متلازمة الضائقة التنفسية عند الأطفال حديثي الولادة: ما هو الخطير، مبادئ العلاج، التشخيص. متلازمة الضائقة التنفسية عند الأطفال

متلازمة الضائقة التنفسية عند الوليد، مرض الغشاء الزجاجي، هو اضطراب تنفسي حاد عند الأطفال حديثي الولادة المبتسرين بسبب عدم نضج الرئتين ونقص الفاعل بالسطح الأولي.

علم الأوبئة
متلازمة الضائقة التنفسية هي الأكثر سبب شائعحدوث فشل الجهاز التنفسي في فترة حديثي الولادة المبكرة عند الأطفال حديثي الولادة المبتسرين. ويكون حدوثه أعلى، كلما انخفض عمر الحمل ووزن جسم الطفل عند الولادة. إن إجراء الوقاية قبل الولادة عندما يكون هناك خطر الولادة المبكرة يؤثر أيضًا على الإصابة بمتلازمة الضائقة التنفسية.

في الأطفال المولودين قبل الأسبوع 30 من الحمل والذين لم يتلقوا العلاج الوقائي قبل الولادة هرمونات الستيرويد، تردده حوالي 65٪، في ظل وجود الوقاية قبل الولادة - 35٪؛ في الأطفال المولودين في عمر الحمل 30-34 أسبوعًا بدون علاج وقائي - 25٪، مع العلاج الوقائي - 10٪.

في الأطفال المبتسرين الذين يولدون بعد أكثر من 34 أسبوعًا من الحمل، لا يعتمد تكراره على الوقاية قبل الولادة ويكون أقل من 5٪.

المسببات المرضية
الأسباب الرئيسية لتطور متلازمة الضائقة التنفسية عند الأطفال حديثي الولادة هي:
- انتهاك تخليق وإفراز الفاعل بالسطح بواسطة الخلايا السنخية من النوع 2، المرتبط بعدم النضج الوظيفي والهيكلي لأنسجة الرئة.
- عيب خلقي نوعي في بنية المادة الفعالة بالسطح، وهو سبب نادر للغاية.

مع نقص (أو انخفاض نشاط) الفاعل بالسطح، تزداد نفاذية الأغشية السنخية والشعيرات الدموية، ويتطور ركود الدم في الشعيرات الدموية، وتتطور الوذمة الخلالية المنتشرة والتمدد الزائد للأوعية اللمفاوية. انهيار الحويصلات الهوائية وأشكال انخماص. ونتيجة لذلك، تنخفض القدرة الوظيفية المتبقية والحجم المد والجزر والقدرة الحيوية للرئتين.

ونتيجة لذلك، يزداد عمل التنفس، ويحدث تحويل الدم داخل الرئة، ويزداد نقص التهوية في الرئتين. تؤدي هذه العملية إلى تطور نقص الأكسجة وفرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم والحماض، وعلى خلفية فشل الجهاز التنفسي التدريجي، يحدث خلل في نظام القلب والأوعية الدموية: ثانوي ارتفاع ضغط الشريان الرئويمع تحويلة دم من اليمين إلى اليسار من خلال اتصالات الجنين العاملة، وخلل عضلة القلب العابر في البطينين الأيمن و/أو الأيسر، وانخفاض ضغط الدم الجهازي.

وكشف فحص الجثة أن الرئتين كانتا خاليتين من الهواء وغرقتا في الماء. يكشف الفحص المجهري عن انخماص منتشر ونخر في الخلايا الظهارية السنخية. تحتوي العديد من القصيبات الطرفية المتوسعة والقنوات السنخية على أغشية اليوزينيات القائمة على الفيبرين. تجدر الإشارة إلى أن الأغشية الزجاجية نادراً ما توجد عند الأطفال حديثي الولادة الذين ماتوا بسبب متلازمة الضائقة التنفسية في الساعات الأولى من الحياة.

الوقاية قبل الولادة
إذا كان هناك تهديد بالولادة المبكرة، فيجب نقل النساء الحوامل إلى مستشفيات التوليد من المستوى الثاني والثالث، حيث توجد وحدات العناية المركزة لحديثي الولادة.

إذا كان هناك خطر الولادة المبكرة في الأسبوع الثاني والثلاثين من الحمل أو أقل، فيجب نقل النساء الحوامل إلى مستشفى من المستوى الثالث (في مركز الفترة المحيطة بالولادة) (مع).

يجب أن توصف للنساء الحوامل في الفترة من 23 إلى 34 أسبوعًا من الحمل المعرضات لخطر الولادة المبكرة دورة من الكورتيكوستيرويدات للوقاية من متلازمة الضائقة التنفسية للخداج وتقليل خطر حدوث مضاعفات ضائرة محتملة مثل النزف داخل البطينات والتهاب الأمعاء والقولون الناخر (أ).

يمكن استخدام نظامين بديلين للوقاية من متلازمة الضائقة التنفسية قبل الولادة:
- بيتاميثازون - 12 ملغ في العضل كل 24 ساعة، جرعتان فقط في كل دورة؛
- ديكساميثازون - 6 ملغ في العضل كل 12 ساعة، بإجمالي 4 جرعات لكل دورة.

يتطور التأثير الأقصى للعلاج بالستيرويد بعد 24 ساعة ويستمر لمدة أسبوع. بحلول نهاية الأسبوع الثاني، يتم تقليل تأثير العلاج بالستيرويد بشكل ملحوظ. يشار إلى الدورة الثانية للوقاية من متلازمة الضائقة التنفسية بالكورتيكوستيرويدات بعد 2-3 أسابيع من الأولى في حالة تكرار خطر الولادة المبكرة في فترة حمل أقل من 33 أسبوعًا (أ). يُنصح أيضًا بوصف العلاج بالكورتيكوستيرويد للنساء في عمر الحمل 35-36 أسبوعًا في حالة إجراء عملية قيصرية مخطط لها في غياب نشاط العمل. إن وصف دورة الكورتيكوستيرويدات للنساء في هذه الفئة لا يؤثر على نتائج حديثي الولادة، ولكنه يقلل من خطر إصابة الأطفال بمشاكل في الجهاز التنفسي، ونتيجة لذلك، من القبول في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة (ب).

إذا كان هناك خطر الولادة المبكرة في المراحل المبكرة، فمن المستحسن استخدامها دورات قصيرةأدوية المخاض لتأخير بداية المخاض لغرض نقل النساء الحوامل إلى مركز الفترة المحيطة بالولادة، وكذلك لاستكمال الدورة الكاملة للوقاية السابقة للولادة من متلازمة الضائقة التنفسية بالكورتيكوستيرويدات وبداية التأثير العلاجي الكامل (ب). إن تمزق السائل الأمنيوسي المبكر ليس موانع لتثبيط المخاض والإدارة الوقائية للكورتيكوستيرويدات.

يشار إلى العلاج المضاد للبكتيريا للنساء اللاتي يعانين من تمزق الأغشية المبكر (تمزق سابق لأوانه في السائل الأمنيوسي)، لأنه يقلل من خطر الولادة المبكرة (أ). ومع ذلك، ينبغي تجنب استخدام أموكسيسيلين + حمض clavulanic بسبب زيادة خطر التهاب الأمعاء والقولون الناخر عند الخدج. وينبغي أيضًا تجنب الاستخدام الواسع النطاق للسيفالوسبورينات. الجيل الثالثبسبب تأثيرها الواضح على تكوين سلالات المستشفى المقاومة للأدوية المتعددة في المستشفى (C).

تشخيص متلازمة الضائقة التنفسية
عوامل الخطر
العوامل المؤهبة لتطور متلازمة الضائقة التنفسية، والتي يمكن تحديدها قبل ولادة الطفل أو في الدقائق الأولى من الحياة، هي:
- تطور اضطرابات الجهاز التنفسي لدى الأشقاء.
- داء السكري لدى الأم.
- شكل حاد من مرض انحلالي الجنين.
- انفصال المشيمة المبكر.
- الولادة المبكرة؛
- جنس الجنين ذكر الولادة المبكرة;
- العملية القيصرية قبل بداية المخاض؛
- اختناق الجنين وحديث الولادة.

الصورة السريرية:
ضيق التنفس الذي يحدث في الدقائق الأولى – الساعات الأولى من الحياة
أصوات الزفير ("أنين التنفس") الناتجة عن تطور التشنج التعويضي في المزمار أثناء الزفير.
انحسار الصدر أثناء الإلهام (تراجع عملية الخنجري للقص، المنطقة الشرسوفية، المساحات الوربية، الحفرة فوق الترقوة) مع حدوث توتر متزامن في أجنحة الأنف، وتورم الخدين (تنفس "عازف البوق").
زرقة عند استنشاق الهواء.
انخفاض التنفس في الرئتين، وصعوبة التنفس عند التسمع.
زيادة الحاجة إلى الأوكسجين التكميلي بعد الولادة.

التقييم السريري لشدة اضطرابات الجهاز التنفسي
يتم إجراء التقييم السريري لشدة اضطرابات الجهاز التنفسي باستخدام مقياس سيلفرمان عند الخدج ومقياس داونز عند الأطفال حديثي الولادة، ليس لأغراض التشخيص، ولكن لتقييم فعالية العلاج. العلاج التنفسيأو كإشارة إلى بدايته. إلى جانب تقييم حاجة الوليد إلى أكسجين إضافي، قد يكون هذا معيارًا لتغيير أساليب العلاج.

صورة بالأشعة السينية
تعتمد صورة الأشعة السينية لمتلازمة الضائقة التنفسية الوليدية على شدة المرض - من انخفاض طفيف في التهوية إلى "الرئتين البيضاء". العلامات المميزة هي: انخفاض منتشر في شفافية حقول الرئة، ونمط شبكي حبيبي وخطوط من التطهير في منطقة جذر الرئة (مخطط القصبات الهوائية). ومع ذلك، فإن هذه التغييرات غير محددة ويمكن اكتشافها في الإنتان الخلقي والالتهاب الرئوي الخلقي. يوصى بإجراء فحص بالأشعة السينية في اليوم الأول من الحياة لجميع الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من اضطرابات في الجهاز التنفسي.

البحوث المختبرية
بالنسبة لجميع الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من اضطرابات في الجهاز التنفسي في الساعات الأولى من الحياة، إلى جانب اختبارات الدم الروتينية للحالة الحمضية القاعدية وتكوين الغاز ومستويات الجلوكوز، يوصى أيضًا بإجراء تحليلات لعلامات العملية المعدية من أجل استبعاد العدوى. نشأة اضطرابات الجهاز التنفسي.
إجراء فحص الدم السريري مع حساب مؤشر العدلات.
تحديد مستوى بروتين سي التفاعلي في الدم.
ثقافة الدم الميكروبيولوجية (يتم تقييم النتيجة في موعد لا يتجاوز 48 ساعة).
عند إجراء التشخيص التفريقي للإنتان الخلقي الشديد لدى المرضى الذين يحتاجون إلى طرق صارمة للتهوية الاصطناعية الغازية، مع تأثير قصير المدى من الإعطاء المتكرر للفاعل بالسطح الخارجي، يوصى بتحديد مستوى البرو كالسيتونين في الدم.

يُنصح بتكرار تحديد مستوى البروتين التفاعلي C واختبار الدم السريري بعد 48 ساعة إذا كان من الصعب تشخيص متلازمة الضائقة التنفسية في اليوم الأول من حياة الطفل. تتميز متلازمة الضائقة التنفسية بوجود علامات التهابية سلبية وثقافات دم ميكروبيولوجية سلبية.

تشخيص متباين
يتم التشخيص التفريقي للأمراض التالية. تسرع التنفس العابر عند الأطفال حديثي الولادة. يمكن أن يحدث المرض في أي عمر حملي لحديثي الولادة، ولكنه أكثر شيوعًا عند الرضع الناضجين، خاصة بعد الولادة القيصرية. يتميز المرض بعلامات الالتهاب السلبية والانحدار السريع لاضطرابات الجهاز التنفسي. غالبًا ما تكون التهوية الميكانيكية بالضغط الإيجابي المستمر عبر الأنف مطلوبة. يتميز بانخفاض سريع في الحاجة إلى أكسجة إضافية على خلفية التهوية الميكانيكية مع الضغط الإيجابي المستمر. نادراً ما تكون هناك حاجة للتهوية الاصطناعية الغازية. لا توجد مؤشرات لاستخدام الفاعل بالسطح الخارجي. على النقيض من متلازمة الضائقة التنفسية، يتميز تسرع النفس العابر على الأشعة السينية للصدر بزيادة في نمط الأوعية الدموية القصبية وعلامات وجود سائل في الشقوق البينية و/أو الجيوب الجنبية.
الإنتان الخلقي، والالتهاب الرئوي الخلقي. قد تكون بداية المرض مطابقة سريريًا لمتلازمة الضائقة التنفسية. من السمات المميزة علامات الالتهاب الإيجابية، والتي يتم تحديدها بمرور الوقت خلال أول 72 ساعة من الحياة. من الناحية الإشعاعية، مع وجود عملية متجانسة في الرئتين، لا يمكن تمييز الإنتان/الالتهاب الرئوي الخلقي عن متلازمة الضائقة التنفسية. ومع ذلك، تشير الظلال البؤرية (الارتشاحية) إلى وجود عملية معدية وليست من سمات متلازمة الضائقة التنفسية
متلازمة شفط العقي. هذا المرض نموذجي بالنسبة لحديثي الولادة بعد فترة الحمل الكاملة وبعد الولادة. إن وجود السائل الأمنيوسي العقي واضطرابات الجهاز التنفسي منذ الولادة، وتطورها، وغياب العلامات المخبرية للعدوى، وكذلك التغيرات المميزة على الأشعة السينية للصدر (الظلال الارتشاحية التي تتخللها تغيرات انتفاخية، وانخماص، واسترواح الصدر المحتمل واسترواح الصدر) تتحدث لصالح تشخيص "متلازمة شفط العقي"
متلازمة تسرب الهواء، استرواح الصدر. يتم التشخيص بناءً على نمط الأشعة السينية المميز في الرئتين.
ارتفاع ضغط الدم الرئوي المستمر. على الأشعة السينيةلا توجد تغيرات مميزة في أعضاء الصدر لمتلازمة الضائقة التنفسية. يكشف فحص تخطيط صدى القلب عن تحويلة من اليمين إلى اليسار وعلامات ارتفاع ضغط الدم الرئوي.
عدم تنسج / نقص تنسج الرئتين. عادة ما يتم التشخيص قبل الولادة. بعد الولادة، يتم التشخيص على أساس نمط الأشعة السينية المميز في الرئتين. لتوضيح التشخيص، فمن الممكن القيام بها التصوير المقطعيرئتين.
فتق الحجاب الحاجز الخلقي. علامات الأشعة السينية لانتقال أعضاء البطن إلى التجويف الصدري تدعم تشخيص "فتق الحجاب الحاجز الخلقي". ميزات توفير الابتدائي و رعاية الإنعاشالأطفال حديثو الولادة الأكثر عرضة للإصابة بمتلازمة الضائقة التنفسية في غرفة الولادة لزيادة فعالية الوقاية والعلاج من متلازمة الضائقة التنفسية في غرفة الولادة، يتم استخدام مجموعة من التقنيات

الوقاية من انخفاض حرارة الجسم في غرفة الولادة عند الأطفال حديثي الولادة المبتسرين
تعد الوقاية من انخفاض حرارة الجسم أحد العناصر الأساسية لرعاية الأطفال المصابين بأمراض خطيرة والأطفال المبتسرين جدًا. إذا كان من المتوقع حدوث ولادة مبكرة، فيجب أن تكون درجة الحرارة في غرفة الولادة 26-28 درجة مئوية. يتم تنفيذ التدابير الرئيسية لضمان الحماية الحرارية في الثلاثين عامًا الأولى من الحياة كجزء من التدابير الأولية للرعاية الأولية لحديثي الولادة. يختلف نطاق تدابير الوقاية من انخفاض حرارة الجسم عند الأطفال المبتسرين الذين يزيد وزنهم عن 1000 جرام (فترة الحمل 28 أسبوعًا أو أكثر) وفي الأطفال الذين يقل وزنهم عن 1000 جرام (فترة الحمل أقل من 28 أسبوعًا).

عند الأطفال المبتسرين المولودين في فترة حمل مدتها 28 أسبوعًا أو أكثر، وكذلك عند الأطفال حديثي الولادة، يتم استخدام كمية قياسية من التدابير الوقائية: تجفيف الجلد ولفه بحفاضات دافئة وجافة. بالإضافة إلى ذلك، يتم حماية سطح رأس الطفل من فقدان الحرارة باستخدام حفاضات أو قبعة. لمراقبة فعالية التدابير ومنع ارتفاع الحرارة، يوصى بأن يقوم جميع الأطفال المبتسرين بإجراء مراقبة مستمرة لدرجة حرارة الجسم في غرفة الولادة، وكذلك تسجيل درجة حرارة جسم الطفل عند دخوله إلى وحدة العناية المركزة. تتطلب الوقاية من انخفاض حرارة الجسم عند الخدج المولودين قبل إتمام الأسبوع الثامن والعشرين من الحمل الاستخدام الإلزامي للفيلم البلاستيكي (الكيس) (أ).

تأخر قطع وقطع الحبل السري
يؤدي لقط وقطع الحبل السري بعد 60 ثانية من الولادة عند الأطفال الخدج إلى انخفاض كبير في حدوث التهاب الأمعاء والقولون الناخر، والنزيف داخل البطينات، وانخفاض الحاجة إلى عمليات نقل الدم (أ).طرق العلاج التنفسي (تثبيت التنفس) )

العلاج التنفسي غير الجراحي في غرفة الولادة
في الوقت الحالي، بالنسبة للرضع المبتسرين، يعتبر العلاج الأولي بالتهوية الاصطناعية بالضغط الإيجابي المستمر يليه تضخم طويل الأمد للرئتين هو الأفضل. يعد إنشاء والحفاظ على ضغط إيجابي ثابت في الشعب الهوائية عنصرًا ضروريًا لتحقيق الاستقرار المبكر لحالة الطفل الخدج جدًا، سواء من خلال التنفس التلقائي أو التهوية الميكانيكية. يساعد الضغط الإيجابي المستمر في الشعب الهوائية على تكوين سعة الرئة المتبقية الوظيفية والحفاظ عليها، ويمنع الانخماص، ويقلل من عمل التنفس. بحث السنوات الأخيرةأظهر فعالية ما يسمى بـ "تضخم الرئة الممتد" كبداية لعلاج الجهاز التنفسي عند الأطفال حديثي الولادة المبتسرين. مناورة "التضخم الممتد" هي نفس اصطناعي ممتد. يجب أن يتم ذلك في الثلاثين ثانية الأولى من الحياة، في غياب التنفس التلقائي أو أثناء التنفس "اللهث" بضغط 20-25 سم H2O لمدة 15-20 ثانية (B). وفي الوقت نفسه، تتشكل سعة الرئة المتبقية بشكل فعال عند الأطفال المبتسرين. يتم تنفيذ هذه التقنية مرة واحدة. يمكن إجراء المناورة باستخدام جهاز التنفس الصناعي اليدوي بموصل T أو جهاز التنفس الصناعي الأوتوماتيكي مع القدرة على الإمساك الضغط المطلوبيستنشق لمدة 15-20 ثانية. لا يمكن إجراء تضخم الرئتين لفترة طويلة باستخدام كيس التنفس. الشرط الأساسي لإجراء هذه المناورة هو تسجيل معدل ضربات القلب وSpCh باستخدام قياس التأكسج النبضي، مما يسمح لك بتقييم فعاليتها والتنبؤ بالإجراءات الإضافية.

إذا كان الطفل يصرخ ويتنفس بنشاط منذ ولادته، فلا ينبغي إجراء تضخم طويل الأمد. في هذه الحالة، يجب أن يبدأ الأطفال المولودون في عمر حمل يبلغ 32 أسبوعًا أو أقل العلاج التنفسي باستخدام التهوية الاصطناعية ذات الضغط الإيجابي المستمر بضغط 5-6 سم ماء. عند الخدج الذين يولدون بعد أكثر من 32 أسبوعًا من الحمل، ينبغي إعطاء التهوية بالضغط الإيجابي المستمر في حالة وجود ضائقة تنفسية (A). يؤدي التسلسل أعلاه إلى حاجة أقل للتهوية الميكانيكية الغازية عند الخدج، مما يؤدي بدوره إلى استخدام أقل من العلاج بالسطح واحتمال أقل للمضاعفات المرتبطة بالتهوية الميكانيكية (C).

عند إجراء علاج تنفسي غير جراحي للأطفال المبتسرين في غرفة الولادة، من الضروري إدخال مسبار تخفيف الضغط في المعدة خلال 3-5 دقائق. يمكن اعتبار معايير عدم فعالية وضع تهوية الرئة الاصطناعية بالضغط الإيجابي المستمر (بالإضافة إلى بطء القلب) كوسيلة بداية لدعم الجهاز التنفسي زيادة في شدة اضطرابات الجهاز التنفسي في الديناميكيات خلال أول 10-15 دقيقة من الحياة ضد خلفية وضع تهوية الرئة الاصطناعية بالضغط الإيجابي المستمر: مشاركة واضحة للعضلات المساعدة، الحاجة إلى أكسجة إضافية (FiO2 >0.5). تشير هذه العلامات السريرية إلى وجود مسار حاد لمرض الجهاز التنفسي عند الخدج، الأمر الذي يتطلب إعطاء مادة خافضة للتوتر السطحي خارجية المنشأ.

يمكن تنفيذ وضع التهوية الميكانيكية للرئتين بالضغط الإيجابي المستمر في غرفة الولادة بواسطة جهاز التنفس الصناعي الميكانيكي مع وظيفة التهوية الاصطناعية للرئتين بالضغط الإيجابي المستمر، وجهاز التنفس الصناعي اليدوي بموصل T، وأنظمة مختلفة من التهوية الاصطناعية للرئتين مع الضغط الإيجابي المستمر. يمكن تنفيذ تقنية التهوية الاصطناعية للرئتين بالضغط الإيجابي المستمر باستخدام قناع الوجه، وأنبوب أنفي بلعومي، وأنبوب داخل الرغامى (يستخدم كأنبوب أنفي بلعومي) وقنيات بين الأنفية. في مرحلة غرفة الولادة، طريقة إجراء التهوية الاصطناعية للرئتين مع الضغط الإيجابي المستمر ليست كبيرة.

يمنع استخدام التهوية الرئوية الاصطناعية مع الضغط الإيجابي المستمر في غرفة الولادة بالنسبة للأطفال:
- مع رتق القناة الهضمية أو غيرها عيوب خلقيةتطوير منطقة الوجه والفكين، ومنع التطبيق الصحيح للقنيات الأنفية، والأقنعة، والأنابيب الأنفية البلعومية.
- مع تشخيص استرواح الصدر.
- مع فتق الحجاب الحاجز الخلقي.
- مع التشوهات الخلقية التي تتعارض مع الحياة (انعدام الدماغ، وما إلى ذلك)؛
- مع النزيف (الرئوي والمعدي ونزيف الجلد). مميزات التهوية الصناعية للرئتين في غرفة الولادة عند الخدج

يتم إجراء التهوية الاصطناعية للرئتين عند الخدج عندما يستمر بطء القلب ذو الضغط الإيجابي المستمر على خلفية التهوية الاصطناعية و / أو أثناء غياب التنفس التلقائي على المدى الطويل (أكثر من 5 دقائق).

الشروط اللازمة للتهوية الميكانيكية الفعالة عند الأطفال حديثي الولادة المبتسرين جداً هي:
- السيطرة على الضغط في الجهاز التنفسي.
- الصيانة الإلزامية للرير +4-6 سم H2O؛
- القدرة على ضبط تركيز الأكسجين بسلاسة من 21 إلى 100%؛
- المراقبة المستمرة لمعدل ضربات القلب وSPO2.

معلمات البدء للتهوية الاصطناعية للرئة: PIP - 20-22 سم H2O، PEEP - 5 سم H2O، التردد 40-60 نفسًا في الدقيقة. المؤشر الرئيسي لفعالية التهوية الاصطناعية هو زيادة معدل ضربات القلب > 100 نبضة / دقيقة. إن المعايير المقبولة عمومًا مثل التقييم البصري لرحلة الصدر وتقييم لون الجلد عند الخدج جدًا لها محتوى معلومات محدود، لأنها لا تسمح بتقييم درجة غزو العلاج التنفسي. وبالتالي، فإن رحلة الصدر المرئية بوضوح عند الأطفال حديثي الولادة ذوي وزن الجسم المنخفض للغاية تشير على الأرجح إلى التهوية مع زيادة حجم المد والجزر وارتفاع خطر الإصابة بالحجم.

يعد إجراء التهوية الميكانيكية الغازية في غرفة الولادة تحت سيطرة حجم المد والجزر لدى المرضى المبتسرين جدًا تقنية واعدة تسمح بتقليل تلف الرئة المرتبط بالتهوية الميكانيكية. عند التحقق من موضع الأنبوب الرغامي، جنبًا إلى جنب مع طريقة التسمع عند الأطفال ذوي وزن الجسم المنخفض للغاية، فمن المستحسن استخدام طريقة تصوير الكربون أو الطريقة اللونية للإشارة إلى ثاني أكسيد الكربون في هواء الزفير.

العلاج بالأكسجين وقياس التأكسج النبضي عند الأطفال حديثي الولادة المبتسرين في غرفة الولادة
"المعيار الذهبي" للمراقبة في غرفة الولادة عند تقديم الرعاية الأولية ورعاية الإنعاش للأطفال حديثي الولادة المبتسرين هو مراقبة معدل ضربات القلب وSPO2 باستخدام قياس التأكسج النبضي. يبدأ تسجيل معدل ضربات القلب وSaO2 باستخدام مقياس التأكسج النبضي منذ الدقيقة الأولى من الحياة. يتم تركيب مستشعر قياس التأكسج النبضي في معصم أو ساعد يد الطفل اليمنى ("ما قبل القناة") أثناء الأنشطة الأولية.

يتضمن قياس التأكسج النبضي في غرفة الولادة 3 نقاط تطبيق رئيسية:
- المراقبة المستمرة لمعدل ضربات القلب بدءاً من الدقائق الأولى من الحياة؛
- الوقاية من فرط التأكسج (SpO2 لا يزيد عن 95٪ في أي مرحلة من مراحل الإنعاش، إذا تلقى الطفل أكسجين إضافي)؛
- الوقاية من نقص الأكسجة SpO2 بنسبة 80٪ على الأقل بحلول الدقيقة الخامسة من العمر وبنسبة 85٪ على الأقل بحلول الدقيقة العاشرة من الحياة).

يجب إجراء العلاج التنفسي الأولي عند الأطفال المولودين في فترة حمل مدتها 28 أسبوعًا أو أقل باستخدام FiO2 0.3. يتم إجراء العلاج التنفسي عند الأطفال في عمر الحمل الأكبر بالهواء.

بدءًا من نهاية الدقيقة الواحدة، يجب عليك التركيز على قراءات مقياس التأكسج النبضي واتباع الخوارزمية لتغيير تركيز الأكسجين الموضح أدناه. إذا كانت مؤشرات الطفل خارج القيم المحددة، يجب عليك تغيير (زيادة/نقصان) تركيز الأكسجين الإضافي بخطوات من 10-20% كل دقيقة لاحقة حتى يتم تحقيق المؤشرات المستهدفة. الاستثناء هو الأطفال الذين يحتاجون التدليك غير المباشرالقلب على خلفية التهوية الاصطناعية. في هذه الحالات، بالتزامن مع بدء ضغطات الصدر، يجب زيادة تركيز O2 إلى 100٪. العلاج بالسطح

قد يوصى بإعطاء الفاعل بالسطح.
وقائيًا في أول 20 دقيقة من الحياة لجميع الأطفال المولودين في فترة حمل مدتها 26 أسبوعًا أو أقل إذا لم يكن لديهم دورة كاملة من العلاج الوقائي بالستيرويدات السابقة للولادة و/أو استحالة العلاج التنفسي غير الجراحي في غرفة الولادة (أ) ).
جميع الأطفال في عمر الحمل، الأطفال الخدج الذين تزيد أعمارهم عن 30 أسبوعًا والذين يحتاجون إلى التنبيب الرغامي في غرفة الولادة. معظم الوقت الفعليالإدارة - أول ساعتين من الحياة.
الأطفال الخدج الذين يخضعون للعلاج التنفسي الأولي باستخدام التهوية الرئوية الاصطناعية مع الضغط الإيجابي المستمر في غرفة الولادة مع الحاجة إلى FiO2 بمقدار 0.5 أو أكثر لتحقيق SpO2 85٪ بحلول الدقيقة العاشرة من الحياة وغياب تراجع اضطرابات الجهاز التنفسي وتحسين الأوكسجين في الـ 10-15 دقيقة القادمة. بحلول الدقيقة 20-25 من العمر، من الضروري اتخاذ قرار بشأن إدارة الفاعل بالسطح أو التحضير لنقل الطفل إلى وضع التهوية الرئوية الاصطناعية مع الضغط الإيجابي المستمر. الأطفال المولودون في عمر الحمل في وحدة العناية المركزة، الأطفال المولودون في عمر الحمل 3 نقاط في أول 3-6 ساعات من الحياة و/أو متطلبات FiO2 تصل إلى 0.35 في المرضى 1000 جم (ب). يشار إلى الإدارة المتكررة.
الأطفال في عمر الحمل الأطفال في عمر الحمل
يجب أن يتم الإدارة المتكررة فقط بعد إجراء أشعة سينية على الصدر. يمكن الإشارة إلى إعطاء ثالث للأطفال الخاضعين للتهوية الميكانيكية والذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الوخيمة (أ). الفترات الفاصلة بين الإعطاء هي 6 ساعات، ولكن قد يتم تقصير هذه الفترة عندما تزيد حاجة الأطفال إلى FiO2 إلى 0.4.
- نزيف رئوي غزير (يمكن إعطاؤه بعد الراحة إذا لزم الأمر) ؛
- استرواح الصدر.

طرق إدارة الفاعل بالسطح
هناك طريقتان رئيسيتان للإدخال يمكن استخدامهما في غرفة الولادة: التقليدية (من خلال أنبوب داخل الرغامى) و"غير جراحية" أو "بحد أدنى من التدخل الجراحي".

يمكن إعطاء الفاعل بالسطح من خلال أنبوب القصبة الهوائية ذو المنفذ الجانبي أو من خلال قسطرة يتم إدخالها في أنبوب القصبة الهوائية التقليدي أحادي التجويف. يتم وضع الطفل بشكل أفقي بشكل صارم على ظهره. يتم إجراء التنبيب الرغامي تحت السيطرة المباشرة لتنظير الحنجرة. ومن الضروري التحقق من تماثل نمط التسمع وعلامة طول الأنبوب الرغامي عند زاوية فم الطفل (حسب وزن الجسم المتوقع). من خلال المنفذ الجانبي للأنبوب الرغامي (دون فتح دائرة التهوية الاصطناعية)، قم بحقن الفاعل بالسطح بسرعة على شكل بلعة. عند استخدام تقنية الإدخال باستخدام القسطرة، من الضروري قياس طول الأنبوب الرغامي، وقطع القسطرة بمقدار 0.5-1 سم أقصر من طول الأنبوب الرغامي باستخدام مقص معقم، والتحقق من عمق الأنبوب الرغامي فوق تشعب القصبة الهوائية . حقن الفاعل بالسطح من خلال القسطرة كبلعة سريعة. يوفر إعطاء الجرعة التوزيع الأكثر فعالية للفاعل بالسطح في الرئتين. في الأطفال الذين يقل وزنهم عن 750 جرام، يجوز تقسيم الدواء إلى جزأين متساويين، ويجب إعطاؤهما واحدًا تلو الآخر بفاصل 1-2 دقيقة. تحت سيطرة SpO2، يجب تقليل معلمات التهوية الاصطناعية للرئتين، وفي المقام الأول ضغط الشهيق. يجب أن يتم التخفيض في المعلمات بسرعة، حيث يحدث تغيير في الخصائص المرنة للرئتين بعد إعطاء الفاعل بالسطح في غضون ثوانٍ قليلة، مما قد يؤدي إلى ذروة فرط التأكسج وتلف الرئة المرتبط بجهاز التنفس الصناعي. بادئ ذي بدء، يجب عليك تقليل ضغط الشهيق، ثم (إذا لزم الأمر) - تركيز الأكسجين الإضافي إلى الحد الأدنى من الأعداد الكافية المطلوبة لتحقيق SpO2 91-95٪. يتم إجراء نزع الأنبوب عادة بعد نقل المريض في حالة عدم وجود موانع. ويمكن التوصية باستخدام طريقة غير جراحية لإعطاء الفاعل بالسطح للأطفال المولودين في عمر الحمل 28 أسبوعًا أو أقل (ب). تتجنب هذه الطريقة التنبيب الرغامي، وتقلل من الحاجة إلى التهوية الميكانيكية الغازية عند الرضع المبتسرين جدًا، ونتيجة لذلك، تقلل من تلف الرئة المرتبط بجهاز التنفس الصناعي. يوصى باستخدام طريقة جديدة لإدارة الفاعل بالسطح بعد ممارسة المهارة على عارضة أزياء.

يتم تنفيذ "الطريقة غير الغازية" على خلفية التنفس التلقائي للطفل، ويتم علاجه التنفسي باستخدام طريقة التهوية الاصطناعية للرئتين مع الضغط الإيجابي المستمر. عندما يكون الطفل في وضعية الاستلقاء أو الجانب على خلفية التهوية الميكانيكية مع الضغط الإيجابي المستمر (غالبًا ما يتم ذلك من خلال أنبوب بلعومي أنفي) يجب إدخال قسطرة رفيعة تحت سيطرة تنظير الحنجرة المباشر (من الممكن استخدام ملقط ماجيل لإدخال قسطرة رفيعة في تجويف القصبة الهوائية). يجب إدخال طرف القسطرة على مسافة 1.5 سم أسفل الحبال الصوتية. بعد ذلك، تحت السيطرة على مستوى SpO2، يجب حقن الفاعل بالسطح في الرئتين كجرعة بطيئة لمدة 5 دقائق، ومراقبة نمط التسمع في الرئتين، ونضح المعدة، وSPO2 ومعدل ضربات القلب. أثناء إعطاء الفاعل بالسطح، يستمر العلاج التنفسي بالتهوية الاصطناعية للرئتين مع الضغط الإيجابي المستمر. إذا تم تسجيل انقطاع التنفس أو بطء القلب، فيجب إيقاف تناوله مؤقتًا واستئنافه بعد عودة معدل ضربات القلب ومستويات التنفس إلى طبيعتها. بعد إعطاء الفاعل بالسطح وإزالة الأنبوب، ينبغي مواصلة التهوية الاصطناعية للرئتين بالضغط الإيجابي المستمر أو التهوية الاصطناعية غير الغازية.

في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة، يُنصح الأطفال الذين يتلقون تهوية رئوية صناعية مع ضغط إيجابي مستمر إذا كانت هناك مؤشرات لاستخدام الفاعل بالسطح باستخدام الفاعل بالسطح باستخدام طريقة INSURE. تتكون الطريقة من تنبيب المريض تحت مراقبة تنظير الحنجرة المباشر، والتحقق من موضع الأنبوب الرغامي، وإعطاء بلعة سريعة من الفاعل بالسطح، يتبعها نزع الأنبوب السريع ونقل الطفل إلى دعم الجهاز التنفسي غير الجراحي. قد يوصى باستخدام طريقة INSURE عند الأطفال المولودين بعد الأسبوع 28.

الاستعدادات والجرعات السطحية
مستحضرات الفاعل بالسطح ليست موحدة في فعاليتها. يؤثر نظام الجرعات على نتائج العلاج. الجرعة الأولية الموصى بها هي 200 ملغم / كغم. هذه الجرعة أكثر فعالية من 100 ملغم/كغم وتؤدي إلى أفضل النتائج في علاج الأطفال المبتسرين المصابين بمتلازمة الضائقة التنفسية (أ). الجرعة المتكررة الموصى بها من الفاعل بالسطح لا تقل عن 100 ملغم / كغم. Poractant-α هو دواء يحتوي على أعلى تركيز من الدهون الفوسفاتية في 1 مل من المحلول.

الطرق الأساسية للعلاج التنفسي لمتلازمة الضائقة التنفسية الوليدية
أهداف العلاج التنفسي عند الأطفال حديثي الولادة المصابين بمتلازمة الضائقة التنفسية:
- الحفاظ على تكوين مرضي لغازات الدم والحالة الحمضية القاعدية:
- paO2 عند مستوى 50-70 ملم زئبق.
- SpO2 - 91-95% (ب)،
- PACO2 - 45-60 ملم زئبق،
- الرقم الهيدروجيني - 7.22-7.4؛
- وقف أو تقليل اضطرابات الجهاز التنفسي.

استخدام التهوية الاصطناعية بالضغط الإيجابي المستمر والتهوية الاصطناعية غير الغازية في علاج متلازمة الضائقة التنفسية عند الأطفال حديثي الولادة. يتم حاليًا استخدام التهوية الميكانيكية غير الغازية من خلال القنيات الأنفية أو قناع الأنف باعتبارها الطريقة الأولية المثلى لدعم الجهاز التنفسي غير الغازية، خاصة بعد إعطاء الفاعل بالسطح و/أو بعد نزع الأنبوب. إن استخدام التهوية الميكانيكية غير الغازية بعد نزع الأنبوب بالمقارنة مع طريقة التهوية الميكانيكية للرئتين مع الضغط الإيجابي المستمر، وكذلك بعد إدخال الفاعل بالسطح، يؤدي إلى حاجة أقل لإعادة التنبيب وتكرار أقل لانقطاع التنفس (B). ). تتمتع التهوية الميكانيكية الأنفية غير الغازية بميزة على التهوية الميكانيكية بالضغط الإيجابي المستمر كعلاج تنفسي أولي عند الخدج ذوي وزن الجسم المنخفض للغاية. يتم تسجيل معدل التنفس وتقييمه وفق مقياس سيلفرمان/ داونز قبل البدء بالتهوية الرئوية الصناعية بالضغط الإيجابي المستمر وكل ساعة من التهوية الميكانيكية بالضغط الإيجابي المستمر.

دواعي الإستعمال:
- كعلاج تنفسي أولي بعد العلاج الوقائي البسيط للفاعل بالسطح دون التنبيب
- كعلاج للجهاز التنفسي عند الخدج بعد نزع الأنبوب (بما في ذلك بعد طريقة INSURE).
- انقطاع النفس، مقاوم للعلاج بالتهوية الميكانيكية بالضغط الإيجابي المستمر والكافيين
- زيادة في اضطرابات الجهاز التنفسي على مقياس سيلفرمان إلى 3 نقاط أو أكثر و/أو زيادة في الحاجة إلى FiO2> 0.4 عند الأطفال المبتسرين تحت التهوية الاصطناعية ذات الضغط الإيجابي المستمر.

موانع الاستعمال: الصدمة، التشنجات، النزيف الرئوي، متلازمة تسرب الهواء، فترة الحمل أكثر من 35 أسبوعا.

معلمات البداية:
- PIP 8-10 سم H2O؛
- زقزقة 5-6 سم H2O؛
- التردد 20-30 في الدقيقة؛
- زمن الاستنشاق 0.7-1.0 ثانية.

عوامل التخفيض: عند استخدام التهوية الاصطناعية غير الغازية لعلاج انقطاع التنفس، يتم تقليل تكرار التنفس الاصطناعي. عند استخدام التهوية الاصطناعية غير الغازية لتصحيح اضطرابات الجهاز التنفسي، يتم تقليل PIP. وفي كلتا الحالتين، يتم التحويل من التهوية الاصطناعية غير الغازية للرئتين إلى وضع التهوية الاصطناعية للرئتين مع الضغط الإيجابي المستمر، مع السحب التدريجي لدعم الجهاز التنفسي.

مؤشرات للانتقال من التهوية الاصطناعية غير الغازية إلى التهوية الاصطناعية التقليدية:
- paCO2 > 60 مم زئبق، FiO2 > 0.4؛
- درجة مقياس سيلفرمان 3 نقاط أو أكثر؛
- انقطاع النفس، ويتكرر أكثر من 4 مرات خلال ساعة واحدة؛
- متلازمة تسرب الهواء، التشنجات، الصدمة، النزيف الرئوي.

في حالة عدم وجود جهاز تهوية اصطناعية غير جراحية للرئتين، تعطى الأفضلية لطريقة التنفس التلقائي تحت ضغط إيجابي ثابت في الجهاز التنفسي من خلال القنيات الأنفية كطريقة أولية لدعم الجهاز التنفسي غير الغازية. عند الولدان المبتسرين جدًا، فإن استخدام أجهزة التنفس الصناعي ذات الضغط الإيجابي المستمر ذات التدفق المتغير له بعض المزايا مقارنة بأنظمة التدفق الثابت، لأنها توفر أقل جهد للتنفس في هؤلاء المرضى. يجب أن تكون القنيات المخصصة لإجراء التهوية الرئوية الاصطناعية مع الضغط الإيجابي المستمر واسعة وقصيرة قدر الإمكان (أ). يتم تنفيذ دعم الجهاز التنفسي باستخدام تهوية الرئة الاصطناعية بالضغط الإيجابي المستمر عند الأطفال الذين يعانون من ELBW بناءً على الخوارزمية الموضحة أدناه.

تعريف ومبدأ التشغيل. طريقة التهوية الاصطناعية للرئتين مع الضغط الإيجابي المستمر - ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر - الضغط الإيجابي المستمر (أي الحفاظ عليه باستمرار) في الجهاز التنفسي. يمنع انهيار الحويصلات الهوائية وتطور الانخماص. يزيد الضغط الإيجابي المستمر من القدرة الوظيفية المتبقية (FRC)، ويقلل من مقاومة مجرى الهواء، ويحسن امتثال أنسجة الرئة، ويعزز استقرار وتخليق الفاعل بالسطح الداخلي. يمكن أن يكون وسيلة مستقلة لدعم الجهاز التنفسي عند الأطفال حديثي الولادة الذين يتمتعون بالتنفس التلقائي المحفوظ

مؤشرات لدعم التنفس التلقائي عند الأطفال حديثي الولادة المصابين بمتلازمة الضائقة التنفسية باستخدام التهوية بالضغط الإيجابي المستمر عبر الأنف:
- وقائي في غرفة الولادة للأطفال المبتسرين الذين يبلغ عمر الحمل 32 أسبوعًا أو أقل ؛
- درجات مقياس سيلفرمان 3 نقاط أو أكثر في الأطفال في عمر الحمل الأكبر من 32 أسبوعًا والذين يعانون من التنفس التلقائي.

موانع الاستعمال تشمل: الصدمة، التشنجات، النزيف الرئوي، متلازمة تسرب الهواء. مضاعفات التهوية الرئوية الصناعية مع الضغط الإيجابي المستمر.
متلازمة تسرب الهواء. الوقاية من هذه المضاعفات هي انخفاض الضغط في الوقت المناسب في الجهاز التنفسي عندما تتحسن حالة المريض. الانتقال في الوقت المناسب إلى التهوية الاصطناعية للرئتين عندما يتم تشديد معايير وضع تهوية الرئة الاصطناعية مع الضغط الإيجابي المستمر.
الرضح الضغطي في المريء والمعدة. من المضاعفات النادرة التي تحدث عند الأطفال المبتسرين بسبب عدم كفاية تخفيف الضغط. يساعد استخدام أنابيب المعدة ذات التجويف الكبير على منع هذه المضاعفات.
نخر وتقرحات في الحاجز الأنفي. مع الوضع المناسب للقنيات الأنفية والرعاية المناسبة، فإن هذه المضاعفات نادرة للغاية.

نصائح عملية حول رعاية الطفل باستخدام التهوية الاصطناعية بالضغط الإيجابي المستمر والتهوية الاصطناعية غير الجراحية.
ينبغي استخدام قنية الأنف ذات الحجم المناسب لمنع فقدان الضغط الإيجابي.
يجب أن يغطي الغطاء الجبهة والأذنين ومؤخرة الرأس.
يجب ربط الأشرطة التي تثبت قنية الأنف بالغطاء "من الخلف إلى الأمام" لتسهيل ربط أو فك التثبيت.
عند الأطفال الذين يقل وزنهم عن 1000 جرام، يجب وضع وسادة ناعمة (يمكن استخدام الصوف القطني) بين الخد وشريط التثبيت:
يجب أن تتناسب القنيات بشكل مريح مع فتحات الأنف ويجب تثبيتها في مكانها دون أي دعم. لا ينبغي لهم الضغط على أنف الطفل.
أثناء العلاج، يكون من الضروري في بعض الأحيان التحول إلى قنيات أكبر بسبب زيادة قطر الممرات الأنفية الخارجية وعدم القدرة على الحفاظ على ضغط مستقر في الدائرة.
لا يمكنك تطهير الممرات الأنفية بسبب الصدمة المحتملة للغشاء المخاطي والتطور السريع لتورم الممرات الأنفية. إذا كان هناك إفرازات في الممرات الأنفية، فأنت بحاجة إلى صب 0.3 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ في كل فتحة من الأنف وتعقيمها عن طريق الفم.
تم ضبط درجة حرارة المرطب على 37 درجة مئوية.
يجب فحص المنطقة خلف الأذنين يوميًا ومسحها بقطعة قماش مبللة.
يجب أن تكون المنطقة المحيطة بفتحات الأنف جافة لتجنب الالتهاب.
يجب تغيير قنيات الأنف يوميا.
يجب تغيير حجرة ودائرة جهاز الترطيب أسبوعيًا.

التهوية الصناعية التقليدية:
أهداف تهوية الرئة الصناعية التقليدية:
- الوظيفة الاصطناعية للتنفس الخارجي.
- ضمان مستوى مناسب من الأوكسجين والتهوية؛
- لا تضر الرئتين.

مؤشرات للتهوية الاصطناعية التقليدية:
- حصل سيلفرمان على 3 نقاط أو أكثر لدى الأطفال الذين يستخدمون التهوية الميكانيكية غير الغازية/وضع التهوية الميكانيكية بالضغط الإيجابي المستمر؛
- الحاجة إلى تركيزات عالية من الأكسجين عند الأطفال حديثي الولادة في وضع التهوية الاصطناعية للرئتين مع الضغط الإيجابي المستمر / التهوية الاصطناعية غير الغازية للرئتين (FiO2 >0.4)؛
- الصدمة، والتشنجات المعممة الشديدة، وانقطاع التنفس المتكرر أثناء العلاج التنفسي غير الغازية، والنزيف الرئوي.

يعتمد إجراء التهوية الاصطناعية للرئتين عند الخدج المصابين بمتلازمة الضائقة التنفسية على مفهوم الحد الأدنى من التدخل الجراحي، والذي يتضمن شرطين: استخدام استراتيجية "حماية الرئة"، والتحويل السريع، إن أمكن، إلى الجهاز التنفسي غير الجراحي مُعَالَجَة.

تتمثل استراتيجية "حماية الرئة" في الحفاظ على الحويصلات الهوائية في حالة موسعة طوال فترة علاج الجهاز التنفسي. لهذا الغرض، يتم تثبيت نظير من 4-5 سم H2O. المبدأ الثاني لاستراتيجية "حماية الرئة" هو توفير الحد الأدنى الكافي من حجم المد، مما يمنع إصابة الحجم. للقيام بذلك، ينبغي اختيار ضغط الذروة تحت سيطرة حجم المد والجزر. للحصول على تقييم صحيح، يتم استخدام حجم المد والجزر للزفير، لأنه يشارك في تبادل الغازات. يتم اختيار ضغط الذروة عند الأطفال حديثي الولادة المبتسرين المصابين بمتلازمة الضائقة التنفسية بحيث يكون حجم الزفير المدي 4-6 مل / كجم.

بعد تثبيت دائرة التنفس ومعايرة جهاز التنفس الصناعي، حدد وضع التهوية. عند الأطفال حديثي الولادة المبتسرين الذين حافظوا على التنفس التلقائي، من الأفضل استخدام التهوية الاصطناعية المحفزة، على وجه الخصوص، وضع المساعدة/التحكم. في هذا الوضع، سيتم دعم كل نفس بواسطة جهاز تنفس. إذا لم يكن هناك تنفس تلقائي، فإن وضع مكيف الهواء يصبح تلقائيًا وضع التهوية القسرية - IMV عند ضبط تردد تنفس معين للأجهزة.

في حالات نادرة، قد يكون وضع تكييف الهواء مفرطًا بالنسبة للطفل، عندما يعاني الطفل من نقص ثاني أكسيد الكربون المستمر بسبب تسرع التنفس، على الرغم من كل المحاولات لتحسين المعلمات. في هذه الحالة، يمكنك تحويل الطفل إلى وضع SIMV وضبط التردد المطلوب لجهاز التنفس الصناعي. في الأطفال حديثي الولادة الذين يولدون في الأسبوع 35 من الحمل وما بعده، يكون من الأنسب استخدام التهوية الإلزامية الحادة (IMV) أو SIMV إذا لم يكن تسرع التنفس شديدًا. هناك دليل على فائدة استخدام أوضاع التهوية التي يتم التحكم فيها بالحجم مقارنةً بأوضاع التهوية الأكثر شيوعًا التي يتم التحكم فيها بالضغط (B). بعد تحديد الأوضاع، يتم ضبط معلمات البداية للتهوية الاصطناعية قبل توصيل الطفل بالجهاز.

معايير البدء للتهوية الرئوية الاصطناعية عند المرضى منخفضي الوزن عند الولادة:
- FiO2 - 0.3-0.4 (عادة بنسبة 5-10٪ أكثر من التهوية الاصطناعية ذات الضغط الإيجابي المستمر)؛
- القصدير - 0.3-0.4 ثانية؛
- عمود ماء +4-5 سم؛
- RR - في وضع المساعدة/التحكم (A/C)، يتم تحديد معدل التنفس من قبل المريض.

تم ضبط تردد الأجهزة على 30-35 وهو تأمين فقط لحالات انقطاع التنفس لدى المريض. في وضعي SIMV وIMV، يتم ضبط التردد الفسيولوجي على 40-60 في الدقيقة. عادة ما يتم ضبط PIP في حدود 14-20 سم H2O. فن. التدفق - 5-7 لتر/دقيقة عند استخدام وضع "الضغط المحدود". في وضع "التحكم في الضغط"، يتم ضبط التدفق تلقائيًا.

بعد توصيل الطفل بجهاز التنفس الصناعي، يتم تحسين المعلمات. تم ضبط FiO2 بحيث يكون مستوى التشبع ضمن 91-95%. إذا كان جهاز التهوية الميكانيكية لديه وظيفة اختيار FiO2 تلقائيًا اعتمادًا على مستوى تشبع المريض، فمن المستحسن استخدامه لمنع ذروة نقص التأكسج وفرط التأكسج، والذي بدوره هو الوقاية من خلل التنسج القصبي الرئوي، واعتلال الشبكية الخداجي، وكذلك كما النزف الهيكلي وتلف الدماغ الإقفاري.

الوقت الملهم هو معلمة ديناميكية. يعتمد وقت الاستنشاق على المرض ومرحلته ومعدل تنفس المريض وبعض العوامل الأخرى. ولذلك، عند استخدام التهوية الدورية الزمنية التقليدية، فمن المستحسن ضبط وقت الشهيق تحت سيطرة المراقبة الرسومية لمنحنى التدفق. يجب ضبط وقت الاستنشاق بحيث يكون الزفير على منحنى التدفق استمرارًا للاستنشاق. يجب ألا يكون هناك توقف للاستنشاق على شكل احتباس الدم عند الإيزولين، وفي نفس الوقت لا ينبغي أن يبدأ الزفير قبل انتهاء الاستنشاق. عند استخدام التهوية ذات التدفق الدوري، سيتم تحديد وقت الاستنشاق من قبل المريض نفسه إذا كان الطفل يتنفس بشكل مستقل. يتمتع هذا الأسلوب ببعض المزايا، لأنه يسمح للمريض المبتسِر جدًا بتحديد وقت الاستنشاق المريح. في هذه الحالة يختلف زمن الشهيق حسب معدل تنفس المريض ونشاط الشهيق. يمكن استخدام التهوية الدورية المتدفقة في الحالات التي يتنفس فيها الطفل تلقائيًا، ولا يكون هناك نضح كبير للبلغم ولا يوجد ميل للانخماص. عند إجراء التهوية بالتدفق الدوري، من الضروري مراقبة وقت الشهيق الفعلي للمريض. في حالة تكوين وقت شهيق قصير بشكل غير كاف، يجب نقل مثل هذا المريض إلى وضع التهوية الاصطناعية الدورية الزمنية وتهويته بوقت شهيق محدد وثابت.

يتم اختيار PIP بطريقة يكون فيها حجم الزفير المدي في حدود 4-6 مل / كجم. إذا كان جهاز التهوية الميكانيكية لديه وظيفة اختيار ضغط الذروة تلقائيًا اعتمادًا على حجم المد والجزر للمريض، فمن المستحسن استخدامه في المرضى المصابين بأمراض خطيرة من أجل منع التهوية الاصطناعية من تلف الرئة المرتبط بها.

مزامنة الطفل مع جهاز التنفس الصناعي. يؤدي تزامن الدواء الروتيني مع جهاز التنفس الصناعي إلى نتائج عصبية أسوأ (ب). في هذا الصدد، من الضروري محاولة مزامنة المريض مع جهاز التنفس الصناعي من خلال اختيار المعلمات بشكل مناسب. الغالبية العظمى من المرضى الذين يعانون من وزن الجسم الشديد والمنخفض جدًا، والذين يتم إجراء التهوية الاصطناعية لهم بشكل صحيح، لا يحتاجون إلى تزامن الدواء مع جهاز التنفس الصناعي. كقاعدة عامة، يتنفس الأطفال حديثو الولادة بقوة أو "يواجهون" صعوبة في استخدام جهاز التنفس الصناعي إذا لم يوفر جهاز التنفس الصناعي تهوية دقيقة كافية. كما هو معروف، التهوية الدقيقة تساوي ناتج حجم المد والجزر والتردد. وبالتالي، من الممكن مزامنة المريض مع جهاز التنفس الصناعي عن طريق زيادة تردد جهاز التنفس الصناعي أو الحجم المدي، إذا لم يتجاوز الأخير 6 مل / كجم. يمكن أن يسبب الحماض الاستقلابي الشديد أيضًا التنفس القسري، الأمر الذي يتطلب تصحيح الحماض بدلاً من تخدير المريض. قد يكون الاستثناء هو تلف الدماغ الهيكلي، حيث يكون ضيق التنفس من أصل مركزي. إذا فشل ضبط المعلمات في مزامنة الطفل مع جهاز التنفس الصناعي، يتم وصف مسكنات الألم والمهدئات - المورفين والفنتانيل والديازيبام بجرعات قياسية. التصحيح الرئيسي لمعلمات التهوية هو تقليل أو زيادة ضغط الذروة في الوقت المناسب وفقًا للتغيرات في حجم المد والجزر (Vt). يجب الحفاظ على معدل VT بين 4-6 مل/كجم عن طريق زيادة أو تقليل PIP. وتجاوز هذا المؤشر يؤدي إلى تلف الرئة وزيادة مدة بقاء الطفل على جهاز التنفس الصناعي.

عند ضبط المعلمات، تذكر ما يلي:
- المعلمات العدوانية الرئيسية للتهوية الرئوية الاصطناعية، والتي يجب تقليلها أولاً، هي: PIP (Vt). وFiC2 (> 40%)؛
- في المرة الواحدة يتغير الضغط بما لا يزيد عن 1-2 سم من عمود الماء، ومعدل التنفس بما لا يزيد عن 5 أنفاس (في وضعي SIMV وIMV). في وضع التحكم المساعد، لا معنى لتغيير التردد، لأنه في هذه الحالة يتم تحديد تكرار التنفس من قبل المريض، وليس من قبل جهاز التنفس الصناعي؛
- يجب تغيير FiO2 تحت سيطرة SpO2 بخطوات تتراوح بين 5-10%؛
- فرط التنفس (pCO2
ديناميات أوضاع تهوية الرئة الاصطناعية. إذا لم يكن من الممكن نزع أنبوب المريض من وضع التحكم المساعد في أول 3-5 أيام، فيجب نقل الطفل إلى وضع SIMV مع دعم الضغط (PSV). تقلل هذه المناورة من إجمالي متوسط ​​ضغط مجرى الهواء وبالتالي تقلل من غزو التهوية الميكانيكية. وبالتالي، سيتم تحقيق معدل الاستنشاق المستهدف للمريض مع ضبط ضغط الشهيق للحفاظ على حجم المد بين 4-6 مل/كجم. يجب ضبط ضغط دعم الإلهام التلقائي المتبقي (PSV) بحيث يتوافق حجم المد والجزر مع الحد الأدنى البالغ 4 مل/كجم. أولئك. يتم تنفيذ التهوية في وضع SIMV+PSV بمستويين من ضغط الشهيق - الأمثل والصيانة. يتم تجنب التهوية الاصطناعية عن طريق تقليل التردد القسري لجهاز التنفس الصناعي، مما يؤدي إلى نقل الطفل تدريجيا إلى وضع PSV، والذي يتم من خلاله نزع الأنبوب إلى التهوية غير الغازية.

نزع الأنبوب. لقد ثبت الآن أن أنجح نزع أنبوب لحديثي الولادة يحدث عندما يتم نقلهم من التهوية الاصطناعية إلى التهوية الاصطناعية ذات الضغط الإيجابي المستمر وإلى التهوية الاصطناعية غير الغازية. علاوة على ذلك، فإن النجاح في التحول إلى التهوية الاصطناعية غير الغازية أعلى من مجرد نزع الأنبوب إلى وضع تهوية الرئة الاصطناعية بالضغط الإيجابي المستمر.

يمكن إجراء نزع الأنبوب السريع من وضع تكييف الهواء مباشرة إلى التهوية بالضغط الإيجابي المستمر أو التهوية غير الغازية في ظل الظروف التالية:
- غياب النزيف الرئوي والتشنجات والصدمة.
- PIP - FiO2 ≥0.3؛
- وجود تنفس تلقائي منتظم، ويجب أن تكون نسبة غازات الدم قبل نزع الأنبوب مرضية.

عند استخدام وضع SIMV، ينخفض ​​FiO2 تدريجيًا إلى قيم أقل من 0.3، PIP إلى 17-16 سم H2O وRR إلى 20-25 في الدقيقة. يتم إجراء نزع الأنبوب إلى الوضع الثنائي للتهوية الرئوية الاصطناعية مع الضغط الإيجابي المستمر في وجود التنفس التلقائي.

لنزع أنبوب ناجح للمرضى منخفضي الوزن عند الولادة، يوصى باستخدام الكافيين لتحفيز التنفس المنتظم ومنع انقطاع التنفس. لوحظ التأثير الأكبر من تناول الميثيل زانتينات عند الأطفال
يمكن استخدام دورة قصيرة من جرعة منخفضة من الكورتيكوستيرويدات للتحويل بسرعة أكبر من التهوية الميكانيكية الغازية إلى التهوية بالضغط الإيجابي المستمر/التهوية الميكانيكية غير الغازية إذا لم يكن من الممكن إزالة الخدج من التهوية الميكانيكية بعد 7-14 يومًا (أ) المراقبة الضرورية .
معلمات التهوية الاصطناعية للرئتين:
- FiO2، RR (القسري والعفوي)، وقت الشهيق PIP، PEER، MAP. Vt، نسبة التسرب.
مراقبة غازات الدم وحالة القاعدة الحمضية. القياس الدوري لغازات الدم في الدم الشرياني أو الشعري أو الوريدي. التحديد المستمر للأكسجين: SpO2 و ТсСО2. في المرضى المصابين بأمراض خطيرة والمرضى الذين يخضعون للتهوية الميكانيكية عالية التردد، يوصى بالمراقبة المستمرة لـ TcCO2 وTcO2 باستخدام جهاز مراقبة عبر الجلد.
مراقبة الدورة الدموية.
التقييم الدوري لبيانات التصوير الشعاعي للصدر.

تهوية صناعية تذبذبية عالية التردد
تعريف. التهوية التذبذبية عالية التردد هي تهوية ميكانيكية لأحجام المد والجزر الصغيرة ذات التردد العالي. يتم تبادل الغازات الرئوية أثناء التهوية الاصطناعية من خلال آليات مختلفة، أهمها التهوية السنخية المباشرة والانتشار الجزيئي. في أغلب الأحيان في ممارسة حديثي الولادة، يتم استخدام تواتر التهوية الاصطناعية التذبذبية عالية التردد من 8 إلى 12 هرتز (1 هرتز = 60 ذبذبة في الثانية). السمة المميزة للتهوية الاصطناعية التذبذبية هي وجود الزفير النشط.

مؤشرات للتهوية الاصطناعية التذبذبية عالية التردد.
عدم فعالية التهوية الصناعية التقليدية. للحفاظ على تركيبة مقبولة من غازات الدم من الضروري:
- خريطة> 13 سم ماء. فن. في الأطفال الذين يعانون من ب.ت. > 2500 جم؛
- MAP> 10 سم ماء. فن. في الأطفال الذين يعانون من ب.ت. 1000-2500 جم؛
- MAP> 8 سم ماء. فن. في الأطفال الذين يعانون من ب.ت.
أشكال حادة من متلازمة تسرب الهواء من الرئتين (استرواح الصدر، وانتفاخ الرئة الخلالي).

معايير البدء للتهوية الاصطناعية التذبذبية عالية التردد لمتلازمة الضائقة التنفسية الوليدية.
الكف (MAP) - متوسط ​​الضغط في الجهاز التنفسي، يتم ضبطه على 2-4 سم من عمود الماء مقارنةً بالتهوية الاصطناعية التقليدية.
ΔΡ هي سعة التذبذبات التذبذبية، والتي يتم تحديدها عادةً بطريقة تجعل اهتزاز صدر المريض مرئيًا للعين. يمكن أيضًا حساب سعة البداية للتذبذبات التذبذبية باستخدام الصيغة:

حيث m هو وزن جسم المريض بالكيلو جرام.
Fhf - تردد التذبذبات التذبذبية (هرتز). يتم ضبطه على 15 هرتز للأطفال الذين يقل وزنهم عن 750 جرامًا، و10 هرتز للأطفال الذين يزنون أكثر من 750 جرامًا.Tin% (النسبة المئوية لوقت الشهيق) - في الأجهزة التي يتم فيها ضبط هذه المعلمة، يتم ضبطها دائمًا على 33% و لا يتغير طوال مدة دعم الجهاز التنفسي. زيادة هذه المعلمة تؤدي إلى ظهور مصائد الغاز.
FiO2 (جزء الأكسجين). يتم تركيبه بنفس الطريقة المتبعة مع تهوية الرئة الاصطناعية التقليدية.
التدفق (التدفق المستمر). في الأجهزة ذات التدفق القابل للتعديل، يتم ضبطه ضمن 15 لتر/دقيقة ± 10% ولا يتغير في المستقبل.

ضبط المعلمات. تحسين حجم الرئة. مع الرئتين الموسعة بشكل طبيعي، يجب أن تكون قبة الحجاب الحاجز موجودة على مستوى الضلع الثامن والتاسع. علامات التضخم المفرط (تضخم الرئتين):
- زيادة شفافية حقول الرئة.
- تسطيح الحجاب الحاجز (تمتد حقول الرئة تحت مستوى الضلع التاسع).

علامات انخفاض التضخم (الرئتين ناقصة التوسع):
- انخماص منتشر.
- الحجاب الحاجز فوق مستوى الضلع الثامن.

تصحيح معلمات التهوية الاصطناعية التذبذبية عالية التردد بناءً على قيم غازات الدم.
لنقص الأكسجة في الدم (paO2 - قم بزيادة MAP بمقدار 1-2 سم من عمود الماء؛
- زيادة FiO2 بنسبة 10%.

لفرط تأكسج الدم (paO2 > 90 مم زئبقي):
- تقليل FiO2 إلى 0.3.

في حالة نقص ثاني أكسيد الكربون (paCO2 - تقليل DR بنسبة 10-20٪؛
- زيادة التردد (بمقدار 1-2 هرتز).

مع فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم (paCO2 >60 ملم زئبق):
- زيادة ΔР بنسبة 10-20%؛
- تقليل تردد التذبذب (بمقدار 1-2 هرتز).

وقف التهوية الميكانيكية التذبذبية عالية التردد
مع تحسن حالة المريض، يتم تقليل FiO2 تدريجيًا (بخطوات من 0.05 إلى 0.1)، ليصل إلى 0.3. أيضًا، تدريجيًا (بزيادات 1-2 سم من عمود الماء) يتم تقليل MAP إلى مستوى 9-7 سم من الماء. فن. يتم بعد ذلك نقل الطفل إلى أحد الأوضاع المساعدة للتهوية التقليدية أو الدعم التنفسي غير الجراحي.

ملامح رعاية الطفل على التهوية الاصطناعية التذبذبية عالية التردد
لترطيب خليط الغاز بشكل مناسب، يوصى بحقن الماء المقطر المعقم بشكل مستمر في غرفة المرطب. بسبب السرعه العاليهالتدفق، يتبخر السائل من غرفة الترطيب بسرعة كبيرة. يجب أن يتم تطهير الجهاز التنفسي فقط في حالة:
- ضعف الاهتزازات المرئية للصدر.
- زيادة كبيرة في PCO2؛
- انخفاض الأوكسجين.
- يجب ألا يتجاوز وقت فصل دائرة التنفس للصرف الصحي 30 ثانية. يُنصح باستخدام الأنظمة المغلقة لتطهير الشجرة الرغامية القصبية.

بعد الانتهاء من الإجراء، يجب عليك مؤقتًا (لمدة 1-2 دقيقة) زيادة PAW بمقدار 2-3 سم من عمود الماء.
ليست هناك حاجة لإعطاء مرخيات العضلات لجميع الأطفال الذين يخضعون للتهوية عالية التردد. يساعد نشاطك التنفسي على تحسين أكسجة الدم. يؤدي تناول مرخيات العضلات إلى زيادة لزوجة البلغم ويساهم في تطور الانخماص.
مؤشرات للاستخدام المهدئاتتشمل الإثارة الملحوظة والجهد التنفسي الملحوظ. هذا الأخير يتطلب استبعاد فرط الكربوهيدرات أو انسداد الأنبوب الرغامي.
يحتاج الأطفال الذين يستخدمون تهوية تذبذبية عالية التردد إلى إجراء عمليات تهوية أكثر تواتراً فحص الأشعة السينيةأعضاء الصدر مقارنة بالأطفال الذين يستخدمون التهوية الميكانيكية التقليدية.
يُنصح بإجراء تهوية صناعية تذبذبية عالية التردد تحت سيطرة pCO2 عبر الجلد

العلاج المضاد للبكتيريا
لا يشار إلى العلاج المضاد للبكتيريا لمتلازمة الضائقة التنفسية. ومع ذلك، خلال هذه الفترة تشخيص متباينمتلازمة الضائقة التنفسية مع الالتهاب الرئوي الخلقي / الإنتان الخلقي، يتم إجراؤها خلال أول 48-72 ساعة من الحياة، فمن المستحسن وصفها العلاج المضاد للبكتيريايليه إلغاءه السريع في حالة ظهور علامات التهاب سلبية ونتيجة سلبية لزراعة الدم الميكروبيولوجية. يمكن الإشارة إلى وصف العلاج المضاد للبكتيريا خلال فترة التشخيص التفريقي للأطفال الذين يقل وزنهم عن 1500 جرام، والأطفال الذين يخضعون للتهوية الميكانيكية الغازية، وكذلك الأطفال الذين تكون نتائج علامات الالتهاب التي تم الحصول عليها في الساعات الأولى من الحياة موضع شك. قد تكون الأدوية المفضلة عبارة عن مزيج من المضادات الحيوية البنسلين والأمينوغليكوزيدات أو مضاد حيوي واسع الطيف من مجموعة البنسلينات المحمية. لا ينبغي وصف أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك بسبب الآثار الضارة المحتملة لحمض الكلافولانيك على جدار الأمعاء عند الخدج.

تشمل الجهود المبذولة لتحسين قدرة الجنين على البقاء في المخاض المبكر العلاج الوقائي السابق للولادة لـ RDS باستخدام أدوية الكورتيكوستيرويد. تم استخدام العلاج بالكورتيكوستيرويدات السابقة للولادة (ACT) لتعزيز نضوج رئة الجنين منذ عام 1972. يعتبر ACT فعالاً للغاية في تقليل مخاطر RDS وIVH ووفيات الولدان عند الخدج الذين تتراوح أعمارهم بين 24 و34 أسبوعًا كاملاً من الحمل (34 أسبوعًا و0 يومًا) (A-1a). جرعة الدورة من ACT هي 24 ملغ.

مخططات التطبيق:

جرعتان من البيتاميثازون IM 12 ملغ كل 24 ساعة على حدة (النظام الأكثر استخداماً في التجارب المعشاة ذات الشواهد المدرجة في المراجعة المنهجية)؛

4 جرعات من ديكساميثازون عضليًا، كل منها 6 ملغ، بفاصل 12 ساعة؛

3 جرعات من ديكساميثازون 8 ملغ عضلياً كل 8 ساعات.

ن. ب. فعالية الأدوية المذكورة أعلاه هي نفسها، ومع ذلك، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه عند وصف ديكساميثازون، هناك نسبة أعلى من دخول المستشفى في وحدة العناية المركزة، ولكن نسبة حدوث IVH أقل من استخدام البيتاميثازون (A-1b).

مؤشرات للوقاية من RDS:

تمزق الأغشية المبكر.

العلامات السريرية للولادة المبكرة (انظر أعلاه) عند 24-34 أسبوعًا مكتملًا (34 أسبوعًا 0 يومًا) (يجب تفسير أي شك حول عمر الحمل الحقيقي في اتجاه عمر أصغر ويجب اتخاذ تدابير وقائية)؛

النساء الحوامل اللاتي يحتجن إلى الولادة المبكرة بسبب مضاعفات الحمل أو تعويض EHZ (حالات ارتفاع ضغط الدم، FGR، المشيمة المنزاحة، داء السكري، التهاب كبيبات الكلى، الخ).

ن. ب. الدورات المتكررة من الجلايكورتيكويدات مقارنة بدورة واحدة لا تقلل من مراضة الأطفال حديثي الولادة ولا ينصح بها (A-1a).

ن. ب. تظل فعالية ACT لفترات أطول من 34 أسبوعًا قضية مثيرة للجدل. ربما تكون أفضل توصية اليوم هي ما يلي: وصف دواء ACT لأكثر من 34 أسبوعًا من الحمل إذا كانت هناك علامات على عدم نضج رئة الجنين (خاصة عند النساء الحوامل المصابات بداء السكري من النوع 1 أو النوع 2).

إطالة أمد الحمل. حل المخاض

يسمح لك حل المخاض بكسب الوقت للوقاية من RDS لدى الجنين ونقل المرأة الحامل إلى مركز الفترة المحيطة بالولادة، مما يساعد بشكل غير مباشر على إعداد الجنين المبكر للولادة.

موانع عامة لتحلل المخاض:

موانع الولادة:

التهاب المشيماء والسلى.

انفصال المشيمة الطبيعية أو المنخفضة (خطر تطور رحم كوفيلر).

الحالات التي يكون فيها إطالة الحمل غير مناسب (تسمم الحمل، تسمم الحمل، أمراض خارج الأعضاء التناسلية الشديدة للأم).

موانع من الجنين:

عيوب النمو غير المتوافقة مع الحياة؛

وفاة الجنين قبل الولادة.

اختيار حال للمخاض

منبهات β2

اليوم، الأكثر شيوعًا والأفضل دراسة من حيث التأثيرات على الأم والفترة المحيطة بالولادة هي منبهات الأدرينالية بيتا 2 الانتقائية، وممثلوها في بلدنا هم كبريتات الهيكسوبرينالين والفينوتيرول.

موانع استخدام منبهات بيتا:

أمراض القلب والأوعية الدموية الأمومية (تضيق الأبهر، التهاب عضلة القلب، عدم انتظام ضربات القلب، عيوب القلب الخلقية والمكتسبة، عدم انتظام ضربات القلب)؛

فرط نشاط الغدة الدرقية.

شكل الزاوية المغلقة من الجلوكوما.

داء السكري المعتمد على الأنسولين.

ضائقة جنينية غير مرتبطة بفرط التوتر الرحمي.

آثار جانبية:

مع جانب الأم:غثيان، قيء، صداع، نقص بوتاسيوم الدم، زيادة مستويات الجلوكوز في الدم، العصبية / الأرق، رعاش، عدم انتظام دقات القلب، ضيق في التنفس، ألم في الصدر، وذمة رئوية.

من الجنين:عدم انتظام دقات القلب، فرط بيليروبين الدم، نقص كلس الدم.

ملحوظة:يعتمد تكرار الآثار الجانبية على جرعة منبهات بيتا الأدرينالية. في حالة حدوث تسرع القلب أو انخفاض ضغط الدم، يجب تقليل معدل تناول الدواء، وإذا حدث ألم في الصدر، فيجب إيقاف تناول الدواء.

يجب أن يبدأ حل المخاض بحقن بلعة مقدارها 10 ميكروجرام (أمبولة واحدة من 2 مل) من الدواء المخفف في 10 مل من محلول متساوي التوتر على مدى 5-10 دقائق (تحلل المخاض الحاد)، يليه التسريب بمعدل 0.3 ميكروجرام / دقيقة (ضخم). حل المخاض). حساب الجرعة:.

RCHR (المركز الجمهوري للتنمية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
النسخة: البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان - 2014

متلازمة الضائقة التنفسية الوليدية (P22.0)

طب حديثي الولادة، طب الأطفال

معلومات عامة

وصف قصير

تمت الموافقة عليها من قبل لجنة الخبراء

حول قضايا التنمية الصحية

وزارة الصحة في جمهورية كازاخستان

متلازمة الضائقة التنفسية (RDS)هي حالة من فشل الجهاز التنفسي تتطور مباشرة أو بعد فترة قصيرة من الولادة وتزداد شدة مظاهرها خلال اليومين الأولين من الحياة. يحدث تطور RDS بسبب نقص الفاعل بالسطح وعدم النضج الهيكلي للرئتين، والذي يتم ملاحظته بشكل رئيسي، ولكن ليس حصريًا، عند الأطفال حديثي الولادة المبتسرين.

الجزء التمهيدي

اسم البروتوكول:متلازمة الضائقة التنفسية عند الأطفال حديثي الولادة.

رمز البروتوكول

كود التصنيف الدولي للأمراض-10:

P22.0 متلازمة الضائقة التنفسية عند الأطفال حديثي الولادة

الاختصارات المستخدمة في البروتوكول:

BPD - خلل التنسج القصبي الرئوي

CHD - عيب خلقي في القلب

IVH - نزف داخل البطينات

FiO2 - تركيز الأكسجين الموفر

MV - التهوية الميكانيكية

NIPPV - التهوية بالضغط الإيجابي المتقطع عبر الأنف

CBC - تعداد الدم الكامل

PDA - القناة الشريانية السالكة

RDS - متلازمة الضائقة التنفسية

ROP - اعتلال الشبكية الخداجي

انظر H2O - سنتيمترات من الماء

CRP - بروتين سي التفاعلي

CPAP - الضغط الهوائي الإيجابي المستمر

متلازمة تسرب الهواء

TTN - تسرع التنفس العابر عند الأطفال حديثي الولادة

TBI - عدوى بكتيرية حادة

RR = معدل التنفس

الموارد البشرية - معدل ضربات القلب

EchoCG - تخطيط صدى القلب

تاريخ تطوير البروتوكول:عام 2013

مستخدمي البروتوكول:أطباء حديثي الولادة من منظمات التوليد.

تصنيف

التصنيف السريري:غائب، منذ مع التكتيكات الحديثة العلاج المبكر, أعراض مرضيةلا يصل إلى التعريف الكلاسيكي لـ RDS.

التشخيص

ثانيا. طرق وأساليب وإجراءات التشخيص والعلاج

قائمة التدابير التشخيصية الأساسية والإضافية

التدابير التشخيصية الأساسية

أ. عوامل الخطر:عمر الحمل أقل من 34 أسبوعًا، داء الأم أو سكري الحمل، الولادة القيصرية، نزيف الأم أثناء الحمل، الاختناق في الفترة المحيطة بالولادة، جنس الذكر، الثانية (أو كل لاحقة) في حالات الحمل المتعددة.

ب. الاعراض المتلازمة:

تتجلى متلازمة RDS سريريًا من خلال اضطرابات الجهاز التنفسي المبكرة في شكل زرقة، وأنين في التنفس، وانكماش المناطق المرنة في الصدر، وتسرع النفس. في غياب العلاج، قد تحدث الوفاة بسبب نقص الأكسجة التدريجي وفشل الجهاز التنفسي. مع العلاج المناسب، يبدأ تراجع الأعراض في غضون 2-4 أيام. .

تدابير تشخيصية إضافية

علامات الأشعة السينية:

الصورة الكلاسيكية لانخفاض تهوية الرئتين على شكل "زجاج بلوري" ووجود القصبات الهوائية.

معايير التشخيص

أ. المؤشرات المخبرية:

غازات الدم: مستوى PaO2 أقل من 50 ملم زئبق (أقل من 6.6 كيلو باسكال).

زرع الدم، CRP، CBC لاستبعاد TBI (الالتهاب الرئوي والإنتان).

ب. إيكو سي جي:لاستبعاد أمراض القلب الخلقية، والكشف عن PDA، وارتفاع ضغط الدم الرئوي وتوضيح اتجاه تحويل الدم.

تشخيص متباين

تشخيص متباين: TTN، سيارات الدفع الرباعي، الالتهاب الرئوي، الإنتان.

سياحة طبية

احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية

العلاج في الخارج

ما هي أفضل طريقة للاتصال بك؟

سياحة طبية

الحصول على المشورة بشأن السياحة العلاجية

العلاج في الخارج

ما هي أفضل طريقة للاتصال بك؟

تقديم طلب للسياحة العلاجية

علاج

الهدف من العلاج:توفير التدخلات لتعظيم عدد الخدج الباقين على قيد الحياة مع تقليل الآثار الجانبية المحتملة.

تكتيكات العلاج

1. استقرار حالة المولود بعد الولادة

أ. الشروط اللازمةلتحقيق الاستقرار المناسب لحديثي الولادة:

عندما يولد طفل معرض لخطر الإصابة بـ RDS، يتم استدعاء الطاقم الأكثر تدريبًا لولادة الطفل، حيث يمتلك أحدث المعارف والمهارات في إجراء الإنعاش عند الأطفال حديثي الولادة ذوي الوزن المنخفض للغاية والمنخفض جدًا عند الولادة.

للحفاظ على درجة حرارة الهواء المثالية في غرفة الولادة (25-26 درجة مئوية)، يمكن استخدام سخانات إضافية ومصادر حرارة مشعة وأنظمة إنعاش مفتوحة. لمنع ارتفاع درجة الحرارة، من الضروري إجراء التحكم المؤازر في غضون 10 دقائق (ب).

غازات التدفئة والترطيب المستخدمة لتحقيق الاستقرار في الحالة قد تساعد أيضًا في الحفاظ على الحرارة الطبيعية.

للوقاية من انخفاض حرارة الجسم، يجب وضع الأطفال حديثي الولادة الذين تقل أعمارهم عن 28 أسبوعًا في كيس بلاستيكي أو طبقة عازلة مع سخان موازي (A) بعد الولادة مباشرة.

لقد ثبت أن أحجام الشهيق غير المنضبطة، سواء كانت مرتفعة جدًا أو منخفضة جدًا، يمكن أن تشكل خطورة على رئتي الأطفال المبتسرين غير الناضجين. لذلك، يوصى باستبدال الاستخدام التقليدي للحقيبة ذاتية النفخ بنظام إنعاش مزود بموصل على شكل حرف T، والذي يوفر التحكم في مجموعة ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) مع ذروة ضغط التنفس المقاسة (PIP) عندما قطعة T مغلقة.

ب. استقرار حالة المولود بعد الولادة

بعد الولادة مباشرة، قم بتركيب مقياس التأكسج النبضي على معصمك اليد اليمنىحديثي الولادة لأهداف معدل ضربات القلب والتشبع (B).

مشبك الحبل السري الوليد المبكرإذا سمحت حالة المريضة، يوصى بالتأخير لمدة 60 ثانية، مع وضع الرضيع أسفل الأم، لتسهيل نقل الدم من المشيمة إلى الجنين (أ).

يجب أن يبدأ استخدام جهاز CPAP عند الولادة عند جميع الأطفال حديثي الولادة المعرضين لخطر الإصابة بـ RDS وفي جميع أولئك الذين يعانون من شيخوخة الحمل.

حتى عمر 30 أسبوعًا، مع ضمان ضغط مجرى الهواء بما لا يقل عن 6 سم ماء، من خلال قناع أو قنية أنفية (أ). يُفضل استخدام القنيات الأنفية القصيرة لأنها تقلل من الحاجة إلى التنبيب (أ).

يجب توفير الأكسجين فقط من خلال خلاط الأكسجين والهواء. لبدء التثبيت، من المستحسن تركيز الأكسجين بنسبة 21-30٪، ويتم إجراء زيادة أو نقصان في تركيزه بناءً على قراءات مقياس التأكسج النبضي حول معدل ضربات القلب والتشبع (B).

يبلغ التشبع الطبيعي بعد الولادة مباشرة للطفل الخديج 40-60%، ويرتفع إلى 80% بحلول الدقيقة الخامسة ويجب أن يصل إلى 85% أو أكثر بحلول الدقيقة العاشرة بعد الولادة. ينبغي تجنب فرط التأكسج أثناء التثبيت (B).

ينبغي إجراء التنبيب عند الولدان الذين لم يستجيبوا للتهوية غير الباضعة (CPAP) (A). يشار إلى العلاج ببدائل الفاعل بالسطح لجميع الأطفال حديثي الولادة الذين تم تنبيبهم (A).

بعد إعطاء الفاعل بالسطح، يجب اتخاذ قرار بشأن نزع الأنبوب الفوري (أو المبكر) (تقنية INSURE: IN-intubation-SUR-surfactant-E-extubation) مع الانتقال إلى التهوية غير الغازية (CPAP أو التهوية بالضغط الإيجابي المتقطع الأنفي) ─ NIPPV)، ولكنه يخضع للاستقرار فيما يتعلق بالأنظمة الأخرى لحديثي الولادة (B). يمكن اعتبار التهوية بالضغط الإيجابي المتقطع الأنفي (NIPPV) وسيلة لتقليل اختطار فشل نزع الأنبوب عند الرضع الذين لا يستجيبون لـ CPAP، لكن هذا النهج لا يوفر فائدة كبيرة على المدى الطويل (A).

ب. العلاج بالسطح

يوصى باستخدام مستحضرات الفاعل بالسطح الطبيعية لجميع الأطفال حديثي الولادة المصابين بـ RDS أو المعرضين لخطر كبير للإصابة به (A).

يجب أن يكون الإعطاء المبكر للفاعل بالسطح لأغراض علاجية منقذة للحياة أمرًا قياسيًا وموصى به لجميع الولدان المصابين بمتلازمة RDS مرحلة مبكرةالأمراض.

ينبغي إعطاء الفاعل بالسطح مباشرة في غرفة الولادة في الحالات التي لم تتلق فيها الأم المنشطات السابقة للولادة أو عندما يكون التنبيب ضروريًا لتثبيت الوليد (A)، وفي الولدان المبتسرين الذين تقل أعمارهم عن 26 أسبوعًا عندما يكون FiO2 أكبر من 0.30، وفي الأطفال الخدج الذين تقل أعمارهم عن 26 أسبوعًا عندما يكون FiO2 أكبر من 0.30، الأطفال حديثي الولادة الذين تزيد أعمارهم عن 26 أسبوعًا، مع FiO2> 0.40 (B).

لعلاج RDS، يعتبر الفاعل ألفا بجرعة أولية قدرها 200 ملغم/كغم أفضل من 100 ملغم/كغم من نفس الدواء أو الفاعلية (A).

يجب إعطاء جرعة ثانية وأحيانًا ثالثة من الفاعل بالسطح إذا استمرت علامات RDS، مثل الحاجة المستمرة للأكسجين والحاجة إلى التهوية الميكانيكية (A).

2. العلاج بالأكسجين التكميلي بعد استقرار حالة المولود الجديد

عند توفير العلاج بالأكسجين للولدان الخدج، بعد الاستقرار الأولي، يجب الحفاظ على مستويات تشبع الأكسجين بين 90-95٪ (B).

بعد تناول المادة الخافضة للتوتر السطحي، من الضروري تقليل تركيز الأكسجين المتوفر (FiO2) بسرعة لمنع وصول ذروة فرط التأكسج (C).

من المهم للغاية تجنب التقلبات في التشبع في فترة ما بعد الولادة (C).

3. استراتيجية التهوية الميكانيكية للرئتين

ينبغي استخدام التليف الكيسي لدعم حديثي الولادة الذين يعانون من ضائقة تنفسية والذين فشلوا في علاج ضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر (CPAP) الأنفي (B).

يمكن توفير التليف الكيسي عن طريق التهوية التقليدية بالضغط الإيجابي المتقطع (IPPV) أو التهوية التذبذبية عالية التردد (HFOV). تتمتع التهوية التذبذبية عالية التردد (HFOV) وIPPV التقليدي بكفاءات مماثلة، لذلك يجب استخدام طريقة التهوية الأكثر فعالية في كل قسم.

الهدف من التليف الكيسي هو الحفاظ على حجم الرئة الأمثل بعد التمدد عن طريق توليد ضغط زفير إيجابي كافٍ (PEEP)، أو ضغط التمدد المستمر (CDP)، إلى التهوية التذبذبية عالية التردد (HFOV) طوال الدورة التنفسية.

لتحديد PEEP الأمثل للتهوية التقليدية، من الضروري تغيير PEEP خطوة بخطوة مع تقييم مستويات FiO2 وCO2 ومراقبة ميكانيكا الجهاز التنفسي.

ينبغي استخدام التهوية بحجم المد والجزر المستهدفة لأن هذا يقلل من مدة التهوية ويقلل من تضخم البروستاتا الحميد (A).

ينبغي تجنب نقص ثنائي أكسيد الكربون في الدم لأنه يرتبط بزيادة خطر الإصابة بخلل التنسج القصبي الرئوي وتلين ابيضاض الدم المحيط بالبطينات.

يجب تعديل إعدادات MV بشكل متكرر لضمان سعة الرئة المثلى.

يجب أن يتم إنهاء التليف الكيسي عن طريق نزع الأنبوب ونقله إلى جهاز ضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر (CPAP) في أسرع وقت ممكن. مواعيد مبكرة، إذا كان آمنًا سريريًا وتركيزات غازات الدم مقبولة (B)

يمكن أن يكون نزع الأنبوب ناجحًا بمتوسط ​​ضغط هواء يبلغ 6-7 سم ماء في الأوضاع التقليدية ومع 8-9 سم ماء عالي التردد، حتى عند الأطفال غير الناضجين.

4. إلغاء أو تقليل مدة التهوية الميكانيكية.

ينبغي تفضيل CPAP أو NIPPV لتجنب أو تقليل مدة التهوية الميكانيكية الغازية (B).

عند الفطام من التليف الكيسي، يُسمح بذلك درجة معتدلةفرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم، بشرط أن يظل الرقم الهيدروجيني أعلى من 7.22 (B).

لتقليل مدة التليف الكيسي، من الضروري استخدام أوضاع التهوية التقليدية مع حجم تنفس متزامن ومضبوط باستخدام الفطام العدواني من الجهاز (ب).

ينبغي إدراج الكافيين في علاج انقطاع النفس الوليدي وتسهيل نزع الأنبوب (A)، ويمكن استخدام الكافيين للرضع الذين يقل وزنهم عن 1250 جم عند الولادة والذين يخضعون لضغط CPAP أو NIPPV ومن المرجح أن يتطلبوا تهوية غازية (B). يتم إعطاء سترات الكافيين بجرعة تشبع قدرها 20 ملغم/كغم، تليها 5-10 ملغم/كغم/يوم كجرعة صيانة.

5. الوقاية من الالتهابات

ينبغي علاج جميع الأطفال حديثي الولادة المصابين بـ RDS بالمضادات الحيوية حتى يتم استبعاد المضاعفات الشديدة. عدوى بكتيرية(الإنتان والالتهاب الرئوي). يتضمن النظام المعتاد مزيجًا من البنسلين/ الأمبيسلين مع أمينوغليكوزيد. يجب على كل وحدة لحديثي الولادة تطوير بروتوكولاتها الخاصة لاستخدام المضادات الحيوية، بناءً على تحليل نطاق مسببات الأمراض المسببة للمرض. الإنتان المبكر(د).

يجب إيقاف العلاج بالمضادات الحيوية في أقرب وقت ممكن بمجرد استبعاد TBI (C).

في الأقسام التي ترتفع فيها نسبة الإصابة بالعدوى الفطرية الغازية، يوصى بذلك العلاج الوقائيفلوكونازول في الأطفال الذين يقل وزنهم عند الولادة عن 1000 جرام أو عمر الحمل ≥ 27 أسبوعًا، بدءًا من اليوم الأول من الحياة بجرعة 3 مجم / كجم مرتين في الأسبوع لمدة 6 أسابيع (أ).

6. الرعاية الداعمة

بالنسبة للأطفال حديثي الولادة المصابين بمتلازمة RDS، يتم ضمان أفضل النتائج من خلال الصيانة المثلى درجة الحرارة العاديةالجسم عند 36.5-37.5 درجة مئوية، علاج مفتوح القناة الشريانية(PDA)، والحفاظ على ضغط الدم المناسب ونضح الأنسجة.

أ. العلاج بالتسريب والتغذية

يجب أن يبدأ معظم الأطفال حديثي الولادة المبتسرين

إعطاء السوائل عن طريق الوريد بمعدل 70-80 مل/كجم يوميًا، مع الحفاظ على رطوبة عالية في الحاضنة (D).

عند الخدج، يجب أن تكون أحجام التسريب والكهارل فردية، مما يسمح بفقدان الوزن بنسبة 2.4-4% يوميًا (15% إجماليًا) في الأيام الخمسة الأولى (D).

يجب أن يكون تناول الصوديوم محدودًا في الأيام القليلة الأولى من حياة ما بعد الولادة ويبدأ بعد بداية إدرار البول، مع مراقبة دقيقة لتوازن السوائل ومستويات الإلكتروليت (B).

يجب أن تبدأ التغذية الوريدية في اليوم الأول لتجنب تأخر النمو وتوفيره مقدمة مبكرةيبدأ البروتين بـ 3.5 جم/كجم/يوم والدهون 3.0 جم/كجم/يوم للحفاظ على تناول السعرات الحرارية المناسبة. يعمل هذا النهج على تحسين بقاء الخدج المصابين بـ RDS (A)

وينبغي أيضًا البدء بالحد الأدنى من التغذية المعوية في اليوم الأول (ب).

ب. الحفاظ على نضح الأنسجة

يجب الحفاظ على تركيزات الهيموجلوبين ضمن المعدل الطبيعي. القيمة الفاصلة المقترحة لتركيز الهيموجلوبين عند الولدان الموضوعين على التهوية هي 120 جم/لتر في الأسبوع الأول، و110 جم/لتر في الأسبوع الثاني، و90 جم/لتر بعد الأسبوع الثاني من الحياة بعد الولادة.

إذا فشلت استعادة مخفية الخلايا في زيادة ضغط الدم بشكل مرض، يجب إعطاء الدوبامين (2-20 ميكروجرام/كجم/دقيقة) (ب).

إذا استمر انخفاض تدفق الدم الجهازي أو كانت هناك حاجة لعلاج خلل عضلة القلب، فيجب استخدام الدوبوتامين (5-20 ميكروغرام / كغ / دقيقة) كدواء الخط الأول والإبينفرين (الأدرينالين) كدواء الخط الثاني (0.01- 1.0 ملغم / كغم / دقيقة).

في حالات انخفاض ضغط الدم المقاوم، متى العلاج التقليديليس له أي تأثير، يجب استخدام الهيدروكورتيزون (1 ملغم/كغم كل 8 ساعات).

يمكن أن يساعد اختبار تخطيط صدى القلب في توجيه القرارات المتعلقة بتوقيت علاج انخفاض ضغط الدم واختيار العلاج (ب).

ب. علاج القناة الشريانية السالكة

إذا تم اتخاذ قرار بذلك العلاج من الإدمان PDA، فإن استخدام الإندوميتاسين والإيبوبروفين له نفس التأثير (B)، لكن الإيبوبروفين يرتبط بانخفاض معدل حدوث الآثار الجانبية الكلوية.

ويحدث في 6.7% من الأطفال حديثي الولادة.

تتميز الضائقة التنفسية بعدة علامات سريرية رئيسية:

• زرقة.
• تسرع النفس.
• تراجع المناطق المرنة في الصدر.
• زفير صاخب
• اتساع أجنحة الأنف.

لتقييم شدة الضائقة التنفسية، يتم استخدام مقياس سيلفرمان وأندرسون في بعض الأحيان، والذي يقيم تزامن حركات الصدر وجدار البطن، وتراجع المساحات الوربية، وتراجع عملية الخنجري للقص، "الشخير" الزفيري، وحرق أجنحة الأنف.

تشمل مجموعة واسعة من أسباب ضيق التنفس في فترة حديثي الولادة الأمراض المكتسبة، وعدم النضج، الطفرات الجينية، تشوهات الكروموسومات، العيوب الخلقية.

تحدث الضائقة التنفسية بعد الولادة عند 30% من الخدج، و21% من الخدج، و4% فقط من الرضع الناضجين.

تحدث أمراض القلب التاجية في 0.5-0.8% من الولادات الحية. يكون معدل الإصابة أعلى في حالات الإملاص (3-4%)، والإجهاض التلقائي (10-25%)، والأطفال حديثي الولادة المبتسرين (حوالي 2%)، باستثناء القناة الشريانية السالكة.

علم الأوبئة: تحدث متلازمة RDS الأولية (مجهولة السبب):

• حوالي 60% من الأطفال المبتسرين< 30 недель гестации.
• حوالي 50-80% من الأطفال المبتسرين< 28 недель гестации или весом < 1000 г.
• لا يحدث ذلك أبدًا عند الخدج الذين تزيد أعمارهم عن 35 أسبوعًا من الحمل.

أسباب متلازمة الضائقة التنفسية (RDS) عند الأطفال حديثي الولادة

• نقص الفاعل بالسطح.
• الابتدائي (I RDS): RDS مجهول السبب للخداج.
• الثانوي (ARDS): استهلاك الفاعل بالسطح (ARDS). أسباب محتملة:
  • الاختناق في الفترة المحيطة بالولادة، صدمة نقص حجم الدمالحماض
  • الالتهابات مثل الإنتان والالتهاب الرئوي (على سبيل المثال، العقديات المجموعة ب).
  • متلازمة شفط العقي (MAS).
  • استرواح الصدر، نزيف رئوي، وذمة رئوية، انخماص.

طريقة تطور المرض: مرض الرئتين غير الناضجتين شكليا ووظيفيا الناجم عن نقص الفاعل بالسطح. يؤدي نقص الفاعل بالسطح إلى انهيار الحويصلات الهوائية، وبالتالي إلى انخفاض الامتثال والقدرة الوظيفية المتبقية للرئتين (FRC).

عوامل الخطر لمتلازمة الضائقة التنفسية (RDS) عند الأطفال حديثي الولادة

زيادة خطر الولادة المبكرة عند الأولاد، الاستعداد العائلي، الولادة القيصرية الأولية، الاختناق، التهاب المشيماء والسلى، الاستسقاء، مرض السكري لدى الأمهات.

انخفاض خطر "الإجهاد" داخل الرحم، والتمزق المبكر الكيس السلويلا يوجد التهاب المشيماء والسلى، ارتفاع ضغط الدم لدى الأمهات، تعاطي المخدرات، صغير بالنسبة لعمر الحمل، استخدام الكورتيكوستيرويدات، حل المخاض، دواء الغدة الدرقية.

أعراض وعلامات متلازمة الضائقة التنفسية (RDS) عند الأطفال حديثي الولادة

البداية - بعد الولادة مباشرة أو بعد ساعات (ثانوية):

• فشل الجهاز التنفسي مع التراجع (الفضاء الوربي، المراق، مناطق الوداجي، عملية الخنجري).
• ضيق التنفس، تسرع النفس > 60/دقيقة، تأوه عند الزفير، تراجع أجنحة الأنف.
• نقص الأكسجة. فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم، وزيادة الطلب على الأكسجين.

لتحديد سبب ضيق التنفس عند الأطفال حديثي الولادة، ابحث عن:

• شحوب الجلد. الأسباب: فقر الدم، والنزيف، ونقص الأكسجة، والاختناق عند الولادة، والحماض الأيضي، ونقص السكر في الدم، والإنتان، والصدمة، وقصور الغدة الكظرية. يحدث شحوب الجلد عند الأطفال الذين يعانون من انخفاض النتاج القلبي بسبب نقل الدم من السطح إلى الأعضاء الحيوية.
• انخفاض ضغط الدم الشرياني. الأسباب: صدمة نقص حجم الدم (النزيف، الجفاف)، الإنتان، العدوى داخل الرحم، خلل في نظام القلب والأوعية الدموية (أمراض القلب التاجية، التهاب عضلة القلب، نقص تروية عضلة القلب)، متلازمات تسرب الهواء (ALS)، الانصباب في التجويف الجنبي، نقص السكر في الدم، قصور الغدة الكظرية.
• تشنجات. الأسباب: HIE، وذمة دماغية، نزيف داخل الجمجمة، تشوهات الجهاز العصبي المركزي، التهاب السحايا، نقص كلس الدم، نقص السكر في الدم، نوبات عائلية حميدة، نقص وفرط صوديوم الدم، أخطاء فطرية في التمثيل الغذائي، متلازمة الانسحاب، في حالات نادرة، الاعتماد على البيريدوكسين.
• عدم انتظام دقات القلب. الأسباب: عدم انتظام ضربات القلب، ارتفاع الحرارة، الألم، فرط نشاط الغدة الدرقية، إعطاء الكاتيكولامينات، الصدمة، الإنتان، قصور القلب. في الأساس، أي الإجهاد.
• ثقب في القلب. النفخة التي تستمر بعد 24-48 ساعة أو في وجود أعراض أخرى لأمراض القلب تتطلب تحديد السبب.
• الخمول (الذهول). الأسباب: العدوى، الموت، نقص السكر في الدم، نقص الأكسجة في الدم، التخدير / التسكين، الأخطاء الخلقية في التمثيل الغذائي، الأمراض الخلقية في الجهاز العصبي المركزي.
• متلازمة إثارة الجهاز العصبي المركزي. الأسباب: الألم، أمراض الجهاز العصبي المركزي، متلازمة الانسحاب، الجلوكوما الخلقية، الالتهابات. في الأساس، أي شعور بعدم الراحة. فرط النشاط عند الأطفال حديثي الولادة المبتسرين يمكن أن يكون علامة على نقص الأكسجة، استرواح الصدر، نقص السكر في الدم، نقص كلس الدم، الانسمام الدرقي عند الأطفال حديثي الولادة، تشنج قصبي.
• ارتفاع الحرارة. الأسباب: ارتفاع درجة الحرارة المحيطة، والجفاف، والالتهابات، وأمراض الجهاز العصبي المركزي.
• انخفاض حرارة الجسم. الأسباب: العدوى، الصدمة، الإنتان، أمراض الجهاز العصبي المركزي.
• انقطاع النفس. الأسباب: الخداج، والالتهابات، والوفاة، والنزيف داخل الجمجمة، واضطرابات التمثيل الغذائي، والاكتئاب الناجم عن المخدرات في الجهاز العصبي المركزي.
• اليرقان في أول 24 ساعة من الحياة. الأسباب: انحلال الدم، الإنتان، الالتهابات داخل الرحم.
• القيء في أول 24 ساعة من الحياة. الأسباب: انسداد الجهاز الهضمي (GIT)، مرتفع الضغط داخل الجمجمة(ICP)، الإنتان، تضيق البواب، حساسية الحليب، قرحة الإجهاد، القرحة الاثنا عشري، قصور الغدة الكظرية. عادة ما يكون القيء بدم داكن علامة على مرض خطير، وإذا كانت الحالة مرضية، فيمكن افتراض ابتلاع دم الأم.
• الانتفاخ. الأسباب: انسداد أو ثقب في الجهاز الهضمي، التهاب الأمعاء، أورام داخل البطن، التهاب الأمعاء والقولون الناخر (NEC)، الإنتان، التهاب الصفاق، الاستسقاء، نقص بوتاسيوم الدم.
• نقص التوتر العضلي. الأسباب: عدم النضج، الإنتان، HIE، الاضطرابات الأيضية، متلازمة الانسحاب.
• الصلبة. الأسباب: انخفاض حرارة الجسم، الإنتان، الصدمة.
• صرير. وهو أحد أعراض انسداد مجرى الهواء ويمكن أن يكون من ثلاثة أنواع: الشهيق والزفير وثنائي الطور. السبب الأكثر شيوعًا للصرير الشهيق هو تلين الحنجرة، والصرير الزفيري هو تلين القصبة الهوائية أو القصبات الهوائية، والصرير ثنائي الطور هو شلل الحبل الصوتي وتضيق تحت المزمار.

زرقة

يشير وجود الزرقة إلى وجود تركيز عالٍ من الهيموجلوبين غير المشبع بالأكسجين بسبب تدهور نسبة التهوية إلى التروية، أو التحويل من اليمين إلى اليسار، أو نقص التهوية أو ضعف انتشار الأكسجين (عدم النضج الهيكلي للرئتين، وما إلى ذلك) على مستوى الرئتين. الحويصلات الهوائية. ويعتقد أن زرقة الجلد تظهر عند تشبعه SaO2<85% (или если концентрация деоксигенированного гемоглобина превышает 3 г в 100 мл крови). У новорожденных концентрация гемоглобина высокая, а периферическая циркуляция часто снижена, и цианоз у них может наблюдаться при SaO 2 90%. SaO 2 90% и более при рождении не может полностью исключить ВПС «синего» типа вследствие возможного временного постнатального функционирования сообщений между правыми и левыми отделами сердца. Следует различать периферический и центральный цианоз. Причиной центрального цианоза является истинное снижение насыщения артериальной крови кислородом (т.е. гипоксемия). Клинически видимый цианоз при нормальной сатурации (или нормальном PaO 2) называется периферическим цианозом. Периферический цианоз отражает снижение сатурации в локальных областях. Центральный цианоз имеет респираторные, сердечные, неврологические, гематологические и метаболические причины. Осмотр кончика языка может помочь в диагностике цианоза, поскольку на его цвет не влияет тип человеческой расы и кровоток там не снижается, как на периферических участках тела. При периферическом цианозе язык будет розовым, при центральном - синим. Наиболее частыми патологическими причинами периферического цианоза являются гипотермия, полицитемия, в редких случаях сепсис, гипогликемия, гипоплазия левых отделов сердца. Иногда верхняя часть тела может быть цианотичной, а нижняя розовой. Состояния, вызывающие этот феномен: транспозиция магистральных сосудов с легочной гипертензией и шунтом через ОАП, тотальный аномальный дренаж легочных вен выше диафрагмы с ОАП. Встречается и противоположная ситуация, когда верхняя часть тела розовая, а нижняя синяя.

زراق الأطراف عند الوليد السليم خلال الـ 48 ساعة الأولى من الحياة ليس علامة على المرض، ولكنه يشير إلى عدم الاستقرار الحركي الوعائي، وحمأة الدم (خاصة مع بعض انخفاض حرارة الجسم) ولا يتطلب فحص الطفل وعلاجه. يعد قياس ومراقبة تشبع الأكسجين في غرفة الولادة مفيدًا في تحديد نقص الأكسجة في الدم قبل ظهور زرقة واضحة سريريًا.

مع التغيرات التشريحية الواضحة، يمكن أن يحدث الضائقة القلبية الرئوية بسبب تضيق الشريان الأبهر، ونقص تنسج القلب الأيمن، ورباعية فالو، وعيوب الحاجز الكبيرة. نظرًا لأن الزرقة هي أحد الأعراض الرئيسية لأمراض القلب الخلقية، فمن المقترح إجراء فحص قياس التأكسج النبضي لجميع الأطفال حديثي الولادة قبل الخروج من مستشفى الولادة.

تسرع النفس

يتم تعريف تسرع التنفس عند الأطفال حديثي الولادة على أنه معدل ضربات القلب أكبر من 60 في الدقيقة. يمكن أن يكون تسرع التنفس أحد أعراض مجموعة واسعة من الأمراض ذات المسببات الرئوية وغير الرئوية. الأسباب الرئيسية التي تؤدي إلى تسرع التنفس: نقص الأكسجة أو فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم أو الحماض أو محاولة تقليل عمل التنفس في أمراض الرئة المقيدة (في أمراض الانسداد، يكون النمط المعاكس "مفيدًا" - التنفس النادر والعميق). عند ارتفاع RR، ينخفض ​​وقت الزفير، ويزداد الحجم المتبقي في الرئتين، وتزداد الأوكسجين. يزيد MOB أيضًا، مما يقلل PaCO 2 ويزيد الرقم الهيدروجيني كاستجابة تعويضية للحماض التنفسي و/أو الأيضي ونقص الأكسجة في الدم. مشاكل الجهاز التنفسي الأكثر شيوعًا التي تؤدي إلى تسرع التنفس هي RDS وTTN، ولكن، من حيث المبدأ، يعد هذا نموذجيًا لأي مرض رئوي ذي امتثال منخفض؛ الأمراض غير الرئوية - النزف التالي للوضع، وأمراض القلب الخلقية، والتهابات الأطفال حديثي الولادة، واضطرابات التمثيل الغذائي، وأمراض الجهاز العصبي المركزي، وما إلى ذلك. قد يكون بعض الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من تسرع التنفس بصحة جيدة ("الرضع السعداء الذين يعانون من تسرع النفس"). فترات تسرع التنفس أثناء النوم ممكنة عند الأطفال الأصحاء.

في الأطفال الذين يعانون من تلف في حمة الرئة، عادة ما يكون تسرع التنفس مصحوبًا بزرقة عند استنشاق الهواء واضطرابات في "ميكانيكا" التنفس؛ في غياب مرض الرئة المتني، غالبًا ما يعاني الأطفال حديثي الولادة من تسرع النفس وزرقة فقط (على سبيل المثال، مع عيوب القلب الخلقية). مرض).

تراجع المناطق المرنة في الصدر

يعد انحسار المناطق المرنة في الصدر من الأعراض الشائعة لأمراض الرئة. كلما انخفض الامتثال الرئوي، كلما كان هذا العرض أكثر وضوحا. يشير انخفاض التراجع بمرور الوقت، مع تساوي جميع الأشياء الأخرى، إلى زيادة في الامتثال الرئوي. هناك نوعان من التراجعات. يتميز انسداد الجهاز التنفسي العلوي بتراجع الحفرة فوق القص، في المناطق فوق الترقوة، وفي المنطقة تحت الفك السفلي. في الأمراض التي تعاني من انخفاض امتثال الرئتين، لوحظ تراجع المساحات الوربية وتراجع القص.

الزفير صاخبة

يعمل إطالة الزفير على زيادة حجم الرئة، واستقرار حجم الحويصلات الهوائية، وتحسين الأوكسجين. تنتج المزمار المغلقة جزئيًا صوتًا مميزًا. اعتمادًا على شدة الحالة، قد يحدث زفير صاخب بشكل دوري أو يكون ثابتًا وعاليًا. التنبيب الرغامي بدون CPAP/PEEP يزيل تأثير المزمار المغلق ويمكن أن يؤدي إلى انخفاض في FRC وانخفاض في PaO 2 . بما يعادل هذه الآلية، يجب الحفاظ على ضغط PEEP/CPAP عند مستوى 2-3 سم من الماء. يعد الزفير الصاخب أكثر شيوعًا مع أسباب الضيق الرئوي ولا يظهر عادةً عند الأطفال المصابين بأمراض القلب حتى تتدهور الحالة بشدة.

احتراق الأنف

الأساس الفسيولوجي للأعراض هو انخفاض في المقاومة الديناميكية الهوائية.

مضاعفات متلازمة الضائقة التنفسية (RDS) عند الأطفال حديثي الولادة

• القناة الشريانية السالكة، متلازمة PFC = ارتفاع ضغط الدم الرئوي المستمر عند الوليد.
• التهاب الأمعاء.
• نزيف داخل الجمجمة ، تلين سرطان الدم حول البطينات.
• بدون علاج - بطء القلب وتوقف القلب والجهاز التنفسي.

تشخيص متلازمة الضائقة التنفسية (RDS) عند الأطفال حديثي الولادة

استطلاع

في المرحلة الأولية، ينبغي للمرء أن يفترض الأسباب الأكثر شيوعا للضيق (عدم نضج الرئة والالتهابات الخلقية)، بعد استبعادها، فكر في الأسباب النادرة (أمراض القلب التاجية، والأمراض الجراحية، وما إلى ذلك).

تاريخ الأم. المعلومات التالية ستساعد في التشخيص:

• عمر الحمل؛
• عمر؛
• الأمراض المزمنة؛
• عدم توافق فصيلة الدم.
• أمراض معدية؛
• بيانات الموجات فوق الصوتية للجنين؛
• حمى؛
• استسقاء السلى / قلة السائل السلوي.
• تسمم الحمل / تسمم الحمل.
• تناول الأدوية/الأدوية؛
• السكري؛
• حمل متعدد؛
• استخدام الجلايكورتيكويدات السابقة للولادة (AGC) ؛
• كيف انتهى حملك وولادتك السابقة؟

مسار العمل:

• مدة؛
• الفاصل اللامائي
• نزيف؛
• القسم القيصري
• معدل ضربات قلب الجنين (HR)؛
• مقدمه؛
• طبيعة السائل الأمنيوسي.
• تسكين/تخدير المخاض؛
• حمى الأم.

مولود جديد:

• تقييم درجة الخداج والنضج في عمر الحمل.
• تقييم مستوى النشاط التلقائي.
• لون البشرة؛
• زرقة (محيطية أو مركزية) ؛
• نغمة العضلات والتماثل.
• خصائص اليافوخ الكبير.
• قياس درجة حرارة الجسم في الإبط.
• RR (القيم الطبيعية هي 30-60 في الدقيقة)، ونمط التنفس.
• معدل ضربات القلب أثناء الراحة (القيم الطبيعية للأطفال في فترة الحمل الكاملة هي 90-160 في الدقيقة، للأطفال المبتسرين - 140-170 في الدقيقة)؛
• حجم وتماثل الرحلات الصدرية؛
• عند تنظيف القصبة الهوائية، قم بتقييم كمية ونوعية الإفراز.
• إدخال أنبوب في المعدة وتقييم محتوياته؛
• تسمع الرئتين: وجود وطبيعة الصفير وتماثلهما. مباشرة بعد الولادة، قد يحدث الصفير بسبب الامتصاص غير الكامل لسائل رئة الجنين؛
• تسمع القلب: نفخة القلب.
• أعراض "البقعة البيضاء":
• الضغط الشرياني(BP): في حالة الاشتباه في وجود أمراض القلب الخلقية، يجب قياس ضغط الدم في جميع الأطراف الأربعة. عادة، يكون ضغط الدم في الأطراف السفلية أعلى قليلاً من ضغط الدم في الأطراف العلوية؛
• تقييم نبض الشرايين الطرفية.
• قياس ضغط النبض.
• جس وتسمع البطن.

الحالة الحمضية القاعدية

يوصى بتحديد الحالة الحمضية القاعدية (ABS) عند أي مولود جديد يحتاج إلى الأكسجين لأكثر من 20-30 دقيقة بعد الولادة. المعيار المطلق هو تحديد CBS في الدم الشرياني. تظل قسطرة الشريان السري تقنية شائعة عند الأطفال حديثي الولادة: تقنية الإدخال بسيطة نسبيًا، والقسطرة سهلة الإصلاح، ومع المراقبة المناسبة هناك مضاعفات قليلة، ومن الممكن أيضًا تحديد ضغط الدم بطريقة غازية.

يمكن أن تكون الضائقة التنفسية مصحوبة بفشل تنفسي (RF)، أو يمكن أن تتطور بدونه. يمكن تعريف DN على أنه اضطراب في قدرة الجهاز التنفسي على الحفاظ على التوازن الكافي للأكسجين وثاني أكسيد الكربون.

الأشعة السينية لأعضاء الصدر

إنه جزء ضروري من تقييم جميع المرضى الذين يعانون من ضائقة تنفسية.

يرجى الانتباه إلى:

• موقع المعدة والكبد والقلب.
• حجم القلب وشكله؛
• نمط الأوعية الدموية الرئوية.
• شفافية حقول الرئة.
• مستوى الحجاب الحاجز
• التماثل في نصف الحجاب الحاجز.
• PEF، الانصباب الجنبي.
• موقع الأنبوب الرغامي (ETT)، والقسطرة المركزية، والصرف الصحي.
• كسور الأضلاع وعظام الترقوة.

اختبار فرط التأكسج

يمكن أن يساعد اختبار فرط التأكسج في التمييز بين السبب القلبي والرئوي للزرقة. لتنفيذها، من الضروري تحديد غازات الدم الشرياني في الشرايين الكعبرية السرية والأيمن أو إجراء مراقبة الأكسجين عبر الجلد في منطقة الحفرة تحت الترقوة اليمنى وعلى البطن أو الصدر. قياس التأكسج النبضي أقل فائدة بكثير. يتم تحديد الأكسجين الشرياني وثاني أكسيد الكربون عند استنشاق الهواء وبعد 10-15 دقيقة من التنفس بأكسجين 100% ليحل محل الهواء السنخي بالكامل بالأكسجين. من المعتقد أنه مع مرض القلب الخلقي من النوع "الأزرق" لن تكون هناك زيادة كبيرة في الأوكسجين، مع النزف التالي للوضع بدون تحويلة قوية من اليمين إلى اليسار، ستزداد، ومع أمراض الرئة ستزداد بشكل ملحوظ.

إذا كانت قيمة PaO 2 في الشريان قبل القناة (الشريان الكعبري الأيمن) هي 10-15 ملم زئبق. أكثر مما هو عليه في الشريان ما بعد القناة (الشريان السري)، وهذا يشير إلى تحويلة من اليمين إلى اليسار من خلال AN. قد يحدث اختلاف كبير في PaO 2 مع النزف التالي للوضع أو انسداد القلب الأيسر مع تجاوز AP. يجب تفسير الاستجابة لتنفس الأكسجين بنسبة 100% اعتمادًا على الصورة السريرية الشاملة، وخاصة درجة أمراض الرئة على الصورة الشعاعية.

لتمييز PLH الشديد عن مرض القلب التاجي من النوع الأزرق، يتم أحيانًا إجراء اختبار فرط التنفس لزيادة الرقم الهيدروجيني إلى مستوى أكبر من 7.5. تبدأ التهوية الميكانيكية بمعدل حوالي 100 نفس في الدقيقة لمدة 5-10 دقائق. عند ارتفاع الرقم الهيدروجيني، الضغط في الشريان الرئوييزداد تدفق الدم والأكسجين الرئوي مع PLH ولا يزيد تقريبًا مع مرض القلب الخلقي من النوع "الأزرق". كلا الاختبارين (فرط التأكسج وفرط التنفس) لهما حساسية ونوعية منخفضة إلى حد ما.

فحص الدم السريري

عليك الانتباه إلى التغييرات:

• فقر دم.
• العدلات. نقص الكريات البيض / كثرة الكريات البيضاء.
• قلة الصفيحات.
• نسبة الأشكال غير الناضجة من العدلات وعددها الإجمالي.
• كثرة الخلايا الحمراء. قد يسبب زرقة، ضيق في التنفس، نقص السكر في الدم، اضطرابات عصبية، تضخم القلب، فشل القلب، PLH. وينبغي تأكيد التشخيص عن طريق الهيماتوكريت الوريدي المركزي.

بروتين سي التفاعلي، البروكالسيتونين

يرتفع مستوى بروتين سي التفاعلي (CRP) عادةً في أول 4-9 ساعات بعد ظهور العدوى أو الإصابة، وقد يزيد تركيزه خلال اليومين أو الثلاثة أيام التالية ويظل مرتفعًا طالما استمرت الاستجابة الالتهابية. الحد الأعلى للقيم الطبيعية عند الأطفال حديثي الولادة مقبول من قبل معظم الباحثين وهو 10 ملغم / لتر. لا يزيد تركيز CRP بشكل عام، ولكن فقط في 50-90% من الأطفال حديثي الولادة المصابين بالتهابات بكتيرية جهازية مبكرة. ومع ذلك، فإن الحالات الأخرى - الاختناق، RDS، حمى الأم، التهاب المشيماء والسلى، الفترة اللامائية الطويلة، النزف داخل البطينات (IVH)، شفط العقي، NEC، نخر الأنسجة، التطعيم، الجراحة، النزف داخل الجمجمة، الإنعاش بالضغط على الصدر - يمكن أن تسبب تغييرات مماثلة.

قد تزيد تركيزات البروكالسيتونين خلال ساعات من أن تصبح العدوى جهازية، بغض النظر عن عمر الحمل. يتم تقليل حساسية الطريقة كعلامة للعدوى المبكرة من خلال ديناميكيات هذا المؤشر عند الأطفال حديثي الولادة الأصحاء بعد الولادة. فيها، يزداد تركيز البروكالسيتونين إلى الحد الأقصى في نهاية اليوم الأول - بداية اليوم الثاني من الحياة ثم ينخفض ​​إلى أقل من 2 نانوغرام / مل بنهاية اليوم الثاني من الحياة. تم العثور على نمط مماثل أيضًا عند الأطفال حديثي الولادة المبتسرين، حيث ينخفض ​​مستوى البروكالسيتونين إلى المستويات الطبيعية فقط بعد 4 أيام. حياة.

زراعة الدم والسائل النخاعي

في حالة الاشتباه بالإنتان أو التهاب السحايا، يجب الحصول على مزارع الدم والسائل النخاعي (CSF)، ويفضل أن يتم ذلك قبل وصف المضادات الحيوية.

تركيز الجلوكوز والكهارل (Na، K، Ca، Md) في مصل الدم

من الضروري تحديد مستويات الجلوكوز والكهارل (Na، K، Ca، Mg) في مصل الدم.

تخطيط كهربية القلب

تخطيط صدى القلب

تخطيط صدى القلب (EchoCG) هو طريقة الفحص القياسية للاشتباه في أمراض القلب الخلقية وارتفاع ضغط الدم الرئوي. أحد الشروط المهمة للحصول على معلومات قيمة هو إجراء الدراسة من قبل طبيب لديه خبرة في إجراء الموجات فوق الصوتية للقلب عند الأطفال حديثي الولادة.

علاج متلازمة الضائقة التنفسية (RDS) عند الأطفال حديثي الولادة

بالنسبة لطفل في حالة خطيرة للغاية، يجب بالتأكيد اتباع القواعد الأساسية للإنعاش:

• أ - ضمان سالكية مجرى الهواء.
• ب - التأكد من التنفس.
• ج- ضمان التداول.

يجب التعرف بسرعة على أسباب ضيق التنفس ووضع العلاج المناسب. يجب:

• إجراء مراقبة مستمرة لضغط الدم ومعدل ضربات القلب ومعدل التنفس ودرجة الحرارة والمراقبة المستمرة أو الدورية للأكسجين وثاني أكسيد الكربون.
• تحديد مستوى الدعم التنفسي (العلاج بالأكسجين، CPAP، التهوية الميكانيكية). يعتبر نقص الأكسجة في الدم أكثر خطورة من فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم ويتطلب تصحيحًا فوريًا.
• اعتمادًا على شدة DN، يوصى بما يلي:
  • عادةً ما يتم استخدام التنفس التلقائي مع الأكسجين الإضافي (خيمة الأكسجين، والقنيات، والقناع) في حالات DN خفيفة، دون انقطاع التنفس، مع درجة حموضة طبيعية تقريبًا وPaCO 2، ولكن أكسجة منخفضة (SaO 2 عند تنفس الهواء أقل من 85-90٪). إذا بقي انخفاض الأوكسجين أثناء العلاج بالأكسجين، مع FiO 2> 0.4-0.5 يتم نقل المريض إلى CPAP من خلال القسطرة الأنفية (nCPAP).
  • nCPAP - يستخدم في حالات DN الشديدة إلى حد ما، دون حدوث نوبات حادة أو متكررة من انقطاع النفس، مع درجة الحموضة وPaCO 2 أقل من المعدل الطبيعي، ولكن ضمن حدود معقولة. الحالة: ديناميكا الدم مستقرة.
  • التوتر السطحي؟
• الحد الأدنى لعدد التلاعبات.
• أدخل أنبوبًا أنفيًا أو فمويًا معديًا.
• توفير درجة حرارة إبطي 36.5-36.8 درجة مئوية. انخفاض حرارة الجسم يمكن أن يسبب تضيق الأوعية الدموية الطرفية والحماض الأيضي.
• إعطاء السوائل عن طريق الوريد إذا كان من المستحيل امتصاص التغذية المعوية. الحفاظ على مستوى السكر في الدم.
• في حالة انخفاض النتاج القلبي، انخفاض ضغط الدم، زيادة الحماض، ضعف التروية المحيطية، انخفاض إنتاج البول، يجب أن تأخذ في الاعتبار الوريدمحلول كلوريد الصوديوم لمدة 20-30 دقيقة. من الممكن إعطاء الدوبامين والدوبوتامين والأدرينالين والكورتيكوستيرويدات (GCS).
• لفشل القلب الاحتقاني: تقليل التحميل المسبق، مقويات التقلص العضلي، الديجوكسين، مدرات البول.
• في حالة الاشتباه في وجود عدوى بكتيرية، يجب وصف المضادات الحيوية.
• إذا لم يكن من الممكن إجراء تخطيط صدى القلب وكان هناك شك في وجود أمراض القلب الخلقية المعتمدة على القناة، فيجب وصف البروستاجلاندين E 1 بمعدل حقن أولي قدره 0.025-0.01 ميكروغرام / كغ / دقيقة ومعايرته إلى أقل جرعة عمل. يحافظ البروستاجلاندين E 1 على AP مفتوحًا ويزيد من تدفق الدم الرئوي أو الجهازي اعتمادًا على اختلاف الضغط في الشريان الأورطي والشريان الرئوي. قد تكون أسباب عدم فعالية البروستاجلاندين E 1 هي التشخيص غير الصحيح أو عمر الحمل الكبير لحديثي الولادة أو غياب AP. في بعض عيوب القلب، قد لا يكون هناك أي تأثير أو حتى تفاقم الحالة.
• بعد الاستقرار الأولي، ينبغي تحديد سبب الضائقة التنفسية وعلاجه.

العلاج بالسطح

دواعي الإستعمال:

• FiO 2 > 0.4 و/أو
• PIP > 20 سم H20 (عند الخدج< 1500 г >15 سم ح 2 س) و/أو
• زقزقة > 4 و/أو
• تي> 0.4 ثانية.
• في الأطفال المبتسرين< 28 недель гестации возможно введение сурфактанта еще в родзале, предусмотреть оптимальное наблюдение при транспортировке!

نظرة عملية:

• عند إعطاء الفاعل بالسطح، يجب أن يكون هناك شخصان حاضرين دائمًا.
• من الجيد تعقيم الطفل واستقراره قدر الإمكان (BP). حافظ على رأسك مستقيماً.
• قم بالتثبيت المسبق لأجهزة استشعار pO 2 / pCO 2 لضمان ثبات القياسات.
• إذا أمكن، قم بتوصيل مستشعر SpO 2 بالمقبض الأيمن (ما قبل القناة).
• يتم إعطاء بلعة من الفاعل بالسطح من خلال أنبوب معدي معقم يتم اختصاره إلى طول الأنبوب الرغامي أو أنبوب إضافي على مدى دقيقة واحدة تقريبًا.
• الجرعة: ألفوفاكت 2.4 مل/كجم = 100 ملجم/كجم. كوروسيرف 1.3 مل/كجم = 100 ملجم/كجم. سيرفانتا 4 مل/كجم = 100 مجم/كجم.

آثار استخدام الفاعل بالسطح:

زيادة حجم المد والجزر و FRC:

• قطرة باكو 2
• زيادة في باو 2 .

الإجراءات بعد الإعطاء: زيادة PIP بمقدار 2 سم H 2 O. الآن تبدأ المرحلة المتوترة (والخطيرة). يجب مراقبة الطفل بعناية شديدة لمدة ساعة على الأقل. التحسين السريع والمستمر لإعدادات جهاز التنفس.

الأولويات:

• تقليل PIP مع زيادة حجم المد والجزر بسبب تحسين الامتثال.
• قم بتقليل FiO 2 إذا زاد SpO 2.
• ثم قم بتقليل PEEP.
• وأخيراً، تقليل Ti.
• في كثير من الأحيان تتحسن التهوية بشكل كبير ثم تتدهور مرة أخرى بعد 1-2 ساعة.
• يُسمح بتطهير الأنبوب الرغامي دون الشطف! من المنطقي استخدام TrachCare، حيث يتم الحفاظ على PEEP وMAP أثناء إعادة التأهيل.
• كرر الجرعة: يمكن استخدام الجرعة الثانية (المحسوبة كالأولى) بعد 8-12 ساعة في حالة تدهور مؤشرات التهوية مرة أخرى.

انتباه: الجرعة الثالثة أو حتى الرابعة في معظم الحالات لا تحقق المزيد من النجاح، بل قد يكون هناك تدهور في التهوية بسبب انسداد مجرى الهواء بكميات كبيرة من الفاعل بالسطح (عادة ما يكون ضرره أكثر من نفعه).

انتباه: تقليل PIP و PEEP ببطء شديد يزيد من خطر الإصابة بالرضح الضغطي!

قد يشير عدم الاستجابة للعلاج بالسطح إلى:

• ARDS (تثبيط بروتينات الفاعل بالسطح بواسطة بروتينات البلازما).
• الالتهابات الشديدة (على سبيل المثال الناجمة عن العقديات المجموعة ب).
• طموح العقي أو نقص تنسج الرئة.
• نقص الأكسجة أو نقص التروية أو الحماض.
• انخفاض حرارة الجسم، وانخفاض ضغط الدم المحيطي. تحذير د: الآثار الجانبية."
• انخفاض ضغط الدم.
• زيادة خطر الإصابة بـ IVH وPVL.
• زيادة خطر الإصابة بالنزيف الرئوي.
• ناقش: زيادة حالات PDA.

الوقاية من متلازمة الضائقة التنفسية (RDS) عند الأطفال حديثي الولادة

العلاج الوقائي داخل الرغامى المستخدم في الأطفال حديثي الولادة.

تحفيز نضوج الرئة عن طريق إعطاء البيتاميثازون للمرأة الحامل في آخر 48 ساعة قبل ولادة الحمل المبكر حتى نهاية الأسبوع الثاني والثلاثين (وربما حتى نهاية الأسبوع الرابع والثلاثين من الحمل).

الوقاية من عدوى الأطفال حديثي الولادة عن طريق العلاج الوقائي المضاد للبكتيريا في الفترة المحيطة بالولادة عند النساء الحوامل المصابات بالتهاب المشيماء والسلى المشتبه به.

التصحيح الأمثل لمرض السكري لدى النساء الحوامل.

إدارة حذرة للغاية للولادة.

الإنعاش اللطيف والمستمر للرضع المبتسرين والرضع الناضجين.

تشخيص متلازمة الضائقة التنفسية (RDS) عند الأطفال حديثي الولادة

متغير جدًا، اعتمادًا على الظروف الأولية.

خطر، على سبيل المثال، استرواح الصدر، واضطراب الشخصية الحدية، واعتلال الشبكية، والعدوى الثانوية أثناء التهوية الميكانيكية.

نتائج الدراسات طويلة المدى:

• عدم وجود تأثير من استخدام الفاعل بالسطح. على حدوث اعتلال الشبكية الخداجي، NEC، BPD أو PDA.
• التأثير المفيد لإدارة Surfactan-1 على تطور استرواح الصدر وانتفاخ الرئة الخلالي والوفيات.
• تقصير مدة التهوية (على أنبوب القصبة الهوائية، CPAP) وتقليل معدل الوفيات.

عنوان URL

I. ملامح المرضية

متلازمة الضائقة التنفسية هي الحالة المرضية الأكثر شيوعًا عند الأطفال حديثي الولادة في فترة حديثي الولادة المبكرة. حدوثه أعلى، كلما انخفض عمر الحمل وكلما حدث في كثير من الأحيان. الحالات المرضيةالمرتبطة بأمراض الجهاز التنفسي والدورة الدموية والجهاز العصبي المركزي. المرض متعدد الأسباب.

يعتمد التسبب في RDS على نقص أو عدم نضج الفاعل بالسطح، مما يؤدي إلى انخماص منتشر. وهذا بدوره يساهم في انخفاض الامتثال الرئوي، وزيادة عمل التنفس، وزيادة ارتفاع ضغط الدم الرئوي، مما يؤدي إلى نقص الأكسجة، مما يزيد من ارتفاع ضغط الدم الرئوي، مما يؤدي إلى انخفاض في تخليق الفاعل بالسطح، أي. تنشأ حلقة مفرغة.

يوجد نقص وعدم نضج الفاعل بالسطح في الجنين في عمر الحمل أقل من 35 أسبوعًا. نقص الأكسجة المزمن داخل الرحم يعزز ويطيل هذه العملية. يشكل الأطفال المبتسرون (وخاصة الأطفال المبتسرين جدًا) النوع الأول من مسار RDS. حتى بعد اجتياز عملية الولادة دون أي انحرافات، يمكنهم تطوير عيادة لـ RDS في المستقبل، لأن الخلايا الرئوية من النوع الثاني الخاصة بهم تقوم بتصنيع مادة خافضة للتوتر السطحي غير ناضجة وتكون حساسة جدًا لأي نقص الأكسجة.

البديل الآخر الأكثر شيوعًا لـ RDS، وهو سمة من سمات الأطفال حديثي الولادة، هو انخفاض قدرة الخلايا الرئوية على تصنيع المادة الخافضة للتوتر السطحي مباشرة بعد الولادة. العوامل المسببة للسبب هنا هي تلك التي تعطل المسار الفسيولوجي للمخاض. في ولادة طبيعيةيحدث التحفيز الجرعة للجهاز الكظري الودي من خلال قناة الولادة الطبيعية. يساعد توسيع الرئتين مع النفس الأول الفعال على تقليل الضغط في الدورة الدموية الرئوية، وتحسين تروية الخلايا الرئوية وتعزيز وظائفها الاصطناعية. أي انحراف عن المسار الطبيعي للمخاض، حتى الولادة الجراحية المخطط لها، يمكن أن يسبب عملية تخليق غير كافية للفاعل بالسطح مع التطور اللاحق لـ RDS.

السبب الأكثر شيوعًا لتطور هذا النوع من RDS هو الاختناق الحاد عند الأطفال حديثي الولادة. RDS يصاحب هذا المرض، ربما في جميع الحالات. تحدث متلازمة RDS أيضًا مع متلازمات الشفط، وصدمات الولادة الشديدة، وفتق الحجاب الحاجز، غالبًا أثناء الولادة بعملية قيصرية.

الخيار الثالث لتطوير RDS، وهو سمة من سمات الأطفال حديثي الولادة، هو مزيج من الأنواع السابقة من RDS، والتي تحدث في كثير من الأحيان عند الخدج.

يمكن للمرء أن يفكر في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) في الحالات التي خضع فيها الطفل لعملية الولادة دون تشوهات، وتطورت بعد ذلك صورة لبعض الأمراض التي ساهمت في تطور نقص الأكسجة من أي أصل، ومركزية الدورة الدموية، والتسمم الداخلي.

وينبغي أيضا أن يؤخذ في الاعتبار أن فترة التكيف الحاد عند الأطفال حديثي الولادة المولودين قبل الأوان أو المرضى تزداد. ويعتقد أن فترة الخطر الأقصى لمظاهر اضطرابات التنفس لدى هؤلاء الأطفال هي: بالنسبة لأولئك الذين ولدوا من أمهات أصحاء - 24 ساعة، وبالنسبة لأولئك الذين ولدوا من أمهات مريضات، تستمر في المتوسط ​​حتى نهاية يومين. مع استمرار ارتفاع ضغط الدم الرئوي عند الأطفال حديثي الولادة، تستمر التحويلات القاتلة لفترة طويلة، مما يساهم في تطور قصور القلب الحاد وارتفاع ضغط الدم الرئوي، وهو عنصر مهم في تكوين RDS عند الأطفال حديثي الولادة.

وهكذا، في البديل الأول من تطور RDS، فإن نقطة الزناد هي نقص وعدم نضج الفاعل بالسطح، في الثانية - ارتفاع ضغط الدم الرئوي المستمر والعملية غير المحققة الناتجة عن تخليق الفاعل بالسطح. وفي الخيار الثالث ("مختلط") يتم دمج هاتين النقطتين. يرجع الاختلاف في تكوين متلازمة الضائقة التنفسية الحادة إلى تطور الرئة "الصادمة".

تتفاقم كل هذه المتغيرات في RDS في فترة حديثي الولادة المبكرة الإعاقاتديناميكا الدم لحديثي الولادة.

وهذا يساهم في وجود مصطلح “متلازمة الضائقة القلبية التنفسية” (CRDS).

للحصول على علاج أكثر فعالية وعقلانية للحالات الحرجة عند الأطفال حديثي الولادة، من الضروري التمييز بين الخيارات لتشكيل RDS.

حاليًا، الطريقة الرئيسية للعلاج المكثف لـ RDS هي دعم الجهاز التنفسي. في أغلب الأحيان، يجب أن تبدأ التهوية الميكانيكية لهذا المرض بمعلمات "صعبة"، والتي بموجبها، بالإضافة إلى خطر الإصابة بالصدمة الضغطية، يتم أيضًا تثبيط ديناميكا الدم بشكل كبير. لتجنب المعلمات "الصعبة" للتهوية الميكانيكية مع ارتفاع متوسط ​​الضغط في الجهاز التنفسي، يوصى ببدء التهوية الميكانيكية بشكل وقائي، دون انتظار تطور الوذمة الرئوية الخلالية ونقص الأكسجة الشديد، أي تلك الحالات التي تتطور فيها متلازمة الضائقة التنفسية الحادة.

في حالة التطور المتوقع لـ RDS مباشرة بعد الولادة، يجب إما "محاكاة" "النفس الأول" الفعال أو تمديده التنفس الفعال(في الأطفال المبتسرين) مع العلاج ببدائل الفاعل بالسطح. في هذه الحالات، لن تكون التهوية الميكانيكية "صعبة" وطويلة الأمد. ستتاح الفرصة لعدد من الأطفال، بعد التهوية الميكانيكية قصيرة المدى، لتنفيذ SDPPDV من خلال القنيات الأنفية حتى تصبح الخلايا الرئوية قادرة على "إنتاج" كمية كافية من الفاعل بالسطح الناضج.

إن البدء الوقائي للتهوية الميكانيكية مع القضاء على نقص الأكسجة دون استخدام التهوية الميكانيكية "الصلبة" سيسمح باستخدام أكثر فعالية للأدوية التي تقلل الضغط في الدورة الدموية الرئوية.

مع هذا الخيار لبدء التهوية الميكانيكية، يتم تهيئة الظروف لإغلاق تحويلات الجنين في وقت مبكر، مما سيساعد على تحسين ديناميكا الدم المركزية وداخل الرئة.

ثانيا. التشخيص.

أ- العلامات السريرية

1. أعراض فشل الجهاز التنفسي، تسرع التنفس، تورم الصدر، حرق الأنف، صعوبة في التنفس وزراق.
2. أعراض أخرى، على سبيل المثال، انخفاض ضغط الدم، قلة البول، نقص التوتر العضلي، عدم استقرار درجة الحرارة، شلل جزئي في الأمعاء، وذمة محيطية.
3. الخداج في تقييم عمر الحمل.

خلال الساعات الأولى من الحياة، يخضع الطفل لتقييم سريري كل ساعة باستخدام مقياس داونز المعدل، والذي على أساسه يتم التوصل إلى استنتاج حول وجود وديناميكيات مسار RDS والمقدار المطلوب من المساعدة التنفسية.

تقييم خطورة RDS (مقياس داونز المعدل)

النقاط التردد زرقة التنفس لكل دقيقة واحدة.	تراجع	نخر الزفير	نمط التنفس أثناء التسمع
0 < 60 нет при 21%	لا	لا	صبياني
1 60-80 نعم، يختفي عند 40% O2	معتدل	يستمع- سماعة الطبيب	تغير أضعفت
2> 80 يختفي أو انقطاع النفس معه	بارِز	مسموع مسافة	بشكل سيئ محتجز

درجة 2-3 نقاط تقابل RDS خفيف

درجة 4-6 نقاط تتوافق مع RDS المعتدل

النتيجة التي تزيد عن 6 نقاط تتوافق مع RDS الشديد

ب. تصوير الصدر بالأشعة السينية. تشير العتامات العقدية أو الدائرية المميزة ومخطط القصبات الهوائية إلى انخماص منتشر.

ب. العلامات المخبرية.

1. نسبة الليسيثين / Sphyringomyelin في السائل الأمنيوسي أقل من 2.0 و نتائج سلبيةاختبارات الاهتزاز لدراسة السائل الأمنيوسي ونضح المعدة. في الأطفال حديثي الولادة من الأمهات المصابات السكرىيمكن أن يتطور RDS عندما يكون L/S أكثر من 2.0.
2. نقص الفوسفاتيلديجليسيرول في السائل الأمنيوسي.

بالإضافة إلى ذلك، عندما تظهر العلامات الأولى لـ RDS، يجب فحص مستويات Hb/Ht والجلوكوز والكريات البيضاء، وإذا أمكن، فحص CBS وغازات الدم.

ثالثا. مسار المرض.

أ. فشل في الجهاز التنفسي، يزداد خلال 24-48 ساعة ثم يستقر.

ب. غالباً ما يسبق الحل زيادة في معدل إخراج البول بين 60 و 90 ساعة من الحياة.

رابعا. وقاية

في حالة الولادة المبكرة في الأسبوع 28-34، يجب محاولة إبطاء المخاض باستخدام محاكيات بيتا أو مضادات التشنج أو كبريتات المغنيسيوم، يليها العلاج بالجلوكوكورتيكويد وفقًا لأحد الأنظمة التالية:

• - بيتاميثازون 12 ملغ في العضل - بعد 12 ساعة - مرتين؛
• - ديكساميثازون 5 ملغ في العضل - كل 12 ساعة - 4 حقن.
• - هيدروكورتيزون 500 ملغ عضلياً - كل 6 ساعات - 4 حقن. يحدث التأثير خلال 24 ساعة ويستمر لمدة 7 أيام.

في حالة الحمل لفترة طويلة، يجب إعطاء بيتا أو ديكساميثازون 12 ملغ في العضل أسبوعيًا. موانع استخدام الجلايكورتيكويدات هي وجود عدوى فيروسية أو بكتيرية لدى المرأة الحامل، وكذلك القرحة الهضمية.

عند استخدام الجلايكورتيكويدات، يجب مراقبة نسبة السكر في الدم.

إذا كانت الولادة بعملية قيصرية متوقعة، وفي حالة توفر الظروف، يجب أن تبدأ الولادة بإجراء بضع السلى قبل الجراحة بـ 5-6 ساعات من أجل تحفيز الجهاز الكظري الودي للجنين، الذي يحفز نظام الفاعل بالسطح. في حالة وجود حالة حرجة للأم والجنين، لا يتم إجراء بضع السلى!

يتم تسهيل الوقاية عن طريق الإزالة الدقيقة لرأس الجنين أثناء عملية قيصرية، وفي الأطفال الخدج جداً، استخراج رأس الجنين من الكيس السلوي.

خامسا العلاج.

الهدف من علاج RDS هو دعم المولود الجديد حتى يتم حل المرض. يمكن تقليل استهلاك الأكسجين وإنتاج ثاني أكسيد الكربون عن طريق الحفاظ على ظروف درجة الحرارة المثلى. نظرًا لأن وظيفة الكلى قد تضعف خلال هذه الفترة وتزداد فقد العرق، فمن المهم جدًا الحفاظ على توازن السوائل والكهارل بعناية.

أ. الحفاظ على سالكية مجرى الهواء

1. ضعي المولود الجديد على الأرض مع تمديد رأسه قليلاً. تحويل الطفل. هذا يحسن تصريف الشجرة الرغامية القصبية.
2. مطلوب شفط القصبة الهوائية لتطهير الشجرة الرغامية القصبية منها بلغم سميك، تظهر في المرحلة النضحية، والتي تبدأ بعد حوالي 48 ساعة من الحياة.

ب. العلاج بالأكسجين.

1. يتم إعطاء الخليط الدافئ والمبلل والمؤكسج لحديثي الولادة في خيمة أو من خلال أنبوب القصبة الهوائية.
2. وينبغي الحفاظ على الأوكسجين بين 50 و 80 ملم زئبق، والتشبع بين 85٪ و 95٪.

ب. الوصول إلى الأوعية الدموية

1. يمكن أن تكون القسطرة الوريدية السرية، التي يقع طرفها فوق الحجاب الحاجز، مفيدة في توفير الوصول الوريدي وقياس الضغط الوريدي المركزي.

د. تصحيح نقص حجم الدم وفقر الدم

1. مراقبة الهيماتوكريت المركزي وضغط الدم بدءاً من بعد الولادة.
2. خلال مرحلة حادةالحفاظ على نسبة الهيماتوكريت بين 45-50% مع عمليات نقل الدم. في مرحلة الحل، يكفي الحفاظ على الهيماتوكريت أكبر من 35٪.

د- الحماض

1. الحماض الأيضي(يكون<-6 мЭкв/л) требует выявления возможной причины.
2. عادة ما تتطلب أوجه القصور الأساسية الأقل من -8 ملي مكافئ / لتر تصحيحًا للحفاظ على درجة حموضة أكبر من 7.25.
3. إذا انخفض الرقم الهيدروجيني إلى أقل من 7.25 بسبب الحماض التنفسي، فيتم اللجوء إلى التهوية الاصطناعية أو المساعدة.

هـ- التغذية

1. إذا كانت ديناميكا الدم لدى الوليد مستقرة وتمكنت من تخفيف فشل الجهاز التنفسي، فيجب أن تبدأ التغذية عند 48-72 ساعة من الحياة.
2. تجنب الرضاعة بالهاية إذا كان ضيق التنفس يتجاوز 70 نفساً في الدقيقة لأن... مخاطر عالية من الطموح.
3. إذا لم تكن التغذية المعوية ممكنة، ففكر في التغذية الوريدية.
4. فيتامين أ عن طريق الحقن، 2000 وحدة كل يوم، حتى بدء التغذية المعوية، يقلل من الإصابة بأمراض الرئة المزمنة.

ز. تصوير الصدر بالأشعة السينية

1. لإجراء التشخيص وتقييم مسار المرض.
2. للتأكد من وضع الأنبوب الرغامي وأنبوب الصدر والقسطرة السرية.
3. لتشخيص المضاعفات مثل استرواح الصدر واسترواح التأمور والتهاب الأمعاء والقولون الناخر.

ح- الإثارة

1. يمكن أن تكون انحرافات PaO2 وPaCO2 ناجمة عن الإثارة. يجب التعامل مع هؤلاء الأطفال بحذر شديد وعدم لمسهم إلا عند الحاجة.
2. إذا لم تتم مزامنة المولود الجديد مع جهاز التنفس الصناعي، فقد يكون من الضروري التخدير أو استرخاء العضلات للمزامنة مع الجهاز ومنع المضاعفات.

أولا: العدوى

1. في معظم الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من فشل في الجهاز التنفسي، ينبغي استبعاد الإنتان والالتهاب الرئوي، لذلك من المستحسن وصف العلاج بالمضادات الحيوية التجريبية مع المضادات الحيوية المبيدة للجراثيم واسعة الطيف حتى يتم تأكيد نتائج الثقافة.
2. قد تشبه عدوى المكورات العقدية الانحلالية من المجموعة ب سريريًا وشعاعيًا RDS.

ك. علاج الفشل التنفسي الحاد

1. يجب أن يعتمد قرار استخدام تقنيات دعم الجهاز التنفسي على التاريخ الطبي.
2. في الأطفال حديثي الولادة الذين يقل وزنهم عن 1500 جرام، قد يؤدي استخدام تقنيات CPAP إلى استهلاك طاقة غير ضروري.
3. يجب عليك في البداية محاولة ضبط معلمات التهوية لتقليل FiO2 إلى 0.6-0.8. عادة، يتطلب هذا الحفاظ على متوسط ​​الضغط في حدود 12-14 سم ماء.

• أ. عندما يتجاوز PaO2 100 مم زئبق، أو لا توجد علامات نقص الأكسجة، يجب تقليل FiO2 تدريجيًا بما لا يزيد عن 5% إلى 60%-65%.
• ب. يتم تقييم تأثير تقليل معلمات التهوية بعد 15-20 دقيقة باستخدام تحليل غازات الدم أو مقياس التأكسج النبضي.
• الخامس. عند تركيزات الأكسجين المنخفضة (أقل من 40%)، يكون تقليل FiO2 بنسبة 2%-3% كافيًا.

5. في المرحلة الحادة من RDS، قد يحدث احتباس ثاني أكسيد الكربون.

• أ. حافظ على مستوى ثاني أكسيد الكربون أقل من 60 مم زئبق عن طريق تغيير معدلات التهوية أو ضغوط الذروة.
• ب. إذا كانت محاولاتك لوقف فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم تؤدي إلى ضعف الأوكسجين، فاستشر زملائك الأكثر خبرة.

ل. أسباب تدهور حالة المريض

1. تمزق الحويصلات الهوائية وتطور انتفاخ الرئة الخلالي أو استرواح الصدر أو استرواح التأمور.
2. انتهاك ضيق دائرة التنفس.

• أ. تحقق من نقاط اتصال الجهاز بمصدر الأكسجين والهواء المضغوط.
• ب. استبعد انسداد الأنبوب الرغامي أو نزع الأنبوب أو تقدم الأنبوب إلى القصبة الهوائية الرئيسية اليمنى.
• الخامس. إذا تم الكشف عن انسداد الأنبوب الرغامي أو نزع الأنبوب الذاتي، قم بإزالة الأنبوب الرغامي القديم وقم بتهوية الطفل باستخدام كيس وقناع. من الأفضل إجراء إعادة التنبيب بعد استقرار حالة المريض.

3. في حالات RDS الشديدة جدًا، قد يحدث تحويل للدم من اليمين إلى اليسار عبر القناة الشريانية.

4. عندما تتحسن وظيفة التنفس الخارجي، يمكن أن تنخفض مقاومة الأوعية الرئوية بشكل حاد، مما يسبب التحويل عبر القناة الشريانية من اليسار إلى اليمين.

5. في كثير من الأحيان، يحدث تدهور حالة الأطفال حديثي الولادة بسبب نزيف داخل الجمجمة، أو الصدمة الإنتانية، أو نقص السكر في الدم، أو اليرقان النووي، أو فرط أمونيا الدم العابر، أو العيوب الخلقية في التمثيل الغذائي.

مقياس لاختيار بعض معايير التهوية الميكانيكية عند الأطفال حديثي الولادة المصابين بـ RDS

وزن الجسم، ز		< 1500	> 1500
	زقزقة، انظر H2O	PIP، انظر H2O	PIP، انظر H2O

ملاحظة: هذا الرسم البياني هو دليل فقط. يمكن تغيير معلمات جهاز التنفس الصناعي بناءً على الصورة السريرية للمرض وغازات الدم وبيانات CBS وقياس التأكسج النبضي.

معايير استخدام تدابير العلاج التنفسي

	مطلوب FiO2 للحفاظ على pO2 > 50 مم زئبق.
<24 часов	0,65	الطرق غير الغازية (العلاج بالأكسجين، SDPPDV) التنبيب الرغامي (IVL، VIVL)
> 24 ساعة	0,80	طرق غير الغازية التنبيب الرغامي

م. العلاج بالسطح

• أ. يتم حاليًا اختبار المواد الخافضة للتوتر السطحي البشرية والاصطناعية والحيوانية. في روسيا، تمت الموافقة على استخدام المادة الفعالة بالسطح EXOSURF NEONATAL، من شركة Glaxo Wellcome، للاستخدام السريري.
• ب. يتم وصفه بشكل وقائي في غرفة الولادة أو في وقت لاحق، خلال فترة تتراوح من 2 إلى 24 ساعة. يشار إلى الاستخدام الوقائي للفاعل بالسطح من أجل: الأطفال حديثي الولادة المبتسرين الذين يقل وزنهم عند الولادة عن 1350 جرامًا والذين لديهم خطر كبير للإصابة بـ RDS؛ الأطفال حديثي الولادة الذين يزيد وزنهم عن 1350 جرامًا مع عدم نضج الرئة الذي تم تأكيده بطرق موضوعية. مع الغرض العلاجييتم استخدام الفاعل بالسطح في الأطفال حديثي الولادة الذين تم تشخيصهم سريريًا وإشعاعيًا لـ RDS والذين يخضعون للتهوية الميكانيكية من خلال أنبوب القصبة الهوائية.
• الخامس. يتم إعطاؤه إلى الجهاز التنفسي على شكل معلق في محلول فييرا. لأغراض وقائية، يتم إعطاء Exosurf من 1 إلى 3 مرات، للأغراض العلاجية - مرتين. الجرعة الواحدة من Exosurf في جميع الحالات هي 5 مل/كجم. ويتم إعطاؤه كبلعة بنصف جرعتين على مدى فترة زمنية تتراوح من 5 إلى 30 دقيقة، اعتمادًا على رد فعل الطفل. من الأكثر أمانًا إعطاء المحلول بالنفث الدقيق بمعدل 15-16 مل/ساعة. يتم إعطاء جرعة متكررة من Exosurf بعد 12 ساعة من الجرعة الأولية.
• د- يخفف من شدة متلازمة الضائقة التنفسية، ولكن تبقى الحاجة إلى التهوية الميكانيكية ولا تنخفض نسبة الإصابة بأمراض الرئة المزمنة.

السادس. الأحداث التكتيكية

يرأس فريق المتخصصين في علاج RDS طبيب حديثي الولادة. مدرب على الإنعاش والعناية المركزة أو إنعاش مؤهل.

من LU مع URNP 1 - 3، من الضروري الاتصال بـ RCCN والتشاور وجهًا لوجه في اليوم الأول. إعادة العلاج إلى مركز متخصص للإنعاش والعناية المركزة للأطفال حديثي الولادة بعد استقرار حالة المريضة بعد 24-48 ساعة بواسطة RCBN.