečně stanovila morfologická diagnóza, a poté začnou ozařovat zbytky samotného novotvaru.

Léčba kožních nádorů kontinuálním laserem se provádí v zásadě stejnou technikou. Fokusovaný paprsek se používá k obklopení nádoru podél periferie, včetně vizuálně poblíž

zdravé oblasti kůže, postupně ji přesouváme na samotný nádor a tímto způsobem jej „odpařujeme“.

Ve všech případech je to nutné lokální anestezie 0,5% roztok novokainu. U kožních nádorů umístěných v blízkosti oka by mělo být oko spolehlivě chráněno. Pokud se to ukáže jako nemožné, je lepší opustit použití laseru.

K včasné léčebné rehabilitaci pacientů přispívá rychlé hojení ran po použití laserů, ke kterému dochází převážně ambulantně, zpravidla s dobrými kosmetickými výsledky.

V laserové chirurgii nádorů horních cest dýchacích jsou nejpoužívanější lasery CO 2 argon, yttrium, hliník granát a neodym s vysokou hustotou výkonu, určené pro provoz v kontinuálním nebo pulzním režimu, který umožňuje získat jak řezný, tak koagulační efekt. .

Povinnými podmínkami úspěšné laserové operace jsou dobrá viditelnost a exofytický růst nádoru s jasnými hranicemi. Mohou to být hemangiomy, lymfangiomy, adenomy, papilomy a fibromy nosohltanu, benigní nádory hltanu, polypy a granulomy hrtanu a úplně počáteční stadia maligních nádorů.

Infiltrativní růst nebo vysoká lokální prevalence i exofytických nádorů omezuje použití laserového záření alespoň za účelem radikální léčby.

U nádorů hrtanu, průdušnice nebo průdušek, jícnu je spolu s úplnou eliminací malých nádorů v některých případech možné provést transtumorální rekanalizaci těchto orgánů pro paliativní účely.

V dnešní době se stále více používá laserová metoda k léčbě prekancerózních onemocnění sliznice rtů a dutiny ústní, jako účinný způsob prevence zhoubných novotvarů.

V břišní chirurgii u onkologických onemocnění vnitřních orgánů se lasery používají především v řezném režimu.

7.3. RADIAČNÍ TERAPIE

Radiační terapie- způsob léčby pomocí ionizujícího záření. Počátek vývoje radiační metody léčby rakoviny

kvalitní nádory se vyskytly na konci 30. let dvacátého století. Nejprve byla do praxe zavedena rentgenová terapie, která výrazně zlepšila výsledky léčby onkologických onemocnění. S rozvojem metod léčby zářením se od rentgenové terapie prakticky upustilo. V současné době se úspěšně používá u některých lokálních povrchových nádorů: karcinom rtu, kožní bazaliom aj. Rentgenová terapie byla nahrazena dálkovou a kontaktní gama terapií, megavoltážní terapií, které výrazně zlepšily výsledky léčby a výrazně snížily počet okamžitých a dlouhodobých komplikací záření. Protonový paprsek má největší škodlivý účinek na nádor a šetří zdravé tkáně vstupující do ozařovací zóny.

Mezi různými léčebnými metodami v klinické onkologii zaujímá radiační terapie jedno z předních míst. Podle WHO potřebuje 70–75 % pacientů s rakovinou radiační terapii. Radiační terapie je v současnosti vedoucí metodou konzervativní léčby. Může být použit jako radikální i jako paliativní možnost léčby pacientů s rakovinou. Každý pátý pacient s rakovinou se může vyléčit ozařováním.

Mezi výhody radiační terapie patří její dobrá snášenlivost a možnost dosažení trvalého vyléčení v časných stadiích některých nádorů při zachování funkce postiženého orgánu. Použití radiační léčby jako paliativní, nezávislé terapie v inoperabilních případech je nejúčinnější mezi ostatními léčebnými opatřeními.

Hlavním cílem radioterapie je maximální škodlivý účinek na nádor s minimálním poškozením zdravé tkáně. Studium radiobiologických charakteristik odlišné typy energie, jejich škodlivý účinek na nádory různých struktur, v určité hloubce, umožnil vyvinout techniky, které vytvářejí optimální podmínky ozařování v každém konkrétním případě. Toho je dosaženo především používáním různé typy záření a různých energií, neboť schopnost pronikání a povaha prostorového rozložení dávek závisí na energii záření a jeho druhu (elektromagnetické záření, elementární částice).

Radiační terapie je založena na principu destrukce nádorových buněk ionizujícím zářením jak v primárním ohnisku,

a v oblastech regionálních metastáz. Ionizující, tzn. iontové záření může mít elektromagnetické Příroda(γ-záření, - fotonové, kvantové záření) nebo - ve formě elementárních částic (korpuskulární záření - elektrony, pozitrony atd.).

Elektromagnetické záření (γ-záření) je vyzařováno rozpadajícími se jádry přírodních i umělých radioaktivních látek, nebo vzniká sekundárně při srážce nabitých částic s jádry zpomalující látky, např. v rentgenkách, lineárních urychlovačích. Výsledné rentgenové záření z různých zdrojů se liší vlnovou délkou a liší se od přirozeného γ-záření, které se odráží v některých parametrech radiační zátěže v lidské tkáni a je zohledněno při výpočtu dávky. Záření ve formě toku neutronů a pozitronů proniká nejhlouběji a používá se proto k ozařování hluboko ležících nádorů a pro svou vysokou hustotu je účinné, a proto se používá k ozařování recidivujících nádorů.

K provádění radiační terapie využívají záření generované různými přístroji (rentgenky, cyklické a lineární urychlovače lehkých částic s energií 5-45 MeV, urychlovače těžkých částic s energiemi 200 MeV a vyšší), dále jako záření přírodních a umělých radioaktivních izotopů: kobalt, cesium, Kalifornie, jód atd. Účinek radiační léčby do značné míry závisí na zdroji, tedy povaze záření a dávce radiační léčby.

Existují dvě hlavní metody radiační terapie:

Remote (rentgenová terapie, gama terapie, terapie brzdným zářením a rychlými elektrony, terapie protony, neutrony, pi-mezony s energií - 200 MEV a více);

Kontaktní - využívá různé způsoby přivedení zdrojů záření k nádoru (intrakavitární, intersticiální, aplikace). Aplikace - spočívá v přiblížení zdroje k nádorové tkáni nebo na vzdálenost 1-2 cm V současné době jsou endostaty s automatickým přívodem zdroje záření po fixaci zařízení v požadované poloze, obvykle uvnitř dutiny (po zatížení), jsou nejpoužívanější. Při intrakavitárním ozáření je zdroj zaveden do dutiny postiženého orgánu - konečníku, dělohy atd.

Intersticiální ozařování se provádí chirurgickým zavedením radioaktivních zdrojů přímo do nádoru. Provádí se pomocí speciálních nástrojů a pomocí ochranná zařízení pro lékaře a zdravotnický personál. Pacienti podstupující intersticiální radiační terapii jsou umístěni ve speciálních „aktivních“ místnostech vybavených ochrannými zařízeními. Intersticiální metoda radiační terapie může být úspěšně použita k léčbě rakoviny kůže, rtu, jazyka a ústní sliznice. Radioaktivní zdroje mají podobu nití, kuliček, granulí, drátků a v nádoru vzniká vysoká dávka (ve vzdálenosti až 2 cm od léku), zatímco v okolních tkáních dávka prudce klesá. Při provádění radiační léčby je velmi důležité distribuovat léky do nádoru tak, aby byl ozařován rovnoměrně. Toho posledního je obtížné dosáhnout, pokud je nádor velký, nepravidelného tvaru nebo nemá jasné hranice, proto se intersticiální radiační terapie používá především u ohraničených nádorů, jejichž objem lze jasně definovat. Všechny kontaktní typy záření se vyznačují prudkým poklesem dávky ve vzdálenostech nejblíže ke zdroji. Typ kontaktního ozáření je metoda selektivní akumulace radioaktivních izotopů v určitých tkáních. Radioizotop se užívá perorálně per os nebo se podává parenterálně. Takto se například provádí léčba radioaktivním jódem (viz bod 30.6 „Rakovina štítné žlázy“) nebo radioaktivním fosforem (32 P), který se hromadí především v retikulární a kostní tkáni, který se používá při erytrémii nebo mnohočetných kostních metastázách.

Intersticiální metoda využívá kontinuálního ozařování až do zamýšlené celkové dávky. Celková fokální dávka se obvykle upraví na 60-70 Gy během 6-7 týdnů.

Princip působení ozařování na živou buňku je následující. Při ozařování se v nádorové tkáni tvoří ionty různých znaků a v důsledku toho vznikají chemicky agresivní volné radikály, které poškozují strukturu a funkci základních biologických molekul, především DNA. Uvnitř i vně buňky dochází k radiačně-chemickým změnám, dochází k poškození jader DNA a membránového komplexu. Dochází k hrubým poruchám vlastností proteinů, cytoplazmy, enzymů a všech metabolických procesů, což způsobuje buněčnou smrt. V důsledku toho přichází čas -

destrukce (nekróza) nádorové tkáně a její následné nahrazení pojivovou tkání. V lékařské praxi se používají subletální a potenciálně letální dávky záření. Smrtelné dávky se nepoužívají, aby nedošlo k poškození zdravé tkáně.

Ozáření má škodlivý účinek na všechny tkáně těla. Nejcitlivější na záření u dětí a dospělých jsou červená kostní dřeň, gonády, epitel gastrointestinálního traktu a oční čočka. Nejméně citlivé vazivové tkáně, parenchymu vnitřních orgánů, chrupavek, kostí, nervové tkáně, svalů a podle toho i nádorů, které se z těchto tkání vyvíjejí. Citlivost na záření je v nádorové tkáni vždy vyšší než v původní a okolní normální tkáni, i když ty jsou vždy do určité míry vystaveny škodlivým účinkům záření. Histologická struktura nádoru tedy umožňuje posoudit citlivost nádoru na záření.

Nejcitlivější na ozáření jsou nádory, které mají zdroj tkáně, jejíž buňky se neustále dělí, nádory s nízkou diferenciací, s exofytickým růstovým vzorem as dobrým okysličením. Naopak vysoce diferencované nádory, které mají endofytický růstový vzorec, velký objem a v důsledku toho špatně okysličené buňky, jsou málo citlivé na radiační zátěž. V závislosti na těchto faktorech se volí technika a dávka ozařování a je třeba vzít v úvahu radioterapeutický interval (rozdíl ve schopnosti zotavení a radiopoškození nádorové a normální tkáně při stejné absorbované dávce záření).

Je třeba vzít v úvahu škodlivý účinek záření nejen na nádorové buňky, ale i na buňky zdravých tkání, proto jsou při ozařování přijímána opatření, která maximálně šetří normální tkáňové struktury obklopující nádor a nevyhnutelně spadající do ozařovací zóny. aby nedocházelo k nežádoucím radiačním reakcím a komplikacím, které mohou zhoršit stav organismu jak během léčby, tak i v dalším období života pacienta. Neustále se vyvíjejí nové prostředky ochrany neporušených orgánů a tkání. Interval mezi koncem ozařování a operací by měl být dostatečný k plnému uskutečnění efektu radiační zátěže a neměl by se shodovat s dobou výšky radiačních reakcí, a tím zajistit co nejlepší hojení pooperační rány.

Díky technologickému pokroku a pokroku v radiobiologii, různé techniky prodloužení radioterapeutického intervalu. Patří sem fyzikální, biologická a chemická činidla.

Fyzikální zahrnují kromě optimální volby druhu záření a jeho energie různé přístroje a parametry ozařování (tvarová pole, bloky pro ochranu určitých oblastí těla, vícepolní, pohyblivé metody ozařování, použití klínových filtry, široce používané při ozařování nádorů hlavy a krku, mřížky, roztoky, variace frakcionality ozařování atd.). Využívá se selektivní zahřívání nádorové tkáně na 39-40°C, což zvyšuje průtok krve, a tím zlepšuje okysličení nádoru. Při teplotě 42-47 °C jsou regenerační procesy po ozáření inhibovány. V praxi nádorových oddělení hlavy a krku jsou takové léčbě obvykle podrobeny rozsáhlé inoperabilní metastázy.

Biologické prostředky zahrnují ozařovací metody v podmínkách kyslíkové baroterapie, hypo- a hypertermie, hyperglykémie atd. Při nadměrné saturaci kyslíkem se zvyšuje citlivost buněk na záření, takže škodlivý účinek v nádoru je výraznější než bez technik hyperbarické oxygenace u stejnou dávku. K ochraně zdravé tkáně se používá ozařování za hypoxických podmínek. Hypoxyradioterapie umožňuje zvýšit dávku radiační terapie s dálkovým ozářením o 20-40%. Během operace, s celkovou hypoxií, je do lůžka nádoru aplikována dávka až 25 Gy na jedno ozařování. Umělé dočasné zvýšení hladiny cukru v krvi, potažmo v nádoru, způsobuje zvýšení oxidačních procesů v jeho tkáni a zvyšuje citlivost na záření. V podmínkách fotosenzitivity se výrazně zvyšuje citlivost nádoru na záření.

Chemická činidla zahrnují způsoby použití léků, které chrání zdravou tkáň (radioprotektory) nebo zvyšují radiopoškození nádoru (některá chemoterapeutika, metronidazol atd.).

Radiační terapie je předepsána pouze pro morfologicky ověřený proces. Výjimka je povolena pouze v urgentních situacích, např. při poškození mediastina se syndromem horní duté žíly nebo při stlačení trachey nádorovou kongruencí.

Lomerát. Diagnóza se v takových případech opírá o údaje z rentgenového vyšetření a poté o otázce urgentní radiační zátěže rozhoduje konzilium.

Záření může být radikální, paliativní nebo se používá v kombinaci s chirurgickým zákrokem. Radikální radiační terapie zahrnuje úplné potlačení životaschopnosti maligního nádoru. U mnoha novotvarů průměrné radiosenzitivity jde v případě, že je nemoc odhalena v raných stádiích, zcela reálný úkol. U rakoviny orgánů hlavy a krku vede radikální radiační terapie často k vyléčení počátečních stádií rakoviny hrtanu, dolního rtu a nosohltanu. Někdy je detekována vysoká citlivost rakoviny sliznice ústní dutiny a jazyka s úplným zotavením procesu z radiační léčby. Samostatně se záření využívá při léčbě zhoubných nádorů děložního čípku, dutiny ústní, hltanu, hrtanu a jícnu. Při plánování radikální radiační léčby se ozařuje oblast klinického šíření primárního nádoru a oblast lymfatických kolektorů I. řádu na cílové subklinické metastázy. V případě metastáz jsou ozařovací pole rozšířena, zachycují regionální lymfatické uzliny bez známek klinického poškození. Radiační léčba je nejúspěšnější v časných stádiích onemocnění, vysoké radiosenzitivitě nádoru bez metastáz nebo jedné malé regionální metastáze.

Radioterapie v kombinaci s chirurgickým zákrokem se používá ve třech variantách, které mají své indikace – předoperační radioterapie, pooperační a prováděná jak v předoperačním, tak pooperačním období.

Především se pomocí předběžných výpočtů snaží vytvořit co nejpříznivější prostorové rozložení absorbované radiační energie v těle pacienta s přihlédnutím k reakcím ozařovaného nádoru a normálních tkání. Studium okamžitého a opožděného radiobiologického účinku nám umožňuje vyvinout optimální možnosti frakcionace, rytmu a dávky záření, které se liší pro různé lokalizace a typy nádoru.

Zvláště velká pozornost v radioterapii se soustředí na studium radiobiologického základu frakcionace (s přihlédnutím k časovému faktoru). Při různé frakcionaci nestejná obnovovací schopnost tkání po částečné

poškození, úkolem je optimálně zvolit racionální rytmus ozařovacích sezení.

V radiační terapii orgánů hlavy a krku se v nezávislém plánu pro dosažení radikálního nebo paliativního účinku široce používá vybraný rytmus denního ozařování 2 Gy (5krát týdně; týdně - 10 Gy). Celková fokální dávka je v tomto případě (při průměrné radiosenzitivitě nádoru) 60-70 Gy. Radiační terapie se provádí podle rozděleného programu: první kúra - až do celkové fokální dávky 30 Gy, po níž následuje přestávka v léčbě po dobu 2-3 týdnů. Druhý cyklus se rovněž provádí jednorázovou fokální dávkou 2 Gy až do celkové fokální dávky 40 Gy (celková celková dávka - 70 Gy). Tím je dosaženo prodloužení radioterapeutického intervalu a v konečném důsledku i lepší snášenlivost radiační léčby. Nežádoucí radiační reakce (celkové a místní) jsou slabě vyjádřeny a účinnost léčby se zvyšuje.

Za optimální se v současnosti považuje multifrakcionace ozáření, tzn. podání dávky vhodné pro daný nádor a daný typ okolní tkáně formou štěpení denní dávka do několika frakcí, přičemž celková fokální dávka neklesá, doba ozařování se neprodlužuje a lokální časná radiační reakce se výrazně snižuje. Takové režimy také snižují počet pozdních komplikací ozařování.

Při zavádění programů radiační léčby zhoubných novotvarů hlavy a krku různých lokalizací zahrnuje ozařovací zóna nádor, oblast regionálních metastáz a subklinické zóny metastáz. U nádorů nosohltanu je tedy metodou volby zevní radiační terapie, někdy v kombinaci s intrakavitárním ozářením. Používá se čtyřpolní ozařování - dvě boční protilehlá pole o rozměrech 6-8x12 cm a dvě přední v zygomatické oblasti o rozměrech 4X6 cm.Centrální paprsek je směrován pod úhlem 30°.

Celková dávka závisí na histologické struktuře. U lymfoepiteliomu je to 55 Gy (s jednorázovou dávkou 2 Gy). Ozáření klinicky detekovatelných metastáz a oblastí subklinického šíření se provádí z předního tvarovaného pole o rozměrech 16-18x12-14 cm, pokrývající celý krk a podklíčkové oblasti. Střední část krku je stíněna olověným blokem pro ochranu hrtanu a mícha. Jednorázová dávka 1,8-2 Gy. Celková celková dávka je 45-50 Gy. Do oblasti zjištěných metastáz

U takových konglomerátů se dávka zvyšuje na 65 Gy. U starších pacientů je vhodné provést dělený průběh radiační terapie. Někdy je zevní ozařování doplněno o intrakavitární ozařování, tato terapie se nazývá kombinovaná radiační terapie.

Vlivem ozáření dochází v nádorové tkáni v určité sekvenci k následujícím změnám: zmenšení nádoru v důsledku odumírání elementů nejcitlivějších na záření, rozvoj granulační tkáně a zapouzdření skupin maligních buněk, vznik vaskularizace nádoru , pak vývoj vazivové tkáně.

Cílem předoperačního ozařování je zničit nejcitlivější buňky a snížit životaschopnost zbývajících nádorových elementů, snížit zánět, stimulovat vývoj pojivové tkáně a zapouzdřit jednotlivé komplexy rakovinných buněk, obliterovat malé cévy, a tím snížit riziko metastáz, zmenšení velikosti nádoru a jeho jasnější vymezení od zdravých tkanin. To vše může vést k převedení nádoru, který je na hranici operability, do operabilního stavu. Při provádění předoperační radiační terapie se celková fokální dávka upravuje na 40-45 Gy, 2 Gy denně.

Pro tyto stejné lokalizace se záření používá také v kombinaci, zejména s chirurgickým zákrokem. Radiační zátěž lze využít jak před operací, tak v pooperačním období. V předoperačním období je cílem radioterapie zmenšení velikosti nádoru a provedení operace v ablastičtějších podmínkách. Při ozařování oblastí primárního nádoru a regionální metastázy dochází k poškození nejmalignějších a proliferujících buněk. Ty jsou většinou umístěny podél periferie nádoru. V důsledku ozáření se velikost nádoru zmenšuje, což často přispívá k přechodu nádoru do operabilního stavu, obecně se zvyšuje diferenciace zbývajících nádorových buněk. Díky nárůstu postradiační sklerózy podél periferie nádoru se zlepšuje separace od zdravé tkáně. To vše zvyšuje resekabilitu nádoru. V důsledku ozáření se snižuje pravděpodobnost rozvoje relapsu a metastáz po operaci, protože po ozáření se snižuje riziko šíření buněk během operace.

Pooperační radiační expozice pomáhá zničit nádorové buňky zbývající během neradikálních nebo podmíněně radikálních operací. Je zaměřena na prevenci relapsů a snížení možnosti metastáz. V některých případech se ozařování provádí před a po operaci. Radiace je součástí kombinované a komplexní léčby většiny nádorových lokalizací, včetně nejčastějších nádorů. Ozařování se používá u rakoviny plic, prsu, vaječníků, těla dělohy, močového měchýře atd.

Během operace může být podáváno záření. V závislosti na cílech se buď ozáří lůžko nádoru, a to podáním jedné velké dávky, nebo se ozáří nádor před jeho odstraněním, nebo se ozáří reziduální nádor, pokud není možná radikální operace, nebo se ozáří neodstranitelný nádor.

V současné době je radioterapie samotná častěji používána jako paliativní opatření nebo zaměřená na snížení bolesti a zlepšení kvality života. V tomto případě ozáření inhibuje růst nádoru, snižuje jeho biologickou aktivitu a snižuje jeho velikost v důsledku smrti nejagresivnějších buněk, což je průvodní zánětlivá reakce. V důsledku toho dochází ke snížení bolesti a známek stlačení vnitřních orgánů a nervových kmenů. Ozařování určitých oblastí mozku a míchy se provádí v dávce ne větší než 20-30 Gy. Někdy se ozařování podniká jako pokus o léčbu, kdy nelze použít radikálnější metody s přihlédnutím k případné individuální citlivosti nádoru. Ve vzácných případech je vzdálená gama terapie používána systémově, jako metoda podobná účinku chemoterapie na zobecnění procesu. Buď je ozářeno celé tělo (celkové ozáření), nebo velké objemy poloviny těla (mezicelkové ozáření).

V rámci komplexní léčby je účinné použití ozařování s polychemoterapií nebo hormonální terapií. Léčba může být prováděna současně nebo postupně. Nejčastěji se chemoradiační léčba provádí u malobuněčného karcinomu plic, lymfosarkomu, karcinomu prsu, nádorů ze zárodečných buněk atd. S příchodem nových chemoterapeutických léků a rozvojem nových metod speciální protinádorové léčby stále více

kombinace a možnosti komplexní terapie, která zahrnuje ozařování, nacházejí své uplatnění v moderní onkologii.

Ozařování se provádí dvěma hlavními způsoby: kontaktním a vzdáleným. U posledně jmenovaných se používají statické a pohyblivé instalace. Kontaktní metody zahrnují aplikační, intrakavitární a intersticiální. Na kontaktních metod ozařování se zdroj záření nachází v těsné blízkosti nádoru nebo je do nádoru vstřikován. Typ ozáření se volí v závislosti na hloubce nádoru a jeho vztahu k okolním orgánům.

Hloubka průniku záření do tkáně závisí na hmotnosti částice a jejím náboji. Existuje fotonové a korpuskulární záření. Kvantové záření nemá prakticky žádnou hmotnost a proniká hluboko do tkáně. Používá se pro vnější radiační zátěž ve formě gama strojů. Z korpuskulárních typů záření se používají neutrony a protony. Neutrony se používají při léčbě radiorezistentních nádorů nebo relapsů.

V externí a kontaktní radiační terapii se nejvíce využívá gama záření z radioaktivního kobaltu. V gama zařízeních různých konstrukcí slouží radioaktivní kobalt jako vysoce aktivní náboj (asi 600 curie). Gama záření se od rentgenového liší posunutím maximální ionizace z povrchu kůže o 0,5 cm hluboko do podkoží, čímž je dosaženo zvýšení hloubkové dávky bez výraznějších radiačních reakcí z kůže. V naší zemi jsou široce známá zařízení jako „AGAT-S“, „AGAT-R“, „ROKUS-M“. Dalším vylepšením gama zařízení byl vývoj rotačních zařízení „AGAT-R-2“ a „AGAT-R-3“. Tyto přístroje jsou určeny pro vzdálenou gama terapii s automatickým přehráváním jednotlivé programy ve statickém a pohyblivém režimu.

Nepochybnou výhodou oproti gama záření je brzdné záření generované cyklickými nebo lineárními urychlovači elektronů. Má vysokou penetrační schopnost a vyznačuje se posunem maximální dávky hluboko do tkáně, přičemž kožní a podkožní dávka je výrazně snížena, což je velmi důležité při léčbě nádorů hlavy a krku. Schopnost průniku svazku urychlených elektronů generovaných těmito stejnými zařízeními je mnohem menší. Hloubka průniku elektronů při energii 15 MEV je tedy

8 cm , 25 MEV - 14 cm, přičemž hlubší vrstvy tkáně nejsou vystaveny ozařování, proto pro malé hloubky patologického ložiska (které je typické pro nádory hlavy a krku) má použití elektronového záření nepochybné výhody. Elektronové ozařování se osvědčilo při léčbě radiorezistentních, mělkých nádorů, relapsů a metastáz v oblasti krku a supraklavikulárních oblastí.

Použití těžkých částic je považováno za slibnou metodu léčby maligních novotvarů. Při provádění radiační terapie kontaktní metodou se používají radioaktivní kobaltové přípravky ve formě jehel, granulí nebo kusů drátu, které se používají při intrakavitárních, intersticiálních a aplikačních metodách léčby. Arzenál technických prostředků pro provádění intrakavitárních léčebných metod zahrnuje různé typy hadicových gama zařízení typu „AGAT-V“. „AGAT-V-3“ je tedy určen k léčbě nádorů ženských pohlavních orgánů, konečníku a maligních novotvarů dutiny ústní se zdrojem zvýšené aktivity.

Terapeutická dávka kolem pevného radioaktivního léčiva, automaticky podávaná zařízením pomocí endostatu, který fixuje léčivo v dutině ústní, je distribuována v okruhu 2 cm; S rostoucím poloměrem se dávka snižuje. Je možné dodat velkou fokální dávku do nádoru s prudkým poklesem dávky směrem ke zdravým tkáním. Klinické použití radioaktivních kobaltových preparátů pomocí takových technických prostředků umožňuje dosáhnout příznivé prostorové distribuce dávek, zkrátit dobu ozařování, zajistit přísnou geometrickou lokalizaci léčiv vzhledem k cíli ozařování a plněji řešit problém radiační bezpečnosti personálu.

Citlivost buněk na záření není v různých fázích buněčného cyklu stejná. Aktivně se dělící buňky jsou na záření nejcitlivější. Některé nádorové buňky jsou v době ozařování v klidu. Jsou odolnější vůči záření, a proto neumírají pod vlivem radiační terapie. Pro zvýšení účinnosti radiační léčby byly vyvinuty různé metody synchronizace buněčného cyklu nádorových buněk.

Léky lze použít jako radiomodifikátory, které zvyšují škodlivý účinek ionizace

záření na nádorovou tkáň, zatímco škodlivý účinek na normální tkáň je minimální. Chemoterapeutické látky mají několik interakcí s radiační terapií. Chemoterapeutické léky zvyšují citlivost nádorových buněk na radiační expozici a inhibují schopnost obnovy subletálního a potenciálně letálního poškození nádorových buněk. Nejúčinnější je změna buněčné kinetiky pomocí terapie fázově specifickými protinádorovými látkami. Pro tento druhý účel se používají fluorouracil a cisplatina, někdy v kombinaci. Obdobných vlastností se využívá gemcitabin, interferon atd.

U solidních nádorů začíná léčba také polychemoterapií, po které se rozhoduje o otázce ozařování nebo chirurgické léčby, neboť ozařování může být předoperační i pooperační. Kombinace polychemoterapie a radiační terapie může zlepšit okamžité i dlouhodobé výsledky léčby u různých typů nádorů.

V případě vysoké citlivosti nádoru na chemoterapeutika se radiační terapie provádí v kombinaci s medikamentózní terapií (u malobuněčného karcinomu plic, lymfogranulomatózy, lymfosarkomu, Ewingova tumoru, karcinomu prsu, seminomu varlat atd.). Chemoterapie je v současnosti primární systémovou léčbou a ke zlepšení lokální kontroly nebo profylaktickému ozařování může být přidána radiační terapie.

Při ozařování nádorů u dětí vážné problémy vytvářejí zdravé tkáně rostoucího organismu, které při vystavení ionizujícímu záření způsobují časné i pozdní komplikace. Časné radiační reakce se liší intenzitou v závislosti na povaze ozařovaných tkání a dávce radiační zátěže. Vzniká kožní erytém, otok mozkové tkáně, demyelinizace míchy a pulmonitida. Stomatitida, glosofaryngitida, laryngitida a ezofagitida se rozvíjejí na sliznici horních cest dýchacích a v oblasti dutiny ústní a laryngofaryngu. Všechny tyto jevy rychle ustanou při mírné protizánětlivé lokální léčbě a ukončení radiační terapie. Pozdní změny jsou mnohem závažnější, někdy nevratné. Podle toho, který orgán byl v zóně ozařování,

změny se vyvíjejí v srdci, plicích, mozku a míše, kostní kostře a měkkých tkáních. Tyto změny mohou způsobit hluboké postižení a dokonce smrt (zejména v dětství).

V současné době je stále prakticky nemožné zcela se vyhnout radiačním reakcím a komplikacím, ale závažnost těchto reakcí díky použití nové techniky a zařízení výrazně poklesla. Existují lokální a celkové radiační reakce.

Vyskytující se během léčby lokální reakce se objeví až 3 měsíce po ukončení ozařování. Říká se jim brzy. Patří sem radiační změny na kůži (erytém, suchá a vlhká epidermitida) a na sliznicích (edém a hyperémie, keratinizace, deskvamace epitelu, membránová a konfluentní radioepitelitida, eroze, laryngitida a ezofagitida). K léčbě lokálního radiačního poškození se používají krémy s obsahem metyluracilu, kortikosteroidy a kvalitní ztužené tuky. Pro dutinu ústní se široce používá výplach, výplachy antiseptickými roztoky, bylinné infuze a odvary a aplikace olejovými kompozicemi s vitamíny rozpustnými v tucích.

Celkové funkční poruchy centrálního nervového systému, krvetvorných orgánů a gastrointestinálního traktu jsou v současnosti při lokálních formách ozáření vzácné. Takové reakce se mohou projevit ve formě bolesti hlavy, ospalosti a kolísání krevního tlaku. Může se snížit chuť k jídlu, může se objevit nevolnost, zvracení a středně těžká leukémie a trombocytopenie. Jako symptomatický lék je důležité dodržovat režim spánku a dlouhé procházky na čerstvém vzduchu; hemostimulancia, antihistaminika a další léky se užívají perorálně pro symptomatické účely.

Reakce, které se rozvinou 3 měsíce nebo dokonce několik let po ozáření, se nazývají pozdní nebo radiační komplikace. Pozdní radiační změny ve tkáni jsou důsledkem degenerativních procesů následovaných sekundárními procesy, zejména ischemií a fibrózou. Fibrózní změny jsou nejčastěji pozorovány během radiační terapie u nádorů hlavy a krku. podkoží a méně často indurativní edém, poměrně často pozorovaný v oblasti brady a submandibulárních oblastí. Pokud dojde k chybám v plánování programu, mohou se vytvořit radiační vředy,

které se obvykle v důsledku prudkého poklesu reparačních schopností špatně hojí a vyžadují dlouhodobou léčbu, přičemž lokálně i systémově se používají antibiotika, antiseptika, hormonální a vstřebatelné prostředky. V některých případech, pokud je konzervativní léčba neúčinná, je nutná excize zevních radiačních vředů s plastickým uzávěrem defektu arterializovaným lalokem z neozářeného místa.

Klinický syndrom (celková radiační reakce) ve formě slabosti, letargie, nevolnosti, poruch chuti k jídlu a spánku, lymfo- a leukopenie lze pozorovat u oslabených pacientů s nádory hlavy a krku nebo v případech hrubého porušení metod a techniky radiační terapie.

Radiační léčba je kontraindikována v řadě situací na straně nádoru: hrozba perforace, rozpad nádoru, při zánětlivých onemocněních vyvolaných nádorem. Z doprovodných celkových stavů a ​​onemocnění jsou absolutní kontraindikace ozařování trombo- a leukopenie, anémie, sepse, kachexie a aktivní formy tuberkulózy.

7.4. LÉKAŘSTVÍ PROTI NÁDORŮM

TERAPIE

Medikamentózní terapie je třetí specifickou léčebnou možností zhoubných nádorů, jejichž význam neustále roste díky intenzivnímu rozvoji této oblasti onkologické vědy a vzniku stále účinnějších léků. Podle amerických autorů lze asi 6,5 % pacientů s rakovinou vyléčit pouze léky.

Medikamentózní terapie zhoubných nádorů - použití pro léčebné účely různé prostředky, lišící se působením a účinkem, které buď inhibují proliferaci nebo nevratně poškozují nádorové buňky. Vzhledem k tomu, že etiologie maligních nádorů není plně objasněna, etiotropní léčba je nemožná. Spíše lze hovořit o patogenetické orientaci léčby zhoubných nádorů, která postihuje některé struktury nádorové buňky nebo oslabuje některé vazby ve vývoji nádoru. V tomto ohledu je použití chemoterapie zvláště indikativní.

V současné době léková protinádorová terapie zahrnuje všechny typy systémových účinků: chemoterapii, endokrinní, imunitní, stejně jako aktivně se rozvíjející oblasti bioterapie. Chemoterapeutické léky mají přímý cytotoxický účinek na maligní nádor, zatímco hormonální terapie a imunoterapie ovlivňují nádorovou tkáň nepřímo.

V současné době je známo více než 100 léků používaných v léčbě zhoubných nádorů. Dělí se do skupin: alkylační sloučeniny, antimetabolity, protinádorová antibiotika, rostlinná léčiva a skupina smíšených léčiv.

Ve většině případů je známo, která složka nádorové buňky chemoterapeutikum ničí nebo do jakého metabolického biochemického procesu nádorové tkáně je zavedena. Kurzy polychemoterapie, tzn. použití více léků ovlivňuje různé struktury nádorové buňky nebo stromatu nádoru, což je mnohem účinnější než monochemoterapie.

Protinádorová aktivita alkylačních sloučenin (cyklofosfamid sarkolysin, prospidium, chlorid, deriváty nitrosomočoviny) je dána jejich schopností disociovat ve vodných roztocích za vzniku karboniových, sulfoniových nebo azoniových kationtů, které reagují s nukleofilními skupinami nukleové kyseliny a buněčné proteiny. Alkylační činidla nahrazují v organických sloučeninách atom vodíku alkylovou skupinou, která blokuje replikaci DNA. Biologický účinek těchto léků se projevuje poškozením mechanismů zajišťujících životaschopnost buňky, což vede k zastavení jejího dělení a smrti. Široké uplatnění našly alkylační léky ze skupiny chlorethylaminů nebo ethylenaminů, které jsou velmi účinné proti nádorům krvetvorné a lymfoidní tkáně a také některým solidním nádorům.

Nitrosomethylmočovinové přípravky patří do skupiny organických sloučenin s vysokou biologickou aktivitou a od klasických alkylačních cytostatik se liší tím, že teprve po řadě metabolických přeměn vstupují do stejných biochemických reakcí jako alkylační látky. Schopnost rozpouštění v lipidech zajišťuje jejich rychlý průchod systémem cytoplazmatické membrány a hematoencefalickou bariérou.

Protinádorové antimetabolity (5-fluorouracil, methotrexát, 6-merkaptopurin atd.) chemická struktura jsou analogy látek, které zajišťují normální biochemické reakce v buňkách. Chemická identita antimetabolitů jim umožňuje vstupovat do kompetitivních vztahů s normálními metabolity, zejména s prekurzory nukleových kyselin, blokovat metabolické procesy v různých fázích a tím narušovat syntézu nukleových kyselin. Antimetabolity inhibují syntézu purinů a pyrimidinů a inhibují enzymy. To vše je nezbytné pro stavbu DNA, navíc antimetabolity narušují syntézu RNA. To vede k hlubokým poruchám buněčného metabolismu a přenosu genetické informace v důsledku defektů ve struktuře DNA a RNA. Spektrum použití antimetabolitů je poměrně široké, včetně možnosti jejich využití pro léčbu nádorů hlavy a krku.

Protinádorová antibiotika interagují s buněčnou DNA a mění její templátovou aktivitu v procesech replikace a transkripce. Antibiotika zajišťují kovalentní vazbu DNA, inhibici topoizomerázy II a tvorbu volných radikálů. Byl prokázán selektivní účinek bleomycinu na spinocelulární formy rakoviny, a proto je široce používán při léčbě rakoviny hrtanu, kůže atd.

V posledních letech je velká pozornost věnována protinádorovým lékům taxanové řady, které jsou rostlinného původu a vykazují aktivitu proti řadě nádorů, které obvykle nejsou citlivé na chemoterapii. Z rostlinných drog se rozlišují inhibitory mitózy, které narušují tvorbu buněčného vřeténka a poškozují cytoskelet, čímž narušují pohyb intracelulárního transportu. Taxol je droga získávaná z kůry jehličnatého stromu tisu. Mezi chemická léčiva rostlinného původu patří také vinkristin, vinblastin, teniposid, etoposid aj. Drogy této skupiny se aktivně používají v různá schémata chemoterapie pro nádory hlavy a krku.

Na konci 60. let. v minulém století byla objevena nová skupina protinádorových sloučenin - komplexní soli cisdichloraminoplatiny (dichlorid platiny). Podle mechanismu účinku jsou deriváty platiny podobné alkylačním lékům. V současné době je mnoho platinových léků zahrnuto do léčebných režimů většiny nádorů hlavy a krku.

Selektivita účinku chemoterapie na nádorové tkáně je relativní, do značné míry jsou postiženy buňky normálních, nepoškozených tkání. Otázka výběru vhodných léků je zvláště důležitá, protože použití léků, na které daný nádor není citlivý, může pacienta pouze poškodit kvůli výrazné toxicitě chemoterapie obecně.

Naprostá většina cytostatik je určena k použití jako systémová chemoterapie. Za tímto účelem se léky podávají perorálně nebo parenterálně (subkutánně, intramuskulárně, intravenózně). Obecný léčivý účinek je v tomto případě zaměřen na potlačení růstu nádorů, primárních i metastatických, bez ohledu na lokalizaci nádorů. Tato metoda je navržena pro obecný resorpční protinádorový účinek.

Protinádorová léčiva se také používají pro převážně lokální účinky, ale systémový účinek zůstává. Pro lokální chemoterapii jsou vhodná cytostatika lékové formy ah (aplikace, masti, roztoky) se aplikují na povrchové nádorové léze. Na kožní nádory se používá například kolhaminová mast. Cytostatika lze aplikovat injekčně do serózních dutin (při ascitu nebo pleurisy) nebo do páteřního kanálu (intratekálně) při poškození mozkových blan, intravezikálně při nádorech močového měchýře apod. Regionální chemoterapie je účinek protinádorové léčivo ve zvýšené koncentraci jeho zavedením do cév vyživujících novotvar. Tato technika omezuje tok chemoterapie do jiných orgánů a tkání.

Různé skupiny léků se používají jako monoterapie nebo v kombinaci s očekáváním kumulativního účinku. Medikamentózní léčba má systémový účinek, protože růst nádoru je potlačován nejen v oblasti primární léze, ale také v oblastech regionálních metastáz a vzdálených ložisek. Používá se jak jako doplněk k chirurgické a radiační léčbě, tak i samostatně. Ještě intenzivněji působí kombinované použití všech speciálních typů terapie v onkologii. To výrazně rozšiřuje terapeutické možnosti. Volba možnosti lékové terapie a posouzení možností komplexního působení se provádí s přihlédnutím k citlivosti nádoru a stádiu onemocnění.

Kombinovaný kumulativní účinek chemoterapeutických léků umožňuje vyléčit řadu nádorových onemocnění pouze touto metodou. Jsou to některé hemoblastózy, zhoubné nádory varlat, choriový karcinom. Ten, který je jedním z nejagresivnějších nádorů u žen, je citlivý na polychemoterapii u více než 80 % žen. Ve stejném procentu případů se toto onemocnění vyléčí pomocí polychemoterapie i se vzdálenými metastázami v plicích.

U nádorů jakékoli lokalizace klinická pozorování často odhalí rozvoj mikrometastáz brzy po chirurgické léčbě, což si vynutilo vývoj metod léčby metastáz před jejich klinickou manifestací. Tento princip byl realizován v tzv adjuvans systémová terapie: po operaci se provádějí léčebné cykly, aby se zabránilo rozvoji relapsů a metastáz. Nejčastěji se k tomuto účelu používá polychemoterapie. Adjuvantní chemoterapie se začala zařazovat do standardu léčby rakoviny prsu, nádorů ze zárodečných buněk, některých typů sarkomů atd.

Později se chemoterapie začala používat v předoperačním období (indukční, neoadjuvantní) režimu. Cílem této léčby je redukce primárního nádoru a jeho metastáz, zlepšení dlouhodobých léčebných výsledků, přežití pacientů a kvality života. S tímto léčebným režimem umožňuje studium nádorové tkáně v chirurgickém vzorku vyhodnotit účinnost zvolené terapie na základě stupně poškození nádoru. Zjištěné změny se nazývají léková patomorfóza. V pooperačním období nebo při relapsu tohoto onemocnění lze použít účinné kombinace léků.

Chemoterapie v kombinaci s radiační léčbou se často používá jako radiosenzibilizátor, díky kterému lze dosáhnout výrazného terapeutického účinku nízkými dávkami záření, které nejsou cytotoxické. Významného radiosenzibilizačního účinku se dosahuje použitím taxanů, gemcitabinu, vinorelbinu.

Vyhlídky na zvýšení účinnosti chemoterapie u zhoubných novotvarů jsou spojeny nejen s hledáním zcela selektivně působících nových cytostatik, ale určité možnosti otevírá i cílené studium již známých cytostatik ke zlepšení jejich terapeutických vlastností.

výběr nových kombinací (zpravidla 3-4 léky), změny v režimech podávání léků, individualizace léčby atp. Výběr léků se provádí za určitých podmínek: každé z léků používaných v kombinaci musí být individuálně aktivní proti danému nádoru.

Každé z cytostatik, které tvoří kombinaci, by mělo mít jiný typ klinické toxicity, což umožňuje jejich užívání v plných dávkách, bez velkého rizika aditivních vedlejších účinků; zohledňuje se výběr cytostatik podle jejich účinku na různé fáze buněčného cyklu. V důsledku toho kombinovaná chemoterapie (polychemoterapie) snižuje pravděpodobnost sekundární rezistence a může vést ke zvýšení intenzity a selektivity poškození nádoru bez zvýšení nežádoucích účinků.

Studium role hormonů při vzniku zhoubných nádorů ukázalo, že existuje zásadní možnost terapeutického ovlivnění tohoto procesu pomocí hormonální terapie. To vytváří podmínky pro použití hormonů nebo genetických analogů hormonů jako protinádorových látek. V praxi je hormonální terapie účinná pouze u solidních maligních novotvarů orgánů produkujících hormony nebo hormonálně závislých orgánů (karcinom prsu, karcinom prostaty, karcinom endometria). Od nádorů hlavy a krku až po určité hormonální vlivy náchylné k rakovině štítné žlázy. Moderní přístupy k hormonální terapii nádorů zahrnují několik hlavních oblastí:

Snížení hladiny hormonů, které stimulují růst nádoru přímým působením na žlázy s vnitřní sekrecí nebo prostřednictvím regulačních systémů;

Blokování stimulačního účinku hormonů na nádorové buňky působením na cílové buňky, včetně použití specifických léků;

Zvýšení citlivosti nádorových buněk na cytostatika a využití hormonů jako nosičů protinádorových léků.

Hormonální terapie karcinomu štítné žlázy je omezena v použití vzhledem ke skutečnosti, že z mnoha jejích morfologických variant mohou být diferencované, především papilární nádory hormonálně závislé. Podávání tyroxinu (hormon štítné žlázy) ve zvýšených dávkách má inhibiční účinek na

štítnou žlázu stimulující funkci hypofýzy a v důsledku toho stabilizuje růst nebo způsobuje regresi primárního nádoru a metastáz. Tento efekt se projevuje pouze u vysoce diferencovaných nádorů. Hormonální terapie je stejně jako chemoterapie slibným a neustále se vyvíjejícím oborem medikamentózní léčby zhoubných nádorů.

Při vzniku a rozvoji nádorového procesu nemá malý význam stav imunologické reaktivity organismu. Imunitní procesy do značné míry určují prognózu onemocnění a účinnost přijatých léčebných opatření. Je prokázáno, že u všech pacientů užívajících cytostatika a glukokortikoidy, které jsou často součástí polychemoterapeutických systémů, dochází ke snížení imunity. Účinná chemoterapie spolu s klinickým zlepšením vede k pozitivním změnám stavu imunologické reaktivity organismu, problematika imunokorekce při použití chemoterapie je pečlivě studována.

7.5. VEDLEJŠÍ UDÁLOSTI ZÁŘENÍ A CHEMOTERAPIE. KOMPLIKACE, LÉČBA KOMPLIKACÍ

Tkáně, které mají vysokou úroveň proliferace, jsou chemoterapií vážně poškozeny. To se projevuje ve formě inhibice hematopoézy, alopecie, dysfunkce reprodukčního systému a poruch gastrointestinálního traktu. Všechny tyto jevy často vyžadují terapeutická opatření, jak lokální, tak celková.

Lokální změny jsou typičtější pro radiační zátěž. Dochází k poklesu reparačních procesů a dlouhodobé absenci sklonu k epitelizaci. Pooperační rány trvat déle, než se hojí. Stejný lokální efekt má i chemoradiační léčba. K aktivaci hojivých procesů se používají aplikace a obvazy se stimulačními, protizánětlivými a jinými symptomatickými prostředky.

Nejvíce alarmující jsou obecné jevy intoxikace, doprovázené změnami krevního vzorce, poruchou funkce ledvin a jater. Pokud existují známky porušení selhání jater je nutné vyloučit přítomnost hepatitidy

titus jakéhokoli původu, protože pomalé sérum nebo infekční hepatitida mohou zhoršit stav pacienta na dlouhou dobu.

Aby se zabránilo selhání ledvin, které může být často vyvoláno cytostatiky (platinové léky, metotrexát atd.), provádí se hyperhydratace zavedením 2,5-3,0 litrů tekutiny (5-20% roztok glukózy, směs glukóza-novokain, Ringerův roztok), alkalizace moči - podání hydrogenuhličitanu sodného. Kromě toho se zavádějí vitamíny C, skupina B, ATP, kokarboxyláza, srdeční glykosidy, diuretika, rheopolyglucin atd.

K léčbě renálního a jaterního selhání, nefropatie kyseliny močové viz kap. 28 "Symptomatická léčba."

7.6. BIOTERAPIE RAKOVINY

Bioterapie rakoviny- nový směr v léčbě rakoviny; Během léčby se používají léky biogenního původu. Bioterapie označuje několik typů látek, které se významně liší mechanismem účinku. Bioterapie rakoviny zahrnuje takové způsoby ovlivnění nádoru, jako je použití vakcín, cytokinů, inhibitorů růstových faktorů a enzymů, monoklonálních protilátek, použití látek narušujících angiogenezi v nádoru a terapie genetickým inženýrstvím. Některé z nich jsou zaměřeny na posílení přirozené imunity, aktivaci T- a B-buněčných jednotek, makrofágů, přirozených zabíječů a komplementového systému. Ke zvýšení zdrojů nemocného těla se používají jiné léky, které jsou mnohem širší než naše známá představa o imunitě.

Všechny nádory jsou obvykle monoklonální povahy, tzn. jsou potomky jedné mutantní buňky, markerové mutace jsou přítomny ve všech nádorových buňkách. To umožňuje detekovat dostatečný počet molekul v mutantní DNA při analýze jak samotného nádoru, tak lymfatických uzlin, krve a kostní dřeně obsahující nádorové buňky.

Základem pro průkaz tumor asociovaných antigenů byly v klinické praxi známé skutečnosti – regrese primárního ložiska melanomu a metastáz renálního karcinomu v plicích. Objev nádorových antigenů, na které lze dosáhnout protinádorové imunitní odpovědi z buněčných a

humorální složky imunity, byl důvodem vzniku protinádorové vakcíny. První pokusy o protinádorovou vakcinaci pocházejí z počátku 20. století. V současné době je známo několik tříd nádorových antigenů. Některé antigeny jsou vlastní pouze nádorům, mnohé z nich (antigeny rakoviny varlat). Některé antigeny jsou charakteristické pro normální buňky v určitých stádiích diferenciace, což odráží dlouho zpozorovanou skutečnost, že nádorové buňky se vracejí do embryonálních nebo dřívějších stádií tvorby buněk od kmene po zralé (diferenciační antigeny). Některé geny jsou vlastní zcela normálním buňkám, ale v nádorových buňkách jsou přítomny v nadbytku (nadměrně exprimované antigeny). Virové antigeny jsou důležité ve virovém mechanismu karcinogeneze, ve kterém se předpokládá, že protinádorová odpověď je do určité míry zachována imunokompetentními buňkami. Existují další třídy antigenů, které imunitní systém nerozpozná jako cizí. Pro posílení provokace imunitní odpovědi se používají adjuvancia bakteriálního původu, např. Bacillus Calmette-Guérin (BCG), které stimulují nespecifické imunitní reakce jak humorální, tak celulární.

Na základě autologních nádorových buněk vznikají tzv. celobuněčné vakcíny. Účinek těchto vakcín lze zvýšit zavedením mikrobiálních adjuvans nebo použitím technik genetického inženýrství. Modifikované nádorové buňky slouží jako základ pro přípravu protinádorových vakcín.

Objev nádorově asociovaných antigenů a monoklonálních protilátek umožnil jejich použití v diagnostice a léčbě rakoviny. První pokusy o použití radionuklidem značených monoklonálních protilátek ukázaly, že se v onkologii objevil nový, vysoce specifický a velmi slibný diagnostický přístup, který v případě zlepšení může vytěsnit všechny ostatní diagnostické techniky. V současné době již probíhají pokusy využít tuto metodu pro terapii nádorů.

Téměř jakékoli terapeutické činidlo spojené se specifickou mAb je fixováno v místě produkce antigenu, tj. přímo v tkáních maligního novotvaru. Toto užívání léků se nazývá „cílená chemoterapie“.

oterapie – cílená terapie.“ Tento typ léčby využívá léky, jejichž působení je zaměřeno na konkrétní „cíle“ v nádoru nebo v tkáních, které podporují fungování nádoru. Tyto molekuly mají obvykle komplexní proteinovou povahu, jsou přítomny převážně v nádoru a jejich přítomnost v nádorové tkáni je pro nádor důležitější než pro normální tkáně těla. Mezi taková cílená léčiva patří například protinádorové protilátky. Patří sem také způsoby ovlivnění nádoru, jako je potlačení exprese protektivních proteinů nádorovými buňkami, normalizace apoptózy nádorových buněk zavedením nemutovaného genu p53 a dalších faktorů.

Významnou roli v diagnostice a terapii nádorových onemocnění má monoklonální protilátky (mAb). Jsou produkovány v B lymfocytech jako odpověď na cizí látky vstupující do lidského těla. Tato technika je založena na použití protilátek cílených na specifický nádorový antigen. Název vychází z technických znaků tvorby léku: buňky produkující protilátky jsou potomky jedné buňky, tzn. „monoklonální“. Na konci 90. let. objevily se monoklonální protilátky a začaly se zavádět do klinické praxe. Prvním lékem, který byl vytvořen, byl rituximab nebo Mabthera, což je monoklonální protilátka proti antigenu CD20. Kombinace protilátek s antigenem CD20 indukuje apoptotické signály a cytotoxicitu závislou na komplementu v buňce, stejně jako cytotoxicitu prováděnou protilátkami bez účasti komplementu.

Pro diagnostické účely se k detekci používají MCA antigeny v nádorových buňkách a k určení lokalizace nádorů v těle. Pro diagnostiku hematologických onemocnění, pro diferenciální diagnostiku maligních nádorů a imunitního stavu pacienta se tedy široce používají mAb k lidským diferenciačním antigenům. Na základě těchto reakcí je stanovení původu nádorů založeno na jejich nízkém stupni diferenciace (imunohistochemie). Lokalizace nádorových buněk v těle je sledována zavedením značených mAb a záznamem míst jejich fixace na gamakameře. Terapeutické léky na bázi mAb se vyznačují selektivním účinkem na nádorové buňky, což významně snižuje toxické vedlejší reakce z léčby.

V posledních letech bylo mnoho výzkumů věnováno angiogenezi, tvorbě nových cév u maligních nádorů. Tento proces je nejdůležitějším faktorem určujícím progresi nádoru a má významný vliv na citlivost nádoru na chemoterapii a hormonální terapii i na prognózu onemocnění. Nejdůležitějším pozitivním regulátorem angiogeneze je faktor vaskulární permeability. Byla objevena řada faktorů, které hrají významnou roli v angiogenezi. V souladu s tím jsou vyvíjeny a již byly vyvinuty chemoterapeutické léky, které inhibují a narušují proces tvorby krevních cév, které poskytují nádoru plastový materiál. Bevacizumab je první antiangiogenní lék, který inhibuje růst sítě krevních cév v nádorové tkáni, což snižuje průtok krve živin a kyslík. Lék působí selektivně na bílkoviny přírodního původu, nazývaný vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF), který je klíčovým mediátorem angiogeneze.

V současné době se všechny tyto oblasti aktivně rozvíjejí, ale z velké části se léky vyvinuté na základě bioterapie stále v klinické praxi používají jen zřídka.

7.7. FOTODYNAMICKÁ TERAPIE

Fotodynamická terapie - zásadně nový přístup k léčbě onkologických pacientů a některých prekanceróz. Za zakladatele fototerapie je považován Nilsson Rydberg Finsent, který za svou práci v této oblasti získal v roce 1908 Nobelovu cenu. Mechanismus účinku je následující. Fotosenzitizér podaný intravenózně se koncentruje v nádoru. Ukázalo se, že rakovinné buňky akumulují 10-15krát více fotosenzibilizátoru než zdravé buňky. 3 hodiny po intravenózním podání fotosenzibilizátoru zůstává pouze v rakovinných buňkách. Pokud je v této době nasměrován paprsek světla do oblasti, kde nádor roste, dojde v buňkách k fotochemické reakci, v jejímž důsledku nádorové buňky odumírají. Navíc světlo zasáhne pouze rakovinné buňky. Nemocný orgán je ozařován paprskem červeného světla o určité vlnové délce, jehož zdrojem je laser. Samotné světlo je pro buňky těla neškodné. Dokáže pouze zahřívat tkáň a nízkoenergetické laserové záření excituje fotosenzibilizátor, přenáší energii

světlo na kyslík v živé buňce. V důsledku fotochemické reakce vzniká singletový kyslík a další vysoce aktivní volné radikály, které jsou toxické pro rakovinné buňky. Ty buňky, které obsahují hodně fotosenzibilizátoru, utrpí nevratné poškození a zemřou. Nádor je nahrazen normálním pojivové tkáně. Vysoká selektivita metody je její hlavní výhodou.

Indikací k použití fotodynamické terapie může být jakýkoli povrchový nádor – na kůži, sliznicích nebo v dutém orgánu (bazocelulární karcinom kůže, karcinom kůže obličeje, karcinom rtů a jazyka, karcinom genitálu, karcinom močového měchýře, mnohočetný melanom, intradermální rakovinné metastázy mléčné žlázy atd.). Tento typ léčby se často používá u recidivujících nádorů, protože opakované použití chemoterapie a radiační léčby je marné. Přestože se zkušenosti s používáním fotodynamické terapie pouze hromadí, dosavadní zkušenosti umožňují považovat tento způsob léčby zhoubných nádorů za velmi perspektivní. Kompletní regrese nádoru pod vlivem fotodynamické terapie je zaznamenána u 48–81 % pacientů.

7.8. POSOUZENÍ ÚČINKU LÉČBY

U jakékoli možnosti léčby se kromě okamžitého terapeutického efektu hodnotí frekvence recidiv a načasování jejich výskytu, délka remise, celkové přežití a přežití bez recidivy.

Hodnocení terapeutického účinku protinádorová léčiva se podávají ihned po ukončení terapie. Objektivní účinek se hodnotí následovně.

1. Kompletní remise – úplné vymizení všech klinických a laboratorních projevů nádorového procesu po dobu minimálně 4 týdnů. U hemoblastóz postihujících kostní dřeň je nutná úplná normalizace myelogramu a hemogramu.

2. Částečná remise – redukce všech měřitelných nádorů minimálně o 50 % po dobu minimálně 4 týdnů.

3. Stabilizace – pokles o méně než 50 % při absenci nových lézí nebo zvýšení nádorových ložisek o ne více než

o 25 %.

4. Progrese – zvětšení velikosti nádoru o 25 % nebo více a/nebo výskyt nových lézí.

Rozměry primárního nádoru a metastáz se stanoví jako součin dvou největších kolmých průměrů. Pokud dvě měření nejsou možná, určí se jedna velikost. Pro některá místa nádoru byly vyvinuty další odhady účinnosti. Například u kostních metastáz: úplná regrese - úplné vymizení všech lézí na rentgenových snímcích nebo skenech; parciální efekt - částečná redukce metastáz, jejich rekalcifikace nebo redukce denzity osteoblastických lézí; stabilizace – žádné změny do 8 týdnů od zahájení léčby; progrese - nárůst stávajících nebo výskyt nových metastáz. Při posuzování objektivního efektu se bere v úvahu i dynamika biochemických a imunologických nádorových markerů.

Častěji se hodnocení provádí podle kritérií objektivního a subjektivního účinku vypracovaných výborem odborníků WHO. Stav pacienta je nutné posoudit v jakékoli fázi pozorování a léčby, a proto se téměř ve všech nezbytných případech používají stejné techniky. Subjektivní účinek posuzují sami pacienti: snížením nebo vymizením bolesti, pozitivní změnou tělesné hmotnosti - zvýšením hmotnosti nebo vymizením otoků.

Celkový stav pacienta lze hodnotit pomocí 5bodového systému (WHO).

0 - plně aktivní, schopen vykonávat práci, která byla vykonávána před nemocí, bez omezení.

1 - má potíže s výkonem fyzické nebo namáhavé práce. Je schopen vykonávat lehkou a sedavou práci.

2 - slouží úplně sám, ale není schopen vykonávat práci. Většinu dne tráví v posteli.

3 - slouží sám s omezeními. Více než 50 % času tráví vleže.

4 - úplné postižení, neschopen se o sebe postarat, upoután na lůžko.

Přesnější posouzení provádí Karnofského stupnice(Tabulka 7.1) ke stanovení funkční aktivity.

Tabulka 7.1.Karnofského stupnice

Popis fyzického stavu	Aktivita, %
Normální, žádné stížnosti, žádné známky nemoci
Schopný běžných činností drobné příznaky nebo příznaky nemoci
Normální namáhavé činnosti, některé příznaky nebo známky nemoci
Pečuje o sebe, není schopen běžných činností ani aktivní práce
Občas potřebuje pomoc, ale většinu svých potřeb dokáže uspokojit
Vyžaduje významnou lékařskou péči a častou lékařskou péči
Zdravotně postižená osoba, která potřebuje lékařskou pomoc, včetně lékařské
Těžké postižení, je indikována hospitalizace, i když se nepředpokládá smrt
Hospitalizace je nutná, pacient vyžaduje aktivní podpůrnou léčbu
Umírání, rychlá progrese patologických procesů

RADIKÁLNÍ LÉČBA

RADIKÁLNÍ LÉČBA

Takový, ve kterém se léčí samotné příčiny, nikoli příznaky nemoci.

Slovník cizích slov obsažených v ruském jazyce. - Chudinov A.N., 1910 .

Podívejte se, co je „RADICAL LÉČBA“ v jiných slovnících:

Radikální léčba- léčba, která odstraňuje příčinu poruchy. V psychiatrii jsou podle řady výzkumníků takové způsoby terapie krajně nedostatečné... Encyklopedický slovník psychologie a pedagogiky

LÉČBA- (therapia), soubor opatření směřujících k odstranění patové situace. procesy vyvíjející se v nemocném těle, stejně jako odstranění nebo zmírnění utrpení a stížností nemocného člověka. Historie evoluce L. Již mezi kulturními národy existuje hluboká... ...

Léčba zaměřená na prevenci zhoršení zdraví člověka v případě jakékoli nemoci; v tomto případě se má za to, že pacient buď zažije přirozené uzdravení, nebo se progrese onemocnění natolik zpomalí... Lékařské termíny

Intenzivní léčba, jejímž cílem je dosažení úplného uzdravení pacienta, a nikoli pouhé zmírnění příznaků jeho onemocnění. Pro srovnání: Léčba je konzervativní. Zdroj: Lékařský slovník... Lékařské termíny

KONZERVATIVNÍ LÉČBA- (konzervativní léčba) léčba zaměřená na prevenci zhoršení zdravotního stavu osoby v případě jakékoli nemoci; v tomto případě se má za to, že u pacienta dojde buď k přirozenému uzdravení, nebo k progresi onemocnění... ... Výkladový slovník medicíny

RADIKÁLNÍ LÉČBA- (radikální léčba) intenzivní léčba, jejímž cílem je dosáhnout úplného uzdravení pacienta, nikoli pouze zmírnit příznaky jeho onemocnění. Pro srovnání: Léčba je konzervativní... Výkladový slovník medicíny

- (cura) souhrn všech opatření přijatých ke zlepšení stavu pacienta. Věda, která studuje opatření pomocí umělých pomůcek, aby každý případ nemoci vedl k co nejpříznivějšímu výsledku v co možná nejkratším čase. krátký čas A… … Encyklopedický slovník F.A. Brockhaus a I.A. Efron

MOČOVÁ TRUBICE- URETHRA. Obsah: Anatomie.........................174 Metody výzkumu..................178 Patologie....... .............183 Anatomie. Močová trubice, močová trubice, močová trubice, je pokračováním močového měchýře a... ... Velká lékařská encyklopedie

OSTITIS VLÁKNITÝ- (ostitis fibrosa), syn. fibrózní osteodystrofie (osteodystrophia fibrosa), úbytek kostní hmoty, poprvé přesně vymezený Recklinghausenem v roce 1891; Patří mu i jméno (ostitis fibrosa von Recklinghausen). Je však třeba poznamenat... Velká lékařská encyklopedie

NÁDORY, METODY LÉČBY- Miláček Jsou zde diskutovány obecné principy, komplexní a chirurgická léčba. Obecné zásady Rozlišujte radikální a paliativní léčbu nádorů Radikální léčba je zaměřena na eliminaci nádoru a předpokládá možnost úplného... ... Adresář nemocí

knihy

• , Kaplan Robert-Michael. Dr. Kaplan, specialista na oftalmologii a tibetskou medicínu, navrhuje nový systém zlepšit vidění. Autor kombinuje moderní metody se standardními diagnostickými metodami...
• Radikální obnova zraku. Síla ve vašich očích od Roberta-Michaela Kaplana. Dr. Kaplan, specialista na oftalmologii a tibetskou medicínu, nabízí nový systém pro zlepšení zraku. Autor kombinuje moderní metody se standardními metodami...

Cílem paliativní léčby je usnadnit život pacientovi a jeho blízkým.“

Většina solidních nádorů s metastázami u dospělých je neléčitelná, takže cílem léčby v takových případech je odstranit bolestivé příznaky onemocnění a pokud možno usnadnit pacientovi život. Po zjištění své diagnózy mnoho pacientů pociťuje strach z utrpení a z toho, co vydrží. Pro optimalizaci léčby je nutné, aby byla od okamžiku diagnózy prováděna komplexně za účasti specialistů z různých oborů. Míra zapojení těchto specialistů během léčby se liší.

Lze však rozlišit následující cíle paliativní léčby:

• zajistit pro pacienta maximální prospěch z účasti všech specialistů tím, že mu poskytne lékařskou, psychologickou, sociální a duchovní pomoc ve všech stádiích rakoviny;
• snížit pokud možno negativní psychologický dopad a zkušenosti pacienta při přechodu z „aktivní“ léčby na paliativní;
• pomoci pacientům „vyrovnat se se svou nemocí“ a být schopni žít co nejaktivněji po zbytek života;
• podporovat pacienta a jeho pečovatele během léčby a po smrti pomoci rodině vyrovnat se se ztrátou.

"Systém"

Specialisté poskytující pomoc pacientovi jsou sdruženi ve skupině, která má komplexní organizaci a zajišťuje celý proces diagnostiky, objasnění stadia onemocnění a léčby. Právě tato okolnost však často mate pacienta a jeho příbuzné, zejména pokud nemocnice sídlí ve více budovách nebo je potřeba převézt pacienta do specializovaného centra nebo diagnóza není definitivně stanovena. Nevýhody spojené s relativní autonomií oddělení, nutnost dělat si rozsáhlé poznámky do anamnézy apod. se s příchodem multidisciplinárních týmů snížily a v jejich složení jsou lékaři nové odbornosti – péče o pacienty. Díky této organizaci práce se zlepšuje kontinuita v práci různé specialisty, je méně pravděpodobné, že se pacienti budou muset při dotazech opakovat, mají lepší představu o účelu každé návštěvy lékaře a vědí, na koho se obrátit, pokud se cítí „ztraceni v systému“.

Potíže spojené s potřebou sdělovat smutné zprávy

Sdělení smutných zpráv vždy vyvolává u pacienta a jeho rodinných příslušníků negativní emoce a nespokojenost. Mnoho pacientů odchází od lékaře, aniž by si chtěli podrobněji vyslechnout svou diagnózu a prognózu, aniž by věděli, jaké úspěchy v léčbě jejich onemocnění existují, nebo naopak chtějí získat více informací než jim bylo řečeno. Je jen málo svobodných lidí, kteří raději vědí méně a zcela důvěřují svému lékaři (možná méně než 5 %). Pacienti, kteří jsou nespokojeni s množstvím jim poskytovaných informací, si hůře zvykají na svou diagnózu, častěji pociťují úzkosti a propadají depresím. Je důležité vědět, kolik informací pacient potřebuje v té či oné fázi své nemoci. Informace jsou dávkovány s přihlédnutím k charakteristikám pacienta a jeho onemocnění.

Dobré zprávy posilují důvěru pacienta v lékaře, snižují nejistotu a umožňují pacientovi a jeho rodině lépe se prakticky, psychicky i emocionálně připravit na léčbu. V případě smutných zpráv se záležitost neomezuje pouze na její komunikaci. Jde o proces, při kterém se často opakují novinky, vysvětluje se diagnóza, informuje pacienta a jeho blízkých o stavu věcí v této oblasti a možná je připravuje na smrt blízkého člověka.

Přináší smutné zprávy - deset kroků

Tento přístup lze použít jako obecné schéma a přizpůsobit jej konkrétním situacím. Pamatujte, že pacient má právo, nikoli však povinnost, vyslechnout smutné zprávy.

• Příprava. Podívejte se na fakta. Domluvte si schůzku. Zjistěte od pacienta, komu dovoluje být přítomen. Ujistěte se, že nejste rušeni (vypněte si mobilní telefon).
• Zjistěte, co již pacient ví. Lékař i příbuzní pacienta obvykle podceňují míru jeho informovanosti.
• Zjistěte, zda pacient potřebuje další informace.
• Nebraňte pacientovi, aby vaše zprávy popřel. Popírání je způsob, jak se vyrovnat. Nechte pacienta kontrolovat množství informací.
• Upozorněte pacienta, že se chystáte sdělit nepříjemné zprávy. To mu dá čas, aby shromáždil své myšlenky a zjistil, zda může naslouchat vašim informacím.
• Vysvětlete pacientovi situaci, pokud o to požádá. Mluvte jednodušeji a jasněji. Vyhněte se ostrým prohlášením a lékařskému žargonu. Zkontrolujte, zda vám pacient správně porozuměl. Buďte co nejvíce optimističtí.
• Poslouchejte dotčeného pacienta. Vyhněte se předčasnému povzbuzování.
• Nezasahujte do výlevu pacientových pocitů.
• Shrňte, co bylo řečeno, a vytvořte plán, vyhnete se tak zmatkům a nejistotě.
• Vyjádřete svou ochotu pomoci pacientovi. Sdělování smutných zpráv je proces. Dejte pacientovi čas, aby vám položil otázky; Je vhodné mu předat písemnou informaci o pečovatelském specialistovi, na kterého se může pacient v budoucnu obrátit. Upřesněte čas, místo a účel příští schůzky s pacientem nebo další studie.

Nejistota

Nejistota je jedním z psychických stavů, který je pro člověka obzvláště těžko prožívaný. To je stav, ve kterém většina pacientů s onkologickou patologií zůstává od okamžiku, kdy se u nich objeví nebezpečné příznaky a zahájení vyšetření až do ukončení léčby. Lékař také stojí před dilematem, když se snaží uklidnit úzkostného pacienta a informovat ho o jeho nemoci s nejistou prognózou. To je obtížné zejména tehdy, když je nutné získat informovaný souhlas pacienta pro klinické studie nebo léčebné metody, jejichž účinnost je problematická.

V takových případech vždy existují obavy z nepohodlí, znetvoření, invalidity, závislosti a smrti.

Většina pacientů, kterým je sděleno, že mají zhoubný nádor, se již v minulosti mezi příbuznými nebo přáteli setkala s podobným onemocněním. Je vhodné, aby lékař věděl, jak taková zkušenost pacienta ovlivnila. Můžete ho rozveselit. Chybné představy je třeba opravit. Pokud jsou obavy oprávněné, měly by být uznány a měla by se řešit související úzkost.

Psychologická podpora v dlouhodobém horizontu

Pacienti paradoxně často pociťují větší potřebu podpory po ukončení léčby, kdy potřebují přehodnotit svůj život a překonat nadcházející obtíže spojené s přežitím. Často dostávají psychologickou podporu prostřednictvím pozorovacích programů a mohou se cítit bezmocní, když pravidelný kontakt s odborníky přestane. Tento problém je umocněn skutečností, že u dospělých existuje jen několik málo vyléčitelných rakovin, takže pacienti musí žít se strachem z relapsu.

Symptomatická léčba

Lékaři a další zdravotničtí pracovníci, kteří se podílejí na každodenní péči o pacienty s rakovinou, mají významnou klinickou odpovědnost za hodnocení symptomů a jejich zvládání.

Příznaky se mohou lišit:

• přímo související s maligním nádorem;
• projev vedlejších nebo toxických účinků paliativní terapie;
• ovlivnění fyzické, psychosociální, emocionální a duchovní sféry pacienta;
• způsobené jiným důvodem nesouvisejícím se základním onemocněním.

Proto symptomy zjištěné u pacienta vyžadují pečlivé posouzení, aby se vytvořil optimální plán k jejich odstranění.

Odstranění bolesti

Odstranění bolesti - důležitou součástí paliativní i radikální léčbu pacientů s rakovinou. Přibližně v 80–90 % případů lze bolest odstranit předepsáním konvenčních léků proti bolesti perorálně v kombinaci s léky jiných skupin v souladu s doporučeními WHO. Neúčinná úleva od bolesti může zhoršit další příznaky, včetně únavy, anorexie a nevolnosti, zácpy, deprese a pocitů beznaděje. Bolest se také může stát překážkou pravidelného užívání chemoterapeutických léků a včasné návštěvy lékaře. Zmírnění bolesti za cenu zvyšujících se nežádoucích účinků je ve většině případů nepřijatelné, proto je potřeba vyvinout účinné intervence.

Nejčastějšími příčinami nezvladatelné bolesti u pacientů s rakovinou mohou být následující.

• Zjednodušený přístup k vyšetření, který neumožňuje zjistit skutečnou příčinu bolesti a její typ, ani zjistit a posoudit obecně nepříznivé pozadí. snížení prahu bolesti. Pokud se toto pozadí nebere v úvahu, předepisování analgetik samo o sobě nedokáže bolest odstranit. Je nutná korekce psychologického pozadí.
• Nedostatek systematického přístupu k léčbě bolesti, včetně nedostatečného pochopení třístupňového režimu WHO pro léčbu bolesti u pacientů s rakovinou, role adjuvantních analgetik a titrace dávky opioidů. „Panické předepisování“ analgetik často vede k rozvoji vedlejších účinků.

Ideální léčba bolesti zahrnuje řešení její příčiny. Na prvním místě je tedy správně zvolená paliativní chemoterapie, ozařování nebo hormonální terapie. V paliativní léčbě je použití analgetik obecně uznávaným kritériem pro hodnocení odpovědi na terapii. Avšak i když je pacientovi předepsána protinádorová terapie, neztrácí použití analgetik svůj význam, protože analgetický účinek terapie se nedostaví okamžitě a navíc může být neúplný a krátkodobý.

Kategorie bolesti u rakoviny

Úlohu pečlivě shromážděné anamnézy v léčbě bolesti lze jen stěží přeceňovat, protože umožňuje lékařům objasnit její mechanismus, a tedy zvolit optimální terapii bolesti.

Je bolest akutní nebo chronická?

Zhoubný nádor ne vždy způsobuje pacientovi bolest. Náhlá bolest může být důsledkem akutní komplikace jak nádoru samotného, ​​tak protinádorové terapie a někdy je zcela spojena s jinými příčinami. Příklady takových příčin zahrnují patologickou zlomeninu kosti vedoucí k nutnosti ortopedické léčby, akutní patologii břišních orgánů vyžadující urgentní chirurgické vyšetření nebo mukositidu, která se vyvine během nebo po radiační terapii.

Na druhé straně chronická narůstající bolest může indikovat progresi nádoru a infiltraci měkkých tkání a nervových kořenů.

Jaký typ bolesti?

Somatická bolest, například s metastázami v kostech, flegmónou, je lokalizovaná a konstantní.

Viscerální bolest je obvykle vágně lokalizovaná, má proměnlivý charakter a často je doprovázena nevolností a dalšími příznaky (například s metastázami do jater nebo břišních lymfatických uzlin).

Neuropatická bolest, klasicky popisovaná jako „vystřelující bolest“, je obvykle lokalizována do postiženého nervu (např. bolest způsobená kompresí nervového kořene).

Jak pacient interpretuje bolest?

Bolest má silnou emocionální složku a je významně ovlivněna náladou a morálkou. Pochopení toho, jak pacient interpretuje svou bolest, může pomoci vytvořit realističtější plán, jak ji zvládnout. Vyvolává například výskyt „nové“ bolesti u pacienta úzkost, snižuje jeho celkovou aktivitu, zda to pacient považuje za předzvěst terminálního stadia své nemoci. Odstranění hněvu, strachu nebo podráždění pomáhá dosáhnout účinnější úlevy od bolesti.

Medikamentózní léčba bolesti

Principy třístupňového režimu léčby bolesti jsou následující.

• Analgetikum se vybírá v závislosti na intenzitě bolesti, nikoli na stadiu nádorového procesu.
• K prevenci bolesti jsou předepisována analgetika pro dlouhodobé užívání. Je také nutné mít připravena analgetika k rychlému zmírnění bolesti, když se zesílí.
• Předepsání jednoho léku proti bolesti je zřídka dostačující.
• Léčba by měla začít rychle působícím analgetikem a poté přejít na dlouhodobě působící léky a udržovat stabilní dávku.
• Spioidy se obvykle používají v kombinaci s nenarkotickými analgetiky.
• Adjuvantní analgetika se obvykle předepisují na základě příčiny a typu bolesti.

První etapa. Analgezie neomamnými látkami

Paracetamol je nenarkotické analgetikum. Slouží také jako antipyretikum, ale nepůsobí protizánětlivě. Nežádoucí účinky při předepisování v terapeutické dávce jsou vzácné. Alternativně můžete předepsat léky ze skupiny NSAID, například ibuprofen v dávce 400 mg 3krát denně, i když to vede k nutnosti současného podávání gastroprotektorů a kontroly vylučovací funkce ledvin. Paracetamol lze užívat v kombinaci s NSAID bez obav ze závažných komplikací.

Druhá fáze. Analgezie se slabými opioidy

Pacienti by měli pokračovat v léčbě nenarkotickými analgetiky. Pokud je analgetický účinek nedostatečný, předepisuje se slabý opioid. Je třeba se vyhnout subterapeutickým dávkám kodeinu, které se často vyskytují ve volně prodejných lécích.

Třetí etapa. Analgezie se silnými opioidy

Pokud bolest neustává, je třeba pokračovat v základní analgetické terapii nenarkotickými analgetiky, ale slabé opioidy by měly být nahrazeny silnými. Léčba začíná rychle působícím lékem podávaným každé 4 hodiny s dvojnásobnou dávkou na noc. Analgetický účinek nastává přibližně po 30 minutách, maxima dosahuje po 60 minutách a při správném výběru dávky trvá 4 hodiny. Dávka předepsaná „na vyžádání“, když bolest zesílí, by měla být jedna šestina denní dávky léku. Současně by měla být předepsána projímadla a měla by být k dispozici antiemetika.

Morfinový roztok nebo tablety (rychle působící lék):

• 10 mg každé 4 hodiny (např. v 6:00, 10:00, 14:00, 18:00 a 20 mg ve 22:00);
• dávka „na vyžádání“ - 10 mg;
• orální podávání je výhodnější, ačkoli lék může být také podáván subkutánně a intravenózně;
• léčba morfinem se provádí při užívání laxativ, v případě potřeby jsou pacientovi podávány antiemetika;
• základní terapie zahrnuje také užívání paracetamolu v kombinaci s NSAID nebo bez nich.

Výběr dávky opioidů

Dávka morfinu se upravuje každých 24 hodin až do optimální dávka. Dávka podle potřeby přijatá během předchozích 24 hodin by měla být zahrnuta do upravené dávky. Pokud například pacient během posledního dne dostal „na vyžádání“ 30 mg morfinu navíc k 60 mg předepsaným jako základní léčba, provede se následující korekce:

• jednotlivá dávka se zvýší na 15 mg;
• dávka užívaná v noci se upraví na 30 mg;
• Dávka na vyžádání je nastavena na 15 mg.

Po stabilizaci dávky (tj. když pacient dostává lék „na požádání“ ne více než jednou denně) se morfin předepisuje například v dávce 10 mg každé 4 hodiny a v dávce 20 mg za 22 hodin .

• Celková denní dávka je 60 mg.
• Morfin s prodlouženým uvolňováním v dávce 30 mg 2krát denně.
• Morfin s rychlým uvolňováním se předepisuje „na vyžádání“ v dávce 10 mg. Biologická dostupnost morfinu při perorálním podání je přibližně 30 %.

Značná část je metabolizována (first pass efekt) a vylučována spolu s metabolity ledvinami. Dávka morfinu podléhá významným individuálním odchylkám. Postupem času se musí trochu zvýšit. Morfin má důležitou vlastností- proporcionální vztah mezi celkovou denní dávkou a dávkou užívanou „na vyžádání“. Klinická zkušenost a výsledky klinických studií naznačují, že neexistuje žádná bolest, která by se nedala potlačit opioidy, otázkou je pouze dávka léku. U některých typů bolesti je však tato dávka příliš vysoká, a proto nepřijatelná kvůli vedlejším účinkům, jako je sedace. V takových případech, například když neuropatická bolest Adjuvantní analgetika hrají zvláště důležitou roli.

Toxicita opioidů.

• Nevolnost a zvracení: metoklopramid 10-20 mg 4krát denně nebo haloperidol 1,5-3 mg na noc.
• Zácpa: pravidelné užívání co-dantrameru nebo co-dantrusátu.
• Ospalost: obvykle se závažnost tohoto účinku sníží 3. den po dalším zvýšení dávky.
• Sucho v ústech: neomezený příjem tekutin, péče o ústní dutinu.
• Halucinace: haloperidol v dávce 1,5-3 mg perorálně nebo subkutánně v akutní situaci.
• K útlumu dýchání dochází pouze v případech, kdy dávka léčiva překračuje dávku potřebnou k dosažení analgezie, nebo při akumulaci léčiva, například v důsledku poruchy vylučovací funkce ledvin.
• Závislost (fyzická i psychická) a závislost.

Alternativy k silným opioidům pro chronickou bolest.

• Diamorfin: Používá se, když je nutné parenterální podání analgetik.
• Fentanyl: Pacientům s chronickou přetrvávající bolestí je předepsána transdermální forma léku (fentanylová náplast), při zesílení bolesti se podává morfin. Sedativní účinek a schopnost způsobit zácpu jsou méně výrazné. Při aplikaci první náplasti se současně podává alternativní opioid.
• Metadon: lze použít místo morfinu, podávat perorálně, toxické účinky jsou stejné, i když analgetikum je méně předvídatelné. V případech jaterní dysfunkce je léčba metadonem bezpečnější.

Adjuvantní analgetika

Potřeba adjuvantních analgetik může vyvstat v jakékoli fázi léčby bolesti. Pro co nejlepší výběr léků je důležité porozumět mechanismu bolesti, ale jakmile si předepíšete lék, musíte být také připraveni jej vysadit, pokud není dostatečně účinný. V opačném případě se pacientovi nahromadí spousta léků, jejichž předepisování bude obtížné regulovat a účinnost léčby bude nízká. Adjuvantní analgetika zahrnují následující léky.

• Glukokortikoidy. Tyto léky je vhodné použít při zvýšeném intrakraniálním tlaku, kompresi nervových kmenů a kořenů, přetažení glissonského pouzdra (s metastázami do jater) a infiltraci měkkých tkání. Dexamethason je v akutních situacích často předepisován v dávce až 16 mg/den, tato dávka by však měla být často upravována a pokud možno redukována na udržovací. Mezi vedlejší účinky patří zadržování tekutin, podráždění žaludku, hypománie, hyperglykémie a iatrogenní Cushingův syndrom.
• Tricyklická antidepresiva jsou zvláště indikována při léčbě neuropatické bolesti. Amitriptylin se předepisuje v dávce 2 mg na noc a postupně se zvyšuje v závislosti na účinku. Mezi vedlejší účinky patří sedace, sucho v ústech, zácpa, závratě a zadržování moči.
• Antikonvulziva. Gabapentin je jediný lék schválený pro použití u všech typů neuropatické bolesti. Karbamazepin je také účinný, i když jej lze předepsat pouze v případech, kdy tricyklická antidepresiva nepomáhají, protože současné užívání těchto léků je plné závažných vedlejších účinků.
• Anxiolytika. Benzodiazepiny jsou indikovány při úzkosti, agitovanosti, neklidu a nespavosti, což jsou stavy, které přispívají ke zvýšené bolesti. Mají také sedativní a antiemetické vlastnosti a lze je použít k prevenci nevolnosti.
• Neuroleptika, jako je haloperidol, mají antiemetika a sedativní účinek. Jsou zvláště indikovány při halucinacích způsobených opioidními analgetiky.
• Bisfosfonáty. Dvojitě zaslepené klinické studie prokázaly, že bisfosfonáty snižují bolest způsobenou kostními metastázami u pacientů s rakovinou prsu, plic a prostaty a snižují výskyt komplikací spojených s kostními metastázami, jako jsou patologické zlomeniny. Používají se také při myelomu. Analgetický účinek se začíná projevovat během 2 týdnů. Úloha těchto léků v léčbě jiných nádorů je nejasná. Bisfosfonáty se v současnosti podávají intravenózně [např. kyselina pamidronová (pamidronát medac) nebo zoledronát ve 3-4 týdenních intervalech], i když se vyvíjejí perorální přípravky. Při léčbě bisfosfonáty je nutné monitorování renálních funkcí a hladin vápníku v séru (riziko hypokalcémie).

Jiná léčba

Metody úlevy od bolesti

U některých maligních nádorů, jako je rakovina slinivky břišní, která prorůstá do sousedních tkání, se uchýlí k blokádě celiakálního plexu. Při nádorové infiltraci nervových kmenů v podpaží se provádí blokáda brachiálního plexu k odstranění bolesti.

U patologických zlomenin, kdy je chirurgická fixace úlomků nemožná, je indikována epidurální anestezie.

U silné bolesti, která nereaguje na konvenční léčbu, je třeba konzultovat specialisty na léčbu bolesti.

Paliativní radioterapie

Externí radiační terapie může pomoci léčit bolest spojenou s lokální nádorovou infiltrací, jako jsou metastatické léze v kosti. Je však třeba mít na paměti, že maximálního analgetického účinku radiační terapie je dosaženo během několika týdnů. Navíc ozařování může zpočátku bolest zhoršit. Léčba bolesti během a po radiační terapii by měla být věnována náležitá pozornost.

Použití radioizotopů, které se hromadí v kostech, jako je stroncium, má své opodstatnění u difuzních bolestí spojených s osteoblastickými metastázami, na které jsou běžné léky proti bolesti neúčinné. Radioizotopy jsou zvláště aktivně absorbovány v oblastech s intenzivním kostním obratem. Při této léčebné metodě existuje riziko těžké myelosuprese.

Udržovací terapie

Existuje také řada dalších léčebných postupů, které doplňují léčbu bolesti.

Patří mezi ně následující:

• transkutánní elektrická nervová stimulace;
• pracovní lékařství;
• fyzioterapie;
• akupunktura, aromaterapie a další reflexní metody;
• relaxační terapie, včetně masáží a hypnózy;
• psychoterapie a edukace pacientů.

Odstranění nevolnosti a zvracení

Nevolnost a zvracení se vyskytují přibližně u 70 % pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním. Stejně jako u léčby bolesti vyžaduje odstranění těchto příznaků také pochopení jejich mechanismů.

• Iatrogenní. Předepisování opioidů může způsobit nevolnost. Chemoterapie může způsobit nevolnost a zvracení na začátku nebo během léčby. Radiační terapie, zvláště pokud je mozek nebo tenké střevo vystaveno záření, může způsobit nevolnost.
• Metabolický. Zvýšená hladina vápníku v séru může být doprovázena dehydratací, zácpou, bolestmi břicha a zmateností. Někteří pacienti pociťují nevolnost a zvracení bez doprovodných příznaků. Urémie také způsobuje nevolnost, často bez jakýchkoliv dalších příznaků. Při podezření na metabolický mechanismus vzniku nauzey a zvracení je nutné provést biochemický krevní test ke stanovení obsahu vápníku v séru a funkci ledvin.
• Zvýšený intrakraniální tlak spojený s metastatickými lézemi mozku a jeho membrán. V diagnostice hraje roli anamnéza (změny charakteru bolesti hlavy). Je nutné vyšetřit fundus k vyloučení edému papily.
• Subakutní nebo akutní střevní obstrukce, zejména pokud je pacientovi diagnostikován maligní nádor břišních orgánů. Předpokládanou míru obstrukce lze stanovit na základě anamnézy [doba nástupu nevolnosti a zvracení, obsah zvratků (nezměněná potrava, fekální zvratky), přítomnost stolice a průchodnost plynů, bolesti břicha]. K objasnění diagnózy a možnosti odstranění střevní neprůchodnosti se provádí CT břicha a intubační enterografie.
• Pseudoobstrukce střeva. Pokud je podezření na tuto patologii, spolu s dalšími studiemi by mělo být provedeno také digitální rektální vyšetření. Pokud si pacient všimne výskytu vodnaté stolice na pozadí příznaků střevní obstrukce, pak je to pravděpodobně způsobeno tím, že tekutina v rozšířeném střevě obtéká výkaly v oblasti obstrukce.
• Bolest. Nedostatečně účinná úleva od bolesti může způsobit nevolnost.

Na vzniku nevolnosti a zvracení se podílí mnoho receptorů neurotransmiterů. Většina z nich se nachází v různých oblastech centrálního nervového systému. Významnou roli však hrají i periferní receptory a nervové dráhy. Optimální výběr antiemetika vyžaduje pochopení mechanismů nevolnosti a znalost místa aplikace léku.

• Antiemetikum se vybírá s ohledem na nejpravděpodobnější příčinu a užívá se nejvhodnější cestou.
• Pokud zvracení znemožňuje perorální podání léku, je předepsáno sublingválně, bukálně, rektálně, intravenózně, intramuskulárně nebo subkutánně. Účinné je zejména dlouhodobé podkožní podávání léčiva pomocí perfuzní pumpy.
• Pacienti by měli pravidelně užívat antiemetika.
• Pokud nevolnost a zvracení nezmizí do 24 hodin, je předepsán lék druhé volby.
• Odstranění nevolnosti a zvracení zahrnuje opatření zaměřená na nápravu každé z příčin těchto příznaků (hyperkalcémie, vylučovací funkce ledvin, léčba léky, které mohou způsobit zvracení, střevní neprůchodnost).
• Metoklopramid je klasifikován jako prokinetický. Může být předepsán s opatrností v případech zhoršeného vyprazdňování žaludku nebo subakutní střevní obstrukce, ale pokud se zvracení nebo kolikovité bolesti břicha zhorší, je třeba lék vysadit. V případě úplné střevní obstrukce nelze metoklopramid předepsat. Cyklizin neutralizuje účinek metoklopramidu, proto by se oba léky neměly předepisovat najednou.
• Je třeba mít na paměti, že u pacienta s rakovinou může být několik důvodů, které způsobují nevolnost a zvracení. Pokud jsou neznámé nebo je léčba první volby neúčinná, je vhodné předepsat levomeprazin, který působí na více typů receptorů najednou. Díky širokému spektru farmakologické aktivity je tento lék často účinný i v případech, kdy kombinovaná léčba se selektivními antiemetiky nepomáhá. Anxiolytické vlastnosti levomeprazinu činí výhodnějším pro tuto kategorii pacientů, i když při předepisování v dávce vyšší než 6,25 mg/den má často výrazný sedativní účinek.

Odstraňte zácpu

Příčiny zácpy

Existuje mnoho příčin zácpy u pacientů s rakovinou.

• Léky, zejména opioidní analgetika a některá antiemetika, jako jsou blokátory 5-HT3 receptorů.
• Dehydratace spojená s nedostatečným příjmem tekutin časté zvracení nebo diuretická terapie.
• Anorexie: nedostatečný příjem potravy a změny v jejím kvalitním složení.
• Snížená fyzická aktivita a celkovou slabostí.
• Hyperkalcémie, zvláště pokud je kombinována s dehydratací, nevolností, bolestmi břicha, zmateností, i když tyto související příznaky mohou chybět.
• Komprese míchy: Zácpa je obvykle pozdním projevem.
• Střevní obstrukce spojená se srůsty v důsledku nádorové infiltrace, chirurgického zákroku nebo radiační terapie, stejně jako obstrukce střeva nádorem nebo stlačení pánevních orgánů nádorem.

Klinické projevy

• Zadržování stolice nebo absence stolice.
• Nevolnost a zvracení.
• Bolest břicha, obvykle kolika.
• „Paradoxní průjem“ (vzhled vodnaté stolice na pozadí zácpy).
• Zadržování moči.
• Akutní psychóza.

Diagnostika

Anamnéza: Dotazování pacienta je zvláště důležité k identifikaci přispívajících faktorů a příčin zácpy, kterým lze předejít, jako jsou ty, které souvisejí s obtížemi při péči o pacienta doma.

Digitální rektální vyšetření.

RTG břicha je indikováno pouze v případech, kdy je nutné odlišit střevní neprůchodnost od pseudoobstrukce.

Krevní test: obsah vápníku v krevním séru.

Léčba

Neléčivý.

• Použití více tekutiny a potraviny bohaté na vlákninu.
• Zvýšená fyzická aktivita.
• Možnost soukromí. Respekt k pacientově sebeúctě.

Léky.

• Prevence. Například při zahájení léčby opioidními analgetiky jsou vždy předepsána laxativa (obvykle změkčující nebo stimulační). Potenciál fentanylové náplasti na zácpu je méně výrazný než u morfinu. Po stabilizaci intenzity bolesti je vhodné přejít na léčbu transdermální formou fentanylu.
• Osmotická laxativa. Hyperosmolární směsi, které se nevstřebávají do trávicího traktu, zadržují vodu v lumen střeva, čímž zvětšují objem střevního obsahu a stimulují peristaltiku. Mezi vedlejší účinky této skupiny léků patří křečovité bolesti v žaludku, žízeň, zvýšená tvorba plynu ve střevech (například při použití síranu hořečnatého nebo laktulózy - syntetického disacharidu, který se netráví.
• Stimulační laxativa. Nejčastěji předepisovanými laxativy v této skupině jsou přípravky ze senny. Působí především na transport elektrolytů ve střevní sliznici a zlepšují peristaltiku. Může způsobit křečovité bolesti břicha. Dalším stimulačním laxativem je danthron, používaný pouze k paliativní léčbě. Je zvláště účinný při zácpě způsobené opioidními analgetiky. Při předepisování deuteronu by pacienti měli být varováni před výskytem červeného odstínu moči. Droga se používá pouze v kombinaci se změkčujícími laxativy, jako je kodantamer nebo kodantrusát.
• Změkčující laxativa. Léky této skupiny, jako je docusát, snižují povrchové napětí stolice a usnadňují pronikání vody do stolice.
• Léky zvyšující objem střevního obsahu jsou indikovány u pacientů s relativně uspokojivým stavem, u kterých je schopnost normální výživa téměř neporušený. Při použití těchto léků (například jitrocel z blešího semene) musíte vzít až 2-3 litry tekutiny denně.
• Rektální přípravky: glycerol (čípky s glycerinem) změkčují stolici a slouží jako lubrikant fekální zátky palpované v konečníku; Klystýr s arašídovým máslem pro změkčení stolice: podávejte před spaním a ráno si proveďte klystýr s vysokým obsahem fosfátů, abyste stimulovali stolici.

Léčba kachexie a anorexie

kachexie

Kachexie je chápána jako zvýšení spotřeby energie nezávislé na vůli, vedoucí k prudkému úbytku hmoty svalové i tukové tkáně.

• Vyskytuje se u více než 85 % pacientů s rakovinou v pokročilém stadiu.
• Kachexie, která je často spojena s anorexií, se liší od půstu, protože úbytku hmotnosti nelze zabránit pouze zvýšením příjmu živin.
• Kachexie se nejčastěji rozvíjí u pacientů s pokročilými solidními nádory, zejména rakovinou plic a gastrointestinálního traktu.
• Mechanismy rozvoje kachexie jsou nejasné, i když je zřejmá úloha cytokinů cirkulujících v krvi, jako je tumor nekrotizující faktor, který způsobuje metabolické poruchy, zejména odbourávání bílkovin, lipolýzu a podporující glukoneogenezi.
• Kachexie je hlavní příčinou symptomů, které se objevují na konci onemocnění a vedou k fyzické impotenci, psychické a sociální nepřizpůsobivosti. Je to bolestivé jak pro pacienta, tak pro jeho rodinu.

Anorexie

Snížená nebo nedostatek chuti k jídlu.

Může se kombinovat se zvýšenou únavou a kachexií u pokročilých nádorových procesů a nemá jinou specifickou příčinu.

Při vyšetření byste si však měli být vědomi možných příčin anorexie, kterým lze předejít:

• nevolnost;
• zácpa;
• Deprese;
• metabolické poruchy, jako je zvýšená hladina vápníku v krvi, urémie;
• infekce, jako je orální kandidóza;
• střevní obstrukce, ascites.

Léčba

Pokud je to možné, měla by být příčina odstraněna. Přijatá opatření obvykle neovlivňují kachexii.

Obecná opatření

Optimalizace výživy. Doporučuje se jíst často, v malých porcích a jíst, když máte hlad. Jídlo by mělo být vysoce kalorické a mít relativně malý objem. Pro povzbuzení chuti k jídlu můžete vypít malé množství alkoholu.

Je nutné zajistit, aby jídlo přinášelo pacientovi potěšení a nezpůsobovalo negativní emoce. Pečovatelé by neměli být přehnaně vytrvalí.

Je nutné stimulovat aktivitu pacienta, kdykoli je to možné.

Léčba drogami

Výživové doplňky. Vysoce kalorické proteinové směsi (například Zajistit). Glukokortikoidy (např. prednisolon 25 mg jednou denně) mohou zlepšit chuť k jídlu a celkový stav a snížit nevolnost, ale nezvyšují svalovou hmotu.

Progesteron zlepšuje chuť k jídlu, i když neexistují žádné přesvědčivé důkazy, že by způsoboval přibírání na váze.

Někdy se na pozadí aktivní protinádorové terapie doporučuje enterální a parenterální výživa, ale s progresí nádoru to není opodstatněné.

Odstranění příznaků poškození dýchacích cest

Příčiny dušnosti u pacientů s rakovinou

Existuje mnoho důvodů pro dušnost u pacientů se zhoubným nádorem s metastázami. Mohou být léčitelné, takže pacienti by měli být pečlivě vyšetřeni.

Plicní příčiny.

• Nádor plic.
• Zápal plic.
• Výpotek v pleurální dutině (pokud se tekutina znovu nahromadí, je třeba projednat vhodnost pleurodézy).
• Karcinomatózní lymfangitida.
• Obstrukce velkých dýchacích cest s kolapsem plic distálně od obstrukce.
• Souběžná chronická obstrukční plicní nemoc.

Kardiovaskulární příčiny.

• Výpotek do perikardiální dutiny.
• Městnavé srdeční selhání.
• Plicní embolie.
• Obstrukce horní duté žíly.
• Anémie.
• Poruchy srdečního rytmu. Neuromuskulární poruchy.
• Svalová slabost a rychlá únava.
• Obrněný karcinom prsu (cancer en cuirasse) projevující se nádorovou infiltrací hrudní stěny.
• Respirační deprese, jako je ta spojená s opioidy.
• Poškození periferních nervů, jako je brániční nerv.
• Nádorová infiltrace bloudivého nervu: chraplavý hlas, někdy „býčí“ kašel. Indikováno je vyšetření u ORL specialisty: odstranění tohoto příznaku může pomoci paliativní injekce výplně měkkých tkání do hlasivky.

Psychický stav pacienta.

• Strach, úzkost.

Léčba

Pokud je to možné, odstraňte příčinu dušnosti

Je nutný integrovaný přístup s využitím nedrogových léčebných metod, jako jsou dechová cvičení, fyzioterapie, relaxační terapie a masáže. Musíme pacientům pomoci, aby jejich očekávání byla realistická.

Jako paliativní opatření ke snížení dušnosti lze vyzkoušet řadu léků.

• Opioidy. Morfin v dávce 2,5 mg 4x denně orálně snižuje dechovou aktivitu a oslabuje odpověď na hypoxii a hyperkapnii. Snižuje nepříjemné pocity spojené s dušností a také tlumí kašel.
• Benzodiazepiny snižují úzkost, způsobují sedaci a mohou také uvolnit svaly. Obavy týkající se možnosti respirační deprese jsou obvykle neopodstatněné, zvláště při léčbě lorazepamem 1-2 mg perorálně na vyžádání.

Kyslíková terapie může hypoxii odstranit nebo snížit. Může také snížit dušnost, která se zdá být způsobena osvěžujícím účinkem obličeje nebo placebo efektem. Opatrnosti je třeba u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí.

Léčba lymfedému

Zhoršená lymfatická drenáž vede k nadměrnému hromadění intersticiální tekutiny zvané lymfedém. Lymfedém se nejčastěji vyskytuje na končetinách. Jde o hustý otok, při kterém se po stlačení prstem na tkáni nevytvoří díra, omezuje činnost pacienta a je obtížně léčitelná. Příčiny lymfedému jsou:

• nádorová infiltrace lymfatických cév;
• porušení integrity lymfatického systému spojeného s excizí lymfatických uzlin a změn v nich způsobených radiační terapií.

Lymfedém končetiny je třeba odlišit od edému spojeného s trombotickým nebo nádorovým uzávěrem hlubokých žil. Je velmi důležité rozlišovat mezi těmito stavy, protože jejich léčba je odlišná.

Prevence lymfedému

Prevence lymfedému je racionálnější a účinnější než léčba. Je důležité, aby pacient správně pochopil tuto komplikaci. V případě potřeby můžete kontaktovat odborníka na lymfedém. Masáže a cvičení.

Je důležité zabránit poranění a infekci postižené končetiny nošením ochranných rukavic při práci zahradní pozemek, obrana od sluneční paprsky provádění venepunkce na zdravé končetině). Intenzivní léčba kožních infekcí.

Léčba

Každodenní péče o pleť. Samomasáž a cvičení. Nošení elastických punčoch.

U refrakterního edému může být nezbytné elastické obvazování končetiny před nasazením elastických punčoch. Neexistují žádné léky na léčbu lymfedému.

Psychologická podpora a náprava duševních poruch

Nedílnou součástí léčby onkologického pacienta by mělo být posouzení psychického stavu, poskytnutí psychické podpory a náprava duševních poruch. Psychologické problémy mohou být spojeny s takovými emocemi a stavy, jako jsou:

• popírání a zmatek;
• hněv;
• úzkost;
• smutek a deprese;
• pocit ztráty;
• odcizení;
• nedostatečné zvládání svého stavu.

Lékaři by to měli vědět psychické problémy pacient je často zanedbáván a zkoumání duševního stavu potřebuje čas. Vždy je nutné věnovat pozornost problémům pacienta a těch, kdo o něj pečují. Psychický stav pacienta lze hodnotit pomocí různých hodnotících škál a systémů.

• Nemocniční škála úzkosti a deprese.
• Funkční hodnocení účinnosti léčby rakoviny.
• Funkční vitální indikátor u pacientů s rakovinou.
• Evropský dotazník kvality života.

Léčba

Svépomocí. Pacienti by měli být zapojeni do monitorování léčby, pomáhat jim stanovit realistické cíle a formulovat strategie zvládání.

Formální podpora. Pacienti mají možnost vyhledat pomoc zkušeného konzultanta na klinice nebo nemocničním informačním centru. Specialisté poskytující paliativní léčbu mají možnost v případě potřeby vyhledat pomoc psychologa a psychiatra.

Psychoterapie. Pokud má pacient těžkou úzkost a depresi, je vhodné provést behaviorální a krátkodobou psychoterapii.

Psychiatrická léčba. Ošetřující lékař onkologického pacienta musí rozpoznat včas duševní poruchy, vyžadující konzultaci s psychiatrem a korekci medikace (například antidepresiva nebo anxiolytika). Psychofarmaka pomáhají přibližně 25 % pacientů s rakovinou s úzkostí a depresí.

Pomoc s terminálním buzením

Posouzení stavu pacienta

I s blížící se smrtí je třeba věnovat náležitou pozornost psychickému stavu pacienta, protože v některých případech je možné zmírnit utrpení a snížit předsmrtné vzrušení.

Následující faktory mohou pacientovi způsobit další utrpení:

• nedostatečně účinná úleva od bolesti;
• zadržování moči nebo stolice;
• nevolnost;
• dušnost;
• strach;
• vedlejší účinky léků.

Rozsah vyšetření umírajícího pacienta by však měl být omezen, aby mu nezpůsoboval další utrpení. Pro zajištění důstojného a klidného ukončení života je důležité dosáhnout optimálního stavu fyzického a psychického pohodlí.

Léčba terminální rakoviny

Všechny léky, které nejsou pro pacienta zásadní, jsou vysazeny. V praxi to znamená, že zbývají pouze analgetika, anxiolytika a antiemetika. Pokud je umírající pacient v bezvědomí, glukokortikoidy se obvykle vysazují.

Je třeba se vyhnout perorálnímu podávání léků. Často je preferováno subkutánní podání pomocí infuzní pumpy. To nevyžaduje hospitalizaci, i když od zdravotníků a příbuzných pečujících o pacienta může být vyžadováno značné úsilí.

Nežádoucí je i nitrožilní podávání léků (někdy je to prostě nemožné). Kanylace žíly je bolestivá a může způsobit další utrpení.

Léky by měly být podávány podle potřeby. Optimální je subkutánní infuze, která umožňuje úlevu od bolestivých příznaků bez nutnosti dalších dávek. Je důležité, aby ošetřovatelé měli snadný přístup k léku, aby jej mohli podávat podle potřeby.

Opioidy. Léčba těmito léky, pokud byla dříve podávána, by měla pokračovat, ale dávka léku by měla být znovu zvážena pro subkutánní podání. Dávka na vyžádání je 1/6 denní dávky. Pokud pacient dosud opioidy nepodával, ale je třeba eliminovat intenzivní bolest, podává se malá dávka diamorfinu např. 5-10 mg subkutánně po dobu 24 hodin, při zesílení bolesti dalších 2,5 mg subkutánně. Pozorujte účinek a v případě potřeby zvyšte dávku.

Anxiolytika, jako je midazolam, se podávají v dávce 10 mg/den subkutánně a 2,5–5 mg podle potřeby. Účinek léku by měl být pečlivě sledován, protože často je potřeba výrazně zvýšit dávku. Droga má také antiemetické vlastnosti. Někdy, i přes zvýšení dávky midazolamu, se agitovanost zvyšuje. V takových případech se navíc předepisuje levomeprazin, který má sedativní vlastnost.Nejprve se podává 25 mg subkutánně, poté dalších 50 mg v průběhu 24 hod. Podle účinku lze dávku zvýšit.Účinný je i haloperidol, předepisovaný v dávka 5 mg subkutánně na vyžádání.

Antiemetika se přidávají k léčbě současně s opioidy.

Zvýšená bronchiální sekrece je často více zatěžující pro příbuzné pacienta než pro něj. Pacient při vědomí má větší obavy ze sucha v ústech – nevyhnutelný vedlejší účinek lékové suprese bronchiální sekrece. Pokud je pacient v bezvědomí, pak obvykle stačí změnit polohu těla nebo opatrně odsát hlen odsátím. Obvykle se hyoscin hydrobromid podává subkutánně v dávce 400 mcg nebo se lék přidá do injekční stříkačky perfuzní pumpy. Místo hyoscin hydrobromidu lze předepsat i glykopyrronium. Nežádoucí účinky těchto léků jsou stejné jako u M-anticholinergik.

Vysvětlovací práce. Je nutné, aby příbuzní pacienta (a pacient sám, pokud je při vědomí) věděli, k čemu slouží ten či onen lékařský předpis. Mělo by být vysvětleno, jak důležité je dosáhnout adekvátní úlevy od bolesti a zároveň se vyhnout výrazné sedaci. Ošetřující osoby by měly vědět, jaké léky obsahuje subkutánní infuzní roztok, sledovat jejich účinek a v případě potřeby upravit dávku. Čas strávený u lůžka umírajícího pacienta umožní příbuzným prožít ztrátu s větším porozuměním a bez hněvu a podezření a zanechá v nich méně otázek týkajících se posledních hodin jeho života.

Odkazování na ambulantní nebo ústavní paliativní péči o radu nebo pomoc při refrakterních symptomech nebo jinou péči před nebo po smrti.

Komplexní symptomatická léčba

Péče o umírajícího pacienta v nemocnici se stále více formalizuje za účasti týmů různých specialistů. To je v souladu s pokyny NICE, které pokrývají fyzické, sociální, psychologické a duchovní aspekty takové péče.

Dnes lze pozorovat nárůst rakovinných onemocnění na pozadí negativních faktorů životního prostředí a prevalence vnitřních lidských onemocnění. Právě to způsobuje vývoj maligních a benigních nádorů a jejich lokalizace může být velmi různorodá. V tomto ohledu se vyvíjejí nové technologie, vytvářejí se nové principy a provádí se mnoho experimentů s cílem najít co nejbezpečnější a nejúčinnější léčbu pro onkologii.

Obecné zásady léčby onkologických pacientů

Moderní metody boje s rakovinou jsou postaveny na stejných principech, základem účinné léčby je rychlost, bezpečnost a komplexnost. Úplně se zbavit rakoviny není možné, ale existuje šance výrazně zlepšit kvalitu života pacienta udržováním normálního stavu těla a prevencí relapsů.

Hlavní cíle léčby onkologických pacientů.

• Použití kombinované léčby, bez ohledu na stadium a rozsah patologického procesu.
• Kombinace moderních technologií se základními léčebnými metodami.
• Dlouhodobé plánování léčby, kontinuita terapeutických opatření po celý život pacienta.
• Neustálé sledování onkologického pacienta, korekce léčby na základě nejnovějších diagnostických testů.

Hlavním cílem moderní medicíny je navíc včasná diagnostika, která je klíčem k účinné léčbě.

Medikamentózní léčba onkologie

Použití léků pro léčbu pacientů s rakovinou se provádí s přihlédnutím ke stadiu a lokalizaci maligního procesu. Používají se protinádorové vakcíny, hormonální a symptomatická medikamentózní terapie. Takovou léčbu nelze provádět jako nezávislou metodu a je to pouze doplněk k hlavním opatřením v přítomnosti maligního procesu v těle.

Podívejme se na nejčastější typy rakoviny a podstatu jejich medikamentózní terapie.

• Karcinom prsu a prostaty – při lokalizaci karcinomu v prsu a prostatě je racionální nasadit kúru hormonální terapie. Předepisují se také léky proti bolesti, obnovující a protinádorové léky. Podstatou hormonální léčby je zastavení syntézy hormonů způsobujících progresivní nádorové bujení. Nezbytně jsou předepsány cytostatické léky, které ničí atypické buňky a vytvářejí všechny podmínky pro jejich smrt.
• Rakovina mozku nebo kostní dřeně - u takových onemocnění je medikamentózní terapie méně významná, musí být provedena chirurgická léčba. Ale pro udržení celkového stavu jsou předepsány léky na zvýšení mozkové aktivity a zlepšení paměti. Pacienti s rakovinou mozku mají různé duševní poruchy, proto se provádí symptomatická terapie.
• Rakovina kostí a chrupavek – předepisují se léky na posílení kostí. Velmi často dochází u pacientů s nádorem ke zlomeninám nebo prasklinám kostí i při menším zatížení. Proto je velmi důležité posílit strukturu kostní tkáně pomocí vitaminové terapie a dalších léků.

Jaké léky se používají k léčbě rakoviny?

Všechny léky používané v boji proti rakovině lze rozdělit do několika skupin.

• Hormonální léky jsou léky snižující hladinu testosteronu, jedná se o Herceptin, Taxol, tamoxifen, Avastin, Thyroxin, Thyroidin.
• Toxické léky - zaměřené na ničení rakovinných buněk toxickými účinky na ně, jedná se o Celebrex, Avastin, Docetaxel. Dále omamné látky – Morphine, Omnopon a Tramadol.
• Antivirotika - podstatou účelu této skupiny léků je udržení imunity. V onkologii se používají lokální i vnitřní protizánětlivé léky.
• Cytotoxiny a cytostatika – pod vlivem těchto léků dochází k ústupu nádoru a zmenšení objemu, což je nezbytné pro následnou chirurgickou intervenci.
• Protinádorové univerzální léky jsou Ftorafur, antimetabolity, Doxorubicin a další.

Radiační a chemoterapie

Radiační terapie a chemoterapie jsou hlavní léčbou rakoviny. Předepisuje se v předoperačním a pooperačním období.

Radiační terapie

Radiační terapie je předepsána, pokud jsou rakovinné buňky citlivé na tento typ záření. Jedná se o malobuněčný karcinom, který je nejčastěji lokalizován v dýchacích orgánech, děloze, v oblasti hlavy a může postihnout i plíce.

Používá se několik technik radiační terapie:

• dálkový;
• intrakavitární;
• pomocí neutronů, radioaktivních izotopů a protonů.

Před operací je racionální použít radiační metodu onkologické léčby, aby se lokalizovalo hlavní ohnisko nádoru. Cílem pooperační radiační terapie je zničit všechny zbývající rakovinné buňky.

Chemoterapie

Chemoterapie je také hlavní metodou léčby rakoviny, ale používá se souběžně s radikálními opatřeními. Léky, které se používají, aktivně bojují s patologickými buňkami. Negativně jsou ovlivněny i zdravé tkáně, ale v menší míře. Tato selektivita chemikálií spočívá v rychlosti buněčného růstu. Rakovinné struktury se rychle množí a jako první jsou zasaženy chemoterapií.

U rakoviny varlat, rakoviny dělohy, Ewingova sarkomu a rakoviny prsu je chemoterapie hlavní léčebnou metodou a dokáže rakovinu v první a druhé fázi zcela překonat.

Radikální odstranění nádoru

Chirurgická operace zaměřená na odstranění hlavního ohniska nádoru a blízkých tkání se používá v první, druhé a třetí fázi onemocnění. Poslední stadium rakoviny nereaguje na operaci a operace je kontraindikována. Je to proto, že ve 4. stádiu dochází k metastázám rakoviny a není možné odstranit všechny metastázy z těla. Operace v tomto případě pacienta pouze poškodí a oslabí (s výjimkou paliativní chirurgie).

Radikální terapie v onkologii je na prvním místě. Úplné odstranění nádoru v počátečních stádiích může zcela eliminovat rakovinu. Při chirurgickém výkonu se odstraní nejen léze a část postiženého orgánu, ale také regionální lymfatické uzliny. Po operaci se provádí povinné vyšetření tkáně, po kterém je předepsána léčba drogami.

Existují dvě hlavní možnosti operace – zachování orgánů a prodloužení.

• Rozšířená operace se provádí především u rakoviny konečníku, dělohy a genitálií. Zahrnuje odstranění samotného orgánu a regionálních lymfatických uzlin. Byla vytvořena další technologie pro rozšířené operace - superradikální, při které je kromě příčinného orgánu odstraněno i několik blízkých. Kontraindikace: přítomnost vzdálených metastáz.
• Orgán šetřící operace se provádí, když je rakovina jasně lokalizována bez metastatických procesů. Provádí se u rakoviny prsu a nádorů v obličejové oblasti. To umožňuje zachování orgánu, což výrazně ovlivňuje psychický stav pacienta. V některých případech se po radikálním odstranění provádějí kosmetické obnovovací postupy, které také zlepšují kvalitu života pacienta.

Paliativní léčba

Z celého komplexu onkologické léčby je důležité vyzdvihnout paliativní opatření. Nejsou zaměřeny na léčbu, ale na zlepšení kvality a délky života pacientů s rakovinou 4. stupně. Takoví pacienti nemají šanci na úplné uzdravení, ale to neznamená, že mohou klidně zemřít. Moderní medicína takovým pacientům nabízí soubor postupů, které odstraňují hlavní příznaky rakoviny. To zahrnuje úlevu od bolesti, redukci rakoviny pomocí šetrného chirurgického zákroku, užívání restorativních léků a fyzioterapeutické procedury.

Léčba pacientů ve stadiu 4 je obtížný úkol, tito pacienti trpí nesnesitelnou bolestí, silným úbytkem hmotnosti a psychickými poruchami. Proto se pro každou z komplikací rakoviny provádí samostatná léčba.

Symptomatická léčba zahrnuje:

• narkotická analgetika – morfin, fentanyl, buprenorfin;
• nenarkotická analgetika - paracetamol, metamizol, ibuprofen, diklofenak.

Pokud je léčba bolesti neúčinná, můžete kontaktovat Centrum pro léčbu bolesti rakoviny. Odstranění bolesti je hlavním cílem při léčbě onkologického pacienta.