ניסיוני ו מחקרים קלינייםהם הראו בצורה משכנעת למדי שקצב ונפח איבוד הנוזלים (איבוד פלזמה) גדלים עם הגדלת שטח הכוויה, שאינו תלוי בעומק הכוויה ואינו מתבטא רק במקרה של היפרמיה בעור ( כוויה מדרגה 1).

עבור כל שאר הנגעים, נצפית המגמה הבאה. איבוד פלזמה מקסימלי מתרחש ב-8 השעות הראשונות לאחר קבלת כוויה. ואז זה פוחת בהדרגה והופך למינימלי באמצע או בסוף יומיים.

Batehelor (1963) מצא שהעלייה באיבוד הנוזלים יכולה להגיע ל-60% משטח הגוף, ולכן, מעבר לגבול זה אין צורך להגדיל את נפח העירויים.

במהלך הטיפול בעירוי, קצב המתן ונפח הנוזל המוזרק חייבים להיות אינדיבידואליים עבור כל מטופל.

יש לבצע טיפול עירוי ועירוי כך שקצב מתן הנוזלים השונים יתאים לקצב המשתנה של איבוד הפצע. נוסחאות שונות הוצעו כדי לקחת בחשבון את כמות הנפחים הניתנים של נוזלים (נפח יומי) עם התפלגות על פני פרקי זמן שונים - ב-24 השעות הראשונות ולאחר מכן ב-2 הימים הבאים.

השימוש בפורמולות שונות הוא תוכנית פעולה של עירויים שונים בתקופת ההלם. קביעת נפח הנוזלים הניתנים בפרקי זמן שונים נעשית עם קבלת החולה לבית החולים.

ניתן לשנות את הירידה או העלייה בנפח הנוזלים וקצב מתןם בפרק זמן נתון בהתאם למידע הקליני והמעבדתי המתקבל על מצבו של הנפגע. הנוסחאות הקיימות הרבות לחישוב נפח הנוזל המוזרק מציגות קשיים מסוימים. עם זאת, ישנן מספר הוראות שפותחו על ידי רופאים, אשר מסתכמים בנקודות הבאות:

1. נפח הנוזלים הניתן לא יעלה על 10% ממשקל גופו של המטופל.

2. ביום השני ובמקרה הצורך השלישי, מחצית מהנפחים ששימשו ב-24 השעות הראשונות עוברות עירוי (כלומר, לא יותר מ-5% ממשקל גופו של הנפגע).

3. ב-8 השעות הראשונות מרגע קבלת הכוויה (המוגדרת כתקופת איבוד הנוזלים המקסימלית), 1/2 או אפילו 2/3 מנפח הנוזל המתוכנן ליום הראשון ניתנים לווריד. נאי ערך גבוה יותרכדי לחשב את הנוסחאות, לא רק את שטח הכוויה (אריתמה, כלומר תואר ראשון לא נלקחת בחשבון), אלא גם את המסה של הקורבן. נניח שאצל ילד נפח העירויים יהיה קטן פי כמה מאשר אצל מבוגר. מצער שברוב הפורמולות, הדרגות הגיל (קשישים ובעיקר זקנים) אינן מביאות בחשבון את כמויות הנוזלים הנדרשות למתן, כמו גם את מיקום הפציעה (כוויות) דרכי הנשימה).

פורמולות כאלה אינן מדויקות ואינן יכולות להוות מדריך לטיפול עירוי-עירוי בכל המקרים.

הפורמולות הנפוצות והמקובלות ביותר הן: פורמולת אוונס, פורמולת גוון - ברוק מרכז רפואי, פורמולת מור או תקציב.

נוסחת אוונס: מספר מיליליטר הנוזל הנדרש למתן שווה ל-2 מ"ל כפול אחוז הכוויה ומשקל הגוף של הנפגע בתוספת 2000 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%. לדוגמה: עם שטח כוויה של 30% ומשקל גוף של 60 ק"ג, יש צורך לשפוך 5600 מ"ל נוזל, מחציתם קולואידים (פלזמה, דקסטרנים, פוליווינילפירולידון - רק 2 ליטר) והחצי השני - תמיסות אלקטרוליטים (בערך 4 ליטר בסך הכל).

יש שני הסברים לנוסחה הזו. אחד מהם מציין כי עבור כוויות של יותר מ-50%, כמות הנוזלים המחושבת לא תעלה על נתון זה, והשני - נפח הנוזל שעבר עירוי בחולים מעל גיל 50 צריך להיות פחות פי 1 1/2-2 ממה שהוצע בנוסחה.

הנוסחה של ברוקט, שהוא שינוי של נוסחת אוונס, מחושב באותו אופן, בהבדל ש-1/4 מכמות הנוזל המחושבת בנוסחה זו מורכבת מקולואידים (בנוסחת אוונס - 1 חלק מקולואידים וחלק שווה של אלקטרוליטים בתוספת 2000 מ"ל תמיסת גלוקוז 5%) ואלקטרוליטים תלת מימדיים בתוספת 2000 מ"ל תמיסת גלוקוז 5%. כוויה של יותר מ-50% משטח הגוף, כמו בנוסחת אוונס, אינה נלקחת בחשבון. קשישים וקשישים עוברים עירוי עם לא יותר מ-3/4 או 1/2 מנפח הנוזלים שנקבע.

לפי הנוסחה של מור, במקרה של הלם, נפח הנוזלים במהלך 48 השעות הראשונות הוא 10% ממשקל גופו של המטופל ומתחלק באופן הבא: 1/2 מהנפח ב-12 השעות הראשונות, 1/4 ב- 12 השעות הבאות ו-1/4 ב-24 השעות הבאות בנוסף, במהלך היום הראשון, 2500 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5% עובר עירוי כדי לכסות אובדן מהזעה.

אנו מספקים טיפול הלם צריבה, תוך שימוש בנוסחה של מור או ברוק. ב-8 השעות הראשונות לאחר קבלת הכוויה, אנו מעבירים עירוי 1/2 מכמות הנוזלים המיועדים לעירוי תוך 24 שעות, המחצית הנותרת - ב-16 השעות הבאות. ביום ה-2-3, אנו מעירים מחצית מכמות הנוזלים. ניתן ביום הראשון. במקרה זה, היחסים הבאים נצפים: קולואידים, אלקטרוליטים + תמיסה של 5% גלוקוז = 1:2; עבור הלם כוויה חמור - 1: 1.5.

בואו נתעכב על אמצעי עירוי ועירוי בסיסיים.

פתרונות אלקטרוליטים לשחק תפקיד משמעותי בטיפול בהלם כוויות. היחס שלהם עם הקולואידים המוכנסים נע בין 3: 1 או 2: 1.

תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית אינה יעילה מספיק בחידוש נפח הדם במחזור הדם. יתר על כן, כאשר הוא מוזלף בנפחים גדולים (1-2 ליטר), זה יכול לגרום להפרעות תוך תאיות. תמיסת Ringer-Locke מכילה כמות מספקת של אלקטרוליטים. עם זאת, גם יעילותו בטיפול בהלם כוויות נמוכה. זה גם עוזב במהירות את מיטת כלי הדם. כיום, בטיפול בהלם כוויות, משתמשים לעתים קרובות יותר בתמיסות מאוזנות של אלקטרוליטים עם נתרן לקטט (תמיסת הרטמן, לקטסול). חליטות של תמיסות אלה לא רק יעילות עבור היפובולמיה, אלא גם משפרות את מצב החומצה-בסיס. הכללת נתרן לקטט כמצע אנרגיה מתממשת במחזור קרבס.

התצפיות הרבות שלנו על השימוש בלקטזול הראו את הצלחת השימוש בו בהלם כוויה קל עד בינוני או ב צורה טהורה, או בשילוב עם מינונים קטנים של קולואידים (פוליגלוצין וראופוליגלוצין בקשישים). לקטאסול, המשמש לטיפול בהלם כוויות במינון של 2-4 ליטר, שיפר גם את התכונות הריאולוגיות של הדם, מיקרו-סירקולציה ובמידה מסוימת שימש כתרופה מונעת נגד קרישה תוך-וסקולרית מפושטת. לפיכך, כיום, תמיסות אלקטרוליטים מאוזנות, במיוחד בתוספת לקטט ונתרן ביקרבונט, מוכרות כקריסטלואידים הטובים ביותר בטיפול בהלם כוויות.

תכשירי דקסטרן(פוליגלוצין וראופוליגלוצין). אחד הסעיפים כבר סיפק תיאור מפורט של תכשירי הדקסטרן המשמשים לטיפול בהלם כוויה. בחלק זה ניגע בקצרה במנגנון פעולתם ובנפח הנוזל המשמש בטיפול. באופן עקרוני, פלזמה יבשה או מקומית צריכה להיות המדיום העיקרי להחלפת עירוי. עם זאת, מספר חסרונות (הסכנה בהעברת נגיף ההפטיטיס, חיי מדף מוגבלים, בעיקר של פלזמה מקומית, תכולת כמות משמעותית של חומרים משמרים, עלות גבוהה) אילצו אותנו לחפש תרופות אחרות. נכון לעכשיו, התרופה המקומית ריאו-פוליגלוצין (ריאומקרודקס), תרופה בעלת משקל מולקולרי נמוך שעוזבת את מיטת כלי הדם במהירות יחסית, ניתנת כאמצעי למאבק בהפרעות מיקרו-סירקולציה (משפרת את זרימת הדם ב כלים קטניםונימים במינון של 400-800 מ"ל). התרופה יעילה יותר בשילוב עם polyglucin, בעל השפעה המודינמית בולטת.

פוליגלוצין (דקסטרן מולקולרי בינוני) הוא הפתרון הטוב ביותר להחלפת פלזמה: הוא מסתובב במיטה כלי הדם במשך זמן רב, שומר על נפח הדם במחזור הדם, משפר נפח דקות, גורם להשפעה משתנת. השימוש בפוליגלוצין מיועד להפרעות המודינמיות קשות, וכן במקרים בהם יש צורך בכמויות קטנות של נוזלים לנרמל את זרימת הדם (כוויות בדרכי הנשימה, הלם בקשישים ובקשישים). נפח הפוליגלוצין הניתן יכול להשתנות בין 400-1600 מ"ל, ובשילוב עם ריאופוליגלוצין בתוך 800-2000 מ"ל.

דם מלא ותכשיריו.השימוש בדם מלא בהלם כוויה לא איבד מחשיבותו. הרציונל לשימוש בו מבוסס על העובדה שהרס של כדוריות דם אדומות נצפה בדמו של אדם שנשרף במהלך הלם, שגודלו תלוי באזור הכוויה העמוקה. אין ספק שקבענו [Murazian R.I., 1973] שעירוי דם עם חיי מדף קצרים במינונים של עד 1 ליטר, על רקע עירוי של 4-6 ליטר נוזלים אחרים (תמיסות אלקטרוליטים, דקסטרנים), לא להחמיר את ריכוז ההמו. דם עם חיי מדף של 1-3 ימים משפר את הובלת החמצן לרקמות הגוף.

לדם יש השפעה מועילה על תהליכים מטבוליים, מפחית את החדירות של כלי הדם וממברנות התא.

עם זאת, בהיותם תומכים בעירוי דם מלא, השנים האחרונותאנו משתמשים בו רק ביום ה-2-3 של תקופת ההלם. נסיבות אלה מוכתבות על ידי העובדה שדם העובר, למרות חיי המדף הקצרים, נתון, כמו הדם של המטופל, למשמעותית תהליכים הרסניים. הרס כדוריות הדם האדומות מתרחש באופן האינטנסיבי ביותר ב-24-36 השעות הראשונות, וכתוצאה מכך עלולה להידרדר המיקרו-סירקולציה והצטברות כדוריות הדם. בעת עירוי דם טרי במינון של 250-1000 מ"ל לאחר התקופה שצוינה בשילוב עם עירוי ריאופוליגלוצין, הסכנה זניחה.

עירוי פלזמה אינו נתקל בהתנגדויות אפילו בקרב חסידי עירוי על הגג כולו. עד 1960, פלזמה (יליד ויבש) הייתה אמצעי העירוי העיקרי בטיפול בהלם כוויות. הספקות לגבי כדאיות השימוש בו נגרמים, אנו חוזרים, מהאפשרות של העברת הפטיטיס בסרום, עלות גבוהה ואפשרות מוגבלת לקבלה בכמויות גדולות.

פלזמה מכילה נוגדנים ספציפיים, מה שעלול להוביל, בעת עירוי בכמויות גדולות, כמו בעירויי דם, להרס של כדוריות דם אדומות. במהלך תקופת הלם הכוויה, המינון האופטימלי של פלזמה שעבר עירוי, לפי מחברים שונים, צריך להיות 2-4 ליטר [Vilyavin G.D., Shumov O.V., 1963; מונסייגון, 1959; מיור, 1974 וכו'].

בשנים האחרונות, תמיסות אלבומין משכו יותר ויותר תשומת לב בטיפול בהלם כוויות. עם זאת, יש לזכור שאלבומין, כחלבון מפוזר דק, עוזב במהירות את מיטת כלי הדם ונמצא בנוזל הפצע האבוד. בשל כך, יש צורך לתת מנות גדולות של תמיסת אלבומין 5%, תוך שימוש בה כמו פלזמה במשך זמן רב, לאורך שעות רבות. אלבומין יוצר את הלחץ האונקוטי המתאים, ולכן תמיסות מרוכזות שלו מקדמות את שחרור הנוזלים מרקמות לתוך מיטת כלי הדם (אפקט התייבשות). תמיסות אלבומין מעורבות בהובלה חומרים רפואיים, מים, ויטמינים, יש להם גם אפקט ניקוי רעלים. סיבוכים נדירים, אך בחולים עם אי פיצוי קרדיווסקולרי, עירוי של כמויות משמעותיות של תמיסות אלבומין יכול להוביל להידרדרות של המצב. השימוש בתמיסות אלבומין במינונים הנדרשים (200-400 מ"ל או יותר) אינו תמיד אפשרי.

נוגדי קרישה. עדיין אין הסכמה לגבי כדאיות השימוש בנוגדי קרישה, בשל העובדה שיחד עם היווצרות פקקת וקרישיות יתר בתקופת ההלם, דימומים שונים(קיבה, שטפי דם באיברים פנימיים אחרים). הניסיון רב השנים שלנו ומחקרים רבים גילו כי מידת קרישת יתר תלויה ישירות בעוצמת הפגיעה בכוויות. ככל שהכוויה רחבה ועמוקה יותר, כך נצפים סיבוכים תרומבואמבוליים לעתים קרובות יותר. הפעלת מערכת קרישת הדם מכתיבה את הצורך להשתמש בהפרין במינונים מניעתיים, ואם מתגלים סיבוכים תרומבואמבוליים, השימוש בו ב מינונים טיפוליים.

קרישה תוך-וסקולרית נגרמת על ידי גורמים רבים, אשר את התפקיד המשמעותי ביותר בהם ממלאים הפרעות במחזור הדם, עלייה במספר הטסיות וזיהוי כמות גדולה של תרומבפלסטין ברקמות. לכך יש להוסיף עלייה גוברת בפיברינוגן. יעילותו של הפרין נובעת מהעובדה שהוא מפחית את מידת קרישת יתר, משפר את זרימת הדם בנימים, חילופי גזים ברקמות, בהיותו תרופה מוכחת במאבק בסיבוכים של כלי דם ריאתיים. בעת שימוש בנוגדי קרישה, יש צורך לבצע מחקר מעבדהמערכת קרישת דם. קרישיות יתר חמורה מצדיקה את השימוש בפיברינוליזין.

אנטיהיסטמינים.ידוע כי היסטמין ומוצריו נמצאים בכמויות גדולות בגופו של הקורבן, המשתחררים מרקמות שרופות. הם מגבירים את החדירות של דופן כלי הדם והנימים, ותורמים לפגיעה באינטימה שלהם. בהתבסס על זה, טיפול אנטיהיסטמין אינטנסיבי מסומן. משתמשים בתרופות כגון פיפולפן, דיפרזין, קלסטין, דיפנהידרמין, סופרסטין. הם מפחיתים, לפי Koslowski (1969), את החדירות של נימים, ומספקים גם אפקט הרגעה.

תרופות הורמונליות.מספר נסיינים ורופאים טוענים כי השימוש בהורמוני יותרת הכליה יכול לסייע במניעת התפתחות קריסה בחולים שרופים. יחד עם זאת, קומבוסטיולוגים רבים רואים בהשפעה המיטיבה של הורמונים אלו בהלם בלתי מוכחת, ולכן מוחים נגד הכנסתם. Buterfield (1957), Muir (1974) הדגישו שוב ושוב את היעדר עדויות לאי ספיקה של פעילות אדרנוקורטיקלית בהלם כוויה.

רודובסקי ואחרים. (1980) כותבים שבמהלך ההתפתחות המוקדמת של קריסה בקרב קורבנות, הם משתמשים בקורטיזון לעיתים רחוקות ביותר ובמינונים מתונים. קורטיזון נמצא בשימוש נרחב לכוויות בדרכי הנשימה בימים הראשונים של המחלה, המסייע בהקלה על נפיחות של העץ הטראכאוברוכיאלי.

תרופות אחרות. IN פרקטיקה קליניתתרופות לבביות ונרקוטיות נמצאות בשימוש נרחב בטיפול בכוויות נרחבות. בהתחשב באפשרות לפתח דלקת ריאות בימים הקרובים של התקופה שלאחר ההלם, כמו גם לשפר את פעילות מערכת הלב וכלי הדם, רצוי להשתמש בתכשירי קמפור (סולפוקמפוקאין תוך ורידי). במקרה של טכיקרדיה חמורה, יש לציין מתן תוך ורידי של corglucon. ניתן להשתמש בתכשירי דיגיטליס, במיוחד בחולים מעל גיל 50. עם זאת, יש לזכור כי תכשירי דיגיטליס אינם התווית במקרים של הפרעה בהולכה לבבית ואקסטרה-סיסטולה חדרית.

השימוש בתרופות נרקוטיות, בעיקר תרופות אנטי פסיכוטיות, מומלץ לכוויות נרחבות ועמוקות. על פי נתונים עדכניים, השימוש באנטיביוטיקה אינו חובה. לכוויות נרחבות ועמוקות במיוחד, ובעיקר לכוויות בדרכי הנשימה, השימוש בהן אפשרי כחומר מניעתי למלחמה בסיבוכים זיהומיים.

אינדיקציות לטיפול עירוי-עירוי בהלם כוויה.כידוע, חולים מאושפזים בבית החולים 1-2 שעות לאחר קבלת כוויה. לכן יש להתחיל מיד בטיפול בעירוי ועירוי. Leape (1971) בניסוי, Arts, Moncrief (1969) ואחרים במרפאה הראו בצורה משכנעת שהאפקט הטוב ביותר משימוש בטיפול עירוי-עירוי נצפה אם הוא מתחיל לא יאוחר משעה אחת לאחר הכוויה. רוב הרופאים אינם מתנגדים לדעה זו. כמובן שחשוב לפני תחילת הטיפול לזהות, במידת האפשר, את גודל ועומק פציעת הכוויה, גיל, משקל גופו של המטופל, מחלות שקדמו לפציעה ולבסוף, לא לכלול כוויות בדרכי הנשימה. .

הפעולה המעשית הראשונה עם קבלת מטופל היא ניקור ורידים או צנתור של כלי דם, שכן כל התרופות הניתנות לאחר מכן דורשות מתן תוך ורידי.

על פי אזור מסוים וחומרת הכוויה, נקבע נפח הנוזל הנדרש למתן בימים 1, 2 ו-3, ולאחר מכן תיקון בהתאם למידע שהתקבל.

למטרה זו מקובל ביותר להשתמש בנוסחה של ברוקה: 2 מ"ל X משקל גוף X אזור פגוע + + 2000 מ"ל תמיסת גלוקוז 5%. במקרה זה, יחס הנפח של קריסטלואידים לקולואידים הוא 3:1. ביום השני או השלישי משתמשים במחצית מכמויות הנוזלים הניתנות ביום הראשון.

בחולים קשישים עם כוויות בדרכי הנשימה יש להפחית את נפח הנוזלים ב-1/2-1/3, תוך שימוש ביחס גבישי לקולואיד של 2:1 או 1:1. יש לזכור כי נפח הנוזלים הניתנים ביום הראשון לא יעלה על 10% ממשקל גופו של הקורבן. בהתבסס על זה, נפח הטיפול בעירוי עבור אזור נגע של 50% או יותר צריך להיות זהה.

ב-8 השעות הראשונות לאחר קבלת פציעת כוויה, יש צורך לבצע עירוי עד 1/2-2/3 מנפח הנוזלים היומי, עם יחס בין קריסטלואידים לקולואידים של 1: 1 או 1: 2.

במהלך תקופת הלם הכוויה, מומלץ לתת קולואידים: פוליגלוצין וראופוליגלוצין, המודז, תמיסת אלבומין, פלזמה, דם מלא טרי או חומר המכיל אריתרוציטים עם חיי מדף קצרים. לאחר מכן יש לתת עירוי רק ביום 2-3. נעשה שימוש גם בתמיסות אלקטרוליטים.

יעילות הטיפול בעירוי נקבעת בעיקר על ידי תסמינים קליניים - חוסר תסיסה, אדינמיה, תסמינים דיספפטיים, תסמינים ריאתיים וכן מדדי המטוקריט והמוגלובין כל 4-8 שעות; לחץ ורידי מרכזי ו לחץ דם(לשעה), מצב חומצה-בסיס (רצוי כל 8-12 שעות), מדידה שעתית של כמות השתן.

נפח הנוזל לאחר חישוב כפוף להבהרה ושינוי בהתבסס על המידע השעתי שהתקבל. לדוגמה, בהתאם למצב הלחץ הוורידי המרכזי ואינדיקטורים אחרים, הכמות וההרכב של הנוזל המשמש עשויים להשתנות. עלייה בלחץ הוורידי המרכזי, המעידה על התפתחות של אי ספיקת חדר ימין, מאלצת הפחתה בנפח הנוזל התוך ורידי הניתן באמצעות שימוש בקולואידים ועלייה בטיפול קרדיווסקולרי. יחד עם זאת, ירידה בלחץ הוורידי המרכזי מעידה על היפובולמיה ומכתיבה את הצורך להגדיל את נפח וקצב מתן הנוזלים.

טיפול בעירוי אינו מיועד לחולים עם כוויה של פחות מ-15% משטח הגוף, ובגיל מבוגר - פחות מ-10%. היוצא מן הכלל הוא עבור נפגעים עם כוויות בפנים, שחווים אובדן נוזלים חזק יותר, ולכן, עם כוויה של יותר מ-5-6% משטח הגוף, עירוי של תמיסות אלקטרוליטים לחולים אלו מביא תועלת ללא ספק. באופן כללי, יש להמליץ ​​על חולים עם שטח נגע של פחות מ-10-15%. שתייה מרובה של נוזלים(תמיסות אלקטרוליטים, מים מינרליים, מים אלקליין), קשישים, אפילו עם האזור הפגוע פחות מ-10% משטח הגוף, דורשים החדרת תרופות נוירופלגיות ותרופות קרדיווסקולריות. כמות הנוזלים הכוללת שניתנה דרך הפה ב-12 השעות הראשונות מחושבת לפי הנוסחה: 4 מ"ל, כפול אחוז השריפה ומשקל הגוף בק"ג. במהלך היומיים הבאים, אותן כמויות ניתנות.

כל הטיפול המבוצע והנתונים הקליניים והמעבדתיים לניתוח מדויק של יעילותו נרשמים בגיליון הלם, שעמודותיו ממולאות על ידי הצוות הרפואי עם קבלת המידע.

Murazian R.I. Panchenkov N.R. טיפול חירום לכוויות, 1983

8. היצרות פילורית. אטיופתוגנזה. מרפאה. אבחון. אבחנה מבדלת. יַחַס.

10. מומים בפי הטבעת

11. מומים במעי הגס. מגאדוליכוקולון. מחלת הירשפרונג. מרפאה, אבחון. יַחַס.

12. כוויות כימיות וגופים זרים של הוושט. מרפאה, רופא, טיפול.

13. הרס ריאות מוגלתי חריף.

14. סיבוכים פלאורליים של הרס ריאות מוגלתי חריף.

15.יתר לחץ דם בפורטל.אטיופוטגנזה.קלאסית..דימום במערכת העיכול עם פורטל.יתר לחץ דם.מרפאה.D-ka.Treatment.

סיווג יתר לחץ דם פורטלי

16. דימום ממערכת העיכול ממקור מולד.

17. פציעה סגורה בבטן. Class.Clinic.D-ka.Treatment.

18. פציעה סגורה בחזה. Hemapneumothorax. מרפאה. ד-קא. יַחַס

20. חריגות של מחיקה של צינור הוויטלין והאורכוס. סוגים. מרפאה, אבחון, סיבוכים. עיתוי ועקרונות הטיפול הכירורגי.

22. חריגות בהתפתחות וירידת האשך בילדים. אטיופתוגנזה. צורות קליניות. אבחון. אינדיקציות, עיתוי ועקרונות טיפול כירורגי.

23. מומים של השופכה ושלפוחית ​​השתן: היפוספדיאס, אפספדיאס, אקסטרופיה של שלפוחית ​​השתן. מרפאה, אבחון. עיתוי ועקרונות הטיפול הכירורגי.

24. מומים של הכליות והשופכנים. כיתה. מרפאה. D-ka. טיפול.

III. א. גודל הכליה - היפופלזיה (כליה וסטיגיאלית, ננסית)

IV. א. מיקומים וצורות

27. טראומה לכליות, שלפוחית ​​השתן והשופכה בילדים. מרפאה, אבחון, שיטות מחקר מודרניות, טיפול.

28. גידולי רקמות רכות (המנגיומות, לימפנגיומות). מרפאה, אבחון, טיפול. ציסטות דרמואידיות וטראטומות. לוקליזציה אופיינית. מרפאה, אבחון. משך הטיפול.

29. גידולים של חלל הבטן וחלל רטרופריטונאלי בילדים. מרפאה. D-ka. טיפול.

30. כוויות בילדים. מִיוּן. חישוב משטח הכוויה. מרפאה בהתאם לחומרת הכוויה. טיפול חירום לפציעת כוויות חריפה.

31. פציעות לידה בשלד. שברים בעצם הבריח. שיתוק לידה של הגפה העליונה. מרפאה, אבחון, טיפול.

32. מאפיינים של שברי עצם בילדים, שברי ענפים ירוקים, שברים תת-פריוסטאליים, אפיפיזיוליזה, אוסטאופיפיזיוליזה.

33. דיספלזיה של מפרק הירך ופריקה מולדת של מפרק הירך. ארגון גילוי מוקדם. אבחון קליני ורדיולוגי מוקדם.

34. הפרעות יציבה בילדים ועקמת. מִיוּן. אטיופתוגנזה. מרפאה, אבחון. עקרונות טיפול שמרני, אינדיקציות לטיפול כירורגי.

VI. לפי אטיולוגיה:

35. כף רגל מולדת. מִיוּן. מרפאה, אבחון. עקרונות של טיפול שמרני שלב אחר שלב. אינדיקציות, עיתוי ועקרונות של טיפול כירורגי. 30-35:% מכלל הליקויים

36.כף רגל שטוחה ושטוחה וולגוס

37. אוסטאוכונדרופתיות בילדים. סיווג, לוקליזציות אופייניות. מרפאה, אבחון. טיפול במחלת פרת'ס, שלטר, קלר.

II. עם הזרם. שלבים:

1. גידולים ממקור אוסטאוגני ראשוני:

40. התכווצויות של מפרקים עקב שיתוק רפוי וספסטי. מרפאה, מאבחנת. עקרונות טיפול מורכב ותותבות.

30. כוויות בילדים. מִיוּן. חישוב משטח הכוויה. מרפאה בהתאם לחומרת הכוויה. טיפול חירום לפציעת כוויות חריפה.

מִיוּן:

1. כוויה שטחית של האפידרמיס - היפרמיה, נפיחות וכאבים קשים של העור. נפיחות והיפרמיה לא נעלמות מלחץ האצבע.

2. פגיעה באפידרמיס ובשכבה שטחית של הדרמיס - היפרמיה, שלפוחיות מלאות בתוכן שקוף.

3. א) פגיעה באפידרמיס ובדרמיס ברמות שונות - שלפוחיות עם תוכן דמוי ג'לי נוזלי.

ב) פגיעה באפידרמיס ובדרמיס בכל הרמות - שלפוחיות עם תוכן דימומי.

4. פגיעה בכל שכבות העור ובשכבות העמוקות יותר - חריכות, פגמים נרחבים, רקמות ופגיעה עמוקה יותר בפשיה ובשרירים, בגידים ובעצמות.

חישוב משטח הכוויה

1. שיטת כף היד - כף היד של הקורבן = 1% שטח

2. שיטת "9" לפי וולס - בטיפול חירום

3. שולחן לנד-ברודר

4. ערכת בלכין

מרפאה בהתאם לחומרת הכוויה (אזור המשטח השרוף, דרגת הכוויה וגיל המטופל)

טיפול חירום לפציעת כוויות חריפה. אינדיקציות לאשפוז: I - n\r, 10%, II - > 5% - 5-7 years, > 10% - > 7 years, III-IV - all.

1. חימום המטופל

2. משקה – תמיסה מלח-אלקלית (1 ליטר מים + 1 גרם סודה + 3 גרם מלח), מים מינרליים אלקליים.

3. צנתור: אף, תוך ורידי, m\p, בדרגות II-III - צינור קיבה

4. רישום שעתי: RR, דופק, לחץ דם, כמות הנוזלים שהוזרקו והוסרו, UAC, OAM, CBS, אלקטרוליטים.

5. טיפול נגד הלם (כל הילדים עם שטח > 10%, ילדים מתחת לגיל 3 שנים - > 5%)

6. שיכוך כאבים: דרגה I-II – אנלגין, דיפנהידרמין, בן שנה 1% פרומדול – 0.1 מ"ל לשנה, 25% דרופידול – 0.1-0.2 מ"ל/ק"ג

7. טיפול עירוי - 1) במהלך 48 השעות הראשונות - 1/3 V - 8, 16, 24 שעות, 2) הרכב: 1/3 כל אחד - חלבונים (אלבומין), תמיסות קולואידיות (ריאופוליגלוצין), GSR (r - Ringer -לוק), 3) תערובת גלוקוז-נובוקאין - תמיסת נובוקאין 0.25% ותמיסת גלוקוז 5% בשיעורים שווים בכמות של 100 עד 200 מ"ל.

8. משתנים בדרגות III-IV: לצמא - 10, 15, 20% מניטול (1 גרם/ק"ג/יום), להקאות - 10% אוריאה (1 גרם/ק"ג/יום)

9. GCS - הידרוקורטיזון - 10 מ"ג/ק"ג ליום, פרדניזולון - 3 מ"ג/ק"ג ליום

11. גליקוזידים לבביים לפי אינדיקציות

12. חבישות אספטיות (furacilin)

חישוב נוזל (מ"ל) ל-1% מהמשטח למשך 48 שעות: 0-5 חודשים. – 15-20, 6-12 חודשים – 25, 1-3 שנים – 30-40, 3-8 שנים – 50-60, 8 ומעלה – 80-100. חישוב תמיסת סודה 4% ליום: 4 x m\t (ק"ג). חישוב תערובת גלוקוז-נובוקאין ליום. (0.25% נובוקאין: 5% גלו = 1:1) – 0-1 שנה – 10-30, 1-3 – 30-100, 3-10 – 100-150, 10 שנים או יותר – 150-200

21. מחלת כוויות, שלבי התקדמות. עקרונות הטיפול במחלת כוויות. שיטות לטיפול בפצעי כוויות.

שלב הלם צריבה. בילדים, זה בדרך כלל אינו עולה על מספר שעות, אך יכול להימשך 24-48 שעות. ישנם שלבים קצרי טווח (זקפה) וארוכי טווח (טורפי). בשלב הזיקפה של הלם כוויה, הנפגעים בדרך כלל נרגשים, גונחים ומתלוננים על כאב חד. לפעמים מציינים מצב של אופוריה. לחץ הדם תקין או מעט מוגבר, הדופק מוגבר. במהלך השלב העגום של הלם כוויות, תופעות העיכוב באות לידי ביטוי. הנפגעים הם אדינמיים, אדישים לסביבה, ואין להם תלונות. יש צמא ולפעמים הקאות. טמפרטורת הגוף מופחתת. העור חיוור, תווי הפנים מחודדים. הדופק הוא תכוף, מילוי חלש. כמות השתן המופרשת מופחתת. ירידה בנפח הדם במחזור גורמת לירידה בלחץ הדם ולהיפוקסיה. אחד הסימנים המבשרים להפרעות במחזור הדם הוא אוליגוריה, ובמקרים מסוימים אנוריה. דלדול תפקודי של קליפת המוח יכול להיות עמוק ולהוביל למוות של החולה.

שלב רעלנות חריפה. בשלב זה עולות תופעות של שיכרון ושיבוש בחילוף החומרים של החלבון, הקשורות לאיבוד מתמשך של פלזמה ולפירוק חלבון רקמה. זיהום של פני השטח השרוף וספיגת רעלים, שינויים ניווניים באיברים פרנכימליים והתייבשות מביאים להחמרה במחלת הכוויה. המצב הרעיל מתבטא בחיוורון, חום גבוה ופגיעה בפעילות קרדיווסקולרית. עקב עיבוי הדם, נראים תחילה אריתרוציטוזיס ועלייה ברמות ההמוגלובין, ולאחר מכן מתרחשת אנמיה אמיתית.

שלב ספטיקופימיה. במקרים מסוימים, קשה מבחינה קלינית להבחין מהשלב הקודם של שיכרון. עם כוויות עמוקות נרחבות, כאשר הפגם הנוצר במקום הכוויה הוא פצע עצום, וההתנגדות של הגוף יורדת, עולה לעין תמונת האלח דם, במקרים אלו החום הופך לקדחתני באופיו, האנמיה וההיפופרוטאינמיה גוברים, תהליכים תגובתיים מושעים, גרגירים נעשים איטיים, חיוורים, מדממים. לעתים קרובות מופיעים פצעי שינה, ולעיתים מופיעים מוקדים מוגלתיים גרורתיים. בדם נראים שינויים בעלי אופי ספטי.

שלב ההבראה מאופיין בנורמליזציה של המצב הכללי וריפוי פצעים. עם כוויות עמוקות, לפעמים נשארים כיבים ארוכי טווח שאינם מתרפאים, וכתוצאה מהצטלקות עלולות להיווצר צלקות והתכווצויות מתכווצות, מעוותות.

עקרונות הטיפול במחלת כוויות. ראה שאלה 20.

שיטות לטיפול בפצעי כוויות. ניתן לחלק שיטות לטיפול מקומי בכוויות ל-3 קבוצות: 1) טיפול תחת תחבושת; 2) טיפול שיטה פתוחהו-3) שיטת קרישה. טיפול תחת תחבושת הוא שיטת הטיפול העיקרית בכוויות בילדים. טיפול כירורגי ראשוני מבוצע בהרדמה כללית; הוא מורכב מניקוי זהיר, טראומטי מינימלי ועדין של משטח הכוויה, השלפוחיות והעור שמסביב על ידי שטיפה וניגוב בתמיסות חיטוי. אזור הכוויה משוחרר מזיהום ותליית דשים של האפידרמיס, מסיר בזהירות לכלוך ושכבות חיצוניות בעזרת כדור גזה ספוג בתמיסת נובוקאין. שלפוחיות שטרם נפתחו משומנים באלכוהול או בתמיסה של 3-5% אשלגן פרמנגנט, ולאחר מכן חותכים אותן במספריים בבסיסן, ובלי לחתוך לחלוטין את האפידרמיס, מפנים את התוכן. לאחר השימוש בשירותים, מורחים תחבושת על משטח הכוויה. ניתן להרטיב אותו, להרטיב אותו בתמיסה של furatsilin, ethacrine lactate, נובוקאין עם אנטיביוטיקה או ספוג במשחת וישנבסקי, תחליב סינתומיצין, משחת פרופוליס, סולקוסריל וכו'. הוא יעיל מאוד לכוויות בדרגת II-IIIA כאשר משתמשים בו לכיסוי משטח צריבה של עור מלאכותי (לאחר טיפול כירורגי ראשוני).

השיטה הפתוחה לפי Povolotsky (טיפול במשטח הכוויה ללא תחבושות) משמשת לעתים רחוקות בילדים. למרות ששיטה זו משחררת את המטופלים מחבישות כואבות, מבטלת במידה רבה את הריח הלא נעים שמפיצות תחבושות גדולות וספוגות מוגלה, הריפוי של הפצע איטי, פני השטח שלו מכוסים בקרום עבים, שמתחתם מצטברת הפרשה מוגלתית. בשנים האחרונות, הטיפול במשטחי פצע כוויות בתנאים של בידוד גנוטוביולוגי מקומי או כללי, שימוש בעקרונות חיידקיים וכן חדרים עם זרימה למינרית של אוויר סטרילי הפך לנפוץ.

שיטת הקרישה לניהול בשיטה הפתוחה לפי ניקולסקי - בתמן משמשת לטיפול במשטח הכוויה של הפנים, הצוואר והפרינאום, בעיקר במקרים של נזק בדרגה II. הטיפול מתבצע בהרדמה מלאה עם מטלית גזה הרטובה בתמיסת אמוניה חמה 0.25-0.5% (אמוניה), נקו את המשטח השרוף. במקרה של כוויה בראש, מגלחים את השיער, לאחר מכן משמנים את המשטח השרוף בתמיסת טאנין מימית 5% טרייה שהוכנה, ולאחר מכן משתמשים בצמר גפן נוסף לשימון משטח הכוויה בתמיסת 10% של חנקתי כסף (לפיס) המשטח הופך במהירות לשחור, דרך זמן קצרהופך יבש וקרום. לאחר הטיפול מניחים את המטופל מתחת למסגרת עם נורות ומכסים אותו בשמיכה. מעקב אחר הטמפרטורה מתחת למסגרת יש לחמם את המטופל בטמפרטורה של 24-25 מעלות צלזיוס, אך לא גבוה יותר כדי למנוע התחממות יתר. במקרה של פגמים נרחבים בעור עם כוויות בדרגות III ו-III, כאשר מתברר שאי אפשר לרפא את הפצע באופן עצמאי, מתבצעת השתלת עור. ניתוח אוטומטי מבוצע בשלבים הראשונים, ברגע שהפצע מתחיל להתגרע היטב ומצבו הכללי של המטופל הופך למשביע רצון. אינדיקטורים אובייקטיביים הקובעים את זמן ההשתלה הם תכולת המוגלובין בדם של לפחות 50%, חלבון בסרום הדם של לפחות 7% ומצבו הטוב של הפצע - הציטוגרם שלו. אם נותרו למטופל מספיק משטח עור שניתן להשתמש בו להשתלה, לוקחים דש עם דרמטום, עוברים דרך מחורר בראון ולאחר שכיסה את פני השטח השרוף, מתחזקים לאורך שולי הפצע בתפרים דלילים.

מבוא

כוויות גדולות בילדים מלוות באובדן עצום של נוזלים. עקב הרס מחסום העור והנימים, נוזל נשטף מפני השטח של הכוויה ועובר מהחלל התוך-וסקולרי אל החלל הראשוני. תהליך זה אינטנסיבי במיוחד ב-48-72 השעות הראשונות לאחר הכוויה, כאשר הנימים מתחילים לשחזר את תפקודם והנוזל מתחיל לחלחל החוצה. לא רק מים וקולואידים הולכים לאיבוד, אלא גם מאגרים גדולים של נתרן - כל אותם חומרים חסרים שיש להחליף בימים הראשונים לאחר כוויה כדי למנוע את ההשלכות הקטלניות של היפובלמיה, הלם, חמצת וקריסת מחזור הדם. שינויים משתנים ברקמות נורמליות שלא שרופות מסבכים את בעיית איבוד הנוזלים.

במהלך חמשת העשורים האחרונים נערכו תצפיות מתמשכות על אופי איבוד הנוזלים בילדים עם כוויות גדולות, במטרה למצוא צורה להחלפת נוזלים - נוסחה שתשלב את כל השינויים המתרחשים ומידע וניסיון חדש שנצבר. . השינויים נמשכים עד היום. בפרק זה, נבחן את המאפיינים של החלפת נוזלים אידיאלית בכוויות, נציג כמה נוסחאות ששימשו בעבר לחישוב הפסדים, ולבסוף נדון בשינויים של טיפול בעירוי בילדים, כמו גם במצבים מיוחדים המתרחשים בילדים עם כוויות.

הרכב הנוזל.במשך 24 השעות הראשונות, הנוזל צריך להיות גבישי מכיוון שחלבון יאבד דרך מחזור הדם במהלך תקופה זו. נתרן צריך להיות היון העיקרי בכל הנוזל שתבחרו - היפוטוני, איזוטוני או היפרטוני.

שיעור החלפת נוזלים.איבוד הנוזלים מתרחש במהירות בשעות הראשונות לאחר הפציעה, ומאט בהדרגה לאחר 48 שעות. הנוזל אובד באופן א-סימפטומטי ובאופן אידיאלי יש להחליף אותו בשלב הבא. לאחר 48 שעות, יש להחליף נוזלים בזהירות רבה (בתוספת הפסדים נוספים מלבד הכוויה), שכן ספיגת נוזלים מתרחשת בכמויות גדולות מערכת לב וכלי דםו מערכת הכליותאתה צריך להתמודד עם השחרור.

חלבון מול קולואיד.מכיוון שממברנת כלי הדם ושלמות האנדותל מתחילים להתאושש במהלך היום השני לאחר הכוויה, טיפול עירוי חייב להכיל קולואיד כדי להחליף את איבוד החלבון המתרחש כתוצאה מהכוויה. יהיה צורך בדם בימים הבאים כאשר אנמיה מתפתחת עקב ההשפעות של נזק תרמי.

נוסחה נוזלית

נוסחאות רבות הוצעו על ידי חוקרים בעלי המצאה במהלך השנים, ולכל נוסחה יש יתרונות וחסרונות משלה. 6 הנוסחאות הבאות (טבלה 1) נבחרו כדי להמחיש את התפתחות הרעיון של טיפול בנוזלים בילדים עם כוויות. לשלושת הנוסחאות הראשונות יש כעת משמעות היסטורית, בעוד ששלוש הנותרות היו בשימוש נוכחי. הנספח מספק עוד רשימה מלאהנוסחאות

טבלה 1. נוסחאות לטיפול בנוזל לכוויות

נוסחאות	24 השעות הראשונות	24 שעות שניות
קופ ומור (1947)	150 מ"ל (75 מ"ל פלזמה ו-75 מ"ל קריסטלואיד) לאחוז משטח הכוויה. מהירות: 12 ב-8 השעות הראשונות ו-12 לשעות הבאות. מקסימום: 10-12% ממשקל הגוף בליטרים.	חצי ממה שהיה ב-24 השעות הראשונות.
אוונס (1952)	1.0 מ"ל תמיסת מלח % משטח צריבה ק"ג 1.0 מ"ל פלזמה % משטח צריבה ק"ג. תכולה: 2000 מ"ל דקסטרוז (מבוגרים).
בית חולים צבאי בברוק, רייס (1953)	1.5 מ"ל Ringer לקטט % משטח צריבה ק"ג 0.5 מ"ל פלזמה % משטח צריבה ק"ג. תכולה: 2000 מ"ל דקסטרוז (מבוגרים). מהירות: 12 ב-8 השעות הראשונות ו-12 ב-16 השעות הבאות. מקסימום: חישוב עבור 50% משטח הכוויה.	חצי ממה שהיה ב-24 השעות הראשונות. תכולה: 2000 מ"ל דקסטרוז (מבוגרים)
בשנת 1970, פרוט תיקן את הנוסחה של ברוק:	2.0 מ"ל Ringer לקטט % משטח צריבה ק"ג. מהירות: 12 ב-8 השעות הראשונות ו-12 ב-16 השעות הבאות. מקסימום: כלום.	קולואיד 0.5 מ"ל % משטח כוויה ק"ג. תכולה: 2000 מ"ל דקסטרוז (מבוגרים)
בקסטר (1968)	4 מ"ל רינגר לקטט \% משטח הכוויה. מהירות: 12 ב-8 השעות הראשונות ו-12 ב-16 השעות הבאות. מקסימום: כלום	פלזמה ניתנת 20-60% מנפח הפלזמה המחושב (פלזמה 0.5 \% משטח הכוויה ק"ג)
קרוואגל (1975)	5000 מ"ל 2 משטח צריבה 2000 מ"ל 2 משטח גוף כולל פתרון: 5% דקסטרוז רינגר לקטט בתוספת אלבומין. מהירות: 12 ב-8 השעות הראשונות ו-12 ב-16 השעות הבאות. מקסימום: כלום	שליש ממה שהיה ביום הראשון בתוספת חלב או מים דרך הפה.
באוזר וקולדוול (1983)	2 מ"ל \% משטח כוויה ק"ג פתרון: לקטט היפרטוני מקסימום: חישוב עבור 50% משטח הכוויה.	חצי ממה שהיה ביום הראשון.

קופ ומור (1947)היו הראשונים שהחלו להרכיב את הנוסחה. הם היו הראשונים שניסו להשוות כמה נוזל נדרש לכל שטח פני כוויה וסיפקו עדות משכנעת לכמה נוזלים יש לתת למטופל ב-48 השעות הראשונות. במהלך השנים הם גילו שהמטופלים שלהם עמוסים בנוזלים, ולכן המליצו על צריכת נוזלים מקסימלית של 10 - 12% ממשקל הגוף בליטר נוזלים.

אוונס (1952)פיתח את הנוסחה שלו תוך שימוש בנתונים של קופ ומור, המבוססים על הרכב הנוזל של שלפוחיות הכוויה. בנוסף, הוא נתן את כמות הנוזלים היומית והגביל את כמות הנוזלים המקסימלית שניתן לכוויה, שחושבה על פי 50% משטח הכוויה.

רייס (1953)עובד ביחידת כוויות בית החולים הצבאי בברוק, תוך שימוש בנוסחת אוונס ב-48 השעות הראשונות, חצי. לאחר מכן, יחידת הצריבה בברוק (Pruitt, 1970) ביטלה את מתן התמיסות הקולואידליות ב-24 השעות הראשונות, תוך שימוש בתמיסת רינגר בלבד.

בקסטר (1968)הציע החייאת נוזלים באמצעות כמויות גדולות של לקטט של Ringer בלבד, מדידת תפוקת שתן והערכת מצב קליני ב-24 השעות הראשונות. הוא הוסיף קולואיד במהלך 24 השעות הראשונות. הניסיון הראה שניתן להשתמש בנוסחה זו במקרים רבים. בעיות מתעוררות כאשר ילד עמוס בנוזל, או כאשר נותנים יותר מדי נוזלים לחולה שנכווה קשות.

קרוואגל (1975)מאמין שמתן נוזלים צריך להתבסס אך ורק על חישוב פני הגוף. הנוסחה שלו, המשתמשת בפתרון אחד, דורשת 2 חישובים: האחד - אחוז פני הצריבה - תכולת הכוויה; וחישוב נוסף מבוסס על שטח הגוף הכולל - צורך פיזיולוגי. הוא ממליץ על שימוש מוקדם בקולואיד (אלבומין) ומאמין שלפורמולה יש יתרונות מיוחדים לחולי כוויות בכל הגילאים ועם דרגות שונות של כוויה. בעת שימוש בנוסחה זו, חשוב להעריך בקפידה את שטח הפנים של הגוף.

באוזר וקולדוול (1983)דוגל בשימוש במי מלח היפרטוני להחייאה, במיוחד בילדים עם כוויות. הם מאמינים שמשטר זה מונע עומס נוזלים ומשקם יוני נתרן שאבדו. שמירה על אוסמולריות תקינה בסרום ועל היחס בין הנוזל התוך תאי לנוזל החוץ תאי נחשב ליתרון. השימוש בנוזל היפרטוני להחייאת ילדים מצריך ניטור מתמיד של החולה כדי למנוע היפרנטרמיה, תסמונות יתר לחץ דם ותסמונות אפשריות של מערכת העצבים המרכזית. לא נעשה שימוש בקולואידים ב-48 השעות הראשונות.

מבחינה פיזיולוגית, ילדים אינם מבוגרים קטנים; הם מגיבים בצורה שונה לכוויה ולכן דורשים קצבי מתן שונים ומרכיבים שונים של טיפול עירוי. כללים כאלה, אם לא מקפידים על כך בילדים עם כוויות, מובילים לתוצאות הרסניות שלא קל לתקן. בעת תכנון משטר טיפול עירוי, יש לקחת בחשבון את הגורמים הבאים.

צריכת נוזלים בילדים עומדת ביחס ישר לשטח הגוף, לא למשקל הגוף. דרישה יומיתבנוזל בילדים הוא מוערך עד 1750 מ"ל 2.

יילודים וילדים צעירים רגישים יותר לאובדן נוזלים מכמה סיבות:

1. לילודים יש שטח גוף גדול יותר ביחס למשקל הגוף מאשר למבוגרים.
2. לילדים יש קצב חילופי חום גבוה יותר מאשר למבוגרים, שוב בגלל הפרופורציה של שטח הגוף ולא המשקל.
3. תינוקות וילדים צעירים מגיבים לכוויות בטמפרטורה גבוהה יותר מאשר מבוגרים, ובכך מגבירים את חילופי החום עוד יותר.

פני השטח של הגוף אצל ילדים משתנה עד שהם מגיעים לגיל 16, ואז הפרופורציות שלהם נתפסות בדומה למבוגר. שימוש בטבלה עבור חולי כוויה מבוגרים כדי להעריך את גודלה של כוויה בילדים מביא לאי התאמה חמורים בנפח הנוזלים הדרושים.

ילדים מאופיינים בשתן מוגבר בהשוואה למבוגרים על מנת להיפטר מחומרי פסולת.

תינוקות מתחת לגיל שנה דורשים פחות נתרן בתמיסות תוך ורידי.

לילדים יש סימנים פרודרומליים פחות בולטים של קריסת מחזור הדם עקב מתן עודף נוזלים ולכן דורשים מעקב צמוד יותר.

לילדים יש מאגרי גליקוגן נמוכים יותר, אשר מתרוקנים במהירות לאחר כוויה ומובילים להיפוגליקמיה חמורה.

במצבים מסוימים נדרשים שינויים כמותיים ואיכותיים משמעותיים בתכניות ובחישובים של החייאת עירוי.

כוויות נרחבות (80% או יותר).

כוויות נרחבות דורשות בדרך כלל יותר נוזלים מהמחושב באמצעות כל נוסחה ולכן ניטור צמוד יותר.

ההרס הנלווה של תאי דם אדומים מייצג עומס המוכרומוגני על הכליות, כמו גם עלייה באשלגן בסרום. מניטול ואלקליזציה נחוצים כדי להגן על הגוף מפני נמק צינורי חריף. נוכחות של אשלגן בנסיוב עודף עשויה לדרוש שינויים בהרכב הנוזל.

אין להשתמש ב-Dextrans כחלק מנוזל ההחייאה מכיוון שנדרשים כמויות גדולות של נוזלים וכוויות גדולות נוטות לקדם קרישה תוך-וסקולרית.

נזק חשמלי עקב זרם מתח גבוה.

פציעות כאלה גורמות ליותר נזק עמוקרקמות ושרירים מאשר שטחיים, ולכן דורשים יותר נוזלים ממה שהנוסחה המבוססת על שטח הפנים מציעה.

נזק לשרירים עמוק משחרר מיוגלובין והמוכרומגנים, מה שגורם לסיכון לנזק לכליות, שיצריך מתן מניטול ובסיס אלקליזציה במינונים רגילים.

רמות גבוהות של אשלגן בסרום דורשות בדרך כלל שינויים ברכיבי הנוזל המשמשים להחייאה.

נזק לריאות.

נוכחות של נזק בדרכי הנשימה דורשת בדרך כלל נפחי נוזלים מוגברים.

למרות העלייה בנפחי הנוזלים, חולים כאלה נוטים בדרך כלל לעומס נוזלים עקב הרס מכתשית-נימי. יידרש ניטור צמוד ותפוקת שתן מוגברת כדי לסייע במניעת עירוי נוזלים מוגזם.

אין לתת את הקולואיד ביום הראשון, שכן הדבר מגדיל את תכולת המים בריאות ובכך מגביר את הסיכוי לבצקת ריאות.

בחולים מונשמים מכנית עם הידרציה מספקת, חוסר הרגישות למים תהיה פחותה ורמות ההורמונים האנטי-דיאורטיים יהיו גבוהות יותר. שני הגורמים הללו אחראים לנפחי נוזלים קטנים יותר.

מחלות נלוות.

נוכחות של מחלות לב וכלי דם חמורות או חריגות דורשת תשומת לב רבה מאוד במהלך טיפול עירוי, עקב ירידה ביכולות הפיצוי של הגוף של הילד.

1. יש לעקוב אחר אשלגן בסרום מכיוון שחולים הנוטלים קרדיוגליקוזידים דורשים רמות אשלגן תקינות בסרום.
2. בנוסף, אם חולה כוויה עם מחלת לב קיבל תרופות משתנות לפני הכוויה, עלולה להתרחש היפוקלמיה.

חולי סוכרת מציבים כמה אתגרים מיוחדים וקלות הטיפול בהם תהיה זהה לטיפול בסוכרתי לפני כוויה.

1. היפרגליקמיה של כוויות מסבכת את תפוקת השתן ואת האוסמולריות.
2. זה מסוכן להשתמש בתמיסת מלח בילדים עם כוויות וסוכרת, שכן תסמונת היפראוסמולרית, כולל תרדמת, עלולה להתרחש.
3. בעת מתן גלוקוז ואינסולין, יש לעקוב אחר רמות האשלגן בסרום.

עיכוב החייאה

אם ישנו עיכוב רציני בהחייאת נוזלים בחולה עם כוויה גדולה, זלוף לקוי ילווה בהלם או חמצת, מה שיצריך אז גם נפח נוזלים מוגבר.

אם מתרחשים עיכובים כאלה, יש לבצע חישובי נוזלים מזמן הכוויה ולא מרגע הכניסה ליחידת הכוויה.

ל מחלות נלוותרצוי לכלול:

1. השלכות של טראומה לאחר לידה ומחלות של מערכת העצבים המרכזית.
2. ARVI.
3. דלקת מעיים ומחלות.
4. פציעות טראומטיות.
5. מחלות בדרכי השתן.

כותרת כוויות: החייאה וטיפול נמרץ בשלבים הראשונים.
_מְחַבֵּר
_מילות מפתח

רוברט אני אוליבר, ג'וניור, MD, רופא צוות, המחלקה לכירורגיה, אוניברסיטת לואיסוויל

כוויות, החייאה וטיפול מוקדם.
תיקון אחרון: 1 במאי 2003

ניתן לאתר את ההיסטוריה של סוגיית ההחייאה של חולי כוויות לתצפיות שנעשו לאחר שריפות עירוניות גדולות בתיאטרון ריאלטו (ניו הייבן, קונטיקט) בשנת 1921 ובמועדון הלילה Coconut Grove (בוסטון, מסצ'וסטס) בשנת 1942. רופאים ציינו כי חלק מהמטופלים עם כוויות גדולות שרדו את השריפה, אך מתו מהלם במהלך תקופת התצפית. בשנות ה-30 וה-40, אנדרהיל ומור קידמו את הרעיון של מחסור בנוזלים תוך-וסקולריים הנגרמים על ידי פגיעה תרמית, ובשנת 1952 אוונס הציע נוסחאות לשיקום מוקדם של מחסור בנוזלים (Yowler, 2000). במהלך 50 השנים הבאות, חלה התקדמות משמעותית ביכולות ההחייאה, מה שהוביל למגוון אסטרטגיות טיפול בהלם כוויות.

הדעות על התגובה הדלקתית המערכתית והמקומית עברו התפתחות גדולה, תוצאה סופיתשהוא מעבר כמעט מיידי של נוזל תוך-וסקולרי לחלל הבין-מערכתי שמסביב. זה מתרחש עקב שינויים בחדירות כלי הדם מכיוון שהמחסום הנימים הרגיל מופרע על ידי מתווכים דלקתיים סיסטמיים כגון היסטמין, סרוטונין, פרוסטגלנדינים, מוצרי טסיות דם, רכיבים משלימים וקינינים.

תהליך זה מתרחש ברקמה שרופה, ובמידה פחותה, ברקמה לא שרופה. היווצרותם של מספר רב של נויטרופילים, מקרופאגים ולימפוציטים באזורים אלו קשורה לשחרור של מספר רב של מתווכים דלקתיים המשפיעים על חדירות נימיות מקומית ומערכתית. יישור טרנסקפילרי מהיר של רכיבים תוך-וסקולריים מתרחש במצב של ריכוז איזוסמוטי, המושג באינטרסטיטיום, עם יחס פרופורציונלי של חלבונים והחלק הנוזלי של הפלזמה.

כאשר נוצרת בצקת, כמעט כל יסודות הדם שלמים עד לגודל של כדורית דם אדומה (משקל מולקולרי 350,000) מסוגלים לעבור דרך דופן כלי הדם של הרקמה השרופה. עם זאת, מידה מסוימת של הגבלה של תפקוד מחסום נימי מתרחשת ברקמות לא שרופות. כתוצאה מחדירות נימים מוגברת, החלפת החסר בכלי הדם שנוצר מובילה להצטברות של נוזל בצקתי לשמירה על מאזן הנוזלים, כאשר כמעט מחצית מנפח הגבישים המוזרקים הולך לאיבוד באינטרסטיטיום. כאשר היקף הכוויה מתקרב ל-15-20% משטח הגוף הכולל, מתפתח הלם אלא אם מבוצעת החלפת נוזלים נאותה. השיא של מצב זה מתרחש במרווח של 6 עד 12 שעות מרגע הכוויה, כאשר המחסום הנימים מתחיל לשחזר את שלמותו, לכן, מרגע זה יש ירידה בנפח הנדרש של הנוזל הניתן בפורמולות החייאה . מנקודה זו ואילך, בתיאוריה, יש להעדיף טיפול אדג'ובנטי בקולואיד, המאפשר הפחתה זהירה שלב של נפח הנוזל להפחתת בצקת.

גורמים נוספים הגורמים לנפיחות כוויות כוללים קרישה של חלבון בין-תאי בהשפעת טמפרטורה גבוהה. אצל מבוגרים עם שטח כוויות של 25-30% משטח הגוף, מתרחשת פגיעה בממברנות התא (כמו בכל שאר סוגי הלם היפו-וולמי), הקשורה לירידה בטרנס. פוטנציאל ממברנהוהצטברות של נתרן תוך תאי ומים, וכתוצאה מכך נפיחות התא. אמצעי החייאה מכוונים לנרמל את הפוטנציאל הטרנסממברני, אך בניגוד להלם דימומי, עם הלם כוויה ניתן לתקן אותו רק באופן חלקי ומוביל לבצקת רב-גורמית. אי חידוש אגרסיבי של חוסר הנפח מוביל לירידה מתקדמת בפוטנציאל הממברנה עם מוות אפשרי של תאים.

תיאור קלאסי של פצע כוויה ורקמה שמסביב- מערכת של מספר אזורים היקפיים הנובעים מהאזור השרוף העיקרי כדלקמן:

1. אזור קרישה- רקמה לא בת קיימא במוקד הכוויה
2. אזור של איסכמיה או סטגנציה- רקמה (עמוקה ושטחית כאחד) המקיפה את אזור הקרישה שלא מתה בתחילה, אך עקב דימום מיקרו-וסקולרי עשויה לעבור נמק לאחר מספר ימים אם אמצעי החייאה לא יבוצעו כראוי
3. אזור היפרמיה - רקמות היקפיות, שעוברים שינויים הנגרמים על ידי הרחבת כלי הדם ושחרור מתווכים דלקתיים, אך אינם נפגעים באופן קריטי ונשארים בת קיימא,

ניתן להציל רקמות באזור האיסכמי על ידי החייאה נכונה בשלבים הראשוניים, פירוק נכון של פצע הכוויה וטיפול אנטי-מיקרוביאלי במהלך תקופת ההחלמה. כתוצאה מטיפול נמרץ לא מתאים, אזור זה יכול להתפתח לכוויה עורית או תת עורית עמוקה באזורים שנפגעו בתחילה פחות. הערכה מחודשת של מידת הכוויה באזורים אלו מתרחשת במהלך הימים הראשונים, כאשר מתברר אילו רקמות יש לכרות במהלך הטיפול הניתוחי. יש להעריך את חולה הכוויה בדומה לחולה הטראומה, החל בציון ABCDE. צריך לשלם תשומת - לב מיוחדתלחשיפת חום מתמשכת דרך ביגוד סמיך או מגע של משטח שרוף עם חומר גירוי כימי.

תמיכה בדרכי הנשימה.

תמיכה נשימתית לכוויות היא מאוד נושא חשוב, מה שעלול להוביל לסיבוכים רציניים אם לא מבוצעים כראוי. היווצרות בצקת בתקופת ההחייאה מתרחשת גם בדרכי הנשימה. יש לספק טיפול בחמצן עם ניטור רוויון חמצן בזמן אמת (שמירה על רוויה מעל 90%) לכל חולי הכוויה עם כל פציעה משמעותית.

כמעט כל החולים עם כוויות גדולות דורשים אינטובציה מיידית ואוורור מכני. עם כוויות קטנות עד בינוניות, יתכן והמטופלים בהתחלה ללא מצוקה נשימתית, אך תוך מספר שעות עלולים לפתח סטרידור עם בצקת מתגברת, המצריך אינטובציה דחופה בתנאים פחות אידיאליים.בנוסף, נעשה שימוש בכמויות גדולות של תרופות שגם מעכבות את תפקוד הנשימה.

שיער קרקפת חרוך ואדים המכילים ליחה הם סימנים לפגיעה בדרכי הנשימה, אשר מובילים לאחר מכן הן לפגיעה בתפקוד הנשימה והן להפרעות וולמיות. שריפות פנימיות שבהן חולים נמצאו מחוסרי הכרה קשורות לעיתים קרובות גם לפציעות שאיפה משמעותיות. בחולים שאינם מצוננים עם פציעה אפשרית בשאיפה, יש חשיבות לבדיקת nasopharyngoscopy מחקר נוסףלהעריך את מידת הנזק בשאיפה לדרכי הנשימה ולבצקת הגרון, לעזור להעריך את האיום של קרוב כשל נשימתי. כהערכה עזר, נעשה שימוש בשיטות קונבנציונליות לקביעת הרכב גזי הדם ורדיוגרפיה חזהוקביעת רמת ה-carboxyhemogobin (לשמור ברמה< 7 %).

גישה תוך ורידי.

הקמה מהירה של גישה ורידית דרך וריד בקוטר גדול חיונית להחלפת נפח מהירה בחולים עם פגיעה תרמית חמורה. שום גורם מלבד הגנה על דרכי הנשימה הוא קריטי בשלב מוקדם בחולי כוויות. באופן אידיאלי, יש למקם צנתרים תוך ורידיים הרחק מהרקמה הצרובה בגלל הקושי לבודד את הוורידים ובעיות גישה לורידיות (ולא הסיכון לסיבוכים זיהומיים; הפלורה הטבעית של העור בעצם עוקרה על ידי חום הכוויה ).

מטופלים צעירים יותר עם כוויות קטנות עד בינוניות אינם זקוקים לצנתור ורידי מרכזי בשל הסיכון לסיבוכים הקשורים בהנחת צנתר. אולם אם יש צורך בשימוש בהם, יש להתקין אותם מוקדם, עד שהנפיחות באזור הראש והצוואר מקשה על התקנת הצנתר. אם אתה צריך להניח קטטר בחולה עם נפיחות חמורה באזור הראש והצוואר, אתה יכול להיעזר בעזרה כדי לקבוע את אתר הגישה בדיקת אולטרסאונד. בדרך כלל נמנעת גישה מרכזית דרך הווריד הירך עקב הסיכון הגבוה לזיהום, אך וריד זה הוא לעיתים הווריד הגדול היחיד הזמין ברקמה שאינה שרופה ויש להשתמש במצב זה. גישה זו הוכחה כבטוחה ויעילה בחולי כוויות והיא מקובלת עם הכנה קפדנית של העור סביב הצנתר למניעת זיהום.

הערכה נוספת.

חולים עם כוויות הדורשות החייאת נוזלים צריכים להציב צנתר פולי מוקדם כדי לקבוע את נפח תפוקת השתן. בנוסף, מיקום מוקדם של צינור אף ו התחלה מוקדמתתזונה אנטרלית.

הערכת דופקים היקפיים היא קריטית בחולי כוויה, במיוחד אלו שמאושפזים מספר שעות לאחר פציעת הכוויה. דופק חלש עלול להיגרם כתוצאה מאמצעי החייאה לא מספקים, כמו גם מסימן לתסמונת תאים מפותחת, המחייבת הסרת הגלד והפאסיוטומיה.

במהלך תקופת ההחייאה, יש צורך במעקב קפדני אחר הגפיים המושפעות. היווצרות בצקת בגפיים עם אספקה ​​טובה יכולה להוביל לאיסכמיה ו כשל כלייתיקשור להיווצרות מיוגלובין. לכן, ב-24-48 השעות הראשונות יש צורך לבצע יציאה תלויה בכבידה, העלאת הגפיים מעל רמת הלב וניטור דופלר של פעימות כלי הדם. לחולים עם כוויות היקפיות יש את הסיכון הגבוה ביותר לפתח תסמונת קומפרטמנט ונדרשים לניטור זהיר ביותר. אם אין דופק בגפה, יש לשקול מספר בעיות. הצעד הראשון הוא לקבוע אם היעדר דופק נובע ממאמצי החייאה לא יעילים בחולה הזקוק ליותר נוזלים.

שנית, יש להחליט האם הפגיעה קשורה לפגיעה אפשרית בכלי הדם. לבסוף, יש צורך לברר האם התפתחה תסמונת תא. ניתן למדוד את מידת הדחיסה באמצעות מכשירים ניידים מיוחדים או באמצעות צנתר עורקי. לחצים שנשמרים על כ-30 מ"מ כספית נחשבים גבוהים ומצביעים על תסמונת קומפרטמנט. לחץ מתועד של 40 מ"מ כספית מצריך הסרת פצעי חירום או פשיוטומיה. יש צורך להבטיח שניתן להשתמש בחשמל ליד מיטת המטופל. הגלד נכרת בתוך רקמה בריאה. אם הסרת העקם כואבת מאוד, הדבר עשוי להצביע על כך שהדופק החלש בגפיים אינו נובע מתסמונת המחלקה, ויש צורך בהערכה מחודשת של המצב הוולמי.

השלב הראשון בהערכת חומרת חולה כוויה ותכנון החייאה כולל בדיקה יסודית של כל משטחי הגוף. סולם Lund-Browder הסטנדרטי זמין ברוב מחלקות מיוןלהערכה מהירה של שטח הגוף השרוף. אם אין קנה מידה כזה, "כלל התשע" הוא די שיטה מדויקתהערכות בחולים מבוגרים. חוק התשעים נראה כך. יש לקחת בחשבון כי כף היד של המטופל היא כ-1% משטח הגוף הכולל (TBSA), אשר ניתן להשתמש בו להערכת אזורים הטרוגניים.

• ראש/צוואר - 9% PPPT
• כל יד - 9% OPPT
• משטח קדמי של החזה - 18% TBW
• חזה אחורי - 18% TBW
• כל רגל - 18% TPR
• פרינאום - 1% OPPT

אצל ילדים, הראש מהווה אחוז גדול יותר של TBW, בעוד גפיים עליונותמהווים אחוז קטן יותר מ-FPRW. הבדל זה בא לידי ביטוי בטבלת Lund-Browder לילדים.

כלי שימושי להערכת השטח של כוויות הטרוגניות הוא להעריך את השטח בגודל כף היד של המטופל, המייצג 1% מה-BSA.

עומק הכוויה מסווג למספר קטגוריות סטנדרטיות למדי: כוויות שטחיות (דרגה ראשונה), עובי חלקי (דרגה שנייה), עובי מלא (דרגה שלישית) ועובי מלא הרסני (דרגה רביעית).

כוויות שטחיות (דרגה ראשונה) מוגבלות לשכבת האפידרמיס והן שוות ערך לשיזוף שטחי ללא שלפוחיות.

כוויות מדרגה שנייה נקראות אחרת כוויות עוריות ויכולות להיות כוויות שטחיות או כוויות עמוקות בעובי חלקי. כוויות שטחיות בעובי חלקי מערבות את האלמנטים הדרמליים הפפילריים השטחיים והן ורודות, לחות וכואבות קלות בבדיקה. לאחר מכן, נוצרת בועה. סוג זה של כוויה בדרך כלל נרפא היטב תוך מספר שבועות, ללא השתלת עור. כוויות עמוקות מדרגה שנייה מערבות את השכבות הרשתיות העמוקות יותר של העור. הצבע יכול להשתנות מורוד ללבן, המשטח יבש. התחושה עשויה להיות נוכחת אך בדרך כלל מופחתת במקצת ומילוי נימים איטי או נעדר. כוויות בעומק זה דורשות בדרך כלל השתלת עור לצורך ריפוי משביע רצון.

כוויות בעובי מלא (דרגה שלישית) משתרעות לתוך הרקמה התת עורית והן קשות ולא רגישות לבדיקה. ניתן לראות כלי טרומבוז דרך הגלד.

כוויות מדרגה רביעית הן כוויות שהורסות את כל עובי העור עד לשרירים ולעצמות.
אומדן עומק הכוויה דרגות קיצוניותקל יחסית. קשה להבדיל בין היקף הכוויות ברמת העור, אפילו למנתחים מנוסים. עם זאת, הבדל זה חשוב יותר לתכנון טיפול כירורגי והשתלת עור מאשר לתכנון היקף אמצעי ההחייאה. כוויות מסוימות שנראות בתחילה מוגבלות לשכבות האפידרמיס (כלומר כוויות מדרגה ראשונה), ולכן אינן נכללות בחישוב ההחייאה, עלולות לפתח שלפוחיות תוך מספר שעות, מה שמאפיין כוויה ברמת עור.

כאשר מעריכים את עומק פציעת הכוויה, חשוב להעריך את עומק הכוויה בהתאם לגורמים המשפיעים על עומק הכוויה. גורמים אלה הם טמפרטורה, מנגנון (למשל, חשמלי, כימי), משך המגע, זרימת הדם לאזור העור ומיקום אנטומי. עומק האפידרמיס הקרטיני יכול להשתנות באופן דרמטי בהתאם לאזור הגוף - מפחות מ-1 מ"מ באזורים הדקים ביותר (עפעפיים, איברי המין) ועד 5 מ"מ (כפות הידיים ומשטחי הצמח), המספקים דרגות שונות של הגנה תרמית. בנוסף, המרכיבים העוריים של ילדים צעירים וחולים קשישים הם מעט יותר דקים מאלה של מבוגרים. זה מסביר את העובדה שהכוויות אצל אנשים מקבוצות גיל אלו הן בדרך כלל חמורות יותר מאשר נגעים דומים בקבוצות אחרות של חולים.

דיווחים על גודל ועומק הכוויה אינם, למרבה הצער, בדרך כלל לא מדויקים, במיוחד מרופאים עם ניסיון מועט בכוויות. הערכת מצב החולה וגודל הכוויה נכונה רק בשליש מהמקרים. עם זאת בחשבון, עליך תמיד להניח שמצבו של חולה הכוויה במצב מעט יותר גרוע מהמתואר, ולהיות מוכנים להעריך מחדש לחלוטין את מצבו של חולה הכוויה מכיוון לגודל הכוויה השפעה משמעותית על כל ההיבטים של הניהול הראשוני של המטופל.

טבלה 1. הבדלים בשטח הגוף הכולל לפי גיל

	יָלוּד כסף מזומן	1 שנה	5 שנים	10 שנים	15 שנה	מְבוּגָר בּוֹרִית
רֹאשׁ
צוואר
משטח קדמי של הגוף
משטח אחורי של הגוף
יַשׁבָן
מִפשָׂעָה
ירך
שׁוּקָה
כף רגל
כָּתֵף
אַמָה
מִברֶשֶׁת

נוסחאות חישוב ופתרונות עירוי.

היסטורית, החלפת נוזלים בחולי כוויות הייתה יותר אמנות מאשר מדע וכללה מציאת דרך ביניים בין החלפת נפח נאותה ומניעת ההשפעות המזיקות של עומס יתר. גישות ושיטות החייאה היו מאוד אינדיבידואליות ויכולות להשתנות באופן דרמטי ממוסד רפואי אחד למשנהו. עם זאת, ברבע האחרון של המאה הקודמת, הופיעו פרסומים רציניים על תוצאות מחקרים שניתחו את נפחי הנוזלים שניתנו במהלך החייאה של חולי כוויות (פרופ' צ'ארלס בקסטר, בית החולים פארקלנד במרכז הרפואי של אוניברסיטת סאות'ווסטרן, דאלאס, טקסס, שנות ה-60) .

בהתבסס על תוצאות מחקרים אלו, נגזרה נוסחת פארקלנד הידועה, שהיא התקן לחישוב נפח הנוזל הכולל שניתן לחולים עם כוויות ב-24 השעות הראשונות. (עם תמיסת רינגר הנקה [RL] - כ-4 מ"ל/ק"ג משקל גוף X אחוז צריבה משטח הגוף הכולל). מחצית מנפח הנוזל המחושב לפי נוסחה זו ניתנת בשמונה השעות הראשונות, המחצית השנייה ב-16 השעות הבאות לאחר קבלת הכוויה. ישנן נוסחאות רבות עם הבדלים הן בחישוב נפח המבוסס על משקל והן בסוג (או הסוגים) של שילובי קריסטלואידים או קולואידים-גבישים הניתנים. עד כה, אף המלצה אחת לא מספקת את הגישה המוצלחת ביותר.

המשתנים תלויי הזמן בכל הנוסחאות הללו מחושבים מרגע הפציעה, ולא מרגע שהחולה מתחיל לקבל טיפול חירום מוסמך. תרחיש שאינו נדיר הוא חולה כוויה המועבר מבית חולים מרוחק מספר שעות לאחר קבלת כוויה במצב קשה או חמור ביותר. חישובים של נפח הנוזל הנחוץ צריך לקחת בחשבון ולשקף את הנפח המופחת או המוגבר של הנוזל הניתן בשלב מוקדם.

הפתרון של רינגר- תמיסה גבישית איזוטונית יחסית, שהיא מרכיב מפתח כמעט בכל אסטרטגיות ההחייאה, על פי לפחות, במהלך 24-48 השעות הראשונות. תמיסת רינגר עדיפה על תמיסת נתרן כלוריד לכמויות גדולות המוזרקות בגלל בעל ריכוז נתרן נמוך יותר (130 mEq/L לעומת 154 mEq/L) ורמת pH גבוהה יותר (6.5 לעומת 5.0), שקרובה יותר לרמות הפיזיולוגיות של האינדיקטורים הללו. יתרון פוטנציאלי נוסף של הפתרון של Ringer הוא השפעת החציצה של לקטט שעבר חילוף חומרים בחמצת מטבולית.

פלסמליט היא תמיסת גבישי נוספת, שהרכבה קרוב אפילו יותר להרכב פלזמת הדם מאשר התמיסה של רינגר. פלסמלייט משמש כתמיסת קריסטלואידית התחלתית עבור חולים עם כוויות בשטח גדול.

ללא קשר לנוסחת ההחייאה או האסטרטגיה שבה נעשה שימוש, 24 עד 48 השעות הראשונות של ניהול המטופל דורשות התאמות תכופות. יש להתייחס לנפחים המחושבים בכל הנוסחאות כנפחים מומלצים של הנוזלים המתאימים. היצמדות עיוורת לנפח שהתקבל עלולה לגרום לנפח החייאה מוגזם באופן משמעותי או מתן תת-נפח אם לא מפרשים בהקשר הקליני. עומס יתר בנפח יכול להוות גורם מוביל למוות עבור חולי כוויות ויכול להוביל גם להחמרה בסיבוכים ריאתיים ולנשירה מוקדמת של צלקות.

בנוסף, לא כל כוויות מחייבות שימוש בנוסחת פארקלנד לצורך החייאה. חולים בוגרים שנולדו במהירות עם כוויות של פחות מ-15% עד 20% משטח הגוף הכולל ללא פגיעה בשאיפה, בדרך כלל אינם חווים תגובה דלקתית מערכתית, וניתן להצליח להחזיר חולים אלו בהצלחה בעיקר דרך הפה ועם נפחים קטנים של נוזל הניתנים לווריד.

אינדיקטורים בסיסיים למצב הגוף.

סימנים חיוניים שגרתיים כגון לחץ דם וקצב לב יכולים להיות קשים מאוד להערכת בחולים עם כוויות גדולות. שחרור של קטכולאמינים למשך מספר שעות לאחר פציעת הכוויה יכול לשמור על לחץ הדם למרות הדלדול התוך-וסקולרי הנרחב הקיים. התפתחות של בצקת בגפיים עשויה להגביל את התועלת של מדידות לחץ דם לא פולשניות. הערכת לחץ דם עשויה להיות מטעה גם בשל וסוסספם היקפי ו רמה גבוההקטכולאמינים. טכיקרדיה, בדרך כלל תוצאה של היפובולמיה, עשויה להיות תוצאה של תגובת הכאב והמצב האדרנרגי של הגוף. לפיכך, מגמה בשינוי הפרמטרים לעיל היא הרבה יותר שימושית מאשר הקלטתם פעם אחת.

ויטמין סי.

יש עניין רב בשימוש בנוגדי חמצון כתוספת להחייאה כדי לנסות למזער את מרכיב הלחץ החמצוני של מפל התגובה הדלקתית. בפרט, מתן מינונים גדולים של ויטמין C במהלך החייאה נחקר לפני זמן מה. כמה מודלים של בעלי חיים הוכיחו שמתן ויטמין C תוך 6 שעות מכוויה יכול להפחית את נפחי החייאה משוערים ביותר מחצי. האם ניתן לשחזר תופעה זו בהצלחה בבני אדם לא הוכח בבירור.

אין הסכמה לגבי המינון המתאים. מספר חוקרים השתמשו בשיטה של ​​דילול של עד 10 גרם לליטר של תמיסת רינגר הניתנת בקצב של 100 מ"ל לשעה (1 גרם לשעה של ויטמין C). נפח זה נכלל בחישוב נפח ההחייאה הכולל (במסגרתו). לאחרונה פורסמו נתונים באמצעות ויטמין C במינון של 66 מ"ג/ק"ג/שעה במשך 24 השעות הראשונות בקבוצה קטנה של חולים, אשר הביא להפחתה של נפח ההחייאה הנדרש ב-45%. בְּטִיחוּת מינונים גבוהיםתוספת ויטמין C בבני אדם הוכחה לפחות לשימוש לטווח קצר, אך סביר להניח שהאסטרטגיה הזו פחות בטוחה בנשים בהריון, בחולים עם אי ספיקת כליות ובאלה עם היסטוריה של אבני אוקסלט.

נקודות קצה של הטבות החייאה.

נקודות הסיום להחייאה נותרו שנויות במחלוקת, אך תפוקת שתן לפי שעה היא פרמטר ידוע לניטור מידת ההתאמה של נפח הנוזל הניתן. יש להקטין את נפח הנוזל הניתן לתפוקת שתן של 0.5 מ"ל/ק"ג/שעה, או כ-30-50 מ"ל לשעה ברוב המבוגרים והילדים המבוגרים יותר (מעל 50 ק"ג). בילדים צעירים, היעד צריך להיות בערך 1 מ"ל/ק"ג/שעה (ראה ). אם לא ניתן להשיג מטרות כאלה, יש להגדיל בזהירות את נפח הנוזל הניתן בכ-25%.

חשוב לזכור שעלייה הדרגתית בנפח מועילה הרבה יותר ממתן נוזל בולוס כאשר ייצור השתן נמוך. מתן בולוס של נוזל מוביל לעלייה בדרגות לחץ הידרוסטטיות, מה שמגביר עוד יותר את זרימת הנוזל לתוך האינטרסטיטיום ומוביל לעלייה בבצקת. עם זאת, אין לחשוש במתן בולוס לחולים בשלבים הראשונים של החייאה בגין הלם. יש להימנע מתפוקת שתן של יותר מ-30-50 מ"ל לשעה. עומס נוזלים בשעות קריטיות מוקדם בטיפול בחולה הכוויה מוביל לבצקת והפרעות בתפקוד הריאתי. זה עלול לגרום לגלד לעבור בכאב ולדרוש יותר אוורור מכני.

ישנם מספר גורמים המסבכים את בקרת תפוקת השתן כמדד ראשוני למצב נפח ולזלוף איבר קצה. נוכחות של גליקוזוריה עלולה להוביל לאוסמודיורזיס וייצור שתן מוגבר. בנוסף, חולים קשישים שנוטלים משתנים במשך זמן רב עשויים להיות תלויים בהם ואינם מסוגלים לייצר שתן מספק למרות החייאת נוזלים נאותה לכאורה. הנחת צנתר Swan-Hans היא מרכיב חשוב בהחלטה על נפח נוזלים ומתן משתן בחולים אלו.

פרמטרים פיזיולוגיים אחרים המשקפים את נאותות ההחייאה כוללים שיפור בחסרים הבסיסיים ובתחזוקה אינדקס לבבחולים העוברים ניטור פולשני. עקב גורמים מסוימים כגון כיווץ כלי דם ריאתי, אותן בעיות פרשנות קיימות עבור מדידות של לחץ ורידי מרכזי ולחץ טריז נימי ריאתי. צנתרי Swan-Hans אינם משמשים בתרגול שגרתי, אך עשויים למלא תפקיד מסוים בחולים מבוגרים עם תפקוד לב מופחת. שוב, תגובה קלינית ומגמות כוללות במקרים אלה שימושיים הרבה יותר בחישוב עירוי נפח וטיפול תרופתי לשמירה על תפקוד הלב מאשר מדידות בודדות.
אוכלוסיות מטופלים מסוימות דורשות לעיתים קרובות נפחי החייאה גבוהים מהמחושב. חולים עם מעורבות בדרכי הנשימה הם אולי תת-הקבוצה הנחקרת ביותר, הדורשת 30-40% יותר נוזלים מהנוסחה של פארקלנד (כ-5.7 מ"ל/ק"ג לכל%) להחייאה נאותה. עיכוב בהתחלת ההחייאה מחייב גם הגדלת נפח התמיסות הניתנות ב-30%. לחולים שטופלו בתרופות משתנות לפני הפציעה יש לרוב מחסור בנוזלים חופשיים בנוסף להלם כוויות. פריקת Escher או fascitomy יכול להגביר באופן משמעותי את אובדן הנוזל החופשי דרך פני הפצע. חולים עם כוויות חשמליות, שבהן לעיתים קרובות מזלזלים בנפח הגדול של הרקמה המעורבת, דורשים גם מתן נוזלים יותר.

אל לנו לשכוח כי איסוף אנמנזה בחולים עם פציעת כוויות היא לרוב קשה ביותר. לכן, עלייה בלתי צפויה בדרישות נפח הנוזל אמורה לעורר בחינה מחודשת של המטופל כדי לזהות את הפציעה שהוחמצה. האסטרטגיה שבה נעשה שימוש עם הצלחה מפורסמתעבור הלם כוויות עקשן, פותח על ידי חוקרים מאוניברסיטת סינסינטי וכרוך בעירוי פלזמה. מועמדים לטכנולוגיית טיפול זו הם אותם מטופלים שהצורך שלהם במתן נוזלים הוא יותר מפי שניים מהערך המחושב.

שולחן 2.

נוּסחָה	פתרונות ביום הראשון	קריסטלואידים ביום השני	קולואידים ביום השני
פארקלנד	פלסמלייט (PL) או תמיסת רינגר לקטטה (RL) 4 מ"ל/ק"ג X אחוז כוויה	20-60% מנפח הפלזמה המשוער	טיטרציה להשגת ייצור שתן של 30 מ"ל לשעה
אוונס (Yowel,2000)	נתרן כלורי 0.9% 1 מ"ל/ק"ג X אחוז צריבה, 2000 מ"ל 5% דקסטרוז וקולואידים 1 מ"ל/ק"ג X אחוז צריבה
סלייטר (יואל, 2000)	PL (RL) 2 ליטר ליום בתוספת פלזמה טרייה קפואה 75 מ"ל/ק"ג ליום
ברוק (יולר, 2000)	PL (RL) 1.5 מ"ל/ק"ג X אחוז צריבה, קולואידים 0.5 מ"ל/ק"ג X אחוז צריבה ו-2000 מ"ל 5% דקסטרוז		50% מהנפח שניתן ביום הראשון
שונה ברוק	PL (RL) 2 מ"ל/ק"ג X אחוז כוויה
MetroHealth (קליבלנד)	PL (RL) עם 50 מ"ק של נתרן ביקרבונט לליטר, 4 מ"ל/ק"ג X אחוז צריבה	חצי נתרן כלורי טיטרר לייצור שתן	1 יו פלזמה טרייה קפואה עבור כל ליטר של חצי נתרן כלוריד בתוספת 5% דקסטרוז במידת הצורך בנוכחות היפוגליקמיה
מונאפו היפרטוני דמלינג	250 mEq/L תמיסת מלח שעברה טיטרציה לתפוקת שתן של 30 מ"ל לשעה, דקסטרן 40 בנתרן כלורי 2 מ"ל/ק"ג/שעה למשך 8 שעות, PL טיטרציה לתפוקת שתן של 30 מ"ל לשעה, פלזמה קפואה טריה 0.5 מ"ל לשעה תוך 18 שעות , החל מהשעה ה-8 מרגע קבלת הכוויה	1/3 נתרן כלורי טיטרציה לייצור שתן.

בגלל הסיכונים הכרוכים בהחייאה בנפח גבוה, יש עניין בשימוש בתמיסות קולואידיות שונות, הן להפחתת בצקות והחלפת דרישות הנוזלים, והן בגלל תופעת דיכאון שריר הלב בכוויות גדולות. סיבה חשובההוספת קולואידים ב-24 השעות הראשונות - אובדן שלמות נימי בתקופה המוקדמת של הלם כוויה. תהליך זה מתפתח מוקדם ומתרחש תוך 8-24 שעות. אסטרטגיה לבדיקת האם חדירות נימים החלה להיפתר כוללת החלפת התמיסה של רינגר בנפח שווה של תמיסת אלבומין. עלייה בייצור השתן מצביעה על כך שהחדירות הנימים נפתרה לפחות חלקית ושמתן נוסף של קולואידים יעזור להפחית את עומס הנוזלים. אלבומין הוא חלבון הפלזמה שתורם את התרומה הגדולה ביותר ללחץ אונקוטי תוך וסקולרי. כאשר תמיסת אלבומין ניתנת לווריד בכמות של 5% מנפח הפלזמה הכולל, כמחצית מהנפח נשאר במיטה כלי הדם, בעוד שתמיסות גבישיות - 20-30%. לחלופין, מרכזים מסוימים מעדיפים להשתמש בפלזמה טרייה קפואה במקום באלבומין בשל היתרון התיאורטי של החלפת מגוון חלבוני פלזמה שאבדו.

הסטנדרטים המומלצים לעירוי כזה הם 0.5-1 מ"ל/ק"ג X אחוז מהצריבה במהלך 24 השעות הראשונות, החל מ-8-10 שעות לאחר קבלת הכוויה בנוסף לנפח ההחייאה של פלסמליט (תמיסת רינגר).

דקסטרן הוא תמיסת פולימר עם שרשראות גלוקוז במשקל מולקולרי גבוה, שהלחץ האונקוטי שלה הוא כמעט פי שניים מאלבומין. Dextran משפר את המיקרו-סירקולציה על ידי הפחתת הצטברות תאי דם אדומים. תומכי דקסטרן מצדיקים את השימוש בו על ידי הפחתת הנפיחות פנימה רקמות בריאות. עם זאת, תכונת הפחתת הבצקת נמשכת כל עוד העירוי מתקיים, אך ברגע שהחליטה מופסקת והגלוקוז עובר חילוף חומרים, ישנה מעבר מהיר של הנוזל חזרה לאינטרסטיום אם חדירות נימים מוגברת נמשכת. Demling וחב' השתמשו בהצלחה ב-Dextran 40 בתקופה המוקדמת שלאחר הכוויה (החל מ-8 שעות) ב-2 מ"ל/ק"ג/שעה יחד עם Plasmalyte (תמיסת Ringer) לפני הוספת אלבומין או פלזמה טרייה קפואה בתוספת שילוב של דקסטרן עם Plasmalyte ( הפתרון של רינגר) למשך 18 השעות הבאות.

לתמיסת נתרן כלוריד היפרטונית, עם ריכוז נתרן של 180-300 mEq/L, יש יתרונות תיאורטיים רבים. יתרונות אלו נובעים מירידה בביקוש לנפח עקב גיוס נוזל תוך תאי למיטה כלי הדם על ידי שיפוע אוסמוטי מוגבר. התוצאה היא התייבשות תוך תאית, אך היא נסבלת היטב. יש צורך במעקב קפדני אחר רמות הנתרן בסרום, אשר לא יעלה על 160 mEq/dL.

כאסטרטגיית פשרה להגבלת הסיכון להיפרנתרמיה ולשימור נתרן, חלק מהמוסדות משתמשים בתמיסה של Ringer עם 50 מ"ק של נתרן ביקרבונט לשקית, שווה ל-180 מ"ק של נתרן לליטר, ומחדירים במהלך 8 השעות הראשונות להחייאה. עירוי זה מחליף מתן תמיסת נתרן כלוריד היפרטונית ולאחר מכן, לאחר 8 השעות הראשונות, מתבצעת החייאה בתמיסת רינגר. מתן מי מלח היפרטוני צריך להיות מותאם בקפידה הן לתפוקת השתן והן לרמות הנתרן בסרום ולבצע במרכזי כוויות מיוחדים. הבטיחות והיעילות של החייאת מלוחים היפרטוניים חלים על מטופלים בילדים וקשישים, אך בטוח יותר להשתמש בריכוזים סופיים נמוכים יותר. מתן תמיסה היפרטונית מיועדת במיוחד לחולים עם הרזרבה הריאתית-לבבית המוגבלת ביותר, כלומר. עם כוויה של דרכי הנשימה, ועם כוויות של יותר מ-40%.

מתי בדיוק להוסיף, כמה והאם בכלל להוסיף פתרונות קולואידים זו בעיה מורכבת. כפי שהוזכר קודם לכן, ברוב הפורמולות מוסיפים קולואידים במהלך החייאה, לפחות ביום השני. עם זאת, יש להכיר בכך שלמרות שמקובל כי השימוש בקולואידים מוצדק ומועיל, במיוחד לכוויות של מעל 40%, קשה להוכיח תוצאות המדגימות שיפור בהתקדמות המחלה ובתמותה. מחקרים מסוימים הוכיחו השפעות מזיקות המובילות לבצקת ריאות מוגברת ולתפקוד לקוי של הכליות כביטוי לירידה בסינון הכלייתי.

לכוויות של 20-40% ללא פגיעה בדרכי הנשימה, ניהול מטופלים ב- Plasmalyte (תמיסת רינגר), שעבר טיטרציה על ידי ייצור שתן, הוא אסטרטגיה בטוחה ובדוקה היטב.

חולים שעבורם מתאימים קולואידים הם אלו עם כוויות של 40% ומעלה, אלו עם היסטוריה של מחלות לב, קשישים וחולים עם כוויות בדרכי הנשימה.

בתוך 24-30 שעות לאחר הפציעה, יש לספק למטופל תמיכת החייאה נאותה עם החלפה כמעט מלאה של אובדן נוזלים טרנסקפילריים. בשלב זה, על פי המלצות המחברים, ניתן לטפל בחולים ב- Plasmalit (תמיסת רינגר) או בשילובים שלהם עם אלבומין ו-5% דקסטרוז. האינדיקציה למתן אלבומין נחשבת לאובדן מסיבי של חלבון, שהתרחש ב-24 השעות הראשונות לאחר קבלת הכוויה. חידוש חוסר זה על ידי מתן מתמיד של תמיסה של 5% או 20% אלבומין שומר על ריכוזי אלבומין בפלזמה הגבוהים מ-2, מה שעוזר להפחית בצקת רקמות ולשפר את תפקוד המעיים. ניתן להחליף איבוד מים הקשור לפגיעה במחסום העור בתמיסות נטולות אלקטרוליטים, כגון 5% דקסטרוז, המשמשת לשחזור המצב האיזוטוני של החלל החוץ-תאי, במיוחד אם נעשה שימוש בתמיסות היפרטוניות במהלך החייאה.

הנוסחה לחישוב הנפח הנדרש של 5% אלבומין היא כדלקמן:

0.5 מ"ל/ק"ג X אחוז צריבה = מ"ל אלבומין למ"ל למשך 24 שעות,

הנוסחה לחישוב מים חופשיים היא כדלקמן:

(25 + אחוז צריבה) X BSA (m2) = דרישות מ"ל/שעה למים חופשיים.

המכון למחקר כירורגי של צבא ארה"ב משתמש בגישה דומה, אך משתמש באומדן של שטח הפנים הכולל של המטופל כדי לחשב אלבומין. עבור 30-50% כוויות, הם משתמשים ב-0.3 מ"ל/ק"ג לאחוז כוויה; לכוויות 50-70%, 0.4 מ"ל/ק"ג לאחוז כוויה; ועבור כוויות של 70% או יותר, הם משתמשים ב-0.5 מ"ל/ק"ג לאחוז כוויה.

מלכודת פוטנציאלית היא היפרנתרמיה יאטרוגנית הנובעת מטיטרציה של תמיסת אלבומין עשירה בנתרן. יש לעקוב אחר רמות הנתרן בסרום לפחות פעם ביום. הנפח הממוצע של אלבומין הניתן עובר טיטרציה לתפוקת השתן ומנוטר לפי רמת הנתרמיה. אם רמת הנתרן בסרום עולה מעל הרמה המקובלת, הגדל את נפח 5% דקסטרוז הניתן עד לנורמליזציה של רמת הנתרן בסרום.

לסיכום האמור לעיל, יש להכיר בכך שכל אחת מהשיטות לעיל לניהול נוזלים בחולים עם כוויות הוכחה כמוצלחת. חידוש של חוסרי נפח לתמיכה בזלוף רקמות ולנכונות חמצת מטבולית ניתן להשיג על ידי סוגים רבים של נוזלים, שהשימוש בהם מאומת כבר כמעט 70 שנה. רק הדעות לגבי משמעותם לפריפריה השתנו. התקדמות אמיתית בהבנת התהליכים הפתופיזיולוגיים המורכבים המתרחשים במהלך הלם כוויה באה לידי ביטוי בשימוש בתרופות חדשות יותר כדי לספק החייאה גבישית. התקדמות נוספת תעסוק כמובן באופטימיזציה של העיתוי של מתן קולואידים ו פתרונות היפרטונייםומחקר על האפשרות להשפיע על המתווכים העיקריים של הלם כוויות.

קיימים מספר הבדלים חשובים בהחייאת כוויות בילדים. החייאת נוזלים תוך ורידי נדרשת בדרך כלל לחולים עם כוויות קטנות יותר (בטווח של 10-20%). גישה ורידית בילדים צעירים יכולה להוות בעיה רצינית, וצנתור ורידי צוואר הוא חלופה מקובלת לטווח קצר. לילדים יש שטחי גוף גדולים יותר באופן יחסי מאשר למבוגרים; יש להעריך אזורי כוויות באמצעות שינויים בילדים לתרשימי Lund-Browder. זה מוביל לנפחים מחושבים גבוהים יותר על סמך משקל ( כמעט 6 מ"ל/ק"ג X אחוז כוויה) מומלץ נקודות קצהגם גבוה יותר בילדים. ייצור שתן של כ-1 מ"ל/ק"ג/שעה הוא כמות גדולה יותר מאשר אצל מבוגרים ועומד ביעד. לילדים שמתקרבים ל-50 ק"ג, כנראה שעדיף ליישם פרמטרים של החייאה וחישובים של מבוגרים (30-50 מ"ל/שעה ייצור שתן).
סכנה נוספת לקטגוריית חולים זו היא מאגרי הגליקוגן הקטנים בכבד, שעלולים להתרוקן במהירות, ולכן לעיתים יש צורך להחליף את תמיסת פלסמליט או רינגר ב-5% דקסטרוז למניעת היפוגליקמיה מסכנת חיים. מסיבה זו, ניטור רמות הגלוקוז בדם כל 4 עד 6 שעות צריך להיות שגרתי לאורך כל התקופה ההיפרמטבולית, במיוחד עבור חולים עם כוויות גדולות.

פרוטוקולי החייאת ילדים מבוססים על הנוסחה הבאה (H - גובה [ס"מ], W - משקל [ק"ג]):

שטח פנים הגוף = / 10,000

פרוטוקולי החייאת ילדים הם כדלקמן:

• Shriners Burn Institute (סינסינטי) - 4 מ"ל/ק"ג X אחוז צריבה בתוספת 1500 מ"ל/מ"ר BSA
  
  
  • 8 שעות ראשונות - תמיסה של Ringer עם 50 mEq של סודיום ביקרבונט לליטר
  • שניות 8 שעות - הפתרון של רינגר
  • שלישית 8 שעות - תמיסה של רינגר בתוספת 12.5 גרם תמיסת אלבומין 25% לליטר
• Galveston Shriners Hospital - 5000 מ"ל/מ"ר של שטח גוף שרוף בתוספת 2000/מ"ר משטח גוף, תוך שימוש בתמיסת Ringer בתוספת 12.5 גרם של 25% אלבומין בתוספת תמיסת דקסטרוז 5% אם נדרש תיקון היפוגליקמיה.

הדבר החשוב ביותר שיש לזכור לגבי ניהול נוזלים של חולי כוויות הוא שכל אחת מהשיטות לעיל הוכחה כיעילה. ניתן להשיג החלפה של חסרי נפח כדי לקדם זלוף רקמות ולתקן חמצת מטבולית באמצעות סוגים שונים של נוזלים. רק הדעות לגבי משמעותם לפריפריה השתנו. התקדמות אמיתית בהבנת התהליכים הפתופיזיולוגיים המורכבים המתרחשים במהלך הלם כוויה באה לידי ביטוי בשימוש בתרופות חדשות יותר כדי לספק החייאה גבישית. התקדמות נוספת תעסוק כמובן באופטימיזציה של העיתוי של מתן קולואידים ותמיסות היפרטוניות וחקר האפשרות להשפיע על המתווכים העיקריים של הלם כוויות.

בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה:

1. ארטורסון G: חדירות מיקרו-וסקולרית למקרומולקולות בפגיעה תרמית. Acta Physiol Scand Suppl 1979; 463:111-22
2. Baxter CR, Shires T: תגובה פיזיולוגית להחייאה גבישית של כוויות קשות. Ann N Y Acad Sci 1968 14 באוגוסט; 150(3): 874-94
3. בקסטר CR: שינויים בנפח נוזלים ושינויים באלקטרוליטים בתקופה המוקדמת שלאחר הצריבה. Clin Plast Surg 1974 אוקטובר; 1(4): 693-703
4. Carvajal HF: טיפול בנוזלים לילד שנשרף בצורה חריפה. Compr Ther 1977 Mar; 3(3): 17-24
5. Demling RH, Mazess RB, Witt RM, Wolberg WH: חקר בצקת פצעי כוויות באמצעות ספיגה דיכרומטית. J Trauma 1978 פברואר; 18(2): 124-8
6. Demling RH: החייאת נוזלים. בתוך: Boswick JA Jr, ed. האמנות והמדע של טיפול בכוויות. רוקוויל, MD: אספן; 1987.
7. Demling RH, Kramer GC, Gunther R, Nerlich M: השפעת קולואיד לא חלבון על היווצרות בצקת לאחר צריבה ברקמות רכות ובריאות. ניתוח 1984 מאי; 95(5): 593-602
8. Du GB, Slater H, Goldfarb IW: השפעות של משטרי החייאה שונים על עלייה מוקדמת חריפה במשקל בחולים שנכוו הרבה. ברנס 1991 אפריל; יז(2): 147-50
9. Leape LL: שינויים ראשוניים בכוויות: שינויים ברקמות בעור שרוף ולא שרוף של קופי רזוס. J Trauma 1970 יוני; 10(6): 488-92
10. Merrell SW, Saffle JR, Sullivan JJ, et al: החייאת נוזלים בילדים פצועים תרמית. Am J Surg 1986 Dec; 152(6): 664-9
11. Monafo WW: הטיפול בהלם כוויות על ידי מתן תוך ורידי ובעל פה של תמיסת מלח היפרטונית לקקטית. J Trauma 1970 יולי; 10(7): 575-86
12. Moore FD: תקציב שריפת משקל הגוף. טיפול בסיסי בנוזלים לכוויה המוקדמת. Surg Clin North Am 1970 בדצמבר; 50(6): 1249-65
13. Navar PD, Saffle JR, Warden GD: השפעת פגיעה בשאיפה על דרישות החייאת נוזלים לאחר פציעה תרמית. Am J Surg 1985 Dec; 150(6): 716-20.
14. O"Neill JA Jr: החייאת נוזלים בילד השרוף - הערכה מחדש. J Pediatr Surg 1982 Oct; 17(5): 604-7
15. Sakurai M, Tanaka H, ​​Matsuda T, et al: מופחת נפח נוזל החייאה עבור כוויות ניסיוניות מדרגה שנייה עם התחלה מאוחרת של טיפול ויטמין C (החל מ-6 שעות לאחר הפציעה). J Surg Res 1997 Nov; 73(1): 24-7
16. Sheridan RL, Petras L, Basha G, et al: מחקר פלנימטרי של אחוז משטח הגוף המיוצג על ידי היד וכף היד: גודל כוויות לא סדירות נעשה בצורה מדויקת יותר עם כף היד. J Burn Care Rehabil 1995 נובמבר-דצמבר; 16(6): 605-6
17. Tanaka H, ​​Matsuda T, Miyagantani Y, et al: הפחתת נפחי נוזלי החייאה בחולים שנכוו קשות באמצעות מתן חומצה אסקורבית: מחקר אקראי פרוספקטיבי. Arch Surg 2000 Mar; 135(3): 326-31
18. Underhill FP: המשמעות של אנהידרמיה בכוויות שטח נרחבות. JAMA 1930; 95:852-7.
19. Warden GD, Stratta RJ, Saffle JR, et al: טיפול בחילופי פלזמה בחולים שלא מצליחים להחיות מהלם כוויה. J Trauma 1983 אוקטובר; 23(10): 945-51

טיפול בעירוי

מגוון התמיסות המשמשות לטיפול בעירוי בחולי כוויות הוא רחב ביותר - מקולואידים טהורים ועד לשילוב של קולואידים-גבישים ועד לתמיסות קריסטלואידיות בלבד. כל תמיסת עירוי חייבת להכיל נתרן. לא ניתן להעביר את העקרונות המשמשים לחישוב דרישות נפח הנוזל בחולים מבוגרים לחולים ילדים.

יחסים שונים לחלוטין של פני גוף ומסה ועוד מהירות גבוההתהליכים מטבוליים בילדות מובילים לטעויות משמעותיות כאשר חישובים אלה מיושמים על ילדים. השימוש הרציונלי ביותר בנוסחת הפארקלנד המותאמת, המספקת מתן יומיומי של התמיסה

רינגר לקטט בקצב של 3-4 מ"ל/ק"ג/% צריבה. מחצית מסכום זה ניתן עבור 8 השעות הראשונות, המחצית השנייה עבור 16 השעות הנותרות. סכימה זו הופכת טיפול עירוי קל יישום מעשי, לא יקר ובטוח. הכנסת פתרונות קולואידים למשטר מגדילה את עלות הטיפול מבלי לספק יתרונות מיוחדים.

בעת שימוש בתמיסות היפרטוניות, נדרשים נפחים קטנים יחסית של נוזלים ומתפתחת בצקת במידה פחותה, אך קיים סיכון משמעותי להיפרנתרמיה. תרדמת היפראוסמולרית, אי ספיקת כליות ואלקלוזיס. יש אפילו תיאור בספרות של מקרה של מיאלינוליזה פונטינית מרכזית בתרדמת היפראוסמולרית בחולה כוויה.

יש להתאים ולתקן כל הזמן טיפול באינפוזיה. בכל מצב נתון, הילד עשוי, בהתאם לתגובה לטיפול, לדרוש יותר או פחות נוזלים. כוויות עמוקות יותר ונזקים בדרכי הנשימה מגבירים משמעותית את דרישות הנוזלים.

בעת ביצוע טיפול עירוי, יש להתמקד בעיקר במצב התפקוד של איברים חיוניים, כמות השתן ורווחתו של המטופל. יש לשמור על משתן ברמה של לא פחות מ-1 מ"ל/ק"ג/שעה בילדים במשקל של עד 30 ק"ג ולא פחות מ-30-40 מ"ל/שעה בילדים במשקל של יותר מ-30 ק"ג. אינדיקטור אמין להצלחת הטיפול בנוזלים הוא היעדר תפקוד לקוי של איברים פנימיים. אינדיקטור זה חשוב יותר מההתמקדות בשמירה על רמה מסוימת של לחץ ורידי מרכזי.

איבוד הנוזלים הקשור לחדירות נימית מוגברת הוא הגדול ביותר ב-12 השעות הראשונות לאחר הכוויה ויורד בהדרגה במהלך 12 השעות הבאות. לכן, יש לתת קולואידים מהיום השני, ולאחר מכן לחזור על מתן מדי יום כדי לשמור על אלבומין בסרום ברמה שאינה נמוכה מ-290 µmol/l.

ניתן להפחית את קצב מתן הקריסטל לרמת תחזוקה ולהתאים בהתאם לתפוקת השתן. במהלך היום השני לאחר הכוויה, ניתנת 5% דקסטרוז בתמיסת מלח. 12 שעות לאחר הפציעה מתחילה האכלה בצינור המשפר את תפקוד המעיים וממריץ תהליכים חיסוניים.

תזונה לחולה כוויות

ניתן לראות את התגובה המטבולית של גופו של ילד לפציעת כוויות חמורה ברצף זמן. 24-48 השעות הראשונות מאופיינות כתקופה של יתר מטבוליזם יחסי, שאחריו מגיע שלב של קטבוליזם בולט ואובדן מאסיבי של חלבון ושומן ברקמות. השלב הזה נמשך כל עוד יש פצע פתוח, ומהלך זה מוחמר לעיתים קרובות על ידי אפיזודות של זיהום, צמרמורות, מתח, כאב, חרדה והתערבויות כירורגיות. ברגע שהפצעים נסגרים, חילוף החומרים מתחיל לנרמל, ותהליכים אנבוליים שולטים בתקופה זו עם שיקום מאגרי חלבון ברקמות ובאיברים.

השלב הקטבולי של פציעת הכוויה מאופיין בעלייה ברמות הקורטיזון, אדרנלין, נוראפינפרין, גלוקגון, אלדוסטרון והורמון אנטי-דיורטי. קצב חילוף החומרים הבסיסי יכול להכפיל את עצמו.

ילדים עם מאגרי שומן נמוכים ומסת שריר קטנה מפתחים במהירות הפרעות בחילוף החומרים של חלבון אם לא ניתן טיפול מתאים. תזונה מספקת, שכן אובדן חלבון משמעותי מתרחש דרך פצע כוויה.

כדי לענות על הצרכים הקלוריים של ילדים שרופים, זמינות תמיסות ותערובות תזונתיות שונות, המספקות בדרך כלל 1800 קק"ל/מ"ר בתוספת 2200 קק"ל/מ"ר משטח הכוויה.

ההוצאה האנרגטית של מטופל במנוחה נמדדת בצורה מדויקת למדי בשיטת הקלורימטריה העקיפה. נתונים ממחקרים שנערכו בילדים ב-3 השנים הראשונות לחייהם עם כוויות של יותר מ-50% משטח הגוף הראו שניתן לספק צרכים תזונתיים על ידי מתן 120-200% מקצב חילוף החומרים הבסיסי במנוחה. נתונים אלה אפילו מעט פחות מאלה שמספקים רוב הפתרונות המשמשים בקטגוריה זו של חולים.

חלבון צריך להוות 20-25% מסך הקלוריות, פחמימות 40-50% ומשמנים את הקלוריות הנותרות. השימוש בתמיסות ותערובות תזונתיות מודרניות מפחית את דיכוי החיסון, את עוצמת התגובות המטבוליות והתמותה, מקצר את משך השהות של המטופל בבית החולים ומחזק את תכונות המחסום (נגד חדירת חיידקים) מערכת עיכול(מערכת עיכול).

פתרונות אלו מספקים 20% מצרכי האנרגיה מחלבון מי גבינה, 2% מארגינין, 0.5% מציסטין, 0.5% מהיסטידין ו-15% מלפידים. מחצית מקלוריות השומן מגיעות משמן דגים ו-50% משמן צמחי (חריע). הצרכים הקלוריים הנותרים מסופקים מפחמימות.

שיטת התזונה האופטימלית היא, ללא ספק, אנטרלית, המצריכה ברוב המקרים החדרת צינור קיבה. תזונה אנטרלית בצינור נספגת טוב יותר כאשר אלבומין בסרום נשמר ב-360 µmol/L או אפילו יותר. אני שמן השיטה הזאתאם התזונה לא נספגת, יש צורך לעבור לשיטה פרנטרלית, המצריכה בדרך כלל התקנת צנתר מרכזי, שכן לעתים נדירות ניתן לספק צריכת קלוריות מספקת דרך ורידים היקפיים.

יש צורך למדוד את משקל הגוף מדי יום ולחשב את צריכת הקלוריות. בחולים המטופלים בצינורית או בהיפר-מזינה פרנטרלית, יש לקבוע מדי יום את רמות האלקטרוליטים בסרום, אוריאה, קריאטינין, אלבומין, גלוקוז, זרחן, סידן, המוגלובין והמטוקריט. גלוקוז בשתן. מדדי תפקודי כבד, פראלבומין, טרנספרין, מגנזיום, כולסטרול, טריגליצרול נבדקים מדי שבוע.

כל הילדים השרופים צריכים לקבל לפחות את הקצבה היומית המומלצת המינימלית (RDA) של קיטמיון. מינרליםומיקרו-אלמנטים. ויטמין C מתווסף לתמיסות או לתערובות הניתנות בכמות של 5-10 RDA, אבץ - 2 RDA, ויטמיני B - לפחות 2 RDA.

טיפול מקומי בפצעי כוויות

רוב הכוויות (95%) בילדים הן קלות וניתנות לטיפול באישפוז. חבישה מתבצעת פעמיים ביום - שוטפים, מנקים את הפצע, מורחים פולימיקסין B סולפט (פוליספורין) או בציטראצין ומניחים תחבושת גזה. הריפוי מתרחש בדרך כלל תוך 10-14 ימים. ניתן לטפל בכוויות קלות שטחיות גם בעזרת סרטים סינתטיים חדירים למחצה המספקים הקלה. טיפול ביתיולהפחית את הכאב.

עבור כוויות מדרגה שלישית, כאשר עומק הנגע הוא מעבר לכל ספק, יש לציין כריתת נקרטומיה עם סגירת פצע עם autotranenlantate. ההתערבות מתבצעת ברגע שההמודינמיקה מתייצבת. עם זאת, חשוב לציין כי בשלבים המוקדמים יכול להיות קשה לקבוע את עומק הנגע, במיוחד עם כוויות מנוזל חם, השכיחות ביותר בילדים.

יחד עם זאת, טיפול כירורגי מוקדם ופעיל מדי בכל הפצעים לכוויות מדרגה שלישית (גם אם יש ספקות לגבי הקביעה הנכונה של עומק הכוויה) טומן בחובו אובדן של כמות ניכרת של רקמה, לעיתים ב. מקרים בהם הפצע יכול היה להחלים בעצמו ללא צלקות בולטות. לכן, אם עומק הכוויה אינו ברור, יש צורך, תוך הימנעות מכריתת צוואר, לבצע חבישות פעמיים ביום (לשרותים את הפצע, סמים מקומיים) עד שיתאפשר (בהתבסס על סימנים ברורים המופיעים) לקבוע בצורה מהימנה את עומק הנגע (בדרך כלל זה לוקח 10-14 ימים).

מוצרים אידיאליים עבור טיפול מקומילא אמור לגרום לכאב בעת שימוש ו תגובות אלרגיות, מונעים ייבוש, חודרים עמוק לתוך פצע הכוויה ובעלי תכונות קוטל חיידקים-בקטריוסטטיות. התרופה לא אמורה להפריע לאפיתליזציה ולא להשפיע לרעה על תאים ברי קיימא. סילבדן, למרות שאינה תרופה אידיאלית, עומדת כמעט בכל הדרישות המפורטות במידה רבה יותר מכל תרופה אחרת. השימוש בו אינו כואב ומספק מינימלי תופעות לוואי, הוא נספג מעט ובעל ספקטרום אנטיבקטריאלי טוב.

עבור כוויות נרחבות, שילוב של cerium nitrat וכסף sulfadiazine יעיל יותר. מרכיב הצריום מונע התפתחות של אורגניזמים גרם שליליים, ולסולפאדיאזין לכסף יש השפעה על הפלורה הפטרייתית והגרם חיובית.

Mafenide ממשיכה להיות תרופה בעלת ערך, הודות ליכולתה לחדור גלדי כוויות ולהשפיע באופן פעיל על פלורה גרם-שלילית ו-גרם חיובית כאחד. עם זאת, אין לו תכונות אנטי פטרייתיות. מספר תרופות מקומיות אחרות מפורטות בטבלה 9-1, הכוללת יתרונות, מגבלות ואינדיקציות לכל אחת מהן.

טבלה 9-1. הכנות לטיפול מקומי

היבט חשוב בטיפול בפצעים, במיוחד עבור כוויות בידיים, הוא הבטחת שהאיבר נמצא במצב מסוים. נפיחות, דלקת והגבלת תנועה הנלווים לכוויה הם שלושת הכוחות העיקריים המובילים לתפקוד לקוי, ולכן דורשים אמצעי מניעה מתאימים. תרגילים טיפוליים, מיקום מוגבה של הגפה, אי מוביליזציה נאותה עם סד וסגירת פצע מוקדמת עוזרים להפחית את הנכות. הסד מוחל במצב הפונקציונלי של היד. הרמה ותרגיל פעיל של הזרוע צריך להתחיל מוקדם מאוד. יש לעבוד על כל המפרקים באופן אקטיבי ופסיבי מספר פעמים ביום.

כוויות עמוקות של הפרינאום אינן מצריכות הסחה כירורגית של שתן וצואה. ניתוח של 20 שנות ניסיון בטיפול בכוויות במיקום זה לא העלה עלייה בסיבוכים זיהומיים הקשורים לסירוב להחיל פיסטולות מעיים ושתן.

K.U. אשקראפט, ת.מ. מַחְזִיק