Rákbetegek tüneti kezelése. Daganatok kezelése - radikális és palliatív

Napjainkban a rákos megbetegedések számának növekedése figyelhető meg a háttérben negatív tényezők külső környezet és elterjedtség belső betegségek személy. Ez okozza a rosszindulatú és jóindulatú daganatok kialakulását, melyek lokalizációja igen változatos lehet. E tekintetben új technológiákat fejlesztenek ki, új elveket hoznak létre, és számos kísérletet végeznek annak érdekében, hogy megtalálják az onkológia legbiztonságosabb és leghatékonyabb kezelését.

A daganatos betegek kezelésének általános elvei

A rák elleni küzdelem modern módszerei ugyanezekre az elvekre épülnek, a hatékony kezelés alapja a gyorsaság, a biztonság és a komplexitás. Lehetetlen teljesen megszabadulni az onkológiától, de van esély a beteg életminőségének jelentős javítására a normál állapot testet, és megakadályozzák a visszaeséseket.

A rákos betegek kezelésének fő céljai.

Alkalmazás kombinált kezelés, színpadtól és mértéktől függetlenül kóros folyamat.Modern technológiák ötvözése alapvető kezelési módszerekkel Hosszú távú kezelés tervezés, terápiás intézkedések folyamatossága a beteg életében A daganatos beteg folyamatos monitorozása, kezelés korrekciója a legújabb diagnosztikai vizsgálatok alapján.

Ezenkívül a modern orvoslás fő célja az időben történő diagnózis, amely a hatékony kezelés kulcsa.

Az onkológia gyógyszeres kezelése

A rákos betegek kezelésére szolgáló gyógyszerek alkalmazását a rosszindulatú folyamat stádiumának és helyének figyelembevételével végzik. Daganatellenes védőoltások, hormonális és tüneti terápia gyógyszerek. Az ilyen kezelés nem végezhető önálló módszerként, és csak a fő intézkedések kiegészítése a szervezetben rosszindulatú folyamat jelenlétében.

Nézzük meg a leggyakoribb ráktípusokat és azok gyógyszeres terápiájának lényegét.

Mell- és prosztatarák - ha a rák a mellben és a prosztatában lokalizálódik, ésszerű a tanfolyam használata hormonterápia. Fájdalomcsillapítókat, helyreállítókat és daganatellenes szereket is felírnak. A lényeg hormonális kezelés célja a progresszív tumornövekedést okozó hormonok szintézisének leállítása. Ki kell nevezni citosztatikus gyógyszerek, amelyek elpusztítják az atipikus sejteket, megteremtve az összes feltételt halálukhoz.Agyi vagy csontvelőrák - az ilyen betegségeknél a gyógyszeres terápia kevésbé jelentős, ezért el kell végezni. sebészet. De az általános állapot fenntartása érdekében gyógyszereket írnak fel az agyi aktivitás növelésére és a memória javítására. Az agyrákban szenvedő betegek különféle tüneteket tapasztalnak mentális zavarok, ezért tüneti terápiát végzünk.Csontrák és porcszövet– A csontok megerősítésére gyógyszereket írnak fel. Nagyon gyakran daganatos betegeknél kisebb terhelés esetén is törések vagy repedések keletkeznek a csontokban. Ezért nagyon fontos a csontszövet szerkezetének megerősítése vitaminterápia és egyéb gyógyszerek segítségével.

Milyen gyógyszereket használnak a rák kezelésére?

A rák elleni küzdelemben használt összes gyógyszer több csoportra osztható.

Hormonális gyógyszerek - tesztoszteronszintet csökkentő gyógyszerek, ezek a Herceptin, Taxol, tamoxifen, Avastin, Thyroxin, Thyroidin Mérgező gyógyszerek - a pusztítást célozzák rákos sejtek, a rájuk gyakorolt ​​toxikus hatások révén ezek a Celebrex, Avastin, Docetaxel. Szintén kábítószerek - Morphine, Omnopon és Tramadol.Vírusellenes - ennek a gyógyszercsoportnak a lényege az immunitás fenntartása. Az onkológiában helyi és belső gyulladáscsökkentőket egyaránt alkalmaznak Citotoxinok és citosztatikumok - ezeknek a gyógyszereknek a hatására a daganat feloldódik és térfogata csökken, ami a későbbi műtéti beavatkozáshoz szükséges A daganatellenes univerzális gyógyszerek a Ftorafur, antimetabolitok, Doxorubicin és mások.

Sugárzás és kemoterápia

A sugárterápia és a kemoterápia a rák fő kezelési módjai. A műtét előtti és posztoperatív időszakban írják elő.

Sugárkezelés

Sugárterápiát írnak elő, ha a rákos sejtek érzékenyek az ilyen típusú sugárzásra. Ez egy kissejtes rák, amely leggyakrabban a légzőszervekben, a méhben, a fej területén lokalizálódik, és a tüdőt is érintheti.

Számos sugárterápiás technikát alkalmaznak:

távoli, intracavity, neutronok, radioaktív izotópok és protonok felhasználásával.

A daganat fő fókuszának lokalizálása érdekében ésszerű a műtét előtt az onkológiai kezelés sugárkezelését alkalmazni. A posztoperatív sugárterápia célja a megmaradt rákos sejtek elpusztítása.

Kemoterápia

A kemoterápia a rák kezelésének fő módszere is, de radikális intézkedésekkel párhuzamosan alkalmazzák. Az alkalmazott gyógyszerek aktívan küzdenek a kóros sejtekkel. Az egészséges szövetek szintén negatívan érintettek, de kisebb mértékben. A vegyi anyagoknak ez a szelektivitása a sejtnövekedés sebességében rejlik. A rákos struktúrák gyorsan szaporodnak, és őket éri el először a kemoterápia.

A hererák, a méhrák, az Ewing-szarkóma és az emlőrák esetében a kemoterápia a fő kezelési módszer, és az első és második szakaszban teljesen legyőzheti a rákot.

Radikális tumor eltávolítás

A betegség első, második és harmadik szakaszában a daganat fő fókuszának és a közeli szövetek eltávolítására irányuló sebészeti beavatkozást alkalmaznak. A rák utolsó szakasza nem reagál a műtétre, és a műtét ellenjavallt. Ennek az az oka, hogy a 4. stádiumban a rák áttét jelentkezik, és lehetetlen az összes áttétet eltávolítani a szervezetből. A műtét ebben az esetben csak árt a betegnek és gyengíti (kivéve a palliatív műtétet).

Az onkológiában a radikális terápia az első helyet foglalja el. A daganat korai szakaszában történő teljes eltávolítása teljesen megszüntetheti a rákot. A műtét során nemcsak az elváltozást és az érintett szerv egy részét távolítják el, hanem a regionális nyirokcsomókat is. A műtét után kötelező szövetvizsgálatot végeznek, majd gyógyszeres kezelést írnak elő.

A műtétnek két fő lehetősége van – szervmegőrző és kiterjesztett.

A kiterjesztett műtétet főként a végbél-, a méh- és a nemi szervek rákja esetén végzik. Magában foglalja magának a szervnek és a regionális nyirokcsomóknak az eltávolítását. Egy másik technológiát hoztak létre a kiterjesztett műtétekhez - szuperradikális, amelyben a kórokozó szerven kívül több közeli szervet is eltávolítanak. Ellenjavallatok: távoli áttétek jelenléte Szervmegőrző műtétre akkor kerül sor, ha a daganat egyértelműen lokalizált, metasztatikus folyamatok nélkül. Mellrák és az arc területén lévő daganatok esetén végzik. Ez lehetővé teszi a szerv megmentését, ami jelentősen befolyásolja pszichológiai állapot beteg. Bizonyos esetekben radikális eltávolítás után kozmetikai eljárások felépülésre, ami a beteg életminőségét is javítja.

Palliatív ellátás

Az onkológiai kezelés teljes komplexumából fontos kiemelni a palliatív intézkedéseket. Nem a kezelést célozzák, hanem a 4. stádiumú daganatos betegek minőségének és várható élettartamának javítását. Az ilyen betegeknek nincs esélyük a teljes gyógyulásra, de ez nem jelenti azt, hogy békésen meghalhatnak. A modern orvoslás az ilyen betegeknek olyan eljárásokat kínál, amelyek kiküszöbölik a rák fő tüneteit. Ez magában foglalja a fájdalomcsillapítást, a rák csökkentését kíméletes műtéttel, a helyreállító gyógyszerek szedését és a fizioterápiás eljárásokat.

A 4. stádiumban lévő betegek kezelése nehéz feladat, az ilyen betegek elviselhetetlen fájdalmak, súlyos fogyás, pszichés zavarok. Ezért a rák minden szövődményére külön kezelést kell végezni.

A tüneti kezelés magában foglalja:

narkotikus fájdalomcsillapítók - morfin, fentanil, buprenorfin; nem kábító fájdalomcsillapítók - paracetamol, metamizol, ibuprofen, diklofenak.

Ha a kezelés hatástalan fájdalom szindróma Felveheti a kapcsolatot a Rák Fájdalom Kezelő Központjával. A fájdalom megszüntetése a fő cél a rákos betegek kezelésében.

A modern orvostudományban három fő módszert alkalmaznak a rosszindulatú daganatok kezelésére: kemoterápiát, sugárterápiát és sebészeti kezelést. Kemoterápia olyan gyógyszerek alkalmazását jelenti, amelyek képesek elpusztítani a rosszindulatú sejteket. Sugárkezelés abból áll, hogy a daganatot keskeny sugárnyalábnak teszik ki. Vonatkozó sebészeti kezelés, akkor a rosszindulatú daganatok vagy azok részeinek műtéti eltávolításával jár.

Sajnos a modern onkológia jelentős előrehaladása ellenére a rák bizonyos fajtái nem gyógyíthatók. Ezért a betegeket gyakran írják fel komplex kezelés, amely több módszer kombinációját foglalja magában. A legtöbb hatékony mód a daganat műtéti eltávolítását fontolgatják. A probléma az, hogy a műtét a daganat anatómiai adottságai és elhelyezkedése miatt nem minden esetben végezhető el.

Az onkológiai műtétek típusai

Az onkológiai műtétek két típusra oszthatók: radikális és palliatív. A radikális beavatkozás magában foglalja a daganat teljes eltávolítását, és a leginkább tekinthető hatékony módszer rák kezelés. Azokban az esetekben, amikor a daganat eltávolítása lehetetlen, palliatív műtétet végeznek, amelyet tünetinek is neveznek. Ez a kezelési módszer nem gyógyítja meg a beteget, de jelentősen enyhítheti a rák tüneteit, javíthatja a beteg közérzetét.

A rák radikális eltávolítása általában az 1-2. stádiumban hatékony, míg a palliatív műtéteket előrehaladott esetekben alkalmazzák a beteg életének meghosszabbítása érdekében.

Hogyan történik a rákeltávolító műtét?

Mivel a rosszindulatú sejtek gyakran túlterjednek a daganaton, azt gyakran „tartalékkal” távolítják el, vagyis magán a daganaton kívül az azt körülvevő szövetet is eltávolítják. Ez azért történik, hogy megakadályozzák a betegség visszaesését. Például emlőrák esetén gyakran nemcsak a daganatot, hanem az egész emlőmirigyet, néha pedig a subclavia és a hónalj nyirokcsomóit is el kell távolítani. A legtöbb esetben, különösen, ha a kezelést a korai szakaszban kezdték meg, ezzel a módszerrel megelőzhető a metasztázisok kialakulása és meggyógyítható a beteg.

Daganateltávolító műtét után gyakran végeznek plasztikai vagy kozmetikai műtétet a hegek és egyéb külső hibák eltávolítására.

Rák műtét hagyományos szikével vagy modernebb eszközökkel, például lézerrel, ultrahangos szikével vagy rádiófrekvenciás késsel végezhető. Az új berendezések lehetővé teszik a beavatkozás traumájának csökkentését, a vérzés és egyéb szövődmények elkerülését, valamint a gyógyulási időszak lerövidítését. Például a gégerák lézerrel történő eltávolításakor a páciens gyakran meg tudja őrizni hangját, ami hagyományos műtétekkel nem mindig lehetséges.

Rosszindulatú daganatok eltávolítása speciális óvatosságot és óvatosságot igényel a szakemberektől. Az eljárás során be kell tartani az ablasztok szabályait, hogy megakadályozzuk a rosszindulatú sejtek elszaporodását. Így a bőrmetszést kizárólag egészséges szöveteken belül kell elvégezni, míg a daganatos szövetek traumatizálása nem megengedett.

A rák bizonyos típusait nehéz gyógyítani, és a beteg halálához vezet. Sok esetben azonban még mindig lehetséges a gyógyulás. Az eljárás sikeres kimenetele nagymértékben függ a daganat jellemzőitől, beleértve annak típusát, méretét, stádiumát és a metasztázisok jelenlétét. Egy másik fontos tényező, amely meghatározza a kezelés sikerét korai diagnózis betegségek. A gyógyulás esélye a korai szakaszban nagyon magas, ezért vigyáznia kell saját egészségére, és rendszeres orvosi vizsgálaton kell részt vennie.

Jelenleg az onkológia hatékony rákkezelési módszerekkel rendelkezik, amelyek sikereket érhetnek el, különösen a betegség korai szakaszában. A daganatos betegségek kezelésére három fő módszer létezik: sebészeti, sugárkezelés és gyógyszeres kezelés. Ez utóbbit gyakran kombinálják a daganatot befolyásoló összes szisztémás módszerrel: hormonterápia, immunterápia és néha különböző típusú bioterápia.

Sebészeti módszer magában foglalja a daganat közvetlen eltávolítását az ablasztikák kötelező szabályainak és az onkológiai sebészet sajátos elveinek betartásával. Sugárkezelés- a daganat kitéve egy vagy másik típusú sugárzás áramlásának (röntgen, gamma-sugárzás, gyors elektronok áramlása stb.). Kemoterápia- elsősorban a daganatsejteket károsító gyógyszerek szervezetbe juttatása. A kemoterápiás gyógyszerek bizonyos esetekben teljesen elpusztíthatják a daganatot, de gyakrabban gátolhatják annak kialakulását.

A sebészi módszer és a sugárkezelés olyan lokális módszerek, amelyek közvetlenül magára a daganat növekedési zónájára, a környező szövetekre és a regionális metasztázis pályákra hatnak. Kemoterápia - rendszermódszer kezelés, mivel a gyógyszerek a szervezetben bárhol hatnak a daganatsejtekre. A modern fogalmak szerint minden rosszindulatú daganat szisztémás betegség. A kemoterápia legmegfelelőbb alkalmazása. A kemoterápia tumorsejtekre kifejtett izolált hatásai lehetőségének hiánya (ritka kivételektől eltekintve) korlátozza alkalmazását.

A modern onkológiai gyakorlat által felhalmozott tapasztalatok lehetővé teszik, hogy teljes diagnózis (lokalizáció, stádium, differenciálódási fok, lokális prevalencia vagy generalizáció) mellett egyértelműen ajánljuk a folyamat leghatékonyabb kezelési módszereit. A rosszindulatú daganatok korai stádiumában vagy a fej-nyaki daganatokra meglehetősen jellemző elhúzódó lokális terjedés esetén indokolt és hatékony.

hanem műtéti vagy sugárkezelés, pl. helyi, amely még mindig a legtöbb daganat kezelésének fő módszere.

A sebészeti beavatkozásokat régóta alkalmazzák a daganatos betegek kezelésében. A műtétek alkalmazásának igazi sikerei a daganatos betegségről, mint sejtbetegségről alkotott alapgondolatok kialakulása után jelentek meg, i. a tizenkilencedik század végén és a huszadik század elején. Ezzel egyidejűleg kidolgozták a műtétek főbb változatait és kidolgozták az ablasztikák speciális szabályait, amelyek gondos betartása jelentősen növeli a műtéti beavatkozás sikerességét. Módosított formában ezeknek a szabványos műveleteknek a többségét ma is használják.

A fejlesztés kezdete sugárkezelés A rosszindulatú daganatok a huszadik század első harmadára nyúlnak vissza. Ez a kezelési módszer számos neoplazma esetében választott módszerré vált. A sugárkezelésben a daganatot érő távoli és kontakt hatások különböző lehetőségeit fejlesztették ki: távoli és intracavitáris gammaterápia, röntgenterápia, sugárhordozók daganatszövetbe juttatása (tűk, cérnák) stb. A besugárzási zónába kerülő egészséges szövetek védelmére különféle eszközöket és módosításokat alkalmaznak.

A 40-es évek óta. A 20. században kialakult a rosszindulatú daganatok speciális gyógyszeres terápiája. A kemoterápia magában foglalja a daganatok gyógyszeres kezelésének minden módszerét: kemoterápiát, hormonterápiát, immunterápiát. További kezelési módszerek keresése folyamatban van. A rák bioterápiás módszereit és a fotodinamikus terápiát aktívan fejlesztik.

Ritka kivételektől eltekintve a kóros folyamat morfológiai ellenőrzése után bármilyen speciális daganatellenes kezelést kell előírni. Az optimális kezelési taktika megválasztásában a folyamat rosszindulatúságának igazolása mellett nagy jelentősége van a daganat makroszkopikus növekedési formájának és morfológiai vizsgálattal meghatározott differenciálódási fokának.

A rákos betegek radikális kezelésének modern szabványai magukban foglalják az összes alkalmazását meglévő módszereket speciális daganatellenes kezelés in különféle kombinációk, ami lényegesen hatékonyabb eredmény elérését teszi lehetővé, mint a kezelések valamelyik típusának alkalmazásával. A daganatok minden típusára és elhelyezkedésére vonatkozóan ismertek optimális kezelési lehetőségek, amelyek leggyakrabban biztosítják a gyógyulást.

A legjobb eredményeket általában a komplex terápia éri el, ha ez indokolt és a beteg objektív állapota alapján megvalósítható. A speciális daganatellenes kezelés minden lehetősége nem közömbös a páciens számára, gyakran jelentős tevékenységkárosodást okoz belső szervek, hormonális állapot és immunitás. A daganatos betegség diagnózisának felállítása, a rosszindulatú daganatok előfordulásának és mértékének felmérése után, a kezelési és taktikai problémák megoldása előtt szükséges a beteg általános állapotának jellemzése. Hagyományos vizsgálati módszerekkel fel kell mérni a szív- és érrendszer, a légzőrendszer állapotát, gyomor-bél traktus, vesék, máj, hasnyálmirigy és endokrin rendszer. A vizsgálat során észlelt funkcionális zavarok jelentősen befolyásolják a kezelési taktika megválasztását.

Az elsődleges kezelés terápiás taktikáját a daganatos megbetegedések minden egyes konkrét esetében egy konzílium határozza meg, amely három szakemberből áll: egy sebészből, egy sugárterapeutából és egy kemoterapeutából. Így határozható meg, hogy a meglévő kezelési lehetőségek közül melyiket, milyen szakaszban, milyen módban érdemes egy adott betegnél alkalmazni. Relapszusok és áttétek esetén, valamint újabb daganat megjelenése esetén az elsődleges kezelési terv megbeszélése ex consilium is szigorúan be kell tartani. A radikális kezelés teljes körű végrehajtásának lehetőségét kollektíven tárgyalják, figyelembe véve mind a daganatos folyamat lefolyásának lehetséges szövődményeit, mind az egyidejű patológiát. Ez utóbbi gyakran jelentősen korlátozza a kezelési lehetőségeket. Ezeket, valamint magának a daganatnak a részletes leírását be kell mutatni a konzultáción.

Az onkológiai gyakorlatban különbséget kell tenni a következők között:

"kombinált kezelés - ha több különböző módszert használ, amelyeknek ugyanaz a fókusza; például helyi hatás egy daganatra - sugárzás, majd műtét, vagy fordított sorrendben - műtét, majd besugárzás;

kombinált kezelés - különböző végrehajtási módszerek egy módszeren belüli alkalmazása, például kétféle besugárzás - távoli gammaterápia és bármely kontakt-besugárzás, kemoterápia + hormonterápia stb.;

"átfogó kezelés - magában foglalja például a helyi-regionális és általános típusú daganatellenes hatásokat is

sugárkezelés, műtét, polikemoterápia. A végrehajtás sorrendje is eltérő lehet, de három vagy több kezelési módot foglal magában: sugárzás + kemoterápia + műtét, esetleg fotodinamikus terápia és/vagy bioterápia stb. A legtöbb daganat esetében a radikális kezelést követően a visszaesés és a metasztázisok kockázata különösen releváns a következő 5 évben. Ezt az időszakot követően a daganatos kezelésen átesett emberek mortalitása gyakorlatilag egybeesik a megfelelő korcsoportok halálozási arányával. A radikális kezelést követő első 2 év különösen kedvezőtlen a daganatnövekedés újraindulásának lehetőségét illetően. A 3. évben a relapszusok és áttétek gyakorisága meredeken csökken. A radikális kezelést követő 3 év elteltével szinte minden betegnél a visszaesés jeleinek hiányában vezető pontok a diszfunkció mértéke, a szövődmények és a speciális kezelés következményei. A 4. és 5. év során csak elszigetelt esetek figyelhetők meg a tumornövekedés újraindulásával kapcsolatban, aminek következtében a relapszus vagy metasztázis kockázata ebben az időszakban már nem vezet vezető szerepet a beteg prognosztikai megítélésében.

A lokálisan előrehaladott folyamatok, a disszeminált és a „szisztémás” daganatos betegségek standard típusai eltérőek. A legtöbb esetben a lokoregionális elterjedésű folyamatokban az elsődleges kezelés is csak lokális. A helyi regionális terápia fő típusai a sebészeti és sugárkezelés, a fotodinamikus terápia.

A szisztémás kemoterápia lehetőségeit olyan daganatpatológiákra fejlesztették ki, amelyek kezdetben szisztémás terjedéssel járnak: leukémia vagy korai, általában szubklinikai áttétes daganatok (emlőrák, csírasejtes daganatok stb.).

7.1. SEBÉSZETI KEZELÉSI MÓDSZER

Sebészeti módszer továbbra is vezető szerepet tölt be számos onkológiai betegség kezelésében. A műtét során megoldott feladatok eltérőek. Ebben a tekintetben a műtét több változatát különböztetjük meg, a sebészeti beavatkozás céljától függően.

Leggyakrabban a műtétet akkor hajtják végre, ha a morfológiai diagnózis felállításra került, és megfelelő elképzelés van a daganat mértékéről. Ilyen esetekben megtörténik radikális műtét, az elsődleges daganat egészséges szöveten belüli eltávolítása azzal a szándékkal, hogy az egész daganatot eltávolítsák a teljes gyógyulás reményében. A műtét kiegészíthető kemoterápiával és/vagy sugárkezeléssel. Az onkológia radikális beavatkozásának problémája még nem megoldott, és erősen vitatható. Az elv nem mindig indokolt: a szélesebb reszekció kisebb esélyt jelent a lokális visszaesésre. A legtöbb beteg nem lokoregionális, hanem távoli áttétek miatt hal meg.

Ha a daganat jelentősen elterjedt, a műtét előtt a daganatot érő kiegészítő sugár- és gyógyszerexpozíció lehetővé teszi a daganat térfogatának csökkentését, melynek eredményeként gyakran lehetőség nyílik olyan műtéti beavatkozás elvégzésére, amely a műtétet megelőzően. radikális. Ilyen esetekben kiterjesztett műtéteket végeznek, amikor az eltávolított szövet térfogata a szomszédos vagy távoli nyirokgyűjtőket tartalmazza. Egyes esetekben kombinált műveletekre van szükség. A kombinált műtétek olyan műtétek, amelyek során az érintett szerven kívül a szervet részben vagy teljesen eltávolítják. szomszédos szerv. Bár a radikalizmus fogalma az onkológiában nagyon feltételes, mivel a valódi biológiai radikalizmust nem a beavatkozáskor, hanem csak néhány év elteltével értékelik. klinikai értékelés kezelési lehetőség feltétlenül szükséges.

Az onkológiai sebészet alapelvei: a zonalitás és a burkolás betartása. A rosszindulatú daganatok műtéti beavatkozása során kötelező betartani az elveket ablasztok és antiblasztok. Ennek érdekében megfigyelik a szerv anatómiai és esetalapú műtétét, és az érintett szervvel együtt eltávolítják a regionális áttétek területeit. A műtéti területen először az artériákat kötik le, majd a vénákat, mivel fordított sorrendben az erek lekötése fokozott vérnyomás a daganat területén, és növeli annak limfogén terjedését. A műtét során a lehető leggyengédebbnek kell lenni az érintett szervvel szemben, hogy csökkentsük a daganatos megbetegedést, amely a műtét során a betegek 40%-ánál figyelhető meg. Nélkülözhetetlen feltétel a gyakori váltás

sebészeti ágynemű és a daganat lehatárolása szalvétával az implantációs áttétek megelőzésére. A daganatot az egészséges szövetben, a fasciális hüvelyben vagy a szerv egy részével távolítják el, esetenként a szomszédos szervekben. A regionális nyirokgyűjtők eltávolítása egyetlen blokkban történik. Szövettani ellenőrzés szükséges a rezekciós vonal mentén. A reszekció határainak megválasztásakor a daganatmentes szervrészek funkciójának maximális megőrzése szükséges. Jelenleg a következő elveket alkalmazzák aktívan antiblaszt szerek, mint például specifikus daganatellenes szerek alkalmazása műtét során: kemoterápia bevezetése az üregbe, a műtéti terület besugárzása a daganat eltávolítása után.

E követelmények teljesítésének szükségességét bizonyítja, hogy az általános sebészeti kórházakban a legtöbb rosszindulatú daganat műtéti kezelését követő 5 éves utánkövetési eredmények átlagosan több mint háromszor alacsonyabbak, mint a speciális onkológiai klinikákon végzett kezelések után (pl. , gyomorrák esetén 12% versus 37%) .

Palliatív és tüneti műtétek Arra is használják őket, hogy teljes mértékben megértsék a daganat természetét és kiterjedését. A hazai gyakorlatban szokás megkülönböztetni ezeket a fogalmakat. A tüneti műtét megszünteti a tünetet, néha a daganatot érintve (lásd a 28. fejezetet „Tüneti kezelés”). Palliatív műtétre, ideiglenes gyógyító hatása a daganat térfogatának befolyásolásával történik, és a betegség vezető tünete általában megszűnik.

A tüneti kezelés a rákos beteg kezelésének vagy monitorozásának bármely szakaszában elvégezhető. Ilyen műtéteket néha a radikális kezelés megkezdése előtt végeznek, például tracheostomia - a sugárkezelés megkezdése előtt, ha fennáll a gégeszűkület veszélye, epicystostomia - vizeletretenció esetén stb. Ha radikális kezelés nem kivitelezhető, akkor a sebészeti kezelést nem végzik el teljes mértékben. Ebben az esetben a sebészeti beavatkozás nem a beteg gyógyítására, hanem állapotának javítására irányul. A tüneti sebészeti beavatkozást igénylő leggyakoribb szövődmények az üreges szervek daganatai. Ezek elzáródások lehetnek – a gyomor, a nyelőcső kivezető nyílásának szűkülete, a vastag- vagy vékonybél elzáródása.

Majd gyakorisággal vérzés, üreges szervek perforációja és sipolyok (szerveközi) kialakulása következik. Gyakran gyulladásos folyamat alakul ki - infiltráció, tályog stb. formájában. A tumor bronchiális szűkülete a tüdő megfelelő szegmensének vagy lebenyének atelektázisának és tüdőgyulladásának kialakulásához vezet. A daganat növekedése a megfelelő tubuláris struktúrák összenyomódásához és hidronephrosis (az ureter összenyomódásával), vénás trombózis, kompressziós bélelzáródás és súlyos neurológiai rendellenességek kialakulásához vezethet. A tüneti sebészeti beavatkozás általában jóval kisebb volumenű, mint a szokásos, és csak a daganat okozta tünet megszüntetése céljából hajtják végre: vérzés leállítása, gyulladás forrásának megszüntetése, tályog megnyitása, nagy idegtörzs átlépése fájdalom miatt. megkönnyebbülés stb. Jelenleg a tünetileg indult, rendszerint sürgősségi okokból, például tüdő-, méh-, gasztrointesztinális vérzés miatt végzett műtétet lehetőség szerint palliatív (citoreduktív) technikává bővítik.

Enyhítő(a lat. pallio- lefedni, kisimítani) a műtéti lehetőség olyan beavatkozást foglal magában, amelyben nem a daganat teljes megszüntetése a cél. A tüneti műtétnél radikálisabb kezelési lehetőség az elsődleges elváltozáson végzett palliatív műtét.

Távoli áttétek jelenlétében, amikor a gyógyulás nyilvánvalóan elérhetetlen, végezze el palliatív műtétek- az elsődleges daganat eltávolítása szokásos radikális beavatkozás keretében vagy a daganat részleges eltávolítása. A daganat lokális elterjedésére szolgáló palliatív sebészet gyakran a szokásosval azonos volumenű, de nyilvánvalóan nem radikális beavatkozást jelent, amikor a tumor szomszédos létfontosságú szervekre való átterjedése nem teszi lehetővé a szükséges szövetmennyiség felfogását. A daganat maradványait markerekkel jelölik, hogy megjelöljék a későbbi besugárzás területét és értékeljék a hatékonyságot további kezelés vagy figyelemmel kíséri a folyamat előrehaladását. A palliatív reszekció indikációi olyan daganatok esetében merülnek fel, amelyek sugár- és gyógyszeres kezelésekre nagyon érzékenyek, például rosszindulatú hematológiai daganatok esetén. Ilyen esetekben a sebész eltávolítja a daganat vagy az áttétek nagy részét a további kezelés sikerének reményében.

A palliatív műtéteknek is van bizonyos jelentősége a betegek súlyos szenvedésének enyhítésében. A fájdalom csökkenéséhez, a környező szervek működésének javulásához és az egyéb fájdalmas tünetek megszüntetéséhez vezetnek. A modern kemoterápia eredményeivel összefüggésben az ilyen beavatkozások, amelyek nagy tömegű daganatot szüntetnek meg a szervezetben, lehetővé teszik a szisztémás kezelés elvégzését még a folyamat általánosításának szakaszában.

Jelenleg palliatív sebészeti beavatkozásokat végeznek olyan szerveken is, ahol magányos vagy egyszeri (legfeljebb 3) áttét található. Ezek a szervek leggyakrabban a tüdő és a máj. Az egyszeri távoli áttétek nagyon sokféle lokalizációjúak lehetnek: petefészkek, elülső hasfal szövetei vagy a mellkas külső szövete stb. A fej és a nyak szerveiből, leggyakrabban a pajzsmirigyben vannak távoli szervekből származó magányos áttétek (veserák, hematosarcomák, csírasejtes daganatok stb.).

A magányos vagy akár egyszeri agyi áttétek, a magányos csontáttétek műtéti úton is eltávolíthatók. Egyes esetekben csak a távoli áttétek távolíthatók el, ha azok egyediek vagy lokálisan csoportosulnak (tüdőben, májban stb.), és az elsődleges folyamat jellege nem fenyegeti a gyors disszeminációt. Például hasonló tulajdonságokat figyeltek meg vesedaganatokban. További módszerek(gyógyszeres és hormonterápia) műtét után írják fel a folyamat előrehaladásának lassítására (adjuváns kemoterápia).

A palliatív beavatkozások indikációi bővülnek, mint a sugárzás és gyógyászati ​​módszerek kezelés. A kemoradiációs kezelés fejlődése az 1990-es évek elején. lehetővé tette a túlélési arány jelentős növelését a belső szervek daganatainak számos lokalizációjában, amikor a radikális beavatkozás nyilvánvalóan lehetetlen technikai jellemzők miatt. Így a palliatív műtétek a kombinált kezelés részévé váltak. Ilyen esetekben ún citoreduktív(kytos- cella, + redukció- csökken). A sebész feladata lehet citoreduktív műtét elvégzése, amikor radikális műtét nem lehetséges, csak a daganat maximális tömegének eltávolítására kerül sor, majd kemoterápia és/vagy sugárkezelés következik. Ezt a technikát széles körben alkalmazzák here- és petefészekrákos, valamint egyéb betegeknél

daganatok a folyamat előrehaladott szakaszában, a komplex kezelés kötelező részeként, ha a morfológiai felépítés lehetővé teszi a kemoradioterápia jó hatásával számolni. Ezt követően az elsődleges fókusz vagy áttétek megmaradnak, és kialakulnak a feltételek a daganat hatékony kezeléséhez kemoterápiával vagy sugárterápiával. A kielégítő életminőség fenntartása ilyen kezeléssel különösen értékes. Jelenleg ezt a taktikát alkalmazzák hazánk vezető onkológiai intézeteiben és más daganatos helyeken is. Távoli áttétek jelenlétében bármely lokalizációjú elsődleges daganat (vese, vastagbél, emlő stb.) eltávolítható.

A daganat morfológiai szerkezetére és kiterjedésére vonatkozó megfelelő elképzelések hiányában használja diagnosztikai sebészeti beavatkozások. A tumorbiopsziával járó műtétet akkor végezzük, ha objektív nehézségek merülnek fel a morfológiai diagnózis felállításában. Ezek a nehézségek vagy a daganatban erősen expresszálódó stromális komponenssel járnak, és ezért az ismételten kapott pontokban nincsenek informatív sejtek, vagy pedig nehezen elérhető helyen (a koponya alja alatt, az arc mély területei). Néha a daganat morfológiai szerkezetére vonatkozó elképzelések nem születnek a ritka citológiai kép értelmezési nehézségei miatt stb.

Ilyen esetekben diagnosztikai műtétet végeznek a daganat egy darabjának eltávolítására vagy a daganat enukleációjára, ha ez nem jár technikai nehézségekkel. A műtét során azért is gyűjtenek anyagot, mert jelentős mennyiségű anyagot kell beszerezni a megfelelő diagnózishoz, például hemoblasztózisokhoz, vagy valamilyen specifikus, biokémiai reakciót és vizsgálatot kell végezni daganatszövettel, például hormonszint meghatározására. receptorok a daganatban. Bizonyos esetekben szükséges a folyamat stádiumának megállapítása, majd a mellkas vagy a hasüreg vizsgálata és a különböző területekről származó biopszia elvégzése a folyamat jellegének és mértékének tisztázása érdekében. A diagnosztikai kategória magában foglalja a második kinézetű műtéteket – egy olyan diagnosztikai műveletet, amelyet a kemoterápia után a betegség klinikai megnyilvánulása nélküli betegeknél végeznek visszamaradt daganatok felmérésére. Ezeket a sebészeti beavatkozásokat nem használják széles körben, mert nem javítják a túlélést.

Teljes diagnózis hiányában daganat gyanúja esetén a profilaktikus műtét rosszindulatú daganattá alakuló szövet eltávolítása érdekében, illetve klinikai adatok szerint a daganatnövekedés megindulása nem zárható ki. A rákmegelőző betegségek kezelésében a másodlagos prevenció szempontjából az ilyen megelőző műtétek elsődleges fontosságúak a hiperkeratózisok teljes gyógyulása szempontjából. Gyakran ezekben az esetekben a formáció teljes kivágásáig az alatta lévő szövetekkel nem lehet megbízható diagnózist felállítani, amely kizárja a daganat kialakulásának kezdetét. Daganatmegelőzés céljából, és gyakran azzal terápiás céllal, a folyamat kezdeti szakaszában eltávolítják például a vastagbélben lévő polipokat, a bőrön lévő gyanús pigmentált és egyéb hiperkeratotikus daganat előtti képződményeket. BAN BEN ritka esetekben Javasolható profilaktikus műtét a teljes szerv eltávolítása formájában, például olyan nők esetében, akiknek családjában előfordult emlőrák, amikor nagyon magas a rosszindulatú daganat kialakulásának kockázata.

A regionális metasztázisos területeken végzett megelőző műtétek a szövetek és a nyirokcsomók normál térfogatú megelőző eltávolításából állnak. Az ilyen műveletekre utaló jelek lehetnek például e területek megfelelő nyomon követésének hiánya. Így a pajzsmirigyágyban a műtét utáni hegváltozások nem teszik lehetővé a tapintás megbízható ellenőrzését, amely kizárja a metasztázisok kialakulását. A gyakran áttétet adó vagy lokálisan előrehaladott daganatok esetén a regionális áttét útján történő műtéteket megelőző jelleggel is végezzük. Ha a regionális áttétek területét az izom-kután zsírlebeny áthelyeződött lábszára fedi, megelőző beavatkozásra is szükség van.

Megvalósult metasztázisok jelenlétében a műtétek lehetnek radikálisak, palliatívak és tüneti jellegűek. A nyirokcsomók felhalmozódásának legnagyobb területein az ilyen műtétek standard változatait fejlesztették ki: Duquesne műtét a nyirokrendszeren lágyék környéke, hónalji lymphadenectomia stb. A fej és a nyak területén lévő daganatok esetén a Crile műtétet és a nyaki szövet fasciahüvelyes kimetszését végezzük (lásd a 22. fejezetet „A fej és a nyak daganatai”).

Helyreállító (helyreállító) műveletek, nagy sebészeti beavatkozások után végeznek különböző osztályokon

test, lehetővé teszi a páciens megjelenésének vagy a szerv működésének helyreállítását az elsődleges műtét után. A helyreállító műtéteket vagy a fő műtéti beavatkozással egyidejűleg, vagy késleltetik, miután a megfelelő rendellenességek a kezelés eredményeként jelentkeztek. Például az arc hiányzó részeinek helyreállítása, csontszövet pótlása, fém vagy szintetikus protézisek beszerelése műtét után, a garat integritásának helyreállítása műtét után pharyngostomia jelenlétében, végtag helyreállítása stb.

A műtét során gyakran több műtétet hajtanak végre egyszerre. A műtét előtt felmérik a radikális műtét egyidejű elvégzésének és a daganat vezető tünetének megszüntetésének lehetőségét és szükségességét. A kapcsolódó szövődmények diagnózisa nagymértékben meghatározza a közelgő sebészeti beavatkozás menetét. Modern körülmények között a kiterjesztett vagy kombinált radikális és rekonstrukciós műveleteket gyakrabban hajtják végre egyszerre.

A fenti esetek mindegyikében meg lehet tenni segédműveletek, például katéterek vénába vagy artériába történő beépítéséhez, amivel elkerülhető a számos szúrás.

Mindenböl speciális módszerek daganatellenes kezelés csak sebészi kezelésre vonatkozik, kivétel tehető a műtéti kezelés elvégzése előtti morfológiai diagnózis felállítása tekintetében. A sugárkezelés és a kemoterápia alkalmazása nem kezdhető meg morfológiai diagnózis és a daganat kiterjedésének vizsgálata nélkül.

A sebészetben sebész szikét és a daganat fizikai befolyásolásának módszereit, például kriogén és lézeres módszereket alkalmazzák, amelyek szintén sebészeti kezelési lehetőségnek számítanak. Ezen módszerek mindegyikének megvannak a saját specifikus használati javallatai és a végső terápiás hatás speciális jellemzői. A kriodestrukciót gyakran alkalmazzák kíméletes sebészeti kezelési lehetőségként a külső daganatok kezdeti szakaszában, a későbbi minimális hegesedés kialakulásával, ami különösen fontos az arc területén. Lézeres koaguláció, a hasonló indikációk mellett a légutak és a nyelőcső rekanalizációja céljából is alkalmazható. Bizonyos esetekben ezekkel a módszerekkel radikálisan eltávolíthatók a gége, a bronchopulmonalis fa és a gyomor különböző részei kis primer daganatai.

bélrendszer, hólyag, i.e. belső szervek daganatai.

Csodálatos sebész A.I. Savitsky azt mondta: "Nagy daganat - kis műtét, kis daganat - nagy műtét." Ez a képlet mára megváltozott, és a gyakorlatban a következő szöveggel rendelkezik: „Egy nagy daganat még mindig fennáll több műtét" A nagy daganatok műtétei gyakran jelentős beavatkozást igényelnek. Ezután általában a rekonstrukciós plasztikai technikák alkalmazása a műtéti területen. Gyakrabban az ilyen beavatkozásokat a szövetek és a nyirokcsomók egyidejű eltávolítása kíséri a regionális metasztázisos területeken.

A fájdalomcsillapítás korszerű módszereinek alkalmazása, mind a műtét során, mind az in posztoperatív időszak, lehetővé tette az alacsony funkcionális mutatókkal rendelkező betegek sebészeti beavatkozási körének jelentős bővítését. Például tracheoplasztikus műtétek a nyakon, a szegmensen vagy a zónák műtétei tüdőrák esetén légzési elégtelenség miatt, vese reszekciója kétoldali elváltozások vagy az ellenoldali vese alacsony működési szintje miatt.

A modern onkológiai sebészetben két jól elkülönülő irányzat látható. Egyrészt a gyakori daganatok sebészeti beavatkozásainak indikációi bővülnek, egészen a hemicorporectomiáig. Olyan műtétekről számolnak be, amelyeket korábban lehetetlennek tartottak. A különböző daganatok kialakulásának klinikai vizsgálata kimutatta, hogy némelyikük meglehetősen hosszú ideig csak lokálisan terjed (nyelőcső-, gyomorrák, valamint a legtöbb fej-nyakszervi daganat), míg hematogén. ezekben a daganatokban későn jelentkezik. Ez teljesen indokolt volt a primer lézió kiterjesztett műtéteinek kidolgozásához.

A műtétek után a betegek ritkán élnek 5 évnél tovább, legjobb esetben 2-3 évig. A sebészeti beavatkozások indikációinak bővülése általában az egyéb kezelési lehetőségek hiányára vezethető vissza. A betegek halála a legtöbb esetben a mikrometasztázisok kialakulásából következik be, amelyeket „szikével nem lehet követni”.

Műtétek, mint például gastrectomia a nyirokcsomók disszekciójával és a szomszédos területek multivisceralis reszekciója

szervek, kiterjesztett pancreatoduodenalis reszekciók, az etmoidális labirintus rákos megbetegedései az agyi struktúrákhoz való hozzáféréssel, úgynevezett craniofacialis reszekciók stb. A korszerű technikai támogatás lehetővé teszi az ilyen kiterjedt műtétek során, hogy a reszekciós határ mentén a megfelelő szöveti területek citológiai vagy szövettani vizsgálatával ellenőrizzék a daganat hiányát.

A sebészeti beavatkozások körének bővülését elősegítették a korszerű aneszteziológia és újraélesztés vívmányai, amelyeknek köszönhetően a posztoperatív mortalitás csökkenésnek indult. Az általános állapot felmérése és a műtéti döntés meghozatalakor emlékezni kell arra, hogy az idős és a szenilis életkor kifejezett funkcionális rendellenességek hiányában nem ellenjavallat a műtéti kezelésnek. A daganatos betegeknél nagy a vénás embólia valószínűsége, ezért műtét előtt ultrahanggal megvizsgálják a lábszár vénáinak állapotát. Ezután a műtét alatt és néhány napig az alsó lábizmok változó pneumatikus kompresszióját vagy elektromos stimulációját alkalmazzák.

Az onkológiai sebészet másik modern irányzata a műtéti károsodás minimalizálása a műtét radikális jellegének megőrzése mellett. Az ilyen lehetőségeket meghatározó mutatókat gondosan mérlegelik. A tipikus radikális műveleteket rendszerint a modern diagnosztikai módszerek megjelenése előtt fejlesztették ki. Gyakran kiderül, hogy indokolatlanul bénítóak. Jelenleg gazdaságos reszekciót alkalmaznak a korai szakaszban. Funkcionálisan kímélő, szervmegőrző műveleteket gyakran a folyamat III. szakaszában végeznek.

Ugyanez a trend a modern onkológiai sebészetben időnként a műtét elutasítását javasolja az érintett szerv megőrzése érdekében, ha ez egy nyilvánvalóan gyógyíthatatlan folyamatban kielégítő életminőséget biztosít. Ilyen esetekben a további kezelés sikerének számítása a kemoradioterápia alapján történik.

Különbséget kell tenni az „operabilitás” és a „reszekálhatóság” fogalmai között. Működőképesség- a beteg általános szomatikus állapotának jellemzői. Reszekálhatóság jellemzi a daganat állapotát. Például, ha korai stádiumú szájrákot diagnosztizálnak egy olyan betegnél, aki nemrégiben súlyos következményekkel járó stroke-on esett át,

következményei, akkor inoperábilis betegnél reszekálható daganatról kell beszélnünk.

Általánosságban elmondható, hogy a sebészeti módszerek alkalmazásakor a garantált gyógyulás hiánya azt jelzi, hogy az onkológia fejlődési kilátásai a kemoterápia és a sugárkezelés új eszközeinek felkutatásával, komplex alkalmazásával, sebészeti beavatkozásokkal járnak együtt.

7.2. A KRIODESZTRÁCIÓ ÉS LÉZERSUGÁRZÁS ALKALMAZÁSA AZ ONKOLÓGIAI GYAKORLATBAN

A 70-es évek óta. a múlt században az onkológiai gyakorlatban elkezdték alkalmazni a daganat alacsony hőmérsékletekkel történő befolyásolásának új módszerét, amelyet az ún. kriodestrukció(daganatpusztulás fagyasztással). Mind önálló módszerként, mind más kezelési módszerekkel kombinálva alkalmazzák, különösen sebészeti, sugárkezelési és gyógyszeres kezeléssel.

A sugárzással és a kemoterápiával ellentétben a kriodestrukció nincs negatív hatással az immunitásra és a vérképzésre. Daganatellenes hatása összetett fizikai, kémiai és biológiai folyamatokon alapul. A kriodestrukció során a sejtpusztulás az intracelluláris struktúrák jégkristályokkal történő feltörésével („ozmotikus sokk a sejtben”) és a lipidek oxidációjának fokozásával történik, amelyek a sejtmembránok szerkezeti összetevői. A krionekrózis fókuszának sajátos biológiai tehetetlensége lép fel, ami lehetővé teszi, hogy ezt a módszert „fiziológiás kiirtásnak” nevezzük. Jelenleg a 0 és -196°C közötti alacsony hőmérsékletnek való kitettség hatását tanulmányozták.

Hűtőközegként szilárd, folyékony és gáznemű anyagok használhatók. Fagyási tulajdonságaikban nem egyenértékűek. Az onkológiai sebészetben előnyben részesítik a folyékony nitrogén használatát, melynek forráspontja -196°C, ami lehetővé teszi a daganatszövet mélyfagyasztását.

A mai napig jelentős mennyiségű különféle kriogén berendezést hoztak létre, amelyeket kifejezetten a daganatok adott helyére és természetére terveztek. Így a kriogén autonóm applikátorokat leggyakrabban a fül-orr-gégészetben használják.

gológiai és fogorvosi rendelő (KM-22, KUAS-01). Az applikátor tartálya egy Dewar-lombikból származó folyékony nitrogénnel van megtöltve. A fagyasztást úgy végezzük, hogy a csúcsok munkafelületét érintkezésbe hozzuk a daganattal. Kiterjedt vagy többszörös bőr- és ajakdaganat esetén nitrogén kriosprayt (KR-02) használnak, amellyel pontosan adagolható a krioágens.

Az onkológiai gyakorlatban a folyékony nitrogénnel működő stacioner kriosebészeti eszközöket (KAUM-01, KPRK-01) is széles körben alkalmazzák, és lehetővé teszik a daganatra kifejtett kontakthatás kombinálását a krioagens permetezésének lehetőségével. Ezek az eszközök automatikusan vezérelt móddal rendelkeznek a szövetek fagyasztására és ezt követő felolvasztására.

A kriodestrukció során elért végső hatás nem csak a hűtőközeg hőmérsékletétől függ, hanem az ideiglenes expozíciós módoktól is, beleértve a hűtési sebességet, a minimális hőmérséklet mutatóit, az expozíciót, a melegítés idejét és sebességét, és végül az ismételt ciklusok számát. . A ciklus általában azt az időtartamot jelenti, amely a fagyasztás kezdetétől a teljes felolvasztásig tart. Mindezek közül a hűtési sebesség a legfontosabb, hiszen ettől függ a jégkristályok számának és méretének kialakulása a daganatsejten belül és kívül egyaránt. A kriodestrukció végrehajtása során figyelembe kell venni, hogy a fagyáshatárok és a nekróziszóna közötti távolság a felszín mentén és mélységben 5-6 mm, ezért a fagyási területnek mindig ennyivel kell túlnyúlnia a kórosan megváltozott szöveten. . Ezt a körülményt különösen az applikátor munkafelületének méretének kiválasztásakor kell figyelembe venni.

A terápiás hatás elérése érdekében a daganatok kriodestrukciója során a következő feltételeknek kell teljesülniük:

A hűtést nagy sebességgel kell végezni a legalacsonyabb hőmérséklet eléréséig;

Használjon több krioterápiát egy munkamenetben (legfeljebb 2-3 ciklus), mivel a nekrotikus szövet térfogata közvetlenül függ a ciklusok számától;

A szövetek fagyasztásának 1,5-2 cm-rel túl kell nyúlnia a daganat külső határán.

A daganat lefagyása után a szövet az expozíció helyén hiperémiássá, ödémássá válik, a 3. napon kékes árnyalatot és vizes állagot kap, a 7-10. napon beborul.

Sötétbarna varasodásnak tűnik, amelyet sötét vagy élénkvörös szegély határol az egészséges szövetektől. A 3. héten a nekrotikus tömegek kilökődnek és granulációs szövet, a teljes gyógyulás 25-30 nap alatt következik be. A korábbi daganat helyén enyhe heg marad.

Jó klinikai hatásának köszönhetően a kriodestrukciót széles körben alkalmazzák az idegsebészetben, fül-orr-gégészetben, nőgyógyászati ​​onkológiában, valamint akkor, amikor a daganatok a fej és a nyak területén lokalizálódnak. Ezt a módszert széles körben használják rosszindulatú daganatok kezelésére bőr, különösen többszörös elváltozás esetén. A kriodestrukció végrehajtása során nincs szükség speciális érzéstelenítésre, kivéve azokat az eseteket, amikor a daganat mélyen behatol az alatta lévő szövetbe.

Az ambuláns gyakorlatban a kriodestrukciót az orrüreg, a száj, a fül, stb. jóindulatú daganatainak (pigmentált daganatok, hemangiomák, papillómák, polipok stb.) kezelésében alkalmazzák.

Az utóbbi években a kriodestrukció hatásának fokozására helyi hipertermiával kombinálva alkalmazták, ami 3-4-szeresére csökkentette a szájüregi rák visszaesési arányát. Hasonló hatást értek el a kriodestrukció és a daganat ultrahangos kezelésének kombinálásával. Utóbbi esetben az alacsony hőmérsékletek hatása fokozódik és a reparatív folyamatok lefutása felgyorsul.

A kriodestrukciós módszer a következő pozitív tulajdonságokkal rendelkezik:

Növeli a műtéti kezelés radikalitását, javítja a hosszú távú kezelési eredményeket;

Megakadályozza a tumorsejtek terjedését a műtét során;

Vérzéscsillapító hatása van;

Lehetővé teszi a súlyos fájdalom szindróma enyhítését széles körben daganatos folyamat;

Lehetővé teszi a jó- és rosszindulatú daganatok külső lokalizációjának járóbeteg-kezelését, és nem befolyásolja a betegek munkaképességét;

A kriodestrukció után nincs szükség a krionekrózis fókusz gyógyszeres kezelésére;

Nem igényel fájdalomcsillapítást.

A kriodestrukciót fej-nyaki onkológiában és sebészeti beavatkozások során alkalmazzák. Például egy gégerepedés elvégzése után egy gégedaganat kriodestrukcióját hajtják végre.

A kriodestrukció módszerével együtt a használata lézerek.

A "lézer" név a fény felerősítését jelenti stimulált sugárzás kibocsátása révén. A kvantumelektronika ezen hatásának elméleti alapjait a múlt század 50-es éveinek végén dolgozták ki hazai tudósok, N.G. Basov és A.M. Prohorov. Az optikai kvantumgenerátorok első működő létesítményeit - lézereket - 1960-ban tervezték az Egyesült Államokban. A múlt század 60-as éveinek elején hazánkban, az USA-ban és néhány más országban végezték el az első tanulmányokat a lézersugárzás biológiai tárgyakra gyakorolt ​​hatásának vizsgálatára. Megmutatták, hogy az éles fókuszálás nagy teljesítményen és a besugárzási energián lehetővé teszi a biológiai szövetek elpárologtatását és vágását, ami a lézerek alkalmazásához vezetett a sebészetben és az onkológiában.

Folyamat lézeres expozíció a biológiai objektum energiafelvételével kezdődik. A sugárzás visszaverődése és a fény szövetrészecskék általi szórása miatt általában energiaveszteség keletkezik. A lézersugárzás végső hatása számos tényezőtől függ: a sugárzás hullámhosszától, a folyamatos vagy impulzusos sugárzási módtól, a sűrűségtől, a sugárzási teljesítménytől, a biológiai objektum természetétől (a szövet és vérellátásának jellemzői) stb.

A spektrum vörös és infravörös tartományában lévő sugárzás a szövetek által elnyelt hővé alakul, amelyet a folyékony közegek elpárologtatására, akusztikus rezgések keltésére és különböző biokémiai reakciók stimulálására fordíthatnak. Folyamatos sugárzási módban a termikus hatás dominál, amely közepes teljesítményszinten a koagulációval, nagy teljesítményszinteknél pedig a biológiai szövetek párologtatásával nyilvánul meg. Az impulzusos üzemmódban a lézerhatás „robbanékony”, és a termikus hatás mellett kompressziós és ritkító hullámok képződése is kíséri, amelyek mélyen a tárgyba terjednek.

A klinikai onkológiában nagy sűrűségű és teljesítményű lézersugárzást alkalmaznak. Az ilyen lézersugárzás hatására az intersticiális és intracelluláris folyadék rendkívül gyors párologtatása, majd a száraz maradék elégése következik be.

ka. Az expozíció mértéke határozza meg a szövetpusztulás mértékét. A lézersugár mozgása, ha „lézerszikeként” használják, a szövetek elpárolgásához és lineáris bemetszés kialakulásához vezet. Az ilyen sebek jellegzetes morfológiai jellemzőkkel rendelkeznek, amelyek élesen megkülönböztetik őket más eredetű sebektől. Jellemzőjük a koagulációs nekrózis, majd a termikus nekrotikus eschar képződése. Ez utóbbi általában szorosan fedi a seb felületét.

Közvetlenül a lézeres expozíció után nehéz lehet meghatározni a nekrotikus szövet teljes térfogatát. A koagulációs nekrózisnak kitett szövetek határa főként egy napon belül stabilizálódik. Ezalatt az idő alatt a fennmaradó szövetekben, a határ mentén rövid távolságon, változó súlyosságú ödéma, hyperemia és perivaszkuláris diapedetikus vérzések alakulnak ki termikus nekrózissal. Szövettanilag egyértelműen megkülönböztethető a koagulációs nekrózis zóna, amelynek perifériás része egy keskeny laza réteg, és egy gyulladásos ödéma zóna. A lézeres sebekben a más eredetű sebektől eltérően a koagulált szövetből az életképes szövetbe való átmeneti zónák gyengén kifejeződnek vagy hiányoznak. A regeneráció ezekben az esetekben a lézersugárzás által nem sérült terület sejtjeiben kezdődik.

Az egyik első hazai nagyenergiájú orvosi lézerberendezés az Impulse-1 volt. Emittere egy neodímium optikai kvantumgenerátor, amelynek hullámhossza 1,06 mikron, névleges kimenő energiája impulzusonként 500 joule. Ennek a telepítésnek az alacsony mobilitása korlátozza az alkalmazási lehetőségeket. Jelenleg csak a bőr daganatos megbetegedéseinek kezelésére használják.

Az impulzusos és folyamatos üzemmódban működő gáz-szén-dioxid lézereket legszélesebb körben „lézerszikeként” használják. A sugárzás sűrűségétől és erejétől függően a szövetek vágási vagy felületi koagulációs hatásai jelentkeznek. Az ilyen lézerrendszerek közé tartozik a „Scalpel-1”, amelynek hullámhossza 10,6 mikron, maximális kimeneti teljesítménye legalább 5 W, és a szabályozás széles tartományban lehetséges. Fényvezetőjének mobilitása hat szabadsági fokozattal rendelkezik.

A Romashka-1 berendezést, akárcsak a Scalpel-1-et, folyamatos gáz-szén-dioxid-lézerek alapján fejlesztették ki, legfeljebb 30 W kimeneti teljesítménnyel. Arra is használható

hatással van a daganatos szövetekre, de kevésbé kényelmes a mély műtéti sebekben való munkavégzés során.

A "Romashka-2" az első hazai mikrosebészeti egység. Párologtatásra, koagulációra és finom biológiai struktúrák előkészítésére szolgál felületes és mélyben működési mezők fókuszált sugárzás a manipulációk során, beleértve a működési mikroszkópot is. Ezekben az esetekben a láthatatlan lézersugarat egy objektumra irányítják egy speciális, látható hélium-neon sugárzással kombinált indikátor segítségével. Ez a berendezés 10,6 mikron hullámhosszú, legalább 15 W teljesítményű sugárzást generál, és a fókuszált sugárzási folt átmérője nem haladja meg az 1,5 mm-t. Az expozíciós idő 0,1 és 9,9 s között változhat az emitter kívánt működési módjától függően. Tervezési jellemzőiben a „Romashka-2” sok tekintetben emlékeztet a „Scalpel-1”-re, amely csak a szén-dioxid és a hélium-neon sugárzás kombinálására szolgáló optikai egység jelenlétében különbözik az utóbbitól. Ezt az eszközt a közelmúltban egyre nagyobb mértékben használják az ENT onkológiájában.

Jelenleg az argon- és ittrium-alumínium-gránátot használó neodímium lézerrendszerek, amelyek rugalmas monofil fényvezetőkkel vannak felszerelve, lehetővé teszik a lézersugárzás eljuttatását bármely belső szervhez, valamint rendkívül hatékony szöveti vértelen vágást vagy fotokoagulációt. Az ilyen típusú hazai telepítés az Um-101.

Az onkológiai gyakorlatban a lézersugárzást leggyakrabban bőrdaganatok kezelésére alkalmazzák, impulzusos vagy folyamatos eszközökkel. Ezekben az esetekben az impulzuslézer előnyei különösen nyilvánvalóak. A hatás a daganat körüli immobilizációs gát létrehozásával kezdődik, körkörös impulzusokkal, amelyek 5-10 mm-rel visszahúzódnak a daganat látható határaitól. Ennek eredményeként a vér- és nyirokerek trombózisa lép fel, amely megakadályozza a daganatsejtek lehetséges terjedését a kóros fókuszon túl. Ezt követően biopsziát végeznek a morfológiai diagnózis véglegesítésére, majd megkezdik magának a neoplazma maradványainak besugárzását.

A bőrdaganatok folyamatos lézeres kezelése elvileg ugyanazzal a technikával történik. Fókuszált sugárral veszik körül a daganatot a periféria mentén, beleértve a vizuális közelséget is

a bőr egészséges területeit, fokozatosan ráhelyezve magára a daganatra és ily módon „elpárologtatva”.

Minden esetben szükséges helyi érzéstelenítés 0,5%-os novokain oldat. A szemhez közel elhelyezkedő bőrdaganatok esetén ez utóbbit megbízhatóan védeni kell. Ha ez lehetetlennek bizonyul, akkor jobb, ha elhagyja a lézer használatát.

A lézerek alkalmazása utáni gyors sebgyógyulás, amely többnyire ambulánsan, általában jó kozmetikai eredménnyel történik, hozzájárul a betegek korai orvosi rehabilitációjához.

A felső légúti daganatok lézeres sebészetében a legszélesebb körben alkalmazott lézerek a CO 2 argon, ittrium-alumínium gránát és nagy teljesítménysűrűségű neodímium lézerek, amelyek folyamatos vagy pulzáló üzemmódban működnek, ami lehetővé teszi vágó és koaguláló hatás elérését. .

A sikeres lézeres műtét kötelező feltétele a jó láthatóság és az exofitikus tumornövekedés világos határokkal. Ezek lehetnek hemangiómák, lymphangiomák, adenomák, orrgarat papillómák és fibromák, jóindulatú garatdaganatok, gégepolipok és granulomák, valamint a rosszindulatú daganatok kezdeti stádiumai.

Az infiltratív növekedés vagy az exofitikus daganatok magas lokális előfordulása korlátozza a lézersugárzás alkalmazását, legalábbis radikális kezelés céljából.

A gége, a légcső vagy a hörgők, a nyelőcső daganatainál, a kisméretű daganatok teljes eliminációjával együtt, bizonyos esetekben lehetőség van e szervek transztumorális rekanalizációjára palliatív célokra.

Manapság egyre inkább használják lézeres módszer az ajkak és a szájüreg nyálkahártyájának rákmegelőző betegségeinek kezelésére, a rosszindulatú daganatok megelőzésének hatékony módjaként.

A belső szervek onkológiai megbetegedéseinek hasi sebészetében a lézereket főként vágó üzemmódban alkalmazzák.

7.3. SUGÁRKEZELÉS

Sugárkezelés- ionizáló sugárzást alkalmazó kezelési módszer. A rákkezelés sugárkezelési módszerének fejlesztésének kezdete

jó minőségű daganatok a huszadik század 30-as éveinek végén fordultak elő. Először a röntgenterápiát vezették be a gyakorlatba, amely jelentősen javította az onkológiai betegségek kezelésének eredményeit. A sugárkezelési módszerek fejlődésével gyakorlatilag felhagytak a röntgenterápiával. Jelenleg sikeresen alkalmazzák néhány lokális felületes daganat esetén: ajakrák, bőr bazálissejtes karcinóma stb. A röntgenterápiát felváltotta a táv- és kontakt gammaterápia, a megavoltage terápia, amelyek jelentősen javították a kezelési eredményeket és jelentősen csökkentették a kezelési eredményeket. a sugárzás azonnali és hosszú távú szövődményei. A protonnyalábnak van a legnagyobb károsító hatása a daganatra, és megkíméli az egészséges szöveteket a besugárzási zónába kerüléstől.

A klinikai onkológia különböző kezelési módszerei között a sugárterápia az egyik vezető helyet foglalja el. A WHO szerint a rákos betegek 70-75%-a igényel sugárkezelést. A sugárterápia jelenleg a konzervatív kezelés vezető módszere. Radikális és palliatív kezelési lehetőségként egyaránt alkalmazható daganatos betegeknél. Minden ötödik rákos beteg sugárkezeléssel gyógyítható.

A sugárterápia előnyei közé tartozik a jó tolerálhatóság, valamint az, hogy egyes daganatok korai stádiumában tartós gyógyulás érhető el az érintett szerv funkciójának megőrzése mellett. A sugárkezelés, mint palliatív, független terápia alkalmazása inoperábilis esetekben a leghatékonyabb az egyéb kezelési intézkedések közül.

A sugárterápia fő célja a daganat maximális károsító hatása az egészséges szövetek minimális károsodásával. Radiobiológiai jellemzők vizsgálata különböző típusok energia, ezek károsító hatása a különböző szerkezetű daganatokra, bizonyos mélységben, lehetővé tette olyan technikák kidolgozását, amelyek minden konkrét esetben optimális besugárzási feltételeket teremtenek. Ezt elsősorban használatával érik el különféle típusok sugárzás és különféle energiák, hiszen a behatoló képesség és a dózisok térbeli eloszlásának jellege a sugárzás energiájától és típusától (elektromágneses sugárzás, elemi részecskék) függ.

A sugárterápia a daganatsejtek ionizáló sugárzás általi elpusztításának elvén alapul, mind az elsődleges fókuszban,

és regionális metasztázisos területeken. Ionizáló, azaz az ionképző sugárzásnak lehet elektromágneses természet(γ-sugarak, - foton, kvantumsugárzás) vagy - elemi részecskék formájában (korpuszkuláris sugárzás - elektronok, pozitronok stb.).

Az elektromágneses sugárzást (γ-sugarakat) természetes és mesterséges radioaktív anyagok bomló atommagjai bocsátanak ki, vagy másodlagosan keletkeznek, amikor töltött részecskék ütköznek lassító anyag magjaival, például röntgencsövekben, lineáris gyorsítókban. A különböző forrásokból származó röntgensugárzás hullámhossza különbözik, és eltér a természetes γ-sugárzástól, amely az emberi szövet sugárterhelésének egyes paramétereiben tükröződik, és figyelembe veszik a dózis kiszámításakor. A neutronok és pozitronok fluxusa formájában jelentkező sugárzás hatol be a legmélyebben, ezért mélyen fekvő daganatok besugárzására szolgál, nagy sűrűsége miatt hatékony, ezért visszatérő daganatok besugárzására szolgál.

A sugárterápia elvégzéséhez különféle eszközök által generált sugárzást alkalmaznak (röntgengépek, 5-45 MeV energiájú könnyű részecskék ciklikus és lineáris gyorsítói, 200 MeV és nagyobb energiájú nehéz részecskék gyorsítói), valamint mint a természetes és mesterséges radioaktív izotópok sugárzása: kobalt, cézium, kalifornia, jód stb. A sugárkezelés hatása nagymértékben függ a forrástól, tehát a sugárzás jellegétől és a sugárkezelés dózisától.

A sugárterápia következő két fő módja van:

Távoli (röntgenterápia, gammaterápia, bremsstrahlung sugárzás és gyors elektronok terápia, protonok, neutronok, pi-mezonok energiával - 200 MEV és nagyobb);

Kontakt - különféle módszereket alkalmaz a sugárforrások daganatba juttatására (intracavitaris, intersticiális, alkalmazás). Alkalmazás - a forrásnak a daganatszövethez közel, vagy 1-2 cm távolságra történő bevitelét jelenti.Jelenleg a készülék kívánt pozícióban történő rögzítése után, általában üreg belsejében (utántöltés) az endosztaták a sugárforrás automatikus ellátásával, legszélesebb körben használják. Az intracavitáris besugárzással a forrást az érintett szerv üregébe vezetik - végbél, méh stb.

Az intersticiális besugárzást radioaktív források közvetlenül a daganatba történő sebészi bevezetésével végezzük. Speciális eszközökkel és felhasználással történik védőeszközök orvosok és egészségügyi személyzet számára. Az intersticiális sugárterápiában részesülő betegeket speciális, védőeszközökkel felszerelt „aktív” helyiségekben tartják. A sugárterápia intersticiális módszere eredményesen alkalmazható bőr-, ajak-, nyelv- és szájnyálkahártyarák kezelésére. A radioaktív források szálak, gyöngyök, granulátumok, drótok formájában vannak, és nagy dózis keletkezik a daganatban (legfeljebb 2 cm távolságra a gyógyszertől), míg a környező szövetekben a dózis meredeken csökken. A sugárkezelés során nagyon fontos, hogy a gyógyszereket úgy osszuk el a daganatba, hogy az egyenletesen kerüljön besugárzásra. Ez utóbbit nehéz elérni, ha a daganat nagy, szabálytalan alakú, vagy nincsenek világos határai, ezért az intersticiális sugárkezelést elsősorban korlátozott számú daganatok esetén alkalmazzák, amelyek térfogata egyértelműen meghatározható. Minden érintkezési típusú sugárzás megkülönböztethető a dózis éles csökkenésével a forráshoz legközelebbi távolságban. A kontakt besugárzás egyfajta módszere a radioaktív izotópok szelektív felhalmozódására bizonyos szövetekben. A radioizotópot szájon át kell bevenni per os vagy parenterálisan adják be. Például így történik a kezelés radioaktív jóddal (lásd 30.6 „Pajzsmirigyrák”) vagy radioaktív foszforral (32 P), amely főleg a retikuláris és a csontszövetben halmozódik fel, amelyet eritrémiára vagy többszörös csontmetasztázisra használnak.

Az intersticiális módszer folyamatos besugárzást alkalmaz a tervezett teljes dózisig. A teljes fókuszdózist általában 60-70 Gy-re állítják be 6-7 hét alatt.

A besugárzás élő sejtre gyakorolt ​​hatásának elve a következő. A besugárzás során a daganatszövetben különböző jelű ionok képződnek, és ennek hatására kémiailag agresszív szabad gyökök jelennek meg, amelyek károsítják az alapvető biológiai molekulák, elsősorban a DNS szerkezetét és működését. A sejten belül és kívül sugárzási-kémiai változások következnek be, a DNS-magok és a membránkomplexum károsodik. A fehérjék, a citoplazma, az enzimek tulajdonságaiban és minden anyagcsere-folyamatban durva zavarok lépnek fel, ami sejthalált okoz. Ennek eredményeként eljön az idő,

a daganatszövet elpusztítása (nekrózisa), majd kötőszövettel való helyettesítése. Az orvosi gyakorlatban szubletális és potenciálisan halálos dózisú sugárzást alkalmaznak. A halálos adagokat nem használják az egészséges szövetek károsodásának elkerülésére.

A besugárzás káros hatással van a szervezet minden szövetére. A sugárzásra gyermekeknél és felnőtteknél a legérzékenyebb a vörös csontvelő, az ivarmirigyek, a gyomor-bél traktus hámja és a szemlencse. A legkevésbé érzékeny rostos szövet, belső szervek, porcok, csontok, idegszövetek, izmok parenchimája és ennek megfelelően ezekből a szövetekből fejlődő daganatok. A sugárérzékenység a daganatszövetben mindig nagyobb, mint az eredeti és a környező normál szövetekben, bár ez utóbbiak bizonyos mértékig mindig ki vannak téve a sugárzás károsító hatásának. A daganat szövettani szerkezete tehát lehetővé teszi a daganat sugárérzékenységének megítélését.

A besugárzásra legérzékenyebbek azok a daganatok, amelyek szöveti forrása folyamatosan osztódik, sejtjei folyamatosan osztódnak, alacsony differenciálódású, exofitikus növekedési mintájú és jó oxigénellátású daganatok. Éppen ellenkezőleg, a nagymértékben differenciált daganatok, amelyek endofitikus növekedési mintázattal, nagy térfogattal és ennek következtében rosszul oxigénezett sejtekkel rendelkeznek, kevéssé érzékenyek a sugárterhelésre. A besugárzási technikát és a dózist ezen tényezők függvényében választják ki, és figyelembe kell venni a sugárterápiás intervallumot (a tumor és a normál szövetek gyógyulási képességének és sugárkárosodásának különbségét azonos elnyelt sugárdózis mellett).

Figyelembe kell venni a sugárzás károsító hatását nemcsak a daganatsejtekre, hanem az egészséges szövetek sejtjeire is, ezért a sugárkezelés során törekednek a daganatot körülvevő, és a besugárzási zónába kerülő normál szöveti struktúrák maximális megkímélésére. a nemkívánatos sugárreakciók és szövődmények elkerülése érdekében, amelyek ronthatják a szervezet állapotát mind a kezelés alatt, mind a beteg életének további időszakában. Folyamatosan új eszközöket fejlesztenek ki az ép szervek és szövetek védelmére. A besugárzás vége és a műtét közötti intervallumnak elegendőnek kell lennie a sugárterhelés hatásának teljes körű felismeréséhez, és nem eshet egybe a sugárzási reakciók magasságának idejével, ezzel biztosítva a posztoperatív seb legjobb gyógyulását.

A technológiai fejlődésnek és a sugárbiológia fejlődésének köszönhetően különféle technikák a sugárterápiás intervallum növelése. Ide tartoznak a fizikai, biológiai és kémiai anyagok.

A fizikai a sugárzás típusának és energiájának optimális megválasztásán túlmenően a különféle eszközöket és besugárzási paramétereket (formázott mezők, testrészek védelmére szolgáló blokkok, többmezős, mozgó besugárzási módszerek, ék alakú besugárzás alkalmazása szűrők, széles körben használt fej-nyaki daganatok besugárzására, rácsok, oldatok, a besugárzás frakcionáltságának változásai stb.). A daganatszövet szelektív melegítését 39-40 °C-ra alkalmazzák, ami növeli a véráramlást, ezáltal javítja a tumor oxigénellátását. 42-47°C hőmérsékleten a besugárzás utáni helyreállítási folyamatok gátolódnak. A fej-nyaki daganatos osztályok gyakorlatában általában kiterjedt inoperábilis áttéteket vetnek alá ilyen kezelésnek.

A biológiai eszközök közé tartoznak a besugárzási módszerek oxigénbaroterápia, hipo- és hipertermia, hiperglikémia stb. körülményei között. Túlzott oxigénszaturáció esetén megnő a sejtek sugárzási érzékenysége, így a daganatban a károsító hatás kifejezettebb, mint hiperbár oxigenizációs technikák nélkül. ugyanazt az adagot. A hipoxiás körülmények között végzett besugárzást az egészséges szövetek védelmére használják. A hipoxiradioterápia lehetővé teszi a távoli besugárzással végzett sugárterápia dózisának 20-40% -os növelését. Műtét során általános hipoxia esetén besugárzásonként akár 25 Gy dózist juttatnak a daganatágyba. A vérben, tehát a daganatban bekövetkező cukorszint mesterséges átmeneti emelése fokozza az oxidációs folyamatokat a szövetében, és fokozza a sugárzásra való érzékenységet. Fényérzékenységi körülmények között a daganat sugárzással szembeni érzékenysége jelentősen megnő.

A vegyi anyagok közé tartoznak az egészséges szöveteket védő gyógyszerek (radioprotektorok) vagy a daganat sugárkárosodását növelő gyógyszerek (egyes kemoterápiás gyógyszerek, metronidazol stb.) alkalmazási módszerei.

A sugárterápiát csak morfológiailag igazolt folyamatra írják fel. Kivétel csak sürgős helyzetekben megengedett, például ha a mediastinum felső vena cava szindrómával sérült, vagy ha a légcső összenyomódik egy tumor kongruenciával.

Lomerate. A diagnózis ilyen esetekben a röntgenvizsgálati adatok alapján történik, majd a sürgősségi sugárterhelés kérdésében tanács dönt.

A sugárzás lehet radikális, palliatív vagy műtéttel kombinálva. A radikális sugárterápia magában foglalja a rosszindulatú daganat életképességének teljes elnyomását. Sok átlagos sugárérzékenységű daganat esetében, ha a betegséget korai stádiumban észlelik, ez teljesen reális feladat. A fej- és nyakszervek rákja esetén a radikális sugárterápia gyakran a gége-, az alsó ajak- és az orrgarat kezdeti stádiumának gyógyulásához vezet. Néha a szájüreg és a nyelv nyálkahártyájának rákos megbetegedéseinek nagy érzékenységét észlelik a sugárkezelésből származó folyamat teljes helyreállításával. Önmagában a sugárzást a méhnyak, a szájüreg, a garat, a gége és a nyelőcső rosszindulatú daganatainak kezelésére használják. A radikális sugárkezelés tervezése során a primer daganat klinikai terjedési területét és az elsőrendű nyirokgyűjtők területét besugározzák a szubklinikai áttétek megcélzására. Áttétek esetén a besugárzási mezők kibővülnek, a regionális nyirokcsomókat klinikai károsodás jelei nélkül rögzítik. A sugárkezelés a betegség korai stádiumában, a daganat nagy sugárérzékenységénél, metasztázis nélküli, vagy egyetlen kis regionális áttétnél a legsikeresebb.

A műtéttel kombinált sugárterápiát három változatban alkalmazzák, amelyek saját indikációkkal rendelkeznek - preoperatív sugárkezelés, posztoperatív és mind a műtét előtti, mind a posztoperatív időszakban.

Mindenekelőtt előzetes számításokkal arra törekednek, hogy a besugárzott daganat és a normál szövetek reakcióit figyelembe véve a páciens szervezetében a legkedvezőbb térbeli eloszlást alakítsák ki az elnyelt sugárzási energia. Az azonnali és késleltetett sugárbiológiai hatás vizsgálata lehetővé teszi, hogy optimális frakcionálási, ritmus- és sugárdózis-lehetőségeket dolgozzunk ki, amelyek eltérőek a különböző daganatok lokalizációjában és típusaiban.

Különösen nagy figyelmet a sugárterápiában a frakcionálás sugárbiológiai alapjainak vizsgálata áll a középpontban (az időfaktor figyelembe vételével). Különböző frakcionálás esetén a szövetek egyenlőtlen helyreállító képessége részleges

károsodás esetén a feladat a besugárzási munkamenetek racionális ritmusának optimális kiválasztása.

A fej és a nyak szervek sugárterápiájában, független tervben a radikális vagy palliatív hatás elérése érdekében, széles körben alkalmazzák a napi 2 Gy (hetente 5-ször; heti 10 Gy) besugárzás kiválasztott ritmusát. A teljes gócdózis ebben az esetben (a daganat átlagos sugárérzékenysége mellett) 60-70 Gy. A sugárterápiát osztott program szerint végezzük: az első kúra - 30 Gy teljes fókuszdózisig, majd 2-3 hetes kezelési szünet következik. A második kúrát is egyszeri 2 Gy gyújtóponti dózissal végezzük, 40 Gy összdózisig (teljes összdózis - 70 Gy). Ezzel a sugárterápiás intervallum meghosszabbítása és végső soron a sugárkezelés jobb tolerálhatósága érhető el. A nemkívánatos sugárzási reakciók (általános és helyi) gyengén kifejeződnek, és a kezelés hatékonysága nő.

A besugárzás multifrakcionálása jelenleg optimálisnak tekinthető, i.e. adott daganatnak és adott típusú környező szövetnek megfelelő dózis beadása hasadás formájában napi adag több frakcióra, miközben a teljes fókuszdózis nem csökken, a besugárzás időtartama nem növekszik, és a lokális korai sugárzási reakció jelentősen csökken. Az ilyen kezelések csökkentik a besugárzásból eredő késői szövődmények számát is.

A különböző lokalizációjú fej és nyak rosszindulatú daganataira vonatkozó sugárkezelési programok végrehajtásakor a besugárzási zóna magában foglalja a daganatot, a regionális áttétek területét és a metasztázis szubklinikai zónáit. Így a nasopharynx daganatainál a választandó módszer a külső sugárterápia, esetenként intracavitaris besugárzással kombinálva. Négymezős besugárzást alkalmazunk - két oldalsó, egymással szemben lévő 6-8x12 cm-es és két elülső mező a járomcsontban 4x6 cm-es, A központi sugár 30°-os szögben irányul.

A teljes dózis a szövettani szerkezettől függ. Limfoepithelioma esetén 55 Gy (egyszeri 2 Gy dózissal). A klinikailag kimutatható metasztázisok és szubklinikai elterjedt területek besugárzása a 16-18x12-14 cm-es elülső figurás mezőből történik, amely kiterjed a teljes nyakra és a subclavia területére. A nyak középső részét ólomtömb árnyékolja a gége és a gerincvelő. Egyszeri adag 1,8-2 Gy. Az összdózis 45-50 Gy. Az észlelt metasztatikus területre

Az ilyen konglomerátumok esetében a dózist 65 Gy-re emelik. Idős betegeknél tanácsos osztott sugárkezelést végezni. Néha a külső besugárzást intracavitaris besugárzás egészíti ki, ezt a terápiát kombinált sugárterápiának nevezik.

Besugárzás hatására a daganatszövetben meghatározott sorrendben a következő változások következnek be: a daganat csökkenése a sugárzásra legérzékenyebb elemek elhalása miatt, a granulációs szövet kialakulása és a rosszindulatú sejtcsoportok kapszulázódása, a tumor vaszkularizáció megjelenése , majd a rostos szövet kialakulása.

A preoperatív besugárzás célja a leginkább sugárérzékeny sejtek elpusztítása és a megmaradt daganatelemek életképességének csökkentése, a gyulladás csökkentése, a kötőszövet fejlődésének serkentése és a rákos sejtek egyes komplexeinek beágyazása, a kis erek eltüntetése, ezáltal az áttétek kockázatának csökkentése, csökkenti a daganat méretét, és világosabban elhatárolja az egészséges szövetektől. Mindez a működőképesség határán lévő daganat operálható állapotba kerüléséhez vezethet. A preoperatív sugárterápia során a teljes gócos dózist napi 40-45 Gy-re, 2 Gy-ra kell beállítani.

Ugyanezen lokalizáció esetén a sugárzást kombinálva is alkalmazzák, főként műtéttel. A sugárterhelés mind a műtét előtt, mind a posztoperatív időszakban alkalmazható. A preoperatív időszakban a sugárterápia célja a daganat méretének csökkentése és a műtét ablasztikusabb körülmények között történő elvégzése. A primer daganat és a regionális áttétek területeinek besugárzásakor a legtöbb rosszindulatú és szaporodó sejt károsodik. Ez utóbbiak többnyire a daganat perifériáján helyezkednek el. A besugárzás hatására a daganat mérete csökken, ami gyakran hozzájárul a daganat operatív állapotba való átmenetéhez, általában a megmaradt daganatsejtek differenciálódása fokozódik. A posztradiációs szklerózis növekedése miatt a daganat perifériája mentén javul az egészséges szövetektől való elválasztás. Mindez növeli a daganat reszekálhatóságát. A besugárzás hatására csökken a műtét utáni relapszusok és áttétek kialakulásának valószínűsége, mivel a besugárzás után csökken a műtét során a sejtdisszemináció kockázata.

A posztoperatív sugárterhelés elősegíti a nem radikális vagy feltételesen radikális műtétek során megmaradt daganatsejtek elpusztítását. Célja a relapszusok megelőzése és a metasztázis lehetőségének csökkentése. Egyes esetekben a besugárzást műtét előtt és után végezzük. A sugárzás a legtöbb rákhely kombinált és komplex kezelésének összetevője, beleértve a leggyakoribb daganatokat is. A besugárzást tüdő-, mell-, petefészek-, méhtest-, hólyagrák stb. esetén alkalmazzák.

A műtét során sugárzás adható. A céloktól függően vagy a tumorágy besugárzása történik, egyetlen nagy dózist adva, vagy a daganat eltávolítása előtt, vagy a maradék daganat besugárzása, ha radikális műtét nem lehetséges, vagy nem eltávolítható daganatot sugároznak be.

Jelenleg a sugárterápiát önmagában gyakrabban alkalmazzák palliatív intézkedésként vagy a fájdalom csökkentésére és az életminőség javítására. Ebben az esetben a besugárzás gátolja a daganat növekedését, csökkenti annak biológiai aktivitását, és a legagresszívebb sejtek elpusztulása, a vele járó gyulladásos reakció miatt csökkenti annak méretét. Ennek eredményeként csökken a fájdalom és a belső szervek és idegtörzsek összenyomódásának jelei. Az agy és a gerincvelő egyes területeinek besugárzását legfeljebb 20-30 Gy dózisban végezzük. Néha a besugárzást kezelési kísérletként végzik, amikor radikálisabb módszerek alkalmazása lehetetlen, figyelembe véve a daganat esetleges egyéni érzékenységét. Ritka esetekben a távoli gamma-terápiát szisztémásan alkalmazzák, a kemoterápia hatásához hasonló módszerként a folyamat általánosításában. Vagy az egész testet besugározzák (teljes besugárzás), vagy a test felét nagy mennyiségben (részösszegű besugárzás).

A komplex kezelés részeként hatékony a sugárzás alkalmazása polikemoterápiával vagy hormonterápiával. A kezelés egyidejűleg vagy egymás után is elvégezhető. A kemosugárkezelést leggyakrabban kissejtes tüdőrák, limfoszarkóma, mellrák, csírasejtes daganatok stb. esetén végzik. Az új kemoterápiás gyógyszerek megjelenésével és a speciális daganatellenes kezelés új módszereinek kifejlesztésével egyre többen

a komplex terápia kombinációi és lehetőségei, amelyek magukban foglalják a sugárzást is, megtalálják alkalmazásukat a modern onkológiában.

A besugárzást két fő módon hajtják végre: érintkezős és távoli. Ez utóbbinál statikus és mozgó installációkat alkalmaznak. Az érintkezési módszerek közé tartozik az alkalmazás, az intracavitaris és az intersticiális. Nál nél kapcsolattartási módszerek besugárzás esetén a sugárforrás a daganat közvetlen közelében található, vagy a daganatba fecskendezik. A besugárzás típusát a daganat mélységétől és a környező szervekhez való viszonyától függően választják ki.

A sugárzás szövetbe való behatolásának mélysége a részecske tömegétől és töltésétől függ. Vannak foton- és korpuszkuláris sugárzások. A kvantumsugárzásnak gyakorlatilag nincs tömege, és mélyen behatol a szövetekbe. Külső sugárterhelésre használják gammagépek formájában. A korpuszkuláris sugárzások közül neutronokat és protonokat használnak. A neutronokat sugárrezisztens daganatok vagy visszaesések kezelésére használják.

A külső és kontakt sugárterápiában a radioaktív kobalt gammasugárzását használják legszélesebb körben. A különböző kialakítású gamma-eszközökben a radioaktív kobalt nagy aktivitású töltésként szolgál (körülbelül 600 curie). A gammasugárzás abban különbözik a röntgensugárzástól, hogy a maximális ionizációt a bőr felszínéről 0,5 cm-rel a bőr alatti szövetbe tolja el, ami a mélységi dózis növekedését éri el a bőr kifejezett sugárzási reakciói nélkül. Hazánkban az „AGAT-S”, „AGAT-R”, „ROKUS-M” készülékek széles körben ismertek. A gamma eszközök további fejlesztése az „AGAT-R-2” és „AGAT-R-3” forgókészülékek fejlesztése volt. Ezeket az eszközöket automatikus lejátszással rendelkező távoli gammaterápiára tervezték egyéni programokat statikus és mozgó üzemmódban.

A gamma-sugárzással szemben kétségtelen előnyt jelent a ciklikus vagy lineáris elektrongyorsítók által generált bremsstrahlung. Nagy behatoló képességgel rendelkezik, és a maximális dózis szövetek mélyére történő eltolódása jellemzi, miközben a bőr és a bőr alatti dózis jelentősen csökken, ami nagyon fontos a fej-nyaki daganatok kezelésében. Az ugyanezen eszközök által generált gyorsított elektronok nyalábjának áthatoló képessége sokkal kisebb. Így az elektronok behatolási mélysége 15 MEV energiánál az

8 cm , 25 MEV - 14 cm, míg a szövetek mélyebb rétegei nincsenek besugárzásnak kitéve, ezért a kóros fókusz kis mélységeinél (ami jellemző a fej-nyaki daganatokra) az elektronsugárzás alkalmazásának kétségtelen előnyei vannak. Az elektronbesugárzás hatékonynak bizonyult a sugárrezisztens, sekély daganatok, a visszaesések és a nyaki és supraclavicularis területek metasztázisainak kezelésében.

A nehéz részecskék alkalmazása ígéretes módszernek számít a rosszindulatú daganatok kezelésében. Az érintkezési módszerrel végzett sugárterápia során radioaktív kobaltkészítményeket használnak tűk, granulátumok vagy huzaldarabok formájában, amelyeket intracavitáris, intersticiális és alkalmazási módszerekben használnak. Az intracavitaris kezelési módszerek végrehajtására szolgáló technikai eszközök arzenálja különféle típusú „AGAT-V” típusú tömlős gamma eszközöket tartalmaz. Így az „AGAT-V-3” a női nemi szervek daganatainak, a végbélnek és a szájüreg rosszindulatú daganatainak kezelésére szolgál, fokozott aktivitással.

A szilárd radioaktív gyógyszer körüli terápiás dózis, amelyet az eszköz automatikusan bead egy endosztát segítségével, amely rögzíti a gyógyszert a szájüregben, 2 cm-es sugarú körben oszlik el; A sugár növekedésével a dózis csökken. Lehetőség van nagy fókuszdózis bejuttatására a daganatba az egészséges szövetek felé irányuló dózis éles csökkentésével. A radioaktív kobaltkészítmények klinikai alkalmazása az ilyen technikai eszközök segítségével lehetővé teszi a dózisok kedvező térbeli eloszlását, a besugárzási ciklusok időtartamának csökkentését, a gyógyszerek besugárzási célhoz viszonyított szigorú geometriai lokalizációját, valamint a besugárzási célhoz képest teljesebb körű megoldást. a személyzet sugárbiztonságának problémája.

A sejtek sugárzási érzékenysége a sejtciklus különböző szakaszaiban nem azonos. Az aktívan osztódó sejtek a legérzékenyebbek a sugárzásra. Egyes daganatsejtek nyugalomban vannak a besugárzás idején. Ellenállóbbak a sugárzással szemben, ezért nem halnak meg a sugárterápia hatására. A sugárkezelés hatékonyságának fokozására különféle módszereket fejlesztettek ki a daganatsejtek sejtciklusának szinkronizálására.

A gyógyszerek sugármódosítóként alkalmazhatók, amelyek fokozzák az ionizáció károsító hatását

sugárzást okoz a tumorszöveten, míg a normál szövetekre gyakorolt ​​károsító hatás minimális. A kemoterápiás szerek számos kölcsönhatásban állnak a sugárterápiával. A kemoterápiás gyógyszerek növelik a daganatsejtek sugárterheléssel szembeni érzékenységét, és gátolják a daganatsejtek szubletális és potenciálisan halálos károsodásának helyreállítási képességét. A leghatékonyabb a sejtkinetika megváltoztatása fázisspecifikus daganatellenes szerekkel végzett terápia segítségével. Ez utóbbi célból fluorouracilt és ciszplatint használnak, néha kombinációban. Hasonló tulajdonságait alkalmazzák a gemcitabin, interferon stb.

A szolid daganatok esetében is polikemoterápiával kezdődik a kezelés, ezt követően dől el a sugárkezelés vagy a sebészi kezelés kérdése, hiszen a besugárzás lehet preoperatív és posztoperatív is. A polikemoterápia és a sugárterápia kombinációja javíthatja a különböző típusú daganatok azonnali és hosszú távú kezelési eredményeit.

A daganat kemoterápiás gyógyszerekkel szembeni nagy érzékenysége esetén a sugárterápiát gyógyszeres terápiával kombinálva végezzük (kissejtes tüdőrák, limfogranulomatózis, limfoszarkóma, Ewing-daganat, emlőrák, hereszeminóma stb. esetén). A kemoterápia jelenleg az elsődleges szisztémás kezelés, és a sugárterápia kiegészíthető a helyi kontroll vagy a profilaktikus besugárzás javítása érdekében.

Gyermekek daganatainak besugárzásakor komoly problémákat a növekvő szervezet egészséges szöveteit hozza létre, amelyek ionizáló sugárzásnak kitéve korai és késői szövődményeket okoznak. A korai sugárzási reakciók intenzitása a besugárzott szövetek természetétől és a sugárterhelés dózisától függően változik. Bőrpír, agyszövet duzzanat, a gerincvelő demyelinizációja és tüdőgyulladás alakul ki. Stomatitis, glossopharyngitis, laryngitis és oesophagitis alakul ki a felső légutak nyálkahártyáján, valamint a szájüreg és a gége-garat területén. Mindezek a jelenségek gyorsan leállnak mérsékelt gyulladáscsökkentő helyi kezeléssel és a sugárterápia abbahagyásával. A késői változások sokkal súlyosabbak, néha visszafordíthatatlanok. Attól függően, hogy melyik szerv volt a besugárzási zónában,

változások alakulnak ki a szívben, a tüdőben, az agyban és a gerincvelőben, a csontvázban és a lágyszövetekben. Ezek a változások mély rokkantságot, sőt halált is okozhatnak (különösen gyermekkorban).

A sugárreakciók és szövődmények teljes elkerülése jelenleg még gyakorlatilag lehetetlen, de az új technológia és berendezések alkalmazása miatt ezeknek a reakcióknak a súlyossága jelentősen csökkent. Vannak helyi és általános sugárzási reakciók.

A kezelés során előforduló helyi reakciók a besugárzás befejezése után legfeljebb 3 hónappal jelennek meg. Korainak hívják. Ide tartoznak a bőr (erythema, száraz és nedves epidermitis) és a nyálkahártyák (ödéma és hiperémia, keratinizáció, hámhámlás, hártyás és összefolyó radioepithelitisz, eróziók, gégegyulladás és nyelőcsőgyulladás) sugárzási változásai. A helyi sugárkárosodások kezelésére metiluracilt, kortikoszteroidokat és kiváló minőségű dúsított zsírokat tartalmazó krémeket használnak. A szájüregben széles körben alkalmazzák az öntözést, az antiszeptikus oldatokkal való öblítést, a gyógynövény infúziókat és főzeteket, valamint a zsírban oldódó vitaminokat tartalmazó olajkészítményekkel történő alkalmazásokat.

A központi idegrendszer, a vérképzőszervek és a gyomor-bél traktus általános funkcionális zavarai jelenleg ritkák a helyi besugárzási formákkal. Az ilyen reakciók fejfájás, álmosság és vérnyomás-ingadozás formájában nyilvánulhatnak meg. Az étvágy csökkenhet, hányinger, hányás, mérsékelt leukémia és thrombocytopenia léphet fel. Tüneti gyógymódként fontos az alvási ütemterv betartása és a hosszú séták a friss levegőn, a hemostimulánsok, antihisztaminok és egyéb gyógyszerek szájon át szedhetők tüneti célokra.

A besugárzás után 3 hónappal vagy akár több évvel kialakuló reakciókat késői vagy sugárkomplikációnak nevezzük. A késői sugárzási változások a szövetekben a degeneratív folyamatok következményei, amelyeket másodlagos folyamatok követnek, különösen az ischaemia és a fibrózis. A rostos elváltozásokat leggyakrabban fej-nyaki daganatok sugárkezelése során figyelik meg. bőr alatti szövetés ritkábban induratív ödéma, amely meglehetősen gyakran megfigyelhető az állon és a submandibularis területeken. Ha a programtervezésben hibák vannak, sugárfekélyek alakulhatnak ki,

amelyek általában a reparatív képességek meredek csökkenése miatt rosszul gyógyulnak és hosszan tartó kezelést igényelnek, míg az antibiotikumokat, antiszeptikumokat, hormonális és felszívódó szereket lokálisan és szisztémásan alkalmazzák. Egyes esetekben, ha a konzervatív kezelés hatástalan, a külső besugárzásos fekélyeket a nem besugárzott területről arterializált csappantyúval, műanyag zárással kell kimetszeni.

Klinikai szindróma (általános sugárreakció) gyengeség, levertség, hányinger, étvágy- és alvászavarok, limfo- és leukopénia formájában figyelhető meg legyengült, fej-nyaki daganatos betegeknél vagy a módszerek súlyos megsértése esetén. sugárterápia technikái.

A sugárkezelés a daganat részéről számos helyzetben ellenjavallt: perforáció veszélye, széteső daganat, daganat által kiváltott gyulladásos betegségek. A kísérő általános állapotok és betegségek közül a besugárzás abszolút ellenjavallata a thrombo- és leukopenia, vérszegénység, szepszis, cachexia és a tuberkulózis aktív formái.

7.4. GYÓGYSZER TUDOR ELLENI

TERÁPIA

A gyógyszeres terápia a rosszindulatú daganatok harmadik specifikus kezelési lehetősége, melynek jelentősége folyamatosan növekszik az onkológiai tudomány ezen területének intenzív fejlődése és az egyre hatékonyabb gyógyszerek megjelenése miatt. Amerikai szerzők szerint a rákos betegek mintegy 6,5%-a csak gyógyszerekkel gyógyítható.

Rosszindulatú daganatok gyógyszeres kezelése - gyógyászati ​​célokra történő felhasználás különféle eszközökkel, hatásukban és hatásukban eltérőek, amelyek vagy gátolják a proliferációt, vagy visszafordíthatatlanul károsítják a daganatsejteket. Tekintettel arra, hogy a rosszindulatú daganatok etiológiája nem teljesen tisztázott, az etiotróp kezelés lehetetlen. Inkább a rosszindulatú daganatok kezelésének patogenetikai orientációjáról beszélhetünk, amely a daganatsejt egyes struktúráit érinti, vagy a daganatfejlődés egyes láncszemeit gyengíti. Ebben a tekintetben a kemoterápia alkalmazása különösen indikatív.

Jelenleg a gyógyszeres daganatellenes terápia minden típusú szisztémás hatást magában foglal: kemoterápiát, endokrin, immunrendszert, valamint a bioterápia aktívan fejlődő területeit. A kemoterápiás gyógyszerek közvetlen citotoxikus hatást fejtenek ki egy rosszindulatú daganatra, míg a hormonterápia és az immunterápia közvetetten befolyásolja a daganatszövetet.

Jelenleg több mint 100 gyógyszert használnak rosszindulatú daganatok kezelésére. Csoportokra oszthatók: alkilező vegyületek, antimetabolitok, daganatellenes antibiotikumok, gyógynövények és vegyes gyógyszerek csoportja.

A legtöbb esetben ismert, hogy a daganatsejt melyik komponense roncsolja a kemoterápiás gyógyszert, vagy a daganatszövet melyik metabolikus biokémiai folyamatába kerül be. Polikemoterápiás tanfolyamok, i.e. több gyógyszer alkalmazása a daganatsejt vagy a tumor stroma különböző struktúráit érinti, ami sokkal hatékonyabb, mint a monokemoterápia.

Az alkilező vegyületek (ciklofoszfamid-szarkolizin, proszpidium, klorid, nitrozo-karbamid származékok) daganatellenes hatása annak köszönhető, hogy vizes oldatokban képesek karbonium-, szulfónium- vagy azonium-kationokat képezni, amelyek nukleofil csoportokkal reagálnak. nukleinsavakés sejtfehérjék. Az alkilezőszerek a hidrogénatomot alkilcsoporttal helyettesítik a szerves vegyületekben, ami blokkolja a DNS replikációját. Ezeknek a gyógyszereknek a biológiai hatása a sejt életképességét biztosító mechanizmusok károsodásában nyilvánul meg, ami a sejtosztódás leállásához és elhalásához vezet. Széles körben elterjedtek a klór-etil-aminok vagy etilén-aminok csoportjába tartozó alkilező gyógyszerek, amelyek igen aktívak a vérképző- és nyirokszövet daganataival, valamint egyes szolid daganatokkal szemben.

A nitrozometil-karbamid készítmények a nagy biológiai aktivitású szerves vegyületek csoportjába tartoznak, és abban különböznek a klasszikus alkilező citosztatikumoktól, hogy csak sorozatos metabolikus átalakulások után lépnek be az alkilező anyagokkal azonos biokémiai reakciókba. A lipidekben való oldódás képessége biztosítja azok gyors átjutását a citoplazmatikus membránrendszeren és a vér-agy gáton.

Daganatellenes antimetabolitok (5-fluorouracil, metotrexát, 6-merkaptopurin stb.) kémiai szerkezete olyan anyagok analógjai, amelyek biztosítják a normális biokémiai reakciókat a sejtekben. Az antimetabolitok kémiai azonossága lehetővé teszi számukra, hogy kompetitív kapcsolatokba lépjenek normál metabolitokkal, különösen a nukleinsav prekurzorokkal, blokkolják az anyagcsere folyamatokat különböző szakaszokban, és ezáltal megzavarják a nukleinsavak szintézisét. Az antimetabolitok gátolják a purinok és pirimidinek szintézisét és gátolják az enzimeket. Mindez szükséges a DNS felépítéséhez, ráadásul az antimetabolitok torzítják az RNS szintézist. Ez mélyreható zavarokhoz vezet a sejtanyagcserében és a genetikai információ átadásában a DNS és az RNS szerkezetének hibái miatt. Az antimetabolitok felhasználási köre meglehetősen széles, beleértve a fej-nyaki daganatok kezelésére való alkalmazásuk lehetőségét is.

A daganatellenes antibiotikumok kölcsönhatásba lépnek a sejt DNS-ével, megváltoztatva annak templátaktivitását a replikációs és transzkripciós folyamatokban. Az antibiotikumok biztosítják a kovalens DNS-kötést, a topoizomeráz II gátlását és a szabad gyökök képződését. Megállapították a bleomicin szelektív hatását a rák laphámsejtes formáira, ezért széles körben alkalmazzák a gége-, bőr- stb. daganatok kezelésében.

Az elmúlt években nagy figyelmet fordítottak a taxán sorozatba tartozó daganatellenes gyógyszerekre, amelyek növényi eredetűek, és számos olyan daganat ellen mutattak hatást, amelyek általában nem érzékenyek a kemoterápiára. A gyógynövényes drogok közül megkülönböztetnek mitózisgátlókat, amelyek megzavarják a sejtorsó képződését és károsítják a citoszkeletont, ezáltal megzavarják az intracelluláris transzport mozgását. A taxol a tisza tűlevelű fa kérgéből nyert gyógyszer. A növényi eredetű vegyszerek közé tartozik még a vinkrisztin, vinblasztin, tenipozid, etopozid stb. Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszereket aktívan használják különféle sémák kemoterápia fej-nyaki daganatok kezelésére.

A 60-as évek végén. múlt században a daganatellenes vegyületek új csoportját fedezték fel - a ciszdiklóraminoplatina (platina-diamin-diklorid) komplex sóit. A hatásmechanizmus szerint a platinaszármazékok hasonlóak az alkilező gyógyszerekhez. Jelenleg sok platina gyógyszer szerepel a legtöbb fej-nyaki daganat kezelési rendjében.

A kemoterápia tumorszövetekre gyakorolt ​​hatásának szelektivitása relatív, a normál, sértetlen szövetek sejtjei nagyrészt érintettek. A megfelelő gyógyszerek kiválasztásának kérdése kiemelten fontos, hiszen olyan gyógyszerek alkalmazása, amelyekre az adott daganat nem érzékeny, csak a kemoterápia általánosságban kifejezett toxicitása miatt károsíthatja a beteget.

A citosztatikumok túlnyomó többségét szisztémás kemoterápiaként szánják. Ebből a célból a gyógyszereket orálisan vagy parenterálisan (szubkután, intramuszkulárisan, intravénásan) adják be. Az általános gyógyhatás ebben az esetben az elsődleges és metasztatikus daganatok növekedésének visszaszorítására irányul, függetlenül a daganatok elhelyezkedésétől. Ezt a módszert általános reszorptív daganatellenes hatásra tervezték.

A daganatellenes gyógyszereket túlnyomórészt lokális hatásokra is alkalmazzák, de a szisztémás hatás megmarad. Helyi kemoterápia esetén megfelelő citosztatikumok adagolási formák ah (alkalmazások, kenőcsök, oldatok) felületi daganatos elváltozásokra alkalmazzák. Bőrdaganatok esetén például kolamin kenőcsöt használnak. A citosztatikumok a savós üregekbe (ascites vagy mellhártyagyulladás jelenlétében) vagy a gerinccsatornába (intratekálisan) adhatók be agyhártya károsodása esetén, intravesicalis hólyagdaganatok esetén stb. A regionális kemoterápia daganatellenes hatású megnövelt koncentrációban a daganatot tápláló erekbe juttatva. Ez a technika korlátozza a kemoterápia áramlását más szervekbe és szövetekbe.

Különféle gyógyszercsoportokat alkalmaznak monoterápiaként vagy kombinációban, a kumulatív hatás elvárásával. A gyógyszeres kezelésnek szisztémás hatása van, mivel a daganat növekedését nemcsak az elsődleges elváltozás területén, hanem a regionális metasztázisok és távoli gócok területén is elnyomják. Műtét és sugárkezelés kiegészítéseként és önmagában is alkalmazzák. Az onkológiában az összes speciális terápiatípus együttes alkalmazása még intenzívebb hatást fejt ki. Ez jelentősen bővíti a terápiás lehetőségeket. A gyógyszeres terápia lehetőségének megválasztása és a komplex cselekvés lehetőségeinek felmérése a daganat érzékenységét és a betegség stádiumát figyelembe véve történik.

A kemoterápiás gyógyszerek együttes kumulatív hatása lehetővé teszi számos daganatos betegség gyógyítását csak ezzel a módszerrel. Ezek néhány hemoblasztózis, rosszindulatú heredaganat, chorion carcinoma. Ez utóbbi a nők egyik legagresszívebb daganata, és a nők több mint 80%-ánál érzékeny a polikemoterápiára. Az esetek azonos százalékában ez a betegség polikemoterápiával gyógyítható, még távoli tüdőáttétek esetén is.

Bármilyen lokalizációjú daganatok esetében a klinikai megfigyelések gyakran felfedik a mikrometasztázisok kialakulását röviddel a sebészi kezelés után, ami a metasztázisok kezelési módszereinek kidolgozását kényszerítette ki, mielőtt azok klinikai megnyilvánulása megtörtént volna. Ezt az elvet az ún adjuváns szisztémás terápia: műtét után kezelési kurzusokat végeznek a relapszusok és metasztázisok kialakulásának megelőzése érdekében. Erre a célra leggyakrabban polikemoterápiát alkalmaznak. Az adjuváns kemoterápiát elkezdték beépíteni a mellrák, a csírasejtes daganatok, bizonyos típusú szarkómák stb. kezelésének standardjába.

Később a kemoterápiát a műtét előtti időszakban kezdték alkalmazni (indukciós, neoadjuváns) mód. A kezelés célja az elsődleges daganat és áttétek csökkentése, a hosszú távú kezelési eredmények, a betegek túlélése és életminőségének javítása. Ezzel a kezelési renddel a műtéti mintában lévő daganatszövet vizsgálata lehetővé teszi a kiválasztott terápia hatékonyságának értékelését a tumorkárosodás mértéke alapján. Az észlelt elváltozásokat gyógyszerpatomorfózisnak nevezzük. Hatékony gyógyszerkombinációk alkalmazhatók a posztoperatív időszakban vagy a betegség visszaesése esetén.

A sugárkezeléssel kombinált kemoterápiát gyakran sugárérzékenyítőként alkalmazzák, aminek köszönhetően kis dózisú, nem citotoxikus sugárzással kifejezett terápiás hatás érhető el. Jelentős sugárérzékenyítő hatás érhető el a taxánok, gemcitabin, vinorelbin használatával.

A rosszindulatú daganatok kemoterápia hatékonyságának növelésének kilátásai nemcsak az új, meglehetősen szelektíven ható citosztatikumok felkutatásával járnak, hanem bizonyos lehetőségeket nyit meg a már ismert citosztatikumok célzott vizsgálata a terápiás tulajdonságaik javítására.

új kombinációk kiválasztása (általában 3-4 gyógyszer), a gyógyszeradagolási rend megváltoztatása, a kezelés egyénre szabása stb. A gyógyszerek kiválasztása bizonyos feltételek mellett történik: a kombinációban használt gyógyszerek mindegyikének egyénileg aktívnak kell lennie egy adott daganat ellen.

A kombinációt alkotó citosztatikumok mindegyikének más típusú klinikai toxicitással kell rendelkeznie, ami lehetővé teszi, hogy teljes dózisban bevegyék őket anélkül, hogy az additív mellékhatások nagy kockázata lenne; figyelembe veszik a citosztatikumok kiválasztását a sejtciklus különböző fázisaira gyakorolt ​​hatásuk szerint. Ennek eredményeként a kombinált kemoterápia (polikemoterápia) csökkenti a másodlagos rezisztencia valószínűségét, és a mellékhatások fokozása nélkül vezethet a tumorkárosodás intenzitásának és szelektivitásának növekedéséhez.

A hormonok rosszindulatú daganatok kialakulásában betöltött szerepének tanulmányozása kimutatta, hogy a hormonterápia segítségével alapvetően megvan a terápiás hatás e folyamatra. Ez megteremti a feltételeket a hormonok vagy hormonok genetikai analógjainak daganatellenes szerekként való használatához. A gyakorlatban a hormonterápia csak a hormontermelő vagy hormonfüggő szervek szolid rosszindulatú daganataira (emlőrák, prosztatarák, méhnyálkahártyarák) hatásos. A fej-nyaki daganatoktól egészen bizonyos hormonális hatások fogékony a pajzsmirigyrákra. A daganatok hormonterápiájának modern megközelítései több fő területet foglalnak magukban:

A daganat növekedését serkentő hormonok szintjének csökkentése az endokrin mirigyekre gyakorolt ​​közvetlen hatás vagy a szabályozórendszerek révén;

A hormonok tumorsejtekre gyakorolt ​​stimuláló hatásának blokkolása a célsejtekre gyakorolt ​​hatás révén, beleértve a specifikus gyógyszerek használatát;

A daganatsejtek citosztatikumokkal szembeni érzékenységének növelése és a hormonok alkalmazása daganatellenes gyógyszerek hordozójaként.

A pajzsmirigyrák hormonterápiája korlátozottan alkalmazható, mivel számos morfológiai változata közül a differenciált, főleg papilláris daganatok hormonfüggőek lehetnek. A tiroxin (pajzsmirigyhormon) fokozott dózisban történő alkalmazása gátló hatást fejt ki

az agyalapi mirigy pajzsmirigy-stimuláló funkcióját, és ennek eredményeként stabilizálja a növekedést, vagy regressziót okoz az elsődleges daganat és az áttétek. Ez a hatás csak erősen differenciált daganatokban nyilvánul meg. A hormonterápia a kemoterápiához hasonlóan a rosszindulatú daganatok gyógyszeres kezelésének ígéretes és folyamatosan fejlődő területe.

A daganatos folyamat kialakulásában és kialakulásában nem kis jelentősége van a szervezet immunológiai reaktivitásának állapotának. Az immunfolyamatok nagymértékben meghatározzák a betegség prognózisát és a megtett kezelési intézkedések hatékonyságát. Bebizonyosodott, hogy a polikemoterápiás rendszerekben gyakran szereplő citosztatikumokat és glükokortikoidokat kapó összes beteg immunitása csökken. A hatékony kemoterápia a klinikai javulással együtt pozitív változásokhoz vezet a szervezet immunológiai reaktivitásának állapotában, a kemoterápia során felmerülő immunkorrekciós kérdéseket alaposan tanulmányozzák.

7.5. A SUGÁRZÁS ÉS A KEMOTERÁPIA MELLÉKESEMÉNYEI. SZÖVŐDÉSEK, SZÖVŐDÉSEK KEZELÉSE

A magas szintű proliferációval rendelkező szöveteket a kemoterápia súlyosan károsítja. Ez a hematopoiesis gátlásában, alopecia, a reproduktív rendszer diszfunkciójában és a gyomor-bél traktus rendellenességeiben nyilvánul meg. Mindezek a jelenségek gyakran helyi és általános terápiás intézkedéseket igényelnek.

A lokális változások jellemzőbbek a sugárterhelésre. A reparatív folyamatok csökkenése és a hámképződésre való hajlam hosszú távú hiánya. Posztoperatív sebek tovább tart a gyógyulás. A kemosugárkezelésnek ugyanaz a helyi hatása. A gyógyulási folyamatok aktiválására serkentő, gyulladáscsökkentő és egyéb tüneti szereket tartalmazó applikációkat és kötszereket használnak.

A legriasztóbbak a mérgezés általános jelenségei, amelyeket a vérképlet változásai, a vese- és májműködés károsodása kísér. Ha a szabálysértés jelei vannak májelégtelenség ki kell zárni a hepatitis jelenlétét

bármilyen eredetű titusz, mivel a lassú szérum vagy a fertőző hepatitis hosszú ideig ronthatja a beteg állapotát.

A veseelégtelenség megelőzésére, amelyet gyakran citosztatikus szerek (platina gyógyszerek, metotrexát stb.) provokálhatnak, 2,5-3,0 liter folyadék (5-20% -os glükóz oldat, glükóz-novokain keverék) hozzáadásával végezzük a hiperhidratálást. Ringer-oldat), vizelet lúgosítása - nátrium-hidrogén-karbonát beadása. Ezenkívül bevezetik a C-vitamint, a B csoportot, az ATP-t, a kokarboxilázt, a szívglikozidokat, a vízhajtókat, a reopoliglucint stb.

A vese- és májelégtelenség, a húgysav-nephropathia kezelésére lásd a fejezetet. 28 „Tüneti kezelés”.

7.6. RÁK BITERÁPIA

A rák bioterápiája- új irány a rákterápiában; A kezelés során biogén eredetű gyógyszereket használnak. A bioterápia többféle ágensre vonatkozik, amelyek hatásmechanizmusukban jelentősen eltérnek egymástól. A rákbioterápia olyan módszereket foglal magában a daganat befolyásolására, mint a vakcinák, citokinek, növekedési faktorok és enzimek inhibitorai, monoklonális antitestek, a tumor angiogenezist megzavaró szerek alkalmazása és a génsebészeti terápia. Ezek egy része a természetes immunitás erősítésére, a T- és B-sejt egységek, makrofágok, természetes ölősejtek és a komplementrendszer aktiválására irányul. Más gyógyszereket használnak a beteg test erőforrásainak növelésére, amelyek sokkal szélesebbek, mint az immunitásról ismert elképzelésünk.

Minden daganat általában monoklonális jellegű, azaz. egy mutáns sejt leszármazottai, a markermutációk minden daganatsejtben jelen vannak. Ez lehetővé teszi a mutáns DNS-ben elegendő számú molekula kimutatását a daganat és a nyirokcsomók, a vér és a csontvelőt tartalmazó daganatsejtek elemzésekor.

A daganatos antigének kimutatásának alapját a klinikai gyakorlatban ismert tények képezték - a melanoma elsődleges fókuszának visszafejlődése és a vesesejtes karcinóma áttétek a tüdőben. Olyan tumorantigének felfedezése, amelyekre tumorellenes immunválasz érhető el sejtes és

az immunitás humorális összetevői, volt az oka a létrehozásnak daganatellenes vakcinák. Az első daganatellenes védőoltási kísérletek a 20. század elejére nyúlnak vissza. Jelenleg a tumor-asszociált antigének több osztálya ismert. Egyes antigének csak a daganatokban rejlenek, sok közülük (rák-here antigének). Egyes antigének a normál sejtekre jellemzőek a differenciálódás bizonyos szakaszaiban, ami azt a régóta észrevett tényt tükrözi, hogy a daganatsejtek visszatérnek az embrionális vagy a sejtképződés korábbi szakaszaiba a szárból az érett állapotba (differenciálódási antigének). Egyes gének a teljesen normális sejtekben rejlenek, de feleslegben vannak jelen a tumorsejtekben (túlexpresszált antigének). A vírusantigének fontos szerepet játszanak a karcinogenezis vírusmechanizmusában, amelyben úgy gondolják, hogy a daganatellenes választ bizonyos mértékig megtartják az immunkompetens sejtek. Vannak más antigének osztályok is, amelyeket az immunrendszer nem ismer fel idegenként. Az immunválasz kiváltásának fokozására bakteriális eredetű adjuvánsokat használnak, például Bacillus Calmette-Guérint (BCG), amelyek stimulálják a nem specifikus immunreakció, humorális és sejtes egyaránt.

Az úgynevezett teljes sejtes vakcinákat autológ daganatsejtek alapján hozzák létre. Ezeknek a vakcináknak a hatása mikrobiális adjuvánsok bevezetésével vagy géntechnológiai technikák alkalmazásával fokozható. Módosított tumorsejtek szolgálnak alapul a daganatellenes vakcinák elkészítéséhez.

A daganathoz kapcsolódó antigének és monoklonális antitestek felfedezése lehetővé tette ezek alkalmazását a rák diagnosztizálásában és kezelésében. A radionukliddal jelölt monoklonális antitestek alkalmazására tett első kísérletek azt mutatták, hogy az onkológiában egy új, rendkívül specifikus és nagyon ígéretes diagnosztikai megközelítés jelent meg, amely, ha továbbfejlesztjük, kiszoríthat minden más diagnosztikai technikát. Jelenleg már próbálkoznak ezzel a módszerrel daganatterápiában.

Szinte minden, egy specifikus mAb-hez kapcsolódó terápiás szer az antigéntermelés helyén van rögzítve, pl. közvetlenül a rosszindulatú daganat szöveteiben. Ezt a gyógyszerhasználatot „célzott kemoterápiának” nevezik.

oterápia – célzott terápia.” Ez a fajta kezelés olyan gyógyszereket használ, amelyek hatása a daganatban vagy a daganat működését támogató szövetekben meghatározott „célpontokra” irányul. Ezek a molekulák általában összetett fehérje természetűek, túlnyomórészt a daganatban vannak jelen, és jelenlétük a daganatszövetben fontosabb a daganat számára, mint a szervezet normál szövetei számára. Az ilyen célzott gyógyszerek közé tartoznak például a daganatellenes antitestek. Ez magában foglalja a tumor befolyásolásának módszereit is, például a védőfehérjék tumorsejtek általi expressziójának elnyomását, a tumorsejtek apoptózisának normalizálását a nem mutált p53 gén és más tényezők bejuttatásával.

Jelentős szerepe van a rák diagnosztizálásában és terápiájában monoklonális antitestek (mAb-k). A B-limfocitákban termelődnek az emberi szervezetbe jutó idegen anyagok hatására. Ez a technika specifikus tumorantigént célzó antitestek használatán alapul. Az elnevezés a gyógyszer létrehozásának technikai sajátosságain alapul: az antitest-termelő sejtek egy sejt leszármazottai, i.e. "monoklonális". A 90-es évek végén. monoklonális antitestek jelentek meg, és elkezdték bevezetni a klinikai gyakorlatba. Az első megalkotott gyógyszer a rituximab vagy a Mabthera volt, amely a CD20 antigén elleni monoklonális antitest. Az antitestek és a CD20 antigén kombinációja apoptotikus szignálokat és komplementfüggő citotoxicitást indukál a sejtben, valamint olyan citotoxicitást, amelyet az antitestek a komplement részvétele nélkül hajtanak végre.

Diagnosztikai célokra MCA-kat használnak a kimutatásra antigének daganatsejtekben és a daganatok szervezetben való elhelyezkedésének meghatározására. Így a hematológiai betegségek diagnosztizálására, a rosszindulatú daganatok differenciáldiagnózisára és a páciens immunállapotának meghatározására széles körben alkalmazzák a humán differenciálódási antigének mAb-it. Ezen reakciók alapján a daganatok eredetének meghatározása azok alacsony differenciálódási fokán (immunhisztokémián) alapul. A daganatsejtek lokalizációját a szervezetben úgy követik nyomon, hogy jelölt mAb-eket juttatnak be, és rögzítésük helyeit gamma-kamerával rögzítik. A mAb-okon alapuló terápiás gyógyszereket a tumorsejtekre gyakorolt ​​szelektív hatás jellemzi, ami jelentősen csökkenti a kezelésből származó toxikus mellékreakciókat.

Az elmúlt években sok kutatást szenteltek az angiogenezisnek, új erek képződésének rosszindulatú daganatokban. Ez a folyamat a daganat progresszióját meghatározó legfontosabb tényező, és jelentős hatással van a daganat kemoterápiás és hormonterápiás érzékenységére, valamint a betegség prognózisára. Az angiogenezis legfontosabb pozitív szabályozója az érpermeabilitási faktor. Számos olyan tényezőt fedeztek fel, amelyek jelentős szerepet játszanak az angiogenezisben. Ennek megfelelően olyan kemoterápiás gyógyszereket fejlesztenek és fejlesztettek már ki, amelyek gátolják és megzavarják a daganatot műanyaggal ellátó erek képződésének folyamatát. A bevacizumab az első antiangiogén gyógyszer, amely gátolja az érhálózat növekedését a tumorszövetben, ami csökkenti a véráramlást. tápanyagokés oxigén. A gyógyszer szelektíven hat a fehérjére természetes eredetű vaszkuláris endoteliális növekedési faktornak (VEGF) nevezik, amely az angiogenezis kulcsfontosságú közvetítője.

Jelenleg ezek a területek aktívan fejlődnek, de a bioterápia alapján kifejlesztett gyógyszereket többnyire még mindig ritkán használják a klinikai gyakorlatban.

7.7. FOTODINAMIKUS TERÁPIA

Fotodinamikus terápia - a daganatos betegek és egyes rákmegelőző betegségek kezelésének alapvetően új megközelítése. A fényterápia megalapítójának Nilsson Rydberg Finsent tartják, aki 1908-ban Nobel-díjat kapott ezen a területen végzett munkájáért. A hatásmechanizmus a következő. Az intravénásan beadott fényérzékenyítő a daganatban koncentrálódik. Kiderült, hogy a rákos sejtek 10-15-ször több fényérzékenyítő anyagot halmoznak fel, mint az egészséges sejtek. 3 órával a fényérzékenyítő intravénás beadása után csak a rákos sejtekben marad meg. Ha ekkor fénysugár irányul arra a területre, ahol a daganat növekszik, fotokémiai reakció megy végbe a sejtekben, aminek következtében a daganatsejtek elpusztulnak. Ráadásul a fény csak a rákos sejteket fogja érinteni. A beteg szervet meghatározott hullámhosszú vörös fénysugárral sugározzák be, melynek forrása lézer. Maga a fény ártalmatlan a testsejtekre. Csak szövetet képes felmelegíteni, az alacsony energiájú lézersugárzás pedig gerjeszti a fényérzékenyítőt, energiát ad át

fény oxigénné egy élő sejtben. A fotokémiai reakció eredményeként szingulett oxigén és más nagy aktivitású szabad gyökök keletkeznek, amelyek mérgezőek a rákos sejtekre. Azok a sejtek, amelyek sok fényérzékenyítőt tartalmaznak, visszafordíthatatlan károsodást szenvednek és elhalnak. A daganat helyébe normális kötőszöveti. A módszer nagy szelektivitása a fő előnye.

A fotodinamikus terápia alkalmazásának javallata lehet bármilyen felületi daganat - a bőrön, nyálkahártyán vagy üreges szervben (bazálissejtes bőrrák, arcbőrrák, ajak- és nyelvrák, nemi szervrák, hólyagrák, melanoma multiplex, intradermális). rák áttétek emlőmirigy stb.). Ezt a fajta kezelést gyakran alkalmazzák visszatérő daganatok esetén, mivel a kemoterápia és a sugárkezelés ismételt alkalmazása hiábavaló. Bár a fotodinamikus terápia alkalmazásával kapcsolatos tapasztalatok csak gyűlnek, a meglévő tapasztalatok lehetővé teszik, hogy nagyon ígéretesnek tartsuk a rosszindulatú daganatok kezelésének ezt a módszerét. A fotodinamikus terápia hatására a betegek 48-81% -ában rögzítik a tumor teljes regresszióját.

7.8. A KEZELÉS HATÁSÁNAK ÉRTÉKELÉSE

Bármely kezelési lehetőségnél az azonnali terápiás hatás mellett felmérik a relapszusok gyakoriságát és előfordulásuk időpontját, a remisszió időtartamát, a teljes és relapszusmentes túlélést.

A terápiás hatás értékelése a daganatellenes gyógyszereket közvetlenül a terápia befejezése után adják be. Az objektív hatást a következőképpen értékeljük.

1. Teljes remisszió - a daganatos folyamat összes klinikai és laboratóriumi megnyilvánulásának teljes eltűnése legalább 4 hétig. A csontvelőt érintő hemoblasztózisok esetén a mielogram és a hemogram teljes normalizálása szükséges.

2. Részleges remisszió - az összes mérhető daganat legalább 50%-os csökkenése legalább 4 hétig.

3. Stabilizáció - 50%-nál kisebb csökkenés új elváltozások hiányában, vagy a tumorgócok növekedése legfeljebb

25%-kal.

4. Progresszió - a tumor méretének 25%-os vagy nagyobb növekedése és/vagy új elváltozások megjelenése.

Az elsődleges daganat és a metasztázisok méreteit a két legnagyobb egymásra merőleges átmérő szorzataként határozzuk meg. Ha két mérés nem lehetséges, akkor egy méret kerül meghatározásra. Más hatékonysági becsléseket dolgoztak ki egyes daganatos helyekre. Például csontáttétek esetén: teljes regresszió - az összes elváltozás teljes eltűnése a röntgenfelvételeken vagy a felvételeken; részleges hatás - a metasztázisok részleges csökkenése, újrakalcifikációjuk vagy az oszteoblasztos elváltozások sűrűségének csökkentése; stabilizálás - a kezelés kezdetétől számított 8 héten belül nincs változás; progresszió - a meglévő metasztázisok növekedése vagy új áttétek megjelenése. Az objektív hatás értékelése során a biokémiai és immunológiai tumormarkerek dinamikáját is figyelembe veszik.

Az értékelést gyakrabban a WHO szakértői bizottsága által kidolgozott objektív és szubjektív hatás kritériumai szerint végzik. A páciens állapotát a megfigyelés és kezelés bármely szakaszában fel kell mérni, ezért szinte minden szükséges esetben ugyanazokat a technikákat alkalmazzák. A szubjektív hatást maguk a betegek értékelik: a fájdalom csökkenése vagy megszűnése, a testsúly pozitív változása - súlygyarapodás vagy az ödéma eltűnése.

A beteg általános állapotát 5 pontos rendszerrel (WHO) lehet értékelni.

0 - teljesen aktív, képes a betegség előtt végzett munka elvégzésére, korlátozás nélkül.

1 - nehezen tud fizikai vagy megerőltető munkát végezni. Képes könnyű és ülő munkát végezni.

2 - teljesen kiszolgálja magát, de nem tudja elvégezni a munkát. A nap nagy részét ágyban tölti.

3 - korlátozásokkal szolgálja ki magát. Idejének több mint 50%-át fekve tölti.

4 - teljes rokkantság, önellátásra képtelen, ágyhoz kötött.

A pontosabb értékelést a Karnofsky skála(7.1. táblázat) a funkcionális aktivitás meghatározásához.

7.1. táblázat.Karnofsky skála

A fizikai állapot leírása	Tevékenység, %
Normális, nincs panasz, semmi betegségre utaló jel
Képes normál tevékenységre kisebb tünetek vagy betegség jelei
Normál erőfeszítést igénylő tevékenységek, néhány betegség tünete vagy jele
Gondoskodik magáról, nem képes normál tevékenységre, aktív munkára
Néha segítségre van szüksége, de a legtöbb szükségletét képes kielégíteni
Jelentős orvosi ellátást és gyakori orvosi ellátást igényel
Fogyatékos személy, aki orvosi segítségre szorul, beleértve az orvosi ellátást is
Súlyos rokkantság, kórházi kezelés javasolt, bár halál nem várható
Kórházi kezelés szükséges, a beteg aktív támogató kezelést igényel
Haldoklás, a kóros folyamatok gyors előrehaladása

RADIKÁLIS KEZELÉS

RADIKÁLIS KEZELÉS

Olyan, amelyben a betegség okait kezelik, nem pedig a tüneteket.

Az orosz nyelvben szereplő idegen szavak szótára. - Chudinov A.N., 1910 .

Nézze meg, mi a "RADIKÁLIS KEZELÉS" más szótárakban:

Radikális kezelés- olyan kezelés, amely megszünteti a rendellenesség okát. A pszichiátriában számos kutató szerint az ilyen terápiás módszerek rendkívül elégtelenek... Pszichológiai és pedagógiai enciklopédikus szótár

KEZELÉS- (therapia), a patthelyzet megszüntetését célzó intézkedéscsomag. beteg szervezetben kialakuló folyamatok, valamint a beteg ember szenvedésének, panaszainak megszüntetése vagy enyhítése. L. fejlődéstörténete Már a kultúrnépek között is mély... ...

Olyan kezelés, amelynek célja egy személy egészségi állapotának bármilyen betegség esetén bekövetkező romlása; ebben az esetben úgy gondolják, hogy a beteg vagy természetes felépülést tapasztal, vagy a betegség előrehaladása annyira lelassul... Orvosi kifejezések

Intenzív kezelés, melynek célja a beteg teljes gyógyulása, nem pedig egyszerűen betegsége tüneteinek enyhítése. Összehasonlításképpen: A kezelés konzervatív. Forrás: Orvosi szótár... Orvosi kifejezések

KONSERVATÍV KEZELÉS- (konzervatív kezelés) olyan kezelés, amelynek célja a személy egészségi állapotromlásának megelőzése bármilyen betegség esetén; ebben az esetben azt gondolják, hogy a beteg vagy természetes felépülést vagy a betegség progresszióját tapasztalja... ... Orvostudományi magyarázó szótár

RADIKÁLIS KEZELÉS- (radikális kezelés) intenzív kezelés, melynek célja a beteg teljes gyógyulása, nem pedig egyszerűen betegsége tüneteinek csökkentése. Összehasonlításképpen: A kezelés konzervatív... Orvostudományi magyarázó szótár

- (cura) a beteg állapotának javítása érdekében tett összes intézkedés összessége. Az a tudomány, amely a mesterséges segédeszközökkel végzett méréseket vizsgálja, hogy minden egyes betegséget a lehető legkedvezőbb idő alatt a legkedvezőbb kimenetelhez vezessenek. egy kis időÉs…… Enciklopédiai szótár F.A. Brockhaus és I.A. Ephron

HÚGYCSŐ- URETHRA. Tartalom: Anatómia.........................174 Kutatási módszerek.................178 Patológia....... .............183 Anatómia. A húgycső, a húgycső, a húgycső, a hólyag folytatása és... ... Nagy Orvosi Enciklopédia

OSTITIS ROSSZOS- (ostitis fibrosa), syn. rostos osteodystrophia (osteodystrophia fibrosa), csontvesztés, amelyet először Recklinghausen vázolt fel pontosan 1891-ben; A név is hozzá tartozik (ostitis fibrosa von Recklinghausen). Meg kell azonban jegyezni... Nagy Orvosi Enciklopédia

TUDOR, KEZELÉSI MÓDSZEREK- édesem Az általános elveket, a komplex és a sebészeti kezelést itt tárgyaljuk. Általános alapelvek A daganatok radikális és palliatív kezelésének megkülönböztetése A radikális kezelés a daganat megszüntetését célozza és feltételezi a teljes... ... Betegségek jegyzéke

Könyvek

• , Kaplan Robert-Michael. Dr. Kaplan, a szemészet és a tibeti orvoslás specialistája azt javasolja új rendszer a látás javítására. A szerző a modern módszereket ötvözi a standard diagnosztikai módszerekkel...
• A látás radikális helyreállítása. Az erő a szemedben – Robert-Michael Kaplan. Dr. Kaplan, a szemészet és a tibeti orvoslás specialistája új rendszert kínál a látás javítására. A szerző a modern módszereket ötvözi a standard módszerekkel...

A palliatív kezelés célja, hogy megkönnyítse a beteg és hozzátartozói életét.”

Felnőtteknél a metasztázisos szolid daganatok többsége gyógyíthatatlan, ezért ilyen esetekben a kezelés célja a betegség fájdalmas tüneteinek megszüntetése, és lehetőség szerint a beteg életének megkönnyítése. A diagnózis megismerése után sok beteg fél a szenvedéstől és attól, amit el kell viselnie. A kezelés optimalizálása érdekében a diagnózis felállításától kezdve átfogóan kell elvégezni, különböző területek szakembereinek részvételével. E szakemberek bevonásának mértéke a kezelés során változó.

A palliatív kezelésnek azonban a következő céljai különböztethetők meg:

• biztosítsa a páciens számára a maximális előnyt az összes szakember részvételéből azáltal, hogy orvosi, pszichológiai, szociális és lelki segítséget nyújt a rák minden szakaszában;
• lehetőség szerint csökkenteni kell a beteg negatív pszichológiai hatását és tapasztalatait az „aktív” kezelésről a palliatívra való átmenet során;
• segíteni a betegeket abban, hogy „megbékéljenek betegségükkel”, és minél aktívabban élhessenek életük hátralévő részében;
• támogassa a beteget és gondozóikat a kezelés alatt, és a halál után segítse a családot megbirkózni a veszteséggel.

"Rendszer"

A beteget segítő szakemberek egy összetett szervezettel rendelkező csoportba tömörülnek, amely biztosítja a teljes diagnózist, a betegség stádiumának tisztázását és a kezelést. Azonban éppen ez a körülmény az, ami gyakran összezavarja a beteget és hozzátartozóit, különösen akkor, ha a kórház több épületben található, vagy a beteget speciális centrumba kell szállítani, vagy a diagnózist nem állapították meg véglegesen. Az osztályok viszonylagos autonómiájával, a kiterjedt kórtörténeti feljegyzések szükségességével stb. kapcsolatos hátrányok a multidiszciplináris teamek megjelenésével csökkentek, és összetételükben egy új szakterület – a betegellátás – orvosai is helyet kaptak. Ennek a munkaszervezésnek köszönhetően javul a munka folytonossága különböző szakemberek, a betegeknek ritkábban kell megismételniük magukat, amikor megkérdezik, jobban ismerik az egyes orvosi látogatások célját, és tudják, kihez kell fordulniuk, ha úgy érzik, "elveszett a rendszerben".

A szomorú hírek közlésének szükségességével kapcsolatos nehézségek

A szomorú hír üzenete mindig negatív érzelmeket, elégedetlenséget vált ki a betegben és családtagjaiban. Sok beteg úgy hagyja el az orvost, hogy nem akarja részletesebben meghallgatni diagnózisát és prognózisát, anélkül, hogy tudná, milyen eredményeket ért el betegsége kezelésében, vagy éppen ellenkezőleg, szeretne kapni. több információ mint mondták nekik. Kevés szabad ember van, aki jobban szeret kevesebbet tudni, teljesen megbízik orvosában (talán kevesebb, mint 5%). Azok a betegek, akik elégedetlenek a rendelkezésükre bocsátott információk mennyiségével, nehezebben szoknak hozzá a diagnózishoz, gyakrabban tapasztalnak szorongást és depresszióssá válnak. Fontos tudni, hogy a betegnek mennyi információra van szüksége betegségének egyik vagy másik szakaszában. Az információ adagolása a beteg és betegsége jellemzőinek figyelembevételével történik.

A jó hír erősíti a páciensben az orvosba vetett bizalmat, csökkenti a bizonytalanságot, és lehetővé teszi, hogy a beteg és családja gyakorlatilag, pszichológiailag és érzelmileg is jobban felkészüljön a kezelésre. Szomorú hír esetén a dolog nem korlátozódik annak közlésére. Ez egy olyan folyamat, amelynek során gyakran megismétlik a híreket, elmagyarázzák a diagnózist, tájékoztatják a beteget és hozzátartozóit az e téren kialakult helyzetről, esetleg felkészítik őket egy hozzá közel álló személy halálára.

Szomorú hír közlése - tíz lépés

Ezt a megközelítést úgy lehet használni általános sémaés hozzáigazíthatja az adott helyzetekhez. Ne feledje, hogy a betegnek joga van, de nem kötelessége, hogy meghallgassa a szomorú híreket.

• Készítmény. Nézze meg a tényeket. Időpontot foglal. Tudja meg a betegtől, hogy kinek engedi a jelenlétet. Győződjön meg róla, hogy nem zavar (kapcsolja ki a mobiltelefonját).
• Tudja meg, mit tud már a beteg. Mind az orvos, mind a beteg hozzátartozói általában alábecsülik tudatosságának mértékét.
• Tudja meg, hogy a betegnek szüksége van-e további információra.
• Ne akadályozza meg a pácienst abban, hogy megtagadja hírét. A tagadás a megküzdés egyik módja. Hagyja, hogy a beteg irányítsa az információ mennyiségét.
• Figyelmeztesd a beteget, hogy kellemetlen híreket fogsz közölni. Ez időt ad neki, hogy összeszedje gondolatait, és megnézze, meg tudja-e hallgatni az Ön információit.
• Magyarázza el a helyzetet a betegnek, ha kéri. Beszélj egyszerűbben és érthetőbben. Kerülje a kemény kijelentéseket és az orvosi szakzsargont. Ellenőrizze, hogy a beteg jól értette-e Önt. Legyen a lehető legoptimistább.
• Hallgassa meg az érintett pácienst. Kerülje az idő előtti biztatást.
• Ne zavarja a beteg érzéseinek kiáradását.
• Foglalja össze az elhangzottakat és készítsen tervet, ezzel elkerülheti a zűrzavart és a bizonytalanságot.
• Fejezze ki készségét, hogy segítsen a betegen. A szomorú hírek közlése egy folyamat. Hagyjon időt a páciensnek, hogy kérdéseket tegyen fel; Célszerű írásos tájékoztatást adni neki, megjelölve azt az ellátó szakembert, akihez a jövőben fordulhat a beteg. Adja meg a pácienssel való következő találkozás vagy a következő vizsgálat időpontját, helyét és célját.

Bizonytalanság

A bizonytalanság azon pszichológiai állapotok egyike, amelyet az ember különösen nehezen él meg. Ez az az állapot, amelyben a legtöbb onkológiai patológiás beteg a veszélyes tünetek megjelenésétől és a vizsgálat kezdetétől a kezelés végéig fennáll. Az orvos dilemmával is szembesül, amikor egy szorongó beteget próbál megnyugtatni, és bizonytalan prognózisú betegségéről tájékoztatni. Ez különösen akkor nehéz, ha a beteg beleegyezését kell kérni olyan klinikai vizsgálatokhoz vagy kezelési módszerekhez, amelyek hatékonysága problémás.

Ilyen esetekben mindig félnek a kényelmetlenségtől, az eltorzulástól, a fogyatékosságtól, a függőségtől és a haláltól.

A legtöbb beteg, akinek azt mondják, hogy rosszindulatú daganata van, már találkozott hasonló betegséggel rokonok vagy barátok körében. Javasoljuk, hogy az orvos tudja, hogy egy ilyen élmény milyen hatással volt a betegre. Felvidíthatod. A tévhiteket ki kell javítani. Ha az aggodalmak indokoltak, azokat tudomásul kell venni, és kezelni kell a kapcsolódó szorongást.

Pszichológiai támogatás hosszú távon

Paradox módon a betegek gyakran úgy érzik, hogy nagyobb szükségük van támogatásra a kezelés befejezése után, amikor újra kell értékelniük életüket, és le kell küzdeniük a túléléshez kapcsolódó nehézségeket. Gyakran pszichológiai támogatást kapnak megfigyelési programokon keresztül, és tehetetlennek érezhetik magukat, ha megszűnik a rendszeres kapcsolattartás a szakemberekkel. Ezt a problémát tetézi, hogy a felnőtteknél csak néhány gyógyítható rák van, így a betegeknek együtt kell élniük a visszaeséstől való félelemmel.

Tüneti kezelés

A daganatos betegek napi ellátásában részt vevő orvosok és más egészségügyi szakemberek jelentős klinikai felelősséggel tartoznak a tünetek felmérésében és kezelésében.

A tünetek eltérőek lehetnek:

• közvetlenül kapcsolódik egy rosszindulatú daganathoz;
• a palliatív terápia mellék- vagy toxikus hatásainak megnyilvánulása;
• a beteg fizikai, pszichoszociális, érzelmi és spirituális szférájának befolyásolása;
• más, az alapbetegséggel nem összefüggő ok okozta.

Ezért a betegnél észlelt tünetek alapos felmérést igényelnek, hogy optimális tervet készítsünk a megszüntetésükre.

A fájdalom megszüntetése

Fájdalom megszüntetése - fontos része daganatos betegek palliatív és radikális kezelése egyaránt. Az esetek hozzávetőlegesen 80-90%-ában a fájdalom megszüntethető a hagyományos fájdalomcsillapítók szájon át történő felírásával, más csoportok gyógyszereivel kombinálva a WHO ajánlásainak megfelelően. A nem hatékony fájdalomcsillapítás ronthat más tüneteket, beleértve a fáradtságot, az étvágytalanságot és az émelygést, a székrekedést, a depressziót és a reménytelenség érzését. A fájdalom a kemoterápiás gyógyszerek rendszeres szedésének és az időben történő orvosi látogatásnak is akadálya lehet. A fájdalom csillapítása a mellékhatások fokozódása árán a legtöbb esetben elfogadhatatlan, ezért hatékony beavatkozások kidolgozására van szükség.

A rákos betegek kezelhetetlen fájdalmának leggyakoribb okai a következők lehetnek.

• A vizsgálat leegyszerűsített megközelítése, amely nem teszi lehetővé a fájdalom valódi okának és típusának megállapítását, illetve az általános kedvezőtlen háttér feltárását és felmérését. a fájdalomküszöb csökkentése. Ha ezt a hátteret nem vesszük figyelembe, a fájdalomcsillapítók felírása önmagában nem tudja megszüntetni a fájdalmat. A pszichológiai háttér korrekciója szükséges.
• A fájdalomcsillapítás szisztematikus megközelítésének hiánya, beleértve a WHO háromlépcsős fájdalomcsillapítási rendjének megértését a rákos betegeknél, az adjuváns fájdalomcsillapítók szerepét és az opioid dózistitrálást. A fájdalomcsillapítók „pánikfelírása” gyakran mellékhatások kialakulásához vezet.

A fájdalom ideális kezelése magában foglalja annak okának kezelését. Ezért a megfelelően kiválasztott palliatív kemoterápia, sugár- vagy hormonterápia az első. A palliatív kezelésben a fájdalomcsillapítók alkalmazása általánosan elfogadott kritérium a terápiára adott válasz értékelésére. A fájdalomcsillapítók alkalmazása azonban még akkor sem veszíti el értelmét, ha a betegnek daganatellenes terápiát írnak fel, mivel a terápia fájdalomcsillapító hatása nem jelentkezik azonnal, sőt, hiányos és rövid életű is lehet.

Fájdalom kategóriái a rákban

A gondosan összegyűjtött anamnézis szerepe a fájdalom kezelésében aligha becsülhető túl, hiszen így az orvosok tisztázhatják annak mechanizmusát, és így kiválaszthatják az optimális fájdalomterápiát.

A fájdalom akut vagy krónikus?

A rosszindulatú daganat nem mindig okoz fájdalmat a betegben. A hirtelen fellépő fájdalom mind magának a daganatnak, mind a daganatellenes terápia akut szövődményének a következménye, és néha teljesen más okokkal is összefüggésbe hozható. Ilyen okok például az ortopédiai kezelést igénylő kóros csonttörés, a hasi szervek sürgős műtéti vizsgálatot igénylő akut patológiája, vagy a sugárterápia alatt vagy után kialakuló mucositis.

Másrészt a krónikusan fokozódó fájdalom jelezheti a daganat progresszióját és a lágy szövetek és ideggyökerek beszűrődését.

Milyen típusú fájdalom?

A szomatikus fájdalom, például csontmetasztázisokkal, flegmonnal, lokalizált és állandó.

A zsigeri fájdalom általában homályosan lokalizált, változó természetű, és gyakran émelygés és egyéb tünetek kísérik (például áttétek a májban vagy a hasi nyirokcsomókban).

A neuropátiás fájdalom, amelyet klasszikusan „lövő fájdalomnak” neveznek, általában az érintett ideg eloszlására lokalizálódik (pl. ideggyök-kompressziós fájdalom).

Hogyan értelmezi a beteg a fájdalmat?

A fájdalomnak erős érzelmi összetevője van, és jelentősen befolyásolja a hangulat és a morál. Annak megértése, hogy a páciens hogyan értelmezi fájdalmát, segíthet egy reálisabb tervet készíteni a fájdalom kezelésére. Például az „új” fájdalom megjelenése okoz-e szorongást a betegben, csökkenti-e általános aktivitását, a beteg betegsége terminális stádiumának előhírnökének tekinti-e. A harag, félelem vagy irritáció megszüntetése segít hatékonyabb fájdalomcsillapításban.

A fájdalom gyógyszeres kezelése

A három lépésből álló fájdalomcsillapító rendszer alapelvei a következők.

• A fájdalomcsillapítót a fájdalom intenzitásától függően választják ki, nem pedig a daganatos folyamat stádiumától.
• A fájdalom megelőzése érdekében fájdalomcsillapítókat írnak fel hosszú távú használatra. Fájdalomcsillapítókra is szükség van, hogy gyorsan enyhítsék a fájdalmat, amikor felerősödik.
• Egyetlen fájdalomcsillapító felírása ritkán elegendő.
• A kezelést egy gyors hatású fájdalomcsillapítóval kell kezdeni, majd át kell váltani hosszú hatású gyógyszerekre, és állandó dózist kell fenntartani.
• A spioidokat általában nem kábító fájdalomcsillapítókkal együtt alkalmazzák.
• Adjuváns fájdalomcsillapítókat általában a fájdalom okától és típusától függően írnak fel.

Első fázis. Fájdalomcsillapítás nem kábítószerekkel

A paracetamol nem kábító fájdalomcsillapító. Lázcsillapítóként is szolgál, de nincs gyulladáscsökkentő hatása. A terápiás dózisban felírt mellékhatások ritkák. Alternatív megoldásként az NSAID-csoportból származó gyógyszereket is felírhat, például az ibuprofent 400 mg-os adagban naponta háromszor, bár ez a gyomorvédő szerek egyidejű beadásának és a vese kiválasztási funkciójának ellenőrzéséhez vezet. A paracetamol nem szteroid gyulladáscsökkentő szerekkel kombinálva alkalmazható anélkül, hogy félnének a súlyos szövődményektől.

Második szakasz. Fájdalomcsillapítás gyenge opioidokkal

A betegeknek folytatniuk kell a kezelést nem kábító fájdalomcsillapítókkal. Ha a fájdalomcsillapító hatás nem kielégítő, gyenge opioid gyógyszert írnak fel. Kerülni kell a kodein szubterápiás dózisait, amelyek gyakran megtalálhatók a vény nélkül kapható gyógyszerekben.

Harmadik szakasz. Fájdalomcsillapítás erős opioidokkal

Ha a fájdalom nem szűnik meg, folytatni kell az alapvető fájdalomcsillapító terápiát nem kábító fájdalomcsillapítókkal, de a gyenge opioidokat erősekkel kell helyettesíteni. A kezelés egy gyors hatású gyógyszerrel kezdődik, amelyet 4 óránként adnak be, dupla adaggal éjszaka. A fájdalomcsillapító hatás körülbelül 30 perc elteltével jelentkezik, maximumát 60 perc után éri el, és az adag helyes megválasztása esetén 4 órán át tart. A fájdalom erősödése esetén az „igény szerint” előírt adag a gyógyszer napi adagjának egyhatoda legyen. Egyidejűleg hashajtót kell felírni, és hányáscsillapítót kell rendelkezésre bocsátani.

Morfin oldat vagy tabletta (gyors hatású gyógyszer):

• 10 mg 4 óránként (pl. reggel 6 órakor, 10 órakor, 14 órakor, 18 órakor és 20 mg este 10 órakor);
• adag „igény szerint” - 10 mg;
• az orális adagolás előnyösebb, bár a gyógyszer beadható szubkután és intravénásan is;
• a morfinos kezelést hashajtók szedése közben végezzük, ha szükséges, a beteg hányáscsillapító szereket kap;
• az alapterápia magában foglalja a paracetamol NSAID-okkal kombinálva vagy anélkül történő szedését is.

Opioid dózis kiválasztása

A morfium adagját 24 óránként módosítják, amíg a optimális adag. Az előző 24 órában kapott igény szerinti adagot bele kell számítani a módosított adagba. Például, ha az elmúlt nap során a beteg „igény szerint” 30 mg morfint kapott, az alapterápiaként előírt 60 mg-on felül, a következő korrekciót hajtják végre:

• az egyszeri adagot 15 mg-ra emelik;
• az éjszakai adagot 30 mg-ra kell beállítani;
• Az igény szerinti adag 15 mg-ra van beállítva.

A dózis stabilizálása után (azaz amikor a beteg naponta legfeljebb egyszer kapja meg a gyógyszert „igény szerint”), a morfiumot például 4 óránként 10 mg-os dózisban, 22 óránként 20 mg-os adagban írják fel. .

• A teljes napi adag 60 mg.
• Elnyújtott felszabadulású morfin 30 mg-os dózisban naponta kétszer.
• A gyorsan felszabaduló morfiumot „igény szerint” 10 mg-os dózisban írják fel. A morfin biohasznosulása szájon át bevéve körülbelül 30%.

Jelentős része metabolizálódik (first pass hatás) és metabolitokkal együtt a vesén keresztül ürül ki. A morfin dózisa jelentős egyéni eltérések függvénye. Idővel ezt valamelyest növelni kell. A morfiumnak van fontos jellemzője- arányos kapcsolat a teljes napi adag és az „igény szerint” bevett adag között. Klinikai tapasztalat a klinikai vizsgálatok eredményei pedig azt mutatják, hogy nincs olyan fájdalom, amit ne lehetne opioidokkal csillapítani, a kérdés csak a gyógyszer adagja. Azonban bizonyos típusú fájdalom esetén ez az adag túl magas, és ezért elfogadhatatlan a mellékhatások, például a szedáció miatt. Ilyen esetekben például amikor neuropátiás fájdalom, az adjuváns fájdalomcsillapítók különösen fontos szerepet játszanak.

Opioid toxicitás.

• Hányinger és hányás: metoklopramid 10-20 mg naponta 4-szer vagy haloperidol 1,5-3 mg éjszaka.
• Székrekedés: co-dantramer vagy co-dantrusate rendszeres használata.
• Álmosság: ennek a hatásnak a súlyossága általában a következő dózisemelést követő 3. napon csökken.
• Szájszárazság: korlátlan folyadékbevitel, szájápolás.
• Hallucinációk: haloperidol 1,5-3 mg adagban szájon át vagy szubkután akut helyzetben.
• Légzésdepresszió csak olyan esetekben fordul elő, amikor a gyógyszer dózisa meghaladja a fájdalomcsillapítás eléréséhez szükséges dózist, vagy amikor a gyógyszer felhalmozódik, például a vese kiválasztó funkciójának károsodása miatt.
• Függőség (fizikai és lelki) és függőség.

Az erős opioidok alternatívái krónikus fájdalom esetén.

• Diamorfin: Akkor használják, ha parenterális fájdalomcsillapító alkalmazásra van szükség.
• Fentanil: A krónikus, tartós fájdalomban szenvedő betegeknek a gyógyszer transzdermális formáját (fentanil tapasz) írják fel, és ha a fájdalom fokozódik, morfiumot adnak be. A nyugtató hatás és a székrekedést okozó képesség kevésbé kifejezett. Az első tapasz felhelyezésekor egyidejűleg egy alternatív opioidot is beadnak.
• Metadon: morfium helyett alkalmazható, szájon át adva, a toxikus hatások azonosak, bár a fájdalomcsillapító kevésbé kiszámítható. Májműködési zavar esetén a metadonos kezelés biztonságosabb.

Adjuváns fájdalomcsillapítók

Adjuváns fájdalomcsillapítók szükségessége a fájdalomcsillapítás bármely szakaszában felmerülhet. A legjobb gyógyszerek kiválasztásához fontos megérteni a fájdalom mechanizmusát, de ha egyszer felírt egy gyógyszert, akkor fel kell készülnie arra is, hogy abbahagyja, ha az nem elég hatékony. Ellenkező esetben a beteg sok gyógyszert halmoz fel, amelyek felírása nehezen szabályozható, a kezelés hatékonysága alacsony lesz. Az adjuváns fájdalomcsillapítók közé tartoznak a következő gyógyszerek.

• Glükokortikoidok. Ezeket a gyógyszereket megnövekedett koponyaűri nyomás, idegtörzsek és -gyökerek összenyomódása, a Glisson-kapszula túlfeszítése (máj metasztázisai) és lágyrészek infiltrációja esetén tanácsos alkalmazni. A dexametazont gyakran napi 16 mg-ig terjedő adagban írják fel akut helyzetekben, de ezt gyakran módosítani kell, és ha lehetséges, fenntartani kell. A mellékhatások közé tartozik a folyadékvisszatartás, gyomorirritáció, hipománia, hiperglikémia és iatrogén Cushing-szindróma.
• A triciklikus antidepresszánsok különösen a neuropátiás fájdalom kezelésére javallt. Az amitriptilint 2 mg-os adagban írják fel éjszaka, és fokozatosan növelik a hatástól függően. A mellékhatások közé tartozik a nyugtatás, szájszárazság, székrekedés, szédülés és vizeletvisszatartás.
• Antikonvulzív szerek. A gabapentin az egyetlen gyógyszer, amelyet jóváhagytak minden típusú neuropátiás fájdalom kezelésére. A karbamazepin is hatásos, bár csak olyan esetekben írható fel, amikor a triciklikus antidepresszánsok nem segítenek, mivel ezeknek a gyógyszereknek az egyidejű alkalmazása súlyos mellékhatásokkal jár.
• Anxiolitikumok. A benzodiazepinek szorongás, izgatottság, nyugtalanság és álmatlanság esetén javallt, ezek olyan állapotok, amelyek fokozzák a fájdalmat. Nyugtató és hányáscsillapító tulajdonságokkal is rendelkeznek, és felhasználhatók az émelygés megelőzésére.
• A neuroleptikumok, mint például a haloperidol, hányáscsillapító és nyugtató hatású. Különösen javasoltak az opioid fájdalomcsillapítók által okozott hallucinációkra.
• Biszfoszfonátok. Kettős vak klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a biszfoszfonátok csökkentik a csontáttétek okozta fájdalmat emlő-, tüdő- és prosztatarákban szenvedő betegeknél, és csökkentik a csontáttétekkel kapcsolatos szövődmények, például a kóros törések előfordulását. Myeloma esetén is használják. A fájdalomcsillapító hatás 2 héten belül kezd megjelenni. Ezeknek a gyógyszereknek a szerepe más daganatok kezelésében nem világos. A biszfoszfonátokat jelenleg intravénásan adják be [pl. pamidronsavat (pamidronát medac) vagy zoledronátot 3-4 hetes időközönként], bár az orális készítmények fejlesztés alatt állnak. Biszfoszfonátokkal történő kezelés esetén a vesefunkció és a szérum kalciumszint monitorozása szükséges (hipokalcémia kockázata).

Egyéb kezelések

Fájdalomcsillapító módszerek

Egyes rosszindulatú daganatok, például a szomszédos szövetekké nőtt hasnyálmirigyrák esetében a coeliakia plexus blokkolásához folyamodnak. A hónaljban lévő idegtörzsek daganatos beszűrődése esetén a fájdalom megszüntetésére brachialis plexus blokkot végeznek.

Patológiás törések esetén, amikor a töredékek sebészeti rögzítése lehetetlen, epidurális érzéstelenítés javasolt.

Erős fájdalom esetén, amely nem reagál a hagyományos kezelésekre, fájdalomcsillapító szakemberrel kell konzultálni.

Palliatív sugárterápia

A külső sugárterápia segíthet a helyi daganatos beszűrődéssel járó fájdalmak kezelésében, például a csont metasztatikus elváltozásaiban. Emlékeztetni kell azonban arra, hogy a sugárterápia maximális fájdalomcsillapító hatása néhány héten belül érhető el. Ezenkívül a sugárzás kezdetben súlyosbíthatja a fájdalmat. Kellő figyelmet kell fordítani a sugárkezelés alatt és után a fájdalom kezelésére.

A csontokban felhalmozódó radioizotópok, például a stroncium alkalmazása indokolt az oszteoblasztos metasztázisokhoz kapcsolódó diffúz fájdalom esetén, amelyre a hagyományos fájdalomcsillapítók nem hatékonyak. A radioizotópok különösen aktívan szívódnak fel olyan területeken, ahol intenzív csontcsere zajlik. Ezzel a kezelési módszerrel fennáll a súlyos mieloszuppresszió veszélye.

Fenntartó terápia

Számos egyéb kezelés is elérhető a fájdalomcsillapítás kiegészítésére.

Ezek a következők:

• transzkután elektromos idegstimuláció;
• foglalkozásterápia;
• fizikoterápia;
• akupunktúra, aromaterápia és egyéb reflexológiai módszerek;
• relaxációs terápia, beleértve a masszázst és a hipnózist;
• pszichoterápia és betegoktatás.

Hányinger és hányás megszüntetése

Hányinger és hányás az előrehaladott rákos betegek körülbelül 70%-ánál fordul elő. A fájdalom kezeléséhez hasonlóan ezeknek a tüneteknek a megszüntetése is megköveteli mechanizmusuk megértését.

• Iatrogén hatású. Az opioidok felírása hányingert okozhat. A kemoterápia émelygést és hányást okozhat a kezelés kezdetén vagy alatt. A sugárterápia, különösen, ha az agy vagy a vékonybél sugárzásnak van kitéve, hányingert okozhat.
• Metabolikus. Az emelkedett szérum kalciumszintet kiszáradás, székrekedés, hasi fájdalom és zavartság kísérheti. Egyes betegek émelygést és hányást tapasztalnak, kísérő tünetek nélkül. Az urémia hányingert is okoz, gyakran minden egyéb tünet nélkül. Ha gyanítható az émelygés és hányás metabolikus mechanizmusa, biokémiai vérvizsgálatot kell végezni a szérum kalciumtartalmának és a veseműködésnek a meghatározására.
• Megnövekedett koponyaűri nyomás, amely az agy és a membránok metasztatikus elváltozásaihoz kapcsolódik. Az anamnézis szerepet játszik a diagnózisban (a fejfájás természetében bekövetkezett változások). Szükséges a szemfenék vizsgálata a papillóma kizárása érdekében.
• Szubakut vagy akut bélelzáródás, különösen, ha a betegnél a hasi szervek rosszindulatú daganatát diagnosztizálják. Az anamnézis [hányinger és hányás fellépésének ideje, hányás tartalma (változatlan étel, széklet hányás), széklet és gázképződés jelenléte, hasi fájdalom] alapján megállapítható az obstrukció feltételezett mértéke. A diagnózis tisztázása és a bélelzáródás megszüntetésének lehetősége érdekében hasi CT-vizsgálatot és intubációs enterográfiát végeznek.
• A bél pszeudo-elzáródása. Ha ennek a patológiának a gyanúja merül fel, más vizsgálatokkal együtt digitális rektális vizsgálatot is kell végezni. Ha a beteg vizes széklet megjelenését észleli a bélelzáródás tüneteinek hátterében, akkor ez valószínűleg annak a ténynek köszönhető, hogy a tágult bélben lévő folyadék a széklet körül áramlik az elzáródás területén.
• Fájdalom. A nem kellően hatékony fájdalomcsillapítás hányingert okozhat.

Számos neurotranszmitter receptor vesz részt az émelygés és hányás kialakulásában. Legtöbbjük a központi idegrendszer különböző területein található. Ugyanakkor a perifériás receptorok és idegpályák is jelentős szerepet játszanak. A hányáscsillapító gyógyszer optimális kiválasztásához szükség van az émelygés mechanizmusának megértésére és a gyógyszer alkalmazási helyének ismeretére.

• A hányáscsillapító gyógyszert a legvalószínűbb ok figyelembevételével választják ki, és a legmegfelelőbb utat választják.
• Ha a hányás lehetetlenné teszi a gyógyszer szájon át történő bevételét, szublingválisan, bukkálisan, rektálisan, intravénásan, intramuszkulárisan vagy szubkután írják fel. Különösen hatásos a gyógyszer hosszú távú szubkután beadása perfúziós pumpával.
• A betegeknek rendszeresen hányáscsillapító szereket kell szedniük.
• Ha az émelygés és a hányás 24 órán belül nem múlik el, másodvonalbeli gyógyszert írnak fel.
• Az émelygés és hányás megszüntetése olyan intézkedéseket foglal magában, amelyek célja a tünetek mindegyikének kijavítása (hiperkalcémia, vese kiválasztási funkció, hányást okozó gyógyszeres kezelés, bélelzáródás).
• A metoklopramid prokinetikusnak minősül. Gyomorürülési zavar vagy szubakut bélelzáródás esetén óvatosan felírható, de hányás vagy kólikás hasi fájdalom fokozódása esetén a gyógyszer szedését abba kell hagyni. Teljes bélelzáródás esetén metoklopramid nem írható fel. A ciklizin semlegesíti a metoklopramid hatását, ezért mindkét gyógyszert nem szabad egyszerre felírni.
• Emlékeztetni kell arra, hogy több oka is lehet annak, hogy hányingert és hányást okoz egy rákos betegnél. Ha ezek ismeretlenek, vagy az első vonalbeli terápia hatástalan, célszerű levomeprazint felírni, amely egyszerre többféle receptorra hat. Széles farmakológiai hatásspektruma miatt ez a gyógyszer gyakran olyan esetekben is hatásos, amikor a szelektív hányáscsillapító szerekkel végzett kombinációs terápia nem segít. A levomeprazin szorongásoldó tulajdonságai előnyösebbé teszik ezt a betegcsoportot, bár ha napi 6,25 mg-nál nagyobb adagban írják fel, gyakran kifejezett nyugtató hatása van.

Távolítsa el a székrekedést

A székrekedés okai

A rákos betegek székrekedésének számos oka van.

• Gyógyszerek, különösen opioid fájdalomcsillapítók és egyes hányáscsillapítók, például 5-HT3 receptor blokkolók.
• Az elégtelen folyadékbevitelhez kapcsolódó kiszáradás gyakori hányás vagy vizelethajtó terápia.
• Anorexia: elégtelen táplálékfelvétel és minőségi összetételének megváltozása.
• Csökkent a fizikai aktivitásés általános gyengeség.
• Hiperkalcémia, különösen, ha kiszáradással, hányingerrel, hasi fájdalommal, zavartsággal párosul, bár ezek a kapcsolódó tünetek hiányozhatnak.
• Gerincvelő kompresszió: A székrekedés általában késői megnyilvánulása.
• A daganat infiltrációja, műtét vagy sugárterápia következtében fellépő összenövésekkel járó bélelzáródás, valamint daganat által okozott bélelzáródás vagy a kismedencei szervek daganat általi összenyomása.

Klinikai megnyilvánulások

• Székletvisszatartás vagy széklet hiánya.
• Hányinger és hányás.
• Hasi fájdalom, általában kólikás.
• „Paradox hasmenés” (vizes széklet megjelenése a székrekedés hátterében).
• Vizelet-visszatartás.
• Akut pszichózis.

Diagnosztika

Anamnézis: A beteg kikérdezése különösen fontos a székrekedést elősegítő tényezők és megelőzhető okok azonosítása érdekében, például a beteg otthoni gondozásának nehézségeivel kapcsolatosak.

Digitális rektális vizsgálat.

A hasüreg röntgenfelvétele csak olyan esetekben javasolt, amikor meg kell különböztetni a bélelzáródást a pszeudo-elzáródástól.

Vérvizsgálat: kalciumtartalom a vérszérumban.

Kezelés

Nem gyógyszeres.

• Használat több rostban gazdag folyadékok és élelmiszerek.
• Fokozott fizikai aktivitás.
• A magánélet lehetősége. A páciens önbecsülésének tisztelete.

Gyógyszer.

• Megelőzés. Például az opioid fájdalomcsillapítókkal történő kezelés megkezdésekor mindig hashajtókat (általában lágyító vagy stimuláló) írnak fel. A fentanil tapasz székrekedést okozó hatása kevésbé kifejezett, mint a morfiumé. Amikor a fájdalom intenzitása stabilizálódik, tanácsos a fentanil transzdermális formájával végzett kezelésre váltani.
• Ozmotikus hashajtók. A hiperozmoláris keverékek, amelyek nem szívódnak fel a gyomor-bélrendszerbe, megtartják a vizet a bél lumenében, ezáltal növelik a béltartalom térfogatát és serkentik a perisztaltikát. Ennek a gyógyszercsoportnak a mellékhatásai közé tartozik görcsös fájdalom gyomorban, szomjúság, fokozott gázképződés a belekben (például magnézium-szulfát vagy laktulóz - egy szintetikus diszacharid, amely nem emésztődik) használatakor.
• Serkentő hashajtók. A leggyakrabban felírt hashajtók ebben a csoportban a szenna készítmények. Főleg az elektrolitok szállítására hatnak a bélnyálkahártyában, és fokozzák a perisztaltikát. Görcsös hasi fájdalmat okozhat. Egy másik serkentő hashajtó a dantron, amelyet csak palliatív kezelésre használnak. Különösen hatásos opioid fájdalomcsillapítók okozta székrekedés esetén. A deuteron felírásakor a betegeket figyelmeztetni kell a vizelet vörös árnyalatának megjelenésére. A gyógyszert csak lágyító hashajtókkal, például kodantamerrel vagy kodantrusáttal együtt alkalmazzák.
• Lágyító hashajtók. Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek, mint például a dokuzát, csökkentik a széklet felületi feszültségét, megkönnyítve a víz behatolását.
• A béltartalom mennyiségét növelő gyógyszerek olyan viszonylag kielégítő állapotú betegek számára javasoltak, akiknél a normál táplálkozás szinte ép. Ezen gyógyszerek (például bolhamagos útifű) alkalmazásakor napi 2-3 liter folyadékot kell fogyasztania.
• Rektális készítmények: glicerin (glicerines kúpok) lágyítja a székletet, és kenőanyagként szolgál a végbélben tapintható székletdugóhoz; Mogyoróvajas beöntés a széklet lágyítására: lefekvés előtt, reggel pedig végezzen magas foszfáttartalmú beöntést a széklet serkentésére.

Cachexia és anorexia kezelése

Cachexia

A cachexia alatt az energiafogyasztás akarattól független növekedését értjük, ami mind az izom-, mind a zsírszövet tömegének meredek csökkenéséhez vezet.

• Az előrehaladott stádiumú rákos betegek több mint 85%-ánál fordul elő.
• A gyakran az étvágytalansághoz társuló cachexia különbözik a koplalástól, mert a fogyás nem akadályozható meg pusztán a tápanyagbevitel növelésével.
• A cachexia leggyakrabban előrehaladott szolid daganatos betegeknél alakul ki, különösen tüdő- és gyomor-bélrákban.
• A cachexia kialakulásának mechanizmusai nem tisztázottak, bár a vérben keringő citokinek szerepe nyilvánvaló, mint például a tumornekrózis faktor, amely anyagcserezavarokat okoz, különös tekintettel a fehérjelebontásra, a lipolízisre és a glükoneogenezis fokozására.
• A cachexia a fő oka a tüneteknek, amelyek a betegség végén jelentkeznek, és fizikai impotenciához, pszichológiai és szociális helytelenséghez vezetnek. Fájdalmas mind a beteg, mind a családja számára.

Étvágytalanság

Csökkent vagy étvágytalanság.

Előrehaladott daganatos folyamatok esetén fokozott fáradtsággal és cachexiával kombinálható, és nincs más specifikus oka.

A vizsgálat során azonban tisztában kell lennie az anorexia lehetséges megelőzhető okaival:

• hányinger;
• székrekedés;
• depresszió;
• anyagcserezavarok, például megnövekedett kalciumszint a vérben, urémia;
• fertőzések, például szájüregi candidiasis;
• bélelzáródás, ascites.

Kezelés

Az okot lehetőség szerint meg kell szüntetni. A megtett intézkedések általában nem befolyásolják a cachexiát.

Általános intézkedések

Táplálkozás optimalizálás. Javasolt gyakran, kis adagokban enni, és akkor enni, amikor éhesnek érzi magát. Az élelmiszernek magas kalóriatartalmúnak és viszonylag kis térfogatúnak kell lennie. Az étvágy serkentésére kis mennyiségű alkoholt fogyaszthat.

Gondoskodni kell arról, hogy az étel örömet okozzon a betegnek, és ne okozzon negatív érzelmeket. A gondozóknak nem szabad túlságosan kitartónak lenniük.

Amikor csak lehetséges, serkenteni kell a beteg aktivitását.

Gyógyszeres kezelés

Táplálék-kiegészítők. Magas kalóriatartalmú fehérje keverékek (például Ensure). A glükokortikoidok (pl. napi egyszeri 25 mg prednizolon) javíthatják az étvágyat és az általános állapotot, valamint csökkenthetik a hányingert, de nem növelik az izomtömeget.

A progeszteron javítja az étvágyat, bár nincs meggyőző bizonyíték arra, hogy súlygyarapodást okozna.

Néha az aktív daganatellenes terápia hátterében enterális és parenterális táplálás javasolt, de a daganat progressziójával ez nem indokolt.

A légúti károsodás tüneteinek megszüntetése

A légszomj okai rákos betegeknél

Az áttétekkel járó rosszindulatú daganatos betegek légszomjjának számos oka van. Lehetséges, hogy kezelhetők, ezért a betegeket alaposan meg kell vizsgálni.

Pulmonális okok.

• Tüdődaganat.
• Tüdőgyulladás.
• Effúzió a pleurális üregben (ha a folyadék ismét felhalmozódik, meg kell beszélni a pleurodesis célszerűségét).
• Karcinómás lymphangitis.
• Nagy légutak elzáródása az elzáródástól távolabbi tüdő összeomlásával.
• Egyidejű krónikus obstruktív tüdőbetegség.

Kardiovaszkuláris okok.

• Effúzió a szívburok üregébe.
• Pangásos szívelégtelenség.
• Tüdőembólia.
• A felső vena cava elzáródása.
• Anémia.
• Szívritmuszavarok. Neuromuszkuláris rendellenességek.
• Izomgyengeség és gyors fáradtság.
• Páncélozott emlőrák (cancer en cuirasse), amely a mellkasfal daganatos beszűrődésével nyilvánul meg.
• Légzésdepresszió, például az opioidokhoz kapcsolódó.
• A perifériás idegek, például a phrenicus károsodása.
• A vagus ideg daganatos beszűrődése: rekedt hang, néha „bika” köhögés. Fül-orr-gégészeti szakorvosi vizsgálat indokolt: a hangredőbe lágyszöveti töltőanyag palliatív injekciója segíthet megszüntetni ezt a tünetet.

A beteg pszichológiai állapota.

• Félelem, szorongás.

Kezelés

Ha lehetséges, szüntesse meg a légszomj okát

Integrált megközelítésre van szükség a nem gyógyszeres kezelési módszerek, például légzőgyakorlatok, fizioterápia, relaxációs terápia és masszázs alkalmazásával. Segítenünk kell a betegeknek, hogy elvárásaik reálisak legyenek.

Számos gyógyszer kipróbálható palliatív intézkedésként a légszomj csökkentésére.

• Opioidok. A morfin 2,5 mg-os napi 4-szer orális adagban csökkenti a légzési ingert, és gyengíti a hipoxiára és hiperkapniára adott választ. Csökkenti a légszomjjal járó kellemetlenségeket, és elnyomja a köhögést is.
• A benzodiazepinek csökkentik a szorongást, szedációt okoznak, és ellazíthatják az izmokat is. A légzésdepresszió lehetőségével kapcsolatos aggodalmak általában alaptalanok, különösen akkor, ha igény szerint 1-2 mg lorazepammal kezelik szájon át.

Az oxigénterápia megszüntetheti vagy csökkentheti a hipoxiát. Csökkentheti a légszomjat is, amely úgy tűnik, hogy az arc frissítő hatásának vagy a placebo hatásnak köszönhető. Óvatosan kell eljárni krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegeknél.

Nyiroködéma kezelése

A károsodott nyirokelvezetés az intersticiális folyadék túlzott felhalmozódásához vezet, amelyet limfödémának neveznek. A limfödéma leggyakrabban a végtagokon fordul elő. Ez egy sűrű duzzanat, amelyben az ujjal történő megnyomás után nem képződik lyuk a szöveten, korlátozza a beteg aktivitását és nehezen kezelhető. A lymphedema okai a következők:

• a nyirokerek daganatos infiltrációja;
• a nyirokrendszer integritásának megsértése a nyirokcsomók kivágásával és a sugárterápia által okozott változásokkal kapcsolatban.

A végtag limfödémáját meg kell különböztetni a mélyvénák trombózisos vagy tumoros elzáródásával járó ödémától. Nagyon fontos különbséget tenni ezen állapotok között, mivel kezelésük eltérő.

A nyiroködéma megelőzése

A lymphedema megelőzése ésszerűbb és hatékonyabb, mint a kezelés. Fontos, hogy a beteg pontosan megértse ezt a szövődményt. Ha szükséges, felveheti a kapcsolatot a lymphedema szakemberrel. Masszázs és testmozgás.

Fontos, hogy a munkavégzés során védőkesztyűt viseljen, hogy elkerülje az érintett végtag sérülését és fertőzését kerti telek, védekezés től napsugarak vénapunkció elvégzése egészséges végtagon). Bőrfertőzések erőteljes kezelése.

Kezelés

Napi bőrápolás. Önmasszázs és testmozgás. Elasztikus harisnya viselése.

Tűzálló ödéma esetén szükség lehet a végtag rugalmas bekötésére a rugalmas harisnya felhelyezése előtt. Nincsenek gyógyszerek a lymphedema kezelésére.

Pszichológiai támogatás és mentális zavarok korrekciója

A daganatos betegek kezelésének szerves részét kell képeznie a pszichés állapot felmérésének, a pszichológiai támogatás nyújtásának, a mentális zavarok korrekciójának. A pszichológiai problémák olyan érzelmekhez és állapotokhoz kapcsolódhatnak, mint:

• tagadás és zűrzavar;
• harag;
• szorongás;
• szomorúság és depresszió;
• veszteség érzése;
• elidegenítés;
• állapotának elégtelen kezelése.

Az orvosoknak ezt tudniuk kell pszichológiai problémák a beteget gyakran figyelmen kívül hagyják, és időt vesz igénybe a mentális állapot vizsgálata. Mindig oda kell figyelni a beteg és az őt gondozók problémáira. A páciens mentális állapota különféle minősítő skálák és rendszerek segítségével értékelhető.

• Kórházi szorongás és depresszió skála.
• A rákkezelés hatékonyságának funkcionális értékelése.
• Funkcionális létfontosságú indikátor rákos betegeknél.
• Európai életminőség-kérdőív.

Kezelés

Önsegítés. A betegeket be kell vonni a kezelés monitorozásába, segítve őket a reális célok kitűzésében és a megküzdési stratégiák megfogalmazásában.

Formális támogatás. A betegeknek lehetőségük van segítséget kérni egy tapasztalt tanácsadótól a klinikán vagy a kórházi információs központban. A palliatív kezelést végző szakembereknek lehetőségük van szükség esetén pszichológus és pszichiáter segítségét kérni.

Pszichoterápia. Ha a betegnek súlyos szorongása és depressziója van, tanácsos viselkedési és rövid távú pszichoterápiát végezni.

Pszichiátriai kezelés. A rákos beteg kezelőorvosának időben fel kell ismernie mentális zavarok, amely pszichiáterrel való konzultációt és gyógyszeres korrekciót igényel (például antidepresszánsok vagy anxiolitikumok). A pszichotróp gyógyszerek a szorongásos és depressziós rákos betegek körülbelül 25%-án segítenek.

Segítség a terminális gerjesztéshez

A beteg állapotának felmérése

A halál közeledtével is kellő figyelmet kell fordítani a beteg mentális állapotára, hiszen bizonyos esetekben enyhíthető a szenvedés és csökkenthető a halál előtti izgalom.

A következő tényezők további szenvedést okozhatnak a betegnek:

• nem elég hatékony fájdalomcsillapítás;
• vizelet- vagy székletvisszatartás;
• hányinger;
• nehézlégzés;
• félelem;
• gyógyszerek mellékhatásai.

A haldokló beteg vizsgálati körét azonban korlátozni kell, hogy ne okozzon neki további szenvedést. Az élet méltó és békés befejezése érdekében fontos a fizikai és pszichológiai komfort optimális állapotának elérése.

A terminális rák kezelése

Minden olyan gyógyszert le kell állítani, amely nem nélkülözhetetlen a beteg számára. A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy csak fájdalomcsillapítók, szorongásoldók és hányáscsillapítók maradnak. Ha a haldokló beteg eszméletlen, a glükokortikoidok szedését rendszerint abbahagyják.

A gyógyszerek orális adagolását kerülni kell. Gyakran előnyben részesítik az infúziós pumpával történő szubkután beadást. Ez nem igényel kórházi kezelést, bár jelentős erőfeszítésekre lehet szükség az egészségügyi dolgozóktól és a beteget gondozó hozzátartozóktól.

A gyógyszerek intravénás beadása szintén nem kívánatos (néha egyszerűen lehetetlen). A véna kanülozása fájdalmas és további szenvedést okozhat.

A gyógyszereket szükség szerint kell beadni. A szubkután infúzió optimális, amely lehetővé teszi a fájdalmas tünetek enyhítését anélkül, hogy további adagokra lenne szükség. Fontos, hogy a gondozók könnyen hozzáférjenek a gyógyszerhez, hogy szükség szerint beadhassák.

Opioidok. Az ezekkel a gyógyszerekkel végzett kezelést, ha korábban alkalmazták, folytatni kell, de a gyógyszer adagját újra kell gondolni subcutan alkalmazás esetén. Az igény szerinti adag a napi adag 1/6-a. Ha a beteg korábban nem kapott opioidot, de az erős fájdalmat megszüntetni kell, kis adag diamorfint, például 5-10 mg-ot szubkután, 24 órán keresztül, illetve ha a fájdalom erősödik, további 2,5 mg-ot subcutan. Figyelje meg a hatást, és szükség esetén növelje az adagot.

Az anxiolitikumokat, például a midazolámot napi 10 mg-os dózisban szubkután és 2,5-5 mg-os dózisban adják be igény szerint. A gyógyszer hatását gondosan ellenőrizni kell, mivel gyakran szükség van az adag jelentős növelésére. A gyógyszer hányáscsillapító tulajdonságokkal is rendelkezik. Néha a midazolam adagjának növelése ellenére az izgatottság fokozódik. Ilyen esetekben kiegészítőleg levomeprazint írnak fel, mely nyugtató tulajdonsággal rendelkezik.Először 25 mg-ot szubkután, majd további 50 mg-ot 24 órán keresztül.A hatástól függően az adag növelhető.Hatásos a Haloperidol is, amelyet a sz. igény szerint 5 mg-os adag szubkután.

Az opioidokkal egyidejűleg hányáscsillapítókat adnak a kezeléshez.

A megnövekedett hörgőszekréció gyakran nagyobb terhet jelent a beteg hozzátartozói számára, mint neki. A tudatos beteg jobban aggódik a szájszárazság miatt – ez a hörgőszekréció gyógyszeres elnyomásának elkerülhetetlen mellékhatása. Ha a beteg eszméletlen, akkor általában elegendő testhelyzetének megváltoztatása vagy a nyálka óvatos eltávolítása szívással. Általában a hyoscin-hidrobromidot szubkután adják be 400 mikrogramm dózisban, vagy a gyógyszert a perfúziós pumpa fecskendőjéhez adják. A hioszcin-hidrobromid helyett glikopirrónium is felírható. Ezeknek a gyógyszereknek a mellékhatásai megegyeznek az M-antikolinerg szerek mellékhatásaival.

Magyarázó munka. Szükséges, hogy a beteg hozzátartozói (és maga a beteg, ha eszméleténél van) tudják, milyen célt szolgál az adott orvos felírása. El kell magyarázni, mennyire fontos a megfelelő fájdalomcsillapítás elérése a jelentős szedáció elkerülése mellett. A gondozóknak tudniuk kell, hogy a szubkután infúziós oldat milyen gyógyszereket tartalmaz, ellenőrizni kell hatásukat, és szükség esetén módosítani kell az adagot. A haldokló beteg ágyánál eltöltött idő lehetővé teszi, hogy a hozzátartozók nagyobb megértéssel, harag és gyanakvás nélkül éljék át a veszteséget, és kevesebb kérdésük lesz élete utolsó óráival kapcsolatban.

Ambuláns vagy fekvőbeteg palliatív ellátási szolgálat tanácsadás vagy segítségnyújtás refrakter tünetekkel, vagy egyéb halál előtti vagy utáni ellátással kapcsolatban.

Komplex tüneti kezelés

Egy haldokló beteg kórházi ellátása egyre inkább formalizálódik, különböző szakemberekből álló csapatok részvételével. Ez összhangban van a NICE irányelveivel, amelyek lefedik az ilyen gondozás fizikai, szociális, pszichológiai és spirituális vonatkozásait.

Napjainkban a rákos megbetegedések számának növekedése figyelhető meg a negatív környezeti tényezők és a belső emberi betegségek előfordulásának hátterében. Ez okozza a rosszindulatú és jóindulatú daganatok kialakulását, melyek lokalizációja igen változatos lehet. E tekintetben új technológiákat fejlesztenek ki, új elveket hoznak létre, és számos kísérletet végeznek annak érdekében, hogy megtalálják az onkológia legbiztonságosabb és leghatékonyabb kezelését.

A daganatos betegek kezelésének általános elvei

A rák elleni küzdelem modern módszerei ugyanezekre az elvekre épülnek, a hatékony kezelés alapja a gyorsaság, a biztonság és a komplexitás. Lehetetlen teljesen megszabadulni a ráktól, de van esély a páciens életminőségének jelentős javítására a test normális állapotának fenntartásával és a visszaesések megelőzésével.

A rákos betegek kezelésének fő céljai.

• A kombinált kezelés alkalmazása, függetlenül a kóros folyamat stádiumától és mértékétől.
• A modern technológiák és az alapvető kezelési módszerek kombinációja.
• Hosszú távú kezelési tervezés, a terápiás intézkedések folyamatossága a beteg élete során.
• A daganatos beteg folyamatos monitorozása, a kezelés korrekciója a legújabb diagnosztikai vizsgálatok alapján.

Ezenkívül a modern orvoslás fő célja az időben történő diagnózis, amely a hatékony kezelés kulcsa.

Az onkológia gyógyszeres kezelése

A rákos betegek kezelésére szolgáló gyógyszerek alkalmazását a rosszindulatú folyamat stádiumának és helyének figyelembevételével végzik. Tumorellenes vakcinákat, hormonális és tüneti gyógyszeres terápiát alkalmaznak. Az ilyen kezelés nem végezhető önálló módszerként, és csak a fő intézkedések kiegészítése a szervezetben rosszindulatú folyamat jelenlétében.

Nézzük meg a leggyakoribb ráktípusokat és azok gyógyszeres terápiájának lényegét.

• Mell- és prosztatarák – ha a rák az emlőben és a prosztatában lokalizálódik, ésszerű a hormonterápia alkalmazása. Fájdalomcsillapítókat, helyreállítókat és daganatellenes szereket is felírnak. A hormonkezelés lényege a progresszív daganatnövekedést okozó hormonok szintézisének leállítása. Szükségszerűen citosztatikus gyógyszereket írnak fel, amelyek elpusztítják az atipikus sejteket, megteremtve a haláluk összes feltételét.
• Az agy vagy a csontvelő rákja - ilyen betegségek esetén a gyógyszeres kezelés kevésbé jelentős, sebészeti kezelést kell végezni. De az általános állapot fenntartása érdekében gyógyszereket írnak fel az agyi aktivitás növelésére és a memória javítására. Az agydaganatos betegek különféle mentális zavarokat tapasztalnak, ezért tüneti terápiát végeznek.
• Csont- és porcrák - a csontok erősítésére gyógyszereket írnak fel. Nagyon gyakran daganatos betegeknél kisebb terhelés esetén is törések vagy repedések keletkeznek a csontokban. Ezért nagyon fontos a csontszövet szerkezetének megerősítése vitaminterápia és egyéb gyógyszerek segítségével.

Milyen gyógyszereket használnak a rák kezelésére?

A rák elleni küzdelemben használt összes gyógyszer több csoportra osztható.

• A hormonális gyógyszerek olyan gyógyszerek, amelyek csökkentik a tesztoszteronszintet, ezek a Herceptin, Taxol, tamoxifen, Avastin, Thyroxin, Thyroidin.
• Mérgező gyógyszerek - amelyek célja a rákos sejtek elpusztítása a rájuk gyakorolt ​​toxikus hatások révén, ezek a Celebrex, Avastin, Docetaxel. Szintén kábítószerek - Morphine, Omnopon és Tramadol.
• Vírusellenes - ennek a gyógyszercsoportnak a lényege az immunitás fenntartása. Az onkológiában helyi és belső gyulladáscsökkentő szereket is alkalmaznak.
• Citotoxinok és citosztatikumok - ezeknek a gyógyszereknek a hatására a daganat feloldódik és térfogata csökken, ami szükséges a későbbi sebészeti beavatkozáshoz.
• A daganatellenes univerzális gyógyszerek a Ftorafur, az antimetabolitok, a Doxorubicin és mások.

Sugárzás és kemoterápia

A sugárterápia és a kemoterápia a rák fő kezelési módjai. A műtét előtti és posztoperatív időszakban írják elő.

Sugárkezelés

Sugárterápiát írnak elő, ha a rákos sejtek érzékenyek az ilyen típusú sugárzásra. Ez egy kissejtes rák, amely leggyakrabban a légzőszervekben, a méhben, a fej területén lokalizálódik, és a tüdőt is érintheti.

Számos sugárterápiás technikát alkalmaznak:

• távoli;
• intracavitaris;
• neutronok, radioaktív izotópok és protonok felhasználásával.

A daganat fő fókuszának lokalizálása érdekében ésszerű a műtét előtt az onkológiai kezelés sugárkezelését alkalmazni. A posztoperatív sugárterápia célja a megmaradt rákos sejtek elpusztítása.

Kemoterápia

A kemoterápia a rák kezelésének fő módszere is, de radikális intézkedésekkel párhuzamosan alkalmazzák. Az alkalmazott gyógyszerek aktívan küzdenek a kóros sejtekkel. Az egészséges szövetek szintén negatívan érintettek, de kisebb mértékben. A vegyi anyagoknak ez a szelektivitása a sejtnövekedés sebességében rejlik. A rákos struktúrák gyorsan szaporodnak, és őket éri el először a kemoterápia.

A hererák, a méhrák, az Ewing-szarkóma és az emlőrák esetében a kemoterápia a fő kezelési módszer, és az első és második szakaszban teljesen legyőzheti a rákot.

Radikális tumor eltávolítás

A betegség első, második és harmadik szakaszában a daganat fő fókuszának és a közeli szövetek eltávolítására irányuló sebészeti beavatkozást alkalmaznak. A rák utolsó szakasza nem reagál a műtétre, és a műtét ellenjavallt. Ennek az az oka, hogy a 4. stádiumban a rák áttét jelentkezik, és lehetetlen az összes áttétet eltávolítani a szervezetből. A műtét ebben az esetben csak árt a betegnek és gyengíti (kivéve a palliatív műtétet).

Az onkológiában a radikális terápia az első helyet foglalja el. A daganat korai szakaszában történő teljes eltávolítása teljesen megszüntetheti a rákot. A műtét során nemcsak az elváltozást és az érintett szerv egy részét távolítják el, hanem a regionális nyirokcsomókat is. A műtét után kötelező szövetvizsgálatot végeznek, majd gyógyszeres kezelést írnak elő.

A műtétnek két fő lehetősége van – szervmegőrző és kiterjesztett.

• A kiterjesztett műtétet főként a végbél-, a méh- és a nemi szervek rákja esetén végzik. Magában foglalja magának a szervnek és a regionális nyirokcsomóknak az eltávolítását. Egy másik technológiát hoztak létre a kiterjesztett műtétekhez - szuperradikális, amelyben a kórokozó szerven kívül több közeli szervet is eltávolítanak. Ellenjavallatok: távoli metasztázisok jelenléte.
• A szervmegtartó műtétet akkor végezzük, ha a rák egyértelműen lokalizált metasztatikus folyamatok nélkül. Mellrák és az arc területén lévő daganatok esetén végzik. Ez lehetővé teszi a szerv megőrzését, ami jelentősen befolyásolja a páciens pszichológiai állapotát. Egyes esetekben a radikális eltávolítás után kozmetikai helyreállítási eljárásokat végeznek, amelyek szintén javítják a páciens életminőségét.

Palliatív ellátás

Az onkológiai kezelés teljes komplexumából fontos kiemelni a palliatív intézkedéseket. Nem a kezelést célozzák, hanem a 4. stádiumú daganatos betegek minőségének és várható élettartamának javítását. Az ilyen betegeknek nincs esélyük a teljes gyógyulásra, de ez nem jelenti azt, hogy békésen meghalhatnak. A modern orvoslás az ilyen betegeknek olyan eljárásokat kínál, amelyek kiküszöbölik a rák fő tüneteit. Ez magában foglalja a fájdalomcsillapítást, a rák csökkentését kíméletes műtéttel, a helyreállító gyógyszerek szedését és a fizioterápiás eljárásokat.

A 4. stádiumban lévő betegek kezelése nehéz feladat, az ilyen betegek elviselhetetlen fájdalomtól, súlyos fogyástól és pszichés zavaroktól szenvednek. Ezért a rák minden szövődményére külön kezelést kell végezni.

A tüneti kezelés magában foglalja:

• narkotikus fájdalomcsillapítók - morfin, fentanil, buprenorfin;
• nem kábító fájdalomcsillapítók - paracetamol, metamizol, ibuprofen, diklofenak.

Ha a fájdalomcsillapítás hatástalan, forduljon a Rák Fájdalomkezelő Központhoz. A fájdalom megszüntetése a fő cél a rákos betegek kezelésében.