Блокаторы натриевых и калиевых каналов. Блокаторы натриевых каналов препараты Таблетки при аритмии сердца: особенности лечения

(мембраностабилизирующие средства)

Блокаторы натриевых каналов делят на 3 подгруппы:

IA - хинидин, прокаинамид, дизопирамид,

IB - лидокаин, мексилетин, фенитоин,

1С - флекаинид, пропафенон.

Препараты подгруппы IA - хинидин, прокаинамид, дизопирамид.

Хинидин - правовращающий изомер хинина (алкалоид коры хинного дерева; род Cinchona). Действуя на кардиомиоциты, хинидин блокирует натриевые каналы и поэтому замедляет процессы деполяризации. Кроме того, хинидин блокирует калиевые каналы и поэтому замедляет реполяризацию.

Особенно подробно изучено действие хинидина на волокна Пуркинье желудочков сердца. В потенциале действия волокон Пуркинье различают следующие фазы:

Фаза 0 - быстрая деполяризация,

Фаза 1 - ранняя реполяризация,

Фаза 2 - «плато»,

Фаза 3 - поздняя реполяризация,

Фаза 4 - спонтанная медленная деполяризация (диастолическая деполяризация); как только спонтанная медленная деполяризация достигает порогового уровня, генерируется новый потенциал действия; скорость достижения порогового уровня определяет частоту потенциалов, т.е. автоматизм волокон Пуркинье.

В связи с замедлением быстрой деполяризации хинидин снижает возбудимость и проводимость, а из-за замедления спонтанной медленной деполяризации снижает автоматизм волокон Пуркинье.

Хинидин увеличивает длительность потенциала действия волокон Пуркинье.

На клетки синоатриального узла хинидин оказывает слабое угнетающее действие, так как потенциал покоя в этих клетках значительно ниже, чем в волокнах Пуркинье и процессы деполяризации связаны в основном со входом Са 2+ . В то же время хинидин блокирует тормозное влияние блуждающего нерва на синоатриальный узел (ваголитическое действие) и поэтому может вызывать незначительную тахикардию.

В волокнах рабочего миокарда предсердий и желудочков хинидин нарушает деполяризацию и ослабляет сокращения миокарда. Хинидин снижает возбудимость волокон рабочего миокарда, что также препятствует патологической циркуляции импульсов.

Хинидин расширяет периферические кровеносные сосуды (а-адреноблокирующее действие). В связи с уменьшением сердечного выброса и снижением общего периферического сопротивления сосудов хинидин снижает артериальное давление.

Назначают хинидин внутрь при постоянной и пароксизмальной формах мерцательной аритмии предсердий, желудочковой и над-желудочковой пароксизмальной тахикардии, желудочковых и предсердных экстрасистолах.

Побочные эффекты хинидина: снижение силы сокращений сердца, снижение артериального давления, головокружение, нарушение атриовентрикулярной проводимости, цинхонизм (звон в ушах, снижение слуха, головокружение, головная боль, нарушения зрения, дезориентация), тошнота, рвота, диарея, тромбоцитопения, аллергические реакции. Хинидин, как и многие другие противоаритмические средства, у части больных (в среднем у 5%) может вызывать сердечные аритмии - аритмогенное (проаритмическое) действие.

Прокаинамид (новокаинамид) в отличие от хинидина меньше влияет на сократимость миокарда, не обладает a-адреноблокирующими свойствами. Препарат назначают внутрь, а в экстренных случаях вводят внутривенно или внутримышечно в основном при желудочковых, реже - при наджелудочковых тахиаритмиях (для прекращения трепетания или мерцания предсердий) и экстрасистолии.

Побочные эффекты прокаинамида: артериальная гипотензия (связана с ганглиоблокирующими свойствами прокаинамида), гиперемия лица, шеи, нарушения атриовентрикулярной проводимости, тошнота, рвота, головная боль, бессонница. При длительном применении прокаинамида возможны гемолитическая анемия, лейкопения, агранулоцитоз, развитие синдрома системной красной волчанки (начальные симптомы - кожные сыпи, артралгия).

Дизопирамид (ритмилен) назначают внутрь. Эффективен при предсердных и особенно при желудочковых тахиаритмиях и экстрасистолии. Из побочных эффектов выражено угнетающее влияние дизопи-рамида на сократимость миокарда и М-холиноблокирующее действие (мидриаз, нарушение ближнего видения, сухость во рту, констипация, затрудненное мочеиспускание). Противопоказан при глаукоме, гипертрофии предстательной железы, атриовентрикулярном блоке II-III степени.

Препараты подгруппы IB - лидокаин, мексилетин, фенитоин в отличие от препаратов подгруппы IA меньше влияют на проводимость, не блокируют калиевые каналы («чистые» блокаторы натриевых каналов), не увеличивают, а уменьшают длительность потенциала действия (соответственно уменьшается ЭРП).

Лидокаин (ксикаин) - местный анестетик и одновременно эффективное противоаритмическое средство. В связи с низкой биодоступностью препарат вводят внутривенно. Действие лидокаина кратковременно (t 1/2 1,5-2 ч), поэтому обычно растворы лидо-каина вводят внутривенно капельно.

В волокнах Пуркинье лидокаин замедляет скорость быстрой деполяризации (фаза 0) в меньшей степени, чем хинидин. Лидокаин замедляет диастолическую деполяризацию (фаза 4). В отличие от препаратов подгруппы IA лидокаин не увеличивает, а уменьшает длительность потенциала действия волокон Пуркинье. Это связано с тем, что, блокируя Nа + -каналы в фазу «плато» (фаза 2), лидокаин укорачивает эту фазу; фаза 3 (реполяризация) начинается раньше.

Лидокаин снижает возбудимость и проводимость (меньше, чем хинидин), снижает автоматизм и уменьшает ЭРП волокон Пуркинье (отношение ЭРП к длительности потенциала действия увеличивается).

На синоатриальный узел лидокаин не оказывает существенного влияния; на атриовентрикулярный узел оказывает слабое угнетающее действие. В терапевтических дозах лидокаин мало влияет на сократимость миокарда, артериальное давление, атриовентрикулярную проводимость.

Применяют лидокаин только при желудочковых тахиаритмиях и экстрасистолии. Лидокаин является препаратом выбора для устранения желудочковых аритмий, связанных с инфарктом миокарда. Вместе с тем считают нецелесообразным длительное введение лидокаина для профилактики аритмий при инфаркте миокарда (возможно проаритмическое действие лидокаина, ослабление сокращений сердца, нарушение атриовентрикулярной проводимости).

Побочные эффекты лидокаина: умеренное угнетение атриовентрикулярной проводимости (противопоказан при атриовентрикулярном блоке II-III степени), повышенная возбудимость, головокружение, парестезии, тремор.

При передозировке лидокаина возможны сонливость, дезориентация, брадикардия, атриовентрикулярный блок, артериальная гипотензия, угнетение дыхания, кома, остановка сердца.

Мексилетин - аналог лидокаина, эффективный при приеме внутрь.

Фенитоин (дифенин) - противоэпилептическое средство, которое обладает также противоаритмическими свойствами, сходными со свойствами лидокаина. Фенитоин особенно эффективен при аритмиях, вызванных сердечными гликозидами.

Препараты подгруппы 1С - пропафенон, флекаинид - значительно замедляют скорость быстрой деполяризации (фаза 0), замедляют спонтанную медленную деполяризацию (фаза 4) и мало влияют на реполяризацию (фаза 3) волокон Пуркинье. Таким образом, эти вещества выраженно угнетают возбудимость и проводимость, мало влияя на длительность потенциала действия. За счет снижения возбудимости увеличивают ЭРП волокон Пуркинье и волокон рабочего миокарда. Угнетают атриовентрикулярную проводимость.

Пропафенон обладает слабой адреноблокирующей активностью.

Препараты эффективны при суправентрикулярных аритмиях, при желудочковых экстрасистолах и тахиаритмиях, но обладают выраженными аритмогенными свойствами (могут вызывать аритмии у 10-15% больных), снижают сократимость миокарда. Поэтому их применяют только при неэффективности других противоаритмических средств. Назначают внутрь и внутривенно.

β-Адреноблокаторы

Из р-адреноблокаторов в качестве противоаритмических средств используют пропранолол, метопролол, атенолол и др.

β-Адреноблокаторы, блокируя р-адренорецепторы, устраняют стимулирующее влияние симпатической иннервации на сердце и в связи с этим снижают: 1) автоматизм синоатриального узла, 2) автоматизм и проводимость атриовентрикулярного узла, 3) автоматизм волокон Пуркинье.

Применяют В-адреноблокаторы в основном при наджелудочковых тахиаритмиях и экстрасистолии. Кроме того, эти препараты могут быть эффективны при желудочковых экстрасистолах, связанных с повышением автоматизма.

Побочные эффекты β-адреноблокаторов: сердечная недостаточность, брадикардия, нарушение атриовентрикулярной проводимости, повышенная утомляемость, повышение тонуса бронхов (противопоказаны при бронхиальной астме), сужение периферических сосудов, усиление действия гипогликемических средств (устранение гипергликемического действия адреналина).

Средства, увеличивающие длительность потенциала действия (средства, замедляющие реполяризацию; блокаторы калиевых каналов )

К препаратам этой группы относятся амиодарон, соталол, бретилий, ибутилид, дофетилид.

Амиодарон (кордарон) - йодсодержащее соединение (сходен по строению с тиреоидными гормонами). Высокоэффективен при разных формах тахиаритмий и экстрасистолии, в том числе устойчивых к другим противоаритмическим средствам. В частности, амиодарон высокоэффективен для перевода (конверсии) мерцания и трепетания предсердий в синусовый ритм и для предупреждения фибрилляции желудочков. Препарат назначают внутрь, реже - внутривенно капельно.

Амиодарон блокирует К + -каналы и замедляет реполяризацию в волокнах проводящей системы сердца и в волокнах рабочего миокарда. В связи с этим увеличивается длительность потенциала действия и ЭРП.

Кроме того, амиодарон оказывает некоторое угнетающее влияние на Na + -каналы и Са 2+ -каналы, а также обладает неконкурентными β -адреноблокирующими свойствами. Поэтому амиодарон можно отнести не только к III, но и к 1а, II и IV классам противоаритмических средств.

β -Адреноблокаторы

Амиодарон обладает неконкурентными а-адреноблокирующими свойствами и расширяет кровеносные сосуды.

В связи с блокадой Са 2+ -каналов и β-адренорецепторов амиодарон ослабляет и урежает сокращения сердца (уменьшает потребность сердца в кислороде), а в связи с блокадой а-адренорецепторов расширяет коронарные и периферические сосуды, умеренно снижает артериальное давление. Поэтому амиодарон эффективен при стенокардии, для профилактики обострений коронарной недостаточности после перенесенного инфаркта миокарда.

Амиодарон высоколипофилен, надолго депонируется в тканях (жировая ткань, легкие, печень) и очень медленно выводится из организма, в основном с желчью (t 60-100 дней). При длительном систематическом применении амиодарона отмечают светло-коричневые отложения (промеланин и липофусцин) по периметру роговицы (обычно не нарушают зрения), а также отложения в коже, в связи с чем кожа приобретает серо-голубой оттенок и становится высокочувствительной к ультрафиолетовым лучам (фотосенсибилизация).

Другие побочные эффекты амиодарона:

Брадикардия;

Снижение сократимости миокарда;

Затруднение атриовентрикулярной проводимости;

Аритмии torsade de pointes («скручивание пиков»; желудочковая тахиаритмия с периодическими изменениями направления зубцов QRS; связана с замедлением реполяризации и возникновением ранней постдеполяризации - до окончания 3-й фазы) у 2-5% больных;

Повышение тонуса бронхов; :

Тремор, атаксия, парестезии;

Гиперфункция щитовидной железы или гипофункция щитовидной железы (амиодарон нарушает превращение Т 4 в Т 3);

Нарушения функции печени;

Интерстициальный пневмонит (связан с образованием токсичных кислородных радикалов, угнетением фосфолипаз и развитием липофосфолипидоза); возможен фиброз легких;

Тошнота, рвота, констипация.

Соталол (бетапейс) - β -адреноблокатор, который в то же время увеличивает длительность потенциала действия, т.е. относится к II и III классам противоаритмических средств. Применяется при желудочковых и наджелудочковых тахиаритмиях (в частности, при мерцании и трепетании предсердий для восстановления синусового ритма сокращений предсердий), а также при экстрасистолии. Лишен многих побочных эффектов, характерных для амиодарона, но проявляет побочное действие, свойственное β -адреноблокаторам. При применении препарата возможны аритмии torsade de pointes (1,5-2%).

Бретилий (орнид) увеличивает длительность потенциала действия в основном в кардиомиоцитах желудочков и применяется при желудочковых тахиаритмиях (можно вводить внутривенно для купирования аритмий). Обладает также симпатолитическими свойствами.

Средства, увеличивающие длительность потенциала действия и соответственно ЭРП в предсердиях, эффективны для перевода (конверсии) мерцательной аритмии предсердий в синусовый ритм.

Синтезированы соединения, которые избирательно блокируют К + -каналы и увеличивают длительность потенциала действия и ЭРП, не влияя на другие свойства кардиомиоцитов - «чистые» препараты III класса ибутилид и дофетилид. Эти препараты оказывают избирательное антифибрилляторное действие. Их применяют для конверсии мерцательной аритмии предсердий в синусовый ритм и для профилактики фибрилляции предсердий в последующем. При применении ибутилида и дофетилида возможны аритмии torsade de pointes.

4305 0

Характерным свойством препаратов данного класса выступает их способность значительно замедлять реполяризацию, не изменяя скорости деполяризации. Препараты класса III способны влиять на указанные процессы в предсердиях, АВ-узле и желудочках. Замедление реполяризации под влиянием этих средств проводит к увеличению длительности потенциала действия и рефрактерных периодов. В то же время «чистые» препараты этого класса не замедляют проводимости, поскольку не влияют на скорость деполяризации. Этот механизм действия реализуется через блокаду выходящих калиевых токов. Препараты класса III увеличивают продолжительность интервала Q-T на ЭКГ, что предрасполагает к развитию полиморфной "пируэтной" ЖТ (trosade de pointes).

В настоящее время в России назначают три препарата этого класса: амиодарон, соталол и нибентан*, однако существуют и другие перспективные средства, относящиеся к данному классу, в частности ибутилид и др.

Амиодарон

Препарат выпускают в ампулах по 150 мг и таблетках по 200 мг.

Фармакологические эффекты

Помимо способности замедлять реполяризацию, амиодарон может блокировать адренергические α- и β-рецепторы, натриевые и кальциевые каналы, то есть обладает свойством всех четырёх классов антиаритмических средств. Он удлиняет потенциал действия, увеличивая эффективный рефрактерный период предсердий, АВ-узла, пучка Гиса, волокон Пуркинье и добавочных проводящих путей. Оказывает действие, характерное для блокаторов натриевых каналов, однако в меньшей степени замедляет внутрижелудочковую проводимость. Благодаря свойству блокировать медленные кальциевые каналы амиодарон уменьшает частоту синусового ритма и замедляет проводимость по АВ-узлу. По химической структуре амиодарон подобен тиреоидным гормонам. Благодаря значительно содержанию йода, он блокирует превращение Т4 в Т3 , и ослабляет стимулирующее влияние тиреоидных гормонов на сердце.

Фармакокинетика

После приёма внутрь амиодарон медленно всасывается на 30-50%. Биодоступность колеблется от 30 до 80%, составляя в среднем 50%. В плазме более чем на 90% связывается с белками. После разового приема максимальная концентрация в крови достигается через 3-7 ч. Концентрируется в жировой ткани, почках, печени, легких. Метаболизируется в печени с образованием активного метаболита. Имеет длительный период полувыведения (20-110 дней). При внутривенном введении амидарона его активность достигает максимума через 15 мин и сохраняется в течение 4 ч после инъекции. Экскретируется на 85-95% с желчью.

Показания к применению и дозирование

Показания . Амиодарон считают одним из препаратов выбора при купировании пароксизмальной ЖТ, а также при профилактике рецидивов этой аритмии. Препарат эффективен также для купирования и предупреждения пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. Амиодарон выступает препаратом первого ряда для восстановления синусового ритма при пароксизмальной и персистирующей формах ФП и для профилактики рецидивов. Возможно использование препарата также для уменьшения частоты возбуждения желудочков при стойкой ФП с тахиаритмией. Амиодарон применяют также для купирования и предупреждения пароксизмов трепетания предсердий. Препарат эффективен при профилактике рецидивов фибрилляции желудочков у реанимированных больных. Помимо этого, препарат можно использовать для лечения больных с наджелудочковой и желудочковой экстрасистолией. Амиодарон показан для лечения аритмий у больных с синдромом преждевременного возбуждения желудочков, ИБС, в том числе острыми формами, и сердечной недостаточностью.

Способ применения и дозы. Для купирования острых нарушений ритма амиодарон вводят внутривенно струйно в дозе 150-300 мг в течение 3 мин или капельно в дозе 5 мг/кг (при сердечной недостаточности 2,5 мг/кг) в течение 20-120 мин и затем в виде инфузии до суточной дозы 1200-1800 мг. При плановой терапии препарат назначают внутрь в дозе 600-800 мг/сут в течение 5-15 дней, затем дозу уменьшают до 400 мг/сут в течение 5-7 дней, а затем переходят на поддерживающую дозу 200 мг/сут (5 дней в неделю с двухдневными перерывами). Существуют более интенсивные схемы лечения амиодароном, но их применяют редко.

Противопоказания

Амиодарон противопоказан при СССУ и АВ-блокаде II-III степени (в отсутствие ЭКС), удлинении интервала Q-Т на ЭКГ, повышенной чувствительности к йоду, интерстициальных болезнях лёгких, гипокалиемии. Осторожность необходимо соблюдать при назначении препарата больным с дисфункцией щитовидной железы (гипо- и гипертиреозом), печёночной недостаточностью, бронхиальной астмой, а также при беременности и кормлении грудью.

Побочные эффекты

Со стороны сердечно-сосудистой системы побочными эффектами могут быть развитие синусовой брадикардии, нарушения синоатриальной, атриовентрикулярной и изредка внутрижелудочковой проводимости, а также удлинение интервала Q-T с возможным развитием ЖТ типа «пируэт» (частота последней не превышает 0,5%). Со стороны эндокринной системы одним из частых побочных действий выступает нарушение функции щитовидной железы, чаще в виде её снижения. По данным мета-анализа АТМА, частота развития гипотиреоза при лечении амиодароном составляет 6%. Со стороны дыхательной системы могут быть такие побочные эффекты, как сухой кашель, одышка; при длительном непрерывном применении высоких доз препарата возможно развитие интерстициальной пневмонии, альвеолита и лёгочного фиброза — хотя и редкого (не более 1%), но одного из самых серьёзных побочных эффектов амиодарона.

Со стороны нервной системы возможно появление головной боли, головокружения, парестезий, депрессии, а при длительном применении - периферической невропатии, экстрапирамидальных нарушений, неврита зрительного нерва. Со стороны пищеварительной системы могут быть: анорексия, тошнота, рвота, запор, диарея. При длительном применении возможно развитие токсического гепатита. Из других нежелательных действий следует указать пигментацию кожи, фотосенсибилизацию, отложение липофусцина в роговице, что может вызывать незначительные нарушения зрения.

Клинически значимые взаимодействия

Среди лекарственных средств, взаимодействующих с амиодароном, ряд групп потенцируют удлинение интервала Q-T, предрасполагая к развитию «пируэтной» ЖТ, в частности соталол, антиаритмические средства подкласса IА, фенотиазины, глюкокортикоиды, трициклические антидепрессанты, петлевые и тиазидные диуретики, слабительные, амфотерицин В. При комбинировании амиодарона с другими антиаритмическими средствами возрастает риск развития брадикардии, синоатриальной и АВ-блокад. При сочетании с варфарином, циклоспорином, сердечными гликозидами возможно повышение концентрации этих средств в плазме.

Дощицин В.Л.

Антиаритмические средства

Блокаторы натриевых каналов («быстрых») – это препараты, которые блокируют натриевые каналы мембран кардиомиоцитов (снижая скорость деполяризации сердечного волокна) и оказывают мембраностабилизирующее и антиаритмическое действия.

В эту группу входят антиаритмические препараты I класса (А, В и С):

• А - аймалин, дизопирамид, прокаинамид ( Новокаинамид), хинидин ( Кинидин Дурулес).
• В – лидокаин ( Лидокаина гидрохлорид , мексилетин, фенитоин.
• С – липпаконитина гидробромид ( Аллапинин), пропафенон ( Пропанорм , Ритмонорм).

• Блокаторы натриевых каналов не назначаются одновременно с антиаритмическими препаратами других классов.

  
  При комбинации препаратов этой группы с другими лекарственными средствами возможны следующие реакции:
  • С антигипертензивными препаратами – усиливается гипотензивное действие этих препаратов.
  • С антихолинэстеразными средствами - снижается эффективность этих препаратов.
  • С м-холиноблокаторами – усиливается холинолитическое действие этих препаратов.
  • С амиодароном и цизапридом – удлиняется интервал QT и повышается риск развития желудочковой аритмии типа «пируэт».
  • С рифампицином – уменьшается концентрация блокаторов натриевых каналов в плазме крови.
  • С фенобарбиталом - снижается концентрация блокаторов натриевых каналов в плазме крови.
  • С верапамилом - повышается риск развития артериальной гипотензии и коллапса.
  дизопирамида
  • С антибиотиками группы макролидов (эритромицин, кларитромицин, азитромицин, джозамицин) - повышается концентрация дизопирамида в плазме крови, возникает риск удлинения интервала QT, развития желудочковой аритмии типа «пируэт».
  • С β-адреноблокаторами – повышается риск развития тяжелой брадикардии, увеличения интервала QT.
  • С гипогликемическими средствами – повышается риск развития гипогликемии.
  • С циклоспорином - повышается риск развития нефротоксичности и усиливаются антихолинергические эффекты дизопирамида.
  При одновременном применении хинидина с другими лекарственными средствами возможны следующие эффекты:
  • Со слабительными средствами - уменьшение концентрации хинидина в плазме крови и снижение его эффективности.
  • С натрия гидрокарбонатом, ацетазоламидом - повышается вероятность развития токсических эффектов хинидина.
  • С трициклическими антидепрессантами - уменьшается выведение из организма дезипрамина, имипрамина, нортриптилина, тримипрамина, что приводит к повышению их концентраций в плазме крови.
  • С амилоридом - уменьшается эффективность хинидина.
  • С варфарином - усиливается антикоагулянтное действие этого препарата.
  • С галоперидолом – повышается концентрация этого препарата в плазме крови и возрастает риск развития побочных эффектов.
  • С гидроксизином - усиливается риск развития тяжелых нарушений сердечного ритма.
  • С декстрометорфаном - повышается концентрация этого препарата в плазме крови.
  • С дигоксином - повышается концентрация этого препарата в сыворотке крови.
  • С дизопирамидом - повышается концентрация хинидина в плазме крови, удлиняется интервал QT.
  • С дикумаролом - повышается концентрация его эффективность.
  • С итраконазолом, кетоконазолом - повышается концентрация хинидина в плазме крови.
  • С кодеином - повышается концентрация анальгезирующее действие этого препарата.
  • С мефлохином – удлиняется интервал QT.
  • С пропранололом - усиливается β-адреноблокирующее действие этого препарата, повышается риск развития ортостатической гипотензии.
  При одновременном применении прокаинамида с другими лекарственными средствами возможны следующие эффекты:
  • С каптоприлом – повышение риска развития лейкопении.
  • С офлоксацином - повышение концентрации прокаинамида в плазме крови.
  • С циметидином - повышение концентрации прокаинамида в плазме крови и риск усиления его побочных эффектов.
  При одновременном применении мексилетина с другими лекарственными средствами возможны следующие эффекты:
  • С алмазилатом, атропином и морфином - замедление абсорбции мексилетина.
  • С метоклопрамидом - ускорение абсорбции мексилетина.
  • С теофиллином - повышение концентрации этого препарата в плазме крови и усиление его побочных эффектов.
  При одновременном применении пропафенона с другими лекарственными средствами возможны следующие эффекты:
  • С β-адреноблокаторами, трициклическими антидепрессантами, местными анестетиками - усиление антиаритмического действия пропафенона при желудочковых аритмиях.
  • С непрямыми антикоагулянтами - потенцирование действия этих препаратов.
  • С пропранололом, метопрололом, циклоспорином, дигоксином – повышение концентраций этих препаратов в крови.
  • С теофиллином – повышение концентрации этого препарата в крови и увеличение вероятности развития его токсических эффектов.
  • С циметидином - повышение концентрации пропафенона в плазме крови и расширение комплекса QRS на ЭКГ.
  • С эритромицином – ингибирование метаболизма пропафенона.

Препараты класса I подразделяются на три подгруппы: IA, IB, 1C, различающиеся по их влиянию на фазы потенциала действия. Препараты класса IA увеличивают продолжительность потенциала действия (удлиняют реполяризацию) и ЭРП, препараты класса IB укорачивают потенциал действия и ЭРП, а препараты 1C мало влияют на эти параметры.
Класс IA
Дизопирамид
Хинидин, прокаинамида хлорид (Новокаинамид),дизопирамид (Ритмодан, Ритмилен).
Хинидин является алкалоидом коры хинного дерева (правовращающий изомер хинина). Хинидин блокирует быстрые натриевые каналы клеточной мембраны и поэтому уменьшает скорость быстрой деполяризации в фазе 0, вследствие чего уменьшает проводимость волокон Пуркинье, сократительного миокарда и в меньшей степени атриовентрикулярную проводимость. Блокируя натриевые каналы, хинидин замедляет медленную спонтанную деполяризацию в фазе 4 и поэтому снижает автоматизм в волокнах Пуркинье.
Хинидин блокирует калиевые каналы, вследствие чего замедляет процесс реполяризации (выход ионов К+ из клетки) и увеличивает продолжительность потенциала действия. Это приводит к удлинению эффективного рефрактерного периода.
Хинидин практически не оказывает прямого влияния на синоатриальный узел, в котором деполяризация как в фазу 0, так и в фазу 4 определяется входом ионов Са2+, но он угнетает передачу возбуждения с блуждающего нерва на сердце (анти- холинергическое действие) и таким образом может вызвать повышение автоматизма синоатриального узла и умеренную тахикардию. В терапевтических дозах хинидин лишь умеренно снижает скорость проведения возбуждения по атриовентрикулярному узлу.
Хинидин снижает сократимость миокарда и расширяет периферические сосуды (блокирует а-адренорецепторы), вследствие чего вызывает умеренное снижение артериального давления.
Хинидин эффективен как при желудочковых, так и при наджелудочковых нарушениях сердечного ритма. Его назначают внутрь при постоянной и пароксиз

мальной формах мерцательной аритмии предсердий, пароксизмальной тахикардии, экстрасистолии.
В медицинской практике хинидин используют в виде хинидина сульфата, назначают внутрь. Хинидин практически полностью всасывается из желудочно- кишечного тракта. Биодоступность в среднем составляет 70-80%. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2-3 ч. Связывание с белками плазмы крови - 60-80%. Метаболизируется в печени, выводится почками (около 20% - в неизмененном виде); t)/2 составляет 6-7 ч. Почечная экскреция препарата увеличивается при изменении реакции мочи в кислую сторону.
Побочные эффекты хинидина - снижение сократимости миокарда, артериальная гипотензия, внутрисердечный блок; тошнота, рвота, диарея, головокружение, звон в ушах, нарушения слуха, зрения; тромбоцитопения. У части больных (в среднем у 5%) хинидин, как и многие другие антиаритмические средства, оказывает аритмогенное действие (возможны желудочковые нарушения ритма типа «пируэт»).
Прокаинамид на электрофизиологические параметры сердца действует подобно хинидину. В отличие от хинидина меньше снижает сократимость миокарда, обладает менее выраженными антихолинергическими свойствами, не блокирует а-адренорецепторы, но оказывает умеренное ганглиоблокирующее действие. Так же, как хинидин, прокаинамид применяют при желудочковых и наджелудочковых тахиаритмиях, экстрасистолии. Препарат назначают не только внутрь, но и внутривенно (при необходимости быстрого достижения эффекта).
При приеме внутрь прокаинамид всасывается быстрее, чем хинидин. Биодоступность - 75-95%, незначительно связывается с белками плазмы крови (15- 20%). Метаболизируется в печени с образованием активного метаболита - N-аце- тилпрокаинамида. По скорости метаболизма прокаинамида выделяют медленные и быстрые «ацетиляторы», у которых существенно различается продолжительность действия препарата. Прокаинамид выводится почками в неизмененном виде и в виде метаболитов. Активный метаболит экскретируется медленнее, чем прокаинамид, при нарушении функции почек может кумулировать в организме.
Побочные эффекты - снижение артериального давления (вследствие ганг- лиоблокирующего действия), нарушение проводимости; тошнота, рвота, диарея, судороги, аллергические реакции, проявляющиеся в виде лихорадки, болей в суставах и мышцах, кожной сыпи и реже в виде синдрома, подобного системной красной волчанке, агранулоцитоза; возможны нервно-психические расстройства.
Дизопирамид оказывает выраженное антиаритмическое действие, по свойствам сходен с хинидином. Снижает сократимость миокарда, обладает выраженными м-холиноблокирующими свойствами.
Показания к применению такие же, как у хинидина, препарат назначают внутрь. Хорошо всасывается из кишечника (биодоступность порядка 80%), связывается с белками плазмы крови, метаболизируется в печени. Выводится в основном почками (t1/2 6-8 ч).
Побочные эффекты - значительное снижение сократимости миокарда, атриовентрикулярный блок, аритмогенное действие. В связи с выраженной м-холи- ноблокирующей активностью возникают такие побочные эффекты как сухость во рту, паралич аккомодации, обстипация (запор), задержка мочеиспускания.
Класс IB
Лидок айна гидрохлорид (Ксикаин, Ксилокаин), мексилетин (Мекситил), фенитоин (Дифенин).

Лидокаина гидрохлорид
Препараты класса IB в сравнении с препаратами класса IA в меньшей степени уменьшают проводимость; они уменьшают длительность потенциала действия, вследствие чего укорачивается эффективный рефрактерный период.
Лидокаин применяют как местноанестезирующее и антиаритмическое средство. Оба эффекта связаны с блокадой натриевых каналов клеточных мембран. Лидокаин уменьшает проводимость в волокнах Пуркинье и снижает автоматизм волокон Пуркинье и рабочего миокарда. Подавляет эктопические очаги возбуждения. В отличие от хинидина лидокаин не удлиняет, а укорачивает потенциал действия и эффективный рефрактерный период. Лидокаин назначают только при желудочковых аритмиях (тахиаритмии, экстрасистолии). Является препаратом выбора при желудочковых аритмиях, связанных с инфарктом миокарда. Так как лидокаин обладает низкой биодоступностью при введении внутрь, его вводят внутривенно (капельно). Связывается с белками плазмы крови (на 50- 80%), метаболизируется в основном в печени. Быстро исчезает из плазмы крови; X - порядка 2 ч. При патологии печени скорость метаболизма лидокаина снижается.
Лидокаин переносится хорошо, но возможны побочные эффекты: нарушения со стороны ЦНС (сонливость, спутанность сознания, судорожные реакции), артериальная гипотензия, снижение атриовентрикулярной проводимости.
Мексилетин является структурным аналогом лидокаина, эффективным при приеме внутрь. Мексилетин эффективен при приеме внутрь (биодоступность составляет 90-100%), действует длительно. Препарат можно вводить и внутривенно. Применяют при желудочковых аритмиях. Побочные эффекты - брадикардия, артериальная гипотензия, нарушение атриовентрикулярной проводимости, возможны аритмии, тошнота, рвота, неврологические нарушения.
Фенитоин был синтезирован как противосудорожное (противоэпилепти- ческое) средство. Затем у препарата была обнаружена антиаритмическая активность, по электрофизиологическим характеристикам сходная с активностью лидокаина. Фенитоин применяют при желудочковых аритмиях, в том числе вызванных сердечными гликозидами. Вводят фенитоин внутрь и внутривенно (в виде натриевой соли).
Фенитоин всасывается из желудочно-кишечного тракта медленно, в крови связывается с белками плазмы (на 80-96%); метаболизируется в печени, метаболиты в основном выделяются почками. В связи с замедленным выведением из организма (X - более 24 ч) возможна кумуляция.
При внутривенном введении фенитоина возможны острые реакции в виде гипотензии и аритмий. При длительном введении внутрь возникают побочные эффекты со стороны ЦНС (атаксия, нистагм, спутанность сознания), кроветвор- ны^органов, ЖКТ. Препарат вызывает гиперплазию десен.
Класс 1C
Пропафенон (Ритмонорм), флекаинид, морацизина гидрохлорид (Этмозин), этацизин.

fO-HCI
"чо-с2н5
Препараты этого класса уменьшают скорость деполяризации в фазу 0 и фазу 4 за счет торможения транспорта ионов натрия, мало влияют на продолжительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период.
Так как эти препараты обладают выраженными аритмогенными свойствами (аритмии возникают у 10-15% больных), они используются в основном при нарушениях ритма, рефрактерных к действию других антиаритмических средств.
Пропафенон относится к типичным антиаритмическим средствам класса 1C; кроме выраженной блокады натриевых каналов обладает некоторой (3-адре- ноблокирующей активностью и слабо блокирует кальциевые каналы. Применяют как при желудочковых, так и при наджелудочковых аритмиях при неэффективности других антиаритмических средств. Вводят внутрь и внутривенно.
При введении внутрь пропафенон хорошо всасывается из кишечника, но подвергается интенсивному метаболизму при первом прохождении через печень (биодоступность варьирует от 4 до 40%). Более 90% больных относятся к фенотипу быстрого метаболизма пропафенона, а около 10% - к фенотипу медленного метаболизма. Различия в скорости метаболизма связаны с генетическими факторами. В процессе метаболизма образуется 2 фармакологически активных вещества.
Из побочных эффектов отмечаются: тошнота, рвота, запор, сухость во рту, нарушение сна, брадикардия, бронхоспазм. Препарат обладает выраженными аритмогенными свойствами, в связи с чем его применяют при неэффективности или непереносимости других антиаритмических средств.
Флекаинид в связи с блокадой натриевых каналов уменьшает скорость быстрой деполяризации (фаза 0), вследствие чего замедляет проводимость в волокнах Пуркинье, в атриовентрикулярном узле, пучке Гиса. Мало влияет на скорость реполяризации, в незначительной степени снижает сократимость миокарда. Применяют в виде флекаинида ацетата при желудочковых аритмиях в случае неэффективности других антиаритмических средств. Вводят внутрь, иногда внутривенно. Из побочных эффектов встречаются тошнота, головная боль, головокружение, нарушение зрения. Аритмогенный эффект препарата отмечен в 5-15% случаев.
Морацизин - производное фенотиазина, препарат смешанного типа действия, проявляет свойства блокаторов натриевых каналов трех классов 1C, IB, 1А. Морацизин угнетает проводимость в атриовентрикулярном узле, пучке Гиса и волокнах Пуркинье, практически не влияет на скорость реполяризации. Сократимость миокарда существенно не изменяет. Морацизин эффективен как при желудочковых, так и наджелудочковых аритмиях, из-за аритмогенных свойств применяют при аритмиях, рефрактерных к другим антиаритмическим препаратам. Препарат можно вводить внутрь и внутривенно.
Побочные эффекты: аритмогенное действие, сердцебиение, головная боль, повышенная утомляемость и слабость, диарея и др.
Этацизин близок по химическому строению к морацизину, блокирует не только натриевые, но и кальциевые каналы. Показания к применению такие же, как для морацизина. Препарат назначают внутрь и внутривенно. Побочные

Глава 19 Ф Антиаритмические срелства ❖ 277
эффекты более выраженные и проявляются чаще, чем у морацизина (в особенности при внутривенном введении).

Антиаритмические препараты – лекарственные средства, применяемые для нормализации ритма сердечных сокращений. Эти химические соединения относятся к различным фармакологическим классам и группам. Они предназначены для лечения и препятствуют их возникновению. Антиаритмики не увеличивают продолжительность жизни, а используются с целью контроля клинических симптомов.

Антиаритмические средства назначают кардиологи при наличии у пациента аритмии патологического характера, которая ухудшает качество жизни и может привести к развитию тяжелых осложнений. Антиаритмические препараты оказывают положительное воздействие на организм человека. Принимать их следует длительно и только под контролем электрокардиографии, которую проводят не реже одного раза в три недели.

Клеточная стенка кардиомиоцитов пронизана большим количеством ионных каналов, через которые перемещаются ионы калия, натрия, хлора. Подобное движение заряженных частиц приводит к формированию потенциала действия. Аритмия обусловлена аномальным распространением нервных импульсов. Чтобы восстановить ритм сердца, необходимо снизить активность и прекратить циркуляцию импульса. Под воздействием противоаритмических препаратов закрываются ионные каналы и уменьшается патологическое влияние на сердечную мышцу симпатического отдела нервной системы.

Выбор антиаритмического средства определяется видом аритмии, наличием или отсутствием структурной патологии сердца. При соблюдении необходимых условий безопасности эти лекарства улучшают качество жизни больных.

Антиаритмическая терапия в первую очередь проводится с целью восстановления синусового ритма. Больные лечатся в кардиологическом стационаре, где им внутривенно или перорально вводят антиаритмические препараты. При отсутствии положительного терапевтического эффекта переходят к . Пациенты без сопутствующей хронической патологии сердца могут восстановить синусовый ритм самостоятельно в амбулаторных условиях. Если приступы аритмии возникают редко, являются короткими и малосимптомными, больным показано динамическое наблюдение.

Классификация

В основе стандартной классификации противоаритмических средств лежит их способность воздействовать на выработку электрических сигналов в кардиомиоцитах и их проведение. Их подразделяют на четыре основных класса, каждый из которых имеет свой путь воздействия. Эффективность лекарств при разных видах аритмии будет отличаться.

• Мембраностабилизирующие блокаторы натриевых каналов – «Хинидин», «Лидокаин», «Флекаинид». Мембраностабилизаторы воздействуют на функциональность миокарда.
• – «Пропранолол», «Метапролол», «Бисопролол». Они снижают смертность от острой коронарной недостаточности и предупреждают рецидивы тахиаритмий. Лекарства данной группы координируют иннервацию сердечной мышцы.
• Блокаторы калиевых каналов – «Амиодарон», «Соталол», «Ибутилид».
• – «Верапамил», «Дилтиазем».
• Прочие: , седативные препараты, транквилизаторы, нейротропные средства оказывают комбинированное влияние на функции миокарда и его иннервацию.

Таблица: деление антиаритмиков на классы

Представители основных групп и их действие

1А класс

Наиболее распространенным препаратом из группы антиаритмиков 1А класса является «Хинидин» , который изготавливают из коры хинного дерева.

Это медикаментозное средство блокирует проникновение ионов натрия в кардиомиоциты, понижает тонус артерий и вен, обладает раздражающим, обезболивающим и жаропонижающим действием, угнетает деятельность головного мозга. «Хинидин» обладает выраженной антиаритмической активностью. Он эффективен при различных видах аритмий, но вызывает побочные эффекты при неправильном дозировании и применении. «Хинидин» оказывает влияние на ЦНС, сосуды и гладкую мускулатуру.

Принимая препарат, его не следует разжевывать, чтобы не получить раздражения слизистой ЖКТ. Для лучшего защитного эффекта рекомендуют принимать «Хинидин» во время еды.

действие препаратов различных классов на ЭКГ

1B класс

Антиаритмик 1В класса – «Лидокаин» . Он обладает антиаритмической активностью благодаря способности увеличивать проницаемость мембран для калия и блокировать натриевые каналы. Только значительные дозы препарата могут повлиять на сократимость и проводимость сердца. Лекарство купирует приступы желудочковой тахикардии в постинфарктном и раннем послеоперационном периоде.

Чтобы остановить аритмический приступ, необходимо ввести внутримышечно 200 мг «Лидокаина». При отсутствии положительного терапевтического эффекта инъекцию повторяют спустя три часа. В тяжелых случаях лекарство вводят внутривенно струйно, а затем переходят к внутримышечным уколам.

1C класс

Антиаритмики 1С класса удлиняют внутрисердечную проводимость, но обладают выраженным аритмогенным эффектом, что ограничивает в настоящее время их применение.

Наиболее распространенным средством данной подгруппы является «Ритмонорм» или «Пропафенон» . Это лекарство предназначено для лечения экстрасистолии - особой формы аритмии, обусловленной преждевременным сокращением сердечной мышцы. «Пропафенон» – антиаритмический препарат с прямым мембраностабилизирующим действием на миокард и местноанестезирующим эффектом. Он замедляет приток ионов натрия в кардиомиоциты и снижает их возбудимость. «Пропафенон» назначают лицам, страдающим предсердными и желудочковыми аритмиями.

2 класс

Антиаритмики 2 класса - бета-адреноблокаторы. Под влиянием «Пропранолола» расширяются сосуды, снижается артериальное давление, тонус бронхов повышается. У больных нормализуется сердечный ритм, даже при наличии устойчивости к сердечным гликозидам. При этом тахиаритмическая форма трансформируется в брадиаритмическую, сердцебиение и перебои в работе сердца исчезают. Препарат способен накапливаться в тканях, то есть присутствует эффект кумуляции. Из-за этого при использовании его в пожилом возрасте, дозы необходимо снижать.

3 класс

Антиаритмики 3 класса – блокаторы калиевых каналов, замедляющие электрические процессы в кардиомиоцитах. Самый яркий представитель данной группы – «Амиодарон» . Он расширяет коронарные сосуды, блокирует адренорецепторы, понижает артериальное давление. Препарат препятствует развитию гипоксии миокарда, снижает тонусвенечных артерий, уменьшает ЧСС. Дозировка для приема подбирается только врачом в индивидуальном порядке. Из-за токсического действия препарата, его прием необходимо постоянно сопровождать контролем давления и других клинических и лабораторных показателей.

4 класс

Антиаритмик 4 класса – «Верапамил» . Это высокоэффективное средство, улучшающее состояние больных с тяжелыми формами стенокардии, гипертонии и аритмии. Под воздействием препарата расширяются коронарные сосуды, увеличивается коронарный кровоток, повышается устойчивость миокарда к гипоксии, нормализуются реологические свойства крови. «Верапамил» накапливается в организме, а затем выводится почками. Выпускают его в виде таблеток, драже и инъекции для внутривенного введения. Лекарство имеет достаточно мало противопоказаний и хорошо переносится пациентами.

Другие препараты с антиаритмическим действием

В настоящее время существует множество препаратов, которые оказывают антиаритмическое действие, но не входят в данную фармацевтическую группу. К ним относятся:

1. Холинолитики, которые используют для увеличения частоты сердечных сокращений при брадикардии – «Атропин» .
2. Сердечные гликозиды, предназначенные для урежения сердечного ритма – «Дигоксин», «Строфантин» .
3. «Сульфат магния» применяется для купирования приступа особой желудочковой тахикардии, называемой «пируэт». Она возникает при выраженных электролитных нарушениях, в результате длительного приема некоторых антиаритмических препаратов, после жидкой белковой диеты.

Антиаритмические средства растительного происхождения

Антиаритмическим действием обладают лекарства растительного происхождения. Список современных и наиболее распространенных препаратов:

Побочные эффекты

Негативные последствия антиаритмической терапии представлены следующими эффектами:

Заболевания сердечно-сосудистой - частая причина смерти, особенно сред лиц зрелого и пожилого возраста. Болезни сердца провоцируют развитие других опасных для жизни состояний, таких как аритмия. Это достаточно серьезное для здоровья состояние, не допускающее самостоятельного лечения. При малейшем подозрении на развитие данного недуга необходимо обратиться за медицинской помощью, пройти полноценное обследование и полный курс антиаритмического лечения под наблюдением специалиста.