Холодовые агглютинины. Анализ на холодовые агглютинины. Иммунологический тест определения холодовых агглютининов при гемолитических анемиях

ХАБ - это аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная антителами класса IgM, являющимися холодовыми агглютининами, максимально активными при температуре от 0 до 30 0 С.

При этой анемии происходит следующая последовательность событий:

АТ Ig M связывается с АГ эритроцитов. Такие Ig M- покрытые эритроциты резистентны к внутрисосудистому лизису, поэтому внутрисосудистого гемолиза нет, как и при тепловой аутоиммунной анемии, однако такие Ig M покрытые эритроциты в отличие от Ig G покрытых эритроцитов не удаляются из кровотока и макрофагами, т.к. у макрофагов селезенки и печени нет рецепторов к Ig M, поэтому до определенной стадии нет и внутриклеточного гемолиза. Когда же количество молекул Ig M, фиксирующихся на эритроците достигает 60, появляется возможность фиксации С1 комплемента, Затем активируется С 2 и С4 комплемент, формируется С1, 2, 4 (С3 – конвертаза), расщепляется С3 комплемент, появляется С3b, который соединяется с Ig M и возникает соединение АТ Ig M с C3b.

Такие Ig M C3b покрытые эритроциты все еще резистентны к внутрисосудистому лизису, т.е. внутрисосудистого гемолиза нет, но такие эритроциты уже становятся узнаваемыми для макрофагов печени и селезенки, т.к. у последних есть рецепторы к C3b комплементу и начинается внутриклеточный гемолиз. Однако особенностью внутриклеточного гемолиза при холодовой агглютининовой болезни является то, что гемолиз идет в основном в печени, где эритроциты быстро фагоцитируются, разрушаются или освобождаются от С3b рецепторов макрофагов с помощью С3b инактиваторной системы (C3b-инактиватор, фактор Н и др.), которая изменяет антигенную форму С3. Такие эритроциты, освобожденные от рецепторов макрофагов, несут на своей поверхности Ig M и измененную форму С3 (С3d). Они отправляются в кровоток, и их продолжительность жизни не отличается от нормальных.

Таким образом, если Ig M антиэритроцитарных антител мало (< 60 молекул на клетку) гемолиза нет. Если Ig M антиэритроцитарных антител достаточное количество (> 60 молекул на клетку), но С3b инактиваторная система работает эффективно, то гемолиз мягкий, разрушается лишь небольшое количество эритроцитов, а основная их масса вновь направляется в циркуляцию. Однако, если Ig M антиэритроцитарных антител очень много, то С3b инактиваторная система не справляется с таким объемом, и в результате лишь небольшое количество эритроцитов возвращаются в кровоток, а основная масса разрушается, что приводит к клинической картине интенсивного внутриклеточного гемолиза.

Очень большое количество молекул Ig M на поверхности эритроцита приводит к еще одному варианту развития событий. В этом случае активация комплемента идет столь активно, что возникает возможность помещения на эритроциты и С8 и С9 комплемента, которые, в отличии от С3 и С3b способны вызывать эндоваскулярный лизис эритроцитов, что приводит и к внутрисосудистому гемолизу при холодовой агглютининовой болезни, правда такой гемолиз возникает редко и бывает незначительной интенсивности.

Течение ХАБ.

Начало чаще, чем при тепловой форме, острое. Течение хроническое с периодическими кризами, провоцируемыми переохлаждением. Местная гипотермия (пальцы на руках и ногах) может провоцировать внутрисосудистый гемолиз, клинически выражающийся в синдроме Рейно или livedo reticularis. Селезенка часто не увеличена.

Диагностика.

Также как и при других формах АИГА имеются клинические и лабораторные признаки анемии. Определяются признаки внутриклеточного (внутрипеченочного) гемолиза, но могут быть и признаки внутрисосудистого гемолиза. Следует обратить внимание на связь гемолитических кризов с холодом.

Прямая проба Кумбса (гамма-тест Кумбса) при ХАБ отрицательная, так как при t 0 –37 0 связь АТ Ig M с АГ эритроцита слабая.

Однако не гамма-тест Кумбса с анти – С3 – реагентом дает положительный результат.

Лечение.

При небольшом гемолизе лечение не требуется.

Кортикостероиды и спленэктомия неэффективны.

Трансфузии отмытых эритроцитов проводят только по жизненным показаниям, при этом особенно важно согревать все внутривенные инфузии до t 0 37 0 .

Плазмаферез обладает высокой эффективностью, т.к. позволяет уменьшить количество АТ Ig M, т.к. при t 0 37 0 C AT Ig M диссоциирует c поверхности клетки и обнаруживается в основном в сыворотке.

Иммуносупрессорная терапия цитостатиками при ХАБ, как и тепловой АИГА, эффективна в 50% случаев.

Наиболее эффективно при ХАБ внутривенное введение иммуноглобулина.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия.

Это самая редкая форма аутоиммунной анемии. Для нее характерно наличие двухфазных гемолизинов Доната – Ландштайнера, относящихся к классу Ig G. Для возникновения анемии требуется переохлаждение организма (холодовая фаза, во время которой антитела фиксируются на эритроцитах), с последующей реализацией расширенного гемолиза в тепловой фазе. У разных больных требуется разная степень охлаждения в первую фазу реакции.

Эритроциты на своей поверхности помимо АT фиксируют и большое количество компонента комплемента, что приводит к внутрисосудистому гемолизу.

Болезнь проявляется приступами озноба, тошнотой, рвотой и появлением черной мочи через несколько часов после переохлаждения.

Возникновение антител связывают с сифилисом и вирусными инфекциями.

Лабораторное исследование, направленное на выявление аутоантител, вызывающих агглютинацию и гемолиз эритроцитов при низких температурах.

Синонимы русские

Холодовые агглютинины, исследование полных холодовых агглютининов.

Синонимы английские

Cold agglutinins blood test, Cold Autoantibodies, Cold-Reacting Antibodies.

Метод исследования

Реакция агглютинации.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА) возникают в результате срыва вследствие ряда причин иммунологической толерантности и выработки антител против собственных эритроцитов. Различают тепловые и холодовые аутоантитела. Тепловые наиболее эффективно связываются с эритроцитарными антигенами при температуре 37 °С, а холодовые – при 4-18 °С. В зависимости от эффекта, который аутоантитела оказывают на эритроциты в пробирке, выделяют гемолизины (разрушают клетки) и агглютинины (вызывают склеивание эритроцитов между собой).

Аутоиммунная гемолитическая анемия с холодовыми агглютининами – относительно редкая форма иммунных гемолитических анемий (по некоторым данным, 20% всех случаев АИГА). Может быть как идиопатической (причина возникновения неизвестна), так и симптоматической. Идиопатический вариант чаще встречается у лиц пожилого и старческого возраста (60-80 лет), в то время как симптоматический может возникать в детском и юношеском возрасте, осложняя течение микоплазменной пневмонии, инфекционного мононуклеоза, легионеллеза, а также системных аутоиммунных заболеваний (системная красная волчанка, ревматоидный артрит). У пожилых людей АИГА с холодовыми агглютининами часто ассоциирована с лимфопролиферативными заболеваниями, такими как хронический лимфолейкоз и макроглобулинемия Вальденстрема.

Холодовые агглютинины - это чаще всего IgM, реже - представлены смесью иммуноглобулинов разных классов. Они связываются с мембраной эритроцитов при низких температурах и присоединяют комплемент - семейство сывороточных белков, которые разрушают меченные антителами клетки. После присоединения комплемента на мембране эритроцита образуется мембраноповреждающий комплекс, формирование которого приводит к образованию большого количества пор в оболочке клетки, ее набуханию и разрушению.

В качестве лабораторного маркера аутоиммунного гемолиза, обусловленного холодовыми агглютининами, целесообразно использовать выявление в сыворотке крови пациента антител, приводящих к агглютинации эритроцитов в процессе инкубации при низких температурах.

Современным методом постановки теста на холодовые агглютинины является реакция агглютинации в геле. В микропробирки, содержащие нейтральный гель, добавляют взвесь донорских эритроцитов. Затем добавляют исследуемую сыворотку и инкубируют при температуре 2-8 °С. При наличии в исследуемой сыворотке холодовых агглютининов в процессе инкубации при низких температурах они связываются с эритроцитами и вызывают их агглютинацию. Оценка результата теста производится после центрифугирования, в процессе которого происходит разделение агглютинированных и неагглютинированных эритроцитов. Неагглютинированные эритроциты имеют размер, сравнимый с размером частиц геля, и свободно проходят сквозь них под действием центробежной силы, формируя на дне микропробирки компактный осадок красного цвета, а агглютинированные эритроциты ввиду больших размеров задерживаются на поверхности геля или в его толще.

Для чего используется исследование?

• Для выявления в сыворотке крови пациента антиэритроцитарных антител, вызывающих гемолиз при низких температурах.

Когда назначается исследование?

• При подозрении на аутоиммунную гемолитическую анемию с холодовыми агглютининами: характерная особенность заболевания – плохая переносимость холода, когда и проявляются основные симптомы.

Что означают результаты?

Референсные значения: не обнаружены.

• Отрицательный результат - клетки образуют компактный осадок на дне микропробирки - свидетельствует об отсутствии холодовых агглютининов в исследуемой сыворотке.
• Положительный результат - агглютинированные клетки образуют красный слой на поверхности или в толще геля - свидетельствует о наличии холодовых антител в исследуемой сыворотке.

Что может влиять на результат?

• В низких титрах холодовые агглютинины могут обнаруживаться и у здоровых людей.

Важные замечания

• При аутоиммунной гемолитической анемии с холодовыми агглютининами происходит аутоагглютинация эритроцитов при комнатной температуре, что создает проблемы и приводит к некорректным результатам при определении группы крови и подсчете параметров периферической крови (количество эритроцитов и эритроцитарные индексы). Такая агглютинация обратима при 37 °С, поэтому при нагревании крови до температуры тела проблемы при проведении исследований устраняются.

Клиническая картина этих заболеваний объединяет как характерные признаки гемолиза, так и другие проявления повышенной чувствительности к холоду (нарушение периферического кровообращения). В зависимости от преимущественной выработки холодовых агглютининов или гемолизинов различают две клинические формы. Хотя в основе развития этих состояний лежат общие механизмы, с помощью иммунологических методов возможна их дифференциация. Так как соответствующий антиген можно выявить на эритроцитах больных, речь идет фактически об аутоиммунизации.

Болезнь холодовых агглютининов . Картина заболевания, обусловленного холодовыми гемагглютининами, была описана уже в XIX в. Об одном из таких случаев сообщил М. A. Raynaud. Патогенетическое значение этих антител было доказано лишь в 20-е годы нашего столетия. В 1952 г. Schubothe предложил выделить болезнь холодовых агглютининов в особую нозологию, тем самым дифференцируя ее от вторичных форм, развившихся в результате других патологических процессов.

Это относительно редкое заболевание поражает преимущественно лиц старше 50 лет. Оно составляет 7,7-10,8% аутоиммунных гемолитических заболеваний и 30-42% всех случаев, сопровождаемых выработкой холодовых антител.

Симптомы . Жалобы больного в целом зависят от характера погоды. Симптомы проявляются в форме гемолиза как результата повышенной чувствительности организма к холоду. Состояние больного осложняется при их сочетании с процессом криопреципитации. Тяжелые гемолитические кризы наблюдаются сравнительно редко, в эти периоды отмечают расстройства общего характера и гемоглобинурию. Анемия более выражена в зимние месяцы, чем летом. При осмотре иногда обнаруживают увеличение селезенки, как правило, незначительное.

Лабораторные данные . При стандартном анализе крови можно выявить признаки реакции гемагглютинации, а частично и гемолиза. Особенно отчетливо видны агглютинаты на фиксированных мазках крови. Эти нарушения практически исключают возможность определения количества эритроцитов в камере для подсчета форменных элементов крови. Анемия обычно не очень выражена, однако уровень гемоглобина может снижаться до 4 ммоль/л. Картина крови демонстрирует большей частью сферо- и микроцитоз, увеличенное содержание ретикулоцитов, полихроматофильность эритроцитов. На препаратах, приготовленных после предварительной инкубации пробы крови, наблюдают фагоцитоз эритроцитов. Содержание лейко- и тромбоцитов, как правило, не меняется. Основным диагностическим критерием служит положительная реакция холодовых гемагглютининов. Из-за связывания антител на эритроцитах необходимо произвести центрифугирование крови и отделение сыворотки при 37 °С. Учитывая особые свойства этих антител, исследование проводят при разных температурных режимах: 10, 20, 30 и 37°С. В отличие от нормы титры холодовых антител при 4°С превышают показатель 1:500. Как титр, так и температурная амплитуда выявляемых антител имеют значение для дифференциальной диагностики. Положительный прямой АГТ - это в основном результат сенсибилизации эритроцитов компонентами комплемента. Активность последнего часто снижена.

Течение . Заболевание характеризуется хроническим течением и трудно поддается лечению. Иногда симптомы сохраняются 10 и более лет; нередко у таких больных обнаруживают опухоли органов иммунной системы. Причинами летального исхода могут быть инфекции, анемия, осложнения после гемотрансфузии или, наконец, прогрессирование основного заболевания. Спонтанные ремиссии отмечают довольно редко.

Диагностика . Диагноз идиопатической формы болезни холодовых агглютининов ставят на основании выявления холодовых антител (титр более 1:500, температура выше 15 °С). При холодовой гемоглобинурии определяют активность антител Доната-Ландштейнера. С точки зрения дифференциальной диагностики интересны случаи макроглобулинемии Вальденстрема. Некоторые авторы рассматривают болезнь холодовых агглютининов как особую форму этого заболевания или плазмоцитомы.

Этиология . В качестве причин развития первичных форм в первую очередь называют моноклональные пролиферации В-клеточного типа. Концентрация аутоантител может повышаться в процессе развития лимфомы, хронического лимфолейкоза , реже лимфогранулематоза , однако при переходе в злокачественную форму аутоантитела не определяются.

Вторичные формы аутоиммунной гемолитической анемии , обусловленной холодовыми антителами, как правило, имеют острый или подострый характер. Они встречаются относительно редко. Значительно чаще наблюдают субклиническое течение заболевания и положительный АГТ (в 60-80% случаев при инфекциях, вызванных микоплазмой, или при инфекционном мононуклеозе). Обычно симптомы проявляются через 10-20 дней от начала острой инфекции, что нередко совпадает со стадией реконвалесценции. При инфекционном мононуклеозе их регистрируют уже в начале заболевания: у таких больных, как правило, отмечают сниженный уровень антител (по сравнению с хронической формой), а также менее выраженные клинические признаки. Чаще всего наблюдают гемолитический криз, сопровождаемый общей слабостью, бледностью и иктеричностью кожи.

Лабораторные данные в целом соответствуют таковым при идиопатической АИГА. Титр антител колеблется в пределах 1:512 - 1:32 000 (при 2-4°С), температурная амплитуда уменьшена. Если основное заболевание - острая инфекция, то прогноз вторичных нарушений вполне благоприятен. С постепенным снижением уровня холодовых агглютининов нормализуется клиническое состояние больного. При вирусных инфекциях критерием дифференциальной диагностики служит гемолиз, обусловленный активностью тепловых антител.

Серологические данные . Феномен холодовой гемагглютинации впервые описал К. Landsteiner в 1903 г. Он выделил специфические антитела следующим образом: сначала удалил из сыворотки агрегаты эритроцитов, образованные с помощью холодовых гемагглютининов, поместил их в изотонический раствор NaCl, а затем, повышая температуру среды, добился отделения связанных антител.

Специфичность холодовых антител . В отличие от тепловых аутоантител были продемонстрированы холодовые гемагглютинины, не обладающие специфичностью к какому-либо определенному антигену, хотя они неодинаково реагируют с эритроцитами разных видов животных. Так, были описаны реакции антител с эритроцитами кролика, морской свинки, курицы, барана, кошки, свиньи, мыши и обезьяны, что обусловило их название «панагглютинины». Наиболее значительный, «сильный», антиген открыли A. S. Wiener и соавт. при обследовании больного с чрезвычайно высоким титром холодовых агглютининов. Исследуемые антитела не реагировали с эритроцитами больного, но агглютинировали эритроциты почти всех других лиц. Агглютиноген был обозначен как I-антиген, чтобы отразить особые свойства эритроцитов, реагирующих с соответствующей сывороткой анти-1, отсутствие этого агглютиногена, обозначают символом i. 1-антиген тесно связан с системой AB0. По химической структуре это, вероятно, полисахарид. Новорожденные имеют исключительно фенотип i. На 3-й неделе постнатального периода усиливается синтез I-антигена, в результате у ребенка старше 18 месяцев определяют фенотип I, а i-антиген практически утрачивается. Между тем высказано предположение, что эритроциты могут нести остаточные структуры i-антигена. Детальные исследования показали, что антиген IF в равном количестве присутствует как на эритроцитах пуповинной крови, так и взрослых лиц, а антиген 1° синтезируется из i. Фенотип i обнаруживают у взрослых лиц с частотой 1:4000 - 1:5000, вероятность положительных реакций значительно возрастает при лейкозах. Поскольку переключение синтеза с i на I происходит после рождения, то этим можно объяснить факт, что агглютинины анти-I в невысоком титре (до 1:64) и с небольшой температурной амплитудой (до 22°С) определяют у здоровых лиц. Считают, что названные антитела являются признаком нормального процесса сенсибилизации, они поликлональны по природе в отличие от моноклональных, характерных для болезни холодовых агглютининов.

Как правило, антиген, реагирующий с холодовыми аутоантителами, не идентичен антигену к естественным антителам. Внутри группы холодовых аутоАт также выявлены разные специфичности, для 90% из них обнаружен эпитоп на 1-молекуле.

Холодовые агглютинины типа анти-i описаны при инфекционном мононуклеозе, циррозе печени , злокачественном ретикулезе и тропической спленомегалии. Эти антитела также отличаются гетерогенностью (определено четыре вида специфичностей). Поскольку антиген, ответственный за выработку анти-1-антител, как правило, отсутствует, то патогенетическое значение последних невелико. В последние годы появились сообщения об антигене Рr, который обнаруживают на эритроцитах взрослых лиц и плода. В отличие от антигенов I и i он инактивируется протеазами.

Внутри этой группы различают следующие антигены:

Определяемые с помощью N-ацетилнейраминовой кислоты (инактивация нейраминидазой);

Резистентные к действию нейраминидазы.

Для дифференциальной диагностики необходим анализ с использованием как нативных, так и обработанных протеазой эритроцитов.

Классы антител . В отличие от тепловых антител речь идет главным образом об антителах класса IgM. Специфичности анти-Pr и анти-i часто относят к lg других классов. Холодовые антитела класса IgG были обнаружены у населения Меланезии. Холодовые агглютинины класса IgA, преимущественно Рr-специфичности, были идентифицированы при лимфопролиферативных заболеваниях и циррозе печени. Из-за неспособности к активации комплемента у больных отсутствуют гемолитические проявления, в то время как акроцианоз значительно выражен.

При хронической форме болезни холодовых агглютининов, как и при болезни Вальденстрема, электрофореграмма демонстрирует моноклональный пик. Состав lg представлен исключительно х-цепями. На основании этих данных было высказано предположение, что идиопатический вариант болезни холодовых агглютининов следует рассматривать как особую форму макроглобулинемии Вальденстрема. Значительная гетерогенность холодовых агглютининов была доказана при исследовании сывороток больных инфекциями; в этих случаях антитела состояли из двух типов L-цепей. В-лимфоциты периферической крови также обладают способностью к холодовой агглютинации (феномен розеткообразования с эритроцитами).

Титры гемагглютининов зависят от рН и температуры среды. Обычно они слабо коррелируют с клиническим статусом больного, тем не менее при оптимальной температуре уровень антител достаточно высок - от 1:8000 до 1:64000, иногда достигая максимума- 1:168 000 000. Значительные титры антител были описаны при хронических формах, средние - при остром и подостром течении заболевания. Примечательно, что в редких случаях антитела обнаруживают в низком титре и у практически здоровых лиц.

Зависимость от температуры . Патогенный эффект холодовых антител зависит непосредственно от температурной амплитуды. Оказалось, что при высоком титре и температуре около 15 °С антитела менее активны, чем при низком титре и при 32 °С или более. В то время как высокая температура может поддерживать хронический гемолитический процесс, низкие температуры индуцируют, как правило, криз. Детальные исследования показали, что верхняя граница температурной амплитуды определяется по усиленной диссоциации антител, первоначально фиксированных на поверхности эритроцитов. Между процессом антителообразования и температурной амплитудой существует обратно пропорциональная зависимость. Это в равной степени относится и к соотношению между титром антител и показателем температуры. Оптимальная температура связывания антител на эритроцитах колеблется от 1 до 4 С, а у здоровых лиц она редко превышает 15 °С. При острых и подострых вторичных формах этот показатель в целом соответствует 20-25 °С, при хроническом течении может достигать 32 °С или более. Особая способность к связыванию антител в условиях холода определяется, вероятно, свойствами мембраны эритроцитов, вернее антигеннесущих молекул гликофорина, так как при связывании на изолированном I-антигене эту зависимость от температуры не наблюдают. Антитела типа анти-I редко проявляют активность криопреципитинов, этим качеством чаще обладают антитела анти-i. Диссоциация антител при более высокой температуре после связывания С3-компонента комплемента может служить доказательством наличия рецепторов к С3.

«Монотермическими холодовыми агглютининами» иногда называют антитела, которые обусловливают гемолиз в подкисленной сыворотке, например, при 20 °С. Их активность проявляется при значительной амплитуде, когда суммируются температурные режимы связывания (0-30 °С) и лизиса (15-40 °С).

Связывание комплемента имеет патогенетическое значение. Участвуя в реакции антиген-антитело, этот процесс может привести непосредственно к гемолизу, а также вызвать ряд сублитических изменений. Собственно гемолиз происходит при условии общей активации комплемента. Корреляция между титрами холодовых агглютининов и холодовых гемолизинов выражена относительно слабо. Оптимальная температура, при которой наблюдают гемолитический эффект, соответствует примерно 20 °С, что предполагает состояние переохлаждения организма. Температура редко превышает 32°С. Сильное охлаждение у таких больных может привести к пароксизмальной гемоглобинурии.

Сублитическое связывание комплемента ограничено компонентом С3. С помощью С3b-инактиватора С3а отщепляется от С3b, так что связанным остается, как правило, только C3d. Процесс связывания компонентов комплемента имеет место и в том случае, если в результате нагревания антитела отделяются от клеточной поверхности. Присутствие C3d препятствует фиксации антител (блокада I-детерминант), а также дальнейшей активации комплемента (блокада участков связывания для С3b).

Еще не вполне ясны причины, которые обусловливают либо сублитическое связывание комплемента, либо полный гемолиз. Предполагают, что в первом случае речь идет об особой резистентности эритроцитов. Изучение процесса связывания компонентов комплемента позволило с иных позиций объяснить феномен неполных антител; если эритроциты инкубировать с сывороткой, содержащей холодовые гемагглютинины, то после нагревания до 37 °С (отделение антител) и последующего отмывания они не агглютинируют с помощью антиглобулиновой сыворотки. Ранее считали, что на поверхности эритроцитов связываются неполные, т. е. неспособные к агглютинации, антитела, однако в опытах с использованием моноспецифических сывороток анти-Ig не были выявлены ни IgM, ни IgG или IgA.

Холодовые агглютинины имеют патогенетическое значение при целом ряде клинических состояний. Наряду с этим их обнаруживают при отсутствии симптомов основного заболевания.

Этиология . Наиболее вероятной причиной появления гемагглютининов при иммунопролиферативных заболеваниях служит аномальный синтез антител. К сожалению, патогенез большинства вторичных форм еще не изучен. Тот факт, что сыворотки анти-I в особой мере реагируют с эритроцитами кролика, позволяет предположить, будто за выработку антител ответствен экзогенный перекрестно реагирующий антиген, подобный антигену кролика. В этом плане интерес вызывают наблюдения, что сыворотка анти-I участвует в положительной реакции с эритроцитами барана, однако поиск этих гетероспецифических перекрестно реагирующих антигенов до сих пор оказался безрезультатным. Исключение составляет реакция с микоплазмами. Установлено, что сенсибилизация кроликов эритроцитами человека, обработанными микоплазмой, приводит к выработке в высоком титре антител анти-I. Из этого следует, что иммунный ответ связан с взаимодействием микоплазмы и эритроцитов, несущих общий антиген. У молодых мышей линии NZB/B1 регулярно выявляют антитела класса IgM к антигену I, что, видимо, связано с развитием у животных опухолей лимфоидной ткани.

Патогенез . Охлаждение крови до температуры активности соответствующих антител приводит к связыванию lg и первых С-компонентов на поверхности эритроцитов. При повторном нагревании антитела отделяются, а процесс активации комплемента может, наоборот, усиливаться (при соблюдении определенных условий, вплоть до С9). Сроки и выраженность антителообразования определяются температурной амплитудой. Основная симптоматика связана с развитием гемолитического криза. Показано, что среди активных факторов, ограничивающих гемолиз, важную роль играет С3b-инактиватор. Потребление антител имеет меньшее значение, так как после отделения при повышенной температуре они могут полностью сохранять свои свойства. В целом гемолитические проявления зависят от следующих факторов:

Температурной амплитуды, оптимальной для активности холодовых гемагглютининов;

Связывания компонентов комплемента и их литических свойств;

Степени чувствительности или резистентности эритроцитов;

Активности моноцитарно-макрофагальной системы (внесосудистый гемолиз).

Лечение . При гемолитических кризах нет необходимости в специальном лечении, проводимая терапия обычно связана с основным заболеванием. Спленэктомия лишь в некоторых случаях оказалась результативной. Клинический эффект был особенно выражен, когда эритроциты, меченные 51Сr, локализовались преимущественно в селезенке, а не в печени. Пеницилламин был рекомендован на основании представления о том, что, расщепляя молекулы IgM, он может тем самым инактивировать антитела, однако в дальнейшем это не подтвердилось. Терапевтическое действие цитостатиков (например, циклофосфамида или хлорамбуцила) было описано лишь в отдельных случаях у больных с иммунопролиферативными процессами. Из-за возможного побочного влияния этих препаратов предпочтительно использовать их только в период обострения. Гемотрансфузии назначают, как правило, при необходимости неотложной помощи (образец крови следует нагреть до 37 °С). Определенный успех был достигнут с помощью плазмафереза (при 37°С). Кортикостероиды оказались практически неэффективными.

Принимая во внимание ограниченные возможности терапии, следует соблюдать важные требования профилактики: предупреждать переохлаждение организма.

Нормальные эритроциты довольно устойчивы к гемолитическому действию комплемента благодаря специальным защитным механизмам, поэтому тяжелый гемолиз с гемоглобинурией возникает только при активации большого числа антител, например при резком переохлаждении . Активация комплемента всегда сопровождается фиксацией на эритроцитах C3dg (продукта расщепления компонента СЗ), который и обнаруживают с помощью соответствующей антисыворотки при прямой пробе Кумбса у всех больных тяжелой гемолитической анемией с холодовыми антителами . Кожные проявления этого заболевания, а также гемолиз стихают при повышении температуры окружающей среды.

Холодовые агглютинины - это чаще IgM , реже смесь иммуноглобулинов разных классов, которые вызывают максимальную агглютинацию эритроцитов при 4 градусах по С. Холодовые агглютинины появляются при некоторых заболеваниях, например при микоплазменной пневмонии , реже при гриппе , аденовирусной инфекции и других ОРЗ , а также при сонной болезни . Диагностически значимым считается выявление холодовых агглютининов в титре 1/32 или четырехкратное повышение их титра в течение 7-14 суток.

Холодовые агглютинины активны при температуре ниже 37*С, наиболее эффективно они связывают антиген при 4*С. Когда кровь попадает в участки тела, температура которых ниже 37*С, холодовые агглютинины фиксируются на поверхности эритроцитов и связывают комплемент , который и вызывает гемолиз (температура кожи конечностей в норме может снижаться до 30*С). Интенсивность гемолиза зависит от температуры, при которой холодовые агглютинины проявляют активность.

Холодовые агглютинины, реагирующие с антигенами в широком диапазоне температур, остаются связанными с эритроцитами и при возвращении крови в магистральные сосуды, где более высокая температура усиливает фиксацию комплемента. Холодовые агглютинины, проявляющие активность в узком диапазоне температур, при возвращении крови в магистральные сосуды отделяются от эритроцитов. Они более характерны для вирусных инфекций и микоплазменной пневмонии .

Типы холодовых агглютининов:

В очень редких случаях холодовые антитела относятся к классу IgG ( двухфазные гемолизины Доната-Ландштейнера при пароксизмальной холодовой гемоглобинурии).

Холодовые агглютинины в низком титре (не более 1:64) могут обнаруживаться у здоровых людей, Они обычно поликлональные и направлены против I-антигена эритроцитов.

Холодовые антитела реагируют с антигеном при 4*С.

Холодовые антитела появляются в двух случаях:

Иногда холодовые антитела обнаруживают при других новообразованиях.

Преходящее появление холодовых антител характерно для двух инфекций:

В обоих случаях титр антител обычно настолько низкий, что клинические проявления гемолитической анемии отсутствуют. Лишь в отдельных случаях наблюдается гемолиз . Однако присутствие антител имеет диагностическое значение.

Иногда холодовые антитела обнаруживают при других вирусных инфекциях , но их появление обычно не влечет за собой серьезных последствий.

Специфичность антител может помочь в диагностике основного заболевания.

Холодовые антитела, реагирующие преимущественно с эритроцитами взрослого, а не с фетальными эритроцитами , называют анти-I-антителами (см. " Переливание крови "). Они характерны для

Заболевания крови

Холодовые агглютинины

Холодовые агглютинины, или криопротеины, представляют собой антитела, взаимодействующие с антигенами оболочки эритроцитов. При этом может активироваться система комплемента, вызывая аутоиммунную реакцию, приводящую к агрегации и разрушению эритроцитов, но только при низких температурах. Эта патология встречается в основном у больных старше 50 лет. Антитела могут быть представлены IgM, IgG или IgA, в первом случае агглютинация выражена значительно. Существуют лабораторные методы диагностики холодовых агглютининов и определения температуры начала агглютинации. Обычно причиной возникновения холодовых агглютининов служит инфекция, чаще всего вирусная. Их количество может постепенно уменьшаться, поэтому при их обнаружении операцию в условиях гипотермии и с применением холодовой кардиоплегии лучше по возможности отложить. Можно также определить титры холодовых агглютининов при различной температуре крови, и при перфузии избегать охлаждения до температуры, при которой может наступить агглютинация. Если же все-таки необходима более глубокая гипотермия, требуется провести плазмаферез, удалив антитела, содержащиеся в сыворотке. При высоких титрах холодовых агглютининов охлаждение может привести к серьезным осложнениям: периоперационному ИМ, почечной недостаточности, гемолитической анемии, тромбозам. Планирование операции у таких больных должно быть особенно тщательным, направленным на то, чтобы избежать охлаждения больного. Гемодилюция при ИК в некоторой степени снижает риск агглютинации, однако этот эффект недостаточно предсказуем, поэтому идо, и во время, и после ИК больной не должен подвергаться охлаждению. Желательно использовать водяной матрац с подогревом, ИК следует проводить при нормотермии, подогрев предварительно раствор, заполняющий систему. Если во время ИК вводится эритроцитарная масса, ее также необходимо предварительно согреть. Если необходимо применение холодной кардиоплегии, то она должна быть кристаллоидной, не содержащей крови. Начинают в этом случае с введения 200 – 300 мл теплого раствора, который вымывает кровь из коронарных артерий, затем вводят холодный раствор. Температура холодного кардиоплегического раствора такова, что практически наверняка приведет к агглютинации, поэтому кардиоплегия, содержащая кровь, вводится только теплой. Непосредственно перед снятием зажима с аорты целесообразно ввести теплый кардиоплегический раствор, чтобы кровь, поступающая в коронарные артерии, не охлаждалась.

Серповидно – клеточная анемия

В норме у человека эритроциты содержат в основном гемоглобин А, серповидно – клеточная анемия обусловлена содержанием в эритроцитах аномального гемоглобина S. У гомозиготных по этому признаку больных эритроциты содержат преимущественно гемоглобин S, клинически это проявляется серповидно – клеточной анемией. У гетерозиготных больных гемоглобин S составляет менее 45% от общего количества, они являются носителями гена заболевания. При серповидно-клеточной анемии эритроциты имеют характерную форму серпа или полумесяца, менее подвижны, склонны к агрегации и быстрее разрушаются. При низком содержании кислорода серповидные эритроциты могут осаждаться. У больных серповидно – клеточной анемией помимо собственно анемии отмечают внутрисосудистые тромбозы. При кризе (или кризисе – не уверен, не помню) возникает окклюзия кровеносных сосудов, сопровождающаяся болевым синдромом, одышкой и судорогами.

Тактика проведения перфузии должна быть направлена на то, чтобы избежать криза со всеми его последствиями. Необходимо поддерживать высокий уровень насыщения кислородом и не охлаждать больного. У больных с преимущественным содержанием гемоглобина S насыщение эритроцитов кислородом должно быть не ниже 85%, у больных с частичным содержанием гемоглобина S – не ниже 40%. Больным с частичным содержанием гемоглобина S во время ИК необходимо поддерживать высокий уровень насыщения кислородом и не допускать ацидоза, способствующего разрушению серповидных эритроцитов. Соблюдая эти правила, осложнений обычно удается избежать. Охлаждение также способствует нарушению функции серповидных эритроцитов, поэтому охлаждения лучше избегать, применять теплую или кристаллоидную кардиоплегию так же, как при холодовых агглютининах. Гемодилюция при перфузии играет также играет положительную роль. С целью профилактики нарушения проходимости сосудов следует применять вазодилататоры.