عندما تكون المسالك الهوائية طبيعية، يتنفس الطفل بصمت ودون جهد. عندما تنتهك سالكيتهم، قد يظهر صوت عالي النبرة عند التنفس، حيث يمر الهواء بجهد عبر أنابيب التنفس الضيقة. هذه هي الأصوات التي تصدر عندما يقوم الطفل بالشهيق والزفير عبر المسالك الهوائية الضيقة. يمكن أن يحدث انسداد مجرى الهواء بسبب التورم الناجم عن العدوى والجسم الغريب والتهاب وتشنج عضلات الشعب الهوائية في الربو. في بعض الأحيان يتم سماع أزيز خشن فقط عند الاستنشاق: قد يكون هذا أحد أعراض الخناق. يسمى هذا الصفير بالصرير (انظر تعليمات الخناق).

الرعاية العاجلة

يتصل " المساعدة في حالات الطوارئ» الطفل إذا كان الصفير مصحوبا بما يلي:

• صعوبة في التنفس
• حول شفاه الطفل
• النعاس غير العادي والخمول
• عدم القدرة على التحدث أو الإنتاج
• الأصوات العادية

انتباه!

قد يظهر الصفير عند الطفل فجأة عند دخول جسم غريب إلى الجهاز التنفسي. قد يكون الصفير البسيط مصحوبًا بالسارس. إذا شعرت بأزيز أثناء التنفس، استشر الطبيب على الفور.

اسأل نفسك سؤالا	سبب محتمل	ما يجب القيام به
الطفل لديه الطفولةلا يسمع صفير بصوت عال إلا عندما يستنشق؟ هل يأكل وينمو بشكل طبيعي؟		إذا كان الطفل يأكل وينام وينمو بشكل طبيعي، فإن التنفس الصاخب يظهر ببساطة أن الأنسجة في الشعب الهوائية لا تزال مرنة تمامًا. يجب أن يمر هذا التنفس الصاخب لمدة 1.5 سنة، عندما يصبح غضروف الحنجرة (القصبة الهوائية) أكثر كثافة. ومع ذلك، كوني على دراية بتنفس طفلك الصاخب. الاهتمام خلال التفتيش المقبل
	البرد (ARVI)
طفل اقل من سنة؟ هل لديه واحدة تدوم ساعتين أو أكثر؟ هل أصيب بنزلة برد في اليوم أو اليومين الأخيرين؟ سريع و ؟ هو ؟ ؟	التهاب القصيبات هو مرض فيروسي عادة، يؤثر على أصغر القصبات الهوائية	اتصل بـ "الطوارئ". إذا تم تأكيد التشخيص، قد تكون هناك حاجة إلى دخول المستشفى
			جسم غريب في الجهاز التنفسي (الأكثر شيوعًا عند الأطفال من عمر 6 أشهر إلى سنتين)	هذا طارئ. اتصل بالإسعاف; تدابير الإسعافات الأولية - انظر توقف التنفس)
التنفس السريع، الصفير، قوي؟ ما يصل إلى 38.3 درجة مئوية أو أكثر؟ هل يشعر طفلك بتوعك؟ عند الشهيق، هل تتراجع المساحات الوربية؟	التهاب رئوي
هل يشخر طفلك أثناء نومه؟ هل تستيقظ منزعجا كل صباح؟ هل يتنفس من خلال فمه كثيرًا لأن أنفه مسدود؟ هل تتعب بسرعة؟ هل يتكلم من خلال أنفه؟ يعاني من نزلات البرد المتكررة و؟	تضخم اللحمية. حساسية	المواد الواردة في الكتاب المرجعي ذات طبيعة استشارية ولا تحل محل استشارة الطبيب! تحديد موعد أو الاتصال طبيب الأطفاليمكنك الذهاب إلى منزلك عن طريق الاتصال بالمركز في موسكو:

غالبًا ما يكون تنفس الطفل في الأشهر الأولى من حياته صاخبًا. قد يتم سماع ضجيج التنفس (يسمى الصرير) بشكل مستمر أو متقطع. في بعض الحالات، يحدث على خلفية ظروف معينة، على سبيل المثال، النشاط البدني، والإثارة العاطفية (البكاء)، والعدوى الفيروسية الحادة، ورد الفعل التحسسي، وما إلى ذلك. في بعض الأحيان يحدث الصرير دون سبب واضح.

لا ينزعج الطفل من الضوضاء عند التنفس. والواقع أن الصرير في حد ذاته لا يسبب أي ضرر. كما أنه ليس عرضًا خاصًا بمرض معين، ولا يعكس حتى مدى خطورة حالة المريض. وفي هذا الصدد، لا يهتم الأطباء به كثيرًا. عندما لا يوجد شيء آخر غير التنفس الصاخب الأعراض المرضيةعادة ما يعتبر الطفل بصحة جيدة ويكون الصرير حميداً.

في بعض الحالات، يكون ضجيج التنفس ملحوظًا منذ الولادة أو يظهر في الأيام (الأسابيع) الأولى من الحياة. ثم يطلق عليه الفطرة. وفي غياب سبب واضح للضوضاء، يتم تسجيل تشخيص “الصرير الخلقي” في المستندات الطبية. شرعية هذه الصيغة مشكوك فيها إلى حد كبير.

خلفية

يعود أول ذكر للمرض، الذي يتجلى فقط في التنفس الصاخب (نادرا للغاية - صعوبة في التنفس) في الأشهر أو السنوات الأولى من الحياة ويختفي من تلقاء نفسه دون علاج، إلى منتصف القرن التاسع عشر. في ذلك الوقت، كانت الحالة تسمى "الصرير الخلقي الحميد". بالفعل بحلول نهاية القرن التاسع عشر، تم اكتشاف سبب الضوضاء - المفرط حتى بالنسبة رضيعامتثال جدران مدخل الحنجرة. في هذه المرحلة، تشكل الشعب الهوائية ما يشبه الصمام، يفتح عند الزفير ويغلق عند الشهيق. تؤدي الليونة المرضية للجدران إلى انهيار جزئي لمدخل الحنجرة أثناء الشهيق. تبدأ الجدران بالاهتزاز مع تدفق الهواء، مما يحدث ضوضاء. مع تقدم العمر، يصبح غضروف الحنجرة، مثل كل الغضاريف الأخرى، أكثر كثافة عند الطفل، وتتوسع الحنجرة ويختفي الصرير.

نظرًا لأن النفخات يمكن أن تكون حميدة أيضًا (أي تختفي دون علاج) في حالات أخرى مختلفة، بحلول منتصف القرن العشرين، بدأ استخدام مصطلح تلين الحنجرة على نطاق واسع بدلاً من مصطلح "الصرير الخلقي الحميد". ولا يزال يستخدم في الأدبيات الطبية.

الأسباب

يمكن تقسيم أسباب التنفس الصاخب عند الأطفال في السنة الأولى من العمر إلى عدة مجموعات. عادة ما يكون سبب الضوضاء المستمرة والمستقرة منذ الولادة هو عيب خلقي أو شذوذ في الجهاز التنفسي العلوي (من تجويف الأنف إلى القصبة الهوائية). استخدام الأساليب الحديثةالفحوصات ، التشخيص في معظم الحالات ليس بالأمر الصعب. وسرعان ما يصبح سبب الصرير واضحًا، ويتوقف عن الظهور كتشخيص منفصل.

يمكن أن يكون سبب الصرير قصير المدى (يصل إلى عدة أسابيع) مرض التهابي أو رد فعل تحسسي. في هذه الحالة، يتم إنتاج الصوت عن طريق طيات متورمة من الغشاء المخاطي أو الإفرازات الموجودة فيه الجهاز التنفسي. كلتا الحالتين المرضيتين واضحتان تمامًا بسبب أعراض أخرى غير التنفس الصاخب. لا يتم تقديم Stridor كتشخيص منفصل.

تلين الحنجرة، وفقا للبحث الحديث، هو سبب التنفس الصاخب لدى الأطفال في السنة الأولى من العمر في أكثر من 70٪ من الحالات. Stridor معها غير مستقر. قد يزداد الأمر سوءًا أو سوءًا أثناء النوم. غالبًا ما تتأثر شدة الضوضاء بالوضعية (تكون أكثر هدوءًا في وضعية الانبطاح) ونشاط الطفل. يُسمع الضجيج أكثر أثناء الاستنشاق، لأن الزفير مع تلين الحنجرة يحدث بالطريقة المعتادة.

يتم ضمان استقرار جدران مدخل الحنجرة من خلال الوظيفة الداعمة للغضروف وتوتر العضلات. لذلك، كل طفل لديه شخصية فردية من الصرير.

تشخيص وتحديد شدة تلين الحنجرة

في قسم علم الوراثة الطبية في أكاديمية سانت بطرسبرغ الطبية للتعليم العالي وقسم أمراض الأنف والأذن والحنجرة في أكاديمية سانت بطرسبرغ الحكومية لطب الأطفال، تم فحص أكثر من 150 طفلاً يعانون من الصرير الخلقي في الفترة من 2002 إلى 2008. تم تشخيص تلين الحنجرة في 102 حالة (68%).

في حالة الاشتباه بتلين الحنجرة (استنادًا إلى طبيعة الضوضاء والبيانات الإشعاعية)، يتم إجراء فحص بالمنظار (تنظير fnbrol-rnngoscopy). لا تحتاج إلى تخدير، وغير مؤلمة ويمكن إجراؤها من عمر شهر إلى شهرين. تعتبر علامات تلين الحنجرة بالمنظار محددة للغاية، ويعتمد التشخيص عليها حتى لو كان هناك تناقض مع البيانات السريرية (على سبيل المثال، قد يكون الصرير غائبًا).

بالإضافة إلى إثبات حقيقة تلين الحنجرة، يسمح الفحص بالمنظار بتقييم شكل الحنجرة ودرجة إغلاقها أثناء الشهيق. وفي المرحلة الحالية، تكون الدراسة مصحوبة بتسجيل فيديو على قرص DVD. يؤدي هذا إلى تقصير مدته (لا تزيد عن دقيقتين)، ويسمح لك بمراجعة التسجيل بحركة بطيئة والتقاط صور ثابتة. هذه البيانات ضرورية لتحديد مسألة التصحيح الجراحي للحنجرة واختيار تقنية جراحية محددة.

المرحلة التالية من الفحص هي تحديد درجة تعويض الخلل. ويدل على الدورة الشديدة وجود صعوبة مستمرة في التنفس بشكل ملحوظ - ضيق في التنفس، ولكنه يحدث في حالات معزولة. الصورة بالمنظار لا تعكس هذا الجانب من المشكلة. من الصعب جدًا تحديد مستوى انسداد تدفق الهواء (وظيفة التنفس الخارجي) لدى الأطفال في الأشهر والسنوات الأولى من الحياة. هذه الطريقةلم يتم إدخالها في الممارسة السريرية في سان بطرسبرج. ولذلك يتم تحديد درجة تشبع الدم بالأكسجين وثاني أكسيد الكربون. دراسة هذا المؤشر الموجز لوظيفة الجهاز التنفسي متاحة في مراكز التشخيص المختلفة في مدينتنا. يوفر المحلل الآلي بيانات عن الضغط الجزئي لغازات الدم.

المؤشرات الطبيعية للأطفال: ثاني أكسيد الكربون لا يزيد عن 40 ملم زئبق. الفن، الأكسجين لا يقل عن 80 ملم زئبق. فن. وفقا لبياناتنا، فإن 99٪ من الأطفال الذين يعانون من تلين الحنجرة يعانون من نقص الأكسجة المزمن، وفي جميع الأطفال الذين تم فحصهم والذين تقل أعمارهم عن سنة واحدة، تراوح مستوى الأكسجين من 46 إلى 80 ملم زئبق. الفن، بينما في الأطفال الأصحاء في نفس المختبر تم الحصول على نتيجة 94-97 ملم زئبق. فن. كما ذكرنا أعلاه، فإن الوقت في هذه الحالة يعمل على جانب الطفل - حيث تتوسع الحنجرة وتزداد سماكة مع تقدم العمر. ومع ذلك، يحدث التعويض ببطء، ويزيد المؤشر بمعدل 4 ملم زئبق. فن. كل شهر. المنطقة الوسطى هي الأكثر حساسية لهذه الحالة المرضية. الجهاز العصبي(وخاصة الدماغ)، والذي ينبغي أن يتطور بسرعة خلال هذه الفترة.

مستوى ثاني أكسيد الكربونارتفع مستوى الدم لدى طفلين فقط تم فحصهما. وهذا ما يفسر غياب مثل هذا في معظم الحالات الأعراض السريرية، مثل زرقة - لون مزرق على الجلد. درجة نقص الأكسجة هي عامل مهملتحديد الحاجة وتوقيت التدخل الجراحي.

نتيجة أخرى لانهيار فتحة الحنجرة أثناء الإلهام هي نوبات انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم. لبعض الوقت، يظل مدخل الحنجرة مغلقا تماما، بغض النظر عن ذلك حركات التنفس. لا تحدث مثل هذه النوبات في كثير من الأحيان أكثر من 5٪ من حالات تلين الحنجرة، لكنها خطيرة للغاية. ويمكن ملاحظة وجود انقطاع التنفس لدى الأطفال الذين تستمر ضجيجهم أثناء النوم. وعادة ما يتوقف فجأة ويعاود الظهور بعد 10 إلى 25 ثانية من الاستنشاق بصوت عالٍ.

المرحلة التالية من فحص الطفل هي التعرف على أعراض المرض من أجهزة أخرى غير الجهاز التنفسي. هذا هو، أولا وقبل كل شيء، الجهاز الهضمي. يحدث امتلاء الرئتين بالهواء بسبب الجهد العضلي، مما يؤدي إلى توسيع الصدر وخفض الحجاب الحاجز الذي يفصل تجويف الصدر عن تجويف البطن. ويصبح الضغط في الصدر أقل من الضغط الجوي، ويندفع الهواء إلى الرئتين. إن وجود انسداد في الحنجرة يجبر الطفل على بذل جهود إضافية للحصول على الكمية المناسبة من الهواء. يصبح الضغط في الصدر منخفضًا جدًا. وبسبب هذا، يتم إرجاع الطعام من المعدة إلى المريء وإلى أعلى (الارتجاع). يعاني حوالي 70٪ من الأطفال المصابين بتلين الحنجرة من قلس متكرر ومفرط. تتجلى العلاقة بين تلين الحنجرة والارتجاع من خلال اختفاء أو انخفاض كبير في شدة القلس بعد الجراحة على الحنجرة.

يؤدي الجمع بين تشوه الحنجرة والحركة غير السليمة للطعام (أعلى البلعوم) لدى بعض الأطفال إلى ارتداد الطعام إلى الحنجرة والجهاز التنفسي السفلي (الشفط). حوالي 5% من الأطفال المصابين بتلين الحنجرة يختنقون ويسعلون عند الرضاعة. هذا يمكن أن يؤدي إلى التهاب رئوي حاد.

إن الجمع بين القلس المتكرر وانخفاض مستويات الأكسجين في الدم يعني أن حوالي 7٪ من الأطفال المصابين بتلين الحنجرة ينموون ببطء ويكتسبون الوزن ويتطورون بشكل سيئ.

يتكون تأثير تلين الحنجرة على نظام القلب والأوعية الدموية من عاملين. أولا، يؤدي انخفاض الضغط في الصدر إلى ركود الدم في الأوعية الموجودة هناك. يتغير إمداد الدم إلى الرئتين، وبينما يتم التعويض، فإنه ينمو على طول الجهاز التنفسي السفلي. النسيج الضام. هذا ليس قاتلا، ولكن في المستقبل يؤدي إلى التهاب الشعب الهوائية والالتهاب الرئوي المتكرر والمطول. ثانيا، يعاني بعض الأطفال من تراجع عظم القص أثناء الإلهام. ومع تقدم العمر يؤدي ذلك إلى تكوين صدر على شكل قمع ويكون له تأثير سلبي عليه تأثير منعكسعلى عمل القلب والشعب الهوائية.

من المضاعفات الشديدة لتلين الحنجرة تضييق تجويف الحنجرة (تضيق الحنجرة) بسبب عدوى فيروسية متداخلة أو رد فعل تحسسي. قد يؤدي إضافة التورم إلى الانهيار الموجود إلى تضييق الحنجرة لدرجة أن الطفل يبدأ بالاختناق. تؤدي العدوى والحساسية إلى تضيق الحنجرة لدى الأطفال الذين لديهم حنجرة طبيعية، لكن الطفل المصاب بتلين الحنجرة يتفاعل معها في كثير من الأحيان وبشكل أكثر شدة. في هذه الحالة، من المهم توخي الحذر بشكل خاص بشأن هذه الطريقة لاستعادة التنفس، مثل التنبيب (إدخال أنبوب عبر الأنف أو الفم إلى القصبة الهوائية). تدخل غير دقيق أو أقامة طويلةيمكن أن يؤدي الأنبوب إلى تشوه شديد في الحنجرة مع تندب.

وبالتالي، فإن شدة تلين الحنجرة لا يتم تحديدها من خلال حجم أو مدة الصرير، ولكن من خلال وجود (وشدة) كل ما سبق الحالات المرضية. كل طفل لديه بلده نقاط ضعفوخاصة في السنوات الأولى من الحياة، كما أن مجموعة أعراض تلين الحنجرة تكون فردية أيضًا. نسبة حالات تلين الحنجرة التي يستطب لها العلاج الجراحي هي 10-20% على الأقل، اعتمادًا على شدة المعايير. يمكن أن يكون الصرير هادئًا جدًا أثناء نقص الأكسجة الشديد ويكون مرتفعًا جدًا عندما يتم تعويضه بالكامل تقريبًا. لا يعتمد ذلك على درجة انهيار الحنجرة، بل على شدة اهتزاز هياكلها الفردية.

علاج تلين الحنجرة

على الرغم من الأدلة التي تم الحصول عليها عن انهيار مدخل الحنجرة أثناء الشهيق، وفي بعض الأحيان، وجود أنسجة إضافية في هذه المنطقة، إلا أنه لم يتم الكشف عن طبيعة الخلل سواء على المستوى النسيجي أو الجيني. لذلك، في هؤلاء المرضى هناك خياران فقط من التكتيكات: تدخل جراحيوالوقاية من المضاعفات.

تتم الإشارة إلى العملية إذا كان الطفل لديه:

علامات واضحة لضيق التنفس المستمر.
- نقص الأكسجة الشديد.
- قلس مفرط متكرر.
- تأخر في النمو الجسدي و/أو الحركي النفسي؛
- الاختناق المتكرر ونوبات الالتهاب الرئوي.
- أكثر من نوبة تضيق الحنجرة في السنة الأولى من الحياة.
- نوبات انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم.

إن التشوه الشديد في الدهليز الحنجري، كما هو محدد بواسطة تنظير الحنجرة الليفي، ليس سوى مؤشر إضافي للجراحة. يتم النظر في المؤشرات الرئيسية بشكل شامل، مع الأخذ بعين الاعتبار شدة كل حالة مرضية.

جراحةيُطلق على تلين الحنجرة اسم رأب الحنجرة فوق المزمار. هذا هو البديل من إعادة البناء البلاستيكي للحنجرة العلوية. الجانب السلبي الوحيد لهذا التكتيك هو الحاجة إلى استخدام التخدير.

هناك العديد من الصفات الإيجابية. يتم إجراء العملية بالكامل بالمنظار دون استخدام مدخل خارجي، أو تصريف، أو بضع القصبة الهوائية، وما إلى ذلك. وعلى الرغم من تعقيد العملية بالنسبة للجراح، إلا أن حجمها صغير جدًا: في أغلب الأحيان، تتم إزالة الأنسجة الزائدة التي تغرق في الحنجرة أثناء الشهيق. عادةً ما يتم وضع قطع الأنسجة التي تمت إزالتها معًا على أظافر الشخص البالغ. على المرحلة الحديثةيتم تنفيذ التدخل الليزر الجراحي، والذي يلغي عمليا إمكانية النزيف. ونتيجة لذلك، يتحمل المريض العملية بسهولة وعلى الفور بعد إرسالها إلى الجناح (حيث قد يكون أحد أقاربه). عادة ما يتصرف الطفل المستيقظ بشكل طبيعي: يأكل ويشرب ويثرثر وما إلى ذلك. وتعتمد فعالية العملية على عمر الطفل. يرتبط إجراء التدخل قبل عمر 6 أشهر بصعوبات كبيرة بالنسبة للجراح بسبب صغر حجم البلعوم والحنجرة لدى الطفل. يجب أن يكون مقدار التدخل محدودًا لتجنب المضاعفات، بحيث يتم عادةً تحقيق تأثير جزئي فقط.

بين عمر 7 و12 شهرًا، يتم تحقيق التأثير الكامل في 95% من العمليات. وهذا يعني اختفاء فوري تقريبًا للأعراض الموجودة: الصرير، وضيق التنفس، والزراق، والقلس الغزير، ونقص الأكسجة، وما إلى ذلك. كلما زاد عمر المريض، زادت نسبة العمليات ذات الفعالية الكاملة، مرحلة المراهقةيصل إلى ما يقرب من 100٪.

الموانع النسبية الوحيدة للجراحة هي وجود عدد كبير من التشوهات الخارجية والشذوذات الدقيقة أو العيوب التنموية لدى الطفل مختلف الأجهزة. هؤلاء الأطفال معرضون لخطر رد فعل حنجري غير محدد للتدخل. في مكان الأنسجة التي تمت إزالتها، يتطور التورم المستمر، والذي يتداخل أيضا مع التنفس. يبلغ معدل حدوث هذه المضاعفات في التهاب فوق المزمار المعدي (لجميع الأطفال المصابين بتلين الحنجرة) حوالي 1%. يتيح لنا الاختيار الدقيق للمرضى لإجراء الجراحة تقليل المخاطر لكل طفل على حدة.

العلاج الجراحي حاليا عيوب خلقيةيتم تمويل تطوير الحنجرة الضارة بصحة الطفل من ميزانية سانت بطرسبرغ. وهذا يوفر على الآباء تكاليف باهظة. ومن ناحية أخرى، فإن تجربة مثل هذا العلاج في روسيا موجودة حاليًا فقط في قسم وعيادة طب الأنف والأذن والحنجرة في أكاديمية طب الأطفال الحكومية في سانت بطرسبرغ. في الوقت نفسه، في الدول الأوروبية والولايات المتحدة الأمريكية، يتم تشغيل هؤلاء المرضى في أي مستشفى كبير تقريبًا.

في حالة عدم وجود مؤشرات للعلاج الجراحي أو عند تأجيل العملية إلى سن أكبر (من أجل زيادة فعاليتها)، يتم اختيار تكتيكات المراقبة والوقائية. ويستمر رصد نمو الطفل وتطوره وحالته المرضية. وهذا ضروري لتصحيح مؤشرات العملية وتوضيح توقيت تنفيذها.

الوقاية من مضاعفات تلين الحنجرة

يتم الوقاية من المضاعفات في اتجاهين. للحد من خطر تضيق الحنجرة، ينبغي منع الالتهابات الفيروسية في الجهاز التنفسي العلوي كلما أمكن ذلك. يتم استخدام التدابير للحفاظ على رضاعة الأم، وتصلب الطفل، والتدليك والسباحة، ووضع المشي، ووصف الفيتامينات والمعادن، وما إلى ذلك. وينبغي أيضا منعه ردود الفعل التحسسية، والتي يتم اتخاذ عدد من التدابير من أجلها: التغذية السليمةالأم المرضعة، الإدخال الصحيح للأطعمة التكميلية، اختيار الألعاب والأثاث في الغرفة التي يتواجد فيها الطفل، التنظيف المناسب لهذه الغرفة، اختيار منتجات غسل الأطباق وغسيل الملابس، إلخ.

لتحسين نمو الطفل ومنع الطموح، تحتاج إلى محاربة القلس: اتباع النظام الغذائي الصحيح، والحفاظ على الطفل في الوضع الرأسيبعد التغذية. يمكن وصف العلاج الدوائي.

حاليا لا توجد بيانات عن ارتفاع الخطرمضاعفات أثناء التطعيم في هؤلاء المرضى. ولذلك يتم استخدامه جدول منتظمالتطعيمات.

مسار تلين الحنجرة عند الأطفال الأكبر سنا

في معظم المرضى، تختفي ضجيج التنفس بين عمر سنة وثلاث سنوات، ونادرًا ما تختفي قبل ذلك أو بعده. يمكن أن تحدث الضوضاء أثناء النشاط البدني وفي سن أكبر حتى سن المراهقة. في هذه الحالة، يبدأ الصرير في إيذاء الطفل، مما يسبب السخرية من الأطفال الآخرين. حالات نادرة، عندما تستمر الضوضاء حتى في حالة الراحة وتكون عالية بدرجة كافية، فإنها تزيد من الإزعاج التكيف الاجتماعيالطفل، ومنع المشاركة في المناسبات العامة (حفلات الأطفال، والعروض، والسينما، وما إلى ذلك). تعتبر الطبيعة الطويلة للصرير مؤشرا منفصلا للعلاج الجراحي في سن أكبر.

في مرحلة المراهقةقد يصبح انهيار مدخل الحنجرة أثناء الإلهام ذا صلة مرة أخرى، لأنه يتعارض مع النشاط البدني. قد يواجه الطفل صعوبة في الجري وأداء التمارين الرياضية الأخرى بسبب ضيق التنفس. في المستقبل، قد يحد هذا من اختيار المهنة (في حين أنه لا يشكل موانع للتجنيد الإجباري في الجيش). في هذا العمر، لا يزال من الممكن تشخيص تلين الحنجرة من خلال التشوه المتبقي في الحنجرة. العلاج الجراحي يحسن الوضع لدى جميع المرضى.

معرفة وجود تلين الحنجرة مفيد أيضًا في مرحلة البلوغ. وهو عامل مؤهب ل التهاب الحنجرة المزمنوأورام الحنجرة. وهذا يزيد من يقظة المعالجين وأطباء الأنف والأذن والحنجرة.

الاستشارة الطبية الوراثية

الاستشارة الوراثية الطبية لتلين الحنجرة مفيدة في تحديد نمط تطور المرض لدى الطفل. يمكن أن يساعد في اقتراح سبب وتحديد خطر إصابة الطفل بحالات مرضية أخرى. يمكنك توضيح مؤشرات الجراحة. في بعض الحالات، من الممكن تحديد خطر الإصابة بالمرض لدى الأطفال اللاحقين في عائلة معينة والأطفال المستقبليين للشخص الذي يتم فحصه.

التنفس القاسي والصعب والصاخب عند الطفل

السؤال من: أناكوم

الجنس: ذكر

العمر: 1

الأمراض المزمنة: لا

مرحبا، 23 ديسمبر 2016 اختنق الطفل وابتلع نصف غطاء من أربطة جواربه (يتم تصوير القبعة بالأشعة السينية). بدأ بالسعال، وتحول لون بشرته إلى اللون الأرجواني، وبكى الطفل ولم يتمكن من تنفس الهواء. أفعالي، حاولت إخراج شيء من الحلق بإصبعي (ما لم أعرفه بالضبط بعد)، بعد ذلك تقيأ الطفل، ثم أمسكت به من ساقيه، وأمسكت به رأسًا على عقب، وربت عليه على مرة أخرى، وبعد ذلك بدأ الطفل في التنفس، كان لون بشرته طبيعيا. اتصلت بالإسعاف لأنه بعد هذا الحادث سعل الطفل وبدأ يتنفس بصوت أجش قليلاً. نقلتنا سيارة الإسعاف إلى غرفة الطوارئ حيث قاموا بتصوير الأشعة واستمعوا إلينا واستبعدوا وجود جسم غريب في الجهاز التنفسي والجهاز الهضمي. شرب الطفل وأكل جيدا. في 24 كانون الأول (ديسمبر) 2016، في الصباح، عندما استيقظ الطفل، أثناء النشاط البدني والحركة، أصبح التنفس صاخباً جداً، ومسموعاً حتى من الغرفة المجاورة، مع صفير، وسعال نادر. خلال النهار وجدت هذا النصف من الغطاء في البراز. بحلول المساء، أصبح التنفس أكثر ضجيجًا وظهر ضيق في التنفس، واستدعوا سيارة إسعاف مرة أخرى، وذهبوا مرة أخرى إلى غرفة الطوارئ، حيث، بناءً على صورة الأمس والاستماع، استبعدوا مرة أخرى وجود جسم غريب في الجهاز التنفسي والجهاز الهضمي . وفي الوقت نفسه، بعد أن قلنا أننا بدأنا التهاب الشعب الهوائية الانسداديوينصح باستدعاء طبيب الأطفال. في 25 ديسمبر 2016، تم استدعاء طبيب أطفال، وتم تشخيص إصابته بالتهاب الشعب الهوائية مع الانسداد، ووصف كلاسيد، فلوديتيك، فيفيرون. أثناء العلاج، في 28 ديسمبر 2016، ترتفع درجة الحرارة إلى 38.7 مع نوبة سعال وإفرازات شديدة من الأنف والفم مخاط واضح، السعال مستمر لمدة 10 دقائق تقريبا، الطفل في حالة ذعر لا يستطيع تنفس الهواء، يخرج المخاط، يصبح جلد الذراعين والساقين رخامي، مزرق، الوجه أرجواني، يشتد السعال، لا يستطيع الطفل فتح عينيه بسبب إلى الحمى. أفعالي: أخلع ملابسي حتى أكون عارية، وأتصل بسيارة إسعاف، وأمسح أمي بمنديل، وأعطي نوروفين، وأجلس الطفل عندما يسعل، وتهدئته. بعد 15 دقيقة تمر النوبة، وعند وصول سيارة الإسعاف يصبح الطفل يزحف وينشط، وتنخفض درجة الحرارة إلى 37.5. نذهب إلى المستشفى بسيارة الإسعاف، وفي قسم الطوارئ يشخصنا طبيب الأطفال بإصابتنا بالتهاب الشعب الهوائية الانسدادي وينصحنا بتغيير المضاد الحيوي وإضافة الاستنشاق. يدعو الجراحين، القط. يأخذون صورتين شعاعيتين إضافيتين ويستمعون ويستبعدون وجود جسم غريب. هناك، يتم أخذ الدم من الإصبع، والنتيجة هي زيادة الكريات البيض. في 29/12/16 اتصلنا بطبيب الأطفال، وصف للقطة سيفترياكسون 350 طن مرة واحدة في اليوم / 5 أيام، واستنشاق بيرودوال + بولميكورت مرتين. د، لازولفان 1 فرك. د. تم إيقاف دواء بلميكورت تدريجيًا (انتهى بنا الأمر إلى استنشاق عبوتين، أي 10 قطع سعة كل منها 2.5 مل) وتم إيقاف دواء بيرودوال، وكان الأطباء المحليون يزورون الطفل يوميًا ويستمعون إليه. في 7 يناير 2017، حدثت نوبة سعال متكررة مع خروج مخاط من الأنف والفم، السعال كان مستمرًا لمدة 10 دقائق تقريبًا، شعرت في نهاية النوبة أن الطفل يريد أن يتقيأ، السعال كان إما نباح أو الرطب. أثناء الهجوم، لا يستطيع تنفس الهواء. اتصلنا بسيارة إسعاف مرة أخرى. وصلت سيارة الإسعاف بعد انتهاء الهجوم، ولم تكن هناك درجة حرارة، واستمعوا وقالوا إن الرئتين نظيفتان، ولم يكن هناك أي ضجيج أو أزيز. ومن الجدير بالذكر أنه على الرغم من كل هذا الوقت، لم يتحسن التنفس، مع دورة المضادات الحيوية كلاسيد لمدة 5 أيام والسيفترياكسون لمدة 5 أيام، أصبح التنفس أكثر هدوءًا قليلاً، ولكن عندما يتحرك الطفل، أثناء قضاء الوقت بنشاط، يصبح هذا أجش، بدأ التنفس الصعب، وأحيانا ضيق في التنفس. من 8 يناير 2017 إلى 10 يناير 2017، زار الأطباء المحليون المناوبون واستمعوا، وكانت الرئتان نظيفتين، ولم يكن هناك صفير، ولم يكن سبب هذا التنفس واضحا. 10/01/17 تم تسليمه لعامة الناس. تحليل البول، الدم، تحليل الخزان. 01/11/17 نتائج الفحص بدون أمراض، الطبيب المحلي يحولنا للفحص إلى قسم أمراض الرئة للأطفال المستشفى السريريمع التشخيص في السؤال: "الجهاز التنفسي. الحساسية (الطفل لديه خدود حمراء منذ الولادة بسبب بعض الأطعمة / التأتبي) جسم غريب والتهاب الشعب الهوائية"، حيث نخضع الآن للفحص هذه اللحظة. ولم يعد التنفس إلى طبيعته منذ 23 ديسمبر 2017. في الليل، أثناء النوم، يكون التنفس هادئًا وطبيعيًا. خاصية التنفس: صعوبة في الزفير. يستنشق الطفل الهواء بصوت مسموع تمامًا ويحبسه ويخرجه بصعوبة بصوت عالٍ، وهكذا طوال الوقت الذي يكون فيه مستيقظًا حتى النوم. من فضلك قل لي ما هو سبب هذا الفشل المفاجئ في التنفس؟ افتراضاتي وسؤالي هو: هل يمكن لجسم غريب أن يدخل بطريقة أو بأخرى إلى البلعوم الأنفي ويعطي مثل هذا التنفس؟ (بالتأكيد لم أر ذلك، ربما قام الطفل بحشو جزء آخر من القبعة، وأكلها، وما إلى ذلك. كان هناك 4 قبعات على الجوارب). عند الاستماع، يقول علماء الرئة أن الصفير موصل. هل يمكن لالتهاب الشعب الهوائية الانسدادي أن يعطي مثل هذا التنفس لمدة شهر؟ شكرا مقدما على إجابتك.

التهابات الجهاز التنفسي الحادة: صعوبة التشخيص، المخاط، السعال الصدري، درجة الحرارة، انخفاض ضغط الدم، البلع الصغير البنات 2 و 10 سنوات، غالبًا ما يكونن مريضات، يتكيفن، شهرين في روضة الأطفال و4 مرات في إجازة مرضية. يوم الجمعة بدأ المخاط، بدأت بتناول Miramistin و Rinofluimucil في الأنف، يوم الأحد كان صدري مبللاً السعال مقشعيضاف شراب الخطمي والتانتوم الأخضر. بعد زيارة طبيب الأطفال، كانت تضغط على صدغيها عندما تسعل وتشكو صداعفقط عند السعال. وصلت درجة الحرارة صباح الثلاثاء إلى 39. وتستمر خافضات الحرارة لمدة تصل إلى 4 ساعات ودرجة الحرارة من 37.3 إلى 38.7. السعال أكثر شدة، وليس عميقا مع البلغم، والتنفس قاس، وليس عميقا في النوم، والبلع الصغير المتكرر أثناء النوم، وأحيانا التنفس عن طريق الأنف، في كثير من الأحيان عن طريق الفم. المخاط شفاف ومنفصل بشكل سيء. هناك ازدحام. لا يأكل جيداً، لذا نجبره على إطعامه دافئاً شيئاً فشيئاً. قم بتواليت الأنف باستخدام أكالور. وفي الصباح خفف التشنج العضلي، وارتفعت درجة الحرارة بشكل حاد، وكان الجسم باردا، شاحبا، يرتجف، ألم القطعفي عضلات الساق. ومساء الثلاثاء، تكررت التشنجات، بينما لم يحدث ذلك أثناء الجلوس على الطاولة منذ وقت طويلأصبحت فجأة باردة، وأصبحت شاحبة، وبدأت في السقوط. وضعوها في السرير، وعادت الابنة إلى رشدها. تبين أن الضغط منخفض. ولم يعد مسموحًا لهم بالنهوض. سجل أطباء الطوارئ وطبيب الأطفال احتقان الدم فوق اللوزتين، واللوزتين نفسها مخفيتان، والتنفس أصعب على اليمين. لا يمكنهم تشخيص التهابات الجهاز التنفسي الحادة، وقد استغرق أطباء الأطفال ثلاثة أيام من المراقبة في المنزل. تمت إضافة خافضات الحرارة والفايفيرون إلى الأدوية، وتم استبدال الخطمي بشراب الزعتر. يوم الثلاثاء ارتفعت درجة حرارتي مرة واحدة إلى 37.5، والاحتقان لا يعني شيئًا. سيلان الأنف، والتهاب الحلق، وآلام طفيفة في العضلات. غسلت أنفي بمحلول ملحي وتناولت مضادًا للفيروسات، وتحسنت حالتي. ما هي طبيعة مرض الطفل وسببه، وما العلاج الذي يمكن أن يكون كافياً تحت إشراف الطبيب، وما الذي يجب أن ينتبه إليه في المستقبل؟ ما الذي يجب علي الانتباه إليه فيما يتعلق بطفلي؟ هل يمكن أن تكون بكتيرية و عدوى فيروسيةمعاً؟ غياب المخاط الأصفروتأخر درجة الحرارة يربك المحادثة. شكرا لك على الرد

7 إجابات

لا تنس تقييم إجابات الأطباء، وساعدنا على تحسينها من خلال طرح أسئلة إضافية حول موضوع هذا السؤال.
ولا تنس أيضًا أن تشكر أطبائك.

أهلا أنا!
والسبب هو انتهاك الحماية عندما يدخل جسم غريب ويضعف البلع ويظهر الاختناق. العلاج بالاستنشاقيعيد عمليات التنفس. المدة 2-3 أشهر.

غالبًا ما يعاني الأطفال من مشاكل في التنفس. ولكن في أغلب الأحيان، يشعر الآباء بالقلق من تنفس الطفل الصاخب، والذي يتجلى في أشكال مختلفةويعتمد على درجة الانسداد (الانسداد) في الشعب الهوائية. طبيب ذو خبرةفمن خلال أصوات الضوضاء الصادرة يسهل تحديد سببها. على سبيل المثال، الشخير غالبا ما يشير إلى احتقان في تجويف الأنف، أو في الجزء الخلفي منه.

إن صوت الفقاعات عند قيام الطفل حديث الولادة بالشهيق أو الزفير هو علامة على تراكم المخاط في حلقه ومجاريه الهوائية، مما يمنع مرور الهواء بحرية. بمرور الوقت، سيتعلم الطفل تنظيف حلقه. وعلى أية حال، فمن الضروري تحديد ما إذا كان الطفل يتمتع بصحة جيدة أم لا. يشعر بعض الأطفال بأنهم طبيعيون تمامًا، وهذا أمر طبيعي شهية جيدةوالفقاعات عند التنفس بسبب تدفق المخاط من تجويف الأنف إلى البلعوم الأنفي. وعلى العكس من ذلك، يصاب آخرون بارتفاع في درجة الحرارة ويشعرون بتوعك، مما يدل على خطورة ذلك أمراض الجهاز التنفسي: الالتهاب الرئوي أو التهاب الشعب الهوائية.

الصفير هو اسم الصوت الذي يصدر عن الحلق فقط عند الاستنشاق. وعادة ما يظهر عند الضرب القصبة الهوائيةجسم غريب، مع خناق والتهاب لسان المزمار - مرض بكتيري، مما يؤثر على لسان المزمار، الذي يحمي القصبة الهوائية من دخول الطعام إليها. عندما يكون لسان المزمار ملتهبًا، يشعر الطفل بالسوء، ويعاني من التهاب في الحلق، ويظهر سعال خشن، يشبه نباح الختم أثناء الصيد، ويواجه الطفل صعوبة في البلع، وعندما يصبح لسان المزمار ملتهبًا أكثر، يصبح من الصعب التنفس. يمكن أن يؤدي المزيد من الالتهاب إلى منع التنفس تمامًا، لذا بمجرد ظهور صوت الصفير المميز، استشر الطبيب على الفور.

لا يُسمع الصفير إلا عند الزفير. هذا صوت مميز مرتفع بل ولحني يشبه صوت آلة النفخ الموسيقية. غالبا ما يظهر مع الربو، وأحيانا قد يكون السبب مرضا معديا وجسم غريب. عند الرضع الذين تتراوح أعمارهم بين سنة وستة أشهر السبب المعتادالصفير الشتوي هو مرض يسمى التهاب القصيبات، ويسببه فيروس يسبب مجموعة غير الخناق ونزلات البرد لدى الأطفال الأكبر سنا والبالغين. ومع ذلك، عند الرضع، يمكن أن تكون المشكلة خطيرة للغاية. وألاحظ ذلك لأي صفير في الطفولةيجب أن تؤخذ على محمل الجد.

غالبًا ما يكون سبب الأزيز المتكرر هو الربو، والذي غالبًا ما يكون وراثيًا في العائلات. بالإضافة إلى الأكزيما و حمى الكلأ. يعاني كل طفل خامس تقريبًا من الربو، وبسبب التلوث بيئةأصبح المرض شائعًا جدًا. لا يمكن أن تكون علامة الربو هي الصفير فحسب، بل أيضًا السعال الجاف في الليل أو السعال الناجم عن النشاط البدني في البرد. كثيرًا ما يلاحظ الآباء أنه عندما يصاب الطفل بنزلة برد، فإن الصدر يتأثر دائمًا تقريبًا، ويتفاقم الصفير أثناء الليل ويحدث مع قوة جديدةمباشرة بعد الاستيقاظ في الصباح. هناك أسباب عديدة للربو. وتشمل هذه نزلات البرد، النشاط البدني, أنواع مختلفةالالتهابات والحساسية والعوامل العاطفية.

ما الذي تستطيع القيام به؟

إذا كان طفلك يعاني من صعوبة في التنفس، فأنت بحاجة إلى معرفة السبب. الحالة العامةحالته الصحية. قد تكون بعض الأصوات المزعجة في حلق طفلك نتيجة لتراكم المخاط الذي يسهل إخراجه عند السعال. ولكن إذا كان الطفل حرارةربما يكون هذا مرضًا معديًا. انتبه إلى كيفية تنفس الطفل، ومدى صعوبة القيام بذلك، سواء كان يرفع ذراعيه وكتفيه، متكئًا على شيء ما، محاولًا مساعدة نفسه على التنفس. في بعض الأحيان قد تصبح عضلات رقبته متوترة للغاية صدر. علامة خطيرة، الأمر الذي يتطلب عاجلا الرعاىة الصحية، شفاه زرقاء. أحيانا أعراض مثيرة للقلقهو معدل تنفس الطفل. بشكل عام، إذا لم يختفي التنفس الثقيل والأجش لدى الطفل لفترة طويلة، وإذا لم يكن على ما يرام، وإذا كان مكتئبًا وخاملًا، فاتصل بالطبيب على الفور.

ماذا يمكن للطبيب أن يفعل؟

ويمكن للطبيب تحديد مدى خطورة حالة الطفل من خلال تنفسه ونتيجة لذلك الفحص العام. هناك فرق كبير بين السعال أثناء لعب الأطفال وركضهم وبين الحالة التي يختنق فيها الطفل وهو مستلقي بهدوء في السرير ومغطى ببطانية. من خلال معدل التنفس يمكنك تحديد مدى تشبع دم الطفل بالأكسجين. التنفس بتوتر إضافي والشفاه الزرقاء علامة مرض خطير. ولا يشير ارتفاع صوت التنفس بالضرورة إلى خطورة الحالة، لأنه كلما زاد الانسداد، كلما كان الصوت أكثر هدوءًا. يساعد الاستماع باستخدام سماعة الطبيب في تحديد الموقع الذي يتم فيه إنتاج هذا الصوت. فإذا كان مصدر الضجيج في الحلق، فإن التنفس في الصدر يكون خالياً من الضجيج. أما إذا تأثرت الرئتان فسيتم سماع صفة صوتية لهذه الحالة.

مهمة الطبيب هي تحديد سبب التنفس الصاخب بدقة واتخاذ التدابير المناسبة. يمكن تخفيف احتقان الأنف الناتج عن سيلان الأنف أو الحساسية باستخدام الأدوية الأكثر شيوعًا، وهي البخاخات المضادة للحساسية. التهاب لسان المزمار خطير الأمراض المعدية، يلزم دخول المستشفى، حيث يجب علاج الطفل بالمضادات الحيوية، وإذا لزم الأمر، التهوية والعلاج بالأكسجين. يتطلب التهاب القصيبات عند الرضع أيضًا العلاج ظروف المرضى الداخليينلأنه إذا تفاقمت صعوبة التنفس فقد تحتاج إلى ذلك التنفس الاصطناعي. يمكن أيضًا استخدام العلاج النفسي والعلاج بالأكسجين والعلاج بالمضادات الحيوية لمنع انتشار العدوى.

عند علاج الربو، لا يلزم مساعدة الأطباء فحسب، بل أيضًا والدي الطفل. مع هذا المرض، من الضروري تعليم الطفل التحكم في تنفسه بمساعدة جهاز خاص، والذي يحدد قوة تدفق هواء الزفير، ومن ثم استخدام جميع أنواع أجهزة الاستنشاق لمساعدة نفسك أثناء نوبات الربو. من المفيد الاحتفاظ بمذكرات عن صحة الطفل، حيث تحتاج إلى تسجيل اعتماد صحة الطفل عليه أساليب مختلفةالعلاج، وذلك تحت إشراف الطبيب.

إذا كنت لا تعرف هذا بعد، تذكر هذا:

• تتنوع أسباب الضوضاء أثناء التنفس.
• في حالة الضوضاء الشهيقية، مطلوب علاج عاجل.
• الصفير المستمر عند الزفير يحدث عادة مع الربو.

هل تتعرفين بسهولة على طفلك من بين آلاف الأطفال الآخرين من خلال تنفسه؟ هل فكرت يومًا أن التنفس الصاخب عند الطفل يمكن أن يعني مشاكل خطيرة في الجهاز التنفسي؟ دعونا نقيم الوضع دون ذعر - في مقالتنا.

كلمة "الصرير" تأتي من الكلمة اللاتينية "الصرير" - الهسهسة، الصفير.

يحدث التنفس الصاخب - الصرير - بسبب ضيق تجويف الحنجرة أو القصبة الهوائية.

يمكن أن يكون سبب هذا التضييق سببين رئيسيين:

• خلقي (ملامح هيكل الجهاز التنفسي لحديثي الولادة) ؛
• المكتسبة (على سبيل المثال، دخول الأجسام الغريبة الجهاز التنفسيطفل).

Stridor هو أحد الأعراض وليس التشخيص.

هناك ثلاثة أشكال من الصرير:

صرير ملهم:

• يسمع التنفس الصاخب عند الاستنشاق.
• الصوت المنخفض.

صرير زفيري:

• يحدث التنفس الصاخب عند الزفير.
• متوسط ​​الملعب.

صرير ثنائي الطور:

• التنفس بصوت عال وصاخب.

تتمثل المهمة الرئيسية للوالدين في ملاحظة كيف ومتى يتغير تنفس الطفل المعتاد وإخبار الطبيب بذلك.

رأي الخبراء

الكسندر بيرفيلييف, طبيب أطفال في عيادة الأطفال والمراهقين “SM-Doctor”": يمكن أن تشمل علامات مشاكل التنفس أيضًا الصفير الذي يُسمع عن بعد، وزيادة التنفس (ضيق في التنفس)، وزرقة المثلث الأنفي الشفهي (ظهور لون مزرق للجلد)، وتراجع (تراجع) المساحات الوربية.

كيف يمكنك معرفة ما إذا كان طفلك يعاني من صعوبة في التنفس؟

العرض الرئيسي للمرض هو صوت الصفير والرنين الذي يمكن أن يحدث أثناء الشهيق أو الزفير أو كليهما. تزداد شدة التنفس الصاخب عندما يستلقي الطفل على ظهره أو يكون في حالة من الإثارة أو الصراخ. ومع ذلك، قد يختفي الصرير أثناء النوم. بادئ ذي بدء، من الضروري منع دخول الأجسام الغريبة إلى الجهاز التنفسي.

أسباب التنفس المزعج أو الصرير عند الأطفال

دعونا نلقي نظرة على الأسباب الأكثر شيوعًا للتنفس الصاخب عند الأطفال.

قد تشمل الأسباب الأخرى للصرير الهيئات الأجنبيةفي الجهاز التنفسي، أورام مختلفة في الحنجرة أو القصبة الهوائية أو المريء، التهابات، تورم، على سبيل المثال بسبب رد فعل تحسسي.

الصرير عند الأطفال: أي طبيب يجب أن أتصل؟

لفهم أسباب التنفس الصاخب عند الطفل، أهمية عظيمةلديك البيانات التي حصل عليها الطبيب أثناء فحص المريض الصغير، وكذلك ملاحظات الوالدين.

رأي الخبراء

الكسندر بيرفيلييف, طبيب أطفال في عيادة الأطفال والمراهقين “SM-Doctor”: نظرًا لتنوع أشكال وأسباب صعوبة التنفس، قد تكون هناك حاجة إلى استشارة وتدخل العديد من المتخصصين - طبيب الأنف والأذن والحنجرة، وأخصائي الحساسية، وأخصائي أمراض الرئة، وأخصائي الأمراض المعدية. سيتم وصف الأشعة السينية والفحوصات الأخرى بناءً على شهادة أخصائي. ومن الجدير بالذكر أنه لأي اضطرابات في الجهاز التنفسيمن الضروري تنفيذ مجموعة كاملة من التشخيص و اجراءات طبيةفي أسرع وقت ممكن!

يمكن أن يكون التنفس الصاخب نتيجة لمجموعة واسعة من الاضطرابات في الجسم. لذلك، إذا كان الصرير عند الطفل يسبب مشاكل في التغذية أو النوم، فيجب استشارة المختصين مثل: