Обезболивание родов. Этапы оказания акушерско-гинекологической помощи. Организация акушерско – гинекологической помощи
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
ГЛАВА 1
Акушерство, перинатология. Этапы развития. Организация акушерско-гинекологической помощи
Акушерство является частью науки о женщине (гинекология от слова gunea -- женщина), которая изучает процессы, связанные с зачатием, беременностью, родами, послеродовым периодом. Термин акушерство происходит от французского accoucher -- помогать при родах.
Научные аспекты акушерства связаны с изучением физиологии и патологии зачатия, развития эмбриона и плода, родового акта, перехода плода к внеутробной жизни и первых семи дней жизни новорожденного.
Акушерство заключается в ведении физиологических беременности и родов, в разработке методов диагностики и лечения осложнений во время беременности и родов, в определении акушерской тактики при осложнениях, в совершенствовании методов родоразрешения, т. е. направлено на обеспечение здоровья будущих поколений.
В течение многовековой истории своего развития акушерство оставалось вне науки и считалось результатом накопления практических навыков. Это соответствовало действительности.
В древние времена помощь рожающей женщине у разных народов оказывали либо женщины ее семьи, либо колдуны, шаманы.
Имена врачей, врачевателей, ученых, известных мировой истории на протяжении веков, как правило, в той или иной мере связаны с изучением различных практических аспектов акушерства.
Так, Гиппократ (460--370 гг. до н. э.) причиной наступления родов считал активность плода, который к сроку родов начинал испытывать голодание и поэтому отталкивает ножками от дна матки, и за счет активных движений рождается на свет. При тазовом предлежании Гиппократ рекомендовал поворот плода на головку; при поперечном и косом положении плода плодоразрушающие операции; при задержке рождения плаценты - ее ручное отделение.
В работах Абу Али Ибн Сины (Авиценна, 980--1037) упоминается о повороте плода на головку, низведении ножки и плодоразрушающих операциях.
В определенные периоды истории человечества предлагались различные акушерские операции для спасения жизни женщины и ребенка, например, поворот плода на ножку при его поперечном положении. В другие исторические периоды считали, что «Бог дал, Бог взял» и поэтому ничего не следует предпринимать для оказания помощи матери и ребенку.
Многие известные анатомы первых столетий новой эры (Гален) и последующих веков (Везалий, Фаллопий и др.) в той или иной мере посвящали свои работы особенностям женского организма. Так, в XVI веке Везалий описал особенности женского таза, строение матки, девственной плевы. В тот же период Фаллопий описал строение яйцеводов (фаллопиевы трубы), яичника, первым предложил термин «плацента». Были и практические рекомендации. Известный хирург Амбруаз Паре в XVI веке привлек внимание медиков к забытому к тому времени повороту плода на ножку. В этот же период врачи Франции осуществили кесарево сечение на живой женщине. Внедрение в практику кесарева сечения было непростым, так как операция нередко проводила мать к смерти из-за кровотечения, инфекции и от других причин. Длительное время рану на матке оставляли открытой.
В XVII и XVIII веках происходит активное накопление как теоретических знаний, так и практических навыков в области акушерства. Было дано описание наиболее часто встречающихся видов узкого таза (Девентер); предложено измерение таза (Боделок, Смелли); описан механизм родов при нормальном и узком тазе.
В начале XVII века семья Чемберленов в Англии изобрела акушерские щипцы для извлечения плода из родовых путей. Однако известность Чемберленов в большей мере связана с неблаговидным поступком -- они продали во Францию только одну часть щипцов, что не позволило их использовать. Полезное изобретение было надолго законсервировано. Только после смерти всех членов семьи на чердаке их дома была обнаружена вторая часть щипцов. В связи с этим изобретателем акушерских щипцов по праву считается Пальфин, который в 1723 г. продемонстрировал на заседании Французской академии наук созданные им модели. Это имело большое значение, и акушеры почти всех европейских стран приложили усилия по их совершенствованию. В зависимости от строения, длины щипцов, конструкции замковой части предложены русские, французские, немецкие, английские щипцы. Создание и внедрение их в практику значительно улучшило исходы родов.
В России в XVIII веке большую роль в развитии акушерской науки и практики играл Нестор Максимович Максимович-Амбодик (амбодик -- «скажи дважды»), труд которого «Искусство повивания, или наука о баби-чьем деле» содержит много оригинальных мыслей и практических советов. Он много сделал для обучения специалистов в области акушерства: ввел преподавание на русском языке, создал школы для повитух (женщин, оказывающих помощь при родах). Н.М. Максимович-Амбодик первым в России использовал акушерские щипцы.
В XVIII веке почти во всех европейских странах стали открываться учреждения (преимущественно для бедных), где принимали роды, при них организовывали школы для акушерок.
XIX век ознаменован существенными научными достижениями в области естественных наук. Большое значение имели открытие Бэром яйцеклетки и изучение связанных с этим процессов оплодотворения, имплантации, а также эмбриогенеза.
Особую значимость для практического акушерства приобрела возможность расширения показаний к кесареву сечению в связи с внедрением в практику основ антисептики. Этому способствовали работы Зиммельвейса в Венгрии, который для предотвращения родильной горячки (сепсиса) предложил работающим в родильных залах мыть руки раствором хлорной извести, а также Симпсона, применившего с целью обезболивания хлороформ. Затем наркоз был усовершенствован, стали применять эфир.
Возможность сохранения жизни женщины после кесарева сечения определялась тем, что в 1876 г. (Г. Рейн и Е. Рогго) было предложено удаление матки после извлечения плода, а в 1881 г. (Rihrer) -- ушивание разреза на матке.
В XIX -- начале XX века продолжался поиск методов лечения наиболее частого и тяжелого осложнения беременности -- эклампсии. В. В. Строганов разработал схему лечения этого грозного осложнения, принципы Строганова широко использовались во всех развитых станах мира.
Начало XX века дало человечеству и другие имена известных акушеров-гинекологов, это Н.Н. Феноменов (Казань), М.С. Малиновский (Москва), К.К. Скробанский (Ленинград) и Н. Лазаревич (Харьков). Выдающийся акушер-гинеколог, основоположник эндоскопической хирургии Д.О. Отт (1904) реконструировал Петербургский повивальный институт, который по сей день является одним из ведущих научных и педагогических центров страны.
В первой половине XX века во всех странах было создано множество родовспомогательных учреждений с особой организацией труда, обеспечивающей профилактику инфекционных заболеваний матери и ребенка. Учреждено догоспитальное наблюдение за беременной с целью своевременного выявления осложнений и устранения их в условиях поликлиники и стационара.
К повышенной заболеваемости как матерей, так и детей приводили эклампсия, роды у женщин с узким тазом; акушерские кровотечения; послеродовые инфекционные заболевания, особенно после оперативного родоразрешения, и др. В большой мере эти проблемы решались, с одной стороны, за счет повышения квалификации врачей, с другой -- за счет создания системы оказания помощи беременным и роженицам.
В СССР были созданы женские консультации, где проводилось диспансерное наблюдение за беременными. Одновременно совершенствовались методы диагностики и лечения осложнений беременности и родов, а также способы родоразрешения. Все это привело к значительному снижению материнской и детской смертности, связанных с осложнениями гестации и родов.
Вторая половина XX столетия ознаменовалась внедрением в практику акушерства новых технологий, что в итоге определило значимость этой дисциплины не только в практическом отношении, но и в научном плане. Широкое использование на новом уровне биохимических, эндокринологических, иммунологических, генетических методов исследования позволило четко представить процессы, происходящие в организме матери и плода в процессе нормальной и осложненной беременности.
Хорошо известны имена советских ученых, чьи труды оказали влияние на современное развитие акушерства: Б.А. Архангельский, М.С. Малиновский, В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин, И. Ф. Жорданина, Н.А. Цовьянов, Л.В. Ванина (Москва); М.А. Петров-Маслаков, И.И. Яковлев, СМ. Беккер (Ленинград); А.П. Николаев, А.С. Бакшеев, Л.В. Тимошенко (Киев); И.И. Грищенко (Харьков); К.В. Чачава (Тбилиси) и др. Изданные этими акушерами учебники и учебные пособия не потеряли своего значения до настоящего времени.
Важное значение в научных изысканиях и практической деятельности имели достижения, позволяющие получать объективную информацию о состоянии плода. Сначала стало возможным регистрировать ФКГ и ЭКГ плода. Затем появились кардиомониторы, которые еще более точно определяли характер сердечной деятельности плода как в норме, так и при развитии кислородной недостаточности на основании регистрации ЧСС. Революционным для акушерства стало внедрение ультразвукового исследования плодного яйца с ранних сроков гестации. Динамическое визуальное наблюдение за состоянием плода, плацентой при нормальной и осложненной беременности позволило лучше изучить физиологию и патофизиологию эмбрионального и фетального периодов, разработать методы диагностики и терапии заболеваний плода, правильно определять акушерскую тактику.
В начале 1970-х годов ведущие европейские ученые предложили создать новую отрасль медицины -- перинатологию, призванную осуществлять охрану здоровья плода и новорожденного. Это предложение было широко поддержано и утверждено на Всемирном конгрессе акушеров-гинекологов, который состоялся в Москве в 1973 г. Перинатология начала бурно развиваться во всем мире, ее понятия стали едиными для акушеров-гинекологов всех стран, что позволяло сравнивать качество их работы и проводить широкий обмен опытом. К подобным понятиям относятся, в частности, перинатальный период и перинатальная смертность.
В нашей стране основоположниками перинатологии явились Н.Л. Гармашова (С.-Петербург), Л.С. Персианинов, И.В. Ильин, Г.М. Савельева,
А.Н. Стрижаков, Т.В. Червакова (Москва). В последующем успешно развивали перинатальные аспекты медицины Н.Н. Константинова (С-Петербург), М.В. Федорова, В.М. Сидельникова, Н.Н. Володин, Л.Г. Сичинава, Р.И. Шалина (Москва) и др.
Термин «перинатология» происходит от слов peri (греч.) -- вокруг, около; natus (лат.) -- связанный с родами; logos (лат.) -- учение.
Перинатальный период включает дородовой период -- антенатальный; роды -- интранатальный; 7 дней после родов -- постнатальный период. Интра-и постнатальный периоды являются стабильной величиной. В антенатальный период сначала включали продолжительность беременности до родов, начиная с 28 нед, которые считались пограничным сроком между родами и абортом. При этом остается критерием не только срок гестации, но и масса плода (1000 г). В последующем было показано, что плод может выживать и при меньшем сроке гестации, и тогда антенатальный период в большинстве развитых стран начали исчислять с 22--23 нед (масса плода 500 г). Период беременности до этого назвали пренатальным, т.е. предшествующим рождению жизнеспособного плода.
Исследования, проводимые в пренатальном периоде с привлечением генетических, биохимических и ультразвуковых методов, позволили выявлять врожденную и наследственную патологию плода в ранние сроки беременности и по показаниям прерывать ее. Не менее важен интранатальный период. Объективный диагностический контроль состояния матери, родовой деятельности и состояния плода дал возможность глубже понять физиологию и патофизиологию родового акта с более точной оценкой акушерской ситуации и оптимизации способов родоразрешения.
Внедрение новых диагностических и терапевтических технологий способствовало значительному прогрессу охраны здоровья плода и новорожденного. Разработаны и широко применяются в практике методы интенсивной терапии новорожденных, родившихся в асфиксии, с внутричерепной травмой, недоношенными или с экстремально малой массой. Благодаря научным и практическим достижениям в настоящее время во многих клиниках мира выживают 70% детей, родившихся в сроки от 22 до 28 недгестации.
В рамках развития перинатологии начинает зарождаться новое направление -- плодовая(фетальная) хирургия.
Все вышеуказанное свидетельствует о том, что вряд ли в настоящее время кто-то усомнится в отрыве акушерства от науки, особенно если присовокупить достижения в области экстракорпорального оплодотворения, клонирования.
Перинатальная смертность в нашей стране определяется числом погибших плодов, начиная с 28 нед гестации (масса плода 1000 г и более, длина 35 см и более), во время родов и новорожденных в первые 7 дней (168 ч) после рождения и рассчитывается на 1000 живорожденных.
Умерших в анте- и интранатальном периодах относят к мертворожденным (показатель мертворожлаемости), число умерших в первые 7 дней после родов составляет раннюю неонатальную смертность.
Перинатальная смертность учитывается во всех странах мира. Этот показатель отражает здоровье нации, социальное положение народа, уровень медицинской помощи вообще и акушерской в частности.
В развитых странах мира перинатальная смертность ниже I %о. При этом учитывают всех родившихся, начиная с 22 нед гестаиии (масса более 500 г). В России прерывание беременности до 28 нед относят к абортам. Дети, выжившие в эти сроки гестации (масса тела менее 1000 г, длина тела менее 35 см) и пережившие 168 ч (7 сут), регистрируются в ЗАГСе как живорожденные, а матери выдают листок нетрудоспособности по беременности и родам. При этом прерывание беременности до 28 нед в отчет лечебного учреждения о числе родов не входит.
В перинатальную смертность включаются все родившиеся после 28 нед и имеющие массу тела более 1000 г и длину более 35 см. При этом различают антенатальную, т.е. дородовую, смертность детей; интранатальную (умершие во время родов) смертность и постнатальную (умершие в течение 7 дней после рождения) смертность. Перинатальная смертность в нашей стране постоянно снижается, но она выше, чем в развитых странах: в 2000 г. -- 13,18 %о\ в 2001 г. - 12,8 %о\ в 2002 г. - 12,1 %о\ в 2003 г. - 11,27 %ъ\ в 2004 г. -10,6%о, в 2005 г. - 10,2 %о, 2006 г. - 9,7 %о.
Государственное значение имеет не только снижение перинатальной смертности, но и перинатальной заболеваемости, так как здоровье в перинатальном периоде в большой мере определяет таковое на протяжении всей жизни человека.
Большое значение в снижении перинатальной заболеваемости имеет создание в нашей стране перинатальных центров, где концентрируются беременные высокого риска. При перинатальных центрах предусматривается создание отделений по оказанию помощи детям после выписки из родильного дома -- 2-й этап выхаживания новорожденных. На 2-й этап переводятся дети, рожденные с малой (меньше 1500 г) и экстремально малой (менее 1000 г) массой; родившиеся с явлениями кислородной недостаточности; родовой травмой и другими заболеваниями. Создание перинатальных центров предполагает использование новейших технологии, современной диагностической и лечебной аппаратуры. В этих центрах имеются все условия для оказания высококвалифицированной помощи матери и ребенку.
ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Оказание лечебно-профилактической помощи беременным, роженицам, родильницам, новорожденным, гинекологическим больным имеет определенную специфику, отличаясь от общемедицинской практики.
Основными задачами акушеров и гинекологов являются:
а) уменьшение материнской заболеваемости и смертности;
б) снижение перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности;
в) работа по планированию семьи, профилактике абортов, лечению бес плодия;
г) снижение гинекологической заболеваемости;
д) оказание социально-правовой помощи женщинам.
Выделяется амбулаторное и стационарное обеспечение охраны здоровья матери и ребенка, а также оказание помощи гинекологическим больным.
АМБУЛАТОРНАЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
Для оказания амбулаторной помощи беременным, родильницам и гинекологическим больным до настоящего времени имеются изолированные женские консультации. Помимо этого действуют специализированные отделения поликлиник, медико-санитарных частей, что является более совершенными.
Наблюдение за беременными в России проводится с использованием активного диспансерного метода. Наблюдение за течением беременности представляет собой основу своевременного выявления отклонений от нормального течения беременности и оказания при этом адекватной терапии в поликлинике или в стационаре. Результаты наблюдения за течением беременности и данные лабораторного обследования фиксируются в индивидуальных картах, выписки из которых в сокращенном виде регистрируются в обменной карте, направляемой в родильное учреждение. Сведения о пребывании в стационаре, течении и исходах родов указываются в этой карте, которая вновь поступает к лечащему врачу амбулаторного звена.
В процессе наблюдения каждая беременная должна быть осмотрена стоматологом, терапевтом, по показаниям эндокринологом, окулистом.
Всем беременным в поликлинических условиях следует осуществлять пренатальную диагностику (выявление возможной врожденной и наследственной патологии плода).
В женских консультациях и акушерско-гинекологических отделениях поликлиник проводится обследование гинекологических больных, имеются специалисты по бесплодию, по невынашиванию беременности, эндокринной патологии. Если подобных специалистов нет в женской консультации, то они должны быть в центральном для определенной территории учреждении.
СТАЦИОНАРНАЯ АКУШЕРСКАЯ ПОМОЩЬ
Акушерские стационары в РФ бывают различного масштаба: от акушерских коек в участковой больнице до родильных отделений многопрофильных больниц и перинатальных центров.
С целью снижения материнской и перинатальной смертности пациенток с осложненной беременностью лучше госпитализировать в крупные родовспомогательные учреждения, где может быть оказана квалифицированная помощь. В некоторых крупных городах РФ (Москва) организованы специализированные родильные дома, в которых концентрируются пациентки с: I) сердечно-сосудистой патологией; 2) сахарным диабетом; 3) привычным невынашиванием; 4) резус-сенсибилизацией: 5) инфекционными заболеваниями; 6) почечной патологией. Подобная специализация имеет положительное значение, так как родильное учреждение превращается в своеобразный научно-методический центр по вышеуказанным заболеваниям и помощь беременным, роженицам, родильницам, новорожденным оказывается на высоком профессиональном уровне.
В последнее время большую роль в снижении материнской и перинатальной смертности играют перинатальные центры, которые организованы почти во всех регионах РФ. Перинатальные центры оснащаются современной лечебно-диагностической аппаратурой и высококвалифицированными кадрами. В них концентрируются пациентки с особо серьезными осложнениями. В центрах организованы отделения реанимации и интенсивной терапии для женщин и новорожденных.
В перинатальных центрах организуются отделения для экстракорпорального оплодотворения, генетического консультирования, а также отделение по планированию семьи - регуляции рождаемости.
Важным является наличие отделения для забора и хранения компонентов крови (отделение экстракорпоральных методов гемокоррекции).
В перинатальных центрах важно иметь отделение для лечения бесплодия, в том числе и хирургическим доступом (лапаротомия, лапароскопия).
Перинатальные центры предполагают наличие второго этапа выхаживания недоношенных и больных детей (до 1--3 месяцев жизни), а также отделение катамнеза для амбулаторного наблюдения за состоянием детей группы повышенного риска в течение года. Изучение отдаленных результатов у детей, родившихся с теми или иными осложнениями помогает оптимизировать принципы ведения беременности и родов.
Каждое родовспомогательное учреждение должно предусматривать необходимость профилактики гнойно-септических заболевании среди женщин и детей, так как наличие раневой поверхности после родов у матери (раневая поверхность матки, трещины, ссадины, разрывы шейки матки, влагалища и промежности) и ребенка (пуповинный остаток), сниженный иммунитет у новорожденных способствуют возникновению и распространению в акушерских отделениях инфекции. В связи с этим для родильных домов важной является: специальная структура учреждения, связанная с оказанием акушерской помощи, личная гигиена всех работающих, использование по возможности одноразового материала (или стерильного) для ухода за матерью и ребенком, а также для лечения больных.
Каждый акушерский стационар имеет два основных отделения: первое, или физиологическое -- для не осложненных в отношении инфекции родов (75--80% коечного фонда) и второе, или обсервационное (20-- 25%) -- с инфекционными заболеваниями, осложнениями или подозрением на них.
Подразделяется поток женщин сразу же в момент поступления, после измерения температуры тела и осмотра врача (комната-фильтр). Если поступает пациентка с выраженным инфекционным заболеванием, то она должна быть переведена в специализированный родильный дом, в котором концентрируются подобные пациентки (сифилис, туберкулез, гепатит В и С, приобретенный иммунодефицит -- ВИЧ-инфекция, гнойный очаг, мертвый плод). Если обнаруживается повышение температуры тела и имеется только подозрение на инфекцию, то пациентка поступает в смотровую обсервационного отделения.
Смотровая в первом и втором отделении предназначена для первого осмотра поступающей. Определяется наличие и срок беременности. Проводится первичная обработка пациентки (сбриваются волосы на лобке), принимается душ.
Беременные женщины могут поступать в отделение патологии беременных, куда госпитализируются с экстрагенитальными заболеваниями и осложнениями беременности для обследования, лечения, выбора срока и способа родоразрешения. В. отделении должна быть создана возможность получения объективной информации о течении беременности и состоянии плода (УЗИ с допплерографией, кардиомониторирование, кордо- и амниоцентез). Предусматривается также наличие малой операционной для осмотра шейки зеркалами; наложения швов на шейку при истмико-церви-кальной недостаточности; амниоскопии; амниоцентеза и др.
Роженица поступает в первое физиологическое отделение, которое включает в себя смотровую, родильное отделение, операционный блок (операционная), послеродовое отделение, отделение новорожденных и помещение для выписки. В небольших родовспомогательных учреждениях вместо отделений организуются соответствующие палаты.
Родильное отделение в настоящее время бывает двух типов. Первый тип предусматривает предродовую(ые) палату (ы), где проводится первый период родов, и помещение для проведения родов (родильный зал). Имеется малая операционная для влагалищных операций и манипуляций: операция наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракция, швы на разрывы мягких родовых путей и т.д.
Второй тип родильного отделения (более совершенного) представляет собой боксированные помещения для родов, в каждом из которых женщины проходят все периоды родов. При необходимости в этих же залах осуществляются влагалищные операции. Для оказания пособия во время родов (прием родов) используются специальные кровати, которые выше обычных, и каждая из них может превратиться в гинекологическое кресло (чаще ножной конец вдвигается в основную часть кровати) ногодержатели размещаются в специальных гнездах и кровать становится пригодной для проведения гинекологических операций.
В родильном отделении необходимо иметь кардиомониторы, аппарат УЗИ. В каждом родильном зале должен быть столик с подогревом, на котором проводят первый туалет новорожденного. Родившегося ребенка взвешивают на специальных (электронных) весах, измеряют длину и размер головки. При рождении в асфиксии имеется все необходимое для оказания новорожденному первичной помощи (ларингоскоп, мешок Амбу, интубационные трубки, источник кислорода с измерителем потока для искусственной вентиляции легких). Должны быть подготовлены также желудочные зонды и катетеры, которые используются для санации верхних дыхательных путей и введения в сосуды пуповины лекарственных средств. В шкафчике находятся следующие медикаменты: 0,1% раствор адреналина, 4% раствор бикарбоната натрия, 0,004% раствор налоксона.
В крупных родильных учреждениях все отделения дублируются с целью чередования работы их с периодом, когда в них осуществляется тщательная уборка и дезинфекция.
При родильном отделении имеется операционная для производства чревосечения (кесарево сечение), в которой при необходимости возможно осуществить удаление матки, перевязку магистральных сосудов. Операционная не отличается от таковой в общехирургических стационарах. В ней так же, как и в родильном зале имеется столик с подогревом для обработки здорового новорожденного и все необходимое для его реанимации.
В операционном блоке, если в родильном зале отсутствуют условия для использования родильной кровати как гинекологического кресла, должна быть малая операционная, где осуществляются операции влагалищным доступом.
Послеродовые отделения (палаты) предназначены для размещения в них родильниц. В палатах предусматривают цикличность их работы: они заполняются приблизительно в одно время родильницами, а после их выписки подвергаются тщательной уборке и дезинфекции.
Если у родильницы возникают послеродовые инфекционные заболевания или подозрения на них, то она переводится во второе обсервационное отделение.
Во многих акушерских отделениях в настоящее время осуществляется совместное пребывание в послеродовом периоде матери и ребенка, для чего рядом с материнской кроватью ставится детская. В палате должен быть пеленальный столик. Оптимальным при этом является размещение новорожденных на ночь в детские отделения (палаты) под наблюдение детской сестры с тем, чтобы родильница могла отдохнуть.
В послеродовом отделении, помимо палат для родильниц, имеют комнаты для сцеживания и сбора грудного молока, для введения вакцины БЦЖ новорожденным, для осуществления родильницам процедур -- процедурная. Должна быть бельевая комната для хранения чистого белья.
Детские палаты оснащаются кроватками для новорожденных, пеленальным столом, шкафами, в которых имеется достаточное количество белья: пеленок, простынок, распашонок, памперсов и т.д., а также соответствующего инвентаря по уходу за новорожденным: соски, бутылочки для питья и кормления, градусники.
Второе обсервационное отделение в уменьшенном виде имеет те же отделения, что и первое: смотровая, родильное отделение, послеродовое и отделение новорожденных. Как правило, предусматриваются койки для размещения беременных.
При отдельно расположенных родовспомогательных учреждениях (не являются отделением многопрофильной больницы) в них имеется лабораторная служба, рентгеновский кабинет, кабинет функциональной диагностики. Если же родильное отделение является частью больницы, то параклинические отделения являются общими.
В настоящее время во многих крупных родовспомогательных учреждениях организуются отделения для интенсивной терапии женщин с осложненным течением беременности, родов (кровотечения экстрагенитальные заболевания, первые дни после чревосечения) и новорожденных, когда поступают недоношенные, с экстремально низкой массой, перенесшие асфиксию, с подозрением на внутричерепную травму. Каждое из этих отделений должно иметь мониторы слежения за частотой пульса, дыхания, величиной АД.
Отделение детской реанимации снабжается кювезами, в которых поддерживается необходимая температура, влажность. В отделении имеется все необходимое для осуществления реанимационных мероприятий.
Важным является наличие передвижной рентгеновской установки и аппарата УЗИ для осуществления нейросонографии.
Глава 2
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Половые органы женщины подразделяются на наружные, располагающиеся вне полости малого таза, и внутренние -- в его полости.
НАРУЖНЫЕ И ВНУТРЕННИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ
К наружным половым органам { genitalia externa , s . vulva ) относятся лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища (рис. 2.1).
Лобок (mons pubis ) -- нижняя часть брюшной стенки над лонным сочленением. Кожа лобка у взрослой женщины покрыта волосами. Под кожей расположен слой жировой клетчатки.
Большие половые губы представляют собой кожные складки с жировой клетчаткой и волосистым покровом, но менее выраженным, чем на лобке. Внутренняя поверхность больших половых губ имеет потовые и сальные железы.
Соединение больших половых губ спереди и сзади носит название соответственно передней и задней спайки. Узкое пространство перед задней спайкой половых губ называют ладьевидной ямкой.
Малые половые губы (labiapudendi minora ) -- также кожные складки, но они более нежные, без волосяного покрова и без жировой клетчатки. По внешнему виду их поверхность напоминает слизистую оболочку.
Рис. 2.1. Наружные половые органы. 1 -- лобок; 2 -- большая половая губа; 3 -- малая половая губа; 4 -- передняя стенка влагалиша; 5 -- задняя стенка влагалища; 6 - анус; 7 - промежность; 8 -- вход во влагалище; 9 -- свободный край девственной плевы; 10 - наружное отверстие мочеиспускательного канала; 11 -- клитор
Между ними находится преддверие влагалища, которое становится видимым только при разведении малых половых губ. Подходя к клитору, малые половые губы охватывают его спереди (крайняя плоть клитора) и сзади (уздечка клитора).
Клитор (clitoris ) состоит из двух пещеристых тел и расположен между передней частью малых половых губ. Каждое из пещеристых тел заключено в фиброзную оболочку и прикреплено к лобковому симфизу с помощью поддерживающей связки. На свободном конце тела клитора находится небольшое возвышение ткани, способной к эрекции, которое называется головкой.
Луковицы преддверия (bulbi vestibuli ) -- венозные сплетения, расположенные в глубине малых половых губ и подковообразно обхватывающие преддверие влагалища.
Преддверие влагалища { vestibulum vaginae ) у нерожавших можно видеть только после разведения малых половых губ. В преддверии видны наружное отверстие мочеиспускательного канала, вход во влагалище, прикрытое у девственниц девственной плевой, а у живших половой жизнью обрамленное остатками ее в виде гименальных бугорков. В ладьевидную ямку открываются протоки больших желез преддверия, или бартолиновых желез (glandulae vestibulares majorus ). Железы величиной с горошину находятся у заднего края луковицы преддверия.
К внутренним половым органам (genitalia interna ) относят влагалище, матку и ее придатки -- маточные трубы и яичники (рис. 2.2).
Влагалище (vagina s . colpos ) проходит от входа во влагалище до шейки матки, которую обхватывает со всех сторон, образуя боковые, передний и задний своды. Задний свод значительно глубже, чем остальные. Длина влагалища на уровне заднего свода составляет около 10 см. Передняя и задняя с/енки влагалища, как правило, сомкнуты. Стенка влагалища состоит из наружного и внутреннего слоя, напоминающего слизистую оболочку, но не являющуюся таковой. Покрывает внутренний слой влагалища многослойный плоский ороговевший эпителий, подвергающийся в детородном периоде циклическим изменениям в соответствии с деятельностью яичников. Сальных желез и волосяного покрова в отличие от кожи нет, но условно внутренняя стенка влагалища называется слизистой. Слизистая оболочка влагалища имеет продольные и поперечные складки, которые делают влагалище растяжимым. Растяжению влагалища способствует и наружный слой, который состоит из гладкомышечных волокон и эластической соединительной ткани.
К передней стенке влагалища примыкают мочеиспускательный канал и задняя стенка мочевого пузыря, между ними имеется тонкая соединительнотканая пузырно-влагалищная перегородка.
Рис. 2.2. Внутренние половые органы женщины.
A. Вид сзади. 1 - задняя поверхность матки; 2 -- маточная труба; 3 - яичник; 4 -- предовуляциониый фолликул; 5 - мезосальпинкс; 6 -- широкая связка матки; 7 - маточная артерия; 8 - крестиово-маточная связка; 9 -- собственная связка яичника.
B. Фронтальный разрез. 1 -- полость матки; 2 -- шеечный канал; 3 -- наружный зев шейки матки; 4 -- внутренний зев шейки матки; 5 -- боковой свод влагалища
Сзади влагалище граничит с прямой кишкой. В верхней части влагалище и прямая кишка ограничивают прямокишечно-маточное (дуг-ласово) пространство, представляющее собой нижнюю часть брюшной полости. Изнутри прямокишечно-влагалищное пространство покрыто брюшиной.
Матка (uterus ) -- мышечный орган, состоящий из тела (5 см) и шейки (2,5 см). Матка расположена по средней линии малого таза между мочевым пузырем и прямой кишкой. Форму матки сравнивают с перевернутой грушей.
Матка представляет собой мышечный орган, в котором мышечные волокна, чередуясь с соединительноткаными, составляют сложную архитектонику. В теле матки преобладают продольно расположенные волокна, в шейке -- расположенные циркулярно. Граница между телом и шейкой матки носит название перешейка. В перешейке мышцы расположены циркулярно, а слизистая оболочка напоминает таковую тела матки. Шейка матки частично входит во влагалище -- влагалищная часть { portio vaginalis ), а частично расположена над влагалищем (portio supravaginal ).
При фронтальном разрезе матки сомкнутая спереди назад полость имеет вид равнобедренного треугольника, вершина которого переходит в шеечный канал. В углах у основания треугольника видны отверстия, открывающиеся в маточные трубы (ostium uterinum tubae ). Шеечный канал имеет веретенообразную форму с некоторым расширением в срединной части. Полость матки покрыта слизистой оболочкой и эндометрием (endometrium ), представляющим собой однослойный цилиндрический эпителий, в строме которого имеются простые трубчатые железы. Слизистая оболочка матки подвергается циклическим изменениям в соответствии с менструальным циклом. Она состоит из базального слоя, являющегося источником для регенерации функционального слоя, который отпадает во время менструации. В функциональном слое различают поверхностный -- компактные эпителиальные клетки и промежуточный, или спон-гиозный, слой.
Снаружи матка частично покрыта брюшиной, которая спереди переходит с мочевого пузыря на матку, образуя пузырно-маточную складку (в области перешейка). Сзади брюшина спускается ниже и переходит на прямую кишку, выстилая прямокишечно-маточное пространство.
С боков от матки брюшина образует складки, которые охватывают маточные (фаллопиевы) трубы и спускаются вниз, образуя широкую связку матки. Край широкой связки проходит от трубы к брюшине боковой стенки таза (воронко-тазовая связка).
Маточные трубы (tubae uterinae ). Длина трубы составляет 9--10 см. В трубе различают три отдела: интрамуральный отдел, проходящий в толщу стенки матки; далее следует узкая часть трубы -- перешеек, а затем -- извитая часть -- ампулярный отдел. Заканчивается труба бахромками -- фимбриальным концом. Одна--две фимбрии прикрепляются к поверхности яичника.
Стенка маточной трубы образована тремя слоями: наружным слоем, состоящим в основном из брюшины (серозной оболочки), промежуточным гладким мышечным слоем (миосальпинкс) и слизистой оболочкой (эндосальпинкс). Слизистая оболочка представлена реснитчатым эпителием и имеет продольные складки.
Яичники (ovarii ) - женские гонады - расположены сзади широкой связки, прикрепляясь к ней передней поверхностью с помощью двухслойной складки брюшины. Задняя поверхность яичников свободна от брюшины, имеет беловато-розовый цвет, неровную поверхность. В среднем ширина яичника составляет 2 см, длина -- 4 см и толщина -- 1 см.
Яичники покрыты зародышевым эпителием, под которым находится слой соединительной ткани -- белочная оболочка. В яичнике различают наружный корковый и внутренний мозговой слои. В соединительной ткани мозгового слоя проходят сосуды и нервы. В корковом слое среди соединительной ткани находится множество фолликулов на разных стадиях развития.
К связкам, подвешивающим и поддерживающим яичник, относятся воронкотазовая, собственная связки и мезосальпинкс (см. рис. 2.2). В связках яичника проходят сосуды. Воронкотазовая связка представляет собой верхний край широкой маточной связки, который от фимбриального конца трубы и яичника идет к боковой стенке таза. Собственная связка таза расположена между медиальным краем яичника и углом матки. Под истмическим отделом трубы короткая брыжейка подвешивает яичник к заднему листку широкой связки матки. В связках проходят сосуды, питающие яичник.
Парными связками, удерживающими внутренние женские половые органы, являются круглые, широкие связки матки, воронкотазовые, крестцово-маточные.
Спереди от матки находятся круглые связки матки. Пройдя паховый канал, круглые вязки матки веерообразно разветвляются в клетчатке лобка и больших половых губ. Круглые связки удерживают матку в положении наклона впереди.
Широкие связки матки (lig . latae uteri ) представляют собой дупликатуру брюшины, которая идет от ребер матки к боковым стенкам таза. Вверху связки покрывают маточную трубу, сзади к ней прилежат яичники. Между листками широкой связки находятся клетчатка, нервы, сосуды.
Продолжением широких связок сбоку являются воронкотазовые связки (lig . infundibulopelvicum , s . lig suspensorium ovarii ).
Сзади от матки к прямой кишке идут крестцово-маточные связки (lig . sacrouterinum ), представляющие собой мышечные пучки, удерживающие матку. Сверху связки покрыты брюшиной.
ПРОМЕЖНОСТЬ И ТАЗОВОЕ ДНО
акушерство гинекология половой орган женщина
Промежность представляет собой мягкие ткани, расположенные в выходе малого таза. Ее границами являются нижний край лонного сочленения спереди, верхушка копчика сзади и седалищные бугры по бокам. Мышцы в области промежности составляют тазовое дно, которое имеет большое значение для правильного положения женских половых органов в полости малого таза. Мышцы тазового дна покрыты фасциями и окружают прямую кишку, влагалище и мочеиспускательный канал.
Мышцы тазового дна условно делят на три слоя. Под кожей и поверхностной фасцией расположены седалищно-пещеристая и губчато-луко-вичная, а также поперечная поверхностная мышцы. Сухожилия этих мышц соединяются по средней линии в сухожильном центре промежности (рис. 2.3): седалищно-пещеристая мышца покрывает кожу клитора, отходя от седалищной кости; луковично-пещеристая мышца покрывает луковицу преддверия и входит в перинеальное тело; поверхностная поперечная мышца промежности проходит от седалищного бугра к сухожильному центру.
Под этим слоем мышц тазового дна располагается второй слой, составляющий мочеполовую диафрагму, которая служит запирающим аппаратом для мочеиспускательного канала и влагалища. Мочеполовая диафрагма представляет собой слившиеся листки фасции, натянутой между лонными костями, и содержащейся в них глубокой поперечной мышцы, которая проходит от внутренней поверхности нижнего края лонного сочленения и входит в перинеальное тело влагалища.
В анальной области находится сфинктер прямой кишки, мышцы которого расположены вокруг прямой кишки и входят в сухожильный центр промежности. Наиболее глубоким слоем мышц является мышца, поднимающая задний проход {т. levator ani ), состоящая из трех парных мышц:
лобково-копчиковогг мышцы (т. pubo - coccygeus ), медиальные пучки которой охватывают половую щель с проходящими через нее органами;
подвздошно-копчиковой мышцы (т. ilio - coccygeus ), составляющей среднюю часть мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие; 3) седалищ-но-копчиковой мышцы (т. ischiococcygeus ), составляющая заднюю часть мышечного купола. Основания всех этих мышц прикреплены спереди к внутренней поверхности лонного сочленения и к горизонтальной ветви.
Рис. 2.3. Женская промежность.
Мочеполовая диафрагма; 2 - наружное отверстие мочеполового канала; 3 - малая половая губа; 4 - вход во влагалище; 5 - край девственной плевы; 6 - внутренняя половая артерия; 7 -- поверхностная поперечная мышца промежности; 8 -- мышцы сфинктера мочеиспускательного канала и влагалища; 9 -седалищно-пещеристая мышца; 10 - луковично-пещеристая мышца (отрезана);
Сухожильный центр промежности; 12 - наружный сфинктер заднего прохода; 13 - анально-копчиковая связка; 14 - мышца, поднимающая задний проход (т. pubococcygeus , m . iliococcygeus , m . ischio coccygeus ) лобковой кости, с боков -- к сухожильной дуге (arcus tendineus ), сзади -- к седалищной кости.
Мышца, поднимающая задний проход, укрепляет заднюю стенку влагалища. Ей отводится основная роль в удержании органов малого таза.
КРОВОСНАБЖЕНИЕ НАРУЖНЫХ И ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Рис. 2.4. Соотношение органов малого таза.
1 -- мочевой пузырь; 2 -- матка; 3 -- прямая кишка; 4 -- яичник; 5 - труба; 6 -- круглая связка матки; 7 - мочеточник; 8 -- аорта; 9 -- маточная артерия
Кровоснабжение наружных половых органов осуществляется в основном внутренней половой (срамной) и лишь частично веточками бедренной артерии.
Конечными ветвями внутренней подвздошной артерии являются внутренняя половая артерия и нижняя прямокишечная артерия, от которой отходят сосуды, питающие влагалище.
Внутренняя половая артерия (а. pudenda interna ) через большое седалищное отверстие покидает полость малого таза, и ее ветви снабжают кровью кожу и мышцы вокруг заднего прохода, промежность, включая большие и малые половые губы, клитор.
Наружная поверхностная половая артерия (г. pudenda , s . superficialis ) отходит от бедренной артерии, ее ветви снабжают большие половые губы, влагалище (см. рис. 2.3).
Вены, несущие кровь от промежности, являются в основном ветвями внутренней подвздошной вены. Большей частью они сопровождают артерии. Исключение составляет глубокая дорсальная вена клитора, которая отводит кровь из эректильной ткани клитора через щель ниже лобкового симфиза в венозное сплетение вокруг шейки мочевого пузыря. Наружные половые вены, проходя латерально, отводят кровь от большой половой губы и входят в большую подкожную вену ноги.
Кровоснабжение внутренних половых органов осуществляется из аорты. Органы малого таза снабжают кровью маточная (a . uterina ) и яичниковая артерии (a . ovarica ). Маточная артерия отходит от внутренней подвздошной или подчревной артерии, спускается вниз, проходит над мочеточником, подходит к ребру матки, на уровне шейки подразделяясь на восходящую и нисходящую ветви. Восходящая ветвь идет вверх по латеральному краю тела матки, снабжая ее артериальными стволами, расположенными в поперечном направлении, диаметр которых уменьшается по мере приближения к средней линии матки (рис. 2.4). Восходящая ветвь маточной артерии доходит до маточной трубы и разделяется на трубную и яичниковую ветви. Трубная ветвь идет к брыжейке маточной тубы (mesosalpinx ), питая трубу, яичниковая проходит в брыжейке яичника (mesovarium ), где она анастамо-зирует с яичниковой артерией. Нисходящая ветвь маточной артерии снабжает кровью шейку, купол и верхнюю треть влагалища.
Яичниковая артерия отходит либо от аорты, либо (чаще слева) от почечной артерии. Спускаясь вместе с мочеточником вниз, яичниковая артерия проходит в воронкотазовой или подвешивающей связке (lig . infundibulo --pel - vicum ), отдавая ветвь яичнику и трубе. Яичниковая артерия анастомозирует с ветвью маточной артерии, снабжая кровью яичник.
Артерии половых органов сопровождаются хорошо развитыми венозными сосудами.
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
Лимфатические сосуды, отводящие лимфу от наружных половых органов и нижней трети влагалища, идут к паховым лимфатическим узлам. Лимфатические пути, отходящие от средней верхней трети влагалища и шейки матки, идут к лимфатическим узлам, располагающимся по ходу подчревных и подвздошных кровеносных сосудов.
Лимфа из нижней части матки поступает в основном в крестцовые, наружные подвздошные и общие подвздошные лимфатические узлы; часть лимфы также поступает в нижние поясничные узлы вдоль брюшной аорты и в поверхностные паховые узлы. Большая часть лимфы из верхней части матки оттекает в латеральном направлении в широкой связке матки, где она соединяется с лимфой, собирающейся из маточной трубы и яичника. Далее через связку, подвешивающую яичник, по ходу яичниковых сосудов лимфа поступает в лимфатические узлы, расположенные вдоль нижнего отдела брюшной аорты. Из яичников лимфа отводится по сосудам, располагающимся вдоль яичниковой артерии, и идет к лимфатическим узлам, лежащим на аорте и нижней половой вене. Между указанными лимфатическими сплетениями существуют связи -- лимфатические анастомозы.
ИННЕРВАЦИЯ
Иннервация половых органов осуществляется от симпатических и спинномозговых нервов.
Волокна симпатической части вегетативной нервной системы идут от солнечного сплетения и на уровне V поясничного позвонка образуют верхнее подчревное сплетение (plexus hipogastricus superior ). От него отходят волокна, образующие правое и левое нижние подчревные сплетения (plexus hipogastricus superior et dexter inferior ). Нервные волокна от этих сплетений идут к мощному маточно-влагалишному, или тазовому, сплетению (plexus uterovaginal , s . pelvicus ).
Маточно-влагалищные сплетения располагаются в параметральной клетчатке сбоку и сзади от матки на уровне внутреннего зева и шеечного канала. К этому сплетению подходят ветви тазового нерва (п. pelvicus ). Симпатические и парасимпатические волокна, отходящие от маточно-вла-галищного сплетения, иннервируют влагалище, матку, внутренние отделы маточных труб, мочевой пузырь.
Яичники иннервируются симпатическими и парасимпатическими нервами из яичникового сплетения (plexus ovaricus ).
Наружные половые органы и тазовое дно в основном иннервируются половым нервом (я. pudendus ).
Тазовая клетчатка хорошо развита в полости малого таза, окружает все его органы, образуя следующие отделы: пред- и околопузырный; околоматочный и околовлагалищный; околокишечный. На одних участках клетчатка рыхлая, на других тяжистая, но все ее отделы связаны между собой.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Амбулаторное и стационарное обеспечение охраны здоровья матери и ребенка. Роль акушерско-гинекологической помощи. Совершенствование оказания лечебно-профилактической помощи беременным, роженицам, родильницам, новорожденным и гинекологическим больным.
курсовая работа , добавлен 05.05.2017
Акушерство и гинекология в Древнем мире, в Средние века. Необходимость реформ медицинского образования и акушерской помощи в России. Вклад отечественных ученых (А.Я. Крассовского, В.Ф. Снегирёва, Д.О. Отта) в развитие акушерско-гинекологической практики.
курсовая работа , добавлен 23.05.2014
реферат , добавлен 26.01.2015
Основные задачи организации лечебно–профилактической и акушерско-гинекологической помощи женщинам и детям. Роль лечебно-профилактических мероприятий, дородового патронажа, женской консультации и санаторно-курортного лечения в укреплении здоровья нации.
реферат , добавлен 30.04.2011
Деятельность Д.О. Отта на посту руководителя института акушерства и гинекологии. Конец XIX века - чрезвычайно важный период в становлении акушерской и гинекологической науки в России. Выделение гинекологии в самостоятельную врачебную дисциплину.
курсовая работа , добавлен 29.05.2009
Типовые учреждения по оказанию акушерско-гинекологической помощи. Основные функции и задачи акушерского стационара. Организация противоэпидемического режима. Порядок приема на работу в родильный дом. Правила содержания приемно-смотровых помещений.
презентация , добавлен 29.09.2017
Применение эфферентных (экстракорпоральных) методов лечения в акушерско-гинекологической практике, показания к их проведению. Классификация методов по принципу действия: диффузии, сорбции, фильтрации, гравитации (центрифугировании). Механизм их действия.
реферат , добавлен 09.11.2010
Охрана здоровья женщин и детей. Организация акушерско-гинекологической помощи. Социальная защита женщин в период беременности и после родов. Здоровье детей дошкольного возраста. Охрана матери и ребенка как комплексная социально–гигиеническая проблема.
презентация , добавлен 05.02.2015
Кровотечение из женских половых органов как основной симптом заболевания и травмы. Причины и признаки циклических и ациклических кровотечений, порядок постановки диагноза и назначения лечения. Первая помощь при травмах и ушибах женских половых органов.
доклад , добавлен 23.07.2009
Медико-социальное значение системы охраны материнства и детства. Социальная защита женщин в период беременности. Организация гинекологической помощи. Принципы профилактической работы детских поликлиник. Особенности оказания детям стационарной помощи.
Прочитайте:
|
Основная задача акушерскогинекологической службы - охрана репродуктивного здоровья женщины. Охрана репродуктивного здоровья - комплекс мероприятий, сочетание методов, способов и услуг, которые способствуют репродуктивному здоровью и благополучию за счёт предупреждения и устранения проблем, связанных с репродуктивным здоровьем.
Социально-гигиеническое значение А.-г. п. определяется ее огромной ролью в сохранении здоровья женщины во все периоды ее жизни, снижении материнской и перинатальной смертности, гинекологической заболеваемости, абортов, увеличении средней продолжительности жизни.
Основными учреждениями, оказывающими А.-г. п. являются родильный дом, объединенный с женской консультацией, родильное и гинекологическое отделения многопрофильной больницы, гинекологические больницы, акушерско-гинекологические клиники медицинских вузов, научно-исследовательские институты акушерско-гинекологического профиля, женские консультации или гинекологические кабинеты, входящие в состав поликлиник и медсанчастей. В сельской местности А.-г. п. осуществляется в родильных отделениях областных, центральных районных и участковых больниц (см. Больница) и на фельдшерско-акушерских пунктах.
Как правило, акушерско-гинекологическая помощь организуется по территориально-участковому принципу. Территория деятельности учреждения определяется соответствующим органом
В стационаре круглосуточное наблюдение осуществляется врачебным, средним и младшим медперсоналом (1 акушер-гинеколог на 15 коек). Однако руководители органов и учреждений здравоохранения могут в пределах фонда заработной платы изменять штаты, а также устанавливать индивидуальные нормы нагрузки с учетом задач и конкретных особенностей региона.
Работа акушерско-гинекологических учреждений организуется в тесной связи с территориальными поликлиниками для взрослого и детского населения, стационарами, службой скорой медицинской помощи, медико-генетической консультацией и другими медицинскими учреждениями.
Основным методом работы учреждений, оказывающих А.-г. п., является диспансеризация. Диспансеризация беременных осуществляется дифференцированно в зависимости от принадлежности женщин к той или иной группе риска перинатальной патологии. Особое внимание уделяют улучшению условий труда, быта и питанию беременных.
Гинекологическая помощь направлена на выявление, диагностику и профилактику гинекологических заболеваний, которые устанавливаются, как правило, при обращении женщин к акушеру-гинекологу или в смотровой кабинет поликлиники, а также при проведении профилактических осмотров.
В большинстве случаев лечение, а также малые гинекологические операции и манипуляции проводят амбулаторно.
Развиваются специализированные виды А.-г. п. по невынашиванию беременности, гинекологической эндокринологии, бесплодию и экстрагенитальной патологии. Создаются медико-генетические консультации «Брак и семья», а также перинатальные центры. Важное значение имеет работа по планированию семьи, гигиеническому воспитанию и пропаганде здорового образа жизни.
Женская консультация - структурное подразделение родильного дома, поликлиники или медико-санитарной части, предназначенное для оказания амбулаторной акушерско-гинекологической помощи и диспансеризации женщин во время беременности, после родов, а также женщин с заболеваниями и аномалиями половых органов.
С целью охраны здоровья женщин и их будущих детей врачи Ж. к. оказывают квалифицированную акушерско-гинекологическую помощь населению, проводят комплекс лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению осложнений беременности, послеродовых гинекологических заболеваний, внедряют в практику современные методы профилактики заболеваний и лечения беременных женщин и гинекологических больных, среди которых восстановительное лечение женщин с заболеваниями половых органов, включающее комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий, направленных на восстановление здоровья и специфических функций женского организма. Ж. к. осуществляют психопрофилактическую подготовку беременных к родам, организуют и проводят массовые профилактические осмотры женщин, санитарно-просветительскую работу среди них, оказывают социально-правовую помощь в соответствии с законодательством об охране здоровья матери и ребенка. Под особый контроль акушеры-гинекологи Ж. к. берут беременных с хроническими экстрагенитальными заболеваниями, акушерской патологией, отягощенным анамнезом и др. При возникновении или обострении заболевания, а также развитии тяжелых форм акушерской патологии женщин госпитализируют в отделения патологии беременности.
Организация акушерско-гинекологическо й службы . Женская консультация и её функции . Методы обследования беременных
Основы организации акушерсько-гинекологической помощи в Украине
Основными задачами службы охраны материнства и детства является получение высококвалифицированной специализированной помощи женщинами, беременными, роженицами, родильницами, недоношенными и больными новорожденными, а также наблюдение и уход за здоровыми новорожденными.
В значительной мере именно организация акушерско-гинекологической помощи определяет ее эффективность, а знание основных показателей и умение провести анализ деятельности родовспомогательных заведений необходимо в работе врача. Основные направления развития акушерсько-гинекологической помощи охраны материнства и детства являются приоритетным направлением деятельности государства, направленным на сохранение генофонда нации. Особенное значение имеют объединение акушерской и гинекологической служб с общей медицинской службой для оздоровления населения подросткового возраста, планирования семьи, ориентация акушерства на перинатальную охрану плода, совершенствование деятельности центров и кабинетов пренатальной диагностики, улучшение общей медицинской и специализированной помощи беременным.
Актуальными остаются проблемы профилактики, своевременной диагностики и лечения онкогинекологических больных. Организация акушерско-гинекологических отделений в составе многопрофильных больниц, организация объединенных акушерско-терапевтическо-педиатрических комплексов расширяет возможности для своевременного оказания неотложной помощи специалистами смежных специальностей (хирурги, урологи, терапевты, неонатологи и др.), а также для организации современных мощных отделений интенсивной терапии и реанимации, круглосуточной лабораторной службы и функциональной диагностики. Для улучшения специализированной помощи матерям и детям создаются перинатальные центры, оборудованные современной лечебно-диагностической аппаратурой для оценивания и коррекции состояния плода, ухода и лечения недоношенных, незрелых и больных новорожденных.
Органы управления. Акушерско-гинекологическую помощь в Украине организовует главное управление медицинской помощи детям и матерям Министерства здравоохранения (МОЗ) Украины. Основные законодательные акты по вопросам охраны материнства и детства принимает соответствующая комиссия Верховной Рады Украины. В составе Главного управления медицинской помощи детям и матерям МОЗ имеются отделы лечебно-профилактической помощи детям и акушерско-гинекологической помощи, которые осуществляют организационно-методическое руководство акушерско-гинекологической помощью путем реализации действующего законодательства, приказов, инструкций, методических указаний и рекомендаций, информационных листов, служебных распоряжений. Важные вопросы акушерско-гинекологической помощи обсуждаются на заседаниях Коллегии МОЗ Украины. Главный акушер-гинеколог МОЗ Украины входит в штат Главного управления. Главные акушеры-гинекологи регионов работают по плану, утвержденному начальником Главного управления или заведующим областного (городского) отдела здравоохранения. Основные задачи главных акушеров-гинекологов: профилактика гинекологических заболеваний и осложнений гестационного периода; выявление начальных стадий заболеваний; улучшение качества лечения; внедрение в практику акушерско-гинекологических стационаров новейших методов диагностики и лечения, прогрессивных форм и методов работы с целью снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, профессиональной заболеваемости, онкогинеколоческих и других заболеваний, повышение эффективности лечения. Руководство акушерско-гинекологической службой в районе осуществляется центральной районной больницей, в штате которой имеется должность заместителя главного врача по вопросам материнства и детства. Важную роль имеет областная больница, в состав которой входят гинекологические и акушерские отделения. Они координируют работу базовых и выездных женских консультаций. В обеспечении надлежащего санитарно-гигиенического состояния лечебно-профилактических заведений активно участвуют областная, городская и районные санитарно-эпидемиологические станции. Лечебно - профилактические заведения:
К специальным заведениям акушерсько-гинекологической помощи принадлежат: 1) заведения амбулаторного типа - женские консультации как в составе роддома, поликлиники, так и самостоятельные; 2) роддома; 3) гинекологические стационары; 4) акушерско-гинекологические отделения районных, городских, областных больниц, больших медико-санитарных частей; 5) фельдшерско-акушерские пункты. Амбулаторно-поликлиническая помощь осуществляется женскими консультациями и она является основным видом акушерской помощи. Основные задачи женской консультации такие: 1) диспансеризация беременных; 2) профилактика материнской и перинатальной заболеваемости и смертности; 3) оказание помощи гинекологическим больным; 4) планирование семьи; 5) профилактика и выявление передраковых и онкологических заболеваний; 6) активное посещение больных дома; 7) санитарно-просветительная работа; 8) организация школ материнства; 9) экспертиза неработоспособности. Женская консультация проводит свою работу по принципу участкового обслуживания населения, которое живет в закрепленном за ней районе. Участок врача акушера-гинеколога насчитывает до 3 тыс. женщин детородного возраста, а в случаях организации женской консультации при медико-санитарной части предприятия - до 1,5 тыс. работниц.
Организация медицинской помощи беременным и родильницам. Диспансеризация беременной начинается с ее обращения в консультацию в ранние сроки беременности (желательно до 12 недель). После всестороннего обследования (анамнез, условия жизни, труда, акушерское обследование, измерение роста, массы тела, артериального давления (AT), а также осмотра терапевтом, офтальмологом, стоматологом, отоларингологом, другими специалистами выясняют, принадлежит ли беременная к группе высокого риска перинатальной патологии. В «Индивидуальной карте беременной и роженицы» (форма 111) составляют план ведения беременной, определяют ожидаемую дату родов. Выполняют общее клиническое исследование крови (гемоглобин, гематокритное число, лейкоциты), обследование на сифилис, Вич-инфекции, инфекционный гепатит. Определяют группу крови, резус-фактор; при необходимости выполняют биохимические исследования (общий белок крови, билирубин, трансаминазы, глюкоза, креатинин). Проводят исследование мазков из цервикального канала шейки матки (гонорея, трихомониаз, микоплазмоз, кандидоз, бактериальний вагиноз), кала на яйца глист; уточняют степень чистоты влагалища. Исследуют мазок из носоглотки относительно наличия патогенного стафилококка. При отсутствии осложнений беременности посещения врача следует осуществлять с частотой 1 раз в месяц в течение 28 недель, 2 раза в месяц - в период от 28 до 36 недель и еженедельно - от 36 недель до ожидаемой дате родов. Во время каждого посещения кроме общего осмотра и акушерского обследования (положение, предлежание плода, сердцебиение) у беременной измеряют артериальное давление, определяют массу тела, высоту дна матки над лобковым симфизом, проводят исследование мочи на наличие глюкозы, белка, лейкоцитов, бактерий. Общеклиническое исследование крови выполняют 3 - 4 раза в течении беременности, исследование крови на ВИЧ, HBs- антиген и реакцию Вассермана, ультразвуковую фетометрию осуществляют дважды - в 1 и II половинах беременности. Врач информирует беременную относительно физиологических изменений в ее состоянии, необходимого режима труда и отдыха, рационального питания и возможных симптомов акушерских осложнений. При необходимости беременную госпитализируют в акушерский стационар (роддом).
Обращают внимание на такие жалобы беременной, как влагалищные бели, кровотечения, тонус матки, отеки, головная боль, головокружение, бессонница, раздражительность. Беременная имеет право перевода на легкий труд, освобождение от ночных смен, командировок, а также отпуск в связи с беременностью и родами. В 30-недельный срок беременности врач женской консультации выдает ей «Обменную карту» (форма 113/у). Наблюдения за женщиной после родов рекомендуют начинать после выписывания ее с акушерского стационара.
Организация гинекологической помощи . Гинекологические заболевания диагностируют во время обследования женщин, которые обратились в женскую консультацию и профилактических осмотров. Для каждой женщины заводят «Медицинскую карту амбулаторного больного» (форма 025/у). Профилактическим гинекологическим осмотрам (1 раз в год) подлежат женщины в возрасте от 18 лет, которые живут или работают в районе обслуживания консультации. Во время этих осмотров выполняются цитологическое, кольпоскопическое исследование, проводится обследование молочных желез. Результаты заносят в «Контрольную карту диспансерного наблюдения» (форма 30/у).
Акушерский и гинекологический стационар.
Типичный акушерский стационар должен иметь такие отделения: 1) приемно-пропускной блок; 2) физиологическое отделение; 3) обсервационное отделение; 4) отделение патологии беременных; 5) отделение новорожденных; 6) лечебно-диагностические отделения или кабинеты (лаборатория, рентгенологический, физиотерапевтический, функциональной диагностики и др.); 7) вспомогательные службы. Общее количество акушерских коек в роддоме определяют из расчета 8,8 коек на 10 тыс. населения. Гинекологический стационар (отделение) рекомендуют размещать в отдельном корпусе; он должен иметь отдельное приемное отделение. Структурой акушерского стационара предусмотрено 50 - 55 % коек для послеродовых палат физиологического отделения; ЗО % - для отделения патологии беременных; 20 -25 % - для обсервационного отделения. Резервные послеродовые койки составляют 10 % от общего количества. Санитарная норма на 1 материнскую койку составляет 7,2 м2 . В отделении новорожденных количество коек должно составлять 105-107 % количества их в послеродовом отделении. Санитарная норма на 1 койку новорожденного составляет 3 м2 , а в обсервационном отделении и палатах для недоношенных детей - 4,5 м2 . В специализированных акушерских стационарах создаются отделения реанимации и неотложной помощи новорожденным. В последнее время в роддомах внедряется совместное пребывание родильницы и новорожденного, что способствует ограничению контакта ребенка с медицинским персоналом, хорошо влияет на лактацию матери и ход адаптационного периода у новорожденного. Противопоказания к совместному пребыванию матери и ребенка в послеродовом периоде: поздний гестоз, экстрагенитальные заболевания в период декомпенсации; оперативные вмешательства во время родов; стремительные или продолжительные роды; безводный промежуток длительностью свыше 18 часов; повышение температуры тела во время родов; недоношенность; внутриутробная гипоксия; гипотрофия II -III степени; асфиксия во время рождения, родильная травма; аномалии развития плода; внутриутробное инфицирование; гемолитическая болезнь. Обсервационное отделение имеет свой санитарный пропускник в составе приемно-пропускного блока, родильный блок, послеродовую палату и изоляционный блок. В этом отделении находятся новорожденные, которые родились не в стационаре (дома) или переведены из физиологического отделения в результате заболевания матери; рожденные женщинами, которые находятся в обсервацийнном акушерском отделении, а также дети с проявлениями внутриутробной инфекции и массой тела, меньше 1000 г. Новорожденных с гнойно-воспалительными заболеваниями переводят в детские больницы сразу после постановки диагноза. Качество работы акушерского стационара зависит от уровня организации и слаженности в работе всех его составных звеньев. Приемно-пропускной блок состоит из фильтра и санитарных пропускников (отдельных для физиологического и обсервационного отделений). В фильтре проводится опрос, осмотр, обследование беременной (температура тела, пульс, открытие маточного зева), решается вопрос относительно ее госпитализации в физиологическое или обсервационное отделение. После фильтра беременная поступает в санитарный пропускник того отделения, в котором по состоянию своего здоровья будет находиться. В санитарном пропускнике беременную осматривает дежурная акушерка или врач. Проводят ей санитарную обработку, оформляют медицинскую документацию, заполняют «Историю родов» (форма № 96), «Журнал прийома беременных и родильниц« (форма № 2). В смотровой проводят более тщательный осмотр женщины, собирают дополнительный анамнез, измеряют на обеих руках артериальное давление, определяют рост, массу тела, размеры таза, окружность живота, высоту стояния дна матки, положение, предлежание плода, выслушивают его сердцебиение, определяют группу крови, наличие белка в моче. В отделение патологии беременных госпитализируют женщин, которые нуждаются в лечении, усиленном уходе или в определенном режима. Обследование беременных проводят в манипуляционной. В процедурном кабинете выполняют инъекции, берут кровь для исследования, делают внутривенные манипуляции. Физиологическое акушерское отделение имеет предродовые палаты, родильный блок, палату интенсивной терапии, большую и малую операционные, послеродовые палаты, вспомогательные помещения. Количество коек в предродовых палатах должно составлять 10 - 12 % их общего количества в послеродовом отделении. В помещении родильного блока должны быть необходимые сыворотки, водяная баня для срочного определения группы крови, резус-фактора. Во время поступления у роженицы берут 5 -7 мл крови из вены. В предродовой палате врач и акушерка наблюдают за состоянием роженицы, контролируют уровень AT, следят за характером родовой деятельности, продвижением предлегающей части плода, за состоянием плода, осуществляют обезболивание родов, контролируют состояние околоплодных вод, характер выделений из родильных путей. В случае физиологичного хода родов запись в «Истории родов» выполняют таким образом: в начале периода раскрытия шейки матки - каждые 3 - 4 часа, после излияния вод - каждые 2 часа, в конце периода раскрытия - ежечасно. Если течение родов патологическое, записи в истории ведут по необходимости. Влагалищное исследование осуществляют во время госпитализации беременной, сразу после излития вод, в дальнейшем - за показаниями. При наличии кровянистых выделений его следует проводить в подготовленной операционной и, если возможно, с предыдущей ультрасонографией для исключения диагноза предлежания плаценты. В стационаре ведут такую медицинскую документацию: «Историю родов», «Историю развития новорожденного», «Книгу записи родов», «Операционный журнал», «Книгу регистрации переливания крови». Гинекологический стационар может функционировать в составе роддома, многопрофильной больницы, в специализированной гинекологической больнице, онкологическом, эндокринологическом стационаре, научно-исследовательского института акушерства и гинекологии. В дневном стационаре проводят такие операции и манипуляции: 1) искусственное прерывания беременности в ранние сроки методом вакуум-аспирации; 2) аспирацию содержимого полости матки для цитологического исследования; 3) метросальпингографии; 4) гистероскопии; 5) небольшие лапароскопические операции; 6) биопсию шейки матки; 7) диатермо- и криодеструкции; 8) удаление полипов канала шейки матки; 9) выскабливание цервикального канала; 10) удаление небольших кист влагалища. Эти операции и манипуляции регистрируют в «Журнале записи амбулаторных операций». Гинекологический стационар разделяют на два основных отделения: консервативной и оперативной гинекологии. Отделение консервативной гинекологии включает санитарно-пропускной блок, палаты для больных, смотровую, манипуляционную, малую операционную, вспомогательные помещения, комнату гигиены, санитарные узлы. В состав отделения оперативной гинекологии кроме этих помещений входят операционный блок: большая и малая операционные, материальные комнаты, предоперационная палата, 1-2 послеоперационные палаты, перевязочная, эндоскопическая операционная. Рядом с гинекологическим отделением размещают рентгеновский, физиотерапевтический кабинеты, кабинет ультразвуковой диагностики. Специализированная гинекологическая помощь может оказываться на базе межобластных и республиканских отделений, отделений репродукции, искусственной инсеминации и экстракорпорального оплодотворение.
Лечебно-профилактическая помощь женщинам в сельской местности.
Акушерско-гинекологическая помощь в сельской местности –базируется на таких же принципах, как и в городах, и осуществляется в амбулаторно-поликлинических, лечебных и санаторно-курортных учреждениях, а также учреждениях медицинской неотложной помощи. На первом этапе помощь оказывают в сельских врачебных участках: в фельдшерско-акушерских пунктах, в участковых больницах, амбулаториях, которые проводят преимущественно профилактическую работу, направленную на предотвращение осложнений беременности и гинекологических заболеваний. На втором этапе функционируют центральные районные больницы, городские роддома, которые объединяют женскую консультацию и акушерско-гинекологические отделения. Третий этап - это областные учреждения: областной роддом; акушерско-гинекологическое отделение областной больницы; городской роддом областного центра, который выполняет функции областного; специализированные центры; кабинеты акушеров-гинекологов областной поликлиники; государственные консультативные центры, НИИ охраны материнства и детства, кафедры акушерства и гинекологии медицинских вузов.
Основные показатели качества лечебно-профилактической помощи женщинам
К показателям деятельности женской консультации принадлежат: материнская и перинатальная смертность; процент невынашивания (выкидыши, преждевременные роды); частота преэклампсий, эклампсий, в том числе их тяжелых форм; соотношение беременностей, которые закончились искусственными выкидышами и родами. Основными показателями работы акушерского стационара является материнская заболеваемость и смертность, перинатальная, неонатальная смертность, заболеваемость новорожденных, акушерский травматизм матерей и детей. Материнская смертность (МС) - это все случаи смерти женщин во время беременности, родов и после них в течение 42 дней, за исключением случаев смерти, не связанных с генеративной функцией женщины (травмы, пожары и тому подобное). Показатель материнской смертности - это соотношение количества женщин, умерших в течение периода выполнения генеративной функции, на 100 тыс. живорожденных детей (кроме погибших во время аварий):
Основными причинами материнской смертности бывают септические и экстрагенитальные заболевания, маточные кровотечения во время родов и послеродового периода, поздний гестоз, разрывы матки. В борьбе с материнской смертностью ведущая роль принадлежит правильной организации и качеству медицинского обслуживания всего женского населения. По данным ВООЗ, материнская смертность в экономически развитых странах составляет 5 - 15 случаев на 100 тыс. новорожденных. В Украине, по данным Министерства здравоохранения, материнская смертность в 2005-2006 гг. составляла 32 - 34,2 на 100 тыс. живорожденных. Перинатальная смертность (ПС) - это частота потери жизнеспособных плодов, которые погибли внутриутробно до начала родовой деятельности и во время родов, начиная с 22 недель беременности, а также новорожденных, которые умерли в течение первые 7 дней (168 часов) жизни. Жизнеспособным считают плод, который приобрел за 22-недельный или больший срок беременности массу тела 500 г и больше, длину тела - 25 см и больше. Рождение плода до 22-недельного срока беременности с массой тела, меньше за 500 г, и длиной, меньше 25 см, считают выкидышем. Однако, если плод родился до срока 22 недели беременности с массой, меньше 500 г, и длиной тела, меньше 25 см, и прожил свыше 7 дней, то есть больше срока раннего неонатального периода, то его также считают новорожденным и регистрируют в загсе. Живорожденные дети с массой тела 500 г и больше подлежат осмотру. Критерием живонарожденности является наличие самостоятельного внешнего дыхания. Если ребенок после отделения от материнского организма сделал хотя бы один вдох, ее считают живорожденным. Отсутствие вне утробного дихан и я во время рож д ен и я или п о сл е реан и мац ионніх мероприятий является критер ие м мертворож д ен и я даже при на личии у новонародженого серцеби ения . Мертворожденных регистрируют в загсе в течении 1 суток после рождения, а умерших новорожденных - в течение 3 суток после смерти. Показатель перинатальной смертности вычисляют на 1 тыс. детей, что родились живыми или мертвыми, по такой формуле:
Показатель перинатальной смертности до 10 % считают низким, 10- 15 % - средним, свыше 15 % - большим. Он зависит от биологических, социально-экономических факторов, качества и организации медицинской помощи,что нужно учитывать, разрабатывая мероприятия по снижению перинатальной смертности. Для анализа причин перинатальной смертности вычисляют такие структурные показатели: антенатальную (АС), интранатальную (ИС), раннюю неонатальную смертность (РНС) и мертворожденность (МН).
Профилактика антенатальной смертности заключается в улучшении работы женских консультаций, отделений патологии беременности, а также социально-экономических и экологических условий жизни; организации перинатальных центров для ведения беременных группы высокого риска.
Показатель интранатальной смертности свидетельствует о работе родильного блока, его вычисляют так:
Показатели анте -и интранатальной смертности в сумме составляют показатель мертворожденности (МН), который при современных условиях составляет, как правило, 50 - 60 % и является высшим показателя перинатальной смертности:
Показатель ранней неонатальной смертности составляет 40 - 50 % перинатальной, входит в показатель детской смертности и характеризует деятельность всех родовспомогательных заведений (женской консультации, акушерского отделения стационара, отделения новорожденных). Показатель перинатальной смертности правильнее вычислять как сумму коэффициентов мертворожденности и ранней неонатальной смертности.
Основные заболевания, что привели к перинатальной смертности, анализируются отдельно для мертворожденных и умерших новорожденных. При наличии двух или больше конкурирующих заболеваний выбирается одно из них. Название заболеваний должно отвечать перечню XV класса Международной классификации болезней X пересмотра. Показатели работы неонатологической службы зависят от качества работы всего роддома, особенно отделение новорожденных.
Вычисляя показатели заболеваемости и летальности новорожденных, учитывают их доношенность или недоношенность, массу тела после рождения (низкая масса тела - меньше за 2500 г, очень низкая - меньше за 1500 г, слишком низкая - меньше за 1000 г). По данным ВООЗ, масса тела на момент рождения является единственным и самым важным критерием шанса ребенка выжить и нормально развиваться. Заболеваемость недоношенных новорожденных в 5 -6 раз больше, а смертность, особенно в случае низкой массы тела - в 20 -ЗО раз выше, чем доношенных. Ниже приведено перечень основных показателей работы неонатологической службы и формулы их расчета.
Заболеваемость доношенных новорожденных =
Показатель выживаемости недоношенных новорожденных особенно четко характеризует уровень работы неонатологической службы. Смертность младенцев (детей первого года жизни; СН) является одним из самых важных критериев относительно оценивания состояния здоровья населения, которое показывает качество жизни в целом и эффективность работы педиатрической службы. Показатель смертности младенцев до 10 % считают низким, 10-15 - средним и свыше 15 % - высоким.
Наибольшее количество младенцев умирают в период новорожденности, поэтому кроме показателя смертности детей на первом году жизни вычисляют показатель смертности детей первого месяца жизни, то есть в течение первых 27 дней 23 год 59 хв, - неонатальная смертность (НС).
Смертность младенцев в течение следующих 11 месяцев жизни считают постнеонатальной . Основными причинами смертности младенцев является патология новорожденных - заболевания органов дыхания, пищеварительного тракта и инфекционные.
Показатели деятельности гинекологического стационара .
Основными показателями качества гинекологической стационарной помощи является операционная активность, структура больных по определенным видам патологии, частота послеоперационных осложнений, послеоперационная гинекологическая летальность и др.
Эти показатели оценивают отдельно для отделений оперативной и консервативной гинекологии.
Специализированная акушерско-гинекологическая помощь
Амбулаторно-поликлиническую специализированную помощь (по проблемам бесплодия, недонашивания плода, гинекологической эндокринологии, детской гинекологии, патологии шейки матки) оказывают во время приемов в больших женских консультациях, в дневных стационарах. В последних можно выполнять искусственное прерывание беременности в ранние сроки методом вакуум-аспирации, по показаниям осуществлять аспирацию содержимого матки для цитологического исследования, гидрокимопертубацию, метросальпингографию, гистероскопию, биопсию шейки матки, диатермо- и криодеструкцию, удаление полипов канала шейки матки, выскабливание канала шейки матки в случае удаления матки, удаления небольших кист влагалища, лазерную терапию воспалительных и передопухолевых заболеваний шейки матки и влагалища.
Стационарную специализированную помощь оказывают специализированные отделения роддомов, многопрофильных больниц, клинических баз НИИ, кафедр акушерства и гинекологии высших медицинских учебных заведений, Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины. Акушерские стационары специализируются по экстрагенитальной патологией, невынашиванием беременности, инфекционно-воспалительными заболеваниями, имуноконфликтной беременностью, врожденной и наследственной патологией. В гинекологической практике выделяют такие специализированные направления: бесплодие и вспомогательные репродуктивные технологии, эндокринную патологию, детскую и подростковую гинекологию, онкологию, гнойно-септическую, эндоскопическую гинекологию.
Необходимо организовывать специализированные межобластные отделения для беременных с нейроэндокринной патологией, сахарным диабетом, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек, а также отделений искусственной инсеминации и экстракорпорального оплодотворение. Полноценная специализированная помощь в акушерстве и гинекологии может быть реализованной при условии тесного сотрудничества акушерско-гинекологических заведений со всеми службами здравоохранения, ее должны осуществлять акушеры-гинекологи и специалисты смежных специальностей (педиатры, терапевты, невропатологи, эндокринологи, психотерапевты) на всех этапах жизни женщины и в процессе выполнения ею генеративной функции. Следует различать акушерсько-гинекологическую специализированную помощь, которую оказывают акушеры-гинекологи (невынашивание, иммуноконфликтная беременность, послеродовые гнойно-септические заболевания, детская гинекология), и специализированную помощь, которую осуществляют другие специалисты (кардиологи, эндокринологи, невропатологи) совместно с акушерами-гинекологами.
Перинатальная охрана плода - это основа деятельности современной акушерской службы. В последнее время создаються центры перинатальной и пренатальной охраны плода, которые имеют современные возможности для пренатальной диагностики и лечения плода у женщин с беременностью высокого риска (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез).
Планирование семьи.
Под планированием семьи понимают комплекс социально-экономических, культурно-образовательных, медицинских, религиозных и других мероприятий по охране репродуктивной функции женщины, который охватывает планирование сроков рождения детей, их количества, использование контрацептивных средств для профилактики нежелательной беременности. Актуальность проблемы планирования семьи обусловлена такими причинами: значительным процентом патологических родов (в Украине их около 80 %), рождением недоношенных, с пороками развития и больных детей (20 - 80 % новорожденных в Украине имеют отклонение в состоянии здоровья от момента рождения); большими колебаниями показателей перинатальной (от 5 % в развитых странах до 140 % - в экономически отсталых) и материнской смертности (соответственно от 10-12 до 623 случаев на 100 тыс. живорожденных); неравномерным приростом населения на планете (положительный - 1,73% - в мире и отрицательный - в Украине и других странах прежнего СССР).
По данным литературы, в течение последних 10 лет количество непроизвольных выкидышей в Украине выросло в 4 - 6 раз, врожденных аномалий развития младенцев - в 3 раза на фоне повышения общей заболеваемости детей раннего возраста вдвое; количество глубоконедоношенных детей увеличилось в 5 раз. На протяжении года около 50 тыс. женщин недонашивают беременность. Гинекологическая заболеваемость женщин за последние 15 лет выросла на 35 %. В нашем государстве за год выполняют около 70 тыс. искусственных абортов (65-70 на 1 тыс. женщин детородного возраста, а, например, в Канаде, этот показатель составляет 10 на 1 тыс. женщин, в Нидерландах - 5,6). В структуре причин материнской смертности выкидыши составляют 23 % и не имеют тенденции к снижению. Во время планирования семьи нужно принимать во внимание такие рекомендации ВООЗ: оптимальный возраст женщины для рождения детей - 18 - 35 лет, первого ребенка - 18 - 25 лет; большинство детей с пороками развития рождается у немолодых женщин (особенно свыше 40 лет), в результате влияния вредных факторов во время беременности (ионизирующее излучение, физические, химические влияния); оптимальный интервал между рождением детей - 2 - 4 года; знание женщиной особенностей питания, поведения (вредные привычки), гигиены перед оплодотворением и в течении гестационного периода; умение пользоваться противозачаточными средствами, которые подбирают индивидуально; оздоровление будущих родителей до оплодотворения. Диспансеризация беременных и своевременная госпитализация в стационар для родоразрешения является обязательными условиями благоприятных исходов беременности, развития плода и новорожденного. Грудное вскармливание имеет много преимуществ перед искусственным, особенно в течение первых 6 месяцев жизни ребенка. Первый или поздний аборт, а также аборт в результате резус-конфликтной беременности, большое количество половых партнеров, заболевания, что передаются половым путем, могут быть причиной потери генеративной функции. Первая беременность у женщин в возрасте свыше 30 - 35 лет, как и у женщин в возрасте до 18 лет, имеет значительно больше осложнений и может заканчиваться операцией кесарева сечения. В Украине только 174 с 1000 женщин репродуктивного возраста для предупреждения беременности применяют механические контрацептивы, 34 - оральные, то есть значительно меньше, чем в экономически развитых странах. Реальная ситуация, сложившаяся в стране, стала основанием для создания Национальной программы планирования семьи. Планирование семьи наиважнейшее задание государства и способствует оптимальному выполнению ее демографической политики, уменьшению материнской, перинатальной заболеваемости и смертности.
Профилактика материнской смертности. Ежегодно в мире по разным акушерским причинам умирают свыше 500 тыс. женщин. Анализ этих причин свидетельствует, что структура материнской смертности имеет постоянный характер. Первое место среди причин материнской смертности принадлежит акушерским кровотечениям, второе - экстрагенитальной патологии, третье - септическим заболеваниям. Четвертое, пятое и шестое места занимают соответственно поздний гестоз, разрывы матки, эмболия околоплодными водами и другие причины. Значительная часть случаев смертности связана с внематочной беременностью. С учетом смертности, обусловленной выкидышами, можно считать, что первое место среди причин смерти, связанных с беременностью, принадлежит гнойно-септическим заболеваниям. Профилактика материнской смертности начинается со охраны здоровья девочек и девушек.
В течение последних лет в результате изменений в социальном поведении молодых людей, либерализации сексуальных отношений наблюдается рост воспалительных заболеваний (сравнительно со странами Западной Европы) за счет инфекций, что передаются половым путем, и нарушений менструальной функции.
Профилактика материнской смертности , связанной с септическими осложнениями: 1) снижение количества криминальных (внебольничных) абортов; 2) улучшение организации планирования семьи; 3) доступность выполнения медицинских (больничных) абортов в ранние сроки беременности по желанию женщины; 4) своевременная диагностика и эффективное лечение гнойно-воспалительных осложнений, связанных с абортами и родами; 5) строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в родовспомогательных учреждениях; 6) широкое применение профилактики, санации очагов инфекции в группах беременных высокого риска; 7) соблюдение правил асептики и антисептики во время ведения родов и всех оперативных вмешательств; 8) минимизация влагалищных исследований во время родов.
Профилактика материнской смертности, связанной с акушерскими кровотечениями, разрывом матки, эмболией околоплодными водами: 1) выявление беременных группы риска (аномалии родов, рубец на матке, эндокринно-обменные заболевания, поздние гестоз, большой плод, многоплодная беременность, многоводье, заболевание системы крови); 2) круглосуточная готовность роддома и операционной для оказания срочной помощи (квалифицированный медицинский персонал, банк крови и ее препаратов, необходимые лекарственные средства, оборудование для переливания крови, лапаротомии); 3) тщательное наблюдение за родильницей.
Профилактика материнской смертности в результате экстрагенитальной патологии : 1) направление беременных в специализированные центры; 2) своевременное решение вопроса относительно возможности донашивания беременности при тяжелых и декомпенсированных формах болезней; 3) повышение квалификации врачей-терапевтов и акушеров-гинекологов, их совместная деятельность во время ведения беременности и родов у таких больных.
Профилактика материнской смертности в результате преэклампсии и эклампсии : 1) своевременная госпитализация таких беременных в акушерские стационары III уровня, лечение их в палатах интенсивной терапии и адекватное своевременное родорозрешение; 2) детальный анализ всех случаев поздней их госпитализации; 3) повышение квалификации врачей.
Профилактика перинатальной смертности . Причины смертности младенцев можно условно разделить на две большие группы 1) эндогенные заболевания новорожденных, врожденные пороки развития; 2) экзогенные заболевания органов дыхания, инфекционные заболевания, несчастные случаи, отравления, травмы). Смертность от эндогенных причин наблюдается в первые дни после рождения и обусловлена преимущественно патологией плода и матери во время беременности. До основных заболеваний плода (новорожденного), что могут быть причиной смерти, в частности, принадлежат острые респираторные инфекционные заболевания; пневмония; инфекционные заболевания кожи и подкожной жировой клетчатки; врожденные аномалии; родовая травма (головного или спинного мозга); асфиксия; синдром респираторных расстройств (болезнь гиалиновых мембран, идиопатический синдром респираторного расстройства, или дистрес-синдром); врожденная пневмония; синдром массивной аспирации; другие респираторные нарушения (пневмоторакс, легочное кровотечение, первичный ателектаз); внутриутробная инфекция; сепсис; кровотечение в плода и новорожденного; внутрижелудочковое кровоизлияние; гемолитическая болезнь в результате изоиммунизации; другие виды перинатальной желтухи, гематологические и пищеварительные расстройства. По данным перспективного, рандомизированного, контролируемого и многоцентрового исследования, проведенного английскими учеными (Е. Alberman et al., 1997), 10 % причин мертворождения связаны с актом родов, 64 % - составляют причины, связанные с плодом, остальные - материнские; основными причинами мертворождения является асфиксия (в сочетании с родовой травмой или без нее), врожденные пороки развития и внутриутробная инфекция плода. Заболевания матери, которые могут привести к патологии развития плода: экстрагенитальные заболевания, осложнения беременности; аномалии положения, предлежания плода; клинически узкий таз; нарушение сократительной деятельности матки, оперативное родорозрешение и др.; патология плаценты и пупочного канатика. Здоровье детей и перинатальна смертность тесно связанные с возрастом матери и ее здоровьем, интервалом между рождениями. По данным ВООЗ, самая низкая перинатальна смертность определяется в группе женщин, которые рожали в возрасте 25 - 34 года.
ЖЕНСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ. СЛУЖБА ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ
1. Общие положения
1.1. Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь осуществляется в женских консультациях, гинекологических кабинетах центральных районных больниц, сельских врачебных амбулаториях, амбулаториях общей практики/сімейної медицины, фельдшерско-акушерских пунктах, центрах планирования семьи, обзорных кабинетах поликлиник.
1.2. Амбулаторна я акушерско-г и неколог и ч еск а я помощь населен и ю включа ет : мероприятия по сохранению репродуктивного здоров ь я населен и я, диспансеризац и ю беременн ы х , антенатальную охрану плода, профилактику и лечение акушерско-гинекологической патологии, планирование семьи.
1.3. Штатные должности медицинского персонала лечебно-профилактического заведения (ЛПЗ) из предоставления амбулаторной акушерско-гинекологической помощи устанавливаются согласно с действующими штатными нормативами (приказ МОЗ Украины от 23.02.2000 № 33 "О штатных нормативах и типичных штатах заведений здравоохранения").
2. Организация диспансерного надзора за беременными
В основе обеспечения концепции безопасного материнства, профилактики заболеваний матери и ребенка является организация медицинской помощи беременным. Суть профілактики развития осложнений беременности является обеспечение беременных лечебно-профилактическойпомощью, оказание им исчерпывающей информации по поводу безопасного репродуктивного поведения и создание для беременных безопасных социально-гигиенических условий.
2.1. При наблюдении за беременной в амбулаторных условиях врачу акушер-гинекологу необходимо придерживаться схеми ведения беременных (додаток 1).
2.2. Первый дородовый визит беременной (до 12 недель) к врачу акушера-гинеколога - наиболее ответственный и длительный по времени (20 минут), поскольку врачом собирается основная информация по данным анамнеза и акушерского обследования, заполняется медицинская документация, определяется объем лабораторного обследования, по согласию беременная самостоятельно заполняет анкету (дополнение 2).
При першому обращении заполняется "Индивидуальная карта беременной и роженици" (форма № 111/о)и обменная карта (форма № 113/о). Обменная карта выдаётся беременной с момента взятия её научёт.
2.3. Дополнительная информация о половом развитии женщины, становление репродуктивной функции, особенности симейного состояния, а также другая информация предоставляется участковым терапевтом или семейным врачом (додаток 3).
2.4. В связи из резким ростом заболеваемости на туберкулез в последние годы, необходимо выделять группу беременных с повышенным риском инфицирования и заболеваемости на эту инфекцию (дополнение 4).
2.5. С целью организации перинатальной охраны плода необходимо уточнить возраст, состояние здоровья мужчины, его группу крови и резус-принадлежность, а также наличие вредных факторов, связанных с профессией и вредных привычек у супругов.
2.6. При имеющихся вредных или тяжелых условиях труда женщины, при первом обращении ей выдается справка о необходимости освобождения от вредных и тяжелых условий труда (дополнение 5).
2.7. При общем осмотре беременной проводят:
Измерение массы тела женщины;
Измеряют артериальное давление на обеих руках;
Определяют цвет кожи и слизистых оболочек;
Проводят аускультацию сердца, легких;
Пальпаторное обследование щитовидной и молочных желез с целью диагностики патологических изменений, оценивают форму сосков молочных желез.
2.8. После общего осмотра проводят акушерское обследование и измерение основных размеров таза, вагинальное обследование с определением диагональной коньюгати и следующим исчислением истиной коньюгати.
При обследовании размеров таза измеряют пояснично-крестцовый ромб, который позволит уточнить форму таза беременной. При условии уменьшения хотя бы одного из основных размеров таза на 1,5- 2 см необходимо измерять вспомогательные размеры и уточнить форму и степень сужения таза.
При внутринем акушерскому обследовании обязательным является осмотр шейки матки и стенок влагалища в зеркалах. У женщин с физиологическим течением беременности и при отсутствии изменений в шейке матки и влагалища внутреннее акушерское обследование проводится 2 рази (при взятии на учёт и в 30 недель). Частоту следующих внутренних акушерских обследований определяют по показаниям.
2.9. Первоочередной комплекс лабораторного обследования беременной включает клинический анализ крови, общий анализ мочи, определения группы крови и резусу, анализ крови на сифилис, ВИЛ (по согласию), бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала, уретры (рубрика В). Участковым врачом акушером-гинекологом проводится до- и послетестовое консультирование беременной относительно обследования на ВИЧ.
2.10. При условии принадлежности беременной к группе риска относительно развития гестационного диабета, ей необходимо провести скрининговый тест толерантности к глюкозе (дополнение 6).
2.11. При наличии показаний беременную следует направить в дальнейшем для дообследования: исследование крови на гепатит В и С, исследование на инфекции перинатального періоду (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловірус, герпес) (рубрика її), біохімічні дослідження крові, гемостазіограму та інші.
2.11.1. Показание для обследования на инфекции перинатального периода:
Хронические воспалительные заболевания гениталий
Острые респираторные вирусные инфекции во время этой беременности;
Самовольные выкидыши в анамнезе;
Мертворождение в анамнезе
Многоводие, маловодие во время этой беременности
Патологические изменения шейки матки (эрозия шейки матки, дисплазия шейки і.т.д
Бесплодие в анамнезе.
2.12. С целью профилактики и ранней диагностики наследственной и врожденной патологии плода, беременную согласно с показаниями необходимо направлять на медико-генетическое обследование (дополнение 7).
2.14. Повторный визит к участковому акушер-гинекологу беременная делает через 7-10 дней, назначают лабораторные обследования и консультации других специалистов.
Во время следующего визита в женскую консультацию необходимо определить у беременной группу акушерского и перинатального риска с определением бальной оценки (додаток 8). Степень акушерского и перинатального риска может динамически изменятся на протяжении беременности, по этому его надо оценевать: при первом обращении беременной в женскую консультацию, в- 20-21 та 32-36недели беременности.
Наблюдение за ВИЧ-инфицированными беременными регламентируется приказом МОЗ України від від 14.11.2007 № 716 «Об утверждении клинического протокола "Предупреждение передачи ВИЧ от матери к ребёнку" и от 23.11.2007 № 740/1030/4154/321/614а "О мероприятиях по организации профилактики передачи ВИЧ от матери кребенку, медицинской помощи и социального сопровождения ВИЧ-инфицированных детей и их семей".
2.15. Посля проведённого обследования, определения группы акушерского и перинатального риска, заключения терапевта и других профильных специалистов (по показаниям), решается вопрос о возможности сохранения беременности.
2.16. Первое ультразвуковое обследование проводится в сроке беременности 9-11 недель с обязательным определением размера шейной складки, куприко-темячкового размера (КТР), состояния внутреннего летка (дополнение 9).
Виорое ультразвуковое обследование проводится в сроке беременности 16-21недель.
В сроке 32-36 недель проводится третье ультразвуковое обследование по следующим показаниям: синдром задержки развития плода, хроническая фетоплацентарная недостаточность, патологические изменения на кардиотокограмме (КТГ), тяжелая акушерская и экстрагенитальная патология с целью определения биофизического профиля плода (дополнение 10).
Главным принципом динамического наблюдения беременных дифференцировано их обслуживание, которое включает медицинский контроль за состоянием соматического здоровья женщины, ходом беременности, развитием плода, предоставление профилактической и лечебной помощи как матери, так и внутреутробному плоду. Определяют принадлежность беременной к той или другой группе динамического наблюдения после клинического и лабораторно диагностического обследования (дополнение 12).
2.18. Все данные анамнеза, результаты клинического, лабораторного обследования, УЗД заносят в "Индивидуальную карту беременной и родильницы" и обменную карту с указанием соответствующих назначений, дать следующего посещения, подписью врача и беременной.
2.19. Оптимальное количество посещений врача беременной женщиной за период наблюдения на дородовом этапе составляет, в среднем, 10-12 раз.
При дальнейшем наблюдении при условии неосложнённого течения беременности частота визитов в женскую консультацию в сроке до 30 недель - 1 раз в месяц, а после 30 недель - 1 раз в двенедели.
При возникновении осложнений хода беременности частота посещений определяется врачом за показаниями. С каждой беременной врач акушер-гинеколог или акушерка осуществляют консультирование относительно необходимости регулярных посещений врача и выполнения всех советов и назначений.
2.20. При позитивном решении вопроса о сохранении беременности у женщин с высокой степенью акушерского и перинатального риска, каждая беременная должна иметь диференциированный подход к ведению беременной, включая специальные методы мониторинга наблюдения состояния плода. Для кажной беременной разрабатывается индивидуальный план наблюдения, который заносится в "Индивидуальную карту беременной".
2.21. Особенное внимание при наблюдении за беременной следует обращать на состояние развития плода: его положение, предлежание, сердцебиение, характер движений, а также ожидаемую массу тела. В комплексной оценке внутриутробного состояния плода целесообразно использовать тест движений плода (ТРП), который является простым скрининговым методом и проводится самой беременной. Рекомендуется выдавать каждой беременной листок с объяснением техники проведения ТРП (дополнение 13), а при возникновении отклонений -обязательно обращаться к врачу акушера-гинеколога.
2.22. В случае возникновения акушерских осложнений беременная госпитализируется для обследования и лечения в отделение (палату) патологии беременных родильного дома (отделения) либо специализированного акушерского стационара.
При необходимости лечение экстрагенитальной патологии или ее осложнения беременная госпитализируется до 20 недель беременности в терапевтическое отделение по профилю заболевания или в отделение экстрагенитальной патологии беременных многопрофильного стационара.
2.23. При женских консультациях создаются дневные стационары. Перечень показаний к направлению беременных для лечения в дневные стационары представлены в приложении 14.
2.24. При оформлении отпуска по беременности и родам врач акушер-гинеколог руководствуется "Порядком выдачи листка нетрудоспособности по беременности и родам" (Приказ МЗ Украины от 13.11.2001 г. № 455 "Об утверждении Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан").
2.25. В женских консультациях организуются "Школы ответственного отцовства", в которых будущих родителей обучают правилам личной гигиены и готовят к будущему отцовству. Работа проводится с использованием демонстрационных материалов, технических средств и предметов ухода за ребенком.
Физиопсихопрофилактической подготовка беременных к родам проводится участковым врачом или одним из врачей женской консультации, специально подготовленной акушеркой. Занятия с женщинами в "Школах ответственного отцовства" начинают с момента постановки на учет по беременности (приложение 15).
2.26. Учитывая большое значение для рождения здорового ребенка семейно-бытовых условий, санитарного состояния жилья беременной, очень важно осуществлять дородовой и послеродовой патронаже. Дородовый патронаж осуществляет участковая акушерка / медсестра семейного врача / врачей общей практики в течение 2 недель с момента взятия женщины на учет по беременности.
Во время проведения дородового патронажа выясняется: общий и психоэмоциональное состояние беременной и ее жалобы, степень желательности существующей беременности, бытовые условия и санитарное состояние жилья беременной, характер взаимоотношений в семье, наличие детей в семье и состояние их психического и физического здоровья, наличие в квартире домашних животных.
2.26.1. При осуществлении предродовых патронаже акушерка / медсестра семейный врач / врач общей практики должна провести медицинское обследование:
Определить AT на обеих руках, подсчитать пульс и определить его характер;
Внешними методами обследования определить тонус матки, выслушать сердцебиение плода;
Проводить санитарно-просветительскую работу: информировать беременную и членов ее семьи об особенностях правил личной гигиены во время беременности и необходимости их соблюдения, рациональное питание
Послеродовой патронаж осуществляется в первые 7 суток после выписки родильницы из роддома (отделение) с целью предупреждения или ранней диагностики послеродовых осложнений и заболеваний новорожденных. Послеродовой патронаж имеет целью выяснить:
Самочувствие и жалобы родильницы;
Состояние молочных желез и характер лактации;
2.27. При выявлении отклонения от нормального хода послеродового периода родильница направляется на прием к участковому врачу акушера-гинеколога или других специалистов согласно показаний.
2.28. Результаты патронажного посещения акушерка докладывает врачу и записывает в медицинскую документацию.
3. Организация амбулаторной гинекологической помощи
3.1. Организация амбулаторной гинекологической помощи предусматривает проведение мероприятий по профилактике возникновения гинекологических заболеваний, раннего их выявления и оказания лечебной и реабилитационной помощи.
3.2. Гинекологические заболевания выявляют при обращении женщин в женскую консультацию или гинекологические кабинеты багатонрофильнои поликлиники, а также при проведении профилактических осмотров (в женской консультации, смотровых кабинетах поликлиник, врачебных амбулаториях, ФАПах, стационарах).
3.3. Профилактическими осмотрами в смотровых кабинетах обеспечиваются все женщины (по их информированным согласием), обратившихся впервые в текущем году в поликлинику. Диагноз, который устанавливается в смотровом кабинете акушеркой, является ориентировочным. Окончательный диагноз заболевания устанавливает врач акушер-гинеколог на основании данных гинекологического осмотра и дальнейшего обследования. В работе административно-территориальных женских консультаций и многопрофильных поликлиник необходимо соблюдать взаимодействия в выявлении и оздоровлении пациентов.
3.4. При проведении профилактических осмотров женщин проводят пальпацию молочных желез, осмотр шейки матки в зеркалах, забор влагалищных мазков для онкоцитологичного и бактериоскопического исследования, пробу Шиллера, бимануальие обследование, пальцевое ректальное обследование. Ультразвуковое сканирование производится по показаниям. Во время осмотров проводится консультирование по вопросам планирования семьи и профилактики ШСШ, ВИЧ / СПИДа.
3.4. По результатам проведенных профилактических гинекологических осмотров используются следующие критерии для определения групп здоровья:
- "Здоровая" - в анамнезе отсутствуют жалобы, нарушения менструальной функции с момента ее становления и гинекологические заболевания;
- "Практически здоровая" - в анамнезе есть указания на гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, в том числе аборты, нарушения ритма и характера менструации; жалобы на момент обследования отсутствовали. При объективном обследовании могут иметь место анатомические изменения, которые не вызывают нарушения функции репродуктивной системы и не снижают работоспособность женщины;
- "Больная" - если при объективном обследовании женщины выявлено гинекологическое заболевание.
Результаты профилактического гинекологического осмотра заносятся в амбулаторную карту. Каждую женщину целесообразно осматривать 1 раз в течение года.
Обзор "здоровых" женщин предусматривает сохранение здоровья путем информирования по здоровому образу жизни и периодического профилактического обследования. Эта группа женщин может проходить осмотр 1 раз в год.
В "практически здоровых" женщин обзоры имеют целью проведения профилактических мероприятий, уменьшающих воздействие факторов риска гинекологического заболевания и укрепляют защитные силы организма. Эта группа женщин может проходить профилактический осмотр 1 раз в год.
Задачами динамического контроля "больных" женщин является изучение и выбор возможностей устранения причин, вызывающих заболевания органов репродуктивной системы, раннее выявление заболеваний, эффективное их лечение и реабилитация согласно "Нормативов оказания медицинской помощи женскому населению по специальности" Акушерство и гинекология "в условиях амбулаторно- поликлинических лечебных учреждений ".
3.5. На каждую женщину, которая впервые обратилась в женскую консультацию в связи с жалобами, или по направлению других специалистов, а также для профилактического осмотра заполняют "Медицинскую карту амбулаторного больного (ф 025 / о) с детальным описанием анамнеза, жалоб, результатов анализов и данных гинекологического обследования.
3.6. После сбора анамнеза проводится общее и специальное обследование женщин. Общий осмотр включает пальпацию молочных желез с оценкой их состояния, определение типа и характера оволосения, обзор по органам и системам. При осмотре шейки матки в зеркалах следует осуществить забор материала из 3-х точек на онкоцитологичне исследования и провести пробу Шиллера. Женские консультации должны быть оборудованы микроскопом для срочного выполнения некоторых простых анализов.
3.7. После первого осмотра на второй странице амбулаторной карты больного в "Листке записи заключительных уточненных диагнозов" проставляется дата осмотра, заключительный (уточненный) диагноз записывают в день его установки. При выявлении у одной женщины двух и более гинекологических заболеваний статистический талон заполняют на каждое окончательно установлено заболевание.
3.8. Объем и количество посещений беременной для динамического наблюдения, обследования и лечения гинекологических больных осуществляется согласно "Нормативами оказания медицинской помощи женскому населению по специальности" Акушерство и гинекология "в условиях амбулаторно-поликлинических лечебных учреждений".
На каждую женщину, которая подлежит диспансерному наблюдению, заполняется "Контрольная карта диспансерного наблюдения (форма ЗО), в котором указывается диагноз заболевания, по поводу которого она поставлена на учет, частоту осмотров, методы обследования и лечения.
3.9. Четкое взаимодействие и преемственность в работе амбулаторных и стационарных учреждений повышает качество медицинской помощи, которая заключается в организации механизма информации относительно этапности проведенного амбулаторного или стационарного лечения и реабилитации, а также осуществлении периодического контроля органами здравоохранения.
4. Организация специализированной амбулаторной акушерско-гинекологической помощи
4.1. Специализированная лечебно-профилактическая помощь - это вид медицинской помощи, оказываемой врачами, которые имеют соответствующую специализацию и могут обеспечить более квалифицированное консультирование, диагностику и лечение, чем врачи общей практики.
Специализированная лечебно-профилактическая помощь оказывается в условиях специально предназначенных для этой цели лечебных учреждений с применением современной лечебно-диагностической аппаратуры, инструментария и оборудования.
4.2. Специализированная амбулаторно-поликлиническая акушерско-гинекологическая помощь может предоставляться в условиях:
Женской консультации, в которой есть 8 и более акушерских участков;
Диагностического центра планирования семьи и репродукции человека;
Консультативной поликлиники.
Такой подход к предоставлению акушерско-гинекологической помощи одновременно с дифференциацией медицинской помощи дает возможность развивать процесс интеграции, то есть использовать весь лабораторно-диагностический и врачебный потенциал этих учреждений для отдельных контингентов больных женщин.
4.3. Специализированная помощь оказывается при:
Невынашивании беременности;
Гинекологических эндокринных нарушениях;
Патологии шейки матки;
Бесплодии;
Планировании семьи;
Патологии перименопаузального периода;
4.5. С учетом необходимости обеспечения врачом акушером-гинекологом, который осуществляет специализированный прием, дополнительных методов обследования, время на прием одной пациентки может увеличиваться до 20 минут.
4.6. Специализированная акушерско-гинекологическая помощь, ее формы и объем могут изменяться в процессе развития системы здравоохранения в целом и в отдельных регионах путем определения видов патологии, которые являются ведущими в структуре гинекологической, а также материнской и перинатальной! " заболеваемости и смертности.
4.7. Высокоспециализированная лечебно-профилактическая помощь оказывается врачом или группой врачей, имеющих соответствующую подготовку в области сложных для диагностики и лечения заболеваний, при лечении болезней, требующих специальных методов диагностики и лечения, а также с целью установления диагноза и проведения лечения заболеваний, редко встречаются.
5. Организация амбулаторной акушерско-гинекологической помощи в сельской местности
5.1. Главными направлениями развития акушерско-гинекологической помощи в сельской местности является создание единой системы медицинской помощи населению путем максимального приближения лекарственной помощи к жительниц села, совершенствование не только форм, методов профилактической работы, динамического наблюдения, но и медико-социальной помощи.
5.2. Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь оказывается в женских консультациях или акушерско-гинекологических. Кабинетах поликлиник районных, центральных районных больниц, сельских врачебных амбулаторий и фельдшерско-акушерских пунктах (ФАП).
5.3. Консультативную помощь сельскому женскому населению обеспечивают городские женские консультации, акушерско-гинекологические кабинеты областных, республиканских поликлиник, консультативные поликлиники (приложение 16).
5.4. В организации гинекологической помощи сельскому населению есть ряд особенностей и общих положений. Так же, как и в городах, большое значение для выявления гинекологических заболеваний у женщин имеют профилактические осмотры. Профилактическим гинекологическим осмотрам подлежат женщины старше 18 лет, работающих на промышленных, сельскохозяйственных предприятиях и других учреждениях.
5.5. Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь осуществляется согласно определенной этапностью:
На I этапе амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь жители села получают на ФАПах, в врачебных амбулаториях и участковых больницах (без врача акушера-гинеколога). Амбулаторная работа акушерки на I этапе, в основном, носит профилактический характер с целью предупреждения осложнений беременности и возникновения гинекологических заболеваний. Практически здоровые молодые женщины с неосложненным общим и акушерским анамнезом, а также неосложненным течением беременности могут находиться под динамическим наблюдением акушерок, посещая врача-акушера-гинеколога женской консультации РЛ, ЦРБ или выездной врачебной бригады примерно 6-8 раз за весь срок беременности.
На II этапе амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь обитатели села получают на Фапах, во врачебных амбулаториях и участковых больницах (без врача акушера-гинеколога). Амбулаторная работа акушерки на II этапе, в основном, имеет профилактический характер с целью предупреждения осложнений беременности и возникновения гинекологических заболеваний. Практически здоровые молодые женщины с неосложненным общим и акушерским анамнезом, а также неосложненным ходом беременности могут находиться под динамическим наблюдением акушерок, посещая лікаря-акушера-гинеколога женской консультации РБ, ЦРБ или выездной врачебной бригады приблизительно 6-8 раз за весь срок беременности.
На III этапе амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь осуществляют специалисты областных больниц. В ЛПЗ III этапа обеспечивается углубленное выполнение объема медицинского обследования, который не может быть выполнен на предыдущих этапах предоставления медицинской помощи беременным и гинекологическим больным. При необходимости проводится консультативное обследование другими специалистами. После проведенного обследования складывается индивидуальный план наблюдения беременной для медицинского персонала первых двух этапов. Беременные крайне высокой степени акушерского и перинатального риска находятся под динамическим наблюдением специалистов III этапа, которые в необходимых случаях решают вопрос о целесообразности сохранения беременности.
5.6. Сельскому населению комплексную лекарственную акушерско-гинекологическую помощь также оказывают выездные бригады, в состав которых входят врач-акушер-гинеколог, врач-педиатр, врач-терапевт, врач-стоматолог, врач-лаборант.
Выездные бригады осуществляют свою деятельность в соответствии с утвержденным графиком, который предусматривает дату каждого выезда, его продолжительность, место выезда, состав бригады, который утверждается главным врачом ЛПУ и доводятся до сведения руководителей хозяйств, которые несут ответственность за создание условий работы выездной бригады (обеспечение транспортом, доставку женщин и детей к месту работы специалистов).
График выезда бригады медицинских работников также доводят до известную главных врачей ДЛ, заведующих фельдшерскими и фельдшерско-акушерскими пунктами.
Фельдшер и акушерка должны иметь список (реестр) женщин своего участка, подлежащих профилактическим периодическим осмотрам. Согласно графику акушерка участке информирует население о приезде выездной бригады.
5.7. Врач-акушер-гинеколог, который входит в состав выездной бригады, обязан:
Проводить профилактический осмотр женщин с необходимым объемом обследования;
Проводить обследование беременных и гинекологических больных;
Проводить консультирование по вопросам планирования семьи;
Давать при необходимости медицинскую помощь;
Проводить среди населения информационно просветительскую (лекции, беседы, консультирования и др.) работу по вопросам сохранения репродуктивного здоровья.
5.8. Свою деятельность врач-акушер-гинеколог выездной бригады должен отображать в документации того учреждения, где он работает. Выявленных - больных с гинекологической патологией по показаниям необходимо взять на учет с последующими мерами оздоровления. При повторном выезде врач-акушер-гинеколог проверяет выполнение акушеркой ФАПа назначений и рекомендаций
Диагностика беременности
Акушерская терминология
I позиция, передний вид затылочного предлежания;
I позиция, задний вид затылочного предлежания;
II позиция, передний вид затылочного предлежания;
II позиция, передний вид затылочного предлежания;
I позиция, передний вид тазового предлежания;
I позиция, задний вид тазового предлежания;
II позиция, передний вид тазового предлежания;
II позиция, задний вид тазового предлежания.
Анамнез женщины
При сб о р е анамнеза выясняют следующие вопросы: 1) паспортную часть: фамилию, имя, отчество, возраст беременной, профессию, адрес, телефон; 2) перенесенные заболевания: в детстве, зрелом возрасте, во время беременности; 3) семейный анамнез ; 4) условия труда и быта ; 5) специальный анамнез: менструальную, половую, детородную и секреторную функции; 6) деятельность смежных органов; 7) протекание данной беременности.
Общий осмотр беременной
В процессе общего осмотра обращают внимание на рост, строение тела, полноту, состояние кожи, форму живота, состояние брюшного пресса, походку, развитие молочных желез и сосков, оволосение лобка. При низком росте чаще наблюдается общеравномерносуженный таз, а высоком – мужской (воронкообразный) таз. «Острая» или «отвислая» форма живота характерна для узкого таза (рис. 1, 2). Матка стоит прямо при продольном положении плода, косо или поперечно – при косом или поперечном положении ребенка. Матка имеет шаровидную форму при многоводии. Наибольшее значение имеет крестцовый ромб Михаэлиса, ограниченный сверху остистым отростком V поясничного позвонка, снизу – верхушкой крестца (место отхождения седалищных мышц), а с боков – задне-верхними выступами подвздошных костей. В норме его форма напоминает четырехугольник, ширина которого 10 см, высота – 11 см, высота верхнего треугольника – 4,5- 5 см. При аномалиях таза происходит изменение формы и размеров ромба Михаэлиса. (рис. 3, 4).
Рис. 1. «Остроконечный живот».
Рис. 2. «Отвислый» живот беременных
Рис. 3. Ромб Михаэлиса при поперечно-суженном тазе.
Рис. 4. Ромб Михаэлиса при кососмещенном тазе.
Наружные измерения
Для того, чтобы иметь представление о величине плода, измеряем размеры живота сантиметровой лентой: окружность живота (рис. 5) в лежачем положении на уровне пупка в конце беременности у этой женщины равняется 110 см, а высота стояния дна матки (рис. 6) над лобком – 37 см. Для определения массы плода необходимо окружность живота умножить на высоту стояния дна матки (110 х 37 = 4070 г). Можно предположить, что у этой беременной родится ребенок с большой массой.
Рис. 5. Измерение окружности живота лентой.
Рис. 6. Измерение высоты стояния дна матки лентой.
При помощи тазомера определим 4 основных размера таза: три поперечных (Д.С. – 26 см, Д.К. – 28 см, Д.Т. – 32 см) и один прямой (К.Э. – 20 см) (рис. 7, 8).
Рис. 7. Измерение поперечных размеров таза.
Рис. 8. Измерение наружной конъюгаты.
Если все или один из них меньше нормы, тогда измеряем дополнительные размеры. Боковая конъюгата таза – расстояние от переднего до заднего верхнего выступа подвздошной кости с одной стороны – в среднем равняется 14 см, косая конъюгата (расстояние от переднего верхнего выступа с одной стороны до заднего верхнего выступа подвздошной кости с другой стороны) – 21 см. Если обе конъюгаты с обеих сторон разной величины (более 1 см), то это указывает на кососуженный таз. Поперечный размер входа в малый таз можно получить, если размер между передне-верхними выступами подвздошных костей разделить на 2 (26 см: 2 = 13 см). Поперечный размер выхода из малого таза (рис. 9) равняется 11 см (расстоянию между седалищными буграми 9 см + 2 см на толщину тканей). Прямой размер выхода из малого таза (рис. 10) соответствует 9 см (расстоянию между нижним краем лобкового сочленения и верхушкой копчика 11 см - 2 см на толщину тканей). Лонный угол – 90-100° (в норме вмещает два и более поперечников пальцев). Угол наклона таза – 50° (угол между плоскостью входа в малый таз и плоскостью горизонта в стоячем положении беременной).
Рис. 9. Измерение поперечного размера выхода из малого таза
Рис. 10. Измерение прямого размера выхода из малого таза
Из таблицы 1 видно, что его величина колеблется в значительных пределах и зависит от положения беременной и нижних конечностей (рис. 11, 12, 13, 14, 15). Величина угла наклона имеет большое значение во время беременности и родов. При больших размерах угла наклона таза во второй половине беременности у часто родящих женщин может образоваться отвислый живот. При небольших размерах угла наклона таза роды проходят быстро, без повреждений плода, влагалища и промежности женщины.
Индекс Соловьева – окружность кисти рук, измеренная сантиметровой лентой на уровне лучезапястного сустава (рис. 16), указывает на толщину костей таза у женщины (чем меньше индекс, тем кости тоньше и таз имеет большую емкость), дает возможность из наружной конъюгаты (20 см) вычислить истинную конъюгату:
а) при индексе 12 см наружной конъюгаты от 20 отнять 8 = 12 см;
б) при индексе 14 см наружной конъюгаты от 20 отнять 9 = 11 см;
в) при индексе 16 см наружной конъюгаты от 20 отнять 10 = 10 см.
Таблица 1
Изменения розмеров угла наклонения таза при разных положениях тела женщины (по И. И. Яковлеву)
|
№ п/п |
Положение тела женщины |
Угол наклонения тазу |
|
Вертикальное (стоячие) |
50° -55° |
|
|
Полусидячие |
20° |
|
|
Лёжа с вытягнутыми ногами |
48° -50° |
|
|
Лёжа с ногами, согнутыми в тазобедреных и коленных суставах |
40° -45° |
|
|
Лёжа з ногами, согнутыми в тазобедреных и коленных суставах и максимально подтянутыми к животу |
20° -25° |
|
|
Лёжа с поднятым тазом |
15° |
|
|
Лёжа с опущеныи кресцом (валик под поясницей) и вытянутыми ногами |
50° |
|
|
Лёжа с ногами, розогнутыми в тазобедренных и коленных суставах и опущенными вниз |
65° |
Рис. 11. Угол наклона таза и поясничный лордоз в стоячем положении (по И. И. Яковлеву). 1. Плоскость входа в малый таз (истинная конъюгата); 2. Наружная конъюгата; 3. Горизонтальная плоскость.
Рис. 12. Угол наклона таза у беременной в лежачем положении с вытянутыми ногами (по И. И. Яковлеву).
Рис. 13. Угол наклона таза у беременной в лежачем положении с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах (по И. И. Яковлеву).
Рис. 14. Угол наклона таза у беременной в положении с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и максимально подтянутыми к животу (по И. И. Яковлеву).
Рис. 15. Угол наклона таза в положении Вальхера с ногами, разогнутыми в тазобедренных и коленных суставах и спущенными вниз (по И. И. Яковлеву).
Рис. 16. Измерение окружности верхней конечности в области лучезапястного сустава
Наружное акушерское исследование
Наружное акушерское исследование проводится с помощью четырех приемов Леопольда:
Первый наружный прием (рис. 17). Акушер садится справа от беременной, лицом к ней. Ладонные поверхности рук кладет на дно матки, пробует свести между собой ногтевые фаланги пальцев. Благодаря этому приему определяют высоту стояния (срок беременности) и форму дна матки (нормальная, седловидная, двурогая), часть плода, находящуюся на ее дне (если здесь широкая, мягкая часть – ягодички, то предлежание головное или обратно в дне расположена маленькая, твердая часть – головка, то предлежание тазовое). Если пальцы сходятся между собой по центру дна матки – продольное положение плода, сбоку от средней линии – косое, не сходятся совсем, и дно матки расположено ниже пупка – поперечное положение.
Рис. 17. I наружный прием Леопольда
Второй наружный прием (рис. 18). Врач спускает обе руки со дна матки на боковые стенки живота и поочередно, то одной, то другой рукой, осуществляет пальпацию. Если он находит на одной стороне гладкую, широкую, выгнутую поверхность – спинку (слева – первая позиция, справа – вторая позиция), которая повернута кпереди (передний вид) или кзади (задний вид), а на противоположной стороне определяются мелкие подвижные бугры, то это значит, что членоразмещение правильное, плод живой. Если ладони обеих рук размещены параллельно и близко одна к другой – продольное положение, косо – косое положение, далеко одна от другой и ниже пупка – поперечное положение, спинка или затылок головки слева – I позиция или справа – II позиция, спинка повернута кпереди – передний вид или кзади – задний вид. Если круглые связки подходят к матке под острым углом или идут паралллельно друг к другу, то плацента размещается на задней стенке матки, а если они расходятся – на передней стенке матки. Если живот блестит, перерастянут, матка шаровидной или бочковидной формы, определяются колебания жидкости, плод очень плохо пальпируется, следует заподозрить многоводие. Если матка в тонусе, на одной из ее стенок пальпируется резко болезненное тестовидной консистенции опухолевидное выпячивание – преждевременная отслойка плаценты. Если при пальпации живота не удается определить положение, позицию и вид плода из-за болезненного постоянного напряжения матки, контракционное кольцо расположено косо на уровне пупка или выше, можно считать, что у роженицы угроза разрыва матки. Если между затылком и спинкой плода образуется прямой угол, туловище плода смещается от центра к боковой поверхности живота, то можно заподозрить лицевое вставление головки.
Рис. 18. II наружный прием Леопольда
Третий наружный прием (рис. 19). Акушер ладонью и разведенными большим и четырьмя другими пальцами правой руки охватывает и сжимает часть плода, размещенную над входом в малый таз, делает попытку сместить ее в правую или левую сторону, проверяя наличие или отсутствие симптома баллотирования. Если над лобковым сочленением пальпирутся мягкая и широкая часть, то можно заподозрить тазовое предлежание плода, а если твердая и округлой формы – головное вставление ребенка. Если при этом расстояние между большим и указательным пальцами незначительное – сгибательное вставление головки или недоношенный плод, большое – разгибательное предлежание, большой или гигантский ребенок; предлежащая часть твердая – переношенная беременность. Если предлежащая часть движется над симфизом – головка над входом в малый таз смещается после применения силы – прижата к входу, совсем не движется – вставилась в малый таз. Если при первом исследовании головка была неподвижна, а сейчас стала подвижной, дает положительный симптом баллотирования, резко болезненный живот с явлениями раздражения брюшины – произошел разрыв матки. С левой стороны головки пальпируется гладкая поверхность, а с правой стороны неровная – первая позиция плода, если получены противоположные данные – вторая позиция ребенка. Если предлежащая часть после толчка большим пальцем смещается в направлении к указательному пальцу и передает ему толчок, то это указывает, что симптом баллотирования положительный; головка подвижна, находится над входом в малый таз и наоборот – не смещается, тогда это значит, что симптом баллотирования отрицательный, предлежащая часть (наверное, ягодицы) вставилась в полость малого таза.
Рис. 19. III наружный прием Леопольда.
Четвертый наружный прием (рис. 20) исполняется следующим образом: акушер встает лицом к согнутым в коленях ногам беременной и кончиками ладонных поверхностей пальцев обеих рук осторожно и постепенно скользит по боковой части вниз, проникая между ней и плоскостью входа в малый таз, и возвращается назад вверх, проверяя полученные результаты. При поперечном положении плода предлежащая часть на лобковым сочленением не пальпируется и пальцы сходятся между собой. При головном предлежании этот прием дает возможность определить место ее размещения. Если предлежащая часть находится над входом в малый таз, то пальцы обеих рук свободно сходятся под ней, а когда возвращаются назад – расходятся. Если головка находится высоко над лобковым сочленением, то она дает положительный результат при использовании приема баллотирования: толчок ее, сделанный правой рукой, направляет головку влево, и она передает толчок левой руке (простое баллотирование), после этого быстро возвращается на прежнее место и иногда передает толчок правой руке (двойное баллотирование). Если предлежащая часть прижата ко входу в малый таз, то пальцы обеих рук после применения небольшого усилия сходятся под ней, а когда возвращаются назад – расходятся. Если предлежащая часть вставилась малым сегментом в плоскость входа в малый таз, то пальцы, продвигаясь книзу, сходятся, но полностью сойтись уже не могут из-за фиксированной небольшой части головки, а возвращаясь назад – расходятся. При головке, которая вставилась большим сегментом в плоскость входа в малый таз, руки при продвижении вниз расходятся, а возвращаясь назад – сходятся. Когда головка находится высоко над входом, прижата к входу, или вставилась малым сегментом в плоскость входа, можно получить представление о размерах головки, о месте размещения затылка и лица. Например, затылок головки повернут влево и спереди – первая позиция, передний вид; лицо влево и спереди – вторая позиция, задний вид. Кроме этого, благодаря четвертому приему, можно определить наличие угла между затылком и спинкой плода, на основании чего можно заподозрить лицевое вставление головки в плоскость входа в малый таз.
Рис. 20. IV наружный прием Леопольда.
Дополнительные методы наружного акушерского исследования.
В тех случаях, когда нельзя точно определить позицию плода, используют следующие дополнительные приемы: 1) одной рукой нажимают на дно матки, чтобы спинка плода сильнее согнулась, а другой осуществляют пальпацию (рис. 21); 2) осторожно втискивают концы пальцев обеих рук в боковые поверхности живота – сопротивление значительно больше там, где находится спинка плода, и меньше со стороны мелких частей (рис. 22); 3) одной рукой охватывают дно и боковую стенку матки, а концы четырех пальцев другой руки втискивают в противоположную сторону живота: со стороны спинки плода чувствуется большее сопротивление передней брюшной стенки, чем там, где размещены конечности (рис. 23); 4) для улучшения пальпации спинки плода вторым приемом наружного акушерского исследования ассистент продвигает руку за матку и отклоняет ее к передней брюшной стенке; 5) дляпроведениясравнительной оценкии уточнения предлежания плода мы проводим двумя руками одновременно третий прием наружного акушерского исследования, захватывая две части ребенка, находящиеся над симфизом и возле дна матки (рис. 24).
Рис. 21. Определение позиции плода после нажатия на дно матки.
Рис. 22. Пальпация спинки плода ладонными поверхностями обеих рук
Рис. 23. Определение позиции плода нажатием на дно матки одной рукой и втискиванием кончиков пальцев в брюшную стенку беременной
Рис. 24. Определение предлежащей части плода двумя руками одновременно
Внутреннее акушерское исследование
Влагалищное исследование обязательно проводится в таких случаях: первое – в момент приема беременной в стационар; второе – после отхождения околоплодных вод или в начале родовой деятельности; третье – при смене акушерской ситуации; четвертое – в начале второго периода родов; пятое – после удаления детского места.
Внутреннее акушерское исследование дает информацию о состоянии половых путей до начала родов, наличии экзостозов, костных опухолей, деформации малого таза, динамике раскрытия шейки матки, наличии плодового пузыря, механизме вставления и прохождения родовым каналом предлежащей части плода, травматических повреждениях шейки матки, влагалища или промежности.
Методика влагалищного исследования
Перед влагалищным исследованием проводится опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки. Женщину ложат на кресло или кровать Рахманова с согнутыми тазобедренными и коленными суставами и раздвинутыми бедрами. Проводится мытье и дезинфекция рук акушера и наружных половых органов роженицы.
Сначала проводится осмотр в зеркалах. После этого большим и указательным пальцами левой руки раздвигают срамные губы, осматривают остатки девичьей плевы, половую щель, клитор, наружное отверстие уретры, состояние бартолиновых желез, вход во влагалище, состояние мочеполовой диафрагмы (рис. 25).
Рис. 25. Определение состояния мочеполовой диафрагмы (по А. Е. Мандельштаму).
В половую щель сначала вводят средний палец правой руки, нажимают на промежность и вводят указательный палец этой руки, определяют состояние леваторов (рис. 26), наличие мышечных рефлексов; продвигают оба пальца во влагалище, определяют его ширину, растяжимость, складчатость, состояние уретры, мочевого пузыря (рис. 27), выраженность и болезненность сводов и шейки матки. Определяют форму тела матки, срок беременности, состояние шейки матки, раскрытие наружного и внутреннего зева (рис. 28, 29, 30), отношение шейки к симфизу и крестцу, готовность шейки матки к родам, состояние плодового пузыря: целый, разорванный частично или полностью, высокий надрыв, воды отошли или нет, предлежащую часть, отношение ее нижнего полюса к лобковому сочленению и мысу (рис. 31). Определяют высоту лонного сочленения (рис. 32), терминальную линию, мыс, крестец и его углубление (свободное, заполненное), выпячивание в полость таза седалищных бугров и выступов (рис. 33, 34), наличие экзостозов, костных опухолей. Осторожно дают характеристику крестцово-копчикового сочленения: неподвижное, подвижное (рис. 35). При отсутствии плодового пузыря можно определить консистенцию костей черепа, швов, родничков, каким сегментом головка вставилась в малый таз. Если на головке под симфизом пальпируется большой родничок (ромбовидной формы), от которого отходят лобный, два коронарных и сагиттальный швы, то плод находится в заднем виде (рис. 36). Продвигаясь по стреловидному шву вверх и в правую сторону, можно определить, что головка размещена в левом косом размере таза (рис. 37).
Рис. 26. Определение состояния влагалища и промежности (по А. Е. Мандельштаму).
Рис. 27. Определение состояния уретры и мочевого пузыря (по А. Мажбицу).
Рис. 28. Шейка матки сформирована
Рис. 29. Шейка матки укорочена.
Рис. 30. Шейка матки сглажена
Рис. 31. Определение отношения головки к симфизу.
Рис. 32. Измерение высоты симфиза
Рис. 33. Исследование седалищного бугра
Рис. 34. Исследование ости седалищной кости
Рис. 35. Определение подвижности копчика
Рис. 36. Определение большого родника при заднем виде затылочного вставления головки
Рис. 37. Исследование сагиттального шва указательным пальцем левой руки
Рис. 38. Исследование малого родничка указательным пальцем правой руки
Если сагиттальный шов заканчивается небольшим треугольной формы малым родничком, от которого отходят два шва, то акушер имеет дело с передним видом второй позиции затылочного вставления (рис. 38). Проводят измерение диагональной конъюгаты; для этого дотрагиваются до мыса кончиком среднего пальца, отмечают указательным пальцем наружной руки место на внутренней руке, касающейся нижнего края симфиза, вынимают пальцы из влагалища и измеряют тазомером это расстояние. В норме этот размер соответствует 12,5- 13,0 см. От полученного результата вычитают 1,5- 2 см и получают размер истинной конъюгаты.
При определении каких-либо патологических изменений во влагалище или шейке матки после выделения плаценты проводят осмотр с помощью зеркал и подъемников.
Дополнительные методы обследования
Амниоскопия . При подозрении на гипоксию внутриутробного плода с помощью оптической системы через шейку матки и целые плодовые оболочки осматривают предлежащую часть плода, прозрачность и содержимое околоплодных вод.
Рентгенография . Проводится при подозрении на аномалии развития плода, наличие экзостозов или опухолей костей таза.
Тококардиогистерография. Позволяет одновременно регистрировать сердцебиение плода и сократительную активность матки.
Ультрасонография . Позволяет определить сердечные сокращения с 7 недель, движения тела – с 8 недель, конечностей – с 9 недель, проводить регистрацию увеличения размеров плода, локализацию, размеры и зрелость плаценты, диагностировать аномалии развития детского места и плода (рис. 39), идентифицировать многоплодную беременность, аномалии развития и опухоли матки, полигидроамнионов, олигогидроамнионов, посторонние тела (внутриматочную спираль) в матке.
Рис. 39. Принцип эхокардиографии (по Фишеру).
Акушерско-гинекологическая помощь оказывается женщинам в специальных учреждениях амбулаторного и стационарного типа. Основными учреждениями этого вида медицинской помощи в городах являются родильный дом с женской консультацией, родильное и гинекологическое отделения общих больниц, гинекологические больницы, акушерско-гинекологические клиники медицинских институтов и институтов усовершенствования врачей, научно-исследовательские институты акушерства и гинекологии, самостоятельные женские консультации, гинекологические кабинеты, входящие в состав поликлиник и медико-санитарных частей.
В сельских местностях акушерско-гинекологическая помощь оказывается в родильных отделениях областных, межрайонных, районных и сельских участковых больниц, колхозных родильных домах, ФАП.
С 1949 года, после объединения стационарных и поликлинических учреждений, основным типом акушерско-гинекологических учреждений является родильный дом, имеющий в своем составе, кроме акушерского и гинекологического отделений, женскую консультацию. Это способствует снижению материнской и перинотальной смертности, числа послеродовых осложнений. Руководство этим объединенным учреждением осуществляет главный врач родильного дома.
Самостоятельные женские консультации прикрепляются к определенным акушерско-гинекологическим стационарам, куда направляют на госпитализацию беременных, рожениц и гинекологических больных.
Родильный дом является важнейшим лечебно-профилактическим учреждением. Основными задачами его являются:
1. Оказание специализированной медицинской помощи женщинам в период беременности, в родах и послеродовом периоде (стационарной, амбулаторной).
2. Оказание специализированной медицинской помощи гинекологическим больным.
3. Внедрение в практику современных методов профилактики, диагностики и лечения.
4. Анализ причин акушерских осложнений у беременных и женщин, больных гинекологическими заболеваниями.
5. Разработка и проведение оздоровительных мероприятий, направленных на снижение и ликвидацию наиболее распространенных гинекологических заболеваний.
6. Повышение квалификации врачебного, среднего и младшего медицинского персонала.
7. Проведение санитарно-просветительной работы среди населения.
Основная роль в оказании поликлинической акушерско-гинекологической помощи принадлежит женской консультации.
Женская консультация – лечебно-профилактическое учреждение диспансерного типа.
Основные задачи женской консультации:
1. Оказание лечебной и профилактической помощи женщинам во время беременности и после родов.
2. Снижение материнской смертности и перинотальной смертности.
3. Снижение невынашиваемости беременности.
4. Проведение психопрофилактической подготовки беременных к родам.
5. Оказание лечебной помощи при гинекологических заболеваниях.
6. Изучение условий труда работающих женщин.
7. Повышение санитарно-гигиенической культуры женщин.
8. Организация борьбы с абортами.
9. Оказание социально-правовой помощи женщинам.
Женская консультация осуществляет свою работу по территориально-участковому принципу. Один акушерско-гинекологический участок включает 4000-4500 женщин всех возрастов. На одном акушерском участке работает один врач акушер-гинеколог и одна акушерка. Участковый принцип позволяет акушеру-гинекологу осуществлять постоянную связь с участковым терапевтом, терапевтом женской консультации и другими специалистами. Это способствует своевременному выявлению беременных женщин, решению вопросов о возможности сохранения беременности у женщин, страдающих теми или иными заболеваниями, всестороннему их обследованию и установлению соответствующего режима и лечения, диспансерного наблюдения.
Организация помощи беременным
При первом обращении беременной в консультацию на нее заводят индивидуальную карту беременной и роженицы, заносят паспортные данные, данные подробно собранного анализа, общего осмотра женщин (рост, масса тела, размеры таза), АД, гинекологического обследования.
У беременных женщин систематически исследуют мочу, кровь (3-4 раза во время беременности), 2 раза исследуют кровь на RV, кал на я/глистов, RN, УЗИ, ЭКГ и другие виды исследования.
В женской консультации функционирует "школа матерей" (с 16-ти недель беременности), целью занятий в которой является подготовка беременной к будущему материнству и уходу за ребенком.
Во второй половине беременности (34-35 недель) с женщинами проводятся занятия по психопрофилактической подготовке к родам (5-6 занятий) с целью научить правильно вести себя во время родов и уметь снимать болевой синдром.
Для осуществления преемственности в наблюдении за беременной в женской консультации и родильном доме на руки каждой беременной выдается "Обменная карта родильного дома", в которую заносят основные данные о состоянии здоровья женщины в течение беременности. Эту карту она передает врачу при поступлении в родильный дом.
Показатели деятельности женской консультации:
1. Полнота охвата беременных диспансерным наблюдением.
2. Своевременность постановки на учет беременных в женской консультации:
а) раннее поступление беременных (до 12 недель беременности) на учет в женскую консультацию;
б) позднее поступление беременных (после 7 месяцев беременности).
3. Регулярность наблюдения за беременной женщиной.
4. Исходы беременности (соотношение между родами и абортами).
5. Полнота обследования беременных.
6. Частота ошибок в определении срока родов.
7. Частота отдельных гинекологических заболеваний.
Основные показатели родильного дома:
1. Среднегодовая занятость койки.
2. Средняя длительность пребывания на койке.
3. Материнская смертность (беременных, рожениц и родильниц).
4. Перинотальная смертность.
5. Заболеваемость новорожденных.
6. Частота послеродовых осложнений и заболеваний у родильниц.
7. Частота применения обезболивания при родах.
8. Частота и обоснованность акушерских операций и пособий.
VI. Порядок оказания медицинской помощи женщинам с ВИЧ-инфекцией в период беременности, родов и в послеродовой период
51. Оказание медицинской помощи женщинам с ВИЧ-инфекцией в период беременности, родов и в послеродовом периоде осуществляется в соответствии с разделами I и III настоящего Порядка.
52. Лабораторное обследование беременных женщин на наличие в крови антител к вирусу иммунодефицита человека (далее - ВИЧ) проводится при постановке на учет по беременности.
53. При отрицательном результате первого обследования на антитела к ВИЧ, женщинам, планирующим сохранить беременность, проводят повторное тестирование в 28-30 недель. Женщин, которые во время беременности употребляли парентерально психоактивные вещества и (или) вступали в половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером, рекомендуется обследовать дополнительно на 36 неделе беременности.
54. Молекулярно-биологическое обследование беременных на ДНК или РНК ВИЧ проводится:
а) при получении сомнительных результатов тестирования на антитела к ВИЧ, полученных стандартными методами (иммуноферментный анализ (далее - ИФА) и иммунный блоттинг);
б) при получении отрицательных результатов теста на антитела к ВИЧ, полученных стандартными методами в случае, если беременная женщина относится к группе высокого риска по ВИЧ-инфекции (употребление наркотиков внутривенно, незащищенные половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером в течение последних 6 месяцев).
55. Забор крови при тестировании на антитела к ВИЧ осуществляется в процедурном кабинете женской консультации с помощью вакуумных систем для забора крови с последующей передачей крови в лабораторию медицинской организации с направлением.
56. Тестирование на антитела к ВИЧ сопровождается обязательным дотестовым и послетестовым консультированием.
Послетестовое консультирование проводится беременным женщинам независимо от результата тестирования на антитела к ВИЧ и включает обсуждение следующих вопросов: значение полученного результата с учетом риска заражения ВИЧ-инфекцией; рекомендации по дальнейшей тактике тестирования; пути передачи и способы защиты от заражения ВИЧ-инфекцией; риск передачи ВИЧ-инфекции во время беременности, родов и грудного вскармливания; методы профилактики передачи ВИЧ-инфекци# от матери ребенку, доступные для беременной женщины с ВИЧ-инфекцией; возможность проведения химиопрофилактики передачи ВИЧ ребенку; возможные исходы беременности; необходимость последующего наблюдения матери и ребенка; возможность информирования о результатах теста полового партнера и родственников.
57. Беременных женщин с положительным результатом лабораторного обследования на антитела к ВИЧ, врач-акушер-гинеколог, а в случае его отсутствия - врач общей практики (семейный врач), медицинский работник фельдшерско-акушерского пункта, направляет в Центр профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации для дополнительного обследования, постановки на диспансерный учет и назначения химиопрофилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ (антиретровирусной терапии).
Информация, полученная медицинскими работниками о положительном результате тестирования на ВИЧ-инфекцию беременной женщины, роженицы, родильницы, проведении антиретровирусной профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, совместном наблюдении женщины со специалистами Центра профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации, перинатальном контакте ВИЧ-инфекции у новорожденного, не подлежит разглашению, за исключением случаев, предусмотренных действующим законодательством.
58. Дальнейшее наблюдение беременной женщины с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции осуществляется совместно врачом-инфекционистом Центра профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации и врачом-акушером-гинекологом женской консультации по месту жительства.
При невозможности направления (наблюдения) беременной женщины в Центр профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации наблюдение осуществляет врач-акушер-гинеколог по месту жительства при методическом и консультативном сопровождении врача-инфекциониста Центра профилактики и борьбы со СПИД.
Врач-акушер-гинеколог женской консультации в период наблюдения за беременной женщиной с ВИЧ-инфекцией направляет в Центр профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации информацию о течении беременности, сопутствующих заболеваниях, осложнениях беременности, результатах лабораторных исследований для корректировки схем антиретровирусной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку и (или) антиретровирусной терапии и запрашивает из Центра профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации информацию об особенностях течения ВИЧ-инфекции у беременной женщины, режиме приема антиретровирусных препаратов, согласовывает необходимые методы диагностики и лечения с учетом состояния здоровья женщины и течения беременности.
59. В течение всего периода наблюдения беременной женщины с ВИЧ-инфекцией врач-акушер-гинеколог женской консультации в условиях строгой конфиденциальности (с использованием кода) отмечает в медицинской документации женщины ее ВИЧ-статус, наличие (отсутствие) и прием (отказ от приема) антиретровирусных препаратов, необходимых для профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, назначенных специалистами Центра профилактики и борьбы со СПИД.
Об отсутствии у беременной женщины антиретровирусных препаратов, отказе от их приема, врач-акушер-гинеколог женской консультации незамедлительно информирует Центр профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации для принятия соответствующих мер.
60. В период диспансерного наблюдения за беременной женщиной с ВИЧ-инфекцией рекомендуется избегать процедур, повышающих риск инфицирования плода (амниоцентез, биопсия хориона). Рекомендуется использование неинвазивных методов оценки состояния плода.
61. При поступлении на роды в акушерский стационар необследованных на ВИЧ-инфекцию женщин, женщин без медицинской документации или с однократным обследованием на ВИЧ-инфекцию, а также употреблявших в течение беременности психоактивные вещества внутривенно, или имевших незащищенные половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером, рекомендуется лабораторное обследование экспресс-методом на антитела к ВИЧ после получения информированного добровольного согласия.
62. Тестирование роженицы на антитела к ВИЧ в акушерском стационаре сопровождается дотестовым и послетестовым консультированием, включающим информацию о значении тестирования, методах профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку (применение антиретровирусных препаратов, способе родоразрешения, особенностях вскармливания новорожденного (после рождения ребенок не прикладывается к груди и не вскармливается материнским молоком, а переводится на искусственное вскармливание).
63. Обследование на антитела к ВИЧ с использованием диагностических экспресс-тест-систем, разрешенных к применению на территории Российской Федерации, проводится в лаборатории или приемном отделении акушерского стационара медицинскими работниками, прошедшими специальную подготовку.
Исследование проводится в соответствии с инструкцией, прилагаемой к конкретному экспресс-тесту.
Часть образца крови, взятого для проведения экспресс-теста, направляется для проведения обследования на антитела к ВИЧ по стандартной методике (ИФА, при необходимости иммунный блот) в скрининговой лаборатории. Результаты этого исследования немедленно передаются в медицинскую организацию.
64. Каждое исследование на ВИЧ с применением экспресс тестов должно сопровождаться обязательным параллельным исследованием той же порции крови классическими методами (ИФА, иммунный блот).
При получении положительного результата оставшаяся часть сыворотки или плазмы крови направляется в лабораторию Центра по профилактике и борьбе со СПИД субъекта Российской Федерации для проведения верификационного исследования, результаты которого немедленно передаются в акушерский стационар.
65. В случае получения положительного результата тестирования на ВИЧ в лаборатории Центра профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации женщина с новорожденным после выписки из акушерского стационара направляется в Центр профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации для консультирования и дальнейшего обследования.
66. В экстренных ситуациях, при невозможности ожидания результатов стандартного тестирования на ВИЧ-инфекцию из Центра профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации, решение о проведении профилактического курса антиретровирусной терапии передачи ВИЧ от матери ребенку принимается при обнаружении антител к ВИЧ с помощью экспресс-тест-систем. Положительный результат экспресс-теста является основанием только для назначения антиретровирусной профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку, но не для постановки диагноза ВИЧ-инфекции.
67. Для обеспечения профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в акушерском стационаре постоянно должен иметься необходимый запас антиретровирусных препаратов.
68. Проведение антиретровирусной профилактики у женщины в период родов осуществляет врач-акушер-гинеколог, ведущий роды, в соответствии с рекомендациями и стандартами по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку.
69. Профилактический курс антиретровирусной терапии во время родов в акушерском стационаре проводится:
а) у роженицы с ВИЧ-инфекцией;
б) при положительном результате экспресс-тестирования женщины в родах;
в) при наличии эпидемиологических показаний:
невозможность проведения экспресс-тестирования или своевременного получения результатов стандартного теста на антитела к ВИЧ у роженицы;
наличие в анамнезе у роженицы в период настоящей беременности парентерального употребления психоактивных веществ или полового контакта с партнером с ВИЧ-инфекцией;
при отрицательном результате обследования на ВИЧ-инфекцию, если с момента последнего парентерального употребления психоактивных веществ или полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером прошло менее 12 недель.
70. Врачом-акушером-гинекологом принимаются меры по недопущению длительности безводного промежутка более 4 часов.
71. При ведении родов через естественные родовые пути проводится обработка влагалища 0,25% водным раствором хлоргексидина при поступлении на роды (при первом влагалищном исследовании), а при наличии кольпита - при каждом последующем влагалищном исследовании. При безводном промежутке более 4 часов обработку влагалища хлоргексидином проводят каждые 2 часа.
72. Во время ведения родов у женщины с ВИЧ-инфекцией при живом плоде рекомендуется ограничить проведение процедур, повышающих риск инфицирования плода: родостимуляция; родоусиление; перинео(эпизио)томия; амниотомия; наложение акушерских щипцов; вакуум-экстракция плода. Выполнение данных манипуляций производится только по жизненным показаниям.
73. Плановое кесарево сечение для профилактики интранатального заражения ребенка ВИЧ-инфекцией проводится (при отсутствии противопоказаний) до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод при наличии хотя бы одного из следующих условий:
а) концентрация ВИЧ в крови матери (вирусная нагрузка) перед родами (на сроке не ранее 32 недели беременности) более или равна 1 000 коп/мл;
б) вирусная нагрузка матери перед родами неизвестна;
в) антиретровирусная химиопрофилактика не проводилась во время беременности (или проводилась в режиме монотерапии или ее продолжительность была менее 4 недель) или невозможно применить антиретровирусные препараты в родах.
74. При невозможности проведения химиопрофилактики в родах кесарево сечение может быть самостоятельной профилактической процедурой, снижающей риск заражения ребенка ВИЧ-инфекцией в период родов, при этом его проводить не рекомендуется при безводном промежутке более 4 часов.
75. Окончательное решение о способе родоразрешения женщины с ВИЧ-инфекцией принимается врачом-акушером-гинекологом, ведущим роды, в индивидуальном порядке, с учетом состояния матери и плода, сопоставляя в конкретной ситуации пользу от снижения риска заражения ребенка при проведении операции кесарева сечения с вероятностью возникновения послеоперационных осложнений и особенностей течения ВИЧ-инфекции.
76. У новорожденного от ВИЧ-инфицированной матери сразу после рождения осуществляется забор крови для тестирования на антитела к ВИЧ с помощью вакуумных систем для забора крови. Кровь направляется в лабораторию Центра профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации.
77. Антиретровирусная профилактика новорожденному назначается и проводится врачом-неонатологом или врачом-педиатром независимо от приема (отказа) антиретровирусных препаратов матерью в период беременности и родов.
78. Показаниями к назначению антиретровирусной профилактики новорожденному, рожденному от матери с ВИЧ-инфекцией, положительным результатом экспресс-тестирования на антитела к ВИЧ в родах, неизвестным ВИЧ-статусом в акушерском стационаре являются:
а) возраст новорожденного не более 72 часов (3 суток) жизни при отсутствии вскармливания материнским молоком;
б) при наличии вскармливания материнским молоком (вне зависимости от его продолжительности) - период не более 72 часов (3 суток) с момента последнего вскармливания материнским молоком (при условии его последующей отмены);
в) эпидемиологические показания:
неизвестный ВИЧ статус матери, употребляющей парентерально психоактивные вещества или имеющей половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером;
отрицательный результат обследования матери на ВИЧ-инфекцию, употребляющей парентерально в течение последних 12 недель психоактивные вещества или имеющей половой контакт с партнером с ВИЧ-инфекцией.
79. Новорожденному проводится гигиеническая ванна с раствором хлоргексидина (50 мл 0,25% раствора хлоргексидина на 10 литров воды). При невозможности использовать хлоргексидин используется мыльный раствор.
80. При выписке из акушерского стационара врач-неонатолог или врач-педиатр подробно в доступной форме разъясняет матери или лицам, которые будут осуществлять уход за новорожденным, дальнейшую схему приема химиопрепаратов ребенком, выдает на руки антиретровирусные препараты для продолжения антиретровирусной профилактики в соответствии с рекомендациями и стандартами.
При проведении профилактического курса антиретровирусных препаратов методами экстренной профилактики, выписка из родильного дома матери и ребенка осуществляется после окончания профилактического курса, то есть не ранее 7 дней после родов.
В акушерском стационаре проводится консультирование женщин с ВИЧ по вопросу отказа от грудного вскармливания, при согласии женщины принимаются меры к прекращению лактации.
81. Данные о ребенке, рожденном матерью с ВИЧ-инфекцией, проведении антиретровирусной профилактики женщине в родах и новорожденному, способах родоразрешения и вскармливания новорожденного указываются (с кодом контингента) в медицинской документации матери и ребенка и передаются в Центр профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации, а также в детскую поликлинику, в которой будет наблюдаться ребенок.
