Kísérleti és klinikai kutatások Meglehetősen meggyőzően kimutatták, hogy a folyadékvesztés (plazmavesztés) sebessége és térfogata az égési terület növekedésével növekszik, ami nem függ az égés mélységétől, és nem csak bőrhiperémia esetén jelentkezik. 1. fokú égés).

Az összes többi elváltozás esetében a következő tendencia figyelhető meg. A maximális plazmaveszteség az égési sérülést követő első 8 órában következik be. Ezután fokozatosan csökken, és 2 nap közepére vagy végére minimális lesz.

Batehelor (1963) úgy találta, hogy a folyadékvesztés növekedése elérheti a testfelület 60%-át, ezért ezen a határon túl nincs szükség a transzfúziók mennyiségének növelésére.

A transzfúziós kezelés során az adagolás sebességét és a befecskendezett folyadék mennyiségét minden betegnél egyedinek kell lennie.

Az infúziós és transzfúziós kezelést úgy kell végezni, hogy a különböző folyadékok adagolásának sebessége megfeleljen a sebveszteség változásának. Különféle képleteket javasoltak a beadott folyadékmennyiség (napi térfogat) figyelembevételére, a különböző időszakokban való eloszlással - az első 24 órában, majd a következő 2 napban.

A különféle formulák alkalmazása különféle infúziók hatásprogramja a sokk időszakában. A különböző időszakokban beadott folyadékok mennyiségének meghatározása a beteg kórházba történő felvételekor történik.

A folyadék mennyiségének csökkenése vagy növekedése és adagolásuk sebessége egy adott időszakban az áldozat állapotáról kapott klinikai és laboratóriumi információknak megfelelően módosítható. A befecskendezett folyadék mennyiségének kiszámítására szolgáló számos létező képlet bizonyos nehézségeket okoz. Azonban számos, a klinikusok által kidolgozott rendelkezés létezik, amelyek a következőkre vezethetők vissza:

1. A beadott folyadék mennyisége nem haladhatja meg a beteg testtömegének 10%-át.

2. A 2. és szükség esetén a 3. napon az első 24 órában felhasznált térfogat felét (azaz az áldozat testtömegének legfeljebb 5%-át) át kell adni.

3. Az égési sérüléstől számított első 8 órában (ami a maximális folyadékvesztés időszaka) az 1. napra tervezett folyadékmennyiség 1/2-a, sőt 2/3-a kerül beadásra intravénásan. Nai magasabb értéket a képletek kiszámításához nemcsak az égési területet (az erythema, azaz az I. fokozatot nem veszik figyelembe), hanem az áldozat tömegét is. Tegyük fel, hogy egy gyermeknél az infúzió mennyisége többszöröse lesz, mint egy felnőttnél. Sajnálatos, hogy a legtöbb tápszernél az életkori besorolások (idősek és különösen idősek) nem veszik figyelembe az adagoláshoz szükséges folyadékmennyiséget, valamint a sérülés (égési sérülés) helyét. légutak).

Az ilyen képletek pontatlanok, és nem szolgálhatnak minden esetben útmutatóként az infúziós-transzfúziós kezeléshez.

A leggyakoribb és legelfogadhatóbb képletek a következők: Evans formula, Gwenn - Brock Medical Center formula, Moore formula vagy költségvetés.

Evans Formula: az adagoláshoz szükséges folyadék milliliterek száma egyenlő 2 ml-rel, szorozva az égési sérülés százalékával és az áldozat testtömegével plusz 2000 ml 5%-os glükózoldattal. Például: 30% égési terület és 60 kg testtömeg esetén 5600 ml folyadékot kell önteni, amelynek fele kolloid (plazma, dextránok, polivinil-pirrolidon - csak 2 l), a másik fele - elektrolit oldatok (összesen kb. 4 l).

Ennek a képletnek két magyarázata van. Az egyik azt jelzi, hogy 50% -ot meghaladó égési sérülések esetén a számított folyadékmennyiség nem haladhatja meg ezt a számot, a másik pedig - az 50 év feletti betegek transzfundált folyadék mennyiségének 1,5-2-szer kisebbnek kell lennie. mint a képletben javasolt.

Broquet képlete, amely az Evans-képlet módosítása, ugyanúgy számítjuk, azzal a különbséggel, hogy az ezzel a képlettel számított folyadékmennyiség 1/4-e kolloidokból áll (az Evans-képletben 1 rész kolloid és egyenlő rész elektrolitok plusz 2000 ml 5%-os glükózoldat) és 3D elektrolitok plusz 2000 ml 5%-os glükózoldat. A testfelület több mint 50%-át kitevő égést, mint az Evans-képletben, nem veszik figyelembe. Az idősek és az idős emberek a meghatározott folyadékmennyiség 3/4-ét vagy 1/2-ét nem haladják meg.

Moore képlete szerint sokk esetén a folyadék mennyisége az első 48 órában a beteg testtömegének 10%-a, és a következőképpen oszlik meg: a térfogat 1/2-e az első 12 órában, 1/4-e a beteg testtömegének 10%-a. a következő 12 órában és 1/4 a következő 24 órában Ezen túlmenően, az 1. napon 2500 ml 5%-os glükóz oldatot adunk át az izzadásból eredő veszteségek fedezésére.

Kezelést biztosítunk égési sokk, Moore vagy Brock képletével. Az égési sérülés utáni első 8 órában az infúzióra szánt folyadékmennyiség 1/2-ét 24 órán belül, a fennmaradó felét a következő 16 órában, a 2-3. napon a folyadékmennyiség felét adjuk át. az 1. napon adják be. Ebben az esetben a következő arányokat figyeljük meg: kolloidok, elektrolitok + 5%-os glükózoldat = 1:2; súlyos égési sokk esetén - 1: 1,5.

Haladjunk tovább alap infúziós és transzfúziós közeg.

Elektrolit oldatok jelentős szerepet játszanak az égési sokk kezelésében. A bevitt kolloidokhoz viszonyított arányuk 3:1 vagy 2:1 között mozog.

Az izotóniás nátrium-klorid oldat nem elég hatékonyan pótolja a keringő vér mennyiségét. Továbbá nagy mennyiségben (1-2 l) beadva intracelluláris rendellenességeket okozhat. A Ringer-Locke oldat elegendő mennyiségű elektrolitot tartalmaz. Az égési sokk kezelésében azonban szintén alacsony a hatékonysága. Gyorsan elhagyja az érágyat is. Jelenleg az égési sokk kezelésében gyakrabban alkalmazzák az elektrolitok kiegyensúlyozott nátrium-laktát-oldatait (Hartmann-oldat, laktaszol). Ezeknek az oldatoknak az infúziója nemcsak a hipovolémia esetén hatásos, hanem javítja a sav-bázis állapotot is. A nátrium-laktát energiaszubsztrátként való felvétele a Krebs-ciklusban valósul meg.

A laktaszol használatával kapcsolatos számos megfigyelésünk azt mutatja, hogy enyhe és közepes égési sokk esetén, ill. tiszta forma, vagy kis dózisú kolloidokkal (időseknél poliglucin és reopoliglucin) kombinálva. Az égési sokk kezelésére használt 2-4 l-es Lactasol javította a vér reológiai tulajdonságait, a mikrokeringést, és bizonyos mértékig profilaktikusként szolgált a disszeminált intravaszkuláris koaguláció ellen. Így jelenleg a kiegyensúlyozott elektrolit oldatok, különösen laktát és nátrium-hidrogén-karbonát hozzáadásával, a legjobb krisztalloidok az égési sokk kezelésében.

Dextrán készítmények(poliglucin és reopoliglucin). Az egyik rész már részletesen ismertette az égési sokk kezelésében használt dextrán készítményeket. Ebben a részben röviden érintjük hatásmechanizmusukat és a kezelés során felhasznált folyadék mennyiségét. Elvileg a száraz vagy natív plazmának kell a fő transzfúziót helyettesítő közegnek lennie. Számos hátrány azonban (a hepatitis vírus átvitelének veszélye, korlátozott eltarthatósági idő, különösen a natív plazma, jelentős mennyiségű tartósítószer-tartalom, magas költség) arra késztetett bennünket, hogy más gyógyszerek után nézzünk. Jelenleg a hazai gyógyszert, a reo-poliglucint (reomacrodex), egy alacsony molekulatömegű gyógyszert, amely viszonylag gyorsan elhagyja az érrendszert, a mikrokeringési zavarok leküzdésére (javítja a véráramlást) írják fel. kis hajókés kapillárisok 400-800 ml-es adagban). A gyógyszer hatékonyabb a poliglucinnal kombinálva, amelynek kifejezett hemodinamikai hatása van.

A poliglucin (közepes molekulájú dextrán) a legjobb plazmapótló megoldás: hosszan kering az érágyban, fenntartja a keringő vér térfogatát, javítja a perctérfogatot, vizelethajtó hatást vált ki. A poliglucin alkalmazása súlyos hemodinamikai rendellenességek esetén javasolt, valamint olyan esetekben, amikor kis mennyiségű folyadékra van szükség a vérkeringés normalizálásához (légúti égési sérülések, sokk időseknél és időseknél). A beadott poliglucin térfogata 400-1600 ml, reopoliglucinnal kombinálva pedig 800-2000 ml között változhat.

Teljes vér és készítményei. A teljes vér felhasználása égési sokkban nem veszítette el jelentőségét. Használatának indoklása azon a tényen alapul, hogy a vörösvértestek pusztulását figyelik meg egy megégett ember vérében sokk során, amelynek mértéke a mély égés területétől függ. Kétségtelen, hogy megállapítottuk [Murazyan R.I., 1973], hogy a rövid eltarthatósági idejű vérátömlesztés 1 literig terjedő adagokban, 4-6 liter egyéb folyadék (elektrolit oldatok, dextránok) transzfúziója mellett, nem súlyosbítja a hemokoncentrációt. Az 1-3 napos eltarthatóságú vér javítja az oxigén szállítását a testszövetekbe.

A vér jótékony hatással van az anyagcsere folyamatokra, csökkenti az erek és a sejtmembránok permeabilitását.

Mivel azonban a teljes vérátömlesztés támogatója, utóbbi évek Csak a sokk időszak 2-3. napján használjuk. Ezt a körülményt az a tény diktálja, hogy a transzfundált vér a rövid eltarthatósági idő ellenére a beteg véréhez hasonlóan jelentős hatásoknak van kitéve. destruktív folyamatok. A vörösvértestek pusztulása legintenzívebben az első 24-36 órában megy végbe, ennek következtében romolhat a mikrokeringés, vérsejtek aggregációja következhet be. Ha friss vért 250-1000 ml-es adagban adnak át a megadott időtartam után, reopoliglucin infúzióval kombinálva, a veszély elhanyagolható.

A plazmatranszfúzióval szemben még a teljes tetős transzfúzió hívei sem találkoznak kifogásokkal. 1960-ig a plazma (natív és száraz) volt a fő transzfúziós közeg az égési sokk kezelésében. Ismételjük, hogy a szérum hepatitis átvitelének lehetősége, a magas költségek és a nagy mennyiségben való megszerzésének korlátozott lehetőségei kétségeket okoznak az alkalmazás célszerűségével kapcsolatban.

A plazma tartalmaz specifikus antitestek, ami nagy mennyiségben történő transzfúzió esetén, akárcsak a vérátömlesztésnél, a vörösvértestek pusztulásához vezethet. Az égési sokk időszakában a transzfundált plazma optimális dózisa különböző szerzők szerint 2-4 liter legyen [Vilyavin G.D., Shumov O.V., 1963; Monsaigon, 1959; Muir, 1974 stb.].

Az elmúlt években az albuminoldatok egyre inkább felkeltették a figyelmet az égési sokk kezelésében. Emlékeztetni kell azonban arra, hogy az albumin, mint finoman diszpergált fehérje, gyorsan elhagyja az érrendszert, és megtalálható az elveszett sebfolyadékban. Emiatt az 5%-os albumin oldatot nagy adagokban kell beadni, hosszú ideig, több órán keresztül, mint a plazmát. Az albumin létrehozza a megfelelő onkotikus nyomást, koncentrált oldatai így elősegítik a folyadékok szövetekből történő felszabadulását az érrendszerbe (dehidratáló hatás). Az albumin oldatok részt vesznek a szállításban gyógyászati ​​anyagok, víz, vitaminok, ezeknek is van méregtelenítő hatása. A szövődmények ritkák, de kardiovaszkuláris dekompenzációban szenvedő betegeknél jelentős mennyiségű albuminoldat transzfúziója az állapot romlásához vezethet. Albumin oldatok alkalmazása a szükséges adagokban (200-400 ml vagy nagyobb) nem mindig lehetséges.

Antikoagulánsok. Még mindig nincs konszenzus az antikoagulánsok alkalmazásának célszerűségéről, mivel a sokkos időszakban a trombusképződés és a hiperkoaguláció mellett különféle vérzések(gyomor, egyéb belső szervek vérzései). Sok éves tapasztalatunk és számos tanulmányunk feltárta, hogy a hiperkoaguláció mértéke közvetlenül függ az égési sérülés mértékétől. Minél szélesebb és mélyebb az égés, annál gyakrabban figyelhetők meg thromboemboliás szövődmények. A véralvadási rendszer aktiválása megköveteli a heparin profilaktikus adagolását, és ha tromboembóliás szövődményeket észlelnek, terápiás dózisok.

Az intravaszkuláris koagulációt számos tényező okozza, amelyek közül a legjelentősebb szerepet a mikrokeringési zavarok, a vérlemezkék számának növekedése, valamint a nagy mennyiségű szöveti tromboplasztin kimutatása játssza. Ehhez hozzá kell tenni a fibrinogén fokozódó növekedését. A heparin hatékonysága annak köszönhető, hogy csökkenti a hiperkoaguláció mértékét, javítja a vérkeringést a kapillárisokban, a szöveti gázcserét, bevált gyógymód a pulmonalis vaszkuláris szövődmények elleni küzdelemben. Az antikoagulánsok alkalmazásakor el kell végezni laboratóriumi kutatás véralvadási rendszer. A súlyos hiperkoagulabilitás indokolja a fibrinolizin alkalmazását.

Antihisztaminok. Ismeretes, hogy a hisztamin és termékei nagy mennyiségben találhatók az áldozat szervezetében, az égett szövetekből szabadulva fel. Növelik az érfal és a kapillárisok áteresztőképességét, hozzájárulva az intima károsodásához. Ennek alapján intenzív antihisztamin terápia javasolt. Olyan gyógyszereket használnak, mint a pipolfen, diprazin, calstine, difenhidramin, suprastin. Koslowski (1969) szerint csökkentik a kapillárisok permeabilitását, nyugtató hatást is biztosítva.

Hormonális gyógyszerek. Számos kísérletező és klinikus azzal érvel, hogy a mellékvese hormonok alkalmazása segíthet megelőzni az összeomlás kialakulását égett betegeknél. Ugyanakkor sok kombiológus e hormonok jótékony hatását sokkban igazolatlannak tartja, ezért tiltakozik bevezetésük ellen. Buterfield (1957), Muir (1974) többször is hangsúlyozta, hogy nincs bizonyíték a mellékvesekéreg aktivitásának elégtelenségére égési sokkban.

Rudovsky et al. (1980) azt írják, hogy az áldozatok összeomlásának korai kialakulása során rendkívül ritkán és mérsékelt dózisban alkalmaznak kortizont. A kortizont széles körben alkalmazzák a légúti égési sérülésekre a betegség első napjaiban, ami segít enyhíteni a tracheobronchiális fa duzzadását.

Egyéb gyógyszerek. BAN BEN klinikai gyakorlat A szív- és kábítószereket széles körben alkalmazzák kiterjedt égési sérülések kezelésére. Figyelembe véve a tüdőgyulladás kialakulásának lehetőségét a sokk utáni időszak következő napjaiban, valamint a szív- és érrendszer aktivitásának javítása érdekében, tanácsos kámforkészítmények (intravénás szulfokamfokain stb.) alkalmazása. Súlyos tachycardia esetén a corglucon intravénás beadása javasolt. Lehetőség van digitálisz-készítmények használatára, különösen 50 év feletti betegeknél. Nem szabad azonban elfelejteni, hogy a digitalis készítmények ellenjavallt szívvezetési zavarok és kamrai extrasystolia esetén.

Kiterjedt és mély égési sérülések esetén kábítószerek, különösen antipszichotikumok alkalmazása javasolt. A legújabb adatok szerint az antibiotikumok alkalmazása nem kötelező. Rendkívül kiterjedt és mély égési sérülések, és különösen a légúti égési sérülések esetén lehetséges a fertőző szövődmények leküzdésére szolgáló profilaktikus szer.

Infúziós-transzfúziós kezelés indikációi égési sokk esetén. Mint ismeretes, a betegek az égési sérülés után 1-2 órával kerülnek kórházba. Az infúziós és transzfúziós kezelést ezért azonnal el kell kezdeni. Leape (1971) egy kísérletben, Arts, Moncrief (1969) és mások a klinikán meggyőzően kimutatták, hogy az infúziós-transzfúziós kezelés alkalmazásának legjobb hatása akkor érhető el, ha azt legkésőbb 1 órával az égés után elkezdik. Ezt a véleményt a legtöbb klinikus nem ellenzi. Természetesen a kezelés megkezdése előtt fontos, hogy lehetőség szerint azonosítsuk az égési sérülés nagyságát és mélységét, a beteg életkorát, testsúlyát, a sérülést megelőző betegségeket, végül kizárjuk a légúti égési sérüléseket. .

A beteg felvételekor az első gyakorlati intézkedés a vénapunkció vagy az erek katéterezése, mivel minden ezt követően beadott gyógyszer intravénás beadást igényel.

Az égés meghatározott területétől és súlyosságától függően az 1., 2. és 3. napon beadáshoz szükséges folyadékmennyiség megállapításra kerül, majd a kapott információk alapján korrekció következik.

Erre a célra a legelfogadhatóbb a Broca formulája: 2 ml X testtömeg X érintett terület + + 2000 ml 5%-os glükóz oldat. Ebben az esetben a krisztalloidok és a kolloidok térfogataránya 3:1. A második vagy harmadik napon az 1. napon bevitt folyadékmennyiség fele kerül felhasználásra.

A légúti égési sérülésekben szenvedő idős betegeknél a folyadék mennyiségét 1/2-1/3-al kell csökkenteni, 2:1 vagy 1:1 krisztalloid/kolloid arány alkalmazásával. Emlékeztetni kell arra, hogy az első napon beadott folyadék mennyisége nem haladhatja meg az áldozat testtömegének 10% -át. Ennek alapján az infúziós terápia térfogatának 50%-os vagy annál nagyobb elváltozás esetén azonosnak kell lennie.

Az égési sérülés utáni első 8 órában a napi folyadékmennyiség 1/2-2/3-át kell transzfundálni, a krisztalloidok és a kolloidok aránya 1: 1 vagy 1: 2.

Égési sokk időszakában kolloidok beadása javasolt: poliglucin és reopoliglucin, hemodez, albumin oldat, plazma, friss teljes vér vagy vörösvértest tartalmú táptalaj, rövid eltarthatósággal. Utóbbit csak a 2-3. napon szabad transzfundálni. Elektrolit oldatokat is használnak.

Az infúziós kezelés hatékonyságát elsősorban a klinikai tünetek határozzák meg - izgatottság hiánya, adynámia, dyspeptikus tünetek, tüdőtünetek, valamint hematokrit és hemoglobin indikátorok 4-8 ​​óránként; centrális vénás nyomás és vérnyomás(óránként), sav-bázis állapot (lehetőleg 8-12 óránként), a vizelet mennyiségének óránkénti mérése.

Az egyszer kiszámított folyadékmennyiség a kapott óránkénti információk alapján pontosításra és módosításra kerül. Például a központi vénás nyomás állapotától és egyéb mutatóktól függően a felhasznált folyadék mennyisége és összetétele változhat. A centrális vénás nyomás emelkedése, ami a jobb kamrai elégtelenség kialakulását jelzi, a kolloidok használatával csökkenti a beadott intravénás folyadék mennyiségét és növeli a kardiovaszkuláris terápia mértékét. Ugyanakkor a központi vénás nyomás csökkenése hipovolémiát jelez, és szükségessé teszi a folyadékbevitel mennyiségének és sebességének növelését.

Az infúziós kezelés nem javallt olyan betegeknél, akiknél a testfelület 15% -ánál kevesebb égés van, idős korban pedig kevesebb, mint 10%. Ez alól kivételt képeznek az arcégés áldozatai, akiknél intenzívebb a folyadékvesztés, ezért a testfelület 5-6%-át meghaladó égési sérülések esetén az elektrolit oldat transzfúziója ezeknek a betegeknek kétségtelenül előnyös. Általánosságban elmondható, hogy a 10-15%-nál kisebb léziós területű betegeknek ajánlott sok folyadék fogyasztása(elektrolit oldatok, ásványvizek, lúgos víz), az idősek, még ha az érintett terület a testfelület 10%-ánál is kisebb, neuroplégiás és szív- és érrendszeri gyógyszerek bevezetését igénylik. Az első 12 órában szájon át beadott folyadék teljes mennyiségét a következő képlettel számítják ki: 4 ml, megszorozva az égési sérülés százalékával és a testtömeg kg-ban kifejezett arányával. A következő 2 napban ugyanazt a mennyiséget adják be.

Minden elvégzett kezelést, valamint klinikai és laboratóriumi adatot annak hatékonyságának pontos elemzése érdekében sokklapon rögzítenek, amelynek oszlopait az egészségügyi személyzet tölti ki, amint az információ rendelkezésre áll.

Murazyan R.I. Panchenkov N.R. Sürgősségi ellátás égési sérülések esetén, 1983

8. Pylorus szűkület. Etiopatogenezis. Klinika. Diagnosztika. Megkülönböztető diagnózis. Kezelés.

10. Anorectalis malformációk

11. A vastagbél fejlődési rendellenességei. Megadolichocolon. Hirschsprung-kór. Klinika, diagnosztika. Kezelés.

12.A nyelőcső kémiai égési sérülései és idegen testei. Klinika, orvos, kezelés.

13. Akut gennyes pneumodestrukció.

14. Akut gennyes pneumodestrukció pleurális szövődményei.

15.Portális hipertónia.Etiopotogenezis.Klasszikus..Gastrointestinalis vérzés portállal.Hypertonia.Klinika.D-ka.Kezelés.

A portális hipertónia osztályozása

16. Veleszületett eredetű gyomor-bélrendszeri vérzés.

17. Zárt hasi sérülés. Osztály.Klinika.D-ka.Kezelés.

18. Zárt mellkasi sérülés. Hemapneumothorax. Klinika. D-ka. Kezelés

20. A vitelline ductus és urachus obliterációjának anomáliái. Fajták. Klinika, diagnózis, szövődmények. A műtéti kezelés időzítése és elvei.

22. A herék fejlődési és leszármazási rendellenességei gyermekeknél. Etiopatogenezis. Klinikai formák. Diagnosztika. A műtéti kezelés indikációi, időzítése és elvei.

23. A húgycső és a hólyag fejlődési rendellenességei: hypospadiák, epispadiák, hólyag exstrophia. Klinika, diagnosztika. A műtéti kezelés időzítése és elvei.

24. Vese- és ureter rendellenességek Osztály Klinika D-ka Kezelés.

III. An. Vese mérete – hypoplasia (vese, törpevese)

IV. An. Helyek és formák

27. Vese-, húgyhólyag- és húgycső trauma gyermekeknél. Klinika, diagnózis, modern kutatási módszerek, kezelés.

28. Lágyszöveti daganatok (hemangiomák, lymphangiomák). Klinika, diagnózis, kezelés. Dermoid ciszták és teratomák. Tipikus lokalizáció. Klinika, diagnosztika. A kezelés időtartama.

29. A hasüreg és a retroperitoneális tér daganatai gyermekeknél Klinika D-ka Kezelés.

30. Égési sérülések gyermekeknél. Osztályozás. Az égési felület kiszámítása. Klinika az égési sérülés súlyosságától függően. Sürgősségi ellátás akut égési sérülések esetén.

31. A csontváz születési sérülései. Kulcscsont törések. A felső végtag születési bénulása. Klinika, diagnózis, kezelés.

32. Gyermekkori csonttörések, zöldág-törések, subperiostealis törések, epiphysiolysis, osteoepiphysiolysis.

33. Csípődiszplázia és veleszületett csípődiszlokáció. A korai felismerés megszervezése. Korai klinikai és radiológiai diagnózis.

34. Testtartási zavarok gyermekeknél és gerincferdülés. Osztályozás. Etiopatogenezis. Klinika, diagnosztika. A konzervatív kezelés elvei, a műtéti kezelés indikációi.

VI. Etiológia szerint:

35. Veleszületett lúdtalp. Osztályozás. Klinika, diagnosztika. A lépésről lépésre történő konzervatív kezelés elvei. A műtéti kezelés indikációi, időzítése és elvei Az összes hiba 30-35%-a

36. Lapos és lapos-valgus láb

37. Osteochondropathiák gyermekeknél. Osztályozás, jellemző lokalizációk. Klinika, diagnosztika. Perthes, Schlatter, Keller betegség kezelése.

II. Az áramlással. Szakasz:

1. Primer osteogén eredetű daganatok:

40. Ízületi összehúzódások petyhüdt és görcsös bénulás következtében. Klinika, diagnosztikus. A komplex kezelés és a protetika alapelvei.

30. Égési sérülések gyermekeknél. Osztályozás. Az égési felület kiszámítása. Klinika az égési sérülés súlyosságától függően. Sürgősségi ellátás akut égési sérülések esetén.

Osztályozás:

1. az epidermisz felületes égése - hiperémia, duzzanat és súlyos bőrfájdalom. A duzzanat és a hiperémia nem tűnik el az ujjnyomástól.

2. az epidermisz és a dermis felszíni rétegének károsodása - hyperemia, átlátszó tartalommal töltött hólyagok.

3. a) az epidermisz és a dermis különböző szintű károsodása - folyékony zselészerű tartalmú hólyagok.

b) az epidermisz és a dermis károsodása minden szinten - vérzéses tartalmú hólyagok.

4. a bőr minden rétegének és mélyebb rétegeinek károsodása - elszenesedés, kiterjedt hibák, szövetek, valamint a fascia és az izmok, az inak és a csontok mélyebb károsodása.

Az égési felület kiszámítása

1. tenyér módszer – áldozat tenyere = 1% terület

2. „9” módszer Woless szerint - sürgősségi ellátásban

3. Land-Browder asztal

4. Blokhin-séma

Klinika az égési sérülés súlyosságától függően (az égett felület területe, az égési fok és a beteg életkora)

Sürgősségi ellátás akut égési sérülések esetén. Kórházi kezelés indikációi: I - n\r, 10%, II - > 5% - 5-7 év, >10% - > 7 év, III-IV - minden.

1. a beteg felmelegítése

2. ital – só-lúgos oldat (1 liter víz + 1 gramm szóda + 3 gramm só), lúgos ásványvizek.

3. katéterezés: nazális, intravénás, m\p, II-III fokozatban - gyomorszonda

4. órás regisztráció: RR, pulzusszám, vérnyomás, befecskendezett és eltávolított folyadék mennyisége, UAC, OAM, CBS, elektrolitok.

5. anti-sokk terápia (minden olyan gyermek, akinek területe > 10%, 3 év alatti gyermekek - > 5%)

6. fájdalomcsillapítás: I-II fokozat – analgin, difenhidramin, 1 éves korig 1% promedol – 0,1 ml/év, 25% droperidol – 0,1-0,2 ml/kg

7. infúziós terápia - 1) az első 48 órában - 1/3 V - 8, 16, 24 óra, 2) összetétel: egyenként 1/3 - fehérjék (albumin), kolloid oldatok (reopoliglucin), GSR (r - Ringer -Lock), 3) glükóz-novokain keverék - 0,25% novokain oldat és 5% glükóz oldat egyenlő arányban 100-200 ml mennyiségben.

8. vízhajtók III-IV fokozatban: szomjúság esetén – 10, 15, 20% mannit (1g/kg/nap), hányás esetén – 10% karbamid (1g/kg/nap)

9. GCS – hidrokortizon – 10 mg/ttkg/nap, prednizolon – 3 mg/ttkg/nap

11. szívglikozidok indikáció szerint

12. aszeptikus kötszerek (furacilin)

Folyadék (ml) számítása a felület 1%-ára 48 órán keresztül: 0-5 hónap. – 15-20, 6-12 hónap – 25, 1-3 év – 30-40, 3-8 év – 50-60, 8 vagy több – 80-100. Napi 4%-os szódaoldat számítása: 4 x m\t (kg). A glükóz-novokain keverék kiszámítása naponta. (0,25% novokain: 5% glu = 1:1) – 0-1 év – 10-30, 1-3 – 30-100, 3-10 – 100-150, 10 vagy több év – 150-200

21. Égési betegség, a progresszió fázisai. Az égési betegség kezelésének elvei. Égési sebek kezelésének módszerei.

Égési sokk fázis. Gyermekeknél általában nem haladja meg a több órát, de tarthat 24-48 óráig.Létezik rövid távú (erekciós) és hosszú távú (torpid) fázis. Az égési sokk merevedési szakaszában az áldozatok általában izgatottak, nyögnek, és éles fájdalomról panaszkodnak. Néha eufória állapotot észlelnek. A vérnyomás normális vagy enyhén emelkedett, a pulzus megnövekedett. Az égési sokk viharos szakaszában a gátlás jelenségei kerülnek előtérbe. Az áldozatok lendületesek, közömbösek a környezet iránt, és nincs panaszuk. Szomjúság és néha hányás jelentkezik. A testhőmérséklet csökken. A bőr sápadt, az arcvonások hegyesek. A pulzus gyakori, gyenge telődés. A kiürült vizelet mennyisége csökken. A keringő vértérfogat csökkenése a vérnyomás csökkenéséhez és hipoxiához vezet. A fokozódó keringési zavarok egyik baljós jele az oliguria, esetenként az anuria. Az agykéreg funkcionális kimerülése mélyreható és a beteg halálához vezethet.

Akut toxémiás fázis. Ebben a fázisban előtérbe kerülnek a mérgezés és a fehérjeanyagcsere zavarai, amelyek a folyamatos plazmavesztéssel és a szöveti fehérje lebomlásával járnak. Az égett felület fertőzése és a méreganyagok felszívódása, a parenchymás szervek degeneratív elváltozásai és a kiszáradás az égési betegség súlyosbodásához vezet. A toxikus állapot sápadtsággal, magas lázzal és csökkent szív- és érrendszeri aktivitással nyilvánul meg. A vér megvastagodása miatt kezdetben eritrocitózis és hemoglobinszint emelkedés figyelhető meg, majd valódi vérszegénység lép fel.

Septicopyemia fázis. Egyes esetekben klinikailag nehéz megkülönböztetni a mérgezés előző fázisától. Kiterjedt mély égési sérüléseknél, amikor az égési helyen kialakult hiba egy hatalmas gennyes seb, és a szervezet ellenálló képessége csökken, a szepszis képe kerül előtérbe, ilyenkor hektikussá válik a láz, fokozódik a vérszegénység és a hypoproteinémia, reaktív folyamatok leállnak, a granulátumok lomhává, sápadttá, vérzővé válnak. Gyakran felfekvések, néha áttétes gennyes gócok jelennek meg. A vérben szeptikus jellegű változások figyelhetők meg.

A lábadozási szakaszt az általános állapot normalizálódása és a sebgyógyulás jellemzi. Mély égési sérüléseknél esetenként hosszan tartó, nem gyógyuló fekélyek maradnak, a hegesedés következtében összehúzódó, elcsúfító hegek, kontraktúrák alakulhatnak ki.

Az égési betegség kezelésének elvei. lásd a 20. kérdést.

Égési sebek kezelésének módszerei. Az égési sérülések helyi kezelésére szolgáló módszerek 3 csoportra oszthatók: 1) kötés alatti kezelés; 2) kezelés nyílt módszerés 3) koagulációs módszer. A kötés alatti kezelés a gyermekek égési sérüléseinek fő kezelési módja. Az elsődleges sebészi kezelés általános érzéstelenítésben történik, amely az égési felület, a hólyagok és a környező bőr gondos, minimálisan traumás és gyengéd tisztításából áll, fertőtlenítő oldatos lemosással és áttörléssel. Az égési területet megszabadítjuk a szennyeződéstől és az epidermisz lelógó szárnyaitól, gondosan eltávolítva a szennyeződéseket és az idegen rétegeket egy novokain oldatba áztatott gézgolyóval. A fel nem bontott hólyagokat alkohollal vagy 3-5% -os kálium-permanganát oldattal kenik, majd ollóval levágják az alján, és az epidermisz teljes levágása nélkül a tartalmat evakuálják. A WC használata után kötést helyeznek az égési felületre. Lehet nedves, furatsilin, etakrin laktát, novokain oldattal nedvesítve antibiotikumokkal vagy impregnálni Vishnevsky kenőccsel, synthomycin emulzióval, propolisz kenőccsel, solcoseryl stb. mesterséges bőr égési felülete (elsődleges műtéti kezelés után).

A Povolotsky szerinti nyílt módszert (az égési felület kezelése kötés nélkül) ritkán alkalmazzák gyermekeknél. Ez a módszer ugyan megszabadítja a betegeket a fájdalmas kötszerektől, nagymértékben megszünteti a nagy, gennyes kötések által kibocsátott kellemetlen szagot, de a seb gyógyulása lassú, felületét vastag kéreg borítja, amely alatt gennyes váladék halmozódik fel. Az utóbbi években elterjedt az égési sebfelületek kezelése lokális vagy általános gnotobiológiai izolálás körülményei között, az abakteriális elvek alkalmazása, valamint a steril levegő lamináris áramlású kamrái.

A Nikolsky - Bethman szerinti nyílt módszerrel történő kezelésre szolgáló koagulációs módszert az arc, a nyak és a perineum égési felületének kezelésére alkalmazzák, főként II. fokú károsodás esetén. A kezelést általános érzéstelenítésben, meleg 0,25-0,5%-os ammóniaoldattal (ammónia) megnedvesített gézruhával végezzük, az égett felületet megtisztítjuk. Fejégés esetén a szőrszálat leborotválják, majd az égett felületet 5%-os vizes, frissen készített tanninoldattal kenik be, majd egy újabb vattacsomóval kenik be az égési felületet 10%-os ezüst-nitrát (lapis) A felület gyorsan elfeketedik, át egy kis idő száraz és kérges lesz. A kezelést követően a beteget villanykörtékkel ellátott keret alá helyezzük, és takaróval letakarjuk.A keret alatti hőmérsékletet figyeljük.A pácienst 24-25 °C-os hőmérsékletre kell melegíteni, de nem magasabbra, hogy elkerüljük a túlmelegedést. kiterjedt bőrhibák esetén III-as és III-as égési sérülésekkel, amikor világossá válik, hogy a sebek önálló gyógyulása lehetetlen, bőrátültetést végeznek. Az autoplasztikára a korai szakaszban kerül sor, amint a seb jól granulálódni kezd, és a beteg általános állapota kielégítővé válik. A transzplantáció idejét meghatározó objektív mutatók a vér hemoglobintartalma legalább 50%, a vérszérum fehérjetartalma legalább 7%, valamint a seb jó állapota - citogramja. Ha a betegnek elegendő átültetésre használható bőrfelülete maradt, dermatómmal lebenyet vesznek, barna perforátoron vezetik át, majd az égett felületet lefedve a seb szélein ritkás varratokkal megerősítik.

Bevezetés

A gyermekek nagy égési sérülései hatalmas folyadékvesztéssel járnak. A bőrgát és a hajszálerek megsemmisülése következtében a folyadék kimosódik az égési sérülés felszínéről, és az intravaszkuláris térből az institiális térbe kerül. Ez a folyamat különösen intenzív az égést követő első 48-72 órában, amikor a hajszálerek kezdik helyreállítani működésüket, és a folyadék elkezd kiszivárogni. Nemcsak a víz és a kolloid vész el, hanem a nagy nátriumtartalék is – mindazok a hiányos anyagok, amelyeket az égést követő első napokban pótolni kell, hogy elkerüljük a hypovalemia, sokk, acidózis és keringési összeomlás végzetes következményeit. A normál, el nem égett szövetekben bekövetkező változó változások bonyolítják a folyadékvesztés problémáját.

Az elmúlt öt évtizedben folyamatos megfigyelések történtek a súlyos égési sérüléseket szenvedő gyermekek folyadékvesztésének természetéről, azzal a céllal, hogy megtalálják a folyadékpótlás formáját - egy olyan formulát, amely magában foglalja az összes bekövetkező változást, valamint az új információkat és tapasztalatokat. . A változások a mai napig tartanak. Ebben a fejezetben áttekintjük az ideális folyadékpótlás jellemzőit égési sérüléseknél, bemutatunk néhány képletet, amelyeket egykor a veszteségek kiszámítására használtak, végül pedig kitérünk az infúziós terápia módosítására gyermekeknél, valamint az égési sérüléseket szenvedő gyermekeknél előforduló speciális helyzetekre.

A folyadék összetétele. Az első 24 órában a folyadéknak kristályosnak kell lennie, mivel ez idő alatt a fehérje elvész a keringés során. A nátrium legyen a fő ion a választott folyadékban – legyen az hipotóniás, izotóniás vagy hipertóniás.

Folyadékpótlási arány. A folyadékvesztés gyorsan következik be a sérülést követő első néhány órában, majd 48 óra elteltével fokozatosan lelassul. A folyadék tünetmentesen elveszik, és ideális esetben a következő szakaszban pótolni kell. 48 óra elteltével a folyadékot nagyon óvatosan kell pótolni (plusz az égési sérülésen kívüli egyéb veszteségek is), mivel a folyadék felszívódása nagy mennyiségben és szív-és érrendszerÉs veserendszer meg kell birkóznia az elengedéssel.

Fehérje kontra kolloid. Mivel a vaszkuláris membrán és az endothel integritása az égést követő második napon kezd helyreállni, az infúziós terápiának kolloidot kell tartalmaznia, hogy pótolja az égés következtében fellépő fehérjeveszteséget. A következő napokban vérre lesz szükség, mivel a hőkárosodás hatása miatt vérszegénység alakul ki.

Folyékony formula

Az évek során számos képletet javasoltak feltaláló kutatók, és mindegyik képletnek megvannak a maga előnyei és hátrányai. A következő 6 képletet (1. táblázat) választottuk ki, hogy illusztrálják a folyadékterápia fogalmának fejlődését égési sérülésekkel küzdő gyermekeknél. Az első három képlet ma már történelmi jelentőséggel bír, míg a maradék három jelenleg használatban volt. A függelék többet tartalmaz teljes lista képletek

1. táblázat: Folyadékterápiás képletek égési sérülésekre

Képletek	Az első 24 óra	Második 24 óra
Cope és Moore (1947)	150 ml (75 ml plazma és 75 ml krisztalloid) az égési felület %-a. Sebesség: 12 az első 8 órában és 12 a következő órákban. Maximum: a testtömeg 10-12%-a literben.	A fele annak, ami az első 24 órában volt.
Evans (1952)	1,0 ml sóoldat % égési felület kg 1,0 ml plazma % égési felület kg. Tartalom: 2000 ml szőlőcukor (felnőtteknek).
Katonai kórház Brook, Reiss (1953)	1,5 ml Ringer laktát % égési felület kg 0,5 ml plazma % égési felület kg. Tartalom: 2000 ml szőlőcukor (felnőtteknek). Sebesség: 12 az első 8 órában és 12 a következő 16 órában. Maximum: számítás az égési felület 50%-ára.	A fele annak, ami az első 24 órában volt. Tartalom: 2000 ml szőlőcukor (felnőtteknek)
1970-ben Pruitt felülvizsgálta Brooke képletét:	2,0 ml Ringer laktát % égési felület kg. Sebesség: 12 az első 8 órában és 12 a következő 16 órában. Maximum: semmi.	Kolloid 0,5 ml % égési felület kg. Tartalom: 2000 ml szőlőcukor (felnőtteknek)
Baxter (1968)	4 ml Ringer-laktát az égési felület \%-a. Sebesség: 12 az első 8 órában és 12 a következő 16 órában. Maximum: semmi	A plazma a számított plazmatérfogat 20-60%-át adja (a plazma az égési felület 0,5 \%-át kg)
Carvagal (1975)	5000 mlm 2 égési felület 2000 mlm 2 teljes testfelület Megoldás: 5% dextróz Ringer laktát hozzáadott albuminnal. Sebesség: 12 az első 8 órában és 12 a következő 16 órában. Maximum: semmi	Az első nap egyharmada plusz tej vagy víz szájon át.
Bowser és Caldwell (1983)	2 ml \% égési felület kg Megoldás: hipertóniás laktát Maximum: számítás az égési felület 50%-ára.	A fele annak, ami az első napon volt.

Cope és Moore (1947) elsőként kezdték meg a képlet összeállítását. Ők voltak az elsők, akik megpróbálták összehasonlítani, hogy mennyi folyadékra van szükség égési felületenként, és meggyőző bizonyítékot szolgáltattak arra vonatkozóan, mennyi folyadékot kell adni a betegnek az első 48 órában. Az évek során felfedezték, hogy pácienseik túlterheltek folyadékkal, ezért a testtömeg literenkénti maximum 10-12%-os folyadékfogyasztását javasolták.

Evans (1952) Képletét Cope és Moore adatai alapján fejlesztette ki, az égési hólyagok folyadékának összetétele alapján. Emellett megadta a napi folyadékmennyiséget, és korlátozta az égési helyre adott maximális folyadékmennyiséget, amelyet az égési felület 50%-a alapján számítottak ki.

Reiss (1953) a Brooke-i Katonai Kórház égési osztályán dolgozik, az első 48 órában az Evans-képletet alkalmazva, fele. Ezt követően a brooke-i égetőegység (Pruitt, 1970) az első 24 órában kiküszöbölte a kolloid oldatok beadását, kizárólag laktát Ringer oldatot használva.

Baxter (1968) folyadék újraélesztést javasolt nagy mennyiségű Ringer-laktát önmagában történő felhasználásával, a vizelet mennyiségének mérésével és a klinikai állapot felmérésével az első 24 órában. Az első 24 órában kolloidot adott hozzá. A tapasztalat azt mutatja, hogy ez a képlet sok esetben használható. Problémák merülnek fel, ha a gyermek túlterhelt folyadékkal, vagy ha túl sok folyadékot adnak egy súlyosan megégett betegnek.

Carvagal (1975)úgy véli, hogy a folyadékok beadásának kizárólag a testfelület számításán kell alapulnia. Egy megoldást használó képlete 2 számítást igényel: egy - az égési felület százaléka - égéstartalom; egy másik számítás pedig a teljes testfelületen – fiziológiai szükségleten – alapul. Javasolja a kolloid (albumin) korai alkalmazását, és úgy véli, hogy a formula különös előnyökkel jár minden életkorú és különböző égési fokú égési betegek számára. A képlet használatakor fontos, hogy gondosan becsülje meg a testfelület területét.

Bowser és Caldwell (1983) javasolja a hipertóniás sóoldat használatát az újraélesztéshez, különösen égési sérüléseket szenvedő gyermekeknél. Úgy vélik, hogy ez a kezelési rend elkerüli a folyadék túlterhelését és helyreállítja az elveszett nátriumionokat. A normál szérumozmolaritás és a normál intracelluláris folyadék és az extracelluláris folyadék arányának fenntartása előnyt jelent. A hipertóniás folyadék gyermekek újraélesztésére való alkalmazása megköveteli a beteg folyamatos megfigyelését a hypernatraemia, a hypertoniás szindrómák és az esetleges központi idegrendszeri szindrómák elkerülése érdekében. Az első 48 órában nem használtak kolloidokat.

Fiziológiailag a gyerekek nem kicsi felnőttek, másképpen reagálnak az égési sérülésekre, ezért eltérő adagolási sebességet és az infúziós terápia különböző összetevőit igényelnek. Az ilyen szabályokat, ha nem tartják be égési sérüléseket szenvedő gyermekeknél, pusztító következményekhez vezetnek, amelyeket nem könnyű korrigálni. Az infúziós terápia megtervezésekor a következő tényezőket kell figyelembe venni.

A gyermekek folyadékbevitele egyenesen arányos a testfelülettel, nem a testtömeggel. Napi szükséglet folyadékban gyermekeknél a becslések szerint akár 1750 mlm 2 is lehet.

Az újszülöttek és a kisgyermekek több okból is érzékenyebbek a folyadékvesztésre:

1. Az újszülöttek testtömegéhez képest nagyobb testfelülettel rendelkeznek, mint a felnőttek.
2. A gyerekeknél nagyobb a hőcsere, mint a felnőtteknél, ami szintén a testfelület aránya, nem pedig a súlya miatt van.
3. A csecsemők és kisgyermekek az égési sérülésekre magasabb hőmérséklettel reagálnak, mint a felnőttek, ezáltal még jobban fokozzák a hőcserét.

A gyermekek testfelszíne 16 éves korukig változik, majd arányaikat a felnőttekével megegyezően érzékelik. A gyermekkori égési sérülések méretének becslésére felnőtt égési betegekre vonatkozó diagram használata súlyos eltéréseket eredményez a szükséges folyadékmennyiségben.

A gyermekeket a felnőttekhez képest fokozott diurézis jellemzi, hogy megszabaduljanak a salakanyagoktól.

Az 1 évesnél fiatalabb csecsemőknek kevesebb nátriumra van szükségük intravénás oldatokban.

A gyermekeknél kevésbé kifejezett prodromális jelei vannak a keringési összeomlásnak a túlzott folyadékbevitel miatt, ezért szorosabb megfigyelést igényelnek.

A gyermekek glikogénraktárai alacsonyabbak, amelyek égési sérülés után gyorsan kimerülnek, és súlyos hipoglikémiához vezetnek.

Bizonyos helyzetekben jelentős mennyiségi és minőségi változtatásokra van szükség az infúziós újraélesztés terveiben és számításaiban.

Kiterjedt égési sérülések (80% vagy több).

Kiterjedt égési sérülések esetén általában több folyadékra van szükség, mint amennyit bármilyen képlettel számítottunk, és ezért szorosabb megfigyelést igényel.

A vörösvértestek ezzel járó pusztulása a vesék hemokromogén terhelését, valamint a szérum káliumszintjének növekedését jelenti. A mannit és a lúgosítás szükséges a szervezet akut tubuláris nekrózis elleni védelméhez. A kálium jelenléte a szérum feleslegében a folyadék összetételének megváltoztatását teheti szükségessé.

A dextransokat nem szabad az újraélesztő folyadék részeként használni, mert nagy mennyiségű folyadékra van szükség, és a nagy égési sérülések elősegítik az intravaszkuláris koagulációt.

Elektromos károsodás a nagyfeszültségű áram miatt.

Az ilyen sérülések többet okoznak mély sérülés szövetek és izmok, mint a felületesek, és így több folyadékot igényelnek, mint amennyit a testfelületen alapuló képlet sugall.

A mélyizmok károsodása mioglobint és hemokromágént szabadít fel, ami vesekárosodás kockázatát okozza, amihez mannit beadása és lúgosítás szükséges normál dózisban.

A magas szérum káliumszint általában megköveteli az újraélesztéshez használt folyadékkomponensek megváltoztatását.

Tüdőkárosodás.

A légúti károsodás jelenléte általában fokozott folyadékmennyiséget igényel.

A folyadékmennyiség növekedése ellenére az ilyen betegek általában hajlamosak a folyadék túlterhelésére az alveoláris-kapillárisok pusztulása miatt. A túlzott folyadékinfúzió elkerülése érdekében szoros monitorozásra és fokozott vizeletürítésre lesz szükség.

A kolloidot nem szabad az első napon beadni, mert ez megnöveli a tüdő víztartalmát, és így nő a tüdőödéma esélye.

A mechanikusan lélegeztetett betegeknél, megfelelő hidratáltság mellett a vízérzékenység kisebb lesz, az antidiuretikus hormon szintje pedig magasabb lesz. Mindkét tényező felelős a kisebb folyadéktérfogatért.

Kísérő betegségek.

A súlyos szív- és érrendszeri betegségek vagy anomáliák jelenléte nagyon nagy odafigyelést igényel az infúziós terápia során, a gyermek szervezetének kompenzációs képességeinek csökkenése miatt.

1. A szérum káliumszintjét ellenőrizni kell, mert a kardioglikozidokat szedő betegeknek normális szérum káliumszintre van szükségük.
2. Ezen túlmenően, ha egy szívbetegségben szenvedő égési beteg vizelethajtót kapott az égési sérülés előtt, hipokalémia léphet fel.

A cukorbetegek számos különleges kihívást jelentenek, és az ellátásuk egyszerűsége ugyanolyan lesz, mint egy cukorbeteg gondozása égési sérülés előtt.

1. Az égési sérülések hiperglikémiája megnehezíti a vizeletürítést és az ozmolaritást.
2. Kockázatos a sóoldat alkalmazása égési sérülésekben és cukorbetegségben szenvedő gyermekeknél, mivel hiperozmoláris szindróma, beleértve a kómát is, előfordulhat.
3. Glükóz és inzulin beadásakor a szérum káliumszintjét ellenőrizni kell.

Az újraélesztés késleltetése

Ha egy nagy égési sérülést szenvedett betegnél a folyadék újraélesztése súlyosan késik, akkor a rossz perfúzió sokk vagy acidózis kíséri, ami szintén megnövelt folyadékmennyiséget igényel.

Ha ilyen késések fordulnak elő, a folyadékkal kapcsolatos számításokat az égési sérülés időpontjától kell végezni, nem pedig az égési egységbe való belépés időpontjától.

NAK NEK kísérő betegségek célszerű beletenni:

1. A szülés utáni trauma és a központi idegrendszeri betegségek következményei.
2. ARVI.
3. Bélfertőzések és betegségek.
4. Traumás sérülések.
5. Húgyúti betegségek.

Cím Égési sérülések: újraélesztés és intenzív ellátás a korai szakaszban.
_Szerző
_Kulcsszavak

Robert I Oliver, Jr, MD, személyzeti orvos, Sebészeti Osztály, Louisville-i Egyetem

Égési sérülések, újraélesztés és korai kezelés.
Utolsó módosítás: 2003. május 1

Az égett betegek újraélesztésének története a Rialto Színházban (New Haven, Conn.) 1921-ben és a Coconut Grove éjszakai klubban (Boston, Mass.) 1942-ben történt nagyvárosi tüzek utáni megfigyelésekre vezethető vissza. Az orvosok megjegyezték, hogy Néhány nagy égési sérülést szenvedett beteg túlélte a tüzet, de a megfigyelési időszak alatt sokkban haltak meg. Az 1930-as és 1940-es években Underhill és Moore kidolgozta a termikus sérülés okozta intravaszkuláris folyadékhiány fogalmát, és 1952-ben Evans formulákat javasolt a folyadékhiány korai helyreállítására (Yowler, 2000). Az elkövetkező 50 évben jelentős előrelépés történt az újraélesztési képességek terén, ami különféle kezelési stratégiákhoz vezetett az égési sokk kezelésére.

A szisztémás és lokális gyulladásos válaszra vonatkozó nézetek jelentős fejlődésen mentek keresztül, végeredmény amely az intravaszkuláris folyadék szinte azonnali átmenete a környező intersticiális térbe. Ez az érpermeabilitás változásai miatt következik be, mivel a normál kapilláris gátat megzavarják a szisztémás gyulladásos mediátorok, például hisztamin, szerotonin, prosztaglandinok, vérlemezke-termékek, komplement komponensek és kininek.

Ez a folyamat az égett szövetekben és kisebb mértékben az el nem égett szövetekben megy végbe. Nagyszámú neutrofil, makrofág és limfocita képződése ezeken a területeken nagyszámú gyulladásos mediátor felszabadulásával jár, amelyek befolyásolják a helyi és szisztémás kapillárisok permeabilitását. Az intravaszkuláris komponensek gyors transzkapilláris összehangolása izozmotikus koncentrációban történik, amelyet az interstitiumban érnek el, a fehérjék és a plazma folyékony részének arányos arányával.

Az ödéma kialakulásakor szinte minden ép vérelem vörösvérsejt méretig (molekulatömeg 350 000) képes átjutni az égett szövet érfalán. Az el nem égett szövetekben azonban a kapilláris gát funkció bizonyos fokú korlátozása lép fel. A megnövekedett kapilláris permeabilitás következtében a fellépő vaszkuláris deficit pótlása ödémás folyadék felhalmozódásához vezet a folyadékegyensúly fenntartása érdekében, az injektált krisztalloidok térfogatának csaknem fele az interstitiumban elveszik. Amikor az égési sérülés mértéke megközelíti a teljes testfelület 15-20%-át, sokk alakul ki, hacsak nem végeznek megfelelő folyadékpótlást. Ennek az állapotnak a csúcsa az égés pillanatától számított 6 és 12 óra közötti intervallumban következik be, mivel a kapilláris gát elkezdi helyreállítani integritását, ezért ettől a pillanattól kezdve az újraélesztési képletekben csökken a beadott folyadék szükséges mennyisége. . Ettől kezdve elméletileg a kolloid adjuváns terápiát kell előnyben részesíteni, amely lehetővé teszi a folyadéktérfogat óvatos, fokozatos csökkentését az ödéma csökkentése érdekében.

Az égési duzzanatot okozó egyéb tényezők közé tartozik az intersticiális fehérje koagulációja magas hőmérséklet hatására. A testfelület 25-30%-át kitevő égési felülettel rendelkező felnőtteknél a sejtmembránok károsodása lép fel (mint minden más típusú hipovolémiás sokk esetében), ami a transz vérszint csökkenésével jár. Membránpotenciál valamint az intracelluláris nátrium és víz felhalmozódása, ami sejtduzzanatot eredményez. Az újraélesztési intézkedések a transzmembrán potenciál normalizálására irányulnak, de a hemorrhagiás sokkkal ellentétben az égési sokkkal csak részben lehet korrigálni, és többtényezős ödémához vezet. A térfogathiány agresszív pótlásának elmulasztása a membránpotenciál fokozatos csökkenéséhez vezet, ami sejthalálhoz vezethet.

Az égési seb és a környező szövet klasszikus leírása- több perifériás zónából álló rendszer, amelyek az elsődleges égett területről indulnak ki, az alábbiak szerint:

1. Alvadási zóna- életképtelen szövet az égési sérülés epicentrumában
2. Ischaemia vagy stagnálás zónája- a véralvadási területet körülvevő szövetek (mély és felületes egyaránt), amelyek kezdetben nem pusztultak el, de a mikrovaszkuláris vérzés következtében néhány nap múlva elhalást szenvedhetnek, ha az újraélesztést nem megfelelően hajtják végre
3. Hyperemia zóna - perifériás szövetek amelyek az értágulat és a gyulladásos mediátorok felszabadulása által okozott változásokon mennek keresztül, de nem károsodnak kritikusan és életképesek maradnak,

Az ischaemiás területen lévő szövetek potenciálisan megmenthetők a kezdeti stádiumban végzett megfelelő újraélesztéssel, az égési seb megfelelő tisztításával és a gyógyulási időszakban végzett antimikrobiális kezeléssel. A nem megfelelő intenzív ápolás eredményeként ez a terület mély bőr- vagy bőr alatti égéssé válhat azokon a területeken, amelyek kezdetben kevésbé sérültek. Ezeken a területeken az égési sérülés mértékének újraértékelése az első napokban történik, amikor kiderül, mely szöveteket kell kimetszeni a műtéti kezelés során. Az égett beteget a traumás beteghez hasonlóan kell értékelni, az ABCDE pontszámmal kezdve. Fizetni kell Speciális figyelem parázsló ruházaton keresztüli folyamatos hőterheléshez vagy az égett felület vegyi irritáló anyaggal való érintkezéséhez.

Légzéstámogatás.

A légzés támogatása égési sérüléseknél rendkívül fontos kérdés, ami nem megfelelő végrehajtás esetén súlyos szövődményekhez vezethet. Az ödéma kialakulása az újraélesztési időszakban a légutakban is előfordul. Valós idejű oxigénszaturáció monitorozással (a szaturáció fenntartása >90%) oxigénterápiát kell biztosítani minden jelentős sérülést szenvedő égési betegnek.

Szinte minden nagy égési sérülést szenvedő betegnek azonnali intubálásra és gépi lélegeztetésre van szüksége. Kis és közepes égési sérülések esetén a betegek kezdetben nem tapasztalhatnak légzési nehézséget, de néhány órán belül stridor alakulhat ki növekvő ödémával, ami sürgős intubálást igényel az ideálisnál rosszabb körülmények között, emellett nagy mennyiségben alkalmaznak olyan gyógyszereket, amelyek a légzésfunkciót is gátolják.

A megperzselt fejbőr haj és a füstöt tartalmazó köpet a légutak károsodásának jelei, amelyek a későbbiekben légzési funkció-károsodáshoz és volémiás zavarokhoz is vezethetnek. A beltéri tüzek, ahol a betegeket eszméletlen állapotban találják, gyakran jelentős belégzési sérülésekkel is járnak. Nem intubált betegeknél, akiknél lehetséges inhalációs sérülés, a nasopharyngoscopia fontos további kutatás a légutak inhalációs károsodásának és a gégeödémának a mértékének felmérésére, segítve a közelgő fenyegetés felmérését légzési elégtelenség. Kiegészítő értékelésként hagyományos módszereket alkalmaznak a vérgáz-összetétel meghatározására és a radiográfiára mellkasés a karboxihemogobin szintjének meghatározása (a szinten tartva< 7 %).

Intravénás hozzáférés.

A vénás hozzáférés gyors kialakítása nagy átmérőjű vénán keresztül elengedhetetlen a súlyos hősérült betegek gyors térfogatpótlásához. A légutak védelmén kívül egyetlen tényező sem olyan kritikus az égési sérülések korai szakaszában. Ideális esetben az intravénás katétert az égett szövettől távol kell elhelyezni a vénák izolálásának nehézségei és a vénás hozzáférés problémái miatt (nem pedig a fertőző szövődmények kockázata miatt; a bőr természetes flóráját lényegében az égés hője sterilizálta). ).

A kisebb vagy közepes égési sérülésekkel rendelkező fiatalabb betegeknél nincs szükség centrális vénás katéterezésre a katéter elhelyezésével kapcsolatos szövődmények kockázata miatt. Ha azonban használatukra szükség van, akkor mielőbb fel kell szerelni őket, amíg a fej és a nyak területének duzzanata megnehezíti a katéter behelyezését. Ha katétert kell behelyeznie egy olyan betegbe, akinek a fej és a nyak területén súlyos duzzanata van, segítségre van szüksége a hozzáférés helyének meghatározásához. ultrahang vizsgálat. A femorális vénán keresztüli központi hozzáférés általában elkerülhető a fertőzés magas kockázata miatt, de néha ez a véna az egyetlen nagy véna, amely elérhető az el nem égett szövetekben, és ebben a helyzetben használni kell. Ez a megközelítés biztonságosnak és hatékonynak bizonyult égési sérülések esetén, és elfogadható a katéter körüli bőr gondos előkészítésével a fertőzés megelőzése érdekében.

Kiegészítő értékelés.

A folyadék újraélesztését igénylő égési sérülésekben szenvedő betegeknek korán fel kell helyezniük Foley katétert, hogy meghatározzák a vizelet mennyiségét. Emellett a nasogastricus szonda korai elhelyezése és korai kezdés enterális táplálkozás.

A perifériás pulzusok értékelése kritikus fontosságú égési betegeknél, különösen azoknál, akiket több órával az égési sérülés után vesznek fel. A gyenge pulzus oka lehet a nem kellően megfelelő újraélesztés, valamint a kialakult kompartment szindróma jele, amely a varasodás eltávolítását és a fasciotomiát igényli.

Az újraélesztés ideje alatt az érintett végtagok gondos megfigyelése szükséges. Az ödéma kialakulása a jól ellátott végtagokban ischaemiához és veseelégtelenség a mioglobin képződésével kapcsolatos. Ezért az első 24-48 órában a gravitációtól függő kiáramlást kell végezni, a végtagokat a szív szintje fölé emelni és az érrendszeri pulzáció Doppler-monitorozását. A kerületi égési sérülésekben szenvedő betegeknél a legnagyobb a kompartment szindróma kialakulásának kockázata, és a leggondosabb megfigyelést igénylik. Ha egy végtagban nincs pulzus, több problémát is figyelembe kell venni. Az első lépés annak megállapítása, hogy a pulzus hiánya a több folyadékot igénylő beteg újraélesztésének eredménytelensége miatt következett-e be.

Másodszor, el kell dönteni, hogy a sérülés összefügg-e esetleges érsérüléssel. Végül ki kell deríteni, hogy kialakult-e kompartment szindróma. A kompresszió mértéke speciális hordozható eszközökkel vagy artériás katéterrel mérhető. A körülbelül 30 Hgmm-en tartott nyomás magasnak tekinthető, és kompartment szindrómára utal. A regisztrált 40 Hgmm nyomás sürgősségi salakeltávolítást vagy fasciotómiát igényel. Gondoskodni kell arról, hogy az elektrokauter a beteg ágyánál is használható legyen. A varasodást az egészséges szövetekben vágják ki. Ha az eschar eltávolítása erősen fájdalmas, ez arra utalhat, hogy a végtag gyenge pulzusa nem kompartment szindróma következménye, ezért a volémiás állapot újraértékelése szükséges.

Az égési sérülés súlyosságának felméréséhez és az újraélesztés megtervezéséhez az első lépés az összes testfelület alapos vizsgálata. A standard Lund-Browder skála a legtöbb országban elérhető sürgősségi osztályok az égett testfelület gyors felmérésére. Ha nincs ilyen skála, akkor a "kilenc szabálya" elég pontos módszerértékelések felnőtt betegeknél. A Kilences szabály így néz ki. Figyelembe kell venni, hogy a páciens tenyere a teljes testfelület (TBSA) körülbelül 1%-át teszi ki, amivel heterogén területeket lehet értékelni.

• Fej/Nak - 9% PPPT
• Minden kéz - 9% OPPT
• A mellkas elülső felülete - 18% TBW
• Hátsó mellkas - 18% TBW
• Mindegyik láb - 18% TPR
• Perineum - 1% OPPT

Gyermekeknél a fej a TBW nagyobb százalékát teszi ki, míg felső végtagok az FPRW kisebb százalékát teszik ki. Ezt a különbséget tükrözi a gyermekgyógyászati ​​Lund-Browder diagram.

A heterogén égési sérülések területének becslésének hasznos eszköze a terület becslése a páciens tenyerének méretével, amely a BSA 1%-át teszi ki.

Az égési mélység több, meglehetősen szabványosított kategóriába sorolható: felületi égések (első fok), részleges vastagság (második fok), teljes vastagság (harmadik fok) és roncsoló teljes vastagság (negyedik fok).

A felületes (első fokú) égési sérülések az epidermális rétegre korlátozódnak, és egyenértékűek a hólyagosodás nélküli felületes barnasággal.

A másodfokú égési sérüléseket más néven dermális égési sérüléseknek nevezik, és lehetnek felületi vagy mély, részleges égési sérülések. A felületes, részleges vastagságú égési sérülések a felszíni papilláris bőrelemeket érintik, és a vizsgálat során rózsaszínűek, nedvesek és enyhén fájdalmasak. Ezt követően buborék képződik. Ez a fajta égés általában néhány héten belül jól gyógyul, bőrátültetés nélkül. A mély, másodfokú égési sérülések a bőr mélyebb retikuláris rétegeit érintik. Színe rózsaszíntől fehérig változhat, a felülete száraz. Érzés előfordulhat, de általában valamelyest csökkent, és a kapillárisok utántöltése lassú vagy hiányzik. Az ilyen mélységű égések általában bőrátültetést igényelnek a kielégítő gyógyuláshoz.

A teljes vastagságú égési sérülések (harmadik fokú) a bőr alatti szövetbe terjednek, kemények és érzéketlenek a vizsgálatra. A vérrögön keresztül trombózisos erek láthatók.

A negyedik fokú égési sérülések olyan égési sérülések, amelyek elpusztítják a bőr teljes vastagságát egészen az izmokig és a csontokig.
Égési mélység becslése szélsőséges fokok viszonylag könnyű. Még a tapasztalt sebészek számára is nehéz megkülönböztetni az égési sérülések mértékét a bőr szintjén. Ez a különbség azonban fontosabb a sebészeti kezelés és a bőrátültetés, mint az újraélesztési intézkedések volumenének tervezése szempontjából. Egyes égési sérüléseknél, amelyek kezdetben az epidermális rétegekre korlátozódnak (azaz elsőfokú égési sérülések), és így nem szerepelnek az újraélesztési számításban, néhány órán belül hólyagok alakulhatnak ki, ami a bőrszintű égési sérülésekre jellemző.

Az égési sérülés mélységének felmérésekor fontos az égés mélységét az égési sérülés mélységét befolyásoló tényezők függvényében értékelni. Ezek a tényezők a hőmérséklet, a mechanizmus (pl. elektromos, kémiai), az érintkezés időtartama, a véráramlás a bőrterületen és az anatómiai elhelyezkedés. A keratinizált epidermisz mélysége a test területétől függően drámaian változhat - a legvékonyabb területeken (szemhéjak, nemi szervek) kevesebb, mint 1 mm-től 5 mm-ig (tenyér és talpi felületek), különböző fokú hővédelmet biztosítva. Ezenkívül a kisgyermekek és az idős betegek bőrelemei valamivel vékonyabbak, mint a felnőtteké. Ez magyarázza azt a tényt, hogy az ilyen korcsoportokba tartozó emberek égési sérülései általában súlyosabbak, mint más betegcsoportok hasonló elváltozásai.

Az égési sérülések méretére és mélységére vonatkozó jelentések sajnos általában pontatlanok, különösen olyan orvosoktól, akik kevés tapasztalattal rendelkeznek égési sérülésekkel kapcsolatban. A beteg állapotának és az égési sérülés méretének felmérése csak az esetek harmadában helyes. Ezt szem előtt tartva mindig feltételezni kell, hogy az égett beteg állapota a leírtaknál valamivel rosszabb, és készen kell állnia arra, hogy teljesen újraértékelje az égett beteg állapotát, mert Az égési sérülés mérete jelentős hatással van a beteg kezdeti kezelésének minden aspektusára.

1. táblázat: A teljes testfelület különbségei életkor szerint

	Újszülött készpénz	1 év	5 év	10 év	15 év	Felnőtt lúg
Fej
Nyak
A test elülső felülete
A test hátsó felülete
Félfenék
Ágyék
Csípő
Lábszár
Láb
Váll
Alkar
Kefe

Számítási képletek és infúziós oldatok.

Történelmileg az égési betegek folyadékpótlása inkább művészet, mint tudomány, és középutat keresett a megfelelő térfogatpótlás és a folyadéktúlterhelés káros hatásainak megelőzése között. Az újraélesztés megközelítési módjai és módszerei nagymértékben egyénre szabottak voltak, és egészségügyi intézményenként drasztikusan változhattak. A múlt század utolsó negyedében azonban komoly publikációk jelentek meg az égett betegek újraélesztése során beadott folyadékmennyiséget elemző tanulmányok eredményeiről (Prof. Charles Baxter, Parkland Hospital at Southwestern University Medical Center, Dallas, Texas, 1960-as évek) .

E vizsgálatok eredményei alapján levezették a jól ismert Parkland-képletet, amely az első 24 órában égési sérüléseket szenvedő betegeknek beadott folyadék teljes térfogatának kiszámításának szabványa. (Laktátos Ringer-oldattal [RL] - körülbelül 4 ml/testtömeg-kg X az égési sérülés teljes testfelületének százaléka). Az ezzel a képlettel kiszámított folyadékmennyiség felét az első nyolc órában, a másik felét az égési sérülést követő 16 órában adják be. Számos képlet létezik, amelyekben különbségek vannak mind a tömeg, mind a beadott krisztalloid vagy kolloid-kristályoid kombinációk típusa (vagy típusai) alapján a térfogat alapján. A mai napig egyetlen ajánlás sem nyújtja a legsikeresebb megközelítést.

Az időfüggő változókat ezekben a képletekben a sérülés időpontjától számítják, nem attól az időponttól kezdve, amikor a beteg minősített sürgősségi ellátásban részesül. Nem ritka az a forgatókönyv, amikor az égési beteget több órával azután szállítják át egy távoli kórházból, hogy súlyos vagy rendkívül súlyos állapotban égési sérülést szenvedett. A beadott folyadék szükséges térfogatának kiszámításakor figyelembe kell venni és tükrözni kell a korán beadott folyadék csökkent vagy megnövekedett mennyiségét.

Ringer megoldása- viszonylag izotóniás krisztalloid oldat, amely szinte minden újraélesztési stratégia kulcseleme, legalább, az első 24-48 órában. A Ringer-oldat előnyösebb, mint a nátrium-klorid oldat nagy mennyiségű injektálás esetén, mert alacsonyabb nátriumkoncentrációval (130 mEq/L vs. 154 mEq/L) és magasabb pH-értékkel (6,5 vs. 5,0) rendelkezik, ami közelebb áll ezeknek a mutatóknak a fiziológiás szintjéhez. A Ringer-oldat másik lehetséges előnye a metabolizált laktát pufferoló hatása metabolikus acidózisban.

A plazmalit egy másik krisztalloid oldat, amelynek összetétele még közelebb áll a vérplazma összetételéhez, mint a Ringer-oldat. A plazmalitot kiindulási krisztalloid oldatként használják nagy kiterjedésű égési sérülések esetén.

Az alkalmazott újraélesztési képlettől vagy stratégiától függetlenül a betegkezelés első 24-48 órája gyakori módosítást igényel. Az összes képletben szereplő számított térfogatokat a megfelelő folyadékok ajánlott térfogatának kell tekinteni. A kapott térfogat vak betartása az újraélesztési térfogat jelentős túllépéséhez vagy a beadott folyadék elégtelen térfogatához vezethet, ha nem a klinikai kontextusban értelmezik. A térfogati túlterhelés az égési sérülések vezető haláloka lehet, és súlyosbodó tüdőszövődményekhez és idő előtti szivárgáshoz is vezethet.

Ráadásul nem minden égési sérülés esetén szükséges a Parkland-formula használata az újraélesztéshez. Azok a gyorsan szült felnőtt betegek, akiknél a teljes testfelület 15-20%-ánál kisebb égési sérüléseket szenvednek inhalációs sérülés nélkül, jellemzően nem tapasztalnak szisztémás gyulladásos választ, és ezek a betegek sikeresen rehidrálhatók elsősorban orálisan és kis mennyiségű folyadékkal, intravénásan beadva.

A szervezet állapotának alapvető mutatói.

A rutin életfontosságú jeleket, mint például a vérnyomást és a pulzusszámot nagyon nehéz felmérni a nagy égési sérüléseket szenvedő betegeknél. A katekolaminok felszabadulása az égési sérülést követően több órán keresztül képes fenntartani a vérnyomást a fennálló kiterjedt intravascularis kimerülés ellenére. A végtag ödéma kialakulása korlátozhatja a nem invazív vérnyomásmérés hasznosságát. A vérnyomás felmérése is félrevezető lehet a perifériás érgörcs és magas szint katekolaminok. A tachycardia, amely általában a hipovolémia következménye, a szervezet fájdalomválaszának és adrenerg állapotának következménye lehet. Így a fenti paraméterek megváltoztatásának tendenciája sokkal hasznosabb, mint egyszeri rögzítésük.

C vitamin.

Nagy az érdeklődés az antioxidánsok újraélesztés kiegészítőjeként történő alkalmazása iránt, hogy megpróbálják minimalizálni a gyulladásos válaszkaszkád oxidatív stressz-komponensét. Különösen a nagy dózisú C-vitamin újraélesztés során történő alkalmazását vizsgálták néhány évvel ezelőtt. Egyes állatmodellek kimutatták, hogy az égési sérülést követő 6 órán belüli C-vitamin beadása több mint felére csökkentheti a becsült újraélesztési mennyiséget. Nem bizonyították egyértelműen, hogy ez a jelenség sikeresen reprodukálható-e emberekben.

Nincs egyetértés a megfelelő adagot illetően. Számos kutató alkalmazta azt a módszert, hogy 100 ml/h sebességgel beadott Ringer-oldatból literenként 10 g-ot (1 g/óra C-vitamin) hígítanak. Ez a mennyiség bekerült a teljes újraélesztési térfogat számításába (ennek részeként), a közelmúltban megjelentek az adatok 66 mg/ttkg/óra C-vitamin adagolásával az első 24 órában a betegek egy kis csoportjában, amely 45%-kal csökkentette a szükséges újraélesztési térfogatot. Biztonság nagy dózisok A C-vitamin-kiegészítés emberben legalább rövid távú alkalmazásra bizonyított, de ez a stratégia valószínűleg kevésbé biztonságos terhes nőknél, veseelégtelenségben szenvedő betegeknél és olyanoknál, akiknek anamnézisében oxalátkövek fordultak elő.

Az újraélesztés előnyeinek végpontjai.

Az újraélesztés végpontjai továbbra is ellentmondásosak, de az óránkénti vizeletmennyiség ismert paraméter a beadott folyadékmennyiség megfelelőségének ellenőrzésére. A beadott folyadék mennyiségét 0,5 ml/ttkg/óra vizeletürítésre kell titrálni, vagy a legtöbb felnőttnél és idősebb gyermeknél (>50 kg) körülbelül 30-50 ml/óra. Kisgyermekeknél a cél körülbelül 1 ml/kg/óra kell legyen (lásd ). Ha ezeket a célokat nem lehet elérni, a beadott folyadék mennyiségét óvatosan, körülbelül 25%-kal kell növelni.

Fontos szem előtt tartani, hogy a mennyiség fokozatos növelése sokkal előnyösebb, mint a bolus folyadék beadása, amikor a vizelettermelés alacsony. A folyadék bolusban történő beadása a hidrosztatikus nyomásgradiens növekedéséhez vezet, ami tovább növeli a folyadék áramlását az interstitiumba, és az ödéma növekedéséhez vezet. Nem kell azonban félni attól, hogy a sokk miatti újraélesztés korai szakaszában bólust adnak be a betegeknek. A 30-50 ml/h-nál nagyobb vizeletkibocsátást kerülni kell. A folyadéktúlterhelés a kritikus órákban az égési sérült kezelésének korai szakaszában ödémához és tüdőműködési zavarokhoz vezet. Emiatt a varasodás fájdalmasan elmúlhat, és több gépi szellőztetést igényelhet.

Számos tényező bonyolítja a vizeletkibocsátás szabályozását, mint a térfogati állapot és a végszervi perfúzió elsődleges mérőszámát. A glikozuria jelenléte ozmodiurézishez és fokozott vizelettermeléshez vezethet. Ezen túlmenően, azok az idős betegek, akik hosszú ideje vizelethajtót szednek, ezektől függhetnek, és a látszólag megfelelő folyadékpótlás ellenére sem tudnak megfelelő vizeletet termelni. A Swan-Hans katéter elhelyezése fontos eleme a folyadékmennyiség és a vizelethajtó adagolásának eldöntésében ezeknél a betegeknél.

Az újraélesztés megfelelőségét tükröző egyéb fiziológiai paraméterek közé tartozik a mögöttes hiányosságok javulása és a karbantartás szívindex invazív monitorozás alatt álló betegeknél. Bizonyos tényezők, például a pulmonalis érszűkület miatt ugyanazok az értelmezési problémák állnak fenn a centrális vénás nyomás és a pulmonalis kapilláris éknyomás mérésénél. A Swan-Hans katétereket a rutin gyakorlatban nem használják, de bizonyos szerepük lehet csökkent szívműködésű idősebb betegeknél. A klinikai válasz és az általános tendenciák ezekben az esetekben is sokkal hasznosabbak a volumeninfúzió és a szívműködés fenntartását szolgáló gyógyszeres terápia kiszámításában, mint az izolált mérések.
Egyes betegpopulációknál gyakran a számítottnál nagyobb újraélesztési mennyiségre van szükség. A légúti érintett betegek talán a legjobban vizsgált alcsoport, akiknek 30-40%-kal több folyadékra van szükségük, mint a Parkland formula (körülbelül 5,7 ml/kg/%) a megfelelő újraélesztéshez. Az újraélesztés megkezdésének késleltetése a beadott oldatok mennyiségének 30%-os növelését is igényli. A sérülés előtt vizelethajtóval kezelt betegeknél az égési sokkon kívül gyakran van szabad folyadékhiány is. Az eschar váladék vagy fascitómia jelentősen növelheti a szabad folyadék elvesztését a sebfelületen keresztül. Az elektromos égési sérülésekben szenvedő betegeknek, akiknél gyakran alulbecsülik a nagy mennyiségű szövetet, szintén több folyadékbevitelre van szükségük.

Nem szabad megfeledkeznünk arról, hogy égési sérülést szenvedett betegeknél gyakran rendkívül nehéz az anamnézis összegyűjtése. Ezért a folyadékmennyiség-szükséglet váratlan megnövekedése miatt a beteg gondos újbóli vizsgálatára van szükség az elmulasztott sérülés kimutatása érdekében. A használt stratégia híres siker tűzálló égési sokk kezelésére fejlesztették ki a Cincinnati Egyetem kutatói, és plazmatranszfúziót foglal magában. Erre a kezelési technológiára azok a betegek jelentkezhetnek, akiknél a folyadékbeviteli igény több mint kétszerese a számított értéknek.

2. táblázat.

Képlet	Megoldások az első napon	Kristalloidok a második napon	Kolloidok a második napon
Parkland	Plazmalit (PL) vagy laktát Ringer-oldat (RL) 4 ml/kg X égési százalék	a becsült plazmatérfogat 20-60%-a	Titrálás a 30 ml/h vizelettermelés eléréséhez
Evans (Yowel, 2000)	Nátrium-klorid 0,9% 1 ml/kg X égési százalék, 2000 ml 5% dextróz és kolloidok 1 ml/kg X égési százalék
Slater (Yowel, 2000)	PL (RL) 2 liter/nap plusz frissen fagyasztott plazma 75 ml/kg/nap
Brooke (Yowler, 2000)	PL (RL) 1,5 ml/kg X égési százalék, kolloidok 0,5 ml/kg X égési százalék és 2000 ml 5% dextróz		Az első napon beadott mennyiség 50%-a
Módosított Brooke	PL (RL) 2 ml/kg X égési százalék
MetroHealth (Cleveland)	PL (RL) literenként 50 mEq nátrium-hidrogén-karbonáttal, 4 ml/kg X égési százalék	Fele nátrium-klorid vizelettermelésre titrálva	1 U frissen fagyasztott plazma minden liter fél nátrium-klorid plusz 5% dextróz, ha szükséges hipoglikémia jelenlétében
Monafo hipertóniás Demling	250 mEq/L sóoldat titrálva 30 ml/h vizelet mennyiségre, dextrán 40 nátrium-kloridban 2 ml/kg/h 8 órán keresztül, PL titrálva 30 ml/h vizeletkibocsátásra, frissen fagyasztott plazma 0,5 ml/h 18 órán belül , az égési sérülés átvételének pillanatától számított 8. órától	1/3 nátrium-klorid vizelettermelésre titrálva.

A nagy volumenű újraélesztéssel járó kockázatok miatt érdeklődés mutatkozik a különféle kolloid oldatok alkalmazása iránt, mind az ödéma csökkentésére és a folyadékszükséglet pótlására, mind pedig a nagy égési sérüléseknél jelentkező akut szívizom depresszió jelensége miatt. Fontos ok kolloidok hozzáadása az első 24 órában - a kapillárisok integritásának elvesztése az égési sokk korai szakaszában. Ez a folyamat korán kialakul, és 8-24 órán belül lezajlik. A kapilláris permeabilitás javulásának vizsgálatára szolgáló stratégia magában foglalja a Ringer-oldat azonos térfogatú albuminoldattal való helyettesítését. A vizelettermelés növekedése azt jelzi, hogy a kapillárisok permeabilitása legalább részben megoldódott, és a kolloidok további adagolása segít csökkenteni a folyadékterhelést. Az albumin az a plazmafehérje, amely a legnagyobb mértékben hozzájárul az intravaszkuláris onkotikus nyomáshoz. Ha az albumin oldatot intravénásan adják be a teljes plazmatérfogat 5% -ának mennyiségében, a térfogat körülbelül fele marad az érrendszerben, míg a krisztalloid oldatok - 20-30%. Alternatív megoldásként egyes központok szívesebben használják a frissen fagyasztott plazmát az albumin helyett, mivel elméleti előnye, hogy egy sor elveszett plazmafehérjét pótol.

Az ilyen infúzió ajánlott standardja 0,5-1 ml/kg az égési sérülés X százaléka az első 24 órában, az égési sérülés után 8-10 órával kezdődően, a Plasmalit (Ringer-oldat) újraélesztési térfogatán felül.

A dextrán nagy molekulatömegű glükózláncokat tartalmazó polimer oldat, amelynek onkotikus nyomása csaknem kétszerese az albuminnak. A dextrán javítja a mikrokeringést azáltal, hogy csökkenti a vörösvértestek aggregációját. A dextrán támogatói a duzzanat csökkentésével indokolják a használatát egészséges szövetek. Az ödémacsökkentő tulajdonság azonban mindaddig fennáll, amíg az infúzió folyamatban van, de az infúzió leállítása és a glükóz metabolizmusa után a folyadék gyorsan visszakerül az interstitiumba, ha a megnövekedett kapilláris permeabilitás továbbra is fennáll. Demling és munkatársai sikeresen alkalmazták a dextrán 40-et a korai égés utáni időszakban (8 órától kezdődően) 2 ml/kg/óra mennyiségben Plasmalyte-tal (Ringer-oldat) együtt, mielőtt albumint vagy frissen fagyasztott plazmát, valamint dextrán és Plasmalyte kombinációt adtak hozzá. Ringer-oldat) a következő 18 órában.

A 180-300 mEq/L nátriumkoncentrációjú hipertóniás nátrium-klorid oldatnak számos elméleti előnye van. Ezek az előnyök a térfogatigény csökkenéséből adódnak, ami az intracelluláris folyadéknak a megnövekedett ozmotikus gradiens révén az érágyba történő mobilizálása miatt következik be. Az eredmény intracelluláris kiszáradás, de jól tolerálható. A szérum nátriumszint gondos monitorozása szükséges, amely nem haladhatja meg a 160 mEq/dl-t.

A hipernatrémia és a nátrium-visszatartás kockázatának korlátozása érdekében kompromisszumos stratégiaként egyes intézmények zsákonként 50 mEq nátrium-hidrogén-karbonátot tartalmazó Ringer-oldatot használnak, ami literenként 180 mEq nátriumot jelent, és az újraélesztés első 8 órájában infúziót adnak. Ez az infúzió helyettesíti a hipertóniás nátrium-klorid oldat beadását, majd az első 8 óra elteltével újraélesztést végeznek Ringer-oldattal. A hipertóniás sóoldatot gondosan be kell titrálni mind a vizelet mennyiségére, mind a szérum nátriumszintjére, és speciális égési központokban kell végezni. A hipertóniás sóoldattal végzett újraélesztés biztonságossága és hatékonysága gyermek- és időskorú betegekre vonatkozik, de biztonságosabb az alacsonyabb végkoncentráció alkalmazása. A hipertóniás oldat adása különösen a legszűkebb pulmonalis-kardiális tartalékkal rendelkező betegek számára javasolt, pl. légúti égési sérülésekkel és 40%-ot meghaladó égési sérülésekkel.

Az, hogy pontosan mikor, mennyit és egyáltalán kell-e hozzáadni kolloid oldatokat, összetett probléma. Mint korábban említettük, a legtöbb tápszerhez az újraélesztés során, legalább a második napon kolloidokat adnak. Mindazonáltal fel kell ismerni, hogy bár általánosan elfogadott, hogy a kolloidok használata indokolt és előnyös, különösen 40%-nál nagyobb égési sérülések esetén, nehéz olyan eredményeket felmutatni, amelyek a betegség progressziója és a mortalitás javulását mutatják. Egyes tanulmányok a csökkent vesefiltráció megnyilvánulásaként fokozott tüdőödémához és veseműködési zavarokhoz vezető káros hatásokat igazoltak.

A 20-40%-os égési sérülések esetén a légutak károsodása nélkül a betegek Plasmalyte (Ringer-oldat) kezelése, vizelettermeléssel titrálva, biztonságos és jól tesztelt stratégia.

A kolloidok 40%-os vagy nagyobb égési sérüléseit szenvedő betegek, szívbetegségben szenvedők, idősek és légúti égési sérülések esetén javasoltak.

A sérülést követő 24-30 órán belül a betegnek megfelelő újraélesztési támogatást kell biztosítani, a transzkapilláris folyadékveszteség szinte teljes pótlásával. Ebben a szakaszban, a szerzők ajánlásai szerint, lehetséges a betegek kezelése Plasmalittal (Ringer-oldat) vagy ezek albuminnal és 5% -os dextrózzal történő kombinációjával. Az albumin beadásának indikációja a jelentős fehérjeveszteség, amely az égési sérülést követő első 24 órában következett be. Ennek a hiánynak az 5%-os vagy 20%-os albuminoldat állandó adagolásával történő pótlása 2-nél nagyobb plazmaalbuminkoncentrációt tart fenn, ami segít csökkenteni a szöveti ödémát és javítani a bélműködést. A bőrgát károsodásával járó vízveszteség pótolható elektrolitmentes oldatokkal, például 5%-os dextrózzal, amely az extracelluláris tér izotóniás állapotának helyreállítását szolgálja, különösen, ha az újraélesztés során hipertóniás oldatokat alkalmaztak.

Az 5% albumin szükséges térfogatának kiszámítására szolgáló képlet a következő:

0,5 ml/kg X százalékos égés = ml albumin/ml 24 órán keresztül,

A szabad víz kiszámításának képlete a következő:

(25 + égési százalék) X BSA (m2) = ml/h szabad víz szükséglet.

Az US Army Institute of Surgical Research hasonló megközelítést alkalmaz, de a páciens teljes testfelületének becslését használja az albumin kiszámításához. 30-50%-os égési sérüléseknél 0,3 ml/kg-ot használnak százalékos égés esetén; égési sérüléseknél 50-70%, 0,4 ml/kg égési százalékonként; 70%-os vagy nagyobb égési sérüléseknél pedig 0,5 ml/kg-ot használnak százalékos égési sérülésekhez.

Lehetséges buktató a nátriumban gazdag albumin oldat titrálásából eredő iatrogén hypernatraemia. A szérum nátriumszintjét naponta legalább egyszer ellenőrizni kell. A beadott albumin átlagos térfogatát a vizelet mennyiségéhez titrálják, és a natremia szintjével figyelik. Ha a szérum nátriumszintje az elfogadható szint fölé emelkedik, növelje a beadott 5%-os dextróz mennyiségét, amíg a szérum nátriumszint normalizálódik.

Összefoglalva a fentieket, el kell ismerni, hogy az égési sebeket szenvedő betegek folyadékkezelésére szolgáló fenti módszerek mindegyike sikeresnek bizonyult. A térfogati hiányok pótlása a szöveti perfúzió támogatása és a metabolikus acidózis korrekciója érdekében sokféle folyadékkal elérhető, amelyek alkalmazása közel 70 éve validált. Csak a periféria szempontjából jelentőségükről alkotott nézetek változtak. Az égési sokk során fellépő összetett patofiziológiai folyamatok megértésében elért valódi előrelépés a krisztalloid újraélesztést biztosító újabb gyógyszerek alkalmazásában tükröződik. A további előrelépés nyilvánvalóan a kolloidok beadásának időzítésének optimalizálását és hipertóniás oldatok valamint az égési sokk fő mediátorainak befolyásolási lehetőségeinek kutatása.

Számos fontos különbség van a gyermekkori égési sérülések újraélesztésében. Intravénás folyadék újraélesztésre általában kisebb égési sérüléseknél (10-20%-os tartományban) van szükség. A vénás hozzáférés kisgyermekeknél komoly problémát jelenthet, és a jugularis vénás katéterezés elfogadható rövid távú alternatíva. A gyermekek testfelülete arányosan nagyobb, mint a felnőtteké; Az égési területeket a Lund-Browder diagramok gyermekgyógyászati ​​módosításaival kell értékelni. Ez a súly alapján nagyobb számított térfogatot eredményez ( közel 6 ml/kg X égési százalék) Ajánlott végpontok gyermekeknél is magasabb.A hozzávetőlegesen 1 ml/kg/h vizelettermelés nagyobb mennyiség, mint felnőtteknél, és megfelel a célnak. Az 50 kg-ot megközelítő gyermekeknél valószínűleg jobb az újraélesztési paraméterek és a felnőtt számítások alkalmazása (30-50 ml/h vizelettermelés).
További veszélyt jelent e betegcsoport számára a máj kis glikogéntartaléka, amely gyorsan kimerülhet, ezért esetenként a Plasmalyte vagy a Ringer oldat 5%-os dextrózzal való helyettesítése szükséges az életveszélyes hipoglikémia megelőzésére. Emiatt a vércukorszint 4-6 óránkénti ellenőrzése rutinszerű legyen a hipermetabolikus periódus során, különösen a nagy égési sérüléseket szenvedő betegeknél.

A gyermekgyógyászati ​​újraélesztési protokollok a következő képletre épülnek (H - magasság [cm], W - súly [kg]):

testfelület = / 10 000

A gyermekgyógyászati ​​újraélesztési protokollok a következők:

• Shriners Burn Institute (Cincinnati) – 4 ml/kg X százalékos égés plusz 1500 ml/m2 BSA
  
  
  • Első 8 óra - Ringer-oldat 50 mekv nátrium-hidrogén-karbonáttal literenként
  • Második 8 óra – Ringer megoldása
  • Harmadik 8 óra - Ringer oldat plusz 12,5 g 25%-os albumin oldat literenként
• Galveston Shriners Kórház - 5000 ml/m2 égett testfelület plusz 2000/m2 testfelület, Ringer oldat plusz 12,5 g 25%-os albumin plusz 5%-os dextróz oldat felhasználásával, ha a hipoglikémia korrekciója szükséges.

A legfontosabb dolog, amit meg kell emlékezni az égési betegek folyadékkezelésével kapcsolatban, hogy a fenti módszerek bármelyike ​​hatékonynak bizonyult. A térfogati hiányok pótlása a szöveti perfúzió elősegítése és a metabolikus acidózis korrigálása érdekében különféle típusú folyadékokkal érhető el. Csak a periféria szempontjából jelentőségükről alkotott nézetek változtak. Az égési sokk során fellépő összetett patofiziológiai folyamatok megértésében elért valódi előrelépés a krisztalloid újraélesztést biztosító újabb gyógyszerek alkalmazásában tükröződik. A további előrelépés nyilvánvalóan a kolloidok és hipertóniás oldatok beadási időzítésének optimalizálására, valamint az égési sokk fő mediátorainak befolyásolásának lehetőségére vonatkozik.

Bibliográfia:

1. Arturson G: Mikrovaszkuláris permeabilitás a makromolekulákhoz hősérülés esetén. Acta Physiol Scand Suppl 1979; 463:111-22
2. Baxter CR, Shires T: Fiziológiai válasz súlyos égési sérülések krisztalloid újraélesztésére. Ann N Y Acad Sci 1968. augusztus 14.; 150(3): 874-94
3. Baxter CR: Folyadéktérfogat és elektrolit változások a korai égés utáni időszakban. Clin Plast Surg 1974 okt.; 1(4): 693-703
4. Carvajal HF: Folyadékterápia a hevenyen megégett gyermek számára. Compr Ther 1977. márc.; 3. (3): 17-24
5. Demling RH, Mazess RB, Witt RM, Wolberg WH: Égési seb ödéma vizsgálata dikromatikus abszorpciós módszerrel. J Trauma 1978. febr.; 18(2): 124-8
6. Demling RH: Folyadékos újraélesztés. In: Boswick JA Jr, szerk. Az égési sérülések gondozásának művészete és tudománya. Rockville, MD: Aspen; 1987.
7. Demling RH, Kramer GC, Gunther R., Nerlich M: A nem fehérje kolloid hatása az égés utáni ödéma kialakulására lágy szövetekben és tüdőben. Sebészet 1984. május; 95(5): 593-602
8. Du GB, Slater H, Goldfarb IW: A különböző újraélesztési sémák hatásai az akut korai súlygyarapodásra kiterjedten égett betegeknél. Burns 1991. ápr.; 17(2): 147-50
9. Leape LL: Kezdeti változások az égési sérülésekben: szöveti változások a rhesus majmok leégett és el nem égett bőrében. J Trauma 1970 jún. 10(6): 488-92
10. Merrell SW, Saffle JR, Sullivan JJ és munkatársai: Folyadékos újraélesztés termikusan sérült gyermekeknél. Am J Surg 1986. dec.; 152(6): 664-9
11. Monafo WW: Égési sokk kezelése hipertóniás laktát sóoldat intravénás és orális adagolásával. J Trauma 1970 júl. 10(7): 575-86
12. Moore FD: A testtömeg-égetés költségvetése. Alapvető folyadékterápia korai égési sérülésekre. Surg Clin North Am, 1970. december; 50(6): 1249-65
13. Navar PD, Saffle JR, Warden GD: Az inhalációs sérülés hatása a folyadék újraélesztési követelményeire hősérülés után. Am J Surg 1985. dec.; 150(6): 716-20.
14. O"Neill JA Jr: Folyadékos újraélesztés a megégett gyermekben – újraértékelés. J Pediatr Surg, 1982. október; 17(5): 604-7
15. Sakurai M, Tanaka H, ​​​​Matsuda T és munkatársai: Csökkentett újraélesztő folyadék térfogata másodfokú kísérleti égési sérüléseknél a C-vitamin-terápia késleltetett megkezdésével (6 órával a sérülés után). J Surg Res, 1997. nov.; 73. (1): 24-7
16. Sheridan RL, Petras L, Basha G és munkatársai: A kéz és a tenyér által képviselt testfelület százalékos planimetriás vizsgálata: a szabálytalan égési sérülések méretezése pontosabban a tenyérrel történik. J Burn Care Rehabil 1995 nov-dec; 16(6): 605-6
17. Tanaka H, ​​​​Matsuda T, Miyagantani Y és munkatársai: Az újraélesztési folyadék mennyiségének csökkentése súlyosan megégett betegeknél aszkorbinsav beadásával: randomizált, prospektív vizsgálat. Arch Surg 2000 márc. 135 (3): 326-31
18. Underhill FP: Az anhydremia jelentősége kiterjedt felületi égési sérüléseknél. JAMA 1930; 95:852-7.
19. Warden GD, Stratta RJ, Saffle JR és munkatársai: Plazmacsereterápia olyan betegeknél, akik nem tudnak újraéleszteni égési sokkból. J Trauma 1983 okt.; 23(10): 945-51

Infúziós terápia

Az égési betegek infúziós terápiájában alkalmazott oldatok skálája rendkívül széles - a tiszta kolloidoktól a kolloidok-kristályoidok kombinációjáig és a kizárólag krisztalloid oldatokig. Minden transzfúziós oldatnak nátriumot kell tartalmaznia. A felnőtt betegek folyadékmennyiség-szükségletének kiszámításához használt elvek nem alkalmazhatók gyermekgyógyászati ​​betegekre.

A testfelület és a tömeg teljesen eltérő arányai és még sok más Magassebesség A gyermekkori anyagcsere-folyamatok jelentős hibákhoz vezetnek, ha ezeket a számításokat gyermekekre alkalmazzák. A módosított Parkland formula legracionálisabb használata, amely biztosítja az oldat napi adagolását

Ringer-laktát 3-4 ml/kg/% égési sebességgel. Ennek a mennyiségnek a felét az első 8 órában, a második felét a fennmaradó 16 órában adják. Ez a séma megkönnyíti az infúziós terápiát praktikus alkalmazás, olcsó és biztonságos. A kolloid oldatok bevezetése a kezelési rendbe megnöveli a kezelés költségeit anélkül, hogy különösebb előnyöket biztosítana.

Hipertóniás oldatok alkalmazásakor viszonylag kis mennyiségű folyadékra van szükség, és kisebb mértékben ödéma alakul ki, de jelentős a hypernatraemia kockázata. hiperozmoláris kóma, veseelégtelenség és alkalózis. Az irodalomban még egy olyan esetet is leírnak, amikor egy égési sérülést szenvedő beteg hiperozmoláris kómája során centrális pontin myelinolízist észleltek.

Az infúziós terápiát folyamatosan módosítani és korrigálni kell. Bármely adott helyzetben a gyermeknek a kezelésre adott válaszától függően több vagy kevesebb folyadékra lehet szüksége. A mélyebb égési sérülések és a légúti sérülések jelentősen megnövelik a folyadékszükségletet.

Az infúziós terápia során elsősorban a létfontosságú szervek működési állapotára, a diurézis mértékére és a beteg közérzetére kell figyelni. A diurézist legalább 1 ml/ttkg/óra szinten kell tartani legfeljebb 30 kg testtömegű gyermekeknél, és legalább 30-40 ml/óra szinten a 30 kg-nál nagyobb testtömegű gyermekeknél. A folyadékterápia sikerének megbízható mutatója a belső szervek diszfunkciójának hiánya. Ez a mutató fontosabb, mint a központi vénás nyomás egy bizonyos szintjének fenntartására való összpontosítás.

A fokozott kapilláris permeabilitással összefüggő folyadékvesztés az égést követő első 12 órában a legnagyobb, és fokozatosan csökken a következő 12 órában. Ezért a kolloidokat a második naptól kell beadni, ezt követően naponta meg kell ismételni, hogy a szérum albumin szintje legalább 290 µmol/l legyen.

A krisztalloidok beadási sebessége fenntartó szintre csökkenthető, és a vizelet mennyiségétől függően módosítható. Az égést követő második napon 5%-os dextrózt adnak be sóoldatban. A sérülés után 12 órával megkezdődik a szondatáplálás, amely javítja a bélműködést és serkenti az immunfolyamatokat.

Égési beteg táplálkozása

A gyermek testének súlyos égési sérülésekre adott metabolikus reakciója időbeli sorrendben tekinthető meg. Az első 24-48 órát a relatív hipermetabolizmus időszakaként jellemezzük, amelyet egy kifejezett katabolizmus, valamint a szöveti fehérje és zsír masszív elvesztése követ. Ez a fázis addig tart, amíg vannak nyílt seb, és ezt a folyamatot gyakran súlyosbítják fertőzéses epizódok, hidegrázás, stressz, fájdalom, szorongás és sebészeti beavatkozások. Amint a sebek bezáródnak, az anyagcsere normalizálódik, és ebben az időszakban az anabolikus folyamatok dominálnak a szövetek és szervek fehérjetartalékainak helyreállításával.

Az égési sérülés katabolikus fázisát a kortizon, az adrenalin, a noradrenalin, a glukagon, az aldoszteron és az antidiuretikus hormon szintjének emelkedése jellemzi. Az alap anyagcsere sebessége megduplázódhat.

Az alacsony zsírraktárral és csekély izomtömegű gyermekeknél hamar kialakulnak fehérjeanyagcsere-zavarok, ha nem biztosítanak megfelelő ellátást. megfelelő táplálkozás, hiszen égési seb révén jelentős fehérjeveszteség lép fel.

A leégett gyermekek kalóriaszükségletének kielégítésére különféle tápoldatok, keverékek állnak rendelkezésre, amelyek jellemzően 1800 kcal/m2 plusz 2200 kcal/m2 égési felületet biztosítanak.

A nyugalmi állapotban lévő beteg energiafelhasználását az indirekt kalorimetria módszerével meglehetősen pontosan mérik. Az első 3 életévben a testfelület 50%-át meghaladó égési sérüléseket szenvedő gyermekeknél végzett vizsgálatokból származó adatok azt mutatták, hogy a táplálkozási igények kielégíthetők a nyugalmi alapanyagcsere 120-200%-ának biztosításával. Ezek a számok még valamivel alacsonyabbak is, mint az ebben a betegkategóriában használt legtöbb megoldásnál.

A fehérjéknek az összes kalória 20-25%-át, a szénhidrátoknak 40-50%-át, a maradék kalóriát pedig zsíroknak kell kitenniük. A modern módosított tápoldatok és keverékek alkalmazása csökkenti az immunszuppressziót, az anyagcsere-reakciók intenzitását és a mortalitást, csökkenti a betegek kórházi tartózkodási idejét és erősíti a barrier tulajdonságokat (a baktériumok behatolása ellen) gyomor-bél traktus(Gastrointestinalis traktus).

Ezek az oldatok az energiaszükséglet 20%-át tejsavófehérjéből, 2%-át argininből, 0,5%-át cisztinből, 0,5%-át hisztidinből és 15%-át lipidekből biztosítják. A zsírkalóriák fele halolajból, 50%-a növényi (pórsáfrány) olajból származik. A fennmaradó kalóriaszükségletet szénhidrátokból fedezik.

A táplálkozás optimális módja kétségtelenül az enterális, amely a legtöbb esetben gyomorszonda behelyezését igényli. A szondás enterális táplálás jobban felszívódik, ha a szérum albumint 360 µmol/l vagy még magasabb szinten tartják. Én Kövér ez a módszer Ha a táplálék nem szívódik fel, akkor át kell térni a parenterális módszerre, ami általában centrális katéter beépítését igényli, mivel a megfelelő kalóriabevitel ritkán biztosítható perifériás vénákon keresztül.

Naponta meg kell mérni a testsúlyt és kiszámítani a kalóriabevitelt. A szondával táplált vagy parenterális hyperalimentációban szenvedő betegeknél a szérum elektrolitok, karbamid, kreatinin, albumin, glükóz, foszfor, kalcium, hemoglobin és hematokrit szintjét is naponta meg kell határozni. vizelet glükóz. Hetente vizsgálják a májfunkciós mutatókat, prealbumint, transzferint, magnéziumot, koleszterint, triglicerint.

Minden megégett gyermeknek legalább a kitamion ajánlott minimális napi bevitelét (RDA) meg kell kapnia. ásványokés mikroelemek. A beadott oldatokhoz vagy keverékekhez C-vitamint adunk 5-10 RDA, cink - 2 RDA, B-vitamin - legalább 2 RDA mennyiségben.

Égési sebek helyi kezelése

A legtöbb (95%) gyermekek égési sérülése enyhe, és ambulánsan kezelhető. Az öltözködést naponta kétszer végezzük - a sebet megmossuk, megtisztítjuk, polimixin B-szulfátot (polisporint) vagy bacitracint alkalmazunk, és gézkötést alkalmazunk. A gyógyulás általában 10-14 napon belül megtörténik. A felületes, kisebb égési sérülések is kezelhetők félig áteresztő szintetikus fóliákkal, amelyek enyhülést nyújtanak. otthoni ápolásés csökkenti a fájdalmat.

Harmadfokú égési sérülések esetén, amikor a lézió mélysége nem kétséges, necrectomia javasolt autotranenlantáttal történő sebzárással. A beavatkozást azonnal elvégezzük, amint a hemodinamika stabilizálódott. Fontos azonban megjegyezni, hogy a korai szakaszban nehéz lehet meghatározni az elváltozás mélységét, különösen forró folyadék okozta égési sérülések esetén, amelyek a leggyakoribb égési sérülések gyermekeknél.

Ugyanakkor a harmadfokú égési sérülések minden sebének korai, túl aktív sebészeti kezelése (még akkor is, ha kétségek merülnek fel az égési mélység helyes meghatározásával kapcsolatban) jelentős mennyiségű szövet elvesztésével jár, néha olyan esetek, amikor a seb magától gyógyulhatott volna kifejezett hegesedés nélkül. Ezért, ha az égés mélysége nem egyértelmű, a necrectomia mellőzésével naponta kétszer kell kötszert végezni (a sebet meg kell mosni, helyi drogok), amíg lehetővé válik (a megjelenő egyértelmű jelek alapján) az elváltozás mélységének megbízható meghatározása (ez általában 10-14 napot vesz igénybe).

Ideális termékek a helyi kezelés használata során nem okozhat fájdalmat és allergiás reakciók, megakadályozzák a kiszáradást, mélyen behatolnak az égési sebbe és baktericid-bakteriosztatikus tulajdonságokkal rendelkeznek. A gyógyszer nem zavarhatja a hámképződést, és nem gyakorolhat negatív hatást az életképes sejtekre. A szilvadén, bár nem ideális gyógymód, szinte minden felsorolt ​​követelménynek jobban megfelel, mint bármely más gyógyszer. Használata fájdalommentes és minimális mellékhatások, enyhén felszívódik és jó antibakteriális spektrummal rendelkezik.

Kiterjedt égési sérülések esetén a cérium-nitrát és az ezüst-szulfadiazin kombinációja hatékonyabb. A cérium komponens megakadályozza a gram-negatív organizmusok kifejlődését, az ezüst-szulfadiazin pedig hatással van a gombás és gram-pozitív flórára.

A mafenid továbbra is értékes gyógyszer, köszönhetően annak, hogy képes áthatolni az égési varasodáson, és aktívan befolyásolja mind a gram-negatív, mind a gram-pozitív flórát. Azonban nem rendelkezik gombaellenes tulajdonságokkal. Számos egyéb helyi gyógyszert sorol fel a 9-1. táblázat, amely mindegyikre vonatkozóan tartalmazza az előnyöket, korlátokat és javallatokat.

9-1. táblázat. Előkészületek helyi kezelésre

A sebkezelés egyik fontos szempontja, különösen kézi égési sérülések esetén, annak biztosítása, hogy a végtag bizonyos helyzetben legyen. Az égést kísérő duzzanat, gyulladás és mozgáskorlátozottság a három fő erő, amely diszfunkcióhoz vezet, ezért megfelelő megelőző intézkedéseket igényel. A terápiás gyakorlatok, a végtag megemelt helyzete, a sínnel történő megfelelő immobilizáció és a korai sebzárás segít a rokkantság csökkentésében. A sínt a kéz funkcionális helyzetében alkalmazzák. A kar felemelését és aktív gyakorlását nagyon korán el kell kezdeni. Minden ízületen naponta többször aktívan és passzívan kell dolgozni.

A perineum mély égési sérülései nem igénylik a vizelet és a széklet sebészi eltérítését. Az ezen a helyen végzett égési sérülések kezelésében szerzett 20 éves tapasztalat elemzése nem tárta fel a bél- és húgyúti sipolyok alkalmazásának elutasításával összefüggő fertőző szövődmények növekedését.

K.U. Ashcraft, T.M. Tartó