الطرق الغازية للمراقبة أثناء العملية الجراحية. المراقبة غير الغازية لديناميكا الدم المركزية

التحكم في تكوين الغاز الدم الشرياني - هذا هو "المعيار الذهبي" عناية مركزةمما يتيح لك إجراء تقييم دقيق لحالة تبادل الغازات الرئوية ومدى كفاية التهوية والعلاج بالأكسجين.

يمكن الحصول على الدم الشرياني بعدة طرق، وأكثرها ملائمة هي قسطرة الشرايين الطرفية. للتقييم الديناميكي لتبادل الغازات، يجوز استخدام ثقوب دورية للشرايين أو إجراء تحليل للدم الشعري الشرياني. يتم عرض مزايا وعيوب الطرق المختلفة لمراقبة غازات الدم في الجدول 6.4.

الجدول 6.4. طرق مراقبة غازات الدم الغازية
المنهجية	مزايا	عيوب
قسطرة الشرايين الطرفية، وثقوب الشرايين الدورية، والدم الشعري الشرياني	· أخذ الدم لا يسبب القلق للمريض · إمكانية المراقبة المستمرة لضغط الدم · إمكانية الحصول على عينات في حالة عدم وجود قسطرة · سهولة التنفيذ · احتمالية حدوث مضاعفات منخفضة · نتائج مقبولة عند تقييم درجة الحموضة وpCO2	· فشل القسطرة في 25٪ من الأطفال الصغار · لا يمكن استخدام القسطرة للعلاج بالتسريب · ارتفاع خطر حدوث مضاعفات · إجراء مؤلم · ارتفاع خطر حدوث مضاعفات · إجراء مؤلم · لا يمكن الاعتماد عليها في تقييم pO2، خاصة مع ضعف التروية

مع الأخذ في الاعتبار إجراء قسطرة الشرايين الطرفية، وخاصة عند الأطفال أصغر سنا، هو تلاعب صعب وربما خطير؛ في عملهم اليومي، عادة ما يكون الأطباء في وحدات العناية المركزة راضين عن البيانات المستمدة من تحليل الدم الشعري الشرياني.

تظهر مؤشرات قسطرة الشرايين لدى الأطفال عندما يكون من الضروري استخدام مخاليط تنفسية مفرطة التأكسج (FiO 2 > 0.8) لأكثر من 6 - 12 ساعة، على الرغم من العلاج التنفسي المكثف.

عند الأطفال، يتم في أغلب الأحيان قسطرة الشريان الكعبري. قبل إجراء القسطرة، من الضروري التأكد من كفاية تدفق الدم الجانبي عبر الشريان الزندي. يتم تحقيق الوضع الأمثل للثقب عن طريق تمديد واستلقاء اليد. بعد توضيح موقع الشريان الكعبري (جانبي الوتر المثني السطحي)، تتم معالجة الجلد بمحلول مطهر ويتم إجراء ثقب بزاوية 30 درجة عكس اتجاه تدفق الدم. عندما يظهر الدم في جناح الإبرة، يتم إدخال القنية في الشريان ويتم إزالة الإبرة. بعد التثبيت، يتم توصيل القنية بنظام التنظيف المستمر بمحلول ملحي من الهيبارين بمعدل 1.0-1.5 مل / ساعة.

مراقبة الضغط الوريدي المركزي (CVP)يتم إجراؤها باستخدام قسطرة يتم إدخالها في تحت الترقوة أو داخلها الوريد الوداجي، ويجب أن تقع نهايته عند التقاء الوريد الأجوف العلوي بالداخل الأذين الأيمن. تتم مراقبة موقع القسطرة في قاع الأوعية الدموية بالضرورة أثناء الفحص الشعاعي. يتم قياس CVP عادة باستخدام أنبوب متدرج متصل بقسطرة (جهاز فالدمان). تتوافق قيمة CVP تقريبًا مع الضغط في الأذين الأيمن، وبالتالي تسمح لنا بالحكم على الحجم الانبساطي النهائي (التحميل المسبق) للبطين الأيمن. إلى أقصى حد، يعتمد CVP على حجم الدورة الدموية وانقباض الجانب الأيمن من القلب. ولذلك، فإن المراقبة الديناميكية لقيمة CVP، خاصة بالمقارنة مع مؤشرات الدورة الدموية الأخرى، تجعل من الممكن تقييم كل من درجة الحجم وانقباض عضلة القلب.

طرق المراقبة الأخرى.

مراقبة درجة الحرارةيستخدم للتخدير وعلاج حالات الحمى وتمريض الأطفال حديثي الولادة. للتحكم في درجة الحرارة في قسم التخدير والعناية المركزة، يتم استخدام موازين الحرارة الإلكترونية المزودة بشاشات عرض رقمية. مجسات هذه الأجهزة عبارة عن ثيرمستورات ذات أشكال مختلفة، مهيأة للالتصاق بالجلد أو إدخالها في عضو مجوف. معظم معلومات كاملةيمكن الحصول عليها من خلال مراقبة درجة الحرارة المحيطية (أجهزة استشعار الجلد) ودرجة الحرارة المركزية (أجهزة استشعار المستقيم والمريء وداخل الأوعية الدموية) في وقت واحد. في هذه الحالة، لا يتم مراقبة الانحرافات عن درجة الحرارة الطبيعية (ارتفاع أو انخفاض حرارة الجسم) فحسب، بل يتم أيضًا تقييم حالة ديناميكا الدم بشكل غير مباشر، نظرًا لأن تدرج درجات الحرارة المركزية والمحيطية يرتبط بقيمة مؤشر القلب. لذلك، على سبيل المثال، مع نقص حجم الدم والصدمة، على خلفية الانخفاض القلب الناتجونضح الأنسجة، هناك زيادة كبيرة في التدرج في درجة الحرارة.

رعاية مكثفة لفشل الجهاز التنفسي

فشل الجهاز التنفسي الحاد هو عدم قدرة الجهاز التنفسي الخارجي على توفير التركيبة الغازية الطبيعية للدم الشرياني أو يتم الحفاظ عليه من خلال إدراج آليات تعويضية.

تصنيف.هناك عدد كبير من تصنيفات DN، بناءً على المبادئ المسببة للأمراض، والمسببة للأمراض وغيرها. كقاعدة عامة، فهي ضخمة للغاية ويصعب استخدامها في الممارسة اليومية. يبدو لنا أنه من المستحسن التمييز بين نوعين فقط من DN من منصب طبيب التخدير والإنعاش:

1. تنفس، والذي يرتبط في المقام الأول بتلف أجهزة التهوية الميكانيكية ويتجلى في نقص التهوية وفرط ثاني أكسيد الكربون (PaCO 2 > 45 مم زئبق، ودرجة الحموضة< 7,3) и увеличенной работой дыхания.

2. نقص الأكسجة، يرتبط بتلف متني في الرئتين وضعف تبادل الغازات، وخاصة في منطقة الوصل السنخي الشرياني. يتجلى هذا النوع من DN في نقص الأكسجة في الدم (PaO 2< 80 мм рт.ст, при FiO 2 ³0,21).

على الرغم من الحد الأقصى من التبسيط، فإن التصنيف المقترح لا يأخذ في الاعتبار الأساسي فقط الآليات المسببة للأمراضكلا النوعين من DN، ولكنه يرشد الطبيب أيضًا في اختيار طرق العلاج التنفسي المكثف. وبالتالي، إذا ظهرت في معالجة التهوية DN طرق مثل استعادة وصيانة سالكية مجرى الهواء الحر، وعلاج موسعات القصبات، والتهوية الميكانيكية، ففي حالة نقص التأكسج، وطرق العلاج ببدائل الأكسجين، يتم استخدام الضغط المتزايد عند نهاية انتهاء الصلاحية، وإدارة السطحي الخارجية أو طرق تطبيع تدفق الدم في الدورة الدموية الرئوية.

المسببات المرضية.معظم الأسباب الشائعةتطوير تنفس توقف التنفسهي (أ) الانسدادية، (ب) التقييدية، (ج) الاضطرابات التنظيمية العصبية.

يحدث انسداد مجرى الهواء نتيجة لسحب السائل الأمنيوسي والعقي ومحتويات المعدة والأمعاء. غالبًا ما يتم ملاحظة ذلك عند الأطفال حديثي الولادة الذين عانوا من نقص الأكسجة الشديد في الفترة المحيطة بالولادة والأطفال الذين يعانون من عيوب في النمو الجهاز الهضمي. قد يترافق الانسداد مع التليف الكيسي، توسع القصبات، وذمة تحت المزمار من أصل معدي أو مؤلم. في الأطفال الأكبر سنا، سبب انسداد الشعب الهوائية الحاد هو الربو القصبي.

لوحظ انخفاض امتثال الرئة (الاضطرابات المقيدة) في الالتهاب الرئوي، متلازمة الضائقة التنفسيةوالتليف الرئوي وانتفاخ الرئة الخلالي والوذمة. تدهور الامتثال صدريمكن أن يحدث مع استرواح الصدر أو تدمي الصدر، وفتق الحجاب الحاجز، وموضع مرتفع لقبة الحجاب الحاجز مع انسداد معوي، التهاب الصفاق أو التهاب الأمعاء والقولون التقرحي الناخر.

قد تترافق اضطرابات التنفس التنظيمية العصبية مع تلف كليهما الإدارات المركزية الجهاز العصبي، والأعصاب الطرفية. الانتهاكات المركزيةيحدث تنظيم التنفس بسبب الإصابة أو أورام المخ أو النزيف الدماغي أو التسمم أو عمل التخدير. يتطور تلف الأعصاب والعضلات المحيطية مع التهاب الأعصاب وشلل الأطفال والوهن العضلي.

الأسباب الرئيسية نقص التأكسج DN هي: (أ) اضطراب علاقات التهوية والتروية في الرئتين، (ب) تحويل الدم داخل الرئة، و (ج) انخفاض قدرة الانتشار في الرئتين.

تكون التهوية غير المتساوية أكثر وضوحًا في أمراض الرئتين، مصحوبة بانخفاض في تجويف الشعب الهوائية، على سبيل المثال، الربو القصبي، والتهاب الشعب الهوائية والتهاب القصيبات، وتوسع القصبات، والالتهاب الرئوي، أورام الرئة. يتأثر تروية الرئتين بسبب انخفاض ضغط الدم الجهازي والصدمة، وعيوب القلب، وفشل القلب الحاد، ارتفاع ضغط الشريان الرئوي. يؤدي عدم حركة المريض لفترة طويلة، خاصة أثناء الجراحة والتخدير، حتمًا إلى اضطرابات التهوية والتروية، لأنه نتيجة لعامل الجاذبية، ينتقل التروية إلى الأجزاء الأساسية من الرئتين، والتهوية إلى الأجزاء العلوية.

يعد تحويل الدم داخل الرئة من اليمين إلى اليسار درجة شديدة من اضطراب العلاقة بين التهوية والتروية. يحدث هذا مع استمرار التروية في المناطق غير المهواة من الرئة (على سبيل المثال، في حالة الانخماص)، مما يؤدي إلى تفريغ الدم غير المؤكسج في السرير الشرياني.

يمكن أن يرتبط انخفاض قدرة الانتشار في الرئتين بانخفاض في سطح تبادل الغازات في الرئتين وبـ "سماكة" الغشاء الشعري السنخي. يتم تقليل سطح تبادل الغازات بشكل كبير في حالات نقص تنسج الرئة والانخماص وفي المرضى الذين خضعوا لاستئصال الرئة. غالبًا ما تتم ملاحظة صعوبة انتشار الغاز عبر الغشاء الشعري السنخي عند الأطفال مع الوذمة الخلالية أو تليف الرئة.

ومن الواضح أن في الممارسة السريريةالتركيبة الأكثر شيوعًا أنواع مختلفةاضطرابات تبادل الغازات، ولكن من أجل اختيار تكتيكات العناية المركزة المناسبة، يجب على الطبيب تحديد الآليات الرائدة في التسبب في DN.

التشخيص.يتم استخدام جميع طرق التشخيص السريري بشكل كامل عند فحص المرضى في وحدات العناية المركزة. ومع ذلك، نظرًا لخطورة حالة المرضى والحاجة إلى استخدام طرق علاج أكثر عدوانية، يحتاج جهاز الإنعاش إلى معلومات إضافية لتوضيح طبيعة وشدة العمليات المرضية. وبدون ذلك، يكون من المستحيل تحسين العلاج وتقليل احتمالية حدوث مضاعفات.

هذا معلومات إضافيةتم الحصول عليها نتيجة لاستخدام أساليب البحث الغازية وتحليل بيانات الرصد (انظر الفصل "الرصد » ). يقدم هذا القسم فقط بعض الصيغ لحساب المؤشرات الوظيفية الأكثر أهمية التي تميز علاقات التهوية والتروية في الرئتين.

المساحة الميتة الوظيفيةفي الممارسة السريرية، عادة لا يتم تحديد حجم المساحة الميتة، وهي قيمة تعتمد على العمر ووزن الجسم، ولكن النسبة. ميت وظيفياالفضاء (V D) إلى حجم المد والجزر (V T)، والذي يكون عادة 0.3. يتم الحساب باستخدام صيغة بور:

V D /V T = (P a CO 2 - P E CO 2) / P a CO 2 ;

لتحديد قيمة P E CO 2، يتم جمع غاز الزفير في كيس وتحليله باستخدام جهاز كابنوغراف. تحدث زيادة في جزء الفضاء الميت في انتهاك التهوية (تمدد الحويصلات الهوائية وانتفاخ الرئة) وفي التروية الرئوية (الانسداد الشريان الرئوي، فشل القلب الحاد).

تدرج الأكسجين السنخي الشرياني(D A - a O 2) هو أحد أهم المؤشرات التي تميز علاقات التهوية والتروية في الرئتين. لذلك، إذا كان طبيعيا D A - O 2 لا يتجاوز 25 ملم زئبق. الفن، زيادته إلى 250 ملم زئبق. فن. يشير إلى عدم كفاية العلاج التنفسي المستمر، والقيم أعلى من 600 ملم زئبق. فن. بمثابة معيار لاستخدام طرق الأوكسجين الغشائي خارج الجسم. يتم الحساب باستخدام الصيغة:

د أ - أ O 2 = ف أ O 2 – ف أ O 2 ;

يتم تحديد P a O 2 بالقياس المباشر، ويمكن حساب الضغط الجزئي للأكسجين في الغاز السنخي باستخدام الصيغة المبسطة التالية:

P A O 2 = FiO 2 (P B – P H 2 O) – P a CO 2، حيث

FiO 2 هو التركيز الجزئي للأكسجين في الغاز المستنشق، P B هو الضغط الجوي، P H 2 O هو الضغط الجزئي لبخار الماء، والذي يبلغ في درجة حرارة الجسم الطبيعية 47 ملم زئبق. فن.

ويفضل بعض الباحثين استخدامه معامل الشرايين السنخية(P a O 2 /P A O 2)، والتي تعكس نفس المعلومات تقريبًا، ولكنها أقل اعتمادًا على قيمة FiO 2.

حجم التحويلة الوريدية الشريانية(Q S / Q t) يوضح النسبة المئوية للدم الوريدي غير المؤكسج الذي يتم تصريفه في السرير الشرياني. عادة، لا تتجاوز قيمة التحويلة الوريدية الشريانية 5٪، وفي أمراض الرئة الشديدة يمكن أن تزيد إلى 50-60٪. يتم حساب التحويلة باستخدام الصيغة التالية:

Q S /Q t = (C c O 2 – C a O 2 / C c O 2 – C v O 2) ´ 100، حيث

وبما أنه لا يمكن قياس قيمة C c O 2 مباشرة، قبل الدراسة يتم نقل المريض إلى التنفس بالأكسجين النقي، على افتراض أنه في هذه الحالة يكون الهيموجلوبين في الشعيرات الدموية الرئوية مشبعًا بنسبة 100٪.

يمكن تقييم فعالية التهوية الرئوية أثناء التهوية الميكانيكية بسهولة من خلال مؤشر الأوكسجين(آيو). يتم حساب IO باستخدام الصيغة التالية:

IO = (MAP ´ FiO 2 ´ 100)/ P a O 2، حيث

MAP - متوسط ​​قيمة الضغط في الجهاز التنفسيوالتي تتم قراءتها من جهاز مراقبة التنفس أو حسابها باستخدام الصيغ.

تشير قيمة IO > 15 إلى فشل تنفسي حاد، أما القيم الأكبر من 30 فتشير إلى عدم فعالية العلاج التنفسي. في الأطفال حديثي الولادة الذين لديهم IO> 40، تبلغ نسبة الوفيات حوالي 80٪.

7.1. طرق العناية المركزة لفشل الجهاز التنفسي

يمكن تقسيم جميع طرق علاج الجهاز التنفسي لدى الأطفال إلى عدة مجموعات: استعادة وصيانة سالكية مجرى الهواء الحر، وطرق العلاج بالأكسجين ودعم الجهاز التنفسي.

ضمان والحفاظ على سالكية مجرى الهواء الحر.أسهل طريقة لاستعادة سالكية مجرى الهواء الحر هي الحد الأقصى لتمديد الرأسطفل في المفصل الأطلسي القذالي مع تقدم متزامن للفك السفلي. ونتيجة لشد الأنسجة الموجودة بين الحنجرة والفك السفلي يتحرك جذر اللسان بعيدا عن الجدار الخلفيالحناجر. ولتسهيل تمديد الرأس يتم وضع وسادة تحت أكتاف الطفل. تُستخدم هذه الطريقة عادة أثناء الإنعاش، عند إجراء تنظير الحنجرة المباشر والتنبيب الرغامي.

لمنع تراجع جذر اللسان، يستخدمون أيضا مجاري الهواء عن طريق الفم. تستخدم مجاري الهواء أثناء الإنعاش أو التخدير مع الحفاظ على التنفس التلقائي. يجب أن يتذكر طبيب التخدير أن قنوات الهواء يمكن أن تثير القيء.

أهمية عظيمةلمنع انسداد مجرى الهواء لديه وضعية الطفلفي سرير أو حاضنة. بعد الجراحة أو التخدير، يوضع الطفل عادة بشكل أفقي على جانبه أو بطنه (الشكل 8.1). عادةً ما يتم وضع الأطفال حديثي الولادة المعرضين للقلس في السرير مع رفع طرف الرأس.

بالنسبة للالتهاب الرئوي والتهاب الشعب الهوائية وانخماص الرئة، عندما يكون هناك كمية كبيرة من البلغم في الشجرة الرغامية القصبية، فمن المفيد وضع الطفل بشكل دوري في غرفة موقف الصرف(التصريف الوضعي). يتم عرض مخططات مواقع الصرف لتوطين مختلف للعملية المرضية في الشكل 8.2. حتى في حالة عدم وجود البلغم، لا ينبغي السماح للأطفال بالبقاء في أي وضع واحد لفترة طويلة، لأن هذا يؤدي إلى تفاقم علاقات التهوية والتروية في الرئتين ويساهم في تطور المضاعفات المعدية. عادةً ما يتم دمج نقل الطفل إلى وضعية التصريف مع إجراءات مثل التدليك بالاهتزاز أو الإيقاع وتحفيز منعكس السعال.

في تدليك الاهتزازينتقل البلغم من القصبات الهوائية الأصغر إلى القصبات الأكبر حجمًا. يتم التدليك باستخدام مدلك تهتز في الاتجاه من الإبطينإلى الخط الإبطي.

تدليك قرعيتم إجراؤها بالضغط أو النقر بحافة راحة اليد على مناطق الصدر المقابلة للأجزاء المستنزفة من الرئة.

قسطرة مجرى الهواءنفذت للشفط بلغم سميكأو كتل الطموح (الشكل 8.3). عادة ما يتم إجراء قسطرة البلعوم الفموي والبلعوم الأنفي بشكل أعمى، ويتم إجراء إدخال القسطرة في الحنجرة والقصبة الهوائية والشعب الهوائية تحت سيطرة منظار الحنجرة. يتم إجراء شفط البلغم باستخدام قسطرة متصلة بالشفط باستخدام نقطة الإنطلاق، ويتم إغلاق الطرف المفتوح بإصبع فقط في لحظة الشفط. وإلا فإن القسطرة قد تلتصق بالغشاء المخاطي وتصاب. بالنسبة للشفط، يمكن استخدام أي شفط كهربائي أو حقن، مما يخلق فراغًا أقصى يبلغ حوالي 50-60 مم زئبق. فن. لمنع تطور نقص الأكسجة لدى الطفل، من الضروري زيادة تركيز الأكسجين في الخليط التنفسي بنسبة 20-30٪ قبل 2-3 دقائق من بدء الإجراء. يجب ألا تتجاوز مدة التلاعب 10-15 ثانية.

تنظير الحنجرة المباشر مع قسطرة القصبة الهوائية والشعب الهوائيةعند الأطفال يتم إجراؤه عادة تحت التخدير العام. عن طريق تحويل القصبة الهوائية إلى اليمين، يتم تمرير القسطرة إلى القصبات الهوائية اليسرى، والتحول إلى اليسار - إلى اليمين. يجب أن تتم العملية الكاملة لشفط البلغم من الشجرة الرغامية القصبية في ظل ظروف معقمة. يجب أن تكون القسطرة والمحاليل المستخدمة لغسل الشعب الهوائية معقمة. يتم اختيار القسطرة حسب عمر الطفل، ومن المهم ألا يزيد قطرها الخارجي عن ثلثي قطر القصبة الهوائية الرئيسية.

عند الأطفال الذين يخضعون للتهوية الميكانيكية أو التنبيب الأنفي الرغامي لفترات طويلة، بشكل دوري المرحاض الأنبوبي الرغامي السطحي أو العميق. في الحالة الأولى، تتم إزالة البلغم فقط من الأنبوب الرغامي، في الثانية - من القصبة الهوائية والشعب الهوائية الرئيسية. إذا كان البلغم سميكًا جدًا، فقبل الشفط، يتم حقن كمية صغيرة من محلول ملحي معقم أو 4٪ صودا مخففة بالمحلول الملحي بنسبة 1: 4 في الأنبوب الرغامي.

غسل الرئة، أي. يتم استخدام تنظيف الشجرة الرغامية القصبية بكمية كبيرة من السوائل في حالات مثل حالة الربو أو شفط محتويات المعدة.

تمديد التنبيب الأنفي الرغاميهي إحدى الطرق الأكثر شيوعًا للمحافظة على سالكية مجرى الهواء الحر على المدى الطويل. يسمح استخدام الأنابيب الرغامية الحديثة بتنفيذ هذه التقنية على مدى عدة أيام وحتى أسابيع.

بالنسبة للتنبيب الأنفي الرغامي لفترة طويلة عند الأطفال، عادةً ما يتم استخدام الأنابيب غير المقيدة. يتم إجراء التنبيب تحت التخدير العام باستخدام مرخيات العضلات. يتم تمرير الأنبوب بشكل أعمى عبر أحد الممرات الأنفية، ثم، تحت سيطرة منظار الحنجرة، يتم توجيه ملقط ماجيل إلى القصبة الهوائية. بعد التأكد من أن التنفس يتم بشكل متساوٍ على كامل سطح الرئتين، يتم تثبيت الأنبوب بشكل آمن باستخدام شرائط من الشريط اللاصق. لا يمكن تحقيق الإدارة الناجحة للمرضى الذين يخضعون للتنبيب الأنفي الرغامي إلا من خلال الالتزام الصارم بقواعد التعقيم، والتكييف الجيد للخليط التنفسي والمراقبة المستمرة لسالكية مجرى الهواء. يتم سحب البلغم من الأنبوب حسب الحاجة فقط.

من الضروري أن نتذكر دائمًا أنه في حالة الطفل الذي يخضع للتنبيب الأنفي الرغامي، قد يكون الأنبوب ملتويًا أو مسدودًا تمامًا، أو منزوع الأنبوب، أو قد ينزلق الأنبوب إلى القصبة الهوائية اليمنى في أي وقت. لذلك، بالإضافة إلى الطبية الدائمة و الإشراف التمريضيمن الضروري إنشاء مراقبة مراقبة لوظيفة الجهاز التنفسي ونشاط القلب. وينبغي إعطاء الأفضلية لمحللات الغاز، حيث يمكن لأجهزة استشعار المعاوقة تسجيل كليهما حركات التنفستقلصات متشنجة لعضلات الصدر أثناء انسداد مجرى الهواء.

الاحترار والترطيبيحدث الخليط التنفسي بشكل رئيسي في الجهاز التنفسي العلوي، ومن الواضح أنه عند الطفل الذي يتنفس من خلال أنبوب القصبة الهوائية أو قنية القصبة الهوائية، تتعطل بشكل حاد الآليات الطبيعية لتكييف غازات الجهاز التنفسي. لذلك فإن أحد الشروط الأساسية لعلاج هؤلاء المرضى هو استخدام أجهزة خاصة (أجهزة ترطيب) تعمل على تدفئة وترطيب خليط الهواء والأكسجين حتى قبل دخوله إلى الأنبوب الرغامي. يجب أن تكون درجة حرارة خليط الغاز الذي يدخل القصبة الهوائية 36.5-37.0 درجة مئوية، ويجب أن تكون الرطوبة النسبية قريبة من 100%. استنشاق الغازات الجافة والمبردة يزيد بشكل حاد من لزوجة البلغم، ويزيد من خطر انسداد الأنبوب الرغامي، ويمكن أن يسبب تشنج قصبي، ويؤدي أيضًا إلى تبريد عام للطفل. على العكس من ذلك، فإن ارتفاع درجة حرارة الخليط يؤدي إلى تلف ظهارة الجهاز التنفسي وخلل في نظام الفاعل بالسطح في الرئتين.

العلاج بالهباء الجوييستخدم بشكل رئيسي لتخفيف البلغم عن طريق إدخاله في خليط الجهاز التنفسي الأدوية. المواد الأكثر استخدامًا هي تلك التي تحتوي على خصائص حال للبلغم (مذيبة للبلغم)، وموسعة للقصبات، ومضادة للالتهابات ومضادة للبكتيريا.

مؤشرات لاستخدام العلاج الهباء الجوي هي الأمراض الحادة والمزمنة في القصبات الهوائية والرئتين، مصحوبة بتراكم البلغم اللزج. يتم إجراء استنشاق الهباء الجوي باستخدام الرشاشات الهوائية أو بالموجات فوق الصوتية.

تتحسن المواد الحالة للبلغم خصائص الانسيابيةالبلغم وتسهيل إخراجه. حاليًا، غالبًا ما تستخدم محاليل بيكربونات الصوديوم والأسيتيل سيستئين لهذه الأغراض.

من بين الأدوية التي لها تأثير موسع قصبي أو مضاد للالتهابات، عادة ما تستخدم منبهات بيتا 2 الأدرينالية الانتقائية (السالبوتامول، تيربوتالين)، ومشتقات البيورين (الثيوفيلين) وهرمونات الجلايكورتيكويد.

يتم تحديد العيوب المرتبطة بطريقة استنشاق الدواء في المقام الأول من خلال التوزيع غير المتكافئ للهباء الجوي في الرئتين - معظميقع في المناطق التي توجد بها تهوية أفضل وعوائق أقل. بالإضافة إلى ذلك، يكاد يكون من المستحيل تحديد مقدار الدواء الذي استقر في الرئتين وكم دخل الدورة الدموية النظامية.

يجب استخدام الاستنشاق بالموجات فوق الصوتية عند الأطفال الصغار بحذر بسبب خطر الإصابة بفرط السوائل. ويلاحظ أيضًا أن استخدام هذه البخاخات في بعض الحالات يمكن أن يساهم في انتشار العدوى.

العلاج بالأوكسجين

نقص الأكسجة في الدم الشرياني هو المظهر الأكثر شيوعًا لفشل الجهاز التنفسي، وبالتالي فإن استنشاق الأكسجين يعد عنصرًا لا غنى عنه تقريبًا في علاج الجهاز التنفسي. ومع ذلك، الأكسجين، مثل أي دولة أخرى الدواء، ويجب أن تدار بجرعات مناسبة. آثار إيجابيةتمت دراسة العلاج بالأكسجين المرتبط بالقضاء على نقص الأكسجة جيدًا ويمكن ملاحظته بسهولة عند مراقبة المريض (اختفاء الزرقة، وتقليل ضيق التنفس، وعدم انتظام دقات القلب، وما إلى ذلك). ضد، تأثير سيءمخاليط الجهاز التنفسي المفرطة التأكسج وتوتر الأكسجين الزائد على عمل أجهزة الجسم المختلفة، كقاعدة عامة، ليس لها مظاهر سريرية واضحة، وتتأخر مع مرور الوقت ويتم تشخيصها إما بمساعدة دراسات خاصة أو عندما التأثير السلبيأصبح تهديدا بالفعل.

تؤدي مخاليط الجهاز التنفسي مفرطة التأكسج (تركيز O2 > 40% في علاج الأطفال حديثي الولادة وأكثر من 50% في الأطفال الأكبر سناً) إلى ترشيح النيتروجين (نزع النيتروجين) أولاً من الجهاز التنفسي ثم من أنسجة الجسم. في هذه الحالة، يحدث تضخم وتورم في الأغشية المخاطية الأداء الطبيعيظهارة مهدبة في الجهاز التنفسي، ويزيد معدل تدمير الفاعل بالسطح. يؤدي نزع النيتروجين من الحويصلات الهوائية إلى تطور انخماص دقيق للامتزاز، وتتفاقم علاقات التهوية والتروية في الرئتين، وتزداد كمية التحويلة داخل الرئة.

إن فرط تأكسج الدم (PaO 2> 100 ملم زئبق) له عواقب أكثر خطورة. عند وصف الأكسجين، يجب على الطبيب أن يفهم بوضوح الضغط الجزئي لـ O 2 في الغاز السنخي (PAO 2)، وبالتالي المستوى المحتمل لفرط الأكسجة في الدم. في نسخة مبسطة، يمكن تقديم صيغة حساب R A O 2 على النحو التالي:

ف أ أو 2 = بيو 2 - باكو 2،

حيث PiO 2 هو الضغط الجزئي للأكسجين في الغاز المستنشق. في هذه الحالة، من المقبول افتراض أن P A O 2 » RaO 2، و PiO 2 أعلى بـ 7 مرات من تركيز الأكسجين في الهواء المستنشق. على سبيل المثال، إذا كان الطفل يتنفس خليطًا من الأكسجين والهواء بنسبة 50% وقيمة PaCO 2 تبلغ 40 ملم زئبق. المادة، إذن R A O 2 سيكون (50 × 7 – 40) = 310 ملم زئبق. فن. ومع تحسن وظيفة الرئة، سيقترب مستوى pO2 الشرياني من هذه القيمة، أي. سوف يتطور فرط تأكسج الدم الخطير.

يؤدي المستوى المرتفع بشكل مفرط من PaO 2 حتمًا إلى اضطرابات جهازية وعضوية، تعتمد شدتها على طريقة ومدة العلاج بالأكسجين، وعمر المريض ودرجة نضجه، وطبيعة علم الأمراض والعديد من العوامل الأخرى.

تؤدي زيادة محتوى الأكسجين في الدم إلى تعطيل المسار الطبيعي لتفاعلات الأكسدة والاختزال، وكمية كبيرة من الشوارد الحرةمع خصائص عدوانية. طبيعي رد فعل دفاعيالجسم إلى فرط التأكسج هو تشنج الأوعية الدموية، وشدته ليست هي نفسها مختلف الأجهزةوالأقمشة. على وجه الخصوص، يتجلى تشنج الأوعية الدموية عن طريق انتهاك التنظيم الحراري، والمتلازمة المتشنجة، أو حتى تطور الغيبوبة.

الأكسجة المفرطة خطيرة بشكل خاص عند الأطفال المبتسرين وغير الناضجين. هناك على الأقل مرضان خطيران معروفان ( اعتلال الشبكية و مرض مزمنرئتي الأطفال حديثي الولادة) ، يرتبط التسبب في المرض بشكل مباشر بالعلاج بالأكسجين العدواني.

لذلك، يجب على طبيب التخدير والإنعاش، عند وصف الأكسجين، أن يتذكر باستمرار المضاعفات المحتملة، ومراقبة معلمات الأوكسجين (FiO 2، PaO 2، SaO 2) وضبط العلاج على الفور.

طرق استنشاق العلاج بالأكسجين. في ممارسة طب الأطفال، غالبًا ما تستخدم القنيات الأنفية والقسطرة وأقنعة الوجه والخيام والحاضنات لاستنشاق الأكسجين (الشكل 8.4).

القسطرة الأنفيةهناك أزواج، يتم إدخالها في كل من الممرات الأنفية الخارجية، أو مفردة، والتي يتم إجراؤها عادة عن طريق البلعوم الأنفي. يمكن تحديد عمق إدخال قسطرة واحدة عن طريق قياس المسافة من جناح الأنف إلى الزنمة الأذن. تسبب القسطرة الأنفية القليل من القلق للمريض وتسمح بالحفاظ على تركيزات منخفضة من الأكسجين (تصل إلى 35-40٪) في الخليط التنفسي. عيوب هذه الأساليب هي أنها تجعل الأمر صعبًا التنفس الأنفيولا توفر القدرة على التحكم في تركيز الأكسجين.

طلب أقنعة الوجهيسمح لك بالحفاظ بشكل ثابت على تركيزات مختلفة من الأكسجين، بما في ذلك التركيزات العالية، في خليط التنفس. الأكثر ملاءمة هي الأقنعة البلاستيكية الشفافة خفيفة الوزن والتي تحتوي على فتحات معايرة لتبادل الغازات مع الهواء المحيط (أقنعة الفنتوري). تشير هذه الأقنعة عادةً إلى قيم تدفق الغاز التي يتم تحديد تركيز معين للأكسجين في المساحة الموجودة أسفل القناع (من 25 إلى 50٪). إذا كان من الضروري استخدام تركيزات أعلى من الأكسجين (تصل إلى 80-90%)، فسيكون من الضروري استخدام أقنعة محكمة الغلق مع كيس تنفس إضافي. يجب أن يكون تدفق الغاز الطازج كبيرًا بدرجة كافية، على الأقل 2.5-3 أضعاف حجم التهوية الدقيقة، مما سيمنع إعادة استنشاق غاز الزفير.

لا تزال الطريقة الأكثر شيوعًا لاستنشاق الأكسجين عند الأطفال الصغار خيام الأكسجين. إنها لا تزعج الطفل، فهي تسمح لك بالتحكم في تركيز الأكسجين في الهواء المستنشق والحفاظ عليه عند مستوى ثابت. ومع ذلك، بسبب التسرب، تتطلب هذه الأجهزة معدلات إمداد عالية بالأكسجين (حوالي 8-12 لتر/دقيقة) وحتى ذلك الحين نادرًا ما يكون من الممكن زيادة تركيزه إلى 50-60%.

بالنسبة للأطفال حديثي الولادة، يتم إجراء العلاج بالأكسجين مباشرة في حاضنة. الحاضنات الحديثة تسمح بذلك الوضع التلقائيالحفاظ على تركيز الأكسجين المحدد ودرجة الحرارة والرطوبة لخليط التنفس بدقة عالية. ومع ذلك، يجب أن نتذكر أنه في حالة انتهاك الضيق، على سبيل المثال، عند فتح النوافذ، تتغير معلمات المناخ المحلي على الفور.

طريقة الضغط الهوائي الإيجابي المستمر (CPAP).تحتل طريقة PPD موقعًا متوسطًا بين استنشاق الأكسجين والتهوية الميكانيكية. إن الحفاظ على الضغط المتزايد في الشعب الهوائية أثناء التهوية التلقائية يسمح بتحقيق القدرات التعويضية للجهاز التنفسي. وعلى الرغم من أن تحسين تكنولوجيا الجهاز التنفسي قد أدى إلى تضييق نطاق تطبيق PPD إلى حد ما، إلا أنه لا يزال يستخدم على نطاق واسع في الممارسة السريرية، ويحتل مكانته بقوة بين الطرق الأخرى للعلاج التنفسي المكثف.

آليات عمل طريقة PPD.زيادة ضغط مجرى الهواء يمنع إغلاق مجرى الهواء الزفير المبكر. يؤدي توسع الحويصلات الهوائية ناقصة التهوية وربما المنهارة إلى زيادة حجم الرئة المتبقي وتحسين نسب التهوية إلى التروية. يتم تقليل التحويل الوريدي الشرياني داخل الرئة. يتجلى التأثير الناتج من خلال زيادة ملحوظة في توتر الأكسجين الجزئي في الدم الشرياني، ويعتمد مستوى الزيادة في PaO 2 على طبيعة وشدة المرض. ويعتقد أنه كلما انخفضت القيمة الأولية للقدرة الوظيفية المتبقية، فإن عمل أكثر فعالية PPD. وبطبيعة الحال، هناك أيضا اعتماد معينبين قيمة الضغط الإيجابي ومستوى PaO 2، يتم ملاحظة التناسب فقط في نطاق ضيق إلى حد ما ويعتمد أيضًا على الحالة الأولية للرئتين. عادة ما تتحسن التهوية السنخية أثناء اكتئاب ما بعد الولادة، لأنه على الرغم من زيادة المساحة الميتة في الجهاز التنفسي، يظل مستوى PaCO 2 دون تغيير أو حتى يتناقص.

يؤثر PPD أيضًا على العلاقة بين مراحل الدورة التنفسية، ويزيد من قوة الاستنشاق ويطيل وقت الزفير. في هذه الخطة ضغط دم مرتفعيمكن اعتباره أحد العوامل في تنظيم التنفس وتصبح فعالية الطريقة في علاج الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من تسرع التنفس العابر أو نوبات انقطاع النفس أكثر وضوحًا.

عند إجراء PPD، غالبا ما يتم ملاحظة التحسن في المعلمات الدورة الدموية: زيادة حجم السكتة الدماغية والنتاج القلبي، ينخفض ​​\u200b\u200bعدم انتظام دقات القلب. ويفسر ذلك حقيقة أن الزيادة في PaO 2 تقضي على تضيق الأوعية الدموية الرئوية، وتنخفض مقاومة الأوعية الدموية الرئوية، ويزيد تدفق الدم. بالإضافة إلى ذلك، يساعد تحسين الأوكسجين على زيادة انقباض عضلة القلب وعودتها إلى طبيعتها هيكل المرحلةقلوب.

مؤشرات لPPD.مؤشر استخدام PPD هو نقص الأكسجة في الدم الشرياني (PaO 2 أقل من 60 ملم زئبق، عند التنفس بخليط الأكسجين والهواء بنسبة 50٪)، المرتبط بضعف علاقات التهوية والتروية، وارتفاع التحويل داخل الرئة وانخفاض امتثال الرئة. عادة ما يتم ملاحظة مثل هذه الاضطرابات في متلازمة الضائقة التنفسية عند الأطفال حديثي الولادة، ومتلازمة الشفط، بعد العمليات الطويلة والمؤلمة على الصدر وأعضاء البطن. بالإضافة إلى ذلك، يتم استخدام طريقة PPD بنجاح في علاج نوبات تسرع التنفس وانقطاع التنفس العابرة عند الأطفال حديثي الولادة وفي نقل المرضى من التهوية الميكانيكية إلى التنفس التلقائي.

طرق تنفيذ PPD.يمكن تنفيذ تقنية PPD بطرق مختلفة: عن طريق توصيل أجهزة الصمام بالأنبوب الرغامي، باستخدام كيس بلاستيكي يوضع على رأس الطفل، باستخدام أقنعة الوجه والأنف، والقنيات الأنفية، والغرف التي تخلق ضغطًا سلبيًا على الصدر.

في الوقت الحالي، يتم تنفيذ تقنية PPD في أغلب الأحيان باستخدام القنيات الأنفية أو قناع الوجه أو من خلال أنبوب القصبة الهوائية (الشكل 8.5).

يتطلب استخدام القنيات الأنفية المزدوجة تدفقًا كبيرًا للغاز إلى حد ما للحفاظ على المستوى المطلوب من الضغط الإيجابي. يكون الضغط متغيرًا، حيث ينخفض ​​عندما يبكي الطفل ويرتفع عندما يكون الفم مغلقًا. عند القيام بهذه الطريقة من الضروري ترك الأنبوب المعدي مفتوحاً لمنع تراكم الهواء في المعدة. العيب الرئيسي لهذه الطريقة هو إصابة الغشاء المخاطي للممرات الأنفية.

يعد استخدام القناع أحد أكثر الأشياء طرق بسيطةتنفيذ PPD. قناع وجه حجم مناسبمؤمنة برباطات مرنة أو ضمادة شبكية. يتم الحفاظ على الضغط مستقرًا تمامًا، وكقاعدة عامة، لا يلزم ترطيب إضافي لخليط التنفس. تشمل عيوب هذه الطريقة إمكانية الإصابة بتقرحات الفراش و ارتفاع الخطرحدوث متلازمات تسرب الهواء من الرئتين.

عند التنفس من خلال الأنبوب الرغامي، فمن الأفضل الحفاظ على الضغط الزائد باستخدام جهاز التنفس الصناعي. سيسمح لك ذلك بالتحكم بسهولة في درجة الحرارة والرطوبة وتكوين الغاز لخليط التنفس. لمنع تطور الانخماص، يُنصح باستخدام طريقة التهوية القسرية المتقطعة بتردد 2-5 أنفاس في الدقيقة.

منهجية تنفيذ PPD.إن التنفيذ الناجح لتقنية PPD أمر مستحيل دون استيفاء عدد من الشروط. بادئ ذي بدء، يتعلق هذا بتكييف خليط التنفس. يؤدي عدم تسخين الغاز وترطيبه بشكل كافٍ إلى تعطيل الأداء الطبيعي لظهارة الشعب الهوائية ويخلق الظروف المسبقة لتطور المضاعفات المعدية. إذا كان الطفل يتنفس من خلال أنبوب القصبة الهوائية، فيجب تسخين الغاز إلى درجة حرارة 36.5-37.0 درجة مئوية ورطوبة نسبية 95-100%. عند استخدام قنية الأنف أو قناع الوجه، يتم الحفاظ على درجة حرارة خليط الغاز عند 32-34 درجة مئوية، والرطوبة النسبية 70-80%.

تبدأ التقنية عادةً بضغط 4-6 سم من الماء. الفن بتركيز أكسجين 50-60٪. بعد 30 دقيقة، من الضروري تحديد تكوين غازات الدم. إذا استمر نقص الأكسجة في الدم، مع تهوية مرضية، فيجب زيادة الضغط في الجهاز التنفسي بمقدار 2-3 سم من الماء. فن. كإجراء مؤقت، يمكنك أيضًا زيادة تركيز الأكسجين في الخليط إلى 70-80%. لا ينصح برفع الضغط فوق 7-8 سم من الماء. الفن، لأن هذا عادة لا يعطي زيادة ملحوظة في PaO 2، ولكن يمكن أن يؤدي إلى انخفاض كبير في النتاج القلبي. وهكذا إذا كان عند ضغط 7-8 سم ماء. فن. ويظل تركيز الأكسجين الذي يساوي 80% PaO 2 أقل من 50 ملم زئبق. الفن، وكذلك إذا زاد نقص التهوية والحماض، فمن الضروري نقل الطفل إلى التهوية الميكانيكية.

عندما يكون لـ PPD تأثير إيجابي، فإنهم يحاولون أولاً الابتعاد عنه تركيز عاليالأكسجين، مما يقلله تدريجيًا إلى مستوى غير سام (40٪). ثم، ببطء أيضًا (1-2 سم من عمود الماء)، تحت سيطرة غازات الدم، يتم تقليل الضغط في الجهاز التنفسي. عندما يكون من الممكن رفع الضغط إلى +2-3 سم من عمود الماء. تم إيقاف الإجراء. يستمر الأكسجين تحت الخيمة، مما يجعل تركيز الأكسجين أعلى بنسبة 5-10% من PPD.

المخاطر والمضاعفات.

لا شك أن استخدام تقنية PPD يزيد من خطر الإصابة بمتلازمات تسرب الهواء من الرئتين. يتم تقليل احتمال حدوث مثل هذه المضاعفات من خلال المراقبة المستمرة لمستوى الأوكسجين وتقليل الضغط في الشعب الهوائية في الوقت المناسب.

ناقش الفصل السابق الأسس النظرية والسريرية طريقة الغازيةتقييم ومراقبة ديناميكا الدم، يتم تحديد مؤشرات واضحة

لقسطرة الشريان الرئوي، يتم وصف المضاعفات والعيوب المحتملة لهذه الطريقة. وإذ نشيد بالمعيار "الذهبي"، فإننا نعتبره مناسبًا ومختصًا

nym، دون معارضتهم لبعضهم البعض، لتقديم الحديث غير الغازيةطرق مراقبة أمراض الشرايين التاجية، ومن بينها يتم إعطاء المكانة الرائدة للتحكم في قياس المعاوقة للديناميكا الدموية.

طريقة المعاوقة الحيوية لتقييم معلمات CGDمعروف في الطب العملي. لعدة عقود، كان التصوير المقطعي للصدر رباعي الأقطاب وفقًا لـ W. Kubicek واحدًا من أكثر الصور التي يمكن الوصول إليها تطبيق واسعغير الغازية (invasio - lat. غزو)طريقة تقدير CB. وفي الوقت نفسه، لم تعتبر طرق المعاوقة الحيوية لتقييم ورصد ديناميكا الدم منافسة للمعيار "الذهبي". علاوة على ذلك، فقد اعتبرت غير مقبولة للبحث في المرضى أثناء الجراحة والتخدير، وفي مراحل العناية المركزة، وفي ممارسة العناية المركزة. وكانت عيوبها الرئيسية هي عيوب المعدات، والمعايرة المطولة قبل الدراسة، والمعالجة اليدوية للمعلومات الواردة، والتي استبعدت تمامًا إمكانية مراقبة أمراض الشرايين التاجية في الوضع "على الخط" وسمحت بحدوث خطأ كبير في القيم المطلقة ​​للقيم المنشودة [Kheimets G.I., 1991; كاسيل ف. وآخرون، 1996؛ فرولوف أ.ف. وآخرون، 1996].

تُظهر أنظمة الكمبيوتر الحديثة ذات العلامات التلقائية للرسوم البيانية ليس فقط المنحنيات الأصلية، ولكن أيضًا الاتجاهات في معلمات الدورة الدموية الرئيسية. يتم إنتاج هذه المعدات، كعنصر من عناصر المعدات لأقسام تكنولوجيا المعلومات لمراقبة SI وOPSS وغيرها من معلمات CGD، حاليًا من قبل شركات في روسيا والولايات المتحدة وألمانيا واليابان والمجر. كان المركز العلمي للجراحة PAMH من أوائل المراكز في بلدنا، حيث قام موظفوه بتطوير وتنفيذ نظام مراقبة حاسوبي محلي في ممارسة التخدير وأثبتوا أن المراقبة أثناء العملية الجراحية أمر ضروري. شرط ضروريسلامة التخدير [بونياتيان أ.أ. وآخرون، 1996].

أجهزة التحليل الريغرافي الحديثة عبارة عن مجمعات محوسبة تقوم في نفس الوقت بتسجيل وتمييز ومعالجة إشارات تخطيط القلب وقياسات ضغط الدم وواحدة أو أكثر من القنوات الريغرافية، على التوالي، ومراقبة معلمات أمراض الشرايين التاجية، بالإضافة إلى مؤشرات ملء الدم لواحد أو أكثر من المجمعات الطرفية.

قائمة المعلمات التي تتم معالجتها في وقت واحد بواسطة المحللين الجغرافيين واسعة جدًا: معدل ضربات القلب وما يصل إلى 50 مشتقًا باستخدام طرق التباين معدل ضربات القلب، SV ومشتقاته (MOC، SI، مؤشر السكتة الدماغية، العمل الدقيق للقلب)، معلمات ملء الدم للمجمعات الإقليمية (المقاومة الأساسية، حجم الدورة الدموية المركزية، حجم الدورة الدموية المركزية المحدد، إجمالي المقاومة المحيطية المحددة، وما إلى ذلك)، المؤشرات حالة الوظيفة الانقباضية للقلب ("خصائص ما بعد الحمل للبطين الأيسر للقلب"، مؤشرات البنية الطورية للانقباض، وما إلى ذلك)، خيارات مختلفة

معلمات تدفق الدم المحيطي (العدد الإجمالي يصل إلى 80-100). يمكن أحيانًا استخدام قناة البحث المحيطية لتسجيل استجابة الجلد الكلفانية [Nikolaev D.V. et al., 2000].

لقد أتاح تطوير أنظمة الكمبيوتر لتقييم الدورة الدموية إمكانية تقديم مساهمة خاصة في تحسين الطرق غير الجراحية لدراسة أمراض القلب التاجية، لتقليل التأخر في قياس قيمة CB مقارنة بالتقنيات الغازية [Vata-

زين إيه في، 1998؛ ليبيدينسكي كم، 2000؛ كاستور جي، 1994؛ شوميكر دبليو إس، 1994].

في الوقت الحالي، حصلت طريقة قياس المعاوقة الحيوية غير الغازية لتقييم الدورة الدموية في ممارسة تكنولوجيا المعلومات على "مواطنة" جديدة ويمكن اعتبارها عنصرًا ضروريًا وكافيًا لمراقبة القلب. نظام الأوعية الدموية.

الأسس الفيزيائية الحيوية لتخطيط القلب المعاوقة (الريوغرافيا). يعتمد تصوير المعاوقة كوسيلة لدراسة الدورة الدموية المركزية والإقليمية على تسجيل تقلبات النبض في مقاومة الأنسجة الحية في الجسم للتيار المتردد عالي التردد. الدم والسائل النخاعي و

الأنسجة العضلية، والأصغر - أنسجة الجلد والدهون والعظام. عندما يمر التيار المتردد عبر الأنسجة، تتكون المقاومة الكلية (الممانعة) من مكونات أومية (Zo) ومكونات سعوية (Cx). مع تيار متردد عالي التردد يتراوح بين 40-100 كيلو هرتز، من الممكن عزل مكون متغير من إجمالي المقاومة الكهربائية، الناتجة عن تقلبات النبض في إمدادات الدم. عزل مكون متغير، تتراوح قيمته بين 0.5-1٪ من مقاومة منطقة المريض قيد الدراسة، والتضخيم، وكذلك تسجيله بالرسومات أو الكمبيوتر - وهذا هو جوهر طريقة تخطيط التحجم للمقاومة (الشكل 1). 17.1).

هناك علاقة خطية بين التغيرات في المقاومة الكهربائية لمنطقة معينة من الجسم وإمدادات الدم النبضية إليها.

إن "المساهمة" الأكبر في التغير في قيمة المعاوقة عند دراسة أمراض القلب التاجية باستخدام طريقة كوبيسيك تتم عن طريق تدفق الدم النابض في الأوعية الكبيرة، وخاصة في الشريان الأورطي الصدري النازل، وبدرجة أقل في الشريان الأورطي الصدري الصاعد و الشرايين السباتية. وبالتالي، فإن مخطط التحجم للمقاومة (rheogram) يعكس التغير الكلي في مقاومة جميع الهياكل الموجودة في الفضاء بين الأقطاب الكهربائية في شكل منحنى متكامل، في نشأته ينتمي الدور الرئيسي إلى تقلبات النبض في إمدادات الدم من الشرايين الكبيرة أوعية.

المعدات اللازمة لدراسة أمراض القلب التاجية باستخدام التصوير المقطعي رباعي الأقطاب المعدل:

قياس محول الطاقة الريغرافية [على سبيل المثال، RPTs-01 أو RPKA-2-01 "Me-dass" (موسكو) أو Reanpoli (Medicom MTD، Taganrog)]؛

كمبيوتر شخصي متوافق مع آي بي إم؛

برمجة؛

مجموعة من الأقطاب الكهربائية والكابلات.

منهجية دراسة CGD. منذ عدة سنوات، نستخدم مجمع الأجهزة والكمبيوتر "RPC-01 Medass" (روسيا) في الممارسة السريرية. تم حاليًا الانتهاء من أكثر من 5000 دراسة:

مؤشرات حالة وظيفة ضخ القلب - SV، UI، الحجم الدقيق للدورة الدموية

(IOC)، SI، معدل ضربات القلب، المؤشر عمل ميكانيكيالبطين الأيسر (LVMI)، LVUR؛

حالة قاع الأوعية الدموية - عامة (GPVR) ومقاومة الأوعية الدموية الطرفية المحددة (SPVR)، أي. مؤشر أوبس؛

خريطة تسجيل إشارة قلبية واحدة

لاتا 06.09. 1997 الوقت 11:34:52 الجنس F المريضة أوستينوفا أ.ب.

العمر 57 سنة الطول 164 سم وزن الجسم 78 كجم محيط الصدر - 86 سم » الرقبة - 39 سم

L (المسافة بين الأقطاب الكهربائية) 27.7 سم ضغط الدم 150/90 ملم زئبق. عدد خلايا الدم الحمراء 3.8-10/لتر المعاوقة = 28.5 أوم S- 1.85 م2

معدل ضربات القلب - 63.8 نبضة/دقيقة MO - 2.6 لتر/دقيقة SI

1.4 لتر/دقيقة-م2 أوبس - 3138.2دين-سم-5

UPS - 5793.7 الدين-سم-سم^-م"2 LVUR =

33.1 جم/م**2 LVDP = 15 ملم زئبق. عدد المجمعات المعالجة - 7 UR -41.2 مل

54% واجهة المستخدم = 22.3 مل/م2 123% أ - 3.9

كجم/دقيقة LV MRI = 2.1 كجم/دقيقة/م2 نوع الدورة الدموية - ناقصة الحركة

الضغط في نقاط مهمة استراتيجيا في الدورة الدموية - LVDP؛

المؤشرات التي تسمح لك بالتحكم في ديناميكيات وجود الدم في أوعية الصدر - المعاوقة الأساسية (BI) للصدر، وحجم الدورة الدموية المركزية (CBV)، وCVC المحدد؛

يمكن أن يُعرض على المستخدم تقييمًا مركبًا لنوع الدورة الدموية وفقًا لمتلازمة الدورة الدموية (فرط الحركة، حركية طبيعية، ناقصة الحركة، وما إلى ذلك)

يتم تقديم المسار البصري لديناميات حالة البطين الأيسر للقلب في شكل منحنى فرانك ستارلينج.

اتجاه المعلمات الرئيسية

خطأ في الطريقة. القيم المطلقةيتم تحديد CB باستخدام طريقة قياس المعاوقة الحيوية مع وجود خطأ لا يزيد عن 15%. وتجدر الإشارة إلى أن المكونات الرئيسية للأخطاء هذه الطريقةترتبط بشكل أساسي بالانتهاكات المنهجية للبحث الذي تم إجراؤه. ومع ذلك، لا ينبغي اعتبار عامل الدقة العامل المهيمن.تعتبر ديناميكيات المؤشرات المدروسة أكثر أهمية [Mishunin Yu.V., 1996; ليبيدينسكي كم، 2000].

تعد تقنية تخطيط الأوعية الدموية رباعي الأقطاب طريقة موثوقة للمراقبة الديناميكية لمعلمات أمراض الشرايين التاجية ويمكن استخدامها كمراقبة الدورة الدموية في مراحل تكنولوجيا المعلومات.

17.1. الجوانب السريرية لرصد الدورة الدموية غير الغازية

أكد التطبيق السريري للتقنيات غير الغازية المستندة إلى طرق قياس المعاوقة لرصد وتقييم معلمات CGD محتواها العالي من المعلومات وموثوقيتها وسهولة استخدامها؛ وقد ظهرت اتجاهات جديدة لاستخدامها في التخدير، وتكنولوجيا المعلومات للعناية الحرجة، وممارسة العناية المركزة العامة.

مراقبة الدورة الدموية للعلاج بالتسريب. يرتبط إجراء أي علاج بالتسريب بحمل هيدروديناميكي معين (ماء) على نظام القلب والأوعية الدموية، وهو ليس من السهل دائمًا تقييمه في حالة عدم وجود معدات خاصة. في الحالات السريرية العامة، يتم تنفيذ هذه السيطرة، كقاعدة عامة، عن طريق علامات طبيهوكذلك ديناميكيات ضغط الدم ومعدل ضربات القلب والضغط الوريدي المركزي (بشرط أن يتم قسطرة الوريد المركزي). تسمح مجمعات أجهزة الكمبيوتر المتطورة لقياس المعاوقة للأطباء بتلقي معلومات عالية الجودة في الوقت الفعلي حول معلمات أمراض القلب التاجية مثل CB، وCI، وOPSS، وLVDP، وCTC، وما إلى ذلك. وهذا مهم بشكل خاص للمرضى الذين لديهم تاريخ قلبي معقد (CHD) , ارتفاع ضغط الدم الشرياني)، في كبار السن و كبار السنمع التغيرات الفيزيولوجية المرضية المرتبطة بالعمر

نظام القلب والأوعية الدموية، وكذلك استقبال المرضى الجراحيين العلاج بالتسريببحجم 40-50 مل د كجم يوم أو أكثر.

لسوء الحظ، عند إجراء العلاج بالتسريب ونقل الدم، غالبا ما تكون هناك حالات من الانتهاكات المنهجية عندما لا يتم اتباع التوصيات المتعلقة بسرعة وحجم إدارة وسائل التسريب الفردية، ولا تؤخذ الخصائص الفردية المذكورة أعلاه في الاعتبار

لا يتم التحكم في المرضى عن طريق الضغط الوريدي المركزي والمؤشرات الأخرى، مما يخلق تهديدًا حقيقيًا لمضاعفات القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي علاجية المنشأ.

تسمح مراقبة المعاوقة بتصحيح العلاج بالتسريب في الوقت المناسب والوقاية من تطور الوذمة الرئوية لدى معظم المرضى [Vatazin A.V. وآخرون، 1998].

أهم معلمات CGD، التي تحددها طريقة التصوير الرباعي الأقطاب باستخدام

Kubicek، إلى جانب مؤشرات CB، CI، OPSS، LVMI، وما إلى ذلك، هي LVDP والممانعة الصدرية الأساسية (BI).

يعتمد التغيير في قيمة BI بشكل أساسي على إمداد الدم إلى الجهاز الوعائي للرئتين، أي. على كمية الدم التي تدخل نظام الدورة الدموية الرئوية. يتم تحديد قيمة LVDP من خلال شدة تدفق الدم من القلب الأيسر وعودته من المحيط [Reushkin V.N. وآخرون، 2000].

في الرسومات البيانية الحديثة، يتم حساب مؤشر LVDP تلقائيًا بواسطة جهاز كمبيوتر باستخدام مخطط تخطيطي متمايز باستخدام الصيغة التالية:

لدن = 26.76ADV/A + 11.47،

حيث A هي سعة الموجة الانقباضية، وADV هي سعة الموجة الانبساطية [Sidorenko G.I. وآخرون، 1994]. القيم العادية LVDN يتراوح بين 12-18 ملم زئبق. ويعتقد أن LVDP أعلى من 18 ملم زئبق. على خلفية انخفاض CI، فهو عامل النذير غير المواتية ويشير إلى وجود تناقض بين الحمل الحجمي لانقباض عضلة القلب. كقاعدة عامة، غالبًا ما يكون لـ LVDP وCVP تغييرات أحادية الاتجاه. وبالتالي، انخفاض في الضغط الوريدي المركزي (<6 см вод.ст.) сопровождается одновременным снижением и ДНЛЖ. Это свидетельствует о недостаточности венозного возврата и требует увеличения инфузионной терапии. Наоборот, высокое ДНЛЖ (и ЦВД) диктует необходимость снижения объема и темпа инфузии. На этом фоне часто требуется инотропная поддержка.

تتراوح قيمة المعاوقة الصدرية الأساسية لدى الشخص البالغ بين 20-30 أوم. من المهم للطبيب أن لا يعرف القيم المطلقة لذكاء الأعمال بقدر ما يعرف ديناميكياتها.

يشير الانخفاض الواضح في هذا المؤشر أثناء العلاج بالتسريب إلى احتباس السوائل في الرئتين. ينبغي أن يؤخذ ذلك في الاعتبار عند إجراء العلاج بالتسريب. على سبيل المثال، يمكننا الاستشهاد بديناميكيات BI وCI وLVMI لدى المريض K.، البالغ من العمر 34 عامًا، في فترة ما بعد الجراحة على خلفية العلاج بالتسريب المخطط له (الجدول 17.1).

يمكن الافتراض أن العلاج بالتسريب بحجم 2000 مل أدى إلى زيادة ملء الدم في الرئتين، وعلى ما يبدو، إلى انخفاض في مؤشرات الدورة الدموية الأساسية. الجدول 17.1. ديناميكيات BI في فترة ما بعد الجراحة على خلفية العلاج بالتسريب (لدى المريض K. ، 34 عامًا)

ترتبط الآفاق الكبيرة لتكنولوجيا المعلومات في الظروف القاسية والحرجة بالتطوير والتنفيذ السريري لطريقة التحليل الطيفي للمقاومة الحيوية المتكاملة (قياس المعاوقة الحيوية ثنائي التردد)، والذي يسمح بتحديد غير جراحي لأحجام قطاعات السوائل في الجسم بأكمله: داخل الخلايا، داخل الأوعية الدموية والخلالي. حاليًا، يعمل محلل قطاعات المياه في هيئة "ABC-Ol Medass" (روسيا) على هذا المبدأ. بالتزامن مع التحكم الديناميكي في CGD، يشكل تقييم قطاعات المياه في الجسم اتجاهًا جديدًا - مراقبة الهيموهيدروديناميكية.

مراقبة دعم التقلص العضلي. يعد دعم التقلص العضلي جزءًا لا يتجزأ من تكنولوجيا المعلومات الحديثة في الحالات الشديدة والحرجة، عندما تكون عضلة القلب، بدون دعم خارجي، غير قادرة على الحفاظ على ضغط التروية عند المستوى المناسب. كقاعدة عامة، يعتمد اختيار الدواء وجرعته الأولية والصيانة على الصورة السريرية. إذا كان من المستحيل إجراء سيطرة جائرة على أمراض القلب التاجية على خلفية الحقن، على سبيل المثال الدوبامين أو الدوبوتامين،

تسمح طريقة المعاوقة غير الغازية لرصد الدورة الدموية بإجراء تقييم مرئي وفي الوقت المناسب لفعالية العلاج وتحسين معدل إعطاء العوامل المؤثرة في التقلص العضلي. في الجدول يوضح الجدول 17.2 المؤشرات التي تعكس التغيرات في معلمات الضغط الوريدي المركزي على خلفية إعطاء الدوبامين بالتنقيط بمعدل 3 ميكروجرام دكجممين في المريض س.، 73 عامًا، أثناء الجراحة الطارئة لعلاج انسداد معوي حاد.

الجدول 17.2. مراقبة CGD أثناء ضخ الدوبامين بالتنقيط أثناء الجراحة الطارئة

تطبيق مراقبة CH غير الغازية في التخدير. حاليًا، تم تطوير واعتماد قائمة الحد الأدنى من المراقبة المطلوبة لأي نوع من التخدير العام [Likhvantsev V.V. وآخرون، 1998]:

مراقبة تخطيط كهربية القلب مع تسجيل معدل ضربات القلب؛

قياس التأكسج النبضي؛

قياس ضغط الدم بطريقة غير جراحية؛

قياس الحرارة؛

Capnography مع تحديد المحتوى شركة 2 في نهاية انتهاء الصلاحية (EyCO2)؛

تحديد محتوى الأكسجين في الهواء المستنشق (FiO2)؛

التحكم في معدل التنفس.

يمكن توسيع قائمة الحد الأدنى من المراقبة غير الجراحية بمساعدة التطورات الجديدة الغنية بالمعلومات والتي توفر صورة مستمرة للمؤشرات الفسيولوجية في الوقت الفعلي. ولا شك أن أساليب المعاوقة الحيوية لتقييم الضغط الوريدي المركزي تتمتع بمثل هذه القدرات.

فترة ما قبل الجراحة. عند إعداد المرضى الجراحيين للجراحة والتخدير، يتم توفير تقييم شامل للحالة الوظيفية الأولية لنظام القلب والأوعية الدموية.

تسمح طريقة المعاوقة الحيوية بما يلي:

تقييم معالم الجهاز العصبي المركزي لدى المرضى في حالة من الراحة الفسيولوجية (في وضعية الاستلقاء)؛

دراسة معلمات الضغط الوريدي المركزي لدى المرضى أثناء اختبارات الإجهاد الوظيفية، على سبيل المثال الاختبارات الانتصابية النشطة.

يحدد الفحص الروتيني للضغط الوريدي المركزي لدى مرضى الجراحة في فترة ما قبل الجراحة التكتيكات الأساسية لطبيب التخدير استعدادًا للجراحة والتخدير، ويحسن اختيار طريقة إدارة التخدير بناءً على بيانات الدورة الدموية والنوع الأولي لتنظيم الدورة الدموية (الحركية المعيارية، مفرطة الحركة، ناقصة الحركة). ، إلخ.). هذا مهم بشكل خاص في المرضى الذين يعانون من تاريخ القلب والأوعية الدموية المثقل (مرض الشريان التاجي وارتفاع ضغط الدم الشرياني). يشكل هؤلاء المرضى مجموعة من المخاطر الجراحية والتخديرية المتزايدة. كما أظهرت دراساتنا، يتم إرسال 52٪ فقط من المرضى الجراحيين الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني المصاحب ومرض الشريان التاجي إلى العيادة لإجراء عمليات البطن المخطط لها على خلفية نوع تنظيم الدورة الدموية المعياري (الجدول 17.3).

يمكن للتحضير المنهجي لمقويات القلب والخافض للضغط والنفسي والعاطفي، مع الأخذ في الاعتبار نتائج التحكم اليومي في الجهاز العصبي المركزي، أن يحسن (تطبيع) الخلفية الديناميكية الدموية العامة لدى المرضى بشكل كبير قبل الجراحة والتخدير.

الجدول 17.3. النوع الأولي من أمراض القلب التاجية ونتائج التحضير قبل الجراحة لدى المرضى الجراحيين قبل التدخلات الجراحية المخطط لها

نوع ديناميكا الدم	النوع الأولي من CGD	CGD بعد التحضير قبل الجراحة
	عدد المرضى %
حركية طبيعية
فرط الحركة
ناقص الحركة
نقص الاحتقان (مع خطر الإصابة بقصور القلب)

يمكن الحصول على معلومات إضافية حول الحالة الوظيفية لنظام القلب والأوعية الدموية لدى مرضى العمليات الجراحية في فترة ما قبل الجراحة من خلال مراقبة أمراض القلب التاجية أثناء الاختبارات الانتصابية النشطة (OP). إن التصوير رباعي الأقطاب وفقًا لكوبيتشيك في هذه الحالة هو الطريقة الأكثر إفادة لتسجيل معلمات الدورة الدموية. استخدمنا أبسط اختبار وظيفي، حيث تم قياس معلمات الجهاز العصبي المركزي لدى المريض بالتناوب في وضعية الاستلقاء والجلوس وتقييمهاتم استخدامها كاختبارات نشطة مضادة وانتصابية [Glezer M.G. وآخرون، 1999]. إن طبيعة واتجاه التغيرات في معلمات أمراض القلب التاجية خاصة بمعظم المرضى. هذا جعل من الممكن التمييز بين تفاعلات الدورة الدموية الطبيعية (الفسيولوجية) والمرضية تجاه AP. وهكذا، مع مضاد تقويم العظام (نقل الشخص من وضعية الجلوس إلى وضعية الاستلقاء)، تزداد قيمة CB بمعدل 45.3%، وينخفض ​​معدل ضربات القلب بنسبة 10-15%، وتنخفض المقاومة المحيطية في حدود 74-889. dynes/s-cm"5 من القيم الأولية؛ يزيد LVMI بمعدل 24%. كقاعدة عامة، لا يتغير مؤشر LVDP، وتنخفض قيمة BI. استجابة للتفاعل الانتصابي (يُطلب من المريض للجلوس أو الوقوف)، تنخفض قيمة SV بمعدل 36.1%، ويزيد معدل ضربات القلب بنسبة 3 -20%، ويزيد OPSS بمقدار 125-951 داين/ثانية-سم~5، وينخفض ​​LVMI بنسبة 10-60%؛ BI الزيادات.تفاعلات الدورة الدموية المذكورة أعلاه مميزة فقط للمرضى الذين ليس لديهم اضطرابات واضحة في الحالة الوظيفية لنظام القلب والأوعية الدموية.على العكس من ذلك، في 20٪ من المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني المصاحب، يتم الكشف عن التنظيم المرضي للدورة الدموية في الخلفية من الاختبارات الانتصابية، والذي يرجع إلى عدم كفاية استجابة الدورة الدموية لإعادة توزيع التدفق الوريدي إلى القلب. يحتاج هؤلاء المرضى إلى مزيد من الفحص التفصيلي قبل الجراحة وإعداد الأدوية المستهدفة.

وبالتالي، يمكن اعتبار الطريقة التصويرية لدراسة الضغط الوريدي المركزي في فترة ما قبل الجراحة لدى المرضى الجراحيين طريقة فحص لتقييم الحالة الوظيفية الأولية لنظام القلب والأوعية الدموية.

مراقبة CGD أثناء الجراحة والتخدير. أعظم قيمة المعلومات تقنية رسم الخرائط الرباعية القطبية المعدلة وفقًا لكوبيزككيف تتم مراقبة الدورة الدموية لدى مرضى الجراحة خلال مراحل التخدير العام، عندما يتعرض نظام القلب والأوعية الدموية للعديد من العوامل المثبطة للقلب، مثل:

ألم أثناء العملية

التأثير الدوائي لعوامل التخدير على انقباض عضلة القلب.

فقدان الدم (أو نقص حجم الدم)؛

تأثير العلاج بالتسريب غير المنضبط وغير المنضبط على انقباض عضلة القلب.

وضع المريض أثناء العملية الجراحية (على الجانب، في وضع فاولر أو ترندلينبورغ، على المعدة، وما إلى ذلك).

لسوء الحظ، لا توجد حاليًا طريقة مثالية للتخدير العام أو الإقليمي من وجهة نظر الدورة الدموية. بدون استثناء، فإن جميع أدوية التخدير الحديثة عن طريق الوريد والاستنشاق والمسكنات المخدرة ومضادات الذهان والبنزوديازيبينات والمخدرات الموضعية وغيرها من الأدوية لها درجات متفاوتة من التأثيرات المثبطة للقلب والأوعية الدموية. يجب على طبيب التخدير توقع التغيرات المحتملة في الضغط الوريدي المركزي لدى المرضى أثناء الجراحة والتخدير ومنع تطورها على الفور. ونتيجة لهذا

إن المراقبة أثناء العملية الجراحية لمؤشرات أمراض القلب التاجية ليست مرغوبة فحسب، ولكنها أيضًا عنصر إلزامي في رعاية التخدير الحديثة. فقط المراقبة أثناء العملية للضغط الوريدي المركزي هي التي تجعل من الممكن تتبع السلسلة الكاملة للتفاعلات التكيفية المعقدة "غير المرئية للعين" للدورة الدموية التي تهدف إلى الحفاظ على ضغط الدم النظامي. يمكن أن تحدث التغيرات الديناميكية الدموية الأكثر وضوحًا أثناء العملية الجراحية في المرضى أثناء التدخلات الجراحية واسعة النطاق والمؤلمة مع زيادة فقدان الدم، في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية المصاحبة الشديدة (تصلب القلب بعد الاحتشاء، وأمراض الشريان التاجي، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، وعدم انتظام ضربات القلب واضطرابات التوصيل داخل القلب، وما إلى ذلك). )، مع عمليات التنظير الداخلي بالفيديو، وما إلى ذلك. ينبغي للمرء أن يكون حذرًا من التغيرات الديناميكية الدموية عالية السعة مع تفاعلات مثبطات القلب الواضحة - انخفاض في CB، MOC، LVMI، CI على خلفية زيادة مؤشرات مقاومة الأوعية الدموية الطرفية. لقد أثبتت طريقة غير جراحية لتقييم ديناميكا الدم تعتمد على تقنيات قياس المعاوقة نفسها كمساعد موثوق لطبيب التخدير أثناء العمليات غير القلبية لأي صدمة أو مدة.

17 ..
الهدف الرئيسي من مراقبة الدورة الدموية هو الحصول على معلومات تميز توصيل واستهلاك الأكسجين في الأنسجة. تتيح لك المراقبة تهيئة الظروف المثلى للحفاظ على التروية الكافية للأعضاء، وكذلك تحديد ومنع مضاعفات طرق العلاج العدوانية في أقرب وقت ممكن. تشمل الاتجاهات الحديثة في تطوير المراقبة تقليل غزوها، وهو نهج متكامل لتقييم ديناميكا الدم يعتمد على تحديد كتل مؤشرات الدورة الدموية التي تميز بشكل منفصل التحميل المسبق، ووظيفة انقباض عضلة القلب، والتحميل اللاحق والحساسية لحمل التسريب، بالإضافة إلى تطوير الخوارزميات للعلاج "المستهدف".
تجدر الإشارة إلى أن معلمات الدورة الدموية تشكل ما يقرب من نصف جميع مكونات معيار المراقبة بجامعة هارفارد، والذي يعد بمثابة الأساس التنظيمي لرعاية التخدير (الجدول 5-1). عند إجراء العناية المركزة، يعتمد قرار استخدام نوع معين من مراقبة الدورة الدموية على تقييم متوازن لعدد من العوامل، بما في ذلك سرعة الحصول على البيانات والقيمة المتوقعة لها، ومدى تعقيد المؤشرات المقدمة للتفسير، ومدى تعقيد المؤشرات. تدريب الموظفين، والمخاطر المحددة للرصد، وما إلى ذلك. المبادئ الأساسية للمراقبة الحديثة هي الدقة والموثوقية وإمكانية التقييم الديناميكي (المستمر) للخصائص الرئيسية للدورة الدموية والتعقيد والحد الأدنى من مخاطر حدوث مضاعفات محددة والتطبيق العملي والتكلفة المنخفضة.
556 العناية المركزة
الجدول 5-1. معيار المراقبة بجامعة هارفارد
تخطيط القلب المستمر
ضغط الدم والنبض (كل 5 دقائق)
التهوية (واحدة على الأقل من المعلمات):
الجس أو مراقبة كيس الجهاز التنفسي.
تسمع أصوات التنفس.
قياس حجم الرأس أو قياس حجم الغطاء.
مراقبة غازات الدم.
مراقبة تدفق الغاز الزفير
الدورة الدموية (واحدة على الأقل من المعلمات): جس النبض؛ تسمع أصوات القلب. منحنى ضغط الدم قياس التأكسج النبضي
التنفس (إنذار صوتي لمراقبة انقطاع دائرة التنفس)
الأكسجين (إنذار صوتي لمراقبة حد تركيز الشهيق المنخفض)
بدرجة معينة من الاصطلاح، يمكننا التمييز بين الطرق الغازية (التي تتطلب قسطرة لقاع الأوعية الدموية) والطرق غير الغازية لمراقبة الدورة الدموية. كلا المجموعتين من الأساليب، بدورها، يمكن أن تهدف في المقام الأول إلى قياس مؤشرات ديناميكا الدم الجهازية و/أو الرئوية. يمكن أن تكون المراقبة متقطعة (ثابتة) أو مستمرة (ديناميكية). من الممكن قياس معلمات الدورة الدموية بشكل مباشر أو حسابها غير المباشر من خلال معالجة الإشارات الرياضية.
تخطيط كهربية القلب
تخطيط كهربية القلب (ECG) هو وسيلة مستقلة لتشخيص اضطرابات نظم القلب والتوصيل. من خلال توفير القياس المستمر لتكرار وإيقاع تقلص القلب/البطينين، فإن هذه الطريقة لها قيمة مساعدة فقط في تشخيص نقص تروية عضلة القلب وتأثيرات الأدوية الموصوفة. غالبًا ما يستخدم الرصاص القياسي II لتقييم الإيقاع. يؤدي الجمع بين الرصاص II مع الخيوط اليسرى للصدر (الرصاص U5) إلى زيادة حساسية تشخيص التغيرات الإقفارية في الجزء 5T إلى 96%. تقوم العديد من الشاشات الحديثة تلقائيًا بقياس ديناميكيات الجزء 5T وتعرض الاتجاهات التي تميز شدة علامات نقص التروية في تخطيط القلب. يمكن استخدام مراقبة تخطيط القلب الغازية (داخل القلب) لتأكيد الموضع الصحيح للقسطرة الوريدية المركزية (CVCs)، لإجراء تدخلات تنظيمية والأوعية الدموية التي تهدف إلى علاج عدم انتظام ضربات القلب المستمر.
تشبع (تشبع) الهيموجلوبين بالأكسجين
يعتمد قياس تشبع الدم (التشبع، 502 أو SaO2) بالأكسجين على تقييم درجة امتصاص الضوء المنقول أو المنعكس بطول موجة معينة. يتم قياس تشبع الدم الشرياني (02 دولارًا)، كقاعدة عامة، بشكل غير جراحي (قياس التأكسج النبضي) ويميز إلى حد كبير مساهمة التنفس الخارجي في توصيل الأكسجين (002). يمكن إجراء قياس غزوي لـ Za02 عن طريق جمع عينة من الدم الشرياني أو عن طريق تركيب قسطرة ألياف بصرية شريانية (قياس التأكسج الشرياني). يعتمد قياس التأكسج النبضي على مبادئ قياس التأكسج وتخطيط التحجم. نظرًا للقدرة المختلفة للأوكسي هيموغلوبين وديوكسي هيموغلوبين على امتصاص أشعة الطيف الأحمر والأشعة تحت الحمراء، يقوم قياس التأكسج النبضي بتقييم امتصاص الضوء بشكل منفصل عن طريق المكون النابض (الشرياني) في مجرى الدم. تسمح أجهزة قياس التأكسج النبضي بالقياس المستمر لمعدل ضربات القلب وعرض مخطط التحجم على الشاشة، مما يعكس إعادة ملء الشعيرات الدموية وحالة الأوعية الدموية الدقيقة. يتم تقليل قيمة معلومات قياس التأكسج النبضي بشكل كبير في حالات اضطرابات الدورة الدموية الطرفية (الصدمة) والحركات غير المنضبطة للمريض. لا ينبغي اعتبار انخفاض التشبع بوضوح علامة على ضعف الأوكسجين: لتوضيح التشخيص، من الضروري إجراء تحليل لتكوين الغاز في الدم الشرياني.
قياس تشبع الأكسجين في الدم الوريدي المختلط (في الشريان الرئوي، 302) والمركزي (عادة في حوض الوريد الأجوف العلوي، 3su02) يسمح لك بتقييم التوازن بين تسليم واستهلاك 02. لقياس تشبع الدم الوريدي المختلط، من الضروري تركيب قسطرة في الشريان الرئوي أو الوريد الأجوف العلوي عندما يتم تفسير نتائج قياس التأكسج الوريدي بالتزامن مع معلمات الدورة الدموية الأخرى، فإن العلاج المتمايز والمستهدف، بما في ذلك دعم مؤثر في التقلص العضلي/ قابض الأوعية، وإنعاش السوائل، و/أو زيادة مستويات الهيموجلوبين، قد يحسن النتيجة. القيمة الطبيعية لتشبع الدم الشرياني هي 95-100%، وقيمة الدم الوريدي 65-80%.
يتيح قياس التأكسج في الدماغ غير الجراحي تحديد تشبع الأكسجين في الهيموجلوبين الإقليمي في الدماغ (g302، عادة حوالي 70٪). لقد ثبت أنه أثناء توقف الدورة الدموية والانسداد الدماغي ونقص الأكسجة وانخفاض حرارة الجسم، يحدث انخفاض واضح في g302. تحديد ZO2 في الدم الذي يتم الحصول عليه عن طريق ثقب البصلة العلوية للوريد الوداجي يسمح للمرء بتقدير استهلاك الأكسجين في الدماغ.
الضغط الدموي الثابت قياس الضغط الشرياني الجهازي
يتم تحديد اختيار طريقة وتكرار قياس ضغط الدم حسب حالة المريض وشدة التدخل الجراحي. مع ديناميكا الدم المستقرة، عادةً ما يكون قياس ضغط الدم غير الجراحي، ويفضل أن يكون ذلك عن طريق الأجهزة، كافيًا. يعتمد قياس ضغط الدم غير الجراحي على طرق التسمع (أصوات كوروتكوف) وقياس الذبذبات (تقلبات ضغط الكفة). يوصى بقياس ضغط الدم الغازي في الحالات التالية:
التغيرات السريعة في الحالة السريرية لمرضى وحدة العناية المركزة (الصدمة، وإصابة الرئة الحادة، والإنعاش القلبي الرئوي وغيرها من الحالات الحرجة)؛
® استخدام الأدوية الفعالة في الأوعية (مقويات التقلص العضلي، قابضات الأوعية، موسعات الأوعية، أدوية التخدير، مضادات اضطراب النظم، وما إلى ذلك)؛
التدخلات الجراحية شديدة الصدمة (جراحة القلب، جراحة الأعصاب، جراحة الصدر، وما إلى ذلك)؛
الحاجة إلى أخذ عينات من الدم الشرياني بشكل متكرر (تحديد تركيبة الغاز والفحوصات المخبرية الأخرى).
يتم إجراء مراقبة ضغط الدم الغازية باستخدام قسطرة الشريان الرئيسي: في أغلب الأحيان الشريان الكعبري أو الفخذي، وفي كثير من الأحيان الشريان العضدي أو الإبطي أو الظهري (الشكل 5-10).
الهدف الرئيسي من العلاج المعتمد على مراقبة ضغط الدم هو الحفاظ على متوسط ​​ضغط الدم، والذي يعكس ضغط التروية في مختلف الأعضاء. وفقًا للتوصيات الأخيرة، يجب الحفاظ على متوسط ​​ضغط الدم أثناء الصدمة أعلى من 65 ملم زئبق، باستثناء حالات النزيف المؤلم (40 ملم زئبق حتى يتم إجراء الإرقاء الجراحي) وإصابات الدماغ المؤلمة (90 ملم زئبق).
بالإضافة إلى التحليل الثابت للضغوط أثناء مراقبة ضغط الدم الغازية، من الممكن أيضًا إجراء تحليل غير مباشر لانقباض عضلة القلب، استنادًا إلى إنشاء مماس لجزء من منحنى الشرايين عند الحد الأقصى لمعدل زيادة الضغط - eP/sK أو APmax (انظر الشكل 5-10).
إس إل
sl
00
جميع أنظمة قياس ضغط الدم المباشرة تخلق خللًا ناتجًا عن عدم كفاية التوصيلات في النظام أو موضع القسطرة، أو تأثير التخميد المفرط أو غير الكافي للنظام، أو دخول فقاعات الهواء إليه، أو الانجراف الصفري، وعوامل أخرى (انظر الشكل 5-). 10).
الضغط الوريدي المركزي/ضغط الأذين الأيمن
CVP هو علامة "بديلة" للتحميل المسبق على البطين الأيمن. المؤشرات الرئيسية لمراقبة CVP هي قصور القلب الحاد والصدمة. يتم إجراء قسطرة الوريد الأجوف العلوي في جميع مرضى وحدة العناية المركزة تقريبًا. قيم CVP الطبيعية هي 4-9 ملم زئبق. (5-12 سم ماء)، والذي يتوافق تقريبًا مع الضغط الأذيني الأيمن (RAP) ويعكس فقط تقريبًا EDV البطين الأيمن (التحميل المسبق) والتحميل المسبق على القلب الأيمن. في الأشخاص الأصحاء، كقاعدة عامة، يتغير عمل البطينين الأيمن والأيسر بالتوازي، لذلك يعكس CVP أيضًا بشكل غير مباشر ملء البطين الأيسر.
يتم تحديد CVP وRPP من خلال نغمة السرير الوريدي، ومخفية، والضغط داخل الجنبة، وامتثال القلب الأيمن، والضغط في الشريان الرئوي، ووظيفة الصمام ثلاثي الشرفات، وما إلى ذلك. هناك عدد من العوامل الفسيولوجية والمرضية التي تزيد من CVP دون اتصال مباشر مع زيادة التحميل المسبق على القلب. يمكن أيضًا الحصول على معلومات معينة من خلال تقييم شكل منحنى CVP المطابق لعملية انقباض القلب (الشكل 5-11). في حالات الصدمة وإصابة الرئة الحادة، لا يرتبط CVP وRPP بحجم الدم داخل الصدر ودرجة OL.
لا يوصي مؤتمر الإجماع حول مراقبة الدورة الدموية في حالة الصدمة (باريس، 2006) بتقييم الاستجابة لحمل التسريب بناءً على علامات التحميل المسبق فقط (CVP/APP) وPCWP، ومع ذلك، في حالة الصدمة والقيم المنخفضة لعلامات التحميل المسبق الثابتة (CVP) /APP) ضغط الشريان الرئوي وضغط إسفين الشريان الرئوي
عادةً ما يتم إجراء قياس PAP وPCWP بشكل جراحي عن طريق إدخال قسطرة تعويم بالون Swan-Ganz في الشريان الرئوي (الشكل 5-12).
من الممكن إجراء تحديد غير مباشر غير جراحي لـ PAP عن طريق قياس سرعة تدفق الدم في الشريان الرئوي باستخدام الموجات فوق الصوتية دوبلر. يتم تركيب قسطرة Swan-Ganz من خلال الوريد الرئيسي (عادةً الوريد الوداجي أو تحت الترقوة) أو الوريد المحيطي باستخدام مُدخل وريدي خاص. يتم نفخ البالون الموجود عند طرف القسطرة بالهواء أو ثاني أكسيد الكربون، ويتبع اتجاه تدفق الدم، ويحمل معه قسطرة، يتم تركيبها في الشريان الرئوي تحت مراقبة الضغط في أجزاء مختلفة من الرئة الدورة الدموية (انظر الشكل 5-12).
تفتح قسطرة الشريان الرئوي الطريق لتسجيل عدد من معلمات الدورة الدموية المهمة: CVP، RPP، الانقباضي، الانبساطي والمتوسط ​​PAP، PAP، O PAP، PAP، Z02، وأيضًا (في العديد من نماذج قسطرة Swan-Ganz) - ثاني أكسيد الكربون (الجدول 5-2).
مع بعض التعديلات (العنصر الساخن ومصدر/موصل الضوء من الألياف الضوئية، وما إلى ذلك)، يمكن تسجيل SV وZO2 بشكل مستمر. يؤدي نفخ البالون عند طرف القسطرة إلى "انسداد" الشريان الرئوي، في حين أن الضغط الناتج المسجل بعيدًا عن البالون يعكس الضغط الانقباضي النهائي في الأوردة الرئوية، والذي يميز الضغط في الأذين الأيسر فقط بشكل تقريبي والتحميل المسبق على البطين الأيسر.

زيادة الضغط الوريدي المركزي / الضغط التنفسي
البطين الأيمن
فشل
عيوب القلب
فرط حجم الدم
الانسداد الرئوي
ارتفاع ضغط الشريان الرئوي
دكاك القلب
زيادة الضغط داخل الصدر أثناء التهوية الميكانيكية (PEEP)، واسترواح الصدر الدموي، ومرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD)
زيادة الضغط داخل البطن أثناء شلل جزئي في الجهاز الهضمي والحمل والاستسقاء
زيادة قوة الأوعية الدموية مع التحفيز الودي أو إعطاء مثبطات الأوعية أو الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي

الجدول 5-2. معلمات الدورة الدموية الأساسية والقيم المحسوبة حساب المؤشر / التعليقات القيم الطبيعية ضغط الدم الثابت ضغط الدم الانقباضي (BPmit) 90-140 ملم زئبق. ضغط الدم الانبساطي (BPmgt) 60-90 ملم زئبق. متوسط ​​ضغط الدم (BPgp) (BP, + 2ХАД_т)/3 70-105 ملم زئبق. CVP - 4-9 ملم زئبق. ضغط الشريان الرئوي (PAP) الانقباضي PAP (PPAigt) 15-25 ملم زئبق. ضغط الدم الانبساطي (PAPiag7) 8-15 ملم زئبق. متوسط ​​PAP (PAPg) (PAP_ + 2 x PAP ]iagt)/3 10-20 ملم زئبق. الضغط الإسفيني الشعري الرئوي هو 6-12 ملم زئبق.
المعلمات الديناميكية (الحساسية لحمل التسريب) تقلب الضغط الانقباضي الحد الأقصى لضغط الدم - الحد الأدنى لضغط الدم
""SIS1 ^SYST...1.MCP MIN.7" G النتاج القلبي والمؤشرات المشتقة النتاج القلبي (CO) HR x SV/YOO 4.0-8.0 لتر/دقيقة مؤشر القلب (CI) CO/3 الجسم 2.5-4.0 لتر /(minxm2) حجم السكتة الدماغية (SV) SV/HRx 1000 60-100 مل مؤشر السكتة الدماغية (SI) SI/HR x 1000 35-60 مل/م2 OPSS 79.9 x (BPgp - DPP)/CO 80-1200 دينهس/cm5 OPSS المؤشر 79.9x(BPHP - DPP)/CI 80-1200 dinhs/(cm5xm2) مقاومة الأوعية الدموية الرئوية 79.9 x (PAP p - PAWP)/SV المؤشرات الحجمية مؤشر الحجم الانبساطي النهائي العالمي (IGKDO) IVGTO - ILOK = (SI x MT1) ) - (SI x 031) 680-800 مل/م2 مؤشر حجم الدم داخل الصدر 1.25 × IGKDO 800-1000 مل/م2 (IVGOK) مؤشر مياه الرئة خارج الأوعية (IGTO - OGKO))/الجسم M 3-7 مل/كجم (IVSVL) ) ملاحظات: 5 الجسم - مساحة الجسم، الجسم M - وزن الجسم، HR - معدل ضربات القلب، IVGTO - مؤشر الحجم الحراري داخل الصدر (CI x MT1)، ILOC - مؤشر حجم الدم الرئوي.
يجب أن نتذكر أن العلامة الحقيقية للتحميل المسبق هي الأذين الأيسر EDV، والذي تختلف علاقته بالضغط اعتمادًا على عدد من الظروف. كما هو الحال مع تسجيل الضغط الوريدي المركزي، تنطبق هنا قاعدة "الضغط ليس حجمًا". بالإضافة إلى ذلك، يعكس ODLA بشكل مناسب الضغط الانبساطي النهائي في الأذين الأيسر فقط عندما تكون القسطرة في أوعية منطقة التروية الغربية الثالثة (الشكل 5-13). ينبغي التمييز بين ضغط إسفين الشريان الرئوي
(POP)، وضغط انسداد الشريان الرئوي (PAOP)، والضغط الإسفيني الشعري الرئوي (PCWP). يتم قياس O PAP عن طريق نفخ البالون ويتوافق مع الضغط في الأذين الأيسر. يتم قياس PAWP أثناء انسداد الشريان الرئوي باستخدام قسطرة Swan-Ganz مع بالون غير منفوخ. يميز PAWP إلى حد كبير الضغط في الأوردة الرئوية. يتم حساب DZLK رياضيًا بناءً على ODLA وDZLA. وهو يتوافق مع الضغط في الشعيرات الدموية الرئوية.
في السنوات الأخيرة، فقدت قسطرة سوان-غانز شعبيتها السابقة حيث أثبت عدد من الدراسات أن استخدامها ليس له تأثير إيجابي على النتائج السريرية فحسب، بل قد يزيد أيضًا من حدوث المضاعفات والوفيات. اتضح أن استخدام قسطرة Swan-Ganz في المرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني أثناء التدخلات شديدة الخطورة وإصابة الرئة الحادة لا يوفر فوائد كبيرة.
اليوم، لم تعد قسطرة الشريان الرئوي تُستخدم كوسيلة رئيسية لقياس ثاني أكسيد الكربون، ويتم استبدالها بشكل متزايد بدراسات أقل تدخلاً، ولا سيما التخفيف الحراري عبر الرئة. لا يمكن التوصية بقياس معزول لـ BPPV للتنبؤ بالاستجابة لحمل السوائل في حالة الصدمة.
يصاحب تركيب قسطرة Swan-Ganz زيادة في تواتر عدم انتظام ضربات القلب والانسداد التجلطي والمضاعفات المعدية في بعض الأحيان. أخطر المضاعفات هي عقيدات القسطرة، والإنتان، وحصار القلب الكامل وانثقابه، وتمزق الشريان الرئوي. يُمنع تمامًا استخدام قسطرة Swan-Ganz في حالة الحصار الكامل لفرع الحزمة اليمنى (قد تتطور كتلة القلب الكاملة)، وكذلك في حالة عدم تحمل مادة اللاتكس، إذا كان الأخير جزءًا من البالون.
على الرغم من حقيقة أن قسطرة الشريان الرئوي غالبًا ما توصف في المراجعات الحديثة بأنها طريقة مراقبة "شديدة التوغل"، إلا أنها تحتفظ بقيمتها في جراحة القلب، وفي مرضى وحدة العناية المركزة الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد، وبالطبع في البحث العلمي الحديث.
القلب الناتج
CO هي القيمة الناتجة التي يتم تحديدها بواسطة الحمل المسبق واللاحق، وانقباض عضلة القلب، ومعدل ضربات القلب، ووظيفة جهاز صمام القلب. هناك عدد من المؤشرات التي تميز التحميل المسبق نسبيًا فقط (CVD، ODLA) تفقد أهميتها جزئيًا مع القياس المباشر وخاصة مع القياس المستمر لثاني أكسيد الكربون. جنبا إلى جنب مع تركيز الهيموجلوبين و 5a02 SV، فهو أحد المؤشرات الرئيسية التي تحدد توصيل الأكسجين إلى الأعضاء. في حين أن المتغيرين الأولين مستقران نسبيًا ويمكن تعديلهما بسهولة، فإن قياس ثاني أكسيد الكربون يمكن أن يوفر فوائد كبيرة في الحفاظ على توصيل الأكسجين النظامي. تتوفر الآن مجموعة واسعة من الطرق الغازية وغير الغازية لقياس ثاني أكسيد الكربون (الشكل 5-14).
الطرق الغازية (القياس المنفصل والمستمر)
يتضمن التخفيف الحراري قبل الرئوي استخدام قسطرة سوان-غانز الثرمستور. لحساب SV، يتم استخدام طريقة ستيوارت-هاميلتون، بناءً على تحديد مساحة منحنى التخفيف الحراري (الشكل 5-15).

طرق قياس النتاج القلبي

أرز. 5-14. طرق قياس النتاج القلبي. ثاني أكسيد الكربون - النتاج القلبي.

حقن البلعة لمحلول مبرد في الأذين الأيمن (مع الاستخدام المتزامن للتخفيف الحراري قبل الرئة وعبر الرئة، بالإضافة إلى الضغوط الثابتة، من الممكن قياس حجم الأجزاء اليمنى واليسرى من القلب، وكذلك قذف البطين الأيمن بالإضافة إلى ذلك، فإن قسطرة الشريان الرئوي تجعل من الممكن حساب المؤشرات التي تعكس عمل البطينين الأيمن والأيسر، وكذلك محتوى الأكسجين والنقل والاستهلاك.
يعتمد تخفيف المؤشر عبر الرئة أيضًا على طريقة ستيوارت هاميلتون، ولكن مع تحديد درجة حرارة الدم (تركيز المؤشر) في الشريان الجهازي الرئيسي. يمر المؤشر عبر جميع أجزاء القلب، القاعة الوعائية الرئوية والشريان الأبهر، وليس فقط عبر الجانب الأيمن من القلب، كما هو الحال مع قسطرة الشريان الرئوي. تتمثل ميزة هذه التقنية على التخفيف الحراري قبل الرئوي في قياس عدد من المعلمات الحجمية (الحجمية) الإضافية بناءً على تحليل متعمق لمنحنى التخفيف. في السنوات الأخيرة، استبدل التخفيف الحراري المعزول عبر الرئة عمليًا طريقة التعديل الحراري عبر الرئة، استنادًا إلى الإدخال المتزامن لصبغة المؤشر، ويتنافس بنشاط مع التخفيف الحراري قبل الرئوي.
يعتمد القياس المستمر لثاني أكسيد الكربون ("مع كل نبضة قلب"، "BeaMo-Bea1") على تحليل التغيرات في شكل ومساحة موجة النبض، وامتثال السرير الشرياني/الشريان الأورطي، ومعدل ضربات القلب، وضغط الدم و عوامل أخرى (الشكل 5-16). يتم تنفيذ الطريقة في عدد من التقنيات الحديثة.
® التكنولوجيا Р1ССО (Р1ССОР1SH). من الضروري إعادة المعايرة عن طريق التخفيف الحراري عبر الرئة كل 4-6 ساعات، ويتم إدخال القسطرة في الشريان الرئيسي (على سبيل المثال، الشريان الفخذي).
تقنية Ri1$еСО (1ЛИСО). من الضروري إجراء المعايرة عن طريق التخفيف الحراري لكلوريد الليثيوم (LICl) عبر الرئة كل 8 ساعات، ويمكن إدخال القسطرة في الشريان المحيطي (الشعاعي).
تقنية الدخول الموحد (U1%Iapse 1-11). يتم استخدام CSG خاص مع عنصر ساخن (خيوط). من الممكن أيضًا القياس المستمر لـ EDV القلبي وZO2.

تقلب الضغط الانقباضي (VSP / BP\/) = ADSIST max - ADSIST min (لمدة دورة تنفسية واحدة) تقلب ضغط النبض (VPP / RRU) = (BPpulse max + BPpulse min) / بيئة BPpulse تقلب حجم الضربة (VUO / 3\ أ /) = (UOmax + U0MIN) / UOavg
الحساب المستمر للنتاج القلبي (مبدأ كاثي شميدت)

تقنية اركام لا حاجة للمعايرة المسبقة.
تقنية COSHAUER1o\uTgask™ (Ug#g7eo). لا حاجة للمعايرة المسبقة. قد يكون هناك تقليل كبير في تقدير ثاني أكسيد الكربون مقارنة بالقياس المرجعي باستخدام التخفيف الحراري قبل الرئوي.
يسمح تصوير الدوبلر بالموجات فوق الصوتية عن طريق قياس السرعة الخطية لتدفق الدم في الشريان الأورطي بتحديد SV وCO والتحميل التالي. الأكثر شيوعًا هو الموجات فوق الصوتية دوبلر عبر المريء باستخدام تقنية OeHex. تتميز هذه الطريقة بعدم التدخل الجراحي والسرعة في الحصول على المعلمات، إلا أن نتائجها تقريبية إلى حد كبير وتعتمد على موضع المستشعر في المريء.
الطرق غير الجراحية لقياس النتاج القلبي
من حيث الدقة والكفاءة، فإن جميع الطرق غير الجراحية أقل شأنا من التخفيف الحراري. حاليًا، هناك طريقتان رئيسيتان لتحديد ثاني أكسيد الكربون بشكل مستمر ومنفصل وغير جراحي.
يعد التحليل المعدل لمحتوى ثاني أكسيد الكربون في نهاية الزفير (N100، "paraHaI CO2 geabgeaNg") بمثابة تعديل غير جراحي لطريقة Fick. الطريقة ليست دقيقة بما فيه الكفاية وتعتمد على معدلات التهوية وتبادل الغازات.
إن تصوير معاوقة القلب (ICC، Bi2، LAZA، الولايات المتحدة الأمريكية) للصدر باستخدام أقطاب كهربائية خاصة عند نقطة الدورة القلبية المقابلة لإزالة الاستقطاب البطيني يجعل من الممكن أيضًا تقييم CO وSV والمقاومة المحيطية الكلية. هذه الطريقة حساسة للتداخل الكهربائي ووضع القطب الصحيح. دقة قياسات المعاوقة الحيوية أمر مشكوك فيه في الظروف الحرجة (AL، الصدمة، الحجم الزائد، وما إلى ذلك).
بشكل غير مباشر، يمكن الحكم على مدى كفاية ثاني أكسيد الكربون المقاس لاحتياجات الأنسجة في 02 من خلال التدرج بين درجة الحرارة المركزية والمحيطية (عادة 1 مل/(كجم)]، وتركيز اللاكتات، والبيانات من قياس ضغط المعدة، وتصوير كابنولوجي تحت اللسان، والطيف الاستقطاب المتعامد تصوير تدفق الدم، وكذلك بواسطة 3x02 أو Zsu02 ومع ذلك، باستثناء تحديد اللاكتات، فإن مسألة الحاجة إلى الاستخدام الروتيني لهذه الأساليب في ظروف الصدمة تظل مفتوحة.
المراقبة الديناميكية وتقييم الاستجابة للعلاج بالتسريب
يتم استخدام طرق ما يسمى بالمراقبة الديناميكية لتقييم حالة حجم المريض، وخاصة لتحديد نقص حجم الدم، والتنبؤ بتأثير العلاج بالتسريب على التحميل المسبق وثاني أكسيد الكربون، وكذلك لمراقبة العلاج. وكجزء من المراقبة الديناميكية، تم وصف اختبارات مختلفة تسمح بتقييم عدد من المعلمات (انظر الشكل 5-16، انظر الجدول 5-2).
تقلب الضغط الانقباضي هو الفرق بين الحد الأقصى (الذي يتم تحقيقه مباشرة بعد بدء الشهيق الميكانيكي) والحد الأدنى (في نهاية الشهيق) لضغط الدم الانقباضي خلال مرحلة تنفسية واحدة.
تقلب ضغط النبض - التغيرات في ضغط النبض (بالنسبة المئوية)، متوسط ​​الفرق بين أعلى وأدنى قيمة له خلال الثلاثين ثانية الماضية.
تقلب حجم السكتة الدماغية - التغيرات في حجم السكتة الدماغية (بالنسبة المئوية)، متوسط ​​قيمة الفرق بين أعلى وأدنى القيم خلال الثلاثين ثانية الماضية.
وتشمل المؤشرات الأخرى أيضًا قياس التأكسج النبضي مع تقييم شكل الموجة التحجمية، والتغيرات في قطر الوريد الأجوف، وديناميكيات سرعة تدفق الدم الأبهري ومدة الفترة التي سبقت الطرد.
يتم استخدام اختبارات مثل اختبار تقلب الضغط الانقباضي التنفسي (اختبار RPV) واختبار رفع الساق. المؤشرات والاختبارات المذكورة أعلاه مفيدة فقط في الحالات التي يتم فيها الحفاظ على إيقاع الجيوب الأنفية ولا توجد محاولات للتنفس التلقائي (التهوية).
تعد التغييرات الديناميكية في CVP أيضًا أكثر إفادة من القياسات الثابتة المتكررة، كما هو الحال عند قياس ضغط الدم، هناك اختبارات تتنبأ، بناءً على تباين CVP، باستجابة SV لحمل التسريب والحاجة إليه. تم وصف الاستجابة الديناميكية للضغط الوريدي المركزي للإلهام التلقائي للمريض أو للخلق القسري للضغط الإيجابي في الشعب الهوائية.
مراقبة الحجم (الحجم) الطرق الغازية
حاليًا، تعتمد المراقبة الحجمية الغازية على طرق التخفيف الحراري قبل الرئة وعبر الرئة التي تمت مناقشتها أعلاه. تجدر الإشارة إلى أن النهج الأخير يكتسب شعبية متزايدة، وهو ما يرتبط بالأعمال التي تشير إلى عدم ملاءمة الاستخدام الروتيني لقسطرة سوان-غانز. المعلمات الحجمية الرئيسية هي الكميات المشتقة، والتي يعتمد حسابها على تحليل منحنى تخفيف المؤشر. إحدى أكثر الطرق دقة للمراقبة الحجمية هي التشكيل الحراري (طريقة "المؤشر المقترن")، بناءً على تخفيف مؤشرات الانتشار (تجاوز قاع الأوعية الدموية - المحلول المبرد) والمؤشرات غير المنتشرة (عدم مغادرة قاع الأوعية الدموية - محلول الصبغة). . على الرغم من أن هذه الطريقة أصبحت الأساس لتطوير عملية التخفيف الحراري المعزولة عبر الرئة، إلا أن استخدامها محدود للغاية حاليًا. يعتمد التحليل المتعمق لمنحنى التخفيف الحراري على حساب متوسط ​​​​وقت مرور المؤشر (MT1؛) ووقت الجزء التنازلي من المنحنى (B51 :). الحساب المتزامن لـ SV وMTg وV51؛ يسمح لك بتحديد المؤشرات الحجمية (الشكل 5-17).
المؤشرات الحجمية الأكثر أهمية (انظر الجدول 5-2) هي الكسر القذفي الشامل (GFI، GER)، الحجم الانبساطي الشامل (GKDO، SEBU)، حجم الدم داخل الصدر (IHOV، GGVU) والمياه الرئوية خارج الأوعية (EVL، EULH) ).).). حاليًا، تعتبر GKDO وVGOK الأكثر دقة
1p s(1) e 1 U U * A * 051: MT1
A*، وقت ظهور منحنى التخفيف (Arreagapsete)
MP، متوسط ​​وقت مرور المنحنى (Meap TganzI: te)
034، وقت الجزء المتناقص بشكل أسي من المنحنى (0o\d/p-81ore Ite)
التشكيل الحراري بالحرارة بشكل أساسي VOLUMEVTRICHIC المعزول GOSH) مؤشرات التخفيف الحراري (ITD)
VGTO = SV x MT1 KDOLP KDOPZHKDOLP kdolzh VGTO = SV xMT1
نيويورك وقابلة للاستنساخ من علامات التحميل المسبق المتاحة. يترافق تحسين العلاج لمرضى جراحة القلب المعتمد على GKDO مع انخفاض في الحاجة إلى مثبطات الأوعية والعلاج المؤثر في التقلص العضلي، ومدة أقصر للتهوية الميكانيكية وانخفاض في مدة الإقامة في وحدة العناية المركزة.
قياس الماء خارج الأوعية الدموية في الرئة
يتم التعرف على التقييم الكمي لمحتوى سائل الرئة كطريقة مراقبة مهمة سريريًا. يعكس مؤشر VSVL نفاذية السرير الوعائي الرئوي، والذي يميز بشكل غير مباشر النفاذية العالمية للبطانة على خلفية "متلازمة تسرب الشعيرات الدموية". يعد التقييم المتزامن لتوازن السوائل في الرئتين والتحميل المسبق على القلب بمثابة الأساس للتسريب المتوازن والعلاج التنفسي، بالإضافة إلى وصف أدوية الكاتيكولامين أو مدرات البول لمرضى وحدة العناية المركزة.
في الوقت الحاضر، الطريقة الأكثر استخدامًا لقياس VSVL هي التخفيف الحراري عبر الرئة (انظر الشكل 5-17). بالمقارنة مع قسطرة Swan-Ganz، فإن القياس الديناميكي لـ VSVL مع التعديل المناسب للعلاج يمكن أن يقلل من مدة الدعم التنفسي، وطول مدة بقاء المريض في وحدة العناية المركزة، وربما يحسن نتائج المرض. وقد أظهر عدد من الدراسات أن قيم VSVL (على عكس CVP وPCWP) ترتبط بمكونات مقياس تلف الرئة: الامتثال، ومؤشر الأوكسجين ودرجة التغيرات الإشعاعية، ولها أيضًا قيمة إنذارية واضحة.
طرق غير الغازية
تشمل الطرق غير الجراحية لتحديد معلمات الدورة الدموية الحجمية تخطيط صدى القلب وتصوير التحجم المقطعي.
يسمح لنا تخطيط صدى القلب عبر الصدر والمريء بتقييم ديناميكيات تشريح القلب. باستخدام هذه الطريقة، يمكنك قياس ملء البطين الأيسر (حجم نهاية الانبساط وحجم نهاية الانقباض)، والكسر القذفي، وتقييم وظيفة الصمام، وانقباض عضلة القلب العالمية والمحلية، وتحديد مناطق نقص الحركة، وخلل الحركة، وتعذر الحركة. بالإضافة إلى ذلك، فإن تخطيط صدى القلب يجعل من الممكن اكتشاف الانصباب في تجويف التامور وتشخيص دكاك القلب. تعتمد قيمة الطريقة على مهارة وخبرة المشغل في الحصول على صورة الموجات فوق الصوتية وتفسيرها.
عدد من الطرق غير الغازية: طريقة الغاز الخامل المختلط (MIET)، والموجات فوق الصوتية، والتصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي - تسمح لك بتقييم درجة OL بشكل كمي أو شبه كمي. الطريقتان الأخيرتان (بدون تباين) لا تسمحان بالتمييز بين VSVL ودم الأوعية الرئوية وعناصر الحمة الرئوية. يقتصر التقييم بالموجات فوق الصوتية ("ظاهرة ذيل المذنب") على حالات الزراعة العضوية القلبية ولا يمكن استخدامه في إصابة الرئة الحادة بسبب النمط الصوتي المماثل للتغيرات الليفية.
خاتمة
تعتبر المؤشرات التي تم الحصول عليها باستخدام مراقبة الدورة الدموية الحديثة بمثابة دليل قيم أثناء التخدير والعناية المركزة للأمراض الخطيرة. تتمتع مراقبة الدورة الدموية بقيمة تشخيصية مهمة ويمكن أن تحسن النتائج السريرية وتقلل من حدوث المضاعفات عند استخدام الطرق التشخيصية والعلاجية الحديثة. وعلى الرغم من التطوير والتحسين المستمر، إلا أنه لا توجد حتى الآن طريقة عالمية لمراقبة الدورة الدموية تعمل على تحسين نتيجة المرض وتقليل معدل الوفيات بين مرضى العناية المركزة. هناك حاجة لدراسات سريرية واسعة النطاق لتقييم الطرق الجديدة لرصد الدورة الدموية.
فهرس
بونياتيان أ.، ريابوف ج.أ.، مانيفيتش أ.ز. التخدير والإنعاش. - م: الطب، 1984.
العناية المركزة / تحت العام. إد. بي مارينو. - م: جيوتار-ميد، 1998.
An1:opeSh M.، Leyy M.، Ans1re\V5 R.]. ه! a1. Netoyupagts toyopp^ t $bosk aps! trNsa- Iop8 1og Tapa§etep1;: 1p1: egpa1: yupa1 Sopzepzsh SopHegepse. راش، رابسي، 2006، Arp1 27 -28 // Shegshue Sage Mes1. - 2007، ر.ب.
الخضار! SK, Zorko S., Segga R. e( a1.Ri1topagu aPegu sagye^epgaIop ans! sHntsa1 ouiGsote$: 1;be NaIopa1 NeaP, bip§, anps! B1ooc1 1n$(;e anps! Eooc! aps!
SoerGeP M.5.S.، Keeler B.A.، Akuo1 V.e1 a1. Coa1-cHrec(;ec1 Yashc1 Tapa§etep1; geises ua$orge$- sor aps!ca!;ecbо1atte i$e t carcIac $ig§regu pa^etz // 1n1;en51ue Cage Mes!. - 2007. - Uo1 33 - ص 96-103.
Klgoy M.U.، Kigkou UU.، E^ershaes I،.]..].
Ma1bgat M., Be Roueger T., Eeeren E. Cos^-e^ecIuepesz oG gsttaPu tua$1ue beto^upanj tom!;opp§//Wearbok oG Megshue Carage ans! إيتر^epsu MesNste, 2005/Es!. يوتسيب !: - VegNp؛ Helc1e1ber§; يو.: 5pp§ег-Уеро1а§، 2005. - ر.603-631.
Magk .V., 51au§b1;er T.R. CarcHoua$ci1ar shopIopn^ // Anez(;be$1a. - 6rb es] / Ec!. K.E. MShreg - E1$eY1er Crichsht uyt§5(;ope, 2005. - R. 1265-1362.
Oshsk SiMe 10 CarsNori1topagu Sage / ES!. ر.ك. 1lsb|;en1:bа1 - Ec!\uarc15 تشيسابسيس، 2002. - ر. 1-112.
شورز إي.، ليوين ف.، Nay51as! 5. ه! a1. Eag1y Coa1-01res1;EC! "Tegaru CoHaogaIue Cgoir: Ear1y eoa1-cHrec1;ec1 regaru m 1;be Ggea1;temp1o!" zeuere 5er$1$ anps! $er!ls $bosk // N. Ersh1. T. Mes!. - 2001. - Vo1. 345 - ر. 1368-1377.
Ko^erz R.1pua51ue beto^uparshs totShpp^ // AppPes! CarcHoua$ci1ag Pbu$yu1o§y/Ec!. م.ك. رتزكو - فيجنب؛ Helc1e1ber§; يو: Zrppeg-Ver1ag، 1997. - ص 113-128.
ربط E5SARE 1pue$i§a1;og$ aps! E5SARE 5Shs1u SoogsNpaShgz. Eyа1а1;up §Шс! ri1topagu aPergu karbeGerngaiop e^es^uepezz: 1:be E5CARE 1na1 // ]AMA - 2005. - Uo1. 294. - ص 1625-1633.
ربطة عنق 1n1:ep51Ue Sage SHI Mapia1/Es!. ر.ي. بانكيب. - ش.ف. زايبيرز، 2001.
Mye1er A.R.، بيربارس! إس كيه، توترزوب ف.تي. ه* أ1. Ri1shopagu-ag1;egu erziz sepGrga1 uepos carbe!;er 1o §shs1e 1hea(;temp1 oG ac1;e 1in§ t;shgu // N. En§1.]. Mes!. - 2006. - Vo1.25, N 354 - ص 2213-2224.

ونظرًا لدور انخفاض ضغط الدم كعامل رئيسي في تلف الدماغ الثانوي، فمن الصعب المبالغة في تقدير أهمية مراقبة ضغط الدم. من الناحية الفنية، من الممكن تحديد ضغط الدم بطريقة جراحية وغير جراحية. يعتبر قياس ضغط الدم الغازي أكثر دقة. إن التكرار العالي للحصول على المؤشرات (مع كل نبضة قلب) يعني قلة القصور الذاتي عند تغيير ضغط الدم. مع الطريقة الغازية، من الممكن حدوث مضاعفات وتشوهات. تنشأ المضاعفات الرئيسية من تجلط الدم في الشريان الذي توجد فيه القسطرة. لمنع تجلط الدم، من الضروري غسل القسطرة الشريانية تحت ضغط مستمر بكمية صغيرة من السائل، على سبيل المثال، باستخدام مضخة التسريب. من المهم أيضًا الاختيار الدقيق لموقع الثقب الأمثل وحجم القسطرة. من الآمن إجراء قسطرة الشريان الكعبري بسبب وجود القوس الشرياني لليد. إذا تم الحفاظ على السلامة التشريحية لهذا القوس، فعند تجلط الدم في الشريان الكعبري، لا ينقطع تدفق الدم إلى اليد، حيث يتم توفير تدفق الدم عن طريق الشريان الزندي.

للحكم على سلامة القوس الشرياني لليد، يتم إجراء اختبار ألين قبل ثقب الشريان الكعبري. إجراء الاختبار على النحو التالي. يتم ضغط الشرايين الكعبرية والزندية على العظم بإصبعك، ثم يتوقف ضغط الشريان الزندي. إذا تم استعادة اللون الطبيعي لجلد اليد خلال 6 ثوان، فإن اختبار ألين يعتبر إيجابيا ويعتبر ثقب الشرايين آمنا. إذا كانت نتيجة اختبار ألين سلبية (ما يصل إلى 8 ثوانٍ أو أكثر)، فسيتم ثقب شريان آخر - الشريان الشعاعي على الجانب الآخر أو شريان أكبر، على سبيل المثال الشريان الفخذي. يتناسب عيار الشريان الكعبري مع حجم اليد، لذلك يتم عادةً استخدام قسطرة 20 جي.

عندما يتم انسداد الشريان جزئيًا بواسطة القسطرة، تظهر القطع الأثرية على شكل نتوءات عالية ومدببة (الشكل 5.1). يمكن تمييز هذه الزيادة الوهمية في ضغط الدم الانقباضي عن الزيادة الحقيقية من خلال تحليل طبيعة المنحنى. قد يكون سبب آخر للقطع الأثرية هو تعطيل نظام السوائل الذي يربط القسطرة الشريانية وجهاز المراقبة بجانب السرير. يجب ألا يكون هناك هواء فيه، مما يؤدي إلى تلطيف (تخميد) منحنى ضغط الدم. يجب توخي الحذر عند وضع غرفة القياس، والتي يجب أن تكون موجودة على مستوى الخط الإبطي الأمامي (مستوى الأذين الأيمن). لقياس ضغط الدم بدقة باستخدام طريقة غازية، لا ينبغي تمديد أنابيب التوصيل بين القسطرة وغرفة القياس بشكل مفرط. من الضروري استخدام الأنابيب ذات الطول والقطر الموصى بها من قبل الشركة المصنعة فقط، لأن هذا يمنع حدوث اهتزازات رنين غير ضرورية في النظام. إذا كان المريض في وضع أفقي، فإن قراءات الجهاز تعكس الضغط في جميع الشرايين الكبيرة. وتصبح المشكلة أكثر صعوبة إذا كانت هناك حاجة إلى رفع رأس السرير. إن وضع الكاميرا على مستوى الأذين الأيمن سيظل يعكس الضغط في الشريان الأبهر والشرايين الكبيرة في الذراعين والساقين. لقياس الضغط في الشريان السباتي بشكل صحيح (أي ما يهمنا كمصدر لإمداد الدم إلى الدماغ)، يعتقد معظم الباحثين أن كاميرا الجهاز يجب أن تكون موجودة على مستوى القناة السمعية الخارجية (مستوى من ثقبة مونرو).

يعد قياس الضغط غير الجراحي أكثر أمانًا، وأقل اعتمادًا على الميزات التقنية، ولكن قد يكون له انحرافات كبيرة عن المستوى الحقيقي عند انخفاض ضغط الدم. ينبغي استخدام الموضع الصحيح للكفة على الذراع، ووضع العلامة عليها بالضبط فوق نقطة النبض لشريان الكوع. لا تستخدم الكفة الضيقة جدًا (يجب أن يكون عرضها على الأقل 2/3 من محيط الذراع). العيب الكبير في الطريقة غير الغازية هو أن قياس الضغط نادرًا ما يتم قياسه مقارنة بالطريقة الغازية.

بالإضافة إلى مؤشرات ضغط الدم، تشمل مراقبة الدورة الدموية قياس مؤشرات الضغط الأخرى، وقياس النتاج القلبي، ومراقبة تكوين غازات الدم، وقياس درجة الحموضة في المعدة، وطرق التصوير (تخطيط صدى القلب).

القليل من علم وظائف الأعضاء
حاولت كتب علم وظائف الأعضاء والفيزيولوجيا المرضية على مدار الثلاثين عامًا الماضية تعويدنا على فكرة أن مؤشرات ضغط الدم غير دقيقة، ومشروطة إلى حد كبير، وفي أفضل الأحوال تعميم (تكاملية). أدرك الأطباء أنهم بحاجة إلى قياس تدفق الدم في الأعضاء والأنسجة، وأفضل طريقة للقيام بذلك هي قياس النتاج القلبي. على الرغم من الفهم "العلمي" للمشكلة، إلا أنهم في الممارسة اليومية يواصلون استخدام قياس ضغط الدم بشكل مخجل. ولا يقتصر الأمر على أن قياس النتاج القلبي أكثر صعوبة من قياس ضغط الدم. انها في الواقع ليست بهذه الصعوبة.

المشكلة مختلفة. تعد التغيرات في ضغط الدم مؤشرًا دقيقًا وحساسًا لتحسن أو تدهور ديناميكا الدم. يتم تحديد تدفق الدم إلى الأعضاء، بما في ذلك الدماغ، من خلال عاملين: كمية الدم التي سيتم إيصالها إليها، وكيف ستمررها الأوعية الدموية "عند مدخل" العضو. وبعبارة أخرى، يعتمد التدفق على حجم الدم ونبرة الأوعية الواردة. ويشارك كلا هذين العاملين في تكوين مؤشر متكامل يسمى ضغط الدم.

يوفر إمداد الدم إلى الدماغ المثال الأكثر وضوحًا على أهمية قياس ضغط الدم. إن تناول الأدوية التي تغير ضغط الدم إلى حد أكبر من النتاج القلبي (الدوبامين والنورإبينفرين) يزيد من التروية الدماغية. تنعكس هذه الحقيقة الإيجابية ليس فقط من خلال المؤشرات المفيدة لضغط التروية، ولكن أيضًا من خلال زيادة مستوى اليقظة، وانخفاض الأعراض العصبية البؤرية وجذع الدماغ. عندما يتم إعطاء الأدوية التي تزيد بشكل رئيسي من النتاج القلبي (الدوبوتامين)، لا يتم ملاحظة مثل هذه التغيرات في الحالة العصبية. وبطبيعة الحال، هناك حاجة لدراسات جادة حول تدفق الدم في المخ، وربما باستخدام أساليب التصوير العصبي الحديثة، ولكن هذه البيانات تحتاج بالفعل إلى الاهتمام.

الاعتبارات المذكورة أعلاه لا تنتقص من أهمية تقييم المعلمات الدورة الدموية الأخرى التي تعكس النشاط الوظيفي للديناميكا الدموية الجهازية.

التقييم الروتيني لحالة الدورة الدموية.لسوء الحظ، حتى الآن، لا توجد طرق في العيادة لتحديد حالة الدورة الدموية بشكل بسيط وسريع ودقيق. ونتيجة لذلك، فإن الخطوة الأولى للحصول على معلومات تقريبية عن حالة الدورة الدموية هي الفحص البدني للمريض. لإجراء تقييم سريري غير مباشر لحالة الدورة الدموية، من الضروري أن تأخذ في الاعتبار مجموعة من العلامات المختلفة، كل منها في حد ذاته ليس له قيمة تشخيصية دقيقة. وأهمها ما يلي: مستوى الوعي، اللون، درجة حرارة ودرجة حرارة الجلد والأغشية المخاطية، حالة شبكة الأوعية الدموية تحت الجلد، طبيعة التنفس، وجود وذمة محيطية، وتيرة وخصائص النبض، الظواهر التسمعية وما إلى ذلك. المعيار الأكثر أهمية لحالة ديناميكا الدم الجهازية هو الضغط الشرياني.

العوامل التي تحدد قيمة ضغط الدم تشمل سرعة تدفق الدم الحجميو إجمالي مقاومة الأوعية الدموية الطرفية(أوبس). يتم تحديد السرعة الحجمية لتدفق الدم للجهاز الوعائي للدورة الجهازية حجم الدم دقيقة(MOC)، الذي يضخه القلب إلى الشريان الأورطي. OPSS هي قيمة محسوبة تعتمد على قوة الأوعية الدموية (الشرينات بشكل أساسي)، والتي تحدد نصف قطرها وطول الوعاء ولزوجة الدم المتدفق.

تحديد ضغط الدم.خلال كل انقباض، يدخل جزء من الدم إلى الشرايين فيزيد من تمددها المرن، بينما يزداد الضغط فيها. أثناء الانبساط، يتوقف تدفق الدم من البطينين إلى الجهاز الشرياني ويحدث تدفق الدم من الشرايين الكبيرة، ويقل تمدد جدرانها وينخفض ​​الضغط. ويلاحظ أعلى ضغط في الشرايين أثناء مرور أعلى موجة النبض (الضغط الانقباضي)، وأدناه أثناء مرور قاعدة موجة النبض (الضغط الانبساطي). يسمى الفرق بين الضغط الانقباضي والضغط الانبساطي ضغط النبض.ومع تساوي جميع الأمور الأخرى، فإنها تتناسب مع كمية الدم التي يخرجها القلب في كل انقباض.

بالإضافة إلى الضغط الانقباضي والانبساطي والنبضي، ما يسمى الضغط الشرياني يعني(SBP) - الناتج عن كل التغيرات في الضغط في الأوعية. عند تسجيل ضغط الدم الجهازي بطريقة جراحية، يتم حساب متوسط ​​الضغط الشرياني عن طريق قياس المنطقة المحاطة بمنحنى ضغط الدم وتقسيمها على مدة الدورة القلبية. عند إجراء الحسابات، استخدم الصيغة

ضغط الدم الانقباضي = اتساع ضغط الدم. + 1/3 (نظام ضغط الدم - نصف ضغط الدم)

تكون دقة قياس ضغط الدم الانقباضي باستخدام التسجيل الغزوي التلقائي أعلى بكثير منها عند استخدام الطريقة المحسوبة.

في البالغين، يبلغ الضغط الانقباضي في الشريان الأورطي 110-125 ملم زئبق. فن. أثناء مروره عبر الأوعية، ينخفض ​​​​بشكل حاد وفي النهاية الشريانية للشعيرات الشعرية يبلغ 20 - 30 ملم زئبق. فن. مع تقدم العمر، يزيد الحد الأقصى للضغط، في سن 60 عاما، هو 135 - 140 ملم زئبق. فن. يبلغ ضغط الدم الانقباضي عند الأطفال حديثي الولادة حوالي 50 ملم زئبق. الفن، وبحلول نهاية الشهر الأول يرتفع إلى 80 ملم زئبق. فن. الحد الأدنى لضغط الدم الانبساطي لدى البالغين في منتصف العمر هو في المتوسط ​​60 - 80 ملم زئبق. الفن، النبض - 35 - 40، المتوسط ​​- 90 - 95 ملم زئبق. فن.

مميزات قياس ضغط الدم وتفسيره. فيفي غرفة العمليات ووحدة العناية المركزة، الاختبار الأكثر شيوعًا الذي يؤثر على القرارات التكتيكية والاستراتيجية هو قياس ضغط الدم. ومع ذلك، فقط في حالات نادرة يشك الطبيب في موثوقية النتائج التي تم الحصول عليها. فيما يلي عدد من النقاط التي يجب أخذها في الاعتبار لتقريب المؤشرات الحالية من الواقع السريري.

1. يمكن أن يؤدي الإجراء نفسه لقياس ضغط الدم باستخدام الكفة إلى أخطاء (زيادة حجم الدم والضغط في منطقة الكتف). غالبًا ما يتم ملاحظة المبالغة الكاذبة في تقدير ضغط الدم الانقباضي عند المرضى المسنين والذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني. في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة، وكذلك مع تطبيق الكفة الفضفاضة، قد يكون هناك مبالغة في تقدير ضغط الدم الانبساطي. إن التقليل من ضغط الدم هو سمة من سمات تطبيق الكفة الضيقة بشكل مفرط والإجراء الذي يتم إجراؤه في المرضى الذين يعانون من الوهن والضعف.

2. غالبًا ما يحدث التقليل الكاذب من ضغط الدم الانقباضي والمبالغة في تقدير ضغط الدم الانبساطي عند قياسه في المرضى الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب البطيء وبطء القلب الشديد.

3. نظرًا لحقيقة أن أصوات كوروتكوف تنشأ بسبب تدفق الدم، فإن المرضى الذين يعانون من ديناميكا الدم غير المستقرة، مع أي نوع من الانخفاض في تدفق الدم الجهازي، يلاحظ انخفاض في تقدير قيم ضغط الدم. وبالتالي، في المرضى الذين يعانون من قصور القلب، يمكن أن يتجاوز الفرق بين قيم ضغط الدم التي تم الحصول عليها والحقيقية 60 ملم زئبق. فن.

4. لا يتوافق ضغط الدم الانقباضي والانبساطي في الشرايين الطرفية دائمًا مع ضغط الدم في الشريان الأورطي، ويظل ضغط الدم الانقباضي دون تغيير تقريبًا. ولذلك، فإن ديناميات ضغط الدم الانقباضي هي الطريقة الأكثر ملاءمة لتقييم ديناميكا الدم الجهازية عندما تكون غير مستقرة.

على الرغم من أهمية ضغط الدم كمعيار لحالة ديناميكا الدم الجهازية، لا ينبغي أن ننسى أن الضغط ليس مؤشرا مطلقا لحالة القلب والأوعية الدموية، بل هو قيمة تابعة تحددها العلاقة بين النتاج القلبي ومقاومة الأوعية الدموية الطرفية. الطبيعة المزدوجة لضغط الدم لا تسمح بإجراء تقييم دقيق لأداء القلب أو قوة الأوعية الدموية. مع نفس قيمة ضغط الدم، يمكن أن يكون تدفق الدم مختلفًا.

مراقبة الغازية لديناميكا الدم الجهازية.المفارقة في استخدام الأساليب غير الغازية لتقييم ديناميكا الدم هو أن احتمال وحجم خطأ القياس يزيد بشكل كبير في تلك الحالات التي تكون فيها المعرفة الدقيقة لمعلمات الدورة الدموية أكثر أهمية (الظروف الحرجة، وعدم استقرار الدورة الدموية). ساهمت الحاجة إلى تحسين دقة القياس في تطوير وتنفيذ طرق المراقبة الغازية.

من أجل المراقبة الباضعة لمعلمات الدورة الدموية الأكثر صلة، تكون قسطرة الشريانين ضرورية وكافية: محيطية (شعاعية أو فخذكية) - لتحديد ضغط الدم ورئوية - لتحديد المعالم الأخرى لحالة الدورة الدموية.

على الرغم من أن النتائج الأكثر دقة في قياس ضغط الدم يتم تحقيقها باستخدام المراقبة الغازية، إلا أن هذه الطريقة لا تخلو أيضًا من عيوبها. يمكن أن تؤدي القطع الأثرية الناتجة عن خصائص التخميد لدوائر القياس إلى أخطاء في القياس تتراوح بين 25 - 30 ملم زئبق. فن. بالإضافة إلى ذلك، خلافًا للاعتقاد الشائع بأن ضغط الدم ينخفض ​​مع تحرك الدم عبر القاع الوعائي، هناك زيادة في ضغط الدم الانقباضي عندما تتحرك موجة النبض بعيدًا عن الشريان الأبهر. في الوقت نفسه، ينخفض ​​\u200b\u200bضغط الدم الانبساطي تدريجياً، ويظل ضغط الدم الانقباضي ثابتاً نسبياً (نحن نتحدث عن الأوعية الكبيرة؛ ومع اقترابنا من منطقة دوران الأوعية الدقيقة، تبدأ جميع أنواع ضغط الدم في الانخفاض تدريجياً).

من أجل إجراء تقييم كامل للحالة الوظيفية لنظام القلب والأوعية الدموية، بالإضافة إلى قسطرة الشريان الكعبري أو الشريان الفخذي لتسجيل ضغط الدم، يتم فحص الشريان الرئوي في أغلب الأحيان باستخدام قسطرة عائمة. يتضمن استخدام هذه التقنية قياسًا مباشرًا لـ: CVP وPCWP والنتاج القلبي وتشبع الدم الوريدي المختلط بالأكسجين. تمت الإشارة سابقًا إلى أن CVP و PCWP، كقاعدة عامة، يساويان EDP في البطينين المقابلين، و EDP بدوره، مع تمدد عضلة القلب دون تغيير، يعكس KDO بشكل مناسب.

بناءً على نتائج القياسات المباشرة، يتم حساب المعلمات المشتقة - المؤشرات: عمل القلب والسكتة الدماغية والسكتة الدماغية للبطينين الأيمن والأيسر، والمقاومة المحيطية، ومقاومة الأوعية الدموية الرئوية، بالإضافة إلى أهم معلمات نقل الأكسجين (مؤشر التسليم والاستهلاك) ، معامل الاستخراج).

مبدأ هذه التقنية هو على النحو التالي. القسطرة العائمة، المخصصة للمرور إلى الشريان الرئوي، مجهزة في نهايتها البعيدة ببالون قابل للنفخ بحجم حوالي 1.5 مل. وفقا للتقنية القياسية، يتم إدخال القسطرة في الوريد تحت الترقوة أو الوريد الوداجي الداخلي. بعد دخول الطرف البعيد للقسطرة إلى تجويف الوريد، يتم نفخ البالون ويتم إدخال القسطرة ببطء عبر مجرى الدم. تمر القسطرة ذات البالون بالتتابع بالوريد الأجوف العلوي والأذين الأيمن والبطين الأيمن وتدخل الشريان الرئوي. التحكم بالأشعة السينية ليس ضروريًا. يتم الحكم على موضع القسطرة في كل نقطة زمنية من خلال الشكل المميز لمنحنى الضغط المسجل بشكل مستمر، والمخصص لكل جزء من نظام القلب والأوعية الدموية. على سبيل المثال، منحنى الضغط في الوريد الأجوف العلوي وفي الأذين له شكل وريدي والضغط المسجل يساوي CVP. بعد مرور القسطرة بالصمام ثلاثي الشرفات ودخولها إلى البطين الأيمن، يتم تسجيل موجة مميزة من الضغط الانقباضي. خلف الصمام الرئوي (عندما يدخل في تجويف الجذع الرئوي) تظهر موجة انبساطية على منحنى الضغط. مع مزيد من التقدم للقسطرة في الأجزاء البعيدة من الشريان الرئوي، تأتي اللحظة التي يعيق فيها البالون المضخم تجويف الوعاء الدموي ويتوقف تدفق الدم الرئوي. وفي هذه الحالة يختفي المكون الانقباضي لموجة النبض، ويسمى الضغط "النهائي" المسجل في هذه اللحظة ضغط إسفيني في الشعيرات الدموية الرئوية.بعد تسجيل DZLK، يتم تفريغ البالون من الهواء على الفور حتى إجراء القياس التالي.

وبالتالي، فإن الحركة المتتابعة للقسطرة عبر أوعية القلب وغرفه تجعل من الممكن قياس نوعين مهمين سريريًا من الضغط بشكل مباشر: CVP وPCWP. تتيح لك هذه التقنية دراسة ليس فقط الضغط، ولكن أيضًا النشاط الانقباضي لعضلة القلب. في الطرف البعيد من القسطرة يوجد الثرمستور الذي يسجل درجة حرارة الدم المحيط. وهذا يسمح بقياس النتاج القلبي مباشرة عن طريق التخفيف الحراري. تحتوي القسطرة ثنائية أو ثلاثية التجويف أيضًا على فتحة قريبة تقع على مسافة 30 سم من النهاية البعيدة. بينما تدخل الفتحة البعيدة للقسطرة إلى الشريان الرئوي، يقع الشريان القريب في الجانب الأيمن من القلب. يتم إدخال مؤشر حراري (محلول متساوي التوتر من كلوريد الصوديوم أو الجلوكوز في درجة حرارة الغرفة) بحجم 5-10 مل بسرعة (لا يزيد عن 4 ثوانٍ) في القسطرة ويدخل الدم الوريدي من خلال الفتحة القريبة. وفي الجانب الأيمن من القلب، يختلط هذا المحلول بالدم فتنخفض درجة حرارة هذا الأخير. يتم إطلاق الدم المبرد في الشريان الرئوي، حيث يسجل الثرمستور تغير درجة الحرارة. يتم تسجيل الفرق في درجات الحرارة على الشاشة على شكل منحنى التخفيف الحراري (الوقت - درجة الحرارة)، والذي تتناسب مساحته عكسيا مع سرعة تدفق الدم الحجمي في الشريان الرئوي. في حالة عدم وجود تحويلات داخل القلب من اليمين إلى اليسار، تعتبر سرعة تدفق الدم الحجمي في الشريان الرئوي مساوية للنتاج القلبي.

بالإضافة إلى ذلك، في جزء من الدم المأخوذ من الفتحة البعيدة للقسطرة، يتم تحديد تشبع الأكسجين بالهيموجلوبين لتقييم استخلاص الأكسجين بواسطة الأنسجة كأحد مكونات نقل الأكسجين الجهازي.

فيما يلي القيم الطبيعية للكميات التي تم الحصول عليها نتيجة القياسات المباشرة.

1. مجموعة من مؤشرات الضغط أهمها CVP و PCWP (mm Hg): الأذين الأيمن (CVP) - 0 - 4؛ البطين الأيمن - 15 - 30/0 - 4؛ الشريان الرئوي - 15-30/6-12؛ متوسط ​​الضغط في الشريان الرئوي - 10-18؛ دزلك - 6-12.

2. النتاج القلبي (حجم السكتة الدماغية) - 70-80 مل.

3. تشبع الدم الوريدي بالأكسجين - 68-77%.

يسمح التسجيل المباشر للمؤشرات الموصوفة، المكملة بقياسات ضغط الدم، بحساب عدد من المعلمات المشتقة التي توفر مجتمعة معلومات مفصلة عن حالة ديناميكا الدم ونقل الأكسجين. يتم عرض جميع المؤشرات المشتقة في شكل مؤشرات - نسبة المؤشر إلى مساحة سطح الجسم(PPT) - تسوية الفروق الأنثروبومترية الفردية. أهم المعلمات المشتقة وقيمها الطبيعية مذكورة أدناه.

1. مؤشر القلب(SI) - نسبة النتاج القلبي (الحجم الدقيق للدورة الدموية، يساوي منتج SV ومعدل ضربات القلب (HR)، الذي تحدده طريقة التخفيف الحراري، إلى PPT - 2 -4 لتر / (دقيقة م 2).

2. مؤشر التأثير= (36-48) مل/م2.

3. مؤشر السكتة الدماغية البطين الأيسر(LVRI) يميز عمل البطين في انقباض واحد: LVRI = (SBP - PCWP) UI 0.0136 = (44-56) جم م/م2.

4. مؤشر السكتة الدماغية في البطين الأيمن: IURV = (PAP - CVP) واجهة المستخدم × 0.0136 = (7-10) جم م/م 2.

5. إجمالي مؤشر المقاومة الطرفية: IOPSS = (SBP - CVP): SI 80 = (1200-2500) din/(s x cm 5 m2).

6. مؤشر المقاومة الوعائية الرئوية: ISLS = (DLA - DZLYU/SI × 80 = (80-240) الدين/(سم 5 م2).

7. مجموعة مؤشرات النقل الجهازي للأكسجين: مؤشر التوصيل، مؤشر الاستهلاك، معامل الاستخدام.

تعمل هذه المعلومات التفصيلية حول وظيفة الجهاز القلبي الوعائي على توسيع القدرات التشخيصية للطبيب وفعالية العلاج بشكل كبير. ومع ذلك، لا ينبغي لك

لاستخلاص البيانات التي تم الحصول عليها أثناء قسطرة الشريان الرئوي. ويرجع ذلك إلى الميزات التقنية للطريقة نفسها وتفسيرها.

PCWP في حد ذاته ليس له قيمة تشخيصية؛ تكمن أهميته في حقيقة أن هذا المؤشر يعتبر مساوياً للضغط الانبساطي النهائي في البطين الأيسر (مشابه لـ CVP للأقسام اليمنى). طريقة قياس PCWP هي كما يلي: يتم نفخ البالون الموجود في الطرف البعيد للقسطرة المُدخلة في الشريان الرئوي حتى يتم إعاقة تدفق الدم. يؤدي هذا إلى تكوين عمود من الدم بين البالون والأذين الأيسر، ويتم مساواة الضغط عند طرفي العمود. وفي هذه الحالة يصبح الضغط في نهاية القسطرة مساوياً للضغط في الأذين الأيسر أو إنهاء الضغط الانبساطي في البطين الأيسر(كدلزه). في معظم الحالات، يتوافق PCWP فعليًا مع LVEP، لكن هذا الارتباط قد ينتهك في حالة قصور الأبهر، وجدار البطين الصلب، وأمراض الرئة، وPEEP - أي في المواقف غير النادرة جدًا في العيادة، مما يقلل من القيمة التشخيصية لهذا المؤشر .

وبالإضافة إلى ذلك، غالبا ما يستخدم PCWP كمعيار للضغط الهيدروستاتيكي في الشعيرات الدموية الرئوية، مما يجعل من الممكن تقييم إمكانية تطوير الوذمة الرئوية الهيدروستاتيكية. ومع ذلك، فإن المشكلة هي أن PCWP يتم قياسه في ظل ظروف الانسداد الكامل للشريان الرئوي، أي في غياب تدفق الدم. عندما يتم تفريغ البالون من الهواء، يتم استعادة تدفق الدم ويتجاوز الضغط في الشعيرات الدموية الحد الأقصى للضغط المسموح به. يزداد الضغط الشعري، على عكس PCWP، مع زيادة متوسط ​​الضغط في الشريان الرئوي وزيادة مقاومة الأوردة الرئوية (على سبيل المثال، في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة) ويمكن أن يتجاوز PCWP بمقدار مرتين أو أكثر. إذا أخذنا PCWP دائمًا يساوي الضغط الهيدروستاتيكي الشعري، ففي بعض الحالات قد يؤدي التفسير غير الصحيح إلى أخطاء علاجية خطيرة.

ومع ذلك، مع الأخذ في الاعتبار القيود الموصوفة، فإن النتائج التي تم الحصول عليها من قسطرة الشريان الرئوي تعتبر بحق "المعيار الذهبي" لدراسة الحالة الوظيفية للدورة الدموية. في الوقت نفسه، المبالغة في تقدير أهمية المراقبة الغازية غالبا ما يؤدي إلى زيادة في وتيرة المضاعفات (ديناميكية الدورة الدموية، والصرف الصحي). يجب أن نتذكر أن قسطرة الشريان الرئوي لا تزال إجراءً تشخيصيًا وليس علاجيًا ولا ترتبط دائمًا بانخفاض معدل الوفيات في المجموعات المقابلة من المرضى.

وبالتالي، يتم ضمان الدقة "المرجعية" للنتائج التي تم الحصول عليها من خلال الطبيعة الغزوية للغاية للإجراء، والتي تشكل دائمًا خطرًا معينًا على المريض. وفي السنوات الأخيرة، دفع هذا حتى المتحمسين للمراقبة الغازية - المتخصصين الأمريكيين - إلى اللجوء إلى بدائل أكثر أمانًا. هذا هو في المقام الأول تصوير المعاوقة البيولوجية (التصوير الريغرافي) بأشكاله المختلفة ومجموعة كبيرة من إصدارات طريقة الموجات فوق الصوتية، بما في ذلك تصوير دوبلر عبر المريء الأكثر حداثة. لا يتم تحديد اختيار طريقة بحث الدورة الدموية فقط من خلال المعدات المناسبة ومؤهلات الموظفين، ولكن أيضًا من خلال معايير مثل الغزو والدقة والتعقيد والتكلفة وإمكانية وملاءمة المراقبة، وما إلى ذلك. ومن الضروري أن نفهم بوضوح ما هي معلمات الدورة الدموية التي تم تحديدها أعظم أهمية تشخيصية في حالة معينة. وبالتالي، تظل قسطرة الشريان الرئوي لا غنى عنها لإجراء تقييم انتقائي دقيق للتحميل المسبق للبطين الأيسر. وفي الوقت نفسه، كانت إحدى مزايا استخدام تخطيط الصدى هي القدرة على دراسة الحركية المحلية لجدار القلب. يجب أن نتذكر أنه مع كل مزاياها، لا تحل أي من الطرق المذكورة أخيرمشاكل التشخيص. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن الهدف النهائي للدورة الدموية هو تدفق الدم الكافي للأنسجة، كما أن إمكانية استخدام المراقبة المباشرة لإمدادات الدم إلى أهم الأعضاء في البيئة السريرية غير متوفرة حاليًا.