التشخيص التفريقي لالتهاب الحويضة والكلية الحاد. الصورة السريرية وطرق التشخيص الإضافية والتشخيص التفريقي. التهاب الحويضة والكلية المزمن
بسبب الصورة السريرية غير المحددة لالتهاب الحويضة والكلية عند الأطفال ونقص البحوث المختبرية، أثناء التشخيص التفريقي، يجب على المسعف انتباه خاصتكريس الطرق السريريةالتشخيص التهاب الحويضة والكلية المسعف عند الأطفال
غالبًا ما يتطلب ألم البطن المقترن بالحمى استبعاد الألم الحاد علم الأمراض الجراحي(في كثير من الأحيان - التهابات الزائدة الدودية الحادة). في الواقع، لأي حمى دون علامات الضرر الجهاز التنفسيوفي غياب غيرها واضحة الأعراض المحليةمن الضروري استبعاد التهاب الحويضة والكلية عند الأطفال.
إذا تم الكشف عن تغييرات في اختبارات البول، يتم إجراء التشخيص التفريقي مع الأمراض المذكورة أدناه.
التهاب كبيبات الكلى الحاد (AGN) مع المتلازمة الكلوية
بيلة الكريات البيضاء - الأعراض الشائعةمن هذا المرض، ولكن في الحالات النموذجية يكون طفيفا وقصير الأجل. في بعض الأحيان، خاصة في بداية النخر، يتجاوز عدد العدلات في البول عدد كريات الدم الحمراء (أكثر من 20 خلية في مجال الرؤية). لم يتم الكشف عن البكتيريا في البول (بيلة الكريات البيضاء البكتيرية). يعتبر الاختفاء السريع للكريات البيض من البول أكثر سمة من تطبيع تركيز البروتين ووقف بيلة دموية. تعتبر الحمى وعسر البول في التهاب كبيبات الكلى الحاد أقل شيوعًا منها في التهاب الحويضة والكلية. بالنسبة لكلا المرضين، تعتبر الشكاوى من آلام في البطن وأسفل الظهر نموذجية، ولكن على عكس التهاب الحويضة والكلية، يتميز التهاب كبيبات الكلى الحاد بالتورم والانتفاخ. ارتفاع ضغط الدم الشرياني.
التهاب الكلية الخلالي البكتيري (IN)
يعتبر الضرر المناعي للغشاء القاعدي للنبيبات حاسما في تطوره. يحدث بواسطة أسباب مختلفة- التأثيرات السامة (الأدوية، معادن ثقيلة، الضرر الإشعاعي)، التغيرات الأيضية (ضعف التمثيل الغذائي لحمض اليوريك أو حمض الأكساليك)، وما إلى ذلك. يتطور تلف النسيج الخلالي في الكلى كما لو كان أمراض معدية (التهاب الكبد الفيروسي, كريات الدم البيضاء المعديةالخناق, الحمى النزفية)، وعندما التهاب المفصل الروماتويديوالنقرس وارتفاع ضغط الدم الشرياني بعد زراعة الكلى. في التهاب الكلية الخلاليالصورة السريرية أيضًا هزيلة وغير محددة، والتغيرات مميزة اختبارات المعمل: بيلة الكريات البيضاء وعلامات الخلل الأنبوبي. ومع ذلك، على عكس التهاب الحويضة والكلية، لا توجد بكتيريا في رواسب البول، وتسود الخلايا الليمفاوية و/أو الحمضات.
السل الكلوي
لبيلة الكريات البيضاء الصغيرة ولكن المستمرة التي لا تنخفض عند استخدام المعيار الأدوية المضادة للبكتيريا(وخاصة مع المتكررة نتيجة سلبيةيجب استبعاد الفحص البكتريولوجي للبول مرض محدد. تلف الكلى هو الشكل الأكثر شيوعًا لمرض السل خارج الرئة.
يحتاج المسعف إلى معرفة أنه، مثل التهاب الحويضة والكلية، يتميز بشكاوى من آلام أسفل الظهر وعسر البول، وعلامات التسمم، وبيلة بروتينية طفيفة، وتغيرات في رواسب البول (ظهور كريات الدم البيضاء وعدد صغير من خلايا الدم الحمراء). التشخيص التفريقي معقد بسبب حقيقة أنه في المرحلة المبكرة (المتنية) من المرض لا توجد تغييرات إشعاعية محددة.
لإجراء التشخيص، يلزم إجراء اختبار بول خاص لتحديد المتفطرة السلية (لا يتم اكتشافها بالطرق القياسية).
عدوى المسالك البولية السفلية (التهاب المثانة)
وبحسب صورة تحليل البول وبحسب الفحص البكتريولوجي فإن الأمراض متطابقة تقريباً. على الرغم من أن طرق علاجهم متشابهة إلى حد كبير، تشخيص متباينمن الضروري، أولا، تحديد المدة والشدة العلاج المضاد للبكتيرياوثانيا، لتوضيح التشخيص (مع التهاب المثانة لا يوجد خطر تلف أنسجة الكلى).
يمكن تمييز الأمراض الحادة من خلال الصورة السريرية: في التهاب المثانة، الشكوى الرئيسية هي عسر البول في غياب أو انخفاض شدة الأعراض المعدية العامة (الظهارة) مثانةليس لديه أي قدرة ارتشاحية عمليًا)، لذلك فإن الحمى التي تزيد عن 38 درجة مئوية وزيادة في معدل سرعة ترسيب الكريات (ESR) بأكثر من 20 مم / ساعة تجعل المرء يفكر في التهاب الحويضة والكلية أكثر من التهاب المثانة. حجج إضافية لصالح التهاب الحويضة والكلية الحاد- شكاوى من آلام في البطن وأسفل الظهر، اضطرابات عابرةالقدرة على التركيز في الكلى.
في بالطبع مزمنالالتهابات المسالك البوليةالصورة السريرية لكلا المرضين بدون أعراض، مما يجعل التعرف عليه صعبًا بالنسبة للمسعف ويؤدي إلى مشكلة الإفراط في التشخيص (من الواضح أن أي عدوى متكررة تعتبر التهاب الحويضة والكلية المزمن).
تلعب علامات ضعف الوظيفة الأنبوبية الكلوية دورًا رئيسيًا في تحديد مستوى الضرر. للتعرف عليهم، بالإضافة إلى اختبار Zimnitsky القياسي، يوصى بإجراء اختبارات الإجهادللتركيز والتخفيف، وتحديد الأسمولية في البول، وإفراز الأمونيا، والأحماض القابلة للمعايرة والكهارل في البول. هناك طريقة غنية بالمعلومات، ولكنها مكلفة، وهي تحديد محتوى الجلوبيولين بيتا 2 في البول (عادةً ما يتم إعادة امتصاص هذا البروتين بنسبة 99٪ بواسطة الأنابيب القريبة، ويشير زيادة إفرازه إلى تلفها). يوصى أيضًا بإجراء دراسات النويدات المشعة لتحديدها التغييرات البؤريةفي حمة الكلى. وتجدر الإشارة إلى أنه حتى مع وجود ما يكفي الفحص الكاملفي ما يقرب من 25٪ من الحالات يكون من الصعب تحديد مستوى الضرر بدقة.
الأمراض الالتهابية للأعضاء التناسلية الخارجية
حتى أن الفتيات يعانين من بيلة كريات الدم البيضاء بشكل كبير (أكثر من 20 خلية في مجال الرؤية)، ولكن بدون حمى وعسر البول وآلام في البطن وبدون علامات المختبرالالتهاب يجعلنا دائما نعتقد أن سبب التغيرات في رواسب البول هو التهاب الأعضاء التناسلية الخارجية. عند التأكد من تشخيص التهاب الفرج في حالات مماثلةفمن المستحسن أن تعين العلاج المحليوتكرار تحليل البول بعد اختفاء أعراض المرض، بدلاً من التسرع في استخدام الأدوية المضادة للبكتيريا. ومع ذلك، مع الشكاوى المذكورة أعلاه، حتى في حالات التهاب الفرج الواضح، يجب على المسعف ألا يستبعد إمكانية الإصابة بعدوى تصاعدية. هناك ما يبرر تكتيكًا مماثلاً للعمليات الالتهابية للأعضاء التناسلية عند الأولاد.
العواقب طويلة المدى لالتهاب الحويضة والكلية عند الأطفال
معدل تكرار التهاب الحويضة والكلية لدى الفتيات في العام التالي بعد ظهور المرض هو 30٪، وفي 5 سنوات - ما يصل إلى 50٪. بالنسبة للأولاد، هذا الاحتمال أقل - حوالي 15٪. يزداد خطر تكرار المرض بشكل ملحوظ مع تضييق المسالك البولية أو مع اضطرابات ديناميكية البول. يحدث تصلب الكلية في 10-20٪ من مرضى التهاب الحويضة والكلية (يعتمد خطر تطوره بشكل مباشر على تكرار التكرار).
يمكن أن يؤدي الاعتلال البولي الانسدادي أو الارتجاع بحد ذاته إلى موت حمة الكلية المصابة، وعندما يضاف التهاب الحويضة والكلية، يزداد الخطر. وفقا للعديد من الدراسات، فإن التهاب الحويضة والكلية عند الأطفال على خلفية التشوهات الخلقية الجسيمة في المسالك البولية هو السبب الرئيسي لتطور الفشل الكلوي المزمن النهائي. في حالات الضرر من جانب واحد، يمكن أن يؤدي انكماش الكلى إلى تطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني، ولكن مستوى عاملا يعاني الترشيح الكبيبي، حيث يتطور تضخم تعويضي للعضو السليم (مع الأضرار الثنائية، يكون خطر الإصابة بالفشل الكلوي المزمن أعلى).
يجب أن يتذكر المسعف أن العواقب طويلة المدى لالتهاب الحويضة والكلية هي ارتفاع ضغط الدم الشرياني والمزمن الفشل الكلوي- لا تنشأ بالضرورة في مرحلة الطفولة، ولكن يمكن أن تتطور في مرحلة البلوغ (وفي الشباب والأصحاء).
التهاب الحويضة والكلية عند الأطفال - حالة خاصةالتهابات المسالك البولية (UTIs). الخصائص المشتركةجميع عدوى المسالك البولية هي نمو وتكاثر البكتيريا في المسالك البولية.
التهابات المسالك البولية هي الثانية الأكثر شيوعا بعد علم الأمراض المعديةالجهاز التنفسي. حوالي 20٪ من النساء يتعرضن لها مرة واحدة على الأقل في حياتهن. يتكرر المرض كثيرًا (في أكثر من 50٪ من الحالات عند الفتيات وحوالي 30٪ عند الأولاد). هناك عدوى المسالك البولية مع الآفات:
- المسالك البولية السفلية - التهاب المثانة، التهاب الإحليل.
- العلوي - التهاب الحويضة والكلية.
التهاب الحويضة والكلية هو التهاب ميكروبي حاد أو مزمن غير محدد للظهارة نظام التجميعوالخلال الكلوي مع تورط ثانوي للأنابيب والأوعية الدموية واللمفاوية.
التهاب الحويضة والكلية عند الأطفال هو النوع الأكثر خطورة من التهاب المسالك البولية وفقا للتشخيص التشخيص في الوقت المناسبو العلاج المناسب، لأنه عندما يتورط النسيج الخلالي في الكلى في العملية الالتهابية، هناك خطر التصلب وتطور مضاعفات خطيرة (الفشل الكلوي وارتفاع ضغط الدم الشرياني).
من الصعب تحديد النسبة الحقيقية لالتهاب الحويضة والكلية لدى الأطفال في بنية جميع عدوى المسالك البولية، لأنه في ربع المرضى تقريبًا لا يمكن تحديد الموقع بدقة العملية الالتهابية. يحدث التهاب الحويضة والكلية، مثل عدوى المسالك البولية بشكل عام، في أي مكان الفئات العمرية: في الأشهر الثلاثة الأولى من الحياة، يصيب الأولاد أكثر في كثير من الأحيان، وفي سن أكبر يكون أكثر شيوعًا بحوالي 6 مرات عند الإناث. هذا يرجع إلى السمات الهيكلية للأنثى نظام الجهاز البولى التناسلى، مما يسمح بالاستعمار السهل الإحليلالكائنات الحية الدقيقة وانتشار العدوى إلى الأعلى: قرب فتحة مجرى البول الخارجية منها فتحة الشرجوالمهبل، طوله القصير وقطره الكبير نسبياً، حركة البول الدورانية الغريبة فيه.
تتميز الإصابة بالتهاب الحويضة والكلية بثلاث قمم عمرية:
- الطفولة المبكرة (حتى حوالي 3 سنوات) - يصل معدل انتشار التهاب المسالك البولية إلى 12%؛
- سن مبكرة (18-30 سنة) - تتأثر النساء في الغالب، وغالبًا ما يحدث المرض أثناء الحمل؛
- كبار السن والشيخوخة (أكثر من 70 عامًا) - يتزايد معدل الإصابة لدى الرجال، وهو ما يرتبط بزيادة انتشار أمراض البروستاتا، وكذلك مع زيادة التردد الأمراض المزمنة- عوامل الخطر ( السكري، النقرس).
التهاب الحويضة والكلية الذي حدث في الطفولة المبكرة، غالبا ما يتحول إلى شكل مزمن، ويتفاقم خلال فترة البلوغ، في بداية النشاط الجنسي، أثناء الحمل أو بعد الولادة.
في أغلب الأحيان يجب التمييز بين التهاب الحويضة والكلية المزمن عن سل الكلى والتهاب كبيبات الكلى وارتفاع ضغط الدم الشرياني ونقص تنسج الكلى.
في الحالات التي يظهر فيها التهاب الحويضة والكلية المزمن على أنه معزول متلازمة ارتفاع ضغط الدم الشرياني, من الضروري إجراء التشخيص التفريقي لارتفاع ضغط الدم وارتفاع ضغط الدم الشرياني المصحوب بأعراض والتهاب كبيبات الكلى المزمن ومرض الكلى المتعدد الكيسات.
في شكاوى المرضى الذين يعانون من التهاب الحويضة والكلية المزمن، وعسر البول، والألم المنطقة القطنيةفي كثير من الأحيان من جانب واحد في الطبيعة، والميل إلى حمى منخفضة الدرجة غير محفزة، وهي ليست نموذجية لالتهاب كبيبات الكلى المزمن وارتفاع ضغط الدم.
في التهاب الحويضة والكلية المزمن، يتم لفت الانتباه إلى صغر سن المرضى، ومؤشرات فقدان الذاكرة لالتهاب المثانة السابق، والتهاب الحويضة، ووجود تحص بولي.
يجب دائمًا تقييم علامات المتلازمة الكلوية كحجة قوية لصالح التهاب كبيبات الكلى المزمن. يشير التورم قصير المدى في الماضي أو أثناء دراسة المريض أيضًا إلى التهاب كبيبات الكلى المزمن.
خبيثة مرض مفرط التوتريختلف عن التهاب الحويضة والكلية والتهاب كبيبات الكلى في غياب البيلة الجرثومية، وغياب أو انخفاض محتوى البروتين في البول، وكذلك في سياق الفشل الكلوي المزمن الذي يتطور في المراحل النهائيةأمراض الكلى.
لعدة سنوات، قد يظل ارتفاع ضغط الدم الشرياني المعزول ليس فقط العلامة الأولى، ولكن أيضًا العلامة الوحيدة لالتهاب الحويضة والكلية الكامن. ولذلك، فإن التاريخ السلبي وغياب التغيرات في البول ليست كافية لاستبعاد التهاب الحويضة والكلية أسباب محتملة ارتفاع ضغط الدم الشرياني. تعتبر طرق الفحص بالأشعة السينية ذات أهمية حاسمة لتشخيص التهاب الحويضة والكلية، بما في ذلك، إذا لزم الأمر، تصوير الأوعية الدموية على النقيض من الكلى، وكذلك أبحاث النظائر المشعة. في أغلب الأحيان، يتم الكشف عن عدم التناسق في حجم ووظيفة الكلى، وتشوهات نظام التجميع الكلوي على صور الجهاز البولي الإخراجية، وأعراض "الخشب المحترق" على صور الأوعية الدموية. تظل طرق البحث المورفولوجية مفيدة للغاية في التشخيص التفريقي.
التهاب كبيبات الكلى المزمن يختلف عن التهاب الحويضة والكلية عن طريق غلبة كريات الدم الحمراء على الكريات البيض في البول، والنوع الكبيبي من بروتينية (اختراق البروتينات ذات الوزن الجزيئي العالي في البول)، والبيلة الاسطوانية. وفقا للموجات فوق الصوتية، تلف الكلى الثنائية، متناظرة. أحجام الكلى طبيعية أو متضخمة في الكلى و المتلازمة الكلوية، انخفاض في تصلب الكلية. لا يوجد أي ضرر لنظام الحويضة المحلية. الطريقة الأكثر موثوقية للتشخيص التفريقي في هذه الحالات هي خزعة الكلى.
لصالح مرض السل الكلوي دليل على السل السابق للأعضاء الأخرى ، عسر البول ، بيلة دموية ، انقباضات ندبيةالمسالك البولية العلوية، بيلة بروتينية، غلبة أقل وضوحا من بيلة الكريات البيضاء على بيلة الدم الحمراء. علامات موثوقةالسل الكلوي هو: وجود المتفطرة السلية في البول، والتفاعل الحمضي المستمر للبول، وهي صورة نموذجية للآفات السلية في المثانة أثناء تنظير المثانة ومميزة العلامات الإشعاعيةالأمراض.
يجب التمييز بين التهاب الحويضة والكلية المزمن من جانب واحد في مرحلة التصلب نقص تنسج الكلى . أهمية حاسمة في هذه الحالات تنتمي إلى أساليب البحث بالأشعة السينية. ملامح غير متساوية، ظل أكثر كثافة للكلية، تشوه الكؤوس، الحليمات، الحوض، تغيرات في RCT، انخفاض كبير في وظائف الكلى، وجود أعراض "الخشب المحروق" يشير إلى انكماش الحويضة والكلية في الكلى، في حين أن علامات الكلى نقص تنسج الحوض والكؤوس المصغرة دون وجود علامات على وجود تشوهات، وملامح ناعمة وكثافة أنسجة طبيعية للعضو، ونسبة ثابتة من منطقة نظام الحويضة الحويصلية إلى منطقة الكلى، ووظيفتها المرضية نسبيًا وغيابها من تاريخ البيانات عن التهاب الحويضة والكلية.
12. المضاعفات التهاب الحويضة والكلية المزمن:
الفشل الكلوي المزمن
ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي
· تحصي الكلية
· داء الحويصلات الهوائية
نخر الحليمات الكلوية.
· التهاب نظيرات الكلى
· الصدمة البكتيرية
13. مبادئ علاج التهاب الحويضة والكلية المزمن.
1. زيادة تناول السوائل بغرض إزالة السموم والتطهير الميكانيكي للمسالك البولية. هو بطلان تحميل المياه إذا كان هناك:
- انسداد المسالك البولية، والفشل الكلوي الحاد بعد الكلوي.
- متلازمة الكلوية;
- ارتفاع ضغط الدم الشرياني غير المنضبط.
- قصور القلب المزمن، بدءًا من المرحلة الثانية IIA؛
- تسمم الحمل في النصف الثاني من الحمل.
2. العلاج المضاد للميكروبات - هذا هو العلاج الأساسي لالتهاب الحويضة والكلية. تعتمد نتيجة التهاب الحويضة والكلية المزمن على وجه التحديد على الوصفة الطبية المختصة للمضادات الحيوية.
3. يُستكمل علاج التهاب الحويضة والكلية، وفقًا للمؤشرات، بمضادات التشنج ومضادات التخثر (الهيبارين) والعوامل المضادة للصفيحات (البنتوكسيفيلين والتيكلوبيدين).
يعتمد التشخيص التفريقي لالتهاب الحويضة والكلية الحاد على تاريخ الأعراض السريرية و طرق خاصةبحث. من بين الأحدث مكان خاصيأخذ اختبار البول.
عند دراسة سوابق المريض، ينبغي إيلاء اهتمام خاص لتحديد الأخيرة عملية قيحية، بالإضافة إلى الهجمات السابقة لالتهاب الحويضة والكلية (تفاقم التهاب الحويضة والكلية المزمن)، والذي مهمللتشخيص والعلاج. وينبغي أن يؤخذ في الاعتبار أن التهاب الحويضة والكلية الحاد يمكن أن يعقد مسار ليس فقط العمليات القيحية الحادة، ولكن أيضا المزمنة (الإنتان البطيء، التهاب الشغاف الإنتاني تحت الحاد، وما إلى ذلك).
عند فحص البول لا بد من الانتباه إلى ثلاثة أحوال:
- في التهاب الحويضة والكلية الدموي، قد تكون التغييرات في رواسب البول غائبة خلال الأيام القليلة الأولى من المرض.
- في المرضى الذين يعانون من أي مرض قيحي حاد، في بعض الأحيان يتم اكتشاف العناصر المرضية (البروتين، القوالب، خلايا الدم الحمراء، وما إلى ذلك) في البول نتيجة التعرض للسموم الميكروبية ومنتجات التقويض المتزايد؛
- قد يكون سبب وجود القيح في البول هو توطين آخر للعملية الالتهابية (البروستاتا، السفلى المسالك البولية).
يتميز التهاب الحويضة والكلية الحاد بقلة البول، وارتفاع الوزن النوعي، وبيلة بروتينية، وبيلة بولية، وبيلة دموية، وبيلة جرثومية، وأحياناً بولية. تعتمد قلة البول والجاذبية النوعية العالية للبول على فقدان كمية كبيرة من السوائل عبر الرئتين و جلد، وكذلك من زيادة الهدم.
تتراوح نسبة البيلة البروتينية عادةً بين 1-3%0. في بعض الأحيان - عدد معتدل من القوالب الزجاجية، وأقل في كثير من الأحيان الظهارية. مع عملية أطول أو أكثر شدة، يتم العثور على قوالب حبيبية وحتى شمعية. تعد قوالب الكريات البيض من العلامات المرضية لفريت البايلون. إن وجود الأسطوانات يجعل من الممكن توضيح الأصل الكلوي للبيوريا.
تكون البيلة الدموية لدى معظم المرضى مجهرية، ولكنها قد تكون عيانية. ظهور المغص الكلويويمكن ملاحظة ضخامة الدم خلال التهاب الحويضة والكلية الحاد مع نخر الحليمات الكلوية.
أهم أعراض التهاب الحويضة والكلية هو بيوريا شديدة. وهو غائب في الأيام الأولى من إدخال العدوى الدموية إلى الكلى و: التركيز البعيد، وكذلك في حالة انسداد الحالب.
غالبًا ما تسبق البيلة الجرثومية ظهور التهاب الحويضة والكلية وهي من أعراضه المستمرة. ويوجد لدى العديد من المرضى حتى بعد اختفائهم الاعراض المتلازمةالأمراض. يتم تحديد البيلة الجرثومية في معظم الحالات عن طريق الطريقة البكتيرية.
ومع ذلك، لتوضيح نوع البكتيريا وحساسيتها للمضادات الحيوية، من الضروري إجراء الفحص البكتريولوجي والتشخيص التفريقي لالتهاب الحويضة والكلية الحاد.
عند حساب عدد البكتيريا، يوجد أكثر من 100.000 بكتيريا في 1 مل من البول لدى 95% من المرضى. يعتبر البول وسطاً جيداً لتكاثر الميكروبات، ويوجد عدد كبير منها حتى مع وجود كمية قليلة قادمة من بؤرة التهابية في الكلى. يمكن ملاحظة عدد صغير من البكتيريا عند ضعف سالكية الحالب.
تنظير الكروموسوم يجعل من الممكن تحديد حالة وظائف المثانة والكلى. في التهاب الحويضة والكلية الحاد، قد يكون البول غائمًا مرئيًا من فتحة الحالب في الكلية المصابة (أو كلتا الكليتين)، بالإضافة إلى إفراز بطيء أو ضعيف للون القرمزي النيلي.
باستخدام صورة شعاعية عاديةمن الممكن إثبات وجود حساب التفاضل والتكامل، وزيادة في حجم الكلى، وعدم وضوح أو غياب ملامح الحافة الجانبية العضلة القطنيةأثناء انتقال العملية الالتهابية إلى نظيرة الكلية.
يتم التشخيص التفريقي بين التهاب الحويضة والكلية الحاد والأمراض المعدية العامة، وكذلك بين التهاب الحويضة والكلية الحاد والعمليات الالتهابية والقيحية الأخرى في الكلى والمسالك البولية والأعضاء التناسلية.
من الضروري التمييز بين التهاب الحويضة والكلية الحاد عن الأمراض المعدية العامة، ولا سيما حمى التيفوئيد والملاريا والإنتان، وخاصة في حالة عدم وجود مظاهر محلية للمرض.
قبل القضاء على الملاريا في بلدنا، غالبا ما يتم إجراء تشخيص خاطئ لالتهاب الحويضة والكلية الحاد. في المناطق التي تتوطن فيها الملاريا، فإن القشعريرة المصحوبة بارتفاع في درجة الحرارة والتعرق الشديد اللاحق تشير بشكل طبيعي إلى الإصابة بالملاريا. يسمح لنا غياب البلازموديوم في الدم وبوريا بوضع التشخيص الصحيح.
التشخيص التفريقي مع حمى التيفوديتم إجراؤها على أساس التغيرات في اللسان، وبطء القلب، والطفح الجلدي، وتضخم الطحال، ونقص الكريات البيض، وما إلى ذلك، وهي سمة من التيفوس.
يمكن أن يكون التهاب الحويضة والكلية الحاد أحد مظاهر الإنتان أو نتيجة واحدة لدخول العدوى إلى الكلية من بؤرة قيحية بعيدة. في الحالة الأولى، هناك توطين آخر لعملية المرض، في الحالة الثانية، تتطور الصورة مثل التهاب الحويضة والكلية الحاد. إن تحديد مصدر العدوى والقضاء عليه له أهمية كبيرة.
تحدث صعوبة في التشخيص التفريقي بين تقيح الكلية والتهاب الحويضة والكلية الحاد خلال فترات انسداد الحالب مع ضعف تدفق القيح من كيس الحويضة والكلية. من خلال استجواب المرضى، من الممكن توضيح مدة مرض الكلى أثناء تقيح الكلية؛ غالبًا ما يذكر المرضى أن بولهم كان دائمًا غائمًا، لكنه أصبح واضحًا عندما ساءت حالتهم، وظهرت قشعريرة وحمى.
في مثل هذه الحالات، عند فحص البول، يلاحظ انخفاض في عدد الكريات البيض، على الرغم من تدهورها الحالة العامة. قد تتضخم الكلى. اختبار عدد الكريات البيضاء المقارن (تحديد عدد الكريات البيض في الدم المأخوذ من جلد الإصبع، جلد المنطقة القطنية في منطقة الكلى اليمنى واليسرى) يمكن أن يقدم مساعدة كبيرة جدًا في تشخيص التهاب الحويضة والكلية.
في كل مريض مصاب بالتهاب الحويضة والكلية الحاد أو التهاب الحويضة والكلية الحاد المشتبه به، يجب فحص المسالك البولية السفلية وغدة البروستاتا بعناية. قد يكون سبب القشعريرة والحمى والبيوريا مرض صديدي حاد في هذه الأعضاء. لا ينبغي لنا أن ننسى أن التهاب البروستاتا الحاد يمكن أن يكون معقدًا بسبب التهاب الحويضة والكلية الحاد.
الأعراض والدورة السريرية. يتميز المسار السريري لالتهاب الحويضة والكلية المزمن بمسار مستمر وميل إلى التفاقم. خلال مرحلة مغفرة، لا توجد أعراض للمرض. مع الالتهاب النشط، هناك صورة لالتهاب الحويضة والكلية الحاد مع جميع الأعراض الكامنة فيه. يمكن تسهيل تفاقم التهاب الحويضة والكلية المزمن عن طريق التبريد والتغيرات في الظروف المعيشية المناخية وزيادة الإجهاد البدني وحتى العقلي واضطرابات ديناميكا البول.
ومع تقدم المرض وتفاقم التغيرات المورفولوجية في الكلى، يظهر ظهور أعراض مرضيةوما بعد تفاقم المرض. ويمكن تقسيمها إلى عامة ومحلية. تشمل الأعراض المحلية الشعور بالثقل أو ألم مملفي منطقة أسفل الظهر والبول غائم. من بين الأعراض العامة، يبرز الضعف والتعب، والصداع، وجفاف الفم، وانخفاض الأداء، والحمى المنخفضة الدرجة في بعض الأحيان، وشحوب الجلد، وانخفاض الكثافة النسبية للبول، وهو ما يلاحظ بشكل متزايد للمريض.
مع مرور الوقت، يتم استبدال حمة الكلى العاملة بالنسيج الضام، ويصبح هذا شرطًا لانكماش الكلى. في حالة التوطين الثنائي للعملية المرضية، يتم تعطيل الوظيفة الكلية للكلى، وفي النهاية يموت المرضى بسبب تبولن الدم.
وفقا لنشاط العملية الالتهابية في الكلى، ينقسم التهاب الحويضة والكلية المزمن إلى ثلاث مراحل: مرحلة العملية الالتهابية النشطة، ومرحلة العملية الالتهابية الكامنة، ومرحلة مغفرة. تتميز كل مرحلة من هذه المراحل بحدة الأعراض السريرية للمرض والمقاييس المخبرية. في المرحلة الكامنةالالتهاب، والأعراض السريرية للمرض غائبة، وفقط وجود عدد كبير من الكريات البيض في البول مع الكشف عن الكريات البيض النشطة فيما بينها يشير إلى وجود التهاب الحويضة والكلية. خلال المرحلة النشطة من التهاب الحويضة والكلية المزمن، هناك حمى منخفضة الدرجة، وأحيانا أكثر حرارةالجسم، الشعور بالضيق، زيادة التعب، ألم في منطقة أسفل الظهر، قشعريرة، بيلة بيضاء أكثر من 25000 في 1 مل من البول، بيلة جرثومية أكثر من 100000 أو أكثر في 1 مل من البول، وجود كريات الدم البيضاء النشطة وخلايا ستيرنهايمر مالبين، زيادة في عدد الجزيئات المتوسطة في الدم مرتين إلى ثلاث مرات، يؤدي إلى زيادة في معدل سرعة ترسيب الكريات (ESR). تسمى مرحلة الهدأة أحيانًا بمرحلة التعافي السريري، حيث لا توجد شكاوى وتكون القيم المخبرية ضمن الحدود الطبيعية. وترد في الجدول خصائص المسار السريري لالتهاب الحويضة والكلية المزمن وفقًا لمعهد أبحاث المسالك البولية التابع لوزارة الصحة الروسية. 7.2.
الجدول 7.2. خصائص المسار السريري لالتهاب الحويضة والكلية المزمن
التشخيص. في ما يقرب من نصف المرضى، يحدث التهاب الحويضة والكلية المزمن دون أعراض بولية واضحة. في مثل هذه الحالات، من أجل التشخيص الصحيح للمرض، فإن التاريخ الذي تم جمعه بعناية له أهمية خاصة، مما يسمح لك بإثبات وجود أمراض أولية أو شذوذات في أعضاء الجهاز البولي التناسلي، أو بؤر قيحية في الجسم أو أمراض معدية حادة عانت مؤخرًا.
من بين جميع الاختبارات المعملية التي تهدف إلى تحديد التهاب الحويضة والكلية المزمن، تعطى الأولوية لاختبارات البول. إذا لم يكشف الفحص المجهري التقليدي لرواسبه عن عدد متزايد من كريات الدم البيضاء، فمن الضروري إجراء دراسات للكشف عن بيلة الكريات البيضاء الخفية: اختبار كاكوفسكي-أديس (عدد كريات الدم البيضاء في البول اليومي)، اختبار أمبرجر (عدد كريات الدم البيضاء التي يتم إطلاقها في 1). دقيقة)، اختبار ألميدا-نيتشيبورينكو (عدد الكريات البيض في 1 مل من البول الطازج). لا يقل أهمية لتحديد التهاب الحويضة والكلية المزمن هو تحديد درجة البيلة الجرثومية. إن وجود ما لا يقل عن 10 5 وحدات تشكيل مستعمرة (CFU) من الكائنات الحية الدقيقة في 1 مل من البول يؤكد وجود التهاب الحويضة والكلية.
في بدون أعراض ظاهرةبالنسبة لالتهاب الحويضة والكلية المزمن، يمكن استخدام الاختبارات الاستفزازية (بريدنيزولون أو بيروجينال) للتعرف عليه من أجل مؤشرات خاصة. سيكون الأساس المنطقي لوجود التهاب الحويضة والكلية المزمن أكثر إقناعًا إذا تم اكتشاف بيلة الكريات البيضاء بعد الاستفزاز. إن انخفاض الكثافة النسبية للبول، وانخفاض معدل الإفراز الأنبوبي وإعادة الامتصاص، لهما بعض القيمة التشخيصية، لأنه في التهاب الحويضة والكلية المزمن تكون وظيفة الأنابيب ضعيفة في المقام الأول.
لم يتم بعد وصف الأعراض الإشعاعية المميزة للمرحلة الأولى من تطور التهاب الحويضة والكلية المزمن. في حالة التهاب الحويضة والكلية المزمن على المدى الطويل، يُظهر مخطط الجهاز البولي الشامل انخفاضًا في الحجم وزيادة في كثافة ظل الكلى، بسبب التغيرات الندبية في لحمتها.
كما هو الحال مع عدد من الأمراض الأخرى، مع التهاب الحويضة والكلية تحدث عمليتان في وقت واحد في الكلى: التدمير والتندب. اعتمادا على غلبة إحدى العمليات في الجهاز البولي الإخراجي، يمكن إبعاد الكؤوس عن بعضها البعض وتضييق أعناقها (غلبة عمليات الارتشاح)، أو العكس - تكتسب الكؤوس شكل مضرب وتقترب من بعضها البعض ( هيمنة عمليات التندب). في صور الجهاز البولي المتأخرة، يمكن رؤية تأخير في إزالة المادة الظليلة للأشعة من الكلية المريضة.
إذا قمت بتوصيل أكواب الكلية المريضة على مخطط الجهاز البولي الإخراجي لمريض مصاب بالتهاب الحويضة والكلية المزمن، فقد تحصل على خط مكسور، في حين أنه عادة يجب أن يكون محدبًا، موازيًا للمحيط الخارجي للكلية. هذا هو عرض هودسون، والذي يوجد تقريبًا في كل مريض ثالث مصاب بالتهاب الحويضة والكلية المزمن.
يمكن تقييم الانخفاض في كمية الحمة العاملة لدى المرضى الذين يعانون من التهاب الحويضة والكلية المزمن من خلال النسبة المئوية لمساحة نظام التجميع إلى مساحة الكلية بأكملها. إذا كان هذا الرقم أعلى من 40٪، فهناك سبب للحديث عن التهاب الحويضة والكلية المزمن.
العلامات الشريانية المميزة لالتهاب الحويضة والكلية المزمن هي انخفاض في العدد وحتى الاختفاء التام للشرايين القطاعية الصغيرة، وانخفاض في الطول وتضيق مخروطي الشكل في محيط الشرايين القطاعية الكبيرة، التي "تفقد" فروعها ("الشجرة المحترقة"). مع تفاقم عملية انكماش الكلى، يصبح ظلها على مخطط الكلى أصغر، وينخفض أيضًا عدد أوعية الكلى (الشكل 7.4).
لا يعطي تشخيص النويدات المشعة إجابة دقيقة على سؤال وجود أو عدم وجود التهاب الحويضة والكلية المزمن. في الوقت نفسه، يتيح التصوير الإشعاعي تقييم الوظيفة الإفرازية للأنابيب ووظيفة إفراز البول بواسطة كل كلية على حدة وتحديد خصائص هذه العمليات في ديناميكيات مراقبة المريض. يكشف التصوير الومضي أحيانًا عن وجود خلل في تراكم المستحضرات الصيدلانية الإشعاعية وفقًا لتوضع التغيرات المتصلبة الندبية في الكلى. في الحالة الأخيرة، من الضروري التشخيص التفريقي مع ورم في الكلى.
أرز. 7.4. مخطط الأبهر. التهاب الحويضة والكلية المزمن. انكماش الكلية اليمنى
تشخيص متباين. يجب إجراء التشخيص التفريقي لالتهاب الحويضة والكلية المزمن، بالإضافة إلى أورام الكلى، مع نقص تنسج، والسل، والتهاب كبيبات الكلى، والداء النشواني في الكلى.
عندما تتقلص الكلى، يكون التشخيص التفريقي لنقص تنسج الكلى ضروريًا، حيث يتم إجراء فحص بالأشعة السينية. في الصور الشعاعية لنقص تنسج الكلى، يتم تحديد الحوض المصغر والأكواب، ولكن بدون علامات تشوهها، تكون ملامح الكلية الصغيرة ناعمة، بينما عندما تتقلص الكلى، فإن معالمها غير المستوية، وتشوه الحوض والأكواب، يتغير يكشف مؤشر القشرة الكلوية عن انخفاض كبير في وظائف الكلى، وعلى تصوير الأوعية الدموية - انخفاض في عدد الأوعية الدموية وأعراض "الخشب المحروق".
يختلف التهاب كبيبات الكلى المزمن عن التهاب الحويضة والكلية المزمن من خلال غلبة كريات الدم الحمراء على كريات الدم البيضاء في البول، ووجود البيلة الأسطوانية والنوع الكبيبي من البيلة البروتينية. في حالة مرض السل الكلوي، يتم الكشف عن المتفطرة السلية في البول، وتوجد علامات مميزة لسل الكلى على الأشعة السينية.
علاج يجب توفير:
القضاء على الأسباب التي تسبب اضطرابات في تدفق البول أو الدورة الدموية الكلوية.
إجراء العلاج المضاد للبكتيريا الموجه للسبب.
وصف العوامل التصحيحية المناعية.
لاستعادة تدفق البول، يتم إجراء التدخلات الجراحية اعتمادًا على المرض "الأساسي" - تحصي الكلية، تضخم البروستاتا الحميد، تدلي الكلية، استسقاء الكلية، إلخ.
توصف المضادات الحيوية والعلاج الكيميائي مع الأخذ بعين الاعتبار حساسية البكتيريا في البول للأدوية المضادة للبكتيريا. يتم استخدام البنسلين شبه الاصطناعي، والسيفالوسبورين، والأمينوغليكوزيدات، والتتراسيكلين، والماكروليدات، والفلوروكينولونات، والعلاج الكيميائي للعلاج. تعتمد جرعات الأدوية ومدة العلاج للمرضى الذين يعانون من التهاب الحويضة والكلية المزمن على مرحلة نشاط العملية الالتهابية و الحالة الوظيفيةالكلى أحد مبادئ علاج المرضى الذين يعانون من التهاب الحويضة والكلية المزمن هو التغيير المتكرر للعوامل المضادة للبكتيريا بسبب التطور السريع لمقاومة مسببات الأمراض لهم.
تنبؤ بالمناخ في التهاب الحويضة والكلية المزمن يعتمد على مدة المرض ويصبح غير موات مع تطور الفشل الكلوي المزمن وارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي.
