تقييم مخاطر التخدير العام المستخدم

رعاية التخدير لدى كبار السنالمرتبطة بعدد من الميزات الهامة. مع الأخذ في الاعتبار العمليات الفسيولوجية لشيخوخة الجسم، وخصائص عمل الأعضاء وأنظمتها، ووجود عدد من الأمراض المصاحبة في سجل المرضى، من الضروري منع أخطاء التخدير المميتة في بعض الأحيان.

الجهاز التنفسي

مع العمر رئتينتفقد تدريجيا قدرتها على التمدد بسبب العمليات التنكسية لجدران الحويصلات الهوائية. يؤدي انخفاض امتثال الأخير إلى انخفاض تبادل الغازات بين الرئتين والدم. وهذا بدوره يؤدي إلى انخفاض مستمر في الضغط الجزئي للأكسجين في الدم، مما قد يسبب نقص الأكسجة أثناء العملية. بالإضافة إلى ذلك، فإن زيادة صلابة الصدر، إلى جانب ضعف مشد العضلات، يساهم في انخفاض فعالية نبضات السعال، مما يجعل من الصعب استعادة وظيفة الجهاز التنفسي بعد نزع الأنبوب.

يمكن أن تكون إجراءات التخدير المهمة للغاية، مثل التنبيب الرغامي والتهوية بالقناع، معقدة بسبب مشاكل في الجهاز التنفسي تجويف الفم. تفقد تهوية القناع فعاليتها بشكل كبير (وقد تكون صعبة) إذا لم يكن لدى المريض المسن أسنان. يمكن أن يؤدي التهاب المفاصل في المفصل الفكي الصدغي إلى خلق عائق خطير أمام فتح الفم بشكل مناسب أثناء التنبيب الرغامي. ومع ذلك، فإن غياب الأسنان يلعب أيضًا دورًا إيجابيًا، مما يسهل رؤية المزمار.

على الرغم من حقيقة أنه في كبار السن رد فعل على نقص الأكسجة وفرط ثنائي أكسيد الكربون في الدمإذا تم تقليله، فمن الضروري مراقبة ديناميكيات مؤشرات التشبع وتركيز ثاني أكسيد الكربون في الدم عن كثب. لزيادة فعالية التهوية أثناء العملية، يوصى بزيادة FiO2، وسحب المخاط بعناية بشكل دوري من الجهاز التنفسي العلوي، وكذلك زيادة طفيفة في ضغط الزفير النهائي الإيجابي (PEEP). الإجراء الثاني فعال أيضًا في الوقاية من تطور متلازمة مندلسون والالتهاب الرئوي التنفسي. ويشكل هذا الأخير تهديدا مباشرا للحياة في سن الشيخوخة ويصاحبه دائما فشل تنفسي حاد. يجب تمديد التهوية الاصطناعية بعد الجراحة إذا كان هناك تاريخ من أمراض الرئة الحادة (سرطان الرئة والسل الرئوي)، وكذلك في حالة التدخلات الجراحية الكبيرة والمطولة.

الجهاز البولي

تنخفض كفاءة الكلى مع التقدم في السنونتيجة لذلك تضعف قدرتهم على تركيز البول وتخفيفه بشكل مناسب. تتغير معدلات إعادة امتصاص الصوديوم والماء، ويتباطأ طرح الأدوية عبر الكلى. كل هذا عند كبار السن يزداد سوءًا على خلفية عدد من الأمراض المصاحبة للجهاز البولي، والتي يتم مواجهتها في كثير من الأحيان في الممارسة الطبية: أ) اعتلال الكلية السكري و/أو ارتفاع ضغط الدم؛ ب) الورم الحميد في البروستاتا. ج) مزمن الفشل الكلوي. أهم مؤشرين للتغيرات في وظائف الكلى هما زيادة تدريجيةمع التقدم في السن (بمقدار 1.5-2 ملغم/لتر سنوياً) تزداد تركيزات نيتروجين اليوريا في الدم وزيادة نسبية في تركيزات الكرياتينين في البلازما. كل هذا، بالإضافة إلى كمية الدواء أثناء التخدير، يزيد بشكل كبير من خطر الإصابة بالفشل الكلوي الحاد بعد العملية الجراحية لدى كبار السن.

نظام القلب والأوعية الدموية

نظام القلب والأوعية الدمويةيتعرض لعدد كبير من التغيرات الفسيولوجية مع تقدم العمر. بسبب انخفاض المرونة جدران الأوعية الدمويةهناك انخفاض في إجمالي مقاومة الأوعية الدموية الطرفية، مما يؤدي إلى زيادة الحمل على عضلة القلب. ردود الفعل التعويضية لمثل هذه التغييرات هي زيادة في الضغط الانقباضي وتضخم البطين الأيسر. في الشيخوخة، وتصلب الشرايين، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، والاضطرابات معدل ضربات القلبوالبعض الآخر يعلن نفسه بقوة أكبر، مما يزيد من تفاقم نشاط القلب، مما يؤدي في كثير من الأحيان إلى الصورة السريرية لفشل القلب المزمن. بالإضافة إلى ذلك، فإن كبار السن، بسبب انخفاض تأثير الأدرينالية على القلب، لديهم ميل إلى بطء القلب. يمكن أن يصبح قصور القلب المزمن اللا تعويضي أو عدم انتظام ضربات القلب الشديد سبباً مقنعاً لطبيب التخدير لاستبعاد مثل هذا المريض من العلاج الجراحي.

الجهاز العصبي

الجهاز العصبيمع التقدم في السن، فإنه يخضع تدريجيا لعمليات التنكسية. يتناقص عدد الخلايا العصبية في الدماغ، وينخفض ​​وزن العضو نفسه. الأعصاب الطرفيةتخضع أيضًا للانحطاط التدريجي. عادة ما يتأخر الاستيقاظ من التخدير العام.

الجهاز العضلي الهيكلي

مع التقدم في السن هناك تدريجي ضمور الأنسجة العضلية. يتناقص تدفق الدم وتتباطأ جميع عمليات التمثيل الغذائي تقريبًا. أنسجة العظام لدى كبار السنتتميز بوجود هشاشة العظام، بالتناوب مع مناطق زيادة التمعدن. يمكن للمفاصل الفقرية المتحجرة أن تخلق صعوبات خطيرة في إدارة التخدير النخاعي أو فوق الجافية.

علم العقاقير

يستحق اهتماما خاصا خصوصيات العمل لدى كبار السن من المجموعات الرئيسية للأدويةوالتي يستخدمها أطباء التخدير في ممارستهم. مع الأخذ في الاعتبار أن الجفاف الفسيولوجي والزيادة النسبية في محتوى الأنسجة الدهنية تحدث مع تقدم العمر، فإن الحرائك الدوائية والديناميكا الدوائية لجميع الأدوية تقريبًا تتغير بشكل خطير. الأنسجة الدهنيةهو تراكم ممتاز لعدد كبير من الأدوية، وبالتالي زيادة حجم التوزيع لهم. ونتيجة لذلك، فإن نصف عمر هذه الأدوية يتناقص بنسبة عكسية. يتم تسهيل ذلك أيضًا من خلال التغيرات المرتبطة بالعمر في الكبد والجهاز البولي. كل هذا سبب رئيسيتقليل حاجة جسم المسن إلى التخدير (الموضعي والعمومي). أدوية التخدير الاستنشاقية هي في الغالب محبة للدهون ولها حجم كبير من التوزيع في جسم شخص مسن. يتم الجمع بين التحريض البطيء للتخدير والشفاء البطيء منه. بسبب محبتها الواضحة للدهون، فإن أدوية التخدير غير الاستنشاقية تتبع نفس النمط. مثال ثيوبنتال الصوديوم واضح بشكل خاص في هذه الحالة. عندما يكون عمر المريض 20-25 عامًا، يلزم متوسط ​​5 مجم/كجم من وزن الجسم، بينما يحتاج المريض البالغ من العمر 75-80 عامًا إلى 2.5 مجم/كجم من وزن الجسم فقط لتحقيق التأثير المناسب لثيوبنتال الصوديوم.

طبيعة عمل مرخيات العضلات لدى كبار السن تخضع أيضًا لتغييرات معينة. نظرًا لانخفاض تدفق الدم في الأنسجة العضلية وانخفاض شدة عمليات التمثيل الغذائي فيها، فإن التأثير المرغوب عند تناول مرخيات العضلات يحدث أبطأ بمقدار 1.5 أو حتى مرتين مقارنة بالأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 15 عامًا. شاب. مدة العمل مجموعات مختلفةمرخيات العضلات في المرضى المسنين مختلفة. يتم تحديده من خلال طريقة القضاء على دواء معين. يتم التخلص من مرخيات العضلات غير المستقطبة عن طريق الكبد أو الكلى. انخفاض تصفية الكلى والكبد يؤدي إلى مدة أطول من عمل هذه الأدوية. أما بالنسبة للسكسينيل كولين (مرخي العضلات المزيل للاستقطاب)، يتم تدميره بواسطة إنزيم الكولينستراز في البلازما، والذي لا يختلف محتواه في سن الشيخوخة عمليًا عن محتوى الأشخاص في الفئات العمرية الأصغر سنًا. ولذلك، وذلك بسبب ظهور التأثير في وقت لاحق وإنهائه في الوقت المناسب المدة الإجماليةيتم تقصير عمل السكسينيل كولين، والذي يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار أيضًا عند إعطاء التخدير للمرضى المسنين.

تخدير لكبار السنللأسباب المذكورة أعلاه لا يتطلب جرعات كبيرةالمهدئات والأتروبين ومضادات الهيستامين. نظرا لتأخر ظهور التأثير، فمن المستحسن إجراء ذلك لفترة أطول من الوقت قبل العملية (على سبيل المثال، ليس نصف ساعة، ولكن 40-50 دقيقة قبل العملية). إذا كان هناك تاريخ للإصابة بمرض باركنسون، يتم استبعاد مضادات الذهان من أنظمة التخدير والتخدير لمنع تفاقمه. الاعراض المتلازمةالأمراض.

يجب أن نتذكر أن التقدم في السن في حد ذاته لا يشكل أي موانع لاختيار تقنية التخدير. العامل الحاسم هنا هو مجموعة الأمراض المصاحبة لدى مريض معين، والتي قد لا تسمح بإجراء أي طريقة من طرق التخدير. في هذه الحالة، يجب أن يستخدم طبيب التخدير مقياس مخاطر التخدير (ASA)تم إنشاؤه عام 1940 وتم تعديله عام 1961. وفقًا لأحدث إصدار من مقياس ASA، يتم تقسيم جميع المرضى الذين يحتاجون إلى التخدير إلى 5 فئات:

1. الفئة 1: مريض سليم، مشاكل طبيةغائب؛
2. الفئة 2: مرض جهازي خفيف.
3. الفئة 3: مرض جهازي خطير، في مرحلة التعويض.
4. الفئة 4: مرض جهازي خطير، تهديد دائم للحياة؛
5. الفئة 5: مريض يموت من غير المتوقع أن يبقى على قيد الحياة بعد 24 ساعة من الجراحة.

تتم إضافة العلامة "ج" إلى رقم الفصل إذا كانت العملية عاجلة. عادة ما يتم تصنيف المتبرع بالأعضاء على أنه الفئة 6.

التصنيف الأكثر شهرة واستخدامًا للحالة البدنية قبل الجراحة هو تصنيف الجمعية الأمريكية الأمريكية (ASA). على الرغم من أن ارتباطاتها بالمخاطر المحيطة بالجراحة لها بعض القيود، إلا أنها تتيح لنا تقديمها التقييم العام، ويتم الترويج لاستخدامه على نطاق واسع.

كما هو متوقع، مع زيادة درجة مخاطر التخدير ASA، تزيد معدلات الوفيات والمضاعفات بعد العملية الجراحية. تتطلب جدوى التدخل الجراحي المكثف في المرضى الحاصلين على درجة ASA 4 تقييمًا موضوعيًا لدرجة الخطر والتأثير المخطط له، نظرًا لأن التدخلات الجراحية في هؤلاء المرضى تكون مصحوبة بمخاطر عالية بشكل خاص للمضاعفات والوفيات.

يهدف اختبار ما قبل الجراحة إلى التنبؤ بنتائج إجراء جراحي محدد في ضوء معايير محددة قبل الجراحة والعمليات الجراحية قابلة للقياس من أجل تحسين اختيار المريض. تم إجراء العديد من المحاولات لتحسين موثوقية وحساسية تقييم المخاطر قبل الجراحة، وتعتبر درجة مخاطر ASA واحدة من أفضل النقاط.

يتفق جميع الباحثين على أن الأمراض المصاحبة، وحجم كبير من جراحة البطن أو الصدر، وكذلك عمر المرضى تحمل خطر زيادة معدلات الوفيات والمضاعفات بعد العملية الجراحية، مما يزيد من خطر التخدير وفقًا لـ ASA.

ما الذي يتم تقييمه لتحديد مخاطر ASA؟

من خلال فحص حالة المريض بعناية، من الممكن تحديد المخاطر المحيطة بالجراحة. بالفعل خلال جمع سوابق المريض، من الضروري تحديد الأمراض التي يمكن أن تؤثر على الفترة المحيطة بالجراحة. المرضى الذين يخضعون لعملية جراحية اختيارية كبرى في الجهاز الهضمي العلوي والذين يعانون من ضعف وظائف جهاز عضو واحد على الأقل يكونون أكثر عرضة نسبيًا لخطر حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة والوفيات. لقد ثبت أن المرضى الذين يحتاجون إلى استئصال المريء هم أكثر عرضة للإصابة باضطرابات في القلب والجهاز التنفسي. ترتبط أمراض القلب التاجية وارتفاع ضغط الدم الذي لا يمكن التحكم فيه بشكل جيد والخلل الوظيفي الرئوي بزيادة حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة.

خلال التاريخ الأولي والفحص البدني لتقييم مخاطر ASA، ينبغي إيلاء اهتمام خاص لتحديد أمراض القلب، وخاصة قصور القلب الاحتقاني والهام سريريا. ينبغي سؤال المريض عما إذا كان يعاني من ألم في الصدر أو الأطراف العلوية، وخفقان، وضيق في التنفس عند المجهود، وضيق التنفس الانتيابي الليلي، والإغماء، والإغماء، والعرج المتقطع، والسعال، والصفير، وإنتاج البلغم. إذا تم تحديد الأمراض المصاحبة، فمن الضروري تحديد درجة خطورتها، واستقرار الدورة وفعالية العلاج الذي يجري حاليا.

عند تقييم مخاطر ASA، من الضروري قياس مدى تحمل المريض لممارسة الرياضة. يُنصح جميع المرضى بمراقبة ضغط الدم وإجراء فحوصات بدنية منتظمة للجهاز القلبي الوعائي والجهاز التنفسي لتحديد علامات تضخم القلب وتوسع الأوردة الوداجية وفشل البطين التغيرات المرضيةأصوات القلب والنفخات القلبية، وعدم كفاية الرحلات التنفسية للصدر والاستنشاق. يجب عليك أيضًا الانتباه إلى علامات القصور الفقري القاعدي مثل الدوخة ونوبات نقص التروية العابرة والنفخات فوق الشرايين السباتية.

قد تمنع جراحة الصدر السابقة انهيار الرئة على جانب العملية أثناء بضع الصدر بسبب الالتصاقات الجنبية. بالإضافة إلى ذلك، في حالة المريض الذي خضع سابقًا لعملية استئصال الرئة على الجانب المقابل للعملية المخطط لها، يتم استبعاد إمكانية تهوية رئة واحدة، مما يحد من الاحتمالات. نفس العائق أمام التهوية برئة واحدة يمكن أن يكون تاريخًا من أمراض الرئة المهنية أو الالتهابية.

يمكن للأمراض الجهازية المختلفة أن تقلل من احتياطيات الجهاز التنفسي القلبية المحيطة بالجراحة وتزيد من خطر ASA. أثناء الفحص، من الضروري الانتباه إلى أعراض اختلال وظائف الكلى والكبد واستبعادها أمراض الغدد الصماء، وخاصة الخلل الوظيفي الغدة الدرقيةومرض السكري. من الضروري الانتباه إلى وجود مضاعفات الانصمام الخثاري في تاريخ المريض.

قد تؤثر بعض الأمراض العصبية والعصبية على المسار المحيط بالجراحة ومخاطر ASA. الأنظمة العضلية الهيكلية، خاصة عندما تتعرض وظيفة الجهاز التنفسي واحتياطيات التهوية للخطر نتيجة بضع الصدر. في المرضى الذين يعانون من التهاب الفقار اللاصق، قد يكون التنبيب المنفصل صعبًا للغاية. مثل هؤلاء المرضى يحتاجون إلى فحص دقيق بشكل خاص. مرض عصبيتتطلب أمراض أو إصابات العمود الفقري، وكذلك الأمراض ذات الأهمية السريرية في الظهر، اهتمامًا خاصًا إذا تم التخطيط للتخدير فوق الجافية في الفترة المحيطة بالجراحة.

نقاط المخاطرة بوسوم

في محاولة لتحسين درجة مخاطر ASA وتحسين موثوقية التنبؤ بالنتائج الجراحية، اقترح كوبلاند درجة الخطورة الفسيولوجية والجراحية لقياس معدل الوفيات والمضاعفات (POSSUM). يجمع مقياس POSSUM بين تقييم الحالة الفسيولوجية بالنقاط وتقييم شدة التدخل الجراحي بالنقاط لتحديد خطر الوفاة وحدوث المضاعفات. يأخذ هذا المقياس في الاعتبار العلامات والأعراض ونتائج فحص أجهزة القلب والجهاز التنفسي والعوامل البيوكيميائية والدموية والعوامل الجراحية. يتم تحديد خطورة العملية بناءً على التعقيد الفني للعملية الجراحية وفقدان الدم المتوقع ووجود أو عدم وجود مرض خبيث.

وميزة هذا النظام هو أنه يأخذ في الاعتبار قيم كل من المعلمات الفسيولوجية للمريض وحجم التدخل الجراحي للتنبؤ بنتيجة الأخير. بسبب المبالغة في تقدير معدل الوفيات بعد العملية الجراحية، تم اقتراح تعديل لهذا النظام - P-POSSUM. ليس من المستغرب أن يحدد POSSUM، مثل معظم أنظمة التسجيل، بشكل صحيح حالات المريض الموجودة مسبقًا باعتبارها المحددات الرئيسية للنتائج الجراحية. في المرضى الذين يخضعون لعملية جراحية في الجهاز الهضمي العلوي، أعظم تأثيرتتأثر نتيجة العملية بالأمراض المصاحبة للجهاز الوعائي والجهاز التنفسي.

لتحسين التنبؤ بالوفيات، جرت محاولة لتطوير نظام تسجيل مركب محدد يعتمد على معايير فسيولوجية موضوعية قبل الجراحة. يذكر المؤلفون أنه بناءً على الحالة العامة للمريض، ومرحلة الورم، بالإضافة إلى معايير مُقاسة مختارة لوظائف الرئتين والكبد والكلى والقلب و نظام الغدد الصماءلقد طوروا نظامًا لتحسين اختيار المرضى. ترتبط ثلاثة عوامل قبل الجراحة بشكل أفضل مع معدل الوفيات بعد العملية الجراحية: خلل في القلب. انخفاض في القدرة الحيوية للرئتين مقارنة بالقدرة المناسبة، بالإضافة إلى انخفاض ضغط الأكسجين في الدم الشرياني (paO2)؛ تليف الكبد.

بالإضافة إلى ذلك، من المهم توضيح تفاصيل علاجات التخدير السابقة إن وجدت. قد تكون هناك صعوبات في التنبيب الرغامي، أو ردود الفعل، أو عدم استقرار القلب والأوعية الدموية المحيطة بالجراحة، أو تشنج قصبي.

يجب استبعاد التاريخ العائلي لارتفاع الحرارة الخبيث ونقص إنزيم الكولينستراز الكاذب، رغم أنه نادر للغاية. ويرتبط ارتفاع الحرارة الخبيث بمعدل وفيات كبير، الأمر الذي يتطلب تدابير خاصةأثناء التخدير. في تلك الحالات النادرة عندما يتم تشخيص المريض بكلتا الحالتين، يجب أن يشارك فريق التخدير في فحص المريض وإعداده في المراحل المبكرة.

تم إعداد المقال وتحريره بواسطة: الجراح

خوارزمية التنبيب الرغامي (خوارزمية تنبيب مجرى الهواء الصعب) الموصى بها من قبل ASA:
1. يجب أن يكون لدى طبيب التخدير استراتيجية معدة مسبقا مع التنبيب الرغامي الصعب. إن المخطط الانسيابي لطبيب التخدير الموضح هو استراتيجية موصى بها، والتي ستعتمد، جزئيًا، على الجراحة المقصودة، وحالة المريض، ومهارات طبيب التخدير وتفضيلاته.
الإستراتيجية الموصى بها للتنبيب الرغامي الصعب:
تقييم احتمالية الحدوث ستة مشاكل سريرية والتي يمكن أن تكون منفردة أو مجتمعة: 1) صعوبة في تعاون المريض أو امتثاله 2) تهوية القناع الصعبة 3) مشكلة في الجهاز التنفسي العلوي 4) تنظير الحنجرة المعقد 5) التنبيب الصعب و 6) صعب النهج الجراحيإلى الجهاز التنفسي.
النظر في المزايا النسبية بين الخيارات السريريةحلول للمشكلة: 1) التنبيب الواعي أم التنبيب بعد تحريض التخدير؟ 2) الطرق غير الغازية أو الغازية (أي الأساليب الجراحية أو عبر الجلد للمجرى الهوائي)؟ 3) تنظير الحنجرة بالفيديو كنهج أساسي للتنبيب الرغامي؟ 4) الحفاظ على التهوية التلقائية أم وقفها؟
تحديد النهج المفضل لديك : 1) التنبيب الواعي 2) يمكن تهويتها بسهولة ولكن يصعب تنبيبها 3) حالة تهدد الحياة حيث لا يمكن التهوية أو التنبيب.
البحث عن البدائل ، والتي يمكن استخدامها إذا لم يعمل الخيار الرئيسي أو لم يكن ممكنًا.
مريض غير متعاون ، قد يحد من خيارات إدارة مجرى الهواء الصعبة، وخاصة تلك التي تنطوي على التنبيب الرغامي مستيقظا؛
حل الشعب الهوائية الصعبة في المرضى الذين يرفضون التعاون مع طبيب التخدير، قد تكون هناك حاجة إلى نهج مختلف (على سبيل المثال، محاولات التنبيب بعد تحريض التخدير)، والذي لا يمكن اعتباره الخيار الرئيسي لحل المشكلة.
إجراء الجراحة باستخدام التخدير الموضعي أو التخدير الناحي قد يكون بديلاً للتنبيب الرغامي، لكن هذا النهج لا يمثل حلاً نهائيًا لمشكلة مجرى الهواء الصعب ولا يلغي الحاجة إلى استراتيجية تنبيب مجرى الهواء الصعبة؛
تأكيد التنبيب الرغامي باستخدام تصوير ثاني أكسيد الكربون أو مراقبة ثاني أكسيد الكربون الزفيري.

خوارزمية التنبيب الرغامي تم تطويره من قبل الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) في عام 2013 وأوصى للاستخدام العملي.

معايير ASA لمراقبة التخدير

تمت الموافقة عليه من قبل مجلس مندوبي الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) في 21 أكتوبر 1986، بصيغته المعدلة في 28 أكتوبر 2015.

تنطبق على جميع أنواع التخدير، على الرغم من أنه في حالات الطوارئ، تكون الأولوية لتدابير دعم الحياة المناسبة. قد يتم تجاوز هذه المعايير في أي وقت بناءً على قرار طبيب التخدير المسؤول. وتهدف هذه الإجراءات إلى تحسين سلامة المرضى، ولكنها لا تضمن أي نتائج محددة. المعايير الأساسية لرصد التخدير تخضع للمراجعة من وقت لآخر حسب ما يبرره تطور التقنيات والممارسات الجديدة. وهي قابلة للتطبيق لكل من التخدير العام والإقليمي. تتناول هذه المجموعة من المعايير المشكلات فقط مراقبة التخدير الأساسي وهو أحد مكونات التخدير نفسه. في بعض الظروف النادرة أو غير العادية، قد لا تكون أي من طرق المراقبة هذه عملية سريريًا، كما أن الاستخدام السليم لطرق المراقبة الموصوفة قد لا يكشف عن حوادث سريرية ضارة. قد لا يكون من الممكن تجنب حدوث انقطاعات قصيرة في المراقبة المستمرة. هذه المعايير غير مخصصة للاستخدام في التخدير التوليدي أو إدارة الألم.

1. معيار آساأنا

يجب أن يتواجد طاقم تخدير مؤهل في غرفة العمليات أثناء التخدير العام والتخدير الناحي وأثناء رعاية التخدير المراقبة.

مهمة

ولأن حالة المريض تتغير بسرعة أثناء التخدير، يجب تواجد طبيب التخدير وممرضة التخدير في جميع الأوقات لمراقبة حالة المريض وبالتالي التأكد من سلامة التخدير. إذا كان هناك خطر مباشر على الطاقم الطبي، مثل الإشعاع، فقد تكون هناك حاجة لمراقبة المريض عن بعد - في هذه الحالة، يجب استخدام جميع التدابير المتاحة لضمان مراقبة التخدير. في حال كانت هناك حالة طارئة تتطلب غياب مؤقت لطبيب التخدير المسؤول عن إدارة التخدير، فإن قرار طبيب التخدير يعتمد على مقارنة الحالة الطارئة بحالة المريض أثناء التخدير، وإذا قرر مغادرة غرفة العمليات، فيجب عليه تعيين طبيب طبيب التخدير المسؤول مؤقتا عن إدارة التخدير.

1. معيار آسا الثاني

أثناء جميع أنواع التخدير، يجب تقييم المعلمات التالية باستمرار: الأوكسجين والتهوية والدورة الدموية ودرجة حرارة جسم المريض.
الأوكسجين

مهمة

التأكد من تركيز الأكسجين الكافي في خليط الغاز المستنشق أثناء التخدير.

طُرق

أثناء التخدير العام باستخدام جهاز التخدير التنفسي، يجب قياس تركيز الأكسجين في دائرة التنفس باستخدام محلل غاز مزود بنظام إنذار يتم تشغيله عندما ينخفض ​​تركيز الأكسجين إلى الحد الأقصى المسموح به.*

خلال جميع أنواع التخدير، يجب استخدام طريقة كمية لتقييم الأوكسجين، مثل قياس التأكسج النبضي.* عند استخدام مقياس التأكسج النبضي، يجب أن يكون طبيب التخدير قادرًا على سماع نغمات النبض بكثافة متفاوتة وإنذارات عدم التشبع.* الإضاءة وإمكانية الوصول الكافية من الضروري للمريض تقييم لون البشرة.

1. تنفس

مهمة

ضمان التهوية المناسبة أثناء جميع أنواع التخدير.

طُرق

أثناء التخدير العام، يجب تقييم مدى كفاية التهوية. العلامات السريرية النوعية مثل انحراف الصدر ومراقبة كيس مجرى الهواء وتسمع الرئة مفيدة. تعتبر المراقبة المستمرة لثاني أكسيد الكربون الزفير ضرورية ما لم يكن ذلك غير متوافق مع الإجراء أو المعدات. يوصى بشدة بالمراقبة الكمية لحجم غاز الزفير.*

بعد التنبيب الرغامي أو إدخال قناع الحنجرة، من الضروري التحقق منها الموقف الصحيحباستخدام التقييم السريري وكذلك تقييم تركيز ثاني أكسيد الكربون الزفير. ينبغي تحليل ثاني أكسيد الكربون في نهاية المد والجزر بشكل مستمر طوال فترة التخدير باستخدام طريقة كمية (تصوير الرأس أو قياس قياس الضغط أو التحليل الطيفي الكتلي).* عند استخدام قياس قياس الضغط أو قياس قياس الضغط، يجب أن يكون الإنذار مسموعًا لطبيب التخدير.*

عند توفير التهوية الميكانيكية يجب توفير جهاز يمكنه اكتشاف انقطاع مكونات دائرة التنفس. يجب أن يعطي الجهاز إشارة صوتية في حالة تجاوز حد الإنذار الخاص به.

أثناء التخدير الناحي (بدون تخدير) أو التخدير الموضعي (بدون تخدير)، ينبغي تقييم مدى كفاية التهوية من خلال المراقبة المستمرة للعلامات السريرية النوعية. أثناء التخدير المتوسط ​​أو العميق، ينبغي تقييم مدى كفاية التهوية من خلال المراقبة المستمرة للعلامات السريرية النوعية ومراقبة ثاني أكسيد الكربون الزفير، ما لم يتعارض مع الإجراء أو المعدات.

1. الدوران

مهمة

ضمان الدورة الدموية الكافية أثناء التخدير.

طُرق

يجب أن يخضع كل مريض لمراقبة مستمرة لتخطيط القلب منذ بداية التخدير حتى نقله من غرفة العمليات*.

أثناء التخدير، يجب قياس ضغط الدم ومعدل ضربات القلب لكل مريض كل خمس دقائق على الأقل.*

بالإضافة إلى ما سبق، أثناء التخدير العام من الضروري استخدام واحدة على الأقل من الطرق التالية: جس النبض، تسمع أصوات القلب، مراقبة الغازيةضغط الدم، أو مراقبة النبض المحيطي بالموجات فوق الصوتية، أو تخطيط التحجم أو قياس التأكسج.

1. درجة حرارة الجسم

مهمة

الحفاظ على درجة حرارة الجسم المناسبة أثناء التخدير.

طُرق

أثناء التخدير، من الضروري مراقبة درجة حرارة الجسم بشكل مستمر. إذا كان من المتوقع حدوث تغير في درجة حرارة الجسم، فيجب قياسه.

لاحظ أن كلمة "دوري" يتم تعريفها على أنها "تتكرر بانتظام، غالبًا، بتسلسل ثابت"، بينما تعني كلمة "مستمر" "مستمرًا، دون أي انقطاع".

* في ظل الظروف المخففة، يجوز لطبيب التخدير المسؤول التنازل عن المتطلبات التي تحمل علامة النجمة (*). إذا تم ذلك، فمن المستحسن الإشارة إلى هذه الحقيقة (بما في ذلك الأسباب) في مذكرة للوثائق الطبية.

توصيات ASA عند استخدام البروبوفول (Diprivan)

ليس من الممكن دائمًا التنبؤ بكيفية استجابة مريض معين مقدمة المهدئات . نظرًا للقدرة على تغيير عمق التخدير/التخدير بسرعة وبشكل كبير وعدم وجود مضادات، فإن بعض الأدوية مثل بروبوفول ، تتطلب اهتماما خاصا. على الرغم من أن المقصود البروبوفول للتخدير المعتدل عند استخدامه، يجب أن يتلقى المرضى رعاية مماثلة لتلك المطلوبة التخدير العميق .

يعتقد أعضاء الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) أن الخيار الأفضل هو مشاركة طبيب التخدير في المراقبة لكل مريض أثناء التخدير. ومع ذلك، عندما لا يكون هذا ممكنا، إدارة البروبوفول يجب أن يكون الطبيب المؤهل تأهيلاً عاليًا وذوي الخبرة فقط هو القادر على إنقاذ* مريض أصبح مستوى التخدير لديه أعمق مما كان مقصودًا في الأصل، أي. دخلت في حالة من التخدير.**

• الطبيب المسؤول عن الاستخدام التخدير / التخدير يجب أن يتلقى التدريب المناسب ليتمكن من مواجهة المضاعفات المحتملة الناتجة عن استخدام المهدئات. يجب أن يكون لديه مهارات الإنعاش وفهم الصيدلة للأدوية المستخدمة. يجب أن يبقى الطبيب مع المريض طوال مدة تناول الدواء المهدئ ويظل في حالة توافر فوري حتى يستيقظ المريض تمامًا.
• طبيب ممارس إدارة البروبوفولأ يجب أن يكون قادرًا على تحديد الاضطرابات في الجهاز القلبي الوعائي والجهاز التنفسي، وهو أمر ممكن عند دخول المريض في حالة التخدير، وأن يكون قادرًا على تقديم المساعدة في حالة حدوث مضاعفات. يجب أن يكون الطبيب حاضرًا مع المريض أثناء العملية بأكملها وأن يشارك حصريًا في مراقبة المريض.
• في إدارة البروبوفول ويجب مراقبة حالة المريض بشكل مستمر. سيسمح لك ذلك بتقييم مستوى الوعي وكذلك التعرف عليه العلامات المبكرةانخفاض ضغط الدم، بطء القلب، انقطاع النفس، انسداد مجرى الهواء و / أو عدم التشبع. يجب مراقبة تشبع الأكسجين في الدم ومعدل ضربات القلب وضغط الدم على فترات منتظمة وقصيرة. يوصى أيضًا بمراقبة تنفس الزفير ثاني أكسيد الكربونلأن حركة الصدر لا تكتشف بشكل موثوق انسداد مجرى الهواء أو انقطاع التنفس.
• بالإضافة إلى معدات إنعاش القلب، يجب أن تكون المعدات المناسبة للعمر للحفاظ على مجرى الهواء مفتوحا، والأكسجين، والتهوية الميكانيكية متاحة.

في قسم "التحذيرات". تعليمات لاستخدام البروبوفول (Diprivan®، AstraZeneca) ينص على أن إعطاء البروبوفول للتخدير أو التخدير "يجب أن يتم إجراؤه فقط من قبل أطباء التخدير المؤهلين الذين لا يشاركون في الإجراء الجراحي / التشخيصي". يجب أن يكون المريض تحت المراقبة المستمرة، ويجب أن يكون لدى الأطباء أجهزة التهوية الاصطناعية، وإثراء الأكسجين، والإنعاش القلبي الرئوي.

بالإضافة إلى ذلك، لدى بعض الولايات الأمريكية لوائح منفصلة فيما يتعلق بإدارة البروبوفول. هناك آراء مختلفة متى يجب استخدام البروبوفول للتخدير؟ المرضى الذين يخضعون للتنبيب والتهوية في حالة حرجة.

تنشأ مشاكل مماثلة عند استخدام عوامل أخرى عن طريق الوريد، مثل الميثوهكسيتال أو الإيتوميدات، للتخدير. قد يؤدي تناول مجموعة من الأدوية بما في ذلك المهدئات والمسكنات إلى زيادة احتمال حدوث نتائج سلبية.

* التدخل مطلوب لمنع المريض من الدخول في مستويات تخدير أعمق من المستويات المقصودة. طبيب ذو خبرةوهو قادر على استعادة سالكية مجرى الهواء وتنفيذ مجموعة موسعة من إجراءات الإنعاش. يقوم الطبيب المدرب بعكس التأثيرات الفسيولوجية السلبية للمستويات العميقة من التخدير (على سبيل المثال، نقص التهوية، ونقص الأكسجة، وانخفاض ضغط الدم) ويعيد المريض إلى مستوى التخدير المخطط له في الأصل. إن استمرار الإجراءات بمستوى غير مخطط له من التخدير أمر غير مقبول.

** البيان المشترك بين AANA وASA بشأن إدخال البروبوفول، بتاريخ 14 أبريل 2004، ينص على ما يلي: " عندما يتم استخدام البروبوفول للتخدير/التخدير، يجب أن يتم إعطاؤه فقط من قبل أشخاص مدربين على التخدير العام والذين لا يشاركون في نفس الوقت في العمليات الجراحية أو الجراحية. إجراءات التشخيص. يتوافق هذا القيد مع الصياغة الواردة في تعليمات استخدام البروبوفول. قد يؤدي عدم اتباع هذه التوصيات إلى زيادة خطر تعرض المريض لإصابة خطيرة أو الوفاة.».

تمت الموافقة عليه من قبل الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير في 15 أكتوبر 2014

تعليق

إذا أجرى طبيب التخدير العمود الفقري أو فوق الجافية التخدير في ظروف معقمة دون أي انقطاع في العملية، ويتم وصف الأدوية على الفور، وكل شيء يحدث تحت الإشراف المباشر للطبيب، فلا يلزم وضع علامات على المحاقن المعقمة.

الأساس المنطقي

احتمال المقدمة يكون توصيل الدواء غير المقصود (غير المخطط له) باستخدام حقنة غير مُلصقة منخفضًا للغاية* إذا كان طبيب التخدير يقوم بإجراء مستمر ويتم تحضير الدواء تحت ظروف معقمة قبل الاستخدام مباشرة. العلامات ربما المحاقن يحضر لانتهاك العقم تلوث المخدر أو الإبر و/أو التأخير غير المبرر للإجراء في حالات الطوارئ. وهذا غير مستحسن من وجهة نظر سلامة المرضى. .

* شامل تحليل البيانات الإحصائية (سجل النتائج السريرية للتخدير الوطني (أربعة ملايين حالة تم الإبلاغ عن نتائجها السريرية)، وإحصائيات مطالبات سوء ممارسة التخدير (10000 حالة على مدار 30 عامًا)، و نظام معلوماتالإبلاغ عن حوادث التخدير (1500 تقرير عن الحوادث منذ عام 2011) لم تكشف عن حالات الإدارة الخاطئة للدواء بسبب وضع علامات غير صحيحة على المحقنة أثناء التخدير فوق الجافية أو التخدير الشوكي.

تمت الموافقة عليه من قبل ASA بتاريخ 17/10/2012

الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير تعتقد ASA، باعتبارها منظمة من الأطباء الملتزمين بتحسين سلامة وجودة رعاية التخدير، أنه من المناسب التعبير عن آرائها بشأن التخدير الناحي. ويستند هذا الرأي على فرضية أن الهدف الأكثر أهمية في توفير رعاية التخدير هو سلامة المرضى.

يعتبر التخدير بجميع أشكاله، بما في ذلك التخدير الناحي، جزءًا من الممارسة الطبية. التخدير الموضعي يتضمن التقييم التشخيصي، والنظر في المؤشرات وموانع الاستعمال، واختيار الأدوية، والتدابير التصحيحية والعلاج في حالة حدوث مضاعفات. هكذا، التنفيذ الناجحيتطلب التخدير الناحي كفاءة طبية وفنية.

المكون الطبي يشمل:

• التقييم الأولي لحالة المريض.
• تطوير وإدارة خطة التخدير؛
• التحقق من توافر مكونات الدواء الضرورية (بما في ذلك المستحلب الدهني) والمعدات؛
• مراقبة مسار إعطاء التخدير الموضعي أو المشاركة الشخصية في العملية عند الضرورة؛
• إمكانية الوصول المادي للتشخيص الفوري وعلاج المضاعفات؛
• توفير مراقبة ما بعد التخدير.

اِصطِلاحِيّ متطلبات التخدير الموضعي تعتمد على الإجراء الذي سيتم تنفيذه.

يتم اختيار طريقة التخدير الأنسب لمريض معين على أساس الرأي الطبي ويعتمد على كفاءة الأطباء المشاركين في الإجراء. من الناحية المثالية، ينبغي أن يتم ذلك من قبل طبيب التخدير المهنية. إن قرار مقاطعة أو إلغاء إجراء معقد تقنيًا، والتعرف على المضاعفات وإجراء تغييرات في استراتيجية العلاج، والتي يجب أن تأخذ في الاعتبار حالة المريض، والإجراء المطلوب، والمخاطر المحتملة، ومشكلات الموافقة والقدرة على تقديم الرعاية المناسبة بعد الإجراء، هو قرار مسؤولية الطبيب المعالج. حل القضايا يجب أن تتم إدارة المشكلات المرتبطة بالتخدير الناحي بشكل مثالي بواسطة طبيب تخدير يتمتع بالكفاءة والمهارات اللازمة لتنفيذ الإجراء بأمان وفعالية.

إرشادات ASA للقسطرة داخل الأوعية الدموية

تمت الموافقة عليه من قبل ASA بتاريخ 10/06/13

قد يخضع بعض المرضى للتخدير لإجراءات جراحية مختلفة يتطلب مستوى أكثر دقة وتطورًا من المراقبة ظروف الجهاز القلبي الوعائي مما يمكن الحصول عليه باستخدام الطرق القياسية غير الجراحية. قد تكون هناك حاجة إلى قسطرة شريانية وقسطرة وريدية مركزية و/أو قسطرة سوان جانز للحصول على معلومات إضافية وأكثر دقة مطلوبة لتوفير تخدير آمن وفعال وإبقاء المريض على قيد الحياة خلال الفترة المحيطة بالجراحة.

على الرغم من الموقف الجمعية الأمريكية لطب التخديرالخامس (ASA) هو أن البيانات التي تم الحصول عليها من أجهزة المراقبة الغازية هذه مهمة للتخدير، وهناك العديد من القضايا المثيرة للجدل فيما يتعلق بوضع القسطرة. قامت ASA بتطوير وتواصل تحسين دليل القيمة النسبية®، الذي يحتوي على أحدث الأوصاف الشاملة لجميع أنواع خدمات التخدير وهو دليل شامل لقضايا التسعير والتأمين الصحي. تركيب الأجهزة الغازية للرصد لم يؤخذ بعين الاعتبار في هذا الدليل. في الواقع، تم إنشاء قيم الوحدة الأساسية للعديد من رموز التخدير التي تشيع فيها المراقبة الغازية حاليًا قبل الاستخدام الواسع النطاق للأجهزة الغازية ولم يتم تغييرها أبدًا بعد ذلك. بالإضافة إلى ذلك، فإن تضمين قيم أساسية إضافية لحساب المراقبة الغازية في بعض رموز التخدير فقط من شأنه أن يجعل نظام التسجيل النسبي بأكمله غير متسق.

ينبغي النظر في وضع أجهزة مراقبة الدورة الدموية الغازية كخدمة منفصلة لأنه ليس كل المرضى الذين يخضعون لنفس الإجراء الجراحي يحتاجون إلى نفس الدرجة من المراقبة. الحاجة إلى مراقبة الغازية يتم تحديده حسب حالة المريض أكثر من نوع التدخل الجراحي. على سبيل المثال، لا يحتاج معظم المرضى الذين يخضعون لجراحة الأمعاء إلى مراقبة جائرة، ولكن المرضى الذين يعانون من فقدان كبير للدم أثناء الجراحة أو الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية الكامنة قد يحتاجون إلى هذا النوع من المراقبة. وعلى نحو مماثل، يحتاج معظم مرضى استئصال باطنة الشريان السباتي إلى قسطرة شريانية، ولكن بعض الأشخاص الذين يتمتعون بصحة أفضل من المتوسط ​​لا يملكون واحدة.

استخدام أجهزة المراقبة الغازية:

1. قسطرة الشرايين (رمز CPT 36620). إن وضع قسطرة صغيرة (عادة في الشريان الكعبري) وتوصيلها بالمعدات الإلكترونية يسمح بالمراقبة المستمرة لضغط دم المريض. غالبًا ما يكون هذا النوع من المراقبة ضروريًا للمرضى غير المستقرين الذين يخضعون لعملية جراحية لعلاج أمراض أو إصابات داخل البطن. المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية في القلب والأوعية الدموية والعمود الفقري والدماغ معرضون لتغيرات متكررة في ضغط الدم. تساعد المراقبة المستمرة طبيب التخدير بشكل كبير في العمل بأمان مع هؤلاء المرضى. توفر القسطرة الشريانية أيضًا طريقة موثوقة للحصول على عينات الدم الشرياني، مما يسهل المراقبة السليمة لغازات الدم وكيمياء الدم واضطرابات النزيف.
2. القسطرة الوريدية المركزية (رمز CPT 36555 أو 36556).يستخدم للتحكم في ضغط الدم، أو إنعاش السوائل، أو حقن الدواء. تتيح القسطرة الوريدية لطبيب التخدير الحفاظ على و/أو ضبط حجم الدم المنتشر لدى المريض بشكل صحيح. يُنصح باستخدام هذه الطريقة للمرضى الذين فقدوا كميات كبيرة من الدم أو السوائل بشكل عام أثناء الجراحة. إشارة إضافية لوضع قسطرة وريدية مركزية هي الحاجة إلى التأكد وسائل يعتمد عليهال الإدارة السريعةكميات كبيرة من السوائل أو الدم، لإتاحة الوصول في حالة عدم وجود وصول وريدي محيطي أو لإعطاء بعض الأدوية التي يتم إعطاؤها بشكل أكثر فعالية وأمان مباشرة إلى مجرى الدم الوريدي المركزي.
3. قسطرة الشريان الرئوي سوان جانز (رمز CPT 93503).يتم إدخال هذه القسطرة متعددة القنوات من خلال أحد الأوردة المركزية إلى البطين الأيمن للقلب، ومن هناك تهاجر مع تدفق الدم إلى الشريان الرئوي. تتيح قسطرة الشريان الرئوي مراقبة عمل القلب والأوعية الدموية. يمكن استخدامها لقياس القلب الناتجبالإضافة إلى مؤشرات مهمة أخرى لنظام القلب والأوعية الدموية. يتم استخدام قسطرة Swan-Ganz للمرضى الذين تكون وظيفة القلب لديهم ضعيفة أو قد تكون ضعيفة قبل أو نتيجة لعملية جراحية. بالإضافة إلى ذلك، تسمح بعض قثاطير الشريان الرئوي بتنظيم مؤقت للقلب، وهو ما قد يكون ضروريًا لبعض المرضى الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب.

عامل التعب لدى طبيب التخدير

من الحالة الصحية والرفاهية طبيب التخدير يعتمد بشكل مباشر على مدى قدرته على التعامل مع حالته المسؤوليات المهنيةوما إذا كان سيعرض مرضاه لمخاطر غير ضرورية. عامل مهم في هذه المسألة هو ضمان الأداء الأمثل فريق من أطباء التخدير، والذي يشمل (على سبيل المثال لا الحصر) إزالة تأثير التعب.

الإرهاق يمكن أن يعرضك للخطر كيف سلامة المريض ، وصحة ورفاهية الطبيب. هذه مشكلة معقدة تعتمد على الطبيب الفردي والطاقم الطبي المشارك في رعاية المرضى والعيادة التي يتم فيها تقديم الرعاية. تشمل العوامل التي تساهم في تراكم التعب الحرمان من النوم، وشدة حالة المريض (المرضى)، وعدد المرضى لكل وحدة زمنية، وظروف العمل في مؤسسة طبية معينة، والضغط الشخصي، والعمر، وتنظيم العمل، والتغييرات في الجدول الزمني، عدد ومدة فترات الراحة، وفرصة تناول الطعام بشكل جيد، وما إلى ذلك.

عادةً ما تمنع المصالح المتنافسة المتعددة الطبيب الذي يعاني من الإرهاق من الانسحاب من رعاية المرضى. وبالمثل، تمنعه ​​هذه الاهتمامات من التشكيك في قدرة طبيب آخر على التصرف بشكل مناسب عندما تظهر عليه علامات التعب.

يجب أن تعمل فرق التخدير ضمن هياكلها التنظيمية لتطوير وتنفيذ سياسات لمكافحة التعب، والذي يمكن أن يؤثر سلبًا على سلامة المرضى. ومع الأخذ في الاعتبار الطبيعة المتعددة العوامل للإرهاق، يجب أن تكون هذه السياسة مرنة بدرجة كافية لتأخذ في الاعتبار ظروف العمل لمجموعة أو منشأة معينة. يجب أن تشجع السياسات الموظفين على الإبلاغ عن تعبهم أو شكوكهم حول تعب زميل دون خوف من الانتقام.

معرفة الممكن عواقب سلبيةسيساعد التعب على زيادة الوعي الذاتي لدى الطبيب والاستجابة الفعالة للموقف سواء على المستوى الفردي أو على مستوى المجموعة أو المنظمة. عند وضع سياسات لمكافحة التعب، قد يكون من المفيد استشارة التوصيات من المصادر الطبية وغير الطبية ذات الصلة.

إرشادات ASA للفحوصات التنظيرية

موقف الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) هو ذلك "لا توجد ظروف يكون من المقبول فيها أن يعاني الشخص من ضائقة عاطفية أو نفسية أو ألم جسديإذا كان من الممكن تجنب ذلك بأمان عن طريق التدخل الطبي.".

التخدير هو تخصص منفصل في الممارسة الطبية. مهمتها الرئيسية يتكون من مساعدة المرضى أثناء الإجراءات الجراحية والتوليدية وغيرها من الإجراءات الطبية عن طريق إدخالهم في حالة من النوم المخدر و/أو تقليل الحساسية للألم والضغط النفسي.

علاجي إجراءات بالمنظار يتم تنفيذها عادة بدون تخدير . ومع ذلك، هناك شروط تجعل التخدير ضروريًا حتى في العمليات البسيطة. ومن أمثلة هذه الحالات وجود عدد من الأمراض المصاحبة، بالإضافة إلى العوائق العقلية أو النفسية التي تحول دون التعاون مع الطبيب. المرضى الذين لديهم تاريخ شخصي من الفشل مع التخدير المعتدل قد يحتاجون أيضًا إلى التخدير.

قد تكون الإجراءات المطولة أو المؤلمة هي السبب وراء استخدام التخدير. وتشمل هذه خزعة أو استئصال السليلة، وتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار (ERCP)، وإجراءات القناة الصفراوية المختلفة، وتوسيع الأمعاء مع أو بدون استخدام الدعامة، والاستئصال بالمنظار، بالإضافة إلى الإجراءات الأخرى التي لديها القدرة على التسبب في عدم الراحة.

القرار بشأن الضرورة يتم تحديد التخدير لمريض معين في التقرير الطبي. في هذه الحالة، يجب أن تؤخذ في الاعتبار جميع العوامل، المخاطر والفوائد المحتملة، ورغبات المريض نفسه، ومتطلبات أو تفضيلات الطبيب الذي يقوم بالإجراء الرئيسي، وكفاءة الأخصائيين المشاركين.

دليل ASA لتخدير المرضى الخارجيين

تم تطويره من قبل لجنة الرعاية الجراحية الإسعافية. تمت الموافقة عليه من قبل الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) في 13 أكتوبر 1999، وتم تعديله لاحقًا في 21 أكتوبر 2009؛ تمت الموافقة على النسخة النهائية في 15 أكتوبر 2014.

هذا الدليل مخصص لأعضاء الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) الذين يقدمون رعاية التخدير في إعدادات التخدير للمرضى الخارجيين (التخدير المتنقل). هذه التوصيات تهدف إلى زيادة جودة الرعاية التخديرية و سلامة المرضى الخارجيين . إن الالتزام بهذه المبادئ لا يضمن أي نتائج محددة. تخضع هذه القواعد للمراجعة الدورية لإبقائها متوافقة مع التغييرات في القوانين الفيدرالية وقوانين الولايات ومع التطورات في التكنولوجيا والممارسات الطبية.

تلاحظ ASA زيادة الطلب في الممارسة الطبية الخاصة (أولاً نحن نتحدث عنعلى العيادات الخاصة التي تقدم الخدمات العلاجية وطب الأسنان وجراحة العظام) للمتخصصين في مجال التخدير في العيادات الخارجية. ولذلك، ينبغي استخدام إرشادات ASA للتخدير والجراحة المتنقلة جنبًا إلى جنب مع المعايير والمبادئ التوجيهية الأخرى.

هناك مشكلات خاصة يجب على أعضاء ASA مراعاتها عند استخدام التخدير في العيادات الخارجية. على عكس مستشفيات الرعاية الحادة والمرافق الجراحية المتنقلة المرخصة، فإن الإشراف والرقابة على الممارسات الخاصة من قبل الحكومة الفيدرالية أو السلطات المحليةحاليا غائبة عمليا. في هذا الصدد، يجب على الممارسة الطبية الخاصة أن تدرس بعناية القضايا التي تعتبر أمرا مفروغا منه في المستشفيات أو المرافق الجراحية المتنقلة المرخصة - الإدارة والتنظيم، والتوظيف، والتدريب المهني، فضلا عن السلامة من الحرائق، والاستجابة لحالات الطوارئ، ونقل المريض إلى مؤسسة طبية أخرى وتسجيل ومراقبة تعاطي المخدرات وغيرها.

يجب أن يكون أعضاء ASA على ثقة من أن كل ما هو ممكن يتم القيام به لضمان سلامة المرضى وتقليل مخاطر ومسؤولية طبيب التخدير.

إدارة

جودة تقديم الخدمة

• يجب أن يكون لدى المؤسسة كبير الأطباء أو الهيئة الإدارية التي تضع السياسة وتكون مسؤولة عن أنشطة المؤسسة وموظفيها. يكون كبير الأطباء (أو الهيئة الإدارية) مسؤولاً عن امتثال المعدات المتاحة والكفاءة المهنية للموظفين هذا النوعتقديم خدمات.
• السياسة المؤسسية وقائمة الخدمات المقدمة الخدمات الطبيةويجب تسجيلها في الوثائق المناسبة ومراجعتها سنويًا.
• يجب أن يضمن كبير المسؤولين الطبيين (أو الهيئة الإدارية) الامتثال لجميع اللوائح المحلية والفدرالية.
• الجميع العاملين في المجال الطبي(بما في ذلك الممرضات) يجب أن يكون لديك ترخيص صالح أو شهادة لأداء المهام الموكلة إليهم.
• يجب أن يكون لدى جميع الموظفين المشاركين في تقديم الرعاية الطبية المؤهلات اللازمة لأداء هذا النوع من الخدمة - المستوى المناسب من التعليم والتدريب المهني والخبرة.
• يجب أن يعمل طبيب التخدير بشكل مستمرب على تحسين جودة التدريب المهني الخاص بك.
• يجب أن يعرف كبير الأطباء (أو الهيئة الإدارية) الحقوق الأساسية لمرضاه ويحترمها. ويجب أن يكون لدى الأخير حق الوصول إلى مستند مكتوب يصف هذه السياسة.

أمان

• يجب أن تمتثل مرافق الرعاية الصحية لجميع القوانين واللوائح والسياسات الفيدرالية والمحلية المتعلقة بذلك السلامة من الحرائق، الحفاظ على سلامة هياكل البناء، وخلق بيئة يمكن الوصول إليهاللمعاقين والسلامة والصحة المهنية والتخلص من النفايات الطبية والخطرة.
• يجب على مرافق الرعاية الصحية الالتزام بالقوانين واللوائح المتعلقة باستخدام وتخزين ومحاسبة الأدوية المخدرة.

الرعاية السريرية

المريض واختيار الإجراءات

• ويجب على طبيب التخدير التأكد من أن الإجراء الذي سيتم إجراؤه ضمن الحدود المقبولة الممارسة الطبيةويتوافق مع إمكانيات هذه المؤسسة الطبية.
• يجب أن تتيح مدة الإجراء ودرجة تعقيده للمريض وقتًا للتعافي قبل خروجه من المنزل.
• المرضى الذين لديهم المؤشرات الطبيةأو بسبب بعض الظروف الأخرى هناك خطر كبير لحدوث مضاعفات، يجب إحالتك إلى منشأة طبية مناسبة لإجراء هذا الإجراء.

المراقبة المحيطة بالجراحة

• يجب أن يلتزم طبيب التخدير بـ "المعايير الأساسية للأداء". الأنشطة التحضيرية"، و"معايير مراقبة التخدير"، و"إرشادات المراقبة بعد العملية الجراحية"، و"أدلة التخدير والجراحة المتنقلة" الموصى بها حاليًا الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) .
• يجب على طبيب التخدير التواجد بشكل مباشر في غرفة العمليات أثناء العملية ويكون في حالة تواجد فوري حتى يتعافى المريض تمامًا.
• مسؤولية خروج المريض يتحملها الطبيب المعالج (المعالج). ويجب تسجيل هذا القرار في السجلات الطبية.
• يجب أن يكون الموظفون المدربون على دعم الحياة (على سبيل المثال، ACLS، PALS) متاحين على الفور حتى يتم خروج جميع المرضى إلى المنزل.

المعدات والمراقبة

• يجب أن يكون لدى جميع المرافق، على الأقل، مصدر موثوق به للأكسجين، ومعدات الشفط، والإنعاش، وأدوية الطوارئ.
• يجب أن تحتوي غرفة العمليات على مساحة كافية لاستيعاب جميع المعدات والأفراد اللازمين والسماح بذلك الوصول التشغيليللمريض وجهاز التخدير (إن وجد) وجميع أدوات التحكم والقياس.
• يجب فحص جميع المعدات واختبارها وفقًا لمواصفات الشركة المصنعة.
• يجب أن تكون مصادر الطاقة الاحتياطية متاحة لحماية المريض في حالة الطوارئ.
• يجب أن يكون أي مكان يتم فيه إجراء التخدير مناسبًا آلة التخديروالمعدات التي تسمح لك بمراقبة حالة المريض وفقًا لمعايير ASA لمراقبة التخدير، بالإضافة إلى توثيق الصيانة الوقائية الروتينية للمعدات وفقًا لتوصيات الشركة المصنعة.
• يجب أن تحتوي مرافق الرعاية الصحية التي تقدم خدمات التخدير للرضع والأطفال على معدات تخدير وإنعاش كافية مناسبة للمرضى الصغار. ينطبق شرط الامتثال أيضًا على الأدوية المتوفرة هنا.

حالات الطوارئ ونقل المرضى

• ينبغي تدريب جميع موظفي المنشأة بشكل مناسب على إجراءات الطوارئ واختبارهم بانتظام حول هذا الموضوع.
• يجب أن تكون التعليمات موجودة بشأن ما يجب على الموظفين فعله في حالة حدوث مضاعفات قلبية رئوية خطيرة لحالة المريض، بالإضافة إلى حالات الطوارئ الداخلية والخارجية الأخرى مثل الحرائق.
• يجب أن يكون لدى مرفق الرعاية الصحية الأدوية والمعدات والتعليمات المكتوبة اللازمة عندما تنشأ مضاعفات من استخدام التخدير، مثل أزمة ارتفاع الحرارة الخبيثة (الشكل المداهم).
• يجب أن يكون لدى المنشأة تعليمات مكتوبة لنقل المريض بشكل آمن وفي الوقت المناسب إلى منشأة رعاية صحية أخرى إذا لزم الأمر لإنقاذ حياته والحفاظ على صحته.

دليل آسا إلى ميستري

تهدف التوصيات المقدمة هنا فيما يتعلق باستخدام التخدير العصبي في طب التوليد إلى تعزيز جودة رعاية المرضى ولا يمكنها ضمان أي نتائج محددة. وهي تخضع للمراجعة الدورية كما تبررها التطورات في التكنولوجيا والممارسات الطبية.

المعيار الأول

التخدير العصبي لا يمكن استخدامه إلا في المناطق التي تتوفر فيها معدات الإنعاش والأدوية للتعامل مع المشكلات ذات الصلة. يجب أن تشمل معدات الإنعاش، على سبيل المثال لا الحصر، إمدادات الأكسجين، والشفط الطبي، ومعدات إدارة مجرى الهواء، والتنبيب الرغامي، والتهوية بالضغط الإيجابي، بالإضافة إلى الأدوية والمعدات الخاصة بالإنعاش القلبي الرئوي.

المعيار الثاني

التخدير العصبي يجب أن يتم إجراؤها بواسطة طبيب يتمتع بأوراق اعتماد مناسبة أو تحت التوجيه الطبي لهذا الشخص. يتم منح سلطة تنفيذ إجراءات التخدير التوليدي وإدارة المضاعفات المرتبطة بها للطبيب من قبل مجلس الاعتماد المؤسسي.

المعيار الثالث

التخدير العصبي لا ينبغي أن تدار حتى: 1) يتم فحص المريض من قبل أخصائي مؤهل. و2) حتى يتوفر طبيب توليد يتمتع بامتيازات الولادة الجراحية (الولادة المهبلية أو القيصرية) والذي لديه معرفة بظروف الأم والجنين لمراقبة المخاض وإدارة المضاعفات المحتملة.

في بعض الحالات، يمكن للموظفين المؤهلين إجراء الفحص النسائي الأولي. الطبيب المسؤول عن رعاية التوليدويجب إعلام المريضة بحالتها حتى يتمكن بعد تقييمها المخاطر القائمة، يمكن أن تقرر بشأن استراتيجية إدارة العمل.

المعيار الرابع

يجب أن يبدأ التسريب الوريدي قبل بدء التخدير العصبي ويستمر طوال مدة التخدير.

المعيار الخامس

التخدير العصبي أثناء الولادة يتطلب مراقبة وتوثيق العلامات الحيوية للأم ومعدل ضربات قلب الجنين من قبل متخصص مؤهل. يجب اختيار تقنيات المراقبة وتكرار التسجيل والمراقبة الإضافية بناءً على الحالة السريرية للأم والجنين ووفقًا للسياسة المؤسسية. عندما يتم وصف كتل عصبية واسعة النطاق للولادة المعقدة، يجب تطبيق معايير مراقبة التخدير الأساسية.

المعيار السادس

التخدير العصبي ، والذي يستخدم في العمليات القيصرية، يتطلب تطبيق معايير مراقبة التخدير الأساسية وتوافر طبيب لديه امتيازات التوليد.

المعيار السابع

يجب أن يكون الموظفون المؤهلون متاحين لتولي مسؤولية إنعاش الأطفال حديثي الولادة. المهمة الرئيسية لطبيب التخدير هي توفير الرعاية للأم. إذا كان طبيب التخدير يشارك أيضًا في رعاية المولود الجديد، فيجب الموازنة بين الفائدة التي تعود على الطفل والمخاطر التي تتعرض لها الأم.

المعيار الثامن

أثناء التخدير العصبي وإلى أن تصبح حالة المريض بعد التخدير مرضية ومستقرة، يجب أن يكون الطبيب المؤهل لإدارة مضاعفات التخدير متاحًا بسهولة.

المعيار التاسع

جميع المرضى بعد التخدير العصبي يجب أن يتلقى الرعاية المناسبة بعد التخدير. بعد الولادة القيصرية و/أو الإحصار العصبي الكبير، ينبغي تطبيق معايير الرعاية الأساسية بعد التخدير.

المعيار العاشر

إرشادات ASA للرعاية ما بعد التخدير

بيانات معايير آسابخصوص مراقبة ما بعد التخدير ، تهدف إلى تحسين جودة رعاية المرضى، ولكنها لا تضمن أي نتائج محددة. وقد يتم تجاوزها بناء على قرار طبيب التخدير المسؤول. وتخضع هذه المعايير للمراجعة الدورية في ضوء التطورات في التكنولوجيا والممارسات الطبية.

المعيار الأول

يجب أن يتلقى جميع المرضى الذين يخضعون للتخدير العام والإقليمي، وكذلك بعد التخدير أثناء العملية الجراحية، الرعاية المناسبة بعد العملية الجراحية.

1. يجب أن يتمكن المريض الذي يخضع للتخدير من الوصول إلى غرفة الإنعاش في وحدة العناية المركزة أو أي مكان آخر يمكن توفيره فيه مراقبة ما بعد الجراحة. لا يمكن الاستثناء إلا بأمر من طبيب التخدير المسؤول عن المريض.
2. تخضع الجوانب الطبية للرعاية في وحدة العناية المركزة (أو ما يعادلها) للوائح التي تمت مراجعتها والموافقة عليها من قبل وزارة التخدير الأمريكية.
3. يجب أن تتوافق معدات وحدة العناية المركزة وموظفيها مع متطلبات هيئات الاعتماد والترخيص.

المعيار الثاني

عند النقل إلى وحدة العناية المركزة يجب أن يرافق المريض أحد أعضاء فريق التخدير الذي يكون على دراية بحالة المريض. أثناء النقل، يجب تقييم حالة المريض والحفاظ عليها باستمرار.

المعيار الثالث

عند الوصول إلى وحدة العناية المركزة، يجب إعادة تقييم حالة المريض. يقوم أحد أعضاء فريق التخدير الذي رافق المريض أثناء النقل بتقديم تقرير شفهي إلى رئيسة ممرضة القسم

1. يجب توثيق حالة المريض عند وصوله إلى وحدة العناية المركزة.
2. يجب إرسال المعلومات المتعلقة بحالة المريض قبل الجراحة والإجراءات الجراحية/التخديرية التي يتم إجراؤها إلى الممرضة الرئيسية في وحدة العناية المركزة.
3. يجب أن يبقى أحد أعضاء فريق التخدير في وحدة العناية المركزة حتى تتولى ممرضة الوحدة مسؤولية رعاية المريض.

المعيار الرابع

يجب تقييم حالة المريض بشكل مستمر في وحدة العناية المركزة

1. يجب مراقبة المريض بشكل مستمر باستخدام الطرق المناسبة لحالته. وينبغي إيلاء اهتمام خاص لمراقبة الأوكسجين والتهوية والدورة الدموية ودرجة حرارة الجسم ومستوى الوعي. ينبغي استخدام الطرق الكمية لتقييم الأوكسجين، مثل قياس التأكسج النبضي، خلال المرحلة الأولية من تعافي المريض من التخدير وحتى الشفاء التام. لا تنطبق هذه القاعدة على مريضات جناح الولادة اللاتي تم تخديرهن موضعيًا أثناء الولادة المهبلية.
2. يجب الاحتفاظ بسجل مكتوب دقيق لإقامة المريض في وحدة العناية المركزة. يوصى باستخدام نظام تسجيل مناسب لكل مريض - عند الدخول، على فترات منتظمة، وعند الخروج.
3. تقع مسؤولية الإشراف الطبي العام وتنسيق رعاية المرضى في وحدة العناية المركزة على عاتق طبيب التخدير.
4. من المستحسن أن يكون لدى المنشأة طبيب متاح لإدارة المضاعفات وتوفير الإنعاش القلبي الرئوي للمرضى في وحدة العناية المركزة.

المعيار الخامس

الطبيب هو المسؤول عن إخراج المريض من وحدة العناية المركزة

1. يجب أن تتم الموافقة على المعايير التي يمكن من خلالها اعتبار المريض لائقًا للخروج من القسم من قبل قسم التخدير و العاملين في المجال الطبي مؤسسة طبية. قد تختلف هذه اعتمادًا على ما إذا كان المريض قد تم نقله إلى جناح المستشفى العادي، أو إلى مستشفى الإقامة القصيرة، أو إلى المنزل.
2. في حالة غياب طبيب الخروج، تحدد ممرضة وحدة العناية المركزة أن المريض يستوفي معايير الخروج. يجب تسجيل اسم الطبيب الذي يقبل مسؤولية الخروج في السجل الطبي.

الحد الأدنى من التخدير (إزالة القلق)- هذه حالة طبية يستجيب فيها المريض بشكل طبيعي للأوامر الصوتية. قد تضعف الوظائف الإدراكية والتنسيق الحركي، ولكن تبقى معايير الجهاز التنفسي وديناميكية الدم دون تغيير.

التخدير المعتدل / تسكين الألم– اكتئاب الوعي الناجم عن عمل العوامل الدوائية، حيث يستجيب المريض بشكل مقصود ** للأوامر الصوتية أو الأوامر الصوتية المصحوبة بتحفيز ملموس خفيف. يتم الحفاظ على الأداء المناسب لنظام القلب والأوعية الدموية والتنفس التلقائي.

التخدير العميق / التسكين- اكتئاب الوعي الناجم عن المخدرات والذي لا يمكن فيه إيقاظ المريض بسهولة، لكنه لا يزال يستجيب بشكل هادف ** للتحفيز المتكرر أو المؤلم. قد يتعرض مجرى الهواء للخطر، مما يؤدي إلى عدم كفاية التنفس التلقائي. عادة ما يظل عمل نظام القلب والأوعية الدموية طبيعيا.

تخدير عام– حالة ناجمة عن عمل الأدوية الدوائية، وتتميز بفقدان الوعي الكامل. المريض في هذه الحالة لا يستجيب حتى للتحفيز المؤلم. غالبًا ما تكون القدرة على التنفس بشكل مستقل ضعيفة. بسبب اكتئاب الجهاز التنفسي، قد يحتاج المريض تهوية صناعيةرئتين. قد يكون أيضًا ضعيفًا عمل نظام القلب والأوعية الدموية.

تغيير عمق التخدير يحدث بشكل مستمر ومتساوي، لذلك ليس من الممكن دائمًا التنبؤ برد فعل مريض معين تجاه دواء معين. ويترتب على ذلك أن الطبيب الذي يخطط لتحقيق مستوى معين من التخدير لدى مريضه يجب أن يكون قادرًا على إنقاذه إذا أصبح مستوى التخدير أعمق مما كان مقصودًا في الأصل. على سبيل المثال، يجب أن يكون الطبيب الذي يدير التخدير/التسكين المعتدل قادرًا على إنقاذ*** مريض يدخل في حالة من التخدير العميق/التسكين، ويجب أن يكون الطبيب الذي يقوم بجدولة التخدير العميق/التسكين قادرًا على إنقاذ*** مريض يدخل إلى حالة حالة التخدير العام .

* لا تصف مراقبة التخدير عمق التخدير، بل "خدمة تخدير محددة يشارك فيها طبيب التخدير في رعاية مريض يخضع لإجراء تشخيصي أو علاجي".

*لا تعتبر الاستجابة المنعكسة للتحفيز المؤلم استجابة موجهة نحو الهدف.

*** يمكن للطبيب ذو الخبرة في إدارة مجرى الهواء ودعم الحياة المتقدم أن يساعد في منع حدوث مستوى أعمق من التخدير أكثر من المتوقع. يستطيع الطبيب الماهر تصحيح التأثيرات الفسيولوجية السلبية لمستوى التخدير الأعمق مما كان مقصودًا في الأصل (على سبيل المثال، نقص التهوية، ونقص الأكسجة، وانخفاض ضغط الدم) وإعادة المريض إلى مستوى التخدير المخطط له في الأصل. إن مواصلة الإجراء بمستوى غير مقصود من التخدير أمر غير مقبول.

تتميز أنواع التخدير التالية: العام والإقليمي والمحلي. في جراحة القلب، يتم استخدام التخدير العام.

تخدير عام

مكونات التخدير العام:

• التنويم المغناطيسي (فقدان الوعي القابل للعكس)

• تسكين

• استرخاء العضلات

التنويم المغناطيسى

• ينقسم التنويم المغناطيسي إلى ثلاث مراحل: التحريض (تحريض التخدير)، الصيانة والإيقاظ

• يمكن تحقيق التخدير والحفاظ عليه باستخدام الأدوية الوريدية أو الاستنشاقية

• إذا كان التحريض السريع مطلوبًا، يفضل التحريض في الوريد

• يمكن أيضًا استخدام بعض المسكنات لتحريض التخدير، فقط بجرعات أعلى.

• عادةً ما يكون التأثير المنوم للمخدرات الوريدية قصير الأمد، لذلك يتم الحفاظ على التخدير الوريدي من خلال التسريب المستمر للدواء (البروبوفول)

• تسبب معظم الأدوية التحريضية اكتئاب الجهاز التنفسي والقلب والأوعية الدموية وتميل إلى التسبب في توسع الأوعية

تسكين

• التسكين يمنع استجابة الجهاز العصبي الجسدي والمستقل للألم

• في التخدير العام، عادة ما تستخدم المواد الأفيونية كمسكنات.

• المسكنات الأفيونية تسبب اكتئاب الجهاز التنفسي

استرخاء العضلات

• تنقسم مرخيات العضلات إلى مزيلة للاستقطاب وغير مزيلة للاستقطاب

• ترتبط مرخيات العضلات غير المستقطبة بشكل تنافسي بمستقبلات الأسيتيل كولين عند الوصل العصبي العضلي. يستمر تأثير الأدوية المختلفة من نصف ساعة إلى عدة ساعات. عند استخدام هذه الأدوية، من الممكن إجراء عملية إزالة التخثر باستخدام نيوستيغمين (مثبط إنزيم الكولينستراز).

• تعمل مرخيات إزالة الاستقطاب على إزالة استقطاب الصفيحة الطرفية للعضلة بشكل غير تنافسي، مما يؤدي إلى التحزُّم والتطور السريع لشلل العضلات. يستمر تأثير هذه الأدوية (ديتيلين) لمدة 5-15 دقيقة

• يتم تحديد اختيار الدواء من خلال مدة عمل الدواء وتأثيراته على القلب والأوعية الدموية (ليس للفيكورونيوم والروكورونيوم أي آثار على القلب والأوعية الدموية)

أمثلة على التخدير العام لجراحة القلب

الوضع أ

التخدير: ميدازولام 2.5-10 ملغ في العضل قبل 30 دقيقة من الجراحة
التحريض: الفنتانيل 5 ميكروجرام/كجم والميدازولام 0.15-0.3 ملجم/كجم
الصيانة: الأيزوفلورين 1-2%، وربما بلعة الفنتانيل
استرخاء العضلات: بانكورونيوم 0.1 ملغم / كغم

الوضع B (التخدير الوريدي الكلي، TIVA)

التخدير: الأتروبين 0.7 ملغ تحت الجلد والمورفين 5 ملغ في العضل قبل ساعة واحدة من الجراحة
التحريض: البروبوفول 1.5-2.5 ملغم/كغم
المداومة: بروبوفول 2-4 ملغم/كغم*ساعة + ريميفنتانيل 0.3 ميكروغرام/كغم*دقيقة
استرخاء العضلات: الروكورونيوم 0.6-1 مجم/كجم

معدة فارغة

يجب على المرضى قبل الجراحة المخطط لها ألا يتناولوا أي شيء عن طريق الفم قبل 6-8 ساعات من الجراحة، مما يضمن إخراج الطعام من المعدة في الوقت المناسب. هذا يقلل من خطر القلس والطموح.

• يؤدي الألم والمواد الأفيونية إلى إبطاء مرور الطعام عبر المعدة

• في حالات الطوارئ، يتم استخدام الحث التسلسلي السريع للمساعدة في تقليل خطر شفط المعدة

• يجب نقل أهمية "المعدة الفارغة" إلى طاقم التمريض في أقسام التحضير قبل الجراحة

تقييم المريض قبل الجراحة

بالإضافة إلى الفحص العام للمريض، سيقوم طبيب التخدير بتقييم مخاطر ردود الفعل السلبية للتخدير العام، ووضع الأسنان، وخصائص مجرى الهواء.

يشرح طبيب التخدير خطة التخدير للمريض، وبعض ميزات التخدير (المراقبة أثناء الجراحة، والتحريض، والإيقاظ، ونزع الأنبوب)، ويشير إلى إمكانية الاستيقاظ غير المقصود أثناء الجراحة، ويصف بإيجاز المضاعفات المحتملة.

تقييم مجرى الهواء

تعتمد سهولة التنبيب على القدرة على رؤية الحنجرة أثناء تنظير الحنجرة. يمكن عادة التنبؤ بصعوبة التنبيب في حالة وجود علامات معينة. لتقييم مقياس مالامباتي، يفتح المريض فمه في وضعية الجلوس ويبرز لسانه قدر الإمكان. يقوم طبيب التخدير بتقييم الهياكل التي يمكن رؤيتها بعمق في الفم. في المرضى المصنفين ضمن الفئة 1، تكون أقواس اللوزتين والحنك الرخو واللهاة مرئية. في المرضى من الدرجة 4، لا يتم تصور هذه التكوينات على الإطلاق. في مثل هؤلاء المرضى، من المحتمل جدًا أن يكون التنبيب صعبًا. بالإضافة إلى درجة مالامباتي، تنبئ العلامات التالية بصعوبة التنبيب:

• مسافة الغدة الدرقية< 3 пальцев в ширину при вытягивании шеи

• أكثر من عاملي خطر ويلسون: السمنة، محدودية حركة الرأس والرقبة، فتحة الفك المحدودة، غائرة الذقن، أسنان بارزة

• عدم القدرة على ملامسة الذقن لعظم القص

• الحد من فتح الفك (< 2 пальцев в ширину)

تقييم حالة المريض باستخدام المقاييس

يمكن إجراء تقييم المخاطر لجراحة القلب باستخدام مقياس Euroscore. ومع ذلك، يتم أيضًا تقييم حالة جميع المرضى قبل الجراحة وفقًا لمقياس ASA (الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير).

مقياس آسا

الدرجة الأولى - مريض سليم
الدرجة الثانية - مرض جهازي خفيف، لا توجد قيود وظيفية
الدرجة الثالثة - مرض جهازي معتدل، وقيود وظيفية كبيرة
الفئة الرابعة - مرض جهازي شديد، تهديد مستمر للحياة
الفئة الخامسة - حالة حرجة، احتمال البقاء على قيد الحياة خلال 24 ساعة منخفض، سواء بالجراحة أو بدونها.
إذا كانت العملية طارئة يضاف حرف E إلى الصنف.

عند الأطفال، وخاصة الرضع والأطفال الصغار (1-3 سنوات)، من الشائع أكثر اللجوء إلى الدعم التخديري عند إجراء حتى الإجراءات والتلاعبات غير المؤلمة. حتى التدخل غير الجراحي تمامًا: يمكن أن يسبب فحص الأشعة السينية رد فعل ذعر لدى هؤلاء الأطفال، مما يجعل من المستحيل إجراؤه. إن تخفيف الضغط النفسي والعاطفي لدى الأطفال دون استخدام العوامل الدوائية أمر مستحيل عمليا. يمكن "إقناع" حوالي 10٪ فقط من الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 2.5 إلى 7 سنوات بالخضوع لإجراء غير مؤلم وسريع مثل التصوير الشعاعي. يمكن أن يستمر هذا الموقف تجاه التلاعب الطبي حتى سن البلوغ (10-12 سنة).

6.1. المبادئ والأهداف الأساسية لإدارة التخدير عند الأطفال

يساهم تطور علم التخدير في تطوير الجراحة، حيث تحفز نجاحاتها ومهامها الجديدة بدورها تطوير علم التخدير، وتطوير أنواع وطرق ووسائل جديدة لتخفيف الآلام. يساهم علم التخدير إلى حد كبير في تطوير طب أسنان الأطفال. في الوقت الحالي، من الصعب تخيل عمل أطباء أسنان الأطفال دون دعم تخدير منظم وفعال.

المبادئ الأساسية لتخدير الأطفال: حماية الطفل من أي مؤثرات خارجية سلبية، الضغط النفسي، الخوف، الألم، الصدمة؛ استعادة وإدارة وصيانة الوظائف الحيوية في المواقف الحرجة. استجابة لأي تأثير علاجي، قد يواجه الطفل رد فعل إجهاد بدرجات متفاوتة، بسبب الإجهاد النفسي والعاطفي، والخوف، والصدمات النفسية، والألم، والتغيرات في توازن الجسم - ضعف التنفس وديناميكا الدم، وعمليات التمثيل الغذائي.

البوم، التغيرات البيوكيميائية، فقدان الدم. الآثار السلبية المصاحبة لعلاج الأسنان: الضوضاء، اهتزاز الحفر، نوع محدد (مخيف) من الأدوات، آثار الدم على السدادة القطنية، الألم - تسبب رد فعل سلبي لدى الطفل، وتعتمد درجته على خصائصه النفسية الفردية.

وبالتالي، فإن المهمة الرئيسية لرعاية التخدير عند الأطفال هي ضمان سلوك الطفل الهادئ، بغض النظر عن طبيعة التدخل ونطاقه؛ حالة عقلية ونباتية مواتية. عدم الألم والصدمة لمجموعة متنوعة من إجراءات طب الأسنان.

عند اختيار طريقة التخدير، من الضروري إيلاء اهتمام وثيق لسلوك الطفل. يجب أن يسعى الطبيب مسبقًا إلى التنبؤ بسلوك وحالة الطفل بعد التواصل معه وإجراء التخدير أثناء العلاج وبعده. إذا كانت لديك شكوك حول اختيار طريقة تخفيف الألم، فمن الضروري استشارة الأطباء من التخصصات الأخرى لاتخاذ القرار النهائي.

لا يمكن إجراء التدخل في الأسنان باستخدام أي وسيلة لتخفيف الآلام إلا بموافقة الوالدين الكاملة. من المستحيل إقناع الوالدين بإجراء هذا التخدير أو ذاك، واعدا بنتيجة سريعة ومواتية، وغياب ردود الفعل السلبية والمضاعفات. يجب تحذير أولياء أمور الأطفال، وخاصة أولئك الذين يعانون من عدم التوازن العقلي والذين يعانون من أمراض جسدية مصاحبة، من المضاعفات المحتملة ومدة التدخل ونتائجه. وينبغي إعطاؤهم تفسيرات واضحة لضرورة اختيار هذا النوع من التخدير.

يعتبر تخفيف الألم جزءًا من عملية العلاج، والتي تحدد إلى حد كبير مساره وفترة تعافيه. ترتبط ميزات التخدير في طب أسنان الأطفال بتفاصيل التدخلات السنية.

العيوب الخلقية للوجه والفكين وأمراض المفصل الصدغي الفكي وأورام منطقة الوجه والفكين وأمراض الأسنان والغشاء المخاطي للفم تخلق صعوبات معينة في مراحل التخدير وتعقد مراقبة حالة الطفل. في هذا الصدد، وخاصة في العيادات الخارجية، يعد اختيار نوع وطريقة التخدير أمرًا مهمًا للغاية اعتمادًا على عمر الطفل وحالته النفسية ونظام الغدد الصماء والحالة العامة والأمراض المصاحبة وطبيعة مسارها. ; درجة الممكن اضطرابات في الجهاز التنفسيالناجم عن هذا المرض

جديدة، خطة العلاج المقترحة، حجم ومدة التدخل، مقارنة درجة مخاطر التخدير والأسنان. لا ينبغي أن تكون درجة خطورة استخدام نوع التخدير المختار أعلى من درجة خطورة التدخل في طب الأسنان.

6.2. التحضير للتخدير والتدخل في طب الأسنان

يتكون التحضير للتخدير وتدخل الأسنان من عدة مراحل. ويؤخذ في الاعتبار عند إجرائها العديد من العوامل المتعلقة بخصائص أمراض الأسنان عند الأطفال ومسارها؛ ضعف نفسية الطفل ووجود أمراض جسدية مصاحبة.

6.2.1. فحص الطفل. خطر التخدير العام

يتم إجراء الفحص عند تحضير الطفل للتدخل السني باستخدام أي نوع من التخدير مع مراعاة خصائص العمر والحالة العامة وطبيعة مرض الأسنان ونوع التخدير المحتمل وتفاعل كل هذه العوامل في كل حالة محددة. لاستبعاد المضاعفات أثناء التخدير المرتبطة بزيادة الحساسية أو عدم تحمل الأدوية (المستخدمة بشكل أساسي للتخدير)، حدد بعناية التاريخ الطبي للطفل من الوالدين، وتوضيح وجود ردود فعل غير عادية عند تناول أدوية مختلفة، منتجات الطعام‎حالة حساسية شديدة.

يتم إيلاء اهتمام خاص لعلامات زيادة ضعف نظام القلب والأوعية الدموية، وميل الطفل إلى الإغماء، وفقدان الوعي استجابة لعوامل مثل الخوف والألم. إن الفهم الواضح للحالة العامة للطفل ووظائف الجسم الحيوية يحدد الاختيار الصحيح لنوع وطريقة التخدير.

بعد الحصول على التاريخ الطبي، تكون نتائج الفحوصات البدنية والفحوصات المساعدة ضرورية مشاورات إضافيةومناقشة ملامح التدخل السني القادم، يقوم طبيب التخدير بإجراء تقييم تحليلي لجميع الخصائص التي تم الحصول عليها للمريض ويحدد درجة خطر حدوث

تخفيف الألم المتغير. إن تقييم المخاطر قبل الجراحة هو في جوهره الإجابة على الأسئلة الرئيسية: ما هي حالة الطفل المقرر تخديره، وما مدى خطورة التخدير في هذه الحالة؟ في الوقت الحالي، أصبح تقييم المخاطر وفقًا لتصنيف الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) منتشرًا على نطاق واسع. تم تصميم نظام التسجيل هذا ليكون بمثابة وصف بسيط للحالة البدنية للمريض. على الرغم من بساطته الواضحة، فإنه يظل واحدًا من الملفات الشخصية القليلة للمرضى المحتملين التي ترتبط بمخاطر التخدير والجراحة. يستخدم هذا التصنيف لتحديد درجة خطورة التخدير العام، ولكن في رأينا من المنطقي استخدامه عند تحديد خطورة أي نوع من أنواع التخدير. يسمح استخدام هذا التصنيف بإجراء تقييم قياسي لدرجة خطورة التخدير. في حالة التدخلات الجراحية الطارئة، يضاف الفهرس "E" (الطوارئ) إلى الفئة المقابلة. على الرغم من أن هذا الوصف للحالة الجسدية للمريض يرتبط بشكل واضح بخطر التخدير، إلا أنه يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنهما ليسا نفس الشيء. يوفر مقياس الدرجات ASA معلومات محددة لطبيب التخدير ويوجهه نحو الوقاية. المضاعفات المحتملة (الجدول 15).في العيادة الخارجية، ينبغي إعطاء التخدير للأطفال الذين يعانون من مستويات الخطر الأولى والثانية.

فصل	خصائص المرضى	الوفيات المرتبطة بالتخدير (%)
	المرضى الأصحاء عمليا
	المرضى الذين يعانون من أمراض جهازية بسيطة دون خلل وظيفي
	المرضى الذين يعانون من أمراض جهازية وخلل وظيفي يمكن تعويضهم بالعلاج
	المرضى الذين يعانون من أمراض خطيرة تهدد حياتهم وتؤدي إلى فشل الوظائف، مما يتطلب الاستخدام المستمر للأدوية
	المرضى الذين يعانون من أمراض حادة تؤدي إلى الوفاة خلال 24 ساعة دون تدخل جراحي

نادرا، في حالات خاصة - ثالثا. بدءًا من مستوى الخطورة III، يجب تنفيذ الإجراءات العلاجية في المستشفى.

هناك أيضًا أنظمة محلية لتقييم درجة المخاطر الجراحية والتخديرية للأطفال (الجدول 16).

الجدول 16.

تحديد درجة المخاطر الجراحية والتخديرية لدى الأطفال (وفقًا لـ V.M. Balagin و S.Ya. Doletsky)

لتحديد درجة المخاطر الجراحية، يتم تلخيص النتائج التي تتوافق مع حالة المريض وعمره والطبيعة المؤلمة للعملية. تتم إضافة نقطة واحدة إلى المبلغ المحسوب إذا:

جراحة الطوارئ.

الأمراض المصاحبة

العمليات المصحوبة بصعوبة في إجراء التخدير؛

العمليات في ظروف غير مناسبة.

الدرجة الأولى - 3 نقاط: خطر ضئيل.

الدرجة الثانية - 4-5 نقاط: خطر معتدل.

الدرجة الثالثة - 6-7 نقاط: متوسط ​​المخاطر.

الدرجة الرابعة - 8-10 نقاط أو أكثر: مخاطرة عالية.

وفقًا لنظام التقييم هذا، يمكن إجراء التخدير في العيادة الخارجية للأطفال الذين يعانون من مستويات الخطورة الأولى (البسيطة) والثانية (المعتدلة) - نادرًا، وفي حالات خاصة - الثالثة (المعتدلة). بدءًا من مستوى الخطر الثالث، يتم إجراء المعالجات العلاجية في المستشفى.

بعد اتخاذ القرار بإجراء تدخل خارجي تحت التخدير العام، يتم التخطيط للتحضير اللازم للطفل. تبدأ عناصر هذا الإعداد فعليًا في لحظة الاتصال الأول بالطفل ووالديه. هناك عدة جوانب لهذا التحضير.

6.2.2. الإعداد النفسي للطفل ووالديه

الشيء الرئيسي في التخدير والجراحة هو التعامل النفسي الصحيح مع الطفل والتعامل المناسب مع والديه. لتحقيق سلوك هادئ لدى الطفل وضمان زيادة الدافع للعلاج، يجب أن يكون الطبيب قادرا على إنشاء اتصال نفسي مناسب معه، مع إظهار أقصى قدر من الصبر وضبط النفس. إن إقامة اتصال مع والدي الطفل له أيضًا أهمية كبيرة. يؤثر السلوك المضطرب ودموع الوالدين سلبًا على الحالة النفسية والعاطفية للطفل ويساهم في سلوكه الذي لا يمكن السيطرة عليه.

6.2.3. التحضير الجسدي العام

ومن الضروري معرفة وتوضيح جميع الأمراض المصاحبة التي يعاني منها الطفل، وخصائص مسارها، وطبيعة وفعالية العلاج السابق. وتتمثل مهمتها الرئيسية في استعادة الوظائف الضعيفة. تعتمد طبيعة التدابير العلاجية والأدوية الدوائية المستخدمة عند تحضير الطفل للتخدير والجراحة على الخصائص المصاحبة أمراض جسدية. وفيما يتعلق بالعلاج المستخدم، ينبغي إجراء المشاورات المناسبة مع المتخصصين والحصول على توصياتهم.

بالنسبة لأمراض الجهاز العصبي المركزي والقلب والرئتين والكبد والكلى ونظام الغدد الصماء وردود الفعل التحسسية لدى الأطفال (خاصة مع تضخم الغدة الصعترية) ، فإن العلاج المضاد للحساسية (غلوكونات الكالسيوم ومضادات الهيستامين والأدوية الهرمونية) ضروري.

قبل الجراحة (خاصة في تجويف الفم)، التي تتم تحت التخدير، يجب أن يشمل التحضير الجسدي العام تطهير تجويف الفم والأنف والبلعوم الأنفي. قد تكون الأمراض المصاحبة في هذه المناطق هي السبب مضاعفات مختلفةسواء أثناء التخدير (قطع الأنسجة الغدانية أثناء التخدير البلعومي، إصابة اللوزتين، النزيف)، وأثناء فترة الشفاء بسبب العدوى من تجويف الفم إلى القصبة الهوائية والرئتين (التهاب الشعب الهوائية والالتهاب الرئوي). الاستثناءات الوحيدة هي الأطفال الذين لديهم إصابات حادةوالأمراض الالتهابية التي يتم إجراؤها لأسباب طارئة.

6.3. مهام وطرق تخفيف الألم في طب أسنان الأطفال الخارجي

الهدف من أي نوع من أنواع مسكنات الألم هو توفير أفضل الظروف للإجراءات الطبية وحماية المريض من الألم والتوتر. المتطلبات الحديثة الرئيسية هي كفايتها وسلامتها، ويجب الالتزام بالمهام التالية لتنفيذها:

أنا. ضمان السلوك الهادئ للطفل أثناء التدخل في طب الأسنان

طرق التنفيذ:

الإعداد النفسي السليم للطفل ووالديه؛

التخدير المناسب (استخدام المهدئات ومزيلات القلق والأدوية التي تمنع التفاعلات اللاإرادية غير المرغوب فيها) ؛

توفير تسكين كامل للمدة المطلوبة؛

إيقاف الوعي أثناء التخدير العام (يؤثر في وقت واحد على جميع مكونات رد الفعل القتالي).

ثانيا. ضمان التخدير الكامل للمدة المطلوبة

طرق التنفيذ:تخدير موضعي؛ تخدير عام؛ مزيج من التخدير مع التخدير الموضعي.

ثالثا. مراقبة وظائف جسم الطفل أثناء التدخل السني وتخفيف الآلام (المراقبة)

طرق التنفيذ:في المؤتمر الخامس لعموم روسيا لأطباء التخدير وأخصائيي الإنعاش (موسكو، 1996) تمت التوصية بمعيار المراقبة التالي - الحد الأدنى المسموح به للحجم عند إجراء التخدير الناحي أو التخدير التوصيلي أو التخدير العام مع التنفس التلقائي المحفوظ يشمل:

تخطيط كهربية القلب؛

قياس التأكسج النبضي؛

قياس ضغط الدم بطريقة غير جراحية؛

التحكم في معدل التنفس.

إن استخدام أحجام المراقبة لتوفير التخدير لتدخلات طب الأسنان للمرضى الخارجيين دون هذه المعايير أمر غير مقبول.

تتيح لك المراقبة الصحيحة لوظائف جسم الطفل التحكم في إمكانية التحكم في تخفيف الألم، وتحديد المضاعفات المحتملة وتوقعها على الفور، وبالتالي منعها أثناء تخفيف الألم.

رابعا. الوقاية من المضاعفات المحتملة أثناء العلاج وتخفيف الآلام

طرق التنفيذ:

سجل طبي واضح تم جمعه بكفاءة، وفحوصات سريرية قبل الجراحة وتقييم صحيح للحالة الأولية للطفل بناءً عليها؛

منع استنشاق المخاط والدم والقيء والأجسام الغريبة: الأسنان المستخرجة والجذور ومواد الحشو والطبع.

الاختيار الفردي الصحيح لطرق ووسائل تخفيف الآلام - نوع تخفيف الآلام؛ طريقة إعطاء الأدوية الدوائية - التخدير الموضعي، المنومات، المهدئات، التخدير الاستنشاقي، المسكنات، وما إلى ذلك (الأقل سمية عند الأطفال مع الحد الأدنى من الآثار الجانبية)، جرعاتها، مع مراعاة تفاعلها في جسم الطفل عند استخدامها معًا؛

مراقبة عالية الجودة لوظائف الجسم أثناء العلاج وتخفيف الآلام.

الخامس. تهيئة الظروف لتوفير الرعاية المثلى لأسنان الأطفال

الطرق - اختيار نوع التخدير الذي يوفر:

أقصى قدر من الراحة لعمل طبيب أسنان الأطفال؛

القدرة على تقديم أي رعاية أسنان للأطفال الذين يحتاجون إلى التخدير، على الرغم من الأمراض الجسدية المختلفة المصاحبة؛

التخطيط الصحيح لتدخل الأسنان - حجم المراحل وترتيب تنفيذها؛

التنظيم السليم لعمل طبيب الأسنان، مع مراعاة خصوصيات عمله عند استخدام أنواع التخدير المختلفة؛

إعادة التأهيل السريع للطفل.

السادس. خلق الظروف التي تخلق الحد الأدنى من مخاطر الحدوث ردود الفعل السلبيةوالمضاعفات بعد مغادرة الأطفال للعيادة

طرق التنفيذ:

التقييم الصحيح لحالة الطفل بعد جراحة الأسنان وتخفيف الألم قبل عودته إلى المنزل؛

وصف الأدوية المناسبة في فترة ما بعد الجراحة لتخفيف الآلام ومضادات الوذمة ومضادات الالتهاب وغيرها من العلاجات الضرورية.

يجب إجراء جميع العمليات، بما في ذلك قلع الأسنان (اللبنية والدائمة) وعلاجها، عند الأطفال تحت التخدير الكامل وفقًا لجميع القواعد المقبولة في طب الأسنان. يمكن فقط إزالة الأسنان اللبنية عالية الحركة ذات الجذور الممتصة باستخدام التخدير الموضعي. التخدير الكهربائي (التحفيز العصبي الكهربائي عبر الجلد) كنوع مستقل من تخفيف الألم لدى الأطفال غير فعال، لأنه يتطلب موقفا واعيا ومساعدة نشطة من جانب المريض.

عند علاج الأسنان، يمكنك استخدام أساليب التشتيت الفسيولوجي: تسكين الفيديو والصوت، وعرض الأفلام، وقراءة القصص الخيالية. وهذا يساعد في كثير من الأحيان على التأكد من أن الطفل يتصرف بهدوء على كرسي الأسنان. هناك تقارير عن استخدام التنويم المغناطيسي للحصول على التخدير عند الأطفال لإجراء عمليات طب الأسنان في العيادات الخارجية. لتقليل التوتر النفسي والعاطفي، يمكنك استخدام المستحضر الطبي قبل علاج الأسنان مع أو بدون تخدير موضعي.

6.4. ما قبل العلاج: الهدف، الأهداف، الوسائل

الرعاية التخديرية الحديثة مستحيلة بدون تحضير دوائي مباشر لتخفيف الآلام - التخدير. تشكلت أسس التخدير في وقت كانت فيه جميع أدوية التخدير تقريبًا يتم استنشاقها. اليوم، السبب الرئيسي لوصف التخدير هو جعل التخدير والجراحة أقل صدمة لنفسية المريض. حاليًا، في تخدير الأطفال في العيادات الخارجية، اعتمادًا على نوع التخدير الذي سيتبع بعد ذلك، يتم استخدام التخدير المسبق في نسختين - كتحضير للتخدير العام أو كعنصر مما يسمى

التخدير المشترك، وتسوية العيوب واستكمال التخدير الموضعي اللاحق. يكمن الاختلاف في خيارات التخدير هذه فقط في التأثير الانتقائي والمختلف في القوة على مكونات تفاعل الألم لدى المريض. عند استخدام التخدير كتخدير فعلي، تصبح المهمة الرئيسية للتخدير هي قمع ردود الفعل غير المرغوب فيها وتحقيق الاستقرار اللاإرادي؛ جميع المهام الأخرى مهمة أيضًا، ولكنها ذات أهمية ثانوية. إذا تم التخطيط للتخدير الموضعي، فإن المهمة الرئيسية هي قمع الخوف، وزيادة التسكين، ثم قمع ردود الفعل غير المرغوب فيها، وتحقيق الاستقرار اللاإرادي، وما إلى ذلك.

يعد قلق المريض وعصبيته من العوامل الرئيسية التي يجب السيطرة عليها في فترة ما قبل الجراحة. تواتر هذه المظاهر هو 40-80٪ لدى المرضى البالغين، وفي مرحلة الطفولة تتفاقم أعراض التوتر النفسي والعاطفي بسبب الخصائص المرتبطة بالعمر لنفسية الطفل.

الإجهاد الناجم عن التخدير والجراحة القادمة يؤثر سلبا على نفسية المريض ويعزز إنتاج هرمونات التوتر. الأسباب الأكثر شيوعًا للإجهاد قبل الجراحة هي الشعور بالعزلة عن الوالدين، والخوف على الصحة، والخوف على نتيجة العملية، والمستقبل غير الواضح، والخوف من التخدير وعدم الراحة في فترة ما بعد الجراحة.

دواعي الإستعمالللتخدير - الشعور بالقلق والقلق لدى المريض، وخلق فقدان الذاكرة والتسكين، وتأثير المبهم ومنع طموح محتويات المعدة الحمضية والغثيان والقيء بعد العملية الجراحية.

يتم وصف الأدوية المسبقة بعد الانتهاء من استشارة المريض قبل الجراحة مع طبيب التخدير. خلال الاستشارة قبل الجراحة، يتم حل المهام التالية:

1. إقامة علاقة نفسية مع الطفل ووالديه.

2. دراسة تاريخ الحياة وتاريخ المرض الحالي.

3. فحص المريض. إذا لزم الأمر، تعيين مشاورات إضافية واختبارات معملية.

4. تقييم نتائج البحوث.

5. وضع خطة للتخدير والتدخل السني.

6. تقديم المعلومات حول التدخل القادم للطفل ووالديه والحصول على موافقتهم على التخدير والتدخل.

7. صياغة التوصيات والوصفات الطبية المناسبة قبل الجراحة.

إن قرار استخدام الأدوية للتخدير واختيار مجموعاتها هو أمر شخصي بحت. هناك العديد من الأدوية التي يستخدمها أطباء التخدير المختلفون.

لسوء الحظ، في الوقت الحالي، لم يتم تطوير التخدير المسبق لتدخلات طب الأسنان لدى الأطفال في العيادات الخارجية، خاصة إذا تم استخدامه كأحد مكونات التخدير المركب، إلى المستوى الذي يمكن استخدامه من قبل طبيب الأسنان بشكل مستقل. بعد استشارة طبيب التخدير، تصبح هذه المهمة أسهل، ولكن لا تزال هناك العديد من المشكلات التي لم يتم حلها لمرضى الأطفال. عند استخدام التخدير ل تخدير عامهناك عدد أقل بكثير من هذه اللحظات.

الأحكام الأساسية التي يجب مراعاتها عند إجراء التخدير:

التخدير المثاليفرد لكل مريض؛ الوصفات الطبية بسيطة وسهلة التنفيذ، والتخدير فعال وفي الوقت المناسب، دون الحاجة إلى ذلك آثار جانبية. هدفها الرئيسي هو القضاء على الخوف من الجراحة مع الحفاظ على قدرة المريض على التعاون.

استخدام الأدوية المختلفة كجزء من التخدير له أغراض محددة:

1. فقدان الذاكرة.يمكن لبعض البنزوديازيبينات، مثل الميدازولام (دورميكوم)، والديازيبام، واللورازيبام، أن تسبب فقدان الذاكرة التقدمي والرجعي. قد يكون هذا التأثير مفيدًا بشكل خاص للمرضى العاطفيين، ولكن يتم أيضًا ملاحظة ردود أفعال غير متوقعة.

2. قمع الخوف.قد تكون زيارة طبيب التخدير والمحادثة قبل الجراحة مع شرح مفصل للإجراءات القادمة أكثر فعالية في بعض الأحيان من وصف المهدئات.

3. مضادات الحموضة.الغرض من استخدامها هو تقليل الحجم المتبقي لمحتويات المعدة (أقل من 25 مل) وزيادة الرقم الهيدروجيني (> 2.5). مضادات مستقبلات H2 بالاشتراك مع مضادات الحموضة التي تعطى مباشرة قبل التحريض ستزيد من الرقم الهيدروجيني لمحتويات المعدة. مفارقة ولكنها حقيقية: الحجم المتبقي لمحتويات المعدة يتناقص عند تناول 50-100 مل من الماء عن طريق الفم قبل ساعتين من الجراحة.

4. قمع منعكس الكمامة.الغثيان والقيء في الفترة المحيطة بالجراحة شائعان جدًا. والوقاية منها مهمة بالغة الأهمية، وإن كانت صعبة في بعض الأحيان. جميع الأدوية المضادة للقيء لديها أثر جانبيوالتي يجب مراعاتها عند وصفها.

5. تسكينيكون أكثر فعالية إذا تم إجراؤه قبل حدوث الألم. إذا كان الألم لا يزعج المريض قبل الجراحة، فمن الأفضل إعطاء المسكنات عن طريق الوريد أثناء التخدير.

6. قمع فرط اللعاب- الشرط الأهم ل الاستخدام الآمنأدوية التخدير بجرعات قياسية. هذا التأثير مرغوب فيه للغاية أثناء التخدير بالكيتامين أو جراحة الفم، ولكن قد يكون له أيضًا عواقب غير مرغوب فيها (سماكة البلغم أو تأثيرات مضادات الكولين).

7. استقرار الوظائف اللاإرادية- يسعى بشكل رئيسي إلى تحقيق الأهداف التالية: الحد من استجابات الغدة الكظرية الودية وإضعاف ردود الفعل المبهمة. قد يكون تحريض التخدير والتنبيب الرغامي مصحوبًا بنشاط كظري متعاطف واضح ، والذي يتجلى في عدم انتظام دقات القلب وارتفاع ضغط الدم الشرياني وزيادة تركيزات الكاتيكولامينات في البلازما. ردود الفعل هذه غير مرغوب فيها لدى المرضى الأصحاء وخطيرة جدًا في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية، وخاصة تلك المصحوبة بارتفاع ضغط الدم. تُستخدم حاصرات بيتا الانتقائية أحيانًا في التخدير لتقليل مثل هذه التفاعلات.

يتجلى بطء القلب المبهم، والذي يمكن أن يصل إلى عمق كبير، في الحالات التالية:

تحريض التخدير بالفلوروثان (الهالوثان) ؛

الاستخدام المتكرر لمرخي العضلات سوكساميثونيوم (ديتيلين) غالبًا ما يؤدي إلى زيادة بطء القلب، مما قد يؤدي إلى توقف الانقباض؛

التحفيز الجراحي للمناطق الانعكاسية أثناء التخدير السطحي.

لإضعاف المنعكسات المبهمة، يتم استخدام أدوية مضادات الكولين (الأتروبين، الميتاسين، الجليكوبيرولات) كجزء من التخدير.

8. الوقاية من الحساسية.المرضى الذين لديهم تاريخ حساسية غير مواتية أو أولئك الذين يعانون من بعض فرط الحساسية قد يتلقون تخديرًا بمضادات مستقبلات H1.

تخلص من الدواء قبل يوم واحد من الجراحة بالاشتراك مع مضادات مستقبلات H2 قبل 1-2 ساعة من تحريض التخدير.

9. استمرار العلاج الدوائي المحدد.يحدث تأثير سلبي أثناء التخدير عندما يتناول المريض عادةً أدوية متوقفة (أو متقطعة). قد تكون هذه المنشطات أو الأدوية الخافضة للضغط أو موسعات الشعب الهوائية أو المضادات الحيوية. يجب أن تشكل جزءًا من التخدير الموصوف.

10. بالإضافة إلى علاج محدد.قد يكون العلاج الوقائي للعدوى أو تجلط الأوردة العميقة ضروريًا قبل الجراحة. بالنسبة لجميع المرضى الذين تلقوا المنشطات لمدة عام قبل الجراحة، يتم تضمينهم أيضًا في التخدير.

11. تطبيق "EMLA-kreani" على الموقع الذي يوفر الوصول عن طريق الوريد قبل 30-40 دقيقة من التدخل.كريم Emla هو محلول سهل الانصهار من مخدر موضعي ليدوكائين وبريلوكائين بنسبة 1:1. مصطلح "سهل الانصهار" يعني أن درجة انصهار هذا الخليط من مادتي التخدير أقل من نقطة انصهار أي من المادتين وحدهما. عند درجة حرارة 25 درجة مئوية، يتحول خليط الليدوكائين والبريلوكائين من شكل زيتي إلى شكل مستحلب مائي.

حاولنا تقديم أغراض استخدام الأدوية بشكل كامل كجزء من التخدير اعتمادًا على كل حالة محددة: خصائص المريض وطبيعة ومدى التدخل السني والتخدير الرئيسي المستخدم (التخدير، التخدير الموضعي).

للتخدير ، يتم استخدام الأدوية عن طريق الحقن العضلي أو الوريدي أو الفموي أو المستقيم. مسارات بديلةالموصوفة في الأدب التخدير (على سبيل المثال، داخل الأنف، تحت اللسان أو الشدق). إذا كان التخدير المسبق ضروريًا في المستشفى، فيمكن استخدام جميع طرق إعطاء الدواء تقريبًا؛ وفي العيادات الخارجية، يفضل تناوله عن طريق الفم؛ طرق إعطاء الدواء عن طريق الأنف وتحت اللسان ، مصحوبة بحد أدنى من الانزعاج والإزعاج.

بناءً على خبرته السريرية الخاصة، يمكن لطبيب التخدير استخدام المهدئات، والمهدئات، ومضادات الذهان، والمسكنات المخدرة وغير المخدرة، ومضادات الهيستامين ومضادات الكولين، والأدوية التي تؤثر على حركية المعدة. في أغلب الأحيان، يتم استخدام مزيج من دواءين أو أكثر من مجموعات مختلفة. الأطباء في روسيا لم يشكلوا رأيًا مشتركًا بعد -

المعلومات المتعلقة بخيارات أدوية التخدير، لذلك يعتمد اختيارهم غالبًا على الخبرة والمعرفة والمهارات العملية لطبيب التخدير.

تقليديا، يمكن التمييز بين جانبين في التحضير قبل الجراحة: النفسي والدوائي.

الاستعداد النفسي .يتم تحديد الجانب النفسي للتحضير قبل الجراحة إلى حد كبير من خلال استشارة طبيب التخدير ومحادثته مع المريض. حتى الوصف المختصر لخطة التخدير والجراحة يزيل خوف المريض من المجهول وحاجته إلى البقاء فاقداً للوعي لبعض الوقت. في عام 1987 ذ. مادس وآخرون.أفاد أن المرضى الذين فحصهم طبيب التخدير قبل الجراحة كانوا أكثر هدوءًا بشكل ملحوظ في يوم الجراحة. يعد التحضير قبل الجراحة على شكل محادثة وشرح فعالًا جدًا في القضاء على القلق لدى المرضى. في المرضى الأطفال، تكون المحادثة قبل الجراحة فعالة في المرضى الأكبر سنا الفئات العمرية; وفي هذه الحالة من الضروري مراعاة الخصائص النفسية المرتبطة بالعمر والتي تؤثر على كمية المعلومات التي يتم توصيلها إلى الطفل. ويعتمد الإعداد النفسي بشكل كامل على نجاح إقامة علاقة نفسية مع الطفل ووالديه. على الرغم من أن زيارة طبيب التخدير تقلل بشكل كبير من قلق المريض، إلا أنه في معظم الحالات، يكون التخدير الدوائي ضروريًا أيضًا، والذي يتكون من المهدئات ومضادات الهيستامين (على سبيل المثال، الباربيتورات، ومشتقات الفينوثيازين، بروميثازين / ديبرازين، فينيرجان، بيبولفين / ومشتق البيبرازين هيدروكسيزين / أتاراكس). ، فيستادريل). ومع ذلك، في أغلب الأحيان يتم إعطاء الأفضلية للأدوية التي لها تأثير مهدئ ومزيل القلق، أي. مشتقات البنزوديازيبين.

التحضير الدوائي.إن الاختيار الصحيح لأدوية التخدير يوفر للطفل والطاقم الطبي ظروف مريحة في وقت بداية التخدير والتدخل، والحد الأدنى من القلق، وانعدام الخوف لدى المريض، وغياب الضغوط النفسية والجسدية لدى الطاقم. يُنصح باختيار الأدوية التي ليس لها آثار جانبية كبيرة.

القضايا الأكثر إثارة للجدل فيما يتعلق بالتخدير هي الأدوية نفسها، وطريق ووقت إعطائها للمريض. في أغلب الأحيان، يتم إعطاؤها للمريض عن طريق الفم قبل 60-90 دقيقة من التخدير. تم تصميم الأشكال اللوحية من الأدوية للامتصاص في المعدة، وإلى حد كبير، في الأمعاء الدقيقة. نحن نستخدم للإعطاء عن طريق الفم

نحن نستخدم أشكال أمبولات من الأدوية ونحصل على التأثيرات اللازمة في المتوسط ​​بعد 20-30 دقيقة، ويرجع ذلك على ما يبدو إلى امتصاصها في مجرى الدم في تجويف الفم والمريء والمعدة. في الحقن العضليتتطلب الأدوية ما لا يقل عن 30-60 دقيقة لتطوير تأثيرها بشكل كامل. وبالتالي، عند إجراء التخدير في العيادات الخارجية، فإن طرق الإعطاء الأكثر قبولًا هي عن طريق الفم أو عن طريق الوريد.

من الضروري ملاحظة ميزات الطريق الفموي للإعطاء عند الأطفال. يقوم الكبد باستقلاب الأدوية بشكل فعال، لذا فإن جرعاتها عند تناولها معويًا تكون أعلى منها عند تناولها عن طريق الوريد. الأطفال لا يحبون الطعم المزعج للدواء. يمكن اعتبار تأخر استعادة الوعي بعد تناوله عن طريق الفم من عيوب طريقة الإعطاء هذه مقارنة بالطرق الأخرى. عادة ما يرفض الطفل الدواء المر، لذا فإن أفضل طريقة هي تخفيف الجرعة المحسوبة في الشراب. من أجل تصحيح الطعم غير السار للميدازولام، تم استخدام شراب العنب السميك سيربالتا في الخارج، ولا يزال العديد من أطباء التخدير يعارضون تناول الأدوية عن طريق الفم بغرض التخدير، معتقدين أن دخول الدواء إلى المعدة يسبب إفرازًا فوريًا. عصير المعدة، والتي يمكن أن تصبح خطيرة بسبب احتمال القلس وطموح المحتويات. وفي السنوات الأخيرة، أصبح يُنظر إلى هذا الأمر بقدر أقل من الاهتمام، خاصة في الحالات التي يحتاج فيها المريض فقط إلى التخدير وليس التخدير.

كطريق بديل لإعطاء الأدوية للأطفال، يمكن استخدام طريقة الأنف. بمقارنة فعالية الجرعات المختلفة مع إعطاء الميدازولام عن طريق الأنف (0.3-0.4-0.5 ملغم/كغم)، لاحظ عدد من المؤلفين بداية سريعة للتخدير وتعتمد على الجرعة (أقصى تأثير بين 8 و15 دقيقة). تتراوح مدة التخدير من 25 دقيقة بجرعة 0.3 ملغم/كغم إلى 60 دقيقة بجرعة 0.5 ملغم/كغم. بداية التأثير عند تناوله عن طريق الأنف أقصر (3 مرات) من تناوله عن طريق الفم، وتكون مدة التأثير عند تناوله عن طريق الفم أطول بمتوسط ​​10 دقائق. في الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 8 أشهر إلى 6 سنوات، يتم أيضًا استخدام طرق الإعطاء تحت اللسان (تحت اللسان) أو الشدق (الخد)، عند استخدام الميدازولام الوريديخلط مع شراب الفراولة السميك (1:1) ويوضع تحت اللسان أو الخدين. طريقة الإعطاء هذه ليست أقل فعالية من طريقة المستقيم، ولكنها أكثر ملاءمة.

تشير الأدبيات الخاصة إلى أن الأطفال ليس لديهم فقط موقف سلبي تجاه إعطاء الأدوية عن طريق الحقن العضلي أو الوريدي،

ولكنها أيضًا تتفاعل بشكل مختلف مع طرق الإدارة الأخرى. وبالتالي، من 2 إلى 5٪ من جميع الأطفال الصغار يرفضون طريق الإعطاء عن طريق المستقيم، حوالي 10٪ - عن طريق الفم، 1٪ يرفضون أي طريق من الإعطاء. يحتاج حوالي ثلث الأطفال إلى "إقناع" طويل الأمد ومستمر بتناول الأدوية عن طريق الفم.

وبعد تحليل طرق استخدام الميدازولام، أ. كوجان وآخرون.توصلت إلى استنتاج مفاده أن فعالية وسلامة طرق تناول الميدازولام عن طريق الفم والمستقيم والأنف وتحت اللسان هي نفسها تقريبًا.

التخدير في العيادات الخارجية.كثيرا ما نسمع تصريحات مفادها أن التخدير في العيادات الخارجية يجب أن يكون في حده الأدنى، لأن التخدير القوي يزيد من وقت استيقاظ المريض بعد التخدير. تحليل الأدب التخدير يدحض هذا الاعتقاد. مرحاض. كلاركو L. هايذكرت أن التخدير العضلي مع الميبريدين والأتروبين لم يزيد من وقت استيقاظ المريض بعد إجراء العيادات الخارجية. أظهرت الدراسات الحديثة أن التخدير المسبق بالمسكنات المخدرة قصيرة المفعول (مثل الفنتانيل عن طريق الوريد) قد يقلل من الوقت الذي يستغرقه إيقاظ المرضى بسبب خصائصها المسكنة وانخفاض متطلبات التخدير. في مجال البحوث إي بي. بار وآخرون. 1992 و دار. بولدي وآخرون.أبلغ عام 1988 عن زيادة طفيفة في وقت استيقاظ المريض عندما تم وصف الديازيبام أو الهيدروكسيزين قبل الجراحة. في العيادات الخارجية للأطفال، يؤدي تناول الديازيبام أو الهيدروكسيزين عن طريق الفم إلى زيادة قليلة جدًا في وقت استيقاظ المريض. أظهر التخدير بمزيج من الديازيبام والميبريدين والأتروبين في ممارسة طب الأطفال أيضًا آثارًا إيجابية من حيث ضمان سلامة التخدير ولم يزيد عمليًا من وقت الاستيقاظ. في تَقَدم ح.ب. بلاتن وآخرون.أفاد عام 1998 أن الديازيبام والميدازولام عن طريق الفم قلل بشكل كبير من الانزعاج قبل الجراحة دون أي زيادة كبيرة في وقت الاستيقاظ.

يعد الميدازولام أحد الأدوية الأكثر ملاءمة للتخدير للمرضى الخارجيين نظرًا لحقيقة أن تأثيره بعد تناوله في العضل يتطور بسرعة كبيرة. يقلل الميدازولام من القلق لدى المرضى قبل الجراحة ولا يؤثر على وقت الاستيقاظ بعد إجراءات العيادات الخارجية قصيرة المدى. مقارنة

مع مزيج من المورفين والسكوبولامين، يكون للميدازولام نطاق أقل بكثير من الآثار الجانبية. في الخارج كما الأدوية عن طريق الفملقد أثبت التيمازيبام والورميتازيبام فعاليتهما بشكل جيد، متجاوزين جميع البنزوديازيبينات الأخرى في تكرار استخدامها في العيادات الخارجية.

يعد الغثيان والقيء من المشاكل الأكثر شيوعًا في التخدير المتنقل. قد تشمل العوامل المسببة حالة المريض، التنفس المساعد (الهواء في المعدة) والأدوية (الفنتانيل، إيتوميديت، إيزوفلوران، أكسيد النيتروز). يعتقد بعض الباحثين أن دروبيريدول مضاد فعال للقيء، لكنه قادر على إطالة وقت استيقاظ المريض بشكل حاد بسبب تأثيره المهدئ الواضح. على الرغم من ذلك، ينبغي استخدام دروبيريدول في المرضى الخارجيين الذين من المتوقع أن يكونوا أكثر عرضة لخطر الغثيان والقيء بعد العملية الجراحية. يمكن أيضًا استخدام ميتوكلوبراميد بمفرده أو بالاشتراك مع دروبيريدول، إما عن طريق الفم أو بالحقن.

في جراحة العيادات الخارجية، من المستحيل الاستغناء عن التخدير، لأنه من الضروري دائمًا إنشاء خلفية نفسية مناسبة للمريض وتقليل خطر حدوث مضاعفات محتملة. في طب الأسنان الخارجي، يعد استخدام التخدير الموضعي، وعلى خلفية تأثيره، أكثر أنواع التخدير الواعدة.

يتفق معظم أطباء التخدير على أن الهدف من التخدير الحديث هو تأثير مزيل القلق. الوقاية من المضاعفات المحتملة تظل ذات صلة أيضًا. يعتمد اختيار الدواء على وزن الجسم وعمر المريض وشدة حالته وخصائص العلاج القادم. إن وجهة نظر بعض الأطباء الذين يستخدمون "التخدير القياسي" خاطئة، لأنه لا يوجد مريضان متطابقان ولا طبيبان تخدير متطابقان.

6.4.1. الأدوية الأكثر استخدامًا في مرحلة ما قبل العلاج

للحصول على التأثيرات التي تهدف إلى التخدير (تخفيف الضغط النفسي، والتخدير، ومنع التفاعلات العصبية غير المرغوب فيها، وتقليل إفراز اللعاب، والتهاب القصبات الهوائية)

إفراز الشيال، وكذلك تعزيز عمل عوامل التخدير) يتم استخدام مجموعة من الأدوية الدوائية.

غالبًا ما يتكون التخدير المسبق للتدخلات المخططة للمرضى الداخليين من مرحلتين. في المساء، عشية العملية، توصف الحبوب المنومة عن طريق الفم مع المهدئات ومضادات الهيستامين. بالنسبة للمرضى سريعي الانفعال بشكل خاص، يتم إعطاء هذه الأدوية مرة أخرى قبل ساعتين من الجراحة. بالإضافة إلى ذلك، عادةً ما يتم إعطاء مضادات الكولين والمسكنات لجميع المرضى قبل 30 إلى 40 دقيقة من الجراحة. إذا كانت خطة التخدير لا تتضمن أدوية كولينية، فيمكن إهمال إعطاء الأتروبين قبل الجراحة، حيث أن طبيب التخدير لديه دائمًا الفرصة لإدارته أثناء التخدير. يجب أن نتذكر أنه إذا كنت تخطط لاستخدام الأدوية الكولينية (السكسينيل كولين، الفلوروتان) أو تهيج الجهاز التنفسي (التنبيب الرغامي، تنظير القصبات) أثناء التخدير، فهناك خطر الإصابة بطء القلب مع احتمال انخفاض ضغط الدم لاحقًا وتطور أمراض أكثر خطورة. اضطرابات ضربات القلب. في هذه الحالة، يكون وصف أدوية مضادات الكولين (الأتروبين، الميتاسين، الجليكوبيرولات، الهيوسين) كجزء من التخدير المسبق لمنع المنعكسات المبهمة أمرًا إلزاميًا. عند الأطفال، ينبغي استخدام الأدوية المضادة للكولين التي تحتوي على المزيد عمل ناعم- ميتاسين، جليكوبيرولات.

بالنسبة لتدخلات العيادات الخارجية، يتم إجراء التخدير على مرحلة واحدة (30-40 دقيقة قبل بدء التخدير والجراحة)، ولكن في بعض الحالات يمكن أيضًا أن يكون على مرحلتين.

عادة، يتم استخدام الأدوية التالية: م- مضادات الكولين- الأتروبين.للتخدير، يتم إعطاء الأتروبين عن طريق العضل أو الوريد بجرعة 0.01-0.02 ملغم / كغم؛ الجرعة المعتادة للبالغين هي 0.4-0.6 ملغ. خصائص الأتروبين المضادة للكولين تجعل من الممكن منع المنعكسات المبهمة بشكل فعال وتقليل إفراز الشعب الهوائية (مع الأتروبين يكون هذا التأثير أقل وضوحًا من الجليكوبيرولات والسكوبولامين). في حالات الطوارئ، وفي غياب الوصول الوريدي، فإن الجرعة القياسية من الأتروبين المخففة في 1 مل من المحلول الملحي توفر تأثيرًا سريعًا عند تناولها داخل الرغامى.

عند الأطفال، يتم استخدام الأتروبين بنفس الجرعات. لتجنب التأثير النفسي والعاطفي السلبي على الطفل الحقن العضلييمكن استخدام الأتروبين بجرعة 0.02 ملغم / كغم

يُعطى عن طريق الفم قبل 90 دقيقة من التحريض. بالاشتراك مع الباربيتورات، يمكن أيضًا إعطاء الأتروبين عن طريق المستقيم عند استخدام طريقة تحريض التخدير هذه. يجب أن نتذكر أن بداية عمل الأتروبين لدى الأطفال في السنة الأولى من العمر المصابين بطء القلب تكون أطول، ومن أجل تحقيق تأثير إيجابي سريع للإيقاع الزمني، يجب إعطاء الأتروبين في أقرب وقت ممكن.

هناك موانع قليلة لاستخدام الأتروبين. وتشمل هذه أمراض القلب المصحوبة بعدم انتظام دقات القلب المستمر، والتعصب الفردي، وهو أمر نادر جدًا، وكذلك الجلوكوما، وانسداد الأمعاء وأمراض المسالك البولية، والعلوص الشللي، والتهاب القولون التقرحي.

- ميتاسين.للميتاسين تأثير أقوى على المستقبلات الكولينية المحيطية من الأتروبين. كما أن له تأثيرًا أكثر نشاطًا على العضلات الملساء القصبية ويقمع بقوة إفراز الغدد اللعابية والشعب الهوائية. بالمقارنة مع الأتروبين، فإن الميتاسين له تأثير أقل على توسيع الحدقة، لأنه يمر عبر حاجز الدم العيني بشكل أقل جودة، وعند استخدامه، فإنه يجعل من الممكن مراقبة التغيرات في قطر حدقة العين أثناء الجراحة. بالنسبة للتخدير، يُفضل الميتاسين أيضًا لأنه لا يؤثر على الجهاز العصبي المركزي، ويزيد معدل ضربات القلب بشكل أقل، ويتفوق بشكل كبير على الأتروبين في تأثيره الموسع للقصبات.

يُمنع استخدام هذا الدواء في حالات الجلوكوما، وتضخم البروستاتا، والاضطرابات الحادة في وظائف الكبد والكلى، وانخفاض حركية الجهاز الهضمي.

- جليكوبرولات -الموصوفة بجرعات نصف جرعة الأتروبين. للتخدير، يتم إعطاء الأطفال 0.005-0.01 ملغم / كغم؛ الجرعة المعتادة للبالغين هي 0.2-0.3 ملغ. يتوفر الجليكوبرولات للحقن على شكل محلول يحتوي على 0.2 ملغم/مل (0.02%). من بين جميع أدوية مضادات الكولين M، يعد الجليكوبيرولات أقوى مثبط لإفراز الغدد اللعابية والغدد المخاطية للجهاز التنفسي. يحدث عدم انتظام دقات القلب عند إعطاء الدواء عن طريق الوريد، ولكن ليس في العضل. يتمتع الجليكوبيرولات بمدة عمل أطول من الأتروبين (2-4 ساعات بعد الإعطاء العضلي و 30 دقيقة بعد الإعطاء عن طريق الوريد).

المسكنات المخدرة

في الآونة الأخيرة، تغير الموقف تجاه استخدام المسكنات المخدرة في التخدير إلى حد ما. بدأ التخلي عنها إذا كان الهدف هو تحقيق تأثير مهدئ. ويرجع ذلك إلى حقيقة أنه عند استخدام المواد الأفيونية، يحدث التخدير والنشوة فقط في بعض المرضى، ولكن في حالات أخرى من الممكن حدوث خلل في النطق أو الغثيان أو القيء أو انخفاض ضغط الدم أو اكتئاب الجهاز التنفسي بدرجات متفاوتة. وفي هذا الصدد، يتم تضمين المواد الأفيونية في التخدير فقط في الحالات التي يكون استخدامها مفيدًا بلا شك. وهذا ينطبق في المقام الأول على المرضى الذين يعانون من متلازمة الألم الشديد. وبالإضافة إلى ذلك، فإن استخدام المواد الأفيونية يمكن أن يعزز التأثير المعزز للتخدير المسبق.

مضادات الهيستامين

يتم استخدامها كتخدير لمنع آثار الهستامين استجابة للموقف العصيب. هذا ينطبق بشكل خاص على المرضى الذين لديهم تاريخ من الحساسية ( الربو القصبي, مرض في الجلدوإلخ.). من الأدوية المستخدمة في التخدير، على سبيل المثال، بعض مرخيات العضلات (د-توبوكورارين، أتراكوريوم، ميفاكوريوم هيدروكلوريد، وما إلى ذلك)، والمورفين، وأدوية التباين بالأشعة السينية المحتوية على اليود، والمركبات الجزيئية الكبيرة (بوليجلوسين، وما إلى ذلك) لها تأثير كبير. تأثير إطلاق الهستامين. للتخدير مضادات الهيستامينيستخدم الجيل الأول (ثنائي فينيل هيدرامين، بروميثازين) أيضًا بسبب خصائصه المهدئة والمنومة ومضادات الكولين المركزية والمحيطية والمضادة للالتهابات.

– ديفينهيدرامين(ديفينهيدرامين) له تأثيرات مضادة للهستامين ومهدئة ومنومة. كأحد مكونات التخدير، يتم استخدامه عند الأطفال على شكل محلول 1٪ بجرعة وحيدة 0.5-1.2 ملغم / كغم عن طريق الوريد والعضل.

- الكلوروبيرامين(suprastin) هو أحد مشتقات الإيثيلينديامين الذي أظهر نشاطًا مضادًا للهيستامين ومضادات الكولين المحيطية، ويكون التأثير المهدئ أقل وضوحًا. جرعة الأطفال الواحدة هي 0.3-0.7 ملغم/كغم على شكل محلول 2% عن طريق الوريد والعضل.

- كليماستين(تافيجيل) مقارنة بالديفينهيدرامين له تأثير مضاد للهستامين أكثر وضوحًا وطويل الأمد

تأثير مهدئ معتدل. الجرعة - 0.03-0.05 ملغم / كغم على شكل محلول 0.2٪ في العضل وفي الوريد.

حبوب منومة

الفينوباربيتال(اللمعية، السيدونية، الأدونية). الباربيتورات طويل المفعول (6-8 ساعات). اعتمادًا على الجرعة، يكون له تأثير مهدئ ومنوم ومضاد للاختلاج. في ممارسة التخدير، يوصف كمنوم عشية الجراحة ليلا بجرعة 0.1-0.2 غرام عن طريق الفم. في الأطفال، جرعة واحدة هي 0.005-0.01 جم / كجم.

المهدئات

- الديازيبام(فاليوم، سيدوكسين، سيبازون، ريلانيوم). شكل الإطلاق: أقراص 0.005 جم ومحلول 0.5٪ في أمبولات سعة 2 مل (5.0 مجم / مل). ينتمي إلى مجموعة البنزوديازيبينات. جرعة التخدير هي 0.2-0.5 ملغم / كغم. له تأثير ضئيل على نظام القلب والأوعية الدموية والتنفس، وله تأثيرات مهدئة ومزيلة للقلق ومضادة للاختلاج، ولكن بالاشتراك مع مثبطات أخرى أو المواد الأفيونية يمكن أن يؤدي إلى تثبيط مركز الجهاز التنفسي. وهو من أكثر المهدئات شيوعاً عند الأطفال. يوصف قبل 30 دقيقة من الجراحة بجرعة 0.1-0.3 ملغم / كغم في العضل. 0.1-0.3 مغ/كغ شفويا؛ 0.075 ملغم / كغم عن طريق المستقيم. كخيار للتخدير على طاولة العمليات، يمكن إعطاء الدواء عن طريق الوريد مباشرة قبل الجراحة بجرعة 0.1-0.15 ملغم/كغم مع الأتروبين.

- ميدازولام(دورميكوم، فلورميدال). شكل الإصدار: محلول 0.5٪ في أمبولات 3 مل وأمبولات 1 ملغ في 1 مل. أقراص 7.5 و 15 ملغ. الميدازولام هو بنزوديازيبين قابل للذوبان في الماء مع بداية أسرع ومدة تأثير أقصر من الديازيبام. للتخدير يتم استخدامه بجرعة 0.05-0.15 ملغم / كغم. لتحريض التخدير، الجرعة هي 0.15-0.2 ملغم / كغم. بعد الإعطاء العضلي، تصل تركيزات البلازما إلى ذروتها بعد 30 دقيقة. يستخدم الميدازولام على نطاق واسع في تخدير الأطفال، لأنه يسمح لك بتهدئة الطفل بسرعة وفعالية ومنع التوتر النفسي والعاطفي المرتبط بالانفصال عن الوالدين. إن تناول الميدازولام عن طريق الفم بجرعة 0.5-0.75 ملغم/كغم (مع شراب الكرز) يوفر التخدير ويخفف القلق لمدة 20-30 دقيقة. وبعد هذا الوقت، تبدأ الكفاءة في الانخفاض -

وبعد ساعة واحدة ينتهي تأثيره. الجرعة الوريدية للتخدير هي 0.02-0.06 ملغم / كغم للإعطاء العضلي - 0.06-0.08 ملغم / كغم. من الممكن تناول الميدازولام بشكل مشترك - 0.1 ملغم / كغم عن طريق الوريد أو العضل و 0.3 ملغم / كغم عن طريق المستقيم. الجرعات العالية من الميدازولام قد تسبب اكتئاب الجهاز التنفسي. يستخدم الميدازولام أيضًا عن طريق الأنف بجرعات تتراوح من 0.3 إلى 0.4 ملغم / كغم. يتميز مسار الإعطاء هذا بالبداية السريعة للتخدير (أقصى تأثير بين 8-15 دقيقة)، والمدة من 25 دقيقة إلى ساعة واحدة.

عند استخدام التخدير، لا ينبغي لأحد أن ينسى أبدًا أن الأطفال المختلفين قد يدركونه ويتفاعلون معه بشكل مختلف اعتمادًا على حالتهم النفسية والعاطفية الفردية. يصاب أحد الأطفال باللامبالاة والنعاس، بينما لا يواجه الآخر رد الفعل المتوقع؛ وفي بعض الأحيان يتطور ما يسمى بردود الفعل المتناقضة، مما يؤدي إلى تفاقم السلوك بدلاً من تهدئة الطفل، خاصة في العيادة. في هذه الحالات، من الضروري تصحيح تأثير الدواء أو اختيار طريقة أخرى لتخفيف الألم. يتم إجراء التخدير تحت إشراف طبيب أو ممرضة التخدير. خلال ذلك، من الضروري مراقبة سلوك الطفل بعناية.

يمكن لجميع الأدوية أن تسبب ردود فعل تحسسية ذات طبيعة عامة أو محلية، لذا فإن استخدامها مسبقًا في المنزل أمر غير مرغوب فيه. لا يختلف التخدير عند الأطفال المصابين بأمراض الأسنان عن ذلك المستخدم عادة في تخدير الأطفال.

آفات تسوس الأسنان المتعددة عند الأطفال المصابين بحالات شديدة علم الأمراض المصاحب- أحد مؤشرات قلع الأسنان وعلاجها بالتخدير العام.

تسوس الأسنان المتعدد لدى طفل عمره 3 سنوات. الاتصال مع المريض صعب، يشار إلى العلاج تحت التخدير.

علاج الأسنان تحت التخدير.