انتهاك أعراض استقلاب البيورين لدى البالغين. اضطرابات استقلاب البيورين واعتلال الكلية النقرسي. ما الأطباء الذين يجب علي الاتصال بهم في حالة حدوث اضطراب في استقلاب البيورين؟

جنبا إلى جنب مع الأمراض الأخرى، انتهاكا استقلاب البيورينيعتبر أيضًا مرضًا خطيرًا يجب الاهتمام بمعالجته. بادئ ذي بدء، هذه هي الاضطرابات في عملية التمثيل الغذائي للمواد المفيدة، والتي تثير حدوث أمراض أخرى، مثل النقرس أو اعتلال الكلية أو الفشل الكلوي.

كقاعدة عامة، يحدث اضطراب في استقلاب البيورين عند الأطفال، ولكن البالغين معرضون أيضًا لهذا المرض. عادةً ما يواجه المرضى في مرحلة البلوغ عددًا من الأمراض والمضاعفات المصاحبة.

معلومات عامة

انتهاك استقلاب البيورين وفقًا للـ ICD-10 له رمز E79. عادةً ما يكون هذا المرض مزمنًا بطبيعته ويرتبط بشكل مباشر بترسب الأملاح الحمضية في أنسجة الكلى والمفاصل. أعراض اضطرابات استقلاب البيورين محددة تمامًا وتتجلى في شكل تفاقم متكرر لالتهاب المفاصل مصحوبًا بألم.

يمكن أن تؤدي المشكلة غير المكتشفة وغير المعالجة في الوقت المناسب إلى عواقب أكثر خطورة: على سبيل المثال، تطور تحص بولي وفشل كلوي. تهدف جميع التدابير العلاجية في مثل هذه الحالة عادة إلى تخفيف الأعراض غير السارة، والحد من شدة الصورة السريرية، ومنع تطور المضاعفات وتطبيع عملية التمثيل الغذائي للمواد المفيدة.

أسباب علم الأمراض

الشرط الأساسي لتطور المرض هو التكوين المفرط لقواعد البيورين أو إفرازها البطيء جدًا بحمض البوليك.

يتم تفسير الشكل الأساسي لعلم الأمراض عن طريق الاستعداد الوراثي. لكن النوع الثانوي من المرض قد يرتبط بالاستخدام المنتظم لمدرات البول والأدوية المضادة للالتهابات والأدوية الأخرى.

انتهاكات استقلاب البيورين تثير:

• الكحول.
• انخفاض حرارة الجسم الشديد.
• بعض الأدوية؛
• المنتجات التي تحتوي على التكوينات ذات الصلة؛
• علم الأمراض الطبيعة المعدية;
• الضغط النفسي والعاطفي والجسدي.

أعراض

تشبه علامات اضطرابات استقلاب البيورين المظاهر النموذجية لفشل التمثيل الغذائي. يتميز علم الأمراض بزيادة مستوى الكرياتينين كيناز، والذي يظهر في جميع المرضى تقريبًا. يمكن الكشف عن علامات أخرى غير محددة للمرض باستخدام الفحص الكهربائي.

في المرضى الذين يعانون من اضطرابات استقلاب البيورين، يلاحظ انخفاض شديد في إنتاج الأمونيا، مما يؤدي إلى انخفاض الأداء بشكل كبير وتغيب الشهية تمامًا تقريبًا. يشعر المرضى بالضيق العام والخمول والاكتئاب. في بعض الحالات، يتطور الضعف الواضح.

الأطفال الذين يعانون من اضطرابات استقلاب البيورين لفترة طويلة غالبًا ما يظلون متخلفين عقليًا ويكون لديهم ميل متزايد إلى مرض التوحد. وفي حالات أكثر نادرة، يعاني المرضى الصغار والبالغون من نوبات تشبه نوبات الصرع، بالإضافة إلى التشنجات. من بين أمور أخرى، يتباطأ التطور النفسي للشخص المريض أو يتوقف على الإطلاق.

الخصائص

تشمل الاضطرابات الأكثر لفتًا للانتباه في استقلاب البيورين التكوين المفرط والتراكم الإضافي حمض اليوريكوالذي لوحظ في مرض النقرس ومتلازمة ليش نيهان. ويكمن الأخير في النقص الوراثي لإنزيم معين، مما يؤدي إلى عدم استخدام البيورينات المعاد إطلاقها. ونتيجة لذلك، فإنها تتأكسد وتتحول إلى حمض البوليك.

التشخيص

يعد اكتشاف المرض أمرًا صعبًا للغاية ولا يعطي دائمًا نتيجة دقيقة، نظرًا لأن هذا المرض له العديد من الأعراض المشابهة لاضطرابات التوازن الأخرى. ومع ذلك، مع المراقبة طويلة المدى لحالة المريض واختباراته المخطط العاممن الممكن تمامًا اكتشاف الاضطرابات في استقلاب البيورين وأسباب حدوثه.

يمكن إجراء التشخيص، أولا وقبل كل شيء، على الغياب التام لمؤشرات عمل الإنزيمات الكلوية والمواد الفعالة للكبد والعضلات الهيكلية. باستخدام الاختبارات المعملية، يمكن اكتشاف النقص الجزئي في الخلايا الليمفاوية والخلايا الليفية.

لم يتم بعد تطوير علاج خاص يهدف إلى القضاء على الخلل الإنزيمي، لذلك يمكنك الاعتماد فقط على العلاج المعقد.

علاج

تتطلب اضطرابات استقلاب البيورين علاجًا معقدًا، يعتمد في المقام الأول على نظام غذائي صارم، بما في ذلك الأطعمة منخفضة حمض البوليك، والعلاج الدوائي.

تشمل الطرق الدوائية عدة مراحل:

• التوازن وتطبيع عمليات التمثيل الغذائي بمساعدة الفيتامين.
• إنشاء الحماض الأيضي والسيطرة على البيئة الحمضية في البول.
• إنشاء والحفاظ المستمر على المستويات الطبيعية لفرط شحميات الدم.
• السيطرة على ضغط دم المريض وتطبيعه خلال النهار.
• علاج المضاعفات المحتملة لعلم الأمراض.

علاج العواقب

النقرس هو اضطراب في استقلاب البيورين لم يتم تشخيصه وعلاجه في الوقت المناسب. ترتبط هذه الأمراض ارتباطًا وثيقًا ببعضها البعض. ولهذا السبب فإن علامات النقرس وعلاجه لا تختلف كثيرًا عن تلك التي تعاني من فشل التمثيل الغذائي. بشكل عام، يتم تقليل علاج هذا المرض إلى تصحيح استقلاب البيورين. للقيام بذلك، ينصح المريض:

• الحد من النشاط البدني أثناء التفاقم.
• اتباع نظام غذائي معين؛
• نظام الشرب، بما في ذلك 2 لتر من الماء يوميا؛
• استخدام الكمادات المحلية باستخدام "Dimexide"؛
• استخدام الجرعات الموصوفة من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية.

يمكن علاج اضطرابات استقلاب البيورين على النحو التالي: ظروف المرضى الداخليينوفي المنزل. ومع ذلك، فإن الخيار الأخير مسموح به فقط بعد التشاور مع أخصائي وتأكيد التشخيص.

علاج بالعقاقير

يعتمد العلاج الأساسي على الاستخدام طويل الأمد للأدوية التي تعمل على تطبيع كمية حمض البوليك في الدم. لا يمكن استخدام الأدوية إلا أثناء مغفرة. اعتمادًا على التأثير، هناك عدة أنواع من الأدوية الموصى بها:

• العوامل التي تقلل من إنتاج حمض البوليك، على سبيل المثال، الوبيورينول.
• الأدوية التي تحتوي على الإيتيبنسيد تزيد من معدل إزالة حمض البوليك من الجسم.
• أدوية مختلطة العمل.

يُنصح بالعلاج الدوائي طويل الأمد للهجمات المتكررة والصورة السريرية الشديدة للمرض وتكوين الحصوات وإصابة الكلى.

خلال فترات الهدوء، يُعرض على المرضى أيضًا مجموعة متنوعة من إجراءات العلاج الطبيعي: التدليك، حمامات البارافين، الموجات فوق الصوتية.

في جميع أنظمة علاج الأمراض تقريبًا، يذكر الأطباء الالتزام بنظام غذائي معين. يساعد النظام الغذائي الخاص المريض على التخلص بشكل فعال من العواقب السلبية للاضطرابات الأيضية. عادة ما يكون في دور المضاعفات الأولى، والتي يتم التعامل معها بشكل فعال نظام غذائي متوازن‎هناك اضطراب في عملية التمثيل الغذائي للدهون. على خلفية هذا المرض، يكتسب المريض الوزن بسرعة، ويواجه أحيانًا تصلب الشرايين وأمراض القلب التاجية والزيادة المستمرة في ضغط الدم.

في جميع الحالات الموصوفة، يصف المتخصصون للمرضى أنظمة غذائية تحد من الكمية أو تتخلص تمامًا من الأطعمة الغنية بالبيورينات. وتشمل هذه: الفطر واللحوم والبقوليات والأسماك. وبالإضافة إلى ذلك، يتم عرض المرضى أيام الصياممع قائمة الخضار أو منتجات الألبان أو الفاكهة.

تجدر الإشارة إلى أنه يجب استخدام النظام الغذائي لاضطرابات استقلاب البيورين لفترة طويلة. يتضمن النظام الغذائي للمريض وجبات مقسمة 4-5 مرات على مدار اليوم.

تستثني القائمة أيضًا البيورينات ولها قيود معينة فيما يتعلق بالملح والبروتينات والدهون والكربوهيدرات. يجب أن تتراوح قيمة الطاقة في النظام الغذائي اليومي بين 2700-2800 سعرة حرارية. تنص القائمة اليومية على استهلاك 80 جرامًا من البروتين و 90 جرامًا من الدهون و 400 جرامًا من الكربوهيدرات.

• اللحوم الخالية من الدهون والأسماك.
• مكونات الألبان.
• الخبز المصنوع من دقيق الدرجة الأولى؛
• جميع أنواع الحبوب.
• الخضار والفواكه بأي شكل من الأشكال.

يجب استبعاد:

• الأنواع الدهنية من الأسماك واللحوم.
• توت العليق؛
• الشاي والقهوة القوية.
• شوكولاتة؛
• مسحوق الكاكاو؛
• البقوليات.
• التوت البري؛
• حميض.

مجموعة متنوعة من دهون الطبخ محظورة أيضًا.

من خلال اتباع نظام غذائي مختار بشكل صحيح ومكونات أخرى من العلاج المعقد، يشعر المريض بارتياح كبير في غضون أسابيع قليلة فقط.

الاضطرابات الأكثر شيوعًا في استقلاب البيورين هي فرط حمض يوريك الدم وفرط حمض يوريك الدم. فرط حمض يوريك الدم، كقاعدة عامة، هو أمر ثانوي لفرط حمض يوريك الدم وهو نتيجة لإزالة الكلى للكميات الزائدة من اليورات الموجودة في بلازما الدم.

يتراوح معدل انتشارها، وفقًا لمؤلفين مختلفين، من 5 إلى 24٪. يتم اكتشافها بشكل متكرر عند الرجال وفي فترة ما بعد انقطاع الطمث - عند النساء.

ينقسم فرط حمض يوريك الدم إلى أولي (لا يوجد علم أمراض مؤهب سابق) وثانوي (يتطور كمضاعفات لحالة مرضية موجودة)، بالإضافة إلى فرط الإنتاج (الاستقلابي)، حيث يتم تعزيز تخليق البيورينات، ونقص إفراز (كلوي)، في حيث يتم تقليل القضاء الكلوي على اليورات، ومختلطة.

يمكن أن يحدث تطور فرط حمض يوريك الدم الأولي (HU) بسبب عيوب إنزيمية مختلفة: نقص الجلوتاميناز، ونقص إنزيم معين - هيبوكسانثين-جوانين-فوسفوريبوسيل-ترانسفيراز، نقص إنتاج يوريكاز، زيادة نشاط إنزيم فسفوريبوسيل-بيروفوسفات، فرط نشاط الزانثين. أوكسيديز. كما لوحظت مستويات عالية من حمض البوليك في بعض الأمراض الوراثية - متلازمة ليش نيهان، وداء الجليكوجين من النوع الأول (مرض جيرك). تلعب العوامل البيئية أيضًا دورًا كبيرًا في تطور مظاهر المرض، وقبل كل شيء النشاط البدنيوطبيعة التغذية .

يتطور فرط إنتاج GU الثانوي في جميع الأمراض المصحوبة بزيادة التمثيل الغذائي أو تدهور البروتينات النووية. كما أنه من سمات الحالات المرتبطة بنقص الأكسجة في الأنسجة وانخفاض مستوى ATP في الأنسجة والتدخين الشديد وفشل الجهاز التنفسي المزمن وإدمان الكحول (الجدول 8.9).

يحدث نقص إفراز الدم الأولي بسبب عيوب وراثية كلوية محددة في نقل اليورات. ويلاحظ في الحالات العائلية لاعتلال الكلية اليوراتي أو النقرس عند الأطفال. عادة ما يظهر المرض لأول مرة في سن مبكرة مع أعراض النقرس المفصلي، وعلى خلفية ذلك تم العثور على انخفاض حاد في تصفية SUA وانخفاض إفراز الكسور.

لوحظ نقص إفراز ثانوي في أمراض وحالات الكلى المختلفة، مصحوبًا بانخفاض في كتلة الكلى العاملة، وانخفاض في الترشيح الكبيبي و/أو انتهاك النقل الأنبوبي لليورات (الجدول 8.9). يحدث هذا مع الفشل الكلوي المزمن، والجفاف مع مرض السكري الكاذب وعدم كفاية استخدام مدرات البول، مع الصيام، والحماض الكيتوني السكري، والتسمم الحاد بالكحول، وكذلك مع الاستخدام طويل الأمد للساليسيلات حتى بجرعات منخفضة من الإيثامبوتول وحمض النيكوتينيك.

عادة ما يتطور فرط حمض يوريك الدم المختلط في عملية متقدمة، عندما يتراكم حمض البوليك نتيجة لزيادة تخليقه ونتيجة لانخفاض إفرازه عن طريق الكلى التالفة.

قبل النظر في ميزات التسبب في اضطرابات استقلاب البيورين، نسلط الضوء على النقاط الرئيسية لعلم وظائف الأعضاء وعلم أمراض استقلاب UA (تم عرض وجهات النظر الحديثة حول هذه المشكلة بشكل كامل في عمل L.A. Nikitina):

حمض اليوريك هو المنتج النهائيتقويض نيوكليوتيدات البيورين التي تشكل جزءًا من الأحماض النووية (DNA، RNA)، والمركبات عالية الطاقة (ATP، ADP، الناتج المحلي الإجمالي، GMP) وبعض الفيتامينات؛

ويتكون في جسم الإنسان في جميع الأنسجة، وبشكل رئيسي في الكبد؛

حمض اليوريك هو حمض كيتو ضعيف. في السائل خارج الخلية يكون في الغالب في حالة منفصلة مع غلبة يورات أحادية الصوديوم؛

تزداد ذوبان مركبات حمض اليوريك مع زيادة الرقم الهيدروجيني للوسط وتقل مع انخفاضه، وكذلك إذا زاد تركيز اليورات عن 0.66 ملي مول/لتر. وهذا يلعب دورًا حاسمًا في تكوين بلورات اليورات في الأنسجة بسبب اضطرابات استقلاب البيورين؛

في المتوسط، يتم تكوين وإطلاق حوالي 750 مجم يوميًا (حوالي 10 مجم/كجم من وزن الجسم). في الوقت نفسه، يتم إخراج 75-80٪ منه عن طريق الكلى، والباقي يفرز بشكل رئيسي من خلال الأمعاء، حيث يتم تقسيمه تحت تأثير انحلال البول البكتيري إلى ثاني أكسيد الكربون و1CN3. مع دسباقتريوز، يتم تقليل إفراز حمض اليوريك من خلال الأمعاء بشكل حاد.

يتضمن المخطط الحديث لإفراز حمض البوليك في البول 4 مراحل: 1) ترشيح 100٪ من بلازما الدم من خلال الغشاء الكبيبي. 2) إعادة الامتصاص قبل الإفراز بنسبة 98-99٪ من اليورات في الجزء الأولي من النبيبات القريبة. 3) إفراز كميات كبيرة (40-50٪ من التركيز في بلازما الدم) من اليورات في المتوسط ​​وجزئيا في الجزء الأولي من النبيبات القريبة. 4) إعادة الامتصاص بعد الإفراز بنسبة 78-92% من اليورات الواردة في الجزء الأخير من النبيبات القريبة؛

تتنافس LA مع الأحماض العضوية على الإفراز من الدم إلى تجويف النبيب؛

يكون مستوى حمض يوريك الدم لدى الرجال أعلى بمقدار 0.06 مليمول / لتر في المتوسط ​​منه لدى النساء ويزداد مع تقدم العمر. وبعد مرور 50 عامًا، تم تسوية الاختلافات بين الجنسين في محتوى تعميم الوصول إلى الخدمات؛

ش الشخص السليميبلغ المخزون الأيضي لحمض البوليك في الجسم حوالي 1-1.2 جرام، وفي حالة اضطرابات استقلاب البيورين يمكن أن يرتفع إلى 15-35 جرام.

مع زيادة إنتاج حمض اليوريك، تزيد الكلى بشكل مماثل من إفراز اليورات في البول (فرط حمض يوريك الدم التعويضي)، مما يحافظ على مستوى حمض اليوريك في الدم حتى، بسبب تلف اليورات المحدد، تبدأ الكلى في فقدان هذه القدرة، مما يؤدي في النهاية إلى فرط حمض يوريك الدم. يتطور تلف الكلى تدريجياً إلى تطور الفشل الكلوي المزمن.

سريريًا، يمكن أن يظهر فرط حمض يوريك الدم في شكل نقرس مع التهاب المفاصل النقرسي والنقرسي، وفرط حمض يوريك الدم - رأب الكلية النقرسي وتحصي البول. غالبًا ما تكون هذه الأمراض مظاهرًا لنفس العملية المرضية.

يعتمد تصنيف النقرس على أنواع مختلفة من فرط حمض يوريك الدم. وفقا للمسببات، يتم تقسيمها إلى الابتدائي و

ثانوي، ووفقًا للتسبب في المرض - التمثيل الغذائي (الإفراط في الإنتاج) والكلى (نقص الإفراز). يتم عرض المظاهر السريرية والمختبرية لأنواع مختلفة من النقرس في الجدول. 8.10.

يمر التطور الكامل لمرض النقرس بأربع مراحل: فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض، الحاد التهاب المفاصل النقرسي، الفترة الحرجة ورواسب اليورات النقرسية المزمنة في المفاصل. يمكن أن يتطور تحصي الكلية في أي مرحلة من مراحل تطور النقرس، باستثناء المرحلة الأولى. من بين المتغيرات المفصلية للنقرس، وفقًا لمسار المرض، هناك: التهاب المفاصل النقرسي الحاد، والتهاب المفاصل المتقطع، والتهاب المفاصل المزمن مع تكوين الحصوات المجاورة للمفصل.

فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض هو حالة سابقة للمرض. علاوة على ذلك، يمكن ملاحظة فرط حمض يوريك الدم في المرضى طوال حياتهم ولا تظهر عليهم أي أعراض سريرية. من ناحية أخرى، هذا النوع من المعجم هو عامل مؤهب خطير لتطور كل من الشكل المفصلي للنقرس وتحصي البول بحمض اليوريك.

يتميز المسار النموذجي للنقرس بالتطور الدوري لالتهاب المفاصل الحاد للغاية مع الأعراض النموذجية لـ "نوبات المفاصل المؤلمة". في أكثر من 30-40% من المرضى، يؤثر التهاب المفاصل أولاً على المفصل المشطي السلامي في إصبع القدم الأول. ومع تقدم المرض، يشارك المزيد والمزيد من المفاصل في هذه العملية تدريجيًا. في المرحلة المزمنة، يستمر الضرر الوظيفي للمفاصل خارج النوبة المفصلية ويرتبط بالتشوه الأسطح المفصليةومع ترسب بلورات حمض اليوريك في الأنسجة المحيطة بالمفصل مع تكوين الحصوات. نموذجي تمامًا هو تكوين الحصوات على الأذنين والمساحات البينية. بالإضافة إلى ذلك، غالبًا ما تترسب بلورات حمض اليوريك في الكلى والجلد.

يمكن إضفاء الطابع الرسمي على الأهمية التشخيصية لمختلف أعراض النقرس (الجدول 8.11).

يتم إزالة حمض البوليك، الذي يتشكل بشكل زائد بسبب انتهاك استقلاب البيورين، بشكل فعال من الجسم عن طريق الكلى السليمة. مع فرط حمض يوريك الدم الكبير، فإن بلورات اليورات، التي تخترق أنسجة المفاصل والأنابيب والأنسجة الخلالية في الكلى، تسبب ضررًا هناك، والذي يتطور ردًا عليه تفاعل التهابي خلوي. يندفع نحو الأنسجة التالفةتدرك الخلايا البالعة متعددة النواة وظيفتها عن طريق بلعمة بلورات MK و"شظايا" الأنسجة. نتيجة لتفاعل الخلايا البالعة، وخاصة البلاعم، والخلايا اللمفاوية التائية والبائية، يتم إنتاج الأجسام المضادة، والتي، عند دمجها مع مستضدات الأنسجة، تشكل مجمعات مناعية تؤدي إلى سلسلة من التفاعلات الالتهابية المناعية.

وبالتالي، فإن الخلل في استقلاب البيورينات لدى مرضى النقرس يصاحبه تغيرات في الجهاز المناعي، على وجه الخصوص، نتيجة نقص الجينوم الخلوي مع اضطرابات على مستوى الحمض النووي في الخلايا الليمفاوية التائية، والكشف عن مرض النقرس. ارتفاع عيار الأجسام المضادة للحمض النووي لأنسجة الكلى. بالنظر إلى أن المسار الكامل لاستقلاب البيورين ضروري للحفاظ على التفاعلات الطبيعية للمناعة الخلطية والخلوية، فقد توصل عدد من المؤلفين إلى استنتاج مفاده أن الاضطرابات في الاستجابة المناعية لدى مرضى النقرس يمكن أن تكون أولية وثانوية. يتطور الضرر الأولي لجهاز المناعة نتيجة لانتهاك استقلاب البيورين في الخلايا ذات الكفاءة المناعية، والاضطرابات الثانوية الحالة المناعية- بسبب التعرض لفترات طويلة لفرط حمض يوريك الدم و/أو التهاب المناعة الذاتية المزمن.

يؤدي فرط حمض يوريك الدم إلى زيادة محتوى حمض البوليك في السائل الزليلي، وترسيبه على شكل بلورات على شكل إبرة مع اختراق لاحق في الغضروف والغضروف الزليلي. من خلال عيوب الغضروف، يخترق حمض اليوريك إلى العظم تحت الغضروفي، حيث تتشكل أيضًا الحصوات، ويحدث تدمير مادة العظم (العرض الإشعاعي لـ "اللكمة"). في الوقت نفسه، يحدث التهاب الغشاء الزليلي في الغشاء الزليلي مع احتقان الدم، وانتشار الخلايا الزليلية والتسلل اللمفاوي. تجدر الإشارة إلى أن تطور التهاب المفاصل النقرسي الحاد لا يحدث في نفس لحظة الزيادة الحادة في مستوى حمض البوليك في الدم، ولكن في أغلب الأحيان في لحظة انخفاضه بعد الزيادة السابقة.

الأضرار التي لحقت بالأعضاء الداخلية المختلفة بدرجات متفاوتة من الشدة أثناء بالطبع مزمنتم العثور على النقرس في أكثر من ثلثي المرضى الذين تم فحصهم. غالبا ما تتأثر الكلى. معدل حدوث تلف الكلى في النقرس مرتفع ويتراوح، وفقًا لمؤلفين مختلفين، من 30 إلى 65٪. سريريا، يمكن أن يتجلى ذلك من خلال اعتلال الكلية بحمض اليوريك وتحصي الكلية اليورات.

هناك اعتلال الكلية الحاد والمزمن بحمض اليوريك

تتميز الكلية اليوراتية الحادة بترسيب بلورات حمض البوليك، وخاصة في القنوات الجامعة. عادة ما يكون عابرًا، ويميل إلى التكرار، وينجم عن أمراض مزمنة، ونشاط بدني كبير، وإجراءات حرارية، واستهلاك الأطعمة الغنية بالبيورينات، خاصة مع الكحول. مظهره الأكثر شيوعًا هو ظهور بول بني في بعض الأحيان، مصحوبًا أحيانًا بزيادة في ضغط الدم. الشدة القصوى لاعتلال الكلية الحاد الناتج عن حمض اليوريك هي الفشل الكلوي الحاد، والذي يتطلب في كثير من الأحيان غسيل الكلى. هذا النوع من تلف الكلى هو أكثر شيوعًا في الاضطرابات الثانوية في استقلاب حمض اليوريك، ولكن هناك احتمالية تطوره في النقرس الأولي مع فرط حمض يوريك البول الشديد.

يمكن أن يظهر اعتلال الكلية النقرسي المزمن في شكل اعتلال الكلية الأنبوبي الانسدادي المزمن المفرط حمض يوريك حمض البول، والتهاب الكلية الخلالي المزمن والتهاب كبيبات الكلى المزمن. خلال اعتلال الكلية النقرسي المزمن، يمكن التمييز بين 3 مراحل (انظر الجدول 8.10). المرحلة الأولى - فرط حمض يوريك البول - تتميز بفرط حمض يوريك البول مع مستويات طبيعية أو مرتفعة قليلاً من حمض البوليك في بلازما الدم. يتجلى تلف الكلى من خلال بيلة الألبومين الدقيقة وزيادة نشاط N-acetyl-O-glucosaminidase (NAG). // المرحلة - فرط حمض يوريك الدم - تتميز بفرط حمض يوريك الدم مع إفراز يومي طبيعي أو زيادة أو نقصان طفيف لحمض البوليك. يتجلى تلف الكلى في التبول أثناء الليل، وانخفاض الكثافة النسبية للبول، وضعف وظيفة التنظيم التناضحي، وزيادة بروتينية. هذه المرحلة هي انعكاس للحالة التي تكون فيها الكلى، بسبب تلفها، غير قادرة على تعويض زيادة حمل اليورات. المرحلة الثالثة - الآزوتيمية - تتجلى في فرط حمض يوريك الدم الكبير، وانخفاض إفراز حمض البوليك يوميًا، وزيادة تركيز الكرياتينين في البلازما، وانخفاض الترشيح الكبيبي، وتطور الفشل الكلوي المزمن.

تسود الآفات الأنبوبية الخلالية في معظم الحالات المراحل الأولىالأمراض الكبيبية - في المرحلة النهائية من المرض، حيث لوحظ وضوحا الكبيبات وتصلب الأوعية الدموية.

مزمن الفشل الكلوييتميز بالتقدم البطيء، خاصة مع مستوى الكرياتينين الأولي في الدم الذي لا يتجاوز 440 ميكرومول / لتر (CRF-PA)، مع السيطرة الكافية على فرط حمض يوريك الدم. يحدث تبولن الدم النهائي في 4٪ من المرضى. يتطور في وقت لاحق من المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن النهائي الناجم عن أمراض أخرى. عند العلاج بغسيل الكلى، يستمر التهاب المفاصل النقرسي النموذجي. غالبًا ما تتزامن التفاقم مع تكثيف غسيل الكلى والجفاف الشديد.

تم العثور على تحصي بولي في 10-22٪ من المرضى الذين يعانون من النقرس الأولي. تتكون حصوات الكلى لدى عدد من المرضى قبل النوبة الأولى لالتهاب المفاصل النقرسي. العوامل المؤهبة لتطور تحصي الكلية في النقرس تشمل تحمض البول المستمر، وزيادة إفراز حمض اليوريك في البول، وانخفاض إنتاج البول.

في نسبة كبيرة من المرضى، يتميز تلف الكلى المزمن بسبب النقرس وفرط حمض يوريك الدم دورة كامنةوالتطور التدريجي للفشل الكلوي. لأنه يقوم على المزمن العملية الالتهابيةمع تلف الجهاز الكبيبي، وكذلك الخلالي في الكلى.

من بين آليات التأثير الضار لحمض البوليك على الكلى، يتم مناقشة ما يلي: التأثير السمي الكلوي المباشر، تفاعل بلورات يورات الصوديوم مع الكريات البيض متعددة الأشكال النووية، مما يؤدي إلى تطور تفاعل التهابي.

واحدة من السريرية خيارات مهمةتلف الكلى بسبب النقرس يمكن أن يكون التهاب كبيبات الكلى. ويتميز بغلبة بيلة دموية والتقدم المطرد نحو الفشل الكلوي المزمن. من السمات الأساسية لالتهاب كبيبات الكلى النقرسي هي نوبات التدهور القابل للعكس في وظائف الكلى الناجم عن الحصار العابر لحمض اليوريك على الكلى. الأنابيب الكلوية، تتطور في ظروف الجفاف وانخفاض إدرار البول. من المظاهر النموذجية لالتهاب كبيبات الكلى في النقرس انخفاض قدرة الكلى على التركيز الاسموزي للبول، والذي تم اكتشافه في حوالي ثلث المرضى الذين لا تزال لديهم وظيفة إخراج النيتروجين في الكلى. في كثير من الأحيان، في وقت واحد مع تطور التهاب كبيبات الكلى، يحدث تلف الأوعية الدموية على مستوى الأوعية الدموية الدقيقة (بما في ذلك الكلى). والسبب هو تنشيط المكمل والكريات البيض والصفائح الدموية بواسطة بلورات حمض البوليك مع تلف لاحق لبطانة الأوعية الدموية.

ومما يثير الاهتمام بشكل خاص آفات الكلى المصحوبة بفرط حمض يوريك الدم "بدون أعراض". في هذه الحالة، يتطور تلف الكلى الكامن، والذي يعتمد على التغيرات المورفولوجية الشديدة في أنسجة الكلى لدى الشباب الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم المعتدل وضغط الدم الطبيعي. يتم تقليل التغيرات المورفولوجية في هذه الحالة إلى تصلب الكبيبات، وسماكة الغشاء القاعدي الأنبوبي، وضمور أنبوبي، والتصلب الخلالي والأوعية الدموية. يلعب الانسداد الأنبوبي دورًا رائدًا في التسبب في هذه الآفات.

من بين المرضى الذين يعانون من التهاب كبيبات الكلى المزمن، هناك مجموعة من الأشخاص الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم المستمر و/أو فرط حمض يوريك الدم في البول. من سمات المظاهر السريرية لالتهاب كبيبات الكلى لدى المرضى هو الانتشار السائد لهذه الحالة بين الرجال، وبيلة ​​دموية جسيمة شديدة، وانخفاض في وظيفة تركيز الكلى حتى بيلة متساوية، والتي غالبًا ما تتطور قبل فترة طويلة من آزوتيمية، وكذلك احتمال حدوثها. من إضافة التهاب المفاصل النقرسي بعد عدة سنوات من اكتشاف المتلازمة البولية المستمرة. سمة مميزةالمناعة الخلوية لدى هؤلاء المرضى هي تردد مرتفع (يصل إلى 80٪) للحساسية لمستضدات ظهارة حدود الفرشاة للأنابيب الكلوية مع الكشف المتزامن عن الأجسام المضادة ذات العيار العالي في الدم لهذه المستضدات. يؤدي إدراج الآليات المناعية إلى تلف الجهاز الكبيبي للكلية، وهو ما يفسره عدد من الباحثين من خلال الخصائص المتفاعلة للمستضد الكبيبي والأنبوبي على خلفية عملية المناعة الذاتية.

من وجهة النظر هذه، يمكن اعتبار فرط حمض يوريك الدم وفرط حمض يوريك الدم كعامل محتمل مسبب للأمراض في تطور وتطور التهاب كبيبات الكلى المزمن.

بالإضافة إلى فرط حمض يوريك الدم واضطرابات الجهاز المناعي، تلعب الدهون دورًا مهمًا في نشأة اعتلال الكلية النقرسي. يعتبر فرط شحميات الدم أحد العوامل في تطور التهاب الكلية النقرسي ومظهر من مظاهر المتلازمة الكلوية. إن تواتر ودرجة بروتينات بيتا الدهنية وثلاثي جليسريد الدم، التي تزداد مع تقدم الفشل الكلوي، تؤكد ذلك. تترسب البروتينات الدهنية في الكبيبات والأوعية الكلوية. كل هذا يؤدي إلى تصلب الكبيبات وانكماش الكلى مع تطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني وزيادة الفشل الكلوي. ويعتقد أن تطور فرط بروتينات الدم الشحمية يساهم في ذلك

تطور آفات تصلب الشرايين الجهازية.

على الرغم من أن العلاقة بين النقرس وتصلب الشرايين كانت معروفة منذ فترة طويلة، إلا أن دور النقرس كعامل خطر مستقل لتصلب الشرايين لا يزال قيد المناقشة. وفقا لبعض البيانات، فإن معدل انتشار تصلب الشرايين لدى مرضى النقرس أعلى بعشر مرات من عامة السكان. بالإضافة إلى اضطرابات التمثيل الغذائي للدهون، يتميز النقرس بالتغيرات النموذجية في نظام تنظيم الحالة الإجمالية للدم، والتي تتميز أيضًا بمرضى تصلب الشرايين.

يو ايه بيتيل وآخرون. وجدت أن هناك علاقة محتملة بين فرط حمض يوريك الدم وارتفاع السكر في الدم. في حالة فرط حمض يوريك الدم، يمكن أن يتراكم الألوكسان، وهو نتاج أكسدة وتحلل حمض البوليك، في الجسم. لقد ثبت أن هذا المستقلب يمكن أن يسبب نخر الخلايا العازلة القاعدية لجزر البنكرياس دون حدوث ضرر واضح لجزء الغدد الصماء من الغدة.

وهكذا فإن التسبب في مرض النقرس يتميز بإغلاق عدد من الحلقات "الشريرة":

يؤدي تطور فرط حمض يوريك الدم الأولي إلى تلف سام في الكلى باعتباره العامل الرئيسي في تطور النقرس، وصولاً إلى تطور الفشل الكلوي المزمن، وينخفض ​​إفراز حمض البوليك إلى أقل من القيم الطبيعية بالفعل في المراحل المبكرة جدًا من المرض. اعتلال الكلية بفرط حمض يوريك الدم.

يبدأ حمض اليوريك ومشتقاته، المتراكم في الأنسجة، في تطوير تفاعل التهابي مناعي مع اضطرابات في نشاط نظام البلاعم الوحيدات وخلايا الكريات البيض النووية المجزأة. تؤدي الاضطرابات في المناعة الخلوية والخلطية، التي تؤدي إلى تفاقم بعضها البعض، إلى تطوير عملية المناعة الذاتية.

في نسبة كبيرة من المرضى الذين يعانون من النقرس، إلى جانب الاضطرابات في استقلاب حمض اليوريك، تتم ملاحظة الاضطرابات في استقلاب الكربوهيدرات والدهون مع تقدم سريع ومسار خامل لآفات الأوعية الدموية تصلب الشرايين وداء السكري من النوع الثاني. ولهذه الانتهاكات تأثير متفاقم بشكل متبادل.

السبب الرئيسي لوفاة مرضى النقرس هو تبولن الدم، وكذلك قصور القلب والنوبات القلبية والسكتات الدماغية المرتبطة بارتفاع ضغط الدم الكلوي وتصلب الشرايين.

الأساليب العلاجية. يعتمد علاج النقرس على مزيج من ثلاثة مكونات رئيسية: النظام الغذائي والعلاج الأساسي وعلاج الأعراض، والتي تهدف في المقام الأول إلى تخفيف المتلازمة المفصلية وتقليل فرط حمض يوريك الدم.

نظام عذائي. النظام الغذائي المضاد للنقرس (النظام الغذائي رقم 6 حسب أ. بوكروفسكي) ينص على تقييد حاد في استهلاك الأطعمة الغنية بالبيورينات (العقول والكبد والكلى واللسان والكافيار والرنجة والأسماك المعلبة والبقوليات والفطر والقرنبيط ، السبانخ، الفول السوداني، القهوة، الشاي، الكاكاو، الشوكولاتة، الخميرة)، وفي بعض الحالات - حمض الأكساليك، تقليل كمية البروتينات والدهون المستهلكة، أيام الصيام (منتجات الألبان أو الخضار أو الفاكهة) مرتين في الأسبوع. يُنصح باستخدام المياه المعدنية القلوية.

العلاج الأساسي. عند تحديد برنامج العلاج الدوائي لمرض النقرس بالأدوية التي تعمل على تطبيع عملية التمثيل الغذائي وإطلاق البيورينات، يجب استيفاء عدة شروط:

النظر في نوع اضطراب استقلاب البيورين؛ مع استثناءات نادرة، ابدأ العلاج من الإدمانينبغي أن يتم ذلك فقط خلال الفترة الفاصلة؛

الحفاظ على إدرار بول يومي عالي (أكثر من 2 لتر) واستخدام عوامل قلوية البول.

يجب أن يكون العلاج مستمرًا (لا يُسمح بفترات راحة تزيد عن 2-3 أيام) وطويل الأمد (سنوات) ويخضع لنظام غذائي صارم ونشاط بدني.

هناك العديد من الأدوية الخاصة التي يمكن تقسيمها بشكل أساسي إلى مجموعتين كبيرتين. تتكون المجموعة الأولى من أدوية العلاج الأساسية من الأدوية التي تمنع تخليق حمض اليوريك - مثبطات حمض اليوريك، وتتكون المجموعة الثانية من الأدوية التي تعزز إفراز حمض اليوريك - مثبطات حمض اليوريك.

مثبط تخليق حمض اليوريك - الوبيورينول (milurit Eg18, allocyme §a\ua1, zyloric ShsPsotc.purinol Bis1\\1§ Meglye, urosin Boebppeger Mapbinspp. sanfipurol §apoy-\Vm1:- gor) - لديه قدرة محددة على تثبيط إنزيم أوكسيديز الزانثين، الذي يضمن تحويل الهيبوكسانثين إلى زانثين ومن ثم الزانثين إلى حمض البوليك. وهو فعال في علاج جميع أنواع فرط حمض يوريك الدم، ولكنه أكثر فعالية في:

في المرضى الذين يعانون من النقرس مع زيادة واضحة في إنتاج حمض اليوريك، تحصي الكلية، الفشل الكلوي، الحصوات، مع عدم فعالية أدوية حمض البوليك التي لوحظت سابقًا؛

في المرضى الذين يعانون من تحص بولي من أي أصل مع إفراز يومي لحمض البوليك يزيد عن 600 ملغ / يوم، وكذلك في المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية بحمض البوليك أو المعرضين لخطر كبير لتطوره.

الجرعة الأولية من الوبيورينول للأشكال الخفيفة من النقرس الأولي هي 200-300 ملغ يوميا - مع أشكال حادةيمكن أن تصل إلى 400-600 ملغ في 2-3 جرعات. عادة ما يتم تحقيق انخفاض في مستوى حمض البوليك في الدم إلى المستوى الطبيعي (0.32 مليمول / لتر) خلال 2-3 أسابيع، وهذا يحدد الانتقال إلى جرعات الصيانة من الدواء (100-200 ملغ / يوم). في المرضى الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم من أصول مختلفة وضعف وظائف الكلى الجزئية، ينبغي تخفيض جرعة الوبيورينول بنسبة 25-30٪. في مثل هذه الحالات، يتم تبرير مزيج الوبيورينول مع مزيلات اليوريك - في شكل الومارون، الذي يحتوي قرصه على 100 ملغ من الوبيورينول و 20 ملغ من البنزوبرومارون.

إن استخدام مثبطات اليوريكود، وقبل كل شيء، الوبيورينول فعال للغاية. ومع ذلك، فإن آثاره الجانبية وآثاره السامة تحدث في 5-20٪ من المرضى. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه في حوالي ربع مرضى النقرس، يتم انتهاك وظائف الكبد بدرجة أو بأخرى، الأمر الذي يتطلب الحذر الخاص عند وصف الوبيورينول. إن الصعوبات في تحقيق تخفيف اضطرابات استقلاب البيورين تملي الحاجة إلى البحث عن طرق جديدة لتصحيحها. وفي هذا الصدد، فإن تجربة استخدام مضادات البيورين مثيرة للاهتمام. ومع ذلك، كما أشار O.V. Sinyachenko (1990)، طريقة العلاج هذه لها مؤشرات وموانع واضحة ولا يمكن استخدامها على نطاق واسع في مرضى النقرس.

تعمل أدوية حمض البوليك على خفض مستويات حمض البوليك في البلازما عن طريق زيادة إفرازه عن طريق الكلى. يتم تحقيق ذلك عن طريق تثبيط إعادة امتصاص حمض اليوريك جزئيًا في النبيبات القريبة أو من خلال آليات أخرى. تشمل مجموعة أدوية حمض اليوريك البروبينسيد، والإيتيبنسيد (الإيثامايد)، وحمض أسيتيل الساليسيليك بجرعات كبيرة، والسلفينبيرازون، والكيتازون، والبنزبرومارون، وما إلى ذلك. وقد تشمل مؤشرات استخدامها المعزول:

غياب اعتلال الكلية النقرسي الشديد.

نوع مختلط من النقرس مع إفراز اليورات يوميًا أقل من 3.5 مليمول (عدم تحمل الوبيورينول).

يعتبر البروبينيسيد الدواء المفضل (بينيميد). الجرعة الأولية هي 0.5 جرام مرتين في اليوم، ثم يتم زيادتها إلى جرعة فعالة، عادة 1.5-2 جرام في اليوم ويتم الحفاظ عليها عند هذا المستوى حتى يعود حمض يوريك الدم إلى المستوى الطبيعي. جرعة الصيانة - 0.5 جم 1-2 مرات في اليوم. في الجرعات الكبيرة، فإنه يزيد من إفراز حمض اليوريك، مما يمنع القراءة الأنبوبية؛ في الجرعات الصغيرة، يمنع فقط الإفراز الأنبوبي. يتم حظر تأثير الدواء عن طريق الساليسيلات. من جانبه، يتداخل البروبينسيد مع إفراز الكلى للبنسلين والإندوميتاسين واستقلاب الهيبارين، والذي يجب أن يؤخذ في الاعتبار عند استخدام مزيل اليوريك هذا على خلفية استخدام مضادات التخثر. الأقل فعالية هو الإيثبينسيد (الإيثاميد)، الذي يمنع أيضًا إعادة امتصاص حمض البوليك في الجسم. الأنابيب الكلوية. الجرعة المعتادة من الإيتاميد للبالغين: 0.35 جم 4 مرات في اليوم، دورة - 10-12 يومًا؛ بعد استراحة لمدة أسبوع يمكن تكرار الدورة. في الهجمات الحادة من النقرس، يكون الإيتاميد غير فعال عمليا، وليس له أي تأثير مسكن، واستخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية أمر صعب.

سلفينبيرازون (أنثوران سلا) هو مشتق من البيروسوليدون (بوتاديون). كما أنه ليس له تأثير مسكن أو مضاد للالتهابات، ولكنه عامل مضاد للصفيحات النشط، مما يسمح باستخدامه في فترة الشفاء بعد احتشاء عضلة القلب. الجرعة اليومية من أنتوران هي 400-600 مجم مقسمة على 2-3 جرعات بعد الوجبات. يتم امتصاصه جيدًا، ومدة عمل جرعة واحدة هي 8-12 ساعة، وبمجرد تحقيق التأثير، قم بالتبديل إلى جرعة صيانة من الدواء - 100 مجم 2-3 مرات في اليوم. على العكس من ذلك، فإن مشتق آخر من البيروسوليدون، وهو الكيتازون (kebuzone BecNa)، له تأثير مضاد للالتهابات بشكل واضح. وهذا يسمح باستخدامه أثناء نوبة النقرس الحادة على شكل حقن (محلول 20٪ 5 مل) 1-2 جم يوميًا لمدة يومين، ثم 3-4 أقراص (0.25 مجم لكل منهما) حتى تختفي علامات التهاب المفاصل، مع التبديل. إلى قرص واحد كجرعة صيانة. مع كمية صغيرة من البول المفرز وحصوات الكلى من أي نوع، يمنع استخدام هذه الأدوية المدرة للحمض.

يعتبر البنزبرومارون (desuric Labar، وكذلك نورمولات، هيبوريك) من العوامل الواعدة لحمض يوريك اليوريك، والذي لا يثبط بشكل مكثف إعادة امتصاص اليورات فحسب، بل يمنع أيضًا إلى حد ما تخليق البيورينات. بالإضافة إلى ذلك، تحت تأثير البنزبرومارون، يزداد إفراز البيورينات عبر الأمعاء. مؤشر استخدامه هو النقرس الأولي وفرط حمض يوريك الدم الكامن والثانوي. توصف مستحضرات بنزبرومارون تدريجياً، بدءاً بجرعة 50 ملغ يومياً؛ إذا لم تحقق المراقبة المخبرية انخفاضًا واضحًا في نسبة حمض يوريك الدم، فانتقل إلى جرعة متوسطة قدرها 100 ملغ (قرص واحد من الديسوريك أو نورمولات). في حالة الهجمات الحادة من النقرس، يتم أحيانًا إعطاء دورة قصيرة من الجرعات العالية على الفور - 150-200 ملغ يوميًا لمدة 3 أيام، يليها الانتقال إلى جرعة صيانة من الدواء. عندما يزداد الألم في المفاصل المصابة مع البنزبرومارون، يتم وصف مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. يعد اضطراب الجهاز الهضمي (الإسهال) من المضاعفات النادرة إلى حد ما، ولكن يمكن تقليله باستخدام شكل ميكرون (هيبوريك)، حيث يحتوي القرص متساوي الجهد على 80 ملغ من البنزبرومارون.

تكون أدوية مدر للبول فعالة في 70-80% من المرضى. في حوالي 9٪، فإنه يثير تكوين حصوات الكلى. تنخفض فعالية أدوية حمض البوليك مع وجود خلل واضح في وظائف الكلى. عندما ينخفض ​​الترشيح الكبيبي عن طريق تصفية الكرياتينين إلى أقل من 30 مل / دقيقة، فإنها تصبح غير فعالة تمامًا.

يمكنك زيادة إفراز حمض اليوريك بمساعدة المواد الماصة المعوية. كما يعتقد الخامس عشر. CoIT (1976)، بمساعدة الفحم المعتمد reg 05، من الممكن إزالة ليس فقط الكرياتينين من الجسم، ولكن أيضًا حمض البوليك. وفقا لS. Sporclan وآخرون. إن تناول فحم الكوك بجرعة 20-50 جم يوميًا أدى إلى انخفاض كبير في تركيز حمض البوليك في الدم. تم الحصول على بيانات مماثلة بواسطة M. Max\\e11 et al. (1972). كما أشار ب.ج. لوكيشيف وآخرون. ، أثناء الامتصاص المعوي باستخدام مادة ماصة كربونية، تم تحديد SCN إحصائيًا بالفعل في اليوم العاشر انخفاض بليغتركيزات الدهون الثلاثية في الدم لدى مرضى الكلى، وبحلول اليوم الثلاثين، بينما بقي الاتجاه نحو انخفاض الدهون الثلاثية، لوحظ انخفاض في إجمالي الكوليسترول في الدم. يقترح نفس المؤلفين إدارة تجريبية لهذه الأدوية لمدة 10 أيام كاختبار لتحديد مؤشرات ES في اعتلال الكلية. إذا تم تسجيل انخفاض أو استقرار في نسبة الكرياتينين والدهون والمواد الأخرى التي تميز الحالة المرضية، بعد الفترة المحددة، فيجب مواصلة العلاج. تجدر الإشارة إلى أنه من أجل تحقيق تأثير سريري ومخبري إيجابي واضح، ينبغي إجراء ES باستمرار ولفترة طويلة - على الأقل شهر.

يشمل علاج أعراض النقرس تخفيف نوبات النقرس المفصلي والوقاية والعلاج من تحص بولي وتصحيح الاضطرابات الأيضية المصاحبة.

أقوى دواء يخفف من التهاب المفاصل النقرسي الحاد هو الكولشيسين، وآلية عمله هي قمع هجرة العدلات وبلعمة بلورات حمض البوليك. ومع ذلك، في بعض الحالات، عند علاج النقرس بالكولشيسين، تتطور المضاعفات المرتبطة بسميته. في هذه الحالة، من الضروري تقليل و/أو إيقاف الدواء بسرعة. وقد وجد أن الكولشيسين غير فعال في 25-40٪ من المرضى. تشمل وسائل الأعراض لتخفيف نوبات النقرس العقاقير المضادة للالتهابات غير الستيرويدية من البيرازولون (بوتاديون، ريوبيرين، كيتازون، فينيل بوتازون، وما إلى ذلك) وسلسلة الإندول (إندوميتاسين). ومع ذلك، لديهم أيضًا آثار جانبية معينة وفعالية محدودة. في بعض الأحيان لا يمكن إيقاف الهجوم المفصلي الحاد إلا من خلال الاستخدام الموضعي أو داخل المفصل أو حتى النظامي لـ GCS.

مجموعة كاملة من الحبيبات الأدوية عن طريق الفميستخدم لإذابة الحصوات التي تحتوي على حمض البوليك أو منع تكونها (Uralit-11، Blemaren، Soluran، Solimok). أساس هذه الأدوية هو أملاح حامض الستريك التي تضعف التفاعل الحمضي للبول وبالتالي تمنع فقدان اليورات على شكل بلورات. يمكن استخدام بعض هذه الأدوية لجعل البول قلويًا عند استخدام تثبيط الخلايا وعلاج البورفيريا الجلدية الآجلة. في حالات تفاعل البول الحمضي المستمر (درجة الحموضة أقل من 5.5) ووجود حصوات مكونة من خليط من الأوكزالات واليورات، يفضل استخدام ماجورليت وأوكسالايت إس. ولتحقيق أقصى قدر من التأثير، من المرغوب فيه أن يكون تفاعل البول ضمن نطاق الرقم الهيدروجيني 6.0-6 ,4. إن تجاوز هذا المستوى يعزز تكوين حصوات الفوسفات أو حصوات أكسالات اليورات غير القابلة للذوبان عمليًا.

الآثار الجانبية للعلاج الدوائي. على نحو متزايد، هناك معلومات حول وجود موانع للاستخدام على المدى الطويل لمثبطات اليوريكود وأدوية حمض اليوريك، وكذلك

مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في المرضى الذين يعانون من التهاب الكلية النقرسي. وبالتالي، فإن استخدام الوبيورينول على المدى الطويل يمكن أن يسبب تأثيرات سمية كبدية وكلوية، مما يجعل من الضروري تقليل جرعة الدواء أو إلغائه تمامًا، والبحث عن أدوية أخرى يمكن أن تؤثر على استقلاب البيورين. لقد ثبت أن استخدام الإيتاميد ونظائره من مجموعة أدوية زيادة حمض اليوريك هو بطلان في حالات تحص بولي، وكذلك في حالات تطور الفشل الكلوي المزمن. يبدو أيضًا أن استخدام الأدوية على المدى الطويل في هذه المجموعة لعلاج اعتلال الكلية النقرسي غير مرغوب فيه بسبب الزيادة الحقيقية في خطر تكوين الحصوات في الكلى.

مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية المستخدمة لعلاج التهاب المفاصل وآلام المفاصل لدى مرضى النقرس غالبًا ما تساهم ليس فقط في زيادة تركيز حمض البوليك في الدم، ولكن أيضًا في تطور التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي، وهو أحد أكثر أنواع اعتلال الكلية النقرسي شيوعًا. ويلاحظ تطور المتلازمة البولية وارتفاع ضغط الدم الشرياني وتحصي البول مع الاستخدام غير المنتظم لأدوية حمض اليوريكود، والأدوية المثبطة لليوريك، ومطهرات البول، ومخاليط السيترات، والأدوية الخافضة للضغط والمدرات للبول، ومع الاستخدام المنتظم لهذه الأدوية في العلاج المعقد لمرض النقرس مع اعتلال الكلية النقرسي.

وبالتالي، فإن العلاج طويل الأمد للمرضى الذين يعانون من الأدوية التقليدية المضادة للنقرس على خلفية ديناميكيات إيجابية واضحة في المفاصل وتقليل الحصوات تحت الجلد لا يمنع تدهور وظائف الكلى. علاوة على ذلك، في ظل وجود علامات اعتلال الكلية الثابت، فإن الأضرار الإضافية الناجمة عن المخدرات في النسيج الخلالي والأنابيب يمكن أن تسرع بشكل كبير من تطور الفشل الكلوي المزمن. إن الحاجة إلى البحث عن طرق علاج جديدة حادة بشكل خاص لدى المرضى الذين يعانون من ضعف تحمل الأدوية التقليدية أو الذين يعانون من تطور المقاومة لها.

تصحيح الدم خارج الجسم. تم إجراء المحاولة الأولى لاستخدام تصحيح الدم خارج الجسم في علاج مرضى النقرس على شكل امتصاص الدم في أواخر الثمانينيات من قبل أ.أ. ماتوليس وآخرون. . ومع ذلك، لم تكن هذه الطريقة خالية من العيوب، إذ غالبًا ما كان تحملها ضعيفًا من قبل هؤلاء المرضى وغالبًا ما كانت لها مضاعفات. لقد قمنا بدراسة مدى فعالية استخدام تقنية فصل الدم في العلاج المعقد لمرض النقرس لفترة طويلة.

واستنادا إلى نتائج البحوث والخبرة السريرية، فإننا نعتبر الإضافة المشار إليها العلاج التقليديالنقرس مع دورة تصحيح الدم خارج الجسم في الحالات التالية:

مع تطور المقاومة للأدوية التي تخفف نوبة النقرس المفصلي، أو لأدوية العلاج الأساسي لمرض النقرس؛

في حالة عدم تحمل أو ضعف تحمل أدوية العلاج الأساسي لمرض النقرس، أو الأدوية التي توقف النوبة المفصلية.

مع مسار النقرس يتقدم بشكل مطرد.

في وجود تطور اعتلال الكلية النقرسي.

في حالة الاضطرابات المناعية الشديدة. في البداية، كانت العملية المختارة هي فصادة البلازما غير الانتقائية. في نهاية فترة العلاج، لاحظ جميع المرضى الذين تلقوا PF ديناميكيات سريرية إيجابية في شكل تحسن في الصحة، وغياب آلام المفاصل، وزيادة حركة المفاصل. قلل PF غير الانتقائي بشكل كبير من محتوى CEC في بلازما الدم لدى المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية النقرسي. تم الكشف عن ميل نحو تطبيع تركيز أحماض السياليك والفيبرينوجين، وانخفاض محتوى الصفائح الدموية في اختبار الدم العام والكثافة النسبية للبول أقل من القاعدة. ومع ذلك، كان 1/3 من المرضى يعانون من ضعف التحمل للعملية. كان العيب هو التطور المتكرر لظاهرة "الارتداد" ، والتي تجلت سريريًا من خلال زيادة حادة في المتلازمة المفصلية مع زيادة متزامنة في تركيز حمض البوليك في الدم ووسطاء الالتهابات المختلفة المشاركين في التسبب في المرض وتحديد الصورة السريرية لمرض النقرس . وقد أجبرني هذا على التوقف عن العلاج والعودة إلى العلاج بالعقاقير التقليدية.

تعتبر الجراحة الانتقائية المشروطة باستخدام البلازما الذاتية الممتصة بالتبريد (CSAP) أكثر فعالية وعقلانية. يعتمد تعديل البلازما الأوتوبلازما على طريقة المعالجة بالتبريد للبلازما المذكورة أعلاه. وقد وجد أنه في البلازما الذاتية المعالجة انخفض مستوى حمض اليوريك بمعدل 90٪، وMSM - بنسبة 78٪، وCEC - بنسبة 78٪، والفبرينوجين - بنسبة 64٪، والكرياتينين - بنسبة 61٪، والدهون الثلاثية - بنسبة 56٪. ، بروتينات بيتا الدهنية - بنسبة 48٪، واليوريا - بنسبة 38٪، والكوليسترول - بنسبة 37٪، 1§C - بنسبة 36٪، 1§A - بنسبة 28٪، مع إزالة طفيفة للبروتين الكلي (بنسبة 14٪) ) والألبومين (بنسبة 15%).

عند تطبيقها كدورة، فإن طريقة تصحيح الدم هذه لها تأثير أكثر وضوحًا في إزالة السموم، والتصحيح المناعي، وتصحيح الجفاف، وإزالة الدهون وانتقائية أكبر للعوامل المسببة للأمراض مقارنة بالـ PF غير الانتقائي. بالإضافة إلى إزالة حمض البوليك أثناء الجراحة خارج الجسم، فإن إفرازه عن طريق الكلى يزيد بشكل كبير.

حقق جميع المرضى البالغ عددهم 173 مريضًا مغفرة سريرية ومختبرية، والتي تم التعبير عنها في تخفيف آلام المفاصل، واختفاء أعراض التهاب المفاصل، وزيادة القدرة الوظيفية للمفاصل، وتحسين الصحة، وتطبيع المعلمات المختبرية والوظيفية. كان التحمل للعمليات أثناء الدورة جيدًا، وانخفض تواتر ظاهرة "ارتداد حمض اليوريك في الدم" بشكل ملحوظ، وكان التأثير أكثر وضوحًا، وكانت المغفرة أطول. وبالإضافة إلى ذلك، تم تقليل نوبات الذبحة الصدرية في وجود أمراض القلب الإقفارية المصاحبة، وانخفاض ارتفاع ضغط الدم الشرياني، وزيادة الحساسية للعلاج الأساسي، وانخفاض وتيرة آثاره الجانبية بشكل ملحوظ.

تجدر الإشارة بشكل خاص إلى استقرار مؤشرات وظائف الكلى (نشاط إفراز وإفراز الجهاز الأنبوبي في تصوير النظائر، وزيادة في نطاق الكثافة النسبية للبول في اختبار زيمنيتسكي، والترشيح الكبيبي وإعادة الامتصاص الأنبوبي) في 26 مريضًا يعانون من النقرس المشخص اعتلال الكلية، سواء بعد إجراء العمليات مباشرة أو بعد ستة أشهر منها. كان هذا أكثر وضوحًا عند مقارنة مجموعة من المرضى الذين تلقوا علاجًا معقدًا باستخدام دورة تبادل البلازما CSAP والعلاج الدوائي التقليدي.

إن الجمع بين امتصاص البلازما وتبادل البلازما CSAP يسمح بتحسين العلاج وجعله أكثر عقلانية. يتكون مسار تصحيح الدم في هذه الحالة من عمليتين لفصادة البلازما مع امتصاص البلازما و2-3 عمليات CSAP. حجم التسرب خلال فصادة البلازما هو 35-40٪ من VCP، وحجم امتصاص البلازما هو 1 VCP. يتم إجراء استبدال الحجم ومعالجة البلازما الناتجة بنفس الطريقة المتبعة مع برنامج QSAP. يتم إعادة حقن البلازما التي تم تفريغها خلال العمليتين الأوليين في المريض في العملية الثالثة. عند استخدام هذا النظام العلاجي، تزداد كفاءة إزالة حمض اليوريك بشكل ملحوظ (1.6 مرة). يتم تحقيق تأثير إيجابي ومغفرة طويلة الأمد في 72٪ من المرضى الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم أكثر من 500 ميكرومول / لتر، وهم الأكثر مقاومة للعلاج. إذا كان العلاج غير فعال، فمن الضروري النظر في مدى استصواب وصف مثبطات يوريكود بالتوازي مع العلاج الفعال. . معيار كفاية مسار الجراحة هو تطبيع مستويات حمض البوليك.

ويليام ن. كيلي، توماس د. باتيلا

يشير مصطلح "النقرس" إلى مجموعة من الأمراض التي تظهر عند اكتمال نموها من خلال: 1) زيادة مستوى اليورات في المصل؛ 2) الهجمات المتكررة لالتهاب المفاصل الحاد المميز، حيث يمكن اكتشاف بلورات أحادية يورات الصوديوم أحادية الهيدرات في الكريات البيض من السائل الزليلي. 3) ترسبات كبيرة من يورات الصوديوم (التوف)، بشكل رئيسي في مفاصل الأطراف وحولها، مما يؤدي في بعض الأحيان إلى عرج شديد وتشوهات في المفاصل؛ 4) تلف الكلى، بما في ذلك الأنسجة الخلالية والأوعية الدموية. 5) تكوين حصوات الكلى من حمض البوليك. كل هذه الأعراض يمكن أن تحدث بشكل فردي أو في مجموعات مختلفة.

الانتشار وعلم الأوبئة. ويقال إن الزيادة المطلقة في مستوى اليورات في المصل موجودة عندما يتجاوز حد ذوبان يورات الصوديوم الأحادية الاستبدال في هذا الوسط. عند درجة حرارة 37 درجة مئوية، يتكون محلول مشبع من اليورات في البلازما بتركيز حوالي 70 ملغم/لتر. المستوى الأعلى يعني التشبع الفائق بالمعنى الفيزيائي والكيميائي. يكون تركيز اليورات في الدم مرتفعًا نسبيًا عندما يتجاوز الحد الأعلى لنطاق طبيعي محدد بشكل تعسفي، ويتم حسابه عادةً على أنه متوسط ​​مستوى اليورات في الدم بالإضافة إلى انحرافين معياريين في مجموعة من الأفراد الأصحاء مجمعين حسب العمر والجنس. وفقا لمعظم الدراسات، فإن الحد الأعلى للرجال هو 70، وللنساء - 60 ملغم / لتر. من وجهة نظر وبائية، تركيز اليورات ج. المصل أكثر من 70 ملغم / لتر يزيد من خطر الإصابة بالتهاب المفاصل النقرسي أو حصوات الكلى.

تتأثر مستويات اليورات حسب الجنس والعمر. قبل البلوغ، يكون تركيز اليورات في الدم حوالي 36 ملغم/لتر لدى الأولاد والبنات، وبعد البلوغ يزداد لدى الأولاد أكثر من البنات. أما عند الرجال، فيصل إلى مرحلة الاستقرار بعد سن العشرين ثم يبقى مستقراً. في النساء الذين تتراوح أعمارهم بين 20-50 سنة، يظل تركيز اليورات عند مستوى ثابت، ولكن مع بداية انقطاع الطمث يزداد ويصل إلى مستوى نموذجي للرجال. ويعتقد أن هذه الاختلافات المرتبطة بالعمر والجنس ترتبط بالاختلافات في التصفية الكلوية من اليورات، والتي تتأثر بشكل واضح بمحتوى هرمون الاستروجين والأندروجينات. ترتبط أيضًا المعلمات الفسيولوجية الأخرى مثل الطول ووزن الجسم ونيتروجين اليوريا في الدم ومستويات الكرياتينين بتركيز اليورات في الدم. الضغط الشرياني. ويرتبط ارتفاع مستويات اليورات في الدم أيضًا بعوامل أخرى، مثل ارتفاع درجة الحرارة المحيطة أو استهلاك الكحول أو الوضع الاجتماعي المرتفع أو التعليم.

يوجد فرط حمض يوريك الدم، بحكم تعريف أو آخر، في 2-18٪ من السكان. في إحدى المجموعات التي تم فحصها من المرضى في المستشفى، حدثت تركيزات يورات المصل لأكثر من 70 ملغم / لتر في 13٪ من الرجال البالغين.

حدوث وانتشار النقرس أقل من فرط حمض يوريك الدم. في معظم الدول الغربية تبلغ نسبة الإصابة بالنقرس 0.20-0.35 لكل 1000 شخص: وهذا يعني أنه يصيب 0.13-0.37% من إجمالي السكان. يعتمد انتشار المرض على درجة الزيادة في مستويات اليورات في الدم ومدة هذه الحالة. في هذا الصدد، النقرس هو في الأساس مرض يصيب كبار السن من الرجال. تمثل النساء ما يصل إلى 5٪ فقط من الحالات. وفي فترة ما قبل البلوغ، نادراً ما يصاب الأطفال من كلا الجنسين بالمرض. نادرًا ما يظهر الشكل المعتاد للمرض قبل سن 20 عامًا، وتحدث ذروة الإصابة في السنة العاشرة الخامسة من العمر.

ميراث. في الولايات المتحدة الأمريكية، يتم الكشف عن تاريخ عائلي في 6-18٪ من حالات النقرس، ومع المسح المنهجي يصل هذا الرقم بالفعل إلى 75٪. من الصعب تحديد طريقة الوراثة الدقيقة بسبب تأثير العوامل البيئية على تركيزات اليورات في الدم. بالإضافة إلى ذلك، فإن تحديد عدة أسباب محددة لمرض النقرس يوحي بأنه يمثل عام المظاهر السريريةمجموعة غير متجانسة من الأمراض. وبناء على ذلك، فإنه من الصعب تحليل نمط وراثة فرط حمض يوريك الدم والنقرس ليس فقط بين السكان، ولكن أيضا داخل نفس الأسرة. هناك سببان محددان للنقرس - نقص ناقلة فسفوريبوزيل هيبوكسانثين جوانين وفرط نشاط إنزيم 5-فوسفوريبوسيل-1-بيروفوسفات - مرتبطان بالكروموسوم X. وفي عائلات أخرى، يتبع الميراث نمطًا جسميًا سائدًا. وفي كثير من الأحيان، تشير الدراسات الجينية إلى وراثة متعددة العوامل للمرض.

الاعراض المتلازمة. يمر التطور الطبيعي الكامل لمرض النقرس بأربع مراحل: فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض، والتهاب المفاصل النقرسي الحاد، والفترة الحرجة، وترسبات المفاصل النقرسية المزمنة. يمكن أن يتطور تحصي الكلية في أي مرحلة باستثناء المرحلة الأولى.

فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض. هذه هي مرحلة المرض التي ترتفع فيها مستويات اليورات في الدم ولكن أعراض التهاب المفاصل أو رواسب المفاصل النقرسية أو حصوات حمض البوليك لم تظهر بعد. عند الرجال المعرضين للإصابة بالنقرس الكلاسيكي، يبدأ فرط حمض يوريك الدم خلال فترة البلوغ، بينما عند النساء المعرضات للخطر لا يظهر عادة حتى انقطاع الطمث. على النقيض من ذلك، مع بعض عيوب الإنزيم (انظر أدناه)، يتم اكتشاف فرط حمض يوريك الدم بالفعل منذ لحظة الولادة. على الرغم من أن فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض قد يستمر طوال حياة المريض دون مضاعفات واضحة، إلا أن الميل إلى التقدم إلى التهاب المفاصل النقرسي الحاد يزداد كدالة لمستواه ومدته. يزداد أيضًا خطر الإصابة بتحصي الكلية مع زيادة اليورات في الدم ويرتبط بإفراز حمض البوليك. على الرغم من وجود فرط حمض يوريك الدم في جميع مرضى النقرس تقريبًا، إلا أن ما يقرب من 5٪ فقط من الأفراد المصابين بفرط حمض يوريك الدم يصابون بالمرض.

تنتهي مرحلة فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض بالهجوم الأول لالتهاب المفاصل النقرسي أو تحصي الكلية. في معظم الحالات، يسبق التهاب المفاصل تحصي الكلية، الذي يتطور بعد 20-30 سنة من فرط حمض يوريك الدم المستمر. ومع ذلك، في 10-40٪ من المرضى المغص الكلويتحدث قبل الهجوم الأول لالتهاب المفاصل.

التهاب المفاصل النقرسي الحاد. المظهر الرئيسي للنقرس الحاد هو التهاب المفاصل المؤلم للغاية في البداية، عادة في أحد المفاصل مع أعراض عامة ضئيلة، ولكن في وقت لاحق تشارك عدة مفاصل في العملية على خلفية حالة من الحمى. لم يتم تحديد النسبة المئوية للمرضى الذين يظهر النقرس على الفور على أنه التهاب المفاصل المتعدد بدقة. وفقا لبعض المؤلفين، تصل إلى 40٪، لكن معظمهم يعتقدون أنها لا تتجاوز 3-14٪. تختلف مدة الهجمات، لكنها لا تزال محدودة، وتتخللها فترات بدون أعراض. في نصف الحالات على الأقل، تبدأ النوبة الأولى في مفصل عظم مشط القدم في إصبع القدم الأول. وفي النهاية، يعاني 90% من المرضى من نوبات ألم حاد في مفاصل إصبع القدم الأول (النقرس).

التهاب المفاصل النقرسي الحاد هو مرض يصيب الساقين في المقام الأول. كلما كان موقع الآفة أبعد، كانت الهجمات أكثر شيوعًا. بعد إصبع القدم الأول، تشارك المفاصل في هذه العملية عظام مشط القدم، الكاحل، عظام الكعب، عظام الركبة، عظام الرسغ، الأصابع والمرفقين. نوبات الألم الحاد في الكتف و مفاصل الوركونادرا ما تظهر مفاصل العمود الفقري والمفاصل العجزي الحرقفي والمفاصل القصية الترقوية والفك السفلي، إلا في الأشخاص الذين يعانون من مرض شديد طويل الأمد. في بعض الأحيان يتطور التهاب كيسي النقرسي، وفي أغلب الأحيان تشارك في هذه العملية أجراب الركبة ومفاصل الكوع. قبل أول هجوم حاد من النقرس، قد يشعر المرضى بألم مستمر مع التفاقم، ولكن في أغلب الأحيان تكون النوبة الأولى غير متوقعة ولها طابع "متفجر". ويبدأ عادةً في الليل، ويكون الألم في المفصل الملتهب شديداً للغاية. يمكن أن تنجم النوبة عن عدد من الأسباب المحددة، مثل الصدمة، أو استهلاك الكحول وبعض الأدوية، أو الأخطاء في النظام الغذائي، أو جراحة. وفي غضون ساعات قليلة، تصل شدة الألم إلى ذروتها، مصحوبة بعلامات الالتهاب التدريجي. في الحالات النموذجية، يكون رد الفعل الالتهابي واضحًا جدًا لدرجة أنه يشير إلى التهاب المفاصل القيحي. قد تشمل المظاهر الجهازية الحمى وزيادة عدد الكريات البيضاء وتسارع ترسيب كرات الدم الحمراء. من الصعب إضافة أي شيء إلى الوصف الكلاسيكي للمرض الذي قدمه سيندنهام:

"يذهب المريض إلى الفراش وينام بصحة جيدة. في حوالي الساعة الثانية صباحًا، يستيقظ من ألم حاد في إصبع القدم الأول، وفي كثير من الأحيان في عظم الكعب أو مفصل الكاحل أو عظام مشط القدم. الألم هو نفسه كما هو الحال مع الخلع، وهناك أيضا الشعور بدش بارد. ثم تبدأ القشعريرة والارتعاش، وترتفع درجة حرارة الجسم قليلاً. الألم، الذي كان معتدلاً في البداية، يصبح شديدًا بشكل متزايد. ومع تفاقم الحالة، تشتد القشعريرة والارتعاش. وبعد مرور بعض الوقت، تصل إلى الحد الأقصى، وتنتشر في عظام وأربطة الرسغ ومشط القدم. هناك شعور بتمدد وتمزق الأربطة: ألم قضم وشعور بالضغط والانفجار. تصبح المفاصل المريضة حساسة للغاية لدرجة أنها لا تستطيع تحمل لمسة ملاءة أو الصدمة من خطوات الآخرين. يمر الليل في عذاب وأرق، ويحاول وضع الساق المصابة بشكل أكثر راحة ويبحث باستمرار عن وضعية الجسم التي لا تسبب الألم؛ فالرمي يكون بقدر الألم في المفصل المصاب، ويشتد كلما تفاقم الألم، لذا فإن كل محاولات تغيير وضع الجسم والساق المصابة لا طائل من ورائها”.

تشير الهجمة الأولى من النقرس إلى أن تركيز اليورات في المصل قد زاد منذ فترة طويلة إلى حد تراكم كميات كبيرة في الأنسجة.

الفترة الحرجة. قد تستمر نوبات النقرس لمدة يوم أو يومين أو عدة أسابيع، ولكنها عادةً ما تشفى تلقائيًا. لا توجد عواقب، ويبدو أن التعافي قد اكتمل. تبدأ مرحلة بدون أعراض، تسمى الفترة الحرجة. خلال هذه الفترة، لا يقدم المريض أي شكاوى، والتي لها أهمية تشخيصية. إذا لم تحدث النوبة الثانية على الإطلاق في حوالي 7٪ من المرضى، فإن المرض يتكرر في حوالي 60٪ خلال عام واحد. ومع ذلك، يمكن أن تستمر الفترة الحرجة لمدة تصل إلى 10 سنوات وتنتهي بهجمات متكررة، كل واحدة منها تصبح أطول بشكل متزايد، وتصبح عمليات الهدأة أقل فأقل اكتمالًا. مع الهجمات اللاحقة، عادة ما تشارك عدة مفاصل في هذه العملية؛ وتصبح الهجمات نفسها شديدة وطويلة بشكل متزايد وتصاحبها حالة من الحمى. في هذه المرحلة، قد يكون من الصعب التمييز بين النقرس والأنواع الأخرى من التهاب المفاصل، مثل التهاب المفاصل الروماتويدي. وفي حالات أقل شيوعًا، يتطور التهاب المفاصل المتعدد المزمن دون هدأة مباشرة بعد الهجمة الأولى.

تراكمات اليورات والتهاب المفاصل النقرسي المزمن. في المرضى غير المعالجين، يتجاوز معدل إنتاج اليورات معدل التخلص منه. ونتيجة لذلك، تزداد كميته، وفي نهاية المطاف في الغضاريف والأغشية الزليلية والأوتار و الأنسجة الناعمهتظهر مجموعات من بلورات يورات الصوديوم أحادية الاستبدال. ويعتمد معدل تكوين هذه التراكمات على درجة ومدة فرط حمض يوريك الدم وشدة تلف الكلى. الموقع الكلاسيكي، ولكن ربما ليس الموقع الأكثر شيوعًا للتراكم، هو الحلزون أو مضاد الحلزون الأذن(الشكل 309-1). غالبًا ما تتوضع رواسب النقرس على طول السطح الزندي للساعد على شكل نتوءات في الجراب مفصل الكوع(الشكل 309-2)، على طول وتر العرقوب وفي مناطق أخرى تحت الضغط. ومن المثير للاهتمام أنه في المرضى الذين يعانون من رواسب النقرس الأكثر وضوحًا، يتم تنعيم الحلزون والحلزون المضاد للأذن.

يصعب تمييز رواسب النقرس عن الروماتويد والأنواع الأخرى من العقيدات تحت الجلد. قد تتقرح وتفرز سائلًا لزجًا أبيض اللون غنيًا ببلورات يورات أحادية الصوديوم. على عكس العقيدات الأخرى تحت الجلد، نادرًا ما تختفي رواسب النقرس تلقائيًا، على الرغم من أنها قد تنخفض ببطء في الحجم مع العلاج. إن اكتشاف بلورات يورات أحادية الصوديوم في الرشفة (باستخدام مجهر مستقطب) يسمح بتصنيف العقيدات على أنها نقرسية. نادرا ما تصاب رواسب النقرس بالعدوى. في المرضى الذين يعانون من عقيدات نقرسية ملحوظة، يبدو أن نوبات التهاب المفاصل الحادة تحدث بشكل أقل تكرارًا وأقل شدة من المرضى الذين لا يعانون من هذه الترسبات. نادرًا ما تتكون العقيدات النقرسية المزمنة قبل بداية نوبات التهاب المفاصل.

أرز. 309-1. لوحة نقرسية في حلزون الأذن بجوار حديبة الأذن.

أرز. 309-2. بروز جراب مفصل الكوع عند مريض النقرس. يمكنك أيضًا رؤية تراكمات اليورات في الجلد وتفاعل التهابي طفيف.

العلاج الناجح يعكس التطور الطبيعي للمرض. مع ظهور الأدوية الفعالة المضادة لفرط حمض يوريك الدم، يصاب عدد قليل فقط من المرضى بترسبات نقرسية ملحوظة مع تلف دائم في المفاصل أو أعراض مزمنة أخرى.

اعتلال الكلية. لوحظ وجود درجة معينة من الخلل الكلوي في ما يقرب من 90٪ من المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل النقرسي. قبل إدخال غسيل الكلى المزمن، توفي 17-25٪ من مرضى النقرس بسبب الفشل الكلوي. قد يكون مظهره الأولي هو الزلال أو بيلة متساوية. في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الحاد، يكون من الصعب أحيانًا تحديد ما إذا كان ذلك بسبب فرط حمض يوريك الدم أو ما إذا كان فرط حمض يوريك الدم نتيجة لتلف الكلى.

هناك عدة أنواع من تلف متني الكلى معروفة. أولا، هذا هو اعتلال الكلية اليورات، والذي يعتبر نتيجة لترسب بلورات اليورات أحادية الصوديوم في النسيج الخلالي للكلى، وثانيا، اعتلال المسالك البولية الانسدادي، الناجم عن تكوين بلورات حمض البوليك في القنوات المجمعة، الحوض الكلوي أو الحالب، ونتيجة لذلك يتم حظر تدفق البول.

التسبب في اعتلال الكلية اليورات هو موضوع جدل حاد. على الرغم من وجود بلورات يورات أحادية الصوديوم في النسيج الخلالي للكلى لدى بعض مرضى النقرس، إلا أنها غائبة عن الكلى لدى معظم المرضى. على العكس من ذلك، يحدث ترسب اليورات في الخلالي الكلوي في غياب النقرس أهمية سريريةهذه الودائع غير واضحة. العوامل التي قد تساهم في تكوين رواسب اليورات في الكلى غير معروفة. وبالإضافة إلى ذلك، في المرضى الذين يعانون من النقرس، كان هناك ارتباط وثيق بين تطور أمراض الكلى وارتفاع ضغط الدم. غالبًا ما يكون من غير الواضح ما إذا كان ارتفاع ضغط الدم يسبب أمراضًا كلوية أو ما إذا كانت التغيرات النقرسية في الكلى تسبب ارتفاع ضغط الدم.

الاعتلال البولي الانسدادي الحاد هو شكل حاد من الفشل الكلوي الحاد الناجم عن ترسب بلورات حمض البوليك في القنوات الجامعة والحالب. ومع ذلك، يرتبط الفشل الكلوي بشكل وثيق بإفراز حمض اليوريك أكثر من فرط حمض يوريك الدم. في أغلب الأحيان، تحدث هذه الحالة عند الأفراد: 1) مع الإفراط الواضح في إنتاج حمض البوليك، خاصة على خلفية سرطان الدم أو سرطان الغدد الليمفاوية، يخضع للعلاج الكيميائي المكثف؛ 2) مع النقرس وزيادة حادة في إفراز حمض اليوريك. 3) (ربما) بعد نشاط بدني كثيف، مع انحلال الربيدات أو النوبات. تعمل البيلة الحمضية على تعزيز تكوين حمض البوليك غير المتأين ضعيف الذوبان، وبالتالي قد تزيد من الترسيب البلوري في أي من هذه الحالات. عند تشريح الجثة، تم العثور على رواسب حمض اليوريك في تجويف الأنابيب القريبة المتوسعة. العلاج الذي يهدف إلى تقليل تكوين حمض اليوريك وتسريع التبول وزيادة نسبة الشكل المتأين الأكثر قابلية للذوبان من حمض اليوريك (يورات أحادية الصوديوم) يؤدي إلى عكس العملية.

تحصي الكلية. في الولايات المتحدة، يصيب النقرس 10-25% من السكان، في حين يبلغ عدد المصابين بحصوات حمض اليوريك حوالي 0.01%. العامل الرئيسي الذي يساهم في تكوين حصوات حمض اليوريك هو زيادة إفراز حمض اليوريك. قد ينجم فرط حمض يوريك حمض البول عن النقرس الأولي، وهو خطأ فطري في عملية التمثيل الغذائي يؤدي إلى زيادة إنتاج حمض البوليك، ومرض التكاثر النقوي، وعمليات الأورام الأخرى. إذا زاد طرح حمض البوليك في البول عن 1100 ملغم/يوم، تصل نسبة حدوث الحصوات إلى 50%. يرتبط تكوين حصوات حمض اليوريك أيضًا بزيادة تركيز اليورات في الدم: عند مستوى 130 ملجم/لتر وما فوق، يصل معدل تكوين الحصوات إلى حوالي 50%. تشمل العوامل الأخرى التي تساهم في تكوين حصوات حمض اليوريك ما يلي: 1) تحمض البول المفرط. 2) تركيز البول. 3) (ربما) انتهاك لتكوين البول مما يؤثر على ذوبان حمض اليوريك نفسه.

في المرضى الذين يعانون من النقرس، يتم العثور على الحجارة التي تحتوي على الكالسيوم في كثير من الأحيان؛ تصل نسبة تكرارها في حالات النقرس إلى 1-3%، بينما تبلغ في عموم السكان 0.1% فقط. على الرغم من أن آلية هذا الارتباط لا تزال غير واضحة، إلا أنه يتم اكتشاف فرط حمض يوريك الدم وفرط حمض يوريك الدم بشكل متكرر في المرضى الذين يعانون من حصوات الكالسيوم. يمكن أن تكون بلورات حمض اليوريك بمثابة نواة لتشكيل حصوات الكالسيوم.

الشروط المرتبطة. عادة ما يعاني مرضى النقرس من السمنة، وارتفاع الدهون الثلاثية، وارتفاع ضغط الدم. يرتبط فرط ثلاثي جليسريد الدم في النقرس الأولي ارتباطًا وثيقًا بالسمنة أو استهلاك الكحول، وليس مباشرة بفرط حمض يوريك الدم. يرتبط حدوث ارتفاع ضغط الدم لدى الأفراد غير المصابين بالنقرس بالعمر والجنس والسمنة. عندما تؤخذ هذه العوامل في الاعتبار، يتبين أنه لا يوجد اتصال مباشر بين فرط حمض يوريك الدم وارتفاع ضغط الدم. من المحتمل أيضًا أن تكون زيادة الإصابة بمرض السكري مرتبطة بعوامل مثل العمر والسمنة وليس مباشرة بفرط حمض يوريك الدم. أخيرًا، تُعزى زيادة الإصابة بتصلب الشرايين إلى السمنة المتزامنة وارتفاع ضغط الدم والسكري وارتفاع الدهون الثلاثية في الدم.

ويشير التحليل المستقل لدور هذه المتغيرات أعلى قيمةبدانة. يبدو أن فرط حمض يوريك الدم لدى الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة يرتبط بزيادة إنتاج حمض البوليك وانخفاض إفرازه. يؤدي استهلاك الكحول المزمن أيضًا إلى الإفراط في إنتاجه وعدم كفاية إفرازه.

نادرا ما يتعايش التهاب المفاصل الروماتويدي والذئبة الحمامية الجهازية والداء النشواني مع النقرس. أسباب هذا الارتباط السلبي غير معروفة.

يجب الاشتباه بالنقرس الحاد لدى أي شخص يعاني من ظهور مفاجئ لالتهاب المفاصل الأحادي، خاصة في المفاصل البعيدة للأطراف السفلية. في كل هذه الحالات، يشار إلى شفط السائل الزليلي. يتم التشخيص النهائي لمرض النقرس بناءً على اكتشاف بلورات يورات أحادية الصوديوم في كريات الدم البيضاء من السائل الزليلي للمفصل المصاب باستخدام المجهر الضوئي المستقطب (الشكل 309-3). البلورات لها شكل إبرة نموذجي وانكسار مزدوج سلبي. يمكن اكتشافها في السائل الزليلي لدى أكثر من 95% من المرضى المصابين بالتهاب المفاصل النقرسي الحاد. إن عدم القدرة على اكتشاف بلورات اليورات في السائل الزليلي من خلال البحث الدقيق والامتثال للشروط اللازمة يسمح لنا باستبعاد التشخيص. البلورات داخل الخلايا لها قيمة تشخيصية، ولكنها لا تستبعد إمكانية الوجود المتزامن لنوع آخر من الاعتلال المفصلي.

قد يصاحب النقرس عدوى أو نقرس كاذب (ترسب ثنائي هيدرات بيروفوسفات الكالسيوم). لاستبعاد العدوى، يجب على الشخص صبغ السائل الزليلي بصبغة جرام ومحاولة زراعة النباتات. تظهر بلورات ثنائي هيدرات بيروفوسفات الكالسيوم انكسارًا مزدوجًا إيجابيًا ضعيفًا وتكون مستطيلة الشكل أكثر من بلورات يورات أحادية الصوديوم. وباستخدام المجهر الضوئي المستقطب، يمكن تمييز بلورات هذه الأملاح بسهولة. لا يلزم تكرار ثقب المفصل مع شفط السائل الزليلي خلال الهجمات اللاحقة، ما لم يتم الاشتباه في تشخيص مختلف.

يحتفظ طموح السائل الزليلي بقيمته التشخيصية خلال الفترات الحرجة بدون أعراض. في أكثر من 2/3 من الرشفات من مفاصل مشط القدم الأولى من السلاميات الرقمية في المرضى الذين يعانون من النقرس بدون أعراض، يمكن اكتشاف بلورات اليورات خارج الخلية. يتم اكتشافها في أقل من 5٪ من الأشخاص الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم دون النقرس.

يعد تحليل السائل الزليلي مهمًا بطرق أخرى أيضًا. يمكن أن يكون العدد الإجمالي للكريات البيض فيه 1-70109 / لتر أو أكثر. تسود كريات الدم البيضاء متعددة الأشكال. كما هو الحال في السوائل الالتهابية الأخرى، توجد جلطات من الميوسين فيها. تتوافق تركيزات الجلوكوز وحمض البوليك مع تلك الموجودة في المصل.

في المرضى الذين لا يمكن الحصول على السائل الزليلي أو لا يمكن اكتشاف البلورات داخل الخلايا، من المفترض أن يتم تشخيص النقرس بشكل معقول إذا: 1) تم الكشف عن فرط حمض يوريك الدم. 2) الكلاسيكية متلازمة سريريةو 3) الاستجابة الشديدة للكولشيسين. في غياب البلورات أو هذا الثالوث الغني بالمعلومات، يصبح تشخيص النقرس افتراضيًا. يعد التحسن الحاد في الحالة استجابةً للعلاج بالكولشيسين حجة قوية لصالح تشخيص التهاب المفاصل النقرسي، ولكنه لا يزال ليس علامة مرضية.

أرز. 309-3. بلورات يورات أحادية الصوديوم في نضح مشترك.

يجب التمييز بين التهاب المفاصل النقرسي الحاد والتهاب المفاصل الأحادي والمتعدد لأسباب أخرى. النقرس هو مظهر أولي شائع، وتتميز العديد من الأمراض بإيلام وتورم إصبع القدم الأول. وتشمل هذه عدوى الأنسجة الرخوة والتهاب المفاصل القيحي والالتهاب كبسولة مشتركةعلى الجانب الخارجي من الإصبع الأول، صدمة محلية، التهاب المفاصل الروماتويدي، التهاب المفاصل التنكسية مع التهاب حاد، الساركويد الحاد، التهاب المفاصل الصدفي، النقرس الكاذب، التهاب الأوتار الكلسي الحاد، الروماتيزم المتناوب، مرض رايتر وداء الشعريات المبوغة. في بعض الأحيان يمكن الخلط بين النقرس والتهاب النسيج الخلوي والسيلان وتليف الأسطح الأخمصية والعقبية والورم الدموي والتهاب الشغاف الجرثومي تحت الحاد مع الانصمام أو التقوية. يجب التمييز بين النقرس، عند إصابة المفاصل الأخرى، مثل الركبة، عن الحمى الروماتيزمية الحادة، ومرض المصل، وداء المفصل الدموي، وتورط المفاصل الطرفية في التهاب الفقار المقسط أو التهاب الأمعاء.

يجب التمييز بين التهاب المفاصل النقرسي المزمن والتهاب المفاصل الروماتويدي والتهاب المفاصل الالتهابي والتهاب المفاصل الصدفي والتهاب المفاصل المعوي والتهاب المفاصل المحيطي المصحوب باعتلال مفصل الفقار. يتم دعم النقرس المزمن من خلال تاريخ من الراحة التلقائية لالتهاب المفاصل الأحادي، والرواسب النقرسية، والتغيرات النموذجية على الصورة الشعاعية، وفرط حمض يوريك الدم. قد يشبه النقرس المزمن أمراض المفاصل الالتهابية الأخرى. العلاجات الفعالة الموجودة تبرر الجهود المبذولة لتأكيد أو استبعاد التشخيص.

الفيزيولوجيا المرضية لفرط حمض يوريك الدم. تصنيف. فرط حمض يوريك الدم هو علامة كيميائية حيوية ويعمل كشرط ضروري لتطور النقرس. يتم تحديد تركيز حمض اليوريك في سوائل الجسم بنسبة معدلات إنتاجه والتخلص منه. ويتكون من أكسدة قواعد البيورين، والتي يمكن أن تكون ذات أصل خارجي وداخلي. يتم إخراج حوالي ثلثي حمض البوليك في البول (300-600 ملغ/يوم)، ويتم إخراج حوالي ثلثه عبر الجهاز الهضمي، حيث يتم تدميره في النهاية بواسطة البكتيريا. فرط حمض يوريك الدم قد يكون بسبب زيادة السرعةإنتاج حمض البوليك، أو انخفاض إفرازه عن طريق الكلى، أو كليهما.

يمكن تقسيم فرط حمض يوريك الدم والنقرس إلى استقلابي وكلوي (الجدول 309-1). مع فرط حمض يوريك الدم الأيضي، يزداد إنتاج حمض اليوريك، ومع فرط حمض يوريك الدم من أصل كلوي، يتم تقليل إفرازه عن طريق الكلى. ليس من الممكن دائمًا التمييز بوضوح بين الأنواع الأيضية والكلوية لفرط حمض يوريك الدم. من خلال الفحص الدقيق، يمكن اكتشاف آليتي تطور فرط حمض يوريك الدم لدى عدد كبير من مرضى النقرس. في هذه الحالات، يتم تصنيف الحالة وفقًا لعنصرها السائد: كلوي أو استقلابي. ينطبق هذا التصنيف في المقام الأول على الحالات التي يكون فيها النقرس أو فرط حمض يوريك الدم هي المظاهر الرئيسية للمرض، أي عندما لا يكون النقرس ثانويًا لمرض مكتسب آخر ولا يمثل عرضًا ثانويًا لعيب خلقي يسبب في البداية بعض الأمراض الخطيرة الأخرى، ليس النقرس. في بعض الأحيان يكون للنقرس الأولي أساس وراثي محدد. فرط حمض يوريك الدم الثانوي أو النقرس الثانوي هي الحالات التي تتطور فيها كأعراض لمرض آخر أو نتيجة لتناول عوامل دوائية معينة.

الجدول 309-1. تصنيف فرط حمض يوريك الدم والنقرس

الإفراط في إنتاج حمض اليوريك. الإفراط في إنتاج حمض اليوريك، حسب التعريف، يعني إفراز أكثر من 600 ملغ / يوم بعد اتباع نظام غذائي مقيد بالبيورين لمدة 5 أيام. ويبدو أن مثل هذه الحالات تمثل أقل من 10٪ من جميع حالات المرض. قام المريض بتسريع تخليق البيورينات أو زيادة الدورة الدموية لهذه المركبات. من أجل تصور الآليات الأساسية للاضطرابات المقابلة، ينبغي للمرء تحليل نمط استقلاب البيورين (الشكل 309-4).

نيوكليوتيدات البيورين - الأحماض الأدينيلية والإينوزينية والغوانيك (AMP وIMP وGMP، على التوالي) - هي المنتجات النهائية للتخليق الحيوي للبيورين. يمكن تصنيعها بإحدى طريقتين: إما مباشرة من قواعد البيورين، أي GMP من الجوانين، و IMP من الهيبوكسانثين و AMP من الأدينين، أو دي نوفو، بدءًا من السلائف غير البيورينية ومرورًا بسلسلة من الخطوات حتى تكوين IMP، الذي يعمل بمثابة نيوكليوتيدات البيورين الوسيطة الشائعة. يمكن تحويل حمض الإينوسينيك إلى AMP أو HMP. بمجرد تكوين نيوكليوتيدات البيورين، يتم استخدامها لتخليق الأحماض النووية، وثلاثي فوسفات الأدينوزين (ATP)، وAMP الحلقي، وGMP الدوري، وبعض العوامل المساعدة.

أرز. 309-4. مخطط استقلاب البيورين.

1 - ناقلة أميدوفسفوريبوزيل، 2 - ناقلة فسفوريبوزيل هيبوكزانثين جوانين، 3 - إنزيم PRPP، 4 - ناقلة فسفوريبوزيل الأدينين، 5 - نازعة أمين الأدينوزين، 6 - فسفوريلاز نيوكليوسيد البيورين، 7 - 5 "-نوكليوتيداز، 8 - أوكسيديز الزانثين.

يتم تقسيم مركبات البيورين المختلفة إلى أحادي فوسفات النيوكليوتيدات البيورين. يتم تحويل حمض الغوانيك من خلال الجوانوزين والجوانين والزانثين إلى حمض البوليك، ويتحلل IMP من خلال الإينوزين والهيبوكسانثين والزانثين إلى نفس حمض البوليك، ويمكن تحلل AMP إلى IMP وتقويضه بشكل أكبر من خلال الإينوزين إلى حمض البوليك أو تحويله إلى إينوزين في طريقة بديلة مع تكوين الأدينوزين الوسيط.

على الرغم من أن تنظيم استقلاب البيورين معقد للغاية، إلا أن المحدد الرئيسي لمعدل تخليق حمض اليوريك في البشر يبدو أنه التركيز داخل الخلايا لـ 5-فوسفوريبوسيل-1-بيروفوسفات (PRPP). كقاعدة عامة، عندما يرتفع مستوى PRPP في الخلية، يزداد تخليق حمض اليوريك، وعندما ينخفض ​​مستواه، فإنه ينخفض. وعلى الرغم من بعض الاستثناءات، فإن هذا هو الحال في معظم الحالات.

يعد إنتاج حمض البوليك الزائد لدى عدد صغير من المرضى البالغين مظهرًا أوليًا أو ثانويًا لخطأ فطري في عملية التمثيل الغذائي. قد يكون فرط حمض يوريك الدم والنقرس المظهر الرئيسي للنقص الجزئي في إنزيم هيبوكزانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز (التفاعل 2 في الشكل 309-4) أو زيادة نشاط إنزيم PRPP سينثيتيز (التفاعل 3 في الشكل 309-4). في متلازمة ليش نيهان، يؤدي النقص شبه الكامل في إنزيم هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز إلى فرط حمض يوريك الدم الثانوي. وتناقش هذه التشوهات الخلقية الخطيرة بمزيد من التفصيل أدناه.

بالنسبة للأخطاء الأيضية الخلقية المذكورة (نقص ناقلة فسفوريبوزيل هيبوكسانثين جوانين والنشاط الزائد لإنزيم PRPP Synthetase)، تم تحديد أقل من 15٪ من جميع حالات فرط حمض يوريك الدم الأولي بسبب زيادة إنتاج حمض البوليك. ولا يزال سبب زيادة إنتاجه لدى معظم المرضى غير واضح.

فرط حمض يوريك الدم الثانوي، المرتبط بزيادة إنتاج حمض البوليك، يمكن أن يكون نتيجة لأسباب عديدة. في بعض المرضى، ترجع زيادة إفراز حمض البوليك، كما هو الحال في النقرس الأولي، إلى تخليق البيورين الحيوي المتسارع. في المرضى الذين يعانون من نقص الجلوكوز 6 فوسفاتيز (مرض تخزين الجليكوجين من النوع الأول)، يزداد إنتاج حمض البوليك باستمرار، كما يتم تسريع عملية التخليق الحيوي للبيورينات (انظر الفصل 313). الإفراط في إنتاج حمض اليوريك مع هذا الانزيم غير الطبيعي يرجع إلى عدد من الآليات. قد ينتج جزئيًا تخليق البيورين دي نوفو المتسارع عن تخليق PRPP المتسارع. بالإضافة إلى ذلك، يساهم الانهيار المتسارع لنيوكليوتيدات البيورين في زيادة إفراز حمض البوليك. يتم تحفيز هاتين الآليتين بسبب نقص الجلوكوز كمصدر للطاقة، ويمكن تقليل إنتاج حمض البوليك عن طريق التصحيح المستمر لنقص السكر في الدم النموذجي لهذا المرض.

في معظم المرضى الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم الثانوي بسبب زيادة إنتاج حمض البوليك، من الواضح أن الاضطراب الرئيسي هو تسارع دوران الأحماض النووية. تعد زيادة نشاط نخاع العظم أو تقصير دورة حياة خلايا الأنسجة الأخرى، المصحوبة بتسارع دوران الأحماض النووية، من سمات العديد من الأمراض، بما في ذلك أمراض التكاثر النقوي والتكاثر اللمفي، والورم النقوي المتعدد، وكثرة الحمر الثانوية، وفقر الدم الخبيث، وبعض اعتلالات الهيموجلوبين، والثلاسيميا، وغيرها فقر الدم الانحلالي، عدد كريات الدم البيضاء المعدية وعدد من الأورام السرطانية. يؤدي تسارع دوران الأحماض النووية بدوره إلى فرط حمض يوريك الدم وفرط حمض يوريك الدم وزيادة تعويضية في معدل التخليق الحيوي للبيورين دي نوفو.

انخفاض إفراز. في عدد كبير من المرضى الذين يعانون من النقرس، يتم تحقيق هذا المعدل من إفراز حمض البوليك فقط عندما يكون مستوى اليورات في البلازما أعلى من المعدل الطبيعي بـ 10-20 ملغم/لتر (الشكل 309-5). يكون هذا المرض أكثر وضوحًا في المرضى الذين يعانون من إنتاج طبيعي لحمض البوليك ويغيب في معظم حالات الإفراط في إنتاجه.

يعتمد إطراح اليورات على الترشيح الكبيبي وإعادة الامتصاص الأنبوبي والإفراز. يبدو أن حمض اليوريك يتم ترشيحه بالكامل في الكبيبة ويتم إعادة امتصاصه في النبيبات القريبة (أي يخضع لإعادة الامتصاص قبل الإفراز). يتم إفرازه في الأجزاء الأساسية من النبيبات القريبة، وفي الموقع الثاني لإعادة الامتصاص - في الجزء البعيد من النبيبات القريبة - يخضع مرة أخرى لإعادة الامتصاص الجزئي (عود الامتصاص بعد الإفراز). على الرغم من أنه يمكن إعادة امتصاص بعض منه في كل من الطرف الصاعد لعروة هنلي والقناة الجامعة، إلا أن هذين الموقعين يعتبران أقل أهمية من وجهة نظر كمية. محاولات توضيح موقع وطبيعة هذه المناطق الأخيرة بشكل أكثر دقة وتحديد دورها في نقل حمض البوليك في شخص سليم أو مريض، كقاعدة عامة، لم تنجح.

من الناحية النظرية، يمكن أن يكون سبب ضعف إفراز حمض البوليك عن طريق الكلى لدى معظم مرضى النقرس هو: 1) انخفاض معدل الترشيح. 2) زيادة إعادة الامتصاص أو 3) انخفاض معدل الإفراز. ولا يوجد دليل قاطع على دور أي من هذه الآليات كعيب أساسي؛ ومن المحتمل أن تكون العوامل الثلاثة جميعها موجودة لدى مرضى النقرس.

يمكن اعتبار العديد من حالات فرط حمض يوريك الدم الثانوي والنقرس نتيجة لانخفاض إفراز الكلى لحمض البوليك. يؤدي انخفاض معدل الترشيح الكبيبي إلى انخفاض حمل ترشيح حمض البوليك، وبالتالي إلى فرط حمض يوريك الدم. هذا هو السبب في تطور فرط حمض يوريك الدم لدى المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى. في بعض أمراض الكلى (مرض الكيسات واعتلال الكلية الرصاصي)، تم افتراض أن عوامل أخرى، مثل انخفاض إفراز حمض البوليك، تلعب دورًا. نادرا ما يؤدي النقرس إلى تعقيد فرط حمض يوريك الدم الثانوي لمرض الكلى.

أحد أهم أسباب فرط حمض يوريك الدم الثانوي هو العلاج بمدرات البول. يؤدي انخفاض حجم البلازما في الدورة الدموية إلى زيادة إعادة الامتصاص الأنبوبي لحمض البوليك، وكذلك إلى انخفاض ترشيحه. في حالة فرط حمض يوريك الدم المرتبط باستخدام مدرات البول، قد يكون انخفاض إفراز حمض البوليك مهمًا أيضًا. ويسبب عدد من الأدوية الأخرى أيضًا فرط حمض يوريك الدم من خلال آليات كلوية غير معروفة؛ تشمل هذه الأدوية حمض أسيتيل الساليسيليك (الأسبرين) بجرعات منخفضة، وبيرازيناميد، وحمض النيكوتينيك، والإيثامبوتول، والإيثانول.

أرز. 309-5. معدلات إفراز حمض اليوريك عند مستويات مختلفة من اليورات في البلازما لدى الأفراد الذين لا يعانون من النقرس (الرموز السوداء) وفي الأفراد المصابين بالنقرس (الرموز المفتوحة).

تشير الرموز الكبيرة إلى القيم المتوسطة، والرموز الصغيرة تشير إلى البيانات الفردية لعدة قيم متوسطة (درجة التشتت داخل المجموعات). أجريت الدراسات في ظل الظروف القاعدية، بعد تناول الحمض النووي الريبي (RNA)، وبعد تناول يورات الليثيوم (بواسطة: Wyngaarden. مستنسخة بإذن من الصحافة الأكاديمية).

ويعتقد أن ضعف إفراز حمض البوليك عن طريق الكلى هو آلية مهمة لفرط حمض يوريك الدم، والذي يصاحب عدد من الحالات المرضية. في فرط حمض يوريك الدم المرتبط بقصور الغدة الكظرية والسكري الكاذب الكلوي، قد يلعب انخفاض حجم البلازما في الدورة الدموية دورًا. في عدد من الحالات، يعتبر فرط حمض يوريك الدم نتيجة للتثبيط التنافسي لإفراز حمض البوليك عن طريق الأحماض العضوية الزائدة، والتي يتم إفرازها، على ما يبدو، باستخدام نفس آليات الأنابيب الكلوية مثل حمض البوليك. تشمل الأمثلة الصيام (الكيتوزية والأحماض الدهنية الحرة)، والكيتوزية الكحولية، والحماض الكيتوني السكري، ومرض شراب القيقب، والحماض اللبني لأي سبب. في حالات مثل فرط نشاط جارات الدرق وقصور جارات الدرق، وقصور جارات الدرق الكاذب وقصور نشاط الغدة الدرقية، قد يكون لفرط حمض يوريك الدم أيضًا أساس كلوي، ولكن آلية حدوث هذا العرض غير واضحة.

التسبب في التهاب المفاصل النقرسي الحاد. الأسباب التي تسبب التبلور الأولي لليورات أحادية الصوديوم في المفصل بعد فترة من فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض لمدة 30 عامًا تقريبًا ليست مفهومة تمامًا. يؤدي فرط حمض يوريك الدم المستمر في النهاية إلى تكوين رواسب دقيقة في الخلايا الحرشفية للغشاء الزليلي، وربما إلى تراكم بولات أحادية الصوديوم في الغضروف على البروتيوغليكان ذات تقارب عالٍ لها. لسبب أو لآخر، بما في ذلك الصدمة على ما يبدو مع تدمير الرواسب الدقيقة وتسريع دوران بروتيوغليكان الغضروف، يتم إطلاق بلورات اليورات أحيانًا في السائل الزليلي. يمكن لعوامل أخرى، مثل انخفاض درجة حرارة المفصل أو عدم امتصاص الماء واليورات من السائل الزليلي بشكل كافي، أن تسرع من ترسبه.

عندما يتم تشكيل عدد كاف من البلورات في تجويف المفصل، فإن الهجوم الحاد يثير عدد من العوامل، بما في ذلك: 1) بلعمة البلورات بواسطة الكريات البيض مع الإطلاق السريع لبروتين الكيميائي من هذه الخلايا؛ 2) تفعيل نظام كاليكرين. 3) تنشيط المكمل مع التكوين اللاحق لمكوناته الكيميائية: 4) المرحلة الأخيرة من تمزق الليزوزومات الكريات البيض بواسطة بلورات اليورات، والتي تكون مصحوبة بانتهاك سلامة هذه الخلايا وإطلاق منتجات الليزوزوم في السائل الزليلي . في حين تم إحراز بعض التقدم في فهم الآلية المرضية لالتهاب المفاصل النقرسي الحاد، فإن الأسئلة المتعلقة بالعوامل التي تحدد التوقف التلقائي للنوبة الحادة وتأثير الكولشيسين لا تزال تنتظر إجابات.

علاج. يشمل علاج النقرس ما يلي: 1) التخفيف السريع والحذر من النوبة الحادة، إن أمكن؛ 2) الوقاية من الانتكاس لالتهاب المفاصل النقرسي الحاد. 3) الوقاية أو التراجع عن مضاعفات المرض الناجم عن ترسب بلورات يورات الصوديوم أحادية الاستبدال في المفاصل والكلى والأنسجة الأخرى. 4) الوقاية أو التراجع الأعراض المصاحبةمثل السمنة، أو ارتفاع الدهون الثلاثية في الدم، أو ارتفاع ضغط الدم. 5) الوقاية من تكون حصوات الكلى بحمض اليوريك.

علاج نوبة النقرس الحادة. في حالة التهاب المفاصل النقرسي الحاد، يتم إجراء العلاج المضاد للالتهابات. والأكثر استخدامًا هو الكولشيسين. يوصف للإعطاء عن طريق الفم، عادة بجرعة 0.5 ملغ كل ساعة أو 1 ملغ كل ساعتين، ويستمر العلاج حتى: 1) تتحسن حالة المريض. 2) لن تكون هناك ردود فعل سلبية من الجهاز الهضمي أو 3) لن تصل الجرعة الإجمالية للدواء إلى 6 ملغ بسبب قلة التأثير. يكون الكولشيسين أكثر فعالية إذا بدأ العلاج بعد وقت قصير من ظهور الأعراض. في أول 12 ساعة من العلاج، تتحسن الحالة بشكل ملحوظ لدى أكثر من 75% من المرضى. ومع ذلك، في 80٪ من المرضى، يسبب الدواء ردود فعل سلبية من الجهاز الهضمي، والتي قد تظهر قبل التحسن السريري أو في وقت واحد معه. عند تناوله عن طريق الفم، يتم الوصول إلى الحد الأقصى لمستويات الكولشيسين في البلازما بعد حوالي ساعتين، لذلك يمكن افتراض أن تناول الكولشيسين بجرعة 1.0 ملغ كل ساعتين أقل احتمالية للتسبب في تراكم جرعة سامة قبل ظهور الأعراض. تأثير علاجي. ولكن منذ ذلك الحين، تأثير علاجيالمرتبطة بكريات الدم البيضاء بدلاً من مستويات الكولشيسين في البلازما، فإن فعالية نظام العلاج تتطلب مزيدًا من التقييم.

مع إعطاء الكولشيسين عن طريق الوريد، لا تحدث آثار جانبية من الجهاز الهضمي، وتتحسن حالة المريض بشكل أسرع. بعد تناول جرعة واحدة، يزداد مستوى الدواء في الكريات البيض، ويبقى ثابتًا لمدة 24 ساعة، ويمكن تحديده حتى بعد 10 أيام. كجرعة أولية، يجب إعطاء 2 ملغ عن طريق الوريد، ثم، إذا لزم الأمر، كرر إعطاء 1 ملغ مرتين بفاصل 6 ساعات.عند إعطاء الكولشيسين عن طريق الوريد، يجب اتخاذ احتياطات خاصة. له تأثير مزعج، وإذا دخل إلى الأنسجة المحيطة بالأوعية الدموية، يمكن أن يسبب ألمًا شديدًا ونخرًا. من المهم أن نتذكر أن طريقة الإعطاء عن طريق الوريد تتطلب عناية وأنه يجب تخفيف الدواء في 5-10 مجلدات من الحجم الطبيعي. محلول ملحي، واستمر في التسريب لمدة 5 دقائق على الأقل. كل من تناول الكولشيسين عن طريق الفم أو بالحقن يمكن أن يثبط وظيفة نخاع العظم ويسبب الثعلبة وفشل خلايا الكبد والاكتئاب العقلي والنوبات والشلل الصاعد واكتئاب الجهاز التنفسي والموت. تكون التأثيرات السامة أكثر احتمالاً لدى المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد أو نخاع العظم أو الكلى، وكذلك لدى أولئك الذين يتلقون جرعات صيانة من الكولشيسين. وفي جميع الحالات يجب تقليل جرعة الدواء. لا ينبغي أن يوصف للمرضى الذين يعانون من قلة العدلات.

تعتبر الأدوية المضادة للالتهابات الأخرى فعالة أيضًا في علاج التهاب المفاصل النقرسي الحاد، بما في ذلك الإندوميتاسين والفينيل بوتازون والنابروكسين والفينوبروفين.

يمكن وصف الإندوميتاسين للإعطاء عن طريق الفم بجرعة 75 ملغ، وبعد ذلك يجب أن يتلقى المريض 50 ملغ كل 6 ساعات؛ ويستمر العلاج بهذه الجرعات في اليوم التالي بعد اختفاء الأعراض، ثم يتم تخفيض الجرعة إلى 50 ملغ كل 8 ساعات (ثلاث مرات) وإلى 25 ملغ كل 8 ساعات (ثلاث مرات أيضاً). تشمل الآثار الجانبية للإندوميتاسين اضطرابات الجهاز الهضمي واحتباس الصوديوم وأعراض الجهاز العصبي المركزي. الجهاز العصبي. على الرغم من أن هذه الجرعات قد تسبب آثارًا جانبية لدى ما يصل إلى 60% من المرضى، إلا أن الإندوميتاسين أفضل تحملًا بشكل عام من الكولشيسين وربما يكون الدواء المفضل لالتهاب المفاصل النقرسي الحاد. لزيادة فعالية العلاج والحد من مظاهر علم الأمراض، يجب تحذير المريض من أن تناول الأدوية المضادة للالتهابات يجب أن يبدأ عند أول إحساس بالألم. الأدوية التي تحفز إفراز حمض اليوريك والألوبورينول غير فعالة في نوبة النقرس الحادة.

في النقرس الحاد، خاصة عندما يكون الكولشيسين والأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية موانعًا أو غير فعالة، يكون إعطاء الجلايكورتيكويدات جهازيًا أو موضعيًا (أي داخل المفصل) مفيدًا. ل الإدارة النظاميةيجب إعطاؤه، سواء عن طريق الفم أو الوريد، بجرعات معتدلة على مدى عدة أيام، حيث أن تركيز الجلوكوكورتيكويدات يتناقص بسرعة ويتوقف تأثيرها. إن إعطاء دواء ستيرويد طويل المفعول داخل المفصل (على سبيل المثال، تريامسينولون هيكساسيتونيد بجرعة 15-30 ملغ) يمكن أن يوقف نوبة التهاب المفاصل الأحادي أو التهاب كيسي خلال 24-36 ساعة، وهذا العلاج مناسب بشكل خاص إذا كان من المستحيل استخدم نظامًا دوائيًا قياسيًا.

وقاية. بعد إيقاف الهجوم الحاد، يتم استخدام عدد من التدابير لتقليل احتمالية الانتكاس. وتشمل هذه: 1) الإدارة الوقائية اليومية للكولشيسين أو الإندوميتاسين. 2) تخفيض وزن الجسم في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة. 3) القضاء على العوامل المسببة المعروفة، على سبيل المثال. كميات كبيرةالكحول أو الأطعمة الغنية بالبيورينات. 4) استخدام الأدوية الخافضة لحمض يوريك الدم.

الاستخدام اليومي لجرعات صغيرة من الكولشيسين يمنع بشكل فعال تطور النوبات الحادة اللاحقة. يكون تناول الكولشيسين بجرعة يومية مقدارها 1-2 ملغ فعالاً في حوالي 1/4 من مرضى النقرس وغير فعال في حوالي 5٪ من المرضى. وبالإضافة إلى ذلك، فإن هذا البرنامج العلاجي آمن وليس له أي آثار جانبية تقريبًا. ومع ذلك، إذا لم يتم الحفاظ على تركيز اليورات في الدم ضمن الحدود الطبيعية، فلن ينجو المريض إلا من التهاب المفاصل الحاد، وليس من مظاهر النقرس الأخرى. يشار بشكل خاص إلى علاج الصيانة باستخدام الكولشيسين خلال أول عامين بعد بدء تناول الأدوية المضادة لفرط حمض يوريك الدم.

منع أو تحفيز التطور العكسي لترسبات النقرس من يورات الصوديوم أحادية الاستبدال في الأنسجة. تعتبر الأدوية المضادة لفرط حمض يوريك الدم فعالة جدًا في تقليل تركيزات اليورات في الدم، لذا يجب استخدامها في المرضى الذين يعانون من: 1) نوبة واحدة أو أكثر من التهاب المفاصل النقرسي الحاد. 2) وديعة نقرسية واحدة أو أكثر؛ 3) تحصي الكلية بحمض اليوريك. والغرض من استخدامها هو الحفاظ على مستويات اليورات في الدم أقل من 70 ملغم / لتر؛ أي عند الحد الأدنى من التركيز الذي يشبع فيه اليورات السائل خارج الخلية. يمكن تحقيق هذا المستوى باستخدام الأدوية التي تزيد من إفراز حمض البوليك عن طريق الكلى أو عن طريق تقليل إنتاج حمض البوليك. العوامل المضادة لفرط حمض يوريك الدم بشكل عام ليس لها تأثيرات مضادة للالتهابات. تعمل أدوية حمض اليوريكوريك على خفض مستويات اليورات في الدم عن طريق زيادة إفرازها الكلوي. على الرغم من أن عددًا كبيرًا من المواد تمتلك هذه الخاصية، إلا أن أكثر المواد المستخدمة فاعلية في الولايات المتحدة هي البروبينسيد والسلفينبيرازون. يوصف البروبينسيد عادةً بجرعة أولية قدرها 250 ملغ مرتين يوميًا. وعلى مدى عدة أسابيع، تتم زيادته لضمان انخفاض كبير في تركيز اليورات في الدم. يمكن تحقيق ذلك في نصف المرضى بجرعة إجمالية قدرها 1 جم/اليوم؛ الجرعة القصوىيجب ألا يتجاوز 3.0 جم / يوم. بما أن نصف عمر البروبينسيد هو 6-12 ساعة، فيجب تناوله بجرعات متساوية 2-4 مرات في اليوم. وتشمل الآثار الجانبية الرئيسية فرط الحساسية والطفح الجلدي وأعراض الجهاز الهضمي. على الرغم من حالات التسمم النادرة، فإن هذه التفاعلات الجانبية تجبر ما يقرب من ثلث المرضى على التوقف عن العلاج.

سلفينبيرازون هو مستقلب للفينيل بوتازون الذي يفتقر إلى التأثيرات المضادة للالتهابات. يبدأ العلاج بجرعة 50 مجم مرتين في اليوم، ثم تزيد الجرعة تدريجياً إلى مستوى صيانة قدره 300-400 مجم/يوم 3-4 مرات. أقصى قدر من الكفاءة جرعة يوميةهو 800 ملغ. الآثار الجانبية مشابهة لتلك الخاصة بالبروبينسيد، على الرغم من أن حدوث سمية نخاع العظم قد يكون أعلى. يتوقف حوالي 25% من المرضى عن تناول الدواء لسبب أو لآخر.

البروبينسيد والسلفينبيرازون فعالان في معظم حالات فرط حمض يوريك الدم والنقرس. بالإضافة إلى عدم تحمل الدواء، قد يكون فشل العلاج بسبب انتهاك نظام الدواء، أو الاستخدام المتزامن للساليسيلات، أو اختلال وظائف الكلى. حمض أسيتيل الساليسيليك (الأسبرين) في أي جرعة يمنع تأثير حمض اليوريك من البروبينسيد والسلفينبيرازون. تصبح أقل فعالية عندما تكون تصفية الكرياتينين أقل من 80 مل / دقيقة وتتوقف عن العمل عند تصفية الكرياتينين 30 مل / دقيقة.

مع توازن اليورات السلبي الناجم عن العلاج بأدوية حمض اليوريكوريك، ينخفض ​​​​تركيز اليورات في الدم ويتجاوز إفراز حمض البوليك مستوى خط الأساس. يؤدي استمرار العلاج إلى تعبئة وإطلاق اليورات الزائدة، وانخفاض كميته في المصل، وإفراز حمض البوليك في البول تقريبا يصل إلى قيمه الأصلية. يمكن أن تؤدي الزيادة العابرة في إفرازه، والتي تستمر عادة بضعة أيام فقط، إلى تكوين حصوات الكلى لدى 1/10 من المرضى. من أجل تجنب هذه المضاعفات، ينبغي البدء بأدوية حمض اليوريكوريك بجرعات صغيرة، وزيادتها تدريجياً. الحفاظ على زيادة إنتاج البول مع الترطيب الكافي وقلوية البول عن طريق الإدارة عن طريق الفمبيكربونات الصوديوم بمفردها أو مع الأسيتازولاميد يقلل من احتمالية تكون الحصوات. المرشح المثالي للعلاج بأدوية زيادة حمض اليوريك هو المريض الذي يقل عمره عن 60 عامًا، ويتبع نظامًا غذائيًا عاديًا، مع وظيفة عاديةإفراز الكلى وحمض البوليك أقل من 700 ملغ/يوم، وليس لديه تاريخ للإصابة بحصوات الكلى.

يمكن أيضًا تصحيح فرط حمض يوريك الدم باستخدام الوبيورينول، مما يقلل من تخليق حمض البوليك. إنه يثبط أوكسيديز الزانثين (انظر التفاعل 8 في الشكل 309-4)، الذي يحفز أكسدة الهيبوكسانثين إلى الزانثين والزانثين إلى حمض البوليك. على الرغم من أن نصف عمر الوبيورينول يبلغ 2-3 ساعات فقط في الجسم، إلا أنه يتحول بشكل أساسي إلى أوكسيبورينول، وهو مثبط فعال لأكسيداز الزانثين ولكن بنصف عمر 18-30 ساعة. في معظم المرضى، جرعة 300 ملغ / يوم فعالة. بسبب العمر النصفي الطويل للمستقلب الرئيسي للوبيورينول، يمكن تناوله مرة واحدة يوميًا. ونظرًا لأن الأوكسيبورينول يُفرز بشكل أساسي في البول، فإن نصف عمره يطول في حالة الفشل الكلوي. في هذا الصدد، في حالة القصور الكلوي الحاد، يجب خفض جرعة الوبيورينول إلى النصف.

تشمل الآثار الجانبية الخطيرة للوبيورينول اختلال وظائف الجهاز الهضمي، والطفح الجلدي، والحمى، وانحلال البشرة السمي، والثعلبة، وتثبيط نخاع العظم، والتهاب الكبد، واليرقان، والتهاب الأوعية الدموية. يصل معدل حدوث الآثار الجانبية إلى 20%؛ غالبا ما تتطور إلى الفشل الكلوي. فقط في 5٪ من المرضى، تجبرهم شدتهم على التوقف عن العلاج باستخدام الوبيورينول. عند وصفه يجب أن تؤخذ في الاعتبار التفاعلات الدوائية، لأنه يزيد من نصف عمر ميركابتوبورين والآزاثيوبرين ويزيد من سمية السيكلوفوسفاميد.

يُفضل الوبيورينول على أدوية حمض اليوريكوريك في الحالات التالية: 1) زيادة (أكثر من 700 ملغ/يوم عند اتباع نظام غذائي عام) في إفراز حمض اليوريك في البول؛ 2) اختلال وظائف الكلى مع تصفية الكرياتينين أقل من 80 مل / دقيقة. 3) رواسب النقرس في المفاصل، بغض النظر عن وظائف الكلى. 4) تحصي الكلية بحمض اليوريك. 6) النقرس الذي لا يتأثر بأدوية حمض اليوريكوريك لعدم فعاليتها أو عدم تحملها. في حالات نادرة من عدم فعالية كل دواء يستخدم بشكل منفصل، يمكن استخدام الوبيورينول في وقت واحد مع أي عامل حمض يوريكوريك. وهذا لا يتطلب تغييرًا في جرعة الدواء وعادةً ما يكون مصحوبًا بانخفاض في مستويات اليورات في الدم.

بغض النظر عن مدى سرعة ووضوح الانخفاض في مستويات اليورات في الدم، فقد يتطور التهاب المفاصل النقرسي الحاد أثناء العلاج. وبعبارة أخرى، فإن بدء العلاج بأي دواء مضاد لفرط حمض يوريك الدم قد يؤدي إلى حدوث نوبة حادة. بالإضافة إلى ذلك، مع وجود رواسب نقرسية كبيرة، حتى على خلفية انخفاض في شدة فرط حمض يوريك الدم لمدة عام أو أكثر، قد تحدث انتكاسات للهجمات. لذلك، قبل البدء باستخدام الأدوية المضادة لفرط حمض يوريك الدم، من المستحسن البدء باستخدام الكولشيسين الوقائي والاستمرار فيه حتى يصبح مستوى اليورات في الدم ضمن المعدل الطبيعي لمدة عام على الأقل أو حتى تذوب جميع الترسبات النقرسية. يجب أن يكون المرضى على دراية بإمكانية حدوث تفاقم في الفترة المبكرة من العلاج. يجب على معظم المرضى الذين يعانون من رواسب كبيرة في المفاصل و/أو الفشل الكلوي أن يحدوا بشكل حاد من تناولهم الغذائي للبيورينات.

الوقاية من اعتلال الكلية الحاد الناتج عن حمض اليوريك وعلاج المرضى. في اعتلال الكلية الحاد الناتج عن حمض اليوريك، يجب البدء بالعلاج المكثف على الفور. في البداية، ينبغي زيادة إنتاج البول مع كميات كبيرة من السوائل ومدرات البول، مثل فوروسيميد. يتم قلوية البول بحيث يتحول حمض اليوريك إلى يورات أحادية الصوديوم الأكثر قابلية للذوبان. يتم تحقيق القلوية باستخدام بيكربونات الصوديوم - بمفرده أو بالاشتراك مع الأسيتازولاميد. وينبغي أيضًا إعطاء الوبيورينول لتقليل تكوين حمض البوليك. الجرعة الأولية في هذه الحالات هي 8 ملغم/كغم يومياً مرة واحدة. بعد 3-4 أيام، إذا استمر الفشل الكلوي، يتم تقليل الجرعة إلى 100-200 ملغ / يوم. علاج حصوات الكلى بسبب حمض اليوريك هو نفس علاج اعتلال الكلية الناتج عن حمض اليوريك. في معظم الحالات، يكفي دمج الوبيورينول مع تناول كميات كبيرة من السوائل فقط.

إدارة المرضى الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم. يهدف فحص المرضى الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم إلى: 1) تحديد سببه الذي قد يشير إلى مرض خطير آخر. 2) تقييم الأضرار التي لحقت الأنسجة والأعضاء ودرجتها. 3) تحديد الاضطرابات المصاحبة. ومن الناحية العملية، يتم حل كل هذه المشاكل في وقت واحد، حيث أن القرار المتعلق بمعنى فرط حمض يوريك الدم والعلاج يعتمد على الإجابة على كل هذه الأسئلة.

أهم نتائج فرط حمض يوريك الدم هي نتائج اختبار البول لحمض البوليك. إذا كان هناك تاريخ من تحص بولي، تتم الإشارة إلى مسح تجويف البطن وتصوير الحويضة الوريدية. إذا تم اكتشاف حصوات الكلى، فقد تكون كذلك تحليل مفيدلحمض اليوريك والمكونات الأخرى. في حالة أمراض المفاصل، يُنصح بفحص السائل الزليلي وأخذ صور شعاعية للمفاصل. إذا كان هناك تاريخ من التعرض للرصاص، فقد يكون إفراز البول بعد تسريب الكالسيوم-EDTA ضروريًا لتشخيص النقرس المرتبط بالتسمم بالرصاص. في حالة الاشتباه في زيادة إنتاج حمض اليوريك، يمكن تحديد نشاط إنزيم هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز وإنزيم PRPP سينثيتيز في كريات الدم الحمراء.

إدارة المرضى الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض. إن مسألة الحاجة إلى علاج المرضى الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض ليس لها إجابة واضحة. كقاعدة عامة، العلاج غير مطلوب إلا إذا: 1) لم يكن لدى المريض أي شكاوى؛ 2) لا يوجد تاريخ عائلي للإصابة بالنقرس، أو حصوات الكلى، أو الفشل الكلوي، أو 3) أن يكون إفراز حمض البوليك ليس مرتفعًا جدًا (أكثر من 1100 مجم / يوم).

اضطرابات أخرى في استقلاب البيورين، مصحوبة بفرط حمض يوريك الدم والنقرس. نقص هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز. يحفز إنزيم هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز تحويل الهيبوكسانثين إلى حمض الإينوزينيك والجوانين إلى غوانوزين (انظر التفاعل 2 في الشكل 309-4). يعمل PRPP كمتبرع للفوسفوريبوسيل. يؤدي نقص إنزيم هيبوكسانثين جوانيل فسفوريبوزيل ترانسفيراز إلى انخفاض في استهلاك PRPP، الذي يتراكم بتركيزات أعلى من المعتاد. يعمل PRPP الزائد على تسريع عملية تخليق البيورين الحيوي وبالتالي زيادة إنتاج حمض البوليك.

متلازمة ليش نيهان هي اضطراب مرتبط بالصبغي X. الاضطراب الكيميائي الحيوي المميز هو النقص الواضح في إنزيم هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز (انظر التفاعل 2 في الشكل 309-4). يعاني المرضى من فرط حمض يوريك الدم والإفراط في إنتاج حمض البوليك. بالإضافة إلى ذلك، فإنهم يصابون باضطرابات عصبية غريبة، تتميز بتشويه الذات، والكنح الرقصي، وحالة العضلات التشنجية، بالإضافة إلى تأخر النمو والتطور العقلي. وتقدر نسبة الإصابة بهذا المرض بـ 1:100000 مولود جديد.

ما يقرب من 0.5-1.0٪ من المرضى البالغين الذين يعانون من النقرس مع زيادة إنتاج حمض البوليك لديهم نقص جزئي في إنزيم هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز. عادة ما يتجلى التهاب المفاصل النقرسي في في سن مبكرة(15-30 سنة)، تواتر تحصي الكلية بحمض اليوريك مرتفع (75٪)، وأحيانا ترتبط بعض الأعراض العصبية، بما في ذلك عسر التلفظ، فرط المنعكسات، ضعف التنسيق و / أو التخلف العقلي. يتم وراثة المرض كصفة مرتبطة بالصبغي X، لذلك ينتقل إلى الرجال من الإناث الحاملات له.

إن الإنزيم الذي يسبب نقصه هذا المرض (هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز) له أهمية كبيرة لعلماء الوراثة. مع الاستثناء المحتمل لعائلة جينات الجلوبين، فإن موضع هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز هو الجين الفردي الأكثر دراسة في البشر.

تمت تنقية إنزيم فسفوريبوزيل ترانسفيراز هيبوكسانثين جوانين البشري إلى حالة متجانسة، وتم تحديد تسلسل الأحماض الأمينية الخاصة به. عادة، يكون وزنها الجزيئي النسبي 2470، وتتكون الوحدة الفرعية من 217 بقايا حمض أميني. الإنزيم عبارة عن رباعي يتكون من أربع وحدات فرعية متطابقة. هناك أيضًا أربعة أشكال مختلفة من هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز (جدول 309-2). في كل منها، يؤدي استبدال حمض أميني واحد إما إلى فقدان الخصائص التحفيزية للبروتين أو انخفاض في التركيز الثابت للإنزيم بسبب انخفاض التوليف أو تسريع انهيار البروتين المتحور.

تم استنساخ وفك تشفير تسلسل الحمض النووي المكمل للحمض النووي الريبوزي الرسول (mRNA) الذي يشفر جيلوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز. كمسبار جزيئي، تم استخدام هذا التسلسل لتحديد حالة الناقل لدى النساء المعرضات للخطر اللاتي لا يمكن الكشف عن حالة الناقل لديهن بالوسائل التقليدية. تم نقل الجين البشري إلى فأر باستخدام عملية زرع نخاع عظمي مصابة بفيروس قهقري متجه. تم تحديد التعبير عن إنزيم هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز البشري في الفأر المعالج بهذه الطريقة بشكل مؤكد.مؤخرًا، تم أيضًا الحصول على خط معدل وراثيًا من الفئران حيث يتم التعبير عن الإنزيم البشري في نفس الأنسجة كما هو الحال في البشر.

لم يتم فك رموز التشوهات البيوكيميائية المصاحبة التي تسبب المظاهر العصبية الواضحة لمتلازمة ليش-نيهان بشكل كافٍ. كشف فحص أدمغة المرضى بعد الوفاة عن علامات وجود خلل محدد في مسارات الدوبامين المركزية، وخاصة في العقد القاعدية والنواة المتكئة. تم الحصول على البيانات ذات الصلة في الجسم الحي باستخدام التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) في المرضى الذين يعانون من نقص هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز. في غالبية المرضى الذين تم فحصهم بهذه الطريقة، تم اكتشاف اضطراب في استقلاب 2-فلور ديوكسي جلوكوز في النواة المذنبة، ولا تزال العلاقة بين أمراض الجهاز العصبي الدوبامين واضطراب استقلاب البيورين غير واضحة.

يمكن علاج فرط حمض يوريك الدم الناتج عن النقص الجزئي أو الكامل في إنزيم هيبوكزانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز بنجاح باستخدام مثبط أوكسيداز الزانثين الوبيورينول. في هذه الحالة، يصاب عدد قليل من المرضى بحصوات الزانثين، ولكن يتم شفاء معظمهم من حصوات الكلى والنقرس. لا توجد علاجات محددة للاضطرابات العصبية المرتبطة بمتلازمة ليش نيهان.

المتغيرات من إنزيم PRPP. تم التعرف على العديد من العائلات التي زاد أفرادها من نشاط إنزيم PRPP Synthetase (انظر التفاعل 3 في الشكل 309-4). جميع الأنواع الثلاثة المعروفة من الإنزيمات الطافرة زادت نشاطها، مما يؤدي إلى زيادة تركيز PRPP داخل الخلايا، وتسريع عملية التخليق الحيوي البيورين وزيادة إفراز حمض البوليك. يتم توريث هذا المرض أيضًا باعتباره سمة مرتبطة بالصبغي X. كما هو الحال مع النقص الجزئي في إنزيم هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز، في هذه الحالة المرضية، يتطور النقرس عادةً في السنوات العشر الثانية أو الثالثة من العمر وغالبًا ما تتشكل حصوات حمض البوليك. في العديد من الأطفال، تم الجمع بين زيادة نشاط إنزيم PRPP مع الصمم العصبي.

اضطرابات أخرى في استقلاب البيورين. نقص الأدينين فسفوريبوزيل ترانسفيراز. يحفز إنزيم فسفوريبوسيل ترانسفيراز الأدينين تحويل الأدينين إلى AMP (انظر التفاعل 4 في الشكل 309-4). أول شخص وجد أنه يعاني من نقص في هذا الإنزيم كان متغاير الزيجوت لهذا العيب ولم تظهر عليه أي أعراض سريرية. وقد وجد بعد ذلك أن تغاير الزيجوت لهذه السمة منتشر على نطاق واسع، ربما بتردد 1:100. حاليًا، تم التعرف على 11 حالة متماثلة الزيجوت بسبب نقص هذا الإنزيم، والتي تتكون حصوات الكلى منها من 2،8-ديوكسيادينين. بسبب تشابهه الكيميائي، يمكن الخلط بسهولة بين 2,8-ثنائي هيدروكسي أدينين وحمض البوليك، لذلك تم تشخيص هؤلاء المرضى خطأً في البداية على أنهم تحصي الكلية بحمض البوليك.

الجدول 309-2. الاضطرابات الهيكلية والوظيفية في الأشكال الطافرة من إنزيم هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز البشري

ملحوظة. PRPP يعني 5-فوسفوريبوسيل-1-بيروفوسفات، Arg يعني أرجينين، Gly يعني جليكاين، Ser يعني سيرين. ليو - لوسين، أسن - أسباراجين. حمض الأسبارتيك،؟ - تم استبداله (حسب ويلسون وآخرون).

بالنسبة لنقص نازعة أمين الأدينوزين ونقص فسفوريلاز نيوكليوسيد البيورين، انظر الفصل. 256.

نقص أوكسيديز الزانثين. يحفز أوكسيديز الزانثين أكسدة الهيبوكسانثين إلى الزانثين، والزانثين إلى حمض البوليك، والأدينين إلى 2،8-ديوكسيادينين (انظر التفاعل 8 في الشكل 309-4). بيلة الزانثين، أول اضطراب خلقي في استقلاب البيورين يتم فك شفرته على المستوى الأنزيمي، وينتج عن نقص أوكسيديز الزانثين. ونتيجة لذلك، في المرضى الذين يعانون من بيلة زانثينية، تم الكشف عن نقص حمض يوريك الدم ونقص حمض يوريك الدم، وكذلك زيادة إفراز البول من أوكسيبورين - هيبوكسانثين والزانثين. نصف المرضى لا يشكون، وفي 1/3 تتشكل حصوات الزانثين في المسالك البولية. أصيب العديد من المرضى باعتلال عضلي، وثلاثة منهم أصيبوا بالتهاب المفاصل المتعدد، والذي يمكن أن يكون مظهرًا من مظاهر التهاب الغشاء المفصلي الناجم عن البلورات. في تطور كل من الأعراض، تعلق أهمية كبيرة على هطول الزانثين.

في أربعة مرضى، تم الجمع بين نقص أوكسيديز الزانثين الخلقي مع نقص أوكسيديز كبريتات الخلقية. سيطر على الصورة السريرية عند الأطفال حديثي الولادة أمراض عصبية حادة، وهي سمة من سمات نقص أوكسيديز الكبريتات المعزول. على الرغم من حقيقة أنه كان من المفترض أن يكون الخلل الرئيسي هو نقص العامل المساعد الموليبدات الضروري لعمل كلا الإنزيمين، إلا أن العلاج بموليبدات الأمونيوم كان غير فعال. أصيب مريض كان يتغذى بالحقن بشكل كامل بمرض يحاكي النقص المشترك في أوكسيديز الزانثين وأكسيداز الكبريتات. بعد العلاج بموليبدات الأمونيوم، تم تطبيع وظيفة الإنزيم تمامًا، مما أدى إلى الشفاء السريري.

نقص نازعة أمين الميودنيلات. تم العثور على نازعة أميناز الأدينيلات، وهو إنزيم نازعة أمين الأدينيلات، فقط في العضلات الهيكلية. يحفز الإنزيم تحويل الأدينيلات (AMP) إلى حمض الإينوزينيك (IPA). رد الفعل هذا هو عنصردورة نيوكليوتيدات البيورين ويبدو أنها مهمة للحفاظ على عمليات إنتاج الطاقة واستخدامها في العضلات الهيكلية.

يتم اكتشاف نقص هذا الإنزيم فقط في العضلات الهيكلية. في معظم المرضى الذين يعانون من النشاط البدنيتظهر آلام عضلية وتشنجات عضلية والشعور بالتعب. ما يقرب من ثلث المرضى يشكون من ضعف العضلات حتى في حالة عدم ممارسة الرياضة. بعض المرضى ليس لديهم شكاوى.

يظهر المرض عادة في مرحلة الطفولة و مرحلة المراهقة. أعراض مرضيةمعه هو نفسه كما هو الحال مع الاعتلال العضلي الأيضي. ترتفع مستويات الكرياتينين كيناز في أقل من نصف الحالات. يمكن لدراسات تخطيط كهربية العضل والأنسجة التقليدية لخزعات العضلات اكتشاف التغيرات غير المحددة. من المفترض أنه يمكن تشخيص نقص نازعة أمين الأدينيلات بناءً على نتائج اختبار أداء الساعد الإقفاري. في المرضى الذين يعانون من نقص هذا الإنزيم، ينخفض ​​إنتاج الأمونيا بسبب حظر تمييع AMP. يجب تأكيد التشخيص عن طريق التحديد المباشر لنشاط نازعة AMP في خزعة العضلات الهيكلية. يعد انخفاض إنتاج الأمونيا أثناء العمل أيضًا من سمات الاعتلالات العضلية الأخرى. يتطور المرض ببطء ويؤدي في معظم الحالات إلى بعض الانخفاض في الأداء. لا يوجد علاج محدد فعال.

جنبا إلى جنب مع الأمراض الأخرى، هناك أيضا اضطرابات في استقلاب البيورين مرض مهموالتي يجب أن تحظى بمعاملة ذات أهمية خاصة. بادئ ذي بدء، هو انتهاك لعملية التمثيل الغذائي للمواد المفيدة في الجسم واستقلاب البروتينات، والذي بدوره يمكن التعبير عنه في العديد من الأمراض، مثل: الفشل الكلوي، اعتلال الكلية، النقرس. في معظم الحالات، يعد اضطراب استقلاب البيورين مرضًا لدى الأطفال، ولكن في كثير من الأحيان يمكن أن يحدث عند البالغين.

أعراض المرض.

تتشابه أعراض المرض إلى حد كبير مع أعراض الاضطرابات الأيضية (استقلاب العناصر الغذائية في الجسم وامتصاصها) - الاعتلال العضلي الأيضي. يتميز المرض بمستويات مرتفعة من الكرياتينين كيناز (في معظم الحالات). يمكن تحديد أعراض أخرى غير محددة للمرض باستخدام دراسة تخطيط كهربية العضل.
في المرضى الذين يعانون من اضطراب استقلاب البيورين، يكون إنتاج الأمونيا منخفضًا جدًا، وينخفض ​​أيضًا الأداء والشهية. يشعر المرضى بالخمول، وفي بعض الأحيان يصابون بضعف كبير جدًا في الجسم. غالبًا ما يظل الأطفال الذين يعانون من اضطرابات التمثيل الغذائي لفترة طويلة غير متطورين عقليًا ويميلون إلى الإصابة بالتوحد. في حالات نادرة، يعاني الأطفال (وأحيانًا البالغين) من نوبات وتشنجات، كما يتم إعاقة النمو الحركي النفسي للفرد بشكل كبير.
لا يمكن للتشخيص أن يعطي نتيجة 100٪ في تحديد صحة المرض، لأنه يحتوي على العديد من المؤشرات المماثلة مع اضطرابات أخرى في توازن الجسم، ولكن بشكل عام ومع مراقبة طويلة المدى لاختبارات المريض، فإن اضطراب البيورين يمكن تحديد عملية التمثيل الغذائي. يعتمد التشخيص في المقام الأول على الغياب التام لنشاط الإنزيم في الكلى والكبد والعضلات الهيكلية. باستخدام عدد من الاختبارات، يمكن تحديد النقص الجزئي في الخلايا الليفية والخلايا الليمفاوية. لم يتم بعد تطوير علاج محدد يركز على تحقيق نتائج في علاج الخلل الوظيفي لهذه الإنزيمات ولا يمكن الاعتماد عليه إلا على المنهجية الشاملة المقبولة عمومًا.

تبادل قاعدة البيورين

المستوى الأمثل لتخليق البروتين وإنشاء مستويات جديدة هو الأساس للتبادل الصحيح والمنهجي لقواعد البيورين، لأنها أهم عنصر في الأداء السليم للجسم وتساهم في إطلاق عدد كاف من الإنزيمات . الصرف الصحيحستضمن قواعد البيورين استقرار عملية التمثيل الغذائي وتوازن الطاقة التي يتم إطلاقها أثناء تبادل المواد المفيدة.
يجب عليك مراقبة عملية التمثيل الغذائي في الجسم بعناية، لأن هذا لن يؤثر فقط على الوزن الزائد (كما يعتقد الكثير من الأشخاص الذين سمعوا عن أسباب الوزن الزائد)، ولكن أيضًا بشكل مباشر على التطور السليم لجميع أنسجة الجسم. سيؤدي النقص أو التباطؤ في عملية التمثيل الغذائي للمواد المهمة إلى إبطاء نمو الأنسجة. يعد تخليق أحماض البوريك هو المحفز الرئيسي لجميع عمليات الانقسام في الأنسجة البشرية، حيث إنها تكوينات بروتينية تشرف عليها المكونات المفيدة التي تصل إلى الأنسجة بفضل هذه العمليات. من الأعراض الأخرى التي يمكن اكتشافها عند تشخيص الاضطرابات الأيضية زيادة نسبة منتجات التمثيل الغذائي في حمض البوليك، حيث تتراكم أثناء تحلل نيوكليوتيدات البيورين.
اضطرابات استقلاب البيورين وأعراض وعلاج استقلاب البيورين في الجسم وتشخيص البرامج هي إجراءات يجب تنفيذها بشكل منهجي، خاصة عند الأطفال والشباب الذين يظهر المرض في أغلب الأحيان.
من أين تأتي قواعد البيورين هذه؟
تدخل قواعد البيورين الجسم مباشرة مع الطعام، أو يمكن تصنيعها في الخلايا نفسها. تعد عملية تصنيع قواعد البيورين عملية معقدة ومتعددة المراحل وتحدث إلى حد كبير في أنسجة الكبد. يمكن إجراء تخليق قواعد البيورين بعدة طرق، حيث يتم تكسير الأدينين في النيوكليوتيدات والأدينين الحر العادي، وتحويله إلى مكونات أخرى، والتي يتم تحويلها بشكل أكبر إلى زاثين، ونتيجة لذلك، يتم تحويلها إلى المزيد حمض اليوريك. في الرئيسيات والبشر، هذا المنتج المعين هو المنتج النهائي لعملية تركيب قواعد البيورين، ولأنه غير ضروري للجسم، فإنه يفرز منه في البول.
يؤدي انتهاك قواعد البيورين وتخليقها إلى تكوين حمض البوليك أكثر من المعيار الموصوف وتراكمه على شكل يورات. ونتيجة لذلك، يتم امتصاص حمض البوليك بشكل سيء ويدخل إلى الدم، متجاوزًا المعيار المقبول والمقبول وهو 360-415 ميكرومول / لتر. قد تختلف حالة الجسم هذه، وكذلك كمية المواد المسموح بها، اعتمادًا على عمر الشخص ووزنه الإجمالي وجنسه ووظيفة الكلى المناسبة واستهلاك الكحول.
مع تقدم هذا المرض، قد يحدث فرط حمض يوريك الدم - زيادة كمية اليورات في بلازما الدم. إذا لم يتم علاج هذا المرض، قريبا هناك احتمال النقرس. هذا هو نوع من اضطراب استقلاب البيورين في الجسم، والذي يصاحبه اضطراب في استقلاب الدهون. ونتيجة لذلك - الوزن الزائد وتصلب الشرايين والتطور المحتمل لأمراض القلب التاجية وارتفاع ضغط الدم.

علاج المرض.

تتضمن الاضطرابات الأيضية (الموصوفة علاجها أدناه) علاجًا معقدًا يعتمد بشكل أساسي على أنظمة غذائية صارمة تحتوي على أطعمة تحتوي على كمية منخفضة من قواعد البيورين (اللحوم والخضروات)، ولكن يمكن أيضًا استخدام طرق العلاج الطبية:

• موازنة واستقرار استقلاب البيورين من خلال التحصين.
• إنشاء الحماض الأيضي وتنظيم البيئة الحمضية للبول.
• مراقبة واستقرار ضغط دم المريض طوال اليوم.
• إنشاء وصيانة معايير فرط شحميات الدم.
• العلاج المعقد للمضاعفات المحتملة لاستقلاب البيورين في الجسم (علاج التهاب الحويضة والكلية)

يمكن إجراء علاج PO في الجسم إما في المستشفى أو بشكل مستقل بعد التشاور مع الطبيب.

الانتهاكات وأسبابها حسب الترتيب الأبجدي:

اضطراب استقلاب البيورين -

استقلاب البيورين هو مجموعة من عمليات تخليق وتكسير نيوكليوتيدات البيورين. تتكون نيوكليوتيدات البيورين من بقايا قاعدة البيورين النيتروجينية، وكربوهيدرات الريبوز (ديوكسي ريبوز) المرتبطة بذرة النيتروجين في قاعدة البيورين، وواحدة أو أكثر من بقايا حمض الفوسفوريك المرتبطة برابطة إستر بذرة الكربون في القاعدة. مكون الكربوهيدرات.

ما هي الأمراض التي تسبب اضطرابات استقلاب البيورين:

إلى أقصى حد انتهاكات مهمةيشمل استقلاب البيورين التكوين المفرط وتراكم حمض البوليك، على سبيل المثال في مرض النقرس ومتلازمة ليش نيهان.

يعتمد هذا الأخير على نقص وراثي في ​​​​إنزيم هيبوكسانثين فوسفاتيديل ترانسفيراز، ونتيجة لذلك لا يتم إعادة استخدام البيورينات الحرة، ولكن تتأكسد إلى حمض البوليك.

في الأطفال الذين يعانون من متلازمة ليشا نيهان، لوحظت تغيرات التهابية وضمورية. ناجم عن ترسب بلورات حمض اليوريك في الأنسجة: يتميز المرض بتأخر النمو العقلي والجسدي.

تترافق الاضطرابات في استقلاب البيورين مع اضطرابات في استقلاب الدهون (الدهون). لذلك، في كثير من المرضى، يزداد وزن الجسم، ويتطور تصلب الشرايين في الشريان الأورطي والشرايين التاجية، ويتطور مرض القلب التاجي، ويزداد ضغط الدم باستمرار.

غالبًا ما يكون النقرس مصحوبًا بداء السكري وتحص صفراوي وتحدث تغيرات كبيرة في الكلى.

تحدث هجمات النقرس بسبب تناول الكحول، وانخفاض حرارة الجسم، والإجهاد الجسدي والعقلي، وعادة ما تبدأ في الليل بألم شديد.

ما الأطباء الذين يجب عليك الاتصال بهم في حالة حدوث اضطراب في استقلاب البيورين:

هل لاحظت وجود اضطراب في استقلاب البيورين؟ هل تريد معرفة معلومات أكثر تفصيلاً أم تحتاج إلى فحص؟ أنت تستطيع تحديد موعد مع الطبيب- عيادة اليورومختبرفي خدمتك دائما! سيقوم أفضل الأطباء بفحصك ودراستك علامات خارجيةوسوف يساعدك على التعرف على المرض من خلال الأعراض وتقديم النصح لك وتقديم المساعدة اللازمة. يمكنك أيضا اتصل بالطبيب في المنزل. عيادة اليورومختبرمفتوح لكم على مدار الساعة.

كيفية التواصل مع العيادة:
رقم هاتف عيادتنا في كييف: (+38 044) 206-20-00 (متعدد القنوات). سيقوم سكرتير العيادة بتحديد يوم ووقت مناسب لك لزيارة الطبيب. يشار إلى الإحداثيات والاتجاهات لدينا. ابحث بمزيد من التفاصيل عن جميع خدمات العيادة الموجودة فيه.

(+38 044) 206-20-00

إذا كنت قد أجريت أي بحث من قبل، تأكد من أخذ نتائجها إلى الطبيب للتشاور.إذا لم يتم إجراء الدراسات، فسنقوم بكل ما هو ضروري في عيادتنا أو مع زملائنا في العيادات الأخرى.

هل تعطلت عملية التمثيل الغذائي للبيورين الخاص بك؟ من الضروري اتباع نهج دقيق للغاية فيما يتعلق بصحتك العامة. الناس لا يعيرون اهتماما كافيا أعراض الأمراضولا تدرك أن هذه الأمراض يمكن أن تهدد الحياة. هناك العديد من الأمراض التي لا تظهر في أجسامنا في البداية، ولكن في النهاية يتبين أنه لسوء الحظ، فات الأوان لعلاجها. كل مرض له علاماته الخاصة، المظاهر الخارجية المميزة - ما يسمى أعراض المرض. تحديد الأعراض هو الخطوة الأولى في تشخيص الأمراض بشكل عام. للقيام بذلك، ما عليك سوى القيام بذلك عدة مرات في السنة. يتم فحصها من قبل الطبيب، ليس فقط لمنع المرض الرهيب، ولكن أيضًا للحفاظ على روح صحية في الجسم والجسم ككل.

إذا كنت تريد طرح سؤال على الطبيب، فاستخدم قسم الاستشارة عبر الإنترنت، فربما تجد إجابات لأسئلتك هناك وتقرأها نصائح للعناية الذاتية. إذا كنت مهتمًا بالمراجعات حول العيادات والأطباء، فحاول العثور على المعلومات التي تحتاجها. قم بالتسجيل أيضًا على البوابة الطبية اليورومختبرلتبقى على اطلاع بآخر الأخبار وتحديثات المعلومات الموجودة على الموقع، والتي سيتم إرسالها إليك تلقائيًا عبر البريد الإلكتروني.

مخطط الأعراض للأغراض التعليمية فقط. لا تداوي نفسك. لجميع الأسئلة المتعلقة بتعريف المرض وطرق علاجه، استشر طبيبك. EUROLAB ليست مسؤولة عن العواقب الناجمة عن استخدام المعلومات المنشورة على البوابة.

إذا كنت مهتمًا بأي أعراض أخرى للأمراض وأنواع الاضطرابات، أو لديك أي أسئلة أو اقتراحات أخرى، فاكتب لنا، وسنحاول مساعدتك بالتأكيد.