العلاج بالتسريب في الأطفال المصابين بصدمة الحروق في اليوم الأول. علاج الحروق عند الأطفال

أصحاب براءة الاختراع RU 2349325:

يتعلق الاختراع بالطب ، وهي عناية مركزة، ويمكن استخدامه في علاج المرضى الذين يعانون من الحروق التي تتطلب العلاج بالتسريب. للقيام بذلك ، حدد مساحة سطح الحرق ، والاحتياجات الفسيولوجية للجسم والخسائر المرضية خلال النهار ، وشدة مرض الحروق. ثم يتم حساب حجم العلاج بالتسريب وفقًا للصيغة: V = K × POP + AF + PP ، حيث V هو حجم العلاج بالتسريب بالمل ، K هو شدة مرض الحروق: 0.5 مع صدمة حروق خفيفة ؛ 1.0 لصدمة الحروق الشديدة ؛ 1.5 مع صدمة الحروق الشديدة للغاية ، الملوثات العضوية الثابتة - مساحة سطح الحرق في سم 2 ، FP - الاحتياجات الفسيولوجية للجسم خلال النهار بالمللي ، PP - الخسائر المرضية خلال النهار بالمل. في حالة التجديد الذاتي من قبل ضحية الاحتياجات الفسيولوجية والخسائر المرضية ، يتم تحديد الحجم بواسطة الصيغة: V = K × POP. تسمح هذه الطريقة باختيار كمية مناسبة من العلاج بالتسريب في مرضى الحروق في جميع فترات مرض الحروق ، مع مراعاة الفئات العمرية المختلفة.

يتعلق الاختراع الحالي بالطب ، أي الجراحة والرضوض والإنعاش.

تكمن المشكلة الرئيسية في تحديد الحجم والتركيب النوعي لوسائط التسريب في علاج الإصابة الحرارية في فترات مختلفة من مرض الحروق.

لا تزال قضايا علاج جروح الحروق الواسعة ذات صلة في الوقت الحاضر. تظهر الحاجة إلى العلاج بالتسريب مع الحروق بمساحة 10٪ عند الأطفال ، عند البالغين - 15٪ ، اعتمادًا على الموقع (توازن الماء بالكهرباء والحمض القاعدي: مترجم من اللغة الإنجليزية / Ed. SPb.-M. : "لهجة نيفسكي" - "دار النشر BINOM" ، 1990. - 320 صفحة).

تسبب الحروق نقص حجم الدم بسبب الحركة الهائلة للسوائل من الفضاء داخل الأوعية الدموية إلى الفضاء خارج الأوعية الدموية ونضحها عبر الجلد التالف. يحدث فقدان السوائل الأسرع في الساعات الأولى بعد الإصابة مع تباطؤ تدريجي في معدلها بعد 48 ساعة (العلاج المكثف لمرض الحروق. / Kligunenko E. [وآخرون]. - M: MEDpressinform ، 2005. - 144 صفحة .).

مع الحروق ، يزداد تبخر الماء من خلال الجلد التالف بشكل كبير. لا يمنع وجود جرب الحروق هذا. تبخر الماء من خلال الحرق هو 16-20 مرة أعلى من المعتاد. في المرضى الذين يعانون من الحروق ، يفقد 50٪ من سطح الجسم جلديؤدي إلى تبخر السائل حتى 350 مل / ساعة (Yudenich VV علاج الحروق وعواقبها. أطلس. - م: الطب ، 1980 ، 192 S.). يبلغ تبخر الماء من سطح الجرح الحبيبي خلال فترة تسمم الدم 30 مجم / سم 2 / ساعة (Karvayal H.F.، Parke D.H. Burns in children. Translated from English - M.: Medicine، 1990، 512 p.).

وصفات العلاج بالتسريب التي اقترحها مؤلفون مختلفون ليست دقيقة ، إلزامية. تستند هذه الوصفات عادةً إلى افتراضات تجريبية ، وهي مخصصة لأغراض "التوجيه العام" في بداية العلاج. يجب تغيير خطة العلاج الأولية بشكل متكرر اعتمادًا على المعايير الكيميائية الحيوية والاستقلابية والسريرية لحالة المريض. يمكن أن يؤدي السلوك العقائدي للعلاج بالتسريب في بعض الأحيان إلى حالات متناقضة. (نظرية وممارسة علاج الحروق. مترجم من اللغة الإنجليزية / Rudovsky V. [وآخرون]. - م: الطب 1980 ، ص 376).

تم تطوير العديد من المخططات (الصيغ) لإدارة المحاليل الغروانية والبلورية لعلاج مرضى الحروق. تأخذ هذه الصيغ في الاعتبار المساحة الكلية للحرق ، ووزن جسم المريض ، ومؤشر شدة الآفة ، وغيرها من المؤشرات ، السمة المشتركةيتم أيضًا استخدام الصيغ التالية في اليوم الأول والثاني من صدمة الحروق.

صيغة إيفانز:

V = 2 مل (أ × ب) +2000 ،

حيث A هي النسبة المئوية لسطح الجسم المحروق ، B هي وزن جسم المريض. يتم تطبيق الصيغة في اليوم الأول بعد الهزيمة. في اليوم الثاني ، يجب تحديد كمية السائل المنقول بمقدار النصف. يجب نقل المحاليل الغروية (البلازما ، الألبومين ، الدكستران ، الدم) بكمية (أ × ب) مل ، محاليل الإلكتروليت (محلول رينجر ، سائل متعدد الأيونات ، محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪) بنفس الكمية (أ × ب) مل) و 2000 مل من محلول الجلوكوز لتغطية تكاليف التبخر (توازن الماء والكهارل والحمض القاعدي. مترجم من اللغة الإنجليزية / تحرير SPb.-M.: "Nevsky Dialect" - "BINOM Publishing House" ، 1990 - 320 (نظرية وممارسة علاج الحروق. مترجم من اللغة الإنجليزية / Rudovsky V. [وآخرون] - م: الطب ، 1980 ، ص 376).

صيغة مركز بروك الطبي العسكري:

الخامس = 1.5 مل (أ × ب)

هذه الصيغة عبارة عن تعديل لصيغة إيفانز ، حيث يتم تقليل أحجام المحاليل المنقولة بمقدار النصف: 0.5 (أ × ب) ، ولكن يتم زيادة حجم الإلكتروليتات: 1.5 مل (أ × ب). حاليًا ، تُستخدم صيغة Brook على نطاق أوسع من صيغة Evans (توازن الماء بالكهرباء والحمض القاعدي. مترجم من اللغة الإنجليزية / محرر بواسطة SPb.-M: "Nevsky Dialect" - "BINOM Publishing House" ، 1990. - 320 ص.نظرية وممارسة علاج الحروق ، مترجم من اللغة الإنجليزية / Rudovsky V. [وآخرون] - M: Meditsina ، 1980 ، ص 376).

صيغة Cristol-Berling (Cristol ، Berling):

الخامس = 0.5 مل (أ × ب) + 2500 مل

وفقًا لهذه الصيغة ، يوصى للمرضى المصابين بحروق شديدة بنقل المحاليل الغروية بكمية 0.5 مل (أ × ب) ، والجلوكوز والإلكتروليتات بحجم قياسي يبلغ 2500 مل (نظرية وممارسة علاج الحروق: مترجم من الإنجليزية / رودوفسكي ف ، [وآخرون]. - م: الطب ، 1980 ، ص 376).

صيغة ماير (موير):

الخامس = 4 مل (أ × ب)

وفقًا لهذه الصيغة ، يتم سكب محاليل الإلكتروليت فقط في شكل محلول رينجر ، قلويًا مع لاكتات الصوديوم إلى الرقم الهيدروجيني 8.2. في اليوم الثاني ، ينخفض ​​حجم السائل بمقدار النصف (نظرية وممارسة علاج الحروق: مترجم من اللغة الإنجليزية / Rudovsky V. [وآخرون]. - M: الطب. 1980 ، ص 376).

صيغة Gate-Quilichini (Gate ، Guilichini):

يتم إجراء نقل السوائل على أساس الحساب التالي: في أول 12 ساعة ، تبلغ كمية المحاليل المنقولة للشوارد والغرويات 5٪ من وزن الجسم ، وفي الـ 36 ساعة القادمة - وفقًا لإدرار البول ، والذي وفقًا للمؤلفين ، يجب أن يكون 50-70 مل / ساعة. (نظرية وممارسة علاج الحروق. مترجم من اللغة الإنجليزية / Rudovsky V. [وآخرون]. - م: الطب. 1980 ، ص 376).

فورمولا بيسيراو (بيسيرو):

الخامس = 150 مل × 10 كجم طن متري + 300 مل × 10 كجم

يقدم Pessereau الطريقة التالية للعلاج بالتسريب: 150 مل من المحاليل الغروانية لكل 10 كجم من وزن الجسم خلال الساعات الأولى ؛ 300 مل من محاليل الإلكتروليت (مع بيكربونات الصوديوم) لكل 10 كجم من وزن الجسم خلال الخمس ساعات التالية ؛ في المستقبل ، يتم استبدال السوائل وفقًا لحالة التمثيل الغذائي وإدرار البول (نظرية وممارسة علاج الحروق. مترجم من الإنجليزية / Rudovsky V. [وآخرون]. - M: الطب. 1980 ، ص 376) .

صيغة MGH:

V = 125 مل (بلازما) ×٪ POP + 15 مل ×٪ POP + 2000 (محلول جلوكوز)

وفقًا لطريقة مستشفى ماساتشوستس العام ، خلال الـ 24 ساعة الأولى ، يتم حقن 125 مل من البلازما لكل 1 ٪ من سطح الجسم المحروق ، و 15 مل من المحاليل الإلكتروليتية لـ 1 ٪ من السطح المحروق ، 2000 مل من 5 ٪ محلول الجلوكوز. على مدار الأربع وعشرين ساعة التالية - يبلغ حجم السائل المنقول نصف الحجم المنقول خلال اليوم الأول و 2000 مل من محلول الجلوكوز بنسبة 5٪ (نظرية وممارسة علاج الحروق: مترجم من اللغة الإنجليزية / Rudovsky V. [et al. ] - موسكو: الطب ، 1980 ، ص 376).

ميزانية مور:

V = 10٪ MT + 2500 (5٪ محلول جلوكوز)

حجم السائل المنقول على شكل غرويات ومحاليل إلكتروليت متساوية التوتر خلال الـ 48 ساعة الأولى هو 10٪ من وزن الجسم (BW) ويتم توزيعه على النحو التالي: 1/2 من الحجم في أول 12 ساعة ، 1/4 بوصة ال 24 ساعة القادمة. بالإضافة إلى ذلك ، يضاف 2500 مل من محلول الجلوكوز بنسبة 5٪ إلى الفقد مع التعرق خلال اليوم الأول (نظرية وممارسة علاج الحروق: مترجم من اللغة الإنجليزية / Rudovsky V. [وآخرون]. - M: الطب. 1980 ، ص 376).

صيغة فيليبس:

"مزدوج 0". يتم الحصول على حجم السائل المراد نقله خلال الفترة الأولى بعد الحرق بإضافة 00 إلى النسبة المئوية لسطح الجسم المحروق. يتم سكب نفس الحجم خلال ال 16 ساعة القادمة.من الحجم المصبوب 1000 مل هو 5٪ محلول جلوكوز ، وباقي السائل عبارة عن أحجام مختلفة من الغرويات والإلكتروليتات. يمكن استخدام طريقة العلاج بالتسريب وفقًا لصيغة الصفر المزدوج في حالة الحروق الشديدة (نظرية وممارسة علاج الحروق. مترجم من اللغة الإنجليزية / Rudovsky V. [وآخرون]. - M: الطب. 1980 ، ص. 376).

صيغة "خمسة وعشرة بالمائة"

بالنسبة للحروق التي تشغل أقل من 25٪ من سطح الجسم ، خلال الـ 24 ساعة الأولى ، يكون حجم السائل المنقول 5٪ من وزن الجسم ؛ مع احتلال الحروق أكثر من 25٪ من سطح الجسم - 10٪ من وزن الجسم. في اليوم الثاني ، ينخفض ​​حجم السائل إلى 1/2 أو 1/3 من الحجم الأصلي. يتكون 1/4 من الحجم المحسوب من الغرويات ، والباقي - من محلول الجلوكوز والشوارد و المحاليل القلوية. يتم استخدام طريقة العلاج بالتسريب باستخدام هذه الصيغة حصريًا للبالغين (نظرية وممارسة علاج الحروق. مترجم من اللغة الإنجليزية / Rudovsky V. [وآخرون]. - M: الطب. 1980 ، ص 376).

وفقًا للصيغة رقم 1 (Karvayal H.F.، Parke D.H. Burns in children. Lane from English. - M.: Medicine، 1990، 512 S.).

V = 2-4 مل ×٪ ORO × BW ؛

بصيغته المعدلة بواسطة L.E. Gelin (cit. pl. H.F. Karvayal، D.X. Parks، 1990) مع صدمة حروق خفيفة ، الكمية الأولية من الحقن هي 2 ، مع شديدة - 2.5 وشديدة للغاية - 3 مل.

وفقًا للصيغة رقم 2 ، التي اقترحها ف.ك. Sologub وآخرون. (1978) وأكده A.G. Klimov et al. (1998) (حول تحديد حجم العلاج بالتسريب لصدمة الحروق / Chernousov S.V. ، Durov V.B. ، Kulikov A.A. ، Stepanov B.N. ، Boyko V.V./: الإجراءات العلمية والعملية. Conf. - Chelyabinsk: Nizhny Novgorod Research Institute of Traumatology and Orthopedics ، معهد AV Vishnevsky للجراحة ، RAMS ، 1999-342 ص).

V = 2 مل × (MT × ITP) ،

حيث تكون قيمة مؤشر شدة الاصابة (ITI) في حالة تلف 1٪ من سطح الجسم (BT) بسبب حرق من I-II st. هي 1 نقطة ، ثالثا ألف فن. - 1.5 و III-IV الفن. - 3 نقاط.

وفقًا للصيغة رقم 3 (Nazarov P.I. et al. ، 1994) (حول تحديد حجم العلاج بالتسريب لصدمة الحروق. / Chernousov S.V. ، Durov V.B. ، Kulikov AA ، Stepanov B.N. ، Boyko V.V./: وقائع المؤتمر العلمي والعملي - تشيليابينسك: معهد نيجني نوفغورود لبحوث الإصابات وجراحة العظام ، معهد الجراحة الذي يحمل اسم AV Vishnevsky ، RAMS ، 1999-342 ص.)

V = 3 مل ×٪ ODO × طن متري ،

المكان: OPO - المساحة الكلية للحرق

MT - وزن الجسم ،

ووفقًا للصيغة رقم 4 (Reed A.P.، Kaplan J. مؤتمر - تشيليابينسك: معهد نيجني نوفغورود لبحوث الإصابات وجراحة العظام ، معهد إيه في فيشنفسكي للجراحة ، رامس ، 1999-342 ص.)

الخامس = 2 مل ×٪ RDO × وزن الجسم.

صيغة باركلاند (توازن الماء والكهارل والحمض القاعدي. مترجم من اللغة الإنجليزية / محرر بواسطة SPb.-M.: "Nevsky Dialect" - "BINOM Publishing House" ، 1990. - 320 صفحة)

V = 4 مل × الوزن (كجم) ×٪ من الملوثات العضوية الثابتة ،

حيث: الملوثات العضوية الثابتة - مساحة سطح الحرق ، كنسبة مئوية من إجمالي مساحة سطح الجسم ؛

معدل التسريب:

يتم إعطاء 50٪ من الحجم المحسوب في أول 8 ساعات ؛

25٪ - في الثماني ساعات الثانية ؛

25٪ - في الثماني ساعات الثالثة.

المحاليل المكونة عند البالغين: في أول 24 ساعة ، يتم استخدام البلورات فقط (محلول رينجر مع محلول ملحي لاكتات أو طبيعي التوتر) (العلاج المكثف لمرض الحروق / كليغونينكو إي [وآخرون] ؛ - م: MEDpressinform ، 2005. - 144 ص).

يجب ألا تتجاوز القيمة القصوى لـ OPO في هذه الصيغ 50٪ من PT (Chernousov S.V. عند تحديد حجم العلاج بالتسريب لصدمة الحروق. / Chernousov S.V. ، Durov V.B. ، Kulikov A.A. ، Stepanov B.N. ، Boyko V.V./: إجراءات المؤتمر العلمي والعملي - تشيليابينسك: معهد نيجني نوفغورود لبحوث الإصابات وجراحة العظام ، معهد الجراحة الذي يحمل اسم AV Vishnevsky ، RAMS ، 1999 - 342 ص).

يتم تطبيق الصيغ المذكورة أعلاه في اليومين الأول والثاني من صدمة الحروق أو تنطبق فقط على مجموعة البالغين من المرضى والقبول الجماعي.

طريقة معروفة لتحديد حجم العلاج بالتسريب لقضمة الصقيع ، بما في ذلك تحديد مؤشر شدة قضمة الصقيع (ITO) ، والذي يتم حسابه بوحدات عشوائية ، أي حجم أي إصبع يساوي وحدة واحدة ، وتلف الثلث الأوسط من عظام المشط على اليد وعظام مشط القدم 10 وحدات ، من كامل اليد ونصف القدم - 20 وحدة ، من القدم بأكملها - 40 وحدة ، إذا دخلت الضحية المرحلة الديناميكية للتبريد العام ، ثم 15 وحدة تضاف إلى المؤشر المحسوب ، بالذهول - 30 وحدة ، في التشنج - 45 وحدة ، ويتم حساب حجم العلاج بالتسريب (V) بالصيغة: V = (ITO × M × h): 3 + 1000.0 ؛ حيث M هو وزن المريض بالكيلوغرام ؛ h هو ارتفاع المريض بالأمتار (براءة الاختراع RU ، 2005). تسمح الطريقة بتحديد الكمية المثلى من السائل للإعطاء عن طريق الوريد ، مما يحسن الدورة الدموية في الأنسجة المصابة ، ويقلل من التسمم الداخلي للجسم

النموذج الأولي للاختراع هو طريقة لتحديد حجم العلاج بالتسريب وفقًا لصيغة إيفانز:

V = 2 مل (أ × ب) + 2000 ،

أ هي النسبة المئوية لسطح الجسم المحروق ،

ب هو وزن جسم المريض.

يتم تطبيق الصيغة في اليوم الأول بعد الهزيمة. في اليوم الثاني ، تكون كمية السائل المنقول محدودة بمقدار النصف. يتم نقل المحاليل الغروية (البلازما ، الألبومين ، الدكستران ، الدم) بكمية (أ × ب) مل ، كما تستخدم المحاليل الإلكتروليتية بنفس الكمية (أ × ب) مل (محلول رينجر ، سائل متعدد الأيونات ، 0.9٪ كلوريد الصوديوم محلول) و 2000 مل من محلول الجلوكوز لتغطية تكاليف التبخر.

الهدف من الاختراع هو تطوير طريقة لتحديد حجم العلاج بالتسريب ليس فقط خلال فترة الصدمة ، ولكن أيضًا في الفترات اللاحقة من مرض الحروق: فترة تسمم الحرق الحاد ، فترة تسمم الحروق الحاد ، مع الأخذ في حساب منطقة الحروق ، والحبيبات ، والجروح المانحة ، وكذلك العمر والخصائص الفسيولوجية. يمكن استخدام الطريقة المقترحة في البالغين والأطفال من مختلف الفئات العمرية ، مع مراعاة الاحتياجات الفسيولوجية والخسائر المرضية.

التأثير: العلاج بالتسريب المناسب خلال جميع فترات مرض الحروق ، وتقليل الإرقاء واضطرابات دوران الأوعية الدقيقة ، وتسريع الاندمال الظهاري لجروح الحروق.

الطريقة المقترحة لتحديد حجم العلاج بالتسريب هي كما يلي. لحساب حجم العلاج بالتسريب للحروق ، يتم تحديد مساحة سطح الحرق بالسنتيمتر 2 ، والاحتياجات الفسيولوجية للجسم بالمل والخسائر المرضية بالمللي (القيء ، التبخر من سطح الجروح ، درجة حرارة المريض و بيئة) خلال النهار معامل شدة مرض الحروق وحساب حجم العلاج بالتسريب حسب الصيغة:

V = K × POP + FP + PP

حيث: V هو حجم العلاج بالتسريب ، مل ،

K - معامل شدة مرض الحروق (0.5 لصدمة الحروق الخفيفة ؛ 1.0 لصدمة الحروق الشديدة ؛ 1.5 لصدمة الحروق الشديدة للغاية) ،

POP - مساحة سطح الحرق ، سم 2 ،

FP - الاحتياجات الفسيولوجية للجسم خلال النهار ، مل ،

PP - الخسائر المرضية خلال النهار ، مل ،

معامل شدة مرض الحروق (K) يأخذ في الاعتبار المنطقة ، عمق الحرق ، شدة مرض الحروق ، فترة مرض الحروق (الصدمة ، تسمم الحروق الحاد ، تسمم الحروق الحاد) ، عيادة مرض الحروق والخصائص الفردية لكل مريض (الحروق الحرارية والإشعاعية. دليل للأطباء. / تحت تحرير L.I. Gerasimova ، GI Nazarenko - الطبعة الثانية ، منقحة وإضافية - M: OJSC "دار النشر للطب" ، 2005. - 384 ص).

مثال: تحديد حجم العلاج بالتسريب خلال فترة صدمة الحروق لشخص بالغ وزنه 70 كجم ، ارتفاع 170 سم ، منطقة الآفة 50٪ من PT وفقًا للطريقة المقترحة وفقًا للصيغة: V = K × POP + سيتم تقديم FP + PP على النحو التالي:

1.0 - معامل شدة مرض الحروق في فترة صدمة الحروق الشديدة ،

2000 مل - الحاجة الفسيولوجية لشخص وزنه 70 كجم وطوله 170 سم (العناية المركزة بمرض الحروق / Kligunenko E. [وآخرون]. - M: MEDpressinform ، 2005. - 144 ص. دليل الحروق للأطباء. / بارامونوف [إلخ] - سانت بطرسبرغ: SpecLit ، 2000. - 480 صفحة) ،

تحديد حجم العلاج بالتسريب خلال فترة تسمم الحروق الحاد وفقًا للصيغة: V = K × POP + AF + PP سيتم تقديمها على النحو التالي:

V \ u003d 0.5 × 8500 سم 2 + 2000 مل + 1000 مل ، V \ u003d 7250 مل ،

0.5 - معامل شدة مرض الحروق في فترة تسمم الحروق الحادة ،

8500 سم 2 - مساحة سطح الحرق ،

1000 مل - خسائر مرضية بمساحة حرق 50٪ من سطح الجسم.

في حالة قيام الضحية بشكل مستقل بتعويض الاحتياجات الفسيولوجية والخسائر المرضية لكل نظام تشغيل ،

V = 0.5 × 8500 سم 2 ، V = 4250 مل.

تحديد حجم العلاج بالتسريب خلال فترة تسمم الدم الحروق الحاد وفقًا للصيغة: V = K × POP + AF + PP سيتم تقديمه على النحو التالي: V = 0.5 × POP + 2000 ml + PP ، حيث:

0.5 - معامل شدة مرض الحروق في فترة الحروق تسمم الدم ،

الملوثات العضوية الثابتة - تتكون مساحة سطح الحرق من جروح الحروق المتبقية ، وسطح الحبيبات والجروح المانحة ،

2000 مل - حاجة فسيولوجية لشخص وزنه 70 كجم وطوله 170 سم ،

PP - الخسائر المرضية ، مع مراعاة الحالة الفسيولوجية للمريض (مع مراعاة التبخر من سطح الجروح الحبيبية 0.5 مل / سم 2 خلال فترة تسمم الدم وتسمم الدم ، حجم فقدان الدم من جروح المتبرع هو 0.5 مل / سم 2 (Karvayal H.F.، Parks D.X. Burns in children. Translated from English - M: Medicine، 1990، 512 pp. العلاج المكثف لمرض الحروق. / Kligunenko E. [et al.] - M: MEDpressinform، 2005. - 144 صفحة دليل بيرنز للأطباء / بارامونوف [وآخرون] - سانت بطرسبرغ: سبيتسليت ، 2000. - 480 صفحة).

السمة المميزة للطريقة المقترحة لتحديد حجم علاج التسريب لإصابة الحروق على كامل طولها هو تحديد شدة مرض الحروق ، ومساحة سطح الحرق (الحبيبات والجروح المانحة) في سم 2 ، وليس في النسبة المئوية ، الاحتياجات الفسيولوجية والخسائر المرضية في مل. في الوقت نفسه ، لا يخضع التركيب النوعي لوسائل التسريب ومعدل التسريب لتغييرات كبيرة.

في المصادر المتاحة للمعلومات العلمية والطبية والمتعلقة ببراءات الاختراع ، لم يجد المؤلفون طريقة مماثلة لتحديد حجم العلاج بالتسريب في علاج الحروق في المرضى الذين يعانون من الإصابة الحرارية. وبالتالي ، فإن الاختراع المطالب به يفي بمعيار "الجدة".

أثبتت دراسات المؤلفين أن الطريقة المقترحة لتحديد حجم العلاج بالتسريب في علاج الحروق تسمح بتقليل الإرقاء واضطرابات دوران الأوعية الدقيقة خلال فترات صدمة الحروق وتسمم الحروق الحاد وتسمم الدم ، أثناء عمليات تجميل الجلد الذاتي ، مما يؤدي إلى تسريع الاندمال الظهاري للجلد. حروق الجروح. وبالتالي ، فإن الاختراع المطالب به يفي بمعيار "الخطوة الابتكارية".

تم استخدام هذه الطريقة لعلاج 38 مريضًا يعانون من حروق شديدة في مستشفى الحروق الجمهوري MU City Clinical Hospital رقم 18. في جميع الحالات ، تم تحقيق النتيجة الفنية المحددة.

نعطي أمثلة على الاستخدام السريري للطريقة المقترحة.

مثال 1

المريض N. البالغ من العمر 10 سنوات I.B. رقم 20084 تم قبوله في مركز الحروق الجمهوري بمستشفى البلدية السريري رقم 18 في أوفا في عام 2007 بتشخيص حروق من الدرجة II-IIIAB-IV في الجذع والأطراف العلوية والسفلية بنسبة 50٪ (30٪). إصابة اللهب. عند الدخول ، كانت صدمة الحروق شديدة للغاية. أجرى العلاج بالتسريب خلال فترة الصدمة في وحدة العناية المركزة بمركز الحروق. تم حساب حجم العلاج بالتسريب يوميًا وفقًا للطريقة المقترحة: V = K × POP + AF + PP ،

V \ u003d 1.0 × 4250 سم 2 + 1500 مل + 1000 مل ، V \ u003d 6750 مل ،

4250 سم 2 - POP ،

1500 مل - الحاجة الفسيولوجية لطفل عمره 10 سنوات ،

1000 مل - خسائر مرضية (تبخر من سطح الجروح ، قيء).

خلال فترة تسمم الحرق الحاد ، الحجم اليومي للعلاج بالتسريب:

V = K × POP + FP + PP ،

V \ u003d 0.5 × 4250 سم 2 + 1500 مل + 1000 مل. V = 4625 مل.

خلال فترة تسمم الدم الناتج عن الحروق الحادة (في اليوم الأربعين) ، الحجم اليومي للعلاج بالتسريب: V = K × POP + AF + PP ،

V = 0.5 × 2000 سم 2 + 0 مل + 500 مل ، V = 1500 مل ،

2000 سم 2 - مساحة الحرق المتبقية والجروح الحبيبية ،

0 مل - الطفل يفي باحتياجاته الفسيولوجية من تلقاء نفسه ،

500 مل - خسائر مرضية (زيادة التبخر من سطح الجروح بسبب استخدام جهاز التميع).

تم إجراء 5 عمليات رأب الجلد الذاتي. وخرج من المستشفى بحالة مرضية بعد 90 يوما من الإصابة.

المثال رقم 2

المريض X. ، البالغ من العمر 50 عامًا ، أ. رقم 20140 ، دخل المركز الجمهوري للحروق بمستشفى البلدية السريري رقم 18 في أوفا في عام 2007 بتشخيص حروق في الأطراف السفلية ، الجذع II-III A بدرجة 40٪. إصابة ماء ساخن. عند الدخول - حروق شديدة. العلاج بالتسريبخلال فترة الصدمة في ظروف وحدة العناية المركزة بمركز الحروق حسب طريقة حساب الطريقة المقترحة لتحديد الحجم المقدر للعلاج بالتسريب في علاج الحروق.

V = K × POP + FP + PP ،

V \ u003d 1.0 × 8500 سم 2 + 2000 مل + 1000 مل ، V \ u003d 11500 مل ،

1.0 - معامل شدة مرض الحروق ،

8500 سم 2 - POP ،

2000 مل - حاجة فسيولوجية ،

1000 مل - خسائر مرضية (تبخر من سطح الجروح).

خلال فترة تسمم الدم V = K × POP + AF + PP ،

V \ u003d 0.5 × 8500 سم 2 + 0 مل + 0 مل ، V \ u003d 4250 مل ،

0.5 - معامل شدة مرض الحروق ،

8500 سم 2 - مساحة الحرق المتبقية والجروح الحبيبية ،

0 مل - الاحتياجات الفسيولوجية ،

0 مل - خسائر مرضية ،

لأن تم تعويض الخسائر الفسيولوجية والمرضية لكل نظام تشغيل. يكون الاندمال الظهاري للجروح مستقلاً ، وخرج المريض من المستشفى بعد 40 يومًا من الإصابة في حالة مرضية.

الطريقة المقترحة قابلة للتكرار بسهولة في المستشفى ، وعند استخدامها ، يتم تحقيق النتيجة الفنية المحددة. وبالتالي ، فإن الاختراع المطالب به يفي بمعيار "قابلية التطبيق الصناعي".

طريقة لتحديد حجم العلاج بالتسريب لمرض الحروق ، وتتميز في أن مساحة سطح الحرق ، والاحتياجات الفيزيولوجية للجسم والخسائر المرضية خلال النهار ، وشدة مرض الحروق ، وحجم يتم حساب العلاج بالتسريب وفقًا للصيغة.

العودة إلى الرقم

المؤلفون: Litovchenko A.N.، Tsogoev A.A.، Grigorieva T.G.، Oleinik G.A. - مستشفى مدينة خاركيف السريري للرعاية الطبية الطارئة والطوارئ الذي يحمل اسم V.I. الأستاذ. أ. ميششانينوفا ، قسم الاحتراق والترميم و جراحة تجميليةخمابو ، خاركوف

النسخة المطبوعة

ملخص

تناقش المقالة استخدام الأدوية المختلفة لعلاج التسريب لصدمة الحروق من أجل الخروج من هذه الحالة الخطيرة في أسرع وقت ممكن.

في المقال ، هناك نقص في الأدوية المختلفة لعلاج التسريب بالصدمة الأفيونية مع طريقة الانسحاب السريع من هذه الحالة الشديدة.

تتناول المقالة استخدام الأدوية المختلفة لعلاج التسريب لصدمة الحروق بغرض التعافي السريع.

على الرغم من النجاحات الكبيرة التي تحققت في علاج الحروق ، لا تزال الوفيات بين المصابين بحروق شديدة مرتفعة حتى في المستشفيات المتخصصة. معدل الوفيات مرتفع بشكل خاص في الحروق العميقة الحرجة (> 30٪ من سطح الجسم) والحروق العميقة فوق الحرجة (أكثر من 50٪).

بعض هؤلاء الضحايا يموتون خلال فترة صدمة الحروق ، في أكثر المواعيد المتأخرةغالبًا ما يكون سبب الوفاة هو فشل العديد من الأعضاء (MOF) والإنتان على خلفية الاضطرابات الحادة في التوازن والتمثيل الغذائي.

في الإصابة الحرارية الشديدة ، هناك عدد من العوامل التي تساهم في ظهور تعفن الدم و PON: ضعف دوران الأوعية الدقيقة (بما في ذلك الأمعاء مع انتقال البكتيريا عبر جدار الأمعاء) ، ووجود أنسجة نخرية في الجروح الملوثة بالميكروفلورا ، تطوير متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS) ، موت الخلايا المبرمج ، تثبيط انقباض عضلة القلب ، -DIC ، تنشيط بيروكسيد الدهون ، إلخ. في الأدبيات الخاصة بمعالجة الإصابات الحرارية الشديدة ، يتم إيلاء الاهتمام الرئيسي لعلاج الإنتان و MOF. نعتقد أنه ينبغي توجيه الجهود للوقاية من الظروف المذكورة أعلاه.

نظرًا لأن الأساس الممرض لـ PON هو اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة التي نشأت حتى في فترة صدمة الحروق ، فمنذ الدقائق الأولى يجب على المرء أن يتذكر الشفاء العاجل ، لأنه هنا تكون المتطلبات الأساسية لتطور الخلل الوظيفي المتأخر في الأعضاء و PON هي شكلت. يعد العلاج بالتسريب - نقل الدم (ITT) في الساعات الأولى بعد الحرق مكونًا رئيسيًا في علاج صدمة الحروق الشديدة ، وكلما تمت استعادة دوران الأوعية الدقيقة في وقت مبكر ، فرصة أقليبقى لتطوير متلازمة PON.

يلعب هذا الوضع دورًا مهمًا بشكل خاص في المرضى الذين يعانون من الحروق بالماء المغلي. في المنطقة القريبة من الجرح ، فإنها تشكل منطقة ركود واسعة إلى حد ما ، حيث تكون الخلايا في حالة من التعايش ويمكن أن تموت إذا لم يتم استعادة دوران الأوعية الدقيقة ، مما يؤدي إلى تعميق الحرق وتفاقم بشكل كبير من توقعات سير المرض. حياة الضحايا.

التجديد السريع لسرير الأوعية الدموية حلول التسريب(البلورات ، الغرويات ، الجلوكوز) يبدو أنه نظام التسريب الأساسي الأمثل لصدمة الحروق الشديدة. ومع ذلك، في الحالات الشديدةلا يؤدي استخدام كمية كبيرة من العلاج بالتسريب إلى استعادة دوران الأوعية الدقيقة والتوازن الخلوي ، بل على العكس من ذلك ، فإنه يخلق ظروفًا لتحويل الصدمة إلى الأطر العضوية المعدنية. إن إعطاء كمية كبيرة من السوائل عن طريق الوريد خلال فترة زمنية قصيرة ينطوي على خطر الإصابة بوذمة الأنسجة ، خاصة في الغشاء المخاطي المعوي والرئتين ، حيث تكون اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة أكثر وضوحًا في حالة الصدمة.

في البداية المتأخرةيصاب مريض ITT بمتلازمة ضخه. لذلك ، في بداية العلاج بالتسريب بعد 6 ساعات من إصابة حيوانات التجارب ، يزداد مستوى موت الخلايا المبرمج في خلايا الظهارة المعوية ، مما يؤدي إلى انتهاك سلامتها وزيادة نفاذية الغشاء المخاطي المعوي. تحدث تغييرات مماثلة في الكبد بعد فترة معينة من نقص التروية. يساهم نقص الأكسجة لفترات طويلة في استنفاد مخازن ATP والنخر المحيط بالوسط ، واستعادة توصيل الأكسجين وزيادة مستويات ATP بعد فترة قصيرة من نقص التروية مما يؤدي إلى موت الخلايا المبرمج ، أو "موت الخلايا المبرمج حول المركز".

عند إجراء العلاج بالتسريب في المرضى الذين يعانون من إصابة حرارية شديدة ، من الضروري السعي لاستعادة دوران الأوعية الدقيقة في الغالب وقت قصير، باستخدام كمية كافية من السوائل اللازمة للحفاظ على الوظائف الفسيولوجية للجسم. تؤدي الكمية غير الكافية والمفرطة من السوائل المحقونة إلى اختلال وظيفي في الأعضاء والأنسجة ، وتطور PON.

السؤال الذي يطرح نفسه هو ما هو التركيب الكمي والنوعي لوسائل التسريب التي يمكن أن تحقق أسرع انتعاش لديناميكا الدم ودوران الأوعية الدقيقة ، وما هي المؤشرات التي يمكن أن تعكس مدى كفاية العلاج.

من المعروف أنه في المنشورات المحلية والأجنبية ، فإن المؤشر الرئيسي لمدى كفاية العلاج بالتسريب لصدمة الحروق هو إدرار البول كل ساعة ، والذي يصل عادةً إلى 1 مل / كجم من وزن المريض / ساعة. وفقًا لمسح أجرته الجمعية الأمريكية للحروق والجمعية الدولية للحروق ، فإن 94.9 ٪ من المستجيبين يستخدمون إخراج البول كمؤشر رئيسي على علاج السوائل الناجح. مؤشر ملء السرير الوعائي هو الضغط الوريدي المركزي (CVP).

لا يمكن استخدام صيغ حساب العلاج بالتسريب (باركلاند ، إيفانز ، واسرمان ، إلخ) إلا كمبدأ توجيهي في الحساب الأولي للحجم اليومي للعلاج بالتسريب أو في علاج المرضى في مستشفى غير مصاب بالحروق. إذا تبين أن كمية السوائل المنقولة إلى المريض المصاب بصدمة الحروق كافية من الناحية المرضية وتتوافق مع الحجم المحسوب ، فستكون هذه مصادفة واضحة. يتم تحديد المقدار الفعلي المطلوب من العلاج بشكل فردي وفقًا لحالة كل مريض فردي ومؤشرات المراقبة الديناميكية و CVP وإدرار البول كل ساعة.

من أين تبدأ التسريب وما هي التركيبة لاستعادة دوران الأوعية الدقيقة في أقصر وقت ممكن؟

وانج وآخرون. (1990) في تجربة أجريت على الفئران أظهرت أنه في حالة الصدمة النزفية ، مثل صدمة الحروق ، هي نقص حجم الدم ، تسبب تسريب محلول اللاكتات رينجر في حجم فقدان الدم في زيادة CVP ضعف المعدل الطبيعي ، ولكن ، كما كان من الممكن اكتشافه عن طريق قياس تدفق دوبلر بالليزر ، ولم يستعيد دوران الأوعية الدقيقة.

كان المحلول الملحي مفرط التوتر (GH) ، الذي يستخدم بجرعة 4 مل / كجم من وزن الجسم ، أكثر فعالية في استعادة النتاج القلبي وضغط الدم من المحاليل متساوية التوتر. استمر التأثير حوالي 30 دقيقة ورافقه زيادة بنسبة 25٪ في حجم البلازما ، في حين أن التسريب الطارئ التقليدي لمحاليل متساوية التوتر في مثل هذه الجرعات المنخفضة لم يسبب زيادة في حجم البلازما.

قلل علاج حروق هرمون النمو من إفراز الخلايا العضلية للقلب السيتوكينات ، وقلل من حساسيتها لتأثير عديدات السكاريد فيما يتعلق بإفراز السيتوكين ، وتحسين وظيفة الضخ. تشير هذه البيانات إلى أن هرمون النمو هو واقي للقلب في المرضى الذين يعانون من إصابات الحروق من خلال تنظيم إفراز السيتوكينات الالتهابية بواسطة خلايا عضلة القلب.

تأثير الحفاظ على الحجم بعد إعطاء هرمون النمو مؤقت وقصير المدة إلى حد ما. لذلك ، عادة ما يستخدم هرمون النمو مع الغرويات ، حيث من الممكن تحقيق استقرار الدورة الدموية لفترة أطول من الوقت. للاستخدام مع GH ، يتم اختيار dextrans في كثير من الأحيان. عند مقارنة عمل ديكستران ونشا هيدروكسي إيثيل ، اتضح أن ديكستران مفضل بسبب تأثيره المحدد على دوران الأوعية الدقيقة ، مما يقلل من تفاعل الكريات البيض والبطانة (Helamäe H. ، 1997).

من أجل تصحيح الحماض الذي يحدث في صدمة الحروق ، يتم استخدام 4.2٪ بيكربونات الصوديوم بكمية 1-1.5 مل / كجم.

تسمح لك هذه التركيبة بمحاذاة CVP في غضون 20-30 دقيقة من بداية التسريب. في المستقبل ، يعتمد تكوين وكمية الحلول على حالة المريض. يوصي الكثيرون بنقل المحاليل الملحية فقط في حالة صدمة الحروق. ومع ذلك ، كما أوضحت تجربتنا ، فإن إدخال المحاليل الملحية فقط يزيد بشكل كبير من كمية العلاج الضروري ولا يعيد ملء حجم الدورة الدموية (BCV) في وقت قصير. يمكن الحد من إدخال المحاليل الملحية فقط في الحالات التي لا يصل فيها الجفاف إلى مرحلة تقليل BCC.

إذا تقدم الجفاف إلى مرحلة انخفاض حجم الأوعية الدموية ، فمن الضروري إعطاء الغرويات في وقت مبكر. وبعد ذلك ، يمكن وصف المحاليل الملحية لإعادة ترطيب الفراغ الخلالي. وتجدر الإشارة إلى أن جفاف حيز الأوعية الدموية يحدث بعد الجفاف الخلالي ، وسوف تنتقل المحاليل الملحية المحقونة على الفور إلى الفراغ الخلالي حتى قبل ملء قطاع الأوعية الدموية.

أيضًا ، يشمل العلاج بالتسريب لصدمة الحروق مستحضرات خالية من الملح - محاليل الجلوكوز والفركتوز.

نسبة الغرويات ، البلورات ، المستحضرات الخالية من الملح في المرضى الذين يعانون من إصابات حرارية شديدة وشديدة الخطورة تبلغ 1: 1: 1 ، ولكن يتم تصحيحها وفقًا لحالة مريض معين. يعتمد تسلسل إدارتهم على المعلمات الدورة الدموية ، وخاصة CVP.

في السنوات الأخيرة ، تم إيلاء الكثير من الاهتمام لدور الجهاز الهضمي في التسبب في مضاعفات الإنتان في المرضى المصابين بحروق شديدة. الحروق الشديدة مصحوبة باضطرابات في الدورة الدموية في أحواض الشريان البطني وداخلها الأوعية المساريقية. ينخفض ​​تدفق الدم المساريقي في صدمة الحروق إلى 58٪ من القيم الطبيعية. يؤدي نقص تدفق الدم المعوي الناجم عن حرق الجلد إلى موت الغشاء المخاطي بانتهاك وظيفة الحاجز ، في حين أن إطلاق الوسطاء المؤيدين للالتهابات الناجم عن جرح الحرق يعمل كإشارة لزيادة النفاذية. وهكذا ، بالتزامن مع الجلد المحروق ، يصبح الجهاز الهضمي مصدرًا بديلاً لتسمم الدم نتيجة الزيادة الحادة في نفاذية الجدران ودخول السموم والبكتيريا من الأمعاء إلى مجرى الدم. نظرًا لحقيقة أن الأمعاء هي "محرك PON" ، فمنذ اللحظة التي يبدأ فيها علاج صدمة الحروق ، يجب أن تحظى بأكبر قدر من الاهتمام.

من أجل ضمان الحفاظ على التمثيل الغذائي في الأمعاء ، لمنع انتقال البكتيريا من خلال جدارها المعوي ، من الضروري إجراء تطهير انتقائي للجهاز الهضمي مع امتصاص الأمعاء ، والذي يساعد ، على خلفية العلاج الجراحي المبكر ، على تقليل التسمم في المرضى ، والذي يتجلى في انخفاض في عدد الكريات البيضاء ، LII ، وكذلك انخفاض في عدد المجمعات المناعية المنتشرة ، MSM في دم الضحايا. يؤدي هذا إلى انخفاض معدل حدوث تعفن الدم و MOF ، مما يقلل بدوره من معدل الوفيات ويقلل من مدة الإقامة في المستشفى لمرضى النقاهة.

كوقاية مبكرة من الإنتان و MOF في هذا الجانب ، نقوم بإجراء تطهير انتقائي للجهاز الهضمي باستخدام الفلوروكينولونات الفموية ، الأدوية المضادة للفطريات (فلوكونازول) ، وصف الأدوية المعوية ، البروبيوتيك.

تعتبر التغذية المبكرة والكافية للمرضى المصابين بحروق شديدة جانبًا مهمًا بنفس القدر في أساليب العلاج. لذلك ، الموعد مخاليط المغذياتمن الساعات الأولى لدخول المريض إلى المستشفى ، يساعد على استعادة توازن الطاقة الأمثل ، ويمنع ضعف الجهاز الهضمي ، ويسمح للجسم بإيصال الفيتامينات والمعادن الضرورية ، ومصادر الطاقة للجسم مع ضعف كبير في التمثيل الغذائي.

بالنظر إلى أن المرضى الذين يعانون من إصابة حرارية شديدة يصابون بـ SIRS ، فمن الضروري إعطاء الأدوية التي لها تأثير مضاد للالتهابات وقادرة على منع شلال السيتوكين.

إن التأثير المضاد للالتهابات للجلوكوكورتيكويدات معروف جيدًا ، نظرًا لقدرتها على تقليل إنتاج الوسطاء الالتهابي الكلاسيكي ، مثل الليكوترين والبروستاجلاندين ، بسبب تثبيط نشاط إنزيم فسفوليباز A2 والهستامين والسيروتونين والكينين. تثبط الكورتيكوستيرويدات المرحلة البديلة من الالتهاب ، لأنها تبطئ من إطلاق الإنزيمات الليزوزومية ذات النشاط التحلل للبروتين بسبب استقرار أغشية الليزوزوم. تعتبر الخاصية الأخيرة للكورتيكوستيرويدات ذات قيمة خاصة للحفاظ على حياة الخلايا في منطقة الركود حتى يتم استعادة دوران الأوعية الدقيقة.

كما أن إعطاء الديكساميثازون عن طريق الوريد تأثير مضاد للقىء ، في حين أن القيء ليس فقط غائبًا ، ولكن أيضًا الغثيان.

بالنظر إلى ما سبق ، عند قبول مريض مصاب بإصابة حرارية شديدة ، نوصي بإعطاء الديكساميثازون عن طريق الوريد بجرعة 8-16 مجم 2-3 مرات في اليوم ، اعتمادًا على منطقة الإصابة وحالة ووزن المريض .

نظرًا لحقيقة أنه خلال فترة صدمة الحروق ، تحدث اضطرابات تخثر الدم مع تطور -DIC ، يحتاج المرضى الذين يعانون من إصابة حرارية شديدة إلى وصف الهيبارين. يُظهر الهيبارين تأثيرًا خافضًا للتخثر عندما يرتبط بمضاد الثرومبين III. بالنظر إلى أن مضاد الثرومبين هو أيضًا مثبط لتحلل البروتين ، وله خصائص مضادة للالتهابات ويشارك في نظام تخثر الدم ، فمن المستحسن إطالة فترة تعيين الهيبارين ليس فقط أثناء صدمة الحروق ، ولكن أيضًا حرق تسمم الدم وتسمم الدم ، تحت سيطرة مؤشرات نظام تخثر الدم. أظهرت الدراسات أن إعطاء الهيبارين بجرعة 150 وحدة / كجم يقلل أيضًا من الانتقال البكتيري ومستوى موت الخلايا المبرمج في الإصابة الحرارية الشديدة. علاوة على ذلك ، فإن مستوى الإزاحة البكتيرية يتناسب طرديا مع معدل موت الخلايا المبرمج للخلايا المعوية.

من أجل تحسين الدورة الدموية ، يتم استخدام البنتوكسيفيلين كأدوية للأوعية الدموية ، حمض النيكوتينيكبجرعات عادية. بالإضافة إلى تحسين دوران الأوعية الدقيقة ، يمنع البنتوكسيفيلين تخليق السيتوكينات المؤيدة للالتهابات ، والتي تمنع أيضًا تطور SIRS.

Constantini at al. (2009) أعطى البنتوكسيفيلين للفئران مع حرق 30 ٪ من سطح الجسم في تجربة وأظهر أن إعطاء البنتوكسيفيلين يقلل من نفاذية الأوعية الدموية المعوية ، ويقلل من الالتهاب وحدوث إصابات الرئة الحادة. يقترح المؤلفون استخدام البنتوكسيفيلين كمُعدِّل مناعي مضاد للأكسدة في علاج صدمة الحروق.

تعزز الاستجابة الالتهابية الواضحة في الإصابة الحرارية الشديدة إطلاق جذور الأكسجين الحرة ، مما يزيد من إعاقة دوران الأوعية الدقيقة ويساهم في تطور الوذمة الخلالية. لذلك ، مضادات الأكسدة الموصوفة لصدمة الحروق ، من خلال ربط الجذور الحرة ، تقلل من نفاذية الأوعية الدموية ، وتحسن مسار مرض الحروق ، وتمنع تطور المضاعفات ، وتقلل من تلف الأعضاء الداخلية.

إن إعطاء جرعات عالية من فيتامين سي (14.2 مجم / كجم / ساعة) خلال 8 ساعات من الحرق يساعد على تقليل المستوى. الشوارد الحرة، يقلل من نفاذية الأوعية الدموية وتسرب السوائل والبروتينات إلى النسيج الخلالي وبالتالي يقلل من كمية العلاج بالتسريب اللازم.

تاناكا وآخرون (2000) ، بمقارنة مجموعتين من المرضى ، وجد أن المرضى الذين يتلقون فيتامين C بجرعة 66 مجم / كجم / ساعة يحتاجون إلى حقن 3 مل /٪ حرق / كجم ، بينما المرضى الذين يتلقون محلول رينجر اللاكتاتي وحده يحتاجون 5 .5 مل / ٪ حرق / كغم من المحلول في اليوم.

نقوم بحقن حمض الأسكوربيك عن طريق الوريد بمقدار 20-40 مل من محلول 10 ٪ يوميًا.

بالإضافة إلى مضادات الأكسدة ، يستخدم عدد من المراكز الإزالة الميكانيكية للوسائط الالتهابية والمنتجات السامة من الدم من خلال فصادة البلازما.

نيف وآخرون قام (2010) بتحليل علاج المرضى الذين يعانون من حروق تزيد عن 20٪ من سطح الجسم (21) ، والذين خضعوا لفصل البلازما في صدمة الحروق ، وكشف عن عدد من الجوانب الإيجابية - في المرضى بعد العملية ، زاد ضغط الدم بنسبة 25٪ ، زاد إدرار البول بنسبة 400٪ ، وتطلب هؤلاء المرضى دفعات أقل بنسبة 25٪ من المرضى في المجموعة الضابطة (بدون فصادة البلازما).

يساهم تنفيذ ITT وفقًا للمبادئ المذكورة أعلاه في أسرع إزالة للمريض من حالة صدمة الحروق ، عند الاستخدام الكميات المثلىالسائل يحمي الأعضاء والأنسجة من تطور متلازمات ضعف الأعضاء المتعددة والقصور ، ويسمح لك بإجراء العلاج الجراحي المبكر في أقرب وقت ممكن. يتم أيضًا إزالة الأنسجة الميتة وإغلاق الجروح بالجلد الذاتي نقطة مهمةفي الوقاية من تعفن الدم و PON.

في قسم الحروق في HGKBSNMP ، يتم استخدام التكتيكات المذكورة أعلاه من ITT لصدمة الحروق. كمؤشر على شدة إصابة الحروق ، يتم استخدام مؤشر شدة الإصابة الحرارية (ITSI) ، وهو مؤشر فرانك معدل.

في تحليل تاريخ الحالة لـ 30 مريضًا يعانون من إصابات حرارية شديدة وشديدة (ITTP أكثر من 60 وحدة تقليدية) ، كانت المساحة الإجمالية للحروق 34.9 ± 2.4 ٪ من سطح الجسم (بينما كانت مساحة كان الحروق العميقة 23.0 ± 1 ، 6٪) ، في 17 مريضا تأثر الجهاز التنفسي. كان متوسط ​​ITTP في المجموعة التي تم تحليلها 120 وحدة تقليدية.

كان حجم ITT في اليوم الأول 2.0 مل /٪ حرق / كجم ، بينما كان إدرار البول 1.15 مل / كجم / ساعة. تم إجراء استئصال التنخر الأولي باستخدام رأب الجلد الذاتي في اليوم 3.3 ± 1.5 ، وتم استئصال النخر على مساحة 11.7 ± 4.5 ٪ من سطح الجسم ، وتم إجراء عملية تجميل الجلد ذات المرحلة الواحدة في 90 ٪ من المرضى. بلغ متوسط ​​مدة إقامة المريض في المستشفى 37.8 يوم. من بين 30 مريضا ، توفي 3 ، وكان متوسط ​​ITTP في المتوفين 180 وحدة.

خاتمة

يجب أن يستهدف العلاج بالتسريب ونقل الدم لصدمة الحروق الشفاء العاجلدوران الأوعية الدقيقة باستخدام الحد الأدنى من الحلول. هذا يساعد على منع تطور فشل العديد من الأعضاء في المرضى الذين يعانون من إصابات حرارية شديدة ، ويسمح بالاستئصال المبكر للنخر من خلال رأب الجلد الذاتي المتزامن ، وهو الوقاية من الإنتان في هذه الفئة من المرضى.

استخدام مضادات الأكسدة ، الأدوية الوعائية ، الكورتيكوستيرويدات ، الهيبارين ، العلاجات خارج الجسم (فصادة البلازما) يقلل من كمية التسريب الضروري ، يساهم في المزيد خروج سريعمن صدمة الحروق.

فهرس

1. Grigoryeva T.G. مرض الحروق// متدرب. عسل. مجلة - 2000. - ف 6 ، رقم 2. - س 53-60.

2 - بوفستيانوي ن. حالة رعاية مرضى الحروق وعواقبها في أوكرانيا // دولية المجلة الطبية. - 2003. - رقم 2. - س 97-101.

3. Fitzwater J.، Purdue G.F.، Hunt J.L.، O’Keefe G.E. عوامل الخطر والمسار الزمني للإنتان واختلال وظائف الأعضاء بعد حرق الصدمة // J. Trauma. - 2003. - المجلد. 54 ، رقم 5. - ص 959-966.

4. Kallinen O. ، Maisniemi K. ، Bohling T. et al. فشل العديد من الأعضاء كسبب للوفاة في المرضى الذين يعانون من حروق شديدة // J. Burn. الدقة العناية. - 2011.

5. Gusak V.K.، Shano V.P.، Zayats Yu.V.، Syrovatka G.A.، Tarasenko S.A. صدمة الحروق: تحسين العناية المركزة // الساعة الطبية الأوكرانية. - 2002. - رقم 5 (31). - ص 84-88.

6. Yan B. ، Yang Z. ، Huang Y. آثار استبدال السوائل السريع على ديناميكا الدم لكلاب الصدمة المحترقة مع تأخر الإنعاش // Zhonghua Shao Shang Za Zhi. - 2000. - المجلد. 16 (5). - ص 268-272.

7. Wassermann D. المضاعفات الجهازية للحروق الممتدة // آن. جريدة. بلاست. إيثيت. - 2001. - المجلد. 46 ، رقم 3. - ص 196-209.

8. Barrow R.E. ، Jeschke MG ، Herndon D.N. يحسن الإنعاش المبكر بالسوائل النتائج في الأطفال المصابين بحروق شديدة // الإنعاش. - 2000. - المجلد. 45. - ص 91-96.

9. Kraymeyer W. استخدام محلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر في الصدمة النزفية // مشاكل فعليةالتخدير والإنعاش / إد. الأستاذ. إي. نيداشكوفسكي. - أرخانجيلسك ؛ ترومسو ، 1997. - س 283-291.

10. Zhang C. ، Sheng Z.Y. ، Hu S. ، Gao JC ، Yu S. ، Liu Y. تأثير موت الخلايا المبرمج للخلايا الظهارية المخاطية على سلامة الحاجز المعوي بعد حرق الفئران // الحروق. - 2002. - المجلد. 28 ، رقم 8. - ص 731-737.

11. Paxian M. ، Bauer I. ، Rensing H. ، Jaeschke H. ، Mautes A.E. ، Kolb SA ، Wolf B. ، Stockhausen A. ، Jeblick S. ، Bauer M. والإنعاش // FASEB J. - 2003. - Vol. 17 ، رقم 9. - ص 993-1002.

12. Wang D. ، Zhu S. ، Liu S. دراسة تجريبية حول تأخر إنعاش الكلاب المصابة بصدمة الحروق // Zhonghua Shao Shang Za Zhi. - 2001. - المجلد. 17 ، رقم 5. - ص 269-271.

13. Zhou Y.P.، Ren J.L.، Zhou W.M.، Yang L.، Wu Y.H.، Chen J.، Wang J.H. خبرة في علاج المرضى الذين يعانون من حروق تغطي أكثر من 90٪ من مساحة سطح الجسم وحروق بسمك كامل تتجاوز 70٪ من مساحة سطح الجسم // Asian J. Surg. - 2002. - المجلد. 25 ، رقم 2. - ص 154-156.

14. Endorf F.W. ، Dries D.J. حرق الإنعاش // سكاند. J. صدمة الإنعاش. ايمرج. ميد. - 2011. - المجلد. 19:69 - ص 32-41.

15. Greenhalgh D.G. إنعاش الحروق: نتائج مسح ABA / ISBI // Burns. - 2010. - المجلد. 36. - ص 176-182.

16. Wang P.، Hauptman JG، Chaudry I.H. ينتج النزف اكتئابًا في تدفق الدم في الأوعية الدموية الدقيقة والذي يستمر على الرغم من إنعاش السوائل // سير. صدمة. - 1990. - المجلد. 32 ، العدد. 4. - ص 307-318.

17. هورتون جيه دبليو ، ماس DL ، وايت J. ، ساندرز ب. ياء فيزيول. قلب. سيرك. فيسيول. - 2001. - المجلد. 280 ، ملحق. 4. - ر .1591-1601.

18. Helamäe H. تأثير ضخ محلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر على وظائف القلب والتمثيل الغذائي // المشاكل الفعلية للتخدير والإنعاش / إد. الأستاذ. إي. نيداشكوفسكي. - أرخانجيلسك ؛ ترومسو ، 1997. - س 279-282.

19. تادروس ت. ، ترابر د. وآخرون. مثبط الأنجيوتنسين II DuP753 يخفف الحروق ونقص التروية المعوي الناجم عن الذيفان الداخلي ، بيروكسيد الدهون ، نفاذية الغشاء المخاطي ، والإزاحة البكتيرية // سجلات الجراحة. - 2000. - المجلد. 231 ، رقم 4. - ص 566-576.

20. رمزي بي ، وولف س. ، إرتون أو ، هارت د. موت الخلايا المبرمج الظهاري المعوي بعد حرق شديد: آثار نقص تدفق الدم في القناة الهضمية // J. Am. كول. سورج. - 2000. - V. 190 ، رقم 3. - ص 281-287.

21. Spiridonova T.G. الجوانب الإمراضية لعلاج جروح الحروق // قبل الميلاد. - 2002. - T. 10، No. 8-9.

22. Litovchenko A.N.، Grigor’eva T.G. التطهير الانتقائي للأمعاء المخاطية وامتصاص الأمعاء في العلاج الجراحي المبكر للمرضى المصابين بأمراض خطيرة // النشرة العلمية لجامعة أوزجورود ، سلسلة "الطب". - 2006. - العدد 27. - س 52-56.

23. Drogovoz S.M.، Strashny V.V. علم العقاقير لمساعدة الطبيب والصيدلي والطالب: مساعد طبيب. - خاركوف: مركز خاي للنشر 2002. - 480 ص.

24 لي واي وآخرون. تأثير الديكساميثازون على الغثيان والقيء المرتبط بالتسكين الذي يتحكم فيه المريض // التخدير. - 2002. - المجلد. 57. - ص 705-709.

25. Baudo F.، de Cataldo F. يركز Antithrombin III في علاج الإنتان والصدمة الإنتانية: مؤشرات وحدود وآفاق مستقبلية // Minerva Anestesiol. - 2000. - المجلد. 11 ، ملحق. 1. - ص 3 - 23.

26. Yagmurdur M.C، Turk E.، Moray G.، Can F.، Demirbilek M.، Haberal N.، Karabay G.، Karakayali H.، Haberal M. الجرذ: تثبيط يعتمد على الجرعة للتسلسل التكميلي // الحروق. - 2005. - المجلد. 31 (5). - ص 603-609.

27. Ji Q. ، Zhang L. ، Jia H. ، Xu J. Pentoxifylline يثبط تنشيط NF-kappa B الناجم عن الذيفان الداخلي والإنتاج المرتبط به من السيتوكينات المنشطة للالتهابات // آن. كلين. مختبر. الخيال. - 2004. - المجلد. 34 (4). - ص 427-436.

28. كونستانتيني تي دبليو ، بيترسون سي واي ، كرول إل وآخرون. الحروق والتهابات وإصابات الأمعاء. التأثيرات الوقائية لاستراتيجية الإنعاش المضادة للالتهابات // J. Trauma. - 2009. - المجلد. 67. - ص 1162-1168.

29. Endorf F.W.، Dries D.J. حرق الإنعاش // سكاند. J. صدمة الإنعاش. ايمرج. ميد. - 2011. - المجلد. 19:69 - ص 32-41.

30. Churilova IV، Zinov'ev E.V.، Paramonov B.A.، Drozdova Y.I.، Sidel'nikov V.O.، Chebotarev V.Y. تأثير erysod (ديسموتاز كرات الدم الحمراء الفائقة) على تركيز الدم لأنواع الأكسجين التفاعلية في المرضى الذين يعانون من حروق شديدة وصدمة حروق // الثور. إكسب. بيول. ميد. - 2002. - المجلد. 134 (5). - ص 454-456.

31- هورتون ج. الجذور الحرة وبيروكسيد الدهون بوساطة الإصابة في إصابة الحروق: دور العلاج بمضادات الأكسدة // علم السموم. - 2003. - المجلد. 189 ، رقم 1-2. - ص 75-88.

32. ماتسودا ت. ، تاناكا هـ ، رييس هـ وآخرون. العلاج بمضادات الأكسدة باستخدام جرعة عالية من فيتامين ج: الحد من متطلبات حجم السوائل بعد حرق الإنعاش // العالم. J. سورج. - 1995. - 19 (2). - ر 287-291.

33. Tanaka H. ، Matsuda T. ، Miyagantani Y. ، Yukioka T. ، Matsuda H. ، Shimazaki S. تقليل أحجام سوائل الإنعاش في المرضى المصابين بحروق شديدة باستخدام إدارة حمض الأسكوربيك: دراسة عشوائية مستقبلية // Arch. سورج. - 2000. - المجلد. 135 (3). - ص 326-331.

34. Neff LP، Allman J.M.، Holmes J.H. استخدام تبادل البلازما العلاجي (TPE) في حالة صدمة الحروق الحرارية // الحروق. - 2010. - المجلد. 36. - ص 372-378.

35. التسبب في المرض وعلاج الضحايا في الفترة الحادة من مرض الحروق: الطريقة. توصيات / شركات. لا. بوفستيانوي ، جي بي. كوزينتس ، تلفزيون. سوسيورا وآخرون - K. ، 1989. - 23 ص.

التجريبية و الأبحاث السريريةأظهر بشكل مقنع تمامًا أن معدل وحجم فقدان السوائل (فقدان البلازما) يزداد مع زيادة مساحة الحرق ، والتي لا تعتمد على عمق الحرق ولا تظهر إلا في حالة احتقان الجلد. (حرق أنا درجة).

بالنسبة لجميع الآفات الأخرى ، لوحظ الاتجاه التالي. يحدث فقدان البلازما الأقصى في أول 8 ساعات من لحظة الحرق. ثم يتناقص تدريجياً ويصبح ضئيلاً في منتصف أو نهاية يومين.

وجد Batehelor (1963) أن الزيادة في فقد السوائل يمكن أن تصل إلى 60٪ من سطح الجسم ، وبالتالي ، بعد هذا الحد ، ليست هناك حاجة لزيادة حجم عمليات نقل الدم.

في علاج نقل الدم ، يجب أن يكون معدل الإعطاء وحجم السائل المعطى فرديًا لكل مريض.

يجب إجراء العلاج بالتسريب - نقل الدم بحيث يتوافق معدل إعطاء السوائل المختلفة مع المعدل المتغير لفقدان الجرح. تم اقتراح صيغ مختلفة تجعل من الممكن مراعاة كمية السوائل المحقونة (الحجم اليومي) مع التوزيع على فترات زمنية مختلفة - في أول 24 ساعة ثم في اليومين المقبلين.

استخدام الصيغ المختلفة هو برنامج عمل الحقن المختلفة خلال فترة الصدمة. يتم تحديد حجم السوائل التي يتم تناولها على فترات زمنية مختلفة عند دخول المريض إلى المستشفى.

يمكن تعديل النقص أو الزيادة في حجم السوائل ومعدل إعطائها في فترة زمنية معينة وفقًا للمعلومات السريرية والمخبرية المتلقاة حول حالة الضحية. يقدم العدد الكبير من الصيغ الحالية لحساب حجم السائل المحقون بعض الصعوبات. ومع ذلك ، هناك عدد من الأحكام التي طورها الأطباء ، والتي تتلخص في ما يلي:

1. يجب ألا يزيد حجم السوائل المحقونة عن 10٪ من وزن جسم المريض.

2. في اليوم الثاني ، وإذا لزم الأمر ، اليوم الثالث ، يتم نقل نصف الكميات المستخدمة في أول 24 ساعة (أي ما لا يزيد عن 5٪ من وزن جسم الضحية).

3. في أول 8 ساعات من لحظة تلقي الحرق (يشار إليها على أنها فترة فقدان السوائل القصوى) ، يتم حقن 1/2 أو حتى 2/3 من حجم السائل المقرر ليوم واحد عن طريق الوريد. أعلى قيمةلحساب الصيغ ، لا يقتصر الأمر على مساحة الحرق (الحمامي ، أي لا يتم أخذ الدرجة في الحسبان) ، ولكن يحتوي أيضًا على كتلة الضحية. على سبيل المثال ، سيكون حجم الحقن لدى الطفل أقل بعدة مرات من حجم الحقن لدى شخص بالغ. من المؤسف أنه في معظم الصيغ ، لا تأخذ التدرجات العمرية (كبار السن وخاصة كبار السن) في الاعتبار حجم السوائل المطلوبة للإعطاء ، وكذلك توطين الإصابة (حروق الجهاز التنفسي).

هذه الصيغ غير دقيقة ولا يمكن أن تكون دليلاً إرشاديًا لعلاج التسريب ونقل الدم في جميع الحالات.

الصيغ الأكثر شيوعًا والمقبولة هي: صيغة إيفانز ، صيغة جوين - مركز بروك الطبي ، أو الصيغة ، أو الميزانية ، مور.

صيغة إيفانز: عدد المليلتر من السوائل اللازمة للإعطاء هو 2 مل مضروبة في النسبة المئوية للحرق ووزن جسم المصاب بالإضافة إلى 2000 مل من محلول الجلوكوز بنسبة 5٪. على سبيل المثال: مع مساحة حرق تبلغ 30٪ ووزن 60 كجم ، من الضروري نقل 5600 مل من السائل ، نصفها عبارة عن غرويات (بلازما ، ديكسترانس ، بولي فينيل بيروليدون - 2 لتر فقط) والنصف الآخر - محاليل الإلكتروليت (حوالي 4 لترات فقط).

هناك تفسيران لهذه الصيغة. يشير أحدهما إلى أنه بالنسبة للحروق التي تزيد عن 50 ٪ ، يجب ألا تتجاوز القيمة المحسوبة للسوائل هذا الرقم ، والآخر - يجب أن يكون حجم السائل المنقول في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا 1 / 2-2 مرات أقل مما هو مقترح في الصيغة.

صيغة بروكيه وهو تعديل لصيغة إيفانز ، يتم حسابه بنفس الطريقة ، مع اختلاف أن 1/4 كمية السائل المحسوبة وفقًا لهذه الصيغة هي الغرويات (في صيغة إيفانز - جزء واحد من الغرويات وجزء متساوٍ من شوارد زائد 2000 مل من محلول جلوكوز 5٪) وإلكتروليتات ثلاثية الأبعاد بالإضافة إلى 2000 مل محلول جلوكوز 5٪. لا يؤخذ حجم الحرق الذي يزيد عن 50٪ من سطح الجسم ، كما في صيغة إيفانز ، في الاعتبار. يتم نقل المسنين وكبار السن بما لا يزيد عن 3/4 أو 1/2 من الحجم المحدد للسوائل.

وفقًا لصيغة مور ، أثناء الصدمة ، يبلغ حجم السوائل خلال الـ 48 ساعة الأولى 10٪ من وزن جسم المريض ويتم توزيعها على النحو التالي: 1/2 الحجم - في أول 12 ساعة ، 1/4 - في 12 ساعة القادمة و 1/4 خلال الـ 24 ساعة القادمة بالإضافة إلى ذلك ، خلال اليوم الأول ، يتم سكب 2500 مل من محلول الجلوكوز بنسبة 5٪ لتغطية الخسائر الناجمة عن التعرق.

نعالج صدمة الحروق باستخدام صيغة Moore أو Brock. في أول 8 ساعات بعد الإصابة بالحرق ، نسكب نصف كمية السوائل المعدة للتسريب خلال 24 ساعة ، والنصف المتبقي - في الـ 16 ساعة التالية. وفي اليوم 2-3 ، نسكب نصف كمية إدخال السوائل في اليوم الأول. في هذه الحالة ، يتم ملاحظة النسب التالية: الشوارد الغروية + محلول الجلوكوز 5٪ = 1: 2 ؛ مع صدمة حرق شديدة - 1: 1.5.

دعنا نتوقف عند بيئات التسريب الأساسية.

محاليل المنحل بالكهرباء تلعب دورًا مهمًا في علاج صدمة الحروق. تتراوح نسبتها مع الغرويات المدخلة من 3: 1 أو 2: 1.

محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر ليس فعالًا بدرجة كافية في تجديد حجم الدم المنتشر. علاوة على ذلك ، مع ضخ كميات كبيرة (1-2 لتر) ، يمكن أن يسبب اضطرابات داخل الخلايا. محلول رينجر - يحتوي لوك على كمية كافية من الإلكتروليتات. ومع ذلك ، فإن فعاليته في علاج صدمة الحروق منخفضة أيضًا. كما أنه يغادر سريعا سرير الأوعية الدموية. حاليًا ، في علاج صدمة الحروق ، غالبًا ما يتم استخدام محاليل إلكتروليت متوازنة مع لاكتات الصوديوم (محلول هارتمان ، لاكتاسول). إن حقن هذه المحاليل ليست فعالة فقط لنقص حجم الدم ، ولكنها تعمل أيضًا على تحسين التوازن الحمضي القاعدي. يتم تحقيق إدراج لاكتات الصوديوم فيها كركيزة للطاقة في دورة كريبس.

أظهرت ملاحظاتنا العديدة حول استخدام اللاكتاسول نجاح استخدامه في صدمة الحروق الخفيفة والمتوسطة ، إما في شكل نقي أو بالاشتراك مع جرعات صغيرة من الغرويات (بولي جلوسين وريوبوليجلوسين في كبار السن). اللاكتاسول ، المستخدم لعلاج صدمة الحروق بجرعة 2-4 لترات ، يحسن الخواص الانسيابية للدم ، ودوران الأوعية الدقيقة ، وإلى حد ما ، يعمل كوسيلة وقائية ضد التخثر المنتشر داخل الأوعية. وبالتالي ، فإن محاليل الإلكتروليت المتوازنة ، خاصةً مع إضافة اللاكتات وبيكربونات الصوديوم ، تُعرف حاليًا بأنها أفضل البلورات في علاج صدمة الحروق.

مستحضرات ديكستران(بولي جلوسين وريوبوليجليوكين). في أحد الأقسام ، تم تقديم وصف تفصيلي لمستحضرات ديكستران المستخدمة في علاج صدمة الحروق. في هذا القسم ، سنتطرق بإيجاز إلى آلية عملها وكمية السوائل المستخدمة في العلاج. من حيث المبدأ ، يجب أن تكون البلازما الجافة أو الأصلية هي الوسيلة الرئيسية لاستبدال الدم. ومع ذلك ، فإن عددًا من أوجه القصور (خطر انتقال فيروس التهاب الكبد ، ومحدودية العمر الافتراضي ، وخاصةً البلازما الأصلية ، ومحتوى كمية كبيرة من المواد الحافظة ، والتكلفة العالية) أجبرت على البحث عن أدوية أخرى. في الوقت الحالي ، يستخدم الدواء المحلي rheo-polyglucin (rheomacrodex) ، وهو ذو وزن جزيئي منخفض ، يغادر بسرعة نسبيًا سرير الأوعية الدموية ، على نطاق واسع ، يوصف كوسيلة لمكافحة اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة (يحسن تدفق الدم في الأوعية الصغيرة والشعيرات الدموية بجرعة 400 800 مل). الدواء أكثر فعالية في تركيبة مع بولي جلوسين ، الذي له تأثير ديناميكي واضح.

يعتبر Polyglucin (ديكستران ذو وزن جزيئي متوسط) أفضل محلول بديل للبلازما: إنه منذ وقت طويليدور في سرير الأوعية الدموية ، ويحافظ على حجم الدورة الدموية ، ويحسن الحجم الدقيق ، مما يتسبب في تأثير مدر للبول. يشار إلى استخدام بولي جلوسين لاضطرابات الدورة الدموية الشديدة ، وكذلك في الحالات التي لا يحتاج فيها إلى دواء لتطبيع الدورة الدموية. كميات كبيرةالسوائل (حروق في الجهاز التنفسي ، صدمة عند كبار السن وكبار السن). يمكن أن يختلف حجم حقن polyglucin بين 400-1600 ml ، وبالاقتران مع rheopolyglucin في غضون 800-2000 مل.

الدم الكامل ومستحضراته.استخدام الدم الكامل في صدمة الحروق لم يفقد قيمته. يعتمد الأساس المنطقي لاستخدامه على حقيقة أنه في دم الشخص المحروق أثناء الصدمة ، لوحظ تدمير كريات الدم الحمراء ، ويعتمد حجمها على منطقة الحرق العميق. ليس هناك شك في أننا أنشأنا [Murazyan R. I.، 1973] حقيقة أن نقل الدم لفترات تخزين قصيرة بجرعات تصل إلى 1 لتر على خلفية نقل 4-6 لترات من السوائل الأخرى (محاليل الإلكتروليت ، ديكسترانس) لا تفاقم تركيز الدم. الدم مع فترة صلاحية من 1-3 أيام يحسن نقل الأكسجين إلى أنسجة الجسم.

الدم له تأثير إيجابي على عمليات التمثيل الغذائييقلل من نفاذية الأوعية الدموية وأغشية الخلايا.

ومع ذلك ، لكوننا داعمين لنقل الدم الكامل ، فقد استخدمناه في السنوات الأخيرة فقط في اليوم الثاني أو الثالث من فترة الصدمة. هذا الظرف يمليه حقيقة أن الدم المنقول ، على الرغم من العمر الافتراضي القصير ، معرض مثل دم المريض ، إلى حد كبير. العمليات المدمرة. يحدث تدمير كريات الدم الحمراء بشكل مكثف في أول 24-36 ساعة ، مما قد يؤدي إلى تفاقم دوران الأوعية الدقيقة ويسبب التراكم عناصر على شكلدم. عند نقل الدم الطازج بجرعة 250-1000 مل بعد الفترة المحددة ، بالاقتران مع دفعات من rheopolyglucin ، فإن الخطر ضئيل.

عمليات نقل البلازما ، حتى بين أتباع عمليات نقل سقف كامل ، لا تقابل بالاعتراضات. حتى عام 1960 ، كانت البلازما (الأصلية والجافة) هي وسيلة نقل الدم الرئيسية في علاج صدمة الحروق. إن الشكوك التي أثيرت حول مدى استصواب استخدامه ناتجة ، كما نكرر ، عن احتمال انتقال التهاب الكبد في الدم ، التكلفة العاليةو قدرة محدودةالحصول عليها بكميات كبيرة.

تحتوي البلازما على أجسام مضادة محددة ، والتي يمكن أن تؤدي إلى تدمير كريات الدم الحمراء أثناء عمليات نقل الدم بكميات كبيرة ، وكذلك أثناء نقل الدم. أثناء صدمة الحرق الجرعة المثلىيجب أن تكون البلازما المنقولة ، وفقًا لمؤلفين مختلفين ، 2-4 لترات [Vilyavin GD، Shumov OV، 1963؛ مونسايجون ، 1959 ؛ موير ، 1974 ، إلخ.].

في السنوات الأخيرة ، جذبت حلول الألبومين اهتمامًا متزايدًا في علاج صدمة الحروق. ومع ذلك ، يجب أن نتذكر أن الألبومين ، كبروتين مشتت بدقة ، يغادر بسرعة قاع الأوعية الدموية ويوجد في سائل الجرح المفقود. لهذا السبب ، من الضروري إعطاء جرعات كبيرة من محلول الألبومين 5٪ ، واستخدامه مثل البلازما لفترة طويلة ، ولساعات عديدة. يخلق الألبومين ضغطًا مناسبًا للأورام ، حيث تساهم محاليله المركزة بسبب ذلك في إطلاق السوائل من الأنسجة إلى قاع الأوعية الدموية (تأثير الجفاف). تشارك محاليل الألبومين في نقل الأدوية والماء والفيتامينات ، ولها أيضًا تأثير إزالة السموم. المضاعفات نادرة ، ولكن في المرضى الذين يعانون من عدم المعاوضة القلبية الوعائية ، يمكن أن يؤدي نقل كميات كبيرة من محاليل الألبومين إلى تفاقم الحالة. استخدام محاليل الألبومين في الجرعات الصحيحة(200-400 مل أو أكثر) ليس ممكنًا دائمًا.

مضادات التخثر. لا يوجد حتى الآن إجماع حول استصواب استخدام مضادات التخثر نظرًا لحقيقة أنه إلى جانب تجلط الدم وفرط تخثر الدم ، غالبًا ما يتم ملاحظة حالات نزيف مختلفة (نزيف معدي ونزيف في أعضاء داخلية أخرى) في فترة الصدمة. أظهرت سنوات خبرتنا العديدة ودراساتنا العديدة أن درجة فرط التخثر تعتمد بشكل مباشر على حجم إصابة الحرق. كلما كان الحرق أوسع وأعمق ، كلما لوحظت مضاعفات الانصمام الخثاري. تفعيل نظام تخثر الدم يفرض الحاجة إلى استخدام الهيبارين في الجرعات الوقائية، وفي حالة الكشف عن مضاعفات الانسداد التجلطي - استخدامه في الجرعات العلاجية.

يحدث التخثر داخل الأوعية الدموية بسبب العديد من العوامل ، من أهمها اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة ، وزيادة عدد الصفائح الدموية ، واكتشاف كمية كبيرة من الثرومبوبلاستين في الأنسجة. يجب إضافة زيادة متزايدة في الفيبرينوجين إلى ما سبق. تعود فعالية الهيبارين إلى حقيقة أنه يقلل من درجة فرط التخثر ، ويحسن الدورة الدموية في الشعيرات الدموية ، وتبادل غازات الأنسجة ، كونه أداة مثبتة في مكافحة مضاعفات الأوعية الدموية الرئوية. عند استخدام مضادات التخثر ، فمن الضروري البحوث المخبريةنظام تخثر الدم. درجة شديدة من فرط تخثر الدم تبرر استخدام الفيبرينوليسين.

مضادات الهيستامين.من المعروف أن الهستامين ومنتجاته توجد بكميات كبيرة في جسم الضحية ، حيث يتم إطلاقها من الأنسجة المحترقة. أنها تزيد من نفاذية جدار الأوعية الدموية والشعيرات الدموية ، وتساهم في هزيمة البطانة. بناءً على ذلك ، يشار إلى العلاج المكثف بمضادات الهيستامين. الأدوية المستعملة مثل بيبولفين ، ديبرازين ، كالسيستين ، ديفينهيدرامين ، سوبراستين. إنها تقلل ، وفقًا لـ Koslowski (1969) ، من نفاذية الشعيرات الدموية ، وتوفر أيضًا تأثيرًا مهدئًا.

مستحضرات هرمونية.يجادل عدد من المجربين والأطباء بأن استخدام هرمونات قشرة الغدة الكظرية يمكن أن يساعد في منع تطور الانهيار في المرضى الذين يعانون من الحروق. ومع ذلك ، يعتبر العديد من علماء الاحتراق أن التأثير المفيد لهذه الهرمونات في حالة الصدمة غير مثبت ، وبالتالي يحتجون على إدخالها. شدد بوتيرفيلد (1957) ، موير (1974) مرارًا وتكرارًا على عدم وجود دليل على عدم كفاية نشاط قشرة الكظر في صدمة الحروق.

رودوفسكي وآخرون. (1980) يكتبون أنه مع التطور المبكر للانهيار في الضحايا ، نادرًا ما يستخدمون الكورتيزون وبجرعات معتدلة. يستخدم الكورتيزون على نطاق واسع لحروق الجهاز التنفسي في الأيام الأولى من المرض ، مما يساعد على تخفيف انتفاخ شجرة القصبة الهوائية.

أدوية أخرى.في الممارسة السريرية ، تستخدم عقاقير القلب والمخدرات على نطاق واسع في علاج الحروق الشديدة. بالنظر إلى إمكانية الإصابة بالالتهاب الرئوي في الأيام القادمة بعد فترة ما بعد الصدمة ، وكذلك لتحسين نشاط نظام القلب والأوعية الدموية ، فمن المستحسن استخدام مستحضرات الكافور (السلفوكامفوكايين في الوريد ، إلخ). مع عدم انتظام دقات القلب الشديد ، يشار إلى إعطاء الوريد من korglucon. من الممكن استخدام مستحضرات الديجيتال ، خاصة في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا. ومع ذلك ، يجب أن نتذكر أن مستحضرات الديجيتال هي بطلان في انتهاك للتوصيل القلبي وانقباض البطين.

يُنصح باستخدام العقاقير المخدرة ، وخاصة الأدوية المضادة للذهان ، للحروق الشديدة والعميقة. وفقًا للبيانات الحديثة ، فإن استخدام المضادات الحيوية ليس إلزاميًا. مع الحروق الشديدة والعميقة ، وخاصة حروق الجهاز التنفسي ، يمكن استخدامها كعامل وقائي لمكافحة المضاعفات المعدية.

مؤشرات لعلاج صدمة الحروق.كما تعلم ، يتم إدخال المرضى إلى المستشفى بعد ساعة إلى ساعتين من لحظة الإصابة بالحرق. لذلك يجب أن يبدأ العلاج بالتسريب - نقل الدم على الفور. أظهر Leape (1971) في التجربة ، آرتس ، مونكريف (1969) وآخرون في العيادة بشكل مقنع أن أفضل تأثير من استخدام العلاج بالتسريب - نقل الدم يُلاحظ إذا بدأ في موعد لا يتجاوز ساعة واحدة بعد الحرق. لا يعترض معظم الأطباء على هذا الرأي. بالطبع من المهم قبل بدء العلاج إن أمكن تحديد حجم وعمق إصابة الحرق والعمر ووزن جسم المريض والأمراض التي سبقت الإصابة وأخيراً استبعاد حرق المجرى التنفسي .

الإجراء العملي الأول عند قبول المريض هو بزل الوريد أو قسطرة الأوعية الدموية ، لأن جميع الأدوية التي يتم تناولها لاحقًا تتطلب إعطاء حقنة في الوريد.

على التوالى منطقة معينةوشدة الحرق ، يتم ضبط حجم السائل المطلوب للإعطاء في اليوم الأول والثاني والثالث ، متبوعًا بتصحيح المعلومات الواردة وفقًا لذلك.

من المقبول استخدام تركيبة بروكا لهذا الغرض: 2 مل X وزن الجسم X منطقة الآفة + 2000 مل 5٪ محلول جلوكوز. نسبة حجم البلورات إلى الغرويات هي 3: 1. في اليوم الثاني أو الثالث ، يتم استخدام نصف كميات السوائل التي يتم تناولها في اليوم الأول.

بالنسبة للمرضى المسنين الذين يعانون من حروق في الجهاز التنفسي ، يجب تقليل حجم السوائل بمقدار 1 / 2-1 / 3 ، باستخدام نسبة من البلورات إلى الغرويات 2: 1 أو 1: 1. يجب أن نتذكر أن كمية السوائل التي يتم تناولها في اليوم الأول يجب ألا تتجاوز 10٪ من وزن جسم الضحية. بناءً على ذلك ، يجب أن يكون حجم العلاج بالتسريب في منطقة الآفة بنسبة 50 ٪ أو أكثر هو نفسه.

في أول 8 ساعات من لحظة الإصابة بالحرق ، من الضروري نقل ما يصل إلى 1 / 2-2 / 3 من الحجم اليومي للسوائل ، مع نسبة البلورات إلى الغرويات 1: 1 أو 1: 2.

خلال فترة صدمة الحروق ، يوصى بإعطاء الغرويات: بوليجلوسين وريوبوليجليوكين ، هيمودز ، محلول الألبومين ، بلازما ، دم كامل طازج أو وسائط تحتوي على كريات الدم الحمراء ذات مدة صلاحية قصيرة. يجب نقل هذا الأخير فقط في اليوم 2-3. كما تستخدم المحاليل المنحل بالكهرباء.

يتم تحديد فعالية العلاج بالتسريب المستمر في المقام الأول من خلال الأعراض السريرية - عدم وجود الإثارة ، وأديناميا ، وأعراض عسر الهضم ، وأعراض الرئة ، وكذلك قيم الهيماتوكريت والهيموغلوبين كل 4-8 ساعات ؛ الضغط الوريدي المركزي وضغط الدم (بالساعة) ، حالة القاعدة الحمضية (يفضل كل 8-12 ساعة) ، قياس كمية البول كل ساعة.

بمجرد الحساب ، يخضع حجم السائل للتوضيح والتعديل بناءً على المعلومات التي يتم تلقيها كل ساعة. لذلك ، على سبيل المثال ، اعتمادًا على حالة الضغط الوريدي المركزي والمؤشرات الأخرى ، قد تختلف كمية وتكوين السائل المستخدم. زيادة الضغط الوريدي المركزي ، مما يشير إلى تطور فشل البطين الأيمن ، يفرض انخفاضًا في حجم السائل الوريدي الذي يتم إعطاؤه من خلال استخدام الغرويات ، وزيادة علاج القلب والأوعية الدموية. في الوقت نفسه ، يشير الانخفاض في الضغط الوريدي المركزي إلى نقص حجم الدم ويفرض الحاجة إلى زيادة حجم ومعدل إعطاء السوائل.

لا يُشار إلى العلاج بالتسريب للمرضى الذين يعانون من حرق أقل من 15٪ من سطح الجسم ، وكبار السن - أقل من 10٪. الاستثناء هو ضحايا الحروق ، الذين يعانون من فقدان شديد للسوائل ، وبالتالي ، مع حرق أكثر من 5-6 ٪ من سطح الجسم ، فإن نقل المحاليل المنحل بالكهرباء لهؤلاء المرضى يجلب فوائد لا شك فيها. بشكل عام ، يجب نصح المرضى الذين يعانون من منطقة آفة تقل عن 10-15 ٪ بشرب الكثير من السوائل (محاليل الإلكتروليت ، المياه المعدنية ، ماء قلوي) ، كبار السن ، حتى مع وجود مساحة آفة تقل عن 10 ٪ من سطح الجسم ، يحتاجون إلى إدخال عوامل الشلل العصبي وعوامل القلب والأوعية الدموية. يتم حساب الكمية الإجمالية للسوائل التي يتم تناولها عن طريق الفم في الـ 12 ساعة الأولى بالصيغة: 4 مل ، مضروبة في النسبة المئوية للحرق ووزن الجسم بالكيلوغرام. في اليومين المقبلين ، يتم إعطاء نفس المبالغ.

يتم تسجيل جميع البيانات العلاجية والمخبرية الجارية لتحليل دقيق لفعاليتها في ورقة صدمة ، يتم ملء أعمدةها من قبل الطاقم الطبي عند توفر المعلومات.

مورازيان ري بانتشينكوف ن. رعاية الطوارئ للحروق 1983

العنوان الحروق: الإنعاش والعناية المركزة في المراحل المبكرة.
_مؤلف
_الكلمات الدالة

روبرت أوليفر جونيور ، طبيب أخصائي ، قسم الجراحة ، جامعة لويزفيل

الحروق والإنعاش والإدارة المبكرة.
آخر مراجعة: 1 مايو 2003

يمكن تتبع تاريخ إنعاش مرضى الحروق من الملاحظات التي تم إجراؤها بعد حرائق المدينة العظيمة في مسرح ريالتو (نيو هافن ، كون) في عام 1921 وملهى كوكونت جروف الليلي (بوسطن ، ماساتشوستس) في عام 1942. لاحظ الأطباء أن بعض المرضى الذين يعانون من حرائق كبيرة نجا من الحريق بحروق ، لكنه توفي متأثرا بصدمة خلال فترة المراقبة. في الثلاثينيات والأربعينيات من القرن الماضي ، طرح أندرهيل ومور مفهوم نضوب السوائل داخل الأوعية الدموية الناجم عن الإصابة الحرارية ، وفي عام 1952 اقترح إيفانز صيغًا للتعافي المبكر من نضوب السوائل (Yowler ، 2000). على مدى السنوات الخمسين القادمة ، تقدم ملحوظفي إمكانيات توفير رعاية الإنعاش ، مما أدى إلى ظهور العديد من الاستراتيجيات لعلاج صدمة الحروق.

كان التطور الرئيسي هو وجهات النظر حول التفاعل الالتهابي الجهازي والمحلي ، والنتيجة النهائية هي الانتقال الفوري تقريبًا للسائل داخل الأوعية الدموية إلى الفضاء الخلالي المحيط. هذا بسبب التغيرات في نفاذية الأوعية الدموية حيث يتم تعطيل الحاجز الشعري الطبيعي بواسطة وسطاء التهابات جهازية مثل الهيستامين والسيروتونين والبروستاجلاندين ومنتجات الصفائح الدموية والمكونات التكميلية والأقارب.

تحدث هذه العملية في الأنسجة المحترقة ، وبدرجة أقل ، في الأنسجة غير المحترقة. يرتبط تكوين عدد كبير من العدلات والضامة والخلايا الليمفاوية في هذه المناطق بإطلاق عدد كبير من الوسطاء الالتهابيين الذين يؤثرون على نفاذية الشعيرات الدموية المحلية والجهازية. تحدث المحاذاة السريعة عبر الشعيرات الدموية للمكونات داخل الأوعية في حالة تركيز تناضحي متساوي ، يتم تحقيقه في الخلالي ، مع نسبة متناسبة من البروتينات والجزء السائل من البلازما.

أثناء تكوين الوذمة ، يمكن لجميع عناصر الدم السليمة تقريبًا التي يصل حجمها إلى حجم كريات الدم الحمراء (وزن الجزيء 350.000) أن تمر عبر جدار الوعاء الدموي للأنسجة المحترقة. ومع ذلك ، تحدث درجة معينة من الحد من وظيفة الحاجز للشعيرات الدموية في الأنسجة غير المحترقة. نتيجة لزيادة نفاذية الشعيرات الدموية ، يؤدي استبدال عجز الأوعية الدموية المصاب إلى تراكم السائل المتورم للحفاظ على توازن السوائل ، مع فقدان ما يقرب من نصف حجم البلورات المحقونة في النسيج الخلالي. عندما يقترب مدى الحرق من 15 إلى 20٪ من إجمالي مساحة سطح الجسم ، تحدث الصدمة إذا تم إجراء استبدال مناسب لحجم السوائل المفقودة. تحدث ذروة هذه الحالة في المدى من 6 إلى 12 ساعة من لحظة الحرق ، حيث يبدأ الحاجز الشعري في استعادة سلامته ، وبالتالي ، منذ هذه اللحظة ، هناك انخفاض في الحجم المطلوب للسائل المحقون في صيغ الإنعاش . من هذه النقطة فصاعدًا ، من الناحية النظرية ، يجب إجراء العلاج الداعم بالغرويات بشكل تفضيلي ، مما يسمح بتخفيض تدريجي دقيق في حجم السائل المعطى لتقليل الوذمة.

تشمل العوامل الأخرى التي تسبب وذمة الحروق تخثر البروتين الخلالي تحت تأثير ارتفاع درجة الحرارة. في البالغين الذين تبلغ مساحة سطح الحروق فيها 25-30٪ من سطح الجسم ، يحدث تلف في غشاء الخلية (كما هو الحال في جميع الأنواع الأخرى من صدمة نقص حجم الدم) ، والذي يرتبط بانخفاض في إمكانات الغشاء وتراكم الصوديوم داخل الخلايا و الماء ، مما يؤدي إلى تورم الخلايا. تهدف إجراءات الإنعاش إلى تطبيع إمكانات الغشاء ، ولكن على عكس الصدمة النزفية ، لا يمكن تصحيح صدمة الحروق إلا جزئيًا وتؤدي إلى وذمة متعددة العوامل. يؤدي الافتقار إلى التجديد القوي لعجز الحجم إلى انخفاض تدريجي في إمكانات الغشاء مع احتمال موت الخلايا.

الوصف الكلاسيكي لجرح الحروق والأنسجة المحيطة- نظام من عدة مناطق محيطية تنبثق من منطقة النار الأولية على النحو التالي:

1. منطقة التخثر- أنسجة غير قابلة للحياة في مركز الحرق
2. منطقة نقص التروية أو الركود- الأنسجة (العميقة والسطحية) المحيطة بمنطقة التخثر والتي لم تموت في البداية ولكن بسبب نزيف الأوعية الدموية الدقيقة ، قد تتعرض للنخر بعد أيام قليلة إذا لم يتم إجراء الإنعاش بشكل صحيح
3. منطقة فرط الدم - الأنسجة المحيطية، التي تخضع لتغيرات ناتجة عن توسع الأوعية وإطلاق الوسطاء الالتهابي ، ولكنها لا تتضرر بشدة وتظل قابلة للحياة ،

يمكن إنقاذ الأنسجة الإقفارية عن طريق الإنعاش المناسب في المراحل الأولية ، والإنضار المناسب لجرح الحروق ، والعلاج بمضادات الميكروبات أثناء فترة النقاهة. نتيجة للعناية المركزة غير الملائمة ، يمكن أن تتحول هذه المنطقة إلى حروق جلدية عميقة أو حروق تحت الجلد بالكامل في مناطق كانت أقل تضرراً في البداية. يتم إعادة تقييم درجة الحروق في هذه المناطق خلال الأيام القليلة الأولى ، عندما يتضح ما هي الأنسجة التي يجب استئصالها أثناء العلاج الجراحي. يجب تقييم مريض الحروق بشكل مشابه لتقييم مريض الصدمة ، بدءًا من درجة ABCDE. يجب إيلاء اهتمام خاص لوجود التعرض المستمر للحرارة من خلال الملابس المحترقة أو ملامسة السطح المحروق بمهيج كيميائي.

دعم الجهاز التنفسي.

دعم الجهاز التنفسي للحروق للغاية امر هام، والتي يمكن أن تؤدي إلى مضاعفات خطيرة إذا لم يتم إجراؤها بشكل صحيح. يحدث تكوين الوذمة في فترة الإنعاش أيضًا في الشعب الهوائية. يجب إعطاء العلاج بالأكسجين مع مراقبة تشبع الأكسجين في الوقت الفعلي (الحفاظ على التشبع> 90٪) لجميع مرضى الحروق الذين يعانون من أي إصابة كبيرة.

يحتاج جميع المرضى الذين يعانون من حروق كبيرة تقريبًا إلى تنبيب فوري و تهوية صناعية. في الحروق الصغيرة إلى المتوسطة ، قد لا يعاني المرضى في البداية من مشاكل في الجهاز التنفسي ، ولكن قد يصابون بالصرير في غضون ساعات قليلة مع زيادة الوذمة ، مما يتطلب التنبيب العاجل في ظل ظروف أقل من المثالية. بالإضافة إلى ذلك ، يتم استخدام كميات كبيرة من الأدوية التي تمنع أيضًا وظيفة الجهاز التنفسي.

يعتبر شعر الرأس المحروق والبلغم المحتوي على أبخرة من علامات تلف الجهاز التنفسي ، مما يؤدي لاحقًا إلى ضعف الجهاز التنفسي واضطرابات حجم الدم. غالبًا ما ترتبط الحرائق الداخلية ، حيث يتم العثور على المرضى فاقدًا للوعي ، بإصابة شديدة عند الاستنشاق. في المرضى الذين لا يخضعون للتنبيب والذين يعانون من إصابة استنشاق محتملة ، يعتبر تنظير البلعوم الأنفي أمرًا مهمًا بحث إضافيلتقييم درجة ضرر الاستنشاق الذي يلحق بالجهاز التنفسي والوذمة الحنجرية ، مما يساعد على تقييم خطر الفشل التنفسي الوشيك. كتقييم مساعد ، تقنيات غازات الدم التقليدية ، والأشعة السينية للصدر ، ومستويات الكربوكسي هيموبين (المحافظة على< 7 %).

الوصول في الوريد.

يعد التأسيس السريع للوصول الوريدي من خلال وريد ذو قطر كبير أمرًا ضروريًا لاستبدال الحجم السريع في المرضى الذين يعانون من إصابة حرارية شديدة. لا يوجد عامل آخر غير حماية مجرى الهواء يكون بالغ الأهمية في المراحل المبكرة من مرضى الحروق. من الناحية المثالية ، يجب وضع القسطرة الوريدية بعيدًا عن الأنسجة المحترقة بسبب صعوبة عزل الأوردة ومشاكل الوصول إلى الوريد (أكثر من خطر حدوث مضاعفات معدية ؛ تم تعقيم الفلورا الطبيعية للجلد أساسًا بواسطة حرارة الحرق).

معظم المرضى الصغار الذين يعانون من حروق صغيرة إلى متوسطة لا يحتاجون إلى قسطرة وريدية مركزية بسبب خطر حدوث مضاعفات متعلقة بالقسطرة. ومع ذلك ، إذا كان استخدامها ضروريًا ، فيجب تثبيتها مبكرًا ، بينما لا يؤدي التورم الناتج في منطقة الرأس والرقبة إلى تعقيد تركيب القسطرة. إذا كان من الضروري وضع قسطرة في مريض يعاني من وذمة حادة في الرأس والرقبة ، فيمكن استخدام الموجات فوق الصوتية لتحديد موقع الوصول. عادة ما يتم تجنب الوصول المركزي من خلال الوريد الفخذي بسبب ارتفاع مخاطر الإصابة بالعدوى ، ولكن هذا الوريد هو الوحيد المتاح في بعض الأحيان. الوريد الكبيرفي الأقمشة غير المعبأة وفي مثل هذه الحالة يجب استخدامها. لقد ثبت أن هذا النهج آمن وفعال في مرضى الحروق ، وهو مقبول مع التنضير الدقيق للجلد حول القسطرة لمنع العدوى.

درجة إضافية.

المرضى الذين يعانون من الحروق التي تتطلب استبدال السوائل يجب أن يتم وضع قسطرة فولي في وقت مبكر لتحديد إخراج البول. بالإضافة إلى ذلك ، فإن الإدخال المبكر للأنبوب الأنفي المعدي والبدء المبكر في التغذية المعوية ضروريان.

يعد تقييم النبض المحيطي أمرًا بالغ الأهمية لمرضى الحروق ، وخاصة أولئك الذين يصلون بعد عدة ساعات من الإصابة بالحروق. يمكن أن يكون النبض الضعيف ناتجًا عن عدم كفاية الإنعاش ، بالإضافة إلى علامة على متلازمة الانضغاط المتقدمة التي تتطلب إزالة الجرب وقطع اللفافة.

في فترة الإنعاش ، من الضروري إجراء مراقبة دقيقة للأطراف المصابة. يمكن أن يؤدي تكوين وذمة الأطراف المروية جيدًا إلى نقص التروية والفشل الكلوي المرتبط بتكوين الميوجلوبين. لذلك ، في أول 24-48 ساعة ، من الضروري إجراء تدفق خارج الجاذبية ، ورفع الأطراف فوق مستوى القلب والتحكم الدوبلري في نبض الأوعية الدموية. مرضى الحروق الدائرية هم الأكثر عرضة للإصابة بمتلازمة الضغط ويتطلبون مراقبة أكثر دقة. إذا لم يكن هناك نبض في الطرف ، فيجب مراعاة العديد من المشكلات. أولاً ، من الضروري تحديد ما إذا كان غياب النبض ناتجًا عن إنعاش غير فعال للمريض الذي يحتاج إلى مزيد من السوائل.

ثانيًا ، يجب تحديد ما إذا كانت الإصابة مرتبطة بأضرار محتملة في الأوعية الدموية. أخيرًا ، من الضروري معرفة ما إذا كانت متلازمة الانضغاط قد تطورت. يمكن قياس درجة الانضغاط بأجهزة محمولة خاصة أو باستخدام قسطرة الشرايين. يعتبر الضغط المتبقي عند حوالي 30 مم زئبق مرتفعًا ويشير إلى وجود متلازمة انضغاطية محتملة. الضغط المسجل هو 40 ملم زئبق ، مما يتطلب إزالة الطارئة أو بضع اللفافة. يجب التأكد من إمكانية استخدام الكي الكهربائي بجانب سرير المريض. يتم استئصال القشرة داخل الأنسجة السليمة. إذا كانت إزالة القشرة مؤلمة بشكل حاد ، فقد يعني ذلك أن النبض الضعيف في الطرف غير مرتبط بمتلازمة الانضغاط ، ومن الضروري إعادة تقييم الحالة الحويصلية.

تتضمن الخطوة الأولى في تقييم شدة مريض الحروق والتخطيط للإنعاش فحصًا دقيقًا لجميع أسطح الجسم. يتوفر مقياس Lund-Browder القياسي في معظم أقسام الطوارئ لإجراء تقييم سريع لمساحة سطح الجسم المحروقة. إذا لم يكن هناك مثل هذا المقياس ، فإن "قاعدة التسعة" هي طريقة دقيقة إلى حد ما لتقييم المرضى البالغين. تبدو قاعدة التسعة كما يلي: يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن كف المريض يمثل حوالي 1٪ من إجمالي مساحة سطح الجسم (TBSA) ، والتي يمكن استخدامها لتقييم المناطق غير المتجانسة.

• الرأس / العنق - 9٪ مساحة سطح الجسم
• كل يد - 9٪ OPPT
• السطح الأمامي للصدر - 18٪ من TPP
• السطح الخلفي للصدر - 18٪ من TPP
• كل ساق - 18٪ OPPT
• العجان - 1٪ مساحة سطح الجسم

في الأطفال ، يشكل الرأس نسبة أكبر من TBA ، بينما تشكل الأطراف العلوية نسبة أقل من TBA. ينعكس هذا الاختلاف في مخطط Lund-Browder للأطفال.

من الأدوات المفيدة لتقدير مساحة الحروق غير المنتظمة تقدير مساحة كف المريض ، والتي تبلغ 1٪ من مساحة سطح الجسم.

يتم تصنيف عمق الحرق إلى عدة فئات موحدة إلى حد ما: الحروق السطحية (الدرجة الأولى) ، السماكة الجزئية (الدرجة الثانية) ، السماكة الكاملة (الدرجة الثالثة) ، السماكة الكاملة المدمرة (الدرجة الرابعة).

تقتصر الحروق السطحية (من الدرجة الأولى) على طبقة البشرة وتعادل الدباغة السطحية دون ظهور تقرحات.

تُعرف حروق الدرجة الثانية بالحروق الجلدية ويمكن أن تكون حروقًا سطحية أو حروقًا عميقة وجزئية للسمك. الحروق السطحية الجزئية للسمك تنطوي على عناصر جلدية حليمية سطحية وتكون زهرية ورطبة ومؤلمة قليلاً عند الفحص. بعد ذلك ، تتشكل فقاعة. عادة ما يشفى هذا النوع من الحروق جيدًا في غضون أسابيع قليلة دون ترقيع الجلد. تشمل حروق الدرجة الثانية العميقة الطبقات الشبكية العميقة من الجلد. قد يختلف اللون من الوردي إلى الأبيض ، والسطح جاف. قد تكون الحساسية موجودة ولكنها عادة ما تتضاءل إلى حد ما وتكون عبوات الشعيرات الدموية بطيئة أو غائبة. عادة ما تتطلب الحروق بهذا العمق تطعيم الجلد للشفاء المرضي.

تمتد حروق السماكة الكاملة (الدرجة الثالثة) إلى الأنسجة تحت الجلدولها بنية صلبة وغير حساسة للفحص. يمكن رؤية الأوعية المخثرة من خلال الجرب.

حروق من الدرجة الرابعة - حروق مع تدمير كامل سمك الجلد للعضلات والعظام.
تقدير عمق الحرق الشديد سهل نسبيًا. من الصعب التفريق بين درجة الحروق على مستوى الجلد ، حتى للجراحين ذوي الخبرة. ومع ذلك ، فإن هذا التمييز أكثر أهمية للتخطيط العلاج الجراحيوترقيع الجلد من التخطيط للإنعاش. بعض الحروق التي تبدو في البداية مقتصرة على طبقات البشرة (أي حروق من الدرجة الأولى) ، وبالتالي غير مدرجة في حساب الإنعاش ، قد تتطور إلى ظهور بثور في غضون ساعات قليلة ، وهي سمة من سمات الحروق على مستوى الجلد.

عند تقييم عمق الحرق ، من المهم تقييم عمق الحرق اعتمادًا على العوامل التي تؤثر على عمق الحرق. هذه العوامل هي درجة الحرارة ، والآلية (على سبيل المثال ، الكهربائية والكيميائية) ، ومدة التلامس ، وتدفق الدم في منطقة معينة من الجلد ، والموقع التشريحي. يمكن أن يختلف عمق البشرة المتقرنة بشكل كبير اعتمادًا على مساحة الجسم - من أقل من 1 مم في أنحف المناطق (الجفون والأعضاء التناسلية) إلى 5 مم (النخيل والأسطح الأخمصية) ، مما يوفر درجات متفاوتة من الحماية الحرارية. بالإضافة إلى ذلك ، فإن العناصر الجلدية للأطفال الصغار والمرضى المسنين أرق إلى حد ما من تلك الخاصة بالبالغين. وهذا يفسر حقيقة أن الحروق لدى الأشخاص من هذه الفئات العمرية عادة ما تكون أكثر حدة من الآفات المماثلة في مجموعات المرضى الأخرى.

عادةً ما تكون التقارير حول حجم وعمق الحرق غير دقيقة للأسف ، خاصةً من الأطباء ذوي الخبرة القليلة في مجال الحروق. تقييم حالة المريض وحجم الحرق صحيح فقط في ثلث الحالات. مع وضع هذا في الاعتبار ، يجب على المرء دائمًا أن يفترض أن مريض الحرق في حالة أسوأ إلى حد ما مما وصف ، وأن يكون مستعدًا للمبالغة تمامًا في تقدير حالة مريض الحرق ، مثل حجم الحرق له تأثير كبير على جميع جوانب التدبير الأولي للمريض.

الجدول 1. الاختلافات في إجمالي مساحة سطح الجسم حسب العمر

	نوفوروز- مال	سنة واحدة	5 سنوات	10 سنوات	15 سنة	الكبار- غسول
رأس
رقبة
السطح الأمامي للجسم
السطح الخلفي للجسم
ردف
المنشعب
خاصرة
قصبة
قدم
كتف
ساعد
فرشاة

الصيغ الحسابية وحلول التسريب.

تاريخياً ، كان استبدال السوائل في مرضى الحروق فنًا أكثر منه علمًا وكان يدور حول إيجاد النقطة الحلوة بين استبدال الحجم الكافي وتجنب الآثار الضارة لزيادة السوائل. كانت مناهج وطرق مساعدات الإنعاش فردية للغاية ويمكن أن تختلف بشكل كبير من واحد مؤسسة طبيةإلى آخر. ومع ذلك ، في الربع الأخير من القرن الماضي ، ظهرت منشورات رئيسية حول نتائج الدراسات التي تحلل حجم السوائل التي يتم إعطاؤها أثناء الإنعاش في المرضى الذين يعانون من الحروق (البروفيسور تشارلز باكستر ، مستشفى باركلاند في المركز الطبي بجامعة ساوثويسترن ، دالاس ، تكساس ، الستينيات).

بناءً على نتائج هذه الدراسات ، تم اشتقاق صيغة باركلاند المعروفة ، وهي المعيار لحساب الحجم الكلي للسوائل التي يتم إعطاؤها للمرضى الذين يعانون من الحروق في الـ 24 ساعة الأولى. (مع محلول رينجر اللاكتات [RL] - ما يقرب من 4 مل / كجم من وزن الجسم X بالمائة حرق من إجمالي مساحة سطح الجسم). يتم حقن نصف حجم السائل المحسوب بهذه الصيغة في الثماني ساعات الأولى ، والنصف الآخر في الـ 16 ساعة التالية بعد الحرق. هناك العديد من الصيغ ، مع وجود اختلافات في حساب الحجم اعتمادًا على الوزن ونوع (أو أنواع) التوليفات البلورية أو البلورية الغروانية التي يتم تناولها. حتى الآن ، لا توجد توصية واحدة تقدم النهج الأكثر نجاحًا.

يتم حساب المتغيرات المعتمدة على الوقت لجميع هذه الصيغ من لحظة الإصابة ، وليس من الوقت الذي بدأ فيه المريض في تلقي رعاية الطوارئ المؤهلة. السيناريو غير المألوف هو أن مريض الحروق الذي تم نقله من مستشفى بعيد بعد ساعات قليلة من تعرضه للحرق في حالة خطيرة أو حرجة. يجب أن تأخذ حسابات الحجم المطلوب من السوائل المراد إعطاؤها في الاعتبار وتعكس انخفاض أو زيادة حجم السائل الذي تم إعطاؤه في مرحلة مبكرة.

حل رينجر- محلول بلوري متساوي التوتر نسبيًا ، وهو مكون رئيسي في جميع استراتيجيات الإنعاش تقريبًا ، على الأقل خلال الـ 24-48 ساعة الأولى. يُفضل محلول رينغر على محلول كلوريد الصوديوم لأحجام الحقن الكبيرة ، مثل يحتوي على تركيز صوديوم أقل (130 ميلي مكافئ / لتر مقابل 154 ميلي مكافئ / لتر) ودرجة حموضة أعلى (6.5 مقابل 5.0) ، وهو أكثر تشابهًا مع المستويات الفسيولوجيةهذه المؤشرات. فائدة أخرى محتملة لمحلول رينجر هو تأثير التخزين المؤقت للاكتات المستقلب في الحماض الاستقلابي.

Plasmalyte هو محلول بلوري آخر يكون تركيبه أقرب إلى تركيبة بلازما الدم من محلول رينجر. يستخدم البلازماليت كمحلول بلوري بداية للمرضى الذين يعانون من الحروق الكبيرة.

بغض النظر عن صيغة الإنعاش أو الإستراتيجية المستخدمة ، فإن أول 24-48 ساعة من إدارة المريض تتطلب تعديلًا متكررًا. يجب اعتبار الأحجام المحسوبة في جميع الصيغ بمثابة الأحجام الموصى بها للسوائل المعنية. يمكن أن يؤدي التقيد الأعمى بالحجم المستلم إلى زيادة كبيرة في حجم الإنعاش أو حجم غير كافٍ من السوائل المعطاة ، إذا لم يتم تفسيرها في السياق السريري. يمكن أن يكون الحمل الزائد الحجم سببًا رئيسيًا لوفاة مرضى الحروق ويمكن أن يؤدي أيضًا إلى تفاقم المضاعفات الرئوية والخشب المبكر.

بالإضافة إلى ذلك ، لا تتطلب جميع الحروق استخدام صيغة باركلاند للإنعاش. عادة لا تتطور استجابة التهابية جهازية للمرضى البالغين الذين يعانون من حروق تقل عن 15-20٪ من إجمالي مساحة سطح الجسم دون استنشاق ، ويمكن إعادة ترطيب هؤلاء المرضى بنجاح عن طريق الفم وكمية صغيرة من السوائل الوريدية.

المؤشرات الرئيسية لحالة الجسم.

قد تكون المؤشرات الروتينية لحالة الجسم ، مثل ضغط الدم ومعدل ضربات القلب ، صعبة للغاية لتقييم حالة المريض المصاب بحروق كبيرة. قد يؤدي إطلاق الكاتيكولامينات في غضون ساعات من الحرق إلى الحفاظ على ضغط الدم على الرغم من النضوب الشديد داخل الأوعية الدموية. قد يؤدي تكوين وذمة الأطراف إلى الحد من فائدة قياسات ضغط الدم غير الغازية. يمكن أن يكون تقييم مستويات ضغط الدم خاطئًا أيضًا بسبب تشنج الأوعية المحيطية وارتفاع مستويات الكاتيكولامينات. قد يكون تسرع القلب ، عادة بسبب نقص حجم الدم ، نتيجة استجابة للألم وحالة الأدرينالية في الجسم. وبالتالي ، فإن الاتجاه في المعلمات أعلاه مفيد أكثر بكثير من تسجيل واحد لها.

فيتامين سي.

هناك الكثير من الاهتمام باستخدام مضادات الأكسدة كعامل مساعد للإنعاش لمحاولة تقليل عنصر الإجهاد التأكسدي في السلسلة. تفاعلات التهابية. على وجه الخصوص ، تمت دراسة إدخال جرعات كبيرة من فيتامين ج أثناء الإنعاش منذ بعض الوقت. أظهرت بعض النماذج الحيوانية أن إعطاء فيتامين ج في غضون 6 ساعات من الحرق يمكن أن يقلل من حجم الإنعاش المحسوب بأكثر من النصف. لم يتم توضيح ما إذا كان يمكن تكرار هذه الظاهرة بنجاح في البشر.

لا يوجد إجماع على الجرعة المناسبة. استخدم عدد من الباحثين طريقة التخفيف إلى 10 جم لكل لتر من محلول رينجر بمعدل 100 مل / ساعة (1 جم / ساعة من فيتامين ج). تم تضمين هذا الحجم في حساب الحجم الكلي للإنعاش (كجزء منه). مؤخرًا ، تم نشر بيانات عن استخدام فيتامين C بجرعة 66 مجم / كجم / ساعة خلال الـ 24 ساعة الأولى في مجموعة صغيرة من المرضى ، مما أدى إلى انخفاض حجم الإنعاش المطلوب بنسبة 45٪. تم إثبات سلامة الجرعات العالية من فيتامين سي في البشر ، على الأقل للاستخدام قصير المدى ، ولكن هذه الاستراتيجية ربما تكون أقل أمانًا عند النساء الحوامل ، في المرضى الذين يعانون من فشل كلويولها تاريخ من حجارة الأكسالات.

نقاط نهاية الإنعاش.

لا تزال نقاط نهاية الإنعاش مثيرة للجدل ، لكن إخراج البول كل ساعة يعد معلمة معروفة لرصد مدى كفاية حجم السائل المعطى. يجب معايرة حجم السائل المعطى مقابل إخراج البول بمقدار 0.5 مل / كجم / ساعة أو حوالي 30-50 مل / ساعة في معظم البالغين والأطفال الأكبر سنًا (> 50 كجم). في الأطفال الصغار ، يجب أن يكون الهدف حوالي 1 مل / كجم / ساعة (انظر ). إذا لم تتحقق هذه الأهداف ، فمن الضروري زيادة حجم السائل المحقون بحوالي 25٪.

من المهم أن تضع في اعتبارك ذلك زيادة تدريجيةالحجم أفضل بكثير من سائل البلعة لانخفاض انتاج البول. يؤدي تناول السائل المنعكس إلى زيادة تدرجات الضغط الهيدروستاتيكي ، مما يزيد من تدفق السائل إلى داخل النسيج الخلالي ويؤدي إلى زيادة الوذمة. ومع ذلك ، لا ينبغي لأحد أن يخاف من بلعة المرضى في المراحل الأولى من الإنعاش بالصدمة. يجب تجنب إخراج البول أكثر من 30-50 مل / ساعة. يؤدي الحمل الزائد للسوائل خلال الساعات الحرجة في التدبير المبكر لمريض الحروق إلى الوذمة والخلل الرئوي. هذا يمكن أن يؤدي إلى طرد مؤلم للخشب ويتطلب المزيد من التهوية الاصطناعية.

هناك العديد من العوامل التي تجعل من الصعب التحكم في إخراج البول كمعيار رئيسي للحالة الحجمية ونضح العضو النهائي. يمكن أن يؤدي وجود الجلوكوز في البول إلى التبول الأسموزي وزيادة إنتاج البول. بالإضافة إلى ذلك ، قد يعتمد المرضى الأكبر سنًا الذين تناولوا مدرات البول لفترة طويلة عليها وقد لا يتمكنون من إنتاج كمية كافية من البول على الرغم من حجم سائل الإنعاش الملائم على ما يبدو. يعد وضع قسطرة Swan-Gans مكونًا مهمًا في تحديد كمية السوائل التي يجب حقنها ووصف مدرات البول في هؤلاء المرضى.

تشمل المعلمات الفسيولوجية الأخرى التي تعكس كفاية الإنعاش تحسين أوجه القصور الأساسية والحفاظ على مؤشر القلب لدى المرضى الذين يخضعون المراقبة الغازية. بسبب عدة عوامل ، مثل تضيق الأوعية الرئوية ، توجد نفس مشاكل التفسير لقياسات الضغط الوريدي المركزي وضغط الإسفين الشعري الرئوي. لا يتم استخدام قثاطير Swan-Gans بشكل روتيني ، ولكنها قد تلعب دورًا ما في المرضى المسنين الذين يعانون من قصور في وظائف القلب. مرة أخرى ، تكون الاستجابة السريرية والاتجاهات العامة في هذه الحالات أكثر فائدة لحساب الحجم المدار و علاج بالعقاقيرللحفاظ على وظيفة القلب من القياسات المعزولة.
غالبًا ما تتطلب بعض مجموعات المرضى أحجام إنعاش أكبر مما تم حسابه. ربما يكون مرضى الجهاز التنفسي هم المجموعة الفرعية التي تمت دراستها بشكل أفضل ، حيث تتطلب 30٪ إلى 40٪ أكثر من السوائل ليتم إنعاشها بشكل كافٍ من تلك التي تحسبها صيغة باركلاند (حوالي 5.7 مل / كغ لكل٪). يتطلب التأخير في بدء الإنعاش أيضًا زيادة حجم المحاليل المحقونة بنسبة 30٪. المرضى الذين عولجوا بمدرات البول قبل الحرق غالبًا ما يعانون من نقص في السوائل بالإضافة إلى صدمة الحروق. يمكن أن يؤدي التفريغ أو بضع اللفافة إلى زيادة كبيرة في فقد السائل الحر عبر سطح الجرح. المرضى الذين يعانون من حروق كهربائية ، حيث غالبًا ما يتم التقليل من حجم الأنسجة المصابة ، يحتاجون أيضًا إلى كمية أكبر من السوائل ليتم إعطاؤها.

لا ينبغي أن ننسى أن جمع سوابق المرضى المصابين بالحروق غالبًا ما يكون صعبًا للغاية. لذلك ، يجب أن تؤدي الزيادة غير المتوقعة في حجم السائل المطلوب إلى إعادة فحص دقيق للمريض لاكتشاف أي آفة مفقودة. الاستراتيجية التي تم استخدامها منذ ذلك الحين نجاح مشهورلصدمة الحروق المقاومة للحروق ، تم تطويرها من قبل باحثين في جامعة سينسيناتي وتتضمن نقل البلازما. المرشحون لهذه التقنية العلاجية هم هؤلاء المرضى الذين لديهم أكثر من ضعف احتياجات السوائل المقدرة.

الجدول 2.

معادلة	الحلول في اليوم الأول	البلورات في اليوم الثاني	الغرويات في اليوم الثاني
باركلاند	بلاسماليت (PL) أو محلول رينجر اللاكتات (RL) 4 مل / كجم X بالمائة حرق	20-60٪ من حجم البلازما المقدر	معايرة للوصول إلى إخراج بول 30 مل / ساعة
إيفانز (يوويل ، 2000)	كلوريد الصوديوم 0.9٪ 1 مل / كجم X٪ حرق ، 2000 مل 5٪ سكر العنب والغرويات 1 مل / كجم X٪ حرق
سلاتر (يوويل ، 2000)	PL (RL) 2 لتر / يوم بالإضافة إلى البلازما الطازجة المجمدة 75 مل / كجم / يوم
بروك (يولر ، 2000)	PL (RL) 1.5 مل / كغ × نسبة حرق ، غرويات 0.5 مل / كغم × نسبة حرق و 2000 مل 5٪ دكستروز		يتم إعطاء 50٪ من الحجم في اليوم الأول
معدل بروك	PL (RL) 2 مل / كجم X نسبة الحرق
metrohealth (كليفلاند)	PL (RL) مع 50 ملي مكافئ من بيكربونات الصوديوم لكل لتر ، 4 مل / كجم X بالمائة حرق	تمت معايرة نصف كلوريد الصوديوم ضد إنتاج البول	1 يو بلازما طازجة مجمدة لكل لتر من نصف كلوريد الصوديوم زائد 5٪ دكستروز ، إذا لزم الأمر في وجود نقص السكر في الدم
مونافو مفرط التوتر ديملينج	250 ملي مكافئ / لتر محلول ملحي معاير ضد إنتاج البول 30 مل / ساعة ، ديكستران 40 في كلوريد الصوديوم 2 مل / كجم / ساعة لمدة 8 ساعات ، PL معايرة ضد إنتاج البول 30 مل / ساعة ، بلازما طازجة مجمدة 0.5 مل / ساعة خلال 18 ساعة ، ابتداء من الساعة الثامنة من لحظة تلقي الحرق	1/3 كلوريد الصوديوم معاير لإنتاج البول.

بسبب بعض المخاطر المرتبطة بالإنعاش الكبير الحجم ، هناك اهتمام باستخدام محاليل غروانية مختلفة ، لتقليل الوذمة وتجديد متطلبات السوائل ، وبسبب ظاهرة اكتئاب عضلة القلب الشديد في الحروق الكبيرة. أحد الأسباب المهمة لإضافة الغرويات في أول 24 ساعة هو فقدان سلامة الشعيرات الدموية في الفترة المبكرة من صدمة الحروق. تتطور هذه العملية مبكرًا وتحدث في غضون 8-24 ساعة. تتضمن إستراتيجية اختبار ما إذا كانت نفاذية الشعيرات الدموية قد بدأت في حلها استبدال محلول رينجر بكمية متساوية من محلول الألبومين. تشير الزيادة في إنتاج البول إلى أن جزءًا على الأقل من نفاذية الشعيرات الدموية قد تم حله وأن إعطاء المزيد من الغرويات سيساعد على تقليل حمل السوائل. الألبومين هو بروتين البلازما الذي يساهم بشكل أكبر في ضغط الأورام داخل الأوعية الدموية. في الوريدمحلول الألبومين بكمية 5٪ من حجم البلازما الكلي ، ما يقرب من نصف الحجم يبقى في قاع الأوعية الدموية ، بينما المحاليل البلورية - 20-30٪. بدلاً من ذلك ، تفضل بعض المراكز استخدام البلازما الطازجة المجمدة بدلاً من الألبومين بسبب الميزة النظرية المتمثلة في استبدال مجموعة من بروتينات البلازما المفقودة.

المعيار الموصى به لمثل هذا التسريب هو 0.5-1 مل / كغم X النسبة المئوية للحرق خلال الـ 24 ساعة الأولى ، بدءًا من 8-10 ساعات بعد تلقي الحرق ، بالإضافة إلى حجم الإنعاش للبلازماليت (محلول رينجر).

ديكستران عبارة عن محلول بوليمري مع سلاسل جلوكوز عالية الوزن الجزيئي ، وضغط الأورام الذي يبلغ ضعف ضغط الألبومين تقريبًا. يحسن ديكستران دوران الأوعية الدقيقة عن طريق تقليل تراكم كرات الدم الحمراء. يبرر أنصار ديكستران استخدامه عن طريق تقليل التورم في الأنسجة السليمة. ومع ذلك ، فإن خاصية الحد من الوذمة تستمر طالما أن التسريب في مكانه ، ولكن بمجرد إيقاف التسريب واستقلاب الجلوكوز ، هناك تدفق سريع للسائل إلى داخل النسيج الخلالي إذا استمرت نفاذية الشعيرات الدموية المتزايدة. استخدم Demling et al. بنجاح ديكستران 40 في فترة ما بعد الحرق المبكرة (بدءًا من 8 ساعات) عند 2 مل / كجم / ساعة جنبًا إلى جنب مع Plasmalite (محلول رينجر) قبل إضافة الألبومين أو البلازما المجمدة الطازجة بالإضافة إلى مزيج من ديكستران مع البلازماليت (حل Ringer) لمدة 18 ساعة القادمة.

يحتوي محلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر بتركيز صوديوم يتراوح من 180 إلى 300 ملي مكافئ / لتر على العديد من المزايا النظرية. ترجع هذه المزايا إلى انخفاض الطلب على الحجم بسبب تعبئة السائل داخل الخلايا في قاع الأوعية الدموية عن طريق زيادة التدرج الأسموزي. والنتيجة هي الجفاف داخل الخلايا ، ولكن يمكن تحمله جيدًا. المراقبة الدقيقة لمستويات الصوديوم في الدم ضرورية ، والتي يجب ألا تتجاوز 160 ملي مكافئ / ديسيلتر.

كإستراتيجية حل وسط للحد من مخاطر فرط صوديوم الدم واحتباس الصوديوم ، تستخدم بعض المؤسسات محلول رينجر مع 50 مللي مكافئ من بيكربونات الصوديوم لكل كيس ، أي ما يعادل 180 مللي مكافئ من الصوديوم لكل لتر ، ويتم ضخه خلال أول 8 ساعات من الإنعاش. يحل هذا التسريب محل إعطاء محلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر ، ثم بعد الثماني ساعات الأولى ، يتم الإنعاش بمحلول رينجر. يجب معايرة إعطاء المحلول الملحي مفرط التوتر بعناية لكل من إنتاج البول ومستويات الصوديوم في الدم ويجب إجراؤه في مراكز الحروق المتخصصة. تتعلق سلامة وفعالية الإنعاش بفرط التوتر بالمرضى الأطفال وكبار السن ، ولكن من الآمن استخدام تركيزات نهائية أقل. يشار إلى إدخال محلول مفرط التوتر بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من احتياطي القلب الرئوي المحدود ، أي مع حروق في الجهاز التنفسي وحروق تزيد مساحتها عن 40٪.

يعد وقت الإضافة بالتحديد ، ومقدار ما إذا كان يجب إضافة حلول غروانية على الإطلاق ، مشكلة صعبة. كما ذكرنا سابقًا ، في معظم الصيغ ، تتم إضافة الغرويات أثناء الإنعاش ، على الأقل في اليوم الثاني. ومع ذلك ، يجب الاعتراف بأنه على الرغم من الرأي المقبول عمومًا بأن استخدام الغرويات له ما يبرره ومفيدًا ، خاصة للحروق التي تزيد عن 40٪ ، فمن الصعب إثبات النتائج التي تظهر تحسنًا في مسار المرض والوفيات. أظهرت بعض الدراسات آثارًا ضارة تؤدي إلى زيادة الوذمة الرئوية والخلل الكلوي كمظهر من مظاهر ضعف الترشيح الكلوي.

بالنسبة للحروق التي تتراوح بين 20 و 40٪ دون تدخل في مجرى الهواء ، فإن إدارة المرضى في Plasmalyte (محلول Ringer) المعاير ضد إنتاج البول هي استراتيجية آمنة ومُختبرة جيدًا.

المرضى الذين يشار إلى الغرويات هم المرضى الذين يعانون من حروق بنسبة 40 ٪ من TSA أو أكثر ، والذين لديهم تاريخ من أمراض القلب ، وكبار السن ، والمرضى الذين يعانون من حروق في الجهاز التنفسي.

في غضون 24-30 ساعة بعد الإصابة ، يجب تزويد المريض بدعم إنعاش كافٍ مع استبدال شبه كامل لفقدان السوائل عبر الشعيرات الدموية. في هذه المرحلة ، وفقًا لتوصيات المؤلفين ، من الممكن إدارة المرضى الذين يتناولون Plasmalite (محلول Ringer) أو توليفاتهم مع الألبومين و 5 ٪ سكر العنب. يعتبر مؤشر إدخال الألبومين بمثابة فقد كبير للبروتين حدث في أول 24 ساعة بعد الحرق. تجديد هذا النقص عن طريق الإدارة المستمرة لمحلول الألبومين 5٪ أو 20٪ يحافظ على تركيز ألبومين البلازما لأكثر من 2 ، مما يساعد على تقليل وذمة الأنسجة وتحسين وظيفة الأمعاء. يمكن تعويض فقد الماء المرتبط بتلف حاجز الجلد بمحاليل خالية من الإلكتروليت ، مثل 5٪ دكستروز ، والذي يعمل على استعادة حالة متساوية التوتر في الفضاء خارج الخلية ، خاصةً إذا تم استخدام محاليل مفرطة التوتر أثناء الإنعاش.

صيغة حساب الحجم المطلوب 5٪ الألبومين هي كما يلي:

0.5 مل / كغم X نسبة حرق = مل من الألبومين لكل مل خلال 24 ساعة ،

صيغة حساب الماء المجاني هي كما يلي:

(25 + بالمائة حرق) X BCA (م 2) = مل / ساعة متطلب مياه خالية.

يستخدم معهد الجيش الأمريكي للبحوث الجراحية نهجًا مشابهًا ، لكنه يأخذ في الاعتبار تقديرًا لمساحة سطح الجسم الإجمالية للمريض في حساب الألبومين. بالنسبة للحروق بنسبة 30-50٪ ، يستخدمون 0.3 مل / كجم لكل نسبة حرق ؛ للحروق 50-70٪ ، 0.4 مل / كغ لكل نسبة حرق ؛ أما بالنسبة للحروق بنسبة 70٪ أو أكثر ، فيستخدمون 0.5 مل / كجم لكل نسبة حرق.

المصيدة المحتملة هي فرط صوديوم الدم علاجي المنشأ الناتج عن معايرة محلول الألبومين الغني بالصوديوم. يجب مراقبة مستويات الصوديوم في الدم مرة واحدة على الأقل يوميًا. يتم معايرة متوسط ​​حجم الألبومين المعطى مقابل إنتاج البول ومراقبة مستويات الصوديوم. عندما يرتفع مستوى الصوديوم في الدم عن المستوى المسموح به ، يزداد حجم الدكستروز بنسبة 5٪ حتى يتم تطبيع مستوى الصوديوم في الدم.

تلخيصًا لما سبق ، يجب أن ندرك أنه قد تم إثبات نجاح كل من الطرق المذكورة أعلاه لإدارة السوائل للمرضى المصابين بالحروق. يمكن تجديد عجز الحجم لدعم نضح الأنسجة والحماض الأيضي الصحيح باستخدام أنواع عديدة من السوائل ، والتي تم التحقق من صحة استخدامها للعلاج منذ ما يقرب من 70 عامًا. فقط الآراء حول أهميتها للأطراف قد تغيرت. ينعكس التقدم الحقيقي في فهم العمليات الفيزيولوجية المرضية المعقدة التي تحدث في صدمة الحروق في استخدام الأدوية الأحدث لتوفير الإنعاش البلوري. من الواضح أن التقدم الإضافي سيتعلق بتحسين توقيت إدخال الغرويات والمحاليل مفرطة التوتر ودراسة إمكانية التأثير على الوسطاء الرئيسيين لصدمة الحروق.

توجد العديد من الاختلافات المهمة في إنعاش الحروق لدى الأطفال. عادة ما يكون الإنعاش بالسوائل الوريدية مطلوبًا للمرضى الذين يعانون من حروق طفيفة (في حدود 10-20٪). يمكن أن يكون الوصول إلى الوريد عند الأطفال الصغار مشكلة خطيرة ، وتعتبر قسطرة الوريد الوداجي بديلاً مقبولاً وقت قصير. الأطفال لديهم مساحة أكبر نسبيًا من سطح الجسم مقارنة بالبالغين ؛ يجب تقييم مناطق الحروق باستخدام تعديلات طب الأطفال على جداول Lund-Browder. هذا يؤدي إلى أحجام محسوبة أعلى بناءً على الوزن ( ما يقرب من 6 مل / كجم × نسبة الحرق) نقاط النهاية الموصى بها هي أيضًا أعلى عند الأطفال ، حيث يكون إنتاج البول الذي يبلغ حوالي 1 مل / كجم / ساعة أكبر منه عند البالغين ويكون على الهدف. بالنسبة للأطفال الذين يقتربون من 50 كجم ، من المحتمل أن تكون معاملات الإنعاش والحسابات للبالغين (30-50 مل / ساعة من إخراج البول) هي الأفضل.
خطر آخر لهذه الفئة من المرضى هو المخزون الصغير من الجليكوجين في الكبد ، والذي يمكن أن ينضب بسرعة ، لذلك في بعض الأحيان يحتاج محلول Plasmalite أو Ringer إلى استبدال 5 ٪ من الدكستروز لمنع نقص السكر في الدم الذي يهدد الحياة. لهذا السبب ، يجب أن يكون اختبار نسبة السكر في الدم كل 4-6 ساعات روتينيًا طوال فترة فرط التمثيل الغذائي ، خاصةً للمرضى الذين يعانون من حروق كبيرة.

تعتمد بروتوكولات إنعاش الأطفال على الصيغة التالية (H - الطول [سم] ، W - الوزن [كجم]):

مساحة سطح الجسم = / 10000

بروتوكولات إنعاش الأطفال هي كما يلي:

• معهد شرينرز بيرنز (سينسيناتي) - حرق 4 مل / كجم X بالمائة بالإضافة إلى 1500 مل / م 2 من مساحة سطح الجسم
  
  
  • أول 8 ساعات - محلول رينجر مع 50 ملي مكافئ من بيكربونات الصوديوم لكل لتر
  • الثماني ساعات الثانية - حل رينغر
  • الثماني ساعات الثالثة - محلول رينجر بالإضافة إلى 12.5 جرام من محلول الألبومين بنسبة 25٪ لكل لتر
• مستشفى Galveston Shriners - 5000 مل / م 2 من مساحة سطح الجسم محترقة بالإضافة إلى 2000 / م 2 من مساحة سطح الجسم ، محلول رينجر بالإضافة إلى 12.5 جم من محلول الألبومين 25٪ بالإضافة إلى محلول دكستروز 5٪ إذا لزم تصحيح نقص السكر في الدم.

أهم شيء يجب تذكره حول إدارة السوائل لمرضى الحروق هو أن أيًا من الطرق المذكورة أعلاه قد أثبتت فعاليتها. يمكن استبدال عجز الحجم لضمان نضح الأنسجة والحماض الأيضي الصحيح بأنواع مختلفة من السوائل. فقط الآراء حول أهميتها للأطراف قد تغيرت. ينعكس التقدم الحقيقي في فهم العمليات الفيزيولوجية المرضية المعقدة التي تحدث في صدمة الحروق في استخدام الأدوية الأحدث لتوفير الإنعاش البلوري. من الواضح أن التقدم الإضافي سيتعلق بتحسين توقيت إدخال الغرويات والمحاليل مفرطة التوتر ودراسة إمكانية التأثير على الوسطاء الرئيسيين لصدمة الحروق.

فهرس:

1. Arturson G: نفاذية الأوعية الدموية الدقيقة للجزيئات الكبيرة في الإصابة الحرارية. اكتا فيسيول سكاند سوبل 1979 ؛ 463: 111-22
2. باكستر سي آر ، شيريس تي: الاستجابة الفسيولوجية للإنعاش البلوري للحروق الشديدة. Ann N Y Acad Sci 1968 14 أغسطس ؛ 150 (3): 874-94
3. باكستر سي آر: تغيرات حجم السوائل والإلكتروليت في فترة ما بعد الحرق المبكر. كلين بلاست سورج 1974 أكتوبر ؛ 1 (4): 693-703
4. كارفاخال إتش إف: علاج بالسوائل للطفل المصاب بحروق شديدة. كومبر ثير 1977 مارس ؛ 3 (3): 17-24
5. Demling RH، Mazess RB، Witt RM، Wolberg WH: دراسة وذمة جرح الحروق باستخدام قياس الامتصاص ثنائي اللون. J Trauma 1978 فبراير ؛ 18 (2): 124-8
6. إنعاش سائل Demling RH. في: Boswick JA Jr ، ed. فن وعلم العناية بالحروق. روكفيل ، ماريلاند: آسبن ؛ 1987.
7. Demling RH ، Kramer GC ، Gunther R ، Nerlich M: تأثير مادة الغروانية غير البروتينية على تكوين وذمة ما بعد الحروق في الأنسجة الرخوة والرئة. الجراحة 1984 مايو ؛ 95 (5): 593-602
8. Du GB، Slater H، Goldfarb IW: تأثيرات أنظمة الإنعاش المختلفة على زيادة الوزن الحادة المبكرة في المرضى المصابين بحروق شديدة. بيرنز 1991 أبريل ؛ 17 (2): 147-50
9. Leape LL: التغيرات الأولية في الحروق: تغيرات الأنسجة في الجلد المحروق وغير المحترق لدى قرود الريسوس. J Trauma 1970 يونيو ؛ 10 (6): 488-92
10. Merrell SW و Saffle JR و Sullivan JJ et al: الإنعاش بالسوائل في الأطفال المصابين بالحرارة. Am J Surg 1986 Dec؛ 152 (6): 664-9
11. Monafo WW: علاج صدمة الحروق عن طريق الحقن الوريدي والفموي لمحلول ملحي لاكتاتي مفرط التوتر. J Trauma 1970 يوليو ؛ 10 (7): 575-86
12. مور فد: ميزانية حرق وزن الجسم. العلاج الأساسي بالسوائل للحرق المبكر. سورج كلين نورث آم 1970 ديسمبر ؛ 50 (6): 1249-65
13. Navar PD، Saffle JR، Warden GD: تأثير إصابة الاستنشاق على متطلبات إنعاش السوائل بعد الإصابة الحرارية. أنا J سورج 1985 ديسمبر ؛ 150 (6): 716-20.
14. O "Neill JA Jr: إنعاش السوائل في الطفل المحترق - إعادة تقييم. J Pediatr Surg 1982 أكتوبر ؛ 17 (5): 604-7
15. Sakurai M ، Tanaka H ، Matsuda T ، et al: انخفاض حجم سائل الإنعاش للحروق التجريبية من الدرجة الثانية مع تأخر بدء العلاج بفيتامين C (بدءًا من 6 ساعات بعد الإصابة). J سورج ريس 1997 نوفمبر ؛ 73 (1): 24-7
16. شيريدان آر إل ، بتراس إل ، باشا جي ، وآخرون: دراسة قياس القشرة لنسبة سطح الجسم التي تمثلها اليد والنخيل: يتم تحديد حجم الحروق غير المنتظمة بدقة أكبر باستخدام راحة اليد. J Burn Care Rehabil 1995 نوفمبر - ديسمبر ؛ 16 (6): 605-6
17. Tanaka H ، Matsuda T ، Miyagantani Y ، et al: تقليل أحجام سوائل الإنعاش في المرضى المصابين بحروق شديدة باستخدام إدارة حمض الأسكوربيك: دراسة عشوائية مستقبلية. قوس سورج 2000 مارس ؛ 135 (3): 326-31
18. أندرهيل FP: أهمية فقدان الماء في الحروق السطحية الواسعة. جاما 1930 ؛ 95: 852-7.
19. Warden GD و Stratta RJ و Saffle JR et al: العلاج بتبادل البلازما في المرضى الذين يفشلون في الإنعاش من صدمة الحروق. J Trauma 1983 أكتوبر ؛ 23 (10): 945-51

تحدث صدمة الحروق عندما يتضرر أكثر من 20٪ من مساحة سطح الجسم. تتطور الصدمة من خلال عدة مراحل ، مما يتسبب في حدوث نوع نسبي من الجلوكوز في الدم وضعف في توزيع السوائل بسبب النقل الهائل للسوائل من قاع الأوعية الدموية إلى الفراغ الخلالي. هناك إفراز للوسائط الكيميائية ، وهي تزيد بشكل منهجي من نفاذية الأوعية الدموية ، وتثبط وظيفة ونضح عضلة القلب ، مما يؤدي إلى ضعف وظيفة العضو. الهدف الرئيسي من علاج صدمة الحروق هو الاستعادة الفعالة لفقدان السوائل.

بالإضافة إلى الاستبدال الكافي لفقد السوائل ، يمكن إضافة الأدوية المقيدة للأوعية (على سبيل المثال ، النوربينفرين أو الدوبامين) أو الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي (مثل الدوبوتامين) كجزء من الإنعاش للحفاظ على التروية الكافية. يمكن أن تكون مضاعفات صدمة الحروق عبارة عن متلازمات الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS) وفشل الأعضاء المتعددة (MODS).

ما هي الأولويات في فترة الإنعاش الأولية لإصابات الحروق.

مع أي إصابة رضحية في المرحلة الأولية ، يتم إيلاء الاهتمام الرئيسي للحفاظ على الوظائف الفسيولوجية الأساسية (سالكية مجرى الهواء ، التنفس ، الدورة الدموية ، درجة الإعاقة - الحالة العصبية). في حالة آليات الإصابة التي لا تستبعد الإصابة المصاحبة (على سبيل المثال ، صدمة كهربائية أو صاعقة ، إصابات مرتبطة بالانفجارات) ، من الضروري تثبيت موضع العمود الفقري العنقي. من الضروري تحديد سبب الحرق وإزالة العامل الضار (مثل المواد الكيميائية والأقمشة والمعادن والأحزمة الجلدية) لإيقاف عملية تلف الأنسجة.

مع الآفات التي لا تخترق عمق الجلد بالكامل ، يكون النزيف غير واضح ولا يتغير الهيماتوكريت. لذلك ، مع حدوث نزيف كبير أو انخفاض في الهيماتوكريت ، يتم إجراء فحص ثانٍ للكشف عن مصدر الإصابة المؤلمة.

من الضروري استبعاد التسمم بأول أكسيد الكربون (CO) وإصابات الرأس في حالة مريض فاقد للوعي مصاب بحروق تدخل في الضعف الجنسي. أخيرًا ، في مرحلة مبكرة ، من الضروري إزالة جميع الحلقات والأساور والسلاسل من المريض ، حيث تحدث الوذمة العامة عند استعادة فقدان السوائل.

كيف يتم احتساب الحاجة إلى تعويض السوائل للحروق؟

تُستخدم صيغتان بشكل شائع لحساب متطلبات استبدال السوائل للحروق. توصي AO A باستخدام صيغة Parkland ؛ وتسمى أيضًا صيغة الإجماع. يتم احتساب متطلبات السوائل على النحو التالي:

• الكبار: حجم محلول قارع الأجراس اللاكتيكي الخامس 2-4 مل × وزن الجسم (كجم) حرق (٪ من مساحة سطح الجسم).
• الأطفال دون سن 3 سنوات: حجم محلول رينجر اللاكتاتي = 3-4 مل × وزن الجسم (كجم) × الحرق (٪ من مساحة سطح الجسم).

أيضًا ، يتم إعطاء هؤلاء الأطفال حقنة صيانة لمحلول الجلوكوز. يتم حقن نصف الحجم الذي تم الحصول عليه وفقًا للصيغة في أول 8 ساعات بعد الحرق ، ويتم حقن الجزء المتبقي - في الـ 16 ساعة التالية.

في الولايات المتحدة ، تُستخدم أيضًا صيغة Brooke المعدلة للإنعاش على نطاق واسع. تشبه هذه الصيغة معادلة باركلاند لحساب حجم السائل الذي يتم ضخه في أول 24 ساعة ؛ ومع ذلك ، يشمل إعطاء الغرويات (5٪ ألبومين في محلول رينجر اللاكتاتي) بمعدل يحدده مدى الحرق (٪ من مساحة سطح الجسم). عادة ما يعتبر محلول اللاكتاتيد رينجر هو الحل المفضل لاستبدال السوائل ؛ ومع ذلك ، تستخدم بعض مراكز الحروق محاليل أخرى مفرطة التوتر.

عند حساب الحجم الإجمالي للسائل المحقون ، يتم أيضًا أخذ حجم الحقن قبل دخول ED في الاعتبار. يبدأ العد التنازلي لأول 8 ساعات من لحظة الإصابة. من أجل حقن الحجم المطلوب من المحلول أو "اللحاق به" في غضون 8 ساعات ، قد يكون من الضروري تغيير معدل التسريب. يتمثل المبدأ الرئيسي لعلاج الحروق في تحسين التروية في منطقة الإصابة ، مما يضمن الاستبدال المناسب لفقد السوائل.

الحاجة إلى السوائل مختلف المرضىقد يختلف ، لذلك ، يجب تصحيح حجم ضخ السوائل ضمن حدود قابلة للقياس لتجنب إدخال كمية غير كافية أو مفرطة من السوائل. عند تجديد فقدان السوائل ، من الممكن حدوث مضاعفات: زيادة متلازمة الضغط داخل البطن والوذمة الرئوية. لتقييم فعالية تجديد فقدان السوائل وتحديد مضاعفات العلاج ، من الضروري إجراء تقييم مستمر لحالة الطرف المحروق ، وكذلك وظائف القلب والأوعية الدموية والجهاز البولي والكبد. في الأطفال ، يكون معدل الأيض أعلى ، لذا فإن محلول الجلوكوز مطلوب. بالنسبة للحروق السطحية التي تقل عن 15-20٪ من مساحة سطح الجسم التي لا تخترق عمق الجلد بالكامل (في حالة عدم وجود حرق استنشاق) ، فقد لا يكون من الضروري تعويض فقدان السوائل.