Дифтерия у детей паровая баня. Дифтерия у ребенка: как вовремя опознать инфекцию-невидимку. Видео дифтерия у детей

Детям начали делать прививки от дифтерии, но до этого смертность от данного инфекционного заболевания была довольно высокой. Сейчас детки более защищены, но никто из привитых не застрахован от заражения. О том, каковы симптомы, лечение и профилактика дифтерии у детей, вы узнаете, прочитав эту статью.

Что это такое?

Дифтерия - это бактериальное инфекционное заболевание, которое вызывает бацилла Лёффлера. Эти бактерии рода коринебактерий сами по себе не представляют особой опасности. Опасен для человека ядовитый экзотоксин, который вырабатывают микробы в процессе своей жизнедеятельности и размножения. Он блокирует белковый синтез, практически лишая клетки организма возможности выполнять свои природой предусмотренные функции.

Передается микроб воздушно-капельным путем – от человека к человеку. Чем сильнее выражены у больного симптомы дифтерии, тем большее количество бактерий он распространяет вокруг себя. Иногда инфицирование происходит через пищу и воду. В странах с жарким климатом бацилла Лёффлера может распространяться и контактно-бытовым путем.

Заразиться ребенок может не только от больного, но и от здорового человека, который является носителем дифтерийной палочки. Чаще всего возбудитель болезни поражает органы, которые первыми встречаются ему на пути: ротоглотку, гортань, реже - нос, половые органы, кожу.

Сегодня распространенность болезни не слишком высока, поскольку всем деткам в обязательном порядке делают прививки АКДС, АДС. Буква «Д» в этих аббревиатурах означает дифтерийную составляющую вакцины. За счет этого количество заражений за последние 50 лет удалось значительно снизить, но совсем искоренить недуг не получается.

Причины заключаются в том, что существуют родители, которые отказываются от обязательной вакцинации своего ребенка, и их заболевшие дети распространяют дифтерийную палочку на окружающих. Заразиться может даже привитый ребенок, но у него заболевание будет протекать более мягко, до выраженной интоксикации дело вряд ли дойдет.

Признаки

Инкубационный период, во время которого палочка только «осматривается» в организме, не вызывая никаких изменений, составляет от 2 до 10 суток. У детей с более крепким иммунитетом инкубационный период длится дольше, малыши с ослабленной иммунной защитой могут уже на 2-3 сутки продемонстрировать первые признаки инфекционного недуга.

Эти признаки могут напомнить родителям ангину. У малыша повышается температура (до 38,0-39,0 градусов), появляется головная боль, а также лихорадка. Кожные покровы выглядят бледными, иногда несколько синюшными. Поведение ребенка с первого дня заболевания сильно меняется - он становится вялым, апатичным, сонливым. В горле появляются болезненные ощущения, ребенку становится трудно глотать.

При осмотре горла хорошо видны увеличенные небные миндалины, слизистые оболочки ротоглотки выглядят отечными и покрасневшими. Они увеличены в размерах. Небные миндалины (а иногда и граничащие с ними ткани) покрываются налетом, напоминающим тонкую пленку. Она чаще всего имеет серый или серо-белый цвет. Пленку очень сложно снять – если попробовать удалить ее шпателем, остаются кровоточащие следы.

Симптом, который может указывать именно на дифтерию - отечность шеи. Ее родители заметят без труда. На фоне отека мягких тканей можно также прощупать увеличенные лимфатические узлы.

Наиболее тяжело проявляется самая опасная форма дифтерии – токсическая. При ней все вышеуказанные симптомы выражены более ярко - температура поднимается до 40,0 градусов, ребенок может жаловаться на сильную боль не только в горле, но и в животе. Налеты на миндалинах и дужках очень плотные, серозные, сплошные. Интоксикация сильная.

Отек шеи выражен, лимфатические узлы сильно увеличены и болезненны. Малышу трудно дышать носом из-за гиперемии миндалин, иногда из носа выделяется сукровица.

Самые тяжелые проявления имеет гипертоксическая дифтерия. При ней ребенок часто находится без сознания или бредит, у него проявляются судороги. Все симптомы (жар, лихорадка, отеки гортани и миндалин) развиваются стремительно. Если вовремя не оказать правильную медицинскую помощь, через два-три дня наступает кома. Возможна смерть, связанная с развившейся недостаточностью сердечно-сосудистой системы.

Однако не все формы дифтерии настолько опасны. Некоторые (например, дифтерия носа) протекают почти без симптомов и жизни ребенка не угрожают.

Опасность

Довольно опасное осложнение дифтерии - развитие дифтерийного крупа . При этом возникает стеноз органов дыхания. Из-за отечности сужается гортань, отекают трахеи и бронхи. В лучшем случае это приводит к изменению голоса, его осиплости, затруднению дыхания. В худшем - приводит к удушью.

Наиболее опасное осложнение дифтерии - развитие миокардита (воспаления сердечной мышцы). Нарушение сердечного ритма, нарушение легочного дыхания через 2-3 дня могут привести к развитию дыхательной, а также сердечно-сосудистой недостаточности. Это состояние тоже является смертельно опасным для ребенка.

Из-за действия сильного токсина может развиваться почечная недостаточность, а также неврологические нарушения по типу невритов, региональные параличи. Параличи чаще всего носят временный характер и через некоторое время после выздоровления проходят без следа. В подавляющем большинстве случаев регистрируется паралич черепных нервов, голосовых связок, мягкого неба, мышц шеи и верхних конечностей.

Некоторые из паралитических изменений наступают после острой стадии (на 5 сутки), а некоторые проявляются уже после перенесенной дифтерии - через 2-3 недели после видимого выздоровления.

Наиболее частое осложнение дифтерии - острая пневмония (воспаление легких). Как правило, она возникает уже после того, как острый период дифтерии остался позади (после 5-6 суток с момента начала болезни).

Самая главная опасность заключается в несвоевременной диагностике. Даже опытные врачи не всегда могут распознать дифтерию в первые сутки-двое. А именно это время важно для того, чтобы ввести ребенку противодифтерийную сыворотку, которая является антитоксином, веществом, подавляющим ядовитое воздействие экзотоксина. Чаще всего при летальном исходе выясняется именно факт несвоевременной диагностики, как следствие – неоказания правильной помощи.

Для недопущения таких ситуаций у всех докторов существуют четкие инструкции на случай обнаружения сомнительных симптомов, которые даже косвенно могут говорить о том, что у ребенка дифтерия.

Разновидности

Очень многое в выборе тактики лечения и в прогнозах на выздоровление зависит от того, какая разновидность дифтерии и в какой степени поразила малыша. Если болезнь локализованная, то переносится она легче, чем разлитая (распространенная) форма. Чем меньше очаг инфекции, тем проще с ним справиться.

Самая частая форма, которая встречается у детей (это примерно 90% всех случаев дифтерии) - это дифтерия ротоглотки. Она бывает:

• локализованной (с незначительными «островками» налета);
• разлитой (с распространением воспаления и налета за пределы зева и ротоглотки);
• субтоксической (с признаками интоксикации);
• токсической (с бурным течением, отечностью шеи и сильной интоксикацией);
• гипертоксической (с крайне тяжелыми проявлениями, с потерей сознания, критически большими и обширными налетами и отечностью всей дыхательной системы);
• геморрагической (со всеми признаками гипертоксической дифтерии и общим системным заражением дифтерийной палочкой по кровотоку).

При развитии дифтерийного крупа состояние ребенка ухудшается, и при этом сам круп по месту возникновения делят на:

• дифтерию гортани - локализованная форма;
• дифтерию гортани и трахеи - разлитая форма;
• нисходящую дифтерию - инфекция быстро перемещается сверху вниз - от гортани к бронхам, поражая по пути и трахеи.

Дифтерия носа считается наиболее легкой разновидностью недуга, поскольку она всегда является локализованной. При ней нарушается носовое дыхание, из носа отходит слизь с примесями гноя, а иногда и крови. В некоторых случаях носовая дифтерия является сопутствующей и сопровождает дифтерию зева.

Дифтерия органов зрения проявляется как обычный бактериальный конъюнктивит , за который, кстати, довольно часто и принимают поражение слизистой глаз бациллой Лёффлера. Обычно заболевание носит односторонний характер, температурой и интоксикацией не сопровождается. Однако при токсической дифтерии глаз возможно более бурное течение, при котором воспалительный процесс распространяется на оба глаза, незначительно повышается температура.

Дифтерия кожи может развиться только там, где кожные покровы повреждены - имеются ранки, ссадины, царапины и язвы. Именно в этих местах и начнет свое размножение дифтерийная палочка. Пораженное место отекает, воспаляется, на нем довольно быстро развивается серый плотный дифтерийный налет.

Он может сохраняться достаточно долгое время, при этом общее состояние ребенка будет вполне удовлетворительным.

Дифтерия половых органов в детском возрасте встречается редко. У мальчиков очаги воспаления с типичными серозными налетами появляются на пенисе в районе головки, у девочек воспаление развивается во влагалище и проявляется кровянистыми и серозными гнойными выделениями.

Диагностика

Вовремя и быстро распознать у ребенка дифтерию помогают существующие лабораторные исследования. У ребенка обязательно должны взять мазок из зева на дифтерийную палочку. Причем делать это рекомендуется во всех случаях, когда на миндалинах заметен плотный сероватый налет. Если доктор не будет пренебрегать инструкциями, то получится вовремя установить заболевание и ввести малышу антитоксин.

Мазок - это не слишком приятно, но довольно безболезненно. Чистым шпателем врач проводит по пленчатому налету и отправляет соскоб в стерильную емкость. Потом образец отправляют в лабораторию, где специалисты смогут установить, какой микроб вызвал заболевание.

После установления факта наличия коринебактерии, а происходит это обычно через 20-24 часа после получения материала лаборантами, берут дополнительные анализы, чтобы установить, насколько микроб токсичен. Параллельно начинают специфическое лечение противодифтерийной сывороткой.

В качестве дополнительных анализов назначается анализ крови на антитела и общий анализ крови. Нужно отметить, что антитела к дифтерийной палочке имеются у каждого ребенка, которому делали прививку АКДС. На основании одного только этого анализа диагноз не ставят.

При дифтерии количество антител стремительно нарастает, а на стадии выздоровления – снижается. Поэтому важно следить за динамикой.

Общий анализ крови при дифтерии в острой стадии показывает значительное увеличение количества лейкоцитов, высокие показатели СОЭ (скорость оседания эритроцитов при остром воспалении существенно увеличивается).

Лечение

Лечить дифтерию нужно исключительно в больнице – согласно клиническим рекомендациям. В условиях стационара ребенок будет находиться под круглосуточным наблюдением врачей, которые смогут вовремя отреагировать на осложнения, если они проявятся. Госпитализируют детей не только с подтвержденным диагнозом, но и с подозрением на дифтерию, поскольку промедление при этом недуге может иметь весьма плачевные последствия.

Иными словами – если вызванный врач обнаружит в горле у ребенка серый плотный налет и ряд других симптомов, то он обязан сразу же отправить малыша в инфекционный стационар, где ему назначат все необходимые обследования (мазок, анализы крови).

Бацилла Лёффлера хоть и является бактерией, антибиотиками практически не уничтожается. Ни один современный антибактериальный препарат не действует на возбудителя дифтерии нужным образом, а потому противомикробные средства не назначают.

Лечение основано на введении специального антитоксина - ПДС (противодифтерийная сыворотка). Он приостанавливает воздействие токсина на организм, а с палочкой как таковой постепенно справляется собственный иммунитет ребенка.

Появлением этой сыворотки человечество обязано лошадям, поскольку препарат получают путем гиперсенсибилизации этих грациозных животных дифтерийной палочкой. Антитела из лошадиной крови, которые содержатся в сыворотке, помогают иммунитету человека максимально мобилизоваться и начать борьбу с возбудителем недуга.

При подозрении на тяжелую форму дифтерии врачи в стационаре не будут дожидаться результатов анализов и введут малышу сыворотку сразу. ПДС делают как внутримышечно, так и внутривенно - выбор способа введения определяется тяжестью состояния ребенка.

Лошадиная сыворотка ПДС может вызвать сильную аллергию у ребенка, как любой чужеродный белок. Именно по этой причине препарат запрещен для свободного оборота и применяется только в больницах, где ребенку, у которого развивается быстрая реакция на ПДС, смогут оказать своевременную помощь.

В процессе всего лечения нужно будет полоскать горло специальными антисептиками, имеющими выраженное антибактериальное действие. Чаще всего рекомендуется спрей или раствор «Октенисепт».

После острой стадии, когда основная опасность миновала, но сохраняется вероятность развития осложнений, ребенку назначается специальная диета, которая основана на щадящей и мягкой пище. Такая еда не раздражает пораженное горло. Это каши, супы, пюре, кисели.

Исключено все острое, а также соленое, сладкое, кислое, специи, горячие напитки, газировка, шоколад и цитрусовые.

Профилактика

Заболеть дифтерией человек может несколько раз в жизни. После первого заболевания приобретенного иммунитета обычно хватает на 8-10 лет. Но потом риски заразиться снова высоки, правда, повторные инфекции протекают значительно мягче и легче.

Специфическая профилактика - это вакцинация. Вакцины АКДС и АДС содержат в своем составе противодифтерийный анатоксин. В соответствии с национальным календарем прививок их делают 4 раза: в 2-3 месяца после рождения, две следующие вакцинации проводят с интервалом 1-2 месяца (от предыдущей прививки), а четвертую вакцину вводят через год после третьей прививки. Ревакцинируют ребенка в 6 лет и 14 лет, а затем прививку делают каждые 10 лет.

Раннее выявление заболевания предотвращает его широкое распространение, именно поэтому при подозрении на ангину, на паратонзиллярный абсцесс или мононуклеоз инфекционного характера (заболевания, похожие по симптомам на дифтерию) важно сразу провести лабораторные исследования.

В коллективе, где выявлен больной дифтерией ребенок, объявляется семидневный карантин, а у всех детей в обязательном порядке берут мазки из зева на дифтерийную палочку. Если в таком коллективе имеется ребенок, которому по каким-то причинам не делали прививок АКДС или АДС, ему в обязательном порядке вводят противодифтерийную сыворотку.

От родителей в профилактике этого недуга зависит многое. Если они научили ребенка гигиене, постоянно укрепляют его иммунитет, следят за тем, чтобы малыш рос здоровым, не отказываются от профилактических прививок – то можно считать, что они максимально защищают чадо от опасной болезни, течение которой непредсказуемо. В противном случае последствия могут быть весьма печальными.

Все о правилах вакцинации от дифтерии смотрите в следующем видео.

Дифтерия в настоящее время кажется ушедшим в прошлое заболеванием, часто встречаются статьи о том, что это заболевание – миф, придуманный для запугивания родителей. К сожалению, это не так. В 90-е годы прошлого столетия была зафиксирована эпидемия дифтерии, унёсшая жизни 6 000 человек.

После этой эпидемии встречаются единичные случаи данного заболевания, также приводящие к смерти. К сожалению, эпидемическая настороженность на данный момент по этому заболеванию снижена, что может грозить новыми вспышками заболеваемости.

Как можно заразиться дифтерией?

Дифтерия - заболевание, вызываемое каринебактерией дифтерии (или палочкой Лефлера). Возбудитель дифтерии у детей устойчив во внешней среде. Заразиться можно как при общении с больным человеком, так и через пищу или предмет, на котором сохранились бактерии.

Заболеть может как взрослый человек, так и ребёнок. Во время последней эпидемии наиболее восприимчивыми были дети в возрасте от 3 до 14 лет.

Дифтерия у детей может встречаться в любом возрасте, крайне редко происходит её развитие у ребёнка до года.

Инкубационный период составляет от 2 до 10 дней. На 7 день инкубационного периода накладывается карантин на всех контактировавших с инфицированным.

Симптомы дифтерии у детей:

1. Появление плёнок цвета слоновой кости (чаще на нёбных миндалинах). Плёнки плохо снимаются со слизистой, но если приложить усилия и всё же снять этот налёт, то появляется кровь. При отсутствии лечения плёнки стремительно увеличиваются, вместе с этим ухудшается и состояние больного.
2. Выражена картина интоксикации организма, напоминающая состояние общего отравления.
3. Воспаление и покраснение, боль в области входных ворот (обычно это слизистая ротоглотки, слизистая носа).
4. Повышение температуры тела. Но, если говорить о температуре тела, всё зависит от формы и тяжести заболевания, бывает от 37˚С до 41˚С.
5. Выраженная слабость, вялость, бледность. Ребёнок отказывается от игр, предпочитает покой и тишину.

Какой может быть дифтерия?

Существует множество классификаций этого заболевания, необходимых для постановки диагноза.

По тяжести течения дифтерия бывает:

• субтоксической;
• токсической I, II, III степени;
• гипертоксической.

В зависимости от места поражения бывает дифтерия:

• зева;
• гортани;
• дыхательных путей;
• половых органов.

Симптомы дифтерии определяются формой болезни.

Симптомы дифтерии зева

Когда дифтерийная палочка оказывается на слизистой оболочке, она начинает продуцировать дифтерийный токсин. Тот, в свою очередь, проникает внутрь клеток и приводит к развитию некроза ткани слизистой. Так появляется плотная фибринозная плёнка, спаянная с окружающими её тканями.

Дифтерия зева у детей бывает островчатой и плёнчатой.

Островчатая форма встречается чаще у привитых детей.

Признаки островчатой формы дифтерии:

• начинается остро, протекать может при температуре 37˚С;
• появляется боль в горле;
• миндалины отёчны, появляются налёты. Островки налётов развиваются не так стремительно, как при других формах.

Плёнчатая форма более выражена, и часто будет иметь тяжёлое течение.

Признаки плёнчатой формы дифтерии:

• в данном случае болезнь более стремительна, начинается она остро с подъёма температуры до 39˚С;
• присутствует выраженная боль в горле при глотании;
• нёбные миндалины увеличиваются за счёт отёка;
• появляется налёт на миндалинах, и чем дальше он будет распространяться, тем тяжелее будет состояние заболевшего.

Дифтерия гортани

Эта форма дифтерии редко поражает только гортань, чаще она затрагивает слизистые оболочки ротоглотки, носа, гортани. Протекает в виде истинного крупа (круп — это сужение просвета гортани вследствие отёка). Дифтерийный круп часто распространяется на протяжении всех дыхательных путей.

Для дифтерии гортани характерна цикличность процесса. Выделяют стадию крупозного кашля, стенотическую и асфиктическую стадии.

Развиваются они так:

• первые 2 — 3 дня повышается температура тела, появляется , голос становится охрипшим, появляются признаки интоксикации;
• следующие 3 — 6 дней развивается шумное дыхание, одышка на вдохе (ребёнку тяжело вдохнуть), отсутствие голоса. Развивается истинный круп;
• на 6 — 9 день болезни наступает асфиктическая стадия, состояние становится крайне тяжёлым, дыхание поверхностное, сознание отсутствует.

Особенности дифтерийной инфекции у детей раннего возраста

Дети раннего возраста болеют редко. Если заболевают, то чаще поражаются слизистые ротоглотки, носа, гортани, а также кожа и пупочная ранка. Осложнения у малышей развиваются раньше. Течение болезни очень тяжёлое.

Иммунитет после дифтерии антитоксический, сохраняется он в течение года. Заразиться повторно есть шанс у каждого. В этом случае болезнь протекает в более лёгкой форме, чем в первый раз.

Дифтерию можно перепутать с другими заболеваниями, такими, например, как стрептококковая ангина, инфекционный мононуклеоз, острый лейкоз. Для уточнения диагноза используются лабораторные методы исследования.

Лечение дифтерии у детей

Даже в наш век продвинутых технологий и антибиотиков заболевание считается достаточно тяжёлым. Поэтому лечение всех больных дифтерией проводится под постоянным контролем врачей инфекционного и, при необходимости, реанимационного отделений. Не стоит недооценивать тяжесть этого заболевания.

Если ребёнок проживает там, где нет проблем с доставкой в больницу, антитоксическая противодифтерийная сыворотка (АПДС) вводится в стационаре. В случаях, если медэвакуация откладывается или занимает длительное время, АПДС вводят врачи скорой помощи.

Обычно дозы рассчитываются исходя из тяжести заболевания. Наиболее эффективным считается введение сыворотки в первые 18-24 часа от начала заболевания. Наименее эффективной сыворотка будет через 4 суток после начала дифтерии. Поэтому чем раньше начнется действие сыворотки, тем больше шансов на благополучный исход.

Также для лечения дифтерии используется плазмаферез или гемосорбция.

Наряду со всеми перечисленными выше методами проводится антибиотикотерапия.

Выбор всех препаратов и методов лечения основывается на форме и тяжести заболевания.

Так как заболевшие дифтерией дети часто попадают в реанимационное отделение, сестринский уход является неотъемлемой частью лечения.

1. Важно следить за соблюдением постельного режима, часто он требуется длительное время, от 4 до 8 недель.
2. Диета ребёнка обязательно должна быть щадящей, все продукты должны быть проварены и растёрты в пюре.
3. Медицинская сестра следит за больным дифтерией, его состоянием, температурой, а также контролирует соблюдение режимов проветривания и кварцевания в палате.
4. Следит за личной гигиеной человека, не способного самостоятельно её соблюдать.
5. Подготавливает детей к лечебным манипуляциям.
6. Оказывает помощь врачу при выполнении манипуляций, выполняет назначения врача.

После перенесённого заболевания пациент некоторое время находится на диспансерном учёте.

Осложнения и последствия дифтерии:

1. Самое частое осложнение - это миокардит. Развиться он может на разных сроках заболевания, с первых дней и до третьей недели. Считается, что чем раньше возникает это осложнение, тем менее благополучен прогноз основного заболевания.
2. Часто встречаются полиневропатии, характеризующиеся парезами и параличами. Это осложнение может появиться у больных лёгкими формами дифтерии и в случае, если отсутствует адекватная помощь.
3. Инфекционно-токсический шок - не менее тяжёлое состояние, которое также может стать причиной смерти. Сопровождает гипертоксическую и токсическую формы дифтерии.
4. Со стороны мочевыделительной системы это токсическое поражение почек.

Профилактика

1. Наложение карантина на 7 дней от последнего случая заболевания. За это время у всех контактных берут анализ на дифтерийную палочку.
2. Вакцинация взрослого и детского населения. Вакцинацию проводят с 3 месяцев различными прививками. Например, вакциной АКДС по схеме: в 3 месяца, в 4,5 месяца, в 6 месяцев, и затем в 18 месяцев. Ревакцинация проводится в 7 и 14 лет. Существуют также аналоги вакцины АКДС - это «Пентаксим», «Инфанрикс», «Бубо-Кок». Вопрос, какую из вакцин делать, лучше решить со своим участковым врачом. С 6 лет АДС-М применяют для плановых возрастных ревакцинаций или в эпидемических очагах дифтерии.
3. Если ребёнок не был привит и имел контакт с больным дифтерией, делается экстренная вакцинация от дифтерии, которая проводится вакциной АДС-М или АД-М.

Подводя итог статьи, я желаю вам никогда не столкнуться с этим страшным заболеванием, по возможности привить себя и детей, ведь здоровье ребёнка в ваших руках.

Дифтерия – это острая инфекция, для которой характерно развитие воспаления на месте проникновения и локализации возбудителя. Раньше заболеваемость среди детей была высокой. Массовая активная иммунизация (вакцинация) привела к снижению заболеваемости. Но и в настоящее время встречаются спорадические (единичные) случаи дифтерии, возможны групповые вспышки.

Характерным для этого инфекционного заболевания является образование фибринозной плотной пленки на месте локализации процесса и выраженная интоксикация. Это достаточно тяжелое заболевание может закончиться даже летальным исходом. Как протекает дифтерия у детей, какие у этой болезни основные симптомы и какое назначается лечение, поговорим в данной статье.

Причины болезни

Возбудителем болезни является дифтерийная палочка (коринебактерия). Она достаточно устойчива: хорошо переносит низкие температуры (до -20°С), высушивание; в течение длительного времени сохраняется на окружающих предметах. Зато при кипячении палочка погибает за одну минуту, а дезинфицирующие средства (перекись водорода, хлорамин и другие) губительно действуют на возбудителя в течение 10 минут.

Источник инфекции – больной дифтерией или бактерионоситель дифтерийной палочки. Скрытый (инкубационный) период обычно равен трем дням, но может сокращаться до двух дней или удлиняться до десяти. Заразным ребенок является с последнего дня инкубации и до окончательного выздоровления. Бактерионоситель не имеет каких-либо клинических проявлений болезни, но распространяет инфекцию.

Воздушно-капельный путь заражения является основным при дифтерии. Реже заражение происходит контактно-бытовым путем (через игрушки или предметы общего пользования).

Ребенок может заболеть в любом возрасте. Но груднички болеют редко, так как они получают антитела с молоком матери, обеспечивающие им пассивный иммунитет. Восприимчивость к дифтерии у детей невысока – до 15 %. Болеют преимущественно непривитые дети. Отмечается зимняя сезонность заболевания.

Входные ворота для коринебактерии – слизистые оболочки носоглотки, гортани. Значительно реже возбудитель проникает через слизистые глаз или половых органов, пупочную ранку, кожные покровы с нарушенной целостностью.

На месте проникновения коринебактерия размножается и прижизненно выделяет экзотоксин. Он оказывает местное действие (вызывает гибель клеток в тканях на месте проникновения) и общее (попадая в кровь и распространяясь по сосудистому руслу). Из пораженных клеток на месте локализации воспалительного процесса образуется плотная сероватая фибринозная пленка.

Общее действие токсина может проявиться тяжелыми осложнениями: поражением нервной системы и сердечной мышцы. Со стороны сердца развивается миокардит, нарушается сердечный ритм, может наступить даже остановка сердечной деятельности. Поражение токсином нервной системы приводит к нарушению зрения, глотания, речи. Токсин может привести к выраженному отеку шеи.

Симптомы дифтерии у детей

Учитывая локализацию процесса, различают дифтерию:

• ротоглотки;
• гортани;
• глаз;
• носа;
• пупочной ранки;
• раны;
• половых органов.

Дифтерия ротоглотки

У детей дифтерия ротоглотки возникает в 95% случаев. Она может протекать в одной из таких клинических форм:

• локализованная;
• распространенная;
• токсическая.

Течение и характер проявлений заболевания зависят от наличия иммунизации и возраста ребенка.

У привитых деток в редких случаях возникновения заболевания дифтерия имеет локализованную, легко протекающую форму, благоприятный исход (или же выражается в виде бактерионосительства).

У непривитых болезнь протекает в тяжелой степени, с высоким риском развития осложнений и неблагоприятного исхода.

Клиническая форма зависит от возраста детей. У новорожденных младенцев может развиться процесс в пупочной ранке; дифтерия носа развивается у грудничков; после года чаще поражается гортань, а после 2 лет, как правило, процесс локализуется в зеве.

Локализованная форма имеет 3 разновидности: катаральная, островчатая и пленчатая. Начинается болезнь остро. У ребенка болит горло, температура поднимается до 38°С или 39°С, увеличиваются лимфоузлы на шее. Воспалительный процесс ограничивается пределами миндалин.

При катаральной форме имеется покраснение миндалин, других изменений в зеве (налетов, отека) нет.

При островчатой форме начало острое, беспокоят боли в горле, подъем температуры до 39°С; самочувствие, как правило, страдает незначительно. На слабо покрасневших миндалинах появляются налеты в виде блестящей пленки серовато-белого или желтоватого цвета с четкой границей.

Налеты на миндалинах располагаются в виде единичных или множественных островков. Они возвышаются над уровнем миндалины, с трудом снимаются при осмотре шпателем, слизистая после снятия кровоточит. Лимфоузлы на шее увеличены, но безболезненны.

При пленчатой форме налет покрывает миндалину практически полностью. Вначале налет может быть похожим на паутиноподобную сеточку, позже он становится плотной сероватой пленкой с перламутровым блеском. При насильственном снятии пленки поверхность кровоточит.

Распространенная форма заболевания регистрируется реже. Она имеет среднетяжелое течение. Начало острое, маленький пациент жалуется на боль в горле, температура тела – в пределах 39°С. Фибринозная пленка появляется уже за пределами миндалин: на язычке, нёбных дужках, задней стенке глотки. Отека шеи нет. Лимфоузлы увеличены и несколько болезненны.

Характерны симптомы интоксикации: ребенок малоподвижный, вялый, аппетит отсутствует, беспокоит головная боль.

Токсическая дифтерия – это тяжелая форма заболевания. Она развивается у невакцинированных деток. Начало острое. Ребенка лихорадит, температура повышается до высоких значений (до 40°С). Значительно выражены симптомы интоксикации, пациент отказывается от пищи. Чередуются периоды возбуждения и заторможенности. Резко выраженная бледность кожных покровов, возможно появление рвоты. Из-за спазма жевательных мышц затруднено открывание рта.

Отек ротоглотки, иногда несимметричный, – один из наиболее ранних признаков токсической дифтерии. Он появляется до образования дифтерийной пленки.

Налет также вначале полупрозрачный, но вскоре он становится плотным, с четкими границами, выходит за пределы миндалины. При осмотре ребенка ощущается приторно-сладкий специфический запах изо рта.

На 2-3 день болезни обнаруживается безболезненный отек подкожной клетчатки шеи; он может распространяться ниже, в область ключицы. Чем ниже распространение отека, тем тяжелее состояние маленького пациента.

Состояние ребенка тяжелое. Кожные покровы малыша бледные, губки сухие, язык густо обложен. Шея утолщена. Дыхание шумное. Может появиться сукровичное отделяемое из носа. Наибольшую опасность представляют судороги.

Дифтерия гортани

У маленьких деток может развиться дифтерия гортани , опасным осложнением которой является истинный круп. Причем поражение гортани может развиваться изолированно, а может и возникать при дифтерии другой локализации, когда пленки разрастаются и постепенно спускаются в гортань, перекрывают голосовую щель и затрудняют дыхание.

В развитии дифтерийного крупа различают 3 стадии:

• стадию крупозного кашля;
• стенотическую;
• асфиксическую.

В стадии крупозного кашля на фоне нерезкой интоксикации поднимается температура в пределах 38°С, появляется осиплость голоса и сухой кашель. В дальнейшем грубый кашель беспокоит в виде приступов, становится лающим.

Спустя 2 или 3 суток постепенно развивается стадия стеноза : основной ее признак – свистящее дыхание. Вдох становится длинным с заметным втяжением межреберных мышц, надключичных и подключичных ямок.

Длиться стадия стеноза может до трех суток. При этом дыхание все больше затрудняется, теряется голос, развиваются признаки дыхательной недостаточности. Ребенок становится беспокойным, нарушается сон, нарастает синюшность кожных покровов.

При неоказании квалифицированной помощи наступает стадия асфиксии. Ребенок становится вялым, дыхание – менее шумным; синюшность распространяется на холодные конечности; снижается кровяное давление; пульс частый, слабого наполнения; зрачки широкие.

В дальнейшем температура падает ниже нормальных показателей, дыхание становится аритмичным. Могут произойти неконтролируемые мочеиспускание и дефекация. Появляются , ребенок теряет сознание. При отсутствии помощи и оперативного вмешательства наступает смерть от асфиксии.

Дифтерия носа

Дифтерия носа регистрируется чаще в раннем возрасте. Проявления процесса таковы: температура нормальная или незначительно повышенная, дыхание носом затруднено из-за отека слизистой, из одного носового хода появляется отделяемое в виде сукровицы. Общее состояние малыша страдает мало.

Прочие виды дифтерии

При несоблюдении правил гигиены может развиваться дифтерия редких локализаций: поражается ухо, глаз, пупочная ранка, половые органы, кожа.

Общее состояние при этом не страдает. На месте поражения образуется серого цвета пленка. При поражении глаз характерным является односторонний процесс; пленка с конъюнктивы может переходить и на глазное яблоко; веко отечное.

Кожа поражается при наличии опрелостей, ранок, ссадин, царапин. Появляется отек кожных покровов и образование фибринозной сероватой трудно отделяемой пленки.

Осложнения дифтерии

Течение дифтерии может осложняться поражением почек, сердца, нервной системы.

Дифтерия относится к заболеваниям, которые могут привести к очень тяжелым осложнениям. При отсутствии своевременного лечения токсин дифтерийной палочки проникает в различные органы с током крови и может вызвать токсический шок, миокарда, периферической нервной системы. При дифтерийном крупе часто развивается .

Нефротический синдром возникает при поражении почек. В моче повышается белок, появляются цилиндры, небольшое количество форменных элементов. Но функция почек не нарушается. При выздоровлении анализ мочи нормализуется.

Поражение нервной системы с развитием параличей может появиться в ранние сроки (на 2 неделе болезни) и в более поздние. Поражаются черепно-мозговые нервы. Чаще отмечается параличи мягкого нёба и глазодвигательных нервов.

Проявлениями этих поражений могут быть:

• поперхивание пищей;
• изливание жидкой пищи из носовых ходов;
• гнусавость голоса;
• отклонение язычка на здоровую сторону;
• отек века на одной стороне.

Диагностика

Диагностика дифтерии проводится на основании клинических проявлений и лабораторных данных. Из клинических симптомов учитывается важный для диагностики признак: наличие характерной плотной фибринозной, трудно снимаемой пленки.

Из лабораторных методов используются:

• анализ крови на наличие в крови ребенка антитоксина дифтерии;
• бактериоскопический: обнаружение коринебактерии под микроскопом в мазке из участка поражения;
• бактериологический метод, позволяющий выделить дифтерийную палочку из мазка, взятого из пораженного участка.

Подтверждающим диагноз фактом является также обратное развитие всех проявлений дифтерии уже спустя сутки после внутривенного вливания противодифтерийной сыворотки.

Лечение дифтерии

При малейшем подозрении на дифтерию лечение ребенка проводится только в условиях стационара, а при появлении признаков осложнений – в отделении реанимации.

Лечение дифтерии у детей должно быть обязательно комплексным. Основной и наиболее важный метод лечения – применение противодифтерийной антитоксической сыворотки. Ее вводят даже при подозрении на дифтерию, не дожидаясь результатов бактериологического посева: только так можно избежать тяжелых осложнений и даже спасти жизнь ребенка. Это связано с тем, что сыворотка нейтрализует действие токсина дифтерийной палочки на организм ребенка.

Поскольку антитоксическую противодифтерийную сыворотку готовят на основе лошадиной сыворотки, то перед ее введением проверяют индивидуальную чувствительность к ней организма ребенка. При выявлении повышенной чувствительности сыворотку вводят по специальной методике в разведенном виде.

Сыворотка вводится внутривенно. При легкой форме ее вводят однократно, а при тяжелой – в течение нескольких дней. Перед медиками стоит задача ввести сыворотку как можно раньше. Доза антитоксина назначается в зависимости от степени тяжести болезни, формы дифтерии и срока заболевания.

В комплексное лечение входят также антибиотики , которые предотвращают дальнейшее распространение процесса и для профилактики пневмонии. Антибиотики не оказывают действия на токсин дифтерийной палочки, поэтому они применяются не вместо противодифтерийной сыворотки, а в комбинации с ней.

Из антибиотиков применяются, в зависимости от превалирующей чувствительности возбудителя, такие препараты: Пенициллин, Эритромицин, Ампициллин, Гентамицин, Рифампицин, Тетрациклин, Цефтриаксон, Ципрофлоксацин, Ципринол и другие.

При поражении гортани применяются в качестве противовоспалительных средств (Дексаметазон, Преднизолон, Фортекортин, Ортадексон, Новометазон и др.). При крупе необходимо обеспечить приток свежего воздуха; применяют также успокаивающие препараты, десенсибилизирующие средства. При угрозе удушья применяется в стадии стеноза оперативное вмешательство – трахеотомия.

В качестве симптоматической терапии могут применяться жаропонижающие средства (Анальгин, Панадол, Парацетамол и др.), витаминные препараты, дезинтоксикационная терапия.

При развитии миокардита применяется кислородотерапия и назначаются препараты, нормализующие ритм сердца. При пневмонии используются лекарства, расширяющие бронхи. При развитии дыхательных расстройств ребенок переводится на искусственное (аппаратное) дыхание.

Весомый вклад в комплексное лечение вносит уход за больным ребенком. Маленький пациент нуждается в соблюдении строгого постельного режима. Успокоить малыша, вовремя напоить, накормить, переодеть – задача родителей. При нарушении акта глотания применяется кормление с помощью назогастрального зонда.

Нетрадиционные методы лечения дифтерии могут применяться только в качестве средств, смягчающих боли в горле и облегчающих самочувствие ребенка. С этой целью можно смазывать горло свежеотжатым соком клюквы, полоскать горло брусничным, лимонным или клюквенным соком каждые полчаса. Смазывать пораженные участки можно настойкой корня розовой родиолы или настойкой листьев эвкалипта 3 раза в день.

Прогноз

Локализованные формы обычно заканчиваются выздоровлением.

Токсическая форма заболевания может закончиться летальным исходом. Прогноз полностью зависит от сроков введения сыворотки.

Перенесенная дифтерия оставляет стойкий иммунитет.

Профилактика

Вакцинация против дифтерии начинается с трехмесячного возраста.

С целью профилактики дифтерии проводятся такие мероприятия:

• иммунизация (вакцинация) всего населения;
• изоляция больных;
• выявление, изоляция и лечение носителей дифтерийной палочки;
• наблюдение за контактными детьми.

Надежная и важная профилактическая мера защиты от дифтерии – вакцинация. Прививки проводятся дифтерийным (ослабленным) токсином, входящим в состав коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины (АКДС) или дифтерийно-столбнячного анатоксина (АДС).

Прививают деток с трехмесячного возраста: трехкратно препарат вводят в мышцу с интервалом в полтора месяца. Ревакцинацию проводят в 1,5-2 года и в 7 и 14 лет.

По назначению педиатра (при наличии у ребенка противопоказаний к АКДС и АДС) вакцинацию проводят более щадящими препаратами (они имеют сниженное содержание антигенов): 2-кратно вводят АДС-М-анатоксин или АД-М-анатоксин по индивидуальному графику.

В день вакцинации у ребенка может отмечаться подъем температуры, недомогание, легкое покраснение и уплотнение на месте введения препарата.

Больные дифтерией изолируются на 7 дней. Изоляция прекращается при получении отрицательного анализа бактериологического исследования (мазок из слизистых носа и зева). В очаге инфекции проводится дезинфекция. В течение 7 дней проводится наблюдение за контактными лицами, обследование их (берут мазок из носа и зева для бактериологического исследования).

Резюме для родителей

Дифтерия относится к опасным воздушно-капельным инфекциям. Она может привести к серьезным осложнениям и даже к смерти ребенка. При малейшем подозрении на это заболевание следует незамедлительно обращаться к врачу. Успех лечения абсолютно зависит от своевременного его проведения. Не следует отказываться от предложенной госпитализации больного малыша.

Дифтерию можно предупредить, если провести своевременную вакцинацию ребенку. Не следует отказываться от прививки! Ведь исключить контакт любимого чада с бактерионосителем дифтерийной палочки – в транспорте, в магазине, в любом коллективе – просто невозможно.

Специальная система налогообложения

Упрощенная система налогообложения (УСН) - применяется организациями и индивидуальными предпринимателями на основании гл.6.2 в добровольном порядке. Налогоплательщик, перешедший на УСН – организация освобождается от уплаты налога на прибыль, имущество и НДС. Не могут применять УСН банки, страховщики, ломбарды, казённые и бюджетные учреждения и другие.

Объекты налогообложения признаются:

ð Доходы;

ð Доходы, уменьшенные на величину расхода.

Налоговые ставки :

F 6 % - Если объектом налогообложения являются налоги;

F 15 % - Если объектом налогообложения являются налоги, уменьшенные на величину расхода.

Субъекты могут устанавливать дифференцируемые ставки от 5-15 % в зависимости от категории налогоплательщика.

Дифтерия - инфекционное заболевание, характеризу­ющееся воспалительным процессом в месте внедрения возбу­дителя с образованием фибринозных пленок, явлениями общей интоксикации в результате поступления в кровь экзотоксина, обусловливающего тяжелые осложнения в виде инфекционно токсического шока, миокардита, полинефрита и нефроза.

Этиология. Возбудитель заболевания - коринебактерия диф­терии (бактерия Леффлера). Существуют токсигенные и нетоксигенные штаммы микроорганизма. Заболевание вызывают токси­генные штаммы, продуцирующие экзотоксины. Степень токсигенности различных штаммов может колебаться. Коринебакте­рия устойчива в окружающей среде, может долго сохраняться на предметах, которыми пользовался больной, в то же время быстро гибнет под воздействием дезинфицирующих средств.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной или бактерионоситель токсигенной коринебактерии. Бактерионосительство в сотни раз превышает число больных и представляет серьезную эпидемиологическую опасность.

В зависимости от продолжительности выделения возбуди­теля различают транзиторное носительство - до 7 дней, крат­ковременное - до 15 дней, средней продолжительности - до 30 дней и затяжное или рецидивирующее носительство – более 1 месяца (иногда несколько лет).

Основной механизм передачи инфекции - воздушно­капельный. Возможно заражение через предметы обихода и третьих лиц, а также пищевым путем, через инфицированные продукты. Восприимчивость к дифтерии зависит от уровня антитоксического иммунитета. Индекс контагиозности неве­лик и составляет 10-15%. Грудные дети относительно невос­приимчивы к заболеванию, что обусловлено наличием пассив­ного иммунитета, полученного от матери. После перенесенно­го заболевания остается прочный иммунитет.

Патогенез. Входными воротами инфекции является слизис­тая оболочка ротоглотки, полость носа, гортань, реже - слизи­стая оболочка глаз, половых органов, раневая и ожоговая поверхности кожи, пупочная ранка. В месте входных ворот возбудитель размножается и выделяет экзотоксин.

Развитие заболевания связано с действием как экзотоксина, гак и других продуктов жизнедеятельности возбудителя, в том числе некротоксина, вызывающего в месте локализации воз­будителя некроз клеток.

Патологический процесс сопровождается нарушением местной циркуляции, повышением проницаемости стенок сосудов. Из сосудов в окружающие ткани выпотевает экссудат, богатый фибриногеном. Под влиянием тромбокиназы, освобо­дившейся при некрозе эпителиальных клеток, белок свертыва­ется, образуя на поверхности слизистой оболочки фибриноз­ный налет (характерный признак дифтерии).

Попадая в лимфоток и кровоток, дифтерийный токсин вызывает интоксикацию организма, поражение сердечной мыщцы, нервной системы, почек. В результате пареза лимфа­тических сосудов формируется отек в области миндалин, шеи, грудной клетки.

При локализации патологического процесса в гортани раз­вивается дифтерийный круп. Сужение просвета гортани про­исходит в результате рефлекторного спазма мышц, отека сли­зистой оболочки, образования фибринозных пленок.

Клиническая картина. Инкубационный период продол­жается от 2 до 10 дней. У привитых и непривитых детей кли­нические проявления заболевания различны. Для невакцинированных больных характерно тяжелое течение дифтерии, высокий удельный вес токсических и комбинированных форм, развитие тяжелых осложнений. У привитых детей заболевание протекает легко и клиническая диагностика дифтерии пред­ставляет значительные трудности.

В зависимости от локализации патологического процесса выделяют следующие клинические формы заболевания: диф­терию глотки, гортани, носа, глаз, половых органов, кожи, у новорожденных - пупочной ранки.

Дифтерия глотки. Представляет собой наиболее частую кли­ническую форму заболевания у невакцинированных детей. Различают локализованную (легкую), распространенную (сред­ней тяжести) и токсическую (тяжелую) формы дифтерии глотки.

При локализованной форме (рис. 67 на цв. вкл.) налеты не выходят за пределы миндалин. Вначале они имеют вид густой паутинообразной сетки или студенистой полупрозрачной плен­ки, легко снимаются, но затем появляются вновь. К концу пер­вых - началу вторых суток налеты плотные, гладкие, серовато­белого цвета с перламутровым блеском, с трудом снимаются, при их снятии подлежащая ткань слегка кровоточит. Через несколько часов миндалины вновь покрываются пленкой, на поверхности которой нередко образуются гребешки и складки. По степени выраженности наложений локализованная форма подразделяется на островчатую и пленчатую. При островчатой форме налет располагается в виде единичных или множественных островков неправильных очертаний величи­ной от булавочной головки до 3-4 мм. Миндалины умеренно гиперемированы, отечны. Пленчатая форма сопровожда­ется налетами, покрывающими часть миндалин или всю их по­верхность.

Температура в первые дни заболевания высокая, однако может быть субфебрильной или нормальной. Симптомы инток­сикации выражены умеренно и проявляются головной болью, недомоганием, снижением аппетита, бледностью кожи. Может наблюдаться незначительная тахикардия, АД - в пределах нормы. С первых часов заболевания появляется незначитель­ная или средней интенсивности боль в горле при глотании. Умеренно увеличиваются и становятся чувствительными при пальпации регионарные лимфоузлы.

Крайне редко у непривитых детей встречается катаральная дифтерия глотки. Заболевание протекает на фоне субфебриль­ной или нормальной температуры. Миндалины отечны. Отмечается незначительная гиперемия с цианотичным оттен­ком слизистой оболочки зева и миндалин. Налет отсутствует.

При распространенной форме (рис. 68 на цв. вкл.) налеты распространяются за пределы миндалин на нёбные дужки, язычок и стенки глотки. Интоксикация, отечность и гиперемия миндалин, реакция со стороны тонзиллярных лимфоузлов более выражены, чем при локализованной форме.

Для токсической дифтерии глотки (рис. 69 на цв. вкл.) характерны тяжелая интоксикация, отек ротоглотки и подкож­ной клетчатки шеи. С первых часов заболевания резко повы­шается температура тела, достигая в первые дни 39-41 °С. Быстро нарастают явления интоксикации: общая слабость, головная боль, озноб, бледность кожи, цианоз губ, глухость сердечных тонов, анорексия. У ребенка появляются повторная рвота, боли в животе, тахикардия, расширение границ сердца, снижение АД, адинамия, бред. Выраженность интоксикации соответствует тяжести местного воспалительного процесса и распространенности отека подкожной клетчатки шеи.

По степени выраженности отека различают субтоксическую форму дифтерии (отек расположен над регионарными лимфоузлами), токсическую I степени (отек спускается до середины шеи), II степени (до ключицы), III степени (ниже ключицы, до H-III ребра и ниже). На отечных, багрово- цианотичных миндалинах формируется массивный налет, который быстро распространяется на мягкое и твердое нёбо.

Выражен отек слизистой оболочки ротоглотки. Регионарные лимфоузлы значительно увеличены, при III степени тяжести достигают размеров куриного яйца.

Дифтерия гортани, или дифтерийный (истинный ) круп. Чаще протекает в комбинации с дифтерией глотки. Общая интоксикация при крупе выражена умеренно. Тяжесть заболе­вания определяется степенью стеноза гортани. В зависимости от распространенности процесса круп делят на локализован­ный (дифтерия гортани) и распространенный (дифтерия горта­ни, трахеи и бронхов).

Для дифтерийного крупа характерно постепенное, в течение нескольких дней, развитие основных симптомов заболевания. Катаральная стадия начинается исподволь на фоне невысокой температуры (до 37,5-38 °С). С первых часов болезни появля­ется кашель, затем небольшая осиплость голоса, которая про­грессивно нарастает, не уменьшаясь под влиянием отвлека­ющих процедур. Кашель вначале влажный, затем грубый, «лающий». Катаральная стадия длится от 1 до 2-3 дней.

В стенотической стадии развивается афония, кашель ста­новится беззвучным, прогрессивно нарастает стенотическое дыхание. Усиливаются интоксикация и гипоксия. Длительность этой стадии от нескольких часов до 2-3 дней.

При переходе в стадию асфиксии появляются беспокой­ство, усиленное потоотделение, цианоз, тахикардия, глухость сердечных тонов, выпадение пульса на высоте вдоха. Выраженное беспокойство ребенка сменяется сонливостью, адинамией. Пульс становится нитевидным, дыхание редким с длительными промежутками, АД падает, сознание затемняет­ся, появляются судороги. Наступает остановка сердца, которой предшествует брадикардия.

Дифтерия носа. Встречается преимущественно у детей раннего возраста в очагах дифтерийной инфекции. Чаще от­мечается в сочетании с другими формами заболевания. При дифтерии носа появляются затрудненное носовое дыхание, необильные сукровичные или серозно-гнойные выделения. Слизистая оболочка носа отечная, гиперемированная. На но­совой перегородке обнаруживаются язвы, эрозии, фибринные пленки. Кожа вокруг носовых ходов раздражена, с инфильтра­цией, мокнутием, корочками. Температура тела нормальная или субфебрильная.

Дифтерия глаз, кожи, половых органов, пупочной ранки. Эти формы заболевания встречаются редко, обычно являются вторичными и развиваются в сочетании с дифтерией ротоглотки

При дифтерии глаз налет локализуется на конъюнктиве век, иногда распространяется на глазное яблоко. Веки отеч­ные, из конъюнктивального мешка выделяется серозно- кровянистый секрет.

Дифтерия кожи развивается только при ее повреждении с образованием плотной пленки в области ран, царапин, опре­лостей. У девочек дифтерийные пленки могут локализоваться на слизистой оболочке наружных половых органов.

Дифтерия пупочной ранки встречается у новорожденных детей. На пупочной ранке появляются кровянистые корочки, небольшая отечность окружающих тканей. Заболевание про­текает с повышенной температурой тела, симптомами общей интоксикации. Возможны осложнения в виде рожистого вос­паления, гангрены, перитонита, тромбоза вен.

Особенности течения дифтерии у вакцинированных детей. Заболевание возникает на фоне сниженного антитокси­ческого иммунитета. К основным особенностям дифтерии у привитых относятся: почти исключительная локализация про­цесса на нёбных миндалинах, отсутствие тенденции к его рас­пространению, частое поражение миндалин без образования пленок, наличие стертых форм заболевания, склонность к самопроизвольному выздоровлению. Проявления общей интоксикации кратковременны. Пленчатый или островчатый налет имеет у привитых детей некоторые особенности: снима­ется без особого труда, удаление часто не сопровождается кровоточивостью, слабо выражена тенденция к образованию фебешковых выпячиваний. Фибринозные налеты чаще всего сочетаются с умеренной гиперемией и отечностью миндалин. Может отмечаться отечность нёбных дужек. Нормализация температуры без специального лечения наступает не позже 3 4-го дня болезни, миндалины очищаются от налетов в тече­ние 4-7 дней, возможно и более быстрое их исчезновение.

Осложнения дифтерии обусловлены специфиче­ским действием дифтерийного токсина. Они наблюдаются преимущественно при токсических формах дифтерии глотки. Наиболее тяжелыми осложнениями являются: инфекционно- токсический шок, миокардит, токсический нефроз, полиради кулоневрит с развитием периферических парезов и параличей.

Лабораторная диагностика. Из методов лабораторной диагностики наибольшее значение имеет бактериологическое обследование. Для выявления бактерии Леффлера берется мачок из зева и носа. Обследованию в амбулаторно-поликли­нических условиях подлежат пациенты с диагнозом ангины, назофарингита при наличии налетов, инфекционного мононукпсоза, стенотического ларинготрахеита, паратонзиллярного абсцесса, а также дети и взрослые из очага инфекции.

Предварительный результат исследования получают на 2-е сутки заболевания, окончательный - через 48-72 ч после изу­чения биохимических и токсигенных свойств возбудителя.

Специфические антитела в сыворотке крови можно выявить с помощью реакции агглютинации (АГ), РПГА, ИФА и др.

Лечение. При малейшем подозрении на дифтерию любой локализации больные безотлагательно направляются в инфек­ционную больницу для обследования и лечения, так как жизнь ребенка зависит от своевременного введения антитоксиче­ской противодифтерийной сыворотки.

Антитоксическое действие сыворотки наиболее эффектив­но при ее введении в первые часы болезни, пока токсин цирку­лирует в крови, только в этом случае удается предотвратить фиксацию тканями массивных доз токсина. Сыворотка вводит­ся по методу Безредко.

Дозы сыворотки зависят от формы, тяжести, дня болезни и возраста ребенка. Детям 1 -го и 2-го года жизни дозу уменьша­ют в 1,5-2 раза.

При локализованной форме дифтерии глотки, носа и гортани сыворотку обычно вводят однократно в дозе 10 000-30 000 АЕ, если эффект недостаточный, введение повторяют через 24 ч.

При распространенной и субтоксической дифтерии ротоглот­ки, а также распространенном крупе сыворотку вводят в дозе 30 000-40 000 АЕ 1 раз в сутки. Лечение продолжают 2 дня.

При токсической дифтерии глотки I и II степени средняя доза сыворотки на курс лечения составляет 200 000-250 000 АЕ. В первые сутки больному необходимо ввести 3/4 курсовой дозы, сыворотку вводят 2 раза с интервалом 12 ч.

При токсической дифтерии ротоглотки III степени и гипертоксической форме, а также при комбинированной форме кур­совая доза может быть увеличена до 450 000 АЕ. В первые сутки больному вводят половину курсовой дозы в три приема с интервалом 8 ч. Треть суточной дозы можно ввести внутри­венно.

После введения сыворотки за больным устанавливается наблюдение в течение одного часа.

Одновременно с сывороткой с целью подавления жизнедея­тельности возбудителя заболевания применяются антибиотики (макролиды или цефалоспорины) в возрастной дозировке внутрь, внутримышечно или внутривенно (в зависимости ш тяжести состояния) в течение 5-7 дней.

При токсической дифтерии или тяжелых комбинированных формах проводится дезинтоксикационная и патогенетическая терапия, направленная на предупреждение развития осложне­ний. По показаниям назначается посиндромная терапия.

Больным дифтерийным крупом при неэффективности кон­сервативного лечения проводится интубация трахеи или тра­хеотомия.

Лечение бактерионосителей. В первую очередь назнача­ется общеукрепляющее лечение и санируются хронические очаги инфекции в носоглотке. Важны полноценное питание, прогулки на свежем воздухе.

При длительном бактерионосительстве применяют эрит­ромицин или другие макролиды внутрь в течение 7 дней. Более 2 курсов антибиотикотерапию проводить не следует.

Уход. За больными устанавливают тщательное наблюде­ние. Медсестра должна внимательно контролировать соблюде­ние постельного режима. Его продолжительность составляет от 7-10 дней при локализованной форме дифтерии до 45 дней - при токсической. Больным с токсической дифтерией запреща­ется самостоятельно переворачиваться в постели и садиться. Детей следует кормить и поить в положении лежа. При резкой болезненности или невозможности самостоятельного глота­ния кормление осуществляется через зонд. Пища в остром периоде токсической дифтерии должна быть жидкой или полу­жидкой. После нормализации температуры тела и исчезнове­ния налетов больного переводят на обычное питание. Детей с явлениями пареза мягкого нёба (появление гнусавого голоса, иоперхивание) кормят очень осторожно, не спеша, каждые 2 ч малыми порциями во избежание аспирации пищи.

Больному крупом необходимо обеспечить спокойную обстановку, максимально оберегать от психических травм и волнений, создать все условия для длительного и глубокого сна. Рекомендуется пребывание ребенка в боксе при открытой фрамуге, в холодное время года следует проводить частое про- исгривание. Большое внимание при уходе за больным дифте­рией уделяют гигиене носоглотки и полости рта.

Профилактика. Основную роль в профилактике дифтерии играет активная иммунизация. Для предупреждения распрост­ранения инфекции необходимо раннее выявление больных и носителей токсигенных коринебактерий. Выявленные боль­ные и носители токсигенных штаммов подлежат обязательной госпитализации. Выписку больных осуществляют после клинического выздоровления и двукратного (через каждые 2 дня) бактериологического обследования, которое проводят не ранее 3 дней после окончания лечения. Носители допускаются в детский коллектив после курса антибиотикотерапии и кон­трольного бактериологического исследования.

Мероприятия в очаге. До госпитализации источника инфекции проводится текущая дезинфекция, после изоляции - заключительная. Детей, бывших в контакте с больными, разобщают на 7 дней. За очагом устанавливается медицинское наблюдение, включающее ежедневный двукратный осмотр с обязательной термометрией и однократным бактериологиче­ским исследованием. Контактировавшие с больным подлежат осмотру лор-врача. Немедленно проводится иммунизация детей, у которых наступил срок очередной вакцинации или ревакцинации. Ранее вакцинированным детям проводится кон­троль состояния противодифтерийного иммунитета (РПГА). Лица с низким содержанием в крови дифтерийного антитокси­на (менее 0, 03 МЕ/мл) подлежат иммунизации.

Лекция. Коклюш

Коклюш - инфекционное заболевание, характеризующееся приступами спазматического кашля в период разгара болезни.

Этиология. Возбудитель коклюша - бактерия Борде-Жангу, образующая экзотоксин. Микроорганизм высокочуствителен к факторам внешней среды.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной или бактерионоситель. Больной опасен в течение 25-30 дней от начала болезни. Его заразительность особенно велика в ката­ральном периоде и в течение всего периода спастического кашля. Особую эпидемиологическую опасность представляют лица с атипичными формами заболевания и носители. Продолжи­тельность носительства составляет около 2 недель.

Механизм передачи инфекции - воздушно-капельный. Восприимчивость к коклюшу высокая, контагиозный индекс достигает 70-80%. Наиболее восприимчивы к заболеванию дети в возрасте до 3 лет. Новорожденные и дети первых месяцев жизни не получают пассивного иммунитета от матери при нали­чии у нее специфических антител к палочке Борде - Жангу. После перенесенного заболевания остается стойкий иммунитет.

Патогенез. Входными воротами инфекции является сли­зистая оболочка верхних дыхательных путей, где происходит размножение возбудителя. Выделяемый палочкой токсин вы­зывает раздражение рецепторов дыхательных путей, что обус­ловливает приступообразный кашель и приводит к возникно­вению застойного очага возбуждения в ЦНС. В доминантном очаге раздражения суммируются, при этом неспецифические раздражители (болевые, тактильные, звуковые) могут вызвать приступ спазматического кашля. Возбуждение часто иррадиирует на рвотный и сосудистый центры с ответной реакцией в виде рвоты и генерализованного сосудистого спазма, а также в центр скелетной мускулатуры с возникновением клонических и тонических судорог.

Клиническая картина. Инкубационный период составля­ет от 3 до 15 дней. В течении болезни выделяют три периода: катаральный, спазматический и период разрешения. Катаральный период длится 1-2 недели и проявляется недомогани­ем, незначительным повышением температуры тела, сухим кашлем, небольшими слизисто-серозными выделениями из носа. Общее состояние детей не нарушено. В последующие чип кашель постепенно усиливается, становится навязчивым и приобретает приступообразный характер.

Переход заболевания в спазматический период характери­зуется появлением приступов спазматического кашля. Он раз­минается внезапно или после коротких предвестников (ауры) в виде беспричинного беспокойства, чувства жжения или щеко- 1.ШПЯ позади грудины. Приступ начинается глубоким вдохом, за которым возникает серия кашлевых толчков, быстро следу­ющих на выдохе друг за другом. Затем происходит глубокий вдох, сопровождающийся свистящим протяжным звуком вследствие прохождения воздуха через спастически суженную голосовую щель (реприз). Во время приступа лицо ребенка краснеет, принимает синюшную окраску. Шейные вены набу­хают, глаза слезятся, «наливаются кровью». Голова вытягива­ется вперед, язык до предела высовывается изо рта. Уздечка языка при этом травмируется о нижние резцы, на ней появля­ется язвочка. В тяжелых случаях приступ сопровождается многочисленными репризами. Во время судорожного кашля может произойти непроизвольное мочеиспускание и дефека­ция. В конце приступа выделяется небольшое количество вяз­кой мокроты, иногда возникает рвота (рис. 70). У детей ранне­го возраста судорожный кашель часто заканчивается апноэ. Число приступов в сутки в зависимости от тяжести заболева­ния составляет от 8-10 до 40-50 раз и более.

В результате расстройства кровообращения и застойных явлений лицо больного становится одутловатым, веки отечны­ми. На лице, шее, верхней части туловища появляются петехии. Возможны кровоизлияния в конъюнктиву глазных яблок.

Спазматический период продолжается 2- 4 недели, затем заболевание переходит в период разрешения. Приступы стано­вятся реже и исчезают, кашель теряет свой типичный характер, постепенно наступает выздоровление. Общая продолжитель­ность болезни составляет от 1,5 до 2-3 месяцев. Кроме типич­ных форм коклюша могут наблюдаться атипичные формы.

При стертых формах заболевания приступы кашля отсутству­ют, сам кашель продолжается несколько недель или месяцев.

Субклиническая (бессимптомная ) форма выявляется в оча­гах заболевания при бактериологическом и иммунологическом обследовании контактных. Изменения в периферической крови отмечаются редко

Коклюш у детей грудного возраста протекает тяжело. Катаральный период укорочен, спазматический - удлинен. При приступе спазматического кашля возможны повторя­ющиеся задержки дыхания или его остановка. Апноэ возника­ет не только на высоте приступа, но и вне его.

Коклюш у привитых детей, как правило, имеет легкое течение. Осложнений не бывает. Часто развивается стертая форма заболевания. Типичные для коклюша гематологические сдвиги наблюдаются редко.

Осложнения, возникающие при коклюше, связаны с основным заболеванием или являются результатом реинфек­ции или суперинфекции. К первой группе осложнений отно­сятся пневмоторакс, эмфизема подкожной жировой клетчатки и средостения, ателектазы, пупочная грыжа, выпадение пря­мой кишки, энцефалопатия.

Наиболее частыми осложнениями, возникающими вслед­ствие наслоения вторичной инфекции, являются пневмонии и тяжелые бронхиты. Эти осложнения могут привести к леталь­ному исходу у детей первых месяцев жизни.

Лабораторная диагностика. Решающее значение для лабо­раторной диагностики имеет выделение возбудителя. Материал от больного берут методом «кашлевых пластинок». Лучшая высеваемость бывает при обследовании в первые 2 недели от начала заболевания. В качестве экспресс-диагностики использу­ют иммунофлуоресцентный метод, с помощью которого можно обнаружить возбудителя непосредственно в мазках слизи из носоглотки практически у всех больных в начале заболевания. Для серологической диагностики используются РА, РСК, РПГА. Эти реакции имеют значение лишь для ретроспективной диаг­ностики. Кроме того, они часто отрицательны у детей первых двух лет жизни. В общем анализе крови для коклюша характе­рен лейкоцитоз, выраженный лимфоцитоз на фоне нормальной или замедленной СОЭ. Максимально выраженные изменения крови появляются в спазматический период.

Лечение. Больные коклюшем лечатся на дому. Госпитали­зация осуществляется у детей раннего возраста, в случае тяже­лого течения заболевания, при присоединении осложнений или по эпидемиологическим показаниям.

Этиотропная терапия заболевания включает назначение антибиотиков широкого спектра действия, к которым чувстви­телен возбудитель (ампициллин, гентамицин, левомицетина сукцинат). Можно использовать макролиды: рулид, сумамед, клацид, эритромицин. К калиевой и натриевой соли бензилпе- нициллина и феноксиметилпенициллину возбудитель коклюша нечувствителен. Антибиотики применяют в возрастных дозах. Курс лечения составляет 8-10 дней. Они назначаются в ката­ральном периоде и в первые дни спастического кашля. В более поздние сроки заболевания их использование нецелесообраз­но. Раннее применение антибиотиков способствует значитель­ному облегчению приступов кашля, уменьшению их числа, сокращению продолжительности болезни.

Важное значение в лечении коклюша имеет патогенетиче­ская и симптоматическая терапия. Показано применение успо­каивающих средств (настойки валерианы, пустырника). Для уменьшения частоты и тяжести приступов спастического кашля используются нейролептики (седуксен, дипразин, ами­назин), которые снимают бронхоспазм, понижают возбуди­мость дыхательного центра, успокаивают больного, способ­ствуют углублению сна.

Обязательным компонентом терапии являются препараты, уменьшающие вязкость мокроты (пертуссин, мукалтин, амброксол и др.). Хороший эффект оказывают ингаляции амброксола с протеолитическими ферментами (трипсин, химо- трипсин), щелочные ингаляции.

Показано применение бронхолитиков (эуфилонг ). Целесооб­разно включение эуфиллина в аэрозольную терапию.

Положительное действие оказывают противокашлевые пре­параты (либексин, бромгексин, тусупрекс, пакселадин, сине- код). Детям 1-го года жизни они не назначаются.

Для подавления аллергического компонента широко исполь­зуются антигистаминные препараты (супрастин, тавегил и др.) в обычных дозах. В тяжелых случаях применяются глюкокортикоиды в течение 7-10 дней.

По показаниям назначаются препараты, улучшающие моз­говое кровообращение (кавинтон , трентал).

При апноэ оказывается неотложная помощь: отсасывается слизь из верхних дыхательных путей, проводится искусствен­ное дыхание, оксигенотерапия. Препараты, возбуждающие дыхательный центр, не применяются, так как остановка дыха­ния связана с перевозбуждением дыхательного центра.

Уход. Помещение, в котором находится больной, необходи­мо часто проветривать, уборку производить только влажным способом. Показаны продолжительные прогулки на свежем воз­духе. Следует исключить внешние раздражители, вызывающие приступ смазматического кашля. Во время приступа лучше зять ребенка на руки или усадить в постель. По окончании приступа слизь изо рта и носа удаляют марлевым тампоном. Кор­мить больного необходимо малыми порциями, после приступа кашля. При частой рвоте детей рекомендуется докармливать. Не­малоповажнее значение в уходе имеет интересно организованный досуг. Ребенка необходимо занять игрой, лепкой, чтением книг, в домашних условиях просмотром детских телевизионных передач.

Профилактика. Основную роль в предупреждении заболе­вания играет активная иммунизация. Для предотвращения распространения инфекции больного изолируют на 25-30 дней с момента заболевания.

Мероприятия в очаге. В очаге проводится влажная уборка помещения и проветривание. Дети до 7-летнего возраста, ранее не болевшие коклюшем и непривитые, подвергаются разобщению на 14 дней с момента изоляции больного. Если Оош.ной лечится дома, контактирующие с ним дети в возрасте до 7 лет, не болевшие коклюшем, подлежат разобщению на Л дней от начала кашля у заболевшего. Детям 1-го жизни, не иммунизированным против коклюша, при контакте с больным мнипапо введение противококлюшного иммуноглобулина в дозе 6 мл (по 3 мл через день). Дети старше 7 лет разобщению не подлежат. Они находятся под медицинским наблюдением в течение 25 дней от начала кашля у заболевшего ребенка.

Дифтерия – острая инфекция, вызываемая Corynebacterium diphtheriae, симптоматика которой обусловлена выработкой токсина – внеклеточного белкового продукта токсигенного штамма возбудителя.

Этиология. Возбудитель дифтерии – Corynebacterium diphtheriae, или палочка Леффлера, – неравномерно окрашивающаяся грамположительная, неспороносная, неподвижная плеоморфная бактерия. Колбообразные вздутия на ее концах, не являющиеся истинным морфологическим признаком, отражают результаты выращивания на неадекватной питательной среде (Леффлера). Дифтерийные палочки лучше всего растут на специальных питательных средах, содержащих ингибиторы, способные угнетать и замедлять рост других микроорганизмов.

Токсигенные и нетоксигенные микроорганизмы встречаются среди гладких и среди шероховатых штаммов, выработка экзотоксина определяется в любом из трех типов колоний коринебактерий. Обработка дифтерийных штаммов бактериофагами, несущими гены токсигенности, способствует увеличению числа возбудителей, продуцирующих токсин. Однако размножение фагов не является необходимым условием выработки токсина, которая определяется генетическими факторами и условиями культивирования. Образуют токсин, по-видимому, те клетки, в которых происходит спонтанная индукция профагов в фаги.

Заболевания вызывают токсигенный и нетоксигенный штаммы дифтерийной палочки, но только первые, токсигенные, ответственны за развитие таких осложнений, как миокардиты и невриты.

Эпидемиология. Дифтерия – распространенное по всему миру заболевание, отличающееся сезонностью: пик заболеваемости приходится на осенние и зимние месяцы. Заражение происходит при контакте с больным или бактерионосителем. Бактерии передаются воздушно-капельным путем, роль бытового пути заражения невелика.

Патогенез и патоморфология. Первоначально инфекция локализуется на слизистых оболочках верхних дыхательных путей, реже – на конъюнктивальной оболочке, раневых поверхностях кожи или в области половых органов. Через 2–4 дня инкубационного периода штаммы возбудителя с бактериофагом начинают продуцировать токсин, который вначале адсорбируется на клеточной стенке, затем преодолевает ее и вмешивается в процессы белкового синтеза клетки, способствуя ферментативному расщеплению никотинамидадениндинуклеотида с последующим образованием неактивной трансферазы аденозиндифосфорибозы. При этом прекращается синтез клеточных белков вследствие нарушения переноса аминокислот от РНК к удлиняющимся полипептидам.

Некроз тканей наиболее выражен по периферии зон размножения дифтерийных возбудителей. В этих участках развивается воспалительная реакция, вместе с процессами некроза способствующая образованию характерных налетов, вначале легко удаляемых. По мере увеличения продукции токсина зона поражения становится шире и глубже, на ее поверхности появляются фибринозные наложения, быстро трансформирующиеся в плотные, прочно фиксированные пленки от серого до черного цвета в зависимости от содержания в них крови. Также в их состав входят фибрин и клетки поверхностного эпителия. Отделение пленки вызывает кровотечение, так как эпителиальный слой прочно входит в ее состав. В процессе выздоровления пленки отслаиваются самостоятельно.

Отек окружающих мягких тканей может принимать угрожающие размеры. Пленки и отечные мягкие ткани могут нависать над дыхательными путями, нарушая их проходимость и вызывая удушье, что может сопровождаться расширением гортани и трахеобронхиального дерева.

Токсин, образующийся на месте размножения дифтерийных палочек, попадает в ток крови и разносится по всему организму. Когда миндалины, зев и глотка уже покрыты дифтерийными пленками, начинается токсемия.

Токсин оказывает разрушающее воздействие больше всего на сердце, нервную систему и почки. После фиксации токсина в клетках до развития клинической симптоматики проходит латентный период. Миокардит обычно развивается через 10–14 дней, а заболевания нервной системы – не ранее 3-7-й недели после начала заболевания.

Для дифтерии наиболее характерны токсический некроз и гиалиновая дегенерация органов и тканей.

Клинические проявления. Симптоматика дифтерии определяется локализацией инфекции, иммунологическим статусом макроорганизма и степенью выраженности токсемии. Инкубационный период – 1–6 дней. Классификация на основании начальной локализации инфекции:

1) дифтерия носа встречается преимущественно у маленьких детей. Вначале характеризуется слабой ринореей при отсутствии общих нарушений. Постепенно отделяемое из носа становится серозно-кровянистого цвета, а затем и слизисто-гнойным. На верхней губе и у носовых ходов появляются экскориации, может появиться неприятный запах. На носовой перегородке видны белые пленки. Медленное всасывание токсина и слабая выраженность общих нарушений обусловливают запоздалую диагностику;

2) дифтерия миндалин и глотки – более тяжелая форма заболевания. Для начала заболевания свойственны незаметное, постепенное повышение температуры тела, анорексия, недомогание и фарингит. Через 1–2 дня в зеве появляются пленки, распространенность которых зависит от иммунного статуса больного. При частичном иммунитете пленки могут не образовываться. В начале заболевания пленка тонкая, серого цвета, распространяющаяся с миндалин на мягкое и твердое небо, напоминающая густую паутину. Этот признак отличает дифтерию от других форм мембранозного тонзиллита. В последующем пленки утолщаются, распространяются на стенки глотки или гортань и трахею.

Шейный лимфаденит в некоторых случаях сопровождается отеком мягких тканей шеи, в иных может быть сильно выражен, напоминая бычью шею. Отечные ткани мягкие и безболезненные, теплые на ощупь. Эти признаки наблюдаются у детей в возрасте старше 6 лет.

Течение дифтерии глотки зависит от распространенности пленок и количества продуцируемого токсина. В тяжелых случаях могут развиваться нарушения дыхания и циркуляторный коллапс. Частота пульса увеличивается непропорционально температуре тела, которая повышается незначительно или остается в пределах нормы. Нередко наблюдается паралич мягкого неба. Ступор, кома и летальный исход могут наступить в течение 7-10 дней. В менее тяжелых случаях ребенок выздоравливает постепенно, нередко у него развивается миокардит или неврит. В легких случаях заболевания выздоровление наступает через 7-10 дней, вскоре после отслаивания пленок;

3) дифтерия гортани развивается при распространении пленок с миндалин и из носоглотки. Изолированная дифтерия гортани встречается редко и чаще протекает со слабо выраженными явлениями интоксикации. Клиническая симптоматика напоминает картину обычного инфекционного крупа: шумное затрудненное дыхание, нарастающий стридор, хрипы и сухой кашель. Надгрудинные, подключичные и межреберные втяжения на вдохе указывают на сильную обструкцию гортани, которая при отсутствии мер может закончиться летально. Внезапная и часто фатальная обструкция гортани может наступать при легкой форме дифтерии в случае, если частично отслоившиеся пленки закупоривают дыхательные пути.

Тяжелые случаи дифтерии сопровождаются распространением пленок на все трахеобронхиальное дерево. Признаки токсемии слабо выражены у детей при изолированной дифтерии гортани. При более тяжелых формах сочетанного поражения гортани и носоглотки отмечаются выраженные токсемия и обструкция дыхательных путей;

4) для дифтерии кожи характерны язвы с четкими краями и дном, покрытым дифтерийной пленкой. Эта форма заболевания чаще встречается в странах жаркого климата и представляет собой значительную эпидемическую опасность;

5) дифтерия конъюнктивальной оболочки обычно ограничивается местным процессом, при этом отмечается покраснение век, их отечность и образование пленок;

6) дифтерия ушей характеризуется наружным отитом с длительно персистирующим и издающим неприятный запах гнойным отделяемым.

Описаны случаи и дифтерии вульвовагинальной формы. Кроме того, дифтерийная инфекция одновременно может локализоваться в нескольких местах.

Диагноз. Дифтерия диагностируется:

1) на основании клинических данных;

2) при подтверждении выделения возбудителя;

3) с помощью метода флюоресцирующих антител.

Микроскопическое исследование дифтерийных пленок считается нерациональным.

Дифференциальный диагноз. Легкие формы дифтерии носа необходимо дифференцировать с инородными телами в носу, синуситом, аденоидитом и врожденным сифилисом; дифтерию миндалин и глотки – со стрептококковым фарингитом, обычно сопровождающимся более сильными болями при глотании, высокой температурой тела и весьма легко отделяемыми пленками, покрывающими только миндалины. У некоторых больных дифтерия зева и стрептококковый фарингит сосуществуют; дифтерию миндалин и глотки – с инфекционным мононуклеозом, небактериальным мембранозным тонзиллитом, первичным герпетическим тонзиллитом, некоторыми болезнями крови (агранулоцитозей и лейкозом), посттонзиллэктомическими изменениями, токсоплазмозом, туляремией, сальмонеллезом и цитомегаловирусной инфекцией, ангиной Венсана; дифтерию гортани – с крупом иной этиологии, острым эпиглоттитом, ларинготрахеобронхитом, аспирацией инородных тел, окологлоточными и заглоточными абсцессами, папилломами гортани, гемангиомами и лимфангиомами.

Осложнения. Внезапная смерть из-за окклюзии просвета гортани или трахеи отслоившейся дифтерийной пленкой; сужение дыхательных путей вследствие значительного отека тканей шеи; миокардит после тяжелых и даже легких форм дифтерии, но чаще при распространенных поражениях и запоздалой постановке диагноза; неврологические осложнения (паралич мягкого неба, паралич глазодвигательного нерва, неврит диафрагмального нерва и паралич диафрагмы, паралич конечностей); поражение вазомоторных центров; гастрит, гепатит и нефрит.

Лечение. Основа лечения – нейтрализация свободного дифтерийного токсина и уничтожение возбудителя с помощью антибиотиков. Единственным специфическим лечебным средством служит дифтерийный антитоксин, получаемый из сыворотки гипериммунизированных лошадей.

Антитоксин следует вводить как можно раньше внутривенно и в количествах, достаточных для нейтрализации всего циркулирующего в организме токсина. Вводят его однократно для того, чтобы избежать сенсибилизации лошадиной сывороткой при повторном ее введении, предварительно проведя пробу на чувствительность к чужеродным белкам. Дозы антитоксина подбирают эмпирически: при легких формах дифтерии носа или глотки назначают 40 000 ЕД, а при более тяжелых – 80 000 ЕД. Дозу 120 000 ЕД назначают при наиболее тяжелых формах дифтерии глотки и гортани. Ту же дозу антитоксина вводят при множественной локализации инфекции, массивном отеке и давности заболевания более 48 ч.

Антибиотики (эритромицин и пенициллин, амоксициллин, рифампицин, клиндамицин) назначают с целью прекращения дальнейшей выработки токсина дифтерийной палочкой, а отменяют после троекратного получения отрицательных результатов посева на дифтерийные палочки.

Поддерживающая терапия. С целью предупреждения развития миокардита при дифтерии назначается строгий постельный режим на 2–3 недели; электрокардиография – 2–3 раза в неделю в течение 4–6 недель для своевременной диагностики начинающегося миокардита. Строгий постельный режим абсолютно необходим при развитии миокардита. При наличии симптомов сердечной недостаточности, кроме случаев дифтерийной аритмии, больным миокардитом назначают препараты наперстянки, в тяжелых случаях – преднизолон в течение 2 недель в суточной дозе 1–1,5 мг/кг.

Необходимо поддерживать гидратацию организма на оптимальном уровне, отсасывать отделяемое из носоглотки, внимательно следить за глотательным рефлексом и изменениями голоса, проводить трахеостомию для обеспечения проходимости дыхательных путей.

Пища должна быть жидкой и высококалорийной. В случае паралича мягкого неба или мышц глотки кормить ребенка следует через желудочный зонд с целью предупреждения аспирации.

Вакцинацию необходимо проводить лицам, перенесшим дифтерию, так как у половины из них не развивается прочный иммунитет и возможны рецидивы заболевания.

Профилактика дифтерии включает:

1) иммунизацию с применением дифтерийного анатоксина – дифтерийного токсина, лишенного токсический свойств, адсорбированного на гидроксиде алюминия (АД-анатоксин). В последнее время АД-анатоксин входит в качестве составляющего компонента в комплексные вакцины АКДС, АДС, АДС-М и др. Первичная вакцинация проводится начиная с 3-месячного возраста вакциной АКДС трехкратно с интервалом 45 дней. Первая ревакцинация – через 12–18 месяцев после третьей вакцинации, вторая – через 6–7 лет АДС-токсином, третья – в 16 лет и далее через 10 лет АДС-токсином;

2) изоляцию больных, пресечение путей распространения инфекции и наблюдение за контактами. Больные считаются заразными до тех пор, пока у них обнаруживаются возбудители в месте инфекции. Изоляцию прекращают после получения трех отрицательных результатов посева.

Прогноз и исходы зависят от тяжести первичной интоксикации и сроков начала лечения. Благоприятный исход более вероятен при локализованных формах дифтерии ротоглотки и носа. При токсических формах частота и тяжесть осложнений зависят от тяжести формы и сроков начатого лечения противодифтерийной сывороткой. Летальный исход может наступить в случае тяжелого миокардита или паралича дыхательной мускулатуры.

Дети с гипертоксической формой дифтерии ротоглотки умирают в первые 2–3 дня болезни при явлениях тяжелейшей интоксикации.

Перенесенная дифтерия оставляет иммунитет, сохраняющийся у 50 % больных в течение не менее 1 года. Повторные случаи заболевания редки, но вакцинировать против дифтерии необходимо и лиц, перенесших это заболевание.