Аутоиммунные заболевания кожи у животных. Видео и Иллюстрации. Частный клинический случай

Руппель В. В., к.в.н., ветеринарный врач-дерматолог. Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.

Пемфигус и дискоидная красная волчанка. Диагностика Терапевтические подходы. Клинические случаи из нашей практики. Пемфигус (пузырчатка). Общие сведения

При пузырчатке аутоиммунные реакции направлены против десмосом и гемидесмосом, необходимых для связи кератиноцитов между собой и с базальной мембраной. Потеря этих взаимосвязей носит название акантолиза.
В практике чаще встречается форма эксфолиативной пузырчатки. Болеют кошки и собаки, вне зависимости от пола и возраста.

У собак пород акита ину и чау-чау отмечается предрасположенность к данному заболеванию. К причинам, приводящим к развитию болезни, относятся идиопатические, а также связанные с применением лекарственных препаратов. Поражения распространяются на морде и на ушах, на пальцах, на животе у сосков, может наблюдаться и генерализация процесса, когда поражения распространены по всей поверхности тела. Прогрессия поражений начинается с эритематозных макул, затем формируются пустулы, эпидермальные воротнички, эрозии и желто-коричневые корочки. Клинически поражения на коже могут сопровождаться дистальным отеком конечностей, лихорадкой, сонливостью и лимфаденопатией. К дифференциальным диагнозам относятся пиодермия, дерматофитозы, демодекоз, цинк- зависимый дерматоз, дискоидная красная волчанка, мультиформная эритема, лейшманиоз, себаденит.

Постановка диагноза

По мнению авторов, диагностика любого аутоиммунного заболевания основывается на тщательном анамнестическом опросе, оценке клинических проявлений (как первичных поражений, так и характера дальнейшего их распространения), на лабораторных тестах и ответе на предложенную терапию.
Но самой ценной диагностической процедурой при аутоиммунных болезнях является гистопатологическое исследование. Хотя даже это исследование может привести к путанице, если образцы для гистологии были взяты некорректно. Диагноз при пузырчатке включает в себя цитологическое исследование из интактной пустулы, когда можно определить акантолитические кератиноциты, окруженные неизмененными нейтрофилами и/или эозинофилами при отсутствии бактерий. Впрочем, последние (бактерии) в редких случаях могут все-таки присутствовать. Окончательный диагноз устанавливается на основании гистологии. Биоптат берется с захватом интактной пустулы или, при ее отсутствии, с захватом корки и подлежащей под ней кожи (хотя такой вариант может быть не всегда информативным). При пиодерме протеазы бактерий, а при дерматофитозе – грибов – разрушают межклеточные гликопротеины (десмоглеин), что приводит к акантолизу. В связи с этим рутинно, помимо цитологии, желательным является и проведение посевов на дерматофиты. Терапия основана на применении иммуносупрессивных средств.
Однако до получения результатов гистологического исследования рекомендуется проводить антибиотикотерапию препаратом первого выбора – цефалексином в рекомендуемых дозах (22-30 мг/кг × 12 часов), так как клинически отличить пиодермию и пузырчатку не всегда возможно. После получения гистопатологического диагноза – пузырчатка – проводится иммуносупрессивная терапия преднизолоном в суточной дозе 2-4 мг/ кг.Осмотры таких пациентов в динамике осуществляются каждые 14 дней, до момента достижения ремиссии. По мнению авторов, ремиссия определяется тогда, когда при клиническом осмотре не определяется новых клинических проявлений болезни. Пустулы при этом отсутствуют, любые корки легко удаляются, а подлежащий под корками эпидермис розового цвета и без наличия эрозий. Быстро снижать дозу преднизолона нельзя, и ее снижение предполагает сокращение объема дачи препарата на 25% каждые 14 дней. Оптимальным является достижение поддерживающей дозы для собаки 0,25 мг/кг или меньше, с дачей препарата через день. Если же достигнуть такой минимальной дозировки не представляется возможным, то в терапевтическую схему собакам предлагается включить дополнительно азатиоприн. Начальная доза азатиоприна составляет 1,0 мг/кг ежесуточно. После достижения эффекта прием азатиоприна снижается каждые 2-3 месяца. При этом рекомендуется снижать не саму дозу, а частоту дачи препарата: вначале – через день; затем – в динамике снижения – 1 раз в трое суток.
Азатиоприн ни в коем случае нельзя давать кошкам, так как может возникнуть необратимая супрессия костного мозга!

Среди возможных побочных эффектов у собак могут формироваться анемия, лейкопения, тромбоцитопения, панкреатит. В связи с этим на начальном этапе каждые 14 дней (в течение 2 месяцев), затем – каждые 30 дней (в течение 2 месяцев) и, наконец, каждые 3 месяца весь период дачи азатиоприна следует контролировать клинические и биохимические показатели крови у собак. Вообще, если вести речь о контроле состояния общего здоровья пациентов, получающих лечение при пузырчатке, следует помнить о том, что каждые 6 месяцев у всех тех, кому даются глюкокортикоиды, требуется плановое обследование. Оно включает клинический и биохимический анализ крови, клинический анализ мочи и посев мочи на бактериальную флору.
Особенности терапии у кошек заключается в том, что если нет возможности снизить дозу преднизолона, тогда в схему вводят хлорамбуцил. Схема применения, предосторожность и мониторинг при назначении терапии хлорамбуцилом у кошек такие же, как при назначении азатиоприна у собак. Начальная доза хлорамбуцила составляет 0,1- 0,2 мг/кг ежедневно.
Собакам, у которых нет эффекта от применения азатиоприна, также можно назначать хлорамбуцил. В качестве вспомогательных средств терапии у собак могут применяться витамин Е в дозах 400-800 МЕ 2 раза в день и незаменимые жирные кислоты, так как они обладают противовоспалительными и антиоксидантными свойствами.
У собак может быть использована комбинация тетрациклина и ниацинамида, поскольку такая комбинация обладает множеством противовоспалительных и иммуномодулирующих свойств. Что, в свою очередь, позволяет использовать эти препараты для лечения различных иммуноопосредованных кожных заболеваний, таких как дискоидная красная волчанка, волчаночная ониходистрофия, плюсневой свищ немецких овчарок, асептический панникулит, васкулит, дерматомиозит и прочих. Дозы для собак весом менее 10 кг – по 250 мг того и другого препарата каждые 8 часов. А для собак весом более 10 кг – по 500 мг того и другого препарата каждые 8 часов. При наличии клинического эффекта, который может наступить не ранее, чем через несколько месяцев, препараты начинают снижать – вначале до двукратной, а затем – до однократной дачи ежесуточно. Побочные эффекты редки и связаны обычно с применением ниацинамида. К ним относятся рвота, анорексия, сонливость, диарея и повышение печеночных ферментов в сыворотке крови. Тетрациклин может снижать судорожный порог у собак.
У кошек в качестве иммуномодулятора можно применять доксициклин в дозе 5 мг/кг 1-2 раза в сутки. После пероральной дачи доксициклина кошкам необходимо затем давать не менее 5 мл воды, так как в противном случае высок риск формирования стриктуры пищевода. При отсутствии успеха от предложенной терапии преднизолоном (требуются высокие дозы) или, если нет успеха от различных его комбинаций с иными средствами (антиоксидантами, иммуномодуляторами), в качестве рекомендацийпредлагается пробовать перейти на дексаметазон или триамцинолон. Начальная доза препаратов составляет 0,05-0,1 мг/кг 2 раза в день, а затем постепенно снижается по такой же схеме, как и в случае преднизолона.
В качестве последнего выбора при трудноизлечимых случаях эксфолиативной пузырчатки предлагается пульс-терапия глюкокортикоидами в высоких дозах. После такой пульс- терапии по достижении эффекта продолжают давать преднизолон в рекомендуемых дозах с постепенным снижением препарата, как описано выше.

Существует два протокола пульс-терапии:

ПРОТОКОЛ 1: 11 мг/кг метилпреднизолона натрия сукцината (на 250 мл 5% глюкозы) внутривенно 1 раз в день, в течение 3-5 дней;
ПРОТОКОЛ 2: 11 мг/кг преднизона перорально 1 раз в день, три дня подряд.

Клинические случаи эксфолиативной пузырчатки в нашей практике

Случай 1. 7 марта 2012 года на прием в нашу клинику поступил 1.5-годовалый лабрадор Мартин. Из анамнеза следовало, что это животное содержится в домашних условиях, в летний период бывает на даче, контактов с другими животными нет, у владельцев никаких проблем с кожей не отмечено. В качестве кормления последние три недели используют корм Акана, до этого в рационе присутствовали говядина, рис, гречиха. Сезонных проявлений заболевания кожи у Мартина не наблюдалось. Владельцы на момент приема отмечали выраженный зуд, который был локализован в области головы, конечностей, боков, живота, спины животного. Поражения возникли несколько недель назад. В качестве терапии применяли антибиотики: цефтриаксон – 7 дней; ципрофлоксацин – 7 дней; цефтазидим – 7 дней; за два дня до приема использовали препарат конвения. Со слов владельцев, такая смена антибиотиков осуществлялась лечащим врачом ввиду отсутствия какого-либо эффекта от антибиотикотерапии.
При осмотре обнаружены множественные поражения, включавшие пустулы и, преимущественно, корочки на голове, спине, животе, боках и конечностях пациента (фото 1-3).

В качестве дифференциальных диагнозов мы рассматривали инфекции кожи (демодекоз, дерматофития, вторичная пиодермия) и листовидную пузырчатку. Соскобы оказались отрицательными. Цитология мазка включала единичные бактерии (что мало соответствовало подобной клинической картине при пиодермии), без нейтрофильного фагоцитоза. Нейтрофилы, которые мы обнаружили в данном мазке, были недегенеративными. При этом определялось значительное количество акантолитических кератиноцитов.
Была предложена биопсия, посев на дерматофиты (от посева владельцы отказались).В качестве временной терапии предлагалось продолжить пробную терапию антибиотиком, но прибыть на прием после окончания действия препарата конвения (цефовецин – цефалоспорин 3-го поколения) для проведения предварительных посевов с целью подбора антибактериального препарата. Владельцы согласились только на проведение биопсии, к сожалению, не приняв иных наших предложений, и с целью дальнейшего лечения вернулись к своему лечащему врачу. Через некоторое время владельцы животного обратились за результатами гистологии, подтверждавшей один из наших дифференциальных диагнозов – листовидную пузырчатку (Рисунок 1). От обсуждения схем лечения они отказались. О дальнейшей судьбе данного пациента нам не известно.

Случай 2. 28 ноября 2012 года к нам в клинику поступила кошка породы шотландская длинношерстная в возрасте 2 лет, по кличке Тори. Из анамнеза следовало, что животное живет в квартире, у владельцев кошка с раннего возраста, проблемы с кожей у животного на момент приобретения не было. Был контакт с домашней кошкой за 2 месяца до формирования проблем, при этом никаких проблем с кожей у домашнего животного, бывшего в контакте, не было и в дальнейшем не возникало. Проблем с кожей у владельцев нет. В качестве корма использовали сухой корм для кошек Hills.
В качестве жалоб владельцы отмечали, что у их животного несколько месяцев назад возникли корочки на ушах, на морде, на животе вокруг сосков. Из общих симптомов отмечались некоторая апатия и незначительный зуд в местах поражений на коже. Использовали в качестве терапии антибиотики и кортикостероидные гормоны (преднизолон). На фоне применения преднизолона картина несколько улучшалась. Дважды отмечалось некоторое спонтанное улучшение, которое длилось некоторое время, а затем картина возобновлялась.
При осмотре Тори было отмечено, что в качестве поражений на момент приема имели место корочки на ушах, голове, у сосков (фото 4-5). Пустул обнаружено не было.
В качестве дифференциальных диагнозов рассматривались такие, как бактериальное воспаление кожи, дерматофития, пемфигус (являлся наиболее вероятным, с нашей точки зрения, дифференциальным диагнозом).

Исследования на момент первичного обращения:

• ЛЮМ – отрицательно;
• Трихограмма – волос, разрушенных дерматофитами, не выявлено;
• Соскобы – отрицательно;
• Мазки из-под корочки: результат – наличие акантоцитов (фото 6), нейтрофилов в большом количестве; бактериальная флора отсутствует.

Мы предложили биопсию, посевы на дерматофиты, пробную терапию антибиотиком цефалексин (25 мг/кг/2 раза в сутки), и мазь элоком (действующее вещество – мометазон) на область поражения на животе. Оценка такой пробной терапии привела к следующим результатам: в общем клиническая картина в течение 14 дней не изменилась. Но на животе, там, где использоваласькортикостероидная мазь, корочек не наблюдалась. Безусловно, это могло бы означать, что вряд ли мы столкнулись с бактериальной инфекцией.

Дерматофития также не подтвердилась на основании посевов. Однако через некоторое время мы оказались в тупике, так как гистопатологический диагноз соответствовал пиодермии. Дело в том, что, когда мы обсуждали проведение биопсии с владельцами Тори, мы предположили, что при такой картине, когда нет пустул на коже, если даже речь и идет о пузырчатке, гистология может привести к ошибочным результатам. Поэтому был предложен вариант помещения животного в стационар, где мы бы ждали появления пустул на коже для проведения качественного забора биоптата.
Но два аспекта не позволили привести к такому варианту развития событий: во-первых, мы не могли гарантировать, что появление пустул произойдет скоро, и, во-вторых, владельцы не предполагали даже гипотетической возможности расставания на какое-то время со своим питомцем. Увы, предположить, что владельцы идентифицируют пустулы, было утопической идеей. В связи с этим мы остановились на варианте забора тканей с наличием корочек.
Выбор агрессивной терапии ответственен, но мы остановились на нем с учетом всей совокупности данных (анамнез, клинические проявления, результаты цитологии и посевов, результаты пробной терапии). Несмотря на то что гистопатология не подтвердила наши клинические предположения (рисунок 2), мы взяли на себя смелость установить диагноз «пемфигус», что вполне правомочно.
В качестве препарата выбора был предложен метипред в дозах 2 мг/кг дважды в сутки. На фоне терапии уже в момент ремиссии, на снижении дозы препарата, возникло осложнение в виде дефекта роговицы (язвы), что, по-видимому, было связано с применением кортикостероидов, приводящих обычно к активации выработки протеаз в продуцируемой слезе. Как нам кажется, именно это и послужило причиной такого дефекта. Рецидив данной проблемы возникал дважды и устранялся посредством глазной хирургии внутри нашей клиники, в связи с чем было предложено рассмотреть вариант использования циклоспорина в дозе 10 мг/кг/сутки. В результате этого заболевание было выведено в длительную фазу ремиссии, продолжающуюся до нынешнего момента (фото 7-9).

АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ У КОШЕК И СОБАК НА ПРИМЕРЕ ЛИСТОВИДНОЙ ПУЗЫРЧАТКИ. ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Семенова Анастасия Александровна

студент 2 курса, кафедра ветеринарии и физиологии животных КФ РГАУ-МСХА им. К.А. Тимирязева, РФ, г. Калуга

Бегинина Анна Михайловна

научный руководитель, канд. биол. наук, ст. преподаватель КФ РГАУ-МСХА, РФ, г. Калуга

Как известно, кроме обычного иммунитета, отвечающего за защиту организма от чужеродных элементов, существует аутоиммунитет, который обеспечивает утилизацию старых и разрушенных клеток и тканей собственного организма. Но иногда иммунная система начинает «атаковать» нормальные клетки и ткани собственного организма, в результате чего появляется аутоиммунное заболевание.

Аутоиммунные заболевания кожи – это очень малоизученная область в ветеринарной медицине. Небольшой процент заболеваемости обуславливает плохое знание данных заболеваний и, как следствие, постановку неправильного диагноза и выбор неправильного лечения ветеринарными врачами.

Одними из таких заболеваний являются заболевания пемфигоидного комплекса (пузырчатка).

У животных было обнаружено несколько видов пузырчатки:

· Листовидная пузырчатка (ЛП)

· Эритематозная пузырчатка (ЭП)

· Пузырчатка обыкновенная

· Вегетирующая пузырчатка

· Паранеопластическая пузырчатка

· болезнь Хейли-Хейли.

Наиболее часто у животных встречаются листовидная и эритематозная пузырчатка.

Пузырчатка относится к органоспецифическим аутоиммунным заболеваниям. В основе патогенеза заболеваний данного типа лежит образование аутоантител к тканевым и клеточным структурам кожи. Вид пузырчатки определяют по преобладающему типу антител.

Причины возникновения

Точные причины возникновения данного заболевания до конца не установлены. Большинство ветеринарных врачей, сталкивавшихся с данным заболеванием, отмечают, что сильные стрессы, долгое пребывание на солнце усугубляют течение болезни и, возможно, могут также стать причиной возникновения пузырчатки. Поэтому при возникновении симптомов пузырчатки рекомендуется исключить (или свести до минимума) пребывание животного на солнце.

Некоторые исследователи в своих статьях указывают, что пузырчатка может быть вызвана в результате применения некоторых препаратов, таких как Метимазол, Промерис и антибиотики (сульфаниламиды, Цефалексин). Еще одна распространенная точка зрения заключается в том, что развитие болезни может происходить в результате других хронических кожных заболеваний (например, аллергий, дерматитов). Однако нет доказательств и исследований в поддержку данного мнения.

Одной из причин заболевания можно выделить генетическую предрасположенность. В медицине был сделан ряд исследований, в ходе которых было выяснено, что у ближайших родственников больного аутоиммунным заболеванием обнаруживается повышенное количество аутоантител. Исходя из того, что некоторые породы в большей степени подвержены заболеванию, можно сделать вывод о передаче данного заболевания по наследству у животных.

Пузырчатка может возникнуть в результате стимуляции лекарством генетической предрасположенности организма к развитию пузырчатки.

На данный момент не существует способов выяснить, является ли пузырчатка спонтанной или спровоцированной.

Листовидная пузырчатка (Pemphigus foliaceus).

Рисунок 1. Схема расположения поражений на голове при ЛП

Впервые описана в 1977 году, встречается в 2 % случаев от числа встречаемости всех заболеваний кожи. Породная предрасположенность у собак: акиты, финский шпиц, ньюфаундленд, чау-чау, таксы, бородатый колли, доберман пинчер. Породная предрасположенность у кошек отсутствует. Заболевают чаще животные среднего-пожилого возраста. Связи заболеваемости с полом не отмечено. Кроме собак и кошек болеют также лошади.

По причинам возникновения чаще всего пузырчатку подразделяют на формы: спонтанная (наибольшая предрасположенность отмечена у акит и чау-чау) и вызванная лекарствами (предрасположенность отмечена у лабрадоров и доберманов).

Клинические проявления . Поражается обычно кожа спинки носа, ушей, мякишей стоп и слизистые оболочки ротовой полости и глаз. Другие части тела также могут быть подвержены поражению. Повреждения при ЛП неустойчивы и могут прогрессировать от эритематозных пятен к папулам, от папул к пустулам, затем к коркам и проявляться периодически. Повреждения

Рисунок 2. Схема расположения поражений на туловище и конечностях при ЛП

сопровождаются алопецией и депигментацией атакованных участков. Из системных проявлений встречается анорексия, гипертермия, подавленное состояние.

Характерная особенность - крупные, несвязанные с фолликулами пустулы (пустулы в фолликулах также могут присутствовать).

Эритематозная (себорейная) пузырчатка (Pemphigus erythematosus)

Болеют, в основном, собаки долихоцефальных пород. Породная или возрастная предрасположенность кошек не отмечена. Поражения ограничиваются, как правило, спинкой носа, где обнаруживаются эрозии, корки, ссадины, язвы, иногда - пустулы и пузыри, а также алопеция и депигментация кожи. Данный вид пузырчатки можно считать более легкой формой ЛП. При неподходящем или несвоевременном лечении может переходить в листовидную форму пузырчатки.

Патогенез

Сходен как у эритематозной, так и у листовидной пузырчатки. В основе патогенеза этого лежит образование аутоантител против поверхностных антигенов клеток эпидермиса, в результате чего активизируются иммунные реакции, приводящие к акантолизу (нарушению связей между клетками эпидермиса) и расслаиванию эпидермиса. Следствием акантолиза являются везикулы и пустулы, которые часто сливаются с образованием пузырей.

Постановка диагноза

Диагноз ставят на основе анамнеза, клинических проявлений, пробной антибиотикотерапии. Однако поставить точный диагноз аутоиммунного кожного заболевания, основываясь только на клинических признаках, невозможно из-за сходства многих дерматологических как аутоиммунных, так и иммунноопосредованных заболеваний, а также из-за присоединения вторичных инфекционных заболеваний кожи. Поэтому, советуют делать более глубокие исследования, такие как цитология и гистология, для обнаружения и контроля вторичных инфекционных заболеваний.

Цитология

Данный тест может стать определяющим диагноз. Характерной особенностью заболеваний пемфигоидного ряда является присутствие большого количества акантоцитов в сопровождении нейтрофилов. Акантоциты - это клетки больших размеров, в 3-5 раз превышающих размер нейтрофилов, известны также как акантолитические креатиноциты. Акантолитические креатиноциты - это отделенные, потерявшие в результате акантолиза связь друг с другом, эпидермоциты.

Гистопатология

При ЛП ранними гистопатололгическими признаками являются межклеточный отек эпидермиса и деструкция десмосом в нижних участках росткового слоя. В результате потери связи между эпидермоцитами (акантолиз) вначале образуются щели, а затем пузыри, располагающиеся под роговым или зернистым слоем эпидермиса.

При надлежащем проведении биопсии можно с точностью поставить диагноз, а также определить вторичные инфекционные заболевания. При проведении биопсии специалисты-дерматологи советуют брать не менее 5 проб. При отсутствии пустул следует брать биопсию папул или пятен, т. к. они могут содержать в себе микропустулы. Т. к. гистологически некоторые заболевания похожи на пузырчатку (пиодермия, дерматомикозы), следует использовать окрашивание по Граму (на бактерии) и окрашивание для определения грибков (GAS, PAS).

Повторные исследования делаются при отсутствии ответа на лечение, а также при повторном рецидиве.

Для того, чтобы убедиться в отсутствии вторичных инфекционных заболеваний, обязательно делают посев на дерматофиты и обследуют животное в лампе Вуда.

Дифференциальные диагнозы: Демодекоз, Дерматофития, Дискоидная красная волчанка (ДКВ), Подроговичный пустулезный дерматоз, Пиодермия, Лейшманиоз, Себаденит.

Лечение.

Лечение аутоиммунных кожных заболеваний подразумевает изменение или регулирование иммунологических реакций посредством фармакотерапии. Оно сводится к достижению ремиссии и ее поддержании.

Основными лекарственными препаратами являются глюкокортикоиды.

Перед выбором данной схемы лечения необходимо: иметь в виду, что лечение проводится глюкокортикоидами и иммуносупрессорами, в связи с чем необходимо точно поставить диагноз и знать возможные побочные эффекты и методы их предотвращения; знать о наличии каких-либо заболеваний у животного, при которых противопоказано лечение глюкокортикоидами.

Обычно назначают Преднизолон собакам в дозах 1 мг/кг каждые 12 часов. Если в течение 10 дней не происходит улучшений, дозу увеличивают до 2-3 мг/кг каждые 12 часов. После достижения ремиссии (приблизительно через месяц-два) дозу постепенно снижают до 0,25-1 мг/кг каждые 48 часов. Кошкам назначают Преднизолон в дозах 2-6 мг/кг в день, постепенно снижая до минимальной. Преднизолон требует активации в печени, поэтому его применяют только перорально.

Примерно в 40 % случаев заболеваний собак, при достижении ремиссии и постепенном снижении дозы, удается полностью отменить препарат, возвращаясь к нему лишь во время обострений.

В ветеринарии официально разрешено применять только пять глюкокортикоидых средств с разными лекарственными формами, временем действия и дополнительными препаратами. Необходимо иметь в виду, что лечение длительное и в соответствии с этим подбирать препарат. Важно помнить, что глюкокортикоиды имеют метаболический угнетающий эффект на взаимосвязь гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников, что приводит к атрофии коры надпочечников. Поэтому стоит выбирать препарат со средней длительностью биологического эффекта, чтобы после достижения ремиссии, при введении препарата каждые 48 часов, организм имел возможность восстановиться, снижая таким образом вероятность осложнений. По этой причине обычно применяют Преднизолон или Метилпреднизолон, т. к. их продолжительность биологического эффекта составляет 12-36 часов.

Метилпреднизолон обладает минимальной минералокортикоидной активностью, поэтому его целесообразно назначать, например, в случае синдрома полиурии-полидипсии. Данный препарат назначают в дозах 0,8-1,5 мг/кг 2 раза в сутки до достижения ремиссии, затем снижают до поддерживающей дозы 0,2-0,5 мг/кг каждые 48 часов.

Глюкокортикоиды могут усиливать экскрецию К + и уменьшать экскрецию Na + . Поэтому необходимо проводить мониторинг состояния почек, надпочечников (из-за угнетения взаимосвязи гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников и последующей атрофии надпочечников) и контролировать уровень К в организме.

Иногда применения одних только глюкокортикоидов недостаточно. Поэтому для достижения лучшего эффекта совместно с глюкокортикоидами применяются цитостатики. Наиболее часто применяют Азатиоприн в дозе 2,2 мг/кг каждый день или через день в сочетании с адекватной дозой глюкокортикоида. При достижении ремиссии, дозы обоих препаратов постепенно снижают до минимально эффективных, которые вводят через день. Для кошек Азатиоприн является опасным препаратом, т. к. сильно подавляет деятельность костного мозга. Вместо него назначают Хлорамбуцил в дозах 0,2 мг/кг.

Кроме Азатиоприна и Хлорамбуцила применяют Циклофосфан, Циклоспорин, Циклофосфамид, Сульфазалазин и т. д.

Среди побочных эффектов совместного лечения глюкокортикоидами и цитостатиками выделяют рвоту, диарею, подавление функции костного мозга, пиодермию. Может возникать гепатотоксический эффект вследствие тосического действия азатиоприна (возрастает активность печеночных ферментов), поэтому стоит применять азатиоприн с гепатопротекторами. Использование Преднизолона (в дозах 1-2 мг/кг) и Циклоспорина увеличивает риск возникновения опухолей.

В лечении пузырчатки используется также хризотерапия (лечение с помощью препаратов золота). По данным американских исследователей она эффективна в 23 % случаев заболевания собак и в 40 % случаев кошек. Используют как монотерапию солями золота, так и в сочетание хризотерапии с глюкокортикоидами.

Внутримышечно вводят Миокризин в начальных дозах 1 мг (для кошек и собак массой менее 10 кг) и 5 мг (для животных массой свыше 10 кг) один раз в неделю. Дозу удваивают, если в течение семи дней отсутствуют побочные эффекты. При отсутствии побочных эффектов лечение продолжают при дозах 1 мг/кг раз в неделю.

Кроме Миокризина, в ветеринарии описано применение препарата Ауранофина. Он имеет меньше побочных эффектов и больше подходит для длительного лечения, т.к. вводится перорально. Используют Ауранофин в дозах 0,02-0,5 мг/кг каждые 12 часов перорально. Препарат легче переносится животными, побочные эффекты отмечаются реже.

Прогноз при данных заболеваниях неблагоприятен. Чаще, при отсутствии лечения - смертельно. Прогноз при спровоцированной препаратами пузырчатке может быть положительным, при отмене препарата и короткого курса иммуносупрессоров.

Известны случаи, при которых после отмены препаратов ремиссия продолжалась более одного года и даже пожизненно. По данным исследований Пеннсильванского Университета 10 % случаев заболеваний собак завершились длительной ремиссией после отмены препаратов. Аналогичные результаты получили ученые Университета Северной Каролины. Другие исследователи отмечали длительную ремиссию после отмены препаратов в 40-70 % случаев.

Наибольший процент смертности (90 %) установлен у пациентов во время первого года заболевания.

У кошек прогноз этого заболевания лучше, чем у собак. Выживаемость кошек с пузырчаткой выше, количество кошек, у которых отмечены рецидивы после отмены всех препаратов - меньше.

Частный клинический случай

Анамнез. Собака породы Черный Русский Терьер, 45 кг. Первые симптомы появились в 7 лет. Сначала воспалились слизистые оболочки глаз, затем, через несколько дней собака отказалась от еды. Было обнаружено воспаление десен. В это же время появились повреждения (пустулы) на мякишах лап и спинке носа. Было отмечено повышение температуры и угнетенное состояние животного.

Были проведены цитологические и гистологические исследования пустул, взятых с мякишей лап и спинки носа. В результате был поставлен диагноз Листовидная Пузырчатка.

Для лечения использовали Преднизолон в дозе 25 мг каждые 24 часа, в течение 4 дней. Затем в течение недели дозу увеличили до 45 мг. Преднизолон применялся совместно с Оротатом Калия (500 мг) перорально. Через неделю дозу Преднизолона постепенно (в течение двух недель) снизили до 5 мг каждые 24 часа. А затем, через 3 месяца - до 5 мг - каждые 48 часов. Местно для обработки поврежденных пустулами участков кожи применялись тампоны, смоченные раствором Мирамистина, после подсушивания на воздухе - Террамицин-спрей с последующим нанесением мази Акридерм гента. При этом, постоянно, до полного заживления подушечек лап применялись защитные повязки и специальные башмачки. Из-за регулярного проявления симптомов, таких как алопеция, депигментация, появления эритематозных пятен и пр., был назначен витамин Е (100 мг 1 раз в день). В результате данного лечения была достигнута стойкая ремиссия в течение полутора лет. Собака находится под наблюдением.

Список литературы:

1.Медведев К.С. Болезни кожи собак и кошек. Киев: "ВИМА", 1999. - 152 с.: ил.

2.Патерсон С. Кожные болезни собак. Пер. с англ. Е. Осипова М.: «АКВАРИУМ ЛТД», 2000 - 176 с., илл.

3.Патерсон С. Кожные болезни кошек. Пер. с англ. Е. Осипова М.: «АКВАРИУМ ЛТД», 2002 - 168 с., илл.

4.Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология. Пер. с англ. М.: Мир, 2000. - 592 с.

5.Bloom P.B. Диагностика и лечение аутоиммунных заболеваний кожи у собак и кошек. [Электронный ресурс] - Режим доступа. - URL: http://webmvc.com/show/show.php?sec=23&art=16 (дата обращения 05.04.2015).

6.Dr. Peter Hill BVSc PhD DVD DipACVD DipECVD MRCVS MACVSc Veterinary Specialist Centre, North Ryde - Pemphigus foliaceus: review of clinical signs & diagnosis in dogs and cats [электронная статья].

7.Jasmin P. Clinical Handbook of Canine Dermatology, 3d ed. VIRBAC S.A., 2011. - p. 175.

8.Ihrke P.J., Thelma Lee Gross, Walder E.J. Skin Diseases of the Dog and Cat 2 nd ed. Blackwell Science Ltd, 2005 - p. 932.

9.Nuttall T., Harvey R.G., McKeever P.J. A Colour Handbook of Skin Diseases of the Dog and Cat, 2 nd ed. Manson Publishing Ltd, 2009 - p. 337.

10.Rhodes K.H. The 5-minute veterinary consult clinical companion: small animal dermatology. USA: Lippincott Williams & Wilkins, 2004 - p. 711.

11.Scott D.W., Miller W.H., Griffin C.E. Muller & Kirk"s Small Animal Dermatology. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2001:667-779.

Листовидная пузырчатка – аутоиммунное заболевание кожи характеризующееся продукцией аутоантител к антигенам компонентов кожи и акантолизом. Заболевание относится и идиопатическим, но вероятно его развитие на фоне индукции различными препаратами или на фоне хронических воспалительных дерматозов.

Листовидная пузырчатка – наиболее распространенная форма заболевания пемфигус комплекса и наиболее распространенное аутоиммунное заболевание собак и кошек вообще. У собак заболевание чаще отмечается в пожилом и среднем возрасте, но вероятно его возникновения в любом возрасте начиная с 3 месяцев. Выявлена предрасположенность у таких пород собак как чау чау и акита. У кошек средний возраст возникновения заболевания составляет 5 лет, но также как и у собак – вероятно проявление клинических признаков в любом возрасте.

Клинические признаки

У собак, вначале появляются папулу и пустулы, которые трудно обнаружить в интактном виде ввиду богатого шерстного покрова и хрупкости первичных поражений. Вторичные поражения характеризуются образованием эрозий, желтых корок, эпидермальных воротничков и зон потери волоса (алопеций). Развитие признаков может быть быстрым (1-2 недели) или постепенным (от месяца и далее), при быстром развитии заболевания вероятно проявления системных признаков (пр. депрессия, лихорадка, анорексия, лимфоаденопатия).

У собак, характерная локализация поражений – спинка носа, носовое зеркальце, веки, уши, подушечки пальцев и вентральная поверхность живота. Заболевание чаще начинается со спинки носа, вокруг глаз и на ушной раковине, и в последствии становится более генерализованным. На поздних стадиях, вероятно развитие депигментации носа. Поражения полости рта и слизисто-кожного соединения не характерно для листовидной пузырчатки. Характерная особенность листовидной пузырчатки, впрочем как и других аутоиммунных кожных заболеваний – строгая симметричность поражений.

У кошек первичные поражения проявляются в виде пустул, но наиболее характерным начальным признаком является образованием желтых корок в области носа и ушей. Примерно в 30% случаев развивается поражение вокруг когтевого ложа с формированием рефрактерной паронихии. Поражение живота и бедер отмечается примерно в 10% случаев с развитием характерных поражений вокруг соска. Также как и у собак, заболевание характеризуется симметричностью поражений.

Диагноз

Предположительный диагноз высокой степени вероятности – характерные клинические проявления и последовательное исключение заболеваний из списка дифдиагнозов. Обнаружение акантоцитов при цитологическом исследовании инткатных пустул – крайне характерно для листовидной пузырчатки. Для постановки окончательного диагноза вероятно проведение патоморфологического исследования, которое выявляет подроговичные пустулы с акантоцитами, нейтрофилами и различными количеством эозинофилов.

Вероятно проведение таких методов исследования как идентификация антиядерных антител, иммунофлюоресценция или иммуногистохимия, но они играют лишь вспомогательную роль.

Дифференциальный диагноз

Демодекоз.
Бактериальная пиодермия.
Дерматофития.
Эритематозная пузырчатка.
Системная и дискоидная красная волчанка.
.

Эозинофильный пустулез.
Лекарственная сыпь.
Дерматоз устойчивый к цинку.
.
Поверхностная некролитическая мигрирующая эритема.
(кошки).

Лечение

Основа терапии – назначении иммунносупрессивных доз преднизолона. Начальная доза преднизолона составляет 2-6 мг/кг в день на протяжении 10-14 дней, затем доза постепенно снижается в течение 30-40 дней. Начальная доза и длительность достижения ремиссии могут значительно варьировать в зависимостей от индивидуальных особенностей животного. Альтернативные кортикостероиды при слабой эффективности преднизолона – триамцинолон и дексаметазон. Окончательная цель лечения – перейти в режим дачи препарата через день в дозе 1 мг/кг.

У собак в случая не адекватного ответа на терапию кортикостероидами в монорежиме, в схему лечения добавляется азатиоприн. По достижении контроля над клиническими проявлениями – дозировку препаратов постепенно снижают до минимальной и дачи препаратов через день (день преднизолон, день азатиоприн). Из других нестероидных иммунносупрессивных препаратов, у собак вероятно применение хлорамбуцила, циклофосфамида и циклоспорина. У кошек к использованию вышеперичесленных препаратов следует относиться с большими предосторожностями.

Как у кошек, так и у собак, вероятно применение таких методов лечения – как локальное нанесение препаратов с кортикостероидами а также проведения системной антибактериальной терапии при развитии вторичной инфекции.

В каждом конкретном случае листовидной пузырчатки, врач должен быть следовать принципу, что лечение не должно быть хуже самой болезни. В ряде случаев вместо значительного повышения дозы иммунносупрессивных препаратов, отдается предпочтению не полному контролю клинических проявлений.

Прогнозы

У собак прогнозы вариабельны, в большинстве случаев удается добиться удовлетворительного качества жизни при пожизненной поддерживающей терапии, иногда достигается полная ремиссия, у части собак не удается добиться адекватного ответа на терапию и они подвергаются эвтаназии. У кошек прогнозы ближе к благоприятным но в большинстве случаев требуется пожизненная поддерживающая терапия.

Фото 1. Поражение кожи на голове у годовалой кошки при листовидной пузырчатке.

Фото 2. Та же кошка, поражение на коже живота вокруг соска.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково

Paul B. Bloom 1,2
1. Клиника аллергологии, кожных и ушных болезней домашних животных, Ливония, США
2. Факультет клинической ветеринарии мелких животных, кафедра дерматологии, Мичиганский государственный университет, США

Диагностика любого кожного заболевания основывается на тщательном сборе анамнеза, клинических проявлениях (первичная локализация, характер и распространение элементов), лабораторных анализах и реакции на лечение. Самой ценной лабораторной методикой при аутоиммунных поражениях кожи является гистологическое исследование. Но даже оно может привести к путанице, если образцы ткани взяты не надлежащим образом.

Пемфигус (пузырчатка)

При пузырчатке иммунная система ошибочно атакует десмосомы. Десмосомы это точечные межклеточные контакты, соединяющие, в частности, кератиноциты.

Эксфолиативная пузырчатка (ЭП) - это наиболее распространённая форма пемфигуса и, вероятно, самое часто диагностируемое аутоиммунное заболевание кожи у собак и кошек. К другим встречающимся на практике формам пузырчатки относятся эритематозная пузырчатка и панэпидермальная пузырчатка. В основном ЭП страдают молодые и взрослые животные со средним возрастом дебюта 4 года. Шестьдесят пять процентов собак заболевают до 5-летнего возраста. ЭП описана у многих пород, но опыт автора показывает, что повышенный риск возникновения этого заболевания у чау-чау и акит. Связи заболеваемости с полом не наблюдается.

В литературе описаны три формы ЭП - спонтанная пузырчатка, лекарственно- ассоциированная (как вызванная, так и спровоцированная препаратами) и форма, связанная с хроническим заболеванием кожи, но последняя на практике встречается крайне редко. Такое наблюдение основано на опыте автора, и доказательств ему нет. Подавляющее большинство случаев - это спонтанно возникшее заболевание.

При сборе анамнеза владелец может сообщить, что элементы нарастают и убывают, что развитие заболевания было медленным (особенно в случаях с локализацией исключительно на морде) или что элементы появились остро (чаще всего при генерализованном поражении). При генерализации собаки часто лихорадят, наблюдаются отёки конечностей и общие признаки. Зуд при любой форме может отсутствовать, а может быть умеренным.

Существуют три паттерна первичного распространения ЭП:

1. лицевая форма (самая частая), при которой поражаются переносица, мочка носа, периорбитальная зона, ушные раковины (особенно у кошек);
2. подошвенная форма (у кошек могут наблюдаться только паронихии);
3. генерализованная форма, при которой элементы появляются на морде, а затем распространяются (примечание - у собак элементы иногда появляются сразу по всему телу).

Элементы проходят следующие стадии развития: эритематозное пятно пустула кольцевидный валик («воротничок») эрозия жёлто-коричневая корка. Из- за вовлечения волосяных фолликулов часто наблюдается многоочаговая или диффузная алопеция.

Первичным элементом ЭП являются крупные не связанные с фолликулами пустулы (присутствуют также пустулы в фолликулах) чаще всего на переносице, подушечках лап, мочке носа и ушных раковинах (у кошек элементы могут локализоваться вокруг сосков). Для сравнения, пустулы при бактериальной пиодермии локализованы в фолликулах, располагаются на животе и/или туловище и намного меньше. Вторичные элементы у кошек и собак наблюдаются значительно чаще. К ним относятся эпидермальные «воротнички», жёлто-коричневые корки и эрозии. Им может сопутствовать системное поражение, дистальный отёк конечностей, лихорадка, сонливость и лимфаденопатия.

Дифференциальный ряд включает любые заболевания, сопровождающиеся пустулами, корками и шелушением, например, эритематозная пузырчатка, цинк- дефицитный дерматоз (особенно с вовлечением подушечек лап), метаболический эпидермальный некроз (особенно с вовлечением подушечек лап), бактериальные и грибковые (дерматофитоз) инфекции, демодекоз, дискоидная красная волчанка (ДКВ) (лицевая/носовая форма), мультиформная эритема, микоз, лейшманиоз и воспаление сальных желёз.

Диагностика

Должен быть изготовлен цитологический препарат пустулы или корочки. При микроскопии будут наблюдаться акантолитические кератиноциты, как отдельные, так и в скоплениях, окружённые неизменёнными нейтрофилами и/или эозинофилами при отсутствии бактерий. Единственный подтверждающий пузырчатку метод это гистология. Следует взять биоптат из интактной пустулы или, при её отсутствии, из корки. Протеазы бактерий (при пиодермии) или дерматофитов (Trichophyton mentagrophytes) разрушают межклеточные гликопротеины (десмоглеин), приводя к акантолизу. Поскольку эти инфекционные заболевания очень похожи на ЭП гистологически, следует использовать специальное окрашивание как на бактерии (по Граму), так и для грибков (GMS, PAS) при постановке диагноза по биопсии. Автор рутинно делает посев на дерматофиты во всех случаях подозрения на ЭП.

Прогноз

ЭП может быть вызванной или спровоцированной препаратами (в последнем случае латентное заболевание выявляется реакцией на лекарство). Вызванная препаратом ЭП разрешается после отмены препарата и короткого курса иммуносупрессоров.

Спровоцированная препаратами ЭП возникает, когда лекарство стимулирует генетическую предрасположенность организма к развитию ЭП. Обычно эту форму ЭП следует лечить, как идиопатическую ЭП. В настоящее время нет способа установить, является ли лекарственно-ассоциированная ЭП вызванной или спровоцированной препаратом. На самом деле, не существует теста, позволяющего предсказать, насколько хорошо ЭП отреагирует на лечение, кроме самого лечения.

Исследование в Университете Северной Каролины (США) выявило, что шести из 51 собаки с ЭП стало возможно отменить всё лечение, после чего ремиссия продолжалась более 1 года. Автор видел множество случаев (не лекарственно- ассоциированных), при которых длительная (пожизненная) ремиссия достигалась медленной отменой препаратов. Это клиническое наблюдение подтверждается недавним исследованием, в котором 6 из 51 собаки с ЭП смогли выйти в длительную ремиссию без препаратов. Интересно, что эти собаки были из областей с высокой экспозицией ультрафиолетового излучения (Северная Каролина или Швеция).

В этой группе собак для достижения ремиссии потребовалось 1,5—5 месяцев лечения. Препарат(ы) медленно отменяли до полного прекращения лечения. Полная длительность иммуносупрессивной терапии варьировала между 3 и 22 месяцами. Эти собаки оставались в ремиссии весь последующий период наблюдения (1,5—6 лет после лечения).

Исследование, выполненное в Пеннсильванском университете (США), показало, продолжительность жизни собак с ЭП была выше при применении антибиотиков (обычно цефалексина) в добавление к иммуносупрессорам. Это противоречит клиническому наблюдению, что у собак с ЭП не возникает сопутствующая пиодермия, пока им не начинают курс иммуносупрессоров. Более того, ещё одно недавнее исследование не выявило никакой разницы в выживаемости при применении антибиотиков в начальной терапии.

В исследовании Пеннсильванского университета выживаемость была примерно 40%, при том что 92% смертей приходилось на первый год. В тех же результатах 10% случаев завершились длительной ремиссией после отмены препаратов. У других исследователей длительная ремиссия достигалась у примерно 70%.

У кошек прогноз этого заболевания лучше, чем у собак. В тех же результатах Пеннсильванского университета только 4 из 44 кошек умерли (от заболевания или от лечения) в течение всего периода исследования. По опыту автора, годовая выживаемость превышает 90%. К тому же, у значительного числа кошек не отмечается рецидивов после отмены всех лекарств.

Лечение

Лечение любого аутоиммунного кожного заболевания требует частого контроля и настороженности по поводу осложнений, связанных с иммуносупрессивной терапией, таких как демодекоз, дерматофитоз и бактериальная пиодермия. Интересно, что автор редко видел, чтобы у собаки с ЭП наблюдалась вторичная пиодермия при первом осмотре. Она значительно чаще развивается после начала иммуносупрессивной терапии. Если пациент находился на контроле и случился рецидив или пациент, которого вы стараетесь вывести в ремиссию, ухудшается, есть две возможные причины. Первая - обострение ЭП (с нарастанием/убылью элементов), а вторая - вторичная инфекция вследствие подавления иммунитета. Если новые элементы располагаются в фолликулах, следует исключить три фолликулотропные инфекции - бактериальную, демодекоз и дерматофитоз. Минимальное обследование, которое следует провести при появлении таких элементов: соскобы кожи, осмотр в лампе Вуда (скрининг) и мазки-отпечатки. Стоит или нет делать посев на грибки в этот момент, зависит от того, насколько часто вы сталкиваетесь с дерматофитозом в своей практике, и от результатов цитологии (акантолитические кератиноциты, кокки, демодекс). Если дерматофитоз часто встречается в вашей практике, посев сделать следует. В противном случае посев на грибки и повторная биопсия кожи проводятся на втором этапе, если нет адекватного ответа на лечение.

Помимо средств лечения, описанных ниже, в симптоматическую терапию следует включить лечебный шампунь. Поскольку ЭП клинически неотличима от поверхностного бактериального фолликулита, автор до получения результатов гистологии назначает цефалексин (10—15 мг/кг 2—3 р./д.) за исключением случаев, когда есть подозрение, что ЭП спровоцирована цефалексином.

«Лучшего» лечения, которое работало бы во всех случаях ЭП, не существует, поэтому лечение должно подбираться индивидуально.

По этой причине крайне важно самостоятельно осматривать собаку или кошку перед любой коррекцией терапии и подробно отслеживать течение заболевания. При планировании лечения следует оценить тяжесть состояния, чтобы убедиться, что лечение не принесёт больший вред, чем само заболевание.

Существуют региональные различия в степени агрессивности лечения ЭП. Некоторые из них связаны с различным генофондом. Поскольку ЭП ухудшается под влиянием солнечного света, они могут также быть связаны с различиями в длительности светового дня. В любом случае, избегание солнечного света это часть лечения ЭП.

Поскольку известно, что диета может быть причиной ЭП (эндемической) у людей, в случае плохого ответа на начальную терапию автор изучает диетологический анамнез и проводит коррекцию рациона. У человека в качестве причины эндемической ЭП описаны тиолы (чеснок, лук), изотиоцианаты (горчица, хрен), фенолы (пищевые добавки) и танины (чай, бананы, яблоки). В объём лечения можно добавить витамин Е (400—800 МЕ 2 р./д.) и незаменимые жирные кислоты ввиду их противовоспалительных и антиоксидантных свойств.

Основой лечения аутоиммунных болезней кожи служат глюкокортикостероиды (ГКС). Они могут применяться как местно, так и системно, в зависимости от тяжести заболевания и площади поражения. Поскольку некоторые кошки не могут метаболизировать неактивный преднизон в активную форму, преднизолон, у кошек должен применяться только преднизолон. У собак можно использовать и то, и другое. Автор наблюдал случаи ЭП кошек, которые хорошо контролировались на преднизолоне, но рецидивировали на преднизоне и возвращались в ремиссию только после повторного назначения преднизолона, - и всё это при совершенно одинаковой дозировке.

Наиболее сильным ветеринарным местным препаратом является синотик, содержащий флуоцинолона ацетонид. Если заболевание локализовано, автор назначает препарат 2 р./д. до достижения клинической ремиссии (но не более 21 дня), а затем медленно отменяет в течение нескольких месяцев. Удостоверьтесь, что владелец надевает перчатки при нанесении этого препарата.

Собакам с более выраженным заболеванием назначается преднизон или преднизолон в дозе 1 мг/кг 2 р./д. на 4 дня, а затем по мг/кг 2 р./д. на следующие 10 дней. Повторные осмотры проводят каждые 14 дней. Если достигнута ремиссия, доза снижается на 25% каждые 14 дней. Автор определяет ремиссию как отсутствие активных (свежих) элементов (нет пустул, а любые корки легко удаляются, а подлежащий эпидермис выглядит розовым и без эрозии). Нельзя снижать дозу слишком быстро! Целью является поддержание собаки на дозе 0,25 мг/кг или меньше через день. Если это недостижимо, в терапию добавляют азатиоприн (см. ниже).

Некоторые дерматологи используют комбинированную терапию с самого начала, но по опыту автора, по меньшей мере, 75% собак могут поддерживаться исключительно на ГКС, при том что с применением азатиоприна связаны дополнительные риски и издержки. Только при отсутствии ответа на ГКС или при недостаточности применения через день следует добавлять в лечение азатиоприн.

Для лечения кошек используется только преднизолон. На самом деле, в аптечке автора можно найти только преднизолон - во избежание непреднамеренной дачи преднизона кошке. Доза для кошек 1 мг/кг 2 р./д. в течение 14 дней. Затем схема назначения преднизолона кошкам соответствует таковой для собак. Если контролировать заболевание на преднизолоне не получается, в терапию добавляется хлорамбуцил (не азатиоприн!).

Если животное не отвечает на преднизолон, необходимо добавить другие иммуносупрессоры (см. ниже).

Животным, длительно получающим ГКС, независимо от дозы, требуется контроль общего и биохимического анализов крови, общего анализа мочи и посева мочи (для исключения бессимптомной бактериурии) каждые 6 месяцев.

Азатиоприн - это антиметаболит, конкурентный ингибитор пурина. Пурин необходим для нормального синтеза ДНК, поэтому в присутствии азатиоприна синтезируется дефективная ДНК, что предотвращает деление клеток. Действие азатиоприна достигает полной силы с отсрочкой в 4—6 недель. Препарат назначается одновременно с ГКС. Начальная доза азатиоприна 1,0 мг/кг 1 р./д.

После достижения ремиссии и отмены или снижения ГКС до минимальных доз, приём азатиоприна понижается каждые 60—90 дней. Автор обычно снижает не дозу, а частоту введения, вначале назначая через день, а затем 1 раз в 72 часа. Общий (с подсчётом тромбоцитов) и биохимический анализ крови контролируются каждые 14 дней в течение 2 месяцев, затем каждые 30 дней в течение 2 месяцев, затем каждые 3 месяца весь срок, пока собака на азатиоприне. К возможным побочным эффектам относятся анемия, лейкопения, тромбоцитопения, реакции гиперчувствительности (особенно в печени) и панкреатит. Азатиоприн не следует назначать кошкам - он может вызвать необратимое угнетение костного мозга.

Кошкам и собакам, которые не отвечают на азатиоприн или не переносят его, показано назначение хлорамбуцила. Схема лечения/предосторожности/мониторинг при назначении хлорамбуцила такие же, как при назначении азатиоприна. Начальная доза 0,1—0,2 мг/кг/день.

Комбинация тетрациклина и ниацинамида обладает множеством противовоспалительных и иммуномодулирующих свойств и потому часто используется для лечения различных иммуноопосредованных кожных заболеваний, таких как ДКВ, везикулярная кожная красная волчанка (идиопатическое язвенное поражение кожи колли и шелти), волчаночная ониходистрофия, эритематозная пузырчатка, плюсневой свищ немецких овчарок, асептический панникулит, асептический гранулематозный дерматит (идиопатический асептический гранулёмно-пиогранулёмный синдром), васкулит, дерматомиозит и кожный гистиоцитоз. Автор использует эту комбинацию при всех этих заболеваниях, если они протекают относительно нетяжело. Если любое из этих заболеваний не отвечает на иммуносупрессивную терапию, собакам можно добавить в лечение такую комбинацию. Дозировка тетрациклина и ниацинамида для собак меньше 10 кг - по 250 мг и того, и другого каждые 8 часов, для собак тяжелее 10 кг - по 500 мг и того, и другого каждые 8 часов. При клиническом ответе (которого обычно ждут несколько месяцев) препараты медленно отменяются - сначала до 2, а затем до 1 р./д. Побочные эффекты отмечаются редко, а когда они возникают, обычно вызваны ниацинамидом. К ним относятся рвота, анорексия, сонливость, диарея и повышение печёночных ферментов. Тетрациклин может снизить судорожный порог у собак. У кошек предпочтительно использовать доксициклин в дозе 5 мг/кг 1—2 р./д. Доксициклин кошкам следует назначать или в жидкой форме, или в таблетках, но обязательно давать 5 мл воды после этого. Применение доксициклина может приводить к стриктурам пищевода у кошек!

При неудаче вышеописанного лечения у собак применяется циклоспорин А, ингибитор кальциневрина, перорально в дозе 5 мг/кг 1 р./д. Описаны также единичные случаи успешного излечения им ЭП у кошек (особенно когтевой формы). Недавно появилось сообщение об эффективности местного применения такролимуса в лечении лицевой формы ЭП и эритематозной пузырчатки. Опыт использования этого препарата автором недостаточен.

Специфический подход может быть применён к нетяжёлым случаям лицевой ЭП (или эритематозной пузырчатки): местный ГКС и/или тетрациклин-ниацинамид. При генерализованных формах или при тяжёлом течении лицевой/подошвенной форм, следует применять преднизолон по описанной выше схеме. Пока при каждом осмотре констатируется ремиссия, доза преднизолона постепенно снижается, как описано выше. Если при контрольном осмотре через 14 дней ремиссии не достигнуто или она не стабильна при дозе гормонов <0,25 мг/кг каждые 48 часов, тогда в лечение добавляются азатиоприн (у собак) или хлорамбуцил (у кошек).

Если болезнь не отвечает на лечение, удостоверьтесь, что диагноз верен (убедитесь, что исключены дерматофитоз, демодекоз и бактериальная пиодермия).

Если диагноз подтвердится, попробуйте перейти на дексаметазон или триамцинолон. Начальная доза составляет 0,05—0,1 мг/кг 2 р./д., а затем снижается по такой же схеме.

В качестве последнего шанса при рефракторных случаях ЭП бывает успешной пульс-терапия ГКС в высоких дозах. После пульс-терапии продолжают преднизолон в дозе мг/кг 2 р./д. с постепенным снижением.

Существуют два протокола пульс-терапии:

1. 11 мг/кг метилпреднизолона натрия сукцината (на 250 мл 5% глюкозы) в/в 1 р./д. 3—5 дней;
2. 11 мг/кг преднизона перорально 1 р./д. 3 дня.

Дискоидная красная волчанка (ДКВ)

Подход к диагностике ДКВ такой же, как при ЭП, - учитывают индивидуальные характеристики собаки, анамнез, физикальный осмотр, гистологическое исследование и ответ на лечение. У собак ДКВ - второе по частоте аутоиммунное заболевание кожи. Автор никогда не встречал его у кошек. По данным литературы связи заболевания с возрастом нет, но по опыту автора, оно больше распространено среди молодых и взрослых собак. Некоторые дерматологи относят к породам повышенного риска колли, шелти, немецкую овчарку, сибирские хаски и бретонских эпаньолов.

К клиническим проявлениям относятся депигментация, эритема, эрозии, корки и алопеция. При вовлечении мочки носа она теряет свою фактуру «булыжной мостовой» и становится синевато-серой. ДКВ обычно начинается на мочке носа и может распространяться на переносицу. Помимо этого, могут поражаться губы, периорбитальная зона, ушные раковины и половые органы. Самочувствие собак при этом не страдает.

Дифференцировать ДКВ следует со слизисто-кожной пиодермией, пузырчатками, кожной реакцией на препараты, мультиформной эритемой, кожной лимфомой, синдромом Фогта—Коянаги—Харада (нейродерматоувеит), системной склеродермией, солнечным дерматитом и грибковыми инфекциями.

Слизисто-кожная пиодермия (автор придерживается термина «антибиотикочувствительный дерматит», поскольку бактерии не определяются на гистологии) это заболевание, поражающее губы, мочку носа, переносицу, периорбитальную зону, гениталии и анус. Клинически оно неотличимо от ДКВ. Никакой выявляемой причины у этого заболевания нет, поэтому диагноз основывается на характеристиках собаки (взрослая, чаще всего немецкая овчарка или её помесь), клинической картине (вид и распространение элементов) и, самое главное, ответе на антибактериальную терапию. В прошлом его дифференцировали от ДКВ по результатам гистологии. ДКВ тогда определяли по лихеноидному лимфоцитарному или лимфоцитарно-плазмоклеточному поверхностному дерматиту с гидропической дегенерацией и/или отдельным некротизированным кератиноцитам, вовлекающим базальный клеточный слой. Имели место недержание пигмента и утолщение базальной мембраны. Слизисто-кожная пиодермия определялась по лихеноидной плазмоклеточной или лимфоцитарно-плазмоклеточной инфильтрации без изменений поверхности и повреждения базального клеточного слоя. Однако эти критерии были поставлены под сомнение после недавнего исследования, результаты которого показали, что ДКВ и слизисто-кожная пиодермия могут быть гистологически неотличимы! В этом исследовании собаки были разделены на основании результатов гистологии на три группы: с лимфоцитарным лихеноидным поверхностным дерматитом с гидропической дегенерацией, с плазмоклеточным лихеноидным дерматитом и смешанная - с лимфоцитарно-плазмоклеточным лихеноидным поверхностным дерматитом с гидропической дегенерацией. После этого авторы определили, как разные группы отвечали на лечение антибиотиками или иммуномодуляторами. Статистической разницы в гистологических признаках между II и III группами выявлено не было! Автор теперь придерживается такой точки зрения, что во всех случаях дерматита области носа у собак следует провести 30-дневный курс цефалексина перед иммуномодулирующей терапией. На самом деле, 3—4 недельный курс цефалоспоринов перед биопсией оправдан и часто даёт возможность установить диагноз, избежав биопсии!

Наилучшим подходом к дерматиту области носа, который клинически похож на «типичную» ДКВ является понимание, что это скорее паттерн реакции, чем заболевание. Этот паттерн (лимфоцитарно-плазмоклеточный лихеноидный дерматит области носа) может отвечать на антибиотики или требовать иммуномодулирующей терапии. Поскольку результаты биопсии идентичны, перед её проведением будет верным назначить 30-дневный пробный курс цефалоспорина.

Диагностика

Собаки с ДКВ клинически здоровы. Гематологических или серологических изменений не отмечается (включая отрицательный анализ на АНА). Исторически, характерными гистологическими изменениями при ДКВ считались лимфоцитарный или лимфоцитарно-плазмоклеточный лихеноидный поверхностный дерматит с гидропической дегенерацией базальных кератиноцитов. Могут присутствовать рассеянные апоптозные кератиноциты.

Лечение

При лечении собак с ДКВ важно понимать, что это в первую очередь косметическое заболевание. Иногда собак беспокоит зуд. В этом свете важно лечить каждый случай в соответствии с выраженностью симптомов. Вы должны быть уверены, что лечение принесёт не больше вреда, чем само заболевание. Автор лечит ДКВ поэтапно, каждое новое назначение добавляется к предыдущему, если не указано обратное. Вначале назначается цефалексин 10—15 мг/кг 2 р./д. в течение 30 дней (учитывая, что ДКВ и слизисто-кожная пиодермия неотличимы). Если собака не отвечает на цефалексин, он отменяется и назначается следующее: избегание солнечного света, средства с защитой от УФ, витамин Е и омега-3 жирные кислоты. Ниацинамид и тетрациклин назначаются по описанной выше схеме. Если спустя 60 дней собака не отвечает на лечение, следующим этапом назначаются местные ГКС (начиная с умеренно сильных). Если спустя 60 дней ответа нет, тетрациклин и ниацинамид отменяются и назначается системный преднизолон (противовоспалительные дозы), который затем медленно отменяется в течение нескольких месяцев до достижения минимально возможной дозы.

Список литературы

1. Scott DW, Miller WH, Griffin CE. Muller & Kirk"s Small Animal Dermatology. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2001:667-779.
2. Willemse T. Auto-immune dermatoses. In: Guaguere E, Prelaud P, eds. A Practi-cal Guide to Feline Dermatology. Merial. 1999: 13.1-13.7.
3. Marsella R. Canine pemphigus complex: Pathogenesis and clinical presentation. Comp on Cont Ed for the Pract Vet. 22(6):568-572, 2000.
4. Rosenkrantz WS. Pemphigus foliaceus. In: Griffin CE, Kwochka KW, MacDonald JM, eds. Current Veterinary Dermatology. St. Louis: Mosby-Year Book. 1993: 141-148
5. Olivry T. Canine pemphigus folicaeus: an update on pathogenesis and therapy In: Clinical Programme Proceedings of the Fifth World Congress 222-227
6. Gomez SM, Morris DO, Rosenbaum MR, et.al. Outcome and complications asso-ciated with the treatment of pemphigus foliaceus in dogs:43 cases (1994-2000). JAVMA 2004;224(8):1312-16.
7. Olivry T., et al. Prolonged remission after immunosuppressive therapy in 6 dogs with pemphigus foliaceus. Vet Dermatol 2004;15(4):245.
8. Rosenkrantz WS. Pemphigus: Current Therapy. Vet Dermatol 2004:15:90-98
9. Mueller RS, Krebs I, Power HT, et.al. Pemphigus Foliaceus in 91 Dogs J Am Anim Hosp Assoc 2006 42:189-96
10. White SD, Rosychuk RAW, Reinke SI, et al. Tetracycline and niacinamide for treatment of autoimmune skin disease in 31 dogs. J Am Vet Med Assoc 1992; 200:1497-1500.
11. Nguyen, Vu Thuong, et al. Pemphigus Vulgaris Acantholysis Ameliorated by Cho-linergic Agonists» Archives of Dermatology 140.3 (2004): 327-34.
12. Chaffins ML, Collison D, Fivenson DP. Treatment of pemphigus and linear IgA dermatosis with nicotinamide and tetracycline: a review of 13 cases. J Am Acad Dermatol. 1993;28:998-1000.

Подготовлено по материалам: «ТРУДЫ МОСКОВСКОГО МЕЖДУНАРОДНОГО ВЕТЕРИНАРНОГО КОНГРЕССА, 2012 г.

Так называется аутоиммунное заболевание кожи, которое чаще всего выявляется у собак молодого и среднего возраста. Основной признак болезни – множественные гнойнички и корки, покрывающие поверхность пораженных участков кожи. Характерна также мацерация и сильная болезненность последней. Болезнь может начаться на морде и ушах, но нередки также случаи поражения паховой и подмышечной областей. Больная кожа значительно утолщается и может трескаться, что вызывает сильную боль. К счастью, внутренние органы болезнь не задевает.

Из-за чего вообще возникает пузырчатка, каковы пусковые механизмы этой патологии? Как мы уже упоминали, болезнь аутоиммунная, то есть возникает вследствие того, что иммунная система дает сбой и начинает атаковать сам организм. Последствия очень тяжелы, так как даже полноценного лечения для таких случаев нет: врачи просто гасят основные симптомы и борются с последствиями. В случае с пузырчаткой единственное утешение заключается в том, что никакие внутренние органы и системы патологическим процессом не затрагиваются. Если сравнивать ее с той же системной волчанкой, то пузырчатка переносится животными намного легче.

Что заставляет иммунную систему атаковать сам организм? К сожалению, мы не знаем точно. Предрасполагающих факторов наверняка много, но какой из них играет роль спускового крючка в каждом конкретном случае? Скорее всего, очень опасны в этом плане инфекционные заболевания, генетические патологии, некоторые лекарственные средства. Сегодня многие ветеринары и заводчики считают, что пузырчатка может передаваться по наследству. Именно поэтому тех животных, которые ей заболели, ни в коем случае не следует пускать в разведение, пусть даже их племенная ценность очень высока.

Читайте также: Отек мозга у собак: причины, виды и симптомы

Симптоматика

Симптомы пузырчатки у собаки во многом зависят от типа болезни. Всего их насчитывается четыре:

• Обыкновенная (vulgaris).
• Эритематозная.
• Листовидная.
• Вегетирующая. Последний тип поражает исключительно собак (но крайне редко).

Итак, по наличию каких именно признаков можно судить о наличии заболевания? На поверхности кожи появляются многочисленные язвы, пустулы и везикулы, заполненные мутноватым содержимым. Поражаются также подушечки лап, которые приобретают «наклонность» к растрескиванию и воспалению (на фото как раз такой случай).

Если болезнь протекает тяжело, то она сопровождается воспалением и набуханием лимфатических узлов, животное подавлено, не исключены случаи лихорадки перемежающего типа. В случае, когда были поражены подушечки лап, животное сильно хромает, стараясь без острой необходимости вообще не передвигаться. Все это сопровождается сильной болью и зудом.

Опасны все типы пузырчатки еще и тем, что организм больного пса становится особенно восприимчив ко всем вторичным бактериальным инфекциям. Учитывая общую слабость животного, не приходится удивляться повышенной вероятности сепсиса.

Особенно тяжело протекает пузырчатка «вульгарная», то есть обыкновенная. Этот тип болезни характеризуется образованием глубоких и очень болезненных язв, «массивных» гнойников и пустул. Так как они нередко возникают на слизистой оболочке ротовой полости, животное не может нормально пить и есть. Практически всегда именно обыкновенная пузырчатка сопровождается развитием вторичной бактериальной инфекции и лихорадки, велика вероятность сепсиса. Легче всего протекает пузырчатка вегетирующая.

Читайте также: Дисплазия суставов у собак: подробно о патологии

Диагностика и лечение

Единственный надежный способ постановки диагноза – биопсия пораженного участка кожи с ее последующим микроскопическим исследованием. В некоторых случаях удается срезать подходящий кусочек «на живую», но делать так не стоит. Причина заключается в том, что для получения необходимых для постановки данных нужно брать кожу на границе больной и здоровой ткани. Так что ветеринару приходится использовать препараты для местной или общей анестезии.

Как осуществляется лечение пузырчатки у собак? Увы, но единственный более-менее действенный метод заключается в назначении препаратов, подавляющих работу иммунной системы. Чаще всего эту роль играет преднизон. Он действует достаточно быстро и эффективно, но проблема заключается в серьезных побочных эффектах. Первые две недели лекарство вводится в ударных дозах, после чего в течение месяца (или полутора) дозировка сводится к минимально возможной.

Цель терапии состоит в том, чтобы использовать самую низкую дозу лекарств, балансируя на той грани, когда проявления болезни все же видны, но не оказывают негативного влияния на качество жизни питомца. Лучше небольшое количество корок на шкуре собаки, чем вышедшие из строя печень и почки. А ведь это действительно может случиться, если переборщить с назначением преднизолона! Чтобы этого избежать, нужны анализы крови, помогающие контролировать состояние внутренних органов.

Прочие замечания

Впрочем, вашему псу могут быть назначены и другие препараты, подавляющие иммунитет. Зачастую их действие слабее, нежели чем у преднизолона, зато и дозировку последнего при их приеме можно значительно сократить. Делается это для снижения вероятности возникновения побочных эффектов.