Перикардит. Комбинированные операции. Сосудисто-предсердные резекции

Перикард – тонкая двуслойная оболочка с небольшим количеством жидкости между листками, покрывающая сердце и защищающая его от возможных травм и инфекций. Кроме того, перикард не дает камерам сердца излишне расширяться во время диастолы, что также позволяет сердцу работать максимально эффективно. Воспалительный процесс, локализованный в перикарде, носит название перикардит. Большинство случаев перикардита регистрируются у мужчин в .

Перикардит – это всегда острое заболевание, которое, однако, может длиться до нескольких месяцев. Если бы перикард был доступен непосредственному осмотру, то можно было бы обнаружить, что он гиперемированный и отекший (как, например, выглядит кожа вокруг раны). В некоторых случаях в ходе воспалительного процесса секретируется большое количество воспалительной жидкости, которая скапливается между листками перикарда и даже может ограничивать подвижность сердца.

Симптомы перикардита

Главный симптом перикардита - острая боль в сердце, которая усиливается при кашле и движениях, а уменьшается в положении больного с наклоном вперед.

К основным, «грудным», симптомам относятся:

• Острая, кинжальная боль за грудиной. Вызвана трением сердца о перикард.
• Боль может усиливаться во время кашля, глотания, глубоком вдохе, попытке лечь.
• Боль становится меньше, когда человек сидит с наклоном вперед.
• В некоторых случаях больной придерживает грудь рукой или старается что-нибудь прижать к ней (например, подушку).

К другим симптомам можно отнести:

• Боль в груди, отдающая в спину, шею, левую руку.
• , усиливающаяся в положении лежа.
• Сухой кашель.
• Беспокойство, усталость.

У некоторых людей при перикардите могут появляться . Обычно это симптом констриктивного перикардита, очень тяжелой формы заболевания.

При констриктивном перикардите ткань перикарда утолщается, уплотняется и не дает сердцу нормально работать, ограничивая его амплитуду движений. В этом случае сердце не справляется с объемом крови, поступающим в него. Из-за этого и возникают отеки. Если такой больной не будет получать адекватного лечения, то может развиться .

Перикардит или любое подозрение на него – повод немедленно вызывать скорую помощь либо добираться в госпиталь самостоятельно (с помощью родных и близких), т. к. это состояние очень опасно и требует лечения.

Такие аутоиммунные заболевания, как системная красная волчанка, системная и некоторые другие, также могут стать причиной перикардита.

К редким причинам относятся:

• Посттравматический перикардит (например, при проникающем ранении грудной клетки).
• Уремический перикардит на фоне .
• Перикардит при опухолях.
• Перикардит при семейной средиземноморской лихорадке.
• Перикардит на фоне приема иммуносупрессоров.

Также риск перикардита возрастает после:

• и операций на сердце (синдром Дресслера).
• Лучевой терапии.
• Таких чрескожных видов кардиологического обследования и лечения, как радиочастотная аблация и катетеризация сердца.

В этих случаях считается, что организм начинает ошибочно атаковать клетки перикарда, что и вызывает воспаление. Трудность диагностики у таких пациентов заключается в том, что после подобных вмешательств (катетеризация, радиочастотная аблация) может пройти несколько недель, прежде чем разовьется перикардит.

У многих людей причина заболевания так и остается невыясненной. Такой перикардит называется идиопатическим.

Перикардит часто становится хроническим, т. е. после периода обострений наступает небольшое затишье, а затем после воздействия провоцирующих факторов болезнь возвращается.

Когда следует обратиться к врачу?

При появлений первых симптомов перикардита следует немедленно обратиться за медицинской помощью. Если перикардит не лечить, то это может привести к печальным последствиям вплоть до летального исхода. Так как в ходе воспаления между листками перикарда скапливается жидкость, объем которой может в запущенных случаях превышать 1000 мл, есть высокая вероятность развития такого клинического проявления, как тампонада сердца. Это состояние, когда сердце оказывается неспособным эффективно сокращаться и расслабляться, на фоне чего возникает .

Симптомы угрожающей тампонады сердца:

1. Затруднение дыхания
2. Поверхностное и частое дыхание
3. Бледность
4. Резкая слабость
5. Потеря сознания
6. Нарушения ритма сердца

При подозрении на тампонаду сердца требуется экстренная медицинская помощь.

Признаки констриктивного перикардита:

1. Одышка.
2. Отеки нижних конечностей.
3. Нарушения ритма сердца.
4. Увеличение живота (за счет скопления в нем жидкости на фоне сердечной недостаточности).

При подозрении на констриктивный перикардит необходимо обратиться за помощью в кардиологическое или терапевтическое отделение ближайшей больницы.

Диагностика перикардита

Во время аускультации при перикардите врач услышит характерный шум - шум трения перикарда.

В первую очередь врача заинтересуют следующие два симптома:

1. Острая боль, иррадирующая в спину, шею и левую руку.
2. Затруднения дыхания.

Сочетание этих признаков указывают на то, что у пациента скорее перикардит, нежели острый коронарный синдром.

Также необходимо подробно рассказать доктору, чем вы болели в последнее время, т. к. это облегчит выявление причины заболевания (вирусный, бактериальный или аутоиммунный перикардит). Нельзя скрывать, что раньше вы переносили операции (особенно на сердце) или имеете хронические (почечная недостаточность) или аутоиммунные заболевания (например, системная красная волчанка).

Во время непосредственного осмотра доктор будет выслушивать тоны сердца с помощью стетоскопа. Одним из классических аускультативных признаков перикардита является шум трения перикарда. Этот звук напоминает трение листков бумаги и возникает, когда воспаленные листки перикарда трутся друг об друга. После того как между листками накопится жидкость, этот шум исчезнет. Если заболевание уже запущено, то врач может выслушать влажные хрипы в легких, что будет свидетельствовать о декомпенсации процесса и нарастании сердечной недостаточности.

Диагностическое обследование включает в себя:

• Рентгенологическое исследование грудной клетки: на снимке четко визуализируется увеличение тени сердца и застой в легких.
• Электрокардиограмма: на ЭКГ могут быть характерные признаки нарушения работы сердца и поражения перикарда. При констриктивном перикардите на пленке также выявляются типичные изменения.
• Эхокардиография: ЭхоКГ позволяет не только «увидеть» воспалительный процесс, но и измерить количество жидкости в полости перикарда. Это особенно важно для определения необходимости хирургического вмешательства – пункции перикарда с последующим удалением лишней жидкости.
• Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография: эти исследования помогают визуализировать наличие жидкости в полости перикарда, но и определить наличие воспаления с помощью специального вещества гадолин. КТ и МРТ позволяют оценить степень утолщения перикарда и риск тампонады сердца.
• Катетеризация сердца: этот инвазивный метод диагностики дает возможность определить эффективность работы сердца, давление в предсердиях и желудочках.
• Лабораторные исследования: специальные анализы крови помогут точно дифференцировать сердечный приступ от перикардита, а также установить природу заболевания (вирусы или бактерии). Определение уровня С-реактивного белка поможет подтвердить воспаление и определит его активность.

Также будут проведены другие анализы для исключения аутоиммунных заболеваний.

Как лечится перикардит?

Перед началом лечения необходимо установить причину перикардита, от этого будет зависеть схема лечения.

Во всех случаях пациенту для уменьшения болевого синдрома и в качестве противовоспалительного лечения будут назначены (ибупрофен, диклофенак и т. п.) в больших дозах в сочетании с блокаторами протоновой помпы (омепразол) для защиты слизистой оболочки желудка. Это лечение поможет облегчить боль и уменьшит отек ткани перикарда.

Если перикардит стал хроническим и обострение длится очень долго (2 недели и более), то больному назначается колхицин. Этот препарат уже очень давно и успешно используется как противовоспалительный агент. Иногда колхицин сочетают с ибупрофеном, это помогает достичь наилучшего результата в лечении.

Если перикардит инфекционный , антибиотики назначаются при определении бактериальной природы возбудителя.

Если перикардит вызван грибками , то назначается соответствующее противогрибковое средство.

Другие препараты, которые назначают при перикардите

• Глюкокортикостероиды (например, Преднизон). Эти вещества обладают сильным противовоспалительным эффектом, кроме того, без них не удастся вылечить перикардит, вызванный аутоиммунным процессом.
• Диуретики. Эти препараты выводят лишнюю воду из организма, уменьшают отеки и нагрузку на сердце, облегчают состояние больного.
• Наркотические анальгетики. В случае особо сильных болей, которые не снимаются нестероидными противовоспалительными препаратами, пациенту могут быть назначены наркотические анальгетики. К сожалению, сильный эффект обезболивания сочетается с высоким риском возникновения наркотической зависимости.

Если жидкость в перикарде продолжает накапливаться

• Может быть проведен перикардиоцентез. Хирург после обработки кожных покровов в области грудины и проведения местной анестезии (лидокаином) введет иглу в полость перикарда и выведет лишнюю жидкость. Иногда эта процедура проводится под контролем эхокардиографии.
• Иногда пациентам создают так называемое перикардиальное окно. Хирург делает небольшой разрез перикарда и создает шунт с брюшной полостью, что позволяет скапливающейся жидкости истекать в живот.
• В особо тяжелых случаях при констриктивном перикардите проводится оперативное лечение. Хирург во время операции удаляет часть перикарда (перикардиотомия), что позволяет сердцу нормально работать.

Возможные осложнения перикардита

Констриктивный перикардит

Это очень тяжелая форма перикардита, при которой листки перикарда на фоне воспаления кальцинируются и рубцуются. Все это приводит к тому, что сердце оказывается сжатым и не может больше выполнять свои функции в полном объеме. У пациентов с констриктивным перикардитом развивается сердечная недостаточность, которая проявляется отеками конечностей, застоем жидкости в легких, скоплением жидкости в брюшной полости (асцит), сильной одышкой, нарушением ритма сердца.

Констриктивный перикардит лечится как терапевтическими методами, так и хирургическими. Если диуретики и препараты для поддержания нормального ритма сердца неэффективны, то проводится перикардиотомия.

Тампонада сердца

Если воспалительная жидкость скапливается между листками перикарда очень быстро и ее очень много, то это может привести к такому клиническому состоянию, как тампонада сердца. При этом сердце оказывается сжатым настолько, что не может сокращаться. Тампонада сердца – состояние, угрожающее жизни пациента и требующее экстренной медицинской помощи.

Жизнь после перикардита

У большинства людей перикардит проходит максимум за 3 месяца и не вызывает никаких осложнений. Поэтому после реабилитационного периода человек может возвращаться к работе и привычным занятиям.

В редких случаях перикардит может рецидивировать. Тогда вновь потребуется обратиться за медицинской помощью. Необходимо будет повторно пройти обследование и курс лечения.

Профилактика перикардита

Тяжелая ОРВИ, перенесенная на ногах, может привести к вирусному перикардиту.

Так как в большинстве случаев перикардит развивается после перенесенной вирусной инфекции, то необходимо тщательно следить за своим здоровьем и своевременно лечиться. Не стоит переносить на ногах очередную простуду, это может очень дорого обойтись в дальнейшем.

Сердце находится в своеобразном мешке, который принято называть – сердечной сумкой. Воспалительный процесс, который локализуется в перикарде или сердечной сумке (наружной оболочке), называется перикардитом. Лечением патологии, которая является довольно распространенной, занимаются кардиологи, нередко кардиохирурги и онкологи.

Очень часто заболевание удается выявить только после смерти пациента и его вскрытия. Распространенность патологии не зависит от территории проживания и пола, хотя у женщин проблема встречается немного чаще.

В разные периоды жизни у пациентов обнаруживаются перикардиты различной природы. Перикардит может быть самостоятельным заболеванием, в этом случае его клиническая картина выступает на передний план.

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
• Здоровья Вам и Вашим близким!

Но если заболевание является следствием другой патологии, кардиального, инфекционного или системного заболевания, тогда симптомы этой болезни будут наиболее выражены, а признаки перикардита уйдут на второй план.

Перикардиты относятся к группе полиэтиологических заболеваний именно потому, что могут вызываться разными причинами, одной из которых является образование опухоли. Ее нетрудно выявить с помощью УЗИ сердца, рентгена, эхокардиографии, МРТ.

В данном случае, как и во многих других, лечение должно быть направлено на устранение причины, если снимать воспалительный процесс с помощью медикаментозных средств, это принесет временное облегчение, появиться еще больший риск развития рецидивов.

Опухолевый перикардит относится к заболеваниям неинфекционного (асептического) характера, которые не вызываются микроорганизмами. Но на некотором этапе развития болезнь может осложниться микробами, тогда ее течение примет инфекционный характер.

Чаще всего перикардит, вызванный опухолью, можно охарактеризовать:

• интенсивными болями в грудной клетке;
• общей нарастающей слабостью в организме;
• одышкой;
• непродуктивным кашлем.

Механизм течения

На развитие воспалительного процесса в перикарде при образовании опухоли влияет прямое механическое сдавливание тканей перикарда, которые впоследствии разрушаются и уплотняются.

Опухолевидные образования имеют две природы поражения:

Первичные

появляются, как результат того, что клетки перикарда мутируют; выявление подобной патологии у пациентов при жизни незначительно, поэтому очень часто (в 75% случаев) ее определяет вскрытие; диагностике поддается только 3–5%; опухоль может быть доброкачественной (фиброма, ангиома) или злокачественной (мезотелиома, саркома).

Метастатические

в этом случае раковые клетки из других органов попадают в перикард; распространению метастазы помогает ток крови, поэтому она движется в организме, подобно инфекции; попав в перикард, клетка начинает делиться, формируется злокачественное новообразование; метастазы в сердечной сумке появляются из-за рака легкого (40%), молочной железы (22%), лейкемии (15%), органов ЖКТ (4%), меланомы (3%), других органов (16%).

На клинические признаки перикардита не влияет, является поражение первичным или метастатическим, потому что патология возникает позже, чем новообразование. Из-за роста опухоли механизм воспалительного процесса может затрагивать коронарные (сердечные) сосуды и собственные опухоли, сдавливая и повреждая их, листки перикарда, ткани, окружающие новообразование.

Здоровое сердце содержит в перикарде 5–30 мл перикардиальной жидкости, которая снижает трение между листками сердечной сумки, когда происходят сокращения. Когда возникает в перикарде воспаление, процесс нарушается.

Сначала принято рассматривать развитие экссудативного перикардита, когда дополнительная жидкость «пропотевает» в полость сердечной сумки, там увеличивается давление, что приводит к сдавливанию сердца снаружи. Диастолическая функция сердечной мышцы нарушается, сердце не может полностью расслабиться.

При медленном развитии процесса воспаления у больного может не быть жалоб до тех пор, пока компенсаторные возможности организма не будут исчерпаны, что в дальнейшем приведет к развитию сердечной недостаточности.

Если процесс будет быстро развиваться (несколько часов или дней), это приведет к тампонаде – смертельно опасному осложнению.

На втором этапе, когда в перикарде скапливалось небольшое количество жидкости, развивается сухой перикардит. В этом случае пациент также может не заметить развития воспалительного процесса, после стихания которого, количество жидкости в перикарде вернется к первоначальному состоянию. Но белок, который был в составе дополнительной жидкости останется в полости сердечной сумки.

Отложившись на некоторых участках перикарда, он приведет к их слипанию и срастанию, в результате чего образуются фибриновые спайки. Они будут не только мешать работе сердца, но могут привести к серьезным осложнениям.

Способ лечения опухолевого перикардита зависит от воспалительного процесс, который вызван новообразованием, локализации и характера опухоли, симптомов, которыми сопровождается патология.

Воспалительный процесс, а в некоторых случаях и опухоль, ликвидируется медикаментами. Для удаления доброкачественного и злокачественного образования, осложнений, которые они вызвали, требуется хирургическое вмешательство.

С помощью медикаментозной терапии:

• убирается воспаление;
• устраняются симптомы перикардита;
• снимается болевой синдром.

Мезиотелиому перикарда убрать с помощью лучевой терапии невозможно, поэтому необходимо проведение нескольких курсов химиотерапии. Но если локализация опухоли позволяет провести радикальное лечение, ее можно удалить хирургическим методом.

В остальном хирургические вмешательства направлены на то, чтобы избавить больного от осложнений, к которым привел опухолевый перикардит. К ним относится скопление дополнительной жидкости (выпота) в сердечной сумке, тампонада (кровь в полостях сердца из-за повреждения сосудов), гнойное повреждение тканей, развитие хронического , панцирное сердце. Подобные осложнения возникают по причине разрастания опухоли.

Хирургическое лечение обычно проводят двумя способами:

Перикардэктомия

Метод позволяет удалить наружный листок перикарда. Его обычно назначают при констриктивном перикардите, одной из причин которого является злокачественное образование в любых органах и метастазы в сердце.Резекция внешней оболочки сердца, которая утолстилась, приведет к реальному терапевтическому эффекту и снимет симптомы перикардита. Делать операцию запрещено при дыхательной недостаточности, нарушении свертываемости крови, хронических заболеваниях на стадии обострения. Методика проведения оперативного вмешательства предполагает два типа перикардэктомии: тотальный, когда удаляется сердечная сумка, но сохраняется ее задняя часть; субтотальный, когда сердечную сумку удаляют на различных участках, в которых наиболее всего прогрессирует воспаление.

Перикардиоцентез

Методика предполагает удаление жидкости из перикарда с помощью катетера. При этом переднюю стенку грудной клетки прокалывают специальной иглой. Пункция перикарда показана при тампонаде, как осложнении опухолевого перикардита и других формах патологии. Второй вариант – это невозможность сердечной мышцы сокращаться, несмотря на распространение электрических импульсов, что также может быть вызвано разрастающейся опухолью или воспалительным процессом. Чаще всего методику используют, когда только развился экссудативный перикардит. Методика перикардиоцентеза чревата серьезными осложнениями, поэтому ею пользуются редко.

Если перикардиальный выпот (наполнение сердечной сумки жидкостью) имеет злокачественную природу, но отсутствуют признаки тампонады, врачи, помимо перикардиоцентеза, предлагают пациенту:

Злокачественные опухоли, затронувшие миокард, не удаляются хирургическими методами, назначается лучевая терапия, которая может привести к развитию лучевого перикардита

Последствия

Опухолевый перикардит, как и другие формы этой патологии, лечится современными медицинскими методами. Обычно пациенты полностью выздоравливают. Если только природа заболевания не злокачественная. В некоторых случаях после перенесенного заболевания, развиваются осложнения, которые могут даже стать поводом для инвалидности.

Утолщение листков перикарда	Фибринозное воспаление перикарда возникает, потому что после окончания процесса воспаления и восстановления нормального количества жидкости в перикарде, фибриноген или белок еще остается некоторое время в сердечной сумке и не рассасывается. На стенках перикарда из него образуется плотный налет. При прослушивании у пациентов до конца жизни наблюдается шум в перикарде, за грудиной после физических нагрузок могут появляться боли. Сердце может немного стать больше, ведь мышцам необходимо увеличить потребление кислорода. При этом листки сердечной сумки, которые утолстились, плотно прилегают друг к другу. Осложнение не требует лечения.
Тампонада сердца	Для патологического состояния характерно скопление крови в полости перикарда, что является наиболее опасным осложнением. В результате заполнения сердечной сумки кровью в ней создается давление, что сильно сдавливает сердце. Возникает тампонада из-за разрыва сосудов, которые могут быть травмированы опухолью. Чтобы пациент не умер от сердечной недостаточности, требуется срочная пункция (перикардиоцентез) сердца, это увеличивает риск развития инфекционного перикардита в дополнение к асептическому.
Образование фистул	Они образуются при гнойном перикардите. Но он, в свою очередь, может быть спровоцирован опухолью, которая сдавливает ткани, приводя к их некрозу и выделению биологически активных веществ. Все это может вызвать воспаление, в том числе и гнойное. Из-за гноеродных микроорганизмов в тканях перикарда образуются отверстия, через которые сердечная сумка и плевральная полость или пищевод сообщаются естественным путем. После окончания гнойного процесса отверстия остаются, что приводит к выраженному болевому синдрому и нарушению работы сердца в будущем. Лечить данное осложнение приходится хирургическим путем, чтобы закрыть отверстия в перикарде.
Нарушение проводимости сердца	После перенесенного перикардита может долго сохраняться нарушение электрической проводимости сердца. Это будет выражаться приступами нарушения ритма, особенно после физических нагрузок. Причина кроется в поражении мышц внешней оболочки сердца (перикарда). При нормальной работе кардиомициты проводят электрические импульсы равномерно. При и после воспалительного процесса их электропроводность меняется, импульсы распространяются неравномерно. Лечение осложнения отсутствует, поэтому пациент длительное время может пользоваться противоаритмическими препаратами. Когда аритмия значительно ухудшает качество жизни и влияет на трудоспособность, человеку может быть назначена группа инвалидности.

Является болезнью, требующей терапевтического и одновременно - возможно с самого начала - хирургического вмешательства. Установление этого факта важно потому, что оно служит для профилактики тех тяжелых осложнений, которые в дальнейшем представляют для терапевта и для хирурга все более тяжелую проблему.

Заболевания перикарда воспалительного происхождения, при которых имеются показания к проведению хирургического лечения, обычно разделяются на четыре группы:

1. Серозные и серозно-геморрагические перикардиты.

2. Фибринозные перикардиты.

3. Гнойные перикардиты.

4. Хронические фиброзные, обызвествляющиеся, констриктивные перикардиты.

Для первой и третьей групп характерно, что в полости перикарда накапливается жидкость в форме транссудата или экссудата, и это скопление жидкости может быть столь значительным, что угрожает тампонадой сердца. Целью операции является выпускание жидкости и создание простого пути для местного лечения.

При фибринозном перикардите внутриперикардиально выделяется фибрин, который в отдельных случаях может встречаться в таком большом количестве, что он дает картину патологоанатомически хорошо известного «волосатого сердца», «сог villosum».

Хирургическое вскрытие перикарда показано:

1. если из-за быстрого образования экссудата угрожает опасность тампонады сердца;

2. если экссудат существует продолжительное время и не проявляет склонности к всасыванию;

3. если экссудат гнойный, в результате чего показано его откачивание и проведение непрерывного местного антибиотического лечения;

4. если для профилактики возникновения констриктивного перикардита показано удаление перикарда.

Констриктивный перикардит является поздним осложнением запущенного перикардита.

В деле лечения перикардитов новейшее развитие хирургии сердца привело к таким результатам, которые в силу необходимости изменили старые консервативные взгляды в сторону радикализма. До открытия антибиотиков и хемотерапевтических медикаментов в деле лечения перикардитов туберкулезного происхождения с правом господствовали консервативные взгляды. Однако, обладая этими медикаментами, консерватизм сменился очень успешным активным видом лечения, на основании объективной критики которого старые показаниях и противопоказания к проведению операции нуждались в значительном пересмотре.

Пункционное лечение перикардитов небезопасное. Мы здесь в меньшей степени имеем в виду повреждения сердца вследствие неправильной методики, а скорее плевральные осложнения (плеврит , эмпиема , пневмоторакс и т. д.), которые могут быть, несомненно, серьезными и нежелательными последствиями пункций.

Хирургическое вскрытие перикарда давно известное, очень простое и совершенно безопасное вмешательство, которое всегда должно предпочитаться пункционному лечению. В старых учебниках хирургии операция известна под названием нижней продольной перикардиотомии или нижней косой перикардиотомии. Суть операции заключается в том, что перерезкой или удалением основания мечевидного отростка или резекцией небольшой грудинной части VII-ого реберного хряща препарируется без вскрытия брюшины и плевры участок диафрагмы, прилегающий к перикарду. Сделав в нем небольшое отверстие, постепенно выпускается экссудат. Доналдсон прикрепляет кетгутовым швом тонкую резиновую трубку, вставленную в отверстие, и закрывает несколько сантиметровую рану. Через дренаж обеспечен отток или отсасывание накапливающейся перикардиальной жидкости, и возможно местное лечение, промывание полости перикарда антибиотиками, медикаментами.

Этот метод пригоден для лечения острых перикардитов, независимо от их специфического или неспецифического характера, и он играет очень большую роль в деле профилактики позже развивающихся констриктивных перикардитов. Xолмен рекомендует после окончания острой стадии перикардита проведение перикардиэктомии. Мы считаем, что это предложение подлежит рассмотрению, и мы безусловно охотнее проводим операцию тогда, чем в поздней, запущенной констриктивной стадии.

При хронических перикардитах большие или меньшие сращения листков перикарда или тяжи, а также фиксация перикарда к окружающим органам (к грудине, к диафрагме, к средостению, позвоночнику) приводят иногда только к незначительным, но очень часто к тяжелым морфологическим и функциональным расстройствам.

Вид этих сращений и вызываемый ими вред определяют показания и противопоказания к проведению операции, а также целесообразный метод ее проведения. В терапии сращений перикарда, вызывающих расстройства функции, по существу известны два операционных метода. Один из них перикардиэктомия, основанная на принципе декортикации легких, предложенной Сапожниковым; другим методом является кардиолиз по Брауэру.

Кардиолиз имел целью, согласно тогдашним воззрениям, освобождение сердца от костной грудной стенки. В настоящее время эта операция проводится уже только очень редко. Суть заключается в том, что удаляется часть костной грудной стенки, расположенной перед сердцем, в результате чего сердце освобождается от своего фиксированного положения. Эта операция может быть успешной тогда, если диастолическому расширению мешает в первую очередь то, что сердце фиксировано к грудной стенке.

При констрикции перикарда результат можно ожидать только от перикардиэктомии. Для проникновения внутрь известны различные виды доступа. Очень хороший доступ имеем при предложенной Xолменом нижней медиастинотомии, у середины нижней части грудины. Другие хирурги вскрывают поперечным разрезом грудины обе плевральные полости. Мы обычно применяем метод, предложенный Холменом, обеспечивающий отличный доступ к проведению полной перикардиэктомии, включая также и область нижней полой вены. Гемодинамическим правилом при перикардиэктомии является то, что освобождение сердца и препарирование нужно начать на поверхности левого желудочка.

При удалении панцыря иногда возникают перед хирургом серьезные трудности, потому что рубцы могут быть тесно сращены с мускулатурой, и утонченная мускулатура легко может разорваться. Ее зашивание является иногда очень тяжелой или даже безнадежной задачей. Обычно не рекомендуется отслаивать предсердие, да это и не очень требуется. Тонкие стенки предсердий очень легко разрываются. Освобождение области полых вен теоретически все авторы считают правильным. Я сам на довольно большом материале никогда не наблюдал их сужения.

С точки зрения болезни перикардиэктомия, безусловно, является более радикальным и желательным решением вопроса. Все же могут быть случаи, в которых - даже и если не окончательно - приходится удовольствоваться кардиолизом. При послеоперационном лечении у нас имеется хороший опыт также и с применением гибернации и гипотермии. При помощи понижения работы сердца они оказывают очень благоприятное действие. Освобожденное от панциря сердце в результате сдавления захирелое, а операционная нагрузка безусловно означает дополнительную работу.

Развитие операционной техники уже вряд ли намного сможет снизить высокую смертность при перикардиэктомии, но ранняя постановка показаний к проведению операции - это сделать может. К сожалению, эта операция в большинстве случаев применялась только как последнее средство, когда больной, подлежащий операции, находился уже в безнадежном состоянии, и операция безнадежна, когда последствия давно существующей констрикции (асцит, цирроз) уже очень далеко зашли. Результаты будут хорошими лишь тогда, если мы не будем запаздывать с постановкой показаний к операции и если учтем, что перикардит должен с самого начала рассматриваться не только терапевтическим, но точно так же и хирургическим заболеванием. После успешной операции бросается в глаза улучшение общего состояния. Кровяное давление повышается, разность между систолическим и диастолическим давлением выравнивается, венозное давление доходит до нормы, прекращается образование асцита. Состояние, естественно, еще более улучшается с укреплением сердца.

Возникшая в детском возрасте констрикция приводит к кардиальному инфантилизму, который, однако, после успешной операции постепенно исчезает. В качестве интересного случая укажем на одного из наших больных, у которого констрикция была вызвана большим скоплением жидкости, находящимся вне полости перикарда, в отдельной соединительно-тканной сумке. Сам перикард тоже был утолщен, но только на поверхности правого желудочка, в области артериального конуса имелось сращение на участке величиной с ладонь грудного ребенка. В этой области имелось рубцовое сморщивание миокарда.

Из 1000 операций, проведенных по поводу митрального стеноза, в 8 случаях мы встретились с полным Рубцовым сращением листков перикарда. Однако, это изменение ни у одного из больных не вызывало симптомов сдавления. Мы считаем нужным указать на то, что перикардиэктомия, проведенная одновременно с коммиссуротомией, почти всегда приводила к остановке сердца. После приведения больного в жизнь мы вновь соединили отпрепарированные края перикарда и видели, что в этих случаях опорная роль перикарда очень большая. Таким образом, по нашему опыту, предпосылкой к успешному возобновлению сердечной деятельности является сохранение перикарда.

В деле постановки противопоказаний нужно учитывать одновременно существующие клапанные пороки, врожденные аномалии развития сердца и крупных сосудов. Операция противопоказана при тяжелых изменениях миокарда и легких, в случаях

Расширенные комбинированные резекции легких сосудисто-предсердного типа включают в себя оперативные вмешательства, выполняемые: с резекцией перикарда, легочных вен со стенкой левого предсердия, верхней полой вены, внелегочно расположенных отделов легочных артерий и стенки их общего ствола, аорты.

Резекции этого типа наиболее часто выполняются при комбинированных операциях предпринимаемых по поводу рака легкого. Так, из 605 оперированных в клинике больных они были выполнены у 424, что составило 70,1%. Только у 168 (42%) они были одиночными, а у большинства же больных они носили множественных характер. При этом только в 82наблюдениях они включали выполнение других резекций этого же типа, а чаще сочетались с резекциями других типов (медиастинально-пищеводного, трахеобронхиального, париетально-диафрагмального). Из 424 больных у 401 (94,6%) выполнены пневмонэктомии и у 23 (5,4%) — частичные резекции легких.

У всех больных, которым были выполнены резекции сосудисто-предсердного типа определяли множественные метастазы в лимфатические узлы корня легкого и средостения. Только у 31 больного они ограничивались поражением лимфатических узлов корня легкого, у всех других больных они поражали лимфатические узлы средостения.

Резекция перикарда является наиболее частым видом резекций внелегочных образований и органов грудной полости у больных с далеко зашедшими стадиями рака легкого. Резекция перикарда была выполнена у 362 больных, что составило 85,4% среди всех, которым выполнялись резекции сосудисто-предсердного типа и 59,8% среди, перенесших комбинированные операции. Необходимость ее выполнения возникает при различных локализациях опухоли, одинаково часто как справа, так и слева. В наших наблюдениях она реже выполнялась изолированно, чаще она сочеталась с другими резекциями различных внелегочных образований и органов грудной полости. Выполнение резекции перикарда является, как правило, обязательным элементом при резекции стенки сердца и его сосудов, часто сочетается с резекциями медиастинально-пищеводного и трахеобронхиального типа.

Прорастание опухолью или ее метастазами сердечной сорочки требует ее широкого иссечения. Образующийся при этом дефект в стенке перикарда, особенно после выполнения пневмонэктомии создает предпосылки для развития тяжелого осложнения — "вывиха"сердца в плевральную полость с резким нарушением его деятельности (Вишневский А.А. с соавт., 1978; Ивченко Ю.Б., Волоценко М.А., 1990). После обширных резекций перикарда редко удается ушить дефект.

Чаще приходится прибегать к его пластическому закрытию. Предложено много способов пластики перикарда. Наиболее часто используется лоскут париетальной плевры, взятой на ножке или свободно вместе с внутригрудной фасцией, околоперикардиальная жировая ткань. Однако, они механически непрочны и далеко не всегда после обширных оперативных вмешательств удается выкроить достаточный по размерам участок париетальной плевры или жировой ткани для закрытия образовавшегося дефекта перикарда. Значительно удобнее и надежнее использование для этой цели аллопластических материалов.

С 1981 года в клинике для аллопластики перикарда после его резекции применяется болгарская антибактериальная поликапроамидная сетка "Ампоксен" (БАПП), созданная в 1976 году по предложению профессора Н.Василева коллективом сотрудников во главе с профессором К.Димовым. Сетка связана из полифиламентных волокон толщиной 20—микрон, размер ячеек 1—мм. Антибактериальный эффект достигается созданием специальной химической связи между полимером и лекарственным веществом, в состав которого могут входить различные антибиотики и антисептики. БАПП обладает прочностью, оптимальной эластичностью, не аллергизирует организм, не обладает бластомогенным эффектом, имеет химическую и биологическую инертность, гемостатические свойства (Василев Н. с соавт., 1982; Пенчев Р. с соавт., 1984).

Для изучения судьбы имплантанта и реакции на него окружающих тканей нами было проведено 29 экспериментальных исследований на собаках по пластике перикарда БАПП. После выполнения пневмонэктомии 14 животным справа и 15 слева, производилась резекция участка перикарда площадью 10— см и пластика образовавшегося дефекта БАПП. Животные выводились из опыта в сроки 1,6,8,11,14 суток, 1 и 2 месяца, 1 год с последующим макроскопическим и гистологическим исследованием препаратов.

Установлено, что в тканях, непосредственно прилегающих к сетке, обнаруживается закономерная смена фаз воспаления: невыраженные альтеративные явления в прилегающем эпикарде в 1—сутки, сопровождающиеся выпадением фибрина на сетке, сменяются картиной альтеративно-инфильтративного воспаления в субэпикардиальных слоях миокарда с образованием сращений на 3—сутки. В дальнейшем прогрессируют пролиферативные изменения в месте пластики и контакта тканей с имплантатом, проявляющиеся образованием соединительно-тканного рубца. В отдаленные сроки (до 1 года) полной резорбции сетки не происходит.

Таким образом, болгарская антибактериальная поликапроамидная сетка "Ампоксен"является хорошим пластическим материалом для закрытия дефектов при выполнении расширенных комбинированных операций по поводу рака легкого с резекцией перикарда. Возникающая воспалительная реакция тканей на имплантат не резко выражена и носит локальный характер, не вызывает прогрессирующего перикардита. В последующем происходит частичная резорбция сетки с образованием мягкого соединительно-тканного рубца в месте контакта сердца с пластическим материалом, не затрудняющего работу сердца.

БАПП "Ампоксен"применена для пластики дефектов перикарда у 61 больного при выполнении расширенных комбинированных резекций по поводу рака легкого. Ни у одного больного мы не отметили развития осложнений в послеоперационном периоде, которые бы могли связать с применением сетки. По нашему мнению БАПП "Ампоксен"является удобным, надежным и безопасным материалом для аллопластики дефектов перикарда после его обширной резекции.

Вторым по частоте видом сосудисто-предсердных резекций являются резекции легочных вен с участком левого предсердия. Среди наших больных они были выполнены у 64 пациентов, что составило 15,1% больных, которым выполнялись резекции сосудисто-предсердного типа и 10,6% всех оперированных больных, перенесших комбинированные операции.

Резекции легочных вен с предсердием одинаково часто приходиться производить при право- и левосторонних поражениях легких. Необходимость их выполнения возникает у больных с далеко зашедшим местным распространением опухоли, характеризующимся обширностью и множественностью поражения различных внелегочных анатомических структур и органов грудной полости. Поэтому они, как правило, бывают множественными, часто сочетанными. Подобные оперативные вмешательства отличаются травматичностью, повышенной опасностью развития тяжелых интраоперационных осложнений.

Резекция легочных вен с участком левого предсердия при правосторонней локализации опухоли значительно технически сложнее и опаснее, ввиду особенностей их анатомического строения. Короткие, малоподвижные, особенно при прорастании опухолевой тканью, глубоко расположенные, впадающие в предсердие на задней поверхности, они, как правило, недоступны типичной обработке с раздельной перевязкой сосудов. Перевязка же широкого тонкостенного общего венозного ствола представляет значительный риск ввиду возможности прорезывания его лигатурой.

Предпочтительным является подведение механического прошивателя ушка сердца непосредственно на предсердие и наложение здесь скрепочных швов. Если позволяет местное распространение опухоли, с целью повышения надежности швов, еще до отсечения сосуда несколько проксимальнее, отступя 3—мм от первой их линии, накладывают второй.

Дополнительного укрепления при такой резекции двойной механический аппаратный шов не требует и является вполне надежным. При выполнении резекции предсердия из правостороннего доступа с использованием механических сшивающих аппаратов, необходимо, накладывая аппарат, контролировать расположение межпредсердной борозды сердца и прошивать левое предсердие кзади от нее. Вовлечение в шов межпредсердной перегородки и участка передней стенки правого предсердия может привести к тяжелым нарушениям сердечного ритма и даже к механическому сужения устья верхней полой вены (Володось Н.Л., 1987).

Ушивание стенки левого предсердия при правосторонних резекциях с помощью ручных швов сложно и опасно. Выполнение хорошо адаптированного ручного шва требует предварительного наложения сосудистого зажима (типа зажима Сатинского) и пересечения дистальнее его стенки предсердия. При постоянных тракциях за зажим во время выполнения шва может произойти разрыв или выскальзывание из бранш зажима тонкой и механически непрочной задней стенки предсердия, что приводит к возникновению массивного, очень трудно останавливаемого кровотечения.

При возникновения такого осложнения нам представляется целесообразным отказаться от попыток захватить в глубине раны, заполненной кровью, с помощью сосудистого зажима поврежденное предсердие, так как это может привести к увеличению разрыва и усилению кровотечения. Необходимо прижать стенку предсердия к позвоночнику тупфером временно остановить или хотя бы уменьшить кровотечение, осушить операционное поле, а затем ушить дефект предсердия обвивным или скорняжным непрерывным швом, обязательно захватывая в шов вместе с задней стенкой предсердия участок рассеченного заднего листка перикарда. Перикард, выполняя роль прокладки, позволяет избежать прорезывания швов. Подведение в такой ситуации к задней стенке предсердия других аутоили аллопластических материалов чрезвычайно затруднено.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.

Острое или хроническое воспалительное заболевание серозной оболочки сердца называется перикардитом. Болезнь крайне редко является самостоятельным заболеванием и чаще выступает как осложнение первичной инфекционной и неинфекционной патологии.

Морфологическая сущность выражается в скоплении жидкости в полости перикарда или развитии спаечных процессов между его листками. О том, что такое перикардит и почему развивается эта болезнь сердца, мы расскажем в этой статье.

Скорость развития колеблется от нескольких часов до нескольких дней. Чем быстрее развилось воспаление, тем более велика вероятность острой сердечной недостаточности и тампонады сердца. Среднее время появления воспалительной реакции с момента развития основного заболевания – 1-2 недели .

Перикардит поражает людей всех возрастов, мужчин чаще, чем женщин. Возраст большинства заболевших - от 20 до 50 лет.

Патогенез

На начальных этапах в полость перикарда пропотевает воспалительная жидкость. Ввиду невысокой растяжимости серозной оболочки давление в полости увеличивается и сопровождается сдавлением сердца. Желудочковые камеры оказываются неспособны к полному расслаблению во время диастолы.

Неполное расслабление стимулирует повышение давления в сердечных камерах и увеличение ударной силы желудочков . Дальнейшая экссудация еще больше увеличивает нагрузку на миокард. При быстром и выраженном скоплении жидкости развивается острая сердечная недостаточность и остановка сердца (тампонада).

Дальнейшее течение определяется затиханием воспалительного процесса. Жидкость постепенно адсорбируется листками околосердечной сумки, поэтому ее количество в полости уменьшается. Остающиеся в патологическом очаге фибриновые волокна способствуют слипанию перикардиальных листков и их последующему сращению (спаечному процессу).

Влияет ли на гемодинамику?

Влияние на гемодинамику выражается в сдавлении сердечной мышцы . При этом предсердия испытывают меньшее давление, чем желудочки, ввиду малой силы сокращений. Неполноценное расслабление желудочков приводит к повышению их ударной силы при сохранении исходного минутного объема.

Нарушение диастолы вызывает сначала увеличение, а затем – снижение артериального давления. Развиваются застойные явления по большому кругу кровоообращения с исходом в сердечную недостаточность.

Причины возникновения

Определить причину заболевания, как правило, затруднительно. Большинство случаев описывается как идиопатические, то есть, произошедшие по неизвестной причине, либо вирусные . Сам же вирус, который привел к развитию воспаления, выделить обычно не удается.

Другие возможные причины воспаления перикарда:

• Бактериальная инфекция, в том числе, туберкулез.
• Воспалительные заболевания: склеродермия, ревматоидный артрит, волчанка.
• Болезни обмена веществ: почечная недостаточность, гипотиреоз, гиперхолестеринемия (повышение содержания холестерина в крови).
• Сердечно-сосудистые заболевания: инфаркт миокарда, аорты, синдром Дресслера (осложнение, возникающее спустя недели после инфаркта).
• Иные причины, среди которых новообразования, травмы, употребление наркотиков или медикаментов (например, изониазида, дифенина, иммуносупрессоров), врачебные ошибки при манипуляциях в области средостения, ВИЧ.

Причиной перикардита у младенцев чаще всего становится генерализированная стафилококковая или стрептококковая инфекция, а у детей в более старшем возрасте - воспалительные заболевания или вирусная инфекция.

Частота встречаемости по этиологии

Инфекционные перикардиты (60% случаев):

• Вирусный – 20%;
• Бактериальный — 16,1%;
• Ревматический – 8-10%;
• Септический – 2,9%;
• Грибковый – 2%;
• Туберкулёзный – 2%;
• Протозойный – 5%;
• Сифилитический — 1-2%.

Неинфекционные перикардиты (40% случаев):

• Постинфарктный – 10,1%;
• Послеоперационный – 7%;
• При болезнях соединительной ткани – 7-10%;
• Травматический – 4%;
• Аллергический – 3-4%;
• Лучевой – менее 1%;
• При болезнях крови – 2%;
• Лекарственный – 1,4%;
• Идиопатический – 1-2%.

Частота встречаемости заболевания у детей составляет 5%, из которых 80% приходится на сухую, и 20% — на экссудативную формы. Критерии постановки диагноза и тактика лечения не отличаются от таковых у взрослых.

Детальная классификация перикардитов по этиологии и течению представлена в .

У взрослых и детей

В различных возрастных группах преобладают следующие виды перикардита.

У новорожденных:

• Вирусный (60-70%);
• Бактериальный (22%).

У детей:

• Вирусный (55-60%);
• Ревматический (12%);
• Послеоперационный (5.5-7%);
• Бактериальный (5%).

Характер боли

1. Характер болей может быть ноющим, колющим, жгучим или сжимающим.
2. Наблюдается постепенное начало и нарастание боли в течение нескольких часов.
3. Высокая интенсивность (боль может быть нестерпимой).
4. Локализация – за грудиной с иррадиацией в эпигастрий, шею, спину, правую подреберную область.
5. Усиление болей происходит при кашле, чихании, резких движениях и глотании, уменьшение – при наклонах вперед, приведении колен к груди.
6. По мере накопления экссудата боль исчезает.
7. Боль уменьшается при приеме противовоспалительных средств и анальгетиков, не изменяется при приеме нитратов.

Кашель

Характер — сухой, приступообразный. Поначалу кашель вызван сдавлением легких увеличенной полостью перикарда. В последующем (при развитии сердечной недостаточности) кашель становится влажным, постоянным. В мокроте обнаруживают прожилки крови, а сама мокрота может иметь «пенный» вид.

При сдавлении трахеи и бронхов развивается лающий кашель, который усиливается в положении лежа.

Когда обращаться к врачу?

Большинство симптомов перикардита неспецифические, они схожи с проявлениями других заболеваний сердца и легких, поэтому при появлении боли в области грудины важно немедленно обратиться к врачу. По результатам обследования пациент будет направлен к кардиологу для лечения и дальнейшего наблюдения.

Отличить перикардит от других состояний невозможно, не обладая специальными знаниями . Например, боль в груди может вызываться также инфарктом миокарда или тромбом в легких (), поэтому своевременное обследование крайне важно для постановки диагноза и эффективного лечения.

Собираясь на прием, имеет смысл записать все симптомы. Полезна также информация о схожих случаях в прошлом, которые прошли сами по себе либо потребовали лечения, и сведения о сердечных заболеваниях у близких родственников. Потребуется сообщить врачу обо всех принимаемых лекарствах и биодобавках.

Постановка диагноза

Обследование при подозрении на перикардит начинается с прослушивания грудной клетки через стетоскоп (аускультации). Пациент при этом должен лежать на спине или отклониться назад с опорой на локти. Таким образом можно услышать характерный звук, который издают воспаленные ткани. Этот шум, напоминающий шелест ткани или бумаги , называется перикардиальное трение.

Среди диагностических процедур, которые могут проводиться в рамках дифдиагностики с другими заболеваниями сердца и легких:

• Электрокардиограмма (ЭКГ) - измерение электрических импульсов сердца. Характерные признаки ЭКГ при перикардите помогут отличить его от инфаркта миокарда.
• Рентген грудной клетки для определения размеров и формы сердца. При объеме жидкости в перикарде более 250 мл изображение сердца на снимке увеличено.
• УЗИ дает изображение сердца и его структур в режиме реального времени.
• Компьютерная томография может понадобиться, если нужно получить детальное изображение сердца, например, для исключения тромбоза легочной артерии или расслоения аорты. С помощью КТ также определяют степень утолщения перикарда для постановки диагноза .
• Магнитно-резонансная томография - послойное изображение органа, полученное с помощью магнитного поля и радиоволн. Позволяет увидеть утолщения, воспаление и другие изменения перикарда.

Анализы крови обычно включают: общий анализ, определение СОЭ (индикатор воспалительного процесса), уровня азота мочевины и креатинина для оценки работы почек, АСТ (аспартатаминотрансферазы) для анализа функции печени, лактатдегидрогеназы в качестве сердечного маркера.

Дополнительные лабораторные исследования могут понадобиться для определения возбудителя инфекции при подозрении на вирусную или бактериальную природу заболевания. Более детально о проведении мы рассказывали в другой статье.

Дифференциальный диагноз проводят с инфарктом миокарда . Основные отличия симптомов этих заболеваний приведены в таблице:

	Перикардит	Инфаркт миокарда
Характер боли	Острая, усиливается при кашле и на вдохе. Местоположение - за грудиной или слева.	Давящая, ощущение тяжелого предмета на груди
Иррадиация боли	В спину (трапециевидную мышцу) или отсутствует.	В челюсть или левую руку. Иногда отсутствует.
Напряжение	Не влияет на болевые ощущения	Обычно увиливает боль
Положение тела	Боль усиливается при положении лежа на спине	Нет зависимости
Начало/ продолжительность	Боль возникает внезапно, до обращения за медицинской помощью проходит несколько часов или дней.	Боль возникает внезапно или нарастает, иногда болевые приступы проходят сами, до обращения к врачу обычно проходит несколько часов.

Тактика терапии и прогноз

Медикаментозная терапия направлена на уменьшение отека и воспаления. Подозрение на сердечную тампонаду является поводом для госпитализации. Если этот диагноз подтверждается, то потребуется хирургическое вмешательство. Также оно необходимо при отвердении перикарда.