Главная Заболевания Лечение. Неспецифический язвенный колит. Подходящие лечебные растения

Лечение. Неспецифический язвенный колит. Подходящие лечебные растения

Инструкция по применению

Гидрокортизон-Рихтер инструкция по применению

Лекарственная форма

Суспензия для инъекций белого или почти белого цвета, с характерным запахом.

Состав

гидрокортизона ацетат25 мг/мл

Лидокаина гидрохлорид5 мг/мл

Вспомогательные вещества:пропилпарагидроксибензоат, метилпарагидроксибензоат, натрия хлорид, натрия фосфат, натрия дигидрофосфат, повидон, полисорбат 80, N,N-диметилацетамид, вода д/и.

Фармакодинамика

Глюкокортикоидный препарат для в/м, внутрисуставного или периартикулярного применения. Оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее и противоаллергическое действие. Снижает проницаемость капилляров. Особенности лекарственной формы обеспечивают пролонгированное действие.

Побочные действия

Побочные реакции, прежде всего, возникают в месте введения инъекции, чаще всего, в виде отека тканей и боли, спонтанно исчезают через несколько часов. Кроме того, возможны замедленное заживление ран, атрофия кожи, стрии, акнеподобная сыпь, зуд, фолликулит, гирсутизм, гипопигментация, раздражение кожи, сухая, истонченная и чувствительная кожа, телеангиэктазия.

При длительном лечении и применении больших доз глюкокортикоидов и лидокаина возможно развитие системных побочных эффектов.

Со стороны эндокринной системы: снижение толерантности к глюкозе и увеличение потребности в сахароснижающем препарате, манифестация латентного диабета, стероидный сахарный диабет. При длительном лечении - угнетение функции надпочечников, синдром Иценко-Кушинга, задержка роста у детей и подростков.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, панкреатит, пептическая язва, эзофагит, кровотечения и перфорация ЖКТ, повышение аппетита, метеоризм, икота, в редких случаях - повышение активности печеночных трансаминаз и щелочной фосфатазы.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: при значительной абсорбции лидокаин может вызвать нарушение проведения в сердце и периферическую вазодилятацию; при больших дозах гидрокортизона: повышение АД, гипокалиемия и свойственные для нее изменения ЭКГ, тромбоэмболия, сердечная недостаточность.

Со стороны нервной системы: бессонница, раздражительность, беспокойство, возбуждение, эйфория, эпилептиформные судороги, психические расстройства, делирий

Особенности продажи

рецептурные

Особые условия

При длительном лечении Гидрокортизоном для предупреждения гипокалиемии следует назначать препараты калия.

Показания

Ревматические заболевания, сопровождающиеся артритами, в т.ч. остеоартроз при наличии синовита (за исключением туберкулезного, гонорейного, гнойного и других инфекционных артритов);

Ревматоидный артрит;

Плечелопаточный периартрит;

Бурсит;

Эпикондилит;

Тендовагинит

Противопоказания

Инфицированный сустав

Синдром Иценко-Кушинга;

Склонность к тромбообразованию;

I триместр беременности;

Системная инфекция без специфического лечения;

Заболевания ахиллова сухожилия;

Повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Внутрисуставное введение противопоказано при:

Перенесенной артропластике;

Патологической кровоточивости (эндогенной или вызванной антикоагулянтами);

Внутрисуставном переломе костей;

Инфекционном (септическом) артрите и периартрикулярной инфекции (в т.ч. в анамнезе);

Общем инфекционном заболевании;

Выраженном околосуставном остеопорозе;

Остеоартрозе без синовита (т.н. "сухой" сустав);

Нестабильном суставе;

Асептическом некрозе формирующих сустав эпифизов костей;

Выраженной костной деструкции и деформации сустава (значительное сужение суставной щели, анкилоз).

Лекарственное взаимодействие

При одновременном применении Гидрокортизон может увеличивать клиренс ацетилсалициловой кислоты при длительном приеме высоких доз (это может привести к снижению концентрации салицилата в плазме и значительно увеличить риск токсичности салицилатов при отмене Гидрокортизона). При сочетанном применении Гидрокортизона с непрямыми антикоагулянтами возможно уменьшение терапевтической эффективности последних. При одновременном применении Гидрокортизона с барбитуратами возможно повышение клиренса гидрокортизона (что может потребовать повышения дозы препарата)

Цены на Гидрокортизон-Рихтер в других городах

Купить Гидрокортизон-Рихтер , Гидрокортизон-Рихтер в Санкт-Петербурге , Гидрокортизон-Рихтер в Новосибирске , Гидрокортизон-Рихтер в Екатеринбурге , Гидрокортизон-Рихтер в Нижнем Новгороде , Гидрокортизон-Рихтер в Казани , Гидрокортизон-Рихтер в Челябинске , Гидрокортизон-Рихтер в Омске , Гидрокортизон-Рихтер в Самаре , Гидрокортизон-Рихтер в Ростове-на-Дону , Гидрокортизон-Рихтер в Уфе , Гидрокортизон-Рихтер в Красноярске , Гидрокортизон-Рихтер в Перми , Гидрокортизон-Рихтер в Волгограде , Гидрокортизон-Рихтер в Воронеже , Гидрокортизон-Рихтер в Краснодаре , Гидрокортизон-Рихтер в Саратове , Гидрокортизон-Рихтер в Тюмени

Способ применения

Дозировка

Интра- и периартикулярно. В один день можно вводить не более, чем в 3 сустава. Повторное введение инъекции возможно при соблюдении 3-недельного интервала. Введение непосредственно в сустав может оказать неблагоприятное влияние на гиалиновый хрящ, поэтому один и тот же сустав можно лечить не более 3 раз в год.

При тендините инъекцию следует вводить во влагалище сухожилия - непосредственно в сухожилие вводить нельзя. Не приемлем для системного лечения и для лечения ахиллова сухожилия.

Взрослым: в зависимости от величины сустава и тяжести заболевания, 5-50 мг интра- и периартикулярно. В/м взрослым препарат вводят глубоко в ягодичную мышцу в дозе 125-250 мг/

Детям: 5-30 мг/, разделив на несколько доз. Разовая доза при периартикулярном введении детям в возрасте от 3 мес до 1 года: 25 мг, от 1 года до 6 лет: 25-50 мг, от 6 до 14 лет: 50-75 мг.

У пожилых больных риск развития побочных реакций выше.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) - заболевание неиэвестной этиологии, характеризующееся хроническим воспалительным процессом в толстой кишке с развитием геморрагии, язво- и гноеобразованием.

Основными патогенетическими механизмами заболевания являются: иммунологические нарушения и аутоиммунизация; развитие дисбактерио-за; аллергические реакции; генетические факторы; нервно-психические нарушения; повышение уровня провоспалительных простаглавдинов и лей-котриенов в слизистой оболочке толстой кишки, что способствует развитию в ней интенсивного воспалительного процесса.

Лечебная программа при неспецифическом язвенном колите

1. Лечебное питание.

2. Базисная терапия (лечение препаратами, содержащими 5-амино-салициловую кислоту, глкжокортикоидами, цитостатиками).

3. Применение вяжущих, адсорбирующих и антвдиарейных средств.

4. Коррекция метаболических нарушений и анемии.

5. Дезинтоксикационная терапия.

6. Антибактериальная терапия и лечение дисбактериоза кишечника.

7. Локальная терапия проктосигмоидита.

8. Нормализация функционального состояния центральной нервной
системы.

Больные НЯК легкой степени могут лечиться амбулаторно, при средней степени тяжести заболевания необходима госпитализация, при тяжелой степени показаны неотложная госпитализация и интенсивное лечение.

Для правильного дифференцированного лечения необходимо определить степень тяжести НЯК.

Легкая форма имеет следующие характерные особенности:

Частота дефекаций не превышает 4 раз в сутки с небольшим количеством крови в кале;

Повышенная утомляемость;

Лихорадка и тахикардия отсутствуют;

При исследовании живота определяется лишь небольшая болезнен
ность по ходу толстой кишки;

Внекишечные симптомы болезни проявляются симметричным сино-витом крупных суставов, узловатой эритемой и другими кожными проявлениями;

Незначительная анемия (НЬ >Ш г/л), небольшое увеличение СОЭ (до 26 мм/ч);

процесс локализуется преимущественно в прямой и сигмовидной кишке (отечность, гиперемия слизистой оболочки, поверхностные, нередко многочисленные эрозии, преходящие изъязвления, неравномерное утолщение слизистой оболочки).

Форма средней тяжести характеризуется следующими проявлениями:

В фазе обострения стул 4-8 раз в сутки с кровью;

Отмечаются повышение температуры тела, отсутствие аппетита, похудание, слабость, кишечные колики, признаки дегидратации, бледность, тахикардия, снижение АД;

При исследовании живота - болезненность и урчание в области толстой кишки, но растяжение толстой кишки отсутствует;

Часто имеются анемия (НЬ 105-111 г/л), лейкоцитоз, увеличение СОЭ (26-30 мм/ч);

Системные проявления: желтуха, дефигурация крупных суставов, разнообразные кожные проявления, поражения глаз;

При эндоскопическом исследовании толстой кишки обнаруживаются выраженная гиперемия, отечность слизистой оболочки, множественные эрозии, язвы, покрытые слизью, гноем, фибрином.

Тяжелая форма имеет следующие клинические проявления:

Стул чаще 8 раз в сутки с кровью, слизью, нередко с примесями гноя;

Температура тела выше 38 °С;

Тахикардия (не менее 90 ударов в минуту);

Боли в животе, отсутствие аппетита; вздутие живота;

Снижение массы тела более чем на 10%;

Выраженная анемия (НЬ < 105 г/л), увеличение СОЭ (> 30 мм/час),
гипоальбуминемия;

При эндоскопическом исследовании определяются резкая гиперемия, отечность слизистой оболочки, множественные эрозии, язвы, покрытые гноем, фибрином; при длительном течении возможно исчезновение складчатости кишки.

1. Лечебное питание

При легкой форме заболевания существенных ограничений в диете не требуется. Однако не рекомендуется употреблять очень острые, раздражающие желудочно-кишечный тракт продукты, а также ограничивается употребление молока при диарее.

При выраженном обострении заболевания назначается диета № 4 (гл. "Лечение хронического энтерита") с изменениями (А.Р.Златкина, 1994):

Увеличивают содержание белка в среднем до 110-120 г (65% - животного происхождения) в связи с развитием у больных белковой недостаточности; в качестве источника белков используют нежирное мясо, рыбу (в виде паровых котлет, кнелей, фрикаделей, отварного мяса, отварной рыбы), яйца всмятку и в виде паровых омлетов, а также белковые обезжиренные, безлактозные, противоанемические эншпы; молочные продукты в периоде обострения не рекомендуются;

Ограничивают количество жиров до 55-60 г и добавляют в блюда по 5-10 г сливочного масла;

По мере улучшения состояния больного постепенно переводят на диету № 46, 4в (гл. "Лечение хронического энтерита") с повышением содержания белка до 110-130 г в сутки.

При тяжелом течении обострения НЯК применяется максимально щадящая безбалластная, бесшлаковая диета. Она состоит не из продуктов (в обычном понимании этого слова), а из жизненно необходимых легко усваивающихся веществ (аминокислоты, глюкоза, минеральные вещества, поливитамины, пептиды, небольшое количество растительного жира). Эти вещества почти полностью всасываются в верхних отделах тонкой кишки.

В случае потери более 15% массы тела назначается парентеральное питание путем катетеризации подключичной вены, через которую вводят незаменимые аминокислоты, белковые препараты, жировые эмульсии (ттралигшд,липофундин, виталипид), растворы глюкозы, электролитов.

2. Базисная терапия

Средства базисной терапии оказывают влияние на основные патогенетические механизмы: синтез медиаторов воспаления и иммунные нарушения, в том числе аутоиммунные реакции.

2.1. Лечение препаратами, содержащими S-ACK

Сульфасалазин (садазосульфапиридин, салазопиридин)- представляет собой соединение сульфапиридина и 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК). Под влиянием" кишечной флоры сульфасалазин распадается на сульфапиридин и 5-АСК, которая является действенным компонентом препарата, а сульфапиридин - лишь ее носителем. 5-АСК ингибирует синтез лейкотриенов, простагландинов и медиаторов воспаления в толстой кишке, благодаря чему проявляется выраженный противовоспалительный эффект. П. Я. Григорьев и Э. П. Яковенко (1993) указывают, что, возможно, сульфасалазин проявляет и антибактериальный эффект в кишечнике, подавляя рост анаэробной флоры, особенно клостридий и бактероидов, преимущественно за счет неабсорбированного сульфапиридина.

Сульфасалазин следует принимать дробно в интервалах между приемами пищи. Препарат можно принимать внутрь, а также вводить в прямую кишку в виде лечебной клизмы или свечи. Суточная доза сульфасалазина зависит от степени тяжести заболевания, выраженности воспаления, протяженности патологического процесса в кишке.

При легких формах заболевания и при формах средней тяжести сульфасалазин назначают по 3-4 г в сутки, при тяжелых формах - по 8-12 г в сутки. В первый день рекомендуется принимать по 1 таблетке (0.5 г) 4 раза в день, во второй день - по 2 таблетки (1 г) 4 раза в день и в последующие дни при хорошей переносимости препарата - по 3-4 таблетки 4 раза в день, доводя дозу при тяжелой форме до 8-12 г в сутки.

После наступления ремиссии лечение следует продолжать в прежней дозе еще 3-4 недели, а затем постепенно снижать дозу каждые 3-5 недель до поддерживающей (1-2 г в сутки), которую следует принимать не менее года и при сохранении ремиссии отменить (П. Я. Григорьев, 1993).

Лечение сульфасалазином в 10-30% случаев сопровождается развитием побочных действий:

желудочно-кишечных проявлений (анорексия, тошнота, рвота, боли в эпигастрии);

Общих симптомов (головная боль, лихорадка, слабость,"артралгии);

Гематологических нарушений (агранулоцитоз, панцитопения, анемия, метгемоглобинемия, геморрагический синдром);

Гранулематозного гепатита;

Олигоспермии и мужского бесплодия.

При развитии побочных эффектов препарат отменяется до полного их исчезновения, затем можно повторно назначить препарат в половинной дозе и попытаться повысить ее до оптимальной.

Сульфасалазин тормозит всасывание в тонкой кишке фолиевой кислоты, поэтому больным, получающим сульфасалазин, необходимо принимать также фолиевую кислоту по 0.002 г 3 раза в день.

При левосторонней дистальной локализации НЯК (проктит, прокто-сигмоидит) сульфасалазин можно применять в виде микроклизм и свечей.

При клизменном введении сульфасалазин используют в виде взвеси 4-6 г в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида или кипяченой воды ежедневно в течение 1-1.5 месяцев.

Свечи сульфасалазина вводятся в прямую кишку 2 раза в день. Одна свеча содержит 1 г сульфасалазина и 1.6 г масла какао.

Салофалък (тидокол, мезакол, месалазин) - препарат, содержащий только 5-аминосалициловую кислоту и лишенный сульфапиридина. Есть мнение, что побочные эффекты сульфасалазина обусловлены прежде всего наличием в его составе сульфапиридина. Салофальк не содержит в своем составе сульфапиридин, поэтому побочные действия вызывает значительно реже, переносимость его лучше, чем сульфасалазина. Салофальк назначается при непереносимости сульфасалазина.

А. Р. Златкина (1994) рекомендует при легких формах НЯК назначать салофалък по 1.5 г (6 таблеток по 0.25 г) ежедневно. При среднетяжелых формах дозу увеличивают вдвое. При острых атаках проктосигмоидита более эффективны клизмы с салофальком, содержащие 4 г препарата в 60 г суспензии, которые делают однократно после стула в течение 8-10 недель.

Для лечения дистальных форм НЯК применяют также свечи: по 2 свечи (500 мг) 3 раза в день (утром, днем, вечером), ежедневно.

Салазопиридазин, салазодиметоксин - 5-АСК-содержащие препараты отечественного производства, они менее токсичны и лучше переносятся. Механизм действия такой же, как сульфасалазина. Активность этих препаратов более высокая, чем сульфасалазина. Салазопиридазин и салазодиметоксин выпускаются в таблетках по 0.5 г. Лечение этими средствами производится преимущественно при легкой средней тяжести формах хронического язвенного колита.

П. Я. Григорьев и Э. П. Яковенко (1993) в активной стадии болезни назначают эти препараты в суточной дозе 2 г (по 0.5 г 4 раза в день) в течение 3-4 недель. В случае наступления терапевтического эффекта елочные дозы снижают до 1-1.5 г (по 0.5 г 2-3 раза в день) и продолжают лечение еще в течение 2-3 недель. При тяжелых формах заболевания возможно повышение суточной дозы до 4 г.

2.2. Лечение глюкокортикоидными препаратами

Глюкокортикоидные препараты накапливаются в области воспаления в толстой кишке при НЯК и блокируют высвобождение арахидоновой кислоты, предотвращают образование медиаторов воспаления (простагландинов и лейкотриенов), уменьшают проницаемость капилляров, т.е. оказывают мощное противовоспалительное действие. Кроме того, глюкокортикоиды оказывают иммунодепрессантное действие.

Показания для назначения глюкокортикоидов при НЯК следующие (А. Р. Златкина, 1994):

Левосторонние и тотальные формы язвенного колита с тяжелым течением, с III степенью активности воспалительных изменений в кишке (по данным эндоскопического исследования);

Острые тяжелые и средметяжелые формы заболевания при наличии внекишечных осложнений;

Отсутствие эффекта от других методов лечения при хронических формах язвенного колита.

Глюкокортикоиды могут применяться внутрь, внутривенно и ректально.

Внутрь глюкокортикоиды назначаются при распространенном процессе (преднизолон - 40-60 мг в день, а по данным А. Р. Златкиной, - 1-2 мг/кг, но не более 120 мг в сутки), а в тяжелых случаях, если не наступает значительного улучшения в течение 4-5 дней от приема салициловых сульфаниламидов, П. Я. Григорьев рекомендует вводить внутривенно гидрокортизона гемисукцинат (начальная доза 200-300 мг, а далее по 100 мг через каждые 8 ч). Через 5-7 дней введение гидрокортизона прекращают и продолжают лечение приемом преднизолона внутрь в дозе 40-60 мг в день в зависимости от состояния больного. После наступления клинической ремиссии дозу преднизолона постепенно уменьшают (не более 5 мг в неделю). Полный курс глюкокортикоидной терапии продолжается от 10 до 20 недель в зависимости от формы язвенного колита. При улучшении состояния больного целесообразно включить сульфасалазин или салофальк и принимать до полной отмены преднизолона.

У больных НЯК, ограниченным прямой и сигмовидной кишкой, глюкокортикоиды можно назначать в свечах или клизмах. Гидрокортизон назначают ректально капельно по 125 мг, а преднизолон - по 30-60 мг в 120-150 мл изотонического раствора натрия хлорида 1-2 раза в день. Применяются также свечи преднизолона по 1 свече 2 раза в день (1 свеча содержит 5 мг преднизолона).

Следует помнить о возможности развития побочных явлений глюкокортикоидной терапии: системном остеопорозе, стероидном сахарном диабете, артериальной ГИпертензии, кушингоидном синдроме, развитии язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Развитие стероидных язв желудка и кровотечение из них требуют отмены глюкокортикоидов, остальные побочные явления корригируются симптоматической терапией.

2.3. Лечение ЦИТОСТатиками (негормональными иммунодепрессантами)

Вопрос о целесообразности лечения цитостатиками больных НЯК окончательно не решен.

П. Я. Григорьев (1993) считает, что цитостатик 6-меркаптопурин не показан при обострениях НЯК, его предпочтительнее применять в тех случаях, когда больной находится в фазе ремиссии и желательно снизить дозы глюкокортюсоидов или прекратить лечение ими.

Цитостатики обладают выраженным иммунодепрессантным действием, подавляют иммунные механизмы патогенеза НЯК.

При комбинации азатиоприна (имурана) с преднизолоном быстрее наступает ремиссия. При такой комплексной терапии удается снизить большую дозу глюкокортикоидов. Азатиоприн рекомендуют в среднем в дозе 150 мг в сутки (2-2.5 мг/кг).

В связи с большой опасностью развития побочных действий при лечении негормональными иммунодепрессантами (панцитопения, анемия, лейкопения, развитие панкреатита, поединение инфекционно-воспалительных заболеваний и др.) рекомендуются короткие курсы лечения (3-4 недели) с последующим снижением и отменой цитостатиков.

В последние годы появились данные о возможности применения в лечении НЯК иммунодепрессанта циклоспорина. Основное влияние он оказывает на клеточное звено иммунитета, подавляя синтез и выделение ин-терлейкина-2, тормозя функцию Т-лимфоцитов-хелперов и продукцию ау-тоантител. Интерлейкин-2 играет важную роль в прогрессировании НЯК. Лечение циклоспорином назначается тогда, когда все предыдущие методы лечения оказались неэффективными (т.е. циклоспорин является препаратом "последнего ряда"). Назначают лечение с доз 15 мг/кг в сутки в течение 2 недель, затем дозу снижают до поддерживающей, индивидуально подобранной, которую можно применять на протяжении многих месяцев (до года). Препарат не влияет на костный мозг, но может оказать токсическое действие на почки.

3. Применение вяжущих, адсорбирующих и антидиареиных средств

Эти средства, оказывая вяжущее, обволакивающее действие, способствуют быстрейшему улучшению функционального состояния кишечника и купированию воспалительного процесса. Антидиарейные средства назначают больным, имеющим стул более 4 раз в сутки.

О применении вяжущих, адсорбирующих, противодиарейных средств в гл. "Лечение хронического энтерита".

4. Коррекция метаболических нарушений и анемии

Коррекция метаболических нарушений и анемии является важнейшим лечебным мероприятием у больных с тяжелой формой заболевания и реже - при форме средней тяжести. Применяется внутривенное введение

альбумина, смесей аминокислот, плазмы, интралипвда, солевых растворов, глюкозы. Трансфузионная терапия способствует дезинтоксикации, улучшает состояние системы микроциркуляции. Необходимо также предусмотреть мероприятия по коррекции уровня электролитов в крови.

Коррекция анемии производится внутривенным капельным вливанием полифера (400 мл капельно), внутримышечным введением железосодержащего препарата феррум-лек, при тяжелой анемии - переливанием эритроцитарной массы.

Подробно о выполнении этого раздела лечебной программы в гл. "Лечение хронического энтерита".

5. Дезинтоксикационная терапия

При НЯК, особенно при тяжелом течении заболевания развивается синдром токсемии в связи с нарушением барьерных функций толстой кишки.

Для борьбы с интоксикацией применяются: внутривенное капельное вливание растворов глюкозы, электролитов, гемодеза, изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингера. Весьма эффективна в плане дезинтоксикации гемосорбция, кроме того, этот метод обладает Иммуномо-дулирующим действием, способствует удалению иммунных комплексов.

6. Антибактериальная терапия и лечение
дисбантериоза кишечника

Антибактериальная терапия при НЯК назначается при угрозе развития токсического мегаколон, септикопиемии, вторичной гнойной инфекции. Назначаются антибактериальные средства обязательно с учетом вида флоры фекалий и ее чувствительности к антибиотикам. Применяются полусинтетические антибиотики, цефалоспорины, метронидазол, бисептол и др. При стафилококковом дисбиозе можно применить ампиокс, эритромицин, олеавдомицин, при иерсиниозе - левомицетин, при анаэробной флоре (клострвдии, бактероиды) - метронидазол, при протейном дисбиозе - невиграмон, фуразолидон.

После подавления патогенной флоры производят реимгатантацию нормальной кишечной флоры путем применения колибаютрина, бифико-ла, бактисубтила и других препаратов в течение 2-3 месяцев.

Подробно этот раздел описан в гл. "Лечение хронического энтерита".

7. Местное лечение проктосигмоидита

Помимо микроклизм с препаратами 5-аминосалициловой кислоты, гидрокортизона, можно применить и другие виды местного лечения, описанные в гл. "Лечение хронического колита".

8. Нормализация функционального
состояния центральной нервной системы

Это направление лечебной программы осуществляется совместно с психоневрологом, психотерапевтом. Необходимо создание благоприятного психологического климата, устранение стрессовых ситуаций, вселение уве-

ренности в успехе лечения. Применяются также седативные средства, транквилизаторы, антидепрессанты.

9. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение проводится по строгим показаниям: перфорация язв толстого кишечника; токсическая дилатация толстой кишки (при отсутствии эффекта от лечения в течение 24 часов); подозрение на малиг-низацию процесса; обнаружение выраженных диспластических изменений в нескольких биоптатах, взятых из различных мест толстой кишки; тяжелое течение заболевания с выраженными кровотечениями, не поддающееся комплексному энергичному лечению с использованием базисных средств (производится колэетомия).

10, Дифференцированное лечение

Легкая форма НЯК -назначаются сульфасалазин - 3-6 г в сутки внутрь или 1.5-2 г ректально (сульфасалазиновые клизмы), сульфасалази-новые свечи на ночь в течение 3-4 недель; применяются антидиарейные

средства.

преднизолон внутрь по 20мг/сут в течение месяца, далее постепенная отмена препарата (по 5 мг в неделю);

Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) дважды в день;

Сульфасалазин внутрь 2 г илисалазодин 1 г в день, при непереносимости - месалазин (мезакол, салофальк) 1 г в день.

Форма средней тяжести - больные нуждаются в госпитализации. Назначаются диета, производится коррекция потерь жидкости, электролитов, белков.

Проводится лечение преднизолоном (40-60 мг в сутки внутрь), суль-фасалазином в клизмах (1-3 г в сутки). При наступлении ремиссии дозу преднизолона уменьшают и одновременно назначают сульфасалазин (вначале 1 г в сутки, затем дозу повышают до 2 г в сутки, а в дальнейшем до 4 г в сутки при отсутствии побочных реакций). При непереносимости сульфасалазина применяется салофальк. Обычно преднизолон назначают по 40 мг в сутки в течение месяца и более, постепенно снижая дозу вплоть до полной отмены в течение последующих 2-4 месяцев. Проводится также лечение дисбакгериоза.

Тяжелая форма - больные срочно госпитализируются. Проводится парентеральное питание с высоким содержанием белка (до 1.5-2 г/кг в сутки) на фоне лечебного питания. Внутривенно вводятся глюкокортикоиды - 125 мг гидрокортизона 4 раза в сутки в течение 5 дней, преднизолон применяется также внутрь в дозе 1-2 мг/кг в сутки с последующим снижением по мере улучшения состояния. Преднизолон вводится также ректально (выше). Решается вопрос о применении негормональных иммуноде-прессантов, проводится антибактериальная терапия с последующим лечением дисбактериоза, а также энергичная коррекция метаболических нарушений и анемии. При улучшении состояния больного дополнительно назначается сульфасалазин или салофальк.

11. Диспансерное наблюдение

Диспансеризацию осуществляет врач-инфекционист или участковый терапевт.

В состоянии ремиссии следует проводить 1 раз в год ректороманоско-пию и обследование в полном объеме (копроцитограмма, посевы кала на флору, взвешивание больного). При наличии жалоб ректороманоскопия выполняется чаще. Целесообразна колоноскопия 1 раз в год (особенно при тотальном поражении толстой кишки).

При длительном анамнезе болезни рекомендуется проводить 1 раз в год колоноскопию с биопсией различных участков слизистой оболочки для своевременного выявления дисплазии. При выявлении дисплазии колоноскопия проводится 1 раз в 6 месяцев и решается вопрос о хирургическом лечении. .

Больные с формой средней тяжести осматриваются врачом 2-3 раза в год, при тяжелой форме осмотры осуществляются 3-4 раза в год и чаще. Вопрос о колоноскопии решается индивидуально.

После выписки из стационара все больные получают курсы поддерживающего и противорецидивного лечения. Сульфасалазин или 5-АСК назначаются в дозе 1.5-2 г/сут, салазопиридазин и салазодиметоксин - в дозе 0.5-1 г/сут непрерывно в течение 2 лет. Кроме того, проводится общеукрепляющее лечение, а также применяются вяжущие и антидиарейные средства (по показаниям). При необходимости применяются глюкокорти-коиды.

Неспецифический язвенный колит - хроническое некротизирующее поражение слизистого и под-слизистого слоев толстой кишки. Природа болезни неизвестна. Чаще болеют мужчины молодого и зрелого возраста. Характерно поражение прямой кишки (в 100% случаев) и дистальных отделов ободочной кишки. Панколит встречается в 25% случаев.

Организация лечения

Пациенты с легкой формой болезни (изолированный проктит) и формой средней тяжести (проктосигмоидит) лечатся амбулаторно или в дневных стационарах при обязательных консультациях гастроэнтеролога. Пациенты с тяжелым язвенным колитом (тотальный язвенный колит, массивные кишечные кровотечения, системные поражения) госпитализируются в гастроэнтерологические отделения.

Ведение пациента

Диета с умеренным ограничением углеводов и жиров, увеличением содержания белка до 130-150 г/сут, при непереносимости - исключение молока. При обострении - принцип механического и химического ща-жения.

Медикаментозная терапия

При легком течении в фазе обострения (эрозивный, эрозивно-язвенный проктит):

Сульфасалазин по 0,5 г 4 раза в день или салазопиридазин по 1 табл. (0,5 г) 2 раза в день с повышением до 4 г/сут сульфасалазина или 2 г/сут салазопиридазина для достижения ремиссии, затем переход на поддерживающие дозы - 1-1,5 г/сут до 1-1,5 лет. Сульфасалазин и салазопиридазин могут вызывать головную боль, лейко- и тромбоцитопению, дерматит, неспецифический легочный синдром.

Оба препарата противопоказаны при беременности и лактации. Пациенты лучше переносят месалазин (салофальк) в таблетках или свечах по 250-500 мг, суточная доза 1-1,5 г или микроклизмы салофальк (4 г в 60 мл воды) на ночь. Поддерживающие дозы месалазина 500-1000 мг/ сут.

Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) утром и вечером, 7- 10 дней.

При дебюте болезни преднизолон в дозе 20 мг/сут в течение 1 мес. с последующим постепенным снижением дозы и отменой в течение 1-1,5 мес.

Гомеопатические методы. Mercurius corrosivus 3,6, Kali bichromicum 3, 6 показаны при эрозиях слизистой кишечника, Bismuthum 3, 6 - при тенезмах, иррадиации болей в поясницу, Capsicum 3, 30, Arnica Д 3, 3 - при кровянистом стуле, тенезмах.

При обострении средней тяжести (проктосигмоидит):

Сульфасалазин, салазопиридазин, месалазин (дозы см. выше);

Микроклизмы с гидрокортизоном, преднизолоном (см. выше);

Преднизолон внутрь в суточной дозе 30-40 мг в течение месяца с последующим постепенным снижением и отменой в течение 1-1,5 мес.

Симптоматическая терапия. При поносах - антидиарейные препараты (реасек по 1 табл. либо по 30-32 кап. 3 раза в день или лоперамид по 1 капе. либо по 20 кап. после каждой дефекации до 5 раз в сутки, или кодеин фосфат по 15-30 мг 3 раза в день).

Коррекция анемии полифером по 400 мл в вену капельно, феррум-лек и др.; дезинтоксикация, методы парентерального питания.

После достижения ремиссии - поддерживающие дозы салазопиридазина, месалазина и др., коррекция дисбактериоза (при высеве стафилококка - эритромицин, олеандомицин, при иерсиниозе - левомице-тин, стрептомицин, бисептол; при протее - невигра-мон, 5-НОК, фурагин; при бактероидах и клостри-диях - трихопол). Достижение эубиоза (бификол и др.). Микроклизмы с 0,033% раствором колларгола -5 дней, раствором фурациллина 1:5000 - 5 дней, отваром ромашки или ромазуланом (25 мл ромазулана + 25 мл воды) - 5 дней. 5% раствор аскорбиновой кислоты по 3 мл внутримышечно, 10 инъекций.

Молниеносные формы болезни с субтотальным поражением кишечника, токсической дилатацией толстой кишки, перфорацией, обильным кровотечением - показание к операции колонэктомии, илеостомии. Относительное показание к операции - язвенный колит более 10 лет (риск развития рака).

При тяжелом течении болезни, обострении в гастроэнтерологической клинике в вену вводят гидрокортизон или преднизолон, эти же препараты назначаются ректально капельно на фоне терапии месалазином, парентерального питания и др.

Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона надо дифференцировать от:

Острого самоограничивающегося колита, вызванного геликобактером, сальмонеллой, шигеллой,клостридией, иерсинией;

Псевдомембранозного колита (этиологический фактор - С. difficice);

Коллагенового колита;

Медикаментозного колита, вызванного нестероидными противовоспалительными препаратами, метилдопой, пеницилламином, цитостатиками;

Дивертикулеза кишечника;

Хронического ишемического колита;

Солитарной язвы прямой кишки;

Колита при синдроме Бехчета;

Острой болезни «трансплантат против хозяина»;

Нейтропенического колита;

Эндометриоза толстой кишки (страдание 5% женщин).

Дифференциацию облегчает колоноскопия с прицельной биопсией

13.11.2007, 21:07

Здравствуйте!
Не знаю, к какому разделу отнести свой вопрос, но попробую задать его здесь.
Я уже полгода обследуюсь и лечусь у разных врачей: проктологи, инфекционисты и гастроэнтерологи...

Итак, история за полгода скитаний (прошу прощения за объем):
С марта этого года начались небольшие проблемы со стулом (2-3 раза в день, не всегда оформленный, часто - со светлой слизью). В апреле появилась первая капелька крови в стуле, обнаружил на бумаге. Никаких болей и особенных симптомов, вспоминаю только излишнюю потливость по ночам. К концу апреля количество крови стало увеличиваться, стул 4 раза в день, никаких болей, ничего больше. Обратился к проктологу, тот якобы нашел какие-то три кровоточащих гемероидальных узла, тут же их "запаял" каким-то лазером (каогуляция, кажется). Сказал что через пару дней крови совсем не будет. Но крови с каждым днем становилось больше, пошел к нему через неделю, он посмотрел и сказал что кроме крови видит много слизи, и высказал предположение о неспецифическом язвенном колите.

В начале мая ложусь в больницу на обследование и лечение. Делают колоноскопию: "Слизистая прямой, сигммовидной и дистальный отдел нисходящей кишки отечная, сосудистый рисунок усилен, контактно кровоточит, в прямой кишке имеются ярко-красные эрозии диаметром до 0,2 см, взята биопсия. На 35 см от ануса имеется образование до 1,5х1,0 см на широком основании полусферической формы, гладкий, слизистая красного цвета с четким усиленным рисунком. Биопсия с образования не взята из-за опасности кровотечения". Посев показал дисбактериоз, нашли грибы кандиды, также на ФГС поставили поверхностный рефлюкс-гастрит, дуоденит. Сразу поставили диагноз НЯК (средняя степень активности) и начали его лечить (0,75гр Салофальк в день в таблетках постоянно, салофальк в клизмах в течении 30 дней, кровоостанавливающая и восстанавливающая терапия, нистатин, линекс, мезим), хотя результаты биопсии не подтвердили НЯКа, да и СОЭ у меня никогда не повышался. Через 25 дней лечения крови становится меньше, небольшие сгустки, немного слизи, стул нормальный. Похудел на 10 кг (весил 92, мне 18 лет).

В конце мая выписали, продолжаю пить Салофальк (плюс линекс), диета 5а, но кровь не останавливается. Веду довольно пассивный образ жизни. К концу июня кровь опять усиливается, стул 4-5 раз в день кашицеобразный весь в крови, вялое самочуствие, больше никаких симптомов. Врач по НЯКам в связи с этим усиливает дозу Салофалька до 3х грамм в день. Через неделю картина только ухудшается. Опять ложусь в больницу. Опять обследование. Все также только колоноскопом зашли повыше и обнаружили небольшие эрозии в дистальном отделе подвздошной кишки. Через неделю после салофалька, капельниц и уколов (в/венно полярка, метрогил, аминокапронка, витамины B, дицинон), назначают клизмы с гидрокортизоном. Через день кровь останавливается, почти исчезает, стул нормальный. Гидрокартизоновые клизмы делал 10 дней, за это время крови почти не было. Затем отменяют кровоостанавливающие. Потом неделя без клизм и кровоостанавливающих прошла также нормально. Потом через день неожиданно пошло много крови, стул кашицеобразный, слизь. Выписали. Конец июля.

Дома начал снова делать клизмы гидрокартизона, салофальк по-прежнему 3гр в день, также сижу на диете. В течении 2х недель картина не улучшается. Потом пошел еще к одному доктору, тот читает все бумажки говорит, что может быть это болезнь Крона. Увидела у меня в анализах Протеев, стафилакокков много, лактозонегативных энтеробактерий. Выписала курс Абактала, назначила вместо гидрокартизоновых клизм клизмы преднизалона. Начал делать преднизалон вперемешку с клизмами из облепихи. В середине августа в течении двух недель через каждые 4-5 дней по ночам были сильные ухудшения - за 3 часа 10 раз жидкого кровавого стула. Где-то в это же время пропил только полкурса Абактала, потому что от него было еще хуже. Один раз рвало. Думал, что из меня так вся кровь выльется. Еще было полкурса бактериофага (полкурса также из-за того, что боялись, что на его фоне еще чуть хуже стало). 20 августа уже весил 67 кг, состояние ужасное, почти весь день лежу, поднимаясь с этажа на этаж на даче, закладывает уши, стул 5-6 раз в день, в это время появляются непонятные неприятные ощущения (болью не назовешь, как будто "крутит") в животе перед актом дефикации, в животе все булькает.

Начало сентября.
Тут обратились к профессору, который помимо прочего специализируется на НЯКах и болезнях Крона, гастроэнтеролог. Она поставила под вопрос версии НЯКа и болезни Крона, а по результатам последующего ряда обследований (от рентгена брюшной полости до развернутой иммунограммы) профессор сняла версии НЯКа и Крона. Отменила все лекарства, в том числе и салофальк, назначила еще более жестокую диету в виде слизистого риса и говядины, витаминизированное питание "Унипит". Через неделю не только не было ухудшений, но стало немного полегче, стул стал получше - 2 раза в день, был как-то даже почти без крови и сформированный, неприятные ощущения в животе ушли. У нее было две версии: 1) Амебная дизентирия (т.к. в последний месяц стул частенько стал приобретать вид малиного желе) 2) поражение из-за лекарственной аллергии на салицилаты (т.к. в начале года перед заболеванием я много и довольно долго употреблял всяких парацетомолов, аспиринов, ТерраФлю, чтобы быть "в тонусе"). В анализах было повышение иммуноглобулина Е аж до 360 каких-то там единиц. Раз семь сдавал кал на простейших, но простейших, в том числе и амеб найти не удалось. Тем не менее в последние 3 недели наблюдалась какая-то периодичность в своеобразных приливах и отливах в состоянии стула (периоды в 5-6 дней). Врач все равно назначила пропить три курса Тиберала с перерывами в 5-6 дней. В общем, кроме того что в период прием Тиберала было большее расстройство стула, в последствии картина не изменилась.
Также проверяли на гемморагичесикй васкулит - сдавал анализы (каоагулограмма, чтоли называется), сказали что нет у меня васкулита.
Небольшая анемия (116 каких-то там единиц). В целом состояние удовлетворительное. Уши не закладывает, болей по прежнему никаких нет, просто немножко пассивный образ жизни веду.

В Октябре
На ПЦР крови обнаружили следы Лямблий, и вроде где-то еще будто обнаружили следы брюшного тифа, но последнее после повторных анализов не подтвердилось. После этого врач назначила курс Бильтрицида. Но пропил только половину курса, потому как другая врач (инфекционист, к которой профессор меня и отправила по этому вопросу) сказала что в этом нет необхожимости, так как ПЦР, показавший лямблий может быть лишь отражением того, что организм когда-то ранее встречался с лямблиями, а сейчас их может не быть.

Последняя врач инфекционист предлагает сделать дуоденальное зондирование и обследовать желчь на содержание в ней лямблий и описторхий. Пока еще не сделал. Измучали уже.

Сейчас
Последние полтора месяца сижу вообще без лекарств. Картина в общем не меняется: стул 2-раза в день со сгустками крови свекольного цвета и светлой слизью(иногда белой, иногда окрашенной в кровь), сначала выходит коричневая кашица, потом красная кашица, потом сформированный стул со сгустками крови. Запах стула немного зловонный. Состояние не очень чтобы сильно плохое, просто вялость. Болей по-прежнему никаких. Газообразование немного усиленно, заметная отрыжка воздухом без запаха пищи. Если бы это была лекарственная аллергия, то должны быть за полтора месяца какие-то улучшения?

ПОМОГИТЕ ПОЖАЛУЙСТА! Что делать? На что это похоже? На что проверится? Сталкивался ли кто-нибудь с таким? Сейчас сижу без лекарст, без диагноза и без идей что делать дальше.

Все анализы на руках, если необходима какая-то дополнительная информация - с превиликим удовольствием предоставлю ее!

В десятой редакции Международной классификации болезней данное заболевание обозначено как язвенный колит (неспецифический), шифр К51 — «некротизирующее воспаление слизистой оболочки толстой и прямой кишки, характеризующееся обострениями».

Пиковый возраст начала болезни приходится на второе и третье десятилетия жизни, но заболевание наблюдается как среди младенцев, так и у лиц пожилого возраста . Неспецифический язвенный колит (НЯК), отличающийся прогрессирующим течением и вызывающий ряд осложнений, является в связи с этим большой социальной проблемой, так как нарушает образ жизни ребенка и приводит к ранней инвалидизации. Все это свидетельствует о тяжести заболевания.

Несмотря на общность многих терапевтических подходов, особенности физиологического развития ребенка и отличия в клиническом течении НЯК у детей и взрослых, а также недостаточный опыт применения современных препаратов в детской практике определяют разницу в подходах к лечению детей и взрослых.

диетотерапия;
антибактериальные средства;
иммуномодуляторы;

Лечение НЯК у детей должно быть комплексным, обязательно с тщательным соблюдением режима дня и питания. Важным условием лечения детей в стационаре является создание для них атмосферы физического и психического покоя. При удовлетворительном состоянии и самочувствии показано только ограничение подвижных игр. Необходимы спокойные прогулки на свежем воздухе. При значительном нарушении общего состояния, лихорадке, истощении, метаболических сдвигах и т. д. режим должен быть постельным.

Питание

При НЯК назначается механически и химически щадящая диета с повышенным содержанием белка, витаминов, исключается молоко, ограничивается количество клетчатки. Иногда даже малейшее нарушение диеты у детей может привести к ухудшению состояния. Строгое соблюдение диеты особенно важно при наличии вторичного синдрома мальабсорбции.

В стадии обострения исключаются фрукты и овощи. Разрешается гранатовый сок, а корки граната сушат и применяют в отварах как вяжущее средство. Широко используются отвары и кисели из сухой черники, черемухи, сок черноплодной рябины, черной смородины.

Кроме того, рекомендуется так называемая «пища астронавтов», состоящая из максимально рафинированных, почти не требующих дополнительного ферментативного расщепления продуктов. C этой целью используется элементная диета (изокал, козилат, эншур, нутрихим, ренутрил и др.). Эти препараты применяются и для энтерального зондового питания. Такая диета особенно показана больным с кишечными свищами или с нарушением проходимости, а также детям, отстающим в росте .

У большинства детей с НЯК наблюдается выраженный белковый дефицит вследствие потери белка, нарушения всасывания, анорексии и авитаминоза, что приводит к дефициту массы тела. Поэтому при любой форме и фазе заболевания пища должна быть максимально калорийной, в основном за счет белка.

Очень важно исключить дополнительную сенсибилизацию больных с пищевыми аллергенами, поэтому рекомендуется гипоаллергенная (элиминационная) диета: запрещаются экстраактивные вещества, яйцо, шоколад, какао, кофе, цитрусовые, клубника, земляника, красные яблоки, сдоба, продукты промышленного консервирования, следует также учитывать индивидуальную непереносимость пищевых продуктов.

Так как возможна перекрестная аллергия (у детей с аллергией на коровье молоко может наблюдаться аллергическая реакция на говядину), часто рекомендуется исключать из рациона говядину .

Диета при НЯК менее строгая только при условии достижения ремиссии.

Парентеральное питание детям назначается при тяжелом течении НЯК. С этой целью используют такие инфузионные растворы, как альвезин, аминосол, аминопептид, вамин, гидролизат казеина, сочетающиеся с глюкозой и полиионными растворами.

Препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК)

Основу базисной терапии НЯК составляют препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК), или салицилаты.

На протяжении многих лет более предпочтительным препаратом для лечения НЯК остается сульфасалазин, активным компонентом которого является 5-АСК.

5-АСК ингибирует активность нейтрофильной липооксигеназы и синтез метаболитов арахидоновой кислоты (простогландинов и лейкотриенов), которые становятся медиаторами воспаления. Она тормозит миграцию, дегрануляцию и фагоцитоз нейтрофилов, а также секрецию иммуноглобулинов лимфоцитами, ингибирует продукцию свободных кислородных радикалов и является их инактиватором . 5-АСК действует также на поверхностные рецепторы эпителиальных клеток, транспорт электролитов и проницаемость кишечного эпителия. Помимо этого, 5-АСК воздействует на молекулы адгезии, хемотаксические пептиды и медиаторы воспаления (эйказаноиды), на фактор, активирующий тромбоциты, цитокины .

Кроме 5-АСК в состав сульфасалазина входит сульфапиридин — инертное вещество, обеспечивающее доставку 5-АСК в толстую кишку, который является непосредственной причиной часто возникающих побочных явлений. Лечение сульфасалазином в 10-30% случаев сопровождается развитием побочных эффектов: желудочно-кишечных проявлений (анорексия, тошнота, рвота, боль в эпигастральной области); общих симптомов (головная боль, лихорадка, слабость, артралгии); гематологических нарушений (агранулоцитоз, панцитопения, анемия, геморрагический синдром); признаков поражения репродуктивной сферы и др. .

Сульфасалазин блокирует конъюгацию фолиевой кислоты в щеточной кайме тощей кишки, тормозит транспорт этого витамина, угнетает активность связанных с ним ферментативных систем в печени, поэтому в комплекс лечебных мероприятий, проводимых у больных язвенным колитом, получающих лечение сульфасалазином, необходимо включать фолиевую кислоту в возрастной дозировке.

Сульфасалазин назначается 3 раза в день после еды: детям до 5 лет — 1-3 г в сутки, от 6 до 10 лет — 2-4 г, старше 10 лет — до 5 г в зависимости от тяжести заболевания. При стабилизации состояния доза постепенно снижается — вначале на 1/3, через 2 недели при отсутствии ухудшения — еще на 1/3. Определяется минимальная доза, при которой состояние больного стабилизируется; при наступлении ухудшения возвращаются к прежней дозе.

Частота осложнений при приеме сульфасалазина стала основанием для разработки новых препаратов, не содержащих сульфапиридина, например месалазина. Чтобы препараты поступали в толстую кишку неизмененными, их покрывают специальными оболочками. Существуют три типа подобных препаратов. Первые представляют собой 5-АСК, покрытые акриловой камедью (клаверзал, салофальк, асакол, роваза), поэтому такие препараты расщепляются только при рН=6-7, свойственной толстой кишке. Препарат пентаса (5-АСК, инкапсулированная в этилцеллюлозе) начинает действовать уже при рН>4,5 в тонкой кишке. Пентаса назначается из расчета 20-30 мг/кг в сутки.

Второй тип препаратов — это азосоединения двух молекул 5-АСК, которые подвергаются расщеплению в толстой кишке под воздействием бактериального фермента азоредуктазы (олсалазина). К третьему типу относится неабсорбирующийся полимер 5-АСК (балсалазид).

Ряд препаратов 5-АСК выпускается не только в виде таблеток, но и в форме клизм и свечей, например готовые свечи пентасы и салофалька, пена для микроклизм, которые применяются ректально при дистальных поражениях толстой кишки. Готовятся также свечи с сульфасалазином (сульфасалазин и масло какао) и микроклизмы с сульфасалазином (таблетки сульфасалазина и дистиллированная вода) и т. д.

Таблетки салофалька содержат 250 мг или 500 мг месалазина и назначаются в дозе 500-1500 мг/сутки (30-50 мг/кг). Кроме того, препарат применяется в виде суппозиториев (250 мг, 500 мг) 1-2 раза в день, в виде клизм (2 г/30 мл и 4 г/60 мл) 1-2 раза в день.

Мезакол (таблетка содержит 400 мг 5-АСК) назначается в дозе 400-1200 мг/сутки в зависимости от массы тела ребенка и степени тяжести НЯК.

При применении препаратов 5-АСК в ряде случаев отмечается дозозависимый эффект, что заставляет увеличивать дозу препарата для достижения ремиссии. Поддерживающая терапия (половина от назначенной терапевтической дозы) проводится длительно, что позволяет добиться стойкой ремиссии и снижает риск малигнизации толстой кишки . При проведении поддерживающей терапии от 6 месяцев до года каждые 2 недели доза снижается до 1/4 таблетки и доводится до 1/2-1/4 таблетки (общий анализ крови и мочи — один раз в 2 недели).

При длительном применении сульфасалазина (поддерживающая терапия) учитываются побочные явления препарата, в первую очередь гепатотоксичность .

Весной и осенью проводятся противорецидивные курсы с препаратами 5-АСК (0,25-0,5-1 г один раз в день в зависимости от возраста).

Гормональная терапия

Ведущее место в лечении тяжелых форм НЯК занимают глюкокортикоиды (ГК). Это связано, во-первых, с тем, что препараты 5-АСК не всегда эффективны в лечении этого заболевания. Во-вторых, применение ГК дает сравнительно быстрый положительный эффект, что связано с их противовоспалительными и иммуносупрессивными свойствами.

Показания к назначению гормонотерапии — острое течение болезни; тяжелые формы; среднетяжелые формы (в случае если 2-недельный курс лечения аминосалицилатами оказался малоэффективным); хронические формы, плохо поддающиеся лечению другими методами; системные (внекишечные) проявления (полиартрит, увеит, гепатит, высокая лихорадка); непереносимость аминосалицилатов .

При НЯК ГК применяются: локально (ректальное введение); системно — низкие дозы, высокие дозы, альтернирующая терапия, пульс-терапия, сочетанная терапия (с 5-АСК, цитостатиками).

Обычно доза ГК (преднизолон, метилпреднизолон) варьирует от 1 до 2 мг/кг. Вначале дневную дозу препарата делят на три приема, затем переходят на однократный прием в утренние часы.

При хорошей переносимости преднизолона терапию в назначенной дозе рекомендуется проводить до достижения желаемого результата (в течение 3-4 недель), после чего доза снижается по ступенчатой схеме — на 10 мг каждые 5-7 дней. Начиная с 1/2 начальной дозы, рекомендуется однократный прием преднизолона в утренние часы, что практически не вызывает серьезных осложнений. Снижение дозы преднизолона до 1/3 начальной дозы осуществляют постепенно, по 5 мг каждые 7-10 дней в течение 2-2,5 мес. Полный курс гормональной терапии занимает от 10 до 20 недель в зависимости от формы НЯК.

Если требуется длительный курс, возможен переход на альтернирующий режим ГК терапии, который заключается в назначении ГК короткого действия без выраженной минералокортикоидной активности однократно, утром (около 8 ч) каждые 48 часов (через день). Целью альтернирующей (декадной) терапии является уменьшение выраженности побочных эффектов ГК при сохранении терапевтической эффективности .

При тяжелых формах НЯК наблюдается «гормонозависимость», когда отмена гормонов ведет к обострению заболевания. В таких случаях альтернирующий режим ГК терапии назначается длительно, в течение 3-6-8 месяцев.

Иногда при тяжелых формах НЯК применяется пульс-терапия, которая подразумевает внутривенное введение больших доз ГК один раз в день в течение трех суток (часто препаратом выбора служит метилпреднизолон).

Кроме преднизолона применяется метипред, лишенный нежелательной минералокортикоидной активности. Соотношение доз преднизолон-метипред составляет 5:4.

При снижении дозы преднизолона в два раза назначается сульфасалазин или 5-АСК в минимальной дозе (1/3 терапевтической дозы). Далее доза 5-АСК увеличивается и при полной отмене гормонов доводится до максимальной (терапевтическая доза), подбирающейся в зависимости от возраста (1-2 г в сутки). При достижении ремиссии доза 5-АСК может быть снижена до поддерживающей (1/2 терапевтической дозы).

При дистальных поражениях толстой кишки преднизолон назначается в виде микроклизм и свечей (микроклизмы изготавливаются из таблеток преднизолона и дистиллированной воды, свечи — из таблеток преднизолона и масла какао). С успехом применяются «капельные» микроклизмы с гидрокортизоном (гидрокортизон и дистиллированная вода), дозы которых зависят от массы тела ребенка и тяжести заболевания.

Применение кортикостероидов сопряжено с развитием ряда осложнений (иммуносупрессия, остеопороз, гипергликемия, синдром Кушинга, задержка роста, пептические язвы, гипертензия и др.). Кроме того, все чаще встречаются рефрактерные формы воспалительных заболеваний кишечника, лечение которых с помощью глюкокортикоидов не дает ожидаемого эффекта.

В последние годы разработаны и широко применяются в клинической практике (особенно при гормонорезистентных формах) гормоны «местного» действия (энтерокорт, буденофальк, будесонид). Их отличают высокая афинность к гормональным рецепторам и пресистемный метаболизм. В результате побочные явления оказываются сведены к минимуму .

Будесонид представляет собой местный, сильнодействующий, негалогеновый глюкокортикоид, обладающий противовоспалительными, антиаллергическими, антиэкссудативными и противоотечными свойствами. Преимуществом препарата является то, что он оказывает местное действие и вследствие плохого всасывания, а также быстрой метаболизации не обладает системными эффектами. Высокая афинность к гормональным рецепторам в слизистой оболочке толстой кишки усиливает местное лечебное воздействие будесонида (буденофалька). Благодаря своему химическому составу будесонид высоколипофильный, он способен превосходно проникать через клеточные мембраны и распределяться в тканях, быстро подвергаясь печеночному и внепеченочному метаболизму. Постепенного уменьшения дозы не требуется, так как синдром отмены не возникает .

Антибактериальные средства

Антибиотики при НЯК применяются только по показаниям: после хирургического лечения, у лихорадящих больных при септических осложнениях, при токсической дилатации толстой кишки . Часто применяется длительными курсами трихопол (метронидазол) в дозе 10-20 мг/кг в сутки. Из антибиотиков при необходимости назначаются цефалоспорины.

Иммунодепрессанты

Иммунодепрессанты (цитостатики) детям назначают очень редко из-за большого количества побочных эффектов . Вопрос о их применении встает только в случае неэффективности кортикостероидов и при непрерывном течении заболевания. При НЯК, особенно если речь идет о гормонорезистентных формах, из иммунодепрессантов назначаются 6-меркаптопурин, азатиоприн, метотрексат, циклоспорин и т. д. .

Азатиоприн по своему химическому строению и биологическому действию близок к меркаптопурину, обладает цитостатической активностью и оказывает иммунодепрессивный эффект. Однако по сравнению с меркаптопурином иммунодепрессивное действие препарата выражено относительно сильнее при несколько меньшей цитостатической активности.

Азатиоприн назначается в дозе 100 мг в сутки на 9-12 месяцев, начинает действовать к 3-му месяцу.

Метотрексат относится к метаболитам и антагонистам фолиевой кислоты. Он препятствует синтезу пуриновых нуклеотидов, нарушает синтез ДНК и РНК, тормозит деление и рост клеток, вызывая их гибель. При НЯК препарат применяют внутримышечно по 25 мг один раз в неделю в течение 12 недель.

Циклоспорин оказывает избирательное действие на Т-лимфоциты, тормозит реакции клеточного и гуморального иммунитета и в настоящее время рассматривается в качестве резервного метода, когда другие средства терапии оказываются неэффективными.

Иммуномодуляторы

Механизм действия иммуномодулирующих препаратов при НЯК связан с подавлением активности натуральных киллеров и функции цитотоксических Т-лимфоцитов.

Доказано, что применение иммуномодуляторов тималина и тактивина в комплексном лечении больных НЯК способствует коррекции состояния иммунологического дисбаланса, в частности устраняет дефицит Т-звена иммунитета, нормализует хелперно-супрессорные соотношения и индекс иммунной регуляции, что приводит к ликвидации воспалительного процесса, так как снимает аутосенсибилизацию и повышает защитные силы организма.

Известно, что воспалительные заболевания кишечника характеризуются избыточной продукцией противовоспалительных цитокинов. В последнее время начали появляться сообщения о применении биотехнологических препаратов, способных подавить воспаление . Особое внимание обращают на две молекулы: интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли (TNF-a), так как на современном этапе они являются основными мишенями противовоспалительной терапии при различных заболеваниях. В 2001 году в нашей стране зарегистрирован препарат нового поколения инфликсимаб (ремикейд), представляющий собой моноклональные антитела к фактору некроза опухоли. Ремикейд обладает повышенной противовоспалительной активностью.

Симптоматическая («сопровождающая») терапия

В качестве дополнительной терапии, направленной на нормализацию процессов пищеварения и повышение иммунореактивности организма, назначаются ангиопротекторы, энтеросорбенты, кишечные антисептики, антидиарейные препараты, ферменты, биопрепараты, витамины, минеральные вещества, успокаивающие препараты, травы.

Из ангиопротекторов в целях улучшения микроциркуляции применяются пармидин (0,125-0,25 мг 3 раза в день) и трентал (0,05-0,15 мг 3 раза в день).

Часто возникает необходимость назначения энтеросорбентов (полифепана, карболена), наиболее перспективными из которых считаются энтеросгель, альгисорб, СУМС, ваулин.

У детей успешно применяются кишечные антисептики из хинолинового ряда (интестопан, интетрикс, энтеро-седив) и нитрофуранового ряда (фуразолидон, эрцефурил) и т. д.

При упорных поносах назначаются обволакивающие и вяжущие средства (алмалокс), которые, однако, следует применять очень осторожно. С этой же целью иногда назначаются атропинсодержащие антидиарейные препараты (реасек-ломотил, в состав которого входят кодеин и атропин; препарат оказывает не только антидиарейное, но и спазмолитическое действие), лиспафен (атропин сульфат и дифеноксин гидрохлорид). В последние годы более популярен имодиум (оказывает опиоидное действие). Длительное применение этого препарата при НЯК чревато возникновением токсической дилатации толстой кишки.

Новым и перспективным препаратом следует признать сандостатин, который влияет на процессы всасывания воды и электролитов в тонкой кишке, снижает концентрацию вазоактивных пептидов в крови, уменьшает частоту актов дефекации и массу кала.

Из ферментных препаратов при НЯК применяются мезим форте, креон, ликреаза, панкреатин.

На сегодняшний день наиболее перспективным является применение препарата креон 10000. Он удовлетворяет всем требованиям, предъявляемым к современным ферментным препаратам: креон 10 000 характеризуется оптимальным качественным составом ферментов в физиологической пропорции, устойчив к кислоте, размер минимикросфер препарата обеспечивает его равномерное перемешивание с пищей и одновременный с химусом пассаж через привратник. При поступлении в желудок капсула, содержащая минимикроферы, растворяется в течение 1-2 минут. Более 90 % активности ферментов достигается через 45 мин при рН более 5.5. Креон 10000 является безопасным препаратом и может применяться у всех групп пациентов независимо от пола и возраста.

Поскольку при НЯК слизистая оболочка толстой кишки представляет благоприятную почву для развития дисбактериоза, часто возникает необходимость назначения биопрепаратов. При снижении нормальной флоры назначаются бифидумбактерин, лактобактерин, бификол. На анаэробную флору (клостридии, бактероиды) влияет метронидазол, при протейном дисбиозе эффективны препараты нитрофуранового ряда.

Можно назначать клизмы с препаратами натриевых солей пропионовой и масляной кислот, а также пантотеновую кислоту (предшественницу коэнзима) для регуляции метаболизма эпителиальных клеток толстой кишки и обеспечения нормализации метаболизма колоноцитов.

Все больные должны получать комплекс витаминов — препараты калия, кальция, комплекс микроэлементов, при железодефицитных анемиях — препараты железа.

При НЯК применяются успокаивающе действующие на центральную нервную систему препараты брома, валерианового корня, рудотель, глицин, новопассит и др.

Фитотерапия (ромашка, зверобой, кровохлебка, колган и др.) является одним из компонентов комплексного лечения НЯК у детей.

При НЯК также используются вяжущие средства: дуб обыкновенный (кора), зверобой продырявленный (трава), ольха серая (шишки), черемуха, черника обыкновенная (плоды), айва обыкновенная (плоды, семена), гранат обыкновенный (кожица), кровохлебка лекарственная (корни); кровоостанавливающие: колган, кровохлебка, горец перечный (трава), крапива двудомная (листья), ольха, хвощ полевой (трава) и т. д.

Выше приведена схема лечения НЯК в зависимости от тяжести заболевания.

Проблема хирургического лечения НЯК до сих пор не решена. Существуют весьма разноречивые мнения относительно паллиативных и радикальных операций, а также сроков и объема реконструктивных операций.

Операция (колэктомия) проводится по экстренным показаниям (перфорация кишки или ее угроза, массивное кровотечение), а также при развитии карциномы в пораженной кишке. Часто показанием к оперативному вмешательству служит длительное, истощающее больного течение колита, особенно задержка роста, развившиеся на фоне не имевшей успеха интенсивной медикаментозной терапии.

Наиболее распространенным хирургическим лечением НЯК является субтотальная резекция ободочной кишки с наложением илеосигмостом. Через 10-12 месяцев при стабилизации состояния выполняются восстановительные операции — наложение анастомоза между подвздошной и прямой или сигмовидной кишкой, а также формирование тонкокишечного резервуара.

Литература

Обратите внимание!

Консервативное лечение НЯК у детей основывается на следующих принципах:

диетотерапия;
базисная терапия препаратами 5-аминосалициловой кислоты и/или глюкокортикоидами (системного и местного действия);
антибактериальные средства;
цитостатики (иммунодепрессанты);
иммуномодуляторы;
симптоматическая ("сопровождающая") терапия.