بيت الآلات الحاسبة الكبد الصباغي الوراثي. الركود الصفراوي العائلي التقدمي داخل الكبد من النوع الأول (مرض بايلر)

الكبد الصباغي الوراثي. الركود الصفراوي العائلي التقدمي داخل الكبد من النوع الأول (مرض بايلر)

ينتمي فيروس إبشتاين-بار إلى عائلة فيروسات الهربس (الهربس من النوع 4) وهو العدوى الفيروسية الأكثر شيوعًا والأكثر عدوى.

وبحسب الإحصائيات فإن ما يصل إلى 60% من الأطفال وما يقرب من 100% من البالغين مصابون بهذا الفيروس. ينتقل فيروس ابشتاين بار بواسطة قطرات محمولة جوا(أثناء التقبيل)، والاتصال المنزلي (الأدوات المنزلية الشائعة)، وفي كثير من الأحيان عن طريق الدم (ينتقل) ومن الأم إلى الجنين (المسار العمودي).

مصدر العدوى هو البشر فقط، وغالبًا ما يكون هؤلاء مرضى يعانون من أشكال كامنة وبدون أعراض. يدخل فيروس إبشتاين-بار الجسم عبر الجهاز التنفسي العلوي، ومن هناك يخترقه الأنسجة اللمفاويةمما يتسبب في تلف الغدد الليمفاوية واللوزتين والكبد والطحال.

ما هي الأمراض التي يسببها؟

إن فيروس إبشتاين-بار خطير ليس بسبب إصابته الحادة بالبشر، بل بسبب ميله إلى التسبب في عدوى عمليات الورم. التصنيف الموحد للفيروسات عدوى ابشتاين بار(VIEB) غير موجود، ويُقترح استخدام ما يلي في الطب العملي:

حسب وقت الإصابة - الخلقية والمكتسبة.
حسب شكل المرض - نموذجي (عدد كريات الدم البيضاء المعدية) وغير نمطي: تمحى، بدون أعراض، تلف الأعضاء الداخلية؛
حسب شدة التدفق - خفيف، درجة متوسطةوثقيلة.
وفقا لمدة الدورة - حادة، طويلة الأمد، مزمنة.
حسب مرحلة النشاط – النشط وغير النشط؛
المضاعفات.
عدوى مختلطة (مختلطة) - يتم ملاحظتها غالبًا مع عدوى الفيروس المضخم للخلايا.

الأمراض التي يسببها فيروس ابشتاين بار:

مرض فيلاتوف (عدد كريات الدم البيضاء المعدية) ؛
مرض هودجكين (الورم الحبيبي اللمفي) ؛
متلازمة التعب المزمن.
تشكيل خبيث في البلعوم الأنفي.
الأورام اللمفاوية، بما في ذلك سرطان الغدد الليمفاوية في بوركيت.
نقص المناعة العام
التهاب الكبد الجهازي.
تلف الدماغ و الحبل الشوكي(تصلب متعدد)؛
أورام المعدة والأمعاء والغدد اللعابية.
الطلاوة المشعرة تجويف الفمو اخرين.

أعراض فيروس ابشتاين بار

العدوى الحادة (AVIEB)

يعنيCVIEB كريات الدم البيضاء المعدية.

تتراوح فترة الحضانة من يومين إلى شهرين، بمتوسط 5-20 يومًا.

يبدأ المرض تدريجياً مع فترة بادرية: يشكو المريض من الشعور بالضيق، زيادة التعب، إلتهاب الحلق.

ارتفاع درجة حرارة الجسم قليلاً أو ضمن الحدود الطبيعية. وبعد بضعة أيام ترتفع درجة الحرارة إلى 39-40 درجة مئوية، وتحدث متلازمة التسمم.

الأعراض الرئيسية الحادة عدوى فيروسيةإبشتاين بار هو اعتلال العقد. بشكل رئيسي تتزايد عضلات عنق الرحم الأمامية والخلفية الغدد الليمفاوية، وكذلك القذالي، تحت الفك السفلي، فوق الترقوة، تحت الترقوة، الإبطي، الزندي، الفخذي و العقد الليمفاوية الأربية. يصل حجمها إلى 0.5-2 سم، وتكون طرية الملمس، ومؤلمة بدرجة متوسطة أو طفيفة، وغير ملتحمة ببعضها البعض وبالأنسجة المحيطة بها. الجلد فوقهم لا يتغير. يتم تشخيص الحد الأقصى لشدة اعتلال العقد اللمفاوية في الأيام 5-7 من المرض، وبعد أسبوعين تبدأ الغدد الليمفاوية في الانكماش.

وتشارك في العملية أيضًا اللوزتين الحنكيتين، والتي تتجلى من خلال علامات التهاب اللوزتين، ويصاحب العملية ضعف في التنفس الأنفي، وصوت أنفي، ووجود إفرازات قيحية على الحلق. الجدار الخلفيالحناجر.

تضخم الطحال (تضخم الطحال) هو واحد من علامات متأخرة، ل الأحجام العاديةيعود الطحال بعد 2-3 أسابيع من المرض، وفي كثير من الأحيان بعد شهرين.

تضخم الكبد (تضخم الكبد) هو أقل شيوعا. في بعض الحالات، يلاحظ اليرقان الخفيف وتغميق البول.

في العدوى الحادةنادرا ما يعاني من فيروس ابشتاين بار الجهاز العصبي. التطوير المحتمل التهاب السحايا المصلي، في بعض الأحيان التهاب السحايا والدماغ، التهاب الدماغ، التهاب الجذور والأعصاب، ولكن جميع العمليات تنتهي بالانحدار الكامل للآفات البؤرية.

هناك أيضًا طفح جلدي يمكن أن يكون مختلفًا. قد تكون هذه البقع أو الحطاطات أو الوردية أو النقاط أو النزيف. يستمر الطفح الجلدي حوالي 10 أيام.

العدوى المزمنة بفيروس ابشتاين بار

يتميز CIVEB بمدة طويلة وانتكاسات دورية للمرض.

يشكو المرضى من التعب العام والضعف، زيادة التعرق. ألم في العضلات والمفاصل, طفح جلدي, السعال المستمرفي شكل الشخير، وضعف التنفس الأنفي.

الصداع وعدم الراحة في المراق الأيمن والاضطرابات العقلية في شكل العاطفيوالاكتئاب وضعف الذاكرة والانتباه وانخفاض القدرات العقلية واضطرابات النوم.

هناك تضخم العقد اللمفية المعمم، وتضخم اللوزتين البلعومية والحنكية، وتضخم الكبد والطحال. في كثير من الأحيان ل عدوى مزمنةيرتبط فيروس ابشتاين بار بالبكتيريا والفطريات (الهربس التناسلي وهربس الشفاه، مرض القلاع، العمليات الالتهابية السبيل الهضميوالجهاز التنفسي).

التشخيص

يتم تشخيص عدوى إبشتاين بار الحادة والمزمنة على أساس الشكاوى الاعراض المتلازمةوالبيانات المخبرية:

< 20 Ед/мл - отрицательно;
> 40 وحدة/مل - إيجابي؛
20 - 40 وحدة / مل – مشكوك فيه*.

< 20 Ед/мл - отрицательно;
> 20 وحدة/مل – إيجابي*.

وفقًا لمختبر Invitro المستقل

5. تشخيص الحمض النووي

باستخدام طريقة تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR)، يتم تحديد وجود DNA لفيروس Epstein-Barr في مختلف المستويات المواد البيولوجية(اللعاب، السائل النخاعيمسحات من الأغشية المخاطية العلوية الجهاز التنفسيخزعات من الأعضاء الداخلية).

6. دراسات واستشارات أخرى إذا تمت الإشارة إليها

التشاور مع طبيب الأنف والأذن والحنجرة وأخصائي المناعة والتصوير الشعاعي صدرو الجيوب الأنفيةالأنف، الموجات فوق الصوتية لتجويف البطن، تقييم نظام تخثر الدم، التشاور مع طبيب الأورام وأمراض الدم.

علاج عدوى فيروس ابشتاين بار

لا يوجد علاج محدد لعدوى فيروس ابشتاين بار. يتم العلاج من قبل أخصائي الأمراض المعدية (للالتهابات الحادة والمزمنة) أو طبيب الأورام لتطور الأورام الشبيهة بالورم.

جميع المرضى، وخاصة المصابين كريات الدم البيضاء المعديةيتم إدخالهم إلى المستشفى. يوصف النظام الغذائي المناسب والراحة لتطور التهاب الكبد.

تستخدم بنشاط مجموعات مختلفة الأدوية المضادة للفيروسات: إيزوبرينوزين، فالتريكس، أسيكلوفير، أربيدول، فيفيرون، إنترفيرون عضلي (ريفيرون-EC، روفيرون).

إذا لزم الأمر، يتم تضمين المضادات الحيوية (التتراسيكلين، سوماميد، سيفازولين) في العلاج - على سبيل المثال، مع التهاب الحلق مع لوحة واسعة النطاق، دورة من 7 إلى 10 أيام.

توصف أيضًا الجلوبيولينات المناعية عن طريق الوريد (إنتراجلوبين، بنتاجلوبين)، الفيتامينات المعقدة(ساناسول، الأبجدية)، الأدوية المضادة للحساسية (تافيجيل، فينكارول).

يتم تصحيح المناعة عن طريق وصف المعدلات المناعية (lykopid، derinat)، السيتوكينات (leukinferon)، المنشطات البيولوجية (actovegin، solcoseryl).

اِرتِياح أعراض مختلفةيتم علاج الأمراض بخافضات الحرارة (الباراسيتامول) عند ارتفاع درجة الحرارة، للسعال - مضادات السعال (ليبكسين، موكالتين)، لصعوبات التنفس الأنفي، قطرات الأنف (نازيفين، أدريانول) وما إلى ذلك.

تعتمد مدة العلاج على شدة المرض وشكله (الحاد أو المزمن) ويمكن أن تتراوح من 2-3 أسابيع إلى عدة أشهر.

المضاعفات والتشخيص

مضاعفات الإصابة بفيروس إبشتاين بار الحاد والمزمن:

التهاب الصفاق.
فشل الجهاز التنفسي (تورم اللوزتين والأنسجة الرخوة في البلعوم الفموي) ؛
التهاب الكبد؛
تمزق الطحال
فرفرية نقص الصفيحات.
تليف كبدى؛

إن تشخيص العدوى الحادة بفيروس إبشتاين بار مواتٍ. وفي حالات أخرى، يعتمد التشخيص على شدة المرض ومدته، ووجود المضاعفات وتطور الأورام.

مشروع البروتوكول

التشخيص التفريقي وعلاج المتلازمة

ركود صفراوي عند الأطفال حديثي الولادة

مقدمة

واحدة من أكثر الانتهاكات المتكررةالتمثيل الغذائي المكتشف خلال فترة حديثي الولادة هو زيادة في تركيز البيليروبين في مصل الدم. عندما يكون مستواه أكثر من 68 ميكرومول/لتر، يصاب الأطفال حديثي الولادة باليرقان جلدوالصلبة. يمكن أن يكون سبب فرط بيليروبين الدم في الأيام الأولى من الحياة لأسباب فسيولوجية و أسباب مرضيةوبالتالي يطالب دائما انتباه خاص. زيادة شدة اليرقان، مع لونه الأخضر زيادة تدريجيةحجم الكبد، والتغير في اتساقه من مرنة إلى كثيفة، وظهور acholia من البراز والبول الداكن، يشير إلى انتهاك وظيفة إفراز الجهاز الكبدي الصفراوي - ركود صفراوي عند الأطفال حديثي الولادة. تأكيد المختبرتنجم هذه المتلازمة عن زيادة في الجزء المباشر من البيليروبين بأكثر من 15-20% من المستوى الإجمالي، وزيادة في تركيزات الكوليسترول والبروتينات الدهنية بيتا (β-LPD)، والأحماض الصفراوية (BA)، وكذلك كمستوى الفوسفاتيز القلوي (ALP) وإنزيمات ترانسفيراز جاما الجلوتامين (GGT).

قد تكون أسباب متلازمة الركود الصفراوي خلال فترة حديثي الولادة هي الخصائص الشكلية للكبد و القنوات الصفراوية، والتي تتميز مستوى عالتخليق الأحماض الصفراوية وعدم نضج الدورة الدموية الكبدية المعوية. بالإضافة إلى ذلك، بالفعل في الشهر الأول من الحياة، قد يتم اكتشاف العلامات السريرية الأولى، مما يشير إلى أمراض الكبد والقنوات الصفراوية، والتي تظهر في شكل متلازمة ركود صفراوي.

على مدار العشرين عامًا الماضية، زاد فهمنا للأساس والفيزيولوجيا المرضية للعديد من أمراض الكبد بشكل ملحوظ. تراكمت إدخال أساليب جديدة للتشخيص والعلاج تجربة سريريةجعل من الممكن إنشاء عدد من الأشكال الأنفية الجديدة، والتي تم تحديدها حتى وقت قريب بمصطلح التهاب الكبد الوليدي مجهول السبب. مع الأخذ في الاعتبار أن فعالية العلاج الأمراض الخلقيةيعتمد الكبد على توقيت ظهوره، وتصبح المشكلة ذات أهمية خاصة التشخيص المبكر.

يمكن أن يحدث تكوين الركود الصفراوي عند الأطفال حديثي الولادة بسبب أمراض الجهاز الكبدي الصفراوي، بالإضافة إلى مجموعة من العوامل المرضية غير المحددة فترة ما حول الولادة، أي من أصل خارج الكبد.

بغض النظر عن مسببات الركود الصفراوي، فإن العلاج لهذه الفئة من المرضى ينطوي على وصف الدواء التغذية العلاجية, إدارة إضافيةالفيتامينات التي تذوب في الدهون، وكذلك استخدام حمض أورسوديوكسيكوليك المدر للبول. في حالة الركود الصفراوي الناجم عن أسباب خارج الكبد (عابر)، أثناء العلاج، هناك ديناميكيات إيجابية وتخفيف تدريجي للحالة المرضية. في حالة أمراض الكبد والجهاز الصفراوي، من أجل توضيح السبب ووصف العلاج المسبب للأمراض في الوقت المناسب، يحتاج الأطفال إلى فحص متعمق في قسم متخصص.

ركود صفراوي عند الأطفال حديثي الولادة بسبب أسباب خارج الكبد.

في هيكل الأسباب خارج الكبد لتشكيل ركود صفراوي عند الأطفال حديثي الولادة، يتم احتلال المكان الرائد من قبل الظروف المصحوبة بتطور نقص الأكسجة أو نقص تروية الجهاز الكبدي الصفراوي، نقص تدفق الدم الجهاز الهضمي، نقص السكر في الدم المستمر، الحماض الأيضيوفشل القلب والأوعية الدموية الاحتقاني .

يمكن اكتشاف اضطرابات وظيفة الإخراج في الجهاز الكبدي الصفراوي عند الأطفال المصابين مرض الانحلاليالأطفال حديثي الولادة على خلفية زيادة كبيرة في تركيز البيليروبين. في هذه الحالة، هناك تغيير في الخصائص الغروية للصفراء وزيادة في لزوجتها. في بعض الحالات، يمكن أن يكون للبيليروبين تأثير سام مباشر على أغشية خلايا الكبد والميتوكوندريا الخلوية. مكان مهم يشغله النظامية والمحلية الالتهابات البكتيرية. إن تخليق وإفراز سلسلة معقدة من وسطاء الالتهابات بواسطة خلايا كوبفر، وكذلك خلايا الكبد والخلايا البطانية الجيبية، له تأثير مباشر على تكوين وإفراز الصفراء. التدابير العلاجيةيتم إجراؤها بواسطة طفل حديث الولادة في وحدة العناية المركزة و عناية مركزة، بما في ذلك احتمال سمية الكبد الأدوية، التغذية الوريدية الكاملة، والتي تساهم أيضًا في حدوث الاضطراب الحالة الوظيفيةنظام الكبد الصفراوي. غالبًا ما يُلاحظ تطور الركود الصفراوي عند الأطفال حديثي الولادة المبتسرين مع التأثير المتزامن للعديد من العوامل المرضية والعلاجية على وظائف الكبد وحالة القنوات الصفراوية. وتستند هذه التغييرات درجات متفاوتهشدة التغيرات المدمرة في القنوات الصفراوية، وضعف نفاذية أغشية خلايا الكبد والوصلات بين الخلايا، والتي في معظم الحالات يمكن عكسها مع العلاج في الوقت المناسب. السمة المميزة للركود الصفراوي الوليدي الناجم عن أسباب خارج الكبد هو اعتماده على الشدة والمدة الحالات المرضيةفترة ما حول الولادة وعمل العوامل علاجي المنشأ. كما تتحسن الحالة العامةالطفل وحل المرض الأساسي، في معظم الحالات هناك انخفاض تدريجي في ركود صفراوي. ومع ذلك، فإن آثاره المتبقية يمكن أن تستمر لفترة طويلة، تصل إلى 6-8 أشهر من الحياة. يتم تشخيص الركود الصفراوي الوليدي، وهو أحد مضاعفات أمراض خارج الكبد الحادة، من خلال تحديد العوامل المؤهبة لتطوره واستبعاد أمراض الجهاز الكبدي الصفراوي.

يشمل العلاج في هذه الحالات العلاج المناسبالمرض الكامن، والحد من استخدام الأدوية ومنتجات الدم التي يحتمل أن تكون سامة للكبد.يشار إلى وصف العلاج الصفراوي القائم على العوامل المسببة للأمراض باستخدام عقار حمض أورسوديوكسيكوليك (Ursofalk-suspension)، بجرعة 15-20 ملغم / كغم / يوم. باستخدام معظم الآخرين أدوية مفرز الصفراءتحتوي على الأحماض الصفراوية الأولية (كولينزيم، فلامين، ألوكول وغيرها) لها قيود في فترة حديثي الولادة، حيث أن تكوينها العالي في هذا العصر يتميز بظهور تأثير سام.

أمراض الكبد والقنوات الصفراوية، والتي تتجلى في متلازمة الركود الصفراوي عند الأطفال حديثي الولادة والأطفال عمر مبكر(الجدول 1).

الجدول 1

أمراض الكبد والقنوات الصفراوية، والتي تتجلى في متلازمة الركود الصفراوي عند الأطفال حديثي الولادة والأطفال الصغار

ركود صفراوي خارج الكبد

رتق القنوات الصفراوية خارج الكبد

كيس القناة الصفراوية المشتركة

- "السدادات الصفراوية" و/أو حصوات القناة الصفراوية

ضغط القناة الصفراوية المشتركة

ركود صفراوي داخل الكبد

1.الركود الصفراوي العائلي التقدمي داخل الكبد (PFIC)

النوع الأول (مرض بايلر)

النوع 11 (متلازمة بايلر)

النوع 111 (نقص الجين MDR3)

2. ركود صفراوي عائلي حميد داخل الكبد

3. الاضطرابات الأيضية

نقص ألفا-1 أنتيتريبسين

الجالاكتوز في الدم

فركتوز الدم

تيروزين الدم

ضعف تخليق الأحماض الصفراوية بسبب نقص الإنزيم

نقص البيروكسيسومال (متلازمة زيلويجر)

داء ترسب الأصبغة الدموية عند الأطفال حديثي الولادة

مرض نيمان بيك من النوع C

نقص الميتوكوندريا

4.و أمراض معدية (فيروسية، بكتيرية، تسببها الأوليات)

5.اضطرابات الغدد الصماء

قصور الغدة النخامية

قصور الغدة الدرقية

6. اضطرابات الكروموسومات

التثلث الصبغي 13 أو 17 أو 18 كروموسومًا

7. الركود الصفراوي المصاحب الكامل التغذية الوريدية

8. تسبب ركود صفراوي تأثير سامالأدوية

9. آخرون

متلازمة ألاجيل

شكل غير متلازمي من نقص تنسج المرارة داخل الكبد

التهاب الأقنية الصفراوية المصلب في الفترة المحيطة بالولادة

التهاب الكبد الوليدي مجهول السبب

اعتمادًا على مستوى الضرر الذي لحق بالجهاز الكبدي الصفراوي، من المعتاد التمييز بين الأمراض التي تتجلى في الركود الصفراوي خارج الكبد وداخل الكبد، ويعتمد التشخيص التفريقي بينهما على مجموعة من ثلاث علامات: استمرار عدم أكوليا البراز، ومستوى GGT في الدم، وتصور الدم. المرارة أثناء الصيام بالموجات فوق الصوتية. (الجدول 2)

الجدول 2.

التشخيص التفريقي بين ركود صفراوي خارج الكبد وداخل الكبد عند الأطفال حديثي الولادة.

نوع الركود الصفراوي

المؤشرات:

خارج الكبد

ركود صفراوي

ركود صفراوي داخل الكبد

استمرار عدم وجود البراز

ثابت

متقلب

مستوى GGT في الدم

تصوير الجهاز الهضمي بالموجات فوق الصوتية

لم يتم تقديمها

تصور

GGT - ترانسفيراز جاما الجلوتامين، GLP - المرارة, الموجات فوق الصوتية – الفحص بالموجات فوق الصوتية.

ركود صفراوي خارج الكبد.

الطبيعة الثابتة لاضطراب البراز، وزيادة مستوى إنزيم HGG في المصل، وكذلك عدم رؤية المرارة أثناء الموجات فوق الصوتية على معدة فارغة هي ميزة مميزةركود صفراوي خارج الكبد، وأسبابه في هذا العصر قد تكون:

1. رتق القنوات الصفراوية خارج الكبد

2. كيس القناة الصفراوية المشتركة

3. "السدادات الصفراوية" و/أو حصوات القناة الصفراوية المشتركة.

معظم سبب شائعركود صفراوي خارج الكبد وركود صفراوي عند الأطفال حديثي الولادة بشكل عام رتق القناة الصفراوية خارج الكبد (EBDA)، السمة المميزة لها هي:

1. في معظم الحالات، يولد الأطفال المصابون بـ AVHD لفترة كاملة مع وجود مؤشرات قياسات بشرية تتوافق مع القاعدة الفسيولوجية.

2. يظهر اليرقان في الأيام 2-3 من العمر أي في الأيام العادية اليرقان الفسيولوجيالمواعيد النهائية. ما يقرب من ثلثي المرضى لديهم " فجوة خفيفة"- انخفاض في شدة اليرقان بنهاية 1-2 أسبوع من الحياة، يليه زيادة تدريجية وظهور لون أخضر من اليرقان بنهاية شهر واحد.

3. أخوليا البراز هي الأقدم والأكثر ثباتا علامة سريريةالمرض، وغالبا ما يسبق ظهوره مرور العقي.

4. من سمات مرض ARLD عدم وجود تضخم الكبد عند الولادة، يليه زيادة في حجم الكبد وتغير في قوامه من المرن إلى الكثيف خلال الشهرين الأولين من الحياة.

5. بحلول عمر شهر واحد، يكون التطور ممكنًا متلازمة النزفية(نزيف من الأغشية المخاطية في الجهاز الهضمي ، الجرح السري، نزيف داخل الجمجمة) بسبب نقص فيتامين كعوامل تخثر الدم المعتمدة (PTI أو PTV) نتيجة لخلل في امتصاص فيتامين K في الأمعاء.

6. بحلول عمر 1-2 أشهر من العمر، كقاعدة عامة، يتشكل عجز في الوزن، وتعتمد شدته على نوع تغذية الطفل.

7. الأقدم علامة المختبرينجم المرض عن زيادة البيليروبين نتيجة الكسر المباشر في مصل الدم والذي يزيد عن 20% من مستوى البيليروبين الكلي.

8. تتميز بزيادة في العلامات البيوكيميائية الأخرى للركود الصفراوي (ترانسفيراز غاما الجلوتامين (GGT)، البروتينات الدهنية بيتا، الكوليسترول، الفوسفاتيز القلوية، الأحماض الصفراوية، وما إلى ذلك)، والتي تزداد شدتها بمرور الوقت من الحد الأدنى من الزيادة خلال الأسابيع 2-3 الأولى من الحياة إلى زيادة كبيرة بمقدار 2-3 أشهر.

9. إنزيمات التحلل الخلوي (ALT، AST) تزيد بشكل معتدل، وكقاعدة عامة، متأخرة. في معظم الحالات، خلال الأسابيع 2-3 الأولى بعد الولادة، تظل هذه المؤشرات ضمن الحدود الطبيعية ثم تزيد تدريجياً.

10. المؤشرات التي تعكس وظيفة تخليق البروتين في الكبد (الزلال، الفيبرينوجين، PTI، إلخ)، على المراحل الأولىالأمراض لا تتغير.

11. طريقة إعلاميةتصور نظام الكبد الصفراوي هو الموجات فوق الصوتية، حيث لا يتم تصور المرارة على معدة فارغة أو يتم اكتشافها في شكل "حبلا مفرط الصدى". في بعض الحالات، مع رتق القناة الصفراوية، يتم الكشف عن توسع القنوات الصفراوية داخل الكبد، في كثير من الأحيان - الخراجات في باب الكبد وتعدد الطحال.

12. التصوير الومضي الكبدي الصفراوي، وتصوير المرارة الصفراوي الرجعي (RCCP)، والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) وخزعة الكبد لها قيمة تشخيصية إضافية. مع التصوير الومضي الكبدي الصفراوي، والذي يتميز بحساسية ونوعية عالية إلى حد ما في المرضى الذين يعانون من AVHD، هناك نقص في دخول مادة النظائر المشعة إلى الأمعاء إلى جانب وظيفة الامتصاص والتخزين المرضية للكبد. إن تنفيذ RCP له عدد من القيود الفنية عند الأطفال في الأشهر الأولى من الحياة.

13. الدراسة المورفولوجيةتظهر خزعة الكبد درجات متفاوتة من جلطات الصفراء، وانتشار القناة الصفراوية، وذمة الباب، والتليف.

يعتمد تشخيص الجالاكتوز في الدم على محتوى عاليالجالاكتوز في مصل الدم، وانخفاض المواد في البول، ونقص إنزيم الجالاكتوز -1 فوسفات يوريديل ترانسفيراز في كريات الدم الحمراء وخلايا الدم البيضاء وخلايا الكبد. من الممكن أيضًا إجراء اختبارات وراثية لموضع معين.

الطريقة الرئيسية للعلاج هي اتباع نظام غذائي مع استبعاد كامل للجلاكتوز واللاكتوز (بريجيستيميل، نوتراميجين، AL110 وغيرها). يؤدي البدء بالتغذية العلاجية في الوقت المناسب إلى الشفاء التام للمريض. وينصح بمراقبة فعالية التغذية العلاجية عن طريق تحديد مستوى الجالاكتوز – 1 – الفوسفات في خلايا الدم الحمراء. تعتبر الزيادة في هذا المستقلب إلى 3 ملغم / ديسيلتر مقبولة.

مع الإدارة في الوقت المناسب من التغذية العلاجية، والتكهن مواتية. موصوف حالات نادرةتطور تليف الكبد و/أو سرطان الكبد. قد يكون هناك أيضًا مؤشر فكري منخفض مع ضعف التفكير المجرد، والكلام والإدراك البصري، ونقص التوتر العضلي، والرعشة، وترنح و التأخر العقلي. بالإضافة إلى حالات المخالفة وظيفة الإنجابفي النساء مع تشكيل قصور الغدد التناسلية المفرط.

اضطرابات الغدد الصماء.متلازمة الركود الصفراوي هي أحد مظاهر قصور الغدة الدرقية أو قصور الغدة النخامية، والتي لها مظاهر سريرية ومختبرية نموذجية . تؤكد المستويات المنخفضة من الهرمونات ذات الصلة التشخيص. خلقي اضطرابات الغدد الصماءبمثابة مؤشر للعلاج بالهرمونات البديلة.

التأثير السام للأدوية.في معظم الحالات، في حالة الركود الصفراوي الناجم عن التأثيرات السامة للأدوية، هناك مؤشر على استخدام دواء يحتمل أن يكون سامًا للكبد، والذي له قيمة معينة في التشخيص. قد تشمل الأدوية السامة للكبد بعض المضادات الحيوية (التتراسيكلين، الإريثروميسين، لينكومايسين، نوفوبيوسين، حمض الكلافولانيك، الأمبيسيلين، الكلورامفينيكول، الجنتاميسين، الجيل الأول من السيفالوسبورينات، الثينام)، مدرات البول (لاسيكس)، الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية (إندوميثيسين)، نتروفوران ( Furagin، 5-nok)، أدوية السلفوناميد، مضادات الاختلاج ومضادات الذهان. يشمل علاج تلف الكبد السام استبعاد الأدوية التي يحتمل أن تكون سامة للكبد وعلاج مفرز الصفراء والمتلازمات.

التغذية الوريدية الكاملة على المدى الطويل.يمكن تشخيص الركود الصفراوي الناجم عن التغذية الوريدية الكاملة طويلة الأمد (TPN) عند الولدان الذين يتلقون TPN لأكثر من أسبوعين وفي الأطفال الأكبر سنًا لأكثر من 3-4 أسابيع. بعد بدء التغذية المعوية، تنخفض علامات الركود الصفراوي. العلاج المسبب للأمراض الأكثر فعالية في هذه الحالة هو الحد الأقصى بدايه مبكرهالتغذية المعوية، وكذلك العلاج مفرز الصفراء.

التهاب الكبد الوليدي مجهول السبب. يتم تشخيص التهاب الكبد الوليدي مجهول السبب بعد استبعاد الجميع أسباب معروفةتطور متلازمة الركود الصفراوي والكشف عن تحول الخلايا العملاقة لخلايا الكبد أثناء الفحص النسيجي لخزعة الكبد.

من السمات المميزة للأمراض ذات الأضرار السائدة في القنوات الصفراوية داخل الكبد، بالإضافة إلى نقص أنتيتريبسين -1، الحالة الصحية المرضية للمرضى وغياب التغيرات المرضية في الأعضاء والأنظمة الأخرى (الجدول 3). يتجلى نقص مضاد التربسين -1 خلال الشهر الأول من الحياة في صورة متلازمة ركود صفراوي، في حين أن التغيرات المرضيةمن جانب الرئتين تتطور في وقت لاحق بكثير، بعد 3-5 سنوات من الحياة. القيمة التشخيصيةيحتوي على مستويات منخفضة من ألفا -1 أنتيتريبسين وألفا -1 جلوبيولين.

يتم تصنيف متلازمة ألاجيل بشكل مشروط في هذه المجموعة الفرعية. ويتميز بوجود شذوذات و/أو تشوهات في الأعضاء الأخرى، ولكن في معظم الحالات لا يوجد بها أهمية سريرية. يعتمد تشخيص متلازمة ألاجيل على تحديد هويتك السمات المميزةالنمط الظاهري واثنين أو أكثر من الحالات الشاذة النموذجية و/أو تشوهات الأعضاء الأخرى:

1. تحديد علامات تضخم الرحم (مؤشر الوزن - الطول للمواليد الجدد، تطابق الوزن عند الولادة مع عمر الحمل في حالة الولادة المبكرة).

2. تحديد السمات المظهرية (جبهة عريضة وبارزة، نقص تنسج الثلث الأوسط من الوجه، عيون عميقة ومتباعدة على نطاق واسع (فرط التباعد)، أنف طويل مستقيم مع سماكة عند الطرف، ذقن بارز، نقوش جلدية نادرة، إلخ. )

3. ECHO-CG (تضيق محيطي أو نقص تنسج الشريان الرئوي)

4. استشارة طبيب العيون (التسمم الجنيني الخلفي أو الأمامي)

5. الأشعة السينية للعمود الفقري - إسقاط مباشر (تقسيم أجسام الفقرات على شكل "فراشة".

أقل في كثير من الأحيان عندما هذه المتلازمةهناك حالات شاذة في الجهاز البولي والأعضاء الأخرى.

لتأكيد التشخيص، يتم إجراء خزعة من الكبد، والتي تكشف عن نقص تنسج القنوات الصفراوية داخل الكبد. لا يوجد علاج مسبب للأمراض لهذه المتلازمة. عندما يتطور تليف الكبد ولا توجد عيوب جسيمة في القلب أو الكلى، الوحيد طريقة جذريةالعلاج هو زرع الكبد.

بي في سي 3 أنواع

(نقص الجين MDR3)

نقص الفوسفوليبيدات في الصفراء

PFIC النوع 3 - ركود صفراوي عائلي تقدمي داخل الكبد، جين MDR3 - جين مقاومة الأدوية المتعددة، g. ن – القنوات الصفراوية.

يشير الكشف عن نقص تنسج القنوات الصفراوية داخل الكبد (في حالة عدم وجود علامات مميزة لمتلازمة ألاجيل) إلى شكل غير متلازمي من نقص تنسج القنوات الصفراوية داخل الكبد. يتطلب الكشف عن تكاثر القناة الصفراوية تصويرًا إضافيًا للأقنية الصفراوية أو عن طريق الجلد. إن تشوه القنوات الصفراوية الذي كشفه تصوير الأقنية الصفراوية مع تكاثر القنوات الصفراوية أثناء الفحص النسيجي لخزعة الكبد يسمح لنا بتشخيص التهاب الأقنية الصفراوية المصلب في الفترة المحيطة بالولادة. يشير عدم وجود تغييرات في هذه الدراسة إلى الركود الصفراوي العائلي التقدمي داخل الكبد (PFIC) من النوع 3، والذي يؤكده غياب الدهون الفوسفاتية في الصفراء.

علاج أعراض متلازمة ركود صفراوي

يهدف علاج الأعراض إلى الوقاية من مضاعفات متلازمة الركود الصفراوي طويلة الأمد وتليف الكبد الناشئ وعلاجها

لجميع الأمراض التي تتجلى في متلازمة ركود صفراوي، باستثناء رتق القنوات الصفراوية خارج الكبد، وخراجات القناة الصفراوية المشتركة وضعف تخليق الأحماض الصفراوية بسبب اعتلال التخمر، يشار إلى العلاج مفرز الصفراء مع حمض أورسوديوكسيكوليك المخدرات (أورسوفاك). استخدام أدوية مفرز الصفراء الأخرى له حدود عند الأطفال في الأشهر الأولى من الحياة، حيث أن الكثير منها (كولينزيم، فلامين وغيرها) تحتوي على الصفراء الكبيرة المجففة. ماشيةوبالتالي الأحماض الدهنية الأولية التي يكون تكوينها في هذا العصر كبيرًا بالفعل. حمض أورسوديوكسيكوليك (UDCA) هو حمض الصفراء الثالث غير سام (BA)، والذي يوجد عادة في الصفراء البشرية بكميات صغيرة (لا تزيد عن 5٪ من إجمالي تجمع حمض الصفراء). إنه أكثر قطبية ومحبة للماء مقارنة بـ FAs الأخرى. تحدد هذه الخصائص عمليا الغياب التامسمية هذا المركب، فضلا عن نشاطه العالي في الحركة الصفراوية. يتراوح العمل العلاجييتضمن UDCA عدة آليات رئيسية:

1. يشكل UDCA مذيلات مختلطة مع FAs غير قطبية كارهة للماء، مما يقلل بشكل كبير من احتمال سميتها ويعزز إفراز الخلايا عن طريق تنشيط بروتين ألفا كيناز المعتمد على الكالسيوم.

2. UDCA يحفز تكوين الكوليرا الغني بالبيكربونات، مما يؤدي إلى زيادة مرور الصفراء ويحفز إفراز FAs السامة والبيليروبين.

3. يتم دمج الثنائيات غير القطبية لهذا FA في الطبقة الداخلية لأغشية خلايا الكبد، مما يؤدي إلى استقرار بنيتها.

4. UDCA لديه القدرة على الحد من امتصاص FAs السامة والمحبة للدهون وغيرها من مكونات الصفراء في اللفائفي.

5. يقلل UDCA من التعبير عن مستضدات معقد التوافق النسيجي الرئيسية (فئة HLA 1 على خلايا الكبد وفئة HLA 2 على الخلايا الظهارية للقناة الصفراوية)، والتي تحدد تنشيط الخلايا الليمفاوية التائية السامة للخلايا.

توصف مستحضرات حمض أورسوديوكسيكوليك بمعدل 15-20 ملغم / كغم / يوم. إذا كانت الفعالية غير كافية، يمكن زيادة الجرعة إلى 30 ملغم/كغم/يوم. عند إجراء علاج طويل الأمدلأكثر من شهر إلى شهرين، يتم استخدام جرعة صيانة قدرها 10 ملغم/كغم/يوم.

لضمان معدل نمو طبيعي، يحتاج هؤلاء الأطفال إلى زيادة في كمية البروتين والسعرات الحرارية مقارنة بالأطفال الأصحاء، بالإضافة إلى محتوى الدهون الثلاثية متوسطة السلسلة (MCTs) في النظام الغذائي. حيث شرط مهمهو نظام غذائي متوازن. يمكن تحقيق ذلك باستخدام خاص النظام الغذائي العلاجي. إذا لم يؤد ذلك إلى التأثير المطلوب، يتم إعطاء التغذية من خلال أنبوب أنفي معدي أو يتم توفير التغذية الوريدية الجزئية.

في حالة توفر حليب الثدي ولا توجد موانع لاستخدامه لدى الطفل، يجب وصف مستحضرات إنزيمية (كريون - 1 ألف وحدة/كجم/يوم) أو مزيج منها حليب الثديبخليط طبي يحتوي على MCT.

مع الغياب الرضاعة الطبيعية، حاجة الأطفال إلى الأساسية المكونات الغذائيةيمكن تحقيق ذلك باستخدام العلاج الغذائي الذي يحتوي على MCTs أو التغذية الوريدية الجزئية.

كمية MCT المطلوبة للأطفال الذين يعانون من متلازمة ركود صفراوي (50-60٪) موجودة في خليط Humana الطبي، MCT، وكذلك في الخلطات القائمة على هيدروليزات البروتين (Pregestimil، Alfare، إلخ). إن استخدام هذا الأخير ليس له ما يبرره تماما في هذه الفئة من المرضى، حيث أنهم في معظم الحالات لا يعانون من اضطرابات في امتصاص البروتين أو حساسية تجاهه، كما أن هذه الخلطات لها طعم أسوأ بكثير وأكثر التكلفة العالية. تشير تجربتنا في استخدام خليط Humana، MCT في الأطفال الذين يعانون من أمراض الكبد التقدمية المزمنة إلى قابلية التحمل الجيدة وتحسن كبير في الحالة التغذوية للمرضى.

تعتبر الفيتامينات والعناصر الدقيقة القابلة للذوبان في الدهون أحد العناصر المهمة في التغذية، والتي لوحظ نقصها في جميع المرضى الذين يعانون من متلازمة الركود الصفراوي على المدى الطويل. الجرعات الموصى بها الفيتامينات القابلة للذوبان في الدهونويتم عرض العناصر الدقيقة في الجدول 6 .

الجدول 6.

مع متلازمة ركود صفراوي.

اسم:

جرعة:

مسار الإدارة:

التعدد:

فيتامين د

30000 – 60000 وحدة دولية

*5.000 – 8.000 وحدة دولية

1 مرة / شهر

1 مرة / يوم

فيتامين أ

25000 – 50000 وحدة دولية

*5.000-20.000 وحدة دولية

1 مرة / شهر

1 مرة / يوم

فيتامين ه

*25 وحدة دولية/كجم/يوم

بيروس(توكوفيرول بولي إيثيلين جلايكول 1000 سكسينات)

1 مرة / 2 أسابيع

فيتامين ك (فيكاسول)

1 ملغم/كغم (الحد الأقصى – 10 ملغم)

مرة واحدة / 1-2 أسابيع.

1 مرة / يوم

الزنك (كبريتات الزنك)

1 مرة / يوم

*في حالة عدم مراقبة مستوى الفيتامينات في الدم يجب إعطاء الأفضلية الطريق الشفويمقدمة.

** بناءً على حساب عنصر Ca، نسبة Ca/P = 2.

غالبية الأمراض المزمنةيترافق الكبد، الذي يتجلى في متلازمة الركود الصفراوي، مع حكة في الجلد، مما يؤثر بشكل كبير على نوعية حياة المرضى. يخرج طرق مختلفة، تقليص حكة في الجلد. هذا الأدويةمع آليات عمل مختلفة (الكوليستيرامين، ريفامبيسين، أورسوفالك، هيبترال، وما إلى ذلك)، والعلاج بالضوء، وفصادة البلازما وجراحة تحويل القناة الصفراوية. كما يتم استخدام المنتجات التي تؤثر على جهاز مستقبلات الجلد، مثل زيت المنثولواللانولين والحمامات الدافئة وما إلى ذلك.

مضاعفات تليف الكبد هي ارتفاع ضغط الدم البابي، والمتلازمات الكبدية الكلوية والكبدية الرئوية، التهاب الصفاق البكتيريو/أو التهاب الأقنية الصفراوية، كذلك اعتلال الدماغ الكبدي. علاج ارتفاع ضغط الدم البابييشمل الحد من الملح، واستخدام مدرات البول، وتجديد مستويات الألبومين في الدم، و الحالات الشديدة- البزل. تعتبر الأوردة المتوسعة في المريء والمعدة مؤشرا لاستخدام حاصرات H2، وفي بعض الحالات، العلاج بالتصليب. تشكيل متلازمات الكبد والكبد الرئوي هو إشارة مطلقةلزراعة الكبد. في حالة حدوث مضاعفات بكتيرية يتم إجراؤها العلاج المضاد للبكتيريا. إن ظهور علامات اعتلال الدماغ هو الأساس لوصف نظام غذائي منخفض البروتين واستخدام مستحضرات اللاكتولوز (دوفالاك، وما إلى ذلك).

هكذا، ركود صفراوي عند الأطفال حديثي الولادةهو واحد من العلامات المبكرة مدى واسعأمراض الكبد والقنوات الصفراوية، ويمكن أن يكون لها أيضًا أصل خارج الكبد. تعتمد فعالية علاج العديد من الأمراض الوراثية والخلقية في الجهاز الكبدي الصفراوي على توقيت ظهورها، وبالتالي تحدد الحاجة إلى تشخيصها المبكر. خوارزمية تشخيص متباينيوفر قائمة مثالية من الدراسات اللازمة لإنشاء التشخيص في أقصر وقت ممكن.

-- [الصفحة 5] --

معظم مؤشر مهمنحن نعتبر مستوى البيليروبين، الذي يعد تطبيعه علامة إيجابية تنبؤية، مما يشير إلى احتمال كبير خيار سهلمسار المرض وغياب مؤشرات LT طوال الحياة. بغض النظر عن المسار، فإن تكوين تليف الكبد ليس نموذجيًا لمتلازمة ألاجيل، في حين أن مؤشرات LT هي مضاعفات ركود صفراوي طويل الأمد، مما يضعف بشكل كبير نوعية حياة الطفل. وينبغي التأكيد بشكل خاص على أن أي تدخل جراحيعلى الجهاز الصفراوي في هذه المتلازمة يؤدي إلى تفاقم حالة الطفل بشكل كبير ويساهم في تكوين تليف الكبد الصفراوي، والذي ظهر في 3 أطفال في دراستنا.

كما تم فحص 15 طفلاً مصابًا بمرض بايلر تتراوح أعمارهم بين 10 أيام إلى 6 سنوات ديناميكيًا. يعد مرض بايلر دائمًا مؤشرًا لمرض LT. التوقيت الأمثليتم تحديد تنفيذه من خلال ظهور الحالات المرضية التي تضعف نوعية الحياة أو علامات تليف الكبد الصفراوي. في دراستنا، تراوح توقيت LT من 9 أشهر إلى 8 سنوات. وفي جميع الحالات تم تحديد المؤشرات في الوقت المناسب وتم إجراء العملية بفعالية. تم تحديد مخاطر عالية للتنمية أمراض الأورامالجهاز الكبدي الصفراوي، والذي تم تحديده في 4 أطفال (27٪)، بمتوسط عمر 2.2 + 0.5 سنة: سرطان الخلايا الكبدية في 3 وسرطان القنوات الصفراوية في مريض واحد. حددت النتائج التي تم الحصول عليها الحاجة إلى التوصية بمراقبة الموجات فوق الصوتية والتحديد الديناميكي لمستوى AF أثناء مراقبة الأطفال المصابين بمرض بايلر.

من أجل تحديد التغيرات المورفولوجية المرضية وتحديد مؤشرات لخزعة الكبد، تم الحصول على نتائج الفحص النسيجيفي امراض عديدةنظام الكبد الصفراوي. في الأطفال الذين يعانون من BA، تم إثبات ركود صفراوي، وانتشار القنوات الصفراوية والتليف بدرجات متفاوتة من الشدة (الجدول 4).

الجدول 4. التغيرات المورفولوجية الرئيسية في الكبد لدى الأطفال المصابين رتق القناة الصفراوية حسب العمر.

السمات النسيجية	الأطفال الذين يعانون من رتق القناة الصفراوية
السمات النسيجية	1.0+0.5 شهر الحياة ن-10	2.0+0.5 شهر الحياة ن-9	3.0+0.5 شهر الحياة ن-11
النشاط الالتهابي وفقا لنودل (نقاط)	3,7+1,5	2,8+1,5*	4,1+2,4*
نخر محيطي وجسري	8/10	6/9	7/11
الضمور داخل الفصيصات والنخر البؤري	8/10	7/9	8/11
التهاب البوابة	10/10	9/9	11/11
درجة شدة التليف حسب ديسميت بالنقاط	1,7+0,4	1,8+0,5*	2,6+1,1*
التليف البابي البابي	6/101	7/92	5/11
الحاجز الليفي	1/10	1/9	4/11
التليف الكبدي	0/10	0/9	2/11
تكاثر القناة الصفراوية	10/10	9/9	11/11
درجة شدة الركود الصفراوي:
داخل الخلايا	10/10	9/9	11/11
في الشعيرات الدموية الصفراوية	8/10	9/9	6/11
في القنوات الصفراوية	8/10	7/9	7/11

* ر< 0,05, 1 – у 3-х детей 1 группы и 2 - у 1-го пациента 2 группы гистологические признаки фиброза в препаратах отсутствовали.

كان لدى جميعهم تغيرات التهابية بسبب نشاط Knodel المنخفض أو الأدنى. تم التعبير عن شدة الركود الصفراوي وانتشار القنوات الصفراوية إلى الحد الأدنى عند شهر واحد وازدادت بشكل ملحوظ خلال 3 أشهر من الحياة. تم تحديد أنماط مماثلة في ديناميكيات تكوين التليف. تم الكشف عن وجود علاقة مباشرة بين شدة التغيرات الشكلية وعمر الطفل (r-0.92,p<0,05). Суммарная активность воспаления по Кнодель у детей гр.1 была выше по сравнению с больными гр. 2 и ниже чем у детей гр 3, однако статистически значимых отличий не выявлено. У детей гр.2 степень выраженности воспаления была достоверно ниже, чем у детей гр.3 (р<0,05). Вместе с тем, следует отметить невысокую суммарную оценку воспаления по Кнодель у всех обследованных больных, соответствующую низкой или очень низкой гистологической степени активности.

تم العثور على علاقة عكسية بين نشاط مستوى إنزيم GGT في المصل وشدة التليف حسب مقياس ديسميت لدى الأطفال الأكبر من شهر واحد من العمر (r-0.93, p<0,05), что позволяет говорить о диагностической ценности данного биохимического показателя (рис 4).

الشكل 4. العلاقة بين شدة التليف (في درجات ديسميت) ومستوى مصل إنزيم GGT لدى الأطفال المصابين رتق القناة الصفراوية (r -0.93, p<0,05).

تشير الزيادة في GGT بأقل من 10 مرات مع احتمال كبير إلى درجة كبيرة (3-4 نقاط على مقياس ديسميت) من شدة التغيرات الليفية في أنسجة الكبد. لم يكن من الممكن تحديد المعلمات السريرية والمخبرية الأخرى التي تعكس بشكل موثوق درجة التغيرات المورفولوجية في درجة البكالوريوس. بالنسبة للأمراض التي تتجلى في ركود صفراوي داخل الكبد، من أجل توضيح التشخيص، تم إجراء دراسة مورفولوجية لخزعة الكبد على 35 طفلاً تتراوح أعمارهم بين 1 إلى 4 أشهر من العمر. من بين هؤلاء، كان 9 أطفال مصابين بمرض بايلر، و11 طفلًا مصابين بمتلازمة ألاجيل، و4 أطفال لديهم شكل غير متلازمي من نقص تنسج القناة الصفراوية، و4 أطفال لديهم PFIC من النوع 3، و3 أطفال لديهم نقص A-1-AT، واثنان مصابان بداء ترسب الأصبغة الدموية الوليدي. واثنان كانا يعانيان من الجالاكتوز في الدم. كان لدى جميع الأطفال ركود صفراوي، ودرجة نشاط التهابي ضئيلة أو منخفضة وفقًا لتغيرات كنودل والتليفية. يتم وصف الحد الأقصى لخطورة التليف في النوع 3 PFIC (3.75+0.5 نقطة)، ويختلف بشكل كبير عن الأطفال المصابين بمرض بايلر (1.5+0.5 نقطة) ومتلازمة ألاجيل (1.3+0.5 نقطة) (R)<0,05). Характерным гистологическим признаком синдрома Алажиля является гипоплазия внутрипеченочных желчных протоков. Во всех исследованиях отношение внутрипеченочных желчных протоков к портальным трактам было меньше 0,6. Кроме того, единичные желчные протоки, которые определялись в препаратах, в большинстве случаев оказывались аномальными (рис 5). Типичным для болезни Байлера является внутриклеточное скопление крупных гранул желчи «желчи Байлера» наряду со значительным увеличением размеров гепатоцитов, выявленное у всех детей (рис 5). Характерным проявлением неонатального гемохроматоза служит внутриклеточное скопление железа (рис 5), дефицита а-1-АТ - ПАС-позитивные включения.

أب
الخامس

البيئة. بحسب فان جيسون أوكر. الهيماتوكسيلين ويوزين، Env. وفقا لبيرلز

الشكل 5. القناة الصفراوية غير الطبيعية في متلازمة ألاجيل (أ)، تراكم الكتل الصفراوية داخل الخلايا– "صفراء بايلر" في مرض بايلر (ب)، تراكم الحديد داخل الخلايا في داء ترسب الأصبغة الدموية الوليدي (ج).

من أجل دراسة دور الالتهابات الفيروسية في نشأة أمراض الجهاز الكبدي الصفراوي، قمنا بدراسة الحمض النووي لفيروسات عائلة الهربس وفيروسات التهاب الكبد B وC باستخدام تفاعل البوليميراز المتسلسل في خزعات الكبد وفي الدم. بالتوازي، تم إجراء الفحص النسيجي لخزعة الكبد. شملت الدراسة مريضاً مصاباً بعدوى الفيروس المضخم للخلايا (CMV) المعممة، والتي كان من أعراضها التهاب الكبد الوبائي. في خزعة الكبد، تم اكتشاف DNA CMV في غالبية الأطفال المصابين بـ BA وفي مريض مصاب بشكل عام من CMV (الجدول 5). وفي أمراض أخرى ذات أسباب مرضية معروفة، تم اكتشاف هذا الفيروس لدى طفلين فقط.

الجدول 5. تكرار اكتشاف DNA CMV في خزعة الكبد لدى الأطفال المصابين بأمراض الجهاز الكبدي الصفراوي.

تشخبص	خزعة الكبد	دم
بكالوريوس	27 / 30	5 / 30
أنواع PSVH 1-3	1 / 7	0 / 7
متلازمة ألاجيل	1 / 5	0 / 5
ش.م.س	0 / 2	0 / 2
داء ترسب الأصبغة الدموية عند الأطفال حديثي الولادة	0 / 2	0 / 2
آخر	0 / 3	0 / 3
التهاب الكبد الفيروسي المضخم للخلايا (CMV).	1 / 1	1 / 1

من المعروف أن متلازمة اليرقان عند الأطفال تتمثل في مجموعة متنوعة من الحالات. وإذا كان الانحلالي والتهاب الكبد، واليرقان الميكانيكي (الجراحي = تحت الكبدي) الأقل شيوعًا في مرحلة الطفولة، معروفين جيدًا لدى أطباء الأطفال ويتم أخذهم في الاعتبار في التشخيص التفريقي، فإن ما يسمى بالأشكال العائلية (متلازمات فرط البيليروبين الوظيفية) يتم وصفها في كثير من الأحيان في قسم القضايا. ولكن مع تغير بنية المرض، تظهر المتلازمات الوراثية في المقدمة. يتم ملاحظة المرضى الذين يعانون من حالات فرط بيليروبين الدم الوظيفية، وخاصة الأطفال، لفترة طويلة (وفقًا لبياناتنا، من 6 أشهر إلى 3 سنوات أو أكثر) مع تشخيصات خاطئة في البداية (التهاب الكبد، وما إلى ذلك). وفي الوقت نفسه، تذكر المرض يعني تشخيصه بنسبة 50٪.

وفي هذا الصدد، قررنا تلخيص بيانات الأدبيات ونتائج ملاحظاتنا الخاصة.

من حيث وقت ظهور وشدة المظاهر، تحتل متلازمة كريغلر نايار أحد الأماكن الأولى.

متلازمة كريجلر نايار من النوع الأول هي يرقان عائلي خلقي غير انحلالي مع يرقان نووي ناتج عن الغياب التام لإنزيم يوريدين ثنائي فوسفات الجلوكورونيل ترانسفيراز (UDPGT) مع وظائف الكبد الطبيعية ولا توجد علامات على انحلال الدم أو صراع العامل الريصي.

التسبب في المرض يكمن في غياب أو انخفاض حاد في نشاط UDPGT، ونتيجة لذلك يزداد مستوى البيليروبين غير المقترن القابل للذوبان في الدهون في الدم بشكل ملحوظ. وهو يرتبط بالألبومين وينتشر عبر حواجز المشيمة والدم في الدماغ (الأخير فقط عند الأطفال حديثي الولادة). يتناقص الارتباط (نوع من العازلة والقدرة التعويضية) للزلال، وبالتالي، يتفاقم المسار السريري للمتلازمة مع نقص ألبومين الدم، والحماض، وزيادة تركيز الأيونات العضوية، وإدارة الهيبارين، والساليسيلات، والسلفوناميدات، و استهلاك الأحماض الدهنية الحرة. يؤدي اختراق البيليروبين غير المرتبط وغير المقترن إلى الخلايا والميتوكوندريا إلى حصار تفاعلات الفسفرة التأكسدية، خاصة في منطقة ما تحت المهاد والنواة المذنبة والنواة تحت القشرية والمخيخ.

سريريا، ويلاحظ اليرقان. يمكن أن يصل تركيز البيليروبين غير المقترن إلى 400-450 ملغم/لتر. لا يتجاوز اليوروبيلينوجين في البراز 100 ملغم / لتر. يتجلى اليرقان النووي من خلال اعتلال الدماغ البيليروبين في شكل انخفاض ضغط الدم والخمول، فضلا عن الاكتئاب الحاد أو حتى غياب منعكس المص، تضخم عصبي واستقلابي، opisthotonus، والتشنج. إن استخدام الفينوباربيتال أو الجلوتيثيميد - محفزات الإنزيمات الميكروسومية - لا يعطي نتائج إيجابية. اختبارات الكبد الوظيفية (عزل الإندوسيانين الأخضر والبروموسلفثالين) وكذلك تصوير الأقنية الصفراوية وأنسجة الكبد ونتائج أمراض الدم لا تضيف أي شيء مهم إلى الصورة السريرية الشاملة. تشخيص المرض سيء للغاية، ونادرا ما يعيش المرضى أكثر من 18 شهرا.

يتم إجراء التشخيص التفريقي (DD) مع متلازمات جيلبرت-مولينجراخت، دابين-جونز، روتور، لوسي-دريسكول، اليرقان النووي عند الأطفال حديثي الولادة من أي مسببات أخرى، تليف الكبد الخلقي والتهاب الكبد، رتق القنوات الصفراوية أو الأمعاء الدقيقة () .

يعتبر مسار متلازمة كريجلر نايار من النوع الثاني أكثر ملاءمة. يكرر تعريفه تقريبًا متلازمة كريجلر نايار من النوع الأول (اليرقان العائلي الخلقي غير الانحلالي مع اليرقان النووي مع وظائف الكبد الطبيعية)، مع الاختلاف الوحيد في وجود UDFGT، على الرغم من انخفاض نشاط الإنزيم بشكل كبير. يمكن أن يتقلب مستوى البيليروبين غير المقترن بين 60-250 ملغم / لتر، واليوروبيلينوجين البرازي - 200-800 ملغم / لتر. تأثير العلاج بالضوء ومحفزات الإنزيم الميكروسومي جيد. نادرًا ما يصل اليرقان إلى المرحلة النووية، حيث يعيش المرضى ما يصل إلى 50 عامًا أو أكثر، ولكن في فترة منفصلة، خاصة مع تأخر العلاج، تكون حالات الصمم والكنح الرقصي والتشوهات العصبية والعضلية والشخصية ونقص تنسج الأسنان شائعة.

من حيث التكرار بين حالات بيليروبين الدم الوظيفية الخلقية العائلية، تحتل متلازمة جيلبرت المرتبة الأولى. وقد أظهرت تجربتنا في العمل في العيادات متعددة التخصصات - طب الأطفال والعلاج - أنه في كل منها يتم تحديد حوالي 10 إلى 20 حالة من المتلازمة سنويًا. لكن الوتيرة الحقيقية أعلى على ما يبدو، إذ إن تشخيص المرض يعتمد بشكل رئيسي على معطيات سريرية واختبار وظيفي مع الصيام، و"الاعتدال السريري" لا يلفت انتباه الطبيب. وهكذا، تعتقد S. D. Podymova أن ما لا يقل عن 1-5٪ من السكان يعانون من متلازمة جيلبرت. بعد ملاحظة هؤلاء المرضى، توصلنا إلى استنتاج مفاده أن المتلازمة مرتبطة بخلل تنسج النسيج الضام المعمم (خاصة في كثير من الأحيان مثل متلازمات مارفان وإهلرز-دانلوس).

التسبب في المتلازمة غامض. تم الكشف عن انخفاض طفيف في نشاط UDFGT (بنسبة 10 - 30٪ مقارنة بالمعدل الطبيعي)، ولكن يتم إعطاء الأهمية الرئيسية لتعطيل امتصاص البيليروبين بواسطة خلايا الكبد. ويرتبط الأخير بوجود خلل في نفاذية الغشاء وخلل في بروتينات النقل داخل الخلايا. وينعكس هذا التجانس في تصفية البيليروبين أيضًا من خلال تباين ركائز الاختبار مثل البروموسولفثالين والأخضر الإندوسيانين.

سريريا، تتميز المتلازمة بدرجات متفاوتة من الشدة. في كثير من الأحيان يتم التعبير عن ذلك في اليرقان في الصلبة، واصفرار الجلد الباهت، وخاصة الوجه، وأحيانا اصفرار جزئي للقدمين والنخيل والإبطين والمثلث الأنفي الشفهي. غالبًا ما يشكو المرضى من الضعف العام والاكتئاب وقلة النوم وصعوبة التركيز. تأثير الجوع على زيادة مستويات البيليروبين في الدم معروف أيضًا لدى الأشخاص الأصحاء، ولكنه يظهر بشكل ملحوظ في متلازمة جيلبرت. ومن أجل التعرف عليه، يتم إجراء اختبار الصيام. في غضون 48 ساعة، يتلقى المريض طعامًا بقيمة طاقة تبلغ 400 سعرة حرارية في اليوم. في اليوم الذي يبدأ فيه الاختبار، في الصباح على معدة فارغة وبعد يومين، يتم تحديد البيليروبين في الدم. وعندما يرتفع بنسبة 50 - 100% يعتبر الاختبار إيجابيا.

في الآونة الأخيرة، قام العديد من الخبراء بتعريفها بشكل كامل مع متلازمة مولينغراخت، معتبرين إياها حالة واحدة - متلازمة جيلبرت-مولينغراخت - وتعريفها على أنها فرط بيليروبين الدم البنيوي العائلي الحميد الناتج عن إنزيمات الكبد غير الطبيعية. التاريخ العائلي له أهمية كبيرة في التشخيص (يرقان طفيف لدى أفراد عائلة المريض). تتجلى الصورة السريرية على شكل يرقان خفيف متقطع، لا يصاحبه أبداً يرقان نووي. ويزداد اليرقان مع الصيام، كما ذكرنا سابقاً، والحمل الجسدي الزائد، والتدخلات الجراحية، واستهلاك الكحول، والأمراض المعدية. يشعر المرضى بالقلق من الغثيان والشعور بالامتلاء في المعدة وثقل في الشرسوفي وألم في المراق الأيمن أو الإمساك أو عسر الهضم. ما يقرب من نصف المرضى يعانون من انحلال الدم الكامن (مجموعة خطر الإصابة بتحص صفراوي!). جنبا إلى جنب مع الاضطرابات العصبية المذكورة بالفعل، في إطار خلل التنسج الضام العام المميز لهؤلاء المرضى، يتم وصف مظاهر مثل الشامات المشتعلة والمصطبغة، وتصبغ الجفون، وبطء القلب وانخفاض ضغط الدم الشرياني. استخدام محفزات الإنزيم الميكروسومي فعال للغاية. التكهن جيد. يعتمد التشخيص على الفحص السريري والاختبارات الوظيفية المخبرية. النتائج النسيجية (انظر الجدول) غير محددة ولا يتم اكتشافها دائمًا. لذلك، في ضوء الحالة العامة غير الخطيرة للمرضى، فإن إجراء خزعة من الكبد ليس له ما يبرره (تذكر أن خطر الفحص يجب ألا يتجاوز خطر التشخيص غير المحدد وأن المرضى السابقين ماتوا بسبب المرض، ثم في وقت لاحق) من العلاج والآن من الفحص).

يتم إجراء DD مع جميع أنواع البيليروبين في الدم غير المقترن، ومتلازمة كريجلر نايجار من النوع الثاني، وفقر الدم الانحلالي، وفرط بيليروبين الدم التحويلي (تكون الدم غير الفعال مع تكوين كمية كبيرة من البيليروبين داخل النخاع = الثلاسيميا، وفقر الدم الخبيث)، وفرط بيليروبين الدم المستمر بعد الكبد.

متلازمة دوبين جونز هي اضطراب عائلي يتمثل في إفراز البيليروبين المترافق في القنوات الصفراوية، بالإضافة إلى ترسب الصباغ في خلايا الكبد وتضخم معتدل للكبد ("كبد الشوكولاتة"). لا يوجد أي انتهاك للجلوكورونيدات. يتكون المرض من عدم كفاية نقل البيليروبين المترافق داخل وخارج خلايا الكبد. يدخل البيليروبين الدم، ويرتفع مستواه في الدم، ومن ثم يتم إفرازه بشكل مكثف عن طريق الكلى. يمكن أن يظهر المرض لأول مرة في أي عمر (اختراق جيني مختلف؟)، ولكنه غالبًا ما يظهر بعد تناول موانع الحمل الهرمونية أو أثناء الحمل.

سريريًا، يتجلى VV في فترات متكررة من اليرقان بدرجات متفاوتة من الشدة، ولكن كقاعدة عامة، لا يصاحبه حكة. زيادة حجم الكبد ومن ثم الطحال بشكل متوسط. لا تتغير اختبارات وظائف الكبد أو تتغير بشكل طفيف، ولكن هناك إطلاق بطيء للتباين في المرارة، وزيادة في مستوى الكوبروبورفيرين I وانخفاض في مستوى الكوبروبورفيرين III في البول. من الناحية النسيجية، تترسب صبغة الميلانين التي تتراوح من الأصفر إلى البني إلى الأسود في ريبوسومات الكبد. تظل خلايا كوبفر حرة، ولا ينمو النسيج الضام.

يتم إجراء DD مع جميع أشكال فرط بيليروبين الدم المقترن وغير المقترن مع اليرقان: متلازمات جيلبرت-مولينغراخت، روتور، كارولي (التوسع الكيسي للقنوات الصفراوية داخل الكبد)، التهاب الكبد، تليف الكبد الصفراوي الأولي، ركود صفراوي، متلازمة زيف (مجمع الأعراض). متلازمة زيف هي مجموعة أعراض مصحوبة بفقر الدم الانحلالي وفرط شحميات الدم واليرقان الذي يتطور لدى المرضى الذين يعانون من الإفراط في استهلاك الكحول. وينتج عن زيادة محتوى الأحماض الدهنية C16 وC18 في غشاء كريات الدم الحمراء مع انخفاض في محتوى الأحماض غير المشبعة طويلة السلسلة. غالبا ما يكون العامل المثير لتدمير خلايا الدم الحمراء هو استهلاك الكحول، وبعد ذلك يتطور انحلال الدم وفرط شحميات الدم. سريريًا، تظهر المتلازمة بشكل رئيسي بعد الإفراط في شرب الكحول ويصاحبها ألم متزايد في المراق الأيمن و/أو الشرسوفي، وحمى، وغثيان، وقيء، وفقدان الشهية، وزيادة في حجم الكبد، وغالبًا الطحال. في الاختبارات المعملية - زيادة نشاط الترانساميناسات، الفوسفاتيز القلوي، غاما جلوتاميل ترانسفيراز، فقر الدم مع انحلال الدم الواضح أو الكامن، فرط كوليستيرول الدم و/أو فرط ثلاثي جليسريد الدم. تشريحيا - تنكس الكبد الدهني الكحولي مع أو بدون تليف الكبد.

أحد أشكال متلازمة دوبين جونز (أو وحدة تصنيف مستقلة؟) هو متلازمة بورك. في هذه الحالة، تم اكتشاف داء الكبد الدهني أيضًا، ولكن بدون اليرقان، على الرغم من وجود تضخم الكبد الطحال الكبير.

متلازمة روتر هي فرط بيليروبين الدم الحميد العائلي مجهول السبب مع زيادة كافية في البيليروبين المقترن وغير المقترن.

يتكون المرض من ضعف امتصاص خلايا الكبد للبيليروبين غير المقترن، وتغيرات في الجلوكورونيدات والإفراز، يليها ارتداد البيليروبين إلى الدم.

سريريًا، تتجلى المتلازمة في شكل يرقان مزمن (أو تحت اليرقان) في الجلد والأغشية المخاطية. وفي الوقت نفسه، تتقلب شدته، ولم يلاحظ زيادة في حجم الكبد والطحال. لا تتغير الصورة النسيجية للكبد تحت المجهر الضوئي، تحت المجهر الإلكتروني - الميتوكوندريا بأحجام مختلفة، في البلعميات - الأجسام الصبغية على شكل شوائب على شكل شعرية.

يعتمد تشخيص فرط بيليروبين الدم الحميد بعد الكبد واليرقان الفسيولوجي عند الأطفال حديثي الولادة، واليرقان بعد الأكل (استهلاك كميات كبيرة من الدهون المقاومة للحرارة على المدى الطويل)، باعتباره ملائمًا للإنذار، على مبدأ استبعاد المتغيرات الأكثر شدة لفرط بيليروبين الدم. يمكن الافتراض أن مثل هذه الحالات ترتبط بتشوهات أنزيمية خفية أو تشوهات في تطور المرارة (تضيقات، مكامن الخلل، خاصة في منطقة السيفون، تضييق القناة الصفراوية المشتركة، مما يؤدي إلى زيادة الضغط في القنوات الصفراوية والحمل الزائد على خلايا الكبد).

ركود صفراوي عائلي حميد متكرر = متلازمة آجينيس = سمرسكيل-تيجستروبا = ركود صفراوي نرويجي = ركود صفراوي مع وذمة لمفية. تشير وفرة المرادفات إلى ندرة المتلازمة: حيث يتم تقديم كل حالة موصوفة حديثًا إلى المؤلفين كاكتشاف. نظرًا لأنه نادرًا ما يتم العثور عليه في الأدبيات، فمن الصعب تحديد مدى انتشاره الحقيقي. ومن المعروف بشكل رئيسي من أوصاف المؤلفين الاسكندنافيين. من المحتمل أن تتضمن الآلية المرضية نقص تنسج الأوعية اللمفاوية في الكبد والأعضاء الأخرى.

سريريًا، تتجلى المتلازمة في شكل ركود صفراوي (الإنزيم الأكثر حساسية وتحديدًا للركود الصفراوي هو الليوسين أمينوببتيداز) بالفعل في فترة حديثي الولادة. ثم يقل الركود الصفراوي من تلقاء نفسه، ويتكرر عند البالغين. تتطور الوذمة اللمفية ببطء. تعتبر تضخم الكبد واختلال وظائف الكبد نموذجية. من الناحية النسيجية، يتم التعبير عنها على أنها ركود صفراوي داخل الكبد مع تحول الخلايا العملاقة.

يصاحب الركود الصفراوي المزمن نقص الفيتامينات التي تذوب في الدهون. يؤدي نقص فيتامين E إلى انحطاط المخيخ النخاعي التدريجي (متلازمة بيرموتر).

يتم إجراء DD لمتلازمة آجينيس مع جميع متلازمات الركود الصفراوي والوذمة اللمفية الخلقية (متلازمات ميلروي، ويفر سميث).

ركود صفراوي عائلي خبيث (مرض بايلر = متلازمة كلايتون-أوبيرج). في الغالبية العظمى من الحالات، يظهر في السنة الأولى من العمر. في البداية، يختفي الركود الصفراوي (اليرقان) من تلقاء نفسه بعد بضعة أسابيع أو أشهر. ثم تزداد شدة اليرقان، وتحدث حكة مؤلمة. يتضخم الكبد والطحال بشكل ملحوظ. نتيجة للأضرار التي لحقت لحمة الكبد، تحدث متلازمة النزفية. من الناحية الصوتية، يبدو الكبد كثيفًا، ويشبه تليف الكبد، ويلاحظ ركود سميك في تجويف المرارة. التكهن سيء.

يتم إجراء DD مع جميع متلازمات الركود الصفراوي ومتلازمة ألاجيل.

متلازمة لوسي دريسكول هي حالة وراثية جسمية متنحية نادرة تتجلى في فرط بيليروبين الدم الهائل، والذي يتطور لدى جميع الأطفال المولودين لنفس الأم المصابة بهذا المرض في الأيام الأربعة الأولى من حياتهم.

يكمن التسبب في وجود عامل - مثبط اقتران البيليروبين في دم وبول الأم وبعد الولادة في دم وبول الأطفال. يمنع مصل هؤلاء الأمهات اقتران البيليروبين في المختبر بقوة 5-7 مرات أكثر من مصل النساء غير الموصلات لهذه المتلازمة. من المحتمل أن يكون هناك عامل مماثل يتمثل في الستيرويد، لكن لم يتم تحديده بعد. الصورة السريرية تتوافق مع فرط بيليروبين الدم الشديد حتى اليرقان النووي.

يتم إجراء DD مع متلازمة كريجلر نايجار من النوع الأول والثاني، واليرقان نوفوبيوسين، واليرقان الاستروجين (اليرقان العابر للرضع الذين يتغذون على حليب الثدي) واليرقان الأوكسيتوسين.

يتم علاج فرط بيليروبين الدم الوظيفي العائلي وفقًا للمبادئ التالية:

وبالتالي، فإن التفسير المدروس لأعراض فرط بيليروبين الدم والتشخيص المبكر والعلاج الشامل والمتابعة الدقيقة سوف يحسن تشخيص فرط بيليروبين الدم العائلي.

الأدب

1. Alazhil D.، Odevre M. أمراض الكبد والقنوات الصفراوية عند الأطفال. م: الطب، 1982. - 486 ص.
2. Asoyan A. V. استخدام الأوكسجين عالي الضغط في العلاج المعقد لفرط بيليروبين الدم عند الأطفال حديثي الولادة المصابين بمرض الانحلالي. ملخص المؤلف. ديس... دكتوراه. م، 1985. - 24 ص.
3. حسن أبو جبل. التهاب المعدة والأمعاء المزمن عند الأطفال على خلفية خلل التنسج الضام. ملخص المؤلف. ديس... دكتوراه. م، 1997. - 24 ص.
4. إمامبايف إس. تخطيط الصدى في تشخيص أمراض الجهاز الصفراوي عند الأطفال. ملخص المؤلف. ديس... دكتوراه. م، 1986. - 24 ص.
5. Podymova S. D. أمراض الكبد. م: الطب، 1993. - 544 ص.
6. Emery A., Rimoin D. (Ed.) مبادئ وممارسة علم الوراثة الطبية. لندن، ف. 1، 2. - 1983.
7. ليبر ب. متلازمة العيادة. ميونيخ. — 1990.
8. Moelbert E.، Marx R. Elektronenmikroskopiesche Unter suchungen am Lebergewebe beim Rotor-Syndrom. اكتا الكبد والطحال، 1966. - 13. - ق.س. 160 - 175.

تعريف

مرض وراثي يعتمد على انتهاك إفراز الأحماض الصفراوية من خلال الغشاء القناةي لخلية الكبد. تم وصفه لأول مرة عند الأطفال، من نسل جاكوب بايلر، ومنذ ذلك الحين تم تسميته باسمه.

رمز ICDC 76.8 - أمراض الكبد المحددة الأخرى.

المسببات

الركود الصفراوي داخل الكبد العائلي التقدمي هو نتيجة لخلل محدد وراثيا في بنية الغشاء القناةي لخلايا الكبد. له نوع وراثي جسمي متنحي من الميراث ويتضمن ثلاثة أنواع رئيسية: النوع 1 (مرض بايلر)، والنوع الثاني (متلازمة بايلر)، والنوع الثالث (نقص الجين MDR3). يعتمد النوعان الأول والثاني على ضعف إفراز الأحماض الصفراوية، في حين أن النوع الثالث يحدث بسبب ضعف إفراز الدهون الفوسفاتية.

يتم تحديد الجين المسؤول عن تطور المرض في منطقة الذراع الطويلة للكروموسوم 18 (18q21)، بطول 7 سم في الفترة الفاصلة بين العلامات D18S69 وD18S64.

طريقة تطور المرض

يعتمد مرض بايلر على نقص الإنزيم المرتبط بالغشاء، P-type ATPase، والذي يلعب دورًا رئيسيًا في نقل المركبات القابلة للذوبان في الدهون والأحماض الصفراوية عبر الغشاء القناةي لخلايا الكبد. نتيجة لهذا الخلل، تتراكم الأحماض الصفراوية الأولية في خلايا الكبد ويكون لها تأثير ضار عليها، مما يعزز تدميرها (عامل تحفيز موت الخلايا المبرمج). من ناحية أخرى، لا تدخل الأحماض الصفراوية الأولية إلى الجهاز الصفراوي، وبالتالي إلى الأمعاء، مما يؤدي إلى تعطيل امتصاص الدهون والفيتامينات التي تذوب في الدهون.

الصورة السريرية

يتم ملاحظة ظهور العلامات الأولى للركود الصفراوي في معظم الحالات خلال فترة حديثي الولادة، وفي كثير من الأحيان في عمر 1-10 أشهر من العمر. كما تم وصف حالات النزيف المعدي المعوي وداخل الجمجمة التي سبقت ظهور علامات سريرية أخرى للمرض. يتميز باليرقان، وتضخم الكبد المعتدل، وعدم انتظام البراز والبول الداكن. العلامة النموذجية لمرض بايلر هي حكة الجلد، والتي تظهر خلال الأشهر الثلاثة الأولى من الحياة. تأخر نمو الطفل البدني ووجود علامات نقص الفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون (تغيرات الكساح وهشاشة العظام، نقص التوتر العضلي، جفاف الجلد والأغشية المخاطية، بلادة وهشاشة الأظافر والشعر، شلل العين، طفح جلدي و/أو نزيف في العين). الأغشية المخاطية) هي أيضًا من سمات هذا المرض. متلازمة الركود الصفراوي في مرض بايلر لها مسار يشبه الموجة. العوامل التي تساهم في زيادة العلامات السريرية والمخبرية للركود الصفراوي هي الأمراض المعدية في الجهاز التنفسي العلوي وغيرها من الأمراض البينية.

التشخيص

قبل الولادة

يمكن أيضًا استخدام هذه العلامات الجينية للكروموسوم 18 لتشخيص المرض قبل الولادة والاستشارة الوراثية.

الفحص البدني

من الضروري تقييم لون الجلد والصلبة وحجم الكبد والطحال ولون البراز والبول. قد يعاني الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن ثلاثة أشهر من حكة في الجلد.

البحوث المختبرية

انخفاض مستويات GGT والكوليسترول في الدم مع زيادة في علامات الركود الصفراوي الأخرى، بما في ذلك الفوسفاتيز القلوي والجزء المباشر من البيليروبين والأحماض الصفراوية.

تتميز بزيادة في إنزيمات التحلل الخلوي وعدم وجود تغييرات في وظيفة تخليق البروتين في الكبد.

غالبًا ما يتم ملاحظة زيادة في PT أو انخفاض في مؤشر البروثرومبين، والذي يرتبط نشأته بضعف امتصاص فيتامين K في الأمعاء.

لتوضيح تشخيص مرض بايلر، من الممكن إجراء اختبار جيني جزيئي لموضع معين من الذراع الطويلة للكروموسوم 18 (18q21)، بطول 7 سم في الفترة بين العلامات D18S69 وD18S64.

دراسات مفيدة

عند إجراء خزعة ثقب الكبد، يلاحظ وجود ركود صفراوي داخل الخلايا في الغالب. ثانيا، يحدث إعادة ترتيب خلايا الكبد، وتشكيل الهياكل الأنبوبية، الأنابيب الكاذبة وتشكيل تليف الكبد الصفراوي. يكتشف الفحص المجهري الإلكتروني الصفراء على شكل حبيبات خشنة ("صفراء بايلر") في خلايا الكبد والقنوات الصفراوية داخل الكبد.

تشخيص متباين

يتم تنفيذه مع أمراض الكبد الأخرى التي تتجلى في ركود صفراوي داخل الكبد مع انخفاض مستويات إنزيم GGT (متلازمة زيلويجر، ضعف تخليق الأحماض الصفراوية بسبب اعتلال التخمر).

يشار إلى التشاور مع عالم الوراثة السريرية.

علاج

أهداف العلاج

تصحيح مضاعفات الركود الصفراوي على المدى الطويل.

العلاج غير المخدرات

العلاج من الإدمان

حمض أورسوديوكسيكوليك بجرعة 20-30 مجم/(كجم/يوم) على جرعتين - باستمرار. الفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون والعناصر الكبيرة والصغرى (انظر علاج ARVP). في الأطفال الأكبر سنا، مع تطور حكة الجلد، يتم استخدام الأدوية التالية: الكوليسترول بجرعة 4-16 جم / يوم، ريفامبيسين 10 ملغم / كغم / يوم) وغيرها، العلاج بالضوء، فصادة البلازما. كما يستخدمون المنتجات التي تؤثر على جهاز مستقبلات الجلد، مثل زيت المنثول واللانولين والحمامات الدافئة وغيرها.

جراحة

مع تطور الحالات المرضية التي تضعف نوعية حياة المريض (حكة الجلد، تأخر النمو البدني، التغيرات الناجمة عن نقص الفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون)، يتم إجراء زراعة الكبد.

مزيد من إدارة

يتم العلاج من تعاطي المخدرات بشكل مستمر. الفحص الديناميكي للمرضى الخارجيين مرة كل شهر إلى شهرين أو كما هو محدد.

وبدون زراعة الكبد، فإن تشخيص المرض يكون غير موات. يموت المرضى بين سن 2 و 15 سنة. وقد تم وصف بعض المرضى بمتوسط عمر متوقع يصل إلى 25 عامًا. بالإضافة إلى ذلك، مع تقدم المرض، قد يتطور سرطان الكبد والجهاز الصفراوي.

الركود الصفراوي العائلي التقدمي داخل الكبد من النوع الثاني (متلازمة بايلر)

تعريف

مرض وراثي يعتمد على انتهاك إفراز حمض الصفراء الأساسي في الغالب (حمض تشينوديوكسيكوليك) من خلال الغشاء القناةي لخلية الكبد، ويرتبط بغياب البروتين السكري P على سطحه.

رمز ICD-K76.8 - أمراض الكبد المحددة الأخرى.

علم الأوبئة

يحدث المرض في مجموعات سكانية معزولة في الشرق الأوسط. جرينلاند والسويد.

المسببات

يتم تحديد الجين المسؤول عن تطور هذا المرض على الكروموسوم 2 (2q24). يحتوي هذا الجين على بنية جزيئية مشابهة لتلك الموجودة في الجين المسؤول عن تطور النوع الأول من الركود الصفراوي العائلي التقدمي داخل الكبد، وبالتالي يتم تسميته بـ "الأخت". أساس الركود الصفراوي داخل الكبد العائلي التدريجي من النوع الثاني هو انتهاك لإفراز حمض الكينوديوكسيكوليك في الغالب من خلال الغشاء القناةي لخلايا الكبد، المرتبط بغياب البروتين السكري P على سطحه.

طريقة تطور المرض

لا يختلف عن النوع الأول من الركود الصفراوي داخل الكبد العائلي التقدمي.

الصورة السريرية

التشخيص

قبل الولادة

يمكن استخدام هذه العلامات الجينية للكروموسوم 2 لتشخيص المرض قبل الولادة والاستشارة الوراثية.

الفحص البدني

انظر الركود الصفراوي العائلي التقدمي داخل الكبد من النوع الأول.

البحوث المختبرية

انظر الركود الصفراوي العائلي التقدمي داخل الكبد من النوع الأول.

تشخيص متباين

أجريت مع أمراض الكبد الأخرى التي تتجلى في ركود صفراوي داخل الكبد مع انخفاض مستويات إنزيم GGT. يشار إلى التشاور مع عالم الوراثة السريرية.

مسبب المرض.

أهداف العلاج: تصحيح مضاعفات الركود الصفراوي على المدى الطويل.

العلاج غير المخدرات

التغذية الطبية التي تحتوي على نسبة عالية من الدهون الثلاثية متوسطة السلسلة.

العلاج من الإدمان

انظر الركود الصفراوي العائلي التقدمي داخل الكبد من النوع الأول.

جراحة

انظر الركود الصفراوي العائلي التقدمي داخل الكبد من النوع الأول.

مزيد من إدارة

انظر الركود الصفراوي العائلي التقدمي داخل الكبد من النوع الأول.